Скільки ден може хворіти на грудну жабу. Прояви болю при стенокардії

Больові відчуття при серцевих патологіях досить яскраві. Їх локація у грудній клітці, іноді віддають в інші частини тіла, при цьому відбуваються патологічні процеси у міокарді чи артеріях. Але характер болю може бути різним, і по ньому можна визначити: який стан розвивається в найважливішому органі. Характер болю при стенокардії важливо знати, адже цей стан є небезпечним для життя.

Стенокардію слід вчасно розпізнати

Характеристика

Больовий синдром при стенокардії характеризується різким проявом, оскільки просвіт артерії звужується/перекривається несподівано. Самі відчуття стискаючі та/або давлячі – людина відчуває утруднене дихання. Біль може виявлятися без попередніх дій – стенокардія у спокої. При гострому нападі до зазначених відчуттів додасться тяжкість.

Важливо! Вгамувати дискомфорт при стенокардії вдасться після прийняття будь-якого судинозвужувального препарату.

У людини в момент нападу стенокардії є почуття чужорідного предмета в грудині, він не відчуває ділянку, куди перекрито дорогу крові закупоркою артерії. У деяких ситуаціях проявляється оніміння/печіння – ці прояви болю вважаються типовими. Ще одна особливість розвитку стану – планомірне наростання болю, у пік синдрому вона зникає.

Дискомфорт може тривати 1-5 хвилин. Починається напад після інтенсивних навантажень, різкої зупинки під час ходьби. Біль, що триває кілька миттєвостей, нехарактерний для стенокардії. Якщо напад спровокував сильне фізичне навантаження, емоційний стрес, болями може заповнитися більше 15 хвилин. Подібний стан може вказувати на початок інфаркту. Якщо відчуття зберігаються протягом кількох годин, то це некоронарна патологія.

Локація болю: відчуття

Типова локалізація має один загальний вигляд - біль при стенокардії з'являється у верхній або середній частині грудини зі зміщенням вліво до серця, адже там відбулася закупорка артерії. Біль здатний зародитися в будь-якій ділянці грудини. Це специфікою кровопостачання міокарда. Якщо больовий синдром легкий, то зачіпає невелику ділянку, і у момент нападу поширюються неприємні відчуття. Якщо біль сильний, то при стенокардії поширюється по всій грудній клітці.

За поведінкою людини в момент прогресування больового синдрому вдасться визначити, що з нею відбувається:

Ознака Левіна – у момент нападу, коли проявляється біль, людина кладе кулак на груди у серці.
Коронарна недостатність - хворий кладе одну або обидві руки на груди (серце), складаючи їх. "Замок" зі зімкнутими руками переміщається зверху вниз і знизу вгору.

Локалізація дискомфортних відчуттів при стенокардії

Поширення відчуттів

Іррадіація болю спостерігається у пацієнтів у ліву частину тіла: плече, лопатку, кисть. Іноді при стенокардії може виявлятися біль у ліктьовому нерві, але ознака неоднозначна. А ось вірний знак – больовий синдром у шиї та нижній щелепі, плечі. Напад стенокардії рідко виникає як неприємні відчуття у животі, попереку.

Іррадіюючий біль не такий як основний. Якщо віддає у щелепу, то сприймається як зубний біль. Якщо йде в передпліччя, то схоже на оніміння руки, слабкість у ній.

Рідко виникають скарги на підвищену чутливість шкіри в одному місці або кількох на руці на рівні, де розташоване серце. Але це не вважається точною ознакою прогресування нападу.

При стенокардії напруги після навантаження виникає різкий біль. Причому навантаженням може бути навіть проста ходьба, і вона вплине на стан артерій та розвиток нападу. Ситний обід або вечеря та підйом сходами теж може викликати стенокардію.

Приступи, що систематично повторюються, вказують, що людина відчуваєте навантаження, яке провокує розвиток захворювання серця.

Класи стенокардії та її передумови

У стабільної форми захворювання є функціональні класи:

Перший клас захворювання розвивається після екстремальних навантажень. Наприклад: підйом у гору, сходами в швидкому темпі. Рідше проявляється після ходіння проти вітру за негативних температур.
Другий – напад та біль виникають при звичайній ходьбі без навантаження.
Третій і четвертий клас - характерний розвиток нападу в ранковий час після одного-двох простих рухів. Протягом дня витривалість збільшується, і захворювання не виявляється за незначних навантажень.

Особливості

На те, які відчуття при захворюванні серця цього типу виникають, впливає багато факторів:

Форма захворювання.
Вік хворого. Причому з віком є одна специфічна риса – напад стає менш вираженим, але тривалість болю при стенокардії збільшується. У молодих людей біль різкий, інтенсивний, іррадує у верхні частини тіла, можуть виникати вегетативні ураження.
Інші захворювання серця, артерій.
Інші особливості.

Розповсюдження болю під час нападу стенокардії

Приступ стенокардії часто супроводжується сильним відчуттям страхом смерті. Це не дивно, адже напад з'являється різко, вранці, коли людина не повністю усвідомлює себе.

На фоні стенокардії виникають реакції:

Запаморочення.
Пересихання у роті.
Підвищення тиску в артеріях.
Збліднення шкіри.

Як позбутися болю?

Таких різких і лякаючих відчуттів хочеться позбутися, адже розпізнати їх – це далеко не все. Перша дієва допомога – нітрогліцерин. Якщо напади повторюються із завидною регулярністю, необхідно мати його при собі. Нітрогліцерин швидко розширює артерії та судини, нормалізуючи циркуляцію крові. Через кілька хвилин після прийому засобу больовий синдром вщухає, характерні відчуття зменшуються і минають.

Якщо полегшення не настає, прийняти ще одну таблетку. У препарату є низка побічних дій:

Головні болі.
Відчуття розпирання вище за пояс.

Виключити їх допоможе паралельний прийом валідолу, на 1 таблетку нітрогліцерину прийняти 0,5 таблетки валідолу. Якщо результатів не дав прийому і другої пігулки, викликати швидку.

Висновок

Такий стан як стенокардія не вважається рідкісним - воно виникає часто, важкий перебіг небезпечно летальним кінцем. Тому важливо розуміти, як себе виявляє закупорка артерій. Розпізнати характерні відчуття нескладно, важливо розуміти, що робити.

Ще:

Симптоми нападу стенокардії, сучасні методи лікування та надання долікарської допомоги

Характеристика

Важливо! Вгамувати дискомфорт при стенокардії вдасться після прийняття будь-якого судинозвужувального препарату.

Локація болю: відчуття

За поведінкою людини в момент прогресування больового синдрому вдасться визначити, що з нею відбувається:

Ознака Левіна – у момент нападу, коли проявляється біль, людина кладе кулак на груди у серці.
Коронарна недостатність - хворий кладе одну або обидві руки на груди (серце), складаючи їх. "Замок" зі зімкнутими руками переміщається зверху вниз і знизу вгору.

Поширення відчуттів

При стенокардії напруги після навантаження виникає різкий біль. Причому навантаженням може бути навіть проста ходьба, і вона вплине на стан артерій та розвиток нападу. Ситний обід або вечеря та підйом сходами теж може викликати стенокардію.

Класи стенокардії та її передумови

У стабільної форми захворювання є функціональні класи:

Перший клас захворювання розвивається після екстремальних навантажень. Наприклад: підйом у гору, сходами в швидкому темпі. Рідше проявляється після ходіння проти вітру за негативних температур.
Другий – напад та біль виникають при звичайній ходьбі без навантаження.
Третій і четвертий клас - характерний розвиток нападу в ранковий час після одного-двох простих рухів. Протягом дня витривалість збільшується, і захворювання не виявляється за незначних навантажень.

Особливості

На те, які відчуття при захворюванні серця цього типу виникають, впливає багато факторів:

Форма захворювання.
Вік хворого. Причому з віком є одна специфічна риса – напад стає менш вираженим, але тривалість болю при стенокардії збільшується. У молодих людей біль різкий, інтенсивний, іррадує у верхні частини тіла, можуть виникати вегетативні ураження.
Інші захворювання серця, артерій.
Інші особливості.

На фоні стенокардії виникають реакції:

Запаморочення.
Пересихання у роті.
Підвищення тиску в артеріях.
Збліднення шкіри.

Як позбутися болю?

Таких різких і лякаючих відчуттів хочеться позбутися, адже розпізнати їх — це далеко не все. Перша дієва допомога – нітрогліцерин. Якщо напади повторюються із завидною регулярністю, необхідно мати його при собі. Нітрогліцерин швидко розширює артерії та судини, нормалізуючи циркуляцію крові. Через кілька хвилин після прийому засобу больовий синдром вщухає, характерні відчуття зменшуються і минають.

Якщо полегшення не настає, прийняти ще одну таблетку. У препарату є низка побічних дій:

Головні болі.
Відчуття розпирання вище за пояс.

Висновок

4.3 СТІНОКАРДІЯ

ВИЗНАЧЕННЯ.

Часто зустрічаються помилки ТЕРАПІЇ .

Широко поширене застосування анальгіну з антигістамінними препаратами є помилковим, оскільки дана комбінація має лише помірні аналгетичні та седативні ефекти і не здатна істотно знизити навантаження на міокард. Результатом такої терапії виявляється невиправдана втрата часу, затягування ішемії та збільшення загрози розвитку некрозів міокарда. Невиправданою є і оксигенотерапія, оскільки інгаляції кисню не можуть збільшити його доставку в міокард при коронарній недостатності. Виняток становлять випадки поєднання коронарної недостатності з серцевою і дихальною недостатністю, а також інфаркт міокарда, що розвивається, коли циркуляторні або респіраторні порушення знижують оксигенуючу функцію легень, а збільшення напруги кисню у повітрі, що вдихається, підвищує артеріальну окігенацію. Зайвим є застосування при стенокардії панангіна, що не має клінічно значущого впливу ні на коронарний кровотік, ні на потребу міокарда в кисні.

ПОКАЗАННЯ ДО ГОСПІТАЛІЗАЦІЇ

Госпіталізація необхідна при підозрі на нестабільну стенокардію і при тривалому больовому нападі з відсутністю ефекту від нітрогліцерину (тобто при підозрі на розвиток – див.). Стенокардія напруги не є показанням для лікування в умовах стаціонару.

Стенокардія (грудна жаба, angina pectoris) - одна з клінічних форм ішемічної хвороби серця, що характеризується виникненням дискомфорту або болю в грудній клітці (найчастіше - за грудиною, але можлива й інша локалізація) внаслідок ішемії міокарда в результаті фізичних або емоційних навантажень, що швидко проходить після прийому нітрогліцерину або після припинення навантажень.

За клінічним перебігом та прогнозом стенокардію можна поділити на кілька варіантів:

Стабільна стенокардія напруги різних (І-ІV) функціональних класів;

Вперше стенокардія напруги, що виникла;

Прогресуюча стенокардія напруги;

Стенокардія спокою;

Спонтанна (особлива) стенокардія (вазоспастична, варіантна стенокардія Принцметала).

В даний час вперше виникла, прогресуюча стенокардія напруги і стенокардія спокою відносять до клінічних варіантів нестабільної стенокардії і розглядають в рамках гострого коронарного синдрому без підйому сегмента ST(Див. відповідні розділи підручника).

Стабільна стенокардія напруги

Стенокардію напруги вважають стабільною, якщо вона виникає у хворого протягом не менше 1 міс з більш менш визначеною частотою (1-2 напади на тиждень або місяць). У більшості пацієнтів стенокардія виникає при тих самих фізичних навантаженнях і може бути стабільною протягом багатьох років. Цей клінічний варіант захворювання має відносно сприятливий прогноз.

Поширеність стенокардії залежить від віку та статі. Так, серед населення віком 45-54 роки стенокардію напруги реєструють у 2-5% чоловіків та 0,5-1% жінок, а у віці 65-74 року - у 11-20% чоловіків та 10-14% жінок. До інфаркту міокарда стенокардію напруги відзначають у 20% пацієнтів, після перенесеного інфаркту міокарда – у 50% хворих.

Етіологія

Причина виникнення стенокардії у переважної більшості хворих – атеросклероз коронарних артерій. До некоронарогенных причин її розвитку відносять АГ, стеноз гирла аорти, ГКМП, анемії, тиреотоксикоз, зміни в системі згортання і протизгортання крові, а також недостатній розвиток колатерального кровообігу. Значно рідше напади стенокардії виникають при незмінених коронарних артеріях.

Патогенез

Найчастіше в основі ІХС, зокрема стенокардії, лежить атеросклероз коронарних артерій. Незмінені коронарні артерії під час максимального фізичного навантаження внаслідок зниження опору здатні у 5-6 разів збільшувати об'єм коронарного кровотоку. Присутність атеросклеротичних бляшок у коронарних артеріях призводить до того, що під час фізичних навантажень не відбувається адекватне збільшення коронарного кровотоку, внаслідок чого розвивається ішемія міокарда, ступінь якої залежить від вираженості звуження коронарних артерій та потреби міокарда у кисні. Звуження коронарних артерій менш ніж на 40% мало впливає на здатність коронарного кровообігу забезпечувати максимальні фізичні навантаження, тому не супроводжується розвитком ішемії міокарда та не маніфестує нападами стенокардії. У той же час у хворих, які мають звуження коронарних артерій на 50% і більше, фізичні навантаження можуть призводити до розвитку ішемії міокарда та виникнення нападів стенокардії.

Як відомо, у нормі між доставкою кисню до кардіоміоцитів та потребою у ньому існує чітка відповідність, що забезпечує нормальний метаболізм і, отже, нормальне функціонування клітин серця. Коронарний атеросклероз призводить до розвитку дисбалансу між доставкою кисню до кардіоміоцитів та потребою у ньому: виникає порушення перфузії та ішемія міокарда. Епізоди ішемії призводять до зміни метаболізму кардіоміоцитів і викликають короткочасне оборотне порушення скорочувальної функції міокарда («оглушений міокард»). Епізоди ішемії міокарда, що часто повторюються, можуть призвести до розвитку хронічної дисфункції міокарда (гібернуючий міокард), яка також може мати оборотний характер.

Клітинний ацидоз, порушення іонної рівноваги, зменшення синтезу АТФ спочатку призводять до діастолічної, а потім і до систолічної дисфункції міокарда, а також електрофізіологічних порушень, що виражаються у змінах зубця Тта сегмента STна ЕКГ, і лише надалі виникають біль у грудній клітці. Основним медіатором больових відчуттів, що відіграють роль у розвитку нападу стенокардії, вважають аденозин, який вивільняється з клітин ішемізованого міокарда і стимулює А1-рецептори, що розташовуються в закінченнях нервових волокон, що іннервують серцевий м'яз. Цю послідовність змін називають ішемічним каскадом. Таким чином, стенокардія - його кінцевий етап, по суті, - «верхівка айсберга», в основі якого лежать зміни метаболізму міокарда, що виникли внаслідок порушень перфузії.

Існує і безболева ішемія міокарда. Відсутність больових відчуттів під час епізоду ішемії може бути обумовлена її малою тривалістю та ступенем вираженості, недостатньою для того, щоб спричинити пошкодження закінчень аферентних нервів серця. У клінічній практиці безбольову ішемію міокарда найчастіше реєструють у хворих на цукровий діабет (діабетична полінейропатія), у літніх пацієнтів, жінок, осіб з високим порогом больової чутливості, а також при захворюваннях та ушкодженнях спинного мозку. У хворих з безболевою ішемією міокарда нерідко виникають звані еквіваленти стенокардії як нападів задишки і серцебиття, зумовлених розвитком систолічної і (чи) діастолічної дисфункції міокарда чи минущої мітральної регургітації і натомість ішемії міокарда лівого желудочка.

клінічна картина

Основна ознака стенокардії – характерний больовий напад. Перший класичний опис стенокардії дав Геберден в 1772 р. Він писав, що стенокардія - це «... біль у грудній клітці, що виникає під час ходьби і змушує хворого зупинитися, особливо під час ходьби невдовзі після їжі; здається, що цей біль у разі її продовження чи посилення здатний позбавити людини життя; у момент зупинки усі неприємні відчуття зникають. Після того, як біль продовжує виникати протягом кількох місяців, він перестає негайно зникати при зупинці, і надалі він продовжуватиме виникати не тільки коли людина йде, а й коли лежить...».

Типової стенокардіївластивий ряд характерних клінічних ознак.

Характер, локалізація та тривалість больових відчуттів.Для типової стенокардії характерно виникнення давлячих, стискаючих, ріжучих та пекучих болів. Іноді хворі сприймають напад не як явний біль, а як важко виражений дискомфорт, який можна охарактеризувати як тяжкість, стиснення, сором, здавлення або тупий біль. Приступ типової стенокардії нерідко також називають ангінозною, за аналогією з латинською назвою стенокардії. "angina pectoris".

При типовій стенокардії болючі відчуття локалізуються в основному за грудиною. Нерідко відзначають іррадіацію болю в нижню щелепу, зуби, шию, міжлопаткову область, ліве (рідше – у праве) плече, передпліччя та кисть. Чим важчий напад стенокардії, тим ширше можливо зона іррадіації болю.

Незважаючи на те, що інтенсивність і тривалість ангінозного болю може значно варіювати у різних хворих, типовий напад стенокардії не триває більше 15 хв. Найчастіше він триває близько 2-5 хв і переривається після припинення фізичного чи емоційного навантаження. Якщо типовий характер стенокардії триває понад 20 хв і його не усуває прийом нітрогліцерину, то в першу чергу слід подумати про можливість розвитку гострого коронарного синдрому (інфаркту міокарда) і зареєструвати ЕКГ.

Провокуючі фактори.У типових ситуаціях фактором, що провокує стенокардію, є фізична або емоційна напруга. Після припинення його впливу напад проходить. Якщо навантаження (швидка ходьба, підйом сходами) не викликає загрудинного дискомфорту, то з великою ймовірністю можна припускати, що хворий не має значного ураження великих вінцевих артерій серця. Для ангінозного нападу також характерним є його виникнення на морозі або холодному вітрі, що особливо часто відбувається вранці, при виході з дому. Охолодження обличчя викликає стимуляцію вазорегуляторних рефлексів, вкладених у підтримку температури тіла. В результаті виникають вазоконстрикція та системна АГ, що сприяє збільшенню споживання міокардом кисню та провокує напад стенокардії.

Ефект від прийому нітрогліцерину.Зазвичай сублінгвальний прийом нітрогліцерину у вигляді однієї таблетки або однієї дози спрею швидко (протягом 1-2 хв) і повністю усуває напад стенокардії. Якщо хворий не має досвіду застосування цього препарату, то вперше йому краще прийняти нітрогліцерин у положенні лежачи, що дозволить уникнути можливого різкого зниження артеріального тиску, зумовленого ортостатичною артеріальною гіпотензією. Пацієнт може самостійно прийняти дві таблетки (дві дози спрею) нітрогліцерину з інтервалом 10 хв. Якщо після цього напад стенокардії не припиняється, то для виключення інфаркту міокарда, що розвивається, необхідні лікарська допомога і реєстрація ЕКГ. Нерідко напад стенокардії супроводжується вегетативними симптомами: почастішанням дихання, блідістю шкірного покриву, посиленням сухості в роті, підвищенням артеріального тиску, виникненням екстрасистолії, тахікардії та позивок до сечовипускання.

Стенокардію вважають типовою (безперечною)якщо больовий напад відповідає всім трьом вищенаведеним критеріям. Типовий характер больового синдрому (больові відчуття, локалізація болю, їх тривалість, провокуючі фактори, ефективність нітрогліцерину) у поєднанні з чоловічою статтю та віком старше 40 років дозволяють з високою ймовірністю (85-95%) говорити про те, що у хворого існують ІХС та ішемія міокарда і натомість атеросклерозу магістральних (субепікардіальних) коронарних артерій зі звуженням їх просвіту більш як 50%.

Стенокардію вважають атиповою (можливою),якщо клінічні характеристики больового нападу задовольняють лише двом із трьох вищенаведених критеріїв. Для підтвердження того, що атипові болі в ділянці серця - ознака атипової стенокардії, необхідно об'єктивне підтвердження взаємозв'язку ішемії міокарда та больового нападу на третьому етапі діагностичного пошуку, при цьому ймовірність виявлення ІХС та ішемії міокарда (тобто об'єктивного підтвердження). носить характер стенокардії, хоч і атипової) у чоловіків віком від 40 років значно нижче і становить від 45 до 65% (табл. 2-10). Найчастіше атипову стенокардію реєструють у хворих на цукровий діабет, жінок та літніх хворих.

Якщо болючі відчуття в грудній клітці не відповідають жодному з вищенаведених критеріїв, то їх розцінюються як некардіальні.

Таблиця 2-10. Ймовірність існування ішемічної хвороби серця в залежності від характеру больового синдрому, статі та віку хворих

Таким чином, типова стенокардія напруги - одне з небагатьох внутрішніх захворювань, яке можна з великою ймовірністю діагностувати вже на першому етапі діагностичного пошуку, ретельно розпитавши пацієнта.

Згідно з класифікацією Канадського товариства кардіологів, прийнятої в 1976 р., стабільну стенокардію напруги в залежності від вираженості фізичних навантажень, що викликають її, можна розділити на чотири функціональні класи.

I функціональний клас – звичайне фізичне навантаження (ходьба, підйом на сходи) не викликає стенокардію. Вона виникає тільки під час дуже інтенсивних, вибухових або тривалих фізичних навантажень.

II функціональний клас – невелике обмеження фізичної активності. Стенокардію викликають звичайна ходьба на відстань понад 500 м, підйом сходами більш ніж на один поверх або в гору, ходьба після їди, при вітрі або в холод. Можливе виникнення стенокардії під впливом емоційної напруги.

III функціональний клас – виражене обмеження фізичної активності. Стенокардія виникає за нормальної ходьбі з відривом 200- 400 м або підйомі перший поверх.

IV функціональний клас – нездатність виконувати будь-яку фізичну роботу без виникнення стенокардії. Можливі поодинокі напади стенокардії спокою.

Основний клінічний симптом – больовий напад (приступ стенокардії) – не вважають специфічним лише для ІХС. У зв'язку з цим діагноз стенокардії як форми хронічної ІХС можна поставити тільки в тих випадках, коли з урахуванням усіх даних, отриманих на різних етапах обстеження хворого (в основному за допомогою об'єктивних методів обстеження на третьому етапі діагностичного пошуку), буде підтверджено зв'язок виникнення болів у грудної клітини із існуванням ішемії міокарда.

Разом про те клінічна картина стенокардії при ІХС має особливості, які виявляють вже першому етапі діагностичного пошуку. Завдання першого етапу діагностичного пошуку- Визначення:

Типово протікає стенокардії;

Інших ознак хронічної ІХС (порушення ритму, серцева недостатність);

факторів ризику ІХС;

Атипових кардіальних болів та їх оцінки з урахуванням віку, статі, факторів ризику розвитку ІХС та супутніх захворювань;

Ефективності та характеру медикаментозного лікування;

Захворювань, що маніфестують стенокардією.

Перший етап діагностичного пошуку є надзвичайно важливим для діагностики стенокардії напруги. За її класичному варіанті правильно зібрана інформація про характер больового синдрому дозволяє поставити діагноз більш ніж у 70% випадків навіть без використання інструментальних методів обстеження хворого.

Усі скарги оцінюють з урахуванням віку, статі, конституції, психоемоційного фону та поведінки пацієнта, так що нерідко вже при першому спілкуванні з хворим можна відкинути або переконатися у правильності попереднього діагнозу ІХС. Так, при класичних скаргах протягом останнього року та відсутності серцево-судинних захворювань у минулому у чоловіка віком 50-60 років з дуже високою ймовірністю можна діагностувати хронічну ІХС.

Проте розгорнутий діагноз із зазначенням клінічного варіанта хвороби та тяжкості ураження коронарних артерій та міокарда можна поставити лише після виконання всієї основної схеми діагностичного пошуку, а в деяких ситуаціях (описано далі) – після проведення додаткового обстеження.

Іноді важко диференціювати стенокардію та різноманітні больові відчуття кардіального та екстракардіального походження. Особливості болю при різних захворюваннях описані у численних посібниках. Слід лише наголосити, що стабільній стенокардії властивий постійний, однаковий характер болю при кожному нападі, а її виникнення чітко пов'язане з певними обставинами.

При НЦД та низці інших захворювань серцево-судинної системи пацієнт відзначає різноманітний характер болю, їх різну локалізацію та відсутність будь-якої закономірності у їх виникненні. У хворого на стенокардію навіть при існуванні інших болів (обумовлених, наприклад, ураженням хребта) зазвичай вдається виділити характерні ішемічні болі.

У хворих із такими захворюваннями, як ГБ та цукровий діабет, слід активно визначати скарги, характерні для стенокардії, аритмії та розлади кровообігу. Сам пацієнт може і пред'являти їх, якщо відповідні явища виражені незначно чи вважає їх малоістотними проти іншими.

Хворі нерідко описують стенокардію не як біль, а говорять про почуття дискомфорту у грудях у вигляді тяжкості, тиску, стиснення або навіть печіння та печії. В осіб похилого віку відчуття болю менш виражене, а клінічні ознаки частіше представлені утрудненим диханням і почуттям нестачі повітря, що раптово виникає, що поєднується з різкою слабкістю.

В окремих випадках відсутня типова локалізація болю; вони виникають лише у тих місцях, куди зазвичай іррадіюють. Оскільки больовий синдром при стенокардії може протікати атипово, при будь-яких скаргах на біль у грудній клітці, руках, спині, шиї, нижній щелепі та епігастральній ділянці (навіть у молодих чоловіків) слід з'ясувати, чи не відповідають обставини їх виникнення та зникнення закономірностей больового синдрому стенокардії. За винятком локалізації, у таких випадках болі зберігають всі особливості типової стенокардії (причина виникнення, тривалість нападу, ефект нітрогліцерину або зупинки при ходьбі та ін.).

Таким чином, на першому етапі діагностичного пошуку оцінюють характер, локалізацію та тривалість больового синдрому, його зв'язок з фізичними та емоційними навантаженнями, ефективність прийому нітрогліцерину (при зникненні болю через 5 хв і пізніше ефект препарату дуже сумнівний) та інших раніше прийнятих лікарських препаратів (важливо як для діагностики, але й побудови індивідуального плану подальшого лікування).

Другий етап діагностичного пошукумалоінформативний для діагностики стабільної стенокардії напруги. Яких-небудь даних об'єктивного огляду хворого, специфічних нею, немає. Нерідко при фізикальному обстеженні можна взагалі не виявити будь-яких відхилень від норми (при нещодавній стенокардії). Тим не менш у хворого зі стенокардією другий етап діагностичного пошуку дозволяє уточнити характер ураження серцево-судинної системи (вади серця, АГ), існування супутніх захворювань (анемія) та ускладнень (серцева недостатність, аритмії). Саме тому на другому етапі діагностичного пошуку, незважаючи на його відносно малу інформативність у хворих на стабільну стенокардію напруги, слід активно шукати симптоми захворювань, які можуть супроводжуватися ішемією міокарда.

Важливою для діагностики вважають позасерцеву локалізацію атеросклерозу (при ураженні аорти - акцент II тону і систолічний шум на аорті, при захворюванні нижніх кінцівок - різке ослаблення пульсації артерій), симптоми гіпертрофії лівого шлуночка при нормальному АТ і відсутність будь-яких захворювань серцево-сос.

на третьому етапі діагностичного пошукувиконують інструментальні та лабораторні дослідження, що дозволяють визначити фактори ризику ІХС, об'єктивні ознаки ішемії міокарда та її зв'язки з больовими нападами. Таким чином підтверджують діагноз ІХС та стенокардії як одних із ознак ішемії.

Лабораторні дослідження.У всіх хворих, у яких на підставі результатів першого та другого етапу діагностичного пошуку припускають існування стабільної стенокардії напруги, доцільно проведення:

Клінічного аналізу крові з оцінкою числа еритроцитів, лейкоцитів та концентрації гемоглобіну;

Біохімічний аналіз крові з оцінкою ліпідного спектру (концентрація загального холестерину, ЛПНГ, ЛПВЩ та тригліцеридів), вмісту глюкози та креатиніну.

У хворих з тяжкими та тривалими нападами стенокардії з метою унеможливлення розвитку інфаркту рекомендовано визначення біохімічних маркерів некрозу міокарда (серцевий тропонін Т або I, активність МВфракції креатинфосфокінази (див. «Інфаркт міокарда)).

Рентгеноскопія грудної клітки.Це рутинне дослідження, яке проводиться у хворих з підозрою захворювання серцево-судинної системи або органів дихання, дозволяє виявити позасерцеві ознаки атеросклерозу аорти. У хворих на стенокардію рентгенографія органів грудної клітки ніякої специфічної інформації не дає, тому її проведення виправдане при існуванні клінічних ознак серцевої недостатності або захворювання органів дихання.

ЕКГ- один із провідних неінвазивних методів інструментальної діагностики ІХС, що пов'язано з його простотою, доступністю та легкістю виконання.

ЕКГ у спокої у 12 стандартних відведеннях необхідно реєструвати у всіх хворих з підозрою на стенокардію напруги. Слід пам'ятати, що поза больовим нападом у багатьох хворих зі стенокардіями (якщо вони не перенесли раніше інфаркт міокарда) ЕКГ у спокої може відповідати нормі. У той же час рубцеві зміни, виявлені на ЕКГ у спокої, при скаргах на характерні болі в серці вважають важливим аргументом на користь діагнозу ІХС (рис. 2-12).

Мал. 2-12.Стандартна ЕКГ у 12 відведеннях у спокої у хворого з ІХС, який переніс передньобоковий інфаркт міокарда з Q-зубцем, після якого зберігалася стенокардія напруги (ST-сегмент не змінений)

Зареєструвати звичайну ЕКГ у 12 відведеннях під час нападу болю в серці досить важко, але якщо це вдається, то приносить дуже багато цінної інформації. Насамперед вона дозволяє виявити та зв'язати об'єктивні ознаки ішемії міокарда (зміни сегмента STяк його депресії чи підйому) з больовими відчуттями у грудній клітці, тобто. дає можливість об'єктивно діагностувати ІХС та стенокардію як одні з її клінічних ознак. Крім того, ЕКГ у 12 відведеннях, зареєстрована під час нападу болів у ділянці серця, дозволяє визначити спричинені ішемією міокарда минущі порушення ритму та провідності, що має суттєве значення для стратифікації ризику та встановлення прогнозу. Саме тому наскільки можна (особливо якщо хворий перебуває у стаціонарі) слід прагнути зареєструвати ЕКГ під час больового нападу.

Навантажувальні випробування.До них відносять ЕКГ-проби з фізичним навантаженням (тредміл-тест, велоергометрія), стрес-ехоКГ, стрес-сцинтиграфію міокарда з фізичним навантаженням або фармакологічними препаратами (добутамін, дипіридамол, трифосаденін) та черепище.

ЕКГ-проби з фізичним навантаженням більш чутливі та специфічні при діагностиці ішемії міокарда, ніж ЕКГ у спокої. Саме тому з урахуванням простоти виконання, доступності і невисокої вартості ЕКГ-проби з фізичним навантаженням вважають методом вибору виявлення індукованої ішемії міокарда у хворих з підозрою на стабільну стенокардію напруги.

Найбільш поширене показання до проведення ЕКГ-проб з фізичним навантаженням - виникнення болів у грудній клітці, що нагадують такі при стенокардії напруги, у осіб, які за віком, статтю та іншими факторами ризику мають помірно високу або низьку ймовірність існування ІХС (див. табл. 2 -10). У той же час діагностична значимість ЕКГпроб з фізичним навантаженням у пацієнтів, які мають на підставі клінічної оцінки високу ймовірність ІХС, мінімальна: чоловік у віці 65 років з типовими тяжкими нападами стенокардії напруги з ймовірністю 95% страждає на ІХС. Їхнє проведення доцільне як з точки зору об'єктивної верифікації ішемії міокарда, так і з точки зору визначення прогнозу та вибору тактики лікування. Крім того, проведення ЕКГ-проб з фізичним навантаженням бажано за умови існування:

Типового больового синдрому за відсутності змін на ЕКГ, зареєстрованій у спокої;

Болів у сфері серця атипового характеру;

Нехарактерних для ішемії міокарда змін на ЕКГ в осіб середнього та похилого віку, а також у молодих чоловіків із попереднім діагнозом ІХС;

Відсутність змін на ЕКГ при підозрі на ІХС.

ЕКГ-пробу з фізичним навантаженням вважають позитивною, якщо під час її проведення виникає напад стенокардії, що супроводжується горизонтальною або косонизхідною депресією або підйомом сегмента ST>1 мм (0,1 мВ), віддаленого на >=60-80 мс від точки закінчення комплексу QRS(Рис. 2-13).

Якщо під час ЕКГ-проби з фізичним навантаженням виник типовий напад стенокардії (служить основою її припинення), що не супроводжується характерними для ішемії міокарда змінами на ЕКГ, такі результати тесту розцінюють як сумнівні. Зазвичай вони вимагають проведення інших інструментальних методів діагностики ІХС (фармакологічних стрес-тестів у поєднанні з ЕхоКГ, перфузійною сцинтиграфією міокарда, мультиспіральною КТ з контрастуванням коронарних артерій або коронароангіографії).

Важлива умова для інтерпретації ЕКГ-проби з фізичним навантаженням як негативною – відсутність виникнення нападу стенокардії та вищеописаних змін на ЕКГ при досягненні хворим на субмаксимальну для нього за віком ЧСС. Для кожного хворого останню розраховують орієнтовно як 200 мінус вік пацієнта.

Чутливість ЕКГ-проб із фізичним навантаженням у середньому становить 68%, а специфічність – 77%.

Основні протипоказання до проведення проб із фізичним навантаженням:

Гострий ІМ;

Часті напади стенокардії напруги та спокою;

Серцева недостатність;

Прогностично несприятливі порушення серцевого ритму та провідності;

тромбоемболічні ускладнення;

Тяжкі форми АГ;

Гострі інфекційні захворювання.

При неможливості проведення тредміл-тесту або велоергометрії (захворювання опорно-рухового апарату, виражене ожиріння, детренованість хворого та ін.) Підсилення роботи серця можна досягти за допомогою тесту частої чреспищеводной електричної стимуляції передсердь (метод не травматичний і досить легко виконаємо).

У хворих, які спочатку мають зміни на ЕКГ у спокої, які ускладнюють її інтерпретацію при виконанні проб з фізичним навантаженням (повна блокада лівої ніжки пучка Гіса, депресія сегмента ST>1 мм, синдром WPW, імплантований кардіостимулятор), можна використовувати стрес-ЭхоКГ і перфузійну сцинтиграфію міокарда разом із фізичними навантаженнями.

Стрес-ЕхоКГ і перфузійну сцинтиграфію міокарда у поєднанні з фізичними навантаженнями також можна застосовувати для виявлення об'єктивних ознак ішемії міокарда у хворих з високою ймовірністю існування ІХС, у яких ЕКГ-проби з фізичним навантаженням не дали однозначних результатів та діагноз залишився неясним.

Мал. 2-13.ЕКГ хворого на ІХС під час проби з фізичним навантаженням (тредміл-тест), сегмент STрізко знижений у відведеннях V2-V6. До навантаження ST-сегмент не змінено

Фармакологічні стрес-тести.Незважаючи на те що вважають за краще використовувати як стрес фізичного навантаження, так як це дозволяє індукувати ішемію міокарда і більш фізіологічно викликати больовий напад, для діагностики ІХС можна застосовувати і фармакологічні навантажувальні проби з різними лікарськими препаратами, здатними впливати на коронарне русло і функціональне .

Так, при існуванні вихідних змін кінцевої частини шлуночкового комплексу на ЕКГ та необхідності проведення диференціальної діагностики ІХС та НЦД застосовують фармакологічні проби з пропранололом та калію хлоридом. Зміни, отримані ЕКГ, завжди оцінюють з урахуванням інших даних обстеження хворого.

Використання фармакологічних стрес-тестів у поєднанні з ЕхоКГ (стрес-ЕхоКГ) або перфузійною сцинтиграфією міокарда (стрес-сцинтиграфія) є доцільним у хворих, які не можуть повноцінно виконати тест з фізичним навантаженням.

У клінічній практиці використовують два варіанти фармакологічних стрес-тестів.

З використанням короткодіючих симпатоміметиків (добутамін), які внутрішньовенно вводять краплинно з поступовим збільшенням дози, що сприяє збільшенню потреби міокарда в кисні, діючи аналогічно фізичним навантаженням.

Рідше використовується внутрішньовенна інфузія препаратів, що розширюють коронарні артерії (трифосаденін або дипіридамол). Ці засоби по-різному впливають на зони міокарда, які кровопостачаються нормальними та атеросклеротично стенозованими коронарними артеріями. Під впливом цих препаратів перфузія значно зростає або може збільшитися трохи або навіть знизитися (феномен «обкрадання»).

При існуванні у пацієнта ІХС під час проведення стрес-ЕхоКГ з добутаміном або дипіридамолом виникає дисбаланс між доставкою кисню та потребою в ньому певної ділянки міокарда, що постачається кров'ю з гілки ураженої коронарної артерії. Внаслідок цього виникають локальні порушення скоротливості та перфузії міокарда, які виявляють або за допомогою УЗД (стрес-ЕхоКГ), або за допомогою радіоізотопного (перфузійна сцинтиграфія міокарда) дослідження. При стрес-ехоКГ зміни локальної скоротливості можуть передувати або поєднуватися з іншими ознаками ішемії міокарда (зміни ЕКГ, больовий синдром, порушення ритму серця).

Чутливість ультразвукового стрес-тесту з добутаміном коливається від 40 до 100%, а специфічність – від 62 до 100%. Чутливість ультразвукового стрес-тесту з вазодилататорами (трифосаденін, дипіридамол) становить 56-92%, а специфічність – 87-100%. Чутливість та специфічність радіоізотопного фармакологічного стрес-тесту з трифосаденіном становить 83-94% та 64-90% відповідно.

На третьому етапі діагностичного пошуку у хворих зі стабільною стенокардією напруги УЗД серця у спокої необхідно проводити при вислуховуванні патологічних шумів у серці, підозрілих щодо клапанних вад серця або ГКМП, клінічних ознаках хронічної серцевої недостатності, раніше перенесеному ІМ та виражених змін ЕКГ (повна блокада лівої) ніжки пучка Гіса, патологічні зубці Q,

ознаки значної гіпертрофії міокарда лівого шлуночка. УЗД серця у спокої дозволяє оцінити скорочувальну здатність міокарда та визначити розміри його порожнин. Крім того, при виявленні вад серця, дилатаційної або обструктивної кардіоміопатії діагноз ІХС стає малоймовірним, але в осіб похилого віку можливе поєднання цих захворювань.

Холтерівське 24-годинне амбулаторне моніторування ЕКГ у хворих зі стабільною стенокардією напруги дозволяє визначити об'єктивні ознаки ішемії міокарда, що виникають під час звичайної, повсякденної активності пацієнтів, але рідко може додати щось суттєве до діагностичної інформації, отриманої під час проведення ЕКГ-проб з фізичною. навантаженням. Проте проведення холтерівського 24-годинного амбулаторного моніторування ЕКГ у хворих зі стабільною стенокардією напруги рекомендують для визначення можливих порушень ритму, пов'язаних з нею, «німої» ішемії міокарда та при підозрі на вазоспастичну стенокардію (стенокардія Принцметалу).

З впровадженням нових внутрішньовенних контрастних засобів та сучасної МСКТ, що дозволяє виконувати до 320 зрізів на секунду, роль КТ у діагностиці ІХС та атеросклеротичного ураження коронарних артерій значно зростає. Незважаючи на те, що чутливість МСКТ з контрастуванням коронарних артерій у діагностиці їх атеросклеротичного ураження досягає 90-95%, а специфічність становить 93-99%, остаточне місце цього методу обстеження в ієрархії інших на сьогоднішній день остаточно не визначено. В даний час вважають, що проведення МСКТ рекомендовано хворим, у яких на підставі клінічної оцінки визначено низьку (менше 10%) ймовірність існування ІХС і у яких ЕКГ-проби з фізичним навантаженням, а також ультразвукові та радіоізотопні стрес-тести виявилися недостатньо інформативними для встановлення діагнозу. Крім цього МСКТ – неінвазивний метод дослідження – використовують для скринінгу населення з метою діагностики початкових стадій ІХС.

Селективна коронарографія – золотий стандарт діагностики ІХС. Її проведення з метою діагностики стабільної стенокардії напруги рекомендовано:

При стенокардії напруги більше ІІІ функціонального класу та відсутності ефекту від повноцінного медикаментозного лікування;

При відновленні стенокардії після раніше виконаних операцій з реваскуляризації міокарда (аортокоронарне шунтування, черезшкірна транслюмінальна ангіопластика);

При раніше перенесеній зупинці кровообігу;

Тяжких шлуночкових аритміях (епізоди стійкої та нестійкої ШТ, частої політопної ЖЕ та ін.);

Хворим, у яких на підставі клінічної оцінки відмічено проміжну або високу ймовірність існування ІХС, а результати використання неінвазивних методів дослідження виявились недостатньо інформативними для встановлення діагнозу або принесли суперечливу інформацію.

Стратифікація ризику у хворих зі стабільною стенокардією напруги

Залежно від ризику смерті протягом найближчого року всіх хворих зі стабільною стенокардією напруги поділяють на пацієнтів низького (ризик смерті менше 1%), високого (ризик смерті більше 2%) та проміжного ризику (ризик смерті 1-2%).

Ефективний спосіб стратифікації ризику смерті у хворих зі стабільною стенокардією напруги – поєднання клінічної оцінки (тяжкість стенокардії, частота виникнення нападів, зміни на ЕКГ у спокої) та результатів ЕКГ-тестів із фізичним навантаженням (тредміл-індекс Дьюка). Останній розраховують за такою формулою:

Індекс Дьюка = А--, де А – тривалість фізичного навантаження (хв), В – максимальне відхилення сегмента ST(мм), С – індекс стенокардії.

Оцінка індексу стенокардії: 0 – стенокардії немає, 1 – стенокардія є, 2 – стенокардія призводить до зупинки дослідження.

При тредміл-індекс Дьюка більше +5 хворого відносять до групи низького ризику, при цьому його чотирирічна виживання становить 99%, а щорічна ймовірність смерті - 0,25%. Якщо величина тредміл-індексу Дьюка знаходиться в діапазоні від +4 до -10, його відносять до групи проміжного ризику, і його чотирирічна виживання становить 95%, а щорічна ймовірність смерті - 1,25%. При величині тредміл-індекс Дьюка менше -10 хворого відносять до групи високого ризику, його чотирирічна виживання становить 79%, а щорічна ймовірність смерті - більше 5,0%.

Хворим, які мають за результатами стратифікації проміжний та високий ризик смерті, рекомендовано проведення коронароангіографії для вирішення питання щодо доцільності виконання реваскуляризації міокарда.

Слід зазначити, що нормальні результати коронароангіографії свідчать лише про відсутність суттєвого звуження великих коронарних артерій та їх гілок, при цьому можуть залишатися не виявленими зміни у дрібних артеріях (четвертого та п'ятого порядку). Така ситуація характерна для хворих із так званою ІХС із нормальними коронарними артеріями.До цієї категорії відносять пацієнтів з коронарним синдромом Х та вазоспастичною (варіантною) стенокардією (стенокардією Принцметалу).

Коронарний синдром Х.Попри те що загальноприйнятого визначення цього синдрому немає, він характеризується класичної тріадою ознак: типовими нападами стенокардії, викликаними навантаженнями; позитивними результатами ЕКГ-проби чи інших тестів із фізичним навантаженням і незміненими коронарними артеріями (за даними коронароангиографии). Найбільш визнаною причиною виникнення коронарного синдрому Х вважають виникнення функціональних порушень коронарного кровообігу лише на рівні мікроциркуляторного русла під час фізичних чи емоційних навантажень. До можливих причин виникнення больового синдрому та ішемічних змін на ЕКГ відносять ендотеліальну дисфункцію з неповноцінною коронарною вазодилатацією та надмірно вираженою коронарною вазоконстрикцією під час фізичних навантажень на рівні мікроциркуляторного русла. Прогноз щодо сприятливий.

Вазоспастична (варіантна, спонтанна) стенокардія.Характерна ознака цієї форми стенокардії - виникнення типових ангінозних нападів у спокої за їх відсутності під час фізичних та емоційних навантажень. Рідше спонтанна стенокардія поєднується зі стенокардією напруги.

Якщо під час нападу спонтанної стенокардії на ЕКГ реєструють минущий підйом сегмента ST,то таку стенокардію називають стенокардією Принцметалу.

Найчастіше спонтанні напади стенокардії виникають вночі або рано-вранці, без зв'язку з фізичним або емоційним навантаженням, тривають від 5 до 15 хв і усуваються прийомом нітрогліцерину протягом декількох хвилин.

У основі спонтанної стенокардії лежить спазм нормальних чи атеросклеротично змінених коронарних артерій. Механізм розвитку спазму останніх до кінця не вивчений, але суттєву роль у його виникненні можуть грати гіперактивність гладком'язових елементів судинної стінки та ендотеліальна дисфункція.

У типових ситуаціях напад вазоспастичної стенокардії супроводжується минущим підйомом сегмента STна ЕКГ, що відбиває виникнення трансмуральної ішемії міокарда, яка зникає відразу після припинення больового синдрому і супроводжується подальшим підвищенням концентрації біохімічних маркерів некрозу міокарда (серцевий тропонін T чи I, МВ-фракція КФК), тобто. не закінчується розвитком ІМ.

Вазоспастична стенокардія може бути спровокована курінням, холодом, гіпервентиляцією, застосуванням наркотичних засобів (кокаїн) та електролітними порушеннями.

Для того щоб довести виникнення спазму коронарних артерій і таким чином об'єктивно підтвердити існування вазоспастичної стенокардії, використовують провокаційний тест із введенням ацетилхоліну (рідше – ергоновіну) у коронарні артерії під час виконання коронароангіографії.

Прогноз у хворих з вазоспастичною стенокардією, що виникає на тлі незмінених коронарних артерій, відносно сприятливий; ризик смерті вони перевищує 0,5% на рік. У хворих із вазоспастичною стенокардією на тлі гемодинамічно значущих стенозів коронарних артерій прогноз значно серйозніший.

Діагностика

При встановленні діагнозу стабільної стенокардії напруги враховують основні та додаткові діагностичні критерії.

Основні критерії:

Типові за характером болючого синдрому напади стенокардії напруги (анамнез, спостереження);

Достовірні вказівки на раніше перенесений ІМ (анамнез, ознаки хронічної аневризми серця або рубцевих змін на ЕКГ та за даними УЗД серця);

Позитивні результати ЕКГ-проб із фізичним навантаженням (тредмілтест, велоергометрія), фармакологічних стрес-тестів (стрес-ехоКГ, стрес-сцинтиграфія міокарда);

Позитивні результати коронароангіографії (гемодинамічно значущі стеноз коронарних артерій).

Додаткові діагностичні критерії:

ознаки хронічної серцевої недостатності;

Порушення серцевого ритму та провідності (за відсутності інших захворювань, що їх викликають).

Формулювання розгорнутого клінічного діагнозуповинна враховувати:

Констатацію існування ІХС (за умови, що є об'єктивні докази її наявності);

Визначення клінічного варіанту ІХС (часто в одного хворого відзначають поєднання двох або навіть трьох варіантів; якщо у хворого діагностовано стабільну стенокардію напруги, то вказують її функціональний клас відповідно до класифікації Канадського серцево-судинного суспільства; 1979);

Характер порушення ритму та провідності (якщо такі є);

При виявленні хронічної серцевої недостатності - її тяжкість (за класифікацією Нью-Йоркської асоціації серця та Н.Д. Стражеско-В.Х. Василенка);

Основну локалізацію атеросклерозу (відсутність коронарного атеросклерозу за переконливих доказів за даними коронарографії обов'язково відображають у діагнозі);

При виявленні – АГ (у тому числі ГБ із зазначенням стадії течії);

При виявленні – цукровий діабет;

Інші фонові та супутні захворювання.

Лікування

Основні цілі лікування хворих зі стабільною стенокардією:

Збільшення тривалості життя хворих за допомогою зниження ризику розвитку ІМ та раптової смерті;

Поліпшення якості життя у вигляді зменшення вираженості клінічних симптомів захворювання.

Досягти подібних цілей можна за допомогою поєднаного застосування:

заходів немедикаментозного впливу, спрямованих на корекцію наявних факторів ризику ІХС;

Медикаментозного та хірургічного лікування.

Враховуючи відносно сприятливий прогноз у хворих зі стабільною стенокардією, для більшості пацієнтів медикаментозне лікування вважають реальною альтернативою інтервенційним (балонна коронарна ангіопластика та стентування коронарних артерій) та хірургічним методам лікування (коронарне шунтування та ін.).

Застосування інтервенційних та хірургічних методів лікування хворих зі стабільною стенокардією виправдане у пацієнтів високого ризику щодо розвитку ІМ та раптової смерті, а також у осіб, у яких повноцінне медикаментозне лікування недостатньо ефективне.

Корекцію факторів ризику слід проводити у всіх хворих та на будь-якому етапі розвитку захворювання.

Куріння - важливий фактор ризику розвитку ІХС, тому необхідно домагатися стійкої відмови хворих від нього. Часто для цього потрібна участь кваліфікованого психолога чи психотерапевта. Істотну допомогу може надати застосування нікотинвмісних препаратів (нікотин) у вигляді нашкірних пластирів, жувальних гумок і у формі інгалятора з мундштуком (найкращий, оскільки моделює акт куріння).

Доцільно змінити характер харчування, орієнтуючись на так звану середземноморську дієту, основу якої складають овочі, фрукти, риба та птиця. При гіперліпідемії (ліпідний профіль необхідно оцінювати у всіх хворих на стенокардію) дотримання жорсткої гіполіпідемічної дієти стає особливо важливим. Концентрацію загального холестерину слід підтримувати лише на рівні нижче 5,0 ммоль/л (192 мг/дл), ЛПНГ - менше 2,6 ммоль/л (100 мг/дл). Вибір препаратів для гіполіпідемічної терапії залежить від ліпідного профілю, але в більшості випадків віддають перевагу засобам із групи статинів (симвастатин, аторвастатин, розувастатин), при цьому враховують їх доведений позитивний вплив на прогноз у хворих на ІХС.

Хворі на стенокардію обов'язково повинні підтримувати посильну фізичну активність, оскільки це може сприяти збільшенню толерантності до навантажень, а також нормалізації АТ, концентрації ліпідів, поліпшенню толерантності до глюкози та чутливості до інсуліну. Це також допоможе знизити надмірну масу тіла.

Особливе значення має лікування супутньої АГ та цукрового діабету, які є факторами ризику розвитку ІХС. Слід не тільки прагнути до досягнення цільового артеріального тиску, але й намагатися використовувати препарати, які одночасно володіють і антигіпертензивною, і антиангінальною активністю (бета-адреноблокатори, блокатори повільних кальцієвих каналів). У хворих на цукровий діабет найбільше виправдано використання інгібіторів АПФ, блокаторів повільних кальцієвих каналів, а також високоселективних бета-адреноблокаторів з вазодилатуючими властивостями (небіволол)).

Медикаментозне лікування

Можна виділити два основні напрямки медикаментозного лікування стабільної стенокардії:

Лікування, спрямоване на попередження виникнення ІМ та смерті;

Лікування, спрямоване на зменшення ішемії міокарда та вираженості клінічних ознак захворювання.

До першого напрямку відносять застосування антитромбоцитарних препаратів, бета-адреноблокаторів, статинів та інгібіторів АПФ.

До другого напрямку відносять використання бета-адреноблокаторів, нітратів, блокаторів повільних кальцієвих каналів та цитопротекторів.

Всім хворим на стенокардію для усунення ангінозних нападів, що виникають, слід рекомендувати використання короткодіючих нітратів. Пацієнти повинні постійно мати при собі той чи інший препарат короткої дії. Традиційно для цієї мети застосовують таблетки нітрогліцерину, але вони мають невеликий розмір, нерідко кришаться, і тому їх використання часто важко (особливо у пацієнтів похилого віку і хворих з порушеннями рухової сфери). Більш зручні короткодіючі нітрати у вигляді дозованих аерозолів (ізосорбіду динітрат, ізомак), які розпорошують у порожнині рота. В якості альтернативи можна використовувати ізосорбіду динітрат у таблетках по 10 мг, які застосовують аналогічно нітрогліцерину (сублінгвально). Слід пам'ятати, що ефект при цьому настає дещо пізніше (через 10-15 хв), але продовжується довше (до 1,5 год). Нерідко виявляється корисним завчасний прийом ізосорбіду динітрату перед запланованим підвищеним фізичним та (або) емоційним навантаженням. Важливо пояснювати пацієнтам необхідність своєчасної заміни упаковки препарату ще до закінчення терміну його придатності, а також небезпека багаторазового безконтрольного прийому нітратів короткої дії, що загрожує розвитком гіпотензії та вказує на недостатню ефективність антиангінальної терапії в цілому.

Лікування, спрямоване на попередження виникнення інфаркту міокарда та смерті

Всі хворі на стенокардію за відсутності протипоказань повинні отримувати ацетилсаліцилову кислоту в дозі 75-160 мг на добу (оптимальна доза - 100 мг на добу), що дозволяє знизити відносний ризик розвитку ІМ та раптової смерті мінімум на 30%. Основні протипоказання до застосування: виразкова хвороба, ерозивний гастрит, дуоденіт. У таких випадках можливе використання клопідогрелу.

При лікуванні стенокардії широко застосовують бета-адреноблокатори. Поліпшення прогнозу вони на тлі прийому цих засобів пов'язане зі зниженням ризику розвитку ІМ та смерті. Особливо рекомендовано призначення бета-адреноблокаторів хворим на стенокардію, який переніс ІМ, оскільки показана здатність цих препаратів знижувати відносний ризик розвитку ІМ та смерті на 30-35%.

При лікуванні стенокардії перевагу надають кардіоселективним бета-адреноблокаторам. Найбільш широко застосовують такі засоби, як метопролол (по 50-200 мг на добу), бісопролол (по 2,5-5 мг на добу), карведилол (по 25-50 мг на добу), бетаксолол (по 10-40 мг на добу). сут) і др. Істотно рідше використовують атенолол (по 100-200 мг/сут), у своїй адекватної дозою бета-адреноблокаторов вважають ту, коли він вдається домогтися зниження ЧСС у спокої до 50-60 за хвилину.

Як і раніше застосовують неселективний бета-адреноблокатор пропранолол у дозі 40-200 мг на добу, але його зазвичай гірше переносять хворі. Крім того, препарат потребує 3-4-разового прийому, що знижує прихильність пацієнтів до лікування.

Основні побічні реакції на фоні прийому бета-адреноблокаторів: брадикардія, порушення передсердно-шлуночкової провідності, артеріальна гіпотензія, погіршення переносимості фізичних навантажень, бронхоспазм та еректильна дисфункція.

Слід уникати застосування бета-адреноблокаторів у хворих з бронхіальною обструкцією (особливо при погано контрольованій ТИ БА), захворюваннями периферичних артерій та цукровим діабетом. У ряді подібних випадків можливе застосування таких високоселективних бета-адреноблокаторів, як метопролол та бісопролол, але це слід робити з особливою обережністю. Найбільш безпечне використання препаратів, що мають здатність до периферичної вазодилатації в результаті модуляції вивільнення окису азоту, зокрема небівололу та карведилолу.

Слід звернути увагу на застосування бета-адреноблокаторів у хворих на стенокардію із супутньою хронічною серцевою недостатністю. У такій ситуації рекомендовано використовувати метопролол, бісопролол, карведилол та небіволол.

Лікування β-адреноблокаторами хворих на стенокардію на тлі хронічної серцевої недостатності слід починати з застосування малих доз і лише на тлі адекватного прийому інгібіторів АПФ та діуретиків, причому спочатку закономірно очікувати деякого посилення симптомів серцевої недостатності.

Хворим на стабільну стенокардію з підвищеною концентрацією холестерину, ЛПНГ та тригліцеридів у крові рекомендовано тривале лікування статинами, що дозволяє знизити відносний ризик розвитку ІМ та смерті на 20-40%.

Хворим зі стабільною стенокардією, незалежно від існування АГ, серцевої недостатності та цукрового діабету, рекомендовано тривале лікування одним із двох інгібіторів АПФ – раміприлом або периндоприлом. Ці препарати також дозволяють знизити ймовірність розвитку у них ІМ та смерті на 20%. Цей ефект не вважають клас-залежним, оскільки інші представники інгібіторів АПФ у великих клінічних дослідженнях не продемонстрували такої здатності.

Лікування, спрямоване на зменшення ішемії міокарда та вираженості клінічних ознак захворювання

Для запобігання нападам стенокардії традиційно використовують препарати гемодинамічної дії, які впливаючи на параметри центральної гемодинаміки зменшують потребу міокарда в кисні або збільшують його доставку. Застосовують засоби трьох основних груп: бета-адреноблокатори, блокатори повільних кальцієвих каналів та пролонговані нітрати.

Блокатори повільних кальцієвих каналів використовують у лікуванні стенокардії у тих випадках, коли неможливе застосування бета-адреноблокаторів або у поєднанні з останніми для посилення антиангінальної дії. Позитивний вплив лікування ними на тривалість життя хворих на стабільну стенокардію не доведено. Найбільш переважними є недигідропіридинові засоби - верапаміл (по 120-320 мг на добу) та його пролонгована форма ізоптин СР 240, а також дилтіазем (по 120-320 мг на добу).

Для лікування хворих зі стабільною стенокардією напруги не слід використовувати короткодіючі дигідропіридини (ніфедипін) та пролонговані дигідропіридини другого та третього покоління (амлодипін, фелодипін та ін.).

У хворих зі стабільною стенокардією напруги як препарати, що зменшують ступінь ішемії міокарда та вираженість клінічних ознак стенокардії, широко використовують пролонговані нітрати. Необхідно пам'ятати, що цей клас антиангінальних засобів не впливає на тривалість життя хворих на стабільну стенокардію. Для цієї мети застосовують ізосорбіду динітрат (по 40-240 мг на добу) та ізосорбіду мононітрат (по 40-240 мг на добу). Ці препарати краще переносять хворі, вони меншою мірою викликають головний біль. Використання сустак миті, сустак форте та пентаеритритилу тетранітрату не виправдане внаслідок низької ефективності та незручності застосування (багаторазовий прийом).

Основні побічні явища лікування нітратами: головний біль, артеріальна гіпотензія, почервоніння шкіри, іноді – синкопе. До суттєвих недоліків цього класу препаратів слід віднести розвиток толерантності, подолати яку можна тимчасовим скасуванням цих засобів. Уникнути розвитку толерантності до нітратів можна шляхом раціонального дозування, що забезпечує «безнітратний проміжок» тривалістю не менше 8 годин (зазвичай – уночі).

При поганій переносимості нітратів можливе призначення молсидоміну в дозі 2-24 мг на добу (особливо у хворих із супутніми захворюваннями легень, легеневим серцем).

Часто в процесі лікування стенокардії не вдається досягти успіху за допомогою монотерапії. У таких випадках доцільно застосовувати комбінації антиангінальних засобів із різним механізмом дії. Найбільш раціональні такі комбінації: бета-адреноблокатори + нітрати, бета-адреноблокатори + блокатори повільних кальцієвих каналів (дигідропіридинові), блокатори повільних кальцієвих каналів + нітрати, бета-адреноблокатори + блокатори повільних кальцієвих каналів + нітрати. Недоцільно комбінувати препарати одного класу внаслідок неефективності та різко зростаючого ризику розвитку побічної дії. Слід бути обережними при комбінації бета-адреноблокаторів з верапамілом або дилтіаземом, оскільки різко збільшується ймовірність виникнення порушень провідності та дисфункції лівого шлуночка.

Хоча комбіновану антиангінальну терапію застосовують повсюдно, її ефективність не завжди виявляється достатньою. Її можна посилити за допомогою додавання до лікування метаболічних препаратів: триметазидину, нікорандилу або блокатора пейсмекерного іонного струму синусового вузла Ir івабрадину. Триметазидин – цитопротекторний препарат метаболічної дії, що доказав свою антиангінальну ефективність. Найважливіша перевага триметазидину - відсутність у нього будь-якого впливу на гемодинаміку. Він також діє на автоматизм і провідність, не посилює брадикардію. Триметазидин зазвичай дуже добре переносять хворі. Його призначають у дозі 20 мг 3 рази на день під час їди. В даний час використовують нову лікарську форму триметазидину - предуктал МВ *, що дає можливість підтримувати постійну антиангінальну ефективність засобу протягом 24 годин (одна таблетка препарату, яку приймають 2 рази на день, містить 35 мг триметазидину).

Хворим з коронарним синдромом Х рекомендовано застосування пролонгованих нітратів, бета-адреноблокаторів та блокаторів повільних кальцієвих каналів у вигляді монотерапії або їх поєднання. При гіперліпідемії доцільним є призначення статинів, а при АГ - інгібіторів АПФ. При недостатній ефективності можна застосовувати метаболічні препарати (нікорандил, триметазидин).

Лікування хворих з варіантною (вазоспастичною) стенокардією складається з виключення провокуючих факторів (куріння, вживання кокаїну та ін.) та застосування таких лікарських засобів, як блокатори повільних кальцієвих каналів (верапаміл у дозі до 480 мг/добу, дилтіазем у дозі до 260 мг/ добу, ніфедипін у дозі до 120 мг на добу) та пролонговані нітрати.

Реваскуляризація міокарда.В даний час існує два методи реваскуляризації міокарда (у тому числі у хворих зі стабільною стенокардією напруги): хірургічний (коронарне шунтування) та інтервенційний (надшкірна коронарна ангіопластика та стентування коронарних артерій).

Вибір стратегії лікування у хворих із стабільною стенокардією напруги – досить складне завдання. Її слід вирішувати строго індивідуально та враховувати безліч факторів: клінічну картину, вираженість та широкість зон ішемії міокарда за даними стрес-тестів, тяжкість, локалізацію та поширеність атеросклеротичного ураження коронарних артерій за даними коронароангіографії, бажання самого пацієнта та багато іншого.

При виборі стратегії лікування хворих зі стабільною стенокардією необхідно пам'ятати, що останні клінічні дослідження, які порівняли найближчі та віддалені результати оптимального медикаментозного лікування та реваскуляризації міокарда у хворих зі стабільною стенокардією напруги, показали, що п'ятирічне виживання не залежить від обраної стратегії, але якість життя (частота та тяжкість нападів стенокардії) достовірно краще у пацієнтів, яким було виконано реваскуляризацію міокарда.

Клінічні показання до реваскуляризації міокарда у хворих із стабільною стенокардією напруги:

Неефективність оптимального медикаментозного лікування, у якому якість життя не влаштовує пацієнта;

Результати застосування неінвазивних методів обстеження, що вказують на те, що в зоні ризику знаходиться великий обсяг міокарда, що піддається ішемії;

Висока ймовірність виконання успішної реваскуляризації міокарда з прийнятним ризиком найближчої та віддаленої летальності;

Усвідомлений вибір пацієнтом хірургічного методу лікування з урахуванням повного інформування про можливі ризики втручання.

У той самий час існують певні показання реваскуляризации міокарда з метою поліпшення прогнозу розвитку ІМ. Вони пов'язані насамперед із тяжкістю, поширеністю та локалізацією атеросклеротичних уражень коронарних артерій, які визначають за допомогою коронароангіографії.

Черезшкірна коронарна ангіопластика та стентування рекомендовані при:

Вираженому (>=75%) стенозі однієї коронарної артерії у хворих зі стенокардією I-IV функціонального класу та неефективності оптимального медикаментозного лікування;

Вираженому (>=75%) стенозі декількох коронарних артерій у хворих зі стенокардією I-IV функціонального класу (без цукрового діабету) та неефективності оптимального медикаментозного лікування.

При стенокардії I-IV функціонального класу у хворих з гемодинамічно значущим (>50%) стенозом стовбура лівої коронарної артерії або його еквівалентом (виражені (>=75%) стенози усть або проксимальних відділів передньої міжшлуночкової та обгинальної артерії);

Стенокардії I-IV функціонального класу та неефективності оптимального медикаментозного лікування у хворих з вираженими (>75%) стенозами всіх трьох коронарних артерій (передньої міжшлуночкової, огинаючої та правої), особливо їх проксимальних відділів, а також при цукровому діабеті, дисфункції лівого шлуночка та об'єктив доведеної великої зони ішемії міокарда.

Прогноз

Прогноз залежить від результатів стратифікації ризику. У більшості хворих він відносно сприятливий, але його слід завжди оцінювати з обережністю, тому що хронічний перебіг захворювання може раптово загостритися, ускладнитися розвитком ІМ, а іноді – раптовою смертю.

Профілактика

Первинна профілактика зводиться до профілактики атеросклерозу. Вторинна профілактика має бути спрямована на проведення раціонального протиатеросклеротичного лікування та оптимального усунення больового синдрому, порушень ритму та серцевої недостатності.

Всі болі, що виникають у грудній клітці, в тому числі і за грудиною, медицина об'єднала в одне не дуже велике слово торакалгія. Воно включає довгий список захворювань багатьох органів систем, які можуть супроводжуватись болем у грудній клітці. Безперечно, провідною причиною болю в грудній клітці є стенокардія.

Але існує також ряд захворювань судин, легень, стравоходу, шлунка, хребта, шкіри, м'язової та кісткової тканини, нервів та суглобів, які можуть турбувати пацієнта та значно знижувати якість його життя. У такі моменти людина намагається рятуватися нітрогліцерином, але спроби залишаються безрезультатними. Що потрібно знати про напад стенокардії, його тривалість, щоб не опинитися «у прольоті»?

1 Коли виникає напад стенокардії

Ангінозний напад стенокардії може виникати як у стані спокою, так і при навантаженні – фізичному чи емоційному. Це залежить від ряду факторів: функціонального класу (ФК), виду стенокардії та ін. Якщо пацієнту виставлено перший функціональний клас, то, як правило, біль виникає при дуже інтенсивному фізичному навантаженні (ФН).

У міру зростання класу переносимість фізичного навантаження знижується, і вже за четвертому болю ФК можуть виникати навіть у стані спокою. Крім того, болі в спокої можуть виникати і при, інакше званої стенокардії Принцметалла. Основними факторами, що призводять до розвитку нападу, є наступні: біг, ходьба, підйом по гористій місцевості або сходах, нахили; рясний прийом їжі, емоційне напруження, куріння, холод тощо.

Ці напади можуть бути як вдень, так і вночі. Виникнення нападів вдень пояснюється активацією симпатичної нервової системи, і навіть активним способом життя. Стенокардія вночі виникає внаслідок збільшення навантаження на серце. У горизонтальному положенні тіла збільшується венозне повернення крові до серця, тому починає зростати потреба міокарда у кисні.

2 Як проявляється напад

Якщо говорити про типовий ангінозний напад, то в більшості випадків больовий синдром – основний прояв стенокардії. Характерна локалізація болю – за грудиною, в епігастральній ділянці або в кардіальній ділянці (області серця). Для стенокардитичних болів характерно їх поширення у ліву половину шиї, нижньої щелепи, у ліву руку, «під ложечку», міжлопатковий простір та під ліву лопатку. Для болю характерний зв'язок з ФН (фізичним навантаженням), після припинення якого болючі відчуття йдуть.

За характером можуть бути пекучими, давящими, розпираючими. Як правило, тривалість болючого синдрому в середньому становить 2-5 хвилин, не перевищуючи 15 хвилин. Виняток становить спонтанна стенокардія, за якої тривалість ангінозного нападу може перевищувати 20 хв. Ще однією характерною особливістю ангінозного нападу є його усунення після прийому нітрогліцерину. Біль у своїй проходить протягом кілька хвилин.

Однак слід пам'ятати про таку форму ішемічної хвороби серця (ІХС), як кардіальний синдром Х. Для нього характерно те, що болі після припинення ФН (фізичного навантаження) та прийому нітрогліцерину йдуть через триваліший час.

Крім больових відчуттів із боку серця, ангінозний напад може супроводжуватися перебоями у роботі серця, серцебиттям, задишкою, слабкістю, пітливістю, запамороченням, переднепритомними станами, почуттям страху, головним болем.

3 Як відрізняти стенокардитичний біль

То все ж таки, що там болить у грудній клітці? Поговоримо про типовий больовий синдром, який буває при стенокардії. Для того, щоб правильно оцінити больовий синдром, необхідно звернути увагу на такі моменти:

Якщо є якісь розбіжності – час звернутися до лікаря. Можливо, є якісь питання з іншими органами та системами. Зволікання пацієнта може призвести до несприятливих наслідків.

4 Як усунути напад стенокардії

У разі нападу стенокардії необхідно усунути причинний чинник: відкласти фізичну роботу, припинити розумове навантаження, заспокоїтися. Рекомендується зайняти становище, сидячи зі спущеними ногами - так можна знизити об'єм крові, що притікає до серця. Необхідно прийняти під язик таблетку нітрогліцерину. Якщо таблетки немає, але є спрей – будь ласка! 1-2 впорскування під язик може замінити таблетку.

Ефект нітрогліцерину розвивається через 1-2 хвилини. Якщо біль не зник, через 5-7 хвилин можна прийняти таблетку або спрей повторно. Якщо полегшення все ж таки не настало, краще викликати швидку допомогу. Пам'ятайте, чим раніше надано допомогу і чим раніше ви опинитеся в стаціонарі, тим вищі шанси на сприятливі результати. Нітрогліцерин - лікарський засіб, який ефективний при стенокардії.

Розширюючи переважно венозні судини, препарат сприяє резервації крові у венах. Завдяки цьому досягається зменшення кількості крові, яка повертається до серця, і цим потреба міокарда в кисні знижується. Якщо стенокардитичний біль, як вважає пацієнт, усувається прийомом німесуліду, ібупрофену, то найімовірніше має місце якась інша патологія — захворювання хребта, суглобів тощо.

5 Головне, що це не серце

Людина, яка думає саме так, наражає себе на серйозну небезпеку. Не знаючи причин болю у грудній клітці, він не може оцінити всю серйозність наслідків. А ці наслідки можуть виявитися плачевними не тільки для здоров'я, а й для життя пацієнта. Біль у грудній клітці - симптом, який супроводжує багато захворювань.

Серед них можна виділити ті, які мають найбільш несприятливий прогноз для життя пацієнта: розшаровуючу аневризму аорти, інфаркт міокарда, тромбоемболію легеневої артерії, пухлини плеври, пухлини стравоходу, пухлини шлунка, виразкову хворобу шлунка, лейкози, пухлин хребет. Рівень смертності від багатьох захворювань із цього списку не відстає від серцево-судинної патології. Якщо продовжувати терпіти біль і сподіватися, що все минеться, можна багато не встигнути.

Якщо пацієнт не знає причин болю в грудній клітці, дуже небезпечно намагатися самостійно приймати якісь препарати. Можливо, приймаючи лікарські препарати, може навіть не здогадуватися, що й прийом є прямим протипоказанням у своїй захворюванні. Візит до лікаря - наймудріше рішення, яке можна зробити у разі виникнення болю в грудній клітці.

Ретельно уточнити скарги та зібрати анамнез під силу лише досвідченому лікарю, який має медичну освіту та клінічне мислення. Лабораторні та інструментальні методи діагностики, що доповнюють клінічне обстеження пацієнта – чудова можливість правильно та своєчасно поставити діагноз. А це означає, що є можливість встигнути з лікуванням, яке дозволить зберегти пацієнтові якість його життя.

Тому вибір за кожним із нас. З'явитися на прийом до лікаря в поліклініку набагато краще, ніж потрапити на лікарняне ліжко завдяки бригаді швидкої допомоги. Адже другий випадок ситуації невідомий ні лікаря, ні пацієнту. Будьмо уважні до свого здоров'я!