Пункція спинномозкової рідини. Люмбальна пункція: показання, хід та техніка виконання, реабілітація

Спинномозкова пункція, або люмбальна, часто використовується у неврології.

Є багато захворювань, при яких остаточний діагноз виставляється тільки після проведення поперекового проколу та аналізу отриманого матеріалу (ліквору).

Мучить якась проблема? Введіть у форму "Симптом" або "Назва хвороби" натисніть Enter і ви дізнаєтеся про все лікування даної проблеми або хвороби.

Сайт надає довідкову інформацію. Адекватна діагностика та лікування хвороби можливі під наглядом сумлінного лікаря. Будь-які препарати мають протипоказання. Потрібна консультація спеціаліста, а також докладне вивчення інструкції! .

Різної етіології менінгіти, енцефаліти, крововиливи у субарахноїдальний простір вимагають проведення люмбальної пункції. Дослідження є ефективним для підтвердження розсіяного склерозу, поліневропатій (ураження периферичних нервів) та нейролейкемії (рак крові).

Люмбальна пункція - показання до дослідження

• Забору ліквору (спинномозкової рідини) для лабораторних досліджень.
• Проведення більш щадної спінальної анестезії перед оперативними втручаннями.
• Знеболення важких пологів з метою запобігання больовому шоку.
• Для вимірювання тиску ліквору.
• Виконання поглиблених досліджень: цистернографії та мієлографії.
• Введення необхідних лікарських засобів.

Підготовка пацієнта до маніпуляції

Медичний персонал пояснить правила проведення маніпуляції. Ознайомить з усіма можливими ризиками під час проколу та подальшими ускладненнями.
Підготовка до пункції включає етапи:

1. Пацієнт оформляє письмову згоду здійснення пункції.
2. Виконується попереднє лабораторне обстеження (забір аналізів крові) з метою оцінки якості роботи нирок, печінки, системи згортання.
3. Збирається анамнез захворювання. Відстежуються нещодавно перенесені та хронічні процеси.
4. Обов'язково повідомте лікаря про алергічні реакції — на новокаїн, лідокаїн, йод, спирт, препарати, що застосовуються під час наркозу, контрастні засоби.
5. Заборонено прийом препаратів для розрідження крові (аспірин, лоспірин, гепарин, варфарин, аспекард та ін.). А нестероїдних протизапальних та знімають біль препаратів.
6. Остання їжа не пізніше дванадцятої години до запланованої маніпуляції.
7. Жінки повинні повідомляти навіть про передбачувану вагітність, тому що під час процедури може виникнути потреба в рентгенологічному дослідженні, а це погано для розвитку плода в будь-якому терміні.
8. Ранковий прийом ліків суворо за рекомендацією лікаря.
9. Присутність родичів.

Якщо це дослідження проводять дитині, дозволяється присутність матері або батька, але домовлятися з лікарем треба заздалегідь.

Техніка виконання люмбальної пункції

1. Ділянку спини обробляють антисептичним милом.
2. Знезараження за допомогою йоду чи спирту.
3. Навколо операційного поля накладається стерильна серветка.
4. Обробка місця проколу антисептиком.
5. Пацієнт укладається на попередньо знезаражену кушетку в позі ембріона. Зігнуті в колінах ноги притиснуті до живота, а голова до грудної клітки.
6. Операційне поле обробляється спиртовим розчином йоду.
7. Підшкірно вводиться новокаїн, для місцевого знеболювання ділянки, що пунктується.
8. Голка вводиться між третім та четвертим, або четвертим та п'ятим остистими відростками хребетного стовпа.
9. Якщо процедуру виконано правильно обидва її учасники і лікар і пацієнт відчують ефект «провалювання» голки, внаслідок її проходження в тверду мозкову оболонку.
10. Спинномозкова рідина починає витікати після отримання мандрена. Якщо немає відхилень, ліквор прозорий і виділяється краплями.
11. Спеціальним манометром вимірюють тиск.
12. Після завершення всіх запланованих маніпуляцій голка витягується, місце входження заклеюють стерильною накладкою. Загалом процес займає близько сорока п'яти хвилин.
13. Суворий постільний режим протягом вісімнадцятої години.
14. Лікар рекомендує знеболювальні засоби для усунення наслідків проколу (головний біль та болючість у місці входження голки).

Вести колишній спосіб життя пацієнт зможе тільки після дозволу лікаря.

Відео

Протипоказання до проведення діагностичної процедури

У нешкідливих обстежень існують протипоказання.

Пункцію заборонено:

• При дислокації мозку навіть якщо діагноз не підтверджений, а запідозрений. Якщо тиск ліквору знижено в одних ділянках і підвищено в інших, немає можливості виключити явище вклинення, що неминуче призведе до смерті пацієнта. В історії медицини був летальний випадок просто на столі, під час діагностичного проколу.
• Якщо у місці пункції на шкірних покривах чи м'яких тканинах виявлено інфекційні осередки. Ризик занесення інфекції до спинномозкового каналу високий.

З обережністю роблять процедуру якщо:

• Пацієнт хворий на тромбоцитопенію.
• В наявності відхилення в системі згортання крові (високий ризик кровотечі). Необхідна підготовка: скасування засобів розріджування, тромбоцитарної маси, замороженої плазми. Рекомендації надасть лікар після виконання необхідних обстежень.

Розшифровка результатів дослідження ліквору

У нормі спинномозкова рідина нагадує дистильовану воду, така ж безбарвна та прозора.

Але за різних хвороб її колір і консистенція змінюються, що говорить про наявність збою роботи організму.

Наприклад:

1. Зелений відтінок, характерний при гнійних менінгітах або абсцесі головного мозку.
2. Після травм або крововиливів його колір стає червоним, через наявність еритроцитів (червоних кров'яних тілець).
3. Сірим або сіро-зеленим ліквором буває від великої кількості мікроорганізмів і лейкоцитів, які намагаються впоратися з інфекцією.
4. Коричневий колір зустрічається рідко, це результат розриву кісти на шляху проходження ліквору.
5. Жовте або жовто-коричневе забарвлення з'являється в результаті розпаду гемоглобіну або вживання лікарських груп.
6. Не зрілі або понівечені, ракові клітини свідчать про злоякісні онкологічні процеси.

Які бувають наслідки пункції

• Одним із найпоширеніших наслідків у результаті виконання цієї процедури є головний біль.

  Починається в період від дванадцятої до 20-ї години з моменту завершення процедури.

  Тривалість її від кількох діб до чотирнадцяти днів. Біль має особливість до зменшення інтенсивності в горизонтальному положенні тіла та збільшення у вертикальному.

• Кровотечі особливо часто виникають при прийомі антикоагулянтів.
• Різного типу гематоми.
• Пошкодження голкою міжхребцевого диска чи нервових корінців.
• При попаданні частинок шкіри у ліквор утворюються пухлини спинномозкового каналу.
• Введення в спинномозковий простір ліків, контрасту, антибактеріальних засобів, спричиняє зміну складу ліквору. Можливий розвиток мієліту, арахноїдиту або радикуліту.
• У першому триместрі вагітності часто трапляються викидні.

Ризик та користь виконання люмбальної пункції ретельно вивчається та вирішується після проведення всіх можливих досліджень.

Саме з урахуванням клінічних проявів кожного пацієнта. Остаточне рішення за пацієнтом чи його родичами. За часів МРТ та КТ до цієї маніпуляції почали вдаватися рідше. Але за деяких хвороб вона незамінна.

Голки для спинномозкової пункції

Для проведення пункції використовують різні голки. У них різна гострота наконечника та форма зрізу. Завдяки вибору оптимальних параметрів для проведення конкретної процедури отвори в твердій мозковій оболонці роблять акуратними, що дозволяє уникнути ряду ускладнень.

Найпоширеніші види голок:

1. Найпоширенішим видом спинальних голок є Квінке. У них особливо гостре заточення. Нею акуратно роблять отвір завдяки скошеному наконечнику.
2. У голках Вітакр та Грін дистальна форма наконечників. Це дозволяє розсувати волокна твердої мозкової оболонки. Ліквор спливає через отвір значно меншого діаметра.
3. Голки Шпротте використовують під час проведення пункції, але рідше проти іншими видами. У них сконічний наконечник та великий боковий отвір. Їх найчастіше використовують для знеболювання під час пологів.

Для виробництва голок для пункції у Євросоюзі використовують нержавіючу сталь. Матеріал хороший тим, що з проведенні процедури знижується ризик поломки чи вигину голки. Якщо у пацієнта зайва вага, то йому для процедури знадобиться голка екстра довга. За міцністю вона відрізняється від інших видів.

При підозрі на які захворювання проводиться пункція

Ця процедура проводиться як з діагностичною, так і з лікувальною метою.

Спинномозкову пункцію роблять для діагностики у таких ситуаціях:

• Для виміру лікворного тиску;
• Для дослідження підпаутинного простору спинного мозку;
• Для виявлення, чи є у ній інфекція;
• Для вивчення спинномозкової рідини.

З лікувальною метою процедуру проводять у таких ситуаціях:

• Щоб видалити зайву кількість ліквору, що скупчилась у спинномозковій рідині;
• Щоб вивести кошти, що залишилися після проведення хіміотерапії чи антибактеріальних препаратів.

Показання поділяються на 2 види:

1. Абсолютні.
2. Відносні.

У першому випадку процедура проводиться, виходячи зі стану пацієнта. У другому випадку остаточне рішення щодо доцільності цієї процедури виносить лікар.

Процедуру проводять, коли у пацієнта:

• Різні інфекційні захворювання;
• Крововиливи;
• Злоякісні новоутворення.

До першого виду показань відносять з'ясування чинників закінчення спинномозкової рідини, навіщо вводять барвники чи рентгеноконтрастні речовини.

До відносних показань відносять:

• Поліневропатія запального характеру;
• Гарячка невідомого походження;
• Демієлінізуючі хвороби, наприклад, розсіяний склероз;
• Системні захворювання сполучної тканини, наприклад червоний вовчак.

Вартість спинномозкової пункції

Ціна процедури залежить від:

Труднощі дослідження;
• Характер пункції.

У столичних клініках вартість від 1420 рублів до 5400.

Не лише до проведення процедури є особливі вказівки та вимоги. Як проведено пункцію, лікарі радять дотримуватися особливих вказівок.

3 поради пацієнтові, який пройшов цю процедуру:

1. Обов'язково дотримуватись постільного режиму. Це дозволить звести до мінімуму можливість витікання ліквору через пункційний отвір.
2. Перебувати в горизонтальному положенні близько 3 годин після закінчення пункції для полегшення стану хворого, якщо у нього спостерігаються деякі болі.
3. Категорично забороняється піднімати важкі предмети для профілактики розвитку ускладнень після процедури.

Якщо дотримуватись описаних правил, то ускладнень не виникне. У разі хоч найменшого нездужання необхідно одразу звернутися за консультацією до лікаря.

3 поради щодо догляду за хворим, якому зробили пункцію:

1. Як завершилася процедура, хворому прописують постільний режим на 5 днів. Час може бути скорочено до 3 днів, якщо в субарахноїдальну область вводили лікарські засоби.
2. Забезпечити хворому горизонтальне положення та покласти на живіт. Створити для нього спокійну та тиху навколишню обстановку.
3. Слідкувати за тим, щоб багато пив рідини кімнатної температури.

За необхідності ввести йому внутрішньовенно плазмозамінник. Перед цим проконсультуватися про доцільність із лікарем.

Термінова консультація лікаря буде потрібна якщо у хворого спостерігається хоча б один з описаних нижче симптомів:

• Озноб;
• Оніміння;
• Гарячка;
• Почуття стягнутості в ділянці шиї;
• Виділення із місця пункції.

Загальна думка тих, кому проводили спинномозкову пункцію

Є пацієнти, яким станом здоров'я доводилося робити не одну таку операцію. Вони свідчать, що нічого страшного вона не являє собою. Але наголошують, що найважливіше під час проведення пункції — це потрапити до хорошого фахівця. Вони впевнені, що за неправильного введення голки можна на все життя залишитися інвалідом.

Пацієнти, яким проводили процедуру кілька разів, наголошують на тому, що побічних ефектів не спостерігалося. Іноді був незначний головний біль, але таке траплялося рідко. За бажання повністю виключити виникнення болю під час пункції вони радять попросити лікаря використати голку меншого діаметра. За цих ситуацій болю не відчуваєш, знижується ймовірність розвитку ускладнень.

Деякі пацієнти порівнюють процедуру з інтраглютеальною ін'єкцією, тому що відчуття схожі. У проведенні процедури страшного нічого немає. Багатьом найбільш хвилюючим є процес підготовки.

Через місяць після процедури пацієнти почуваються добре. Такий стан спостерігається, якщо все пройшло правильно. Якихось особливих відчуттів вони не відзначають, окрім тих, які характерні для звичайного уколу. Іноді хворі спостерігали несподіване їм відчуття, схоже на удар, яке зосереджувалося області коліна. Після завершення процедури це повністю зникало. Деякі хворі кажуть, що виникало почуття, що все відбувається не з ними. Після закінчення процедури наркоз поступово відпускав зверху донизу.

Всі матеріали на сайті підготовлені фахівцями в галузі хірургії, анатомії та профільних дисциплінах.
Всі рекомендації мають орієнтовний характер і без консультації лікаря не застосовні.

Люмбальною пункцією називають діагностичну або лікувальну процедуру, в ході якої проводиться прокол підпаутинного простору спинномозкового каналу в ділянці нирок. Маніпуляція проводиться під місцевою анестезією, вкрай рідко - без неї, може бути показана і дітям, і дорослим.

Люмбальну пункцію по праву можна вважати одним із найінформативніших способів діагностики патології центральної нервової системи, мозкових оболонок, лікворних просторів. Вона має не лише свідчення, а й серйозні протипоказання, які має ретельно оцінити лікар, що визначає доцільність процедури.

В останні десятиліття кількість проведених люмбальних пункцій дещо зменшилася завдяки широкому поширенню неінвазивних діагностичних методів - комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії, проте деякі захворювання вимагають якісного та кількісного аналізу ліквору, видалення його надлишку, введення в підпаутинний простір ліків, що неможливо зробити без безпосереднього проникнення. лікворний простір.

Переважна кількість пацієнтів переносять пункцію цілком сприятливо, проте ризик ускладнень все ж таки є, тому лікар повинен бути гранично уважний і акуратний під час пункції, а пацієнт - після неї, інформуючи фахівців про всі негативні відчуття.

Найчастіше пункцію спинномозкового каналу виробляють лікарі анестезіологи, які таким чином можуть забезпечити взяття ліквору на дослідження, а також знеболювання при різних хірургічних втручаннях.

При дотриманні правильної техніки пункції вона відбувається практично безболісно для пацієнта,зате здатна дати достатню кількість інформації в діагностичному пошуку та виборі адекватної терапії.

Коли потрібна і чому не можна робити люмбальну пункцію?

люмбальна пункція

Люмбальна пункція виконується як з метою діагностики, так і для терапії, але обов'язково за згодою пацієнта, крім випадків, коли останній через тяжкий стан не може контактувати з персоналом.

Для діагностики спинномозкову пункцію проводять, якщо потрібно дослідити склад ліквору, визначити наявність мікроорганізмів, тиск рідини та прохідність субарахноїдального простору.

Лікувальна пункція Необхідна для евакуації надлишку ліквору чи запровадження антибіотиків і хіміотерапевтичних препаратів в підболочкове місце при нейроінфекції, онкопатології.

Приводи до люмбальної пункції бувають обов'язковими та відносними, коли рішення приймає лікар, виходячи з конкретної клінічної ситуації. До абсолютних свідчень відносять:

• Нейроінфекції – менінгіт, сифілітичне ураження, бруцельоз, енцефаліт, арахноїдит;
• Злоякісні пухлини мозку та її оболонок, лейкози, коли з допомогою КТ чи МРТ не вдається поставити точний діагноз;
• Необхідність уточнення причин ліквореї із запровадженням контрасту чи спеціальних барвників;
• Субарахноїдальний крововилив у разі, коли неможливо провести неінвазивну діагностику;
• Гідроцефалію та внутрішньочерепну гіпертензію - для видалення зайвої рідини;
• Захворювання, що потребують введення антибіотиків, протипухлинних засобів безпосередньо під оболонки мозку.

В числі відносних- патологія нервової системи з демієлінізацією (розсіяний склероз, наприклад), полінейропатії, сепсис, невстановлена ​​лихоманка у маленьких дітей, ревматичні та аутоімунні захворювання (червоний вовчак), паранеопластичний синдром. Особливе місце займає люмбальна пункція в анестезіології, де вона служить способом доставки анестетика до нервових корінців для забезпечення глибокої анестезії при збереженій свідомості пацієнта.

Якщо є підстави припускати нейроінфекцію, то ліквор, здобутий шляхом пункції підболочкового простору, буде досліджено бактеріологами, які встановлять характер мікрофлори та її чутливість до антибактеріальних засобів. Цілеспрямоване лікування суттєво підвищує шанси хворого на одужання.

При гідроцефаліїєдиним способом видалити зайву рідину із субарахноїдальних просторів та шлуночкової системи є саме пункція, і часто пацієнти відчувають полегшення практично відразу ж, як тільки по голці почне витікати ліквор.

У разі виявлення в отриманій рідині пухлинних клітин, лікар має можливість точно встановити характер пухлини, що росте, її чутливість до цитостатиків, а в подальшому повторні пункції можуть стати способом введення препаратів безпосередньо до зони пухлинного росту.

Люмбальна пункція може бути проведена не всім пацієнтам. Якщо існує ризик шкоди здоров'ю чи небезпека для життя, то від маніпуляції доведеться відмовитись. Таким чином, протипоказаннямидо пункції вважаються:

1. Набряк головного мозку з ризиком або ознаками вклинення стовбурових структур або мозочка;
2. Висока внутрішньочерепна гіпертензія, коли видалення рідини може спровокувати дислокацію та вклинювання стовбура мозку;
3. Злоякісні новоутворення та інші об'ємні процеси у порожнині черепа, внутрішньомозкові абсцеси;
4. Оклюзійна гідроцефалія;
5. Підозра на дислокацію стовбурових структур.

Перелічені вище стани загрожують опущенням стовбурових структур до великого потиличного отвору з вклиненням їх, здавленням життєво важливих нервових центрів, комою та загибеллю пацієнта. Чим ширша голка і що більше рідини витягується, то вище ризик смертельно небезпечних ускладнень. Якщо з пункцією не можна почекати, витягують мінімально можливий обсяг ліквору, але при явищах вклинювання назад вводять деяку кількість рідини.

Якщо пацієнт переніс важку черепно-мозкову травму, масивну крововтрату, має великі травми, перебуває у стані шоку, люмбальну пункцію робити небезпечно.

Іншими перешкодами для проведення процедури можуть стати:

• Запальні гнійничкові, екзематичні зміни шкіри в точці планованого проколу;
• Патологія гемостазу із підвищеною кровоточивістю;
• Прийом антикоагулянтів та антиагрегантів;
• Аневризму судин мозку з розривом та кровотечею;
• Вагітність.

Ці протипоказання вважаються відносними, що підвищують ризик ускладнень, але у разі коли пункція життєво необхідна, ними можна знехтувати при дотриманні максимальної обережності.

Підготовка до люмбальної пункції

Підготовка до планової люмбальної пункції включає всебічне обстеження, психологічну підтримку, корекцію переліку ліків, що приймаються. Перед тим, як направляти пацієнта на люмбальну пункцію, йому призначаються інші обстеження, починаючи з рутинних аналізів крові та сечі, коагулограми та закінчуючи відвідуванням вузьких фахівців, КТ, МРТ, коли такі необхідні. Це більше стосується амбулаторних хворих або обстежуваних, чиє життя поза небезпекою. Інакше лікар діятиме швидко та відштовхуючись від стану хворого.

Якщо у пацієнта не порушена свідомість, то він обов'язково інформує анестезіолога про ліки, що приймаються постійно, наявність алергії, хронічної соматичної патології. Жінки повинні переконатися у відсутності вагітності, особливо якщо планується введення рентгеноконтрастних засобів, токсичних антибіотиків та цитостатиків. Усі пацієнти обов'язково підписують письмову згоду на втручання.

Люмбальна пункція проводиться амбулаторно, коли сам, що обстежується, приходить на процедуру, або стаціонарно, якщо хворий проходить лікування або обстеження в умовах клініки. За 12 годин до призначеної маніпуляції краще не їсти і не пити, а за два тижні припиняється прийом розріджувальних засобів.

Пункція дітям проводиться за згодою та в присутності батька, який просто зобов'язаний підтримати та заспокоїти переляканого та розгубленого малюка. Зазвичай у педіатрії проводять пункцію під загальним внутрішньовенним наркозом, що забезпечує спокій та правильне становище дитини.

Важливий підготовчий етап – психологічна підтримка пацієнта, під час якої лікар пояснює суть процедури, наводить докази на користь її потреби. За показаннями застосовують заспокійливі препарати. Особливо важливо працювати з тими людьми, які мають алергію на місцеві анестетики, адже їм за життєвими показаннями пункцію проведуть без знеболювання.

Техніка проведення процедури

Перед маніпуляцією персонал операційної готує стерильний набір для люмбальної пункції, що включає голки різної будови, але незмінно – гострі та тонкі, перев'язувальні матеріали, рукавички, пінцети. Обов'язковою умовою є наявність препаратів та пристроїв для надання екстреної допомоги при гострих алергічних реакціях, життєзагрозних станах.

При проведенні спинномозкової пункції пацієнта укладають на бік спиною до хірурга або анестезіолога або усаджують з максимально зігнутою спиною. Для найбільшої нерухомості обстежуваного його допомагає утримувати помічник, якщо пацієнт - дитина, то батьки. Залежно від пози відрізняється і техніка виконання маніпуляції.

Якщо планується пункція в лежачому положенні хворого, то його попросять прийняти так звану ембріональну позу подібно до того, як плід, що росте, розташовується в матці: спина згинається до межі, зігнуті ноги приводяться до стінки живота, голова притискається до грудей. У цьому положенні досягається максимальна розбіжність відростків хребців з розширенням відстаней між ними в ділянці нирок.

Сидяче положення досить зручне і для анестезіолога, і для пацієнта, який сідає на краю кушетки або столу з встановленими на підставці нижніми кінцівками, нахиляється допереду, схрещує на грудях руки або спирається ними на операційний стіл. Щоб збільшити простір між хребцями, пацієнта просять якнайсильніше вигнути спину у вигляді дуги.

Лежаче положення краще при люмбальної пункції у породіль, вираженому больовому синдромі після травм, у пацієнтів, з якими немає можливості налагодити контакт, а сидяче - при високих ступенях ожиріння.

Алгоритм проведення люмбальної пункції включає:

1. Підготовку необхідного інструментарію, знезараження рукавичок, укладання або всадження пацієнта, обробку місця проколу (двічі йодом і три – спиртом);
2. Визначення точки пункції, запровадження місцевих анестетиків;
3. Власне пункцію підпаутинного простору спеціальною голкою з мандреном, що витягується тільки тоді, коли голка точно зайняла правильну позицію під оболонкою мозку;
4. Вилучення ліквору чи запровадження лекарств;
5. Видалення голки тільки після повернення мандрена у вихідне положення усередині неї.

точка пункції

Точку пункції визначає анестезіолог чи хірург.У дорослих вона лежить між третім та четвертим поперековими хребцями, у дітей – нижче, між четвертим та п'ятим, але обов'язково нижче третього, на рівні якого розташований спинний мозок. Ці точки визнані найбільш безпечними, адже спинний мозок закінчується вищим, тому ризик його пошкодження мінімальний за дотримання правильного алгоритму процедури.

Коли лікар визначить і відмітить місце пункції, шкірні покриви тричі обробляються антисептичним засобом, а потім м'які тканини знеболюються розчином для місцевої анестезії - новокаїн, лідокаїн в обсязі до 10 мл. Обстежуваний мало відчуває дискомфорту завдяки аналгезії. Маленьким пацієнтам прокол провадиться в умовах загальної анестезії.

До переліку інструментів для спинномозкової анестезії входять спеціальні голки з мандреном, який перешкоджає відкриттю голки та ускладненням. Прокол проводиться між остистими відростками, обережно та плавно, щоб не пошкодити нерви та судини. Голка вводиться рівно посередині, паралельно до напрямку остистих відростків.

точка пункції у дитини

У міру руху голка проколює м'які тканини спини, зв'язки та тверду оболонку спинного мозку. При проникненні в субарахноїдальний простір, вона провалюється в порожнечу, що відчуває хірург (на глибині до 7 см у дорослих і близько двох см у дітей). Якщо цього немає, голка могла впертися у кістковий відросток хребця чи недостатньо глибоко введена. Для визначення положення голки лікар може витягти мандрен. Якщо рідина виділяється, то голка знаходиться у підпаутинному просторі.

При діагностичній пункції витягується лише кілька мілілітрів ліквору, при гідроцефалії - до 120 мл, та був мандрен повертається місце, і голка виводиться назовні. Зона проколу змащується антисептичним засобом, накладається стерильна пов'язка. Протягом кількох годин після маніпуляції потрібно буде лежати на животі, дотримуючись повного спокою.

Більшість пацієнтів, які мають люмбальну пункцію, бояться болю, який насправді можливий, але тільки в момент першого уколу, за допомогою якого проводиться аналгезія. У міру того, як новокаїн або лідокаїн просочують тканини, відчувається оніміння або розпирання, а потім чутливість блокується анестетиком, і подальші дії лікаря не завдають ніякої хворобливості.

Якщо голка випадково зачепить нервовий корінець, то може виникнути раптовий гострий біль в одній з нижніх кінцівок або області промежини. Це явище не становить небезпеки, але пацієнту слід негайно повідомити про свої відчуття лікаря, щоб він скоригував перебіг голки.

Відео: техніка проведення люмбальної пункції

Наслідки пункції

Після завершення люмбальної пункції не можна вставати і самостійно пересуватися, пацієнта транспортують лежачи в палату, де він проведе ще кілька годин, лежачи на животі без подушки. Діти першого року життя укладаються на спину з валиком під сідницями. Кожні 15 хвилин анестезіолог чи хірург заходять у палату та відзначають ритм серця, тиск, температуру тіла.

Перші 2-3 доби після пункції призначається постільний режим, який скасовується тільки при задовільному стані обстежуваного та повної впевненості у відсутності ускладнень. Найчастіший побічний ефект від проведеної маніпуляції - головний біль,яка нерідко потребує застосування аналгетиків. Краніалгія не загрожує життю, сама проходить найбільше через тиждень, але лікар повинен бути повідомлений про такий симптом.

Спинномозкова пункція – це інвазивне втручання, яке може давати ускладнення. За статистикою, наслідки від процедури можуть виникнути у 0,3% пацієнтів,і найчастіше вони пов'язані з недостатньо адекватною оцінкою необхідності та перешкод, порушенням техніки процедури, застосуванням широких голок.

Ускладненнями пункції вважаються:

• Явища менінгізму – розвиваються через подразнення оболонок мозку, проявляються симптоматикою їхнього запалення;
• Інфекційні процеси (арахноїдит, менінгіт) при недотриманні запобіжних заходів під час проколу;
• Краніалгії;
• Травма спинномозкових корінців з вираженим та стійким больовим синдромом, як правило, на тлі технічних похибок;
• Кровотечі внаслідок порушень гемокоагуляції чи прийому певних ліків;
• вклинювання стовбурових структур при внутрішньочерепній гіпертензії або багаторазових пункціях;
• Травмування голкою міжхребцевого диска з розвитком грижового випинання;
• Мієліт, радикуліт, арахноїдит при введенні антибактеріальних препаратів, цитостатиків, анальгетиків, рентгеноконтрастних засобів (проявляється надмірною клітинністю та зростанням вмісту білка у лікворі за відсутності мікробів та нормальної концентрації цукру).

В цілому, люмбальну пункцію можна вважати безпечним способом діагностики та лікування, але лише за умови дотримання алгоритму проколу, адекватної оцінки її доцільності. Пацієнтам не варто боятися маніпуляції, адже її результат може відповісти на багато складних питань щодо характеру патології, можливості лікування та прогнозу надалі.

Відео: люмбальна пункція

Ця маніпуляція має ще одну назву – люмбальна, в більшості випадків використовується в неврології для встановлення остаточного діагнозу шляхом забору спинномозкової рідини та її аналізу. У процедури є свої свідчення, протипоказання та особливості.

Люмбальна пункція – показання

Якщо пацієнту призначено спинномозкову пункцію, показання до цього можуть бути абсолютними та відносними. Тобто проведення маніпуляції обов'язково або можна обійтися і без неї (у такому разі вирішує лікар). Щодо захворювань, то до абсолютних показань можна віднести такі:

• інфекційні захворювання ЦНС;
• злоякісні новоутворення;
• крововиливу.

Відносними показаннями вважаються:

• розсіяний склероз;
• септична емболія судин;
• лихоманка невідомого походження у дітей віком до 2 років;
• системна.

До показань для процедури можна також віднести:

• спинальну анестезію перед операціями;
• знеболення пологів;
• вимірювання тиску в лікворі (спинномозковій рідині);
• запровадження лікарських препаратів.

Чим небезпечна спинномозкова пункція?

Пункція спинномозкової рідини – одна з найскладніших діагностичних маніпуляцій, яка має проводитися кваліфікованим фахівцем та обов'язково у стаціонарі. Головна небезпека полягає в попаданні інфекції в спинний мозок та його пошкодження. Як не парадоксально, але при проведенні люмбальної пункції сам спинний мозок залишається незачепленим.

Люмбальна пункція – чи це боляче?

Люмбальна пункція проводиться при попередньому знеболюванні за допомогою лідокаїну. Відчуття після введення цього анестетика відчував майже кожен: це оніміння, схоже, відбувається при лікуванні зубів. За рахунок анестезії сам укол практично безболісний. При зачісканні спинномозкового нерва пацієнт може відчути простріл, подібний до струмового удару. Поширені скарги на біль голови.

Ось, як полегшити симптоми спинномозкової пункції:

1. З самого початку після проведення маніпуляції пацієнту прописується абсолютний постільний режим щонайменше на 18 годин. Іноді за потреби його продовжують до 3 днів.
2. При болях (головних і місці проколу) призначається знеболювальна терапія як прийому НПЗП.
3. Також хворому рекомендовано тепле пиття. При необхідності вводяться плазмозамінники.

Протипоказання до люмбальної пункції

Ця маніпуляція для фахівців не дуже складна. Але оскільки є ймовірність можливих негативних наслідків, існують свої протипоказання. Для діагностичних цілей беруть лише 5 мл ліквору, а на добу його утворюється близько 700 мл. При введенні в голку контрастної речовини близько 10 мл рідини потрапляє у спинномозковий простір. Можливе влучення інфекцій через голку, а також травмуються судини. Виходячи з вищесказаного, процедуру проводити не слід:

• при внутрішньочерепній гематомі, утиску стовбура мозку, його набряку, абсцесі, об'ємній освіті та інших видозмінах мозку;
• при травматичних шоках;
• при великому ураженні спинних тканин та пролежнях у місці, де робиться прокол;
• при геморагічному діатезі;
• при паталогіях спинномозкового каналу та порушенні циркуляції ліквору;
• при оклюзійній формі гідроцефалії.

Одним з неприємних і найпоширеніших наслідків є головний біль після спинномозкової пункції. Вона часто зустрічається у пацієнтів різного віку. Як правило, під час вставання біль посилюється, при знаходженні в положенні лежачи навпаки зменшується. Голки меншого діаметра зменшують частоту виникнення головного болю. Найчастіше симптом проходить самостійно та спонтанно. Також для позбавлення від нього застосовується постільний режим, рясне питво, анальгетики та кофеїн.

Набір для спинномозкової пункції

Для маніпуляції необхідний наступний набір інструментів, препаратів та матеріалів:

• розчин йоду 5%;
• спирт
• колодій;
• розчин новокаїну 0,5%;
• шприци 5 та 10 мл;
• тонкі голки до шприців;
• голка для люмбальної пункції (найбільш зручні гнучкі іридієво-платинові голки, які не ламаються і не іржавіють);
• водяний манометр, щоб контролювати тиск спинномозкової рідини;
• пробірки стерильні, серветки та вата.

Підготовка до спинномозкової пункції

Спинномозкова (люмбальна) пункція передбачає попередню підготовку. Для початку лікар повинен з'ясувати такі обставини:

• щодо пацієнта жіночої статі, чи не вагітна вона;
• чи є у хворого алергічні реакції на ліки та анестетики;
• чи приймаються якісь лікарські препарати зараз;
• про порушення згортання крові.

Якоїсь складної підготовки проведення маніпуляції не потребує. Є лише певні правила. У пацієнта має бути випорожнений сечовий міхур та очищений кишечник. Останній прийом їжі здійснюється пізніше 2 годин до процедури. Від куріння у день проведення люмбальної пункції рекомендовано утриматися. Всі інші процедури та лікарські препарати скасовують.

Проведення спинномозкової пункції

Люмбальна пункція – техніка виконання:

1. Обробка антисептичним милом, потім спиртом чи йодом.
2. Накладення серветки навколо місця проколу.
3. Пацієнт приймає необхідне положення: лежачи на боці, підігнувши коліна, притиснувши голову до грудної клітки або сидячи, зігнувши спину вперед.
4. Обробка місця проколу спиртом.
5. Визначення місця проколу (у дорослих – між 2 та 3 поперековими хребцями, у дітей – між 4 та 5).
6. Введення місцевого анестезуючого засобу (розчин новокаїну або лідокаїну).
7. Після 2-3 хвилин очікування дії анестетика вводиться голка для спинномозкової пункції. При правильному введенні лікар та пацієнт відчувають її провалювання в ділянку твердої мозкової оболонки.
8. Вилучення мандрена, починає текти ліквор.
9. Вимірювання тиску манометром.
10. Накладення стерильної пов'язки на місце проколу.

Пункцію робить лікар за активної участі медичної сестри.

Показання:

Диференціювання менінгіту з менінгізмом;

Підозра на менінгіт;

Визначення характеру менінгіту (серозний, гнійний, геморагічний);

Диференціальна діагностика менінгіту з іншою патологією (черепно-мозкова травма, пухлина мозку та ін.).

Оснащення:

Спеціальна стерильна голка із мандреном;

3-5 стерильних пробірок;

Спиртовий розчин йоду, 70% спирт;

0,5% розчин новокаїну;

Шприци ємністю 2 та 5 мл у стерильній упаковці;

Стерильні ватяні та марлеві кульки;

Ватний тампон на дерев'яній паличці;

Лейкопластир;

Засоби індивідуального захисту (рукавички, маски, окуляри).

1. Готують пацієнта психологічно, пояснивши необхідність проведення процедури та перебіг її виконання.

2. Миють руки, обробляють антисептиком, надягають рукавички, маску.

3. Укладають пацієнта на край столу з максимально зігнутою головою допереду і приведеними ногами до тулуба. За потреби медична сестра допомагає прийняти потрібне становище.

4. Інша медсестра намічає точку для пункції, для чого паличкою, з намотаною на неї ватою і змоченою розчином йоду, проводить лінію, що з'єднує гребені клубових кісток, і перпендикулярно до лінії по остистих відростках хребця. Точка перетину цих ліній відповідатиме остистому відростку четвертого поперекового хребця.

5. Прокол проводиться між остистими відростками третього та четвертого поперекових хребців після обробки місця пункції спочатку спиртовим розчином йоду, потім 70% спиртом.

6. Ознакою правильного введення голки в спинномозковий канал є витікання з неї ліквору після видалення мандрена.

7. У першу пробірку береться 1-2 мл ліквору визначення цитозу, в другу – 2-5 мл для бактеріологічного дослідження, в третю – 1,5-2 мл визначення вмісту білка, цукру, хлоридів і показника осадових проб.

8. Після маніпуляції голка витягується, місце проколу обробляється йодом, отвір у шкірі заклеюється стерильною наклейкою.

9. Відразу після пункції пацієнта укладають у становище на животі дві години без подушки. Цей час пацієнт перебуває під наглядом медичної сестри.

Примітка:

При невдалої люмбальної пункції її слід повторити після введення наміченого місця уколу 0,5% розчину новокаїну;

Домішка крові у лікворі при менінгітах може бути обумовлена ​​ушкодженням судини під час пункції («провідна кров»).

Підготовка пацієнта та техніка виконання ректороманоскопії

Ректороманоскопію проводить лікар із активною участю медичної сестри.

Показання:

Запальний процес товстого кишечника (дизентерія, амебіаз, ешеріхіоз);

Неспецифічний виразковий коліт;

Злоякісні та доброякісні пухлини;

Сторонні тіла.

Інструментарій.

Ректоскопічний набір складається з трьох нікельованих трубок довжиною 20, 25 і 30 см, діаметром 2см, а також однієї «дитячої» трубки довжиною 20 см і діаметром 1 см. Для кожної трубки є провідник - лампотримач відповідної довжини, в кінець якого загвинчується електрична лампочка. Важливою частиною ректоскопа є головка-тримач, у якій закріплюється за допомогою різьбового замка одна з оглядових трубок. Усередині головки є спеціальне контактне гніздо, куди вкручується лампоутримувач. На головці-тримачі розташована контактна втулка, яка служить для приєднання до ректоскопа ручки-перемикача. Провідник загвинчується в гніздо лампотримача, з'єднаного з ручкою ректоскопа, через яку проходить електрошнур. Наконечники електрошнура з'єднуються через трансформатор, що знижує, з електричною мережею. На ручці ректоскоп є вимикач.

Ректоскоп має мандрен, на внутрішньому кінці якого є олива з вирізом для лампоутримувача (обтуратор). Оглядова трубка (тубус) закріплюється щільно у головки-тримача за допомогою кільця. На зовнішньо-бічній поверхні головки-тримача є невеликий кран. До нього приєднується гумова трубка від груші-балону для нагнітання повітря. У ректоскопічний набір також входить окуляр та збільшувальна лупа.

Оснащення:

Ректоскопічний набір;

Інструкція з влаштування ректоскопа;

засоби індивідуального захисту (фартух, рукавички, маска, окуляри);

Марлеві серветки, вата, ватяні тампони;

Спирт 70%, вазелін;

Наконечник гумовий, груша-балон;

Простирадло з отвором у центрі;

Лоток для відпрацьованого матеріалу;

- Місткість (відро) з 3% розчином хлораміну.

Алгоритм виконання маніпуляції:

1. Підготувати пацієнта психологічно, пояснивши необхідність дослідження та перебіг його виконання.

2. Запропонувати пацієнтові прийняти колінно-ліктьове положення на спеціальному столі для виробництва ректороманоскопії.

3. Ретельно оглянути анальну та періанальну області.

4. Провести пальцеве дослідження прямої кишки.

5. Сідниці та стегна хворого закрити простирадлом з отвором, центр якого розташовується на рівні заднього проходу.

6. Змастити вазеліном кінець ректоскопічної трубки (тубуса) і частину оливи обтуратора, що виступає.

7. Пальцями лівої руки розвести шкірні складки в анальній ділянці.

8. Ввести обережно обертальними рухами кінець ректоскопа в анальний канал на глибину 4-5 див.

9. Витягти з ректоскопа обтуратор, увімкнути освітлювальну систему та зовнішній отвір тубуса закрити окуляром.

10. Обтуратор опустити в ємність із 3% розчином хлораміну.

11. Подальше просування ректоскопа проводити під контролем зору глибину 25-30 див від ануса.

12. При появі спазму стінки кишечника за допомогою груші-балона піддувають невелику кількість повітря.

13. Слід повільно виводити тубус ректоскопа повторно оглядаючи слизову оболонку кишечника.

14. Після вилучення з анального каналу ректоскопа тубуса його також необхідно помістити в ємність з 3% розчином хлораміну, а всі інші частини ректоскопа дезінфікуються за допомогою вати, змоченої спиртом.

15. Допомогти пацієнтові стати з ректоскопічного столу і відвести його до палати.

Ускладнення:

Проведення прямої або сигмовидної кишки при необережному поводженні з ректоскопом;

Поверхневе ушкодження слизової оболонки кишечника через підвищену вразливість її внаслідок запального процесу.

Примітка:

Перед проведенням ректороманоскопії ввечері зробити очисну клізму;

Легка вечеря (чай із печивом);

Напередодні дослідження вранці за 3-4 години до маніпуляції зробити повторну очисну клізму.

Промивання шлунка

Показання:

Видалення зі шлунка отруйних речовин, прийнятих усередину;

Видалення зі шлунка їжі, що забродила, слизу при гастритах, пілоростенозі та інших станах;

Бактеріологічне виділення збудника при гострих кишкових інфекціях.

Протипоказання:

органічні звуження стравоходу;

Гострі стравохідні та шлункові кровотечі;

Стенокардія, інфаркт міокарда, аневризм аорти;

Порушення мозкового кровообігу;

Хімічні опіки кислотами та лугами (через не більше 4 год після отруєння).

Оснащення:

Стерильний шлунковий зонд;

Стерильна скляна вирва ємністю 0,5 л;

Шпатель, роторозширювач, мовоутримувач;

- ємність із розчином для промивання шлунка;

Стерильна банка з кришкою для забору шлункового вмісту для його лабораторного дослідження;

- ємність для збирання промивних вод;

Лоток стерильний та лоток для використаного матеріалу;

Рушник, глечик;

Стерильний пінцет;

Вазелинове масло;

Простирадло (пелюшка), клейонка;

Засоби індивідуального захисту (водонепроникний фартух (2), рукавички);

- ємність з дезрозчином для знезараження поверхонь та використаного обладнання;

Бланк-напрямок до лабораторії.

Алгоритм виконання процедури:

1. Поінформуйте пацієнта про необхідність виконання процедури, її сутність.

2. Отримайте згоду пацієнта (близьких родичів) щодо виконання процедури.

3. Вимийте та просушіть руки.

4. Одягніть фартух, рукавички.

5. На стерильному лотку зберіть стерильну систему для промивання шлунка.

6. Визначте глибину введення зонда, для чого виміряйте зондом відстань від перенісся до пупка, зробіть позначку на зонді.

7. Сліпий кінець зонда змастіть вазеліновим маслом.

8. Посадіть пацієнта на стілець, надягніть фартух, видаліть з рота знімні зубні протези.

9. До ніг пацієнта поставте ємність (таз) для збирання промивних вод.

10. Поясніть пацієнтові, що під час введення зонда не можна його стискати зубами, висмикувати, а слід дихати носом, робити ковтальні рухи.

11. Візьміть систему для промивання праворуч, станьте праворуч від хворого і запропонуйте йому відкрити рот.

12. Покладіть сліпий кінець зонда, змащений вазеліном, на корінь язика і попросіть пацієнта робити ковтальні рухи, просуваючи зонд.

13. Введіть зонд до зробленої на ньому позначки.

14. Опустіть кінець зонда з лійкою до рівня колін.

15. Нахиливши трохи вирву, заповніть її чистою водою зі глека (0,5 л).

16. Повільно підніміть вирву вгору вище голови пацієнта і стежте за рівнем води у вирві. Як тільки вода досягне гирла лійки, опустіть її нижче колін. Вода з вмістом шлунка буде надходити назад у вирву. Прослідкуйте, щоб кількість виведеної води дорівнювала кількості введеної.

17. Опустіть вирву над ємністю (тазиком) і вилийте її вміст.

18. Повторіть процедуру перед отриманням чистих промивних вод.

19. Після закінчення промивання від'єднайте лійку, опустіть зонд над тазиком до повного стоку залишків рідини, потім видаліть зонд зі шлунка.

20. Зніміть фартух із хворого, забезпечте йому спокій.

21. Зніміть рукавички, вимийте та просушіть руки.

Примітка:

При заборі промивних вод шлунка для лабораторного (частіше бактеріологічного) дослідження промивання шлунка проводиться чистою кип'яченою водою без додавання натрію гідрокарбонату або перманганату калію.

Показання:

1. взяття спинномозкової рідини для дослідження (кров, білок, цитоз);

2. взяття спинномозкової рідини для зменшення внутрішньочерепного тиску;

3.введення лікарських речовин та анестезуючих розчинів;

4. введення повітря в субарахноїдальний простір при пневмоенцефалографії.

Оснащення:

1. чистий маніпуляційний столик спеціально для асептичних процедур;

2.стерильне укладання з набором необхідних інструментів для виконання процедури;

3.упаковка (бікс) зі стерильним перев'язувальним матеріалом,

5.стерильне укладання з інструментами захоплення (пінцет, корнцанг);

6. дезінфікуючі кошти, дозволені до застосування у Росії у встановленому законом порядке;

7.лікарські препарати залежно від мети дослідження;

8.маска, рукавички;

9. стерильні ватяні кульки, стерильна серветка;

10.5%-ний розчин йоду, шприц, 2%-ний розчин новокаїну;

11.лейкопластир;

12. голка з мандреном, для спинномозкової пункції;

13.2 пробірки (одна стерильна для бактеріального посіву спинномозкових пункцій, інша пробірка чиста - для загального аналізу);

14.бланки-напрямки.

Обов'язкові умови:

перед виконанням даної маніпуляції медсестра повинна:

1. вимити руки стандартним способом;

2.обробити спиртовмісним антисептиком;

3. одягнути стерильний халат, рукавички;

4.накрити стерильний столик чи лоток відповідно до алгоритму;

5.процедура проводиться натще.

Складання набору інструментів для люмбальної пункції

Перевірити зовнішній вигляд укладання для процедури – герметичність, цілісність, сухість.

Звернути увагу на дату стерилізації на бирці чи упаковці.

Відкрити зовнішню упаковку стерильного набору, вийняти вміст у внутрішній стерильній упаковці і помістити на стерильну пелюшку верхньої полиці столика.

Не допускати контакту зовнішньої упаковки з поверхнею стерильної частини столу.

За допомогою стерильного пінцету розкласти на столі інструменти:

3 шприца ємністю 5 мл з голками;

2-3 голки для спинномозкової пункції з мандренами;

Скляну трубку з манометром;

Марлеві кульки, серветки.

На нестерильній частині столу помістити:

0,25%-ний розчин новокаїну;

70%-ний розчин спирту;

2 стерильні пробірки у штативі;

Клеол (лейкопластир).

I. Підготовка пацієнта до люмбальної пункції

Обов'язкові умови:

1.процедура проводиться натще;

2.переконатися у відсутності у пацієнта алергії на розчин новокаїну, захворювань шкірних покривів у сфері виконання проколу, гострих станів, потребують негайного інтенсивного лікування.

Підготовка до процедури.

Пояснити пацієнту (родичам) мету та перебіг процедури, отримати згоду.

Уточнити у лікаря час, місце проведення пункції (палата, процедурний кабінет, спеціальне відділення), положення пацієнта (на боці, сидячи) та спосіб транспортування.

Супроводити пацієнта до кабінету для виконання дослідження.

Примітка:

за призначенням лікаря транспортування пацієнта здійснювати на каталці із жорсткою поверхнею.

1.Виявити скарги у пацієнта; виміряти ЧСС, ЧД, АТ; при необхідності частково вкрити пацієнта ковдрою та поправити подушки.

2.Повідомити лікаря про готовність до проведення пункції та даних візуального контролю стану пацієнта.

Примітка: під час виконання маніпуляції лікарем знаходитись поряд і виконувати розпорядження лікаря.

Укласти пацієнта на бік, голова згинається до грудей, ноги згинаються в колінах і максимально притискаються до живота (якщо пацієнт у свідомості робить замок кистями рук під колінами).

Ваткою, змоченою йодом, проводять лінію, що з'єднує гребені клубових кісток.

ІІ. Проведення процедури.

Лікарська маніпуляція.