Поперекова симпатектомія з обох боків. Поперекова симпатектомія, ускладнення після операції, наслідки

Поперекова симпатектомія– це хірургічний спосіб лікування гіпергідрозу, а також хронічної недостатності артеріального кровопостачання нижніх кінцівок за допомогою резекції 2 – 4 ганглії поперекового відділу хребетного стовпа. Оперативне втручання при таких захворюваннях проводиться з використанням ретроперитонеального доступу, проте найефективнішим способом лікування є застосування симпатектомії поперекової, що дозволяє покращити кровотік.

Показання до оперативного втручання

Показаннями до проведення операції, крім гіпергідрозу, є:

розвиток діабетичної ангіопатії;
облітеруючі ендартрити;
неспецифічні артрити 1 та 2 стадій;
3 стадія постфлебітичного синдрому глибоких венозних порушень у нижніх кінцівках;
облітеруючі атеросклерози в судинах нижніх кінцівок

Крім того, оперативне втручання можливе як додатковий спосіб реконструктивних хірургічних втручань на аорті та її відгалуженнях, а також при хронічних порушеннях артеріального кровотоку (2 і 3 ступеня).

Методика виконання ендоскопічної симпатектомії

Протипоказання до проведення процедури

До того, як ухвалити рішення про застосування оперативного втручання, лікар повинен оцінити всі можливі ризики лікування.

Прямими протипоказаннями до проведення операції є:

діабетичні захворювання будь-якого ступеня тяжкості;
патологічні порушення у роботі ендокринної системи;
інфекційно-запальні захворювання;
розвиток вторинного гіпергідрозу;
тяжкий перебіг легеневої емфіземи та плевриту;
наявність в анамнезі пацієнта оперативного втручання на органах черевної порожнини;
симптоми серцевої та дихальної недостатності.

У ході операції виконується кліпування симпатичних волокон

Крім того, в обов'язковому порядку виконується аллерготестування, щоб уникнути можливих ускладнень у ході операції з перетину (кліпіювання) симпатичного волокна.

Підготовчий етап

Особлива увага приділяється передопераційній підготовці пацієнта, яка передбачає проходження ретельного обстеження з використанням стандартних методів діагностування:

забір сечі та крові для клінічного аналізу;
біохімічний аналіз крові;
визначення групи крові та резусу крові пацієнта;
аналіз на ВІЛ-інфікування, гепатити, сифіліс тощо.
Крім того, передбачено флюорографічне обстеження, а також моніторинг електрокардіограми.

Перед операцією обов'язкові процедури. Серед них – взяття крові на аналіз

Хід оперативного втручання

Стандартна операція передбачає обов'язкове використання епідурального наркозу чи інтубаційної анестезії. Пацієнта укладають у те саме положення, що і при виконанні ретроперитоніальної дискектомії, потім операційне поле готується до виконання хірургічного втручання.

Розріз виконується паралельно ділянці сходження косих і прямих м'язів живота, ближче до пупкової западини. Глибина розрізу складає 10 мм. Це дозволяє визначити один порт для того, щоб ввести ендоскоп.

На початковому етапі хірургом виконується пальцеве вилущування заочеревинного простору. Потім проводиться поділ фасцій балонним дисектором. При досить великому розмірі утвореної порожнини балон видаляється та встановлюється 2 порти для хірургічного інструментарію. Іноді в ході операції використовується ретрактор, який вводиться в порожнину, що оперується після утворення 1 порту.

Після розтину тканин заочеревинного простору додатково вводяться 2 троакари, які полегшують роботу хірурга. Далі ретрактор відшаровує від очеревини та заочеревинної клітковини м'язи, що забезпечує доступ до ганглій та симпатичних волокон.

На заключному етапі виконується відділення симпатичних гангліїв дисектором. Спочатку розсікається симпатичний стовбур з його одночасним підняттям над прилеглими тканинами, далі розсікаються симпатичні стовбурові відгалуження з подальшим виділенням симпатичних гангліїв.

Можливі ускладнення

У ході будь-якого оперативного втручання можливі різноманітні ускладнення, в тому числі і при виконанні поперекових симпатектомій, які проявляються таким чином:

вкрай рідко відзначається кровотеча, яка може розвинутися внаслідок пошкоджень шкіри, великих кровоносних судин та міжреберних проміжків;
при попаданні крові або повітря в плевральну область можливий розвиток гемотораксу або пневмотораксу;
при недостатньому дотриманні правил асептики при виконанні операції можливе різного роду інфікування;
у післяопераційному та реабілітаційному періоді може розвинутись гепіргідроз компенсаційного характеру, який може протікати з такою інтенсивністю, що потрібно видалення кліпси. Це може призвести до відновлення функції симпатичного стовбура та повернення вихідного стану;
може розвинутись постсимпатектомічний больовий симптом, зміна смаку, підвищена сухість шкірних покривів, невралгії та порушення еякуляції;
при залученні до патологічного процесу внутрішньогрудного зірчастого вузла можливий розвиток синдрому Горнера, який характеризується птозом (опущенням верхньої повіки), звуження зіниці та западіння очного яблука.

Найбільш небезпечні наслідки симпатектомії – раптова зупинка серця та анафілактичний шок.

Три основні ознаки синдрому Горднера, як ускладнення після симпатектомії

Важливо відзначити, що частина пацієнтів навіть після оперативного втручання відсутня позитивний ефект, а деяких випадках симптоматика здатна, навпаки, посилитися, що пояснюється присутністю нервів Кунца. Однак альтернативних варіантів практично немає. Самостійне відновлення віддаленого сегмента симпатичного ствола неможливе. Статистичні дані стверджують, що ускладнення трапляється у 5% серед усіх виявлених випадків.

Необхідно враховувати, що кількість симпатичних гангліїв іноді не відповідає кількості хребців у ділянці нирок. Нерідко можливе злиття гангліїв на один вузол. Симпатектомія виконується лише у разі неефективності інших методик лікування та виконується з урахуванням перебігу хвороби та індивідуальних особливостей пацієнта.

26.05.2017

Ви дізнаєтеся, що таке симпатектомія, коли вона проводиться, а також у чому різниця між ендоскопічним торакальним та торакоскопічним методом проведення операції. Також розглянемо ціни та відгуки на таке лікування.

Крім усього іншого, я розповім, за яких хвороб робиться така операція, які є показання та протипоказання. Трохи торкнемося хід проведення операції та можливі ризики для здоров'я пацієнта.

Що таке симпатектомія

- це хірургічна операція з блокування нервів у симпатичній нервовій системі.

Як правило, проводиться вона у двох головних випадках:

При (підвищеній пітливості)
При атеросклерозі нижніх кінцівок (збільшується кровоток)

Нижче ми розглянемо ці дві основні завдання докладніше.

Ендоскопічна симпатектомія при гіпергідрозі

Ендоскопічна симпатектомія- це операція, яку використовують у крайній виразності долонного гіпергідрозу та при стресовому почервонінні обличчя.

Сама операція запропонована досить давно. Ще наприкінці 19 ст. Однак у той час вона використовувалася за найширшим колом свідчень і при чому не завжди ефективно.

Перші використання проти гіпергідрозу було проведено у 20-ті роки минулого століття. Проте широко симпатектомія почала використовуватися лише з використанням торакоскопічної техніки.

Спочатку були примітивні торакоскопи із відсутністю серйозних оптичних зусиль. Проте вже з використанням сучасної ендоскопічної апаратури проведення таких операцій стало набагато простіше, безпечніше і без ускладнень.

В даний час при операції використовуються тонкі ендоскопи, хороша оптика, що збільшує, і прекрасні інструменти. Все це робить операцію найбезпечнішою в кваліфікованих руках.

Вимоги до операції

Сучасні виконання операції з симпатектомії базується на кількох положеннях:

Її має виконувати торакальний хірург. Хоч би що говорили інші хірурги, які беруться за виконання цієї операції, можливий потенційний ризик ускладнень. У такому разі лише досвід торакального хірурга може врятувати пацієнта від серйозних проблем.
Операція має виконуватися за наявності кваліфікованої анестезіологічної бригади. Хоча операція є досить швидка. Однак у процесі її виконання можливі певні зміни ритму серцевої діяльності та зниження споживання киснем. До таких поворотів анестезіолог має бути заздалегідь готовим.
Операційна має бути обладнана хорошим ендоскопічним обладнанням. Оскільки операція проводиться на дуже дрібних структурах, то необхідна чітка видимість та їхнє прекрасне збільшення.

Як проводиться торакальна симпатектомія

Ендоскопічну торакальну симпатектомію ( ще називають грудною) виконують під загальним знеболюючим та з двох сторін. Іноді пацієнту кажуть, що ми виконаємо операцію з одного боку. Далі ви побудете з дренажером 2-3 дні і потім вас випишемо. А через деякий час ( 1 - 6 місяців) зробимо операцію.

Ось якщо вам таке сказали, то я застеріг би вас від проведення операції в таких клініках. Оскільки вони явно не мають сучасних знань з даної галузі хірургії.

Завжди симпатектомію можна виконувати за один етап. Винятки можуть лише скласти дуже рідкісні випадки, про які поговоримо трохи нижче.

Взагалі операція починається з введення в грудну клітину (в плевральну порожнину) вуглекислого газу. Завдяки цьому легеня спадає і відходить від верхівки плевральної порожнини. У результаті оголюється нерв. Його потрібно розглянути, виділити і потім або перетнути, або видалити його ділянку, або клепувати.

У хороших клініках переважно віддають перевагу клепування. Тоді у пацієнта зберігається можливість відновлення нерва після видалення кліпсу.

Необхідність у такій обережності обумовлена тим, що одним із небажаних побічних ефектів проведення симпатектомії є ризик розвитку сильної пітливості тулуба. Так званий компенсаторний гіпергідроз.

При долонному гіпергідроз він не турбує настільки часто. Однак, як мінімум, у 4% пацієнтів, прооперованих при долонному гіпергідрозі, викликається дуже сильна пітливість тулуба. Вона створює ще більше проблем пацієнтам, ніж при пітливості долонь.

Після завершення операції з одного боку, хірург розправляє легеню і не залишає дренажів ( трубок у плевральній порожнині) За винятком певних випадках. Наприклад, якщо виражені спайки у плевральній порожнині.

До речі, наявність спайок, це ще одне обґрунтування того, чому операцію має виконувати саме торакальний хірург. Тільки він зможе адекватно оцінити стан легень та можливість проведення операції на іншій легені без шкоди здоров'ю пацієнта.

Грудна симпатектомія з іншого боку виконується так само. Особливістю може бути те, що при виконанні другого етапу анестезіолог може відзначити деяке зниження насичення киснем крові. Але це потім дуже швидко компенсується.

На цьому другому етапі відбувається зниження частоти серцевих скорочень, що є прямим наслідком симпатектомії.

Післяопераційний період

У післяопераційному періоді пацієнтам потрібний спокій та контрольні рентгенологічні дослідження. В окремих випадках можуть використовуватися ультразвуковий контроль.

Відразу після операції можуть турбувати досить інтенсивні болі в ділянці грудей та між лопатками. Це є безпосереднім наслідком входження троаканів між ребрами.

Але вже наступного дня гострота болю суттєво знижується. В основному пацієнти йдуть без необхідності прийому знеболюючих препаратів. А протягом 3 - 4 днів біль, як правило, повністю проходить.

Розрізи в ендоскопічній симпатектомії мінімальні. Тому після зняття швів і після 2-3 місяців вони біліють і стають практично непомітними.

Симпатектомія при почервонінні обличчя

До інших показань щодо симпатектомії можуть розглядатися методи почервоніння особи. При цьому операція проводиться за декількома іншими вимогами. Проводиться вище у більш ризикованій для недосвідченого хірурга зоні.

Ця операція відповідальніша. Тому перед її проведенням обов'язково дізнайтесь репутацію про цю клініку та її лікарів.

Саме після цієї операції трапляються ускладнення у вигляді синдрому Горнера. Також необхідний дуже чіткий відбір пацієнтів, оскільки ризик вираженого компенсаторного гіпергідрозу значно вищий, ніж при операції проти долонного гіпергідрозу.

Сильний компенсаторний гіпергідроз зустрічається майже в 9% пацієнтів.

Симпатектомія як при долонному гіпергідрозі, так і при стресовому почервонінні обличчя є крайнім методом лікування. У будь-якому випадку потрібно спробувати всі можливості для консервативної терапії, щоб уникнути хірургічного втручання.

Але якщо необхідність у проведенні такої операції зберігається, то краще звертатися до клінік, які мають вже значний досвід у проведенні даного лікування. Також має бути хірург, який буде готовий до всіх потенційних проблем, які трапляються під час операції.

Чим небезпечна торакоскопічна симпатектомія

— це традиційний метод маніпуляцій із симпатичним нервовим стволом. Тобто розрізається шкіра та м'язи в ділянці шиї, що дає дуже широкий доступ до нерва.

Ось саме через великий хірургічний доступ можуть виникнути проблеми після такого методу операції. Наприклад, може бути рясна кровотеча. Тому ніколи не погоджуйтесь на такий метод проведення операції!

Ендоскопічний варіант безпечніший і не залишає помітних шрамів. Для порівняння за такого методу робиться надріз менше одного сантиметра. Також використовується більш сучасне обладнання, завдяки якому зменшуються ризики для здоров'я.

— це паліативний метод лікування захворювань кровопостачання кінцівок, що супроводжуються ішемією, переміжною кульгавістю та трофічними порушеннями. Метод дає змогу покращити кровообіг без втручання на магістральних судинах.

Поперекова симпатектомія при атеросклерозі нижніх кінцівок

Захворювання:

Атеросклероз нижніх кінцівок
Трофічні виразки гомілок
Діабетична макроангіопатія
Ендартеріїт та ін.

Сама собою симпатектомія передбачає виключення з нормальної роботи нервових вузлів, відповідальних за звуження периферичних судин.

Раніше такі втручання були частиною втручання на артеріях або робилися самостійно. І тому використовувалися методи відкритої хірургії, а сам доступ здійснювався під загальним наркозом.

Зважаючи на те, що симпатичні вузли лежать на передній поверхні хребта, заходити хірургу доводилося досить глибоко. У результаті були ускладнення від наркозу, операційного доступу, від тривалого перебування в стаціонарі і так далі.

На сьогоднішній день використовується модифікована методика симпатектомії при атеросклерозі нижніх кінцівок. Вона проводиться під контролем комп'ютерного томографа.

Лікарі прицільно і точно пунктують зону вузла. Далі безпосередньо вводиться нейролітичний препарат, який повністю вимикає вузол із нормального функціонування.

Введення нейролітичного препарату

Наслідком цієї процедури є відключення дії, що звужує, на судини. У результаті судини розширюються та наповнюються кров'ю.

Перші ефекти ми бачимо у перші 30 хвилин. Ноги починають тепліти, знижується больовий синдром, покращується кровопостачання кінцівок.

Показання для проведення операції симпатектомія

Показання для проведення операції симпатектомією є деякі захворювання артерій і деякі захворювання вен з трофічними змінами.

Насамперед таку методику використовують для пацієнтів, які не можуть піти на відкриті втручання щодо шунтування, протезування артерій.

Справа в тому, що метод відноситься до непрямої васкуляризації і магістральні артерії в цій ситуації не задіяні.

Які ризики?

Симпатичний вузол знаходиться в безпосередній близькості від великих судин, таких як аорта і нижня порожниста вена. Тому проведення такого методу лікування супроводжується ризиками кровотеч.

Наступним протипоказанням є травма нервового корінця. Все залежить від точності. Якщо ушкоджується нервовий корінець, то може відключатися чутливість. Як правило, болючі синдроми не наступають.

У разі адекватної терапії такі симптоми купіруються протягом 2 - 3 місяців, як правило, без побічних явищ.

Також з огляду на те, що в цій процедурі використовуються різні препарати, можуть розвиватися анафілактичні реакції. Здебільшого на місцеві анестетики. Можуть розвиватися та індивідуальні реакціїна використовувані в процесі процедури йод та йодовмісні препарати.

Також до побічних ефектів ризику можуть належати пошкодження навколо лежачих органівтаких як балія нирки, сечоводи і так далі. Інфікуваннятеж належить до ризиків. Тому процедура потребує виконання в асептичних умовах.

Також до ризиків належить пневмоторакс. Виникає якщо йде робота на високо лежачих симпатичних вузлах. Або виникає у разі значних деформацій хребта, таких як сколіоз, грижа хребта тощо.

У ряді випадків виникає невралгіяпо ходу нервового корінця і можуть виникати нейропатії по передньобічній поверхні стегна. Таке явище самостійно проходить протягом 2-3 місяців.

У разі повного блоку симпатичних вузлів з двох сторін, у чоловіків можуть виявлятися явища сухого оргазму та порушення еякуляції.

Протипоказання при симпатектомії

Кому ми не можемо проводити симпатектомію та які є протипоказання? Якщо пацієнт має осередки хронічні інфекції(інфікована гангрена або виразки) через ризики поширення інфекцій, таку процедуру проводити дуже небезпечно.

Якщо у пацієнта був інсульт чи інфарктпротягом найближчих трьох місяців тут є ризик рецидиву. У такому разі людину спочатку відводять на реабілітацію і лише після цього проводять цю процедуру.

Якщо у пацієнта є клаустрофобія, то його повинні відразу попередити, що потрібне тривале перебування у замкнутому просторі. Тому з огляду на можливість панічних атак таких пацієнтів не кожен лікар зможе допустити до лікування.

У пацієнтів з серцевою недостатністю 3 ступені можуть бути декомпенсації серцевої діяльності. Тому за таким видом патології лікарі на операцію не візьмуть.

Також є заборона у разі прояву алергічних реакційпрепарати, що використовуються під час процедури.

Протипоказанням також є, якщо ви приймаєте препарати антикоагулярного ряду.Наприклад, фраксипарин, клексан, варфарин, ксарелто, продаксу та ін. Адже тоді проведення процедури буде пов'язане зі значними кровотечами та формуванням гематом.

Переваги симпатектомії при атеросклерозі нижніх кінцівок

Давайте розберемо переваги симпатектомії при атеросклерозі нижніх кінцівок. У нормальних клініках цей метод відноситься до малоінвазивних. Тому має досить велику кількість переваг перед відкритим хірургічним втручанням.

По-перше, це відсутність великого хірургічного доступу. Відповідно, кількість інфекцій, які прогнозуються у хворого, значно менша. Також відсутній наркоз та його ризики. Сама процедура проводиться під місцевою анестезією.

Враховуючи, що немає наркозу та великого хірургічного доступу, кількість ускладнень зменшується у десятки разів. Летальність під час проведення цієї процедури дуже мізерна. Як правило, це менше ніж 1%. Пацієнти таку операцію переносять дуже добре.

Сама процедура не вимагає великої підготовки, за винятком того, що лікарі просять пацієнта заздалегідь не їсти. А у разі будь-яких проявів страху чи нервозності лікарі просять заздалегідь прийнятий седативні препарати.

Хід операції поперекової симпатектомії

Тепер трохи поговоримо про перебіг операції поперекової симпатектомії. Як правило, пацієнт у положенні лежачи подається до комп'ютерного томографа. Далі лікарі маркують остисті відростки поперекових хребців, проводять первинне сканування та відзначають зону, куди проводиться голка та провідник.

Розрізняють такі види симпатектомії: тотальну симпатектомію, тобто висічення прикордонного симпатичного стовбура на значному протязі; трункулярну симпатектомію - резекцію прикордонного стовбура між двома гангліями; гангліектомію - видалення симпатичного вузла; спланхнікектомію - резекцію черевних нервів і періартеріальну симпатектомію - резекцію зовнішньої оболонки артеріальної стінки разом з нервами, що проходять в ній. Поряд із симпатектомією існують операції симпатикотомії, які полягають у перетині будь-якого відділу симпатичного нерва без його резекції.

Лікувальний ефект цих операцій полягає в усуненні патологічних імпульсів, що йдуть з вогнища ураження та викликають виникнення стійких вогнищ збудження в центральній нервовій системі. При симпатектомії судини в десимпатизованій ділянці розширюються. У зв'язку з цим терапевтичний ефект найбільше виражений при захворюваннях, що супроводжуються спазмом судин.

Основними показаннями до застосування симпатектомії є вегетативні болючі синдроми, трофічні виразки, а також патологічні процеси, пов'язані з розладами периферичного кровообігу (облітеруючий ендартеріїт, хвороба Рейно, еритромелолгія).

Після операції зникає спазм судин у ураженій кінцівці, зменшується набряк, зникають болі, відбувається загоєння виразок.

Симпатектомія при гіпергідрозі

Вилікувати гіпергідроз можна хірургічним шляхом. Один з найвідоміших способів – ендоскопічна симпатектомія. Це операція з видалення потових залоз: при цьому процедура дозволяє позбавити проблем пітливості назавжди, на відміну від мазей і присипок, які дають тимчасовий ефект. Лікарі наполягають на тому, що розпочинати лікування гіпергідрозу слід з консервативного методу, і лише коли він показав негативний результат, проводити симпатектомію.

Для радикального та безповоротного видалення надмірної пітливості можна вдаватися до оперування.

Що таке симпатектомія?

Симпатектомії називають хірургічне видалення потових залоз, з метою припинення передачі нервового імпульсу по симпатичних волокнах.

Метод використовується давно, причому ефект спостерігається максимальний. Варто відзначити, що бували випадки рецидиву, хоча залежать вони від способу проведення операції та використання консервативної методики. Симпатектомія дозволяє проводити лікування гіпергідрозу, впливаючи на симпатичний стовбур. Після певних маніпуляцій потові залози на конкретних ділянках тіла перестають функціонувати.

Показання та протипоказання

Видалення потових залоз - це ризик, тому методу вдаються в крайньому випадку, коли інші методи виявилися безсилими. Показанням є наявність гіпергідрозу різної локалізації. Варто зазначити, що на початку минулого століття поперекова симпатектомія проводилася при терапії судин нижніх кінцівок. Але перед призначенням операції лікарі проводять повну діагностику організму, і при виявленні таких хвороб такий спосіб лікування протипоказаний. До них відносять:

цукровий діабет;
порушення органів ендокринної системи;
інфекції;
гіпергідроз, спричинений іншою хворобою;
проведені раніше операції у малому тазі;
плеврит;
емфізема;
недостатність серця, легень.

Повернутись до змісту

Різновиди операції

Симпатектомія при гіпергідрозі – блокада нервового сигналу, який відправляє симпатичний стовбур до потових залоз. Для цього застосовуються різні методи впливу на нерв: традиційний, ендоскопічний, надшкірний та кліпування. Крім того, різновиди операцій ділять залежно від локалізації:

Традиційний метод використовується дуже рідко, зважаючи на травмонебезпечність і хворобливість, оскільки метод передбачає проведення операції за допомогою великих надрізів. Їй на зміну прийшла ендоскопічна система, яка передбачає невеликі надрізи з використанням сучасної апаратури. Черезшкірний метод дозволяє знизити виділення поту в пахвовій ділянці. Суть його полягає у введенні хімічної речовини в нерв. Метод негаразд широко використовується, оскільки незручний лікаря, досить травмонебезпечний. Кліпування - спосіб, у якому відбувається блокування нервового вузла спеціальними скобами (кліпсами). Їх можна згодом зняти.

Ендоскопічний різновид операції

Ендоскопічна симпатектомія – неповне видалення нервів, що знаходяться в ділянці грудей, що відповідають за стимуляцію роботи залоз. Операція займає 90 хвилин та проходить під наркозом. При цьому грудна клітка залишається цілою і травмується мінімально, оскільки лікар вводить прилад-ендоскоп через маленький розріз, за допомогою якого стає видно симпатичний стовбур. Нерв часто блокують методом кліпування. Після операції пацієнту потрібна реабілітація. Після процедури забороняється піднімати важкі предмети, займатися фізичними навантаженнями на місяць. Показання до проведення – гіпергідроз верхньої частини тулуба.

Торакоскопічне видалення

Торакоскопічна операція проводиться дедалі рідше, оскільки вона болісна і травматична, великий ризик розвитку ускладнень під час та після операції. Такий метод видаляє потові залози за допомогою великих розрізів на шкірі під пахвою. Враховуючи те, що симпатичний стовбур перебуває у близькому контакті з іншими органами, лікар змушений виявляти граничну обережність, щоб не зачепити легені, не викликати кровотечі.

Поперекове видалення

Процедура аналогічна ендоскопії, з тією різницею, що кліпують (іноді розтинають) стовбур у попереку, а точніше – поперекової ганглії. Вилучення проводиться під анестезією або наркозом, при цьому розрізи роблять у бічній частині живота. Ця процедура тривала і важка, оскільки симпатичний стовбур знаходиться глибоко, щоб дотягнутися до нього, потрібно подолати підшкірно-жировий шар, розшарувати тканини очеревини, потім поступово вводити ендоскоп. Ця операція дозволяє позбутися підвищеної пітливості ніг і стоп.

Проведення операції

Хід операції при ендоскопічній симпатектомії проводиться у кілька етапів:

Проводиться місцеве анестезування області між ребер, потім необхідні маніпуляції з ендоскопом.
Коли прилад введений у груди, туди накачується повітря, щоб стовбур було краще видно.
На нерв накладають скобу, або він розтинається, що перериває надходження імпульсу.
Далі повітря викачують і проводять аналогічні маніпуляції з протилежного боку грудини.
Рани зашивають хірургічними нитками.

Повернутись до змісту

Чи є ускладнення?

Операційне втручання при гіпергідрозі загрожує ускладненнями, серед них такі:

інфікування;
гіпергідроз компенсаційний – відповідь організму на операцію, коли починає сильно потіти інша частина тіла;
постопераційний больовий синдром;
сильна сухість шкіри, особливо у районі долонь;
невралгія;
синдром Горнера спостерігається рідко, він пов'язаний із западанням очного яблука, звуження зіниці.

Однак не тільки після операції спостерігаються ускладнення, під час проведення лікар може зіткнутися з пневмотораксом або зупинкою серця. Пневмоторакс виникає тоді, коли у плевральну порожнину потрапить повітря чи кров. У свою чергу, кровотеча, хоч і трапляється не так часто, але може бути викликана травмуванням шкіри або кровоносних судин.

Симпатектомія що це таке

СИМПАТЕКТОМІЯ [лат. (systema nervorum) sympathicum симпатична нервова система + грец. ektome висічення, видалення; син. симпатикотомія] - Хірургічна операція - резекція симпатичного нервового стовбура (його вузлів або гілок).

Розрізняють тотальну С.- видалення прикордонного стовбура з ланцюжком симпатичних вузлів, часткову - видалення симпатичного вузла, трункулярну - резекція симпатичного стовбура, періартеріальну - видалення каротидного гло-мусу, зовнішньої оболонки або адвентиції артерій, з проходять в них нервів. Крім того, виділяють прегангліонарну та постгангліонарну С. Розрізняють також односторонню та двосторонню С., одномоментну та поетапну С.

Мета С. - переривання патол. доцентрових імпульсів, що створюють стійкі осередки збудження в ц. н. с., а також порушення потоку відцентрових патологічних імпульсів, здатних викликати вазомоторний спазм, розлади кровообігу, гуморальні та трофічні порушення у вогнищі ураження. В результаті С. у цих умовах настає вазодилатація, знімається периферичний спазм, покращується колатеральний кровообіг у десимпатизованій ділянці. Під впливом С. покращується капілярний кровообіг, прискорюється загоєння трофічних виразок, обмежуються ділянки некрозу, зменшуються Фолі, стихає запальний процес.

С. відноситься до паліативних методів лікування. Її виробляють при облітеруючих ураженнях судин кінцівок, хвороби Рейно, ішемічної хвороби серця, гіпертонічної хвороби, порушення мозкового кровообігу. С. застосовують також при больових синдромах, каузалгіях, табетичних кризах, симпаталгіях, при панкреатиті, бронхіальній астмі та склеродермії. С. А. Русанов з успіхом використав поперекову С. на боці поразки для боротьби з загрожує ішемічною гангреною нижньої кінцівки після перев'язки пораненої магістральної артерії. У цих випадках С. доцільна, якщо нововокаииовая блокада поперекових гангліїв дала досить виразний, але короткочасний ефект.

Протипоказаннями до С. є тяжкий стан хворого, серцево-судинна та ендокринна недостатність, туберкульоз легень та плеври (грудна С.), запальні захворювання органів грудної та черевної порожнини. Відносне протипоказання до грудної С. – кіфосколіотична деформація хребта з реберним горбом.

Підготовка до операції та знеболювання такі ж, як при оперативних втручаннях на шиї, грудній та черевній порожнинах. При шийній С. може бути застосована місцева анестезія (див. Анестезія місцева), грудну та черевну С. проводять під наркозом (див. Інгаляційний наркоз).

Для видалення верхнього шийного симпатичного вузла (С1) використовують щелепний доступ (див. Гангліектомія, Рамікотомія). Після оголення судинно-нервового пучка шиї розкривають превертебральну фасцію і проводять рамікотомію, гангліектомію. За необхідності більш радикальної десимпатизації ганліектомію поєднують з денудацією сонних артерій і резекцією каротидного гломусу. Середній шийний симпатичний вузол виявляється лише на рівні щитовидної залози. Нижній шийний симпатичний або зірчастий вузол видаляють переднім або заднім доступом. При передньому доступі виробляють поперечний надключичний або поздовжній розріз відповідно грудинно-ключично-соскоподібного м'яза. Викривають судинно-нервовий пучок шиї, підключичну артерію. У глибині рани за судинами визначають зірчастий вузол. Розкривши плеврокостальну зв'язку, його видаляють.

С. у грудному відділі може здійснюватися екстраплеврально та трансплеврально, а також при торакоскопії (ендоскопічна С.). Екстраплеврально грудну С. здійснюють розрізом ззаду по середній лінії або паравертебрально. Після резекції поперечних відростків і одного-двох прилеглих ребер оголюють парієтальну плевру і резецирують вузли симпатичного стовбура, які розташовуються поблизу міжреберних нервів. Трансплеврально С. виробляють розрізом по IV міжребер'ю або бічним пахвовим розрізом з наступним розкриттям плеври над симпатичним стволом. Ендоскопічну грудну С. здійснюють при торакоскопії через IV міжребер'я по середній пахвовій лінії. Після введення торакоскопа маніпулятором відводять верхню частку легкого донизу та медіально. Електрокаутс-ром розсікають плевру та внутрішньогрудну фасцію. Симпатичний стовбур виділяють маніпулятором, перетинають сполучні гілки та січуть вузли.

Поперекову С. виробляють чрезбрюшинним та позаочеревинним доступами. При надчеревному доступі розкривають черевну порожнину (див. Лапаротомія). Розсікають парієтальну очеревину відповідно аорті або нижній порожнистій вені на стороні передбачуваної С. При одномоментній гангліектомії та резекції верхнього підчеревного сплетення розріз продовжують донизу і досередини. Після двосторонньої гангліектомії резецирують верхнє підчеревне сплетення на біфуркації аорти. При позачеревному доступі використовують розріз назовні від прямого м'яза живота або від XI ребра до здухвинного гребеня.

У післяопераційному періоді призначають протизапальні та знеболювальні засоби, проводять комплекс заходів, спрямованих на профілактику пневмонії, парезу кишківника, порушень серцевої діяльності.

Під час проведення С. можливі різні ускладнення, переважно з допомогою оперативних похибок. Після шийної С. іноді розвиваються парези м'язів шиї, порушення фонації. При видаленні зірчастого вузла описані розлади дихання та рефлекторна зупинка серця, пошкодження грудного лімфу, протоки. Грудна С. може ускладнюватися плевритом, гемотораксом, пневмонією. При ендоскопічній грудній С. описані ушкодження легень, міжреберних артерій, гемоторакс, плеврит. При поперековій С. можливі пошкодження сечоводів, утворення заочеревинної гематоми, нерідко розвивається парез кишечника.

Найближчі результати С., за різними даними, характеризуються вираженим лік. ефектом у 50-80% випадків. Віддалені результати не завжди позитивні. Найкращі результати С. відзначають при функціональних змінах; при органічних ураженнях, у випадках виражених трофічних розладів, ефект С. значно слабший.

Бібліографія: Іванов І. А. Адренал-і симпатектомія при облітеруючих захворюваннях судин нижніх кінцівок, Рад. мед., №1, с. 72, 1979, бібліогр.; Кохан Є. П., Зобнін І. В. і М і р о н е н к о А. А. Віддалені результати поперекової симпатектомії у хворих на облітеруючий атеросклероз нижніх кінцівок, Хірургія, № 1, с. 59, 1979; Михайловен і й В. С. Хірургічні втручання на вегетативної нервової системи при невгамовних болях в тазовій ділянці, Зап. нейрохір., Л-3, с. 35, 1967; Нестеров С. С., 0 в ч ин II і к о в В. А. і М і з Ilii о в К. Н. Поперекова симпатектомія при лікуванні облітеруючих захворювань артерій нижніх кінцівок, Хірургія, Лі 2, с. 23, 1978; Русанов С. А. Розпізнавання та лікування вогнепальних поранень кровоносних судин кінцівок, М., 1954; Фокін А. А., Шапіро М. Я. і Вербовіц кий JI. П. Ендоскопічна грудна симпатектомія, Гр\дн. хір., № 4, с. 77, 1976; M a t-t a's si R., Miele F. a. D'Ange-1 o F. Thoracic sympathectomy, J. cardiovasc. Surg. (Torino), v. 22, p. 336, 1981; S e b e s t e n y M. u. a. Spater-gebnisse der thorakalen Sympathektomie b ei verschiedenen Krankheit Stimmungsbild, Acta chir. Acad. Sci. hung., Bd 19, S. 69, 1978.

Торакальна симпатектомія: нюанси операції

Записатися на прийом

Задати питання онлайн

Замовити зворотній дзвінок

Постійно і надміру спітнілі долоні - явище неприємне і досить часто зустрічається. Впоратися з такою проблемою можна декількома способами. Найбільш поширеним оперативним методом лікування є торакальна симпатектомія. Однак, за всієї простоти, операція має свої нюанси. Докладніше про них, і про те, чому так важливо, щоб цю процедуру виконував саме торакальний хірург, розповідає керівник Центру лікування гіпергідрозу в Москві, к.м.н. Кузьмичов Володимир Олександрович.

- Володимире Олександровичу, у яких випадках проводиться торакальна симпатектомія?

До торакальної симпатектомії звертаються лише у випадках, коли консервативні методи не допомагають. Основні з них – концентровані медичні антиперспіранти, іонофорез та ін'єкції ботулотоксинів (Ботокса). Останні є найбільш результативними і дозволяють впоратися з гіпергідроз сильного ступеня вираженості. При цьому, особливість даного лікування полягає в тому, що воно не має жодних побічних ефектів.

Тим не менш, існує група пацієнтів, яким впоратися з долонним гіпергідрозом вдається тільки за допомогою оперативних методів, конкретніше із застосуванням ендоскопічної торакальної симпатектомії. Це відноситься, в першу чергу, до людей з досить сильним потовиділення долонь, і до тих, кому мало допоміг іонофорез.

До цієї групи належать також ті пацієнти, для яких ін'єкції ботулотоксинів не доступні з матеріальних причин, або їх дія виявляється занадто короткою.

Торакальну симпатектомію показано і при почервонінні обличчя, так званий Блашинг Синдром, еритрофобія. Однак варто врахувати той факт, що він допомагає не за всіх форм почервоніння, а лише за дуже специфічних.

Третім видом показань можуть бути болючі синдроми в кінцівках, внаслідок попередніх травм. Торакальна симпатектомія застосовується і як допоміжний метод, наприклад після операції з пересадки нервів при травмі. І тут вона допомагає їх регенерації.

- Така операція покривається полісом ЗМС?

У Росії сам гіпергідроз, чи то пахвовий чи долонний, не входить до переліку захворювань, лікування яких підлягає покриттю страховим полісом. Відповідно і ендоскопічна торакальна симпатектомія не входить до переліку забезпечуваних регіональними стандартами захворювань. Плюс під час проведення симпатектомії важливо розуміти, кому слід її проводити, а кому ні.

- І в яких випадках не можна проводити сипатектомію?

Протипоказання до торакальної симпатектомії будуються виходячи з очікуваних ризиків побічних проявів операції. Зокрема, провідним ризиком при симпатектомії є пітливість тулуба. Відповідно, проводити цю операцію у таких пацієнтів украй не бажано. Додатковим функціональним протипоказанням є у пацієнтів рідкісного пульсу. Пов'язано це з тим, що операція сама по собі призводить до зниження частоти серцевих скорочень, і якщо у людини вихідний рідкісний пульс, то операція лише посилить проблему.

Заборонено проводити симпатектомію і професійним спортсменам або тим, у кого робота пов'язана з великим аеробним навантаженням. Я часто відмовляв професійним спортсменам, які перебувають у стані активного періоду своєї кар'єри.

Звичайно, до протипоказань належать і загальні захворювання. Сюди входить перенесена до цього серйозна пневмонія та оперативні втручання на легені. Пов'язано це з тим, що виникає спайковий процес, який ускладнює проведення операції.

- Коли почали практикувати симпатектомію у Росії?

Симпатектомію епізодично проводять вже протягом 20 років. Розповсюдження ця операція отримала десь на початку 2000-х, а ми піонери цієї методики на нашій Батьківщині.

За кордоном першу операцію було виконано наприкінці 1940-х років у Німеччині австрійським хірургом Куксом. Але широко використовуватися ендоскопічна симпатектомія стала на початку 1990-х. Розповсюджувачем технології по всьому світу була клініка у Швеції. Тому в даний час ця процедура використовується практично у всіх країнах.

- Як довго Ви практикуєте торакальну симпатектомію?

- Ви згодні з думкою, що симпатектомію мають проводити лише торакальні хірурги?

Так, абсолютно. Оскільки оцінити стан легені, спайок та пневмостазу може лише торакальний хірург. Звичайний хірург не має даного, властивого першому, досвіду. Звідси і виникають невірні судження, висновки, метод лікування, що призводить до поганих результатів операції.

- А які клінічні випадки з Вашої практики підтверджують докази, що ендоскопічну симпатектомію мають виконувати торакальні хірурги?

У разі досвід торакальної хірургії дозволяє розпізнати певні ситуації, у яких змінюється принцип операції.

Наприклад, приблизно у 1 із 500 пацієнтів зустрічається такий стан як частка непарної вени. Це досить рідкісна аномалія, що характеризується наявністю фіброзної перетинки, що закриває верхні грудні відділи симпатичного ствола. Ми стикалися з такою ситуацією двічі. Звісно, оскільки ми мали необхідний досвід, операція пройшла без проблем. Однак, якби операцію робив не торакальний хірург, то я впевнений практично на 100%, цього прояву не помітили б.

Або ж іноді у оперованого знаходять спайкові процеси. Нам досить одразу визначити наскільки операція буде переборна, і що потрібно зробити для того, щоб убезпечити стан пацієнта.

- А якщо все ж таки була проведена невдала симпатектомія, чи можна все-таки виправити незадовільний результат?

Провести повторну операцію можна. У своїй практиці нам неодноразово доводилося повторно оперувати, аналізувати історії хвороби та спостерігати таких пацієнтів, які робили операцію у недосвідчених хірургів, які не є торакальними. Вкрай прикро, що в тих випадках, коли операція могла бути виконана без травм та ускладнень, доводилося робити вторинні операції та вирішувати наслідки абсолютно безглуздих втручань.

- Які найважливіші нюанси операції Ви можете назвати, практикуючи її вже багато років?

Насамперед слід сказати, що ця операція якості життя, тому пацієнт має бути застрахований від найменших ускладнень. До мінімуму повинні бути зведені і болючі відчуття в післяопераційному періоді. Дуже важливим аспектом є правильна анестезія. Але найголовніше у цьому випадку – це відбір пацієнтів. Наслідуючи достатній досвід, ми з більшою часткою ймовірності зможемо передбачити, у якого пацієнта будуть виражені побічні прояви і відмовити його у певних випадках від операції.

Нарешті, операція має бути зроблена технічно правильно. У нашій практиці було таке, що доводилося 4 рази переробляти операції, проведені не торакальними хірургами (в одному випадку - ендоскопічним загальним хірургом, в 3-х інших пластичними хірургами та урологами) - коли ті просто не знаходили нерв, а натомість ушкоджували допоміжні нерви, що призводило до вираженої дисестезії на руках.

По-перше, не слід розглядати торакальну симпатектомію як панацею і як перший метод позбавлення проблеми долонного гіпергідрозу. Необхідно ретельно проаналізувати можливості консервативного лікування та обміркувати ризики побічних ефектів. По-друге, потрібно обов'язково отримати кілька думок та правильно підійти до вибору хірурга. Тільки торакальний і тільки в обладнаній спеціальним обладнанням клініці.

Дякую, Володимире Олександровичу, за докладну розповідь!

Ендоскопічна симпатектомія - торакальна та торакоскопічна

Що таке симпатектомія

Симпатектомія - це хірургічна операція з блокування нервів у симпатичній нервовій системі.

Симпатична нервова система

Як правило, проводиться вона у двох головних випадках:

При гіпергідрозі (підвищеної пітливості)
При атеросклерозі нижніх кінцівок (збільшується кровоток)

Нижче ми розглянемо ці дві основні завдання докладніше.

Ендоскопічна симпатектомія при гіпергідрозі

Ендоскопічна симпатектомія - це операція, яку використовують у крайній виразності долонного гіпергідрозу та при стресовому почервонінні обличчя.

Вимоги до операції

Сучасні виконання операції з симпатектомії базується на кількох положеннях:

Її має виконувати торакальний хірург. Хоч би що говорили інші хірурги, які беруться за виконання цієї операції, можливий потенційний ризик ускладнень. У такому разі лише досвід торакального хірурга може врятувати пацієнта від серйозних проблем.
Операція має виконуватися за наявності кваліфікованої анестезіологічної бригади. Хоча операція є досить швидка. Однак у процесі її виконання можливі певні зміни ритму серцевої діяльності та зниження споживання киснем. До таких поворотів анестезіолог має бути заздалегідь готовим.
Операційна має бути обладнана хорошим ендоскопічним обладнанням. Оскільки операція проводиться на дуже дрібних структурах, то необхідна чітка видимість та їхнє прекрасне збільшення.

Як проводиться торакальна симпатектомія

Ендоскопічну торакальну симпатектомію (ще називають грудною) виконують під загальним знеболюючим та з двох сторін. Іноді пацієнту кажуть, що ми виконаємо операцію з одного боку. Далі ви побудете з дренажером дня і потім вас випишемо. А через деякий час (1 – 6 місяців) зробимо операцію.

Ендоскопічна торакальна симпатектомія

Необхідність у такій обережності обумовлена тим, що одним із небажаних побічних ефектів проведення симпатектомії є ризик розвитку сильної пітливості тулуба. Так званий компенсаторний гіпергідроз.

Після завершення операції з одного боку, хірург розправляє легеню і не залишає дренажів (трубок у плевральній порожнині) за винятком певних випадків. Наприклад, якщо виражені спайки у плевральній порожнині.

Післяопераційний період

Але вже наступного дня гострота болю суттєво знижується. В основному пацієнти йдуть без необхідності прийому знеболюючих препаратів. А протягом днів біль як правило, повністю проходить.

Розрізи в ендоскопічній симпатектомії мінімальні. Тому після зняття швів та післямісяців вони біліють і стають практично непомітними.

Симпатектомія при почервонінні обличчя

Сильний компенсаторний гіпергідроз зустрічається майже в 9% пацієнтів.

Чим небезпечна торакоскопічна симпатектомія

Торакоскопічна симпатектомія - це традиційний метод маніпуляцій із симпатичним нервовим стволом. Тобто розрізається шкіра та м'язи в ділянці шиї, що дає дуже широкий доступ до нерва.

Поперекова симпатектомія - це паліативний метод лікування захворювань кровопостачання кінцівок, що супроводжуються ішемією, переміжною кульгавістю та трофічними порушеннями. Метод дає змогу покращити кровообіг без втручання на магістральних судинах.

Поперекова симпатектомія при атеросклерозі нижніх кінцівок

Атеросклероз нижніх кінцівок
Трофічні виразки гомілок
Діабетична макроангіопатія
Ендартеріїт та ін.

На сьогоднішній день використовується модифікована методика симпатектомії при атеросклерозі нижніх кінцівок. Вона проводиться під контролем комп'ютерного томографа.

Введення нейролітичного препарату

Показання для проведення операції симпатектомія

Які ризики?

Симпатичний вузол знаходиться в безпосередній близькості від великих судин, таких як аорта і нижня порожниста вена. Тому проведення такого методу лікування супроводжується ризиками кровотеч.

Наступним протипоказанням є травма нервового корінця. Все залежить від точності. Якщо ушкоджується нервовий корінець, то може відключатися чутливість. Як правило, болючі синдроми не наступають.

Також з огляду на те, що в цій процедурі використовуються різні препарати, можуть розвиватися анафілактичні реакції. Здебільшого на місцеві анестетики. Можуть розвиватися і індивідуальні реакції на йод, що використовуються в процесі процедури, і йодовмісні препарати.

Також до побічних ефектів ризику можуть належати пошкодження навколо органів, таких як балія нирки, сечоводи і так далі. Інфікування також відноситься до ризиків. Тому процедура потребує виконання в асептичних умовах.

Також до ризиків належать пневмоторакс. Виникає якщо йде робота на високо лежачих симпатичних вузлах. Або виникає у разі значних деформацій хребта, таких як сколіоз, грижа хребта тощо.

У ряді випадків виникає невралгія по ходу нервового корінця і можуть виникати нейропатії переднебічної поверхні стегна. Таке явище самостійно проходить протягом місяця.

У разі повного блоку симпатичних вузлів з двох сторін, у чоловіків можуть виявлятися явища сухого оргазму та порушення еякуляції.

Протипоказання при симпатектомії

Кому ми не можемо проводити симпатектомію та які є протипоказання? Якщо у пацієнта є осередки хронічної інфекції (інфікована гангрена чи виразки) через ризики поширення інфекцій, таку процедуру проводити дуже небезпечно.

Якщо пацієнт мав інсульт або інфаркт протягом найближчих трьох місяців, тут є ризик рецидиву. У такому разі людину спочатку відводять на реабілітацію і лише після цього проводять цю процедуру.

Якщо пацієнт має клаустрофобію, то його повинні відразу попередити, що потрібне тривале перебування в замкнутому просторі. Тому з огляду на можливість панічних атак таких пацієнтів не кожен лікар зможе допустити до лікування.

У пацієнтів із серцевою недостатністю 3 ступеня можуть бути декомпенсації серцевої діяльності. Тому за таким видом патології лікарі на операцію не візьмуть.

Також є заборона у разі вияву алергічних реакцій на препарати, що використовуються під час процедури.

Протипоказанням є також, якщо ви приймаєте препарати антикоагулярного ряду. Наприклад, фраксипарин, клексан, варфарин, ксарелто, продаксу та ін. Адже тоді проведення процедури буде пов'язане зі значними кровотечами та формуванням гематом.

Переваги симпатектомії при атеросклерозі нижніх кінцівок

Хід операції поперекової симпатектомії

Позначка зони проколювання

Після цього проводиться пункція голкою, контроль за введенням нейролептичного препарату та контроль попадання в зону деструкції вузла.

Після проведення процедури, з якою пацієнти можуть йти самостійно, лікарі проводять додаткові дослідження. Вони наголошують, наскільки ефективно було проведення операції.

Після проведення процедури кінцівка має потепліти. Повинно з'явитися відчуття наповнення вен і знизитися больовий синдром. Як правило, після проведення симпатектомії при атеросклерозі нижніх кінцівок такий ефект настає практично у всіх пацієнтів.

Таким чином, якщо є необхідність відновлення кровообігу, симпатектомія може використовуватися лише як додатковий метод лікування. А враховуючи, що вона дає добрі результати, загальні результати лікування можуть значно покращитись.

Симпатектомія ціна

Ціна на симпатектомію буває різною. Все залежить від клініки, її обладнання, від лікарів тощо. Також грає та розташування. У деяких районах ціни можуть завищуватися у кілька разів.

Як правило, у таких клініках обладнання не надто вбите. Та й лікарі вже з досвідом. Адже добрим лікарям йдуть додаткові надбавки за послуги. А якщо лікуватиметеся в дешевих клініках, то буде велика ймовірність на погане лікування.

Тепер ви знаєте, що таке симпатектомія. Вибирайте ендоскопічний торакальний метод. Торакоскопічний небезпечніший для здоров'я.

Обов'язково врахуйте всі ризики, показання та протипоказання. Не всі можуть допускатись до операції. Також, перш ніж пройти таке лікування, рекомендую спочатку спробувати консервативні методи.

Якщо вам терміново потрібна така операція, то подбайте про вибір хорошої клініки. За дешевизною не женіться. Якщо бюджет не дозволяє, намагайтеся брати середні розцінки. Також перед заявкою на лікування обов'язково зберіть всю інформацію про клініку. Загалом, будьте здорові!

УДК 616-072.1:616.832.14

Л.Е. Гиликов, Б.Ч. Дамдінов, Б.А. Донірів

видЕоендоскопія при поперековій симпАтектомії

Республіканська клінічна лікарня ім. Н.А. Семашко (Улан-Уде)

Результати використання відеоендоскопічної поперекової симпатектомії свідчать про її високу ефективність, і. малої травматичності. Скорочується, тривалість оперативного втручання та післяопераційної реабілітації хворих, знижується, ймовірність ускладнень. Дане втручання є, переважно, порівняно з традиційними операціями, особливо у хворих з тяжкою, супутньою, патологією. Воно може бути рекомендовано в. як самостійний, метод лікування, в. як доповнення до реконструктивних операцій, на судинах нижче пахової складки.

Ключові слова: відеоендоскопія, поперекова симпатектомія

videoendoscopy at lumbar sympathectomy

L.E. Гіліков, В.Ч. Дамдінов, В.А. Donirov

Republican Clinical Hospital називається N.A. Semashko (Ulan-Ude)

Результати використання відеоendoscopic lumbar є симптоматичними тестами до його високої ефективності і низької traumaticity. Duration of surgeal intervention and postoperative rehabilitation, and also proprobability of complications are reduced. Цей вирок є preferable в comparison with traditional surgeries, особливо в пацієнтів з severe concomitant diseases. It may be recomended, as an independent метод, of treatment and. as an addition. до reconstructive surgeries on vessels lower inguinal fold.

Key words: videoendoscopy, lumbar sympathectomy

Вступ

В останнє десятиліття в оперативній хірургії багатьох спеціальностей спостерігається дедалі більше поширення ендоскопічних операцій. Це пов'язано з удосконаленням ендоскопічних хірургічних методик, які показали свою перевагу в різних сферах, забезпечуючи пацієнтам більший комфорт, кращі результати і навіть зниження кількості ускладнень. Однак у судинній хірургії, особливо при операціях на аорті, що вимагають, як правило, більш вільного доступу, є деякі побоювання щодо переходу на цей метод. І все ж таки однією з ніш для застосування ендоскопічних операцій в ангіології є виконання відеоендоскопічних симпатектомій.

Гангліонарна симпатектомія - одне з найвідоміших і найпоширеніших оперативних втручань для лікування хворих з облітеруючими ураженнями судин нижніх кінцівок, впроваджене Diez у 1924 році. Вважається, що гангліонарна симпатектомія найповніше і довгостроково усуває ангіоспазм, ліквідує або значною мірою зменшує супутні болі, таким чином впливаючи на основні патологічні ланки облітеруючих захворювань магістральних та периферичних артерій (ОЗМПА). Ефективність десимпатизації підвищується при її поєднанні з іншими патогенетично обґрунтованими операціями.

Однак традиційні доступи до грудного та поперекового симпатичних стовбурів відрізняє висока травматичність (необхідність торакотомії при грудній симпатектомії, перетин великий

групи м'язів при виконанні позаочеревинного доступу при поперековій симпатектомії). Таким чином, спочатку можна прогнозувати різні інтра- та постопераційні ускладнення: нагноєння ран, пневмо- та гемоторакс, пошкодження судин заочеревинного простору, розвиток стійкого парезу кишечника, заочеревинні гематоми, перетин сечоводу та ін. Актуальність даної проблеми висока для осіб літнього та мають виражену супутню патологію.

Тому застосування мінімальної інвазивної хіругії, до якої відноситься відеоендоскопічна симпатектомія, може бути альтернативним способом оперативного лікування хворих з ОЗМПА.

матеріал та методи

Для лікування облітеруючих захворювань артерій верхніх кінцівок у нашому відділенні з 1996 року успішно застосовується торакоскопічна грудна симпатектомія. Враховуючи значний лікувальний та економічний ефект від проведення цієї операції, ми стали більш активно проводити тактику застосування ендоскопічних операцій і на поперековому симпатичному стовбурі. З 1999 року для всіх пацієнтів, що направляються до нашого відділення з приводу ОЗМПА нижніх кінцівок, розглядалася можливість проведення ендоскопічної поперекової симпатектомії. Показаннями до операції була наявність у хворих на облітеруючий ендартеріїт і облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок з дистальним рівнем ураження. При відборі

хворих на операцію керувалися такими критеріями: наявність дистального рівня ураження артерій нижніх кінцівок та позитивна проба з вазодилататорами під час проведення реовазографії. Для об'єктивізації ступеня порушення кровопостачання нижніх кінцівок використовували реовазографію та ультразвукову доплерометрію судин, при необхідності виконувалось рентгенконтрастне дослідження судин. Ступінь ішемії нижніх кінцівок визначали за класифікацією Фонтен у модифікації А.В. Покровського. Пацієнтам, які відповідали критеріям відбору, пропонувалося проведення ендоскопічної операції. Після отримання пояснення пацієнти надавали поінформовану згоду. Відеоендоскопічна поперекова симпатектомія виконувалася на ендоскопічних апаратах фірм Richard Wolf, Karl Shtorz.

ТЕХНІКА ВІДЕОЕНДОСКОПІЧНОЇ ПОЯСНИЧНОЇ СИМПАТЕКТОМІЇ

Відеоендоскопічна поперекова симпатектомія виконувалася під загальним наркозом у положенні хворого на здоровому боці з використанням валика. У поперековій області по середній пахвовій лінії за допомогою 10-міліметрового торакопорта з оптикою під контролем ока створювалася порожнина в заочеревинному просторі під тиском газу до 15 мм рт. ст. У сформовану порожнину по передній пахвовій лінії вводилися два 5-міліметрові торакопорти і далі за допомогою звичайних затискачів тупим шляхом здійснювався доступ у напрямку до хребта і, відповідно, поперекових симпатичних ганглій. Ганглії на рівні L2 - L4 виділялися та відсікалися, після чого проводилася перевірка гемостазу з подальшим видаленням газу, вилученням інструментів та накладенням шкірних швів.

За період 1999 – 2003 рр. у відділенні хірургії судин Республіканської клінічної лікарні м. Улан-Уде виконано понад 20 відеоендоскопічних поперекових симпатектомій хворим з облітеруючими захворюваннями нижніх кінцівок. Нами досліджено 11 останніх хворих, оперованих за цією методикою, причому двом із них - з обох сторін (1-я група). Для порівняння було взято групу пацієнтів, оперованих у цей же період за традиційною відкритою методикою загальною кількістю 20 осіб (2-я група). Середній вік пацієнтів 1-ї групи становив 53 (46 - 60) року, середній вік пацієнтів 2-ї групи становив 54,5 (41 -65) року, тобто достовірної різниці у віці не виявлено (р = 0,74). Пацієнти обох порівнюваних груп мали ішемію 11Б ступеня.

РЕЗУЛЬТАТИ

Тривалість часу втручання при відкритому способі поперекової симпатектомії становила 45 (35 – 50) хвилин. Після впровадження відеоендоскопічного методу поперекової симпа-тектомії тривалість операції склала

35 (20 - 45) хвилин, але це відмінності недостовірні (р = 0,12).

При проведенні оперативного втручання в 1-й групі зафіксовано два ускладнення – пнев-моперитонеум, який надалі був усунений ендоскопічним шляхом, та парез кишечника, що виник після двосторонньої десимпатизації. В інших випадках післяопераційне спостереження показало значне зниження болю, пов'язаного з операцією, адекватне відновлення кишкового транзиту, швидке загальне відновлення. У 2-й групі зафіксовано 6 ускладнень, з яких було 1 нагноєння післяопераційної рани, 4 післяопераційні парези кишечника, 1 гематома та 1 кровотеча. Однак значних відмінностей щодо наявності ускладнень у 1-й та 2-й порівнюваних групах не виявлено (р = 0,25).

Завдяки малій травматичності відеоендо-скопічної операції, хворі вже на другу добу могли вільно пересуватися та продовжувати медикаментозне та фізіотерапевтичне лікування. Післяопераційний ліжко-день у 1-й групі становив 4 (4 - 4) дні, у 2-й групі - 10 (8-14) днів. Різниця виявилася статистично достовірною (р = 0,000007), що доводить виражений економічний ефект від проведення ендо-скопічних симпатектомій.

ОБГОВОРЕННЯ

Відеоендоскопічні маніпуляції в забрюшинному просторі зі зрозумілих причин супроводжуються значними технічними складнощами. Для профілактики ускладнень під час та після операції велике значення має чітка візуалізація основних анатомічних структур. Для зниження ризику травми магістральних судин, а також парієтальної очеревини та сечоводу при поперековій симпатектомії необхідно дотримуватися обережності при створенні порожнини в заочеревинному просторі та мобілізації симпатичного стовбура, а також забезпечувати повну візуалізацію робочої частини ендоскопічних інструментів. органами. Тому велике значення мають кваліфікація та досвід оперуючого ендоскопічного хірурга.

Безпосередні результати поперекової ендоскопічної симпатектомії дуже обнадійливі. Практично у всіх хворих з ОЗМПА у післяопераційному періоді відзначається чітка позитивна динаміка, що виявляється у збільшенні шкірної температури, зникненні дисгідрозу, зміні шкірного забарвлення. Це доводить її високу ефективність, яку можна порівняти з такою при традиційному доступі. Крім того, після ендоскопічної поперекової симпатектомії можуть бути успішно виконані реконструктивні операції на артеріях нижче пахової складки з відновленням магістрального кровотоку. Безперечно, що всі хворі після десимпатизації повинні перебувати під тривалим регулярним наглядом із проведенням протирецидивних

курсів медикаментозного лікування Від цих факторів значною мірою залежать характер перебігу та прогноз облітеруючих захворювань артерій, а також своєчасний та адекватний вибір тактики лікування.

Таким чином, результати використання відеоендоскопічної поперекової симпатектомії свідчать про її високу ефективність та малу травматичність. Скорочується тривалість оперативного втручання та післяопераційної реабілітації хворих, знижується ймовірність ускладнень. Дане втручання є кращим порівняно з традиційними операціями, особливо у хворих із тяжкою супутньою патологією. Воно може бути рекомендовано і як самостійний метод лікування, і як доповнення до реконструктивних операцій на судинах нижче за пахвинну складку. Хороші безпосередні і здебільшого віддалені результати є основою ширшого використання цих операцій на комплексному лікуванні хворих із облітеруючими захворюваннями судин кінцівок різної етіології.

література

1. Гаїбов A ^. Роль гангліонарної симпатектомії в лікуванні облітеруючих захворювань судин нижніх кінцівок У К.К. Гаїбов, Д.Д. Султанов, М.Ш. Бахрудзінов УУ Ангіологія та судинна хірургія. – 2001. – Т. 7, № 1. – С. 70 – 74.

2. Кохан Є.П. Поперекова симпатектомія у лікуванні захворювань судин (історія, проблеми, перспективи) У Є.П. Кохан, В.Є. Кохан, О.В. Пінчук. – М., 1997. – 125 с.

3. Кохан Є.П. Видалення внутрішньогрудних симпатичних гангліїв у лікуванні хвороби Рейно У Є.П. Кохан, О.В. Пінчук, A^. Фоменко УУ Ендоскопічна хірургія. – 1997. – № 1. – С. 3 – 5.

Оперативне втручання на поперековому відділі симпатичного ствола виконується з метою усунення ознак гіпергідрозу. Крім того, методика часто застосовується для лікування больового синдрому, різноманітних захворювань судинної системи. Традиційно виконується за допомогою позаочеревинного ретроперитонеального доступу. З розвитком медичних технологій, хірурги все частіше вдаються до ендоскопічної заочеревинної поперекової симпатектомії. Крім гіпергідрозу показаннями до проведення подібної процедури може бути:

Облітеруючі ендартеріїти та неспецифічна форма артриту.
Діабетична ангіопатія.
Атеросклероз облітеруючий: судини нижніх кінцівок.

Нюанси поперекової симпатектомії

Щоб досягти очікуваного ефекту, необхідно видалити не менше чотирьох гангліїв. Після того, як вони були вилучені, хід операції змінюється. Ретрактор змінюють на затискачі, а дисектор на хірургічні ножиці. Ганглії, розташовані біля симпатичного ствола, січуться без коагуляції, що дозволяє уникнути болю в післяопераційному періоді. Поперекова симпатектомія найбільш результативна, якщо миттєво проводиться із двох сторін.

Якщо втручання проводиться за принципом ендоскопічної ретроперитонеальної дискектомії, можливі ускладнення. Зазвичай усі маніпуляції займають до 60 хвилин.

З якою метою проводять таку операцію

Симпатичні волокна, відповідальні за іннервацію пахвової області та тулуба, відходять з Th2, Th3 і, частково, Тh4-гангліїв. Поперекова симпатектомія необхідна лікування гіпергідрозу. Зайва пітливість зустрічається досить часто і завдає чимало дискомфорту та клопоту. Щоб запобігти масованому потовиділенню, проводиться повна резекція самого симпатичного стовбура або кількох гангліїв.

У деяких випадках перебіг операції передбачає висічення комунікантних волокон. Але найчастіше хірурги використовують розширений варіант методики. Якщо у хворого виявлено переважний гіпергідроз тулуба, то використовують метод перетину комунікантних гілок там, де локалізується хвороба. Щоб точно визначити ці місця - проводять потовидільні тести, і з їх допомогою виявляють локалізацію вогнищ інтенсивного потовиділення. Ступінь висічення цих гілок залежить від результатів специфічного тесту та відповідає зонам іннервації.

Загальний опис: хід операції

Хворий, який має перенести поперекову ендоскопічну симпатектомію, укладається так само, як і при виконанні ретроперитонеальної дискектомії. Стандартний перебіг операції передбачає застосування інтубаційної анестезії чи сильний епідуральний наркоз. Розрізи проводяться вздовж ділянки, де косі м'язи сходяться з прямим м'язом живота, на рівні пупкової западини. М'які тканини розрізаються у довжину на 10 мм, що дозволяє встановити перший порт, призначений для введення ендоскопу.

Насамперед хірург проводить пальцеву диссекцію тканин, що у заочеревинному просторі. Поетапний фасціальний поділ виконується за допомогою балонного дисектора. Як тільки розмір створеної порожнини буде достатнім, балон видалять та встановлять другий порт, призначений для хірургічних інструментів. Деякі хірурги під час операції використовують ретрактор, введений відразу після встановлення першого порту ще до ендоскопа.
Після того як будуть препаровані тканини заочеревинного простору – хід операції дещо зміниться, вводяться ще два троакари по 5 мм, що полегшить роботу з хірургічними інструментами: перший на відстані 3 см від гребеня клубової кістки, а другий – на 3 см далі за реберну дугу по лінії пахв.
Потім за допомогою ретрактора від м'язів відшаровують очеревину та заочеревинну клітковину, з'являється доступ до ганглій та сполучних волокон симпатичного стовбура. Стовбур розташований: по лівій стороні – між поперековими м'язами та аортою, по правій стороні – між поперековими м'язами та нижньою порожнистою веною.
Наступний етап – послідовне виділення симпатичних гангліїв. Використовуючи дисектор відокремлюють симпатичний стовбур, піднімаючи його над тканинами, що підлягають. L-подібний електрод перетинає гілки симпатичного стовбура, потім виділяють симпатичні ганглії.

Поперекова симпатектомія: метод вибору

Локальна форма гіпергідрозу зустрічається набагато частіше, ніж генералізована. У такій ситуації інтенсивність потовиділення буде набагато вищою на стопах та долонях, при цьому може розподілятися не симетрично. Щоб призначити правильне лікування, лікар має чітко визначити тип гіпергідрозу: первинний чи вторинний. Це обов'язкова умова, виходячи з якого вибирають відповідний метод усунення патологічних станів.

Вторинний гіпергідроз передбачає, що весь перебіг терапевтичного впливу буде спрямований на усунення основної хвороби. Первинний гіпергідроз спочатку лікують усіма доступними консервативними методами, застосовуючи місцеву терапію, в'яжучі засоби та загальні заходи на організм в цілому.

І тільки в тому випадку, якщо всі ці способи не мають жодного результату, то хворому може бути запропонована поперекова симпатектомія. З великого вибору серед усіх хірургічних методик – симпатектомія є методом вибору. Обсяг висічення симпатичних стволів визначають відповідно до індивідуальних особливостей перебігу хвороби. Для кожного окремого пацієнта ці критерії будуть унікальними.