Підшкірна проба коха. Туберкулінові проби Яке місце дивляться після проби коха

Найманов А.Х. – завідувач лабораторії мікобактеріозів,доктор ветеринарних наук, професор.

Овдієнко Н.П. – провідний науковий співробітник лабораторії мікобактеріозів, професор, доктор ветеринарних наук.

ДНУ ВІЕВ (м. Москва, Російська Федерація)

Заходи щодо профілактики та боротьби з туберкульозом тварин у нашій країні проводяться відповідно до санітарних та ветеринарних правил «Профілактика та боротьба з заразними хворобами, загальними для людини і тварин», затвердженими Держкомсанепіднаглядом і департаментом ветеринарії Міністерства сільського господарства РФ. «Повчанням з діагностики туберкульозу тварин», затвердженого департаментом ветеринарії Міністерства сільського господарства РФ 18 листопада 2002

У санітарних та ветеринарних правилах зазначено, що при оздоровленні неблагополучних стад від туберкульозу методом систематичних досліджень із убоєм хворих тварин, усіх тварин із двомісячного віку через кожні 45-60 днів досліджують подвійну внутрішньошкірну туберкулінову пробу.

У «Настанові щодо діагностики туберкульозу тварин» читаємо: «У неблагополучних по туберкульозу великої рогатої худоби пунктах допускається застосування подвійної туберкулінової проби».

У настанові стандартів для діагностичних тестів і вакцинацій говориться, що стандартним методом для виявлення туберкульозу бичачого виду є внутрішньошкірна туберкулінова проба з ППД через три шкірки. введення алергену, тобто регламентується застосування одноразової внутрішньошкірної туберкулінової проби, з урахуванням алергічних реакцій через 72 години після введення туберкуліну.

Слід зазначити, що нині подвійна чи дворазова проба не застосовується у жодній країні світу. У всіх країнах застосовують лише одноразову внутрішньошкірну пробу, і це питання ніде не обговорюється і ні в кого не викликає сумнівів. У нашій країні 1978 року дворазову пробу також скасували. Однак у подальшому, у зв'язку з різночитаннями щодо застосування дворазової туберкулінової проби при діагностиці туберкульозу в неблагополучних господарствах, в Інструкції від 1988 року було зазначено, що в неблагополучних господарствах допускається досліджувати тварин подвійною внутрішньошкірною та очною пробами, а з 1996 року двоконна діагностичний метод дослідження у неблагополучних господарствах.

Питання про діагностичну цінність дворазової внутрішньошкірної проби є дискусійним лише нашій країні. Так, одні автори вважають, що при застосуванні дворазової проби в неблагополучних господарствах виявляються тварини, що реагують на туберкулін, при цьому серед них до 40 % випадків підтверджується туберкульоз.

Інші вважають, що при застосуванні дворазової проби виявляються в масовій кількості тільки тварини, що реагують, з неспецифічними реакціями.

Тому метою нашої роботи є представлення результатів проведених нами досліджень щодо порівняльного вивчення діагностичної цінності одноразового та дворазового методів застосування внутрішньошкірної туберкулінової проби.

матеріали та методи

Дослідження провели на 72 експериментально сенсибілізованих різними видами телятах мікобактерій (11 - M. bovis, 3 - M. tuberculosis, 12 - M. avium, 20 - M. fortuitum, 6 - M. intracellularae, 12 - M. paratuberculosis, 8 - контроль ), на 56 штучно заражених M. bovis телятах, на 1639 головах великої рогатої худоби у трьох благополучних по туберкульозу господарствах, на 2142 коровах у трьох благополучних по туберкульозу господарствах, де встановлена ​​сенсибілізація тварин атиповими мікобактеріями і мікобактеріями худоби у семи неблагополучних господарствах з різною епізоотичною ситуацією щодо туберкульозу.

У неблагополучних по туберкульозу господарствах з метою з'ясування діагностичної цінності повторного введення туберкуліну провели забій тварин, що реагують на одноразове та дворазове введення та нереагують на дворазове введення туберкуліна. Біоматеріал від убитих тварин досліджували туберкульоз лабораторними методами.

Облік алергічних реакцій проводили через 72 години після першого введення та через 24 години після повторного введення туберкуліну. Реагуючими вважали тварин із збільшенням товщини шкірної складки на 3 мм та вище.

Результати досліджень

Дослідження експериментально сенсибілізованих та заражених телят

При дослідженні 72 експериментально сенсибілізованих телят встановлено, що всі 11 сенсибілізованих M. bovis телят реагували на перше внутрішньошкірне введення туберкуліну, повторне введення туберкуліну лише збільшувало інтенсивність алергічних реакцій. Сенсибілізовані мікобактеріями туберкульозу людського виду телята також реагували на перше введення туберкуліну, проте алергічні реакції вони були менш інтенсивні.

З 50 телят, сенсибілізованих мікобактеріями пташиного вигляду, мікобактеріями паратуберкульозу та атиповими мікобактеріями, 39 (78%) реагувало на перше, 3 (16%) – на повторне введення туберкуліну. Контрольні телята не реагували на перше введення туберкуліну, а при повторному введенні туберкуліну реагувало два теляти (25%).

З 56 експериментально заражених M. bovis телят 54 (96,4%) реагували на перше введення туберкуліну, 2 (3,5%) теля не реагували на перше і друге введення туберкуліну.

Отримані результати досліджень показують, що експериментально сенсибілізовані та заражені M. bovis телята реагують на перше внутрішньошкірне введення туберкуліну від 96,4 до 100% випадків.

Дослідження у благополучних господарствах

У благополучних по туберкульозу господарствах на дворазове введення ППД туберкуліну для ссавців реагувало до 15,3% досліджених здорових тварин із збільшенням товщини шкірної складки на 3-5 мм.

У благополучних по туберкульозу господарствах, де встановлена ​​сенсибілізація тварин атиповими мікобактеріями та мікобактеріями туберкульозу пташиного виду, встановлено, що на дворазове введення туберкуліну виявляється у 2-3 рази більше тварин, що реагують на туберкулін, ніж на одноразове введення туберкуліну.

Так, у господарстві №1 при дослідженні 694 корів реагувало на перше введення 29 (4,1%), на повторне введення туберкуліну – 75 (10,8%) тварин, у господарстві №2 при дослідженні 177 особин худоби, що раніше реагувала, на перше введення реагувало 93 (52,5%), друге – 84 (47,4%) тварин; у господарстві №3 при дослідженні 1271 голови великої рогатої худоби реагувало на перше запровадження 96 (7,5%), на друге запровадження – 166 (13,0%) тварин.

Отримані результати досліджень показують, що у благополучних по туберкульозу господарствах повторне введення туберкуліну можуть реагувати до 15,3% здорових тварин. У благополучних господарствах, де встановлена ​​сенсибілізація тварин атиповими мікобактеріями та M. Avium, при повторному введенні туберкуліну виявляється вдвічі більше тварин, що реагують.

Дослідження у неблагополучних господарствах з різною епізоотичною ситуацією щодо туберкульозу

У чотирьох неблагополучних по туберкульозу господарствах досліджували 1286 голів великої рогатої худоби. При цьому на перше введення туберкуліну реагувало 94 (7,3%), на повторне введення – 112 (8,7%) особин ВРХ.

При вибірковому діагностичному забої 21 корови, що реагували лише на повторне введення туберкуліну, характерні для туберкульозу зміни не виявили в жодному разі. При гістологічному, бактеріологічному та біологічному дослідженні патматеріалу від убитих тварин туберкульоз не було підтверджено.

При дослідженні великої рогатої худоби в групах перетримки хворих на туберкульоз у трьох тривало неблагополучних по даному захворюванню господарствах встановлено, що в деяких групах тварин на перше внутрішньошкірне введення туберкуліну реагують до 100% особин (у випадках, якщо групи перетримки комплектувалися неблагополучними з туберкульозу на туберкульоз на туберкульозі на туберкульоз на туберкульозі з туберкульозом з туберкульозом з туберкульозом з туберкульозом з туберкульозом з туберкульозу з туберкульозом з туберкульозу з туберкульозу з туберкульозу з туберкульозу з туберкульозу з туберкульозу з туберкульозу з туберкульозу з туберкульозу з туберкульозу з туберкульозу з туберкульозу з туберкульозу з туберкульозу з туберкульозу з туберкульозу з туберкульозу з туберкульозу з туберкульозу з туберкульону, що не реагували на туберкулі стад).

У довгостроково неблагополучних по туберкульозу господарствах при вибірковому діагностичному забої десяти тварин, що реагували лише на дворазове введення туберкульуну, характерні для захворювання зміни виявили у двох (20%) випадках. У цих господарствах, при вибірковому забої десяти корів, які не реагували на перше та друге введення туберкуліну, характерні для туберкульозу зміни виявлено також у двох (20%) випадках.

Подані результати досліджень показують, що у довгостроково неблагополучних по туберкульозу господарствах дворазове внутрішньошкірне введення туберкуліну також недовиявляє хворих тварин.

Дослідження у неблагополучних по туберкульозу господарствах, де застосовували хіміопрофілактику тубазидом

Дослідження провели у чотирьох господарствах однієї області, де здійснювалися оздоровчі заходи із застосуванням хіміопрофілактики туберкульозу методом підшкірного введення суспензії тубазиду.

У цій же галузі дослідження провели у чотирьох господарствах, де оздоровлення проводили методом систематичних досліджень та забою тварин, що реагують, без застосування хіміопрофілактики.

У радгоспі "Світанок" на 200 головах великої рогатої худоби однієї ферми оздоровчі заходи здійснювали із застосуванням хіміопрофілактики, на іншій фермі (544 голови) з метою контролю оздоровчі заходи проводили без застосування хіміопрофілактики.

Результати досліджень представлені у таблиці №1.

Таблиця 1

Значення кратності введення туберкуліну в неблагополучних по туберкульозу господарствах, які оздоровлюються різними методами

Господарства

Реагувало на внутрішньошкірну пробу

Результати діагностичного забою тварин, що реагували на:

Господарства, які оздоровлюються методом виявлення та забою тварин, що реагують

Воздвиженський

Господарства, що оздоровлюються із застосуванням тубазиду

Михайлівський

Ново-Олександрівський

Вишневський

З даних таблиці видно, що в господарствах, де оздоровлення проводять із застосуванням тубазиду, виявляється велика кількість хворих на туберкульоз корів із характерними для захворювання змінами. Так, при забої 52 тварин, що реагують на перше введення туберкуліну, у 20 (38,4%) виявили характерні зміни. При забої 81 корови, яка реагувала на повторне введення туберкуліну в 32 (39,5%) випадках, виявили характерні для туберкульозу зміни.

Слід зазначити, що в радгоспі «Михайлівський» ми провели забій 82 тварин, з них 19 – це реагували на перше введення туберкуліну, 58 – на друге введення та 5 не реагували на дворазове введення туберкуліна. При патологоанатомічному огляді вбитих корів характерні для туберкульозу зміни виявили у 9 (47,3%) реагували на перше введення, у 26 (44,8%) – на друге введення та в однієї особи, яка не реагувала на дворазове введення туберкуліна. Отримані результати досліджень показують, що в неблагополучних по туберкульозу господарствах, де проводять хіміопрофілактику тубазидом, при порівняно невеликому виявленні тварин, що реагують на туберкулін, до 47,3% убитих тварин виявляли характерні для захворювання зміни. Причому ці зміни виявляли у реагують на перше і друге введення туберкуліну, а також у тих, що не реагують на дворазове введення туберкуліну.

У неблагополучних господарствах, де оздоровчі заходи проводять методом систематичних досліджень та забою реагуючих на дворазове введення туберкуліну, туберкульоз підтверджується у поодиноких випадках. Так, при забої 23 тварин, що реагували на друге введення туберкуліну, характерні для туберкульозу зміни виявили тільки у двох (8,6%) випадках.

Результати проведених досліджень свідчать, що при застосуванні тубазиду худоби знижується чутливість до внутрішньошкірного введення туберкуліну, тобто пригнічується прояв алергічних реакцій.

Висновок

Довго неблагополучні по туберкульозу господарства слід оздоровлювати методом повної заміни поголів'я або із застосуванням додаткових досліджень на захворювання. У неблагополучних господарствах алергічні дослідження на туберкульоз необхідно проводити одноразовою внутрішньошкірною туберкуліновою пробою.

Туберкулінодіагностику застосовують при обстеженні населення на . Позитивна реакція на введення туберкуліну буває тільки у інфікованих мікобактеріями туберкульозу або після вакцинації. Види туберкулінових проб:нашкірні (пластирна, мазева), внутрішньошкірні (проба), підшкірні (проба Коха), скарифікаційні (градуйована проба Грінчара-Карпиловського), уколочні (проба Гіффа).

Туберкулін складається з білків (туберкулопротеїни), полісахаридів, ліпідної фракції та нуклеїнових кислот. Туберкулін відносять до неповних антигенів – гаптенів. Він не здатний викликати захворювання або сформувати імунітет до туберкульозу, але запускає специфічну реакцію у відповідь. Туберкулінова починає виявлятися через 6-8 годин після ін'єкції та відноситься до реакцій гіперчутливості уповільненого типу (ГЧЗТ).

Туберкулін активує специфічні рецептори на лімфоцитах, клітинні медіатори залучають макрофаги до руйнування антигену. У місці введення туберкуліну в перші 24 години з'являється набряк, ексудація всіх шарів шкіри, а в пізніші терміни (72 години) - мононуклеарна реакція з великою кількістю гістіоцитів.

Види реакцій на введення туберкуліну

• Уколочна реакція- на шкірі в місці введення туберкуліну проявляється інфільтрат та гіперемія, а при гіперергічних реакціях - везикули, були, лімфангіт, некроз;
• Загальна реакція- Біль голови, артралгії, підвищення температури тіла, зміни в загальному аналізі крові та ін;
• Осередкова реакція— при легеневих процесах осередкова реакція може проявитися посиленням кашлю, збільшенням кількості мокротиння, що відділяється, кровохарканням, рентгенологічно — наростанням запальних змін у зоні ураження.

Препарати туберкуліну

Очищений туберкулін - purified protein derivative (PPD) - готують із суміші вбитих нагріванням фільтратів культури МБТ людського та бичачого видів, очищених ультрафільтрацією, обложених трихлороцтовою кислотою, оброблених етиловим спиртом та ефіром.

ВООЗ у 1952 році як міжнародний стандарт затвердив очищений туберкулін-Зейберт або стандарт-туберкулін - PPD-S. У Росії з 1954 використовують вітчизняний очищений туберкулін Лінникової - ППД-Л. Активність туберкулінів виявляється у туберкулінових одиницях (ТІ) і зіставляється з міжнародним стандартом.

Для туберкулінодіагностики використовують два види очищеного туберкуліну:

• Алерген туберкульозний очищений рідкий (очищений туберкулін у стандартному розведенні);
• Алерген туберкульозний сухий очищений (сухий очищений туберкулін).

Алерген туберкульозний очищений рідкий(очищений туберкулін у стандартному розведенні) – готові до вживання розчини туберкуліну. Препарат являє собою розчин очищеного туберкуліну у фосфатному буфері з твіном-80 як стабілізатор і фенолом як консервант. Безбарвна прозора рідина. Препарат випускається в ампулах у вигляді розчину, що містить 2 ТЕ ППД-Л 0,1 мл. Можливий випуск 5 ТЕ, 10 ТЕ в 0,1 мл та інших дозувань препарату. Випуск готових до вживання розведень ППД-Л (модифікація Лінникової) дозволяє використовувати для масової туберкулінодіагностики стандартний за активністю препарат та уникнути помилок при розведенні туберкуліну на місцях його застосування.

Алерген туберкульозний очищений сухий(Сухий очищений туберкулін) - це розчинений у фосфатному буфері з сахарозою ліофільно висушений очищений туберкулін. Препарат має вигляд сухої компактної маси або порошку білого (злегка сірого або кремового) кольору, що легко розчиняється в розчиннику, що додається - карболізованому ізотонічному розчині натрію хлориду. Випускається в ампулах, що містять 50000 ТЕ. Сухий очищений туберкулін використовується для діагностики туберкульозу та туберкулінотерапії лише у протитуберкульозних диспансерах або стаціонарах.

Туберкулінові препарати для виявлення антитіл до мікобактерій туберкульозу використовують при постановці діагнозу та оцінці ефективності лікування:

• Діагностикум еритроцитарний туберкульозний антигенний сухий;
• Тест-система імуноферментна визначення антитіл до збудника туберкульозу.

Діагностикум еритроцитарний туберкульозний антигенний сухийз баранячих еритроцитів, сенсибілізовані фосфатним антигеном МБТ, пориста маса або порошок червонувато-коричневого кольору. Призначений для виявлення реакції непрямої гемаглютинації (РНГА) специфічних антитіл МБТ.

Тест-система імуноферментна для визначення антитіл до збудника туберкульозує набір інгредієнтів для проведення імуноферментного аналізу на твердофазному носії. Призначена для виявлення антитіл до збудника туберкульозу у сироватці крові хворих.

Масова туберкулінодіагностика

При масовій туберкулінодіагностиці застосовують тільки єдину внутрішньошкірну туберкулінову пробу з 2 ТЕ ППД-Л.

Цілі масової туберкулінодіагностики у дітей та підлітків

• Відбір імунізацію проти туберкульозу;
• Формування груп ризику захворювання на туберкульоз;
• Рання діагностика туберкульозу у дітей та підлітків;
• Оцінка та прогноз епідемічної ситуації щодо туберкульозу.

План проведення масової туберкулінодіагностики

План туберкулінодіагностики у зоні обслуговування амбулаторно-поліклінічних установ складають головні лікарі установ за участю протитуберкульозних диспансерів.

У плані туберкулінодіагностики передбачають:

• Врахування дітей, підлітків та дорослих, що підлягають щорічній туберкулінодіагностиці, з виділенням вікових груп, що підлягають ревакцинації;
• Календарний план обстеження контингентів;
• Підготовка медичного персоналу щодо туберкулінодіагностики;
• Придбання необхідної кількості інструментарію;
• Розрахунок потреби у туберкуліні.

Важливо!Потребу в очищеному туберкуліні у стандартному розведенні (2 ТЕ ППД-Л) для проведення масової туберкулінодіагностики обчислюють із розрахунку дві дози по 0,1 мл на кожного обстежуваного. При цьому необхідно враховувати, що в ампулі міститься 30 доз (3 мл), які використовують для постановки проби 15 пацієнтам. Один літр туберкуліну містить 10 000 доз, які використовують для обстеження 5000 осіб.

Перед проведенням масової туберкулінодіагностики

• Уточнити списки дітей, які підлягають туберкулінодіагностиці: на організованих дітей за групами та класами та на неорганізованих дітей — за роками народження;
• Перевірити наявність щеплених форм №063/у відповідно до спискового складу;
• Уточнити наявність медичних відводів: облікові форми №063/у промаркувати в залежності від термінів медичних відводів, внести відомості про наявність медичних відводів до списків, складених за групами та класами;
• Промаркувати форму №063/у на осіб, які перебувають на обліку у протитуберкульозному диспансері (ПТД) з метою поглибленого аналізу результатів туберкулінодіагностики та оперативного зв'язку з ПМД.

Туберкулінодіагностика проводиться спеціально навченим медичним персоналом, який має довідку-допуск. Довідка-допуск на проведення проби має оновлюватись щорічно.

Бригадний метод проведення масової туберкулінодіагностики в організованих колективах є кращим. Формування спеціальних бригад (2 медсестри та 1 лікар) та графіка їх роботи покладається на дитячі поліклініки. Неорганізованим дітям раннього та дошкільного віку пробу ставлять у дитячій поліклініці.

Протипоказання до проби Манту

Абсолютні- Індивідуальна непереносимість.

Відносні- шкірні захворювання, гострі та хронічні інфекційні та соматичні захворювання (в т.ч. епілепсія) у період загострення; алергічні стани (бронхіальна астма, ідіосинкразія з вираженими шкірними проявами) у період загострень; карантин з дитячих інфекцій. Пробу ставлять через 1 місяць після зникнення клінічних симптомів або відразу після зняття карантину.

Туберкулінодіагностику планують до проведення профілактичних щеплень проти різних інфекцій. Здоровим дітям та підліткам, інфікованим МБТ, а також з позитивною (сумнівною) поствакцинальною туберкуліновою чутливістю та дітям з негативною реакцією на туберкулін, але не підлягають ревакцинації, всі профілактичні щеплення можна проводити безпосередньо після оцінки результату проби. У разі встановлення «віражу» туберкулінових реакцій, а також гіперергічної або посилюється реакція на туберкулін профілактичні щеплення проводяться не раніше, ніж через 6 місяців. Якщо проведення профілактичного щеплення передувало туберкулінодіагностиці, проба проводиться через 1 місяць після щеплення.

Техніка проведення внутрішньошкірної проби Манту

Застосовують тільки одноразові туберкулінові однограмові шприци з тонкими короткими голками з коротким косим зрізом.

Увага!!!Використання інсулінових шприців для проведення туберкулінодіагностики забороняється.

Голкою №0845 з ампули в шприц набирають 0,2 мл (2 дози) туберкуліну, насаджують голку туберкулінового шприца, випускають розчин до мітки 0,1 мл (1 доза) стерильний ватний тампон.

Місце введення – внутрішня поверхня середньої третини передпліччя, парний рік – права рука, непарний рік – ліва рука. Шкіру обробити 70 градусним спиртом, просушити стерильною ватою.

При правильній техніці введення в шкірі утворюється папула білуватого кольору розміром не менше 7-9 мм у діаметрі.

Як оцінювати пробу Манту

Результати проби оцінюють за 72 години. Вимірюють поперечний по відношенню до передпліччя розмір інфільтрату, а за відсутності інфільтрату вимірюють розмір гіперемії.

Проба Манту вважається:

• Негативна - інфільтрат та гіперемія повністю відсутні, є уколочна реакція 0-1 мм;
• Сумнівна - інфільтрат 2-4 мм або гіперемія будь-якого розміру;
• Позитивна інфільтрат 5 мм і більше.

За ступенем вираженості туберкулінової чутливості виділяють реакції:

• Слабопозитивні- Розмір інфільтрату 5-9 мм;
• Середня інтенсивність- Розмір інфільтрату 10-14 мм;
• Виражені- Розмір інфільтрату 15-16 мм;
• Гіперергічні- Розмір інфільтрату 17 мм і більше, а також везикуло-некротичні реакції незалежно від розміру інфільтрату з лімфангоїтом або без нього.

Таблиця. Диференціювання післявакцинної та інфекційної алергії

Інфікованими МБТ слід вважати осіб, у яких по пробі Манту з 2 ТЕ ППД-Л зазначають:

• Вперше позитивну реакцію (папула 5 мм і більше) не пов'язану з імунізацією вакциною (віраж);
• Стійко (протягом 4-5 років) реакцію, що зберігається, з інфільтратом 12 мм і більше:
• Різке посилення чутливості до туберкуліну (на 6 мм та більше) протягом одного року;
• Поступове протягом декількох років посилення чутливості до туберкуліну з утворенням інфільтрату розмірами 12 мм і більше.

На консультацію до фтизіатра за результатами туберкулінодіагностики направляю:

• З вперше позитивною реакцією на пробу (папула 5 мм і більше), що не пов'язана з імунізацією вакциною.
• З чутливістю до туберкуліну, що посилюється на 6 мм і більше в порівнянні з попереднім роком. Діагноз: Інфікування МБТ із наростанням туберкулінової чутливості.
• З гіперчутливістю до туберкуліну (папула 17 мм і більше, а також везикуло-некротична реакція або лімфангоїт незалежно від розміру інфільтрату). Діагноз: Інфікування МБТ із гіперергічною чутливістю до туберкуліну.

Діти, що направляються до фтизіатра, повинні мати при собі відомості:

1. Про вакцинацію (ревакцинацію) проти туберкульозу;
2. Про результати туберкулінових проб за роками;
3. Про контакт із хворим на туберкульоз;
4. Про флюорографічне обстеження оточення дитини;
5. Про перенесені хронічні та алергічні захворювання;
6. Про попередні обстеження у фтизіатра;
7. Дані клініко-лабораторного обстеження (загальний аналіз крові та сечі);
8. Висновки відповідних фахівців за наявності супутньої патології.

Неадекватні реакції на введення туберкуліну

• Негайна алергічна реакція (набряк Квінке, анафілактичний шок);
• Розвиток аутоімунних захворювань (гломерулонефрит, тромбоцитопенічна пурпура тощо);
• Загальна реакція організму (туберкуліновий шок): нездужання, підвищена температура тіла, порушення свідомості;
• Спадкова гіперергічна чутливість до туберкуліну (генетично обумовлена ​​підвищена чутливість до туберкуліну);
• Посилення місцевої алергічної реакції у пацієнтів із соматичними та алергічними захворюваннями (набряк та свербіж передпліччя, посилення чутливості до туберкуліну);
• Загострення існуючих алергічних реакцій (бронхоспазм у хворих на бронхіальну астму, шкірні висипання у хворих на алергічні дерматози, ринокон'юнктивальний синдром тощо).

Важливо!! Факти індивідуальної непереносимості туберкуліну та спадкової гіперергічної чутливості до туберкуліну встановлюються у спеціалізованій установі після виключення туберкульозу органів дихання та позалегеневої локалізації.

Після проведення масової туберкулінодіагностики

• Внести результати туберкулінодіагностики до медичної документації: робочий журнал, облікову форму №063/у, «Медичну карту дитини» (форма №026/у), «Історію розвитку дитини» (форма №112/у);
• У перелічені документи необхідно вписати: Підприємство-виробник туберкуліну, номер серії, термін придатності, дату проведення проби, місце введення препарату (ліве або праве передпліччя), результат проби – розмір інфільтрату (папули) у мм, за відсутності інфільтрату розмір гіперемії (наприклад: 5 мм пап., 7 мм гіпер., запереч.);
• Вибрати з картотеки облікові форми №063/у на осіб: які були відсутні під час масової туберкулінодіагностики для залучення до неї в індивідуальному порядку; підлягають дообстеження в ПМД за результатами туберкулінодіагностики; що мають негативну туберкулінову чутливість для здійснення ревакцинації (у декретованих віках).

Індивідуальна туберкулінодіагностика

Цілі індивідуальної туберкулінодіагностики

• Диференціальна діагностика поствакцинальної та інфекційної алергії (ГЗТ);
• Діагностика та диференціальна діагностика туберкульозу та нетуберкульозних захворювань;
• Визначення активності туберкульозного процесу;
• Оцінка ефективності лікування;
• Визначення "порога" індивідуальної чутливості до туберкуліну.

Індивідуальна туберкулінодіагностика застосовується для діагностики локального туберкульозу за клінічними показаннями незалежно від терміну постановки попередньої проби. Єдине протипоказання – індивідуальна непереносимість туберкуліну. Діагностичну туберкулінову пробу з використанням очищеного туберкуліну можна проводити лише у ПТД, туберкульозних стаціонарах та санаторіях.

Основні показання для проведення індивідуальної туберкулінодіагностики як діагностичного тесту

• За наявності хронічних захворювань різних органів та систем з торпідним, хвилеподібним перебігом, при неефективності традиційних методів лікування та наявності додаткових факторів ризику щодо інфікування МБТ та захворювання на туберкульоз (контакт з хворим на туберкульоз, відсутність вакцинації проти туберкульозу, соціальні фактори ризику тощо). ;
• Для визначення активності туберкульозного процесу;
• Для визначення локалізації туберкульозного процесу;
• З метою оцінки ефективності проведеного протитуберкульозного лікування.

Для індивідуальної туберкулінодіагностики використовують

• Пробу з 2 ТЕ очищеного туберкуліну у стандартному розведенні;
• Нашкірну градуйовану пробу;
• внутрішньошкірні проби з різними розведеннями сухого очищеного туберкуліну;
• Визначення внутрішньошкірного туберкулінового титру.

Туберкулінові проби у групах ризику захворювання на туберкульоз

Туберкулінова проба Манту з 2 ТЕ ППД-Л двічі на рік в умовах загальної лікувальної мережі проводиться:

• Хворим на цукровий діабет, виразкову хворобу, хвороби крові, системні захворювання, -інфікований, що одержують тривалу гормональну терапію (понад 1 місяць).
• Особам із хронічними неспецифічними захворюваннями (пневмонією, бронхітом, тонзилітом), субфебрилітетом неясної етіології.
• Дітям, які не вакциновані проти туберкульозу, незалежно від віку дитини.

Застосування туберкулінодіагностики у соціальних групах ризику

• У притулках, центрах тимчасової ізоляції неповнолітніх правопорушників, приймальниках-розподільниках та ін. установах для дітей та підлітків із соціальних груп ризику, що не мають медичної документації, туберкулінову пробу з 2 ТІ ППД-Л проводять при надходженні дитини до цієї установи та далі 2 рази на рік протягом 2-х років при безперервному медичному спостереженні з наступним переходом на щорічну туберкулінодіагностику.
• Дітям та підліткам із соціальних груп ризику (включаючи мігрантів та біженців), які мають медичну документацію при оформленні до дитячих та підліткових колективів, туберкулінову пробу з 2 ТЕ ППД-Л проводять, якщо після попередньої проби пройшло більше 6 місяців, з подальшою постановкою 1 раз на рік за регулярного медичного спостереження.
• Усі діти та підлітки із соціальних груп ризику, що мають виражену реакцію на туберкулін (папула 15 мм і більше), повинні бути обстежені та спостерігатися у протитуберкульозних диспансерах (у IV-Б групі диспансерного обліку).

У Росії ППД-Л - вітчизняний сухий очищений туберкулін, являє собою очищений і висушений у вакуумі із замороженого стану фільтрат убитої нагріванням культури мікобактерій туберкульозу людського та бичачого типів.

Туберкулін є гаптеном, він не здатний сенсибілізувати організм (заразити), але викликає алергію у відповідь у попередньо сенсибілізованого (при спонтанному інфікуванні мікобактеріями туберкульозу або імунізації вакциною БЦЖ) організму.

ППД-Л випускається у трьох формах. Сухий очищений туберкулін- В ампулах по 50000TE. Препарат застосовується з діагностичною метою, переважно в індивідуальної туберкулінодіагностики, використовується для туберкулінотерапії.

Очищений туберкулін- у стандартному розведенні активністю 2ТЕ (1ТЕ міститься в 0,00006 мг сухого препарату) в 0,1 мл. Готовий до вживання розчин туберкуліну в ампулах по 3 мл або у флаконах по 5 мл призначений для постановки проби Манту з 2ТЕ, застосовується в масової туберкулінодіагностики.

Реакції на запровадження туберкуліну. Увідповідь на введення туберкуліну в організмі інфікованих та хворих на туберкульоз можуть розвиватися уколочні, загальні та вогнищеві реакції.

Уколочна реакціяхарактеризується виникненням на місці введення туберкуліну папули (інфільтрату) та гіперемії. При гіперергічних реакціях можливе утворення везикул, булл, лімфангіту, некрозу.

Загальна реакціяінфікованого організму на вплив туберкуліну проявляється погіршенням загального стану, головними болями, артралгіями, підвищенням температури тощо.

Осередкова реакціяхарактеризується посиленням перифокального запалення навколо туберкульозного осередку залежно від локалізації процесу.

Туберкулінові проби– це шкірні проби з туберкуліном для виявлення сенсибілізації організму до мікобактерій туберкульозу. Найбільш відомі проби - це Пірке (нашкірна), Манту (внутрішньошкірна), Коха (підшкірна). Найчутливіша – проба Коха.

Для масової діагностики застосовується лише єдина внутрішньошкірна проба Манту з 2ТЕ

Цілі масової туберкулінодіагностики:

Раннє виявлення інфікування МБТ (віраж) та захворювання на туберкульоз;

Відбір контингентів на ревакцинацію БЦЖ (негативні проби у 7, 14, 21-річному віці), а також перед первинною вакцинацією дітей віком 2 місяці та більше, не вакцинованих у пологовому будинку;

Вивчення рівня інфікованості населення на туберкульоз (проби позитивні, але досліджувані не хворі);

Диференційна діагностика туберкульозу;

Виявлення осіб із гіперергічними реакціями на туберкулін із підвищеним ризиком захворювання (завдання стоїть у дорослих).

З метою раннього виявлення туберкульозу проба Манту з 2ТЕ дітям та підліткам ставиться щороку, починаючи з 12-місячного віку (у віці до року – за показаннями), незалежно від попереднього результату. При систематичній постановці цієї проби вдається виявити перехід раніше негативної реакції на позитивну, наростання чутливості до туберкуліну. У ДДУ та школах масова Туберкулінодіагностика проводиться бригадним методом, неорганізованим дітям раннього та дошкільного віку проби Манту ставлять у дитячій поліклініці. У сільській місцевості тубд-ку проводять районні сільські дільничні лікарні та ФАПи.

Методика постановки та оцінки проби Манту.Інструкцією передбачено постановку проби індивідуальним спеціальним туберкуліновимшприцом, який набирається дві дози туберкуліну - 0,2 мл (випускається в ампулах по 0,1 мл).

Шкіра попередньо обробляється 70% спиртом. Суворо внутрішньошкірно на внутрішній поверхні середньої третини передпліччя вводиться 0,1 мл розчину туберкуліну. Показником правильної техніки введення препарату є утворення у шкірі "лимонної скоринки" - папули білого кольору діаметром 6 - 7 мм.

Оцінюється проба через 72 години шляхом вимірювання розміру інфільтрату в міліметрах. перпендикулярно осі передпліччя. Гіперемія враховується лише у випадках, коли немає інфільтрату. Реакція вважається негативною за відсутності інфільтрату та гіперемії, сумнівною при інфільтраті розміром 2-4 мм,або тільки при гіперемії без інфільтрату, позитивною за наявності інфільтрату розміром 5 мм і більше. Гіперергічнівважаються реакції: у дітей та підлітків - за наявності інфільтрату розміром 17 мм і більше, у дорослих - 21 мм і більшеа також незалежно від розмірів інфільтрату, при появі везикул, булл, лімфангіту, регіонарного лімфаденіту, герпетичної реакції.

Відносні протипоказання для постановки туб.

· Шкірні захворювання,

· гострі захворювання, хронічні інфекційні та соматичні захворювання в період загострення,

· Алергічні стани, бронхіальна астма,

· Епілепсія,

· Ідіосинкразія,

· карантин у дитячому колективі.

Проф. щеплення можуть впливати на рівень чутливості до туберкуліну, тому тубюд-ку проводять до проф. щеплень проти різних інфекцій або не раніше ніж через 4 тижні після щеплення.

Індивідуальна туберкулінодіагностика.Використовується для диференціальної діагностики поствакцинальної та інфекційної алергії туберкульозу з неспецифічними захворюваннями у дітей під диспансерним наглядом.

Широке застосування набула шкірна градуйована скарифікаційна проба Н. Н. Грінчара та Д. А. Карпиловського, що представляє модифікацію проби Пірке.

Для постановки цієї проби використовуються 100, 25, 5 і 1% розведення концентрації туберкуліну (використовують сухий ППД-Л). Шкіру передпліччя натягують знизу лівою рукою, потім ланцюгом оповивального порушують цілісність поверхневих шарів шкіри у формі подряпин довжиною 5 мм, проведених спочатку через краплю розчинника, потім через краплі 1, 5, 25 і 100%-х розчинів туберкуліну по осі верхньої кінцівки. Плоскою стороною ланцету втирають туберкулін. Для проникнення туберкуліну в шкіру скарифіковану ділянку залишають відкритою на 5 хв. На місці скарифікації має з'явитись білий валик, що свідчить про всмоктування туберкуліну. Після цього залишки туберкуліну можуть бути видалені стерильною ватою.

Результати шкірної градуйованої скарифікаційної проби враховують через 48 та 72 год. На місці нанесення кожної концентрації туберкуліну вимірюють прозорою міліметровою лінійкою поперечно до подряпини найбільший розмір інфільтрату. Негативнимрезультатом вважається відсутність гіперімії та папули; сумнівним - папула 1 - 2 мм або лише гіперемія; позитивним - папула 3 мм і більше; гіперергічний результат - папула 10 мм і більше, везикуло-некротичні реакції Гіперемія враховується лише у випадках, коли немає папули.

Оцінка градуйованої скарифікаційної проби здійснюється за Шмелевим. Виділяють такі варіанти градуйованої скарифікаційної проби:

• неспецифічна реакція - невелике почервоніння дома аплікації 100%-го розчину туберкуліну;
• середня специфічна реакція (нормергічна) - помірна чутливість на великі концентрації туберкуліну, відсутність реакцій на 1%, на 5% і навіть на 25% концентрації туберкуліну;
• гіперергічна реакція - збільшення розмірів інфільтрату в міру збільшення концентрації туберкуліну, починаючи від 1% до 100%, при цьому можуть бути везикуло-некротичні зміни, лімфангіт і т.д.; подібні проби нерідко трапляються при активних формах первинного туберкульозу;
• зрівняльна реакція - приблизно однакова інтенсивність реакції на різні (наприклад, на 100% і 25%) концентрації туберкуліну, великі концентрації туберкуліна не викликають адекватної відповіді;
• парадоксальна реакція - менша інтенсивність реакцію велику концентрацію туберкуліну, ніж слабку.

Для поствакцинальної алергії характерні нормергічні адекватні реакції на 100% і 25% концентрації; на 5%-ю, 1%-ю та контроль - реакції негативні. Позитивні результати на 100%, 25%, 5% і 1%, а також зрівняльні, парадоксальні, гіперергічні проби характерні для інфекційної алергії.

Підшкірна туберкулінова проба Коха є підшкірним введенням туберкуліну.

У дитячій практиці пробу Коха частіше починають із 20 ТЕ. Для цього підшкірно вводять 1 мл очищеного туберкуліну в стандартному розведенні або 0,2 мл 3-го розведення очищеного сухого туберкуліну без урахування попереднього дослідження порога чутливості до туберкуліну.

Поруч авторів перша доза 20 ТЕ для проби Коха рекомендована при нормергічному характері проби Манту з 2 ТЕ та негативною або слабопозитивною реакцією на 100% розчин туберкуліну при ГКП. При негативній реакції на пробу Коха з 20 ТЕ дозу збільшують до 50 ТЕ, а потім до 100 ТЕ. У дітей з гіперергічними реакціями на пробу Манту з 2 ТЕ пробу Коха починають із введення 10 ТЕ.

У відповідь на пробу Коха розвиваються місцева, загальна та осередкова реакції.

Місцева реакція виникає у місці введення туберкуліну. Реакцію розцінюють як позитивну за розміром інфільтрату 15-20 мм. Без загальної та осередкової реакції вона малоінформативна.

Осередкова реакція – зміни після введення туберкуліну в осередку туберкульозного ураження. Поряд із клініко-рентгенологічними ознаками доцільно дослідити мокротиння, промивні води бронхів до та після введення туберкуліну. Позитивна осередкова реакція (наростання клінічних симптомів, посилення перифокального запалення при рентгенологічному дослідженні, поява бактеріовиділення) має значення як при диференціальній діагностиці туберкульозу з іншими захворюваннями, так і при визначенні активності туберкульозного процесу.

Загальна реакція проявляється у погіршенні стану організму загалом (температури тіла, клітинного та біохімічного складу крові).

Температурну реакцію вважають позитивною, якщо виникає підвищення температури тіла на 0,5*С порівняно з максимальною до підшкірного введення туберкуліну (термометрію доцільно проводити через 3 год 6 разів на добу протягом 7 днів; 2 дні до проби та 5 днів на фоні проби ). У переважної більшості хворих підвищення температури тіла спостерігають на 2 добу, хоча можливе пізніше підвищення на 4 - 5 добу.

Через 30 хв або 1 годину після підшкірного введення туберкуліну відзначають зменшення абсолютної кількості еозинофілів (проба Ф.А. Михайлова). Через 24-48 год ШОЕ збільшується на 5 мм/год, кількість паличкоядерних нейтрофілів на 6% і більше, зменшується вміст лімфоцитів на 10% і тромбоцитів на 20% і більше (проба Боброва).

Через 24-48 год після підшкірного введення туберкуліну зменшується альбуміно-глобуліновий коефіцієнт за рахунок зниження вмісту альбумінів і збільшення -1-, -2-і -глобулінів (білково-туберкулінова проба Рабухіна-Іоффе). Цю пробу вважають позитивною при зміні показників не менш як на 10% від вихідного рівня.

Методика та техніка постановки: Пробу Коха з підшкірним введенням туберкуліну використовують у фтизіатричних стаціонарах для диференціальної діагностики туберкульозу та з'ясування ступеня активності туберкульозного процесу. Для добору дозування туберкуліну попередньо визначають поріг чутливості щодо нього шляхом титрування з послідовним збільшенням дози. Туберкулін вводять підшкірно в ділянці верхньої третини плеча, іноді в ділянці кута лопатки. Доза туберкуліну у дітей зазвичай становить 10-20 ТЕ, у дорослих – 20-50 ТЕ. Пробу Коха необхідно проводити обережно, оскільки вона може провокувати прогресування туберкульозного процесу.

Оцінка проби: Пробу Коха оцінюють через 48-72 год і вважають позитивною, якщо з'являються ознаки загальної та осередкової реакції реакції організму. Загальна реакція характеризується нездужанням, підвищенням температури тіла, зміною показників гемограми та білкового складу крові. Осередкова реакція при туберкульозі легень виявляється у появі чи посиленні хрипів, збільшенні інфільтрації навколо вогнищ, можливе виявлення МБТ у мокротинні. При туберкульозі нирок спостерігаються леїкоцитурія та МьТ у сечі, при туберкульозі очей – збільшення зони запалення. Місцева реакція при пробі Коха у хворого на туберкульоз зазвичай проявляється інфільтратом діаметром 10-20 мм. Порівняно із загальною та осередковою реакціями вона має менше діагностичне значення.

25. Сучасна клінічна класифікація туберкульозу. Історія її створення та принципи побудови.

Класифікація, яка не має всесвітнього визнання, але ми їй користуємося: А Основні клінічні форми:

Група 1: ТБК. інтоксикація у дітей та підлітків - не можна знайти точної локалізації ТБК. процесу. Група 2: туберкульоз органів дихання: Первинний ТБК - комплекс ТБК. всередині грудних л/в Дисемінований ТБК. легень: осередковий тбк. легень

Інфільтративний ТБК. легенів Туберкулом а легенів Кавернозний ТБК. легенів Фіброзно-кавернозні+

й тбк. легень 1 Циротичний ТБК. легень

ТБК. плеврит (у тому числі і емпієма) ТБК ВДП.. трахеї, бронхів Група 3: ТБК. інших органів та систем. Ь. Характеристика ТБК. процесу. Вона включає:

Локалізацію і довжину т. е. в легенях частках і сегментах, а інших органах по локачизации ураження;- фазовість: а) інфільтрація, распат. б) дисемінація, ущільнення, рубець, абсцес.

відновлення;

Бактеріовислідження: БК+. БК-.

В. Ускладнення: ранні та пізні відповідно. Нині переважають пізні.

Г. Залишкові зміни після перенесеного ТБК. органів дихання:

а) фіброз,

б) вогнища кали шпатів в інших органах.

в) рубцеві зміни

Усе це призводить до підвищення ризику подальшого розвитку ТБК. або приєднання нових хвороб

(пухлина, і т.д.)

26. Рання та хронічна туберкульозна інтоксикація у дітей та підлітків. Патогенез, патоморфологія, клініка, діагностика, лікування, профілактика.

Туберкульозна інтоксикація – рання клінічна форма ПТБ без ясної локалізації специфічних змін з мікрополіаденопатією. високою чутливістю до туберкуліну та різними функціональними розладами; виникає за відносно малих імунних порушеннях.

Патогак.^: перше зараження МБТ при неспроможності ІВ людини, дії ряду факторів ризику та високої вірулентності збудника призводить до виникнення первинного туберкульозу, першими при цьому уражаються л.у., легені, рідше інші органи: проникнення МБТ стимулює утворення різних БАВ клітинами ІС. які зумовлюють інтоксикаційний с-м; токсемія та транзиторна бактеріємія посилює сенсибілізацію тканин до МБТ та продуктів їх життєдіяльності, підвищуючи схильність до параалергічних реакцій.

Патоморфологія: поразка в/г л. у вигляді одиничних туберкулем з казеозом у центрі та гіперплазією лімфоїдної тканини; л.у. збільшені, м'якоеластичні; клінічно не виявляються; згодом л.у. зменшуються та ущільнюються, склерозуються (МІКРОПОЛІАДЕНОПАТІЯ), формуються мікрокальцинати.

Гостра туберкульозна інтоксикація (до 8 міс) та хронічна (> 8 міс); може регресувати чи прогресувати із формуванням локальних форм ПТБ.

Клініка: провідний (іноді єдиний) с-м - інтоксикаційний, параспецифічні зміни у периферичних л.у. (збільшені, безболісні, рухливі, м'якоеластичні, кубітальні та надключичні л.у.), збільшення печінки та селезінки; при хронічній течії к.у. поступово зменшуються та ущільнюються, у поодиноких гранульомах відкладаються солі кальцію (консистенція камінців)

Діагностика:

а) проба Манту: віраж та подальше посилення туберкулінової чутливості + клініка – верифікація

діагнозу туберкульозної інтоксикації

б) ВАК-дослідження: для неускладненого перебігу хар-на олігобацилярність (необхідна люмінесцентна МіСк, посів)

в) Рентгенологічне дослідження: невелике розширення тіні кореня легені, зниження його структурності, посилення прикоренево легеневого малюнка