Причини пологів. Сучасні методи реєстрації скорочувальної діяльності матки

ІІ. Основні показники діяльності лікувально-профілактичних установ

ІІІ. Аналіз результатів психологічного аналізу 1 та 2 періодів діяльності призвів до наступного розуміння узагальненої структури стану психологічної готовності.

IV. Пріоритетні напрямки діяльності Уряду Республіки Карелія на період до 2017 року

IV. Сучасні методи синтезу неорганічних матеріалів із заданою структурою

Методи реєстрації скорочувальної діяльності матки поділяються на такі групи:

1.пальпаторна оцінка скорочень мускулатури матки (суб'єктивна)

2.зовнішня токографія;

3.внутрішня токографія (контактна);
4. електрогітерографія (електротокографія);
5. реогстерографії (реотокографія);

6.цервікодилактометрія – визначення ступеня розкриття шийки матки під час пологів

7.радіотелеметрія внуриматочного тиску (радіотелметрична внутрішня токографія).

Напруга матки при скороченнях під час пологів визначається при пальпаторних відчуттях лікаря, при цьому за секундоміром засікається час початку і кінця скорочення (тривалість сутички або потуги), інтервал між скороченнями. Інтенсивність сутички, тонус матки визначаються у своїй суб'єктивно. Напруга матки при скороченнях відчувається лікарем через деякий час після його початку, таким чином, тривалість сутички, визначена при пальпації, набагато менша від справжньої тривалості скорочення матки.

Зовнішня токографія (як і перераховані ппаратні методи оцінки скорочувальної діяльності матки) є об'єктивним методом. Зовнішня токографія дає можливість отримати інформацію про координованість скорочень матки. Найбільш точну інформацію дає триканальний гістерограф. Прилад дозволяє одержати графічний запис скорочень матки. За допомогою математичного розрахунку даних графічного зображення оцінюють роботу різних відділів матки.

Внутрішня токографія – внутрішньоматковий метод реєстрації скорочувальної діяльності матки. Існують різні методи внутрішньої гістерографії: інтраамніальний, екстраамніальний, інтервілозний, інтраміометральний залежно від місця розташування чутливого датчика. Цей метод дозволяє точно визначити величину внутрішньоматкового тиску під час та поза скороченнями матки, їх тривалість, інтервали між ними тощо.

Електрогістерографія дозволяє реєструвати електричні біопотенціали матки та здійснюється з поверхні черевної стінки, поверхні матки або безпосередньо з товщі міометрію.

Метод реогістерографії заснований на реєстрації коливань опору тканин матки, розташованої між електродами, до яких підведено змінний струм високої частоти. Фіксація електродів проводиться на передній черевній стінці в місцях проекції кутів матки або над лобком і на крижах.

Цервікодилактометрія дозволяє реєструвати ступінь розкриття шийки матки. Методика полягає у прикріпленні п'єзоелектричних кристалів за допомогою спеціальних затискачів до шийки матки та реєстрації на підставі зміни часу проходження сигналу між двома п'єзокристалами.

Скорочувальна діяльність матки під час пологів характеризується тонусом матки, інтенсивністю (силою) скорочення матки, тривалістю скорочення матки, інтервалом між переймами, ритмічністю, частотою.

Тонусматки підвищується у міру розвитку родової діяльності та в нормі становить 8 – 12 мм.рт.ст. У другому періоді пологів тонус матки сягає 20-24 мм.рт.ст, а третьому знижується до 8-10 мм.рт.ст.

Інтенсивністьскорочень матки у першому періоді пологів становить 30 – 50 мм.рт.ст., у другому – 90 – 100 мм.рт.ст.

Тривалістьскорочення матки також збільшується у міру прогресування родового акта. При фізіологічних пологах у першому періоді середня тривалість сутичок коливається від 60 до 100 сек, у 2 періоді пологів середня тривалість потуг дорівнює 90 сек.

Інтервалміж скороченнями у міру прогресування пологів зменшується. Так було в 1 періоді пологів він становить середньому 60 сек (в активну фазу пологів), тоді як у 2 періоді – 40 сек. У нормі за 10 хвилин має відбутися 3 – 4,5 сутички.

Маткова активність під час пологів оцінюється в одиницях Монтевідео (ЕМ). У нормі маткова активність із прогресуванням пологів зростає від 150 до 300 ЕМ.

| | | | Реєстрація родової діяльності алгоритму. Сучасні методи реєстрації скорочувальної діяльності матки. Реєстрація скорочувальної діяльності матки. Зовнішня гістерографія. Багатоканальна зовнішня гістерографія. Формула Хасіна

Реєстрація родової діяльності алгоритму. Сучасні методи реєстрації скорочувальної діяльності матки. Реєстрація скорочувальної діяльності матки. Зовнішня гістерографія. Багатоканальна зовнішня гістерографія. Формула Хасіна

Сучасний підхід до ведення пологів при різних видах акушерської патології, застосування високоефективних стимуляторів СДМ, спазмолітиків та знеболювальних речовин вимагають широкого використання об'єктивних методів реєстрації СДМ.
Запропонована класифікація СДМ заснована на даних про тривалість та партографічні особливості пологів, якісні особливості СДМ та стан шийки матки під час пологів, про характер пологової діяльності.
Нормальна родова діяльність:
а) при нормальній СДМ, при посиленні амплітудно-часових показників сутичок, збільшенні числа нормального маткового циклу, зрілої шийки матки;
б) за відсутності дпекоординованої СДМ і наростання нормального маткового циклу, за наявності окремих ознак недостатньо «зрілої» шийки матки.
Слабкість родової діяльності:
а) при гіпердинамічній СДМ;
б) при гніздпнамнської СДМ.
Надмірна родова діяльність:
а) при гіпердинамічній СДМ;
б) при помірно вираженій гіпердинамічній або нормодинаміческоп
СДМ.
Методи реєстрації СДМ під час вагітності та пологів поділяють на такі групи:
зовнішня токографія;
внутрішня токографія (контактна);
^ електрогістерографія ^ електротокографія);
реогістерографія (реотографія);
цервікодилактометрія - визначення ступеня розкриття шийки матки під час пологів;
радіотелеметрія внутрішньоматкового тиску (радіотелеметрична внутрішня токографія).
Зовнішня токографія дає змогу отримати інформацію
про координованість скорочень матки. Для всебічної оцінки СДМ розроблено спеціальні методи графічного аналізу струмограм. Для гістерографічних досліджень використовують триканальний гістерограф. Маючи три високочутливі тензометричні датчики, прилад дозволяє отримати якісну графіку.

де чисельник представляє добуток амплітуди кожної сутички (р) на її тривалість (і), підрахованих за 10 хв, а знаменник Т-час аналізованого процесу.
Використання даної формули дозволяє отримати уявлення про кількісну роботу різних відділів матки.
До позитивних сторін зовнішньої гістерографії відносяться асептичність та безпека досліджень. Однак на величину показників при цьому методі впливають товщина підшкірної жирової клітковини, напруженість м'язів передньої черевної стінки, форма і ротація матки під час сутичок, ступінь притискання і правильність положення датчиків, від демперних властивостей яких залежить якість запису.
Відомо, що в міру наближення до пологів характерні для вагітності високоамплітудні сутички Брекстона Гікса переходять у родові сутички (Струков В. Н., Мепіс Л. С, 1973).Вважають, що при нормальному перебігу пологів за допомогою гістерограми Фізіологічні пологи протікають з наявністю «потрійного низхідного градієнта»: скорочення виникає в ділянці дна матки і, зменшуючись за інтенсивністю та тривалістю, переходить на тіло та нижній сегмент.
При дослідженні зовнішніх токограм при нормально протікаючих пологах встановлено мінливість амплітудно-часових характеристик скорочувальної діяльності. При розкритті шийки матки від 4 до 9 см інтенсивність переймів коливається від 25 до 55 мм рт. ст., частота – від 4 до 10 за 10 хв, тривалість сутичок – від 50 до 120 с.
Аналіз токограм проводять у поєднанні з клінічними даними та динамікою розкриття маточного зіва (отвір матки). Кількісна оцінка гістерограм заснована на аналізі вертикальних і горизонтальних параметрів скорочень на синусоїді сутички, обчисленні різних коефіцієнтів та індексів СДМ.
Для оцінки маткового скорочення найбільш широке поширення отримали одиниці Монтевідео, що визначаються шляхом збільшення величини амплітуди скорочення матки на кількість сутичок за 10 хв. Однак у одиницях Монтевідео не відображено такий параметр, як тривалість одиночних скорочень чи їх фаз. Тому запропонували множити величину одиниць Монтевідео на тривалість скорочень матки. За потреби користуються ^тими одиницями.
В даний час в акушерській практиці при аналізі гістерограм застосовують коефіцієнт асиметрії. Важливість обчислення того коефіцієнта в тому, що він відображає потужність маточних скорочень: чим менша величина коефіцієнта, тим активніше потужність скорочень.
Під внутрішньою токографією розуміють внутрішньоматковий метод реєстрації СДМ. Існують різні методи внутрішньої токографії: інтраамніальний, ^кстраамніальний, інтервіллезний та інтраміометральний шляхом трансабдомінальної пункції матки та введення у відповідні області мікробалончиків об'ємом
02 мл. Найбільш важливою відмінністю методів внутрішньої токографії від інших способів досліджень СДМ є можливість точного кількісного вимірювання внутрішньоматкового тиску.
Електрогстерографія дозволяє реєструвати електричні біопотенціалі матки і здійснюється з поверхні черевної стінки, поверхні матки або безпосередньо з товщі міометра. Включає дві основні графічні характеристики. Перша - змінна складова біоелектричної активності, що починається до початку м'язового скорочення з амплітудою 100-1000 мкв і частотою коливання 0,5-2 і більше в секунду. Друга – постійна складова з передньої черевної стінки. Спірність трактування деяких особливостей та необхідність обережної оцінки результатів не знижують значення даного методу в оцінці СДМ, особливо у поєднанні з іншими методами дослідження.
Метод реогістерографін заснований на реєстрації коливань опору тканин матки, розташованої між електродами, до яких підведений змінний струм високої частоти. Фіксація електродів проводиться на передній черевній стінці в місцях проекції кутів матки або над лобком і на крижах. При аналізі реогістерограм враховують ритм і симетричність хвиль, графічні особливості висхідної та низхідної частин, характер «піка», особливості додаткових хвиль. Математично розраховують тривалість усієї хвилі в цілому та окремих її компонентів - висхідній частині, вершині та низхідній частині, висоти амплітуди по відношенню до рівня калібрування. Велика чутливість реографії дозволяє незалежно від товщини черевної стінки судити про скорочувальну діяльність нижнього сегмента матки, що важливо для діагностики патології СДМ та прогнозу пологів.
Цервікоднлактометрія дозволяє реєструвати ступінь розкриття шийки матки. Методика полягає у прикріпленні п'єзо-електричних кристалів за допомогою спеціальних затискачів до шийки матки та реєстрації на підставі зміни часу проходження сигналу між двома п'єзокристалами.
Метод радіотелеметрії за допомогою системи «Капсула» дозволяє реєструвати температуру, рН та тиск у різних відділах статевих органів жінки. У радіотелеметричну систему «Кап-сула» входить приймально-аналізуючий і реєструючий пристрій, призначений для прийому радіосигналів, що випромінюються радіокапсулами, радіопігулками або ндорадіозондами. Для визначення тиску в порожнині є спеціальна модифікація датчика радіокапсулі, що забезпечує вимірювання в межах 0-200 мм рт. ст., для рН у піхву в межах 1-9,0 і безперервний вимір температури від 34-42° С. На стрічці самописця, що рухається, реєструються зміни фізіологічних параметрів матки. Реєстрацію внутрішньоматкового тиску при цілому плодовому бульбашці проводять шляхом введення капсули в порожнину матки вище пояса зіткнення передлежної частини з входом у малий таз ^ кстраамніально, при водах, що відійшли, - інтраамніально.
_При аналізі внутрішньоматкового тиску в процесі нормальних пологів необхідна реєстрація 5 параметрів сутичок: тонусу матки, інтенсивності сутички (максимальний внутрішньоматковий тиск у кілопаскалях), інтенсивності скорочень довільних м'язів при потугах, тривалості сутичок та тривалості інтервалів між сутичками.
Тонус матки під час нормальної вагітності становить 3-8 мм рт. ст., до 36 тижнів вагітності він збільшується, складаючи 10 - 12 мм рт. ст.
При нормальному пологовому акті в період розкриття сутички стають частіше та інтенсивніше, до кінця першого періоду частота сутичок становить 4-4,2 за 10 хв, інтенсивність 50 - 55 мм рт. ст., активність матки 200 – 240 ЕМ, тонус матки 7-9 мм рт. ст.
У період вигнання частота та інтенсивність переймів, активність матки зростають. У нормі середня частота сутичок під час потуг становить 5-10 хв, середня інтенсивність 55 - 60 мм рт. ст., активність матки 280 – 300 ЕМ, тонус матки збільшується до 11 – 13 мм рт. ст.
Отримані гістерограми обробляють за допомогою кількісних та якісних показників. Істотним недоліком є суб'єктивізм лікаря в оцінці показників, що характеризують СДМ, та відстрочений час їх аналізу. Використання комп'ютерного аналізу гістерограм дозволяє отримувати розшифровку показників у реальному масштабі часу, що дає змогу провести своєчасну корекцію порушень. У процесі пологів безперервний контроль за характером СДМ протягом тривалого періоду та оперативний аналіз гістерограм можливі лише із застосуванням ^ВМ, що дозволяє отримувати точні кількісні характеристики СДМ, контролювати в динаміці їх зміни.
При партографічному аналізі показників СДМ за допомогою комп'ютерної токографії виявлено, що існує достовірна залежність між загальною тривалістю пологів у першо- та повторнородящих, причому у всіх фазах пологів. Так, швидкість розкриття шийки матки першородних склала 0,984 см/год, а у повторних 1,686 см/год. Причому найбільш виражена швидкість розкриття шийки матки у повторнородящих, особливо при розкритті шийки матки 8-10 см. У повторнородящих відзначається незначне уповільнення темпу розкриття шийки матки від 5 до 8 см, проте темп залишається досить високим. Кількість сутичок протягом відкриття шийки матки змінюється незначно як у першородних, так і повторнородящих, і тільки при відкритті шийки матки 8-10 см кількість сутичок достовірно більша у першородних, що, очевидно, пов'язано з нижчим розташуванням перед. - спраги у повторнородящих.
Комп'ютерний аналіз гістерограм із застосуванням алгоритму аналізу показників СДМ дозволяє проводити аналіз амплітудно-часових параметрів у реальному масштабі часу, що значно збільшує діагностичну цінність методу.

Сторінка 8 з 43

Розділ 2
РАДІОТЕЛЕМЕТРІЯ ВНУТРІШНЬОМАТНОГО ТИСКУ І МЕТОДИ АНАЛІЗУ СКОРОЧНОЇ ДІЯЛЬНОСТІ МАТКИ У ПРОЦЕСІ ПОЛОГІВ. МАТОЧНИЙ ЦИКЛ. КЛАСИФІКАЦІЯ ВИХАТОК
МЕТОДИКА РЕЄСТРАЦІЇ Внутрішньоматкового тиску пологів за допомогою радіотелеметрічних систем
У радіотелеметричну систему «Капсула» входить приймально-аналізуючий та реєструючий пристрій (ПАРУ), призначений для прийому радіосигналів, що випромінюються мікромініатюрними радіопередавальними приладами, званими радіокапсулами, радіопілюлями або ендорадіозондами. У циліндричному герметизованому корпусі радіокапсули довжиною 11-20 мм і діаметром 8 мм вміщені мікродатчик тиску, pH або температури, транзисторний генератор електромагнітних коливань високої частоти і мікромініатюрне джерело живлення, що забезпечує безперервну роботу капсули протягом 72-100 год. змінюється у залежність від фізіологічного параметра. Для вимірювання тиску в порожнині матки створено спеціальну модифікацію датчика радіокапсули, що забезпечує вимірювання в межах 0-26,6 кПа (0-200 мм рт. ст.). Радіокапсула pH дозволяє вимірювати pH у піхву або навколоплідних водах у межах 1-9,0. Радіокапсула температури дозволяє проводити безперервні виміри в межах 34-42°С. Сигнали радіокапсули приймаються на відстані до 1 м за допомогою антени, яка розташовується поруч із породіллю. На стрічці самописця, що рухається, реєструються зміни фізіологічних параметрів.
Реєстрація ВМД у процесі І та ІІ періоду пологів здійснюється наступним чином.

Мал. 5. Радіотелеметрична реєстрація внутрішньоматкового тиску в I, II та III періодах пологів (схема).

Після обробки протягом 5 хв у 96% етиловому спирті капсулу вводять при внутрішньому акушерському дослідженні в порожнину матки вище пояса дотику передлежної частини з входом у малий таз при навколоплідному цілому
міхурі -екстраамніально, при водах, що відійшли - інтраамніально (рис. 5).
Реєстрацію СДМ у послідовному періоді проводять за допомогою тієї ж капсули за способом, в основу якого покладено методику вимірювання венозного внутрішньоплацентарного тиску Мойру [М. Я. Блок, 1969]. Негайно після народження дитини капсулу поміщають у заповнену 5% розчином цитрату натрію поліетиленову трубку, що закінчується голкою із затискачем. Після перерізання пуповини голку вводять у вену пуповини. Пристрій фіксують затискачем до пуповини. Після народження посліду проводять заключну таріровку радіокапсули, яка завершує дослідження СДМ в I, II і III періоді пологів (рис. 6).

Під терміном «матковий цикл» ми маємо на увазі фазу бою і фазу наступного інтервалу або функціонального «спокою» матки між сутичками до початку наступного скорочення. Фаза сутички у свою чергу складається з періоду скорочення, або систоли, - від початку сутички до піку амплітуди і періоду розслаблення, або діастоли, - від піку до початку фази функціонального спокою (рис. 7) .
У процесі аналізу токограм виникають значні труднощі при спробах точного поділу маткового циклу на фазу бою і фазу розслаблення. Особливо це стосується токограм дискоординованої СДМ. Причиною труднощів є відсутність у більшості випадків чітких графічних ознак початку та закінчення сутички. Н. Alarez та R. Са1deyro-Barcia взагалі вважали, що інтервали між сутичками не повинні визначатися, оскільки одне скорочення матки поступово переходить в інше.
Спроби виділення сутичок за точками більш різкої зміни кутів «кривої» на початку і наприкінці сутички, зроблені А. Кrароhl і співавт. (1970), на наш погляд, недостатньо обґрунтовані, оскільки зміна кута залежить не тільки від особливостей скорочень матки, але і від швидкості руху стрічкопротяжного механізму реєструючого пристрою, а також від змін вертикальних масштабів графіків тарування.
Вивчаючи діаграми багатогодинних записів ВМД під час пологів, ми дійшли висновку необхідність чіткого в методичному відношенні виділення на діаграмах СДМ фази сутички і фази функціонального «спокою» матки, або інтервалу між сутичками, - двох основних компонентів МЦ. З цією метою ми застосували метод «порога». Перетин горизонтальної лінії з «кривою» маточного циклу на рівні перевищення («порога») мінімального внутрішньоматкового тиску в інтервалах між сутичками на 0,266 кПа (2 мм рт. ст.) дозволяє відокремлювати сутичку від періоду функціонального «спокою» матки (див. рис. 7).

Мал. 7. Параметри маткового циклу (пояснення у тексті). А-І період пологів; Б-ІІ період.

Вибір величини 0,266 кПа (2 мм рт. ст.) пов'язаний з проведеними нами численними визначеннями амплітуд незначних короткострокових коливань тиску між сутичками, а також повільніших змін тонусу матки. Клінічне обґрунтування цієї методичної умовності, що дозволяє точно і однаково незалежно від досвіду дослідника визначати тривалість сутичок та інтервалів між ними під час пологів, полягає в тому, що в межах підвищення внутрішньоматкового тиску до 0,266 кПа (2 мм рт. ст.) порівняно з мінімальним рівнем між сутичками породілля не відчуває больових відчуттів. При пальпації не виявляється змін напруги м'язів матки, а при електрофонокардіографії плода не виявляється будь-яких змін серцевої діяльності.

Причини наступу пологів: Найважливіша роль належить нейрогуморальним і гормональним системам як материнського організму, так і фетоплацентарного комплексу. комплексу, в першу чергу мигдалеподібних ядер, та спинного мозку). Посилюються спинномозкові рефлекси, підвищується рефлекторна та м'язова збудливість матки. Важлива роль розвитку родової діяльності належить гормональним чинникам. Останні 2 тижні. вагітності, і особливо перед пологами, відбувається підвищення ур естрогенів і зниження вмісту прогестерону. Протягом вагітності прогестерон гальмує спонтанну активність матки. Зниження його продукції перед пологами порушить цей механізм і сприяє активації скоротить деят міометрія. Змінюючи проникність клітинної мембрани для іонів кальцію, калію, натрію, вони змінюють електролітні співвідношення у м'язі матки. Під дію м естрогенів збільшити кількість іонів калію всередині клітини (К +: Na + = 5:3), змінюється мембранний потенціал спокою і збільшити чутливість клітин міометрія до подразнення. Т.ч., не викликаючи скорочень міометрія, естрогени як би сенсибілізують матку до речовин тономоторної дії. перед пологами.читается, що біосинтез простагландинів активується стероїдними гормонами.Простагландини індукують рдовий акт, викликаючи деполяризацію мембран клітин міометрія і сприяючи вивільненню зв'язаного кальцію, внаслідок чого відбувається скорочення м'язів матки. і викликають руйнування прогестерону.Окситоцин збуджує адренорецептори, розташовані в тілі матки, і пригнічує р-адренорецептори, він підвищує збудливість клітинних мембран, пригнічує активність холінестерази, сприяє накопиченню ацетилхоліну (АХ). Однак існують відомості про незначний вплив окситоцину (або відсутність його) на індукцію родового акта. Підвищення синтезу окситоцину має велике значення для скорочувальної здатності матки під час пологів. Екскреція меланотоніну за добу до пологів різко знижується. Низький рівень меланотоніну стимулює підвищення продукції окситотичних речовин і серотоніну, зменшується дія меланотоніну, що гальмує, на моторну функцію матки. Велика роль у розвитку рід. Діють. належить фетоплацентарному комплексу. Під впливом активації гіпоталамо-гіпофізарної системи плода перед початком пологів підвищується виділення АКТГ передньою часткою гіпофіза плода, який стимулює синтез дегідроепіандростерону (ДГЕА) у надниркових залозах плода. ДГЕА надходить у печінку плода, де відбувається його гідроксилювання та утворюється 16-ДГЕА. Останній надходить судинами пуповини в плаценту і перетворюється там на естріол. Естрогени синтезуються також безпосередньо в надниркових залозах плода і в його печінці, причому в надниркових залозах їх синтезується в 1,5-2 рази більше, ніж у плаценті. Перед початком пологів під впливом нейрогуморальних змін у матці переважає активність а-адренорецепторів. У клітинах міометрія знижується мембранний потенціал, збільшується їх збудливість, посилюється спонтанна активність, підвищується чутливість до контрактильних речовин. Йде накопичення енергетичних речовин (глікоген, фосфокреатинін, актоміо-зин, глутатіон) та електролітів (кальцій, магній, натрій, калій), що забезпечують скорочення міометрію. це збудження виникає насамперед і потім поширюється всю матку. Це так званий водій ритму (пейсмекер), який розташовується в дні матки, ближче до правого трубного кута. Весь комплекс нервових, нейрогуморальних та ендокринних змін, що відбуваються в організмі перед пологами, становить так звану родову домінанту, що визначає наступ і правильний перебіг пологів. методи реєстрації рід. діят: 1.Внутрішня гістерографія (токографія). При внутрішній токографії (датчик знаходиться в порожнині матки) реєструють внутрішньоматковий тиск поза і під час сутички, який опосередковано, але досить точно дозволяє судити про особливості скорочувальної діяльності матки. Серед методів внутрішньої токографії дуже перспективним є радіотелеметрію.2. багатоканальна зовнішня гістерографія, що дозволяє отримувати інформацію про скорочувальну діяльність матки у різних її відділах як у нормі, так і при патології. Метод простий, неінвазивний і дає можливість судити про місце та початок виникнення хвилі скорочення, напрям і швидкість її поширення, координованість скорочень різних відділів матки, дозволяє реєструвати тривалість, величину, характер сутичок та інтервал між ними. За допомогою кроскорреляційної лінії, яка проводиться з точки початку хвилі скорочення в ділянці дна матки праворуч вертикально вниз, можна визначити різницю t (у секундах) у часі виникнення хвилі скорочення в інших відділах матки по відношенню до початку хвилі в ділянці дна праворуч. Можна вирахувати корелятивну залежність ефективності скорочень різних відділів матки від ефективності скорочення її дна. Недоліком зовнішньої гістерографії є те, що на показання приладів впливають товщина жирного шару підшкірного, напруга шкіри, зміщення матки і ротація її при скороченнях, місце прикріплення плаценти, обмеженість поведінки породіллі, недостатня інформативність в послідовному періоді.

47. Хибні сутички. Клінічна хар-ка.Хибні сутички (битви Бракстон-Хікс). - нерегулярні скорочення матки, що супроводжуються хворобливими відчуттями, але не викликають структурних змін шийки матки (розкриття шийки матки). Не задовго до пологів майбутні мами починають відчувати так звані помилкові або тренувальні сутички. Сутички є короткочасне від півхвилини до 2 хвилин, скорочення м'язів матки, яке відчувається вагітною жінкою як підвищення тонусу матки. З'являються тренувальні сутички після 20 тижнів вагітності Підвищення тонусу матки буває досить часто протягом дня, Частота виникнення хибних сутичок зростає зі збільшенням терміну вагітності, але тренувальні сутички не регулярні і їх тривалість часто не перевищує 2 хвилин клініка: на короткий час живіт напружується, твердіє стискається, потім відпускає. Хибні сутички готують матку і шийку матки до майбутніх пологів. Тренувальні сутички незадовго до пологів сприяють розм'якшенню та укороченню шийки матки. Щоб зменшити частоту виникнення помилкових сутичок, їх болючість необхідно дотримуватися сліду рекомендації: Хибні сутички виникають частіше коли вагітна жінка займається навіть легкою фізичною діяльністю. Якщо тренувальні сутички викликають сильний дискомфорт, рекомендується лягти чи навпаки, встати і здійснити легку прогулянку, у будь-якому випадку змінити рід діяльності, випити склянку води, прийняти теплий душ. Не стійте довго на ногах, за можливості посидіть і відпочиньте. Забезпечте собі повноцінний відпочинок та достатній сон. Але не варто лежати цілими днями. Виникнення та посилення тренувальних сутичок може бути викликане підняттям невеликих тяжкостей. Ранньому виникненню хибних сутичок, які можуть призвести до передчасних пологів, сприяє куріння, вживання алкоголю та деяких ліків. Чи не сідайте на дієту. Спровокувати появу та посилення хибних сутичок може різке збільшення фізичного навантаження. Обмежте споживання кофеїну.

48.Перший період пологів.Клініка.Тривалість.Акушерська тактика.Період розкриттяпочинається з першої регулярної сутички і закінчується повним розкриттям маточного зіва. Сутички -це періодичні, мимовільні скорочення матки. Під час сутички відбувається скорочення м'язових волокон (контракція) та їх зміщення щодо один одного (ретракція). У проміжках між сутичками зміщення волокон зберігається. При наступних скороченнях матки ретракція м'язових волокон посилюється, що в результаті призводить до потовщення стінки матки. Крім того, ретракція викликає розтягнення нижнього сегмента, згладжування шийки матки та розкриття зовнішнього зіва. Розкриття шийки матки сприяє також переміщення навколоплідних вод у бік каналу шийки матки. При підвищенні внутрішньоматкового тиску навколоплідні води спрямовуються до внутрішнього позіху. Під натиском навколоплідних вод нижній полюс плодового яйця відшаровується від стінок матки і впроваджується у внутрішній зів каналу шийки матки. Ця частина оболонок нижнього полюса плодового яйця, що впроваджується разом із навколоплідними водами в канал шийки матки, називається плодовим міхуром. Нижній сегмент матки порівняно тонкостінний. З розвитком регулярних сутичок починає позначатися межа між верховою частиною матки, що потовщується, і тонкостінним нижнім сегментом, що витончується. Ця межа зветься контракційного кільця. Нижній сегмент матки охоплює передлежачу частину плода щільним кільцем, утворюючи внутрішній пояс зіткнення. При цьому між нижнім сегментом матки та кістковим кільцем утворюється зовнішній пояс зіткнення. Завдяки наявності поясів дотику відбувається поділ вод на передні та задні. Згладжування та розкриття шийки матки у першородних та повторнородящих відбувається неоднаково. У первородящих розкривається внутрішній зів, шийка матки коротшає і згладжується, краї маткового зіву відтягуються в сторони. У повторнонародних розкриття внутрішнього і зовнішнього зіва відбувається одночасно і паралельно з укороченням шийки матки. При повному або майже повному відкритті маточного зіва відбувається розрив плодового міхура. Іноді відбувається передчасний розрив плодового міхура. При надмірній щільності плодових оболонок розрив плодового міхура відбувається після повного розкриття зіва. Перший період пологів поділяється на 3 періодина підставі тривалості, частоти та інтенсивності сутичок: 1 фаза (латентна)починається з регулярних сутичок і продовжується до 4 см розкриття маточного зіва. Вона триває від 5 год у повторнородящих до 6,5 год у першородних. Швидкість розкриття шийки матки становить 0,35 см на год. 2 фаза (активна)характеризується посиленням родової діяльності. Вона триває 1,5-3 год. Розкриття маткового зіва - від 4 до 8 см. Швидкість розкриття шийки матки 1,5-2 см в год у першородних, 2-2,5 см в год у повторнородящих. 3 фазахарактеризується деяким уповільненням. Вона триває 1-2 години і закінчується повним розкриттям шийки матки. Швидкість розкриття 1-1,5 см на год.

49. Другий період пологів. Клініка. Тривалість. Акушерська тактика. Повне розкриття шийки матки свідчить, що почалася друга фаза пологів - період вигнання. Він істотно коротший за перший період: у першородних він триває 1-2 години, у повторнородящих - від 15 хвилин до 1 години. На початок періоду вигнання навколоплідні води вже вилилися (плідний міхур або сам розірвався, або лікар провів амніотомію, щоб скоординувати родову діяльність). Головка тисне на нервові сплетення, і у жінки починаються спочатку дуже часті та сильні сутички, а потім до них приєднуються потуги – скорочення м'язів черевного пресу та тазового дна. Чим ближче малюк до виходу, тим сильніший тиск на м'язи, тим активніші потуги. З моменту початку потуг і до народження дитини в нормі проходить не більше 20-25 хвилин. Другий період пологів відбувається у пологовому залі. Поруч із породіллю знаходиться акушерка, лікар акушер-гінеколог та педіатр. Породілля міститься на спеціальному пологовому ліжку з піднятою спинкою, поручнями для рук і упорами для ніг. Під час потуги вона згинається вперед - так, щоб коліна знаходилися поруч із пахвами. Ступні упираються в упори, а руками вона тримається за спеціальні поручні. Коли наближається бій, дихайте глибоко, роблячи повні вдихи та видихи. За одну сутичку потрібно тужитися 3 рази. М'язи тазового дна і обличчя повинні бути максимально розслаблені. Якщо обличчя червоніє, а очі затискаються або витріщаються, це говорить про неправильний напрямок зусиль. Натужитися потрібно з упором на пряму кишку, тобто начебто в туалеті при запорах. На початку потуги треба зробити глибокий вдих, максимально затримати дихання, потім дуже повільно видихати через зуби, опускаючи діафрагму вниз. Не переривайте потуг через збентеження під час сечовипускання, це трапляється з кожною породіллю. Багато жінок зазначають, що коли вони добре тужать під час сутичок, то біль не відчувається, навпаки вони відчувають полегшення та звільнення. Поза сутичкою треба максимально розслабитись, дихати глибоко, але спокійно, зберігаючи сили для наступної потуги. У перервах між потугами лікар слухає серцебиття дитини за допомогою акушерського стетоскопа, якщо не підключений датчик КТГ. Під дією потуг плід поступово народжується через родовий канал. Його головка змінює свою форму, пристосовуючись до форми родового каналу, при цьому кістки черепа заходять одна за одну. Коли головка опускається на тазове дно, виникає біль від тиску головки на нерви, виникає бажання вигнати голівку з родових шляхів. У цей момент промежина породіллі випинається, розтягується, при потузі зі статевої щілини показується нижній полюс головки, а поза потугою голівка знову ховається. І так кілька разів цей процес називається врізуванням головки. Через деякий час голівка плода після закінчення потуги не ховається за щілиною статі - головка прорізалася. Після прорізування голівка дитини розгинається, поступово виходячи з-під лона, через щілину статі народжується лоб і обличчя. Народившись, голівка повертається обличчям до стегна жінки. На наступній потузі народжуються плічка і тулуб дитини.

50. Третій період пологів. Клініка. Тривалість. Акушерська тактика.завершення періоду вигнання плода починається найкоротший, третій період, коли має відійти послід, що складається з плаценти, пуповини та плодових оболонок. Триває цей період до 30 хвилин і супроводжується невеликими кровотечами. Активне ведення третього періоду. Введення окситоцину (10 МО/м) або іншого препарату, що викликає скорочення матки, в першу хвилину після народження дитини. Контрольоване потягування за пуповину з одночасним контртиском на матку. Масаж матки після народження плаценти

51. Поняття про сегменти головки плода:акушерство прийнято умовне розподіл головки на великий і малий сегменти. Великим сегментом головки плодуназивається її найбільше коло, яким вона проходить через площини малого таза. Залежно від різновиду головного передлежання плода найбільше коло головки, яким плід проходить через площини малого таза, різна. При потиличному передлежанні (зігнуте положення головки) її великим сегментом є коло у площині малого косого розміру; при передньо-головному передлежанні (помірне розгинання головки) - коло у площині прямого розміру; при лобовому передлежанні (виражене розгинання головки) - у площині великого косого розміру; при лицьовому передлежанні (максимальне розгинання головки) – у площині вертикального розміру. Малим сегментом головкиназивається будь-який діаметр, який менше великого. На тулубі плода розрізняють такі розміри:поперечний розмір плічок; дорівнює 12 см, по колу 35 см; поперечний розмір сідниць; дорівнює 9-9,5 см, по колу 27-28 см.

52.Адаптація плода під час пологів.Газообмін та особливості гомеостазу плода в процесі пологів.пологах дитина відчуває наростаючу гіпоксію в момент сутичок, великі фізичні навантаження (больовий стрес) при вигнанні його з утроби матері, проходженні по родових шляхах. Реакції, що відбивають процес пристосування (адаптації) до пологів, нових умов життя, називають перехідними (прикордонними, транзиторними, фізіологічними) станами новонароджених. Для цих станів характерно те, що вони з'являються під час пологів або після народження і потім проходять. Прикордонними ж їх називають не тільки тому, що вони виникають на межі двох періодів життя (внутрішньоутробного та позаутробного), а й тому, що зазвичай фізіологічні для новонароджених, вони за певних умов (насамперед залежно від гестаційного віку при Народженні, особливостей перебігу внутрішньоутробного) періоду та родового акта, умов зовнішнього середовища після народження, догляду, вигодовування, наявності у дитини захворювань) можуть набувати патологічних рис. Термін «гомеостаз» означає відносну динамічну сталість внутрішнього середовища та стійкість основних фізіологічних функцій.

53.Ведення пологів згідно з рекомендаціями ВООЗ та док.медицини.*Присутність при пологах родичів на вибір жінки і вільне відвідування в післяпологовому періоді.*Здоровий новонароджений перебуває з матір'ю.*Рутинне гоління лобка та застосування клізми перед пологами не обґрунтовані. рутинної епізіотомії. * Відмова від рутинного застосування знеболюючих препаратів при пологах

54.Партограма.її призначення.Принципи призначення.Партограма – це найбільш простий, але ефективний засіб графічного ведення пологів. Мета партограми – точне відображення динаміки родового процесу з обов'язковою характеристикою стану матері та плода. *Просування передлежної частини плода;*Графічне відображення найбільш виражених критеріїв стану матері, плода та перебігу пологів – Ps, АТ, температура тіла, конфігурація головки, серцебиття плода. Введення в партограму.Партограма є записом всіх спостережень за станом жінки в динаміці пологів. Особливістю партограм є динаміка розкриття шийки матки, встановлена на основі вагінального обстеження. Перші відмітки про розкриття шийки матки в активній фазі пологів робляться вздовж Лінії пильності. В ідеальній ситуації пологи протікають уздовж Лінії пильності. Ведеться спостереження, але дій не потрібно. Якщо пологи протікають повільніше (слабкість пологової діяльності чи інші причини), то дана крива переміщатиметься у напрямі Лінії дії чи поза її, тоді необхідно подумати про відповідне втручання. Значення цих ліній полягає в тому, що вони допомагають професіоналам розпізнати відхилення на протязі пологів раніше, ніж це було б у разі лише словесного опису. При фізіологічному перебігу родового процесу графічне зображення фіксується вздовж лінії пильності. Ведеться спостереження та психологічна підтримка породіллі, але не проводиться жодних корективних дій медичного чи інструментального характеру.

55.Методи знеболювання пологів.Вплив знеболювальних засобів на плід.Можна виділити два методи знеболювання пологів: 1 Парентеральне (внутрішньовенне або внутрішньом'язове) введення знеболюючих препаратів; 2 Епідуральна анестезія пологів. Для парентерального введення знеболювальних препаратів має існувати дві важливі умови – по-перше, це наявність гарної родової діяльності, а по-друге, відкриття шийки матки на 3-5 сантиметрів. При сильних больових відчуттях, як правило, всім породіллям акушер-гінеколог для знеболювання пологів використовує внутрішньом'язове введення будь-якого лікарського препарату з групи спазмолітиків (баралгін, папаверин, но-шпа та ін), а при їх недостатньому знеболювальному ефекті додає наркотичний анальге . Якщо ж виразність болю не зменшується, то на допомогу для знеболювання пологів викликаються лікаря-анестезіолога, який внутрішньовенно вводить сильний наркотичний анальгетик фентаніл, а іноді, при необхідності, комбінує його введення з седативним препаратом (наприклад, діазепамом). Так як лікарські препарати, що використовуються для проведення парентерального методу знеболювання пологів, вводяться в системний кровотік матері, то вони також проникають і в кровотік плода, викликаючи при цьому деяке тимчасове пригнічення нервової системи і, що найголовніше, сприяючи пригніченню дихання новонародженого після його народження. . Хоча всі ці негативні ефекти є тимчасовими, проте іноді вони можуть бути причиною розвитку у новонародженого серйозних ускладнень. Нефармакологічні методи знеболювання:Техніки релаксації (перебування у воді (ванна, душ)); Дотик і масаж (холодний або гарячий компрес); Контртиск (гіпноз, концентрація уваги на звукових подразниках (музика).

Ознаки біологічної готовності організму до пологів

Фізіологічний перебіг пологів можливий лише за наявності сформованої родової домінанти. Судити про сформування родової домінанти можна на підставі змін біоелектричної активності головного мозку у вагітних та породіль. При нормальних пологах домінуючий процес залучається вся кора головного мозку з виникненням великої кількості міжпівкульних зв'язків. Велике значення для виникнення родової діяльності та правильної її регуляції на тлі загальної підготовки організму жінки до пологів має готовність шийки матки та нижнього сегмента, а також чутливість міометрію до дії контрактильних речовин. Важливу роль розвитку родової діяльності грає плід, його гипофизарно-надниркова система. Готовність організму жінки до пологів визначається низкою ознак, поява яких свідчить про можливість спонтанного початку пологів найближчим часом або дозволяє розраховувати на позитивний ефект від застосування родозбуджуючих засобів. Стан готовності до пологів найвиразніше проявляється змінами, які виявляються в статевій системі жінки, особливо в матці. Для діагностики змін, що настають при формуванні готовності організму жінки до пологів, найбільшого поширення набули такі тести: визначення "зрілості" шийки матки, окситоциновий тест, не стресовий тест, мамарний тест, тест, заснований на вимірі величини опору шийки матки електричному струму, цитологічне дослідження вагінальних мазків та ін.

Сучасні методи реєстрації скорочувальної діяльності матки

Для об'єктивної оцінки скорочувальної діяльності матки під час вагітності, визначення початку пологів, виявлення аномалій родової діяльності в процесі родового акту та оцінки ефективності їх лікування, запису скорочувальної активності матки у послідовному та ранньому післяпологовому періодах запропоновано велику кількість методів їх об'єктивної реєстрації, які умовно можна розділити на зовнішню та внутрішню гістерографію (токографію).

Широке поширення у нас набула багатоканальна зовнішня гістерографія, що дозволяє мати інформацію про скорочувальну діяльність матки у різних її відділах як у нормі, так і при патології. Метод простий, неінвазивний і дає можливість судити про місце та початок виникнення хвилі скорочення, напрям і швидкість її поширення, координованість скорочень різних відділів матки, дозволяє реєструвати тривалість, величину, характер сутичок та інтервал між ними. Недоліком зовнішньої гістерографії є те, що на показання приладів впливають товщина жирного шару підшкірного, напруга шкіри, зміщення матки і ротація її при скороченнях, місце прикріплення плаценти, обмеженість поведінки породіллі, недостатня інформативність в послідовному періоді.

Внутрішня гістерографія (токографія). При внутрішній токографії (датчик знаходиться в порожнині матки) реєструють внутрішньоматковий тиск поза і під час сутички, який опосередковано, але досить точно дозволяє судити про особливості скорочувальної діяльності матки. Методи внутрішньої токографії вигідно відрізняються від методів зовнішньої гістерографії, тому що з їх допомогою можна отримати достовірні дані під час та поза сутичками у певних одиницях виміру (мм. рт. ст.). Серед методів внутрішньої токографії дуже перспективним є радіотелеметрія.

Породіллінадходять у пологовий будинок зазвичай у періоді розкриття. Кожна з них має на руках обмінну картку, куди внесено всі відомості про стан її здоров'я та результати обстеження протягом усієї вагітності. При вступі до пологового будинку породілля проходить через санпропускник, де після вимірювання температури тіла та артеріального тиску (АТ) проводиться заповнення паспортної частини історії пологів. Далі пацієнтка піддається санітарній обробці (збривання волосся на промежині, клізму, душ). Після цього, одягнувши стерильну білизну та халат, вона прямує в передпологову палату. При цілому плодовому міхурі, не дуже сильних сутичках або при фіксованій до входу в таз голівці плода породіллі дозволяють стояти і ходити. Лежати краще на боці, що запобігає розвитку "синдрому здавлення нижньої статевої вени". Для прискорення пологів породіллі рекомендують лежати на тому боці, де визначається потилиця плода.

Під час пологів пацієнтку не годують, оскільки будь-якої миті може постати питання про надання анестезіологічної допомоги ( внутрішньовенна анестезія, інтубація, штучна вентиляція легень). Догляд за породіллю у першому періоді пологів полягає в обмиванні зовнішніх статевих органів через кожні 6 год і, крім того, після акту дефекації та перед вагінальним дослідженням. З цією метою застосовують 0,5% розчин перманганату калію в кип'яченій воді. Породілля повинна мати індивідуальне судно, яке після кожного використання ретельно дезінфікують.

У період розкриття шийки матки необхідне ретельне спостереження за загальним станом породіллі, характером родової діяльності, станом матки, розкриттям шийки матки, просуванням головки.

Контроль за загальним станом породіллі. Оцінюючи стану породіллі з'ясовують її самопочуття (ступінь больових відчуттів, наявність запаморочення, головний біль, розладів зору та інших.), вислуховують серцеві тони породіллі, систематично досліджують пульс і вимірюють АТ. Необхідно також стежити за сечовипусканням та випорожненням прямої кишки. Переповнення сечового міхура та прямої кишки перешкоджає нормальному перебігу періоду розкриття та вигнання, виділення посліду. Переповнення сечового міхура може виникнути у зв'язку з його атонією та відсутністю позивів до сечовипускання, а також у зв'язку з притисканням сечівника до лонного зчленування головкою плода. Щоб уникнути цього, породіллі пропонують мочитися самостійно кожні 2-3 год; якщо самостійне сечовипускання неможливе, то вдаються до катетеризації. У період розкриття шийки матки проводиться знеболювання.

Оцінка скорочувальної здатності матки. При клінічній оцінці пологів слід звернути увагу до скорочувальну здатність матки. Вона характеризується тонусом матки, інтервалом між сутичками, ритмічністю, частотою. При пальпації важко судити про інтенсивність сутичок і тонус матки. Напруга матки при скороченні під час сутички визначається за допомогою пальпаторних відчуттів лікаря лише через деякий час після початку сутички, а породілля сутичку починає відчувати ще пізніше. При пальпаторному визначенні тривалості перейм справжня тривалість їх виявляється меншою, а величина інтервалів між ними - збільшеною. Більш об'єктивно судити про скорочувальну діяльність матки можна за допомогою гістерографії, реографії або радіотелеметрії.

Багатоканальна зовнішня гістерографія дозволяє отримувати інформацію про скорочувальну діяльність матки у різних її відділах.

Для більш точного кількісного вимірювання сили скорочення матки використовують внутрішню гістерографію (тобто граф і ю) - визначення тиску в порожнині матки за допомогою спеціальних датчиків, що вводяться в неї. Внутрішньоматковий тиск опосередковано, але досить точно дозволяє оцінювати як інтенсивність (або силу) скорочення матки під час сутичок, так і ступінь розслаблення маткової мускулатури між сутичками.

При всіх видах реєстрації скорочувальної діяльності матки у першому та другому періодах на кривій реєструються хвилі певної амплітуди та тривалості, що відповідають скороченням матки.

Тонус матки,що визначається при гістерографії, підвищується в міру розвитку родового процесу та в нормі становить 8-12 мм рт.ст.

Інтенсивність сутичокзбільшується з розвитком пологів. У нормі першому періоді коливається від 30 до 50 мм рт.ст. Тривалість сутичок у першому періоді пологів у міру їхнього прогресування збільшується з 60 до 100 с.

Інтервал між сутичкамиу міру прогресування пологів зменшується, становлячи 60 с. У нормі відбувається 4-4,5 бою за 10 хв.

Для оцінки маткової активності запропоновано безліч методів, заснованих на комплексній математичній оцінці тривалості сутичок, їх інтенсивності та частоти за певний проміжок часу (зазвичай за 10 хв). Найбільшого поширення набула оцінка маткової активності в одиницях Монтевідео (ЕМ). Одиниці Монтевідео є твір інтенсивності сутички на частоту скорочень матки за 10 хв. У нормі маткова активність у міру прогресування пологів зростає та становить 150-300 ЕМ. Для оцінки скорочувальної діяльності матки використовуються також Олександрійські одиниці (величина одиниці Монтевідео, помножена на тривалість бою).

Для оцінки скорочувальної діяльності матки можна використовувати комп'ютерну техніку, яка дає можливість отримувати постійну інформацію про скорочувальну активність матки з урахуванням її параметрів. При цьому можна судити про відхилення в характері родової діяльності та проводити відповідну корекцію під контролем ЕОМ.

Для оцінки перебігу родового процесу E.Friedman (1955) запропонував проводити портографію (partus – пологи), тобто. графічне зображення перебігу пологів, що ґрунтується на швидкості розкриття шийки матки. При цьому враховується і просування частини плоду (головки, тазового кінця), що передлягає, по родовому каналу.

Ведення партограми або карти інтенсивного спостереження дозволяє визначити, правильно течуть пологи чи ні (рис. 5.20). У цьому необхідно враховувати, перші це пологи чи повторні. Підйом кривої партограми свідчить про ефективність пологів: що більш крутий підйом, то ефективніші пологи. Темпи розкриття шийки матки залежать від скорочувальної здатності міометрію, резистентності шийки матки та комбінації їх.

Стан матки і плоду, що знаходиться в ній, можна визначити призовнішньому акушерському обстеженні.Воно проводиться систематично і багаторазово, записи в історії пологів повинні проводитися не рідше ніж кожні 4 год. Круглі зв'язки матки при фізіологічних пологах напружуються рівномірно з обох боків. Контракційне кільце при фізіологічних пологах визначається у вигляді слабо вираженої поперечно борозенки. По висоті стояння контракційного кільця над лонним зчленуванням можна орієнтовно будувати висновки про ступеня розкриття шийки матки (ознака Шатца-Унтербергера). У міру розкриття шийки матки контракційне кільце зміщується все вище і вище над лонним зчленуванням: при стоянні кільця на 2 пальці вище лонного зчленування зів відкритий на 4 см, при стоянні на 3 пальці зів відкритий приблизно на 6 см, висота стояння на 4-5 пальців над лонним зчленуванням відповідає повному розкриттю маточного зіва.

Одним із важливих моментів у веденні пологів є контроль за станом плода. Спостереження за серцебиттям плода в період розкриття при непорушеному плодовому міхурі проводиться через кожні 15-20 хв, а після злиття навколоплідних вод - через 5-10 хв. Необхідно проводити як аускультацію, а й підрахунок серцевих скорочень плода. При аускультації звертають увагу на частоту, ритм та звучність серцевих тонів. У нормі частота серцевих скорочень становить 140±10 за хвилину під час вислуховування.

За місцем найкращого вислуховування серцебиття плода можна припустити позицію, передлежання плода, багатоплідну вагітність, а також розгинальний варіант передлежання голівки плода.

Широке поширення набув метод моніторного спостереження за серцевою діяльністю плода у процесі пологів.

Застосування інтранатальної кардіотокографії (КТГ) є однією з діагностичних процедур, що дозволяють контролювати стан плода та скорочувальної діяльності матки у процесі пологів. Оцінка кардіотокограм під час пологів має деякі особливості, відмінні від антенатальної КТГ. Для проведення дослідження зовнішній ультразвуковий датчик зміцнюють на передній черевній стінці матері в області найкращої чутності серцевих тонів плода. Тензометричний датчик для запису скоротливої діяльності матки зміцнюють у ділянці її дна. При нормальному стані плода базальний ритм частоти його серцебиття зберігається в межах норми та при головному передлежанні в середньому становить 120-160 за хвилину. Протягом нормальних пологів незалежно від передлежання плода амплітуда осциляції частоти серцебиття плода варіює і становить 6-10 за хвилину, які частота - до 6 за хвилину. Наявність на кардіотокограмі під час пологів акцелерацій є найбільш сприятливою ознакою, що свідчить про нормальний стан плоду (рис. 5.21). При неускладненому перебігу пологів та фізіологічному стані плода акцелерацій реєструються у відповідь на бій. Амплітуда акцелерацій становить 15-25 за хвилину.

Одними зовнішніми прийомами отримати вичерпні відомості про перебіг пологів та розкриття шийки матки вдається не завжди. Ці відомості можуть бути отримані за допомогою піхвового дослідження породіллі. Піхвове дослідження в першому періоді пологів проводять при першому обстеженні породіллі, після вилити навколоплідних вод, при виникненні ускладнень у матері або плода. Спочатку проводять огляд зовнішніх статевих органів (варикозні вузли, рубці та інших.) і промежини (висота, старі розриви та інших.). При піхвовому дослідженні з'ясовують стан м'язів тазового дна (пружні, в'ялі), піхви (широке, вузьке, наявність рубців, перегородок), шийки матки. Відзначають ступінь згладжування шийки (укорочена, згладжена), чи почалося розкриття зіва та ступінь розкриття (у сантиметрах), стан країв зіва (товсті, тонкі, м'які або ригідні), наявність у межах зіва ділянки плацентарної тканини, петлі пуповини, дрібної частини плода. При цілому плодовому міхурі визначають ступінь його напруги під час сутички та паузи. Надмірна його напруга навіть під час паузи вказує на багатоводдя, сплощення – на маловоддя, в'ялість – на слабкість пологової діяльності. Визначають передлежачу частину плода та розпізнавальні пункти на ній. При головному передлежанні промацують шви і тім'ячко і по їх відношенню до площин і розмірів тазу судять про позицію, передлежання, вставлення (синклітичне або асинклітичне), наявність згинання (мале тім'ячко нижче великого) або розгинання (велике тім'ячко нижче малого, лоб, обличчя).

Якщо передлежна частина розташована високо над входом у таз і недостатньо досяжна для пальців, що знаходяться в піхву, то в таких випадках другою рукою досліджуючого натискають через черевну стінку на передлежну частину, наближаючи її до входу в малий таз і роблячи її таким чином доступною для дослідження через піхву. Якщо розпізнавання розпізнавальних пунктів на передлежачій частині утруднено (велика родова пухлина, сильна конфігурація головки, вади розвитку) або неясно передлежання, проводять дослідження напіврукою (чотирма пальцями) або всією рукою, змащеною стерильним вазеліном.

При вагінальному дослідженні, крім виявлення розпізнавальних пунктів голівки, з'ясовують особливості кісткової основи родових шляхів, досліджують поверхню стінок малого таза (чи немає деформації, екзостозів та ін.).

З піхвового дослідження визначають ставлення головки до площин тазу.

Розрізняють такі положення головки: над входом у таз, малим чи великим сегментом у вході в таз; у широкій або вузькій частині порожнини малого тазу, у виході тазу.

Головка, що розташовується над входом малого таза, рухома, вільно переміщається при поштовхах (балотує) або притиснута до входу в малий таз. При піхвовому дослідженні головка не перешкоджає обмацуванню безіменних ліній тазу, мису (якщо він досягнутий), внутрішньої поверхні крижів та лонного зчленування.

Головка плода малим сегментом у вході в малий таз нерухома, більша частина її знаходиться над входом у таз, невеликий сегмент головки - нижче за площину входу в таз. При застосуванні четвертого прийому зовнішнього акушерського дослідження кінці пальців сходяться, а підстави долонь розходяться. При піхвовому дослідженні крижова западина вільна, до мису можна "підійти" лише зігнутим пальцем (якщо мис досягнемо). Внутрішня поверхня лонного зчленування доступна для дослідження.

Головка плода великим сегментом у вході в малий таз означає, що площина, що проходить через великий сегмент голівки, збігається з площиною входу малого таза. При зовнішньому акушерському дослідженні, що проводиться четвертим прийомом, долоні розташовані паралельно, або кінці пальців розходяться. При вагінальному дослідженні виявляється, що голівка прикриває верхню третину лонного зчленування і крижів, мис недосяжний, сідничні остюки легко промацуються.

Якщо головка розташовується у широкій частині малого таза, то площина, що проходить через великий сегмент головки, збігається з площиною широкої тазової частини. При вагінальному дослідженні визначають, що головка найбільшим колом знаходиться в площині широкої частини порожнини тазу, дві третини внутрішньої поверхні лонного зчленування та верхня половина крижової западини зайняті головкою. Вільно промацуються IV і V крижові хребці та сідничні остюки, тобто. визначаються розпізнавальні точки вузької частини порожнини малого тазу.

Якщо головка розташовується у вузькій частині малого тазу, то площина великого сегмента головки збігається з площиною тонкої таза. Головка над входом у таз не промацується. При вагінальному дослідженні виявляється, що верхні дві третини крижової западини і вся внутрішня поверхня лонного зчленування прикриті голівкою плода, сідничні остюки досягаються важко.

Головка у виході малого таза – площина великого сегмента головки плода знаходиться у виході тазу. Крижова западина повністю заповнена головкою, сідничні остюки не визначаються.

Американська школа визначає ставлення передлежачої частини плоду до площин малого таза під час її просування родовими шляхами, використовуючи поняття "рівнів" малого таза. Виділяють такі рівні:

1) площина, що проходить через сідничні остюки, - рівень 0;

2) площині, що проходять на 1, 2 і 3 см вище за рівень 0, позначають відповідно як рівні - 1, -2, -3;

3) площині, Розташовані на 1, 2 і 3 см нижче рівня 0, позначають відповідно як рівні +1, +2, +3. При рівні +3 попередня частина розташована на промежині.

Крім розташування головки, при піхвовому дослідженні визначають характер виділень з піхви - кількість, колір, запах (після виведення з піхви пальців).

Відповідальний момент пологів розрив плодового міхура і вилив навколоплідних вод. Він потребує особливої уваги. У нормі навколоплідні води світлі або злегка каламутні внаслідок наявності в них сироподібного мастила, пушкового волосся та епідермісу плоду. При фізіологічних пологах у водах не повинно бути крові та меконію. Домішка меконію до навколоплідних вод зазвичай вказує на гіпоксію плода, що починається, домішка крові - на розрив країв зіва, відшарування плаценти та інші патологічні процеси.

Після проведеного дослідження встановлюється діагноз, який викладається у такому порядку: термін вагітності, варіант передлежання, позиція, вид, період пологів, ускладнення вагітності, пологів, стан плода, екстрагенітальні захворювання (якщо вони мають місце). Після встановлення діагнозу планується ведення пологів з урахуванням варіанта передлежання, позиції плоду і т.д.

У період розкриття застосовується знеболювання пологів .

Інформація неповна? Спробуйте пошук від Google .

Сторінка 8 з 43

Мал. 5. Радіотелеметрична реєстрація внутрішньоматкового тиску в I, II та III періодах пологів (схема).

Мал. 7. Параметри маткового циклу (пояснення у тексті). А-І період пологів; Б-ІІ період.

Ознаки біологічної готовності організму до пологів

Сучасні методи реєстрації скорочувальної діяльності матки

Діагностика аномалій родової діяльності може бути здійснена шляхом аналізу клінічних симптомів або за допомогою графічного зображення розкриття маточного зіва під час пологів у вигляді партограм. Інший шлях поліпшення діагностики родової діяльності – вивчення скорочувальної діяльності матки об'єктивними методами: зовнішньою та внутрішньою гістерографією. Широке поширення свого часу набули зовнішні гістерографи з пневмодатниками, проте, більш досконалими є гістерографи із застосуванням тензодатчиків, оскільки вони простіше у вжитку, безінерційні.

Метод внутрішньої гістерографіїзаснований на реєстрації внутрішньоматкового тиску (ВМД). Ще 1870 р. вітчизняний учений М. Ф. Толочинов запропонував манометр, вмонтований у циліндричне вагінальне дзеркало. Манометр підводився до плодового міхура та вимірював величину внутрішньоматкового тиску.

Трансцервікальний метод реєстрації внутрішньоматкового тиску за допомогою поліетиленового катетера запропонували Williams, Stallworthy (1982). Він набув широкого поширення як нашій країні, і там.

Одним із варіантів внутрішньої гістерографії є метод радіотелеметрії, сутність якої полягає в тому, що в порожнину матки вводять мініатюрну радіостанцію, яка реєструє внутрішньоматковий тиск, перетворюючи його на радіохвилі, що реєструються у вигляді кривих на спеціальному апараті.

Розроблено апарат та метод двоканальної внутрішньої гістерографії. Реєстрація внутрішньоматкового тиску двома каналами стала можливою завдяки виявленню раніше невідомої залежності саморегуляції матки в процесі пологів. Під час сутичок утворюється зона підвищеного внутрішньоматкового тиску в області нижнього сегмента матки за рахунок виникнення функціональної гідродинамічної порожнини, обмеженої нижнім сегментом матки, головкою та плічком плода.

Цікаві дослідження скорочувальної діяльності матки (СДМ) за допомогою одночасної реєстрації внутрішньоматкового тиску та зовнішньої гістерографії. Скорочення матки починаються раніше, ніж наростає внутрішньоматковий тиск. При цьому в першому періоді пологів підвищення внутрішньоматкового тиску відбувається пізніше, ніж скорочення всіх відділів матки, в середньому на 94 ± 15 с.

Порівняльний аналіз методів зовнішньої та внутрішньої гістерографії показав, що останній має радий переваг, оскільки дозволяє реєструвати базальний (основний) тонус матки, що особливо важливо у діагностиці гіпо- та гіпердинамічних типів скорочувальної діяльності матки.

Головна складність діагностики порушень скорочувальної діяльності матки полягає у визначенні найбільш інформативних показників. Рад дослідників рекомендують проводити аналіз скоротливої діяльності матки за 15-20 параметрами. Однак аналіз цих показників вимагає великої витрати часу та застосування ЕОМ.

З метою кількісної оцінки скорочувальної діяльності матки за даними зовнішньої та внутрішньої гістерографії деякі дослідники запропонували різні методи: математичний аналіз гістерограм, оцінку ефективності пологової діяльності з імпульсного тиску, тобто добутку середнього значення тиску та часу його дії, одиниці Монтевідео, Олександрійську одиницю, активну планиметричну одиницю тощо.

Багатоканальна зовнішня гістерографія.Для більш детального вивчення скоротливої діяльності матки під час пологів застосовується багатоканальна зовнішня гістерографія. Застосовувалася п'ятиканальна гістерографія з розташуванням датчиків в області дна та тіла матки праворуч та ліворуч до нижнього сегмента матки по середній лінії. Надалі було розроблено електронний гістерограф з механофотоелектронним перетворювачем. За останні роки сконструйовано динамоутерограф – ДУ-3 триканальний із чорнильним записом. В апараті використано сучасні тензометричні датчики. Прилад надійний у роботі, портативний.

Аналіз гістерограм:

зовнішня гістерограма більшою мірою свідчить про динаміку об'єму матки та її оболонки у місці стояння датчика, ніж про величину напруги маткової оболонки;
у матці під час пологової сутички можна чітко виділити 3 гідродинамічні системи:
- порожнина та оболонка тіла матки;
- порожнина та оболонка нижнього сегмента;
- порожнину судинних депо матки, які впливають на амплітуду зовнішніх та внутрішніх гістерограм;
патологічна пологова сутичка відрізняється від фізіологічної не стільки абсолютною величиною напруги міометрія під час його скорочення, скільки порушенням порядку зміни обсягів різних відділів матки, що веде до порушення механізму перетворення енергії ізометричної напруги міометрія на зовнішню роботу зі зміни тканин шийки матки;
оскільки зовнішні та внутрішні гістерограми мають принципово відмінну фізичну природу, застосування тих самих методів їх аналізу та інтерпретації некоректно по відношенню до основних фізичних законів, що діють у матці, що скорочується під час пологів.

Незважаючи на наявність суперечливих даних про скорочувальну діяльність матки, подальше вивчення якісної та кількісної характеристик скорочувальної діяльності матки допоможе виявити такі інформативні показники її порушень, які можуть бути використані для її діагностики.

2. Сучасні методи реєстрації скорочувальної діяльності

3. Етіологія та класифікація аномалій родової діяльності

Причини та фактори, що зумовлюють та сприяють розвитку порушень СДМ, доцільно розрізняти за часом їх розвитку (виникнення) до настання вагітності, протягом її та в період пологів. До таких факторів до настання вагітності можна віднести наступні: екстрагенітальні захворювання соматичної та інфекційної природи, нейроендокринна патологія та захворювання статевих органів, обтяжені показники репродуктивної функції (мертвонародження, кровотечі під час пологів, викидні та ін.), біологічні та конституційні (вік до 18 і після 30 років, довжина тіла (150 см і менше, вузький таз), професійні шкідливості, побутові труднощі та шкідливі звички. Число причин і факторів збільшується в період вагітності: токсикози та інші види патології вагітності, аномалії розвитку плода та посліду, неправильні вставлення голівки та положення плода, тазові передлежання, передчасне вилити навколоплідні води, багатоводдя та багатоплідність, великий та гігантський плід. Нарешті, в процесі родового акта можуть виникнути причини, що призводять до порушення або посилення наявної патології СДМ: тривалий прелімінарний період, пологи, що починаються, при недостатній «зрілості» шийки матки, патологія відділення плаценти, неправильні та необґрунтовані застосування фармакологічних засобів та інших втручань.

Основою патогенезу порушень СДМ є дискорелятивні взаємини між вищими відділами ЦНС та підкірковими структурами, ендокринними залозами та маткою, що частіше має місце при недостатній біологічній готовності до пологів, порушеннях стероїдогенезу та простагландиногенезу, при різних патологічних морфологічних змінах у матці.

Класифікація.

I. Патологічний прелімінарний період.

ІІ. Слабкість родової діяльності:

1. первинна;

2. вторинна;

3. слабкість потуг: первинна, вторинна

ІІІ. Надмірно сильна родова діяльність (гіперактивність матки).

IV. Дискоординована родова діяльність:

1. дискоординація;

2. гіпертонус нижнього сегмента матки (оборотний градієнт);

3. судомні сутички (тетанія матки);

4. циркулярна дистонія (контракційне кільце).

4. Патологічний прелімінарний період

Патологічний прелімінарний період – це свого роду захисна реакція організму вагітної на розвиток регулярної родової діяльності за відсутності готовності до пологів і насамперед матки. Захисна реакція організму вагітної проявляється у вигляді дискоординованої скорочувальної діяльності матки та спрямована на дозрівання шийки матки та її розкриття.

Клініка патологічного прелімінарного періоду:

1) нерегулярні за частотою, тривалістю та інтенсивністю переймоподібні болі внизу живота, в області крижів та попереку, що тривають більше 6 годин;

2) порушується сон і неспання жінки, вона стомлена, знесилена;

3) при зовнішньому обстеженні: підвищений тонус матки особливо в ділянці нижнього сегмента, погано пальпуються частини плода;

4) вагінальне дослідження: підвищений тонус м'язів тазового дна, звуження піхви, шийка матки "незріла". Незважаючи на тривалі переймоподібні болі, немає структурних змін у шийці матки і не відбувається її розкриття.

Тривалість патологічного прелімінарного періоду від 6 годин до 24-48 годин. При тривалому прелімінарному періоді порушується психоемоційний статус вагітної, настає стомлення та спостерігаються ознаки внутрішньоутробної гіпоксії плода.

Діагностика ґрунтується на:

1) анамнезі;

2) зовнішньому акушерському обстеженні;

3) вагінальне обстеження;

4) даних гістерографії (фіксуються сутички різної сили та тривалості з неоднаковими інтервалами);

5) цитологічному обстеженні піхвового мазка (виявляється I або II цитотип, що говорить про недостатню естрогенну насиченість).

Лікування показано при доношеній вагітності за тривалості прелімінарного періоду понад 6 годин. Вибір способу лікування залежить від психоемоційного статусу вагітної, ступеня стомлення, стану пологових шляхів та стану плода.

1.При тривалості прелімінарного періоду до 6 годин, наявності «зрілої» шийки матки та фіксованої у вході в малий таз голівки, незалежно від стану цілості плодового міхура лікування необхідно розпочати з електроаналгезії або сеансу голкорефлексотерапії. Іноді рекомендується лікувальна електроаналгезія, тобто перед введенням сеансу 1,0 мл. 2% розчину промедолу, або 2,0мл. 2,5% розчину піпольфену, або 1,0мл. 1% розчину димедролу внутрішньом'язово. Паралельно вводять естрогенні гормони (естрадіол дипропіонат 0,1% - 30 000 ОД. або фолікулін 20 000 ОД.).

2.При тривалості прелімінарного періоду до 6 годин і недостатньо "зрілої" шийки матки рекомендований седуксен або реланіум 10 мг внутрішньом'язово або внутрішньовенно, повільно на 20 мл. фізрозчину. Одночасно – лікування, спрямоване на дозрівання шийки матки: естрогени, спазмолітики.

3. При тривалому прелімінарному періоді (10-12 годин), коли після введення седуксену нерегулярні болі продовжуються, необхідно повторно ввести 10 мг. седуксену + 2,0 мл. 2% розчину промедолу + 2,0 мл. 2,5% розчину піпольфену; через 30 хв вводиться оксибутират натрію (ГОМК) у вигляді 20% розчину 20-30 мл (з розрахунку 60-65 мг. на 1 кг маси жінки) внутрішньовенно разом з 20 мл. 40% розчину глюкози.

4. При тривалості прелімінарного періоду більше 12 годин та вираженій втомі слід одразу надати жінці медикаментозний сон-відпочинок (ГОМК у поєднанні з промедолом, седуксеном та піпольфеном), а також 0,5 мг атропіну). Іноді (з метою зняття болючих дискоординованих сутичок) лікування у патологічному прелімінарному періоді починають із застосування партусистена 10 мл. (1 амп.) + 250 мл. фіз. розчину, внутрішньовенно краплинно протягом 2-3 годин. Якщо протягом 1 доби не вдається зняти хворобливі сутички у жінки, домогтися покращення стану пологових шляхів, то для жінок з доношеною вагітністю, "незрілою" шийкою матки, ОАГА, великим плодом, тазовим передлежанням, аномаліями розвитку статевих органів, екстрагенітальною патологією, а також у вагітних старше 30 років – показано оперативне розродження шляхом операції кесарів розтин. Кесарів розтин в обов'язковому порядку показаний при появі на тлі тривалого прелімінарного періоду – ознак внутрішньоутробної гіпоксії плода.

Охорона навколишнього середовища - планова система державних заходів, спрямованих на охорону та захист навколишнього середовища, раціональне та виправдане її використання та на відновлення втрачених природних ресурсів. У ЗАТ "Нива" Муромського району Володимирської області є 5 тваринницьких приміщень. Будинки розташовуються на відстані 500 - 600 метрів від найближчого населеного пункту.

Видає вітамін «Д» додому чи дає їх у кабінеті, ставить пробу Сулковича за призначенням лікаря, організує кварцювання дітей; - спільно з дільничним лікарем-педіатром та дільничною медичною сестрою проводить індивідуальну підготовку дітей до вступу до дошкільного закладу; - навчає дільничних медичних сестер з питань профілактичної роботи з дітьми, методикою масажу, гімнастики, ...

Зобережна активність матки під час пологів характеризується тонусом, інтенсивністю (силою) бою, її тривалістю, інтервалом між сутичками, ритмічністю.

Для оцінки скорочувальної діяльності матки під час пологового акта використовують звичайний пальпаторний контроль та об'єктивну реєстрацію скорочень матки за допомогою спеціальної апаратури.

При пальпаторному контролі рукою, розташованою в області верхніх відділів матки, оцінюють тривалість, силу та частоту сутичок. Щоб отримати уявлення про координацію скорочень правої та лівої половин матки, необхідно проводити пальпацію цих відділів матки одночасно обома руками. Пальпація дна, тіла та нижнього сегмента матки дає можливість визначити більш інтенсивні та тривалі скорочення дна та тіла матки порівняно з нижнім сегментом.

Серед об'єктивних методів реєстрації скорочувальної діяльності матки виділяють методи зовнішньої та внутрішньої гістерографії (токографії).

Зовнішню гістерографію(токографію) можна проводити з використанням датчиків реєстрації механічної активності (пневматичні, гідравлічні, механо-і фотоелектричні прилади) і із застосуванням електричних датчиків (непряма електрогістерографія з передньої черевної стінки, реогістерографія). Ці методи асептичні та безпечні. Однак на показники зовнішньої гістерографії впливають товщина підшкірної жирової клітковини, напруга м'язів передньої черевної стінки, правильність накладання датчиків.

Внутрішня гістерографія(Токографія) проводиться з використанням датчиків реєстрації тиску (радіотелеметрія, балонометрія, вимірювання тиску в судинах пуповини під час III періоду пологів та ін), із застосуванням електричних датчиків. Для спостереження за динамікою розкриття шийки матки можна стежити за допомогою цервікодилатометрії.

Внутрішню гістерографію проводять трансцервікально і трансабдомінально. При внутрішній гістерографії отримують більш точні дані про сумарний тиск у порожнині матки, на підставі якого судять про тонус матки і про характер сутичок. Однак при використанні цих методів існує небезпека інфікування та розкриття плодового міхура. При зовнішній та внутрішній гістерографії породілля має знаходитися у вимушеному положенні.

Метод радіотелеметрії має ряд переваг над іншими способами, так як реєстрація скорочень відбувається на відстані за допомогою радіозв'язку, чим забезпечується свобода поведінки породіллі. У порожнину матки через цервікальний канал вводиться мініатюрна радіостанція, (екстраамніально – при цілих водах, інтраамніально – при вилилих) (рис. 53).

У практичному акушерстві найбільшого поширення набув метод на-ружной гістерографії в силу простоти застосування та достатньої точності результату. Має своїх прихильників і внутрішня радіотелеметрія, яка найчастіше використовується в наукових цілях.

Для оцінки маткової активності найбільш широке поширення отримали запропоновані Н. Alvares і R. Caldeyro-Barcia (1952) одиниці Монтевідео (ЕМ). ЇМ визначають шляхом множення сили скорочень матки (ммм рт. ст.) на число сутичок за 10 хв.

Скорочувальна діяльність матки (СДМ) під час пологів характеризується наступними основними показниками: тонусом, силою (інтенсивністю) бою, її тривалістю, інтервалом між сутичками, ритмічністю і частотою битв і наявністю потуг у II періоді пологів.

Внутрішньоматковий тиск змінюється у процесі родового акта: 6-8 мм рт. ст.- у I періоді пологів; 20-25 мм рт. ст. - у II періоді; у III періоді тонус матки різко знижується і майже дорівнює тонусу матки на початку І періоду пологів.

Маточна активність зростає з прогресуванням пологів від 120- 150 до 200-250 ЕМ.

Сутичка на початку I періоду при нормальному перебігу родового акта продовжується 60-90 с, наприкінці I періоду 100-120 с, а в період вигнання близько 90 с. Не слід забувати, що тривалість сутички, яка визначається пальпаторно, приблизно вдвічі коротша, ніж при апаратному вимірі, тому що пальпація є менш чутливим методом. Інтервал між сутичками поступово скорочується і становить близько 60 с в I періоді пологів, 35-40 с в кінці II періоду.

Мал. 53. Схематичне зображення радіотелеметричного методу реєстрації

внутрішньоматкового тиску (а) та графічне зображення взаємовідносини між

клінічними даними та результатами запису внутрішньоматкового тиску (б)

Сила сутичок наростає у I періоді пологів від 30 до 50 мм рт. ст. У II періоді пологів сила сутичок дещо знижується, але у зв'язку з приєднанням потуг вона сягає 90-100 мм рт. ст.
Для оцінки скорочувальної діяльності матки використовується коефіцієнт асиметрії. Зменшення його супроводжується збільшенням потужності маткових скорочень. Цей коефіцієнт визначають двома способами: 1) відношення тривалості фази скорочення до тривалості фази розслаблення; 2) відношення тривалості фази скорочень до тривалості сутички. Коефіцієнт асиметрії у I періоді пологів становить 0,4-0,45, тоді як у II періоді - 0,35.
Вивчення скорочувальної діяльності матки в III періоді показало, що матка продовжує ритмічно скорочуватися, але частота скорочень нижче, ніж у

II період пологів, а інтенсивність їх значно більша. У послідовному періоді, за даними радіотелеметрії, розрізняють 3 фази: I фаза починається після народження плода і продовжується до появи перших клінічних та радіотелеметричних ознак відділення плаценти; II фаза починається з появою перших ознак відділення плаценти і триває до її повного відділення від стінок матки;

III фаза – від повного відділення плаценти до народження посліду. Тонус матки до відділення плаценти майже дорівнює тонусу матки в I періоді пологів, а після відділення плаценти зростає майже вдвічі. Інтенсивність сутичок у III періоді пологів значно вища, ніж у I та II періодах. Метод радіотелеметрії дає можливість прогнозувати обсяг крововтрати в післядовому та ранньому післяпологовому періодах. При наростанні тонусу матки в післядовому періоді крововтрата буде мінімальною, при зниженні тонусу крововтрата різко збільшується. Основні параметри скорочувальної діяльності матки представлені в табл. 10.

Таблиця 10

Основні параметри скорочувальної діяльності матки у розлигі періоди фізіологічних пологів

Тонус матки ,що визначається при гістерографії, підвищується в міру розвитку родового процесу та в нормі становить 8-12 мм рт.ст.

Інтенсивність сутичок збільшується з розвитком пологів. У нормі першому періоді коливається від 30 до 50 мм рт.ст. Тривалість сутичок у першому періоді пологів у міру їхнього прогресування збільшується з 60 до 100 с.

Інтервал між сутичками у міру прогресування пологів зменшується, становлячи 60 с. У нормі відбувається 4-4,5 бою за 10 хв.

Широке поширення набув метод моніторного спостереження за серцевою діяльністю плода у процесі пологів.

З піхвового дослідження визначають ставлення головки до площин тазу.

1) площина, що проходить через сідничні остюки, - рівень 0;

2) площині, що проходять на 1, 2 і 3 см вище за рівень 0, позначають відповідно як рівні - 1, -2, -3;

У період розкриття застосовується знеболювання пологів .

Інформація неповна? Спробуйте пошук від Google .

Ознаки біологічної готовності організму до пологів

Сучасні методи реєстрації скорочувальної діяльності матки

Зовнішня гістерографія (пневматичні, гідравлічні, механо- та фотоелектричні прилади з датчиками механічної активності).

Внутрішня гістерографія (радіотелеметрія, балонометрія із датчиками реєстрації внутрішньоматкового тиску).

Електрогістерографія (непряма та пряма).

При цьому оцінюються такі показники:

1. Тонус матки – в нормі 8-10 мм.рт.ст. і підвищується у міру розвитку родового процесу, у II періоді він зростає в 2 рази порівняно з I-м, у III-му – знижується до вихідного рівня.

2. Інтенсивність сутичок - збільшується в міру розвитку пологів і в нормі в I періоді коливається від 30 до 50 мм.рт.ст., у II - вона зменшується, але враховуючи приєднання скорочень поперечно-смугастої мускулатури (потуги) досягає 90-100 мм рт.ст. Відразу після народження плода об'єм матки зменшується і сила її скорочень різко зростає: внутрішньоматковий тиск підвищується до 70-80 мм.рт.ст., інтраміометральний до 250-300, що сприяє відокремленню посліду.

3. Тривалість сутичок у міру прогресування родової діяльності зростає: у I періоді з 60 до 100 сек, у II – вона дорівнює 90 сек.

4. Інтервал між сутичками у процесі розвитку родового акта зменшується від 10-15 хв на початку пологів, до 60 сек наприкінці I періоду, у II періоді – близько 40 сек. У нормі відбувається 3-5 сутичок за 10 хв.

5. Маткова активність - визначається на підставі комплексної математичної оцінки тривалості сутичок, їх інтенсивності та частоти за певний проміжок часу (зазвичай за 10 хвилин). Найбільшого поширення набула оцінка в одиницях Монтевідео (ЕМ). У нормі активність матки з прогресуванням пологів зростає і коливається не більше 150-300 ЕМ.

Нормальне скорочення матки під час пологів йде на кшталт “потрійного низхідного градієнта”, у своїй хвиля поширюється згори донизу з спадною силою і тривалістю.

При фізіологічних пологах відзначається домінанта дна, що пояснюється товщиною міометрію та накопиченням скоротливого білка актоміозину. Родова діяльність найбільш ефективна при домінанті дна, менше – при домінанті тіла та неефективна при домінанті нижнього сегмента.

Б. Методи визначення стану плода.Кардіотографія – 1 . аналіз серцевої діяльності: реєстрація змін інтервалів між окремими циклами, одночасно скорочення матки та руху плода, провідний метод оцінки стану плода в антенатальному періоді. Під час вагітності – непряма КТГ – визначення базального ритму (середня величина за 10 хв). Типи варіабельності БР – монотонний із низькою амплітудою; злегка ундулюючий; ундулюючий; сальтаторний. Система оцінки КТГ: N-8-10 балів, початкові ознаки порушення залізничного плоду – 5-7; серйозні порушення – нижче 4; 2 оцінка реактивності плода (зміна серцевої діяльності у відповідь на функц.проби): нестресовий тест (реакція ССС у відповідь на його рухи), окситоцин-тест (стресовий) - у відповідь на скорочення матки; Стимуляція сосків, звукостимуляція, атропін-тест.

Непряма кардіографія: після 32тиж, електроди на передню черевну стінку вагітної з одночасною ЕКГ матері (диф-ка материнських комплексів). Пряма КГ: безпосередньо з головки плода під час пологів при відкритті ШМ від 3см - визначення ЧСС, характеру ритму, величини та тривалості шлуночкового комплексу та його форми (N-120-160 за хв).

Фонокардіограма – мікрофон на точку кращого прослуховування серцевих тонів. ФКГ+ЕКГ – розрахунок тривалості фаз серд.цикла.

Ехографія (УЗД) – динамічний нагляд плода; встановлення вагітності та оцінка розвитку її в ранні терміни; оцінка життєдіяльності ембріона (соr-тони, рухова активність); стан плаценти (локалізація, товщина, структура).

Біофізичний профіль плода - Оцінка функціонального стану плода. Параметри: дихальні рухи плода, рухова активність, тонус плода, об'єм навколоплідних вод, ступінь зрілості плаценти. Критерії оцінки: N - 12-8 бал; сумнівний стан плода та можливість розвитку ускладнень – 7-6; виражена внутрішньоутробна гіпоксія та високий ризик розвитку ускладнень.

Доплерометрія кровотоку системи мати-плацента-плід – інформативність, неінвазивність, безпека протягом усієї вагітності. Якісний аналіз кривих швидкостей кр.струму (сиастолическое співвідношення, пульсаційний індекс, індекс резистенції) – оцінка тяжкості порушень гемодинаміки плода. Допплерехокардіографія - діагностика вроджених вад с-ца. Кольорове доплеркартування – діагностика судинної патології (ретроплацентарна кр. течія, судинні порушення плаценти, обвивання пуповини, вади с-ца) – рання діаг-ка акушерських ускладнень з формуванням плацентарної недостатності.

УЗД-визначення кол-ва навколоплідних вод: маловоддя, багатоводдя за індексом амніотичної рідини. Амніоскопія – трансцервікальний огляд нижнього полюса плодового міхура (хр.гіпоксія, переношування, ізосерологічна несумісність крові матері та дитини).

Амніоцентез – отримання навколоплідних вод для Б/Х, гормонального, імунологічного, цитологічного та генетичного досліджень (стан плоду, ступінь його зрілості).

Аналіз гістерограм:

зовнішня гістерограма більшою мірою свідчить про динаміку об'єму матки та її оболонки у місці стояння датчика, ніж про величину напруги маткової оболонки;
у матці під час пологової сутички можна чітко виділити 3 гідродинамічні системи:
- порожнина та оболонка тіла матки;
- порожнина та оболонка нижнього сегмента;
- порожнину судинних депо матки, які впливають на амплітуду зовнішніх та внутрішніх гістерограм;
патологічна пологова сутичка відрізняється від фізіологічної не стільки абсолютною величиною напруги міометрія під час його скорочення, скільки порушенням порядку зміни обсягів різних відділів матки, що веде до порушення механізму перетворення енергії ізометричної напруги міометрія на зовнішню роботу зі зміни тканин шийки матки;
оскільки зовнішні та внутрішні гістерограми мають принципово відмінну фізичну природу, застосування тих самих методів їх аналізу та інтерпретації некоректно по відношенню до основних фізичних законів, що діють у матці, що скорочується під час пологів.

2. Сучасні методи реєстрації скорочувальної діяльності

3. Етіологія та класифікація аномалій родової діяльності

Класифікація.

I. Патологічний прелімінарний період.

ІІ. Слабкість родової діяльності:

1. первинна;

2. вторинна;

3. слабкість потуг: первинна, вторинна

ІІІ. Надмірно сильна родова діяльність (гіперактивність матки).

IV. Дискоординована родова діяльність:

1. дискоординація;

2. гіпертонус нижнього сегмента матки (оборотний градієнт);

3. судомні сутички (тетанія матки);

4. циркулярна дистонія (контракційне кільце).

4. Патологічний прелімінарний період

Клініка патологічного прелімінарного періоду:

2) порушується сон і неспання жінки, вона стомлена, знесилена;

Діагностика ґрунтується на:

1) анамнезі;

2) зовнішньому акушерському обстеженні;

3) вагінальне обстеження;

4) даних гістерографії (фіксуються сутички різної сили та тривалості з неоднаковими інтервалами);