Переломи кісток ніг у дитини: особливості та ознаки, причини частих травм, профілактика та лікування. Як діагностувати низьку щільність кісткової тканини у дітей Часті переломи у підлітків причини

44386 0

Анатомічні особливості будови кісткової системи дітей та її фізіологічні властивості зумовлюють виникнення деяких видів переломів, характерних лише цього віку.

Відомо, що діти молодшого віку часто падають під час рухливих ігор, але у них рідко бувають переломи кісток.

Це меншою масою тіла і добре розвиненим покривом м'яких тканин дитини, отже, ослабленням сили удару при падінні.

Дитячі кісткитонші і менш міцні, але вони еластичніші, ніж кістки дорослого. Еластичність і гнучкість залежать від меншої кількості мінеральних солей у кістках дитини, а також від будови окістя, яка у дітей відрізняється більшою товщиною та рясно забезпечена кров'ю. Окістя утворює як би футляр навколо кістки, який надає їй велику гнучкість і захищає при травмі.

Збереженню цілості кістки сприяє наявність на кінцях трубчастих кісток епіфізів, з'єднаних з метафізами широким еластичним паростковим хрящем, що послаблює силу удару. Ці анатомічні особливості, з одного боку, перешкоджають виникненню перелому кістки, з іншого, - крім звичайних переломів, що спостерігаються у дорослих, обумовлюють такі типові для дитячого віку пошкодження скелета: надломи, переломи наднакісткові, епіфізеолізи, остеоепіфізеолізи і апофізеолі.

Надломи і переломи на кшталт зеленої гілки чи вербового прута пояснюються гнучкістю кісток в дітей віком.

Цей вид перелому спостерігається особливо часто у разі пошкодження діафізів передпліччя. При цьому кістка злегка зігнута, опуклій стороні зовнішні шари піддаються перелому, а по увігнутій зберігають нормальну структуру.

Поднадкостничные переломи характеризуються тим, що зламана кістка залишається покритою окістям, цілість якої зберігається. Виникають ці ушкодження при дії сили вздовж поздовжньої осі кістки. Найчастіше поднадкостничные переломи спостерігаються передпліччя і гомілки; зміщення кістки у разі відсутня чи буває дуже незначним.

Епіфізеолізи та остеоепіфізеолізи - травматичний відрив і зміщення епіфіза від метафіза або з частиною метафіза по лінії паросткового епіфізарного хряща.

Вони зустрічаються лише у дітей та підлітків до закінчення процесу окостеніння (рис. 14.1).

Епіфізеоліз виникає частіше в результаті прямої дії сили на епіфіз і за механізмом травми подібний до вивихів у дорослих, що в дитячому віці спостерігається рідко. Це пояснюється анатомічними особливостями кісток і зв'язкового апарату суглобів, причому має важливе місце прикріплення суглобової капсули до суглобових кінців кістки.

Епіфізеолізи та остеоепіфізеолізи спостерігаються там, де суглобова сумка прикріплюється до епіфізарного хряща кістки: наприклад, променево-зап'ястковий і гомілковостопний суглоби, дистальний епіфіз стегнової кістки. У місцях, де сумка прикріплюється до метафізу так, що паростковий хрящ покритий нею і не служить місцем її прикріплення (наприклад, кульшовий суглоб), епіфізеолізу не буває. Це положення підтверджується з прикладу колінного суглоба.

Тут при травмі виникає епіфізеоліз стегнової кістки, але не буває зміщення проксимального епіфіза боліпеберцової кістки по епіфізарному хрящі.

Апофізеоліз - відрив апофіза по лінії росткового хряща

У той самий час при надломах, поднадкостничных переломах, эпифизеолизах і остеоэпифизеолизах без усунення певною мірою можуть зберігатися руху, патологічна рухливість відсутня, контури пошкодженої кінцівки, яку щадить дитина, залишаються незміненими і лише за обмацуванні визначається болючість на обмеженому ділянці. У таких випадках лише рентгенологічне дослідження допомагає поставити правильний діагноз.

Особливістю переломів кісток у дитини є підвищення температури тіла у перші дні після травми від 37 до 38°С, що пов'язане із всмоктуванням вмісту гематоми.

У дітей важко діагностувати поднадкостничные переломи, епіфізеоліз та остеоепіфізеоліз без зміщення. Складність у встановленні діагнозу виникає також при епіфізеолізах у новонароджених та дітей грудного віку, тому що навіть рентгенографія не завжди вносить ясність через відсутність ядер окостеніння в епіфізах.

У дітей молодшого віку більшість епіфіза складається з хряща і прохідна для рентгенівських променів, а ядро ​​окостеніння дає тінь як невеличкий точки. Тільки при порівнянні зі здоровою кінцівкою на рентгенограмах у двох проекціях вдається встановити зміщення ядра окостеніння по відношенню до діафізу кістки.

Подібні труднощі виникають при пологових епіфізеолізах головок плечової та стегнової кісток, дистального епіфіза плечової кістки тощо. У той же час у старших дітей остеоепіфізеоліз без зміщення діагностується легше, тому що на рентгенограмах відзначається відрив кісткового фрагмента метафіза трубчастою.

Помилки в діагностиці найчастіше спостерігаються при переломах у дітей молодшого віку. Недостатність анамнезу, добре виражена підшкірна клітковина, що утруднює пальпацію, і відсутність зміщення уламків при переломах піднадкісткових перешкоджають утруднюють розпізнавання. Нерідко за наявності перелому ставлять діагноз забиття.

Внаслідок неправильного лікування у таких випадках спостерігаються викривлення кінцівки та порушення її функції. У ряді випадків повторне рентгенологічне дослідження, виконане на 7-10 добу після травми, допомагає уточнити діагноз, який стає можливим у зв'язку з появою початкових ознак консолідації перелому.

Провідним принципом є консервативний метод лікування (94%).

Найчастіше накладають фіксуючу пов'язку. Іммобілізацію здійснюють гіпсовою лонгетою, як правило, у середньофізіологічному положенні з охопленням 2/3 кола кінцівки та фіксацією двох сусідніх суглобів. Циркулярну гіпсову пов'язку при свіжих переломах у дітей не застосовують, оскільки існує небезпека виникнення розладів кровообігу внаслідок наростаючого набряку з усіма наслідками (ішемічна контрактура Фолькманна, пролежні і навіть некроз кінцівки).

У процесі лікування необхідний періодичний рентгенологічний контроль (раз на тиждень) за положенням кісткових уламків, оскільки можливе вторинне зміщення кісткових фрагментів. Витяг застосовують при переломах плечової кістки, кісток гомілки і головним чином при переломах стегнової кістки. Залежно від віку, локалізації та характеру перелому використовують лейкопластирне або скелетне витягування.

Останнє застосовується у дітей віком від 3 років. Завдяки витягу усувається усунення уламків, проводиться поступова репозиція і кісткові фрагменти утримуються в керованому положенні.

При переломах кісток зі зміщенням уламків рекомендується одномоментна закрита репозиція в більш ранні терміни після травми.

В особливо складних випадках виробляють репозицію під періодичним рентгенологічним контролем із радіаційним захистом хворого та медичного персоналу. Максимальне екранування та мінімальна експозиція дозволяє виконати репозицію під візуальним контролем.

Важливе значення має вибір методу знеболювання.

Хороша анестезія створює сприятливі умови для проведення репозиції, оскільки зіставлення уламків має проводитися щадним способом з мінімальною травматизацією тканин. Цим вимогам відповідає наркоз, який широко застосовується за умов стаціонару.

В амбулаторній практиці репозицію виробляють під місцевою чи провідниковою анестезією. Знеболення здійснюють введенням у гематому на місці перелому 1% або 2% розчину новокаїну (з розрахунку 1мл на один рік життя дитини). При виборі методу лікування дітей і встановленні показань до повторної закритої або відкритої репозиції враховують можливість самовиправлення деяких видів зсувів, що залишилися, в процесі зростання.

Ступінь корекції пошкодженого сегмента кінцівки залежить як від віку дитини, так і від локалізації перелому, ступеня та виду усунення уламків.

У той самий час при ушкодженні паросткової зони (при эпифизеолизах) зі зростанням дитини може виявитися деформація, якої був у період лікування, що завжди треба пам'ятати, оцінюючи прогноз (рис. 14.2). Спонтанна корекція деформації, що залишилася, відбувається тим краще, чим менше вік хворого.

Особливо добре виражене нівелювання зміщених кісткових фрагментів у новонароджених.

У дітей молодше 7 років допустимі усунення при діафізарних переломах по довжині в межах від 1 до 2 см, по ширині - майже на діаметр кістки і під кутом не більше 10 °. У той же час ротаційні усунення в процесі зростання не коригуються і їх слід усувати.

У дітей старшої вікової групи необхідна точніша адаптація кісткових уламків і обов'язково усунення прогинів та ротаційних зсувів. При внутрішньо-і навколосуглобових переломах кісток кінцівок обов'язкова точна репозиція з усуненням всіх видів зсувів, так як неусуне зміщення навіть невеликого кісткового уламку при внутрішньосуглобовому переломі може призвести до блокади суглоба або викликати варусне або вальгусне відхилення осі кінцівки.

Оперативне втручання при переломах кісток у дітей показано у таких випадках:

1) при внутрішньо- та навколосуглобових переломах зі зміщенням та ротацією кісткового фрагмента;
2) при двоабо триразовій спробі закритої репозиції, якщо зміщення, що залишилося, відноситься до категорії неприпустимого;
3) при інтерпозиції м'яких тканин між уламками;
4) при відкритих переломах із значним пошкодженням м'яких тканин;
5) при неправильно зрощених переломах, якщо зміщення, що залишилося, загрожує стійкою деформацією, викривленням або тугорухливістю суглоба;
6) при патологічних переломах.

Відкриту репозицію виробляють з особливою ретельністю, щадним оперативним доступом, з мінімальною травматизацією м'яких тканин та кісткових фрагментів і закінчують переважно простими методами остеосинтезу.

Складні металеві конструкції травматології дитячого віку застосовують рідко. Найчастіше для остеосинтезу використовують спицю Кіршнера, яка навіть при трансепіфізарному проведенні не істотно впливає на зростання кістки в довжину. Стрижень Богданова, цвяхи ЦИТО, Соколова можуть пошкодити епіфізарний ростковий хрящ і тому використовуються для остеосинтезу при діафізарних переломах великих кісток.

При неправильно зростаючих і неправильно зрощених переломах кісток, хибних суглобах посттравматичної етіології широко використовують компресійно-дистракційні апарати Ілізарова, Волкова-Оганесяна, Калнберза та ін.

Терміни консолідації переломів у здорових дітей коротші, ніж у дорослих. У дітей ослаблених, які страждають на рахіт, гіповітаміноз, туберкульоз, а також при відкритих пошкодженнях терміни іммобілізації подовжуються, так як репаративні процеси у зазначених випадках уповільнені (табл. 14.1).

При недостатній тривалості фіксації та ранньому навантаженні можливе вторинне зміщення кісткових уламків та повторний перелом. Переломи і помилкові суглоби в дитячому віці, що не зрослися, є винятком і при правильному лікуванні зазвичай не зустрічаються.

Уповільнена консолідація області перелому може спостерігатися при недостатньому контакті між уламками, інтерпозиції м'яких тканин і повторних переломах на тому самому рівні.

Після настання консолідації та зняття гіпсової лонгети функціональне та фізіотерапевтичне лікування показано в основному дітям з внутрішньо- та навколосуглобовими переломами, особливо при обмеженні рухів у ліктьовому суглобі. Лікувальна фізкультура має бути помірною, щадною та безболісною.

Масаж поблизу місця перелому, особливо при внутрішньо-і навколосуглобових ушкодженнях, протипоказаний, оскільки ця процедура сприяє утворенню надлишкової кісткової мозолі і може призвести до осифікуючого міозиту та часткової осифікації суглобової сумки.

Діти, які перенесли пошкодження поблизу епіметафізарної зони, потребують тривалого диспансерного спостереження (до 1,5-2 років), оскільки при травмі не виключається можливість пошкодження паросткової зони, що може в подальшому призвести до деформації кінцівки (посттравматична деформація типу Маделунга, варусне або вальгусне відхилення осі кінцівки, укорочення сегмента тощо).

Родові ушкодження

До родової травми відносяться ушкодження, отримані під час пологового акта, а також при наданні ручної допомоги та пожвавленні дитини, яка народилася в асфіксії.

Найчастіше у новонароджених спостерігаються переломи ключиці, переломи стегнової та плечової кісток, ушкодження черепа та мозку. Вкрай рідко зустрічаються переломи кісток передпліччя та гомілки.

Перелом ключиці

Перелом, як правило, локалізується в середній третині діафізу і може бути повним або неповним (підокістковим). В області перелому відзначається незначна припухлість за рахунок набряку, гематоми, усунення уламків та патологічної рухливості. При повних переломах дитина тримає руку у вимушеному положенні і не рухає нею, що дає підстави помилково поставити діагноз паралічу типу Ерба внаслідок пошкодження плечового сплетення.

Найбільш постійною ознакою перелому ключиці у новонароджених є крепітація уламків. При поднадкостничных переломах нерідко діагноз ставлять до кінця 1-го тижня життя дитини, коли з'являється велика мозоль у ділянці ключиці.

Переломи плечової та стегнової кісток у дітей

Травматичні епіфізеоліз проксимальних і дистальних кінців плечової та стегнової кісток зустрічаються рідко. Ця обставина, а також те, що рентгенодіагностика утруднена через відсутність ядер окостеніння, нерідко призводять до несвоєчасної діагностики вказаних ушкоджень.

При діафізарних переломах плечової та стегнової кісток з повним зміщенням кісткових уламків відзначаються патологічна рухливість на рівні перелому, деформація, травматична припухлість та крепітація. Будь-яка маніпуляція завдає біль дитині. Переломи стегнової кістки характеризуються рядом особливостей: ніжка знаходиться в типовому для новонародженого положенні згинання в колінному та кульшовому суглобах і приведена до живота внаслідок фізіологічної гіпертонії м'язів-згиначів. Рентгенографія уточнює діагноз.

Існує кілька методів лікування новонароджених з діафізарними переломами плечової та стегнової кісток.

При переломі плечової кістки здійснюють іммобілізацію кінцівки терміном 10—14 днів. Руку фіксують гіпсовою лонгетою від краю здорової лопатки до кисті у середньофізіологічному положенні або картонною П-подібною шиною у положенні відведення плеча до 90°.

Після іммобілізації руху у травмованій кінцівці відновлюються у найближчі терміни без додаткових процедур та маніпуляцій. При переломі стегнової кістки у новонароджених найефективніше витяг по Шеді. Термін іммобілізації той самий. При контролі за положенням уламків слід враховувати ступінь допустимого зміщення кісткових фрагментів (зміщення по довжині до 2-3 см, по ширині - на повний діаметр кістки, під кутом - не більше 25-30 °), оскільки в міру зростання відбудуться самокорекція і нівелювання зміщення, що залишилося; ротаційні усунення не усуваються.

Травматичні епіфізеоліз у новонароджених мають типову картину і виражені тим яскравіше, чим більше зміщені уламки. Родовий епіфізеоліз дистального кінця плечової кістки нерідко супроводжується парезом променевого чи серединного нерва.

Рентгенодіагностика практично неможлива через відсутність кісткової тканини в області епіфізів, і тільки до кінця 7-10-го дня на повторних рентгенограмах можна побачити кісткову мозоль і ретроспективно вирішити питання характеру колишнього перелому.

Найбільш типовою помилкою при даній патології є те, що діагностується травматичний вивих кісток передпліччя і робиться спроба вправлення, яка, природно, приречена на невдачу. Лікування полягає в одномоментній закритій репозиції «на око» з подальшою фіксацією в легкому лонгеті гіпсу в середньофізіологічному положенні. У катамнезі може відзначатися варусне відхилення осі передпліччя за рахунок неусуненої в процесі лікування внутрішньої ротації виростка плечової кістки.

При епіфізеоліз проксимального кінця стегнової кістки проводять диференціальний діагноз з вродженим вивихом стегна.

Для травми характерні припухлість, значний біль під час руху, можливий синець. Хороші результати при лікуванні новонароджених із зазначеним ушкодженням дає застосування шини-розпірки. Термін іммобілізації -. 4 тиж. При епіфізеолізі дистального кінця стегнової кістки у новонароджених спостерігаються різкий набряк та деформація в ділянці колінного суглоба. Під час обстеження визначається характерний симптом "клацання".

Рентгенологічно виявляється зміщення ядра окостеніння дистального епіфіза стегнової кістки, що полегшує діагностику та дозволяє після репозиції проконтролювати положення уламків. Терміни диспансерного спостереження дітей, які перенесли пологову травму, залежать від тяжкості та локалізації ушкодження, але вже до кінця першого року життя можна в принципі вирішити питання про результат травми, отриманої при народженні.

Переломи ключиці

У дітей перелом ключиці обумовлений непрямою травмою при падінні на витягнуту руку, область плечового або ліктьового суглоба. Рідше причиною перелому ключиці є пряма травма безпосередній удар по ключиці. На вік від 2 до 4 років припадає понад 30% всіх переломів ключиці.

При неповних переломах ключиці деформація та усунення мінімальні.

Функція руки збережена, обмежено лише відведення її вище рівня надпліччя. Суб'єктивні скарги на болі незначні, тому такі переломи іноді не визначаються і діагноз ставлять лише через 7-14 днів, коли виявляється мозоль як потовщення на ключиці. При переломах з повним зміщенням уламків діагноз не становить труднощів.

Переломи ключиці добре зростаються, а функція відновлюється повністю за будь-якого способу лікування, але анатомічний результат може бути різним. Кутове викривлення та надмірна мозоль під впливом зростання з часом зникають майже безслідно.

У більшості випадків для фіксації уламків на весь період лікування цілком достатньо пов'язки типу Дезо. При переломах з повним зміщенням у дітей старшого віку необхідна міцніша фіксація з відведенням плеча назад і піднятим зовнішнім уламком ключиці. Це досягається за допомогою восьмиподібної фіксуючої пов'язки або милицево-гіпсової пов'язки Кузьмінського-Карпенка.

Оперативне лікування застосовується вкрай рідко і показано лише при загрозі перфорації уламком шкіри, травмі судинно-нервового пучка та інтерпозиції м'яких тканин.

Переломи лопатки

Характерною рисою переломів лопатки є припухлість, чітко відмежована, що повторює формою обрис лопатки (симптом «трикутної подушки» Комоллі).

Це зумовлено субфасціальним крововиливом над тілом лопатки внаслідок пошкодження судин, що живлять лопатку. Багатоосьова рентгенографія уточнює діагноз. Лікування полягає в іммобілізації у пов'язці типу Дезо.

Переломи ребер

Діагноз встановлюють на підставі клінічних проявів та даних рентгенологічного дослідження. Дитина точно вказує місце ушкодження. Необережні рухи посилюють біль.

Відзначаються легка ціанотичність шкірних покривів, задишка, поверхневе дихання через побоювання посилення болю. Здавлення грудної клітки під час обстеження також спричиняє дитині біль, тому не слід вдаватися до пальпації при негативній реакції хворого.

Лікування хворих з неускладненими переломами ребер полягає в міжреберній новокаїновій блокаді по паравертебральній лінії на стороні ураження, анестезії перелому 1-2% розчином новокаїну та ін'єкції 1% розчину пантопону у віковому дозуванні (0,1 мл на рік життя дитини, але не більше 1 мл ).

При виражених явищах плевропульмонального шоку доцільно зробити вагосимпатичну блокаду на стороні ураження Вишневським. Іммобілізації не потрібно, тому що туге бинтування грудної клітки обмежує екскурсію легень, що негативно позначається на відновлювальному періоді (можливі ускладнення у вигляді плевриту та пневмонії).

При прямому та сильному впливі на грудну клітину можуть виникнути множинні переломи ребер у поєднанні з ушкодженням внутрішніх органів.

Значні розриви легеневої тканини та пошкодження судин супроводжуються сильною кровотечею у плевральну порожнину, що призводить до летального результату.

Також небезпечні пошкодження бронхів, що викликають напружений пневмоторакс. Надходження повітря, що триває, в плевральну порожнину колабує легеня, зміщує середостіння, розвивається емфізема середостіння. Дренаж по Бюлау або активна аспірація є доцільною при невеликих ушкодженнях легень та бронхів. При розривах бронхів, що наростає в гемопневмотораксі, відкритій травмі показано термінове оперативне втручання.

Переломи грудини

При зміщенні уламків різкий біль може спричинити явища плевропульмонального шоку. Рентгенологічне дослідження грудної клітини тільки в строго бічній проекції дозволяє виявити місце перелому та ступінь зміщення кісткового уламку.

Ефективними є місцева анестезія області ушкодження, а при явищах плевропульмонального шоку — вагосимпатична блокада за Вишневським. При значному зміщенні кісткових уламків роблять закриту репозицію або, за показаннями, оперативне втручання з фіксацією уламків шовним матеріалом.

Переломи плечової кістки

Характерними видами пошкодження проксимального кінця плечової кістки у дітей є переломи в ділянці хірургічної шийки, остеоепіфізеолізи та епіфізеолізи, причому типово зміщення дистального фрагмента назовні з кутом, відкритим досередини.

При переломах зі зміщенням кісткових уламків клінічна картина типова: рука звисає вздовж тулуба та різко обмежене відведення кінцівки; біль у ділянці плечового суглоба, припухлість, напруга дельтоподібного м'яза; при значному зміщенні (абдукційний перелом) у пахвовій ямці пальпується периферичний уламок. Рентгенографія проводиться у двох (!) проекціях.

При показаннях репозиція виконується, як правило, в умовах стаціонару під загальним знеболенням та періодичним контролем рентгенівського екрану. Після репозиції при абдукційних переломах фіксують руку в середньофізіологічному положенні. При аддукційному зламі зі зміщенням уламків не завжди вдається звичайною репозицією зіставити кісткові уламки, у зв'язку з чим доцільно застосовувати метод, розроблений Вітменом і М. В. Громовим.

У процесі репозиції один із помічників фіксує надпліччя, а інший здійснює постійну тягу по довжині кінцівки, максимально відводячи руку догори. Хірург у цей час встановлює уламки в правильному положенні, натискаючи на їх кінці (обережно - судинно-нервовий пучок!).


Руку фіксують гіпсовою лонгетою, яка переходить на тулуб, в тому положенні, в якому було досягнуто правильного положення уламків (рис. 14.3).

Термін фіксації в гіпсовій лонгеті - 2 тижні (час, необхідний для утворення первинної кісткової мозолі). На 14-15-й день знімають торакобрахіальну пов'язку, руку переводять у середньофізіологічне положення і знову накладають гіпсову лонгету на 2 тижні (загалом термін іммобілізації 28 днів). На фоні лікувальної фізкультури та фізіопроцедури руху в плечовому суглобі відновлюються в найближчі 2—3 тижні.

При епіфізеолізах та остеоепіфізеолізах зі значним пошкодженням паросткової зони у віддалені терміни може бути викликано порушення зростання кістки в довжину. Диспансерне спостереження здійснюють протягом 15-2 років.

Переломи діафіза плечової кістки в дітей віком зустрічаються нечасто.

Клінічна картина є типовою.

Переломи в середній третині плечової кістки небезпечні внаслідок можливого пошкодження променевого нерва, який на цьому рівні огинає плечову кістку. Усунення уламків може викликати травматичний парез або, у важких випадках, порушення цілості нерва. У зв'язку з цим усі маніпуляції при переломі в середній третині діафіза плечової кістки необхідно проводити з особливою обережністю.

Застосовують метод одномоментної закритої репозиції з наступною фіксацією в гіпсовій лонгеті або метод скелетного витягування проксимальний метафіз ліктьової кістки, що дає кращий результат. Якщо при подальшому рентгенологічному контролі виявляють вторинне усунення уламків, то його усувають накладенням тяг, що коригують. Звертають увагу на правильність осі плечової кістки, бо усунення кісткових уламків по довжині до 2 см добре компенсується, тоді як кутові деформації в процесі зростання не усуваються.

Переломи дистального кінця плечової кістки в дітей віком зустрічаються часто.

Вони становлять 64% від усіх переломів плечової кістки.

Для діагностики пошкоджень у ділянці дистального метаепіфіза плечової кістки найбільш зручною є класифікація, запропонована Г. А. Баїровим у 1960 р. (рис. 14.4).

Через-і надмищелкові переломи плечової кістки у дітей - не рідкість.

Площина перелому при надмищелкових ушкодженнях проходить через суглоб і супроводжується розривом суглобової сумки та капсульно-зв'язувального апарату (95% від усіх ушкоджень). При надмищелкових переломах площина перелому проходить через дистальний метафіз плечової кістки і не проникає в порожнину суглоба (5%). Механізм пошкодження типовий - падіння на витягнуту або зігнуту в ліктьовому суглобі руку.

Зміщення дистального уламку плечової кістки може бути в трьох площинах: кпереді (при згинальному через- або надмищелковом переломі), кзади (при розгинальному переломі), назовні - в радіальну сторону або всередину - в ульнарну; відзначається також ротація уламка навколо осі. При значному зміщенні може спостерігатися порушення іннервації внаслідок травми ліктьового, променевого.

Важливо своєчасно виявити порушення периферичного кровообігу. Пульс на променевій та ліктьовій артеріях може бути відсутнім з 4 причин: внаслідок посттравматичного спазму артеріальних судин, здавлення артеріальної судини кістковим уламком або наростаючим набряком та гематомою та розриву судинно-нервового пучка (найсерйозніше ускладнення).

При чрез- і надмищелкових переломах плечової кістки зі зміщенням у переважній більшості випадків застосовують консервативне лікування.

Закриту репозицію виробляють під загальним знеболенням та періодичним рентгенологічним контролем. Введення новокаїну в область перелому не забезпечує достатньої анестезії та релаксації м'язів, що ускладнює маніпуляції зі зіставленням уламків та утримання їх у вправленому положенні.

Після хорошого зіставлення кісткових уламків обов'язковий контроль за пульсом, оскільки можливе здавлення плечової артерії набряклими м'якими тканинами. Після репозиції накладають глибоку задню гіпсову лонгету в положенні руки, в якому вдалося зафіксувати кісткові уламки.

При значних набряках, невдачі одномоментної закритої репозиції доцільно застосувати метод скелетного витягу за проксимальний метафіз ліктьової кістки з вантажем від 2 до 3 кг. Якщо нестабільний перелом (частіше спостерігається при косій площині), можна скористатися черезшкірною фіксацією кісткових уламків за К. Паппом (діафіксація) або черезшкірним остеосинтезом перехрещеними спицями Кіршнера за методикою Джуде.

При невдачі консервативного лікування та неприпустимому зміщенні уламків може виникнути потреба у відкритій репозиції.

Операцію проводять у крайніх випадках: при повторних безуспішних спробах закритої репозиції, при інтерпозиції судинно-нервового пучка між уламками з загрозою утворення ішемічної контрактури Фолькманна, при відкритих переломах, що неправильно зростаються.

Серед ускладнень, які можливі при цьому виді перелому, слід зазначити міозит, що осифікує, і осифікацію суглобової сумки. Вони спостерігаються у дітей, яким виробляють неодноразові закриті репозиції, що супроводжуються руйнуванням грануляцій та первинної кісткової мозолі. На думку Н. Г. Дам'є, осифікація суглобової сумки найчастіше розвивається у дітей зі схильністю до утворення келоїдних рубців.

Неусунені в процесі лікування внутрішня ротація та усунення дистального фрагмента плечової кістки досередини призводять до варусної деформації ліктьового суглоба.

При відхиленні осі передпліччя на 15 ° у дівчаток і на 20 ° у хлопчиків показана коригуюча чрезмищелкова клиноподібна остеотомія плечової кістки.

Її виконують не раніше ніж через 1-2 роки після травми методом Баирова-Ульриха (рис. 14.5). Важливе значення має попередній розрахунок обсягу передбачуваної резекції кістки. Виробляють рентгенографію двох ліктьових суглобів у строго симетричних проекціях.

Проводять вісь плечової кістки та вісь кісток передпліччя. Визначають величину одержаного кута а. Вимірюють ступінь фізіологічного відхилення осі передпліччя на здоровій руці - кут /3, додають його значення до величини кута і таким чином визначають кут передбачуваної резекції кістки.

Побудову кута на контурограмі виробляють в ділянці дистального метафіза плечової кістки на рівні або трохи нижче вершини ямки ліктьового відростка.

Сторони клину за величиною повинні максимально наближатися одна до одної. Етапи оперативного втручання подано на рис. 14.6.

Переломи надвиростків плечової кістки є характерними ушкодженнями для дитячого віку (найчастіше зустрічається у дітей віком від 8 до 14 років).

Вони відносяться до апофізеолізів, тому що в більшості випадків площина перелому проходить по апофізарної хрящової зони. Найчастіше зустрічається відрив медіального надвиростка плечової кістки.

Його зміщення пов'язане з натягом внутрішньої бічної зв'язки та скороченням великої групи м'язів, що прикріплюються до надмищелку.

Нерідко відрив цього надвиростка у дітей поєднується з вивихом кісток передпліччя в ліктьовому суглобі. При розриві капсульно-зв'язувального апарату зміщений кістковий уламок може проникнути в порожнину ліктьового суглоба. У подібному випадку відбувається утиск апофіза в плечелоктевому зчленуванні; можливий парез ліктьового нерва. Наслідки невчасної діагностики впровадженого в порожнину суглоба відірваного медіального надвиростка можуть бути тяжкими: порушення артикуляції в суглобі, тугорухливість, гіпотрофія м'язів передпліччя та плеча внаслідок часткового випадання функції руки.

Витягти кістково-хрящовий фрагмент із порожнини суглоба можна чотирма способами:
1) за допомогою однозубого гачка (за Н. Г. Дам'є);
2) відтворенням вивиху кісток передпліччя з наступним повторним вправленням (під час маніпуляції уламків може бути вилучений із суглоба та репонований);
3) у процесі оперативного втручання;
4) за методом В. А. Андріанова.

Спосіб закритого вилучення ущемленого медіального надвиростка плечової кістки з порожнини ліктьового суглоба по Андріанову полягає в наступному.

Під загальним знеболенням ушкоджену руку утримують у розігнутому положенні та вальгують у ліктьовому суглобі, що призводить до розширення суглобової щілини з медіального боку. Кисть руки відводять у радіальний бік для натягу розгиначів передпліччя.

Легкими рухами передпліччя і поштовхоподібним тиском по поздовжній осі кінцівки медіальний надпищелок виштовхують з суглоба, після чого виробляють репозицію. Якщо консервативне вправлення не вдається, показано відкриту репозицію з фіксацією медіального надвиростка.

Перелом головчастого підвищення плечової кістки (епіфізеоліз, остеоепіфізеоліз, перелом епіфіза) є внутрішньосуглобовим переломом і найчастіше зустрічається у дітей віком від 4 до 10 років.

Ушкодження супроводжується розривом капсульно-зв'язувального апарату, а зміщення кісткового уламку відбувається назовні і донизу; нерідко спостерігається ротація головчастого піднесення до 90 ° і навіть до 180 °. В останньому випадку кістковий уламок своєю хрящовою поверхнею буває звернений до площини зламу плечової кістки. Настільки значне обертання кісткового уламку залежить, по-перше, від напрямку сили удару і, по-друге, від тяги прикріплюються до латерального надвиростка великої групи м'язів-розгиначів.

При лікуванні дітей з переломом головчастого підвищення плечової кістки треба прагнути до ідеальної адаптації кісткових уламків.

Неусунене зміщення кісткового фрагмента порушує артикуляцію в плечопроменевій зчленуванні, призводить до розвитку псевдоартрозу та контрактури ліктьового суглоба.

При епіфізеолізах і остеоепіфізеолізах головчастого піднесення з невеликим зміщенням і ротацією кісткового уламку до 45-60 ° роблять спробу консервативного вправлення. Під час репозиції (для розкриття суглобової щілини) ліктьовому суглобу надають варусне положення, після чого тиском на кістковий уламок знизу вгору і зовні досередини роблять вправлення.

Якщо репозиція не вдається, а зміщення, що залишилося, загрожує виникненням стійкої деформації і контрактури, виникає необхідність оперативного втручання. Відкрита репозиція також показана при зміщенні та ротації кісткового фрагмента більш ніж на 60 °, так як спроба вправлення у подібних випадках майже завжди безуспішна. Крім того, під час непотрібних маніпуляцій погіршуються наявні пошкодження капсульно-зв'язувального апарату і прилеглих м'язів, зайво травмуються епіфіз і суглобові поверхні кісток, що утворюють ліктьовий суглоб.

Зручний оперативний доступ до ліктьового суглоба Кохера. Після репозиції кісткові уламки фіксують двома перехрещеними спицями Кіршнера.

Хороший результат досягається за допомогою компресуючого пристрою, запропонованого В. П. Кисельовим та Е. Ф. Самойловичем. Діти, які перенесли вказану травму, підлягають диспансерному спостереженню протягом 2 років, оскільки не виключено пошкодження паросткової зони з утворенням у пізні терміни деформації.

Травматологія та ортопедія
За редакцією члена-кор. РАМН
Ю. Г. Шапошнікова

Наведу стислий виклад основних моментів, присвячених діагностиці, зі згаданої статті.

Обстеження дітей із переломами часто пов'язані з труднощами, оскільки немає чітких посібників з диференціювання травматичних переломів від переломів, викликаних патологією кісткової тканини. Незважаючи на те, що більша частина переломів у дітей не має серйозних наслідків, повторні переломи можуть бути пов'язані з широким спектром первинних захворювань кістки, так і вторинних причин, що обумовлює необхідність ретельного збору анамнезу і фізикального обстеження.
В даний час відсутній «золотий стандарт» обстеження та лікування дітей з переломами та зниженою МПКТ, тому діагноз остеопорозу у педіатричній практиці має встановлюватися на підставі комбінації клінічних та радіологічних ознак.
Інтерпретація даних денситометрії у пацієнтів, що ростуть, складна, т.к. реальна МПКТ, виміряна методом DXA, залежить від багатьох факторів, що змінюються в динаміці. Інтерпретація результатів дослідження МПКТ повинна базуватися на Z-критерії (SD по відношенню до групи контролю, порівнянної за віком, статтю, етнічною приналежністю) з використанням баз даних для конкретної моделі денситометра та популяції пацієнтів.

Переломи годинник у дитячій популяції (частота до 50% у хлопчиків і до 40% у дівчаток), особливо це стосується переломів дистального відділу променя. Пік частоти переломів припадає на вік між 11 та 15 роками, що відповідає періоду максимальної швидкості зростання та відставання накопичення кісткової маси.

Як однозначно патологічні розглядаються рідкісні у дітей компресійні переломи хребців та переломи хребців та переломи стегна без суттєвої травми (напр., автомобільна аварія).

Перелік станів, пов'язаних зі зниженою міцністю кісткової тканини у дітей, великий (Табл. 1), проте більша їх частина може бути виключена при ретельному зборі анамнезу, фізикальному обстеженні та використанні специфічних діагностичних тестів.
Первинні захворювання скелета, що призводять до юнацького остеопорозу, відносно рідкісні, найчастішим є недосконалий остеогенез: тип I може супроводжуватися блакитним забарвленням склер, патологією дентину, розвитком порушень слуху; простежується спадковість, доступні генетичні маркери. За відсутності цих ознак може бути запідозрена наявність ідіопатичного ювенільного стеопорозу – рідкісного захворювання, що характеризується множинними патологічними переломами у дітей шкільного віку та спонтанною стабілізацією після пубертату.

Вторинний остеопороз є ускладненням значної кількості хронічних захворювань (табл. 1), у своїй зниження МПКТ може бути наслідком основного захворювання, ускладненням терапії чи поєднання цих чинників. Дефіцит вітаміну D та знижене харчове споживання кальцію також призводять до зниження МПКТ поряд з розвитком рахіту. Зниженням МПКТ відмічено у дітей із ідіопатичною гіперкальціурією.

Будь-якій дитині з патологічним переломом необхідне визначення МПКТ. Виконання денситометрії показано при клінічно значущих переломах, таких як переломи довгих кісток нижніх кінцівок, компресійні переломи хребців, а також 2 та більше переломи довгих кісток верхніх кінцівок.
У разі множинних травматичних переломів рішення про скринінг приймається індивідуально з урахуванням числа та тяжкості переломів.
Як правило, виконується DXA-дослідження поперекового відділу хребта, проксимального відділу стегна, дистальної частини променя або всього тіла.

З урахуванням великої кількості причин переломів на тлі зниження МПКТ, план обстеження має будуватися на підставі анамнезу та фізикальних даних. Ми рекомендуємо як мінімум отримання рутинних гематологічних та біохімічних параметрів, ШОЕ, інтактного паратгоромону, кальцію та фосфору крові, кальцію добової сечі, скринінг на целіакію. Також необхідне визначення 25-ОН-D.

Біопсія кісткового мозку, ендоскопія/колоноскопія, біопсія печінки та генетичні дослідження можуть бути виконані за показаннями.
Маркери кісткового ремоделювання можуть бути корисні на етапі вибору терапії, але вимагають дуже обережної інтерпретації у дітей.
Сподіваюся, колеги мене доповнять.

Хоча низька щільність кісткової тканини (при ранніх і помірних проявах вона називається остеопорозом або остеопенією) набагато більш поширена у жінок похилого віку, вона також трапляється у дітей, особливо при деяких генетичних захворюваннях, гормональних розладах, неправильному харчуванні та/або дуже рідкісному перебування на сонці. У дітей низька щільність кісткової тканини діагностується практично так само, як у дорослих, і для цього потрібні методи візуалізації кісток. Низьку щільність кісткової тканини у дітей, що ростуть, можна вилікувати шляхом поєднання змін у способі життя, кращого харчування та прийому медикаментів.

Кроки

Частина 1

Визначте ознаки, які можуть свідчити про знижену щільність кісткової тканини.Хоча вам навряд чи вдасться напевно діагностувати низьку щільність кісткової тканини у своєї дитини (для цього існують лікарі), існують певні вторинні ознаки та симптоми, які можутьвказувати на цю проблему. Поширеною ознакою є часті переломи кісток у минулому, хоча іноді втомні переломи та тріщини кістки складно визначити без рентгенівського дослідження.

• Про те, що у дитини можуть бути один або кілька втомних переломів, свідчать наступні ознаки: глибокий ниючий біль, який триває довше одного тижня, надмірна чутливість кісток до дотику, місцевий набряк або одутлість, місцеве почервоніння та/або синці.
• До факторів ризику низької щільності кісткової тканини належать різні захворювання (дивіться нижче), а також прийом деяких лікарських препаратів, у тому числі кортикостероїдів, протисудомних засобів та імунодепресантів.

1. Зверніться до свого сімейного лікаря або педіатра.Зазвичай батьки не підозрюють про низьку щільність кісткової тканини у своїх дітей доти, доки у тих не трапляються переломи, особливо без особливих причин. При цьому у дитини може бути кілька послідовних переломів кісток у різних місцях, незважаючи на те, що вона не займається активно спортом. У цьому випадку проконсультуйтеся з лікарем щодо того, щоб перевірити, чи не знижена щільність кісткових тканин дитини.

   Зробіть серію рентгенівських знімків кістки.У більшості випадків низька щільність кісткової тканини у дітей виявляється при відвідуванні лікаря через перелом ноги, руки або хребта. Таким чином, якщо при зламі руки або ноги дитині зроблять рентгенівський знімок, існує досить висока ймовірність того, що лікар помітить на ньому підвищену крихкість або пористість кісток; тим не менш, стандартні рентгенівські знімки, які роблять при переломах, недостатньо точні, щоб визначити якість та щільність кісток.

   • Рентгенівське дослідження є лише першою стадією аналізів, які дозволяють укласти про низьку щільність кісткової тканини. Для точного діагнозу потрібні також інші тести.
   • На рентгенівських знімках здорові кістки виглядають майже білими, особливо їхні зовнішні межі, які називають кортикальним шаром. При остеопорозі кістки здаються більш зернистими і темними, оскільки в них менше таких мінералів, як кальцій, фосфор і магній.
   • У дітей легке потонання кісткової тканини без будь-яких переломів зазвичай називається остеопенією, а чи не остеопорозом.

2. Здайте аналізи крові та сечі.Якщо минулі переломи та рентгенівські дослідження свідчать про низьку щільність кісткової тканини у дитини, лікар призначить аналізи крові та сечі, щоб підтвердити (або виключити) можливий діагноз. Ці аналізи призначені насамперед визначення рівня кальцію, лужної фосфатази, вітаміну D і тиреоїдних і паратиреоїдних гормонів, що дозволяє виявити низьку щільність кісткової тканини як в дітей віком, і в дорослих.

   • Важливу роль відіграє засвоюваність кальцію, оскільки цей хімічний елемент є основною складовою кісткової тканини. Високий вміст кальцію в крові може свідчити про те, що в організмі дитини вона не використовується належним чином. У той же час низький рівень кальцію в крові може означати, що дитина не отримує достатньо кальцію з їжею або втрачає його дуже швидко.
   • Вітамін D багато в чому діє як гормон, і він необхідний для поглинання кальцію в кишечнику. Вітамін D виробляється у шкірі під впливом сонячного випромінювання.
   • Гормони щитовидної та околощитовидних залоз відіграють важливу роль у регулюванні та перебудові зростання кісток. Захворювання (чи травми) цих залоз можуть викликати знижену щільність кісток як в дітей віком, і у дорослих.

3. Пройдіть двоенергетичну рентгенівську абсорбціометрію (ДРА).Якщо аналізи крові та сечі також свідчать на користь зниженої густини кісток або остеопорозу, ДРА дозволить точніше визначити мінеральну густину різних кісток. При ДРА використовується два рентгенівські промені різної енергії для того, щоб отримати зображення області, що цікавить, після чого це зображення порівнюється зі "стандартом", який прийнятий для певного віку і статі дитини. Потім отримані дані порівнюються із щільністю кісткової тканини (ПКТ), характерною для дітей того ж віку зі здоровими кістками.

   • У дітей знижена щільність кісткової тканини найчастіше виявляється в області хребта та тазу, що вважається найбільш надійною та явною ознакою аномальної щільності кісток.
   • Визначені методом ДРА значення щільності кісткової тканини не вважаються абсолютно надійними, оскільки у дітей кістки мають меншу щільність та відрізняються вищою варіативністю, ніж у дорослих.
   • Визначені методом ДРА величини ПКТ можуть недооцінювати зниження густини кісткової тканини у дітей. Іншими словами, даний метод може показувати "нормальну" щільність кісткової тканини у тих випадках, коли вона знижена.

4. Дізнайтесь у лікаря щодо периферичної кількісної комп'ютерної томографії (ПККТ).Зазвичай ПККТ дає більш точні результати, ніж ДРА, оскільки вона дозволяє розрізнити внутрішні губчасті (інтрамедулярні) тканини кістки та щільніші і твердіші зовнішні кортикальні шари. Крім того, ПККТ займає небагато часу і зазвичай знімається в області зап'ястя або великогомілкової кістки (гомілки). Вважається, що цей метод краще підходить для виявлення зниженої щільності кісткової тканини, хоча він менш поширений, ніж ДРА.

   • У разі будь-яких сумнівів краще зробити і ДРА, і ПККТ, щоб визначити, чи не знижена щільність кісткової тканини у вашої дитини.
   • В даний час ПККТ виробляється в основному в дослідницьких цілях, тому цей метод може бути важкодоступним у вашій місцевості. Дізнайтесь про можливість проведення ПККТ у лікаря.

   Частина 2

   Запобігання низькій щільності кісткової тканини у дітей

   1. Врахуйте, що в більшості випадків низьку щільність кісткової тканини у дітей не можна запобігти, хоча іноді її все ж таки можна уникнути. Наприклад, передчасні пологи збільшують ризик розвитку слабкіших і тендітніших кісток. Знижену щільність кісткової тканини можуть викликати також такі захворювання, як кірковий параліч, хвороба Крона, незавершений остеогенез, синдром порушення всмоктування в кишечнику, проблеми з обміном речовин (гомоцистинурія та лізосомна хвороба), хвороби печінки та нирок, цукровий діабет першого типу, деякі види раку та гіперпаратиреозу.

      • Необхідно виявити захворювання дитини та визначити ймовірні побічні ефекти, у тому числі знижену щільність кісткової тканини, щоб розуміти можливі проблеми у майбутньому.
      • Втомний перелом та тріщини кістки буває непросто виявити. Проте, слід уважно поставитися до скарг дитини на глибокий ниючий біль, який триває довше кількох днів, особливо за відсутності інших явних ознак поверхневої травми.

   2. Заохочуйте заняття дитини спортом, особливо на свіжому повітрі.Хоча часто низьку мінеральну щільність кісткової тканини у дітей не можна запобігти, зростає кількість випадків, коли вона пов'язана з малорухомим способом життя, особливо у дітей, які живуть у великих містах. На відміну від минулих поколінь, сучасні діти ведуть набагато менш рухливий спосіб життя, що негативно впливає на їхні кістки та м'язи.

      • Визначте гранично допустимий час, який дитині дозволено проводити за комп'ютером та біля телевізора.
      • Заохочуйте рухливі ігри дитини на відкритому повітрі з друзями, а також їзду на велосипеді, плавання та роботу в саду.
      • Фізична активність у приміщенні також хороша, але краще все ж таки займатися спортом просто неба, оскільки сонячне світло сприяє виробленню вітаміну D у шкірі (принаймні в ясні літні місяці).
      • Якщо дитині через хворобу необхідний постільний режим, це значно збільшує ризик остеопорозу, тому з дозволу лікаря намагайтеся, щоб дитина хоч трохи рухалася.

   3. Слідкуйте, щоб дитина нормально харчувалася.Недостатнє або неправильне харчування також може призвести до низької щільності кісткової тканини у дітей та дорослих. Для нормальної щільності кісткової тканини найбільш важливими є кальцій і вітамін D. Крім того, недостатню щільність кісткової тканини може викликати також недолік магнію або бору. Слідкуйте, щоб дитина менше їла у закладах швидкого харчування, і не давайте їй перероблені продукти з великою кількістю консервантів. Готуйте домашні страви із свіжих продуктів.

      Якщо ваша дитина курить, допоможіть їй залишити цю шкідливу звичку.Згідно з дослідженнями, вживання тютюну збільшує ризик низької щільності кісткової тканини. Якщо підліток курить сигарети або іншим способом вживає тютюн (наприклад, жує його), переконайте його відмовитися від цієї звички.