Поранення підключичної артерії. Це виявляється по пульсуючій струмені червоної крові, що надходить у шприц. Голка витягується, місце пункції притискається на 5-8 хвилин. Зазвичай помилковий прокол артерії в подальшому не супроводжується ускладненнями. Однак, можливе утворення гематоми у передньому середостінні.

Прокол куполи плеври та верхівки легені з розвитком пневмотораксу. Безумовна ознака поранення легені – поява підшкірної емфіземи. Імовірність ускладнення пневмотораксом підвищена при різних деформаціях грудної клітки та при задишці з глибоким диханням. У цих випадках пневмоторакс найбільш небезпечний. Одночасно можливе пошкодження підключичної вени з розвитком гемопневмотораксу. Зазвичай це буває при багаторазових безуспішних спробах пункції та грубих маніпуляціях. Причиною гемотораксу може бути перфорація стінки вени і парієтальної плеври дуже жорстким провідником для катетера. Застосування таких провідників має бути заборонено. Розвиток гемотораксу може бути пов'язаний і з пошкодженням підключичної артерії. У разі гемоторакс буває значним. При пункції лівої підключичної вени у разі пошкодження грудної лімфатичної протоки та плеври можливий розвиток хілотораксу. Останній може виявитися рясним зовнішнім лімфовитіканням по стінці катетера. Зустрічається ускладнення гідротораксом внаслідок встановлення катетера в плевральну порожнину з наступним переливанням різних розчинів. У цій ситуації після проведення катетеризації підключичної вени необхідно виконати контрольну рентгенографію грудної клітки з метою виключення цих ускладнень. Важливо враховувати, що при пошкодженні голкою легені пневмоторакс та емфізема може розвинутись як у найближчі хвилини, так і через кілька годин після маніпуляції. Тому при тяжкій катетеризації, а тим більше при випадковій пункції легені, необхідно цілеспрямовано виключити наявність даних ускладнень не тільки відразу після пункції, але й протягом наступної доби (часта аускультація легень у динаміці, рентгенологічний контроль тощо).

При надмірно глибокому введенні провідника та катетера можливе пошкодження стінок правого передсердя, а також тристулкового клапана з тяжкими розладами серцевої діяльності, утворенням тромбів, що можуть бути джерелом емболії. Деякі автори спостерігали кулястий тромб, який виконував усю порожнину правого шлуночка. Це спостерігається частіше при використанні жорстких поліетиленових провідників та катетерів. Їх застосування має бути заборонено. Надмірно пружні провідники рекомендується перед використанням піддати тривалому кип'ятінню: це знижує жорсткість матеріалу. Якщо немає можливості вибору відповідного провідника, а стандартний провідник дуже жорсткий, деякі автори рекомендують виконати наступний прийом - дистальний кінець поліетиленового провідника попередньо дещо підгинається так, щоб сформувався тупий кут. Такий провідник часто набагато легше провести у просвіт вени, не травмуючи її стінки.

Емболія провідником та катетером. Емболія провідником виникає внаслідок зрізання провідника краєм вістря голки при швидкому підтягуванні він глибоко введеного в голку провідника. Емболія катетером можлива при випадковому зрізанні катетера та його вислизання у вену під час перетину ножицями або скальпелем довгих кінців фіксуючої нитки або при видаленні нитки, що фіксує катетер. Витягувати провідник із голки не можна.При необхідності слід витягувати голку разом із провідником.

Повітряна емболія. У підключичній вені та верхній порожнистій вені в нормі тиск може бути негативним. Причини емболії: 1) засмоктування при диханні повітря у вену через відкриті павільйони голки або катетера (ця небезпека найбільш ймовірна при вираженій задишці з глибокими вдихами, при пункції та катетеризації вени в положенні хворого сидячи або з піднятим тулубом); 2) ненадійне з'єднання павільйону катетера з насадкою для голок систем, що переливають (не герметичність або не помічене роз'єднання їх при диханні, супроводжується засмоктуванням повітря в катетер); 3) випадкове зривання пробки з катетера з одночасним вдихом. Для попередження повітряної емболії під час пункції голка має бути з'єднана зі шприцом, а введення катетера у вену, від'єднання шприца від голки, відкриття павільйону катетера слід проводити під час апное (затримка хворим на дихання на вдиху) або в положенні Тренделенбурга. Запобігає повітряній емболії закриття відкритого павільйону голки або катетера пальцем. Під час штучної вентиляції легень профілактика повітряної емболії забезпечується вентиляцією легень підвищеними обсягами повітря із створенням позитивного тиску наприкінці видиху. При проведенні інфузії у венозний катетер необхідне постійне уважне стеження за герметичністю з'єднання катетера та системи, що переливає.

Поранення плечового сплетення та органів шиї (спостерігається рідко). Ці пошкодження виникають при глибокому введенні голки з неправильно вибраним напрямком вкола, при великій кількості спроб пунктувати вену в різних напрямках. Особливо це небезпечно при зміні напрямку голки після її глибокого введення тканини. При цьому гострий кінець голки травмує тканини за принципом склоочисника автомобіля. Для виключення цього ускладнення, після невдалої спроби пункції вени, голку необхідно повністю витягти з тканин, змінити кут її введення по відношенню до ключиці на 10-15 градусів і лише після цього пункцію. При цьому точка вкола голки не змінюється. Якщо провідник не проходить через голку, необхідно за допомогою шприца переконатися, що голка знаходиться у вені, і знову, трохи підтягнувши голку на себе, спробувати без насильства ввести провідник. У вену провідник має проходити абсолютно вільно.

Запалення м'яких тканин у місці пункції та внутрішньокатетерна інфекція – рідкісне ускладнення. Необхідно видалити катетер і суворо дотримуватись вимог асептики та антисептики при виконанні пункції.

Флеботромбоз та тромбофлебіт підключичної вени. Зустрічається дуже рідко, навіть при тривалому (кілька місяців) введенні розчинів. Частота зазначених ускладнень знижується, якщо використовуються високоякісні нетромбогенні катетери. Знижує частоту флеботромбозу регулярне промивання катетера антикоагулянтом не лише після інфузій, а й у тривалих перервах між ними. При рідкісних трансфузіях катетер легко закупорюється кров'ю, що згорнулася. У таких випадках необхідно вирішити питання про доцільність збереження катетера в підключичній вені. При появі ознак тромбофлебіту катетер має бути витягнутий, призначається відповідна терапія.

Диспозиція катетера. Полягає у виходженні провідника, а потім і катетера з підключичної вени в яремні (внутрішню або зовнішню). При підозрі диспозицію катетера проводиться рентгенологічний контроль.

Непрохідність катетера. Це може бути пов'язане зі згортанням крові в катетері та його тромбозом. При підозрі на утворення тромбу катетер слід видалити. Грубою помилкою є продавлювання тромбу у вену шляхом промивання катетера введенням в нього рідини під тиском або шляхом прочищення катетера провідником. Непрохідність може бути пов'язана також із тим, що катетер перегинається або упирається кінцем у стінку вени. У цих випадках незначна зміна положення катетера дозволяє відновити його прохідність. Катетери, що встановлюються в вену підключичну, повинні мати на торці поперечний зріз. Неприпустимо застосування катетерів з косими зрізами та з бічними отворами біля дистального кінця. У таких випадках виникає зона просвіту катетера без антикоагулянтів, де утворюються висячі тромби. Необхідно неухильне дотримання правил догляду за катетером (див. розділ «вимоги догляду за катетером»).

Паравенозне введення інфузійно-трансфузійних середовищ та інших лікарських засобів. Найбільш небезпечно введення дратівливих рідин (хлористий кальцій, гіперосмолярні розчини та ін) у середостіння. Профілактика полягає в обов'язковому дотриманні правил роботи з венозним катетером.

Після того як підключична вена буде катетеризована, через її просвіт на глибину 12-15 см вводять катетер. Зафіксувавши катетер вище голки, її обережно витягають з просвіту вени. Катетер фіксують до шкіри (Мал. 19.26).

Мал. 19.26. Катетеризація підключичної вени через голку

Можливі ускладнення катетеризації підключичної вени:

1. Пункція підключичної артерії. Проявляється появою в шприці червоного пульсуючого струменя крові. Голку витягти. Місце пункції притиснути на 10-15 хвилин або покласти вантаж (мішок з піском) на 1 годину.

2. Розвиток гемо- або пневмотораксу при проникненні голки в плевральну порожнину з пошкодженням легені. Пункція легені проявляється вільним надходженням повітря при насмоктуванні поршнем шприца. Імовірність ускладнення пневмотораксом підвищена при деформаціях грудної клітки (емфізематозна), задишці з глибоким диханням. Пневмоторакс може розвинутись як у найближчі хвилини, так і через кілька годин після пункції вени. Через небезпеку розвитку двостороннього пневмотораксу доцільно спроби пункції та катетеризації підключичної вени проводити лише з одного боку.

Ознаки пневмотораксу:

· Поява повітря в шприці при підтягуванні поршня на себе, що повинно проводитися під час пункції вени;

· ослаблення дихальних шумів при аускультації на боці пневмотораксу;

· коробковий звук при перкусії у тій половині грудної клітки, де розвинувся пневмоторакс;

· при оглядовій рентгенографії грудної клітини легеневе поле підвищеної прозорості, на периферії немає легеневого малюнка;

· Поява повітря в шприці при діагностичній пункції плевральної порожнини в другому або третьому міжребер'ї по середньоключичній лінії.

При колабуванні легені повітрям виробляють плевральну пункцію у другому або третьому міжребер'ї по середньоключичній лінії з залишенням дренажу по Бюлау або підключенням активної аспірації.

Розвиток гемоторакс може статися не тільки внаслідок пошкодження голкою верхівки легені, але і в результаті перфорації стінки безіменної вени жорстким катетером. Гемоторакс вимагає плевральної пункції в 7-8 міжребер'ї по задньопідпахової або лопаткової лінії з аспірацією крові, що накопичилася.

3. Хілоторакс (ушкодження грудної лімфатичної протоки). Для профілактики цього ускладнення потрібно віддавати перевагу катетеризації правої підключичної артерії.

4. Гідроторакс, гідромедіастинум. Причина - нерозпізнана пункція плевральної порожнини або середостіння з наступним введенням рідин. Проявляються поступовим погіршенням стану хворого – біль у грудях, ціаноз, тахікардія, утруднене дихання, зниження артеріального тиску. Інфузію припинити, зробити рентгенографію грудної клітки. Рідину видалити через катетер, а з плевральної порожнини - шляхом її пункції.

5. Освіта великих гематом (паравазальних, у середостінні, внутрішньошкірних, підшкірних). Основними причинами є випадкове поранення артерії або погана згортання крові. Іноді це зумовлено тим, що лікар після попадання у вену набирає в шприц кров і вводить її назад у вену. Якщо зріз голки знаходиться не повністю у просвіті вени, то частина крові при зворотному її введенні надійде екстравазально і призведе до утворення гематоми, що розповсюджується фасциальними просторами.

6. Повітряна емболія. Виникає при засмоктуванні повітря в підключичну вену під час її пункції або катетеризації, відсутністю герметичності між катетером та системою для переливань або непоміченим їх роз'єднанням. Клінічно проявляється раптовою задишкою, ціаноз верхньої половини тулуба, набуханням шийних вен, різким зниженням артеріального тиску, нерідко втратою свідомості. Хворого укладають на лівий бік, вводять кардіотропні засоби, ШВЛ, при необхідності реанімаційні заходи.

Профілактика повітряної емболії:

· При катетеризації надати хворому положення Тренделенбурга - опустити головний кінець столу на 15-30 градусів;

· Затримка хворим на дихання на глибокому вдиху в момент від'єднання шприца від голки або коли відкритий катетер (витяг провідника, зміна пробки);

· під час інфузії стежити за герметичністю з'єднання катетера та системи для переливань;

· Догляд за хворим (перестилання ліжка, зміна білизни тощо) повинен проводитися обережно з концентрацією уваги за станом катетера.

7. Наскрізний прокол стінки вени, ушкодження серця та його тампонада кров'ю, впровадження катера в середостіння або плевру. Профілактика: оволодіння технікою катетеризації, не вводити провідник і катетер глибше за гирло порожнистої вени (рівень зчленування 2 ребра з грудиною), не застосовувати жорстких провідників і катетерів.

8. Міграція провідника, катетера або його фрагментів у великі судини та порожнини серця. Виникають тяжкі порушення роботи серця, тромбоемболія легеневої артерії.

Причини міграції катетера:

· Швидке підтягування на себе глибоко введеного в голку провідника в результаті чого він зрізається краєм вістря голки з міграцією зрізаного фрагмента в порожнині серця;

· випадкове зрізання катетера ножицями та його вислизання у вену при видаленні фіксуючої до шкіри лігатури;

· Недостатньо міцна фіксація катетера до шкіри.

УВАГА!

Витягувати провідник з голки НЕ МОЖНА. При необхідності слід витягти голку разом із провідником.

Іноді по провіднику, що знаходиться у вені, провести катетер в посудину не вдається через опір м'яких тканин і реберно-ключичного зв'язування. У цих випадках катетер слід витягти і повторити пункцію та катетеризацію підключичної вени. Неприпустимо голкою по провіднику бужувати пункційний отвір. Це створює загрозу зрізання провідника бужируючої голкою.

Місце розташування провідника або катетера, що мігрував, вставити складно. Нерідко потрібна ревізія підключичної, верхньої порожнистої вени або правих відділів серця, іноді з використанням апарату штучного кровообігу.

9. Тромбування катетера. Причиною є недостатня гепаринізація катетера. Це призводить до потрапляння крові в просвіт катетера з подальшим її згортанням. Виявляється непрохідністю катетера. Необхідно витягти катетер і, при необхідності, катетеризувати підключичну вену з іншого боку.

УВАГА!!!

Неприпустимо прочищати чи промивати під тиском просвіт тромбованого катетера. Це загрожує небезпекою розвитку тромбоемболії легеневої артерії, інфаркт-пневмонії, інфаркту міокарда.

Профілактика цього ускладнення полягає у заповненні катетера гепарином після інфузії та у перерві між ними. Якщо перерви між інфузіями тривалі, слід переглянути питання доцільності катетеризації центральної вени, віддавши перевагу вливанням в периферичні вени.

10. Тромбоемболія легеневої артерії. Розвивається у хворих з підвищеною згортанням крові. Для профілактики необхідне введення антикоагулянтів та засобів, що покращують реологічні властивості крові.

11. "Катетерний сепсис". Є наслідком поганого догляду за катетером чи тривалим стоянням їх у вене. Необхідна щоденна обробка шкіри антисептиком навколо катетера.

12. Тромбоз підключичної вени. Виявляється «синдромом верхньої порожнистої вени» – набряк шиї та обличчя, верхніх кінцівок. Потрібно проведення антикоагулянтної та тромболітичної терапії.

Ускладнення катетеризації центральних вен та догляд за катетером

M. Pertkiewicz

Цілі навчання

• Дати огляд механічних, інфекційних та тромботичних ускладнень, пов'язаних із введенням катетерів для центральних вен.
• Знати способи запобігання ускладненням.
• Розрізняти симптоми та знати правила лікування інфекційних ускладнень.

Ускладнення, пов'язані з КЦВ, можуть бути поділені на ранні, що стосуються процедури введення, і на пізні, що стосуються неправильного використання, розміщення або експлуатації катетерів. Ускладнення поділяються на технічні, септичні та тромботичні.

Ранні ускладнення

Ранні ускладнення є переважно технічними і включають:

• неможливість катетеризації;
• неправильне розміщення;
• пункцію артерії;
• тромбоемболію, джерелом якої є катетер;
• повітряну емболію;
• аритмію;
• гемоторакс;
• пневмоторакс;
• гемо- та гідроперикард та тампонаду серця;
• тромбоз центральної вени та/або тромбоемболію;
• ушкодження діафрагмального, блукаючого нерва, зворотного гортанного нерва та плечового сплетення;
• субарахноїдальний крововилив;
• остеомієліт ключиці або першого ребра;
• пошкодження грудної лімфатичної протоки та хилоторакс.

Правильне розміщення катетера в центральній вені та догляд за ним, що виконується кваліфікованим фахівцем при дотриманні методики та протоколів з догляду, знижують ризик ускладнення. Важливими є адекватна гідратація, корекція коагулопатії, допплерівське УЗД анатомічних особливостей вени та відповідне положення пацієнта, що знижує ПДКВ, з використанням голки з маленьким отвором для виявлення вени та застосування методу Сельдингера в процесі введення катетера.

Пізні механічні ускладнення

При закупорці катетерів, залежно від причини закупорки, можна використовувати урокіназу, їдкий натр, соляну кислоту або 70% етанол. Для постійних катетерів у разі розриву їх зовнішньої частини застосовують спеціальні комплекти, що відновлюють.

Тромбоз

Тромбоз центральної вени є найбільш типовим (вище 50% випадків) та небезпечним ускладненням важкого тромбозу, що призводить до високої частоти ускладнень та летальності у 25% випадків. Він може відбуватися у вені проксимальніше (наприклад, у яремній, підключичній, пахвовій або стегнової венах) та/або дистальніше (наприклад, у верхній або нижній порожнистій вені, здухвинній вені) щодо місця проколу. Іноді тромб біля кінчика катетера може утворитися у правому передсерді, у деяких випадках він виявляється у легеневій артерії або її гілках.

Профілактика тромбозу здійснюється шляхом відповідного розміщення кінчика катетера, дуже ретельного його введення, інфузії, промивання та введення підшкірно гепарину відразу після встановлення катетера. Пацієнти з високим ризиком тромбозу повинні регулярно отримувати антикоагулянти, наприклад, мінімальні дози зоокумарину. В даний час поки невідомо, чи у всіх випадках повинні проводитися спроби розчинити тромб. Якщо розпочато тромболітичну терапію за допомогою активатора плазміногену, урокінази або стрептокінази, видалення катетера не завжди буває необхідним.

Септичні ускладнення

Інфекція залишається найсерйознішим ускладненням КЦВ. Це динамічний процес, і тому немає універсально прийнятого визначення та класифікації КЦВ-інфекції.

З практичної точки зору ускладнення можна поділити на:

• інфікування катетера, коли спостерігається зростання патогенних мікробів, знайдених у зразку (кров, взята з катетера, перехідника, ендолюмінального мастила або віддаленого катетера), без загальних або місцевих ознак інфекції;
• інфекції, локалізовані у місці пункції, під шкірою чи кишені повністю імплантованого пристрою. Вони лікуються видаленням катетера чи порту та відповідними місцевими засобами;
• бактеріємію та сепсис, пов'язані з катетером, є найбільш небезпечними ускладненнями КЦВ.

Етіологія

Катетер може бути інфікований на зовнішній поверхні, у внутрішньому просвіті або обох частинах. Колонізація, можливо, є першим ступенем, і коли кількість мікроорганізмів підвищується, можуть виникнути клінічні симптоми інфекції (рис. 1). Залежно від воріт інфекції вони можуть бути поділені на те, що відбувається зсередини і зовні катетера.

Типовими причинами інфікування просвіту є:

• інфікування перехідника катетера;
• злами або підтікання системи через погане з'єднання;
• інфікована поживна суміш (при приготуванні, приєднанні системи, додаванні інших рідин у відділенні);
• використання катетера для інших цілей (вимірювання ЦВД, взяття проби крові).

Типовими причинами зовнішнього інфікування є:

• міграція мікроорганізмів вздовж катетера із місця пункції;
• пряме забруднення у процесі запровадження катетера – «хірургічна лихоманка третього дня»;
• гематогенна контамінація.

Надзвичайно важливо розуміти вищезазначені механізми, а також мати на увазі, що фаза інфекції, пов'язаної з КЦВ, може змінюватися з часом. Наприклад, колонізація або інфекція місця виходу може швидко викликати бактеріємію та важкий сепсис протягом кількох годин.

Клінічна картина катетерної інфекції може бути місцевою та/або загальною.

• Місцеві ознаки включають почервоніння, біль або підтікання серозної або гнійної рідини в місці виходу. Нагноєння підшкірного тунелю проявляється як хворобливе запалення вздовж нього, часто пов'язане з підтіканням гнійної рідини.
• Загальні симптоми можуть бути неспецифічними, і спочатку часто не розпізнаються як ознаки катетерного сепсису. Клінічна картина різноманітна, починаючи від субфібрильної лихоманки та закінчуючи ознаками септичного шоку та поліорганної недостатності. Ранні неспецифічні симптоми можуть виражатися у вигляді лихоманки, негативного азотистого балансу, слабкого підвищення рівнів С-реактивного білка, сечовини і печінкових ферментів, болем у животі або при ковтанні.

Якщо мікроби проникають у кровотік, то симптоми подібні до симптомів ендогенної інфекції. Ендогенна інфекція часто проявляється лихоманкою, ознобом, найчастіше в період 1-3 години після закриття катетера або приєднання нової системи. Є дані про такі неспецифічні симптоми, як гастродуоденальна кровотеча, нудота, блювання, психічні та зорові порушення, оглушеність, аритмія, ниркова та дихальна недостатність.

Імовірність сепсису залежить від часу використання катетера, тому найкращий спосіб висловити її – це розрахувати частоту сепсису як кількість випадків, що відбуваються за певний часовий інтервал. Загальновизнано, що відносна ймовірність катетерного сепсису становить 0,45–1 випадок/катетер/ на рік для госпіталізованих хворих, які отримують ПП, та 0,1–0,5 випадки/катетер/ на рік для амбулаторних хворих. В даний час більшість пов'язаних з катетером інфекцій викликані грампозитивними організмами, особливо Staph. epidermidis та Staph. aureus.

Попередження катетерної інфекції

Найбільш важливими заходами є повна бар'єрна профілактика у процесі введення катетера, асептична обробка всіх сполук та зміни перев'язувальних матеріалів відповідно до розробленого протоколу та контроль за роботою нутриційної бригади. Профілактичне використання антибіотиків та вбудованих у лінію фільтрів здебільшого не рекомендується. Проведення катетера під шкірою знижує ризик міграції бактерій від місця виходу. Слід враховувати використання просочених антимікробними агентами КЦВ для короткочасних катетерів, якщо ймовірність катетерної інфекції висока, незважаючи на інші превентивні заходи. Інші методи, спрямовані на мінімізацію пов'язаних з катетером інфекцій, наприклад, за рахунок зменшення часу використання, зміни КЦВ через певний термін, навіть якщо відсутня очевидна інфекція при видаленні катетера та введенні його в новому місці, зараз розглядаються як не такі дієві.

Мал. 1. Найбільш поширені причини катетерної інфекції

Діагностика та лікування

У більшості випадків локальної інфекції слід видалити катетер і зробити посіви з кінчика катетера, змив зі шкіри та крові, взятої з катетера.

Якщо після введення КЦВ починають з'являтися неспецифічні клінічні симптоми (лихоманка, озноб і т.д.), то не обов'язково видаляти КЦВ, наражаючи пацієнта на ризик повторного введення, оскільки було доведено, що до 50% віддалених КЦВ не є інфікованими. За підозри на інфікування просвіту катетера сьогодні рекомендується інший підхід:

• Інфузія тимчасово зупиняється та перевіряються проби крові, взяті з катетера, а також зразки, отримані з перехідника, та/або ендолюмінальні мазки для швидкого посіву та/або забарвлення за Грамом без видалення катетера. При необхідності вводять внутрішньовенно рідини або периферичне ПП на 24-48 годин.
• Якщо КЦВ-інфекція не підтверджена, ПП через КЦВ починається знову.
• Якщо джерело інфекції підтверджено та розпізнано, то лікування залежить від діагнозу і необхідні наступні заходи:
  • при виявленні грибкової, стафілококової, мікобактеріальної або синьогнійної інфекції, що супроводжується високим ризиком органних ускладнень, та ерадіація її утруднена, катетер видаляють (принаймні, у разі грибкової інфекції) та починають антибактеріальну терапію відповідно до результатів аналізів чутливості флори;
  • для катетерів з коротким терміном використання повинні враховуватися ризик та витрати видалення;
  • у всіх інших випадках катетер наповнюється висококонцентрованим розчином відповідного антибіотика у кількості, що відповідає внутрішньому об'єму окремого катетера, і закривається на 12-24 години (затвор з антибіотиків).

Це лікування триває 7–10 днів, і протягом цього часу КЦВ не слід використовувати (рис. 2). Цей метод особливо цінний для пацієнтів, які перебувають на домашньому ПП, оскільки саме у них спостерігається до 80% випадків КЦВ-інфекції, а катетер можна зберегти.

Мал. 2. Схема лікування передбачуваної катеторної інфекції

Поки що немає даних щодо того, чи мають так звані «затвори з антибіотиків» посилюватися системною терапією за допомогою антибіотиків.

Резюме

Пов'язані з КЦВ ускладнення можуть викликати серйозні клінічні проблеми у процесі введення, використання або після видалення. Дано короткий опис ранніх, пов'язаних із введенням, та пізніх основних інфекцій та тромботичних ускладнень. Знання етіології та правил попередження істотні для їх профілактики, діагностики та лікування.

Список літератури

1. Andris D. A., Krzywda E. A., Edminston C. E., Krepel C. J., Gohr C. M. Elimination intraluminal colonization antibiotic lick in silicone vascular catheters // Nutrition. 1998. 14: 427.
2. Kite P., Dobbins B., Wilcox M. H., McMahon M. J. Rapid diagnosis central-venous-catheter-related bloodstream infection without catheter removal // Lancet. 1999. 354: 1504.
3. Mermel L. A. Prevention of intravascular catheter-related infections // Ann. Int. Med. 2000. 132: 391.
4. Messing B., Ман. Nutr. 1990. 9: 220.
5. Sitges-Sera A., Mermel L. A. Intravascular catheter-related infections // Nutrition 1997. 13. (Suppl. 1): 1S.
6. Wickham R. Advances in venous access devices and nursing management strategies // Nurs. Clin. North Am. 1990. 25: 345.

Пункційна катетеризація центральних вен не є абсолютно безпечною. Так, за даними публікацій, частота різних ускладнень при пункційній катетеризації верхньої порожнистої вени через підключичну коливається від 2,7% до 8,1%.

Проблема ускладнень при катетеризації центральних вен дуже значуща. Ця проблема була центральною на 7 Європейському Конгресі з інтенсивної терапії і насамперед такі її питання як катетер-асоційований сепсис і катетер-пов'язаний тромбоз вен.

1) Попадання при пункції вени в артерію (у підключичну при пункції підключичної вени, в загальну сонну при пункції внутрішньої яремної вени, в стегнову артерію при пункції стегнової вени).

Пошкодження артерій є головною причиною утворення поширених гематом у зонах пункції, а також ускладнень пункційної катетеризації верхньої порожнистої вени гемотораксом (при одночасному пошкодженні купола плеври) та крововиливом у середостіння.

Ускладнення розпізнається за надходженням в шприц червоної крові під тиском, пульсації струменя крові.

У разі цього ускладнення голку слід витягти і місце пункції притиснути. При пункції підключичної артерії це дозволяє ефективно притиснути місце її ушкодження, але зменшує освіту гематом.

2). Пошкодження купола плеври та верхівки легені з розвитком пневмотораксу та підшкірної емфіземи.

При пункції підключичної вени як над, так і подключічним доступом в одному-чотирьох відсотках випадків відбувається поранення голкою верхівки легені з розвитком пневмотораксу.

У разі пізньої діагностики обсяг легені та тиск у плевральній порожнині наростають і виникає напружений пневмоторакс, що призводить до вираженої гіповентиляції, гіпоксемії, нестабільності гемодинаміки.

Очевидно, що пневмоторакс має бути діагносцирован і усунений на ранній стадії його виникнення.

Імовірність ускладнення пневмотораксом підвищена при різних деформаціях грудної клітки (емфізематозної та ін), при задишці з глибоким диханням. У цих випадках пневмоторакс найбільш небезпечний.

Пункція легені розпізнається за вільним надходженням у шприц повітря при насмоктуванні поршнем. Іноді ускладнення залишається нерозпізнаним і проявляється пневмотораксом та підшкірною емфіземою, що розвиваються після пункційної черезшкірної катетеризації верхньої порожнистої вени. Іноді помилкова пункція легені не призводить до пневмотораксу та емфіземи.

Важливо враховувати, що при пошкодженні голкою легені пневмоторакс та емфізема можуть розвинутися як у найближчі хвилини, так і за кілька годин після проведення маніпуляції. Тому при важкій катетеризації, а тим більше при випадковій пункції легені, необхідно акцентовано виключити наявність пневмотораксу та емфіземи не тільки відразу після пункції, а й протягом наступної доби (часта аускультація легень у динаміці, серійний рентгенконтроль та ін.).

Небезпека розвитку важкого двостороннього пневмотораксу спонукає вважати, що спроби пункції та катетеризації підключичної вени повинні проводитися тільки з одного боку.

Ознаки пневмотораксу

1. Поява повітря в шприці з розчином при проведенні аспіраційної проби в процесі пункції вени.

2. Ослаблення дихальних шумів за розвитку пневмотораксу.

3. Коробковий звук при перкусії на боці пошкодженої легені.

4. Рентгенографія – легеневе поле підвищеної прозорості, на периферії немає легеневого малюнка. При напруженому пневмотораксі -зміщення тіні середостіння у бік здорової легені.

5. Аспірація повітря при пробній пункції плевральної порожнини у другому міжребер'ї по середньоключичній лінії шприцом з рідиною підтверджує діагноз.

1. Пневмоторакс вимагає пункції або дренування плевральної порожнини у другому міжребер'ї за середньоключичною лінією або в 5-му міжребер'ї по середньопахової лінії. Мал. 14.

При використанні першої точки хворому слід надати становище Фавлера.

2. При незначному пневмотораксі (до 0.25 відсотка об'єму плевральної порожнини) можлива одномоментна евакуація повітря через голку або канюлю 16-18G, приєднану до аспіраційної системи з розрідженням 15-20 см водного стовпа. Візуалізація виходу повітря забезпечується створенням підводного дренажу. Мал. 15

Деякі варіанти підводного дренажу представлені на Рис. 16, 17.

Випускаються так само прості системи, що дозволяють створювати необхідне безпечне розрядження при відсмоктуванні вмісту плевральної порожнини, а також збирати та вимірювати обсяг ексудату. Мал. 18.

3. Якщо за динамічного фізикально-рентгенологічного контролю виявляється рецидив пневмотораксу, слід виконати дренування плевральної порожнини.

Обов'язковою є активна аспірація з розрядженням 15-20 см. водного стовпа та підводний дренаж для контролю евакуації повітря.

Засоби для дренування плевральної порожнини.

1. Найбільш доступним та поширеним є катетер вітчизняного виробництва діаметром 1.4 мм, призначений для катетеризації центральних вен. Введення їх у плевральну порожнину здійснюється за методикою Сельдингера.

Недоліки катетера - жорсткість, ламкість, відсутність бічних отворів, швидка оклюзія фібрином. При ліквідації пневмотораксу протягом 1-3 діб ці недоліки, як правило, не встигають реалізуватися.

2. Троакар-катетер є полівінілхлоридною еластичною дренажною трубкою, насаджену на троакар з плавним атравма-тичним переходом.

Для його введення необхідно виконати невеликий розріз шкіри у зоні пункції та створити певний тиск на троакар. Після перфорації грудної стінки троакар видаляється, трубка залишається у плевральній порожнині необхідну кількість часу. Мал. 19, 20.

3. Спеціальний плевральний дренаж з поліуретану, що встановлюється за методикою Сельдінгера за допомогою голки Туохи, струни та дилятатора. Постановка дренажу атравматична і елегантна. Дренаж забезпечений триходовим краном та спеціальним перехідником, адаптованим до аспіраційної системи. Мал. 21, 22.

Будь-який дренаж має бути фіксований лігатурою до шкіри.

4. Як ємність Терміни видалення дренажу.

Дренування має тривати до припинення видалення повітря. Видалення дренажу слід виконувати на тлі глибокого вдиху, щоб уникнути попадання повітря в плевральну порожнину. Зона виходу дренажу закривається пов'язкою із лейкопластирем.

Якщо виділення повітря не припиняється протягом 7-10 днів, слід ставити питання про оперативне усунення причини пневмотораксу. Сьогодні можливе застосування малоінвазивного торакоскопічного втручання.

При гемілатеральній патології однієї з плевральних порожнин (пневмо-, гемоторакс) та необхідності катетеризації центральної вени робити це слід з боку ушкодження. Причиною гемотораксу може бути перфорація стінки безіменної вени та парієтальної плеври дуже жорстким провідником для катетерів вітчизняного виробництва. Ці провідники епізодично префорируют міокард з розвитком тампонади. Їх застосування має бути заборонено!

3). Пункція та катетеризація центральних вен через підключичні та яремні вени і при подальшій експлуатації центральних катетерів може ускладнитися, як вказувалося, гемотораксом, а також - хилотораксом і гідротораксом.

Розвиток гемотораксу (можливе поєднання з пневмотораксом) Причина: пошкодження при пункції купола плеври та навколишніх судин із тривалим підтіканням крові. Гемоторакс може бути значним – при пошкодженні артерій та ослабленні здатності крові до згортання.

При пункції лівої підключичної вени у разі пошкодження грудної лімфатичної протоки та плеври можливий розвиток хило-тораксу.

Для виключення пошкодження грудної лімфатичної протоки слід віддавати перевагу катетеризації правої підключичної вени.

Зустрічається ускладнення гідротораксом внаслідок встановлення катетера в плевральну порожнину з наступним переливанням різних розчинів.

При клініко-рентгенологічному виявленні гемотораксу, гідротораксу або хілотораксу необхідна пункція в 5-6 міжребер'ї по задньопідпахової лінії плевральної порожнини і видалення рідини, що накопичилася.

Іноді доводиться вдаватися до дренування плевральної порожнини.

4). Виникнення при пункційній катетеризації великих гематом (паравазальних, внутрішньошкірних, підшкірних, середостіння).

Найчастіше гематоми виникають при помилкових пункціях артерій і особливо - у хворих з поганою згортанням крові.

Освіта великих гематом іноді пов'язана з тим, при попаданні голкою у вену лікар набирає в шприц кров і вводить її у вену. Це якась «улюблена» дія деяких лікарів, яку вони повторюють по кілька разів при вколі у вену. Робити це неприпустимо, тому що зріз голки може знаходитися не повністю у вені і частина крові при її зворотному введенні надходить паравазально і утворює гематоми, що поширюються фасциальними просторами.

5) Повітряна емболія, що виникає під час пункції та катетеризації верхньої порожнистої вени, а також – під час роботи з катетером.

Найчастіша причина повітряної емболії - засмоктування при диханні повітря у вени через відкриті павільйони голки або катетера. Ця небезпека найбільш ймовірна при вираженій задишці з глибокими вдихами, при пункції та катетеризації вен у положенні хворого сидячи або з піднятим тулубом.

Повітряна емболія можлива при ненадійному з'єднанні павільйону катетера з насадкою для голок систем, що переливають: негерметичність або непомічене роз'єднання при диханні супроводжується засмоктуванням повітря в катетер.

Трапляється, що повітряна емболія виникає в момент, коли хворий, знімаючи сорочку, робить вдих і одночасно зриває пробку з катетера коміром сорочки.

Клінічно повітряна емболія проявляється раптовою задишкою, шумним глибоким диханням, ціанозом верхньої частини тулуба, у випадках масивної повітряної емболії вислуховування хлюпаючих шумів при аускультації серця (шум «млинового колеса»), нерідкою втратою свідомості, набуханням. емболія іноді проходить безвісти, іноді призводить до розвитку ішемічного інсульту, інфаркту міокарда або легені, може миттєво викликати зупинку серця.

Ефективного лікування немає. Робиться спроба евакуації повітря з верхньої порожнистої вени та правого шлуночка через встановлений катетер. Хворого негайно укладають на лівий бік. Проводиться оксигенотерапія, лікувальні кардіотропні заходи.

Профілактика повітряної емболії: при катетеризації верхньої порожнистої вени положення «тренделенбурга» з нахилом головного кінця столу на 15-30 град., Піднімання ніг або згинання їх у колінах; при катетеризації нижньої порожнистої вени нахил на 15-30 град, ножного кінця столу.

Профілактика також забезпечується затримкою хворим на дихання на глибокому видиху в момент від'єднання шприца від голки або в момент, коли стає відкритим павільйон катетера (витяг провідника, зміна пробки). Запобігає повітряній емболії закриття відкритого павільйону голки або катетера пальцем.

Під час ШВЛ профілактика повітряної емболії забезпечується вентиляцією легень підвищеними обсягами повітря із створенням позитивного тиску наприкінці видиху.

При проведенні інфузій у венозний катетер необхідне постійне уважне стеження за герметичністю з'єднання катетера та системи, що переливає.

Якщо у хворого в центральній вені є катетер, то всі заходи щодо догляду за хворим (зміна білизни, перекладання хворого та ін.) повинні здійснюватись обережно з фіксацією уваги за станом катетера.

6) Пошкодження нервових стовбурів, плечового нервового сплетення, трахеї, щитовидної залози, артерій. Описано виникнення артеріо-венозної фістули, поява синдрому Горнера. Ці пошкодження виникають при глибокому введенні голки з неправильно обраним напрямком вкола, при великій кількості спроб пунктувати («знайти») вену в різних напрямках з глибоким вколом голки.

Виникнення при глибокому введенні провідника або катетера тахікардії, аритмій, болю у серці.

Жорсткі поліетиленові провідники та катетери при глибокому введенні під час катетеризації здатні викликати наскрізний прокол стінок вен, тяжке пошкодження серця та його тампонаду кров'ю, можуть впровадитись у середостіння та плевральну порожнину.

Профілактика: оволодіння методикою та технікою черезшкірної катетеризації центральних вен; виключення введення провідників і катетерів глибше гирла порожнистих вен (рівень зчленування II ребра з грудиною); використання лише м'яких катетерів, які відповідають медичним вимогам. Надмірно пружні провідники рекомендується перед використанням піддати тривалому кип'ятінню: це знімає жорсткість поліетилену.

Якщо при введенні через голку провідник не йде, щось упирається, необхідно за допомогою шприца переконатися, що голка знаходиться у вені, дещо змінити положення голки і знову спробувати без насильства ввести провідник. У вену провідник має входити абсолютно вільно.

7) До тяжких ушкоджень може призвести зміна напряму голки після її введення у тканини. Наприклад, при непопаданні голкою у вену та спробах її знайти в іншому місці. У цьому випадку колюче-ріжуче вістря голки описує деяку дугу і розсікає на своєму шляху тканини (м'язи, нервові стовбури, артерії, плевру, легеню та ін).

Для виключення цього ускладнення при невдалій спробі пункції вени голку необхідно спочатку повністю витягти з тканин і потім вводити у новому напрямі.

8). Емболія великих судин і порожнин серця провідником або катетером, або їх фрагментами. Ці ускладнення несуть у собі загрозу тяжких порушень діяльності серця, виникнення тромбоемболії легеневої артерії.

Подібні ускладнення можливі: при швидкому підтягуванні на себе глибоко введеного в голку провідника («пульсуючий» провідника) - провідник легко зрізується краєм вістря голки з наступною міграцією зрізаного фрагмента провідника в порожнині серця; при випадковому зрізанні катетера та його вислизанні у вену під час перетину ножицями або скальпелем довгих кінців фіксуючої лігатури або видалення лігатури.

Для профілактики цього ускладнення витягувати провідник із голкиНЕ МОЖНА!

У цій ситуації слід витягти голку разом із провідником.

Трапляється, що провідник у вену введений, а провести по ньому у вену катетер не вдається через опір реберно-ключичної зв'язки та інших тканин. У цій ситуації неприпустимо і вкрай небезпечно бужування проколу у зв'язці по провіднику пункційною голкою або голкою навіть з поперечним зрізом трубки. Подібна маніпуляція створює реальну загрозу зрізання провідника голкою, що бужирує.

Топічна діагностика провідника або катетера, що мігрував у судинне русло, вкрай скрутна. Для їх видалення доводиться широко оголювати і піддавати ревізії підключичну, плече-головну, а при необхідності - верхню порожню вену, а також ревізувати порожнини правих відділів серця, іноді в умовах І.К.

9) Паравазальне введення інфузійно-трансфузійних середовищ та інших медикаментів внаслідок нерозпізнаного виходження катетера з вени.

Це ускладнення веде до синдрому здавлення плечеголовной і верхньої порожнистої вени з недостатнім розвитком набряку кінцівки, порушенням у ній кровотоку, до гидромедиастинуму та інших. Фасциальные структури сприяють спочатку непомітному розвитку ускладнень. Відзначено міграцію катетера у фасціальний простір шиї.

Найбільш небезпечні паравенозні введення дратівливих рідин (хлористий кальцій, розчини деяких антибіотиків, концентрованих розчинів та ін) у середостіння.

Профілактика: неухильне дотримання правил роботи з венозним катетером (див. нижче).

10) Пошкодження грудної лімфатичної протоки при пункції лівої підключичної вени. Це ускладнення може виявитися рясним зовнішнім лімфовитіканням по стінці катетера. Зазвичай лімфорея швидко припиняється. Іноді для цього потрібно видалити катетер і закрити асептично місце вкола.

Профілактика: за відсутності протипоказань перевага повинна завжди надаватися пункції правої підключичної вени.

11). Поява після встановлення підключичного катетера болів на відповідній стороні шиї та обмеження її рухливості, посилення болю при інфузіях, їх іррадіація у слуховий прохід та нижню щелепу, іноді виникнення локальної набряклості та болючості. Можливий розвиток тромбофлебіту, оскільки порушується відтік із яремних вен.

В основі цього ускладнення найчастіше входження провідника (а потім і катетера) з підключичної вени в яремні вени (внутрішню або зовнішню).

При підозрі на потрапляння підключичного катетера до яремних вен проводиться рентгенологічний контроль. При виявленні диспозиції катетера його підтягують і встановлюють під контролем вільного надходження з крові катетера при насмоктуванні шприцом у верхню порожню вену.

12). Непрохідність катетера.

Це може бути пов'язане зі згортанням крові в катетері та його тромбозом.

Згортання крові з обтурацією просвіту катетера тромбом належить до частих ускладнень катетеризації центральних вен.

При повній обтурації ввести середовища, що переливаються, через катетер неможливо.

Нерідко переливання через катетер відбувається без значних труднощів, але кров з катетера отримати не вдається. Як правило, це свідчить про появу тромбу на кінчику катетера, який при насмоктуванні крові діє подібно до клапана.

При підозрі на утворення тромбу катетер слід видалити. Грубою помилкою є продавлювання або спроби продавлювання тромбу у вену шляхом промивання катетера введенням в нього рідин під тиском або шляхом прочищення катетера провідником. Подібна маніпуляція загрожує тромбоемболією легеневої артерії, інфарктами серця та легень, розвитком інфарктпневмонії. У разі виникнення масивної тромбоемболії можлива миттєва смерть.

Для профілактики утворення тромбів у катетерах необхідно використовувати високоякісні (поліуретанові, фторопластові, силіконізовані) катетери, регулярно їх промивати та заповнювати у перервах між введеннями лікарських препаратів антикоагулянтом (гепарином, цитратом натрію, сірчано-кислою магнезією). Максимальне обмеження часу перебування катетера у вені також є профілактикою утворення тромбів.

Катетери, які встановлюються у вени, повинні мати на торці поперечний зріз. Неприпустимо застосування катетерів з косими зрізами та з бічними отворами у кінця. При косому зрізі та створенні отворів у стінках катетера виникає зона просвіту катетера без антикоагулянту, де утворюються висячі тромби.

Іноді непрохідність катетера може бути пов'язана з тим, що катетер перегинається або упирається кінцем у стінку вени. У цих випадках невелика зміна положення катетера дозволяє відновити прохідність катетера, безперешкодно отримувати з катетера кров та вводити до нього лікарські препарати.

13). Тромбоемболія легеневих артерій. Ризик цього ускладнення реальний у хворих з високою згортанням крові. Для профілактики ускладнення призначається антикоагулянтна та покращує реологічні властивості крові терапія.

14). Інфекційні ускладнення (місцевих, внутрішньокатетерних, загальних). За даними різних публікацій, загальна частота інфекційних ускладнень (від місцевих до сепсису) при катетеризації верхньої порожнистої вени коливається від 5,3 до 40%. Число інфекційних ускладнень зростає зі збільшенням тривалості перебування катетера у вені, а їх небезпека знижується при ефективній профілактиці та своєчасній терапії.

Катетери в центральні вени, як правило, ставлять на тривалий час: на кілька діб, тижнів і місяців. Тому велике значення у профілактиці важких інфекційних ускладнень мають систематичний асептичний догляд, своєчасне виявлення та активне лікування найменших проявів інфекції (місцеве запалення шкіри, поява невмотивованого субфебрилітету, особливо після інфузій через катетер).

При підозрі на інфікування катетера він має бути негайно вилучений.

Місцеве нагноєння шкіри та підшкірної клітковини особливо часто виникає у тяжких хворих з гнійно-септичними захворюваннями.

Профілактика: дотримання асептики, виключення із практики тривалої фіксації катетера лейкопластирем, що спричиняє мацерацію шкіри; постійний контроль стану тканин у місцях уколу та катетеризації з регулярною зміною асептичних пов'язок; призначення антибіотиків.

З метою зниження кількості інфекційних ускладнень та для зручності експлуатації катетера, встановленого в підключичній вені, запропоновано проводити його зовнішній кінець під шкірою від місця вколу до пахвової області, де і зміцнювати його шовковим швом або лейкопластирем (С. Titine et all.).

15). Флеботромбози, тромбози та тромбофлебіти підключичної, яремної, плечоголовної та верхньої порожнистої вен. Прояви: лихоманка, болючість та набряклість тканин на боці катетеризації в надключичній та підключичній областях, в області шиї з набряком відповідної руки; розвиток синдрому верхньої порожнистої вени.

Виникнення цих небезпечних симптомів є абсолютним показанням до видалення катетера та призначення антикоагулянтної, протизапальної та антибактеріальної терапії.

Частота зазначених ускладнень знижується, якщо використовуються високоякісні нетромбогенні катетери достатньої довжини. Катетер повинен забезпечити введення лікарських речовин безпосередньо у верхню вену, що має великий об'ємний кровотік. Останнє забезпечує швидке розведення лікарських речовин, що виключає їх можливу подразнювальну дію на судинну стінку.

Під час тривалого перебування катетера у центральній вені, як правило, показано антибіотикопрофілактику.

Знижує частоту флеботромбозу регулярне промивання катетера гепарином як після інфузій, а й у тривалих перервах з-поміж них.

При рідкісних трансфузіях катетер легко закупорюється кров'ю, що згорнулася. Очевидно, що при рідкісних індузіях, що проводяться іноді не кожен день, відсутні показання до катетеризації центральних вен. У цих випадках необхідно вирішити питання про доцільність збереження катетера у центральній вені.

Тромбози та гнійно-септичні ускладнення при катетеризації центральних вен взаємно різко підвищують частоту виникнення та тяжкість перебігу.

16) Катетеризація внутрішньої яремної вени та зовнішньої яремної вени нерідко викликає болі при рухах головою та шиєю. Може супроводжуватися патологічним згинанням шиї, що сприяє розвитку тромбозів катетеризованих вен.

Катетеризація нижньої порожнистої вени через стегнову вену, як правило, обмежує рухи в кульшовому суглобі (згинання та ін).

Основне у профілактиці технічних ускладнень та похибок - неухильне дотримання методичних правил пункції та катетеризації вен.

До виконання пункційної катетеризації центральних вен годі було допускати осіб, які мають досконало технікою процедури і які мають необхідними знаннями.

Подробиці:

Юридичні аспекти катетеризації підключичної вени

Юридичні аспекти катетеризації
підключичної вени
С.А. Сумін
Завідувач кафедри анестезіології, реаніматології та інтенсивної терапії
ФПО ФДБОУ У КДМУ МОЗ Росії,
Заслужений працівник вищої школи РФ
«Почесний член ФАР»,
«Почесний член Асоціації акушерських анестезіологів-реаніматологів»,
д.м.н., професор

Вперше поняття "Катетеризація підключичної та інших центральних вен"
було введено в обіг галузевим класифікатором "Прості медичні
послуги» у відповідність до наказу міністерства охорони здоров'я РФ від
10.04.2001р. №113, а 2012р. цей наказ було скасовано.
Надалі був прийнятий наказ Міністерства охорони здоров'я та
соціального розвитку РФ від 27 грудня 2011р. №1664н "Про затвердження
номенклатури медичних послуг" (зі змінами та доповненнями від 28
жовтня 2013 р., 10 грудня 2014 р., 29 вересня 2016 р.). У цьому наказі
позначені коди послуг, що складаються з буквено-цифрового шифру від 8 до 11
(12 *) знаків. Перший знак позначає клас послуги, другий та третій знаки розділ (тип медичної послуги), четвертий та п'ятий (шостий*) знаки підрозділ (анатомо-функціональна область та/або перелік медичних)
спеціальностей), з шостого до одинадцятого знаки (з сьомого до
дванадцятий*) – порядковий номер (групи, підгрупи). Список
медичних послуг поділено на два класи: "А" та "В».

Клас "А" включає медичні послуги, що надають
собою певні види медичних втручань,
спрямовані на профілактику, діагностику та лікування
захворювань, медичну реабілітацію та мають
самостійне закінчене значення.
Клас "В" включає медичні послуги, що надають
собою комплекс медичних втручань, спрямованих
на профілактику, діагностику та лікування захворювань,
медичну реабілітацію та мають самостійне
закінчене значення.

А11.12.001
Катетеризація підключичної та інших центральних вен
А11.12.002
Катетеризація кубітальної та інших периферичних вен
А11.12.003
Внутрішньовенне введення лікарських препаратів
А11.12.003.001
Безперервне внутрішньовенне введення лікарських препаратів
:
А11.12.007
Взяття крові з артерії
А11.12.008
Внутрішньоартеріальне введення лікарських препаратів
А11.12.009
Взяття крові з периферичної вени
А11.12.010
Катетеризація аорти
А11.12.011
Катетеризація органних артерій
А11.12.012
Катетеризація артерій кінцівок
А11.12.013
Взяття крові із центральної вени

У класі "В" позначено такі медичні послуги:
В01.003.001
В01.003.002
В01.003.003
В01.003.004
В01.003.004.001
В01.003.004.002
B01.003.004.003
В01.003.004.004
B01.003.004.005
B01.003.004.006
B01.003.004.007
B01.003.004.008
B01.003.004.009
B01.003.004.010
B01.003.004.011
В01.003.004.012

первинний
Огляд (консультація) лікарем-анестезіологом-реаніматологом
повторний
Добове спостереження лікарем-анестезіологом-реаніматологом
Анестезіологічний посібник (включаючи ранній післяопераційний)
ведення)
Місцева анестезія
Провідникова анестезія
Іригаційна анестезія
Аплікаційна анестезія
Інфільтраційна анестезія
Епідуральна анестезія
Спинальна анестезія
Спінально-епідуральна анестезія
Тотальна внутрішньовенна анестезія
Комбінований ендотрахеальний наркоз
Поєднана анестезія
Комбінований інгаляційний наркоз (у тому числі з
застосуванням ксенону)

Відповідно до кваліфікаційних вимог
наказу Міністерства охорони здоров'я СРСР від 21
липня
1988р.
№579
"Про
затвердження
кваліфікаційних
характеристик
лікарів фахівців" (з ізм. І доп. від 25 грудня 1997 р.), в
збірнику кваліфікаційних характеристик лікарів фахівців різних профілів маніпуляція
"пункція та катетеризація вен» без її опису,
правил та стандарту виконання, входить до
кваліфікаційну
характеристику
спеціаліста
лікаря анестезіолога-реаніматолога.

Відповідно до вимог спеціальності у розділі:
17. кваліфікаційна характеристика фахівця лікаря
анестезіолога-реаніматолога у пункті 3. (спеціальні знання та
уміння) лікар анестезіолог-реаніматолог повинен: встановити
показання та проводити катетеризацію периферичних та
центральних (підключичної та внутрішньої яремної) вен,
здійснити контроль інфузій і станів хворого, що проводяться;
розпізнати та правильно лікувати ускладнення катетеризації
центральних (підключичної та внутрішньої яремної) вен, пневмо-,
гідро-, гемоторакс. У пункті 4. (маніпуляції) зазначено, що лікар
анестезіолог реаніматолог повинен виконувати:
венепункції,
венесекції, катетеризацію периферичних та центральних вен у
дорослих
і
дітей,
виконувати
тривалу
інфузійно-трансфузійну
терапію,
використовувати
апаратуру
для
дозованих інфузій; артеріопункцію та артеріосекцію.

У наказі Міністерства охорони здоров'я та соціального розвитку РФ від
23 липня 2010р. №541н "Про затвердження єдиного кваліфікаційного
довідника посад керівників, спеціалістів та службовців, розділ
"Кваліфікаційні характеристики посад працівників у сфері
охорони здоров'я"
в
посадових
обов'язки
лікаря
анестезіолога-
реаніматолога зазначено таке: здійснює анестезіологічне
забезпечення операцій, діагностичних та лікувальних процедур, що вимагають
знеболювання
або
проведення
моніторингу
системи
дихання
і
кровообігу в період їх виконання, застосовуючи сучасні та
дозволені в Російській Федерації методи анестезії
показання та проводить катетеризацію периферичних та центральних вен,
здійснює контроль інфузійної терапії.

гемоторакс?
Відповідно до п. 17 наказу МОЗ СРСР від 21.07.1988 р. № 579 (в ред. Наказу МОЗ РФ від
25.12.97 N 380 – Діє), Кваліфікаційна характеристика фахівця лікаря
анестезіолога-реаніматолога містить розділ:
3. Спеціальні знання та вміння.
- розпізнати та правильно лікувати ускладнення катетеризації центральних
(підключичної та внутрішньої яремної) вен, пневмо-, гідро-, гемоторакс».
Відповідно до п. 12 цього ж наказу, Кваліфікаційна характеристика спеціаліста лікаря-хірурга містить розділ:
4. Операції та маніпуляції:
- первинна хірургічна обробка ран;
- Накладення судинного шва;
- екстрена торакотомія та лапаротомія; ушивання відкритого пневмотораксу;
ушивання ран легені та серця;
Таким чином, відповідно до вимог спеціальності, лікар
анестезіолог-реаніматолог повинен вміти «розпізнавати та правильно лікувати»
ускладнення катетеризації центральних вен, а лікар хірург має вміти
робити «екстренну торакотомію» та «ушивання ран легені».

10.

Рішенням
Верховного Суду РФ від
22.01.2014 р. № АКПІ13-1208, залишено без
зміни визначення Апеляційної колегії
Верховного Суду РФ від 20 березня 2014 р. №АПЛ1457, а розділ "Кваліфікаційні характеристики
посад
працівників
в
сфері
охорони здоров'я"
справжнього
довідника
визнаний таким, що не суперечить чинному
законодавству.
Необхідно пам'ятати, що на стадії
затвердження
знаходиться
професійний
стандарт лікаря-анестезіолога-реаніматолога.

11.

Катетеризація підключичної та інших центральних вен
характеризується наявністю технологічної нестачі: лікар
анестезіолог-реаніматолог, проводить цю маніпуляцію
практично наосліп, тобто без візуального контролю
просування пункційної голки, тому він не може передбачати
можливість настання пошкодження артерії або плеври,
причому
не
може
це
зробити
і
при
належної
передбачливості та уважності.
В даний час немає строгих доказових, чітко
певних ознак перфорації купола плевральної
порожнини та інших ускладнень у процесі самої пункції та
катетеризації вени.
Ускладнення пункції у вигляді пневмотораксу виникає у 13,5% маніпуляцій, тобто ризик виникнення досить
серйозний саме, внаслідок відсутності візуального контролю за
просування голки.

12.

… за даними патологоанатома проф. І.В.
Тимофєєва, спеціаліста в галузі вивчення
патологічної анатомії заподіяння шкоди
здоров'ю
пацієнта
при
надання
і
медичної допомоги, «пневмоторакс, як
правило, розвивається через шість годин
після перфорації, так як отвір від голки
точкове».

13.

За даними керівництва «Анестезіологія: як уникнути
помилок» (Москва. 2011) з посиланням на дані Американської
асоціації анестезіологів (ASA), яка веде суворий облік
ускладнень, зазначається, що летальність при ускладненнях
катетеризації підключичної вени пов'язана з технічним
проблемами – відсутністю візуалізації просування голки. За
період із 1978 по 1989 гг. зафіксовано шість випадків
гемотораксу, всі шість закінчилися летальним кінцем; сім
випадків пневмотораксу - один випадок закінчився летальним
результатом; за період із 1990 по 2000 роки зафіксовано п'ять
випадків гемотораксу, три закінчилися летальним кінцем і - три
випадку пневмотораксу. Отже, незважаючи на повсюдне
застосування, часте використання та наявність різних методик
при катетеризації центральних вен, ускладнення під час проведення
цієї маніпуляції трапляються досить часто. Чи можна знизити
частоту виникнення ускладнень? Так можна. При проведенні
катетеризації вени під контролем УЗД частота ускладнень
стає менше 1%, але вона не дає 100% гарантії.

14.

Стаття 20 ФЗ №323 регламентує, що при отриманні
поінформованої добровільної згоди на медичну
втручання, громадянину необхідно у доступній йому
формі, окрім іншого, довести інформацію про ризик
медичного втручання. Таким чином, згідно з нормою
цієї статті законом визнається, що «методи надання
медичної допомоги» завжди пов'язані «з ризиком» і можливі
"його наслідки".
Примітка:
ризик
характеристика
ситуації,
має
невизначеність
результату,
при
обов'язковому
наявності
несприятливих наслідків (Вікіпедія – вільна енциклопедія).

15.

знаходилося
у правовому полі?
Відповідно до ст. 37. ФЗ N 323 «Порядки надання медичної допомоги та
стандарти медичної допомоги»:
1.Медична допомога організується та надається відповідно до
порядками надання медичної допомоги, обов'язковими для
виконання на території Російської Федерації всіма медичними
організаціями, і навіть з урахуванням стандартів медичної допомоги.
2. Порядки надання медичної допомоги та стандарти медичної
допомоги затверджуються уповноваженим федеральним органом
виконавчої влади.
3. Порядок надання медичної допомоги розробляється за
окремим її видам, профілям, захворюванням чи станам
(групам захворювань чи станів).
Отже, потрібен правовий документ, який регламентує правила
виконання медичної послуги «Катетеризація підключичної та інших
центральних вен», але такого документа на сьогоднішній день немає.

16.

Для виходу з такої глухої ситуації нам
представляється
доцільним
наявність
нормативного
документа, що регламентує основні правила виконання
катетеризації підключичної та інших вен. Виходячи з
вищевикладеного, а також із наявності досвіду різних
регіональних лікувальних установ (ЗНЗ Курська міська
клінічна лікарня швидкої медичної допомоги, Крайове
державне
бюджетне
установа
охорони здоров'я
«Крайова
клінічна
лікарня
№2»
міністерства
Хабаровського краю та ін.), створення такого документа буде
важливим кроком у попередженні та правильної оцінки
виконання цієї маніпуляції.

17.

1. У документі має бути детальний опис показань, протипоказань та
інших нюансів із цього питання. Досить часто виникають спірні ситуації про
відповідальності за стан катетера у підключичній вені при перекладі пацієнта
з відділення реанімації до профільного відділення. У локальному наказі слідує
деталізувати це питання та підкреслити, що за стан катетера відповідає
лікар, а анестезіолог-реаніматолог в даній ситуації є
консультантом.
2. Має бути свій протокол катетеризації магістрального венозного судини. В ньому
слід звернути особливу увагу на методи верифікації
інтравенозного
положення катетера (вільний потік крові, рентген, УЗД).
3. Від пацієнта має бути отримана поінформована добровільна згода на
установку катетера, у якому слід зробити акцент на стан свідомості
(кількісні, якісні порушення). Якщо має місце інша ситуація
(Рівень свідомості, тяжкість стану, екстреність), то керуватися
необхідно 20 статтею №323 ФЗ.
Примітка. Найближчим часом на сайті федерації анестезіологів-реаніматологів РФ (ФАР) буде
представлений зразок наказу керівника лікувального закладу: «Про проведення катетеризації центральних та
периферичних вен», протоколу катетеризації магістральної венозної судини та Інформованої
добровільної згоди на проведення пункції та катетеризації центральних та периферичних вен.
4. Можливо, буде доцільним внесення до посадових інструкцій лікаря
анестезіолога-реаніматолога лікувального закладу посилання на
локального протоколу катетеризації магістральної венозної судини.
виконання

18.

У
відсутність
виконання
Міністерством
охорони здоров'я РФ свого зобов'язання, зокрема,
встановленню офіційних правил та стандарту виконання
пункції та катетеризації підключичної вени дати правову
оцінку правильності виконання даної маніпуляції не
пред'являється можливим.
Тому, при проведенні СМЕ, пов'язаних з
ускладненнями
медичної
послуги
«Катетеризація
підключичної та інших центральних вен», думки
фахівців-експертів слід розцінювати як приватне, так і
воно не може бути покладено в основу однозначного
рішення (теоретично).

19.

У
ВІДПОВІДНІСТЬ З СТ.
20 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНУ РФ ВІД 21
ЛИСТОПАДА 2011 р. N 323-ФЗ "ПРО ОСНОВИ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я
ГРОМАДЯН У РОСІЙСЬКІЙ ФЕДЕРАЦІЇ", ДАНЕ УСКЛАДНЕННЯ
ВХОДИТЬ В ПОНЯТТЯ РИЗИК МЕДИЧНОГО ВМІШУВАННЯ.
У відповідність до Наказу МОЗ РФ від 27 травня
1997 р. N 170 "Про перехід органів та установ
охорони здоров'я
Російською
Федерації
на
Міжнародну
статистичну
класифікацію
хвороб та проблем, пов'язаних зі здоров'ям Х
перегляду" (зі змінами та доповненнями), в нашій
країні було введено на дію МКБ – 10.

20.

Клас XX. V01-Y98. Зовнішні причини захворюваності та смертності.
Y60-Y69 Випадкове заподіяння шкоди хворому при виконанні терапевтичних та
хірургічних втручань.
Y60 Випадковий поріз, укол, перфорація або кровотеча при виконанні хірургічної та
терапевтичної процедури:
Y60.0 під час проведення хірургічної операції;
Y60.1 При проведенні інфузії та трансфузії;
Y60.2 при нирковому діалізі або іншій перфузії;
Y60.3. При проведенні ін'єкції або імунізації;
Y60.4 При ендоскопічному дослідженні;
Y60.5 При катетеризації серця;
Y60.6 При аспірації рідини або тканини, пункції та іншої катетеризації
Y60.8. При проведенні іншої терапевтичної або хірургічної процедури;
Y60.9. При проведенні неуточненої терапевтичної або хірургічної процедури;
Y65 Інші нещасні випадки під час надання хірургічної та терапевтичної допомоги;
Y65.0 Несумісність перелитої крові;
Y65.1 Використання для вливання хибно взятої рідини;
Y65.2 Дефект накладання шва або лігатури під час хірургічної операції;
Y65.3 Неправильне положення ендотрахеальної трубки при дачі наркозу;
Y65.4 Дефект введення або видалення іншої трубки чи інструмента;
Y65.5 Виконання операції, яка не відповідає показанням;
Y65.8 Інші уточнені нещасні випадки під час надання терапевтичної та
хірургічної допомоги;
Y69 Нещасний випадок під час надання хірургічної та терапевтичної допомоги
неуточнений.

21.

T80-T88 Ускладнення хірургічних та терапевтичних втручань, не
класифіковані в інших рубриках
T80 Ускладнення, пов'язані з інфузією, трансфузією та лікувальною ін'єкцією;
T80.0 Повітряна емболія, пов'язана з інфузією, трансфузією та лікувальною ін'єкцією;
T80.1 Судинні ускладнення, пов'язані з інфузією, трансфузією та лікувальною ін'єкцією;
T80.2 Інфекції, пов'язані з інфузією, трансфузією та лікувальною ін'єкцією;
T80.8 Інші ускладнення, пов'язані з інфузією, трансфузією та лікувальною ін'єкцією; T80.9 Ускладнення,
пов'язане з інфузією, трансфузією та лікувальною ін'єкцією неуточнене (виключено 2017р.).
T81 Ускладнення процедур, які не класифіковані в інших рубриках:
T81.0 Кровотеча та гематома, що ускладнюють процедуру, не класифіковані в інших рубриках;
T81.1 Шок під час або після процедури, що не класифікований в інших рубриках;
T81.2 Випадковий прокол або розрив під час виконання процедури, не класифікований в інших рубриках
(виключено 2017р);
T81.3 Розбіжність країв операційної рани, що не класифікована в інших рубриках;
T81.7. Судинні ускладнення, пов'язані з процедурою, не класифіковані в інших рубриках;
T81.8 Інші ускладнення процедур, які не класифіковані в інших рубриках;
T81.9 Ускладнення процедури неуточнене;
T88 Інші ускладнення хірургічних та терапевтичних втручань, не класифіковані в інших
рубриках;
T88.5 Інші ускладнення анестезії;
T88.6 Анафілактичний шок, зумовлений патологічною реакцією на адекватно призначене та правильно
застосований лікарський засіб;
T88.7 Патологічна реакція на лікарський засіб чи медикаменти неуточнена;
T88.8 Інші уточнені ускладнення хірургічних та терапевтичних втручань, не класифіковані
в інших рубриках;
T88.9 Ускладнення хірургічного та терапевтичного втручання неуточнене.
Таким чином, МКБ-10 робить повністю легітимним діагноз: «Випадкова перфорація правою
(лівої) підключичної вени та куполи плеври праворуч (ліворуч) при катетеризації».

22.

Заподіяння шкоди з необережності
слід відрізняти від невинної шкоди.
Якщо в першому випадку лікар повинен
передбачати наслідки своїх дій, то
у другому випадку передбачати, а тим більше
запобігти наслідкам неможливо.

23.

1. Заподіяння тяжкої шкоди здоров'ю через необережність карається штрафом у розмірі до вісімдесяти тисяч рублів або у розмірі заробітної
плати або іншого доходу засудженого за період до шести місяців або обов'язковими
роботами на строк до чотирьохсот вісімдесяти годин, або виправними роботами
строк до двох років, або обмеженням волі на строк до трьох років, або арештом на строк до
шість місяців.
2. Те саме діяння, вчинене внаслідок неналежного виконання
особою своїх професійних обов'язків, - карається
обмеженням волі терміном до чотирьох років, або примусовими
роботами на строк до одного року з позбавленням права займати
певні посади чи займатися певною діяльністю
на строк до трьох років або без такого, або позбавленням волі на строк до
одного року з позбавленням права обіймати певні посади або
займатися певною діяльністю на строк до трьох років або без
такого.

24.

1. Діяння визнається вчиненим невинно, якщо особа, її
здійснило, не усвідомлювало і за обставин справи не могло
усвідомлювати суспільну небезпеку своїх дій (бездіяльності) або
не передбачало можливості настання суспільно небезпечних
наслідків та з обставин справи не повинно було або не могло їх
передбачити.
2. Діяння визнається також вчиненим невинно, якщо особа, її
що зробило, хоч і передбачало можливість настання
суспільно небезпечних наслідків своїх дій (бездіяльності), але не
могло запобігти цим наслідкам через невідповідність своїх
психофізіологічних якостей вимогам екстремальних умов або
нервово-психічним навантаженням.

25.

За відсутності виконання Міністерством охорони здоров'я РФ свого
зобов'язання, зокрема, щодо встановлення офіційних правил та
стандарту виконання пункції та катетеризації підключичної вени,
слід:
1. Мати свій наказ головного лікаря з лікувального закладу типу: «Про
проведенні катетеризації центральних та периферичних вен» з
детальним описом показань, протипоказань та інших нюансів
проведення цієї маніпуляції.
2. Має бути свій протокол катетеризації магістрального венозного
судини. У ньому слід звернути особливу увагу на методи
верифікації
інтравенозного положення катетера (наприклад,
вільний струм крові, рентген, УЗД).
3. Має бути Інформована добровільна згода, у якій
слід зробити акцент на стан свідомості (кількісні,
якісні порушення свідомості).

26.

Слід знати, що якщо з ускладнення, що настало, не
розібравшись детально у чому справа, адміністрація застосує до лікаря
дисциплінарне стягнення у вигляді догани або навіть зауваження, то
надалі, у судових інстанціях, це розцінюватиметься як факт
визнання адміністрацією вини лікаря.
За наявності заяви до прокуратури на летальний результат з
вимогою притягнути до кримінальної відповідальності передбачуваного
винуватця, відповідно до ст. 144. «Порядок розгляду повідомлення про
злочині»
КПК України, зазвичай
проводиться дослідча перевірка.
Прокуратура робить припис Комітету охорони здоров'я області провести
відомчу перевірку. Призначається комісія та за результатами її роботи
складається Акт перевірки у межах відомчого контролю. Термін перевірки
до 30 діб.
Членам комісії потрібно чітко знати та розуміти, що цей документ
надалі може стати наріжним, і те, що там буде написано, в
надалі може бути використано як за, так і проти лікаря.
В Акті перевірки мають бути зроблені однозначні висновки. В якості
приклад наводжу можливі варіанти такого висновку.

27.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
…На момент госпіталізації у відділення ЗВУЗ … хворий(а) ПІБ потребував проведення
багатокомпонентної інфузійної терапії.
Через багаторазові спроби пункції та катетеризації периферичної вени, які не увінчалися
успіхом, за екстреними показаннями (ст. 32 «Медична допомога» ФЗ 323), в умовах крайньої
необхідності (ст. 39 КК РФ), було прийнято рішення про пункцію та катетеризацію центральної вени.
Пункцію та катетеризацію центральної вени проведено обґрунтовано, відповідно до наказу № ХХХ від
ХХ. ХХ. ХХХХ року головного лікаря МУЗ «Про проведення катетеризації центральних та периферичних вен
лікувального закладу (пункт 4 "Показання до катетеризації центральних вен").
Попередньо було отримано поінформовану добровільну згоду на проведення даної
процедури (ст. 20 ФЗ). Про можливий ризик медичного втручання хвора ПІБ була
попереджено (ст. 20 ФЗ).
Маніпуляція «катетеризація підключичної вени» характеризується наявністю технологічного
недоліку: лікар анестезіолог-реаніматолог, проводить цю маніпуляцію наосліп, тобто. без візуального
контролю просування пункційної голки, тому він не може передбачати можливість настання
пошкодження артерії або плеври, причому не може це зробити і при належній передбачливості та
уважності (ст. 26 КК РФ).
Відповідно до Наказу МОЗ РФ від 27 травня 1997 р. N 170, це ускладнення слід трактувати
як випадкове завдання шкоди хворому при виконанні хірургічного втручання у вигляді
перфорації правої (лівої) підключичної вени та куполи плеври праворуч (ліворуч) при катетеризації (Код
Y60 МКЛ - 10) .
Фактів неналежного виконання службових обов'язків лікарем анестезіологом-реаніматологом
ПІБ встановлено не було. Виникне ускладнення входить у поняття ризику медичного втручання,
передбаченого ст. 20 Федерального закону РФ від 21 листопада 2011 р. N 323-ФЗ "Про основи охорони
здоров'я громадян, у Російської Федерації".

28.

м. Білгород
8 лютого 2017р.
АКТ ПЕРЕВІРКИ
Департаментом охорони здоров'я та соціального захисту населення області №4
Висновки:
10. Реанімаційні заходи проведено з порушенням методичних рекомендацій
з проведення реанімаційних заходів Європейської ради з реанімації,
прийнятих у Російській федерації.
Коментарі. Дані рекомендації не пройшли процедури офіційного затвердження та
реєстрації в Міністерстві юстиції, отже вони не є нормативними
документом, тому посилання на них є неправомірним.
А чи знаєте Ви, що офіційним нормативним документом на сьогоднішній день
є нижченаведений документ:
Затверджено МОЗ Росії
22 червня 2000 року
СЕРЦЕВО-ЛЕГЕННА РЕАНІМАЦІЯ
МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ N 2000/104

29.

За результатами дослідчої перевірки (головна
його складова Акт перевірки у межах
відомчого контролю, але не тільки) зазвичай
можливо два варіанти розвитку події:
Відповідно до ст. 24 КПК України у порушенні
кримінальної справи може бути відмовлено на
на підставі відсутності складу злочину.
Можливо порушено кримінальну справу за ст.
109 ч.2 КК РФ.

30.

«Заподіяння смерті через необережність внаслідок
неналежного
виконання
обличчям
своїх
професійних
обов'язків
карається
обмеженням волі на строк до трьох років, або
примусовими роботами терміном до трьох років із позбавленням
права обіймати певні посади чи займатися
певною діяльністю на строк до трьох років або без
такого, чи позбавленням волі той самий термін (до
трьох років) з позбавленням права займати певні
посади
або
займатися
певною
діяльністю терміном до трьох років чи без такого».

31.

Під неналежним виконанням особою
своїх
професійних
обов'язків
розуміється
вчинення
діянь, які не відповідають повністю або
частково
офіційним
вимогам,
приписам, правилам, внаслідок чого
здоров'ю
потерпілого
завдається
тяжка шкода чи настає його смерть.

32.

Правила в медицині існують у вигляді нормативної документації, виданої в
встановленому Законом порядку, це: порядки та стандарти надання
медичної допомоги, накази, методичні рекомендації, вказівки, інші
правові акти.
Уповноваженим органом державної влади щодо розробки стандартів
є Міністерство охорони здоров'я РФ. Їх розробка проводилася та
провадиться відповідно до вимог, затверджених Наказом
МОЗ №303 від 03.08.99.
Після процедури офіційного затвердження (видання відповідного
наказу) та його реєстрації у Міністерстві юстиції, стандарти, накази,
інструкції та інших. документи вважаються нормативними, тобто. обов'язковими
до виконання як державними лікувальними установами, так і приватними
біля РФ. Вони передбачають алгоритми діагностики та лікування
захворювань із зазначенням кратності призначень послуг, доз ліків.
Примітка. Головний лікар ЛПУ також правомочний видавати накази, вказівки та
ін Головна умова при їх виданні - вони не повинні вступати в суперечність з
нормативною документацією, виданою вищими органами управління,
за наявності такої документації.

33.

Саме собою неналежне виконання
професійних обов'язків має спричинити
за собою дисциплінарну, але не кримінальну
відповідальність. Якщо ж тяжкий або середній
тяжкості шкода здоров'ю хворого причинно пов'язана
з дією (бездіяльністю) лікаря чи сестри, то
ці особи підлягають кримінальній відповідальності,
якщо не доведено, що шкода, що виникла, входить у
комплекс неминучих ятрогенних ушкоджень.

34.

Необхідно знайти адвоката, який має досвід
роботи у справах, пов'язаних із медициною.
З адвокатом має бути укладений офіційний
договір, інакше він не зможе
надати Вам
повноцінну допомогу.
Пам'ятайте, що найбільшу цінність для життя
людину представляє свобода і здоров'я, а
всього цього можна дуже швидко позбутися
вироком суду.

35.

Для суду потрібні докази вини. Відповідно до ст. 74. «Докази» КПК України,
як докази допускаються:
свідчення підозрюваного, обвинуваченого;
свідчення потерпілого, свідка;
висновок та свідчення експерта;
висновок та свідчення фахівця;
речові докази;
протоколи слідчих та судових дій;
інші документи.
У рамках порушеної кримінальної справи призначається проведення судово-медичної експертизи (СМЕ). Слідчий складає низку питань, на які повинна
дати відповідь експерти, які проводять СМЕ. Наріжними питаннями слідчого
обов'язково будуть питання на кшталт: «Відповідали здійснені на наступних
етапах надання медичної допомоги ХХХ діагностика та лікування стандартам надання
медичної допомоги, інших нормативних документів, методичних вказівок та
рекомендацій, наукових рекомендацій та інших вимог, чи є
застосовані методики науково-обґрунтованими?»

36.

І експерт та фахівець дають підписку про те, що вони
попереджено про відповідальність за дачу свідомо
хибного висновку за ст. 307 КК РФ, але для наших судів щодо
визначення висновку експерта є на порядок
вище висновку спеціаліста. фахівець такої передплати
не дає.
Ну якщо із явно неправдивим висновком все більш-менш зрозуміло (ризикований захід за окрему
плату), то як бути, якщо експерт не «в темі», якщо в нього
уявлення з існуючого питання на рівні
студентської лави, якщо він не знає великих істин, а
гординя вища за дах? Відповіді немає.

37.

СМЕ призначається слідчим, дізнавачем або
суддею самостійно або за клопотанням будь-якої
зі сторін процесу.
Види СМЕ:
1. Виконана у державних установах.
2. Незалежна СМЕ, виконана у приватних
експертних бюро.

38.

У додатку 8 до наказу МОЗ РФ від 10 грудня 1996 р. N 407
ПРАВИЛА ВИРОБНИЦТВА СУДОВО-МЕДИЧНИХ ЕКСПЕРТИЗ ПО
МАТЕРІАЛАМ КРИМІНАЛЬНИХ І ГРОМАДЯНСЬКИХ СПРАВ, у п. 3.15. були
чітко
визначено
вимоги
до
висновків
СМЕ:
«3.15. Висновки не повинні допускати різного тлумачення. Їх
слід викладати ясно, конкретно, уникаючи медичної
термінології чи пояснюючи останню. Кожен висновок має
бути мотивовано фактичними даними, у тому числі посиланнями
на нормативні матеріали із зазначенням таких реквізитів
документів (виділено С.С.А.). Довідкові та порівняльні
таблиці, фотоілюстрації, малюнки, схеми, акти, складені та
підписані експертами, висновки лабораторних досліджень
розглядаються як складова частина "Укладання" і повинні бути
прикладені до нього».
Проте, відповідно до наказу МОЗ РФ від 14 вересня
2001 р. N 361 ці правила визнані такими, що втратили чинність.

39.

Федеральний закон від 31 травня 2001 р. N 73-ФЗ
"Про державну судово-експертну діяльність у Російській Федерації
Федерації"
(зі змінами від 30 грудня 2001 р.)
У статті 8. Об'єктивність, всебічність та повнота досліджень,
написано:
«Висновок експерта має ґрунтуватися на положеннях, що дають
можливість перевірити обґрунтованість та достовірність зроблених
висновків на основі загальноприйнятих наукових та практичних даних».
Стаття 25. Висновок експерта чи комісії експертів та його
зміст
«У висновку експерта чи комісії експертів мають бути
відображені:
оцінка результатів досліджень, обґрунтування та формулювання
висновків із поставлених питань».
Таким чином, федеральний закон вимагає, щоб кожен висновок
був обґрунтований.

40.

та соціального розвитку
Висновок експерта №190/09
Запитання. «Чи правильною була тактика та обсяг медичної допомоги
на кожному із етапів розвитку алергічної реакції? Якими
правовими актами визначається порядок її надання за раніше
наявних, а також виникла в період надання ПІБ медичної
допомоги патології?
Відповідь. 1. Тактика та обсяг медичної допомоги ПІБ, за винятком
пізнього проведення трахеостомії, необхідної для усунення
Перешкоди повітряної прохідності були правильними.
2. Вивчення правових актів не входить до компетенції комісії
експертів.

41.

експерта №333/09
Запитання. Відповідали здійснені на
наступних етапах надання медичної допомоги С.І.М.
діагностика та лікування стандартів надання медичної

вказівкам та рекомендаціям, науковим рекомендаціям та
іншим вимогам, чи є застосовані методики
науково-обґрунтованими?
Відповідь.
Оцінка
відповідності
надається
медичної допомоги стандартам надання медичної
допомоги, іншим нормативним документам, методичним
вказівкам та рекомендаціям не входить до компетенції
судово-медичної комісії

42.

оцінити правильність надання медичної допомоги за наявності стороннього
тіла у верхніх дихальних шляхах та ОДН на етапі швидкої допомоги
… «дефекти надання медичної допомоги:
31.2. Допущеними під час надання швидкої медичної допомоги за викликом № 206:
а) лікувальними:
- не застосовано прийом Хеймліха, який міг би дозволити видалити стороннє тіло.
- не вжито заходів для профілактики та усунення набряку гортані (не введено фуросемід та
преднізолон)» …
Ці «висновки», як завжди, не мають посилань на нормативну документацію. В той же час,
нормативним документом, який визначає стандарт швидкої допомоги при асфіксії, є Наказ
Міністерства охорони здоров'я РФ від 24 грудня 2012 р. N 1429н "Про затвердження стандарту швидкої"
медичної допомоги при асфіксії».
У розділі 2. Медичні послуги для лікування захворювання, стану та контролю за лікуванням не
передбачено використання прийому Хеймліха, отже, лікаря звинувачують у тому, що він не виконав
прийом, який повинен був виконувати.
У розділі 3. Перелік лікарських засобів для медичного застосування,
зареєстрованих на території Російської Федерації, із зазначенням середніх добових та курсових
доз наведено середній показник частоти надання лікарського препарату фуросемід
0,5; а преднізолону 0,3; отже, вводити або не вводити дані препарати – вирішує лікар у
робочому порядку. Однак і це розцінюється як дефект надання медичної допомоги, хоч це
можливе лише в одному випадку: коли показник частоти надання лікарського препарату
дорівнює 1 (одиниця, тобто 100%), а ЛЗ не введено.

43.

Було порушено кримінальну справу за ст. 109 ч2 КК РФ,
25
травня
2017
відбулося
попереднє
слухання
під
головуванням судді Промислового районного суду м. Курська
Плюхіна Володимира Володимировича.
Суддя сказав, що він повністю поділяє думку
прокуратури, йому все ясно і ніякі інші точки зору його не
цікавлять.
Підсумок: повна відмова у клопотаннях.
Суддя відмовив у проведенні повторної СМЕ, відхилив
залучення до справи матеріалів клінічної конференції, відхилив
допит як свідок експерта з боку захисту та справа
передано на подальший розгляд сутнісно. Ну а що було
далі – гадати не треба. Лікаря було засуджено.
Мене в цій справі тішить лише одне – надзвичайно висока
ерудиція судді, який знає на високому професійному рівні
тонкощі надання екстреної допомоги на етапі надання медичної
допомоги поза медичною організацією при ГДН.

44.

Грохотова Олексія Олександровича визнати винним за
ч.2 ст. 109 КК РФ та призначити йому покарання у вигляді 2 років
обмеження волі на підставі ч. 3 ст. 47 КК РФ з
позбавленням права займатися лікарською діяльністю
строком на 2 роки.
Встановити Грохотову А.а. при відбуванні покарання у вигляді
обмеження волі такі обмеження: не виїжджати
за межі території муніципальної освіти
«місто Курськ», не змінювати місце проживання або
перебування
без
згоди
кримінально-виправною
інспекції.

45.

Виходить, що дійсно, «Вивчення
правових актів не входить до компетенції
комісії експертів», а хто винен їх
вивчати та давати оцінку дій
медичного
працівника
з
позицій
нормативної документації – незрозуміло.

46.

Пошук факту
неналежного виконання
службових
обов'язків,
Котрий
повинен
базуватися
на
аналізі
нормативною
документації, під час проведення абсолютного
більшості СМЕ підмінюється аналізом способу,
а вже тут неоране поле для висловлювання
думки будь-якого члена СМЕ.
Висновки, як правило, носять безапеляційний
характер і вони подаються як істина в
останньої інстанції.

47.

48.

службовців, розділ «Кваліфікаційні
характеристики посад працівників у сфері охорони здоров'я»
Зареєстровано в Мін'юсті 25 серпня 2010, № 18247
Лікар – судово-медичний експерт
Повинен знати: Конституцію Російської Федерації; закони та інші
нормативні правові акти Російської Федерації, що визначають
діяльність органів та установ державної судово-медичної
служби; сучасні методи судово-медичної експертизи; завдання,
організацію, структуру, штати та обладнання служби судово-медичний
експертизи; чинні нормативні та методичні документи щодо
судово-медичну експертизу; правила оформлення медичної
документації; порядок проведення різних видів судово-медичних
експертиз; принципи планування діяльності та звітності експертних
підрозділів; основи санітарної освіти; методи та порядок контролю
діяльності судово-медичних підрозділів працівниками органів
управління охорони здоров'я; правила внутрішнього трудового порядку;
правила з охорони праці та пожежної безпеки».
За фактом, виявляється
що лікар – судово-медичний
експерт все-таки має знати правові акти.

49.

У кн.: А.М. Лобанов, А.А. Теньков, Є.С. Тучик Судово-медична
експертиза наслідків агресивних дій людини: монографія /
А.М. Лобанов, А.А.Теньков, Е.С.Тучик - Орел. Видавець Олександр
Воробйов, 2010. на с. 22 наводиться наступна шокуюча
інформація:
«Нами проведено аналіз 25000 висновків судово-медичних
експертів Москви, низки областей РФ та регіонів колишнього СРСР. При
цьому встановлено, що у 96% висновків містились пункти
висновків (від одного до всіх), які не були обґрунтовані. Такі
«висновки» виключають можливість їх перевірки з наявних
формулювань неможливо зрозуміти, чому експерт вважає так, а не
інакше. Цікаво відзначити, що 32% бездоказових висновків
містили спірні положення, а 11% були хибними».

50.

51.

13 січня 1953 р., у газеті «Правда», органі ЦК КПРС, першій сторінці була
опубліковано статтю: «Підлі шпигуни та вбивці під маскою професорів-лікарів» (автор
невідомий). Ведучим у ній було голослівне звинувачення групи медичних
працівників у всіх смертних гріхах, без будь-якої доказової бази, або були
представлені «докази», як було встановлено в подальшому, отримані під
тортурами.
4 квітня 1953 р. у газеті «Правда» Міністерство внутрішніх справ СРСР опубліковано
повідомлення про проведену перевірку у справі «лікарів-шкідників». Було повідомлено, що
всі вони були заарештовані без будь-яких законних підстав, а свідчення заарештованих,
нібито підтверджують висунуті проти них звинувачення, отримані шляхом застосування
неприпустимих і найсуворіше заборонених радянськими законами прийомів слідства. Усе
«підлі шпигуни та вбивці під маскою професорів-лікарів» були реабілітовані, але
Осад, як кажуть, залишився і передається від одного покоління лікарів до іншого.
Після виходу цієї статті минуло 64 роки. Що змінилося за ці роки?
Як і 64 роки тому, будь-який журналіст під прапором свободи слова часто взагалі не
розуміючи суті питання, не дочекавшись рішення суду, при кожній нагоді, може
поливати та поливає брудом медичних працівників. І все це відбувається зовсім
безкарно.
Але прогрес звичайно є. Однозначно можна стверджувати, що
«застосування
неприпустимих і найсуворіше заборонених радянськими законами прийомів слідства» в
В даний час не використовується.
Ну, а що з доказовою базою? У цій статті будуть представлені лише факти з
нашої дійсності, а висновки нехай самостійно робить кожен читач.

52.

26 грудня 2011 року Залізничний міський суд Московської області
виніс обвинувальний вирок черговому лікареві-шкідникові. Все до болю
знайомо: лікар анестезіолог-реаніматолог під час проведення катетеризації
підключичної вени пошкодив купол правої плевральної порожнини та верхівки
правої легені. Все це судом, з подання СМЕ, було оцінено як злочинне
недбалість, легковажність і т.д. За списком. Лікар отримав конкретний термін по
ст. 118 ч2, незважаючи на адекватний захист у суді (див.: Новини анестезіології та
реаніматології, №2, 2012, с. 49-62).
29 квітня 2011 року Суд Лиманського районного суду Астраханської області виніс
обвинувальний вирок за ст. 109 лікарю анестезіологу-реаніматологу за
постінтубаційний розрив трахеї та призначив йому покарання у вигляді позбавлення
свободи терміном 01 (один) рік 06 (шість) місяців, з позбавленням права займати
посади в медичних лікувальних закладах та займатися медичною
лікарською діяльністю терміном 06 (шість) місяців, з відбуванням покарання
у колонії – поселенні.
І таких прикладів можна наводити багато.

53.

У КПК України від 18.12.2001 N 174-ФЗ є Стаття 75. Неприпустимі
докази.
1. Докази, одержані з порушенням вимог цього Кодексу, є
неприпустимими. Неприпустимі докази не мають юридичної сили та не можуть
бути покладені в основу звинувачення, а також використовуватися для доведення будь-якого
обставин, передбачених статтею 73 цього Кодексу.
2. До неприпустимих доказів належать:
1) показання підозрюваного, обвинуваченого, дані в ході досудового провадження за
кримінальної справи за відсутності захисника, включаючи випадки відмови від захисника, та не
підтверджені підозрюваним, обвинуваченим у суді;
2) показання потерпілого, свідка, засновані на здогадці, припущенні, слуху, а
також свідчення свідка, який не може вказати джерело своєї обізнаності;
3) інші докази, одержані з порушенням вимог цього Кодексу.
У суді слід домагатися визнання поданої СМЕ як
неприпустимого доказу, спираючись на те, що вона виконана з
порушенням Федерального закону від 31 травня 2001 р. N 73-ФЗ та
вимагати призначення нової експертизи.

54.

Потрібно знати, що якщо до кримінальної
відповідальності може бути притягнуто лише
фізична особа, або група осіб, то до
цивільної
відповідальності
може
бути
залучено як фізичне (наприклад, конкретний
медичний працівник), так і юридична особа
(наприклад, ЛПЗ).

55.

Стаття 67. Оцінка доказів
[Цивільний процесуальний кодекс РФ] [Глава 6] [Стаття 67]
1. Суд оцінює докази за своїм внутрішнім переконанням,
заснованому на всебічному, повному, об'єктивному та безпосередньому
дослідженні наявних у справі доказів.
2. Жодні докази не мають для суду заздалегідь встановленої сили.
Для порівняння
Відповідно до ст. 74. «Докази» КПК України, як докази
допускаються:
свідчення підозрюваного, обвинуваченого;
свідчення потерпілого, свідка;
висновок та свідчення експерта;
висновок та свідчення фахівця;
речові докази;
протоколи слідчих та судових дій;
інші документи.

56.

Н.А. Семашка»
Сутність питання. Загинула молода жінка. Діагноз при вступі: ГРВІ, двостороння пневмонія,
вагітність 27-28 тижнів. Надалі цей діагноз було підтверджено та розширено в рамках
клінічного, а потім і заключного клінічного.
Порушено кримінальну справу за ст. 109, ч. 2. Заподіяння смерті через необережність КК РФ. Кримінальна справа
двічі відкривалося та двічі закривалося у зв'язку з відсутністю складу факту злочину.
Потім, як зазвичай буває в таких випадках, слідує позов уже до юридичної особи - «ОКІБ ім. Н.А. Семашка».
На підставі рішення судді промислового районного суду м. Курська, я був залучений як
спеціаліста для участі у даній цивільній справі.
Мною на 21 сторінці було підготовлено докладний висновок фахівця, який було оголошено в суді
та приєднано до матеріалів даної справи.
Мною з посиланням на нормативні документи було показано, що Висновок експерта 234/14,
виконане у ФДБУ Російський центр судово-медичної експертизи Міністерства охорони здоров'я РФ,
на якому будувався позов, є неспроможним.
Більше того, я конкретно вказав, що Висновок експерта 234/14 не відповідає вимогам ст. 8 та ст. 25
ФЗ N 73, т.к. жоден висновок не підтверджено посиланнями на нормативну документацію. Це факт, що
неможливо заперечити. Я висловив думку, що, т.к. дана СМЕ суперечить вищезазначеним статтям
ФЗ N 73, відповідно до ст. 75 КПК України цю експертизу слід визнати як неприпустиме
докази та призначити проведення нової СМЕ.
Суддя зі мною та представником адміністрації погодилася і було ухвалено рішення про проведення нової
СМЕ.
Проте, за два тижні суддя винесла обвинувальний вирок. Було подано апеляцію.

57.

16 липня 2015
Курський обласний суд
Апеляційне визначення
суддя Гладкова Ю.В.
Апеляційна ухвала затверджує рішення суду першої інстанції.
Цитата з даного визначення: «думка фахівця Суміна С.А., на яку
посилається відповідач в апеляційній скарзі, не є експертним
висновком та доказом, на якому може ґрунтуватися рішення суду».
Таке рішення викликає, як мінімум, два питання.
1. Як бути зі ст. 67. ЦПК, де немає жодного слова про те, що будь-які висновки для суду
є експертним висновком та доказом, а які ні. Більше того, в
цією статтею написано, що рішення суд повинен ґрунтувати на своєму внутрішньому
переконання, але ніяк на «експертних висновках та доказах».
2. Якщо думка спеціаліста (загалом то не думка, а висновок) «не є
експертним висновком та доказом, на якому може ґрунтуватися
рішення суду», то навіщо влаштовувати балаган із залученням спеціалістів?
Нам, простим смертним, мабуть, це зрозуміти не дано.

58.

59.

Я вірю в те, що експерти не знають і не хочуть знати нормативну документацію,
що регламентує порядок проведення РМЕ (ФЗ "Про державну судово-експертну діяльність в РФ») вимагає, щоб висновки експерта були обґрунтованими
та дають можливість перевірити їхню обґрунтованість та достовірність. Цьому є
документальне підтвердження у Висновку експерта № 190/09: «Вивчення правових
актів не входить до компетенції комісії експертів» (ФДМ Російський центр судовомедичної експертизи федерального агентства з охорони здоров'я та соціального
розвитку).
Я не вірю в те, що судді не знають вимог цього закону, але часто виносять
необґрунтовані та незаконні вироки.
Чому? Медичні працівники, як правило, являють собою беззахисну та
бідний прошарок, що не має ні грошей, ні зв'язків, ні соціального захисту. На них наше
правосуддя показує все своє «безсторонність та об'єктивність». Так, мабуть, «план
по посадкам» потрібно виконувати. У всякому разі, я не знаю жодної кримінальної справи,
збудженого проти лікарів анестезіологів-реаніматологів за ст. 109 та 118 КК РФ,
щоб було справедливе рішення.
У суді відбувається усунення понять і судять не за факт неналежного виконання
службових обов'язків, а за випадкове завдання шкоди хворому при виконанні
терапевтичних та хірургічних втручань (Код МКБ: Y60-Y69), що входить до
юридичне поняття: обґрунтований ризик.

60.

17.02.2011 Судовий департамент при Верховному суді РФ вперше з
початку реалізації федеральної цільової програми (ФЦП) "Розвиток
судової системи Росії", в якій як індикатори
успішності є показники довіри громадян до судів, оголосив
результати опитування громадської думки щодо цього.
Дослідження, проведене "Левада-центром", показало такі
результати: беззастережно довіряють судам лише 8% росіян, ще 45%
скоріше довіряють, ніж ні. Тих, у кого суди не викликають нікої довіри
виявилося 43% опитаних, а ще 5% респондентам важко було
відповісти на питання. Це дані наприкінці 2010 року.
Більше таких досліджень, наскільки мені відомо, мабуть на прохання
трудящих, не проводилося.
2017 - Дослідження, проведене "Левада-центром", показало
такі результати: тільки 18% росіян вважають, що всі рівні перед
законом.

61.

2017 року)
Стаття 1. Прокуратура Російської Федерації
1. Прокуратура
Російською
Федерації
єдина
федеральна
централізована система органів, які здійснюють від імені Російської Федерації
Федерації нагляд за дотриманням Конституції Російської Федерації та
виконанням законів, що діють на території Російської Федерації
(абзац у редакції, введеній у дію з 17 лютого 1999 року
Федеральним законом від 10 лютого 1999 року N 31-ФЗ.
Примітка. Критерій ефективності роботи прокуратури та
слідчого комітету – порушена кримінальна справа має дійти
до суду, тоді вона закінчена. Якщо ж було порушено та закрито –
погано працювали.

62.

вен»
На підставі ст. 20. ФЗ 323, у пацієнта отримано
поінформована добровільна згода на надання медичної
послуги «11.12.001 Катетеризація підключичної та інших центральних
вен».
У момент отримання цієї згоди кількісних та
якісних порушень свідомості у пацієнта немає.
Пацієнту у доступній формі надано повну
інформація про цілі, методи надання даного виду медичної
допомоги, пов'язаному з ним ризику, можливих варіантах медичного
втручання, про його наслідки, а також про передбачувані
результати надання медичної допомоги.

63.

1. ПІБ пацієнта _____________________________
4. Медична картка № ____________
5. Назва відділення ______________________________________________________
6. Дата, час: число ____ місяць ___________ рік ______ час _____
7. Тривалість операції: ____________
8. Операція: екстрена – 1; планова – 2
9. Показання до операції: погана виразність периферичних вен – 1; необхідність тривалої інфузійної терапії – 2; динамічний контроль ЦВД – 3;
парентеральне харчування – 4; екстракорпоральні методи лікування – 5; заміна катетера – 6.
10. Місце проведення операції: операційна – 1; відділення (палата) анестезіології-реанімації – 2; відділення (палата) інтенсивної терапії – 3; інше
місце____________________
11. В асептичних умовах, під місцевою анестезією ________, загальним знеболенням ___________, зроблено пункцію з подальшою катетеризацією
магістральної венозної судини способом Сельдингера: внутрішня яремна вена права – 1; внутрішня яремна вена ліва – 2; зовнішня яремна вена
права - 3; зовнішня яремна вена ліва – 4; підключична вена права – 5; підключична вена ліва – 6; стегнова вена права – 7; стегнова вена ліва – 8
(Доступ надключичний, підключичний).
12. Пункцію зроблено з_____ спроби, діаметр катетера___мм.
13. Технічні труднощі під час виконання операції катетеризації вени:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
15. ЦВД________ мм водяного стовпа.
16. Катетер фіксований лігатурою, лейкопластирем, в інший спосіб ________________________.
17. Асептична пов'язка накладена: так - 1; ні – 2.
18. Інтравенозне положення катетера верифіковано через _______(вказати час) при контролі: вільним зворотним струмом крові – 1, рентгенологічним
- 2; УЗД – 3.
19. Інфузійно-трансфузійна терапія: розпочато – 1; продовжено – 2

20. Катетер видалено: число _____ місяць ____________ рік ______ час _______
21. Асептична пов'язка накладена: так -1; ні -2
22. Ускладнення під час використання катетера: не наголошувалося – 1; відзначалися – 2
23. Зазначені ускладнення у вигляді _______________________________ вимагали додаткових лікувальних заходів (перерахувати):
_____________________________________________________________________________
ПІБ лікаря анестезіолога-реаніматолога ____________________ підпис __________
Примітка. За наявності кількох варіантів відповідей, потрібно підкреслити.