Синтопія серця людини. Клінічна анатомія переднього середостіння: серце, перикард, (скелетотопія, голотопія, синтопія, кровопостачання, іннервація, лімфовідтікання), судини та нерви переднього середостіння

Орган сусідить з численними венами, артеріями та лімфатичними судинами, межує з стравоходом, шлунком, лівою печінковою часткою та обома легенями. Місце, де знаходиться серце людини, називається перикардом. Це оболонка (двошарова «сумка»), що оточує орган та гирла великих кровоносних судин.

Загальний опис анатомії грудної клітки

Грудна клітка – це місце, де знаходиться серце у людини, ссавців та птахів. Це кістково-м'язове вмістище всіх органів, які відповідають за дихання та кровообіг. Також у грудній клітці розташований стравохід і ряд великих артерій та вен тіла. Сама грудна клітка утворена хребетним стовпом, реберними дугами та грудиною. Вона повідомляється з іншими порожнинами та областями тіла, що забезпечує механічний захист життєво важливих органів організму.

Цілісна грудна клітина та її порожнини

За рахунок приєднання ребер хрящами до грудної кістки клітина формується як замкнене кістково-хрящове вмістище. За рахунок міжреберних м'язів, зовнішньої та внутрішньої фасції, а також м'язово-сухожильної діафрагми формується замкнута грудна порожнина. Вона має кілька отворів: верхню апертуру, стравохідний, аортальний отвір діафрагми, отвір нижньої порожнистої вени. У самій порожнині грудної клітки розташовується ряд життєво важливих замкнутих просторів: середостіння (місце, де розташовується серце), порожнина перикарда та плевральні порожнини, що оточують легені.

Проекція серця на грудну клітку

Місце, де знаходиться серце у людини, називається середостінням. Тут розташовується перикард, у якому і укладено серце з гирлами головних кровоносних судин. При цьому серце має три межі, що проектуються на грудну клітку. Їх зміна дозволяє визначити відхилення від норми та специфічні фізикальні симптоми органічних уражень серця. У нормі серце розташоване ліворуч від грудини від III міжребер'я по V міжребер'я. Правим шлуночком серце повернуто трохи вперед. Напрямок поздовжньої осі серця від базальних (верхніх) відділів до нижніх (апікальних) такий: серце орієнтоване зверху донизу, ззаду наперед, праворуч наліво.

Межі серця

Права серцева межа визначається перкуторно і розташована на 1 см правіше за правий край грудинної кістки по IV міжребер'ю. Ліва межа відповідає верхівковому поштовху: по 1,5 см ліворуч від лівої серединно-ключичної лінії. Верхня межа, що відповідає всій ширині судинного пучка, розташована в III міжребер'ї. Поєднуючи точку крайньої правої та крайньої лівої межі з крайніми точками ширини судинного пучка визначається базова конфігурація перикарда. Це і є проекція місця, де знаходиться серце людини.

Поняття про середостіння

Середостінням називається місце, де розташоване серце в людини. Це обмежена порожнина, яка включає всі органи, розташовані між обома легенями. Передньою межею порожнини є внутрішньогрудна фасція та грудна кістка, задньою межею – шийки ребер, передхребцева фасція та грудний відділ хребетного стовпа. Нижня стінка – діафрагма, а верхня – це сукупність фасціальних листків, з'єднаних у надплевральну мембрану. Бічні стінки середостіння є ділянки парієтальної плеври і внутрішньогрудної фасції. Також середостіння для зручності вивчення розміщених тут елементів умовно поділяється на верхнє та нижнє. Останнє поділяється на заднє, центральне та переднє середостіння. Місце, де знаходиться серце у людини, – це нижнє центральне середостіння.

Синтопія серця

Синтопією називається топографічне поняття, що відбиває сусідство певного органу з іншими анатомічними утвореннями. Доцільно розібрати його разом із розташуванням органів середостіння. Отже, серце безпосередньо не сусідить з жодною з анатомічних утворень, крім перикарда та судин. А ось зовнішній перикардіальний листок, яким орган відокремлений від інших анатомічних утворень, якраз сусідить з ними. Спереду від перикарда розташовуються переднесередні, передперикардіальні, внутрішньогрудні лімфатичні вузли та судини, оточені жировою клітковиною. Позаду перикард і серце межує з стравоходом, непарною та напівнепарною венами, з аортою, блукаючим нервом, з симпатичним стовбуром та грудною лімфатичною протокою.

Синтопія серця у нижньому центральному середостінні

Місце, де серце в людини максимально наближене до інших життєво важливих органів і судин, називається нижнім центральним середостінням. Тут розташована перикардіальна сумка, що є двома шарами мезотелію, між якими є невелика порожнина. За вісцеральним перикардіальним листком розташовується саме серце. Зовні перикарда розташовані корені легені: легеневі вени та артерії, головні бронхи, розташовані нижче за біфуркацію трахеї. Тут же присутні діафрагмальні нерви та внутрішньогрудні судини з лімфатичними вузлами. До того моменту, поки головні судини (аорта, порожниста вена, легеневий стовбур та легеневі вени) покриті перикардом, вони також знаходяться у центральному середостінні. Як тільки вони виходять із перикардіальної сумки, вони знаходяться в інших ділянках середостіння. Всі ці особливості анатомії надзвичайно важливі, тому що визначають хірургічну тактику при пораненнях грудної клітки, що проникають у її порожнину, та при планових операціях.

Анатомія та розташування серця у людини

Анатомія серця дуже важливий та цікавий розділ науки про будову людського тіла. Завдяки цьому органу з наших судин тече кров і як наслідок підтримується життя всього організму. Крім того, складно уявити собі відоміший орган, про який не тільки говорять на роботі і в побуті, на прийомі лікаря і на прогулянці в парку, а й пишуть в оповіданнях, оспівують у віршах, і згадують у піснях.

З розташуванням серця у людини знайомий, мабуть, кожен, причому ще з дитинства. Це продиктовано підвищеною увагою до органу з різних точок зору, не обов'язково лише з медичного боку. Здавалося б, зупини будь-якого перехожого і постав питання про місце розташування головного органу любові, яким часто називають серце, і він відразу дасть відповідь. Але насправді не все так просто. Більшість людей скажуть лише одну фразу: «у грудях». І формально мають рацію. Однак про те, де саме знаходиться серце, вони не мають жодного уявлення.

Місце розташування серця у грудній клітці

Як говорить анатомія місце, де знаходиться серце дійсно розташоване в грудній порожнині, причому так, що більшість цього органу локалізується зліва, а менша знаходиться справа. Тобто. розташування його можна назвати асиметричним по відношенню до загального простору грудної клітки.

Тут варто зауважити, що в порожнині грудей у ​​глобальному сенсі виділяється цілий комплекс органів, що розташовуються між легкими, що називається середостінням. Серце з великими судинами майже повністю займає його середню частину, приймаючи у сусіди трахею, лімфовузли та головні бронхи.

Таким чином, місце розташування серця не просто грудна порожнина, а середостіння. При цьому необхідно знати, що у середостінні виділяється два поверхи: верхній та нижній. У нижньому середостінні у свою чергу є передній, середній та задній відділи. Такий поділ має під собою різні цілі, наприклад, він дуже зручний при плануванні операції або променевої терапії, а також допомагає при описі локалізації патологічного процесу та місцезнаходження органів. Виходячи з цього, можна сказати, що розташування серця в грудній клітці посідає середнє середостіння.

З боків до цього органу прилягають легені. Ними ж частково прикривається його передня поверхня, яка називається грудино-реберною, і орган якої прилягає до передньої стінки грудної порожнини. Нижня поверхня стикається з діафрагмою, а тому має назву діафрагмальної.

Для формування чіткого уявлення про те, де знаходиться серце людини, дивіться фото нижче:

На ньому Ви можете спостерігати орган, що розглядається у всій красі. Звичайно ж, насправді все виглядає не так яскраво, як на картинці, але для загального розуміння нічого кращого, мабуть, і не знайти.

Форма та розмір серця у людини

Крім розташування серця анатомія також описує його форму і розмір. Це конусоподібний орган, у якому є основа та верхівка. Основа звернена вгору, взад і вправо, а верхівка вниз, попереду і вліво.

Що стосується розмірів, то можна сказати, що у людини цей орган можна порівняти з пензлем, стиснутим у кулак. Тобто розміри здорового серця та розміри всього тіла конкретної людини корелюють між собою.

У дорослих середня довжина органу, як правило, в межах см (найчастіше 12-13). Ширина в області основи від 8 до 11, а в основному 9-10 см. При цьому переднезадній розмір 6-8 см (найчастіше близько 7 см). Середня вага органу досягає 300 р. у чоловіків. У жінок серце трохи легше – у середньому 250 г.

Анатомія серця: оболонки серцевої стінки

Крім знань про те, де знаходиться серце у людини, необхідно мати уявлення про будову цього органу. Так як він відноситься до порожнистих, у ньому виділяють стінки та порожнину, розділену на камери. У людини їх 4: по 2 шлуночки та передсердя (відповідно ліві та праві).

Серцева стінка утворена трьома оболонками. Внутрішня утворена плоскими клітинами та виглядає у вигляді тонкої плівки. Її назва – ендокард.

Найбільш товста середня оболонка називається міокард або серцевий м'яз. У цієї оболонки серця анатомія найцікавіша. У шлуночках вона складається з 3-х шарів, з яких 2 поздовжніх (внутрішній та зовнішній) та 1 циркулярний (середній). У передсердях серцевий м'яз двошаровий: поздовжній внутрішній і циркулярний зовнішній. Цей факт зумовлює більшу товщину стінки шлуночків у порівнянні з передсердями. При цьому варто відзначити, що у лівого шлуночка стінка набагато товща, ніж у правого. Така анатомія серця людини пояснюється необхідністю більшого зусилля для проштовхування крові у велике коло кровотоку.

Зовнішня оболонка відома як епікард, який на рівні великих судин, що несуть кров, переходить у так звану навколосерцеву сумку, відому під назвою перикард. Між пери- та епікардом розташована порожнина навколосерцевої сумки.

Анатомія серця: судини та клапани

На фото, де знаходиться серце, також добре видно його судини. Одні проходять у спеціальних борознах на поверхні органу, інші виходять із самого серця, треті входять до нього.

На передній, а також на нижній шлуночковій поверхні є поздовжні міжшлуночкові борозни. Їх дві: передня та задня. Ідуть вони до верхівки. А між верхніми (передсердя) та нижніми (шлуночки) камерами органу знаходиться так звана вінцева борозна. У цих борознах розташовуються гілки правої та лівої вінцевих артерій, які живлять кров'ю безпосередньо сам розглянутий орган.

Крім вінцевих судин серця анатомія виділяє також великі артеріальні і венозні стовбури, що входять і виходять з цього органу.

Зокрема порожнисті вени (серед яких виділяють верхню та нижню), що заходять у праве передсердя; легеневий стовбур, що виходить із правого шлуночка і несе венозну кров до легень; легеневі вени, які приносять кров з легень у ліве передсердя; і, нарешті, аорта, з виходом якої з лівого шлуночка починається велике коло струму крові.

Ще одна цікава тема, яку висвітлює анатомія серця - клапани, місцем прикріплення яких служить так званий скелет серця, представлений двома фіброзними кільцями між верхніми і нижніми камерами.

Усього таких клапанів – 4. Один із них називається тристулковим або правим передсердно-шлуночковим. Він перешкоджає зворотному току крові із правого шлуночка.

Інший клапан прикриває отвір легеневого стовбура, що не дає крові надходити назад із цієї судини в шлуночок.

Третій – лівий передсердно-шлуночковий клапан – має всього дві стулки і тому називає двостулковим. Інша його назва – мітральний клапан. Він служить заслінкою від перетікання крові з лівого передсердя до лівого шлуночка.

Четвертий клапан розташований у місці виходу аорти. Його завдання не дати крові затекти назад у серце.

Провідна система серця

Вивчаючи будову серця, анатомія не минає увагою і структури, що забезпечують одну з основних функцій цього органу. У ньому виділяють так звану провідну систему, що сприяє скороченню м'язового шару, тобто. по суті, що створює биття серця.

Основні складові цієї системи – синусно-передсердний та передсердно-шлуночковий вузли, передсердно-шлуночковий пучок з його ніжками, а також із розгалуження, що відходять від цих ніжок.

Синусно-передсердний вузол називається водієм ритму, тому що саме в ньому генерується імпульс, що дає команду скорочення серцевого м'яза. Він розташований поруч із місцем, де верхня порожня вена переходить у праве передсердя.

Локалізація передсердно-шлуночкового вузла у нижній частині міжпередсердної перегородки. Далі йде пучок, що поділяється на праву і ліву ніжки, що дають початок численним гілочкам, що йдуть до різних частин органу.

Наявність усіх цих структур забезпечує такі фізіологічні особливості серця як:

• ритмічна генерація імпульсів;
• координація передсердних та шлуночкових скорочень;
• синхронне залучення до скорочувального процесу всіх клітин м'язового шару шлуночків (що призводить до збільшення ефективності скорочень).

Серце людини: де знаходиться, будова

Серце - основний орган кровообігу, завдяки якому здійснюється рух крові по малому та великому колу, охоплюючи всі органи та системи організму. Його основна функція - забезпечення безперервного кров'яного потоку судинним руслом. Одна його частина відповідає за венозну кров, інша – за артеріальну. Серце здатне самостійно продукувати електричні імпульси, що дозволяють скорочуватися з потрібною силою і частотою.

Знаходиться серце у людини у грудній клітці. Більш точна локалізація – середостіння (простір між грудним відділом хребта ззаду, грудиною спереду та плеврою з боків). Плевра є серозною оболонкою легень. Знизу вона межує із сухожильним центром діафрагми. Серце, з судинами, що відходять від нього, займає середнє розташування в середостінні. Решта місця відведено трахеї, лімфатичним вузлам та бронхам першого порядку. У просторі серце фіксується з допомогою кровоносних судин великого калібру.

На прямій проекції можна відзначити переважно ліве розташування, а праворуч виступає через грудину на 1-2 см. Серце - м'язовий орган, тому може збільшуватися через перенавантаження, наприклад, у спортсменів. У жінок серце має менший розмір, його межі дещо відрізняються – при перкусії правий кордон проходить по краю грудини.

Зовні серце схоже на конус, у астенік воно більш витягнуте, у гіперстенік має округлу форму. М'язові стінки добре розвинені і досягають ширини до 8 см. Довжина складає, поперечний розмір. У верхній частині розташовуються 2 передсердя з судинами, що відходять від них, зліва знаходяться 2 шлуночка. В середньому маса органу коливається від 200 до 350 г, вона залежить від статі та ступеня тренованості людини. У професійних спортсменів маса серця може сягати 450 г.

Серце має 4 поверхні:

• діафрагмальна – сплощена;
• реберна – опукла;
• права легенева - витягнута та незграбна;
• ліва легенева - округла та укорочена.

Для власного харчування судини розташовані на поверхні серця у спеціальних борознах, що мають однойменну назву з артеріями та венами. Вінцева борозна проходить між передсердями та шлуночками. Передня та задня міжшлуночкові, відповідно, між шлуночками спереду та ззаду.

Внутрішня будова має порожнину, розділену перегородками на 4 камери: праве та ліве передсердя, правий та лівий шлуночок. Поділ здійснюється міжшлуночковою, міжпередсердною та передсердношлуночковою перегородкою. В останній ліворуч і праворуч є передсердно-шлуночковий отвір, через який кров надходить із передсердя в шлуночок.

Праве передсердя формою схоже на неправильний куб. М'язовий шар складає 3 мм. Воно має 5 стінок: верхню, задню, передню, зовнішню та внутрішню, загальну з лівим передсердям. Знизу відсутність стінки пояснюється наявністю передсердно-шлуночкового отвору. Верхня частина дещо розширена за рахунок венозного синуса, там розташовані найбільші венозні стволи. До передньої частини передсердя звужується, утворюючи праве вушко, яке своєю верхньою частиною прилягає до цибулини аорти.

Венозний синус утворений верхньою, нижньою порожнистими венами та власними венами серця. По передньому нижньому краю порожнистої вени розташовано овальний отвір. Воно необхідне забезпечення внутрішньоутробного кровотоку в плода, нерідко має кілька сухожильних ниток. Надалі отвір заростає та утворює овальну ямку. Внутрішня поверхня передсердя має рельєфну будову за рахунок м'язових валиків та гребінчастих м'язів.

Ліве передсердя має неправильну форму куба з товщиною м'яза 2-3 мм. Має 6 стінок: передню, задню, верхню, ліву, права представлена ​​міжпередсердною перегородкою, а нижня - основою лівого шлуночка. Передньо-верхня частина незграбна, являє собою ліве вушко. яке облягає ствол легеневої артерії. Задня частина верхньої стінки має 4 отвори для сполучення з легеневими артеріями. На нижній стінці розташовується передсердно-шлуночковий отвір. Внутрішня поверхня відносно гладка, виняток становить ліве вушко. Його ребристість утворена гребінчастими м'язами і заслінкою, що залишилася, від овального отвору. Якщо такий отвір не повністю закрився, має щілинний просвіт, розміром із шпилькову головку, то саме з боку лівого передсердя його видно набагато краще.

Зовнішньо правий шлуночок відмежований від лівого та передсердь борознами. Має конусоподібну форму, основа якої примикає до правого передсердя, а загострена частина звернена вниз та вліво. Товщина м'язового шару становить середньому 5 мм. Передня стінка опукла, задня - плоска, а середня представлена ​​міжшлуночковою перегородкою. Порожнину візуально поділено на два відділи. Задній – широкий та має повідомлення з правим передсердям. Передній відділ вузький та довгастий. Між ними проходить м'язовий вал.

В області передсердно-шлуночкового отвору є клапан, утворений ендокардом, м'язовим внутрішнім шаром. У його будові присутні м'язові та колагенові волокна, що з'єднуються з правим передсердям. Клапан має три стулки і хорди, що відходять від них, які з'єднуються з сосочковими м'язами. Всього виділяють три такі м'язи: передній, великий і перегородковий.

Лівий шлуночок має довгасту овальну форму. М'язовий шар може досягати 14 см. Має два відділи: задній повідомляється з передсердям, а передній з аортою. По периметру передсердно-шлуночкового отвору знаходиться однойменний клапан, який у момент скорочення серця перешкоджає зворотному току крові. Клапан представлений передньою та задньою стулками. Внутрішня задня частина лівого шлуночка має виражену будову м'язових трабекул, які переплітаються між собою, забезпечуючи більшу скорочувальну здатність.

Скорочення серцевого м'яза здійснюється за допомогою провідної системи серця, яка розташована переважно в міжпредсерній та міжшлуночковій перегородках та представлена ​​синусовим вузлом, пучком Гіса та волокнами Пуркіньє.

Серце зовні покрите серозним мішком, перикардом. Він має два шари – зовнішній вільний та внутрішній, зрощений з верхнім м'язовим шаром серця.

І трохи про секрети.

Ви коли-небудь мучилися від БОЛЕЙ У СЕРДЦІ? Зважаючи на те, що ви читаєте цю статтю - перемога була не на вашому боці. І звичайно, ви все ще шукаєте хороший спосіб, щоб привести роботу серця в норму.

Тоді почитайте, що говорить Олена Малишева у своїй передачі про натуральні способи лікування серця та очищення судин.

Вся інформація на сайті надана з метою ознайомлення. Перед застосуванням будь-яких рекомендацій обов'язково проконсультуйтеся з лікарем.

Повне чи часткове копіювання інформації із сайту без вказівки активного посилання на нього заборонено.

Анатомія Розташування серця людини – інформація:

Топографія (розташування) серця -

Серце розташовується у передньому середостінні асиметрично. Більша частина його знаходиться ліворуч від серединної лінії, праворуч залишаються тільки праве передсердя та обидві порожнисті вени. Довга вісь серця розташована косо зверху вниз, праворуч наліво, ззаду наперед, утворюючи з віссю всього тіла кут приблизно 40°. Серце при цьому хіба що повернуто таким чином, що правий венозний відділ його лежить більше допереду, лівий артеріальний - кзади.

Серце разом з перикардом у більшій частині своєї передньої поверхні (facies sternocostal) прикрите легкими, передні краї яких разом із відповідними частинами обох плевр, заходячи спереду серця, відокремлюють його від передньої грудної стінки, за винятком одного місця, де передня поверхня серця через посередництво перикарда прилягає до грудин і хрящів V і VI ребер. Межі серця проектуються на грудну стінку в такий спосіб.

Поштовх верхівки серця може бути прощупаний на 1 см досередини від linea mamillaris sinistra у п'ятому лівому міжреберному проміжку. Верхня межа серцевої проекції йде лише на рівні верхнього краю третіх реберних хрящів. Права межа серця проходить на 2-3 см праворуч від правого краю грудини, від III до V ребра; нижня межа йде поперечно від V правого реберного хряща до верхівки серця, ліва від хряща III ребра до верхівки серця. Вихідні отвори шлуночків (аорта та легеневий стовбур) лежать на рівні III лівого реберного хряща; легеневий стовбур (ostium trunci pulmonalis) – у грудинного кінця цього хряща, аорта (ostium aortae) – позаду грудини дещо вправо. Обидва ostia atrioventricularia проектуються на прямій лінії, що йде по грудині від третього лівого до п'ятого правого міжреберного проміжку.

При аускультації серця (вислуховування тонів клапанів за допомогою фонендоскопа) тони серцевих клапанів вислуховуються у певних місцях: - мітрального – у верхівки серця; - тристулкового - на грудині праворуч проти V реберного хряща; - тон клапанів аорти - у краю грудини у другому міжребер'ї праворуч; - Тон клапанів легеневого стовбура - у другому міжребер'ї зліва від грудини.

До яких лікарів звертатися для обстеження серця:

Які захворювання пов'язані з Розташуванням серця:

Які аналізи та діагностики потрібно проходити для серця:

Рентген грудної порожнини

Комп'ютерна томографія грудної порожнини

Вас щось непокоїть? Ви хочете дізнатися більш детальну інформацію про Розташування серця або Вам необхідний огляд? Ви можете записатися на прийом до лікаря – клініка Eurolab завжди до Ваших послуг! Найкращі лікарі оглянуть Вас, проконсультують, нададуть необхідну допомогу та поставлять діагноз. Ви також можете викликати лікаря додому. Клініка Eurolab відкрита для Вас цілодобово.

Телефон нашої клініки в Києві: (+3(багатоканальний). Секретар клініки підбере Вам зручний день та годину візиту до лікаря. Наші координати та схема проїзду вказані тут. Подивіться детальніше про всі послуги клініки на її персональній сторінці.

Якщо вами раніше були виконані будь-які дослідження, обов'язково візьміть їх результати на консультацію до лікаря. Якщо дослідження не були виконані, ми зробимо все необхідне в нашій клініці або у наших колег в інших клініках.

Необхідно дуже ретельно підходити до стану Вашого здоров'я загалом. Є багато хвороб, які спочатку ніяк не виявляють себе в нашому організмі, але в результаті виявляється, що, на жаль, їх вже лікувати занадто пізно. Для цього просто необхідно по кілька разів на рік проходити обстеження у лікаря, щоб не лише запобігти страшній хворобі, а й підтримувати здоровий дух у тілі та організмі загалом.

Якщо Ви хочете поставити запитання лікарю – скористайтеся розділом онлайн консультації, можливо Ви знайдете там відповіді на свої запитання та прочитаєте поради щодо догляду за собою. Якщо Вас цікавлять відгуки про клініки та лікарів – спробуйте знайти потрібну Вам інформацію на форумі. Також зареєструйтесь на медичному порталі Eurolab, щоб бути постійно в курсі останніх новин та оновлень інформації про розташування серця на сайті, які будуть автоматично надсилатися Вам на пошту.

Інші анатомічні терміни на літеру «Т»:

Актуальні теми

• Лікування геморою Важливо!
• Лікування простатиту Важливо!

Новини охорони здоров'я

Інші послуги:

Ми в соціальних мережах:

Наші партнери:

Торгова марка та торговий знак EUROLAB™ зареєстровані. Всі права захищені.

Серце – розташування, будова, проекція на поверхню грудної клітки. Камера серця, отвори серця. Клапани серця - будова та функція.

Положення серця в грудній клітці (перикард розкритий). 1 - ліва підключична артерія (a. subclavia sinistra); 2 – ліва загальна сонна артерія (a. carotis communis sinistra); 3 - дуга аорти (arcus aortae); 4 - легеневий стовбур (truncus pulmonalis); 5 – лівий шлуночок (ventriculus sinister); 6 – верхівка серця (apex cordis); 7 – правий шлуночок (ventriculus dexter); 8 – праве передсердя (atrium dextrum); 9 – перикард (pericardium); 10 - верхня порожниста вена (v. cava superior); 11 - плечеголовний стовбур (truncus brachiocephalicus); 12 - права підключична артерія (a. subclavia dextra)

Будова Стінки

Серце; поздовжній розріз. 1 - верхня порожниста вена (v. cava superior); 2 - праве передсердя (atrium dextrum); 3 - правий передсердно-шлуночковий клапан (valva atrioventricularis dextra); 4 – правий шлуночок (ventriculus dexter); 5 - міжшлуночкова перегородка (septum interventriculare); 6 – лівий шлуночок (ventriculus sinister); 7 - сосочкові м'язи (mm. papillares); 8 - сухожильні хорди (chordae tendineae); 9 - лівий передсердно-шлуночковий клапан (valva atrioventricularis sinistra); 10 – ліве передсердя (atrium sinistrum); 11 – легеневі вени (vv. pulmonales); 12 - дуга аорти (arcus aortae)

М'язовий шар серця (за Р. Д. Синельниковим). 1 – vv. pulmonales; 2 - auricula sinistra; 3 – зовнішній м'язовий шар лівого шлуночка; 4 – середній м'язовий шар; 5 – глибокий м'язовий шар; 6 - sulcus interventricularis anterior; 7 - valva trunci pulmonalis; 8 - valva aortae; 9 - atrium dextrum; 10 – v. cava superior

Права половина серця (розкрита)

На передню грудну стінку межі серця проектуються:

Проекція на передню поверхню грудної стінки серця, стулчастих та напівмісячних клапанів. 1 – проекція легеневого стовбура; 2 - проекція лівого передсердно-шлуночкового (двостулкового) клапана; 3 – верхівка серця; 4 - проекція правого передсердно-шлуночкового (тристулкового) клапана; 5 - проекція напівмісячного клапана аорти. Стрілками показані місця вислуховування лівого передсердно-шлуночкового та аортального клапанів [Анатомія людини]

Серце: А – спереду; Б - ззаду

Для продовження завантаження необхідно зібрати картинку:

Будова серця анатомія

Анатомія Вен серця людини – інформація:

Відня серця -

Відня серця відкриваються над порожнисті вени, а у порожнину серця. внутрішньом'язові вени знаходяться у всіх шарах міокарда і, супроводжуючи артерії, відповідають ходу м'язових пучків. Дрібні артерії (до 3-го порядку) супроводжуються подвійними венами, великі – одиночними.

Венозний відтік йде трьома шляхами:

1. у вінцевий синус,
2. у передні вени серця та
3. у найменші вени, що впадають безпосередньо у правий відділ серця.

У правій половині серця цих вен більше, ніж у лівій, у зв'язку з чим вінцеві вени розвиненіші зліва. Переважна більшість найменших вен у стінках правого шлуночка при невеликому відтоку по системі вен вінцевого синуса свідчить про те, що вони відіграють важливу роль у перерозподілі венозної крові в ділянці серця.

1. Відня системи вінцевого синуса, sinus coronarius cordis. Він є залишком лівої загальної кардинальної вени і лежить у задньому відділі вінцевої борозни серця між лівим передсердям і лівим шлуночком. Своїм правим, товстішим кінцем він впадає у праве передсердя поблизу перегородки між шлуночками, між заслінкою нижньої порожнистої вени та перегородкою передсердя. У sinus coronarius впадають такі вени:
   1. v. cordis magna, розпочавшись біля верхівки серця, піднімається вздовж передньої міжшлуночкової борозни серця, повертає ліворуч і, обігнувши ліву сторону серця, продовжується в sinus coronarius;
   2. v. posterior ventriculi sinistri - один або кілька венозних стволиків на задній поверхні лівого шлуночка, що впадають у sinus coronarius або v. cordis magna;
   3. v. obliqua atrii sinistri - невелика гілка, що розташовується на задній поверхні лівого передсердя (залишок зародкової v. cava superior sinistra); вона починається в складці перикарда, що містить сполучнотканинний тяж, plica venae cavae sinistrae, що теж представляє залишок лівої порожнистої вени;
   4. v. cordis media лежить у задній міжшлуночковій борозні серця і, досягнувши поперечної борозни, впадає у sinus coronarius;
   5. v. cordis parva - тонка гілка, розташована в правій половині поперечної борозни серця і зазвичай впадає в v. cordis media там, де ця вена досягає поперечної борозни.
2. Передні вени серця, vv. cordis anteriores - невеликі вени, що знаходяться на передній поверхні правого шлуночка і впадають безпосередньо в порожнину правого передсердя.
3. Найменші вени серця, vv. cordis minimae - дуже маленькі венозні стовбури, не з'являються на поверхні серця, а, зібравшись з капілярів, впадають прямо в порожнини передсердь і меншою мірою шлуночків.

До яких лікарів звертатися для обстеження Вен серця:

91. Серце – розташування, будова, проекція на поверхню грудної клітки. Камера серця, отвори серця. Клапани серця - будова та функція.

Серце – порожнистий м'язовий орган, що має форму конуса, г, у новонароджених – 25 г.

Розташоване в грудній порожнині, позаду грудини, в ділянці переднього середостіння: 2/3 у лівій половині, 1/3 у правій. Широка основа спрямована вгору і взад, а звужена частина верхівкою вниз, вперед і вліво. Серце має 2 поверхні: передню грудинно-реберну та нижню діафрагмальну.

Положення серця в грудній клітці (перикард розкритий). 1 - ліва підключична артерія (a. subclavia sinistra); 2 – ліва загальна сонна артерія (a. carotis communis sinistra); 3 - дуга аорти (arcus aortae); 4 - легеневий стовбур (truncus pulmonalis); 5 – лівий шлуночок (ventriculus sinister); 6 – верхівка серця (apex cordis); 7 – правий шлуночок (ventriculus dexter); 8 – праве передсердя (atrium dextrum); 9 – перикард (pericardium); 10 - верхня порожниста вена (v. cava superior); 11 - плечеголовний стовбур (truncus brachiocephalicus); 12 - права підключична артерія (a. subclavia dextra)

Будова Стінкисерця 3 шари: внутрішній Эндокард (сплощений тонкий гладкий ендотелій) - вистилає зсередини, з нього утворюються клапани; МІОКАРД (серцева смугаста м'язова тканина - скорочення мимовільні). Мускулатура шлуночків розвинена краще, ніж передсердь. Поверхневий шар мускулатури передсердь складається з поперечних (циркулярних) волокон, загальних для обох передсердь, і глибокий з вертикально (поздовжньо) розташованих волокон, самостійних для кожного передсердя. У шлуночках 3 шари м'язів: поверхневий та глибокий загальні для шлуночків, середній круговий шар окремий для кожного шлуночка. З глибокого утворюються м'ясисті перекладини та сосочкові м'язи. М'язові пучки бідні на міофібрили, але багаті на саркоплазму (світліші), вздовж яких розташоване сплетіння безм'якотних нервових волокон і нервових клітин - провідна система серця. Вона утворює вузли та пучки в передсердях та шлуночках. Епікард (епітеліальні клітини, внутрішній листок серцевої оболонки) - покриває зовнішню поверхню і найближчі ділянки аорти, легеневого стовбура, порожнистих вен. ПЕРІКАРД - зовнішній листок навколосерцевої сумки. Між внутрішнім листком перикарда (епікардом) та зовнішнім є щілиноподібна перикардіальна порожнина.

Серце; поздовжній розріз. 1 - верхня порожниста вена (v. cava superior); 2 - праве передсердя (atrium dextrum); 3 - правий передсердно-шлуночковий клапан (valva atrioventricularis dextra); 4 – правий шлуночок (ventriculus dexter); 5 - міжшлуночкова перегородка (septum interventriculare); 6 – лівий шлуночок (ventriculus sinister); 7 - сосочкові м'язи (mm. papillares); 8 - сухожильні хорди (chordae tendineae); 9 - лівий передсердно-шлуночковий клапан (valva atrioventricularis sinistra); 10 – ліве передсердя (atrium sinistrum); 11 – легеневі вени (vv. pulmonales); 12 - дуга аорти (arcus aortae)

М'язовий шар серця (по Р. Д. Синельникову). 1 – vv. pulmonales; 2 - auricula sinistra; 3 – зовнішній м'язовий шар лівого шлуночка; 4 – середній м'язовий шар; 5 – глибокий м'язовий шар; 6 - sulcus interventricularis anterior; 7 - valva trunci pulmonalis; 8 - valva aortae; 9 - atrium dextrum; 10 – v. cava superior

Права половина серця (розкрита)

На передню грудну стінку межі серця проектуються.

Верхня межа - верхній край хрящів 3-ї пари ребер.

Ліва межа по дузі від хряща 3-го лівого ребра до проекції верхівки.

Верхівка в лівому п'ятому міжребер'ї на 1-2 см медіальніша за ліву середньоключичну лінію.

Права межа на 2 см правіше правого краю грудини.

Нижня від верхнього краю хряща правого ребра 5 до проекції верхівки.

У новонароджених серце майже повністю ліворуч і лежить горизонтально.

У дітей до року верхівка на 1 см латеральніша за ліву середньоключичну лінію, в 4-му міжреберному проміжку.

Проекція на передню поверхню грудної стінки серця, стулчастих та напівмісячних клапанів. 1 – проекція легеневого стовбура; 2 - проекція лівого передсердно-шлуночкового (двостулкового) клапана; 3 – верхівка серця; 4 - проекція правого передсердно-шлуночкового (тристулкового) клапана; 5 - проекція напівмісячного клапана аорти. Стрілками показані місця вислуховування лівого передсердно-шлуночкового та аортального клапанів [Анатомія людини]

Камери, отвори. Серце поздовжньої перегородкою поділено на ліву та праву половини. Вгорі кожної половини є передсердя, внизу – шлуночок. Передсердя повідомляються із шлуночками через передсердно-шлуночковий отвір. Випинання передсердь утворюють праве та ліве вушка передсердя. Стінки лівого шлуночка товщі за стінки правого (краще розвинений міокард). Усередині правого шлуночка є 3 (частіше) сосочкові м'язи, у лівому - 2. У праве передсердя надходить кров із верхньої (впадає зверху), нижньої порожнистих (ззаду знизу) вен, вен вінцевої пазухи серця (нижче нижньої порожнистої вени). У ліве впадають 4 легеневі вени. З правого шлуночка виходить легеневий стовбур, з лівого – аорта.

Серце: А – спереду; Б - ззаду

Клапани серця (стулки зі складок ендокарда) закривають передсердно-шлуночкові отвори. Правий – 3-х стулчастий, лівий – 2-х стулчастий (мітральний). Сухожильними нитками краю стулок з'єднані з сосочковими м'язами (через що не вивертаються, немає зворотного струму крові). Біля отворів легеневого стовбура та аорти напівмісячні клапани у вигляді трьох кишень, що відкриваються у напрямку струму крові. ↓ тиск у шлуночках, тоді в кишені надходить кров, краї стуляються → немає струму крові назад у серце.

Клапани та сполучнотканинні прошарки серця. 1 - ostium atrioventriculares dextrum; 2 - anulus fibrosus dextra; 3 - ventriculus dexter; 4 - valva atrioventricularis dextra; 5 – trigonum fibrosum dextrum; 6 - ostium atrioventriculare sinistrum: 7 - valva atrioventricularis sinistra; 8 - anulus fibrosus sinister; 9 - trigonum fibrosum sinistrum; 10 - valva aortae; 11 - valva trunci pulmonalis

Прочитайте: Адаптація серця до фізичних навантажень. Фізіологічна та патологічна гіпертрофія серця. Анатомічна будова ліктьового суглоба (відео атлас) Анатомія застінних залоз тонкого відділу кишківника. Топографія, призначення, видові особливості у свійських тварин та птахів. Іннервація, кровопостачання, відтік лімфи. Анатомія вивчає будову тварин у трьох основних аспектах. Анатомія серця. Методи дослідження серця та перикарду Аномальна будова прикусу та неправильна будова зубів Апаратура, необхідна для графічної реєстрації діяльності серця. (Чуш якась)

У серці розрізняють основу та верхівку. Основа серця, basis cordis, звернена вгору, назад і праворуч. Ззаду воно утворюється передсердями, а спереду - аортою та легеневим стволом.

Закруглена верхівка серця, apex cordis, звернена вниз, вперед і вліво, досягаючи п'ятого міжребер'я на відстані 8-9 см вліво від серединної лінії; верхівка серця утворюється цілком за рахунок лівого шлуночка.

Краї серця різної зміни: правий край серця гостріший; лівий - тупіший, закруглений внаслідок більшої товщини стінки лівого шлуночка.

Обидва краї серця та частина його задньо-нижньої поверхні належать до середостінної плеври та легень.

Вважають, що величина серця відповідає величині кулака людини. Середні розміри серця: довжина - 12-13 см, максимальний діаметр - 9-10,5 см, переднезадній розмір - 6-7 см.

У серці, як і в перикарді, розрізняють п'ять поверхонь: грудино-реберну (передню), facies sternocostalis (anterior), діафрагмальну (нижню), facies diaphragmatica (inferior), дві легеневі (бічні), facies pulmonales (laterales) dextra et sinistra , та задню, facies vertebralis (posterior).

2. Середовище. Mediastinum. Межі середостіння. Визначення середостіння .

Комплекс органів (серце з перикардом і великими судинами, а також інші органи), які заповнюють простір між медіастинальними частинами парієтальної плеври, називається середостінням, mediastinum. Органи середостіння оточені клітковиною.

Спереду середостіння обмежене грудиною та внутрішньогрудною фасцією.

Ззаду середостіння обмежене грудним відділом хребта, шийками ребер та передхребцевою фасцією.

Боковими стінками середостіння є листки внутрішньогрудної фасції, що йдуть у сагіттальному напрямку, і прилеглі до них середостінні частини парієтальної плеври (рис.7.16).

Нижню стінку середостіння утворюють діафрагма і діафрагмальна фасція. Слід наголосити, що всі перелічені фасції є окремими частинами внутрішньогрудної фасції, fascia endothoracica.

Верхню стінку середостіння складають окремі фасціальні тяжі і листки, розташовані між органами і судинами і верхньою частиною парієтальної фасції грудей - membrana suprapleuralis - на рівні верхньої апертури грудної клітки.

У зв'язку з тим, що перехідні складки плеври спереду та ззаду значно наближаються один до одного, середостіння на поперечному розрізі має майже круглу форму.

Топографія середостіння. Верхнє середостіння. Нижнє середостіння. Переднє середостіння. Середнє середостіння. Заднє середостіння.

Середовище ділять на верхнє та нижнє.

Кордоном між ними є умовна горизонтальна площина, проведена на рівні верхнього краю коренів легень (біфуркації трахеї), що відповідає IV-V грудним хребцям ззаду та 2-3-му міжребер'ю спереду.

Верхнє середостіння, mediastinum superius, включає всі утворення, розташовані вище за цей кордон.

Нижнє середостіння, mediastinum inferius, розташоване нижче цієї площини, ділиться, своєю чергою, переднє, середнє і заднє.

Переднє середостіння, mediastinum anterius, у вигляді вузької щілини розташовується між тілом грудини і сусідніми відділами міжреберій та передньою стінкою перикарда; містить клітковину, внутрішні грудні судини, навкологрудинні, передперикардіальні та передні середостінні лімфатичні вузли.

Середнє середостіння, mediastinum medium, містить перикард із ув'язненим у ньому серцем та внутрішньоперикардіальними відділами великих судин, біфуркацію трахеї та головні бронхи, легеневі артерії та вени, діафрагмальні нерви, лімфатичні вузли.

Заднє середостіння, mediastinum posterius, спереду обмежене біфуркацією трахеї, бронхоперикардіальною мембраною і задньою стінкою перикарда, ззаду - тілами IV-XII грудних хребців, покритих передхребцевою фасцією. У задньому середостінні розташовані низхідна аорта і стравохід, непарна і напівнепарна вени, симпатичні стовбури, нутрощі нерви, блукаючі нерви, грудна протока і лімфатичні вузли.

3. Апендектомія . Операції при апендициті. Як видаляється червоподібний відросток?

Доступ при апендектомії. Як правило, використовується косий змінний доступ Волковича-Дьяконова. Рідше застосовують параректальний розріз Леннандера.

Косим розрізом довжиною 9-10 см у правій пахвинній ділянці пошарово розкривають передню стінку живота. Середина розрізу повинна проходити на межі середньої та зовнішньої третьої лінії, що з'єднує передню верхню остюк клубової кістки з пупком (точка Мак Барні). Розсікають шкіру, підшкірну клітковину та поверхневу фасцію. Оголюють апоневроз зовнішнього косого м'яза живота і за допомогою жолобуватого зонда або зігнутими ножицями відшаровують його від м'язів і розсікають на всю довжину шкірної рани у напрямку до верхнього, а потім до її нижнього кута (у верхньому куті рани розсікають м'яз).

За допомогою тупокінцевих ножиць тупо по ходу м'язових волокон розшаровують внутрішній косий і поперечний м'язи живота. При цьому краї м'язової рани розташовуються майже перпендикулярно до країв шкірного розрізу. Поперечну фасцію живота розтинають, піднявши пінцетом. Брюшину піднімають у рані у вигляді конуса анатомічним пінцетом, перевіряють, чи не захоплений якийсь орган разом з нею, і надсікають її ножицями чи скальпелем. Краї очеревини захоплюють затискачами Микулича, піднімають та розтинають очеревину на всю довжину рани.

Етапи апендектомії. I - виведення сліпої кишки та червоподібного відростка; II - перев'язка брижі; III - відсікання відростка від брижі; IV - накладання кисетного шва навколо основи відростка; V – перев'язка червоподібного відростка кетгутовою лігатурою; VI - відсікання відростка, обробка його кукси; VII - занурення кукси відростка в кисетний шов; VIII – накладання Z-подібного шва.

Виведення сліпої кишки при апендектомії. Відшукують сліпу кишку, орієнтуючись по її сірому кольору, стрічкам, відсутності брижі та сальникових відростків з боку правої бічної борозни. Захоплюють сліпу кишку пальцями за допомогою марлевої серветки, обережно виводять її разом із червоподібним відростком із розрізу, обкладають марлевими серветками і приступають до тієї частини операції, яка проводиться поза черевною порожниною (рис. 8.63).

Відсікання брижі відростка при апендектомії. Захоплюють затискачем брижу червоподібного відростка у його верхівки (в брижу можна ввести 15-20 мл 0,25% розчину новокаїну). На брижу відростка накладають кровоспинні затискачі, брижу відсікають.

Видалення відростка при апендектомії. Підтягуючи мобілізований відросток вгору за допомогою затиску, накладеного на брижу біля його верхівки, накладають на стінку сліпої кишки серозно-м'язовий кисетний шов шовком або капроном навколо основи червоподібного відростка Шов не затягують. У цьому місці відросток перетискають кровоспинним затискачем, потім затискач знімають і по борозенці, що утворилася, перев'язують відросток кетгутом. Вище лігатури, що лежить на підставі відростка, накладають кровоспинний затискач і між ним і лігатурою відросток відсікають скальпелем і видаляють. Слизову оболонку кукси відростка обробляють спиртовим розчином йоду, відсікають кінці кетгутової нитки і за допомогою раніше накладеного кисетного шва занурюють куксу в стінку сліпої кишки. Утримуючи кінці затягнутого кисетного шва, накладають Z-подібний шов і затягують після відсікання кінців нитки кисетного шва. Потім відсікають кінці ниток Z-подібного шва.

Сліпу кишку при апендектомії обережно занурюють у черевну порожнину. Порожнину живота пошарово закривають. Парієтальну очеревину зашивають безперервним швом. Краї м'язів зближують 2-3 вузловими швами. Апоневроз зовнішнього косого м'яза живота, а також шкіру зшивають вузловими шовковими швами.

ЕКЗАМЕНАЦІЙНИЙ КВИТОК № 14

1. Серозні оболонки: анатомо-фізіологічні особливості та властивості, взаємини з органами, значення у хірургії.
2. Топографічна анатомія заочеревинного простору: фасції та клітинні простори, судини, нервові сплетення.
3. Операції при панариціях: показання, знеболення, види розрізів.

Відповідь: 1. Серозна оболонка - тонка щільна сполучнотканинна мембрана товщиною близько 1 мм, що вистилає внутрішню поверхню порожнин тіла людини і тварин. До серозних оболонок відносяться очеревина, плевра, перикард та ін. Покрита одношаровим плоским епітелієм (мезотелієм).

Серозна оболонка виробляє та поглинає специфічну серозну рідину, яка підтримує динамічні якості внутрішніх органів. Також вона виконує захисну функцію. При запаленні зазвичай гладка, еластична та прозора тканина стає шорсткою, каламутною та щільною. У патологічних випадках серозна оболонка розростається до злипання.

Серозні оболонки покривають вторинну порожнину тіла і органи, що знаходяться в ній. З вторинної порожнини формуються дві плевральні, перикардіальна, очеревинна та дві порожнини біля яєчок. Як правило, порожнини завжди обмежені парієтальним та вісцеральним листками. Між цими листками оформляється серозна порожнина. Між серозними листками є найтонший шар серозної рідини, що полегшує зміщення органів не тільки при зміні положення тіла, але головним чином при диханні, серцебиття та травленні. При зрощенні парієтального та вісцерального листків виникають тяжкі функціональні порушення органів.

Серозна оболонка різних порожнин відрізняється лише товщиною та деякими дрібними, несуттєвими особливостями. Серозна оболонка покрита мезотелієм, що має плоску багатокутну форму, великі ядра та чіткі міжклітинні межі. Сполучнотканина основа серозної оболонки складається з еластичних та колагенових шарів, орієнтованих у різних напрямках. Під базальною мембраною розташовується шар еластичних волокон, поверхневих колагенових, колагеново-еластичних та глибокий колагеновий шари. Чергування та товщина кожного шару очеревини різні залежно від функціонального навантаження цієї ділянки очеревини. Шарувата будова сполучнотканинної основи серозних оболонок забезпечує їх високу міцність.

2. Заочеревинний простір. Стінки заочеревинного простору. Межі заочеревинного простору.

Заочеревинний простір розташований у глибині порожнини живота - між парієтальною фасцією живота (ззаду та з боків) та парієтальною очеревиною задньої стінки очеревинної порожнини (спереду). У ньому розташовуються органи, не покриті очеревиною (нирки з сечоводами, надниркові залози) і ділянки органів, покриті очеревиною лише частково (підшлункова залоза, дванадцятипала кишка), а також магістральні судини (аорта, нижня порожниста вена), що віддають гілки для кровопостачання лежать як заочеревинно, і внутрішньоочеревинно. Разом з ними йдуть нерви та лімфатичні судини та ланцюжки лімфатичних вузлів.

Заочеревинний простір виходить за межі поперекової області в результаті переходу його клітковини в підребер'я та клубові ямки.

Стінки заочеревинного простору

Верхня стінка заочеревинного простору - поперекова та реберна частини діафрагми, покриті парієтальною фасцією живота, до lig. coronarium hepatis праворуч та lig. френікоскопічні ліворуч.

Задня та бічні стінки заочеревинного простору – хребетний стовп та м'язи поперекової області, покриті fascia abdominis parietalis (endoabdominalis).

Передня стінка заочеревинного простору – парієтальна очеревина задньої стінки очеревинної порожнини. В утворенні передньої стінки беруть участь також вісцеральні фасції заочеревинно лежачих органів: підшлункової залози, висхідного та низхідного відділів ободової кишки.

Нижньої стінки заочеревинного простору як такої немає. Умовною нижньою межею вважається площина, проведена через linea terminalis, що відокремлює заочеревинний простір від малого тазу.

Заочеревинна фасція. Межі заочеревинної фасції. Позадиниркова фасція. Фасція Тольдта.

Простір між цими стінками ділиться на передній і задній відділи заочеревинної фасції, fascia extrapentonealis abdominis, розташованої у фронтальній площині (паралельно парієтальної фасції та парієтальної очеревині). Вона починається на рівні задніх пахвових ліній, де очеревина з бічної стінки живота переходить на задню.

У цьому місці очеревина та парієтальна фасція зростаються і утворюють фасціальний вузол, від якого і починається заочеревинна фасція, що прямує потім у медіальну сторону. На своєму шляху до серединної лінії fascia extrapentonealis у зовнішніх країв нирок ділиться на два добре виражені листки, що охоплюють нирки спереду і ззаду.

Передній листок називається «переважна фасція», fascia prerenalis, а задній – «позадиниркова фасція», fascia retrorenalis.

У медіальної поверхні нирки обидва листки заочеревинної фасції знову з'єднуються і прямують ще більш медіально, беручи участь в утворенні фасціальних футлярів аорти та її гілок та нижньої порожнистої вени. Вгорі футляр аорти міцно пов'язаний із фасцією діафрагми, футляр вени – з tunica fibrosa печінки.

Внизу фасціальний футляр нижньої порожнистої вени міцно зрощений з окістям тіла V поперекового хребця.

Окрім нирок, для яких переважна та позадиниркова фасції утворюють фасціальну капсулу, fascia renalis (її часто називають зовнішньою капсулою нирки), ці листки угорі утворюють фасціальний футляр для надниркових залоз. Нижче нирок fascia prerenalis та fascia retrorenalis проходять відповідно спереду та позаду сечоводів, оточуючи їх у вигляді футляра аж до linea terminalis, де сечоводи переходять у порожнину малого тазу.

Кпереду від заочеревинної фасції розташовуються задній листок парієтальної очеревини та ділянки органів, що лежать мезо- або екстраперитонеально (дванадцятипала кишка, висхідна та низхідна ободові кишки та підшлункова залоза). Задню поверхню цих органів покривають вісцеральні фасціальні листки, краще виражені позаду висхідної та низхідної частин ободової кишки.

Ці листки називаються позадіододковою фасцією, fascia retrocolica, або фасцією Тольдта. Зовні fascia retrocolica праворуч і ліворуч зрощена з парієтальної очеревиною в місцях її переходу із задньої стінки очеревинної порожнини на висхідну та низхідну частини ободової кишки (бічні борозни (канали) нижнього поверху черевної порожнини).

З медіального боку позадіододкова фасція пов'язана з фасціальними футлярами судин заочеревинного простору і фасціальними листками, що покривають підшлункову залозу і дванадцятипалу кишку.

3.Панаріцій – гостре гнійне запалення тканин пальця руки або рідше ноги. На долонній поверхні пальця шкіра з'єднана з долонним апоневрозом щільними сухожильними тяжами, міжякими є скупчення жирової тканини. При запальних ураженнях шкіри або травмах запалення швидко поширюється на похід сполучнотканинних тяжів на глибокі тканини: сухожилля, кісткові утворення, суглоби. Крім того, скупчення ексудату в замкнутих порожнинах між сполучнотканинними перемичками призводить до порушення кровообігу за рахунок здавлення судин, що живлять, і швидкому розвитку некрозів тканин. Панарицій частіше виникає в результаті дрібних травм долонної поверхні пальців у побуті, на виробництві, рідше він є результатом зривання задирок або мікротравм при манікюрі. Привертають до виникнення та затяжної течії панариція цукровий діабет, хронічні порушення кровообігу.

Панарицій шкірний - скупчення гною під епідермісом ножі як обмеженого міхура. Висічення ділянки шкіри швидко призводить до лікування, це можна виконати без знеболювання, піднявши епідерміс пінцетом. Іноді після висічення шкіри визначається тонкий норковий хід, при натисканні на навколишні тканини з нього виділяється гній. У цьому випадку йдеться про підшкірну панарицію з проривом під епідерміс («панарицій у вигляді запонки»), лікувати який необхідно як підшкірний панарицій.

Пароніхій – запалення навколонігтьового валика з почервонінням та набряком, больовим синдромом різної інтенсивності. Діагноз неважкий. У початкових стадіях лікування консервативне - ванни з розчином перманганату калію, пов'язки з антисептиками (діоксидинова мазь, лівосин, ле-воміколь) після піднімання навколонігтьового валика і підведення під нього марлевої смужки. Пароніхій може призвести до піднігтьового панарицію.

Панарицій піднігтьовий частіше обумовлений сторонніми тілами, що потрапили під ніготь, нагноєнням піднігтьових гематом. Діагноз нескладний, ґрунтується на больовому синдромі, хворобливості при пальпації та типовому скупченні гною під нігтем. Лікування оперативне, може бути виконане в амбулаторних умовах під провідниковою анестезією за Оберстом-Лукашевичем. Зазвичай немає необхідності видалення всієї нігтьової пластини. Показанням до такого втручання є симптом «плаває нігтьової пластини», тобто скупчення гною під усією площиною нігтя з його відшаруванням. Частіше роблять часткове висічення нігтя з видаленням стороннього тіла.

Панарицій підшкірний – найчастіша форма гнійного ураження пальця. Характерні симптоми – біль, почервоніння шкіри, набряк, інфільтрація, різке посилення болю при згинанні пальця. Найчастіше запальний процес локалізований на нігтьової фаланги. При пальпації зондом хворобливості протягом сухожиль або періартикулярних тканин немає. Консервативне лікування можливе на початковій стадії до гнійного розплавлення тканин, лімфангіту або різкого обмеження функції пальця. Значне наростання болю, особливо перша безсонна ніч через виражений больовий синдром, є показанням до операції. Консервативне лікування: спокій у функціональному положенні, високе положення кінцівки, щоденний контроль за поширенням гіперемії та набряку, тому небажано використовувати ванни та мазі, які можуть змінити колір шкіри. При щоденних змінах пов'язок використовують ванни з дезінфікуючими засобами (гібітан.хлоргексидин), після чого накладають пов'язку з діоксидином. Антибіотико-терапія може проводитись при розповсюдженні інфекції, але до гнійного розплавлення тканин? Найкраще використовувати пеніцилін, цефалоспорини. Аналгетики показані лише у виняткових випадках. При прогресуванні больового синдрому показано оперативне лікування. При локалізації панариція на нігтьовій фаланзі можна використовувати знеболювання за Оберстом-Лукашевичем. На нігтьовій фаланзі частіше застосовують ключкоподібний розріз (з переходом на бічну поверхню пальця). Подібне втручання може бути виконане у амбулаторних умовах. Хворого з панарицієм основної чи середньої фаланги слід госпіталізувати. Операцію виконують під провідниковим або внутрішньовенним знеболенням із знекровленням кінцівки (накладення джгута на плече). У ході операції обов'язково висічення некротизованих тканин. Найчастіше використовують розрізи з бічної поверхні фаланги ближче до долоні без перетину міжфалангової складки.

Після зняття джгута роблять зупинку кровотечі, навіщо зазвичай досить тимчасового притискання пальцем. Накладають пов'язку з діоксидиновою маззю, левосином, левоміколем.

У ході операції обов'язково проводять посів гною на флору та чутливість до антибіотиків. Зазвичай через 3-5 днів повністю вщухає біль, зникає гіперемія та набряк, проте перев'язки необхідно проводити щодня до повного загоєння рани, оскільки можливий рецидив захворювання.

Панарицій сухожильний – результат поганого лікування підшкірного панарицію або пізнього звернення хворого до лікаря. Виражений больовий синдром, палець різко набряклий, хворобливий, перебуває у стані долонного згинання, розгинання пальця різко болісно. Висока температура. При пальпації зондом максимальна болючість по ходу сухожильного піхви. Необхідна екстрена госпіталізація для оперативного лікування. Зволікання з операцією швидко призводить до некрозу сухожилля із втратою функції пальця. Особливо небезпечні панариції I та V пальців через можливість розвитку флегмони кисті із затіком гною через карпальний канал на передпліччі. Операцію проводять під наркозом із знекровленням кінцівки. Розрізи зазвичай виробляють на бічних поверхнях пальця із розкриттям сухожильного піхви. При життєздатності сухожилля можливе дренування піхви мікроіригаторами, при нежиттєздатності - висічення некротизованих ділянок. Після операції - іммобілізація у функціональному положенні кисті та передпліччя. Щодня контролюють стан рани (можливе поширення інфекції).

Панарицій суглобової – нагноєння суглобової сумки міжфалангового суглоба. Характерними є різкий больовий синдром, висока температура. Палець колбоподібно здутий, різко болісний, виражена болючість при постукуванні по осі пальця. При дослідженні зондом хворобливість у зоні сухожильного піхви лише на рівні суглоба, а й інших параартикулярных тканин. Обов'язкова екстрена госпіталізація. Необхідне рентгенологічне дослідження для виключення деструкції кісткової тканини. Лікування консервативне тільки в початковій стадії - пункції суглоба з введенням антибіотиків широкого спектра дії, іммобілізація кисті та пальця у функціональному положенні. При занедбаній панариції та неефективності консервативного лікування – операція (артротомія, дренування порожнини суглоба). Прогноз серйозний, функцію пальця часто порушено.

Панарицій кістковий частіше локалізується на нігтьовій фаланзі, зазвичай є результатом поганого лікування підшкірного панарицію. Тривалий перебіг підшкірного панариція, що гнійне відокремлюється з рани та свищів, має направити лікаря на пошук ознак кісткового панариція. Виражений больовий синдром, значне потовщення пальця, біль при пальпації чи функціональному навантаженні. Рентгенологічне дослідження вказує на деструкцію кісткової тканини, проте деструктивні зміни, що виявляються рентгенологічно, визначаються зазвичай не раніше 10-14-го дня. Лікування оперативне (видалення нежиттєздатних кісткових фрагментів, санація та дренування рани). Після операції іммобілізація пензля у функціональному положенні, щоденні перев'язки, періодичне рентгенологічне дослідження (прогресування деструкції кістки). Прогноз серйозний, функція пальця зазвичай страждає, що особливо важливо при ураженні I пальця кисті.

Операції при гнійних захворюваннях кисті та пальців. Панарицій. Види панариціїв. Лікування панариціїв. Розтин підшкірного панариція за Клаппом.

Панарицій – гостре гнійне запалення тканин пальця. Види панариціїв називаються за тим шаром пальця, в якому розвинулося запалення. За В.К. Гостищеву виділяється 12 видів панариціїв (рис. 3.50): 1 - піднігтьової панариції; 2 – пароніхія; 3, 4 - пароніхії з проривом гною під ніготь; 5 – шкірний панарицій; 6 – підшкірний панарицій; 7 - підшкірний панарицій у вигляді "запонки"; 8 - сухожильний панарицій; 9 - суглобовий панарицій; 10 – кістковий панарицій (секвестрація діафіза середньої фаланги пальця); 11 - секвестрація кінцевої фаланги; 12 – пандактиліт.

Лікування панариціїв, як та інших гнійних захворювань, хірургічне. Завданням хірурга є створення відтоку гнійного відокремлюваного, у результаті знімаються напруга, біль і набряклість запалених тканин, поліпшується надходження антибактеріальних препаратів до гнійного осередку.

При підшкірній панариції нігтьової фаланги гарного відтоку гнійного ексудату досягають за допомогою ключкоподібного розрізу (рис. 3.51). Скальпель вколюють збоку фаланги (гачок ключки) і ведуть до міжфалангового суглоба у фронтальній площині, розсікаючи таким чином сполучнотканинні тяжі, що йдуть від шкіри до кістки. В результаті всі осередки, заповнені гноєм, руйнуються і гній легко відтікає. На бічній поверхні фаланги залишається розріз (ручка ключки), який після ліквідації гнійного процесу гоїться з утворенням тонкого еластичного рубця. З рис. 3.51 зрозуміло, що проведення серединного розрізу не може бути ефективним, оскільки відкриється лише обмежена кількість гнійних осередків. Крім того, розріз на долонній поверхні обмежує функцію пальця.

Підшкірні панариції 2-ї та 3-ї фаланг розкривають по Клаппу переднебоковими розрізами, також розсікаючи скальпелем підшкірну клітковину

ЕКЗАМЕНАЦІЙНИЙ КВИТОК № 16

1. Топографічна анатомія лопаткової області, артеріальне лопаткове коло.
2. Топографічна анатомія скроневої області.
3. Ентеростомія: показання, види, техніка операції.

Відповіді: 1. Лопаткова область. Зовнішні орієнтири лопатки. Кордони лопаткової області. Проекція судинно-нервових утворень лопаткової області.

Зовнішні орієнтири. Верхній край лопатки розташовується лише на рівні II ребра (медіальний кут досягає рівня I ребра), нижній кут - лише на рівні VIII ребра. Ость лопатки відповідає приблизно III ребру.

Найбільш доступними для пальпації і, отже, найбільш надійними зовнішніми орієнтирами лопаткової області є медіальний край лопатки, її нижній кут, лопатки і акроміон. Лінія, що з'єднує латеральну частину акроміону і нижній кут лопатки, відповідає латеральному краю лопатки, який часто не вдається пальпувати через м'язи, що прикривають його.

Кордони лопаткової області.

Верхня межа лопаткової області - лінія, проведена від акроміально-ключичного зчленування перпендикулярно до хребта;

Нижня межа лопатки - горизонтальна лінія, що йде через нижній кут лопатки;

Медіальна межа лопаткової області - по внутрішньому краю лопатки до перетину з верхньою та нижньою межами;

Латеральна межа лопаткової області – від латерального кінця акро-міону вертикально донизу до нижньої межі.

Проекція судинно-нервових утворень лопаткової області.

A. та n. suprascapularis проектуються по лінії, що йде від середини ключиці до точки, що відповідає підставі акроміону, тобто межі зовнішньої та середньої третини лопатки. Проекційна лінія r. profundus a. transversae colli (a. scapularis dorsalis, PNA) йде вздовж внутрішнього краю лопатки на 0,5-1 см досередини від неї. Місце входу a. circumflexa scapulae у підніжне ложе проектується на середину проекції латерального краю лопатки.

Шари лопаткової області. Структура лопатки. Надосний простір. Топографія надосного простору лопаткової області.

Шкіра лопаткової області товста, малорухлива, її важко можна зібрати в складку. Іноді у чоловіків шкіра вкрита волоссям. При забрудненні шкіри, у місцях тертя одягом, у людей похилого віку та виснажених людей, у хворих на цукровий діабет у цій галузі можуть виникати фурункули (фурункульоз). У шкірі багато сальних залоз; при їх закупорці у цій галузі часто виникають кісти сальних залоз – атероми, що потребують хірургічного видалення.

Підшкірна жирова клітковина лопаткової області одношарова, щільна, комірчаста через сполучнотканинні перегородки, що йдуть від шкіри в глибину, до власної фасції.

Поверхнева фасція лопаткової області може бути представлена ​​декількома листками різної густини. Надфасціальних утворень практично немає, тонкі підшкірні нерви є гілками пахвового та надключичного нервів (рис. 3.5).

Власна фасція поверхневих м'язів лопаткової області (m. trapezius, deltoideus, m. latissimus dorsi) утворює для них футляри.

Fascia supraspinata et fascia infraspinata – власні фасції глибоких м'язів лопатки, що починаються від її задньої поверхні. Ці фасції щільні, мають апоневротичну будову. В результаті їх прикріплення до країв лопатки і остюки утворені два кістково-фіброзні простори - настінне і підостне.

Мал. 3.5. Поверхневі шари лопатки. 1 – m. trapezius; 2 - шкірна гілка a. suprascapularis; 3 – spina scapulae; 4 – m. deltoideus; 5 – m. infraspinatus et fascia infraspinata; 6 – m. teres major; 7 - шкірна гілка a. circuniflexa scapulae; 8 - rami cutanei lat. (nn. intercostales); 9 – m. latissimus dorsi; 10 - rami cutanei (or rami post. nn. cervicalium); 11 - шкірна гілка a. transversa colli.

Надосний простір. Топографія надосного простору лопаткової області.

Надосний простір лопаткової області відповідає fossa supraspinata лопатки. Зверху воно замкнуте внаслідок прикріплення f. supraspinata до верхнього краю лопатки, до фасціального футляра підключичного м'яза і до lig. coracoclaviculare.

Знизу надостний простір замкнутий лопатковим остюком.

Зовні, біля основи акроміону і під акроміально-ключичним зчленуванням, настінне простір відкрито у піднісний і піддельтоподібний клітковинні простори.

Вмістом надостного простору (ложа) є m. supraspinatus, a., v. et п. suprascapulares.

2. Скронево-крилоподібний простір . Топографія скронево-крилоподібного простору. Венозне крилоподібне сплетення. Крилоподібне сплетення.

У скронево-крилоподібному просторі розташовані a. maxillaris і венозне крилоподібне сплетення, plexus pterygoideus. Для кращого запам'ятовування вважатимуться, що у цьому просторі розташовуються переважно судини.

Венозне крилоподібне сплетення розташовується переважно на зовнішній поверхні латерального крилоподібного м'яза, хоча своїми дрібними гілками переходить і на медіальний крилоподібний м'яз, і до отвору слухової труби. Крилоподібне сплетення представлене або у вигляді петлистої мережі, або у вигляді кількох великих венозних стволів, оточених дрібними венами. Більші гілки крилоподібного сплетення належать до латерального крилоподібного м'яза.

Plexus pterygoideus приймає кров з v. alveolaris inferior, v. meningea media, vv. parotidei, v. temporalis profunda. З практичної точки зору важливо, що крилоподібне сплетення пов'язане з печерним синусом твердої оболонки головного мозку через w. emissarii foraminis laceri anterioris et rete foraminis ovalis. Через нижню очну щілину воно пов'язане з v. ophthalmica inferior.

З поверхневими венами обличчя крилоподібне сплетення пов'язане за допомогою гілок глибокої вени обличчя. Описані венозні зв'язки мають велике клінічне значення, оскільки є способами перенесення інфекції.

Відтік крові від крилоподібного сплетення здійснюється через v. retromandibularis, яка проходить у ложі привушної залози і на шиї зливається з лицьовою веною. Є також анастомоз, що з'єднує цю вену із зовнішньою яремною веною.

Ще раз наголосимо, що в нормі відтік венозної крові здійснюється в напрямку донизу, тобто кров у крилоподібне сплетіння потрапляє з печеристого синуса, а не навпаки.

3. Ентеростомія. Цекостомія. Апендектомія.

Кишковий свищ найчастіше накладається в дистальному відділі тонкої кишки (ілеостомія) для відведення кишкового вмісту і газів, наприклад при паралітичній непрохідності, що розвивається у хворих з розлитим гнійним перитонітом і є основною причиною їх загибелі.

Найбільш доцільною є техніка ентеростомії за способом І. Д. Житнюка (1965, рис. 182).

У рану черевної стінки виводять намічену для ентеростомії петлю клубової кишки (зазвичай термінального її відділу) - з відривом 40-60 див від илеоцекального кута.

На вільний (протибрижковий) край ділянки кишки накладається шовковий кисетний шов, в центрі якого робиться невеликий (0,5 см) розріз. Через отвір у просвіт кишки в проксимальному напрямку протягом 120-150 см вводиться довга гумова трубка діаметром 0,7-0,8 см із 6-8 бічними отворами. Після занурення трубки на необхідну відстань фіксують її до стінки кишки шляхом затягування і зав'язування раніше накладеного кисетного шва.

У правій або лівій здухвинній ділянці робиться невеликий наскрізний розріз (або прокол троакаром) черевної стінки, через який і виводиться зовнішній кінець трубки, зануреної в просвіт кишки. Необхідно, щоб у області кисетного шва стінка кишки була підтягнута до зіткнення з париетальной очеревиною. На виведений кінець трубки надягається гумова манжетка (гумова кільце від дренажу такого ж діаметра), яка просувається до зіткнення зі шкірою, до якої фіксується шовковим швом. Гумова трубка зміцнюється на шкірі смужками липкого пластиру.

Апендектомія.а - накладання лігатури на брижу відростка: б - перетин брижі відростка над затиском

Цекостомія

Свіш товстої кишки (колостомія) найчастіше накладається для відведення кишкового вмісту (калу та газів) при кишковій непрохідності, неоперабельних злоякісних пухлинах, пошкодженнях товстої кишки, а також як перший (попередній) етап резекції товстої кишки.

Найчастіше вдаються до накладання свища на сліпу кишку (цекостомія). Цекостомія, як і і энтеростомия, чаші накладається на кшталт трубчастого свища.

Такий нориця зазвичай після вилучення трубки закривається самостійно і не вимагає повторного оперативного втручання для його закриття.

Цекостомію зазвичай виконують з косого розрізу в правій здухвинній ділянці, ках при типовій апендектомії. Сліпа кишка виводиться в операційну рану, її вміст віджимається пальцями, після чого накладається м'який кишковий жом. На відмежований таким чином ділянку передньої стінки сліпої кишки, в області її вільної стрічки, накладається серозно-м'язовий кисетний шов, в центрі якого розсікається стінка кишки; в просвіт, що утворився, вводиться товста (діаметром близько 1 см) еластична гумова трубка з бічними отворами на кінці. Кисетний шов затягується і зав'язується, а частина трубки, що виступає, укладається вздовж кишки по ходу вільної стрічки і занурюється серозно-м'язовими швами протягом 4-5 см в жолоб, утворений даумя складками стінки кишки. Жом знімається, а серозна оболонка кишки підшивається до парієтальної очеревини; рана черевної стінки пошарово ушивається.

ЕКЗАМЕНАЦІЙНИЙ КВИТОК № 17

1. Вчення Н.І. Пирогова про судинні піхви та футлярну будову кінцівок. Фасціальні ложа, перегородки, простори клітини, їх клінічне значення.
2. Хірургічна анатомія жовчного міхура та позапечінкових жовчних проток, синтопія елементів печінково-12-палої зв'язки.
3. Шов сухожилля: показання, вимоги, методи, анатомо-фізіологічні обгрунтування.

Відповіді:

1. Роботи Н. І. Пирогова (Будова фасціальних футлярів кінцівки)

На велике практичне значення фасціальних футлярів м'язів та судинних піхв вказував Н. І. Пирогов. Він встановив, що кількість та будова фасціальних футлярів кінцівки може змінюватися на різних рівнях кінцівки залежно від топографії області.

Основні закони будови судинних піхв їм дано у класичній праці «Хірургічна анатомія артеріальних стовбурів та фасцій», що зберегла своє значення і до теперішнього часу. У цій праці, що вперше вийшов у 1837 р. німецькою та латинською мовами, дана класична характеристика фасціальних футлярів та їх прикладне значення в хірургії. У ньому чітко і ясно сформульовані основні закони будови судинних піхв, неперевершені за своєю точністю та ясністю Н. І. Пирогов дає три основні закони будови судинних піхв.

Перший закон говорить про те, що всі судинні піхви утворені щільною сполучною тканиною, причому ці піхви на кінцівках зливаються із задньою стінкою м'язових піхв, через що їх можна розглядати як подвоєння цих глибоких фасціальних листків. Другий закон говорить про форму судинної піхви. Н. І. Пирогов вказує, що при напрузі м'язів судинні піхви мають тригранну форму, причому одна грань звернена допереду, одна - назовні і одна - досередини.

Передню грань призми М. І. Пирогов вважав її основою. Третій закон стосується ставлення судинної піхви до тканин, що підлягають. Вершина піхви «перебуває у посередньому чи безпосередньому поєднанні з прилеглої кісткою», тобто.

Вершина піхви може в одних випадках, за Пироговим, прямо зростатися з окістям поруч кістки, в інших випадках з'єднання з кісткою відбувається за допомогою особливого тяжа або міжм'язової перегородки. У деяких місцях кінцівки прямий або посередній зв'язок встановлюється з капсулою довколишнього суглоба.

Так, наприклад, в області скарповського трикутника судинна піхва стегнових артерій і вени пов'язано за допомогою відрогу фасції з сумкою тазостегнового суглоба, а в підколінній ямці піхву підколінної артерії та вени прямо пов'язане з капсулою колінного суглоба.

«Хірургічна анатомія нижніх кінцівок

2.Жовчний міхур. Топографія жовчного міхура. Проекція жовчного міхура. Синтопія жовчного міхура .

Жовчний міхур, vesica biliaris (fellea), грушоподібної форми, розташовується в fossa vesicae biliaris на нижній поверхні печінки, між її правою та квадратною частками.

Жовчний міхур поділяється на три відділи: дно, fundus, тіло, corpus, та шийку, collum. Шийка міхура продовжується в протоки міхура, ductus cysticus. Довжина жовчного міхура – ​​7-8 см, діаметр в ділянці дна – 2-3 см, місткість міхура досягає 40-60 см3.

У жовчному міхурі розрізняють верхню стінку, що прилягає до печінки, і нижню, вільну, звернену в черевну порожнину.

Проекції жовчного міхура

Жовчний міхур і протоки проектуються у надчеревній області.

Дно жовчного міхура проектується на передню черевну стінку в точці на перетині зовнішнього краю прямого м'яза живота та реберної дуги на рівні злиття хрящів правих IХ-X ребер. Найчастіше ця точка знаходиться на правій парастернальній лінії. Іншим способом проекцію дна жовчного міхура знаходять у точці перетину реберної дуги лінією, що з'єднує вершину правої пахвової ямки з пупком.

Синтопія жовчного міхура

Зверху (і спереду) від жовчного міхура знаходиться печінка. Дно його зазвичай видається з-під передньонижнього краю печінки приблизно на 3 см і примикає до передньої черевної стінки. Праворуч дно і нижня поверхня тіла стикаються з правим (печінковим) вигином ободової кишки та початковим відділом дванадцятипалої кишки, ліворуч – з пілоричним відділом шлунка. При низькому положенні печінки жовчний міхур може лежати на петлях тонкої кишки.

Серцерозташовується в грудній клітці між порожнинами плеври на сухожильній частині діафрагми. Його більша частина (2/3) знаходиться ліворуч від серединної лінії, праворуч залишаються тільки праве передсердя та обидві порожнисті вени.

Серцеє порожнистим чотирикамерним органом з добре розвиненими м'язовими стінками і має форму кілька сплощеного конуса. Розрізняють три основні положення серця: поперечне (горизонтальне), коли кут між поздовжніми осями тіла і серця становить 55-65°, косо (діагональне), коли цей кут дорівнює 45-55°, вертикальне (подовжнє), якщо кут дорівнює 35-45 °.

При брахіморфному типі статури (широка грудна клітина та тупий епігастральний кут) частіше зустрічаються куляста форма та поперечна або коса розташування серця. при доліхоморфному типі статури (вузька грудна клітина та гострий епігастральний кут) частіше спостерігаються конусоподібна форма серця та його вертикальне розташування.

Серцеоточене з усіх боків перикардом.

Кровопостачання серця. Живлення серця. Вінцеві артерії серця.

Артерії серця – аа. coronariae dextra et sinistra, вінцеві артерії. права і ліва, починаються від bulbus aortaeнижче верхніх країв напівмісячних клапанів. Тому під час систоли вхід у вінцеві артерії прикривається клапанами, а самі артерії стискаються скороченим м'язом серця. Внаслідок цього під час систоли кровопостачання серця зменшується: кров у вінцеві артерії надходить під час діастоли, коли вхідні отвори цих артерій, що знаходяться у гирлі аорти, не закриваються напівмісячними клапанами.

Права вінцева артерія, a. coronaria dextra

виходить з аорти відповідно до правої напівмісячної заслінки і лягає між аортою і вушком правого передсердя, назовні від якого вона огинає правий край серця по вінцевій борозні і переходить на його задню поверхню. Тут вона продовжується в міжшлуночкову гілку, r. interventricularis posterior. Остання спускається по задній міжшлуночковій борозні до верхівки серця, де анастомозує з гілкою лівої вінцевої артерії.

Гілки правої вінцевої артерії васкуляризують. праве передсердя, частина передньої стінки та всю задню стінку правого шлуночка, невелику ділянку задньої стінки лівого шлуночка, міжпередсердну перегородку, задню третину міжшлуночкової перегородки, сосочкові м'язи правого шлуночка та задній сосочковий м'яз лівого шлуночка.

Ліва вінцева артерія, a. coronaria sinistra

вийшовши з аорти біля лівої напівмісячної заслінки її, також лягає у вінцеву борозну вперед від лівого передсердя. Між легеневим стволом і лівим вушком вона дає дві гілки. більш тонку передню, міжшлуночкову, ramus interventricularis anterior. і більшу ліву, огинаючу, ramus circumflexus.

Перша спускається по передній міжшлуночковій борозні до верхівки серця, де вона анастомозує з гілкою правої вінцевої артерії. Друга, продовжуючи основний стовбур лівої вінцевої артерії, огинає по вінцевій борозні серце з лівого боку і також з'єднується з правою вінцевою артерією. В результаті по всій вінцевій борозні утворюється артеріальне кільце, розташоване в горизонтальній площині, від якого перпендикулярно відходять гілки до серця. Кільце є функціональним пристосуванням для колатерального кровообігу серця. Гілки лівої вінцевої артерії васкуляризують ліве, передсердя, всю передню стінку і більшу частину задньої стінки лівого шлуночка, частина передньої стінки правого шлуночка, передні 2/3 міжшлуночкової перегородки і передній сосочковий м'яз лівого шлуночка.

Спостерігаються різні варіанти розвитку вінцевих артерій. внаслідок чого є різні співвідношення басейнів кровопостачання. З цієї точки зору розрізняють три форми кровопостачання серця: рівномірну з однаковим розвитком обох вінцевих артерій, лівовенечну та правовінкову. Крім вінцевих артерій, до серця підходять «додаткові» артерії від бронхіальних артерій, від нижньої поверхні дуги аорти поблизу артеріальної зв'язки, що важливо враховувати, щоб не пошкодити їх при операціях на легенях та стравоході і цим не погіршити кровопостачання серця.

Внутрішньоорганні артерії серця:

від стовбурів вінцевих артерій та їх великих гілок відповідно 4 камерам серця відходять гілки передсердь (rr. atriales)та їх вушок ( rr. auriculares). гілки шлуночків (rr. ventriculares). перегородкові гілки (rr. septales anteriores et posteriores). Проникнувши в товщу міокарда, вони розгалужуються відповідно до числа, розташування та влаштування шарів його: спочатку у зовнішньому шарі, потім у середньому (у шлуночках) і, нарешті, у внутрішньому, після чого проникають у сосочкові м'язи (аа. papillares) і навіть у передсердно -шлуночкові клапани. Внутрішньом'язові артерії в кожному шарі слідують ходу м'язових пучків і анастомозують у всіх шарах і відділах серця.

Деякі з цих артерій мають у своїй стінці сильно розвинений шар мимовільних м'язів, при скороченні яких відбувається повне замикання просвіту судини, через що ці артерії називають замикаючими. Тимчасовий спазм «замикаючих» артерій може спричинити припинення струму крові до даної ділянки серцевого м'яза і викликати інфаркт міокарда.

Хірургічна анатомія коронарних артерій

Широке застосування селективної коронарографії та оперативних втручань на коронарних артеріях серця в останні роки дозволило вивчити анатомічні особливості коронарного кровообігу живої людини, розробити функціональну анатомію артерій серця стосовно реваскуляризуючих операцій у хворих на ішемічну хворобу серця.

Втручання на коронарних артеріях з діагностичною та лікувальною цілями висувають підвищені вимоги до вивчення судин на різних рівнях з урахуванням їх варіантів, аномалій розвитку, калібру, кутів відходження, можливих колатеральних зв'язків, а також їх проекцій та взаємовідносин з навколишніми утвореннями.

При систематизації цих даних ми особливу увагу звертали на відомості з хірургічної анатомії коронарних артерій, поклавши основою принцип топографічної анатомії стосовно плану операції з поділом коронарних артерій серця на сегменти.

Права та ліва коронарні артерії були умовно розділені відповідно на три та сім сегментів.

У правій коронарній артерії виділено три сегменти:

відрізок артерії від гирла до відходження гілки - артерії гострого краю серця (довжина від 2 до 3,5 см);

ділянку артерії від гілки гострого краю серця до відходження задньої міжшлуночкової гілки правої коронарної артерії (довжина 22-38 см);

задня міжшлуночкова гілка правої коронарної артерії.

Початковий відділ лівої коронарної артерії від гирла до місця розподілу головні гілки позначений як I сегмент (довжина від 0,7 до 1,8 див).

Перші 4 см передньої міжшлуночкової гілки лівої коронарної артерії розділені на два сегменти по 2 см кожен - ІІ та ІІІ сегменти. Дистальна ділянка передньої міжшлуночкової гілки склала IV сегмент.

Огинаюча гілка лівої коронарної артерії до місця відходження гілки тупого краю серця - V сегмент (довжина 18-26 см).

Дистальна ділянка гілки лівої коронарної артерії, що обгинає, частіше була представлена ​​артерією тупого краю серця - VI сегмент.

І, нарешті, діагональна гілка лівої коронарної артерії – VII сегмент.

Застосування посегментного поділу коронарних артерій, як показав наш досвід, доцільно при порівняльному вивченні хірургічної анатомії коронарного кровообігу за даними селективної коронарографії та оперативних втручань, для визначення локалізації та поширення патологічного процесу в артеріях серця, має практичне значення при виборі серця.

«Хірургія аорти та магістральних судин», А.А.Шалімов

14.1. КОРДОНИ ТА ОБЛАСТІ ГРУДІ

Груди - верхня частина тулуба, верхня межа якої проходить по краю яремної вирізки грудини, ключиця і далі по лінії акроміально-ключичних суглобів до верхівки остистого відростка VII шийного хребця. Нижня межа проходить від основи мечоподібного відростка грудини по краях реберних дуг, переднім кінцям XI і XII ребер і далі нижньому краю XII ребер до остистого відростка XII грудного хребця. У грудях розрізняють грудну стінку та грудну порожнину.

На грудній стінці (передній та задній) виділяють такі топографо-анатомічні області (рис. 14.1):

Передгрудинну ділянку, або передню серединну ділянку грудей;

Грудну область, або передню верхню ділянку грудей;

Підгрудну область або передню нижню область грудей;

Хребетну ділянку, або задню серединну ділянку грудей;

Лопаткову область, або задню верхню область грудей;

Підлопаткову ділянку, або задню нижню ділянку грудей. Останні три області міжнародної анатомічної термінології відносяться до областей спини.

Грудна порожнина - це внутрішній простір грудей, обмежений внутрішньогрудною фасцією, що вистилає грудну клітину і діафрагму. Вона містить середостіння, дві плевральні порожнини, праву та ліву легеню.

Кісткову основу складає грудна клітка, утворена грудиною, 12 парами ребер та грудним відділом хребта.

Мал. 14.1.Області грудей:

1 - передгрудинна область; 2 – права грудна область; 3 – ліва грудна область; 4 - права підгрудна область; 5 - ліва підгрудна область; 6 – хребетна область; 7 - ліва лопаткова область; 8 - права лопаткова область; 9 - ліва підлопаткова область; 10 - права підлопаткова область

14.2. ГРУДНА СТІНКА

14.2.1. Передгрудинна область, або передня серединна область грудей

Межіпередгрудинної області (regio presternalis) відповідають межам проекції грудини.

Зовнішні орієнтири: рукоятка грудини, тіло грудини, грудинний кут, мечоподібний відросток грудини, яремна вирізка рукоятки грудини.

Шари.Шкіра тонка, нерухома, іннервується гілками надключичних нервів. Підшкірна жирова клітковина не виражена, у ній розташовані підшкірні вени, артерії та нерви. Поверхнева фасція зростається з власною фасцією, яка має характер щільної апоневротичної пластинки, спаяної з окістя грудини.

Артерії, вени, нерви, лімфатичні вузли. Внутрішня грудна артерія проходить уздовж краю грудини і розташовується на задній поверхні реберних хрящів. Вона анастомозує з міжреберними артеріями, супроводжується однойменними венами. По ходу внутрішніх грудних судин у міжреберних проміжках розташовані навкологрудні лімфатичні вузли.

14.2.2. Грудна область, або передня верхня область грудей

Межігрудної області (Regio pectoralis):верхня – нижній край ключиці, нижня – край III ребра, медіальна – край грудини, латеральна – передній край дельтоподібного м'яза.

Зовнішні орієнтири: ключиця, ребра, міжреберні проміжки, дзьобоподібний відросток лопатки, зовнішній край великого грудного м'яза, підключична ямка, передній край дельтоподібного м'яза, дельтоподібно-грудна борозна.

Шари(Рис. 14.2). Шкіра тонка, рухлива, береться до складки, придатки шкіри: потові, сальні залози, волосяні фолікули. Іннервація шкіри здійснюється гілками надключичних нервів (гілки шийного сплетення), шкірними гілками першого-третього міжреберних нервів. Підшкірна клітковина виражена слабо, містить добре виражену венозну мережу (vv. perforantes), артерії, що живлять шкіру (aa. perforantes), та надключичні нерви з шийного сплетення, а також передні та латеральні гілки міжреберних нервів. Поверхнева фасція містить волокна m. platysma. Власна фасція грудей представлена ​​тонкою пластинкою, яка латерально переходить у пахвову фасцію, а вгорі з'єднується з поверхневим листком власної фасції шиї. Фасція покриває великий грудний м'яз, передній зубчастий м'яз. Спускаючись вниз, власна фасція грудей перетворюється на власну фасцію живота.

Великий грудний м'яз представляє перший м'язовий шар. Наступний шар - глибока фасція грудей, або ключично-грудна фасція (прикріплюється до клювоподібного відростка лопатки, ключиці та верхніх ребрів), яка утворює піхву для підключичного і малого грудного м'язів (другий шар м'язів), піхву для пахвових плечин судин, ключиці та клювоподібного відростка, представлена ​​щільною пластинкою; у нижнього краю великого грудного м'яза зростається зі своєю фасцією грудей.

У цій галузі виділяють два клітинні простори. Поверхневий субпекторальний клітинний простір знаходиться між великим грудним м'язом і ключично-грудною фасцією, найбільш виражений у ключиці, повідомляється з клітковиною пахвової западини. Глибокий субпекторальний клітинний простір розташований між задньою поверхнею малого грудного м'яза і глибоким листком ключично-грудної фасції.

Мал. 14.2.Схема шарів грудної ділянки на сагітальному зрізі: 1 - шкіра; 2 - підшкірна клітковина; 3 – поверхнева фасція; 4 – молочна залоза; 5 – власна фасція грудей; 6 - великий грудний м'яз; 7 - міжгрудний клітинний простір; 8 – ключично-грудна фасція; 9 - підключичний м'яз; 10 - малий грудний м'яз; 11 - субпекторальний клітинний простір; 12 - зовнішній міжреберний м'яз; 13 - внутрішній міжреберний м'яз; 14 – внутрішньогрудна фасція; 15 - передплевральна клітковина; 16 - парієтальна плевра

Артерії, вени та нерви. Гілки бічної грудної, міжреберної, внутрішньої грудної та грудоакроміальних артерій. Артерії супроводжують однойменні вени. М'язи іннервуються гілочками від латерального та медіального грудних нервів та м'язових гілок плечового сплетення.

Лімфатичний відтік у грудні, пахвові та навкологрудинні лімфатичні вузли.

14.2.3. Топографія міжреберного проміжку

Міжреберний проміжок - простір між сусідніми ребрами, обмежений зовні грудною фасцією, зсередини - внут-

рігрудною фасцією; містить

зовнішню та внутрішню міжреберні м'язи та міжреберний судинно-нервовий пучок (рис. 14.3).

Зовнішні міжреберні м'язи заповнюють міжреберний проміжок від хребта ззаду до хрящів реберних спереду, від реберних хрящів до грудини йде апоневроз, напрямок м'язових волокон - косо зверху вниз і вперед. Внутрішні міжреберні м'язи йдуть від кутів ребер до грудини. М'язові волокна мають зворотний напрямок - знизу вгору та взад. Між зовнішніми та внутрішніми міжреберними м'язами розташовується клітковина, в якій залягають міжреберні судини та нерви. Міжреберні судини та нерви йдуть по нижньому краю ребра від реберного кута до середньої пахвової лінії в реберній борозні, далі судинно-нервовий пучок ребром не захищений. Найбільш високе становище займає міжреберна вена, під нею лежить артерія, а ще нижче - міжреберний нерв. Враховуючи положення судинно-нервового пучка, плевральну пункцію необхідно проводити в сьомому-восьмому міжреберних проміжках поза-

Мал. 14.3.Топографія міжреберного проміжку:

I – ребро; 2 - міжреберна вена; 3 – міжреберна артерія; 4 – міжреберний нерв; 5 - внутрішній міжреберний м'яз; 6 - зовнішній міжреберний м'яз; 7 – легке; 8 – вісцеральна плевра; 9 - парієтальна плевра; 10 - порожнина плеври;

II – внутрішньогрудна фасція; 12 - власна фасція грудей; 13 - передній зубчастий м'яз

ді середньої пахвової лінії, безпосередньо біля верхнього краю нижчого ребра.

За внутрішнім міжреберним м'язом розташований невеликий шар пухкої клітковини, далі - внутрішньогрудна фасція, передплевральна клітковина, парієтальний листок плеври.

Особливості анатомічної будови та топографії міжреберних проміжків мають важливе клінічне значення, оскільки є місцем виконання плевральної пункції та торакотомії (розтин грудної порожнини) при операціях на легенях.

14.3. КЛІНІЧНА АНАТОМІЯ МОЛОЧНОЇ ЗАЛІЗИ

Молочна залоза розташовується у жінок на рівні III-VII ребер між парастернальною та передньою пахвовими лініями. За будовою молочна залоза є складною альвеолярною залозою. Вона складається з 15-20 часточок, оточених і розділених відрогами поверхневої фасції, яка зверху фіксує залозу до ключиці зв'язкою, що підтримує. Частки залози розташовуються радіально, вивідні протоки йдуть радіусами до соску, де закінчуються отворами, утворюючи попередньо розширення у вигляді ампул. В області молочної залози є кілька шарів клітковини: між шкірою та поверхневою фасцією, між листками поверхневої фасції, між заднім листком поверхневої фасції та власною грудною фасцією. З глибокими шарами шкіри заліза пов'язана міцними сполучнотканинними перегородками.

Кровопостачаннямолочної залози походить з трьох джерел: від внутрішньої грудної, латеральної грудної та міжреберних артерій.

Венозний відтіквід поверхневих частин залози походить у підшкірну венозну мережу і далі в пахву вену, від тканини залози - у глибокі вени, які супроводжують зазначені вище артерії.

Іннервація.Шкіра в ділянці молочної залози іннервується гілками надключичних нервів (гілки шийного сплетення), бічними гілками другого-шостого міжреберних нервів. Іннервація тканини залози здійснюється гілками першого-п'ятого міжреберних нервів, надключичні (з шийного сплетення), передні грудні нерви (з плечового сплетення), а також волокнами симпатичних нервів, які досягають залози по кровоносних судинах.

Шляхи лімфовідтоку (Рис 14.4). Лімфатичні судини та регіонарні лімфатичні вузли молочної залози мають важливе клінічне значення, насамперед як шляхи метастазування раку молочної залози. У залозі розрізняють дві лімфатичні мережі - поверхневу та глибоку, тісно пов'язані між собою. Лімфатичні судини, що відводять від латерального відділу залози, направляються до пахвових

Мал. 14.4.Шляхи лімфовідтоку від молочної залози (з: Петерсон Б.Є. та ін., 1987):

I – позадигрудні лімфатичні вузли; 2 - навкологрудінні лімфатичні вузли; 3 – міжгрудні лімфатичні вузли (Роттера); 4 – лімфатичні судини до вузлів епігастральної області; 5 – лімфатичний вузол Бартельса; 6 – лімфатичний вузол Зоргіуса; 7 - підлопаткові лімфатичні вузли; 8 - латеральні пахвові лімфатичні вузли; 9 - центральні пахвові лімфатичні вузли; 10 - підключичні лімфатичні вузли;

II - надключичні лімфатичні вузли

лімфатичним вузлам, ці судини в більшості випадків перериваються лімфатичним вузлом або вузлами (Зоргіуса), розташованими під нижнім краєм великого грудного м'яза на рівні ребер. Ці

вузли при раку молочної залози уражаються раніше за інших. Від верхнього відділу залози відтік лімфи відбувається переважно в підключичні та надключичні, а також пахвові лімфатичні вузли; клітковини та піддіафрагмальні лімфатичні вузли. Від глибоких шарів залози лімфовідтікання відбувається в лімфатичні вузли, розташовані між великим і малим грудними м'язами.

При раку молочної залози виділяють такі шляхи його метастазування:

Пекторальний - в парамамарні і далі в пахвові лімфатичні вузли;

Підключичний – у підключичні лімфатичні вузли;

Парастернальний – у навкологрудінні лімфатичні вузли;

Позадигрудинний - безпосередньо в середостінні лімфатичні вузли, минаючи парастернальні;

Перехресний – у пахвові лімфатичні вузли протилежного боку та до молочної залози.

14.4. ПЛЕВРА І ПЛЕВРАЛЬНІ ПОРОЖНИНИ

Плевра - серозна оболонка, розташована в грудній порожнині з боків від середостіння. У кожній половині грудної порожнини в плеврі розрізняють парієтальну та вісцеральну, або легеневу, плевру. У парієтальній плеврі виділяють реберну, середостінну та діафрагмальну частини. Між парієтальною та вісцеральною плеврою утворюється замкнута щілиноподібна порожнина плеври, або плевральна порожнина, що містить невелику кількість (до 35 мл) серозної рідини і навколишня з усіх боків легка.

Вісцеральна плевра покриває легеню. На корені легкого вісцеральна плевра перетворюється на середостінну частину парієтальної плеври. Нижче кореня легені цей перехід утворює легеневу зв'язку.

Межі.Найвища частина парієтальної плеври - купол плеври - виходить через верхню грудну апертуру в нижню частину шиї, досягаючи рівня поперечного відростка VII шийного хребця.

Тому поранення нижнього відділу шиї можуть супроводжуватися пошкодженням плеври та пнемотораксом.

Передня межа плеври - це лінія переходу реберної частини плеври в середостінні. Передні межі лівої і правої плеври позаду тіла грудини лише на рівні II-IV ребер розташовуються вертикально, паралельно друг другу. Відстань між ними до 1 см. Вище та нижче цього рівня передні межі правої та лівої плеври розходяться, утворюючи верхнє та нижнє міжплевральні поля. У верхньому міжплевральному полі у дітей розташовується вилочкова залоза, у дорослих – жирова тканина. У нижньому міжплевральному полі безпосередньо до грудини прилягає серце, вкрите перикардом. При перкусії у межах визначається абсолютна серцева тупість.

Нижня межа парієтальної плеври (рис. 14.5) починається від хряща VI ребра, прямує вниз, назовні і взад, перетинаючи по середньоключичній лінії VII ребро, по середній пахвовій лінії Х ребро, по лопатковій лінії XI ребро, по хребетній лінії XII ребро.

Плевральні синуси. Під плевральним синусом розуміють поглиблення плевральної порожнини, розташоване вздовж лінії переходу однієї частини парієтальної плеври до іншої.

Мал. 14.5.Скелетотопія плеври та легень: а - вид спереду; б – вид ззаду. Пунктир – межа плеври; лінія – межа легень.

1 - верхнє міжплевральне поле; 2 - нижнє міжплевральне поле; 3 – реберно-діафрагмальний синус; 4 – нижня частка; 5 – середня частка; 6 – верхня частка

У кожній плевральній порожнині виділяють три плевральні синуси: реберно-діафрагмальний (sinus costodiaphragmaticus), реберно-медіастинальний (sinus costomediastinalis) і діафрагмально-медіастинальний (sinus diaphragmomediastinalis).

Найглибшим і клінічно значущим є реберно-діафрагмальний синус, розташований ліворуч і праворуч навколо відповідного купола діафрагми в місці переходу реберної частини парієтальної плеври в діафрагмальну. Найбільш глибокий він позаду. У цей синус легеня не заходить навіть за максимального розширення фазу вдиху. Реберно-діафрагмальний синус є найчастішим місцем проведення плевральної пункції.

14.5. КЛІНІЧНА АНАТОМІЯ ЛЕГКИХ

У кожній легені розрізняють верхівку і основу, реберну, середостінну та діафрагмальну поверхні. На середостінній поверхні розташовуються ворота легені, а у лівої легені - ще й серцеве вдавлення (рис. 14.6).

Номенклатура бронхолегеневих сегментів (Рис. 14.7)

Ліва легеня міжчастковою щілиною поділяється на дві частки: верхню і нижню. Права легеня двома міждолевими щілинами поділяється на три частки: верхню, середню та нижню.

Головний бронх кожної легені ділиться на пайові бронхи, від яких відходять бронхи 3-го порядку (сегментарні бронхи). Сегментарні бронхи разом із навколишньою тканиною легені утворюють бронхолегеневі сегменти. Бронхолегеневий сегмент - ділянка легені, в якій розгалужується сегментарний бронх та гілка легеневої

Мал. 14.6.Медіальні поверхні та ворота легень (з: Синельников Р.Д., 1979)

а - ліве легеня: 1 - верхівка легені; 2 – бронхопульмональні лімфатичні вузли; 3 – правий головний бронх; 4 – права легенева артерія; 5 – реберна поверхня; 6 - праві легеневі вени; 7 – хребетна частина; 8 - легенева зв'язка; 9 – діафрагмальна поверхня; 10 – нижній край; 11 – середня частка; 12 - серцеве втискання; 13 – передній край; 14 – медіастинальна частина; 15 – верхня частка; 16 - місце перетину плеври;

б - праве легеня: 1 - верхівка легені; 2 - місце перетину плеври; 3 – медіастинальна частина; 4 – верхня частка; 5 - ліві легеневі вени; 6 – верхня частка; 7 – серцеве вдавлення; 8 – серцева вирізка; 9, 17 - коса вирізка; 10 - язичок лівої легені; 11 – нижній край; 12 – нижня частка; 13 - легенева зв'язка; 14 – бронхопульмональні лімфатичні вузли; 15 - реберна поверхня; 16 – лівий головний бронх; 18 - ліва легенева артерія

Мал. 14.7.Сегменти легень (з: Островерхов Г.Є., Бомаш Ю.М., Лубоцький Д.М.,

2005).

а – реберна поверхня: 1 – верхівковий сегмент верхньої частки; 2 – задній сегмент верхньої частки; 3 – передній сегмент верхньої частки; 4 - латеральний сегмент середньої частки праворуч, верхньо-язичковий сегмент верхньої частки зліва;

5 - медіальний сегмент середньої частки зліва, нижньо-язичковий сегмент верхньої частки праворуч; 6 - верхівковий сегмент нижньої частки; 7 – медіальний базальний сегмент; 8 – передній базальний сегмент; 9 – латеральний базальний сегмент; 10 – задній базальний сегмент;

6 – медіастинальна поверхня: 1 – верхівковий сегмент верхньої частки; 2 – задній сегмент верхньої частки; 3 – передній сегмент верхньої частки; 4 - латеральний сегмент середньої частки праворуч, верхньо-язичковий сегмент верхньої частки зліва; 5 - медіальний сегмент середньої частки зліва, нижньо-язичковий сегмент верхньої частки праворуч; 6 - верхівковий сегмент нижньої частки; 7 – медіальний базальний сегмент; 8 – передній базальний сегмент; 9 – латеральний базальний сегмент; 10 – задній базальний сегмент

артерії 3-го порядку. Сегменти розділені сполучнотканинними перегородками, в яких проходять міжсегментарні вени. Кожен сегмент, крім назви, що відображає його положення в легені, має порядковий номер, однаковий в обох легенях.

У лівій легені верхівковий та задній сегменти можуть зливатися в один, верхівково-задній (C I-II). Може бути відсутній медіальний базальний сегмент. У таких випадках кількість сегментів у лівій легені зменшується до 9.

Корінь легені(radix pulmonis) - сукупність анатомічних утворень, розташованих між середостінням та воротами легені та покритих перехідною плеврою. До складу кореня легені входять головний бронх, легенева артерія, верхня та нижня легеневі вени, бронхіальні артерії та вени, легеневе нервове сплетення, лімфатичні судини та вузли, пухка клітковина.

У корені кожної легені головний бронх займає заднє положення, а легенева артерія та легеневі вени розташовуються спереду від нього. У вертикальному напрямку в корені та воротах лівої легені найбільш високе положення займає легенева артерія, нижче і взад - головний бронх і вперед і нижче - легеневі вени (А, Б, В). У корені та воротах правої легені верхньозадне положення займає головний бронх, допереду і нижче - легенева артерія і ще нижче -легеневі вени (Б, А, В). Скелетотопічно коріння легень відповідає рівню III-IV ребер спереду і V-VII грудним хребцям ззаду.

Синтопія коренів легень. Спереду від правого бронха розташовуються верхня порожниста вена, висхідна аорта, перикард, частково праве передсердя, зверху та ззаду - непарна вена. Позаду кореня правої легені в клітковині між правим головним бронхом і непарною веною лежить правий блукаючий нерв. До лівого бронха зверху належить дуга аорти. Його задня поверхня прикрита стравоходом. Лівий блукаючий нерв розташований позаду лівого головного бронха. Діафрагмальні нерви перетинають коріння обох легень спереду, проходячи в клітковині між листками середостінної плеври та перикардом.

Кордони легень.Верхня межа легень розташована спереду на 3-4 см вище за ключицю, ззаду відповідає остистому відростку VII шийного хребця. Кордони передніх і задніх країв легень майже збігаються з межами плеври. Нижні мають відмінності.

Нижня межа правої легені відповідає за грудинною лінією хряща VI ребра, по среднеключичной - верхньому краю VII

ребра, по середній пахвовій - VIII ребру, по лопатковій - X ребру, по паравертебральній - XI ребру.

Нижня межа лівої легені починається на хрящі VI ребра по парастернальній лінії за рахунок наявності серцевої вирізки, інші межі, як у правій легені.

Синтопія легень. Зовнішня поверхня легені прилягає до внутрішньої поверхні ребер та грудини. На середостінні поверхні правої легені є поглиблення, до якого спереду прилягає праве передсердя, вгорі - борозна від вдавлення нижньої порожнистої вени, поблизу верхівки - борозна від правої підключичної артерії. Позаду воріт лежить поглиблення від стравоходу та тіл грудних хребців. На медіальній поверхні лівої легені спереду від воріт прилягає лівий шлуночок серця, догори – дугоподібна борозна від початкового відділу дуги аорти, поблизу верхівки – борозна лівої підключичної та загальної сонної артерії. Позаду воріт до середостіння поверхні прилягає грудна аорта. Нижня, діа-фрагмальна, поверхня легені звернена до діафрагми, через діафрагму права легеня прилягає до правої частки печінки, ліва легеня - до шлунка та селезінки.

Кровопостачаннявідбувається за системою легеневих та бронхіальних судин. Бронхіальні артерії відходять від грудної аорти, розгалужуються в процесі бронхів і кровопостачають легеневу тканину, крім альвеол. Легеневі артерії виконують газообмінну функцію та живлення альвеол. Між бронхіальними та легеневими артеріями є анастомози.

Венозний відтіквід тканини легені здійснюється за бронхіальними венами в непарну або напівнепарну вену, тобто. у систему верхньої порожнистої вени, а також у легеневі вени.

Іннерваціяздійснюється гілками симпатичного стовбура, гілками блукаючого нерва, а також діафрагмальних і міжреберних нервів, що утворюють переднє та найбільш виражене заднє нервове сплетіння.

Лімфатичні судини та вузли. Лімфатичний відтік від легень здійснюється за глибокими та поверхневими лімфатичними судинами. Обидві мережі анастомозують між собою. Лімфатичні судини поверхневої мережі розташовані у вісцеральній плеврі, прямують у регіонарні бронхопульмональні лімфатичні вузли. Глибока мережа лімфатичних судин розташована навколо альвеол, бронхів, по ходу бронхів і кровоносних судин, у сполучнотканинні

перегородки. Лімфатичні судини направляються вздовж бронхів і судин до регіонарних лімфатичних вузлів, по дорозі перериваються лімфатичними вузлами, які розташовані всередині легенів у місцях коренів сегментів, часток легень, поділу бронхів і далі прямують до бронхолегеневих лімфатичних вузлів, розташованих у воротах. Виносять судини впадають у верхні і нижні трахеобронхіальні вузли, лімфатичні вузли переднього і заднього середостіння, в грудну протоку зліва і в праву лімфатичну протоку.

14.6. ЗАСІБ

Під середостінням (mediastinum) розуміється комплекс органів та анатомічних утворень, що займає серединне положення у грудній порожнині та обмежений спереду грудиною, ззаду – грудним відділом хребта, з боків – середостінними частинами парієтальної плеври (рис. 14.8, 14.9).

У вітчизняній анатомії та медицині прийнято ділити середостіння на переднє та заднє, а переднє – на верхній та нижній відділи.

Кордоном між переднім і заднім середостінням є фронтальна площина, що проводиться по задніх стінках трахеї та головних бронхів. Трахея поділяється на лівий та правий головні бронхи на рівні IV-V грудних хребців.

У верхньому відділі переднього середостіння послідовно спереду назад розташовуються: вилочкова залоза, права і ліва плечеголовние і верхня порожниста вени, дуга аорти і початку плечеголовного стовбура, що відходять від неї, лівих загальної сонної і подключичной артерій, грудний відділ трахеї.

Нижній відділ переднього середостіння найпотужніший, представлений серцем та перикардом. У задньому середостінні розташовуються грудний відділ стравоходу, грудна аорта, непарна і напівнепарна вени, лівий і правий блукаючі нерви, грудна протока.

У міжнародній анатомічній термінології наводиться інша класифікація, за якою виділяють верхнє та нижнє середостіння, а в нижньому – переднє, середнє та заднє.

За цією термінологією переднє середостіння - це кліткове місце між задньою поверхнею грудини і передньою стінкою перикарда, в якому розташовуються ліва і права внутрішні грудні артерії з супутніми венами і лімфатичні передкардіальні вузли. Середнє середостіння містить серце з перикардом.

Мал. 14.8.Топографія органів середостіння. Вид справа (з: Петровський Б.В., ред., 1971):

1 - плечове сплетення; 2 - права підключична артерія; 3 – ключиця; 4 - права підключична вена; 5 – стравохід; 6 – трахея; 7 - правий блукаючий нерв; 8 - праві діафрагмальний нерв та перикардіально-діафрагмальні артерія та вена; 9 - верхня порожниста вена; 10 - внутрішні грудні артерія та вена; 11 - ліва легенева артерія та вена; 12 - ліва легенева вена; 13 – серце з перикардом; 14 - правий блукаючий нерв; 15 - ребра; 16 – діафрагма; 17 - непарна вена; 18 - симпатичний стовбур; 19 – правий головний бронх; 20 - міжреберні артерія, вена та нерв

Мал. 14.9.Топографія органів середостіння. Вид зліва (з: Петровський Б.В., ред., 1971):

1 - купол плеври; 2, 12 - ребра; 3, 8 – міжреберні м'язи; 4 - лівий блукаючий нерв; 5 – зворотний нерв; 6 – симпатичний стовбур; 7 - міжреберний судинно-нервовий пучок; 9 – лівий головний бронх; 10 - великий чревний нерв; 11 - напівнепарна вена; 13 – аорта; 14 – діафрагма; 15 – серце з перикардом; 16 – діафрагмальний нерв; 17 - перикардіально-діафрагмальні артерія та вена; 18 - легеневі вени; 19 – легенева артерія; 20 - внутрішні грудні артерія та вена; 21 - верхня порожниста вена; 22 - стравохід; 23 - грудна лімфатична протока; 24 - ключиця; 25 - ліва підключична вена; 26 - ліва підключична артерія; 27 - плечове сплетення

14.7. КЛІНІЧНА АНАТОМІЯ СЕРЦЯ

Мал. 14.10.Серце. Вигляд спереду. (З: Синельников Р.Д., 1979). 1 - права підключична артерія; 2 - правий блукаючий нерв; 3 – трахея; 4 – щитовидний хрящ; 5 – щитовидна залоза; 6 – діафрагмальний нерв; 7 – ліва загальна сонна артерія; 8 - щитошийний ствол; 9 - плечове сплетення; 10 - передній сходовий м'яз; 11 - ліва підключична артерія; 12 – внутрішня грудна артерія; 13 - лівий блукаючий нерв; 14 - дуга аорти; 15 - висхідний відділ аорти; 16 - ліве вушко; 17 – артеріальний конус; 18 - ліва легка; 19 - передня міжшлуночкова борозна; 20 – лівий шлуночок; 21 – верхівка серця; 22 - реберно-діафрагмальний синус; 23 - правий шлуночок; 24 - діафрагма; 25 - діафрагмальна плевра; 26 – перикард; 27 - реберна плевра; 28 - праве легеня; 29 - праве вушко; 30 - легеневий стовбур; 31 - верхня порожниста вена; 32 - плечеголовний стовбур

анатомічна характеристика.

Формаі розміри.Форма серця у дорослих наближається до сплощеного конуса. У чоловіків серце частіше конусоподібне, у жінок має більш овальну форму. Розміри серця у дорослих: довжина 10-16 см, ширина 8-12 см, переднезадній розмір 6-8,5 см. Маса серця у дорослих у межах 200-400 г, становлячи в середньому у чоловіків 300 г, у жінок 220 г.

Зовнішня будова. У серця розрізняють основу, верхівку та поверхні: передню (грудино-реберну), задню (хребетну), нижню (діафрагмальну), бічні (легеневі; описуються часто як лівий та правий краї серця).

На поверхнях серця розташовуються 4 борозни: вінцева (sulcus coronarius), передня та задня міжшлуночкові (sulci interventriculares anterior et posterior), міжпередсердна (рис. 14.10).

Камери та клапани серця. У правому передсерді виділяють 3 відділи: синус порожнистих вен, власне передсердя та праве вушко. У синус порожнистих вен впадають зверху верхня, знизу нижня порожнисті вени. Кпереду від заслінки нижньої порожнистої вени передсердя відкривається вінцевий синус серця. Нижче за основу правого вушка в передсердя, а іноді в порожнину вушка впадають передні вени серця.

На межпредсердной перегородці із боку правого передсердя розташовується овальна ямка, обмежена опуклим краєм.

У лівому передсерді, як і правому, виділяють 3 відділи: синус легеневих вен, власне передсердя та ліве вушко. Синус легеневих вен становить верхню частину передсердя і містить по кутах верхньої стінки отвору 4 легеневих вен: двох правих (верхньої та нижньої) та двох лівих (верхньої та нижньої).

Порожнини правого та лівого передсердь повідомляються із порожнинами відповідних шлуночків через праве та ліве передсердно-шлуночкові отвори, по колу яких прикріплюються стулки атріовентрикулярних клапанів: правого – тристулкового та лівого – двостулкового, або мітрального. Передсердно-шлуночкові отвори обмежені фіброзними кільцями, які є суттєвою частиною сполучнотканинного кістяка серця (рис 14.11).

У правому шлуночку виділяють 3 відділи: вхідний і м'язовий, що складають власне шлуночок, і вихідний, або артеріальний конус, а також 3 стінки: передню, задню та медіальну.

Лівий шлуночок - найпотужніший відділ серця. Його внутрішня поверхня має численні м'ясисті трабекули, більше

Мал. 14.11.Фіброзний скелет серця:

1 - легеневий стовбур; 2 – аорта; 3 - стулки трикуспідального клапана; 4 - стулки мітрального клапана; 5 - перетинчаста частина міжшлуночкової перегородки; 6 - праве фіброзне кільце; 7 - ліве фіброзне кільце;

8 - центральне фіброзне тіло та правий фіброзний трикутник;

9 – лівий фіброзний трикутник; 10 - зв'язування артеріального конуса

тонкі, ніж у правому шлуночку. У лівому шлуночку вхідний та вихідний відділи розташовані під гострим кутом один до одного і продовжуються до верхівки в основний м'язовий відділ.

Провідна система серця (Рис 14.12). У вузлах провідної системи серця автоматично у певному ритмі виробляються імпульси збудження, які проводяться до скорочувального міокарда.

До провідної системи відносяться синусно-передсердний і передсердно-шлуночковий вузли, що відходять від цих вузлів пучки серцевих міоцитів, що проводять, і їх розгалуження в стінці передсердь і шлуночків.

Синусно-передсердний вузол розташовується під епікардом на верхній стінці правого передсердя між гирлом верхньої порожнистої вени та правим вушкам. Вузол містить два види клітин: пейсмекерні (Р-клітини), що генерують імпульси збудження, та провідникові (Т-клітини), які проводять ці імпульси.

Мал. 14.12.Схема провідної системи серця:

1 - синусо-передсердний вузол; 2 – верхні пучки; 3 – латеральні пучки; 4 – нижній пучок; 5 – передній горизонтальний пучок; 6 – задній горизонтальний пучок; 7 – передній міжвузловий пучок; 8 – задній міжвузловий пучок; 9 - передсердно-шлуночковий вузол; 10 - передсердно-шлуночковий пучок (Гіса); 11 - ліва ніжка пучка Гіса; 12 - права ніжка пучка Гіса

Від синусно-передсердного вузла до стінок правого і лівого передсердь відходять такі провідні пучки: верхні пучки (1-2) піднімаються в стінці верхньої порожнистої вени з правого її півкола; нижній пучок прямує по задній стінці правого передсердя, розгалужуючись на 2-3 гілки, до гирла нижньої порожнистої вени; латеральні пучки (1-6) поширюються у напрямку верхівці правого вушка, закінчуються в гребінчастих м'язах; медіальні пучки (2-3) підходять до міжвенозного пучка, розташованого вертикально на задній стінці правого передсердя від гирла нижньої порожнистої до стінки верхньої порожнистої вени; передній горизонтальний пучок проходить від передньої поверхні правого передсердя

ліворуч і досягає міокарда лівого вушка; задній горизонтальний пучок прямує до лівого передсердя, дає гілки до гирла легеневих вен.

Передсердно-шлуночковий (атріовентрикулярний) вузол розташовується під ендокардом медіальної стінки правого передсердя на правому фіброзному трикутнику трохи вище за середню третину основи перегородкової стулки правого передсердно-шлуночкового клапана. В атріовентрикулярному вузлі Р-клітин значно менше, ніж у синусно-передсердному. Порушення до передсердно-шлуночкового вузла від синусно-передсердного поширюється по 2-3 міжвузлових пучках: передньому (пучок Бахмана), середньому (пучок Венкенбаха) та задньому (пучок Тореля). Розташовуються міжвузлові пучки в стінці правого передсердя та міжпередсердної перегородки.

Від атріовентрикулярного вузла до міокарда шлуночків відходить передсердно-шлуночковий пучок Гіса, який проникає через правий фіброзний трикутник у перетинчасту частину міжшлуночкової перегородки. Над гребенем м'язової частини перегородки пучок поділяється на ліву та праву ніжки.

Ліва ніжка, більша і ширша, ніж права, розташовується під ендокардом на лівій поверхні міжшлуночкової перегородки і поділяється на 2-4 гілки, від яких відходять провідні м'язові волокна Пуркіньє, що закінчуються в міокарді лівого шлуночка.

Права ніжка лежить під ендокардом на правій поверхні міжшлуночкової перегородки у вигляді одиночного стовбура, від якого відходять гілки до міокарда правого шлуночка.

Топографія перикарду

Перикард (pericardium) оточує серце, висхідну аорту, легеневий стовбур, гирла порожнистих та легеневих вен. Він складається із зовнішнього фіброзного перикарда та серозного перикарда. Фіброзний перикард переходить на стінки позаперикардіальних відділів великих судин. Серозний перикард (парієтальна пластинка) по межі висхідної аорти та її дуги на легеневому стовбурі перед його розподілом на гирлах порожнистих та легеневих вен переходить в епікард (вісцеральну пластинку). Між серозним перикардом та епікардом утворюється замкнута перикардіальна порожнина, що оточує серце і містить 20-30 мм серозної рідини (рис. 14.13).

У перикардіальній порожнині виділяють три пазухи, що мають практичне значення: передньонижню, поперечну та косу.

Топографія серця

Голотопія.Серце, покрите перикардом, розташовується у грудній порожнині та становить нижню частину переднього середостіння.

Просторова орієнтація серця та її відділів виглядає так. По відношенню до серединної лінії тіла приблизно 2/3 серця розташовується зліва і 1/3 справа. Серце в грудній клітці займає косо положення. Поздовжня вісь серця, що з'єднує середину його основи з верхівкою, має косий напрямок зверху вниз, праворуч наліво, ззаду вперед, а верхівка спрямована вліво, вниз і вперед.

Мал. 14.13.Порожнина перикарду:

1 - передньонижня пазуха; 2 - коса пазуха; 3 – поперечна пазуха; 4 - легеневий стовбур; 5 - верхня порожниста вена; 6 - висхідна аорта; 7 - нижня порожниста вена; 8 - верхня права легенева вена; 9 - нижня права легенева вена; 10 - верхня ліва легенева вена; 11 - нижня ліва легенева вена

Просторові відносини камер серця між собою визначаються трьома анатомічними правилами: перше - шлуночки серця розташовуються нижче і лівіше передсердь; друге - праві відділи (передсердя та шлуночок) лежать правіше та допереду відповідних лівих відділів; третє - цибулина аорти з її клапаном займає в серці центральне положення і знаходиться в безпосередньому контакті з кожним із 4 відділів, які ніби завертаються навколо неї.

Скелетотопія.На передню грудну стінку проектується фронтальний силует серця, що відповідає його передній поверхні та великим судинам. Розрізняють праву, ліву та нижню межі фронтального силуету серця, що визначаються на живому серці перкуторно або рентгенологічно.

У дорослих правий кордон серця проходить вертикально від верхнього краю хряща II ребра у його прикріплення до грудини вниз до V ребра. У другому міжребер'ї вона стоять на 1-1,5 см від правого краю грудини. Від рівня верхнього краю III ребра права межа має вигляд пологої дуги, опуклістю зверненої вправо, у третьому і четвертому межреберьях вона стоять на 1-2 див від правого краю грудини.

На рівні V ребра права межа переходить у нижню, яка йде косо вниз і вліво, перетинаючи грудину над основою мечоподібного відростка, і далі досягає п'ятого міжребер'я на 1,5 см досередини від середньоключичної лінії, де проектується верхівка серця.

Ліва межа проводиться від нижнього краю I ребра до II ребра на 2-2,5 см ліворуч від лівого краю грудини. На рівні другого міжребер'я і III ребра вона проходить на 2-2,5 см, третього міжребер'я - на 2-3 см назовні від лівого краю грудини, а потім круто йде вліво, утворюючи дугу, опуклу назовні, край якої в четвертому і п'ятому міжребер'ях визначається на 1,5-2 см досередини від лівої среднеключичной лінії.

Серце прилягає до передньої грудної стінки не всією своєю передньою поверхнею, її периферійні відділи відокремлені від грудної стінки краями легенів, що заходять сюди. Тому в клініці зазначені скелетотопічні межі описуються як межі відносної серцевої тупості. Визначаються перкуторно межі передньої поверхні серця, безпосередньо (через перикард) прилеглої до передньої грудної стінки, описуються як межі абсолютної серцевої тупості.

На прямій рентгенограмі правий та лівий краї тіні серця складаються з послідовних дуг: 2 з правого краю серця та 4 з лівого. Верхня дуга правого краю утворена верхньою порожнистою веною, нижня - правим передсердям. По лівому краю послідовно

зверху вниз перша дуга утворена дугою аорти, друга - легеневим стовбуром, третя - лівим вушком, четверта - лівим шлуночком.

Зміни форми, розмірів та положення окремих дуг відображають зміни відповідних їм відділів серця та кровоносних судин.

Проекція отворів та клапанів серця на передню грудну стінку подається у наступному вигляді.

Праві та ліві передсердно-шлуночкові отвори та їх клапани проектуються по лінії, що проводиться від місця прикріплення до грудини хряща V правого ребра до місця прикріплення хряща III лівого ребра. Правий отвір і тристулковий клапан займають праву половину грудини на цій лінії, а лівий отвір і двостулковий клапан - ліву половину грудини на цій лінії. Клапан аорти проектується позаду лівої половини грудини лише на рівні третього межреберного проміжку, а клапан легеневого стовбура - біля її лівого краю лише на рівні прикріплення хряща III ребра до грудині.

Слід чітко відрізняти анатомічну проекцію на передню грудну стінку отворів та клапанів серця від точок прослуховування роботи клапанів серця на передній грудній стінці, положення яких відрізняється від анатомічної проекції клапанів.

Робота правого атріовентрикулярного клапана прослуховується на підставі мечоподібного відростка грудини, мітрального клапана - у п'ятому міжребер'ї зліва на проекції верхівки серця, клапана аорти - у другому міжребер'ї у правого краю грудини, клапана легеневого стовбура - у другому міжребер'ї біля лівого краю грудини.

Синтопія.Серце з усіх боків оточене перикардом і через нього прилягає до стінок грудної порожнини та органів (рис. 14.14). Передня поверхня серця частково прилягає до грудини і хрящів лівих III-V ребер (праве вушко і правий шлуночок). Попереду правого передсердя та лівого шлуночка розташовуються реберно-середні синуси лівої та правої плеври та передні краї легень. У дітей попереду верхнього відділу серця та перикарду знаходиться нижня частина вилочкової залози.

Нижня поверхня серця лежить на діафрагмі (переважно на її сухожильному центрі), при цьому під цією частиною діафрагми розташовуються ліва частка печінки і шлунок.

Ліворуч і праворуч до серця прилягає медіастинальна плевра та легені. Вони дещо заходять і на задню поверхню серця. Але основна частина задньої поверхні серця, головним чином, ліве передсердя між гирлами легеневих вен стикається з стравоходом, грудною аортою, блукаючими нервами, у верхньому

відділі – з головним бронхом. Частина задньої стінки правого передсердя знаходиться попереду і нижче за правий головний бронх.

Кровопостачання та венозний відтік

Кровоносні судини серця становлять вінцеве коло кровообігу, в якому розрізняють вінцеві артерії, їх великі подепі-кардіальні гілки, внутрішньоорганні артерії, мікроциркуляторне кровоносне русло, внутрішньовенні вени, підепікардіальні вени, що відводять, вінцевий синус серця (1).

Мал. 14.14.Горизонтальний розпил грудей лише на рівні VIII грудного хребця (з: Петровський Б.В., 1971):

1 - праве легеня; 2, 7 – симпатичний стовбур; 3 – непарна вена; 4 - грудна лімфатична протока; 5 – аорта; 6 – напівнепарна вена; 8 - реберна плевра; 9 – вісцеральна плевра; 10 - ліва легка; 11 - блукаючі нерви; 12 - огинаюча гілка лівої вінцевої артерії; 13 – порожнина лівого передсердя; 14 – порожнина лівого шлуночка; 15 - міжшлуночкова перегородка; 16 – порожнина правого шлуночка; 17 - реберно-медіастинальний синус; 18 – внутрішня грудна артерія; 19 - права вінцева артерія; 20 – порожнина правого передсердя; 21 - стравохід

Мал. 14.15.Артерії та вени серця.

Вид спереду (з: Синельников Р.Д., 1952):

1 - ліва підключична артерія; 2 – дуга аорти; 3 – артеріальна зв'язка; 4 - ліва легенева артерія; 5 - легеневий стовбур; 6 – вушко лівого передсердя; 7 - ліва вінцева артерія; 8 - огинаюча гілка лівої вінцевої артерії; 9 - передня міжшлуночкова гілка лівої вінцевої артерії; 10 – велика вена серця; 11 - передня поздовжня борозна; 12 – лівий шлуночок; 13 – верхівка серця; 14 – правий шлуночок; 15 – артеріальний конус; 16 – передня вена серця; 17 - вінцева борозна; 18 - права вінцева артерія; 19 - вушко правого передсердя; 20 - верхня порожниста вена; 21 - висхідна аорта; 22 - права легенева артерія; 23 - плечеголовний стовбур; 24 - ліва загальна сонна артерія

Мал. 14.16.Артерії та вени серця. Вид ззаду (з: Синельников Р.Д., 1952): 1 - ліва загальна сонна артерія; 2 - плечеголовний стовбур; 3 – дуга аорти; 4 - верхня порожниста вена; 5 - права легенева артерія; 6 - праві легеневі вени; 7 – правий шлуночок; 8 - нижня порожниста вена; 9 - мала вена серця; 10 - права вінцева артерія; 11 - заслінка вінцевого синуса; 12 - вінцевий синус серця; 13 - задня міжшлуночкова гілка правої вінцевої артерії; 14 – правий шлуночок; 15 – середня вена серця; 16 – верхівка серця; 17 – лівий шлуночок; 18 – задня вена лівого шлуночка; 19 - огинаюча гілка лівої вінцевої артерії; 20 – велика вена серця; 21 - коса вена лівого передсердя; 22 - ліві легеневі вени; 23 - ліве передсердя; 24 - ліва легенева артерія; 25 - артеріальна зв'язка; 26 - ліва підключична артерія

Головним джерелом кровопостачання серця є права та ліва вінцеві артерії серця (aa. coronariae cordis dextra et sinistra), що відходять від початкового відділу аорти. У більшості людей ліва вінцева артерія більша за праву і кровопостачає ліве передсердя, передню, бічну і більшу частину задньої стінки лівого шлуночка, частину передньої стінки правого шлуночка, передні 2/3 міжшлуночкової перегородки. Права вінцева артерія кровопостачає праве передсердя, більшу частину передньої та задню стінку правого шлуночка, невелику частину задньої стінки лівого шлуночка, задню третину міжшлуночкової перегородки. Це рівномірна форма кровопостачання серця.

Індивідуальні відмінності в кровопостачанні серця обмежені двома крайніми формами: лівовенечною та правовеневою, при яких спостерігається значне переважання у розвитку та зонах кровопостачання відповідно до лівої або правої вінцевої артерії.

Венозний відтік від серця відбувається трьома шляхами: по головних - підепікардіальних вен, що впадають у вінцевий синус серця, розташований у задньому відділі вінцевої борозни; за передніми венами серця, що впадають самостійно в праве передсердя, від передньої стінки правого шлуночка; за найменшими венами серця (vv. cordis minimae; вени В'єссена-Тебезія), які розташовані у внутрішньосерцевій перегородці і відкриваються в праві передсердя і шлуночок.

До вен, що впадають у вінцевий синус серця, відносяться велика вена серця, що проходить у передній міжшлуночковій борозні, середня вена серця, розташована в задній міжшлуночковій борозні, мала вена серця, задні вени лівого шлуночка, коса вена лівого передсердя.

Іннервація.Серце має симпатичну, парасимпатичну та чутливу іннервацію (рис. 14.17). Джерелом симпатичної іннервації є шийні (верхній, середній, зірчастий) та грудні вузли лівого та правого симпатичних стовбурів, від яких відходять до серця верхні, середні, нижні шийний та грудні серцеві нерви. Джерело парасимпатичної та чутливої ​​іннервації – блукаючі нерви, від яких відходять верхні та нижні шийні та грудні серцеві гілки. Крім того, додатковим джерелом чутливої ​​іннервації серця є верхні грудні спинномозкові вузли.

Мал. 14.17.Іннервація серця (з: Петровський Б.В., 1971): 1 – лівий верхній шийний нерв шиї; 2 - ліве шийне сплетення; 3 - лівий прикордонний симпатичний ствол; 4 - лівий блукаючий нерв; 5 – лівий діафрагмальний нерв; 6, 36 - передній сходовий м'яз; 7 – трахея; 8 - ліве плечове сплетення; 9 - ліва підключична артерія; 10 - нижній лівий шийний серцевий нерв; 11 - ліва загальна сонна артерія; 12 - дуга аорти; 13 - лівий поворотний гортанний нерв; 14 - ліва легенева артерія; 15 - переднє передсердне сплетення; 16 - легеневі вени; 17 - ліве вушко; 18 - легеневий стовбур; 19 – ліва коронарна артерія; 20 - ліве переднє сплетення; 21 – лівий шлуночок; 22 - правий шлуночок; 23 - праве переднє сплетення; 24 - вузлове поле в ділянці артеріального конуса; 25 – права коронарна артерія; 26 - праве вушко; 27 - аорта; 28 - верхня порожниста вена; 29 - права легенева артерія; 30 – лімфатичний вузол; 31 - непарна вена; 32 - нижній правий шийний серцевий нерв; 33 - правий поворотний гортанний нерв; 34 - права нижня шийна серцева гілка; 35 - правий грудний вузол; 37 - правий блукаючий нерв; 38 - правий прикордонний симпатичний ствол; 39 - правий поворотний гортанний нерв

14.8. ОПЕРАЦІЇ ПРИ ГНІЙНОМ МАСТИНІ

Мастит – гнійно-запальне захворювання тканини молочної залози. Причини виникнення - застій молока у матерів-годувальниць, тріщини соска, потрапляння інфекції через сосок, гостре запалення залози в період статевого дозрівання.

Залежно від локалізації виділяють субареолярний (вогнище навколо ареоли), антемамарний (підшкірний), інтрамамарний (вогнище безпосередньо в тканині залози), ретромамарний (у ретромаммарному просторі) мастит (рис. 14.18).

Знеболення:внутрішньовенний наркоз, місцева інфільтраційна анестезія 0,5% розчином новокаїну, ретромамарна блокада 0,5% розчином новокаїну.

Хірургічне лікування полягає у розтині та дренуванні гнійника залежно від його локалізації. При проведенні розрізів слід враховувати радіальний напрямок проток та кровоносних судин і не торкатися сосків та навколососкових.

Мал. 14.18.Різні види гнійного маститу та розрізи при ньому: а - схема різних видів маститу: 1 - ретромаммарний; 2 – інтерстиціальний; 3 – субареолярний; 4 – антемамарний; 5 – паренхіматозний; б – розрізи: 1, 2 – радіальні; 3 – під молочною залозою

гурток. Радіальні розрізи застосовують при антемаммарному та інтрамаммарному маститі. Розрізи проводять на передньобічній поверхні залози над місцем ущільнення та гіперемії шкіри. Для найкращого відтоку виконують додатковий розріз. Проводять ревізію рани, руйнуючи всі перемички та затіки, порожнини промивають антисептиком та дренують. Ретромамарні флегмони, а також глибокі інтрамамарні абсцеси розкривають дугоподібним розрізом по нижньому краю залози за перехідною складкою (розріз Барденгейєра). Після розтину поверхневої фасції відшаровують задню поверхню залози, проникають і дренують ретромамарну клітковину. Субареолярний гнійник розкривають циркулярним розрізом, можна розкрити невеликим радіальним розрізом, не перетинаючи навколососковий кружок.

14.9. ПУНКЦІЯ ПЛЕВРАЛЬНОЇ ПОРОЖНИНИ

Показання:плеврит, гемоторакс великих об'ємів, клапанний пневмоторакс.

Знеболення:

Положення хворого: сидячи або напівлежачи на спині, рука на боці пункції заведена за голову.

Інструментарій:товста голка з насадженою на її павільйон гумовою трубкою, інший кінець якої з'єднаний зі шприцом, що зупиняє затискач.

Техніка пункції. Перед пункцією обов'язково проводять рентгенологічне дослідження. За наявності запального ексудату або скупчення крові в порожнині плеври пункцію виробляють у точці найбільшого притуплення, що визначається перкуторно. Шкіру грудної клітки обробляють як для підготовки до оперативного втручання. Після цього проводять місцеву інфільтраційну анестезію у місці майбутньої пункції. При вільно переміщуваній рідині в плевральній порожнині стандартною точкою для пункції є точка, розташована в сьомому або восьмому міжребер'ї по задній або середній пахвовій лінії. Хірург фіксує у відповідному міжреберному проміжку вказівним пальцем лівої руки шкіру на місці передбачуваного вколу і злегка зрушує її убік (щоб після вилучення голки отримати звивистий канал). Голку проводять у міжребер'ї по верхньому краю нижчого ребра,

щоб не пошкодити міжреберний судинно-нервовий пучок. Момент проколу парієтального листка плеври відчувається як провалювання. Кров з плевральної порожнини необхідно видалити повністю, але обов'язково повільно, щоб не викликати рефлекторних змін серцевої та дихальної діяльності, які можуть настати при швидкому зміщенні органів середостіння. У момент від'єднання шприца трубка повинна бути перетиснута затискачем з метою запобігання попаданню повітря в плевральну порожнину. Після закінчення пункції шкіру обробляють йодною настойкою і накладають асептичну пов'язку або наклейку.

За наявності напруженого пневмотораксу після відсмоктування повітря голку краще залишити на місці, закріпивши її на шкірі пластиром і прикривши пов'язкою.

14.10. ПУНКЦІЯ ПОРОЖНИНИ ПЕРИКАРДУ

Показання:Гідроперикард, гемоперикард.

Знеболення:місцева анестезія інфільтраційна 0,5% розчином новокаїну.

Положення хворого: напівсидячи. Інструментарій:Товста голка зі шприцом.

Техніка пункції. Найчастіше пункцію перикарда виконують у точці Ларрея, яка проектується у лівому грудинореберном кутку, оскільки вважається найбезпечнішою (рис. 14.19). Після

Мал. 14.19.Пункція перикарда (з: Петровський Б.В., 1971)

анестезії шкіри та підшкірної жирової клітковини голку занурюють на глибину 1,5-2 см, направляють догори під кутом 45? і проводять на глибину 2-3 см. При цьому голка проходить через трикутник Ларрея діафрагми. Перикард проколюють без особливих зусиль. Попадання в його порожнину починає відчуватися при наближенні до серця передачею пульсових скорочень. Після закінчення пункції місце вкола голки обробляють йодною настойкою і накладають асептичну пов'язку або наклейку.

14.11. ОПЕРАЦІЇ ПРИ ПРОНИКАЮЧИХ ПОРАНЕНИХ ГРУДІ

Виділяють дві групи поранень: непроникні поранення грудей – без пошкодження внутрішньогрудної фасції, проникні – з ушкодженням внутрішньогрудної фасції та парієтального листка плеври. При поразках грудей можуть пошкоджуватися легені, трахея, великі бронхи, стравохід, діафрагма, найбільш небезпечні поранення поблизу серединної лінії, які призводять до пошкодження серця і великих судин. При пошкодженні грудей виникають ускладнення у вигляді кардіопульмонального шоку, гемотораксу, пневмотораксу, хілотораксу, емфіземи.

Гемоторакс – скупчення крові в порожнині плеври внаслідок пошкодження кровоносних судин чи стінки серця. Він може бути вільним чи осумкованим. Діагностику проводять рентгенологічно та за допомогою пункції плевральної порожнини. При безперервній кровотечі та значному гемотораксі проводяться торакотомія та перев'язка пошкодженої судини. Гемопневмоторакс - скупчення крові та повітря в плевральній порожнині.

Пневмоторакс - скупчення повітря у плевральній порожнині внаслідок пошкодження плеври. Пневмоторакс може бути закритий, відкритий та клапанний. При закритому пневмоторакс повітря в плевральну порожнину потрапляє в момент поранення і характеризується незначним зміщенням органів середостіння в здоровий бік, може розсмоктуватися самостійно. Відкритий пневмоторакс виникає при рані грудної стінки, повідомленні плевральної порожнини і атмосферного повітря. Перша допомога - накладення асептичної оклюзійної пов'язки, надалі термінове закриття рани грудної стінки (шляхом ушивання або пластики),

дренування плевральної порожнини. Зашивання відкритого пневмотораксу здійснюється з використанням ендотрахеального наркозу з роздільною інтубацією. Положення хворого на спині або на здоровому боці із фіксованою рукою. Проводять ретельну хірургічну обробку рани грудної стінки, перев'язку судин, що кровоточать; якщо немає пошкодження легені, роблять ушивання та дренування рани грудної стінки. При закритті отвору в плеврі шви захоплюють внутрішню грудну фасцію і тонкий шар прилеглих м'язів (рис. 14.20). При пошкодженні легені рану вшивають або роблять резекцію залежно від обсягу пошкодження.

Найбільш небезпечний клапанний пневмоторакс, який виникає при формуванні навколо рани клапана, через який у момент вдиху повітря проникає у плевральну порожнину, при видиху клапан закривається і не випускає повітря із порожнини плеври. Виникає так званий напружений пневмоторакс, відбуваються підтискання легені, зміщення органів середостіння в протилежний бік. Клапанний пневмоторакс може бути зовнішнім та внутрішнім. При зовнішньому клапанному пневмотораксі ушивають і дренують рану грудної стінки. При внутрішньому клапанному пневмотораксі постійно видаляють повітря із плевральної порожнини протягом кількох днів за допомогою дренажу. За відсутності ефекту проводять радикальне втручання із усуненням причини пневмотораксу.

Мал. 14.20.Зашивання проникаючої рани грудної стінки (з: Петровський Б.В., 1971)

Операції при пораненнях серця. Поранення серця поділяються на наскрізні, сліпі, дотичні, проникні та непроникні. Проникаючі поранення серця супроводжуються вираженою, часто смертельною кровотечею. Непроникні поранення мають відносно сприятливий перебіг. Важливо надати екстрену допомогу. Під ендотрахеальним наркозом здійснюють передній або передньобоковий доступ по п'ятому-шостому міжребер'ю зліва, залежно від локалізації поранення. Розкривають плевральну порожнину, видаляють кров, широко розкривають перикард. Після видалення крові з порожнини перикарда притискають пальцем лівої руки рану серця та накладають вузлові шви на міокард, перикард вшивають рідкими швами. Рану грудної стінки зашивають, плевральну порожнину дренують.

14.12. РАДИКАЛЬНІ ОПЕРАЦІЇ НА ЛЕГКИХ

Оперативним доступом при операціях на легенях є передньобокова, бічна, задньостороння торакотомія (розтин грудної стінки).

До радикальних операцій на легенях відносяться: пневмонектомія, лобектомія та сегментарна резекція, або сегментектомія.

Пневмонектомія – це операція видалення легені. Ключовим етапом пневмонектомії є перетин кореня легені після попередньої перев'язки або прошивання його основних елементів: головного бронха, легеневої артерії та легеневих вен.

У сучасній хірургії легень цей етап виконують із застосуванням зшиваючих апаратів: УКБ - ушивача кукси бронха - для накладання скобкового шва на головний бронх і УКЛ - ушивача кореня легені - для накладання дворядкового скобкового шва на легеневі судини кореня легені.

Лобектомія - операція видалення однієї частки легені.

Сегментарна резекція – операція видалення одного або кількох уражених сегментів легені. Такі операції є найбільш щадними і найчастіше застосовуються серед інших радикальних операцій на легенях. Використання при цих операціях зшиваючих апаратів (УКЛ, УО - ушивача органів) для прошивки тканини

легких і сегментарних ніжок спрощує техніку операції, вкорочує час її виконання, підвищує надійність оперативної техніки.

14.13. ОПЕРАЦІЇ НА СЕРЦЕ

Операції на серці становлять основу великого розділу сучасної хірургії – кардіохірургії. Кардіохірургія сформувалася до середини ХХ століття і продовжує інтенсивно розвиватися. Швидкому розвитку кардіохірургії сприяли досягнення цілого ряду теоретичних та клінічних дисциплін, до яких належать нові дані з анатомії та фізіології серця, нові методи діагностики (катетеризація серця, коронарографія та ін.), нова апаратура, насамперед апаратура для штучного кровообігу, створення великих, добре оснащених кардіохірургічних центрів.

На сьогодні на серці виконують такі операції залежно від виду патології:

Операції при пораненнях серця у вигляді ушивання ран серця (кардіографії) та видалення сторонніх тіл зі стінки та порожнин серця;

операції при перикардитах;

Операції при вроджених та набутих пороках серця;

Операції при ішемічній хворобі серця;

Операції при аневризмах серця;

Операції при тахіаритміях та блокадах;

Операції з трансплантації серця.

Таким чином, за всіх основних видів ураження серця можливе за показаннями хірургічне лікування. При цьому більшість складають операції при вадах серця та ішемічної хвороби серця, які є основою сучасної кардіохірургії.

Оперативні втручання, що виконуються при пороках серця та великих судин, представлені у наступній класифікації.

Види операцій при пороках серця та великих судин: I. Операції на присердних судинах.

А. Операції при відкритій артеріальній протоці:

1. Перев'язка артеріальної протоки.

2. Розсічення та ушивання кінців артеріальної протоки.

3. Резекція та ушивання кінців артеріальної протоки.

Б. Операції при коарктації аорти:

1. Резекція з анастомозом кінець кінець.

2. Резекція та протезування аорти.

3. Істмопластика.

4. Обхідне шунтування аорти.

В. Міжсудинні анастомози при зошиті Фалло. Г. Операції під час транспозиції судин.

ІІ. Операції на внутрішньосерцевій перегородці.

А. Операції при дефектах міжпередсердної перегородки як

ушивання або пластики дефекту. Б. Операції при дефектах міжшлуночкової перегородки як

ушивання або пластики дефекту.

ІІІ. Операції на клапанах серця.

A. Комісуротомії та вальвулотомії при стенозах клапанів: мітрального, трикуспідального, клапанів аорти та легеневого стовбура.

Б. Протезування клапанів.

B. Пластика стулок клапанів.

Наведена класифікація дає уявлення про різноманітність операцій при різних вроджених та набутих пороках серця.

Значні можливості має кардіохірургія в лікуванні ішемічної хвороби серця. До таких операцій належать:

1. Аортокоронарне шунтування, сутність якого полягає у використанні вільного аутотрансплантата з великої підшкірної вени стегна хворого, який анастомозують одним кінцем із висхідною аортою, а іншим - з вінцевою артерією або її гілкою дистальніше місця звуження.

2. Вінцево-грудний анастомоз, при якому одну із внутрішніх грудних артерій анастомозують з вінцевою артерією або її гілкою.

3. Балонна дилатація звуженого місця вінцевої артерії за допомогою введеного в артерію катетера з балончиком.

4. Стентування вінцевої артерії, що полягає у введенні в звужене місце через катетер внутрішньосудинний стента - пристрої, що перешкоджає звуженню артерії.

Перші дві операції покращують кровопостачання міокарда шляхом створення манівці для крові в обхід звуженої ділянки вінцевої артерії або її великої гілки. Наступні дві операції розширюють звужену ділянку вінцевої артерії, покращуючи цим кровопостачання міокарда.

14.14. ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ

14.1. Визначте послідовність розташування шарів грудної стінки у передньоверхній ділянці грудей:

1. Великий грудний м'яз.

2. Внутрішньогродна фасція.

3. Грудна фасція.

4. Шкіра.

5. Мала грудна м'яз і ключично-грудна фасція.

6. Парієтальна плевра.

7. Поверхнева фасція.

8. Підшкірна жирова клітковина.

9. Ребра та міжреберні м'язи.

10. Субпекторальне кліткове простір.

14.2. У молочній залозі кількість радіально розташованих часточок дорівнює:

1. 10-15.

2. 15-20.

3. 20-25.

4. 25-30.

14.3. Капсула молочної залози утворена:

1. Ключично-грудною фасцією.

2. Поверхневою фасцією.

3. Поверхневим листком власної фасції грудей.

14.4. Метастазування при раку молочної залози може відбуватися у різні групи регіонарних лімфатичних вузлів під впливом низки конкретних умов, зокрема локалізації пухлини. Визначте найбільш ймовірну групу лімфатичних вузлів, куди може статися метастазування, при локалізації пухлини у верхньому відділі молочної залози:

1. Грудинні.

2. Підключичні.

3. Пахвові.

4. Субпекторальні.

14.5. Розташування судин та нерва в міжреберному судинно-нервовому пучку зверху вниз таке:

1. Артерія, вена, нерв.

2. Відень, артерія, нерв.

3. Нерв, артерія, вена.

4. Відень, нерв, артерія.

14.6. Міжреберний судинно-нервовий пучок найбільше виступає з-під краю ребра:

1. На передній стінці грудей.

2. На бічній стінці грудей.

3. На задній стінці грудей.

14.7. Випіт у плевральній порожнині перш за все починає накопичуватися в синусі:

1. Реберно-діафрагмальний.

2. Реберно-средостенно.

3. Середньо-діафрагмальний.

14.8. Визначте найчастіше місце плевральної пункції шляхом зіставлення одного цифрового та одного літерного варіанта.

1. Між передньою та середньою пахвовими лініями.

2. Між середньої та задньої пахвової лініями.

3. Між середньою пахвовою та лопатковою лініями.

A. У шостому чи сьомому міжребер'ї. Б. У сьомому чи восьмому міжребер'ї.

B. У восьмому чи дев'ятому міжребер'ї.

14.9. При виконанні плевральної пункції голку через міжреберний проміжок слід проводити:

1. Біля нижнього краю вищого ребра.

2. На середині відстані між ребрами.

3. У верхнього краю нижнього ребра.

14.10. Пневмоторакс як ускладнення плевральної пункції може виникнути:

1. При пошкодженні голкою легені.

2. У разі пошкодження голкою діафрагми.

3. Через пункційну голку.

14.11. Внутрішньочеревна кровотеча як ускладнення плевральної пункції може виникнути внаслідок пошкодження:

1. Діафрагми.

2. Печені.

3. Селезінки.

14.12. У воротах лівої легені головний бронх та легеневі судини розташовуються зверху вниз у такому порядку:

1. Артерія, бронх, вени.

2. Бронх, артерія, вени.

3. Відня, бронх, артерія.

14.13. У воротах правої легені головний бронх та легеневі судини розташовуються зверху вниз у такому порядку:

1. Артерія, бронх, вени.

2. Бронх, артерія, вени.

3. Відня, бронх, артерія.

14.14. Пайовий бронх у розгалуженні бронхів легені є:

1. Бронхом 1-го порядку.

2. Бронхом 2-го порядку.

3. Бронхом 3-го порядку.

4. Бронхом 4-го порядку.

14.15. Сегментарний бронх у розгалуженні бронхів легені є:

1. Бронхом 1-го порядку.

2. Бронхом 2-го порядку.

3. Бронхом 3-го порядку.

4. Бронхом 4-го порядку.

14.16. Сегмент легені - це ділянка легені, в якій:

1. Розгалужується сегментарний бронх.

2. Розгалужуються сегментарний бронх та гілка легеневої артерії 3-го порядку.

3. Розгалужуються сегментарний бронх, гілка легеневої артерії 3-го порядку та формується відповідна вена.

14.17. Кількість сегментів у правій легені дорівнює:

1. 8.

2. 9.

3. 10.

4. 11.

5. 12.

14.18. Кількість сегментів у лівій легені частіше дорівнює:

1. 8. 4. 11.

2. 9. 5. 12.

3. 10.

14.19. Встановіть відповідність назв сегментів верхньої та середньої часткою правої легені їх порядковим номерам:

1. I сегмент. А. Латеральний.

2. ІІ сегмент. Б. Медіальний.

3. ІІІ сегмент. В. Верхівковий.

4. IV сегмент. Г. Передній.

5. V сегмент. Д. Задній.

14.20. У верхній частині правої легені є сегменти:

1. Верхівковий, латеральний, медіальний.

2. Верхівковий, задній, передній.

3. Верхівковий, верхній та нижній язичкові.

4. Передній, медіальний, задній.

5. Передній, латеральний, задній.

14.21. Верхній і нижній язичкові сегменти є:

14.22. Медіальний та латеральний сегменти є:

1. Верхній частці правої легені.

2. Верхній частині лівої легені.

3. Середній частці правої легені.

4. Нижній частині правої легені.

5. Нижній частині лівої легені.

14.23. Встановіть відповідність назв сегментів нижньої частки лівої та правої легені їх порядковим номерам:

1. VI сегмент. А. Передній базальний.

2. VII сегмент. Б. Задній базальний.

3. VIII сегмент. В. Верхівковий (верхній).

4. IX сегмент. Г. Латеральний базальний.

5. X сегмент. Д. Медіальний базальний.

14.24. Серед сегментів верхньої частки лівої легені можуть зливатися два з перерахованих:

1. Верхівковий.

2. Задній.

3. Передній.

4. Верхній язичковий.

5. Нижній язичковий.

14.25. Серед перерахованих сегментів нижньої частки лівої легені можуть бути відсутні:

1. Верхівковий (верхній).

2. Задній базальний.

3. Латеральний базальний.

4. Медіальний базальний.

5. Передній базальний.

14.26. Найбільш тяжкі порушення спостерігаються при пневмотораксі:

1. Відкритим.

2. Закритим.

3. Клапан.

4. Спонтанний.

5. Комбінованому.

14.27. Встановіть відповідність органів відділам середостіння:

1. Переднє середостіння. А. Вилочкова залоза.

2. Заднє середостіння. Б. Стравохід.

В. Серце із перикардом. Р. Трахея.

14.28. Встановіть відповідність судин відділам середостіння:

1. Переднє середостіння.

2. Заднє середостіння.

A. Верхня порожня вена.

Б. Внутрішні грудні артерії.

B. Висхідна аорта. Г. Грудна протока. Д. Дуга аорти.

Е. Легеневий стовбур.

Ж. Східна аорта.

З. Непарна та напівнепарна вени.

14.29. Визначте послідовність розташування спереду назад анатомічних утворень:

1. Дуга аорти.

2. Трахея.

3. Вилочкова залоза.

4. Плечоголовні вени.

14.30. Біфуркація трахеї по відношенню до грудних хребців знаходиться на рівні:

14.31. Серце знаходиться в нижньому відділі переднього середостіння асиметрично по відношенню до серединної площини тіла. Визначте правильний варіант такого розташування:

1. 3/4 зліва, 1/4 праворуч

2. 2/3 ліворуч, 1/3 праворуч

3. 1/3 ліворуч, 2/3 праворуч

4. 1/4 зліва, 3/4 праворуч

14.32. Встановіть відповідність між положенням оболонок стінки серця та їх номенклатурними назвами:

1. Внутрішня оболонка стінки серця А. Міокард.

2. Середня оболонка стінки серця Б. Перікард.

3. Зовнішня оболонка стінки серця В. Ендокард.

4. Навколосерцева сумка Г. Епікард.

14.33. Подвійні назви поверхонь серця відображають його просторове положення та ставлення до навколишніх анатомічних утворень. Встановіть відповідність синонімів назв поверхонь серця:

1. Бічна.

2. Задня.

3. Нижня.

4. Передня

A. Грудино-реберна. Б. Діафрагмальна.

B. Легенева.

Г. Хребетна.

14.34. У дорослих правий кордон серця проектується у другому-четвертому міжребер'ях найчастіше:

1. Праворуч грудини.

2. На 1-2 см назовні від правого краю грудини.

3. По правій парастернальній лінії.

4. По правій среднеключичной лінії.

14.35. У дорослих верхівка серця найчастіше проектується:

1. У четвертому межреберье назовні від среднеключичной лінії.

2. У четвертому межреберье досередини від среднеключичной лінії.

3. У п'ятому межреберье назовні від среднеключичной лінії.

4. У п'ятому межреберье досередини від среднеключичной лінії.

14.36. Анатомічна проекція трикуспідального клапана знаходиться за правою половиною тіла грудини на лінії, що з'єднує місця прикріплення до грудини:

14.37. Анатомічна проекція мітрального клапана знаходиться за лівою половиною тіла грудини на лінії, що з'єднує місця прикріплення до грудини:

1. 4-го правого та 2-го лівого реберних хрящів.

2. 5-го правого та 2-го лівого реберних хрящів.

3. 5-го правого та 3-го лівого реберних хрящів.

4. 6-го правого та 3-го лівого реберних хрящів.

5. 6-го правого та 4-го лівого реберних хрящів.

14.38. Клапан аорти проектується:

1. Позаду лівої половини грудини лише на рівні прикріплення других реберних хрящів.

2. Позаду лівої половини грудини лише на рівні третього межреберья.

3. Позаду правої половини грудини лише на рівні прикріплення других реберних хрящів.

4. Позаду правої половини грудини лише на рівні прикріплення третіх реберних хрящів.

14.39. Клапан легеневого стовбура проектується:

1. Позаду лівого краю грудини лише на рівні прикріплення других реберних хрящів.

2. Позаду правого краю грудини лише на рівні прикріплення других реберних хрящів.

3. Позаду лівого краю грудини лише на рівні прикріплення третіх реберних хрящів.

4. Позаду правого краю грудини лише на рівні прикріплення третіх реберних хрящів.

14.40. При аускультації серця робота мітрального клапана найкраще вислуховується:

2. Вище анатомічної проекції у другому міжребер'ї ліворуч від грудини.

3. Нижче і ліворуч від анатомічної проекції в четвертому міжребер'ї зліва від грудини.

4. Нижче і лівіше анатомічної проекції у п'ятому міжребер'ї на верхівці серця.

14.41. При аускультації серця робота тристулкового клапана найкраще вислуховується:

1. На точці його анатомічної проекції.

2. Вище анатомічної проекції на ручці грудини.

3. Нижче анатомічної проекції лише на рівні прикріплення до грудині 6-го правого реберного хряща.

4. Нижче анатомічної проекції на мечоподібному відростку.

14.42. При аускультації серця робота клапана легеневого стовбура вислуховується:

1. На точці його анатомічної проекції.

14.43. При аускультації серця робота клапана аорти вислуховується:

1. На точці його анатомічної проекції.

2. У другому міжребер'ї у правого краю грудини.

3. У другому міжребер'ї біля лівого краю грудини.

14.44. Встановіть правильну послідовність частин провідної системи серця:

1. Міжвузлові пучки.

2. Ніжки передсердно-шлуночкового пучка.

3. Передсердно-шлуночковий пучок (Гіса).

4. Передсердно-шлуночковий вузол.

5. Передсердні пучки.

6. Синусно-передсердний вузол.

14.45. Велика вена серця розташовується:

1. У передній міжшлуночковій та правому відділі вінцевої борозни.

2. У передній міжшлуночковій та лівому відділі вінцевої борозни.

3. У задній міжшлуночковій та правому відділі вінцевої борозни.

4. У задній міжшлуночковій та лівому відділі вінцевої борозни.

14.46. Вінцевий синус серця розташовується:

1. У передній міжшлуночковій борозні.

2. У задній міжшлуночковій борозні.

3. У лівому відділі вінцевої борозни.

4. У правому відділі вінцевої борозни.

5. У задньому відділі вінцевої борозни.

14.47. Вінцевий синус серця впадає в:

1. Верхню порожню вену.

2. Нижню порожню вену.

3. Праве передсердя.

4. Ліве передсердя.

14.48. Передні вени серця впадають:

1. У велику вену серця.

2. У вінцевий синус серця.

3. У праве передсердя.

14.49. Пункція перикарда виконується у точці Ларрея. Вкажіть місце її розташування:

1. Між мечоподібним відростком та лівою реберною дугою.

2. Між мечоподібним відростком та правою реберною дугою.

3. У четвертому міжребер'ї ліворуч від грудини.

1. Під кутом 90? до поверхні тіла.

2. Вгору під кутом 45? до поверхні тіла.

3. Вгору та вліво під кутом 45? до поверхні тіла.

14.51. При виконанні пункції перикарда голку проводять у пазуху порожнини перикарду:

1. Косую.

2. Передньонижню.

Серце є основним органом організму людини. Воно являє собою м'язовий орган, порожнистий усередині та має форму конуса. У новонароджених серце важить близько тридцяти грамів, а у дорослої людини – близько трьохсот.

Топографія серця виглядає так: воно розташовується в грудній порожнині, причому, третя його частина розміщується з правого боку середостіння, а дві третини - з лівої. Основа органу спрямована вгору і кілька назад, а вузька частина, тобто верхівка, прямує вниз, вліво і вперед.

Межі органу

Межі серця дозволяють визначити розташування органа. Їх є кілька:

1. Верхня. Вона відповідає хрящу третього ребра.
2. Нижня. Ця межа з'єднує праву сторону з верхівкою.
3. Верхівка. розташовується в п'ятому міжребер'ї, у напрямку лівої середньоключичної прямої.
4. Права. Між третім і п'ятим рубом, на пару сантиметрів правіше краю грудини.
5. Ліва. Топографія серця на цьому кордоні має свої особливості. Вона з'єднує верхівку з верхнім кордоном, а сама проходить по який звернений до лівої легені.

За топографією, серце знаходиться позаду і трохи нижче половини грудини. Найбільші судини розміщені позаду, у верхній частині.

Зміни топографії

Топографія та будова серця у людини змінюються з віком. У дитячому віці орган робить два оберти навколо своєї осі. Змінюються межі серця під час дихання та залежно від положення тіла. Так, у лежачого на лівому боці і при нахилах серце підходить до грудної стінки. Коли ж людина стоїть, вона знаходиться нижче, ніж коли вона лежить. Через цю особливість зміщується. За анатомією, топографія серця змінюється і внаслідок дихальних рухів. Так, на вдиху орган відходить далі від грудей, а на видиху повертається назад.

Зміни функції, будови, топографії серця спостерігаються у різні фази серцевої діяльності. Ці показники залежать від статі, віку, а також від індивідуальних особливостей організму: розташування органів травлення.

Будова серця

Серце має верхівку та основу. Останнє звернене вгору, праворуч і назад. Ззаду основа утворена передсердями, а спереду – легеневим стовбуром та великою артерією – аортою.

Верхівка органу звернена вниз, вперед та вліво. За топографією серця, вона досягає п'ятого міжребер'я. Верхівка зазвичай розташовується на відстані восьми сантиметрів від середостіння.

Стіни органу мають кілька шарів:

1. Ендокард.
2. Міокард.
3. Епікард.
4. перикард.

Ендокард вистелений орган зсередини. Ця тканина утворює клапани.

Міокард є серцевим м'язом, який мимоволі скорочується. Шлуночки та передсердя так само складаються з м'язів, причому у перших мускулатура розвинена сильніше. Поверхневий шар м'язів передсердь складається з поздовжніх та циркулярних волокон. Вони є самостійними для кожного передсердя. А в шлуночках є такі шари м'язової тканини: глибокі, поверхневі та середні кругові. З найглибшого утворюються м'ясисті перемички та сосочкові м'язи.

Епікард являє собою епітеліальні клітини, що покривають зовнішню поверхню та органу та найближчі судини: аорту, вену, а також легеневий стовбур.

Перикард – це зовнішній листок навколосерцевої сумки. Між листками є щілиноподібне утворення – перикардіальна порожнина.

Отвори

Серце має декілька отворів, камер. В органі є поздовжня перегородка, яка поділяє його на дві частини: ліву та праву. Вгорі кожної частини розташовуються передсердя, а внизу – шлуночки. Між передсердями та шлуночками є отвори.

Перші мають деяке випинання, яке утворює серцеве вушко. Стінки передсердь мають різну товщину: ліве розвинене сильніше ніж праве.

Усередині шлуночків є сосочкові м'язи. Причому у лівому їх три, а правому - дві.

У праве передсердя рідина надходить із верхньої та нижньої статевої вени, вен пазухи серця. У ліве веде чотири З правого шлуночка відходить а з лівого - аорта.

Клапани

У серці є тристулковий і двостулковий клапани, якими закриваються шлунково-передсердні отвори. Відсутність зворотного струму крові та вивернення стінок забезпечується сухожильними нитками, що проходять від краю стулок до сосочкових м'язів.

Двостулковий або мітральний клапан закриває лівий шлуночково-передсердний отвір. Тристулковий - правий шлуночково-передсердний отвір.

Крім того, в серці є Один закриває отвір аорти, а інший - легеневий стовбур. Дефекти клапанів визначаються як вада серця.

Кола кровообігу

У людському організмі є кілька кіл кровообігу. Розглянемо їх:

1. Велике коло (БКК) починається від лівого шлуночка і закінчується правим передсердям. По ньому кров тече аортою, потім артеріями, які розходяться на прекапіляри. Після цього кров потрапляє до капілярів, а звідти до тканин та органів. У цих дрібних судинах відбувається обмін поживними речовинами між клітинами тканин та кров'ю. Після цього починається зворотний потік крові. З капілярів вона надходить у посткапіляри. Вони утворюють венули, у тому числі венозна кров потрапляє у вени. За ними вона підходить до серця, де судинні русла сходяться в порожнисті вени і входять у праве передсердя. Так відбувається кровопостачання всіх органів та тканин.
2. Мале коло (МКК) починається від правого шлуночка і закінчується лівим передсердям. Його початком служить легеневий стовбур, який поділяється на пару легеневих артерій. Ними тече венозна кров. Вона заходить у легені та збагачується киснем, перетворюючись на артеріальну. Потім кров збирається у легеневі вени та вливається у ліве передсердя. МКК призначається для збагачення крові киснем.
3. Ще є вінцеве коло. Він починається від цибулини аорти та правої вінцевої артерії, проходить через капілярну сітку серця і повертається по венулам та вінцевим венам спочатку у вінцевий синус, а потім у праве передсердя. Це коло забезпечує поживними речовинами серце.

Серце, як ви змогли переконатися, – складний орган, що має власне коло кровообігу. Його межі змінюються, а саме серце із віком змінює кут нахилу, повертаючись навколо своєї осі двічі.