Визначення стадії меланоми, прогноз меланоми. Кращі клініки з діагностики та лікування меланоми шкіри Сателіти меланоми

Меланома – рідкісний та важкий тип раку, який спочатку вражає шкіру, а потім може поширитись на інші органи.

Меланома відносно рідкісна, але поступово випадки захворювання частішають. У середньому захворюваність нашій країні становить 4,1 випадку на 100 000 населення. Це один із найпоширеніших типів раку серед людей віком 15–34 років, більше третини випадків меланоми виявляють у людей молодше 55 років.

Найхарактерніша ознака меланоми – поява нової родимки чи зміна зовнішнього вигляду старої. Родимка може з'явитися на будь-якій частині тіла, але найчастіше це відбувається на спині, ногах, руках чи обличчі. У більшості випадків меланома має нерівну форму та неоднорідний колір. Вона може бути більшою за звичайні родимки, свербіти або кровоточити.

Меланома викликається патологічним розвитком клітин шкіри. Вважається, що частково в цьому винна дія ультрафіолетового випромінювання від природних та штучних джерел. Якщо ви помітите зміну вигляду родимок, зверніться до дерматолога. При підозрі на меланому він направить вас до онколога - фахівця із злоякісних новоутворень.

Основний метод лікування меланоми – хірургічна операція, хоча все залежить від конкретної ситуації. Якщо діагностувати та лікувати меланому на ранній стадії, операція виявляється успішною. Якщо меланома досягне пізньої стадії, лікування полягатиме у уповільненні поширення раку та полегшенні симптомів. Зазвичай це має на увазі лікарське лікування, наприклад, хіміотерапію.

Якщо ви лікувалися від раку шкіри, вам необхідно регулярно проходити обстеження, щоб уникнути рецидиву пухлини - повторного її утворення. Вас також навчать обстежити шкіру та лімфовузли, щоб якнайшвидше виявити меланому, якщо вона виросте знову.

Симптоми меланоми

Вважається, що більше 50% всіх меланом утворюються з родимок (невусів), що вже існують. Тому важливо знати основні ознаки «небезпечної родимки». Періодично потрібно оглядати наявні невуси, родимі плями, ластовиння, а також інші ділянки шкіри, щоб вчасно помітити будь-які зміни.

Звичайні родимки, як правило, мають круглу або овальну форму, рівні та чіткі краї, не перевищують 6 мм у діаметрі та практично не змінюють свій зовнішній вигляд. Підозрілими на розвиток меланоми вважаються такі ознаки:

збільшення розмірів пігментної освіти протягом кількох тижнів чи місяців;
зміна форми родимки, поява промінчиків біля її країв, нерівні та нечіткі межі;
освіта поряд з пігментною плямою дрібних дочірніх «родимок»;
зміна кольору, поява червоного або рожевого обідка навколо родимки;
кровоточивість поверхні родимки, поява виразок або скоринок;
свербіж або біль у галузі пігментної освіти.

Меланоми можуть з'явитися на будь-якій частині тіла, але найчастіше вона виникає на спині, ногах, руках та обличчі. Іноді меланома може виникнути під нігтем. Рідкісною локалізацією вважаються очі. Її ознаками може бути поява темної плями чи погіршення зору, але частіше меланому очі діагностує окуліст під час чергового огляду.

Причини меланоми

Точні причини раку шкіри до кінця не відомі. Однак вважається, що в більшості випадків меланома з'являється внаслідок пошкодження ДНК клітин шкіри під впливом ультрафіолету. Основне джерело ультрафіолетового випромінювання – сонце.

Сонячне світло містить три типи ультрафіолету:

ультрафіолет А (УФА);
ультрафіолет В (УФВ);
ультрафіолет С (УФЗ).

УФС затримується атмосферою Землі, але УФА та УФВ проникають в атмосферу і можуть ушкоджувати шкіру, збільшуючи ймовірність розвитку раку шкіри. УФВ вважається основною причиною раку шкіри. Штучні джерела освітлення, наприклад, ультрафіолетові лампи та солярій також підвищують ризик розвитку раку шкіри. Неодноразові сонячні опіки як від сонця, так і від штучного джерела освітлення, підвищують ризик меланоми у людей різного віку.

Вважається, що ризик розвитку меланоми підвищений у людей з великою кількістю родимок на тілі, а також за наявності пігментних плям великого розміру та незвичайної форми. Навіть одна родимка нетипової форми або великого розміру підвищує ризик меланоми на 60%. Тому важливо стежити, чи змінюється зовнішній вигляд родимок, і уникати тривалого на них сонячного світла.

Результати досліджень дозволяють припустити, що у двох і ближчих родичів був рак шкіри (не обов'язково меланома) ризик розвитку меланоми підвищується.

Вважається, що певні фактори підвищують ризик розвитку всіх типів раку шкіри:

бліда шкіра, яка погано засмагає;
руде або світле волосся;
блакитні очі;
літній вік;
велика кількість ластовиння;
шрам від опіку або пошкодження шкіри при променевій терапії;
захворювання, що впливає на вашу імунну систему, наприклад, ВІЛ.
препарати, що пригнічують імунну систему (імунодепресанти) – зазвичай використовуються після пересадки органів;
вплив певних хімікатів - таких як креозот та миш'як;
рак шкіри у минулому.

Діагностика меланоми

Слідкуйте за своїми родимками і звертайтеся до лікаря, якщо помітите зміни у їхньому зовнішньому вигляді. Для самоконтролю ви можете вести щоденник родимок - записувати їхнє розташування, кількість, а також фотографувати їх. Така карта родимок допоможе в діагностиці.

Запідозрити меланому ви можете самі, як і лікар будь-якої спеціальності при своєму огляді. Однак меланома - рідкісне захворювання, і багато лікарів непрофільних спеціальностей стикаються з ним лише раз на кілька років. Тому при підозрі на меланому лікар направить вас до фахівця – онколога.

Найпростішим способом підтвердити чи спростувати діагноз меланоми є дерматоскопія чи епілюмінесценція. Це огляд підозрілої пігментної освіти з великим збільшенням. Лікар може використовувати звичайну лупу, але найчастіше застосовується спеціальний прилад – дерматоскоп (епілюмінісцентний мікроскоп). Цей пристрій робить прозорим верхній шар шкіри, що дозволяє детально вивчити будову пухлини.

Крім дерматоскопії можуть застосовуватися й інші безопераційні методи дослідження пухлини: за допомогою ультразвуку, радіоізотопної діагностики та ін. Якщо на поверхні освіти є виразки або тріщини, то з них роблять відбиток мазок і потім під мікроскопом шукають в ньому пухлинні клітини. Такий метод називається цитологічним. Якщо в результаті всіх можливих методів дослідження не вдається однозначно визначити, чи є освіта на шкірі меланомою, можливе проведення біопсії - взяття ділянки пухлини та дослідження його під мікроскопом (гістологічний метод).

Ставлення до біопсії меланоми є неоднозначним як у російських фахівців, так і в іноземних лікарів. Тому що навіть мінімальна травматизація пухлини може призвести до її бурхливого зростання та поширення по організму. Однак у спірних випадках допускається застосування ексцизійної біопсії. У цьому випадку хірург-онколог повністю висікає підозріле утворення, відступивши від нього на всі боки 2-10 мм. Поки що на рану накладаються шви, гістолог терміново досліджує видалені тканини під мікроскопом. Зазвичай це відбувається прямо в операційній та займає 10-15 хвилин. Якщо результаті термінової гістології підтверджується діагноз меланоми, то хірург відразу ж розпочинає повторної операції, обсяг якої залежатиме від гістологічного діагнозу - стадії меланоми.

Найчастіше ексцизійна біопсія проводиться під загальною анестезією (наркозом). Це з ризиком поширення (розмивання) пухлинних клітин із розчином анестетика, який вводять у тканини навколо пухлини під час проведення місцевого знеболювання. Крім того, наркоз дозволяє провести більшу операцію, якщо підтвердиться онкологічний діагноз.

Щоб перевірити, чи не поширився рак на інші органи, кістки або кровоносну систему, будуть проведені додаткові обстеження, наприклад, комп'ютерна томографія (КТ), позитронно-емісійна томографія (ПЕТ), магнітно-резонансна томографія (МРТ), аналізи крові та ін. .

Біопсія сторожового лімфовузла

Меланома швидко метастазує, тобто утворюють дочірні пухлини, які поширюються із струмом крові, лімфи та контактним шляхом в інші тканини та органи. Проте вважається, що перші метастази затримуються найближчим лімфатичним вузлом. Такий лімфовузол називають сторожовим або сигнальним, їх може бути кілька залежно від анатомічного розташування пухлини. За допомогою біопсії сторожового лімфовузла можна виявити найперші метастази, коли помітних змін у будові та структурі лімфатичного вузла ще не виявляється.

Поряд із віддаленою меланомою в шкіру вводиться розчин синього пігменту та слабкої радіоактивної хімічної речовини. Контрастний розчин слід за тими ж лімфатичними протоками, якими могли б поширюватися ракові клітини. Перший лімфовузол, якого досягає розчин, є сторожовий. Хірург може знайти і видалити цей лімфовузол, не чіпаючи інших. Потім вузол вивчають під мікроскопом.

Якщо в лімфатичному вузлі знаходять ракові клітини, то є ризик, що метастази пухлини є і в інших лімфовузлах. Якщо злоякісних клітин немає, ймовірність метастазів вважають мінімальною. Таким чином, біопсія сторожового лімфовузла дозволяє уточнити прогноз при пухлини та прийняти рішення про необхідність видалення інших лімфатичних вузлів, що знаходяться поблизу меланоми - лімфодисекції.

Стадії меланоми

Щоб описати, як глибоко меланома проникла в шкіру (товщину пухлини) і чи поширилася вона інші органи виділяють кілька стадій меланоми. Тактика лікування залежатиме від того, якої стадії досягло захворювання.

Стадія 0- меланома лише на поверхні шкіри.
Стадія 1А- Товщина меланоми менше 1 мм.
Стадія 1В- Товщина меланоми 1-2 мм, або менше 1 мм, але поверхня шкіри пошкоджена (утворилися виразки) або її клітини діляться швидше звичайного (мітотична активність).
Стадія 2А- Товщина меланоми 2-4 мм, або 1-2 мм, але на поверхні шкіри утворилися виразки.
Стадія 2В- Товщина меланоми більше 4 мм, або 2-4 мм і на поверхні шкіри утворилися виразки.
Стадія 2С- Товщина меланоми більше 4 мм і на поверхні шкіри утворилися виразки.
Стадія 3А- Меланома проникла в 1-3 найближчих лімфовузли, але вони не збільшені, на меланомі немає виразок і вона не поширилася далі.
Стадія 3В- на меланомі утворилися виразки, вона проникла до 1-3 найближчих лімфовузлів, але вони не збільшені; або на меланомі немає виразок, вона проникла в 1-3 найближчих лімфовузли, і вони не збільшені; або меланома поширилася на невелику ділянку шкіри або лімфатичні протоки, але не найближчі лімфовузли.
Стадія 3С- на меланомі утворилися виразки, вона проникла до 1-3 найближчих лімфовузлів, вони не збільшені; або меланома поширилася на 4 та найближчих лімфовузли.
Стадія 4- клітини меланоми поширилися інші органи, наприклад, легені, мозок чи інші ділянки шкіри.

Лікування меланоми

Лікування меланоми на початковій (0 та 1) стадіїполягає у хірургічному видаленні пігментного утворення та невеликої ділянки здорової шкіри навколо неї. Величина відступу від пухлини залежить від частини тіла та товщини меланоми, в середньому становить близько 1 см.

Якщо обсяг тканин, що видаляються, великий і зшити краї рани після операції не вдається, дефект закривають шляхом пересадки шматочка шкіри з іншої частини тіла. Наприклад, зі спини, де шрам не буде помітним. Після видалення меланоми на початковій стадії ризик її повторної появи малий, тому додаткове лікування зазвичай не потрібно. Можливо, вам доведеться пройти кілька додаткових оглядів, перш ніж вас випишуть.

Лікування меланоми 2 та 3 стадіїпроводиться, як і першому випадку, з допомогою хірургічного видалення пухлини. Операція теж завершується ушиванням рани або пластикою шкіри. Однак ці стадії меланоми частіше метастазують, тому під час операції хірурги можуть зробити біопсію сторожових лімфовузлів.

При позитивному результаті дослідження виникає необхідність видалити усі лімфатичні вузли, щоб знизити ризик поширення пухлини по організму. Цей етап операції називається повна лімфодисекція. На жаль, ускладненням такого втручання може стати порушення відтоку лімфатичної рідини від частин тіла нижче, що супроводжується лімфатичними набряками - лімфедемою.

Після видалення меланоми вам потрібно буде періодично проходити повторні огляди в онколога, щоб лікар міг контролювати процес відновлення і стежити за тим, щоб пухлина не з'явилася знову. Іноді після операції призначається додаткове лікування – адьювантна терапія. Це застосування різних лікарських засобів, які зменшують ймовірність рецидиву (повторної появи) пухлини та зростання метастазів.

На даний момент немає єдиних стандартів ад'ювантної терапії при лікуванні меланоми 2 та 3 стадії, ведуться клінічні випробування. У ряді випадків вдається досягти хороших результатів, використовуючи препарати інтерферону у високих дозах. Можливо, ваш лікар запропонує вам брати участь у таких дослідженнях.

При меланомі 4 стадіїможе виявитися скрутним повністю позбутися пухлини. Таке буває, якщо:

діагноз поставлено на останній стадії;
рак поширився інші органи (з'явилися метастази);
меланома з'явилася знову після пройденого лікування (рецидив раку).

Однак навіть у цих ситуаціях не можна втрачати надію. Існують різні способи уповільнити розвиток раку, полегшити симптоми та максимально продовжити життя. Вам можуть здійснити операцію з видалення меланоми, що утворилася на новому місці, а також запропонувати променеву терапію або лікарське лікування. В останні роки було досягнуто значних успіхів у лікуванні меланоми. Ліки для лікування меланоми змінюються, у лікарнях запроваджуються нові лікарські формули. Одним із напрямів терапії меланоми є препарати, що діють генетично, наприклад, вемурафеніб. Проте такі ліки підходять не всім. Питання лікування вирішуються індивідуально із лікарем. Можлива участь у клінічних випробуваннях.

Променева терапія при меланомі на пізніх стадіях

Променева терапія може призначатися після операції з видалення лімфовузлів, а також для полегшення симптомів меланоми на пізній стадії. Цей тип лікування раку полягає у використанні радіації для знищення пухлинних клітин, які неможливо видалити хірургічним шляхом.

Променева терапія проводиться щодня, сеанси тривають 10-15 хвилин із перервою на вихідні. Можливі побічні ефекти променевої терапії:

втома;
нудота;
відсутність апетиту;
хворобливість шкіри.

Багато побічних ефектів можна уникнути або полегшити їх за допомогою ліків, які призначає лікар, тому обов'язково повідомляйте йому свої скарги. Як правило, побічні ефекти променевої терапії відбуваються після закінчення лікування.

Хіміотерапія меланоми

Хіміотерапія полягає у використанні протипухлинних (цитотоксичних) ліків для знищення ракових клітин. Зазвичай хіміотерапія призначається при метастазах меланоми або полегшення симптомів на пізній стадії раку шкіри. Найчастіше для лікування меланоми застосовують дакарбазин та темозоломід, але можуть використовуватися й інші речовини. Декарбразин вводиться через крапельницю, а темозоломід приймається як таблеток.

Зазвичай сеанси хіміотерапії проводяться раз на 3-4 тижні, такі перерви потрібні, щоб дати вашому тілу та крові час на відновлення. Перший курс хімії зазвичай проводиться у лікарні, під контролем медичного персоналу. Якщо переносимість лікування хороша, наступні цикли хіміотерапії можуть бути проведені вдома.

Основні побічні ефекти хіміотерапії пов'язані з її впливом на організм у цедлм. Це втома, підвищений ризик інфекцій, нудота та блювання, виразки у роті. Багато побічних ефектів можна уникнути або полегшити їх за допомогою ліків, які призначає лікар.

Імунотерапія проти раку шкіри

Імунотерапія полягає у використанні ліків (часто похідних речовин, які природно виробляються в організмі), що стимулюють імунітет організму на боротьбу з меланомою. Два такі препарати, що використовуються для лікування меланоми найчастіше. Це інтерферон-альфа та інтерлейкін-2. Обидва засоби вводяться у вигляді ін'єкцій у вену, під шкіру або область пухлини. Побічні ефекти включають грипозні симптоми, наприклад, озноб, високу температуру, біль у суглобах і втому.

Вакцини від раку шкіри (меланоми)

Чи не припиняються спроби розробити вакцину від меланоми. Цей засіб передбачається використовувати або для лікування раку шкіри на пізній стадії або для профілактики рецидиву меланоми у пацієнтів з високим ризиком. Вакцина повинна допомогти імунній системі швидко розпізнавати меланому та атакувати її. Зазвичай вакцина вводиться під шкіру раз на кілька тижнів, часто протягом кількох місяців.

Поки що даних про ефективність вакцини від меланоми недостатньо, тому такий варіант лікування лікар може запропонувати лише в рамках клінічних досліджень.

Моноклональні антитіла для лікування меланоми

Наш імунітет постійно виробляє антитіла, як правило, для боротьби з інфекційними захворюваннями. Антитіла чи імуноглобуліни розпізнають чужорідні клітини в організмі та знищують їх. Штучно створені антитіла в лабораторії можна запрограмувати на боротьбу з клітинами меланоми або змусити їх знищувати будь-яку пухлину в певній частині тіла. Як правило, створені в лабораторії антитіла називають моноклональними.

Іпілімумаб- Це моноклональне антитіло. Він прискорює роботу імунної системи, що дозволяє організму боротися з різними захворюваннями, включаючи рак. Поки що цей препарат не зареєстрований на території Російської Федерації, проте дослідження його продовжуються.

Сигнальні інгібітори проти меланоми

Сигнальні інгібітори - це ліки, що переривають повідомлення (сигнали), які змушують ракові клітини ділитися безконтрольно. Таких сигналів сотні і зрозуміти, які з них потрібно переривати, непросто. Більшість цих сигналів передаються від оболонки клітини до ядра за допомогою ланцюжка білків, впливаючи на які можна перервати сигнал і зупинити поділ клітини.

Наразі лікарі та дослідники найбільш активно вивчають сигнальні інгібітори, які можуть блокувати білки під назвою BRAF та МЕК. Вже зараз існують препарати, здатні переривати ці сигнали, але поки що більшість з них доступні лише в рамках клінічних випробувань.

Клінічні випробування ліків

Клінічне випробування дозволяє дослідникам та лікарям перевірити на практиці, наскільки ефективними є ліки в лікуванні меланоми, а також відстежити можливі побічні ефекти. Іноді у випробуваннях беруть участь препарати, які вже використовуються у медицині, але для лікування інших захворювань. Навіть якщо новий випробовуваний препарат виявляється нічим не кращим за існуючий, інформація, отримана в ході дослідження, вкрай цінна для майбутніх пацієнтів.

Для хворих на рак участь у клінічних випробуваннях може бути реальним шансом безкоштовно отримати експерементальне лікування, яке на загальних підставах коштуватиме нечуваних грошей. Крім того, результативність лікування серед учасників клінічних випробувань вища, ніж у тих, хто проходить стандартне лікування, навіть якщо їм дають ті самі ліки. Усі клінічні випробування проходять під пильним наглядом лікарів та вчених. І всі існуючі ліки колись проходили клінічні випробування. Для участі в таких дослідженнях від вас вимагатимуть письмову згоду, проте ви завжди зможете перервати лікування, якщо захочете.

Профілактика меланоми

Найкращий спосіб уникнути будь-якого раку шкіри - берегти шкіру від тривалої дії ультрафіолету та сонячних опіків. Якщо ви обгорали на сонці хоча б раз у житті, це може позначитися на її здоров'ї навіть через багато років. Щоразу, коли шкіра піддається впливу надлишкової сонячної радіації, це збільшує ймовірність меланоми. Нижче наведено прості заходи захисту шкіри від сонця.

Уникайте сонця у години його пікової активності.Пік сонячної активності припадає на період з 11:00 до 15:00, але в інший час сонце також може бути спекотним та потенційно шкідливим. Не перебувайте довго під сонцем протягом дня. Тримайтеся в тіні та користуйтеся сонцезахисним кремом.

Вибирайте одяг, що захищає від сонцяЯкщо вам доводиться багато часу проводити на вулиці у весняно-літній період. Одягайте капелюх, що прикриває обличчя і голову, і окуляри для захисту очей. Купуйте окуляри, що мають маркування UV 400 або забезпечують 100% захист від УФ-променів.

Користуйтеся сонцезахисним кремом. Купуючи сонцезахисний крем, переконайтеся, що він підходить для вашого типу шкіри і захищає від ультрафіолету А (УФА), і від ультрафіолету В (УФВ). Рекомендується сонцезахисний фактор (SPF) не нижче 15. Сонцезахисний крем потрібно наносити приблизно за 15 хвилин до виходу на сонце та оновлювати кожні 2 години. Якщо ви збираєтеся купатись, використовуйте водостійкий сонцезахисний крем. Особливу увагу приділяйте захисту немовлят та дітей. Їхня шкіра набагато чутливіша, ніж у дорослих, і регулярний вплив сонця може призвести до розвитку раку в майбутньому. Перед виходом на вулицю переконайтеся, що діти правильно одягнені, голова покрита, і на шкіру нанесений сонцезахисний крем із високим SPF.

Засмагайте помірно. Якщо ви маєте намір засмагати, робіть це поступово, перебуваючи під сонцем обмежений час щодня і користуючись сонцезахисним кремом. Починаючи засмагати, проводьте на сонці трохи більше 30 хвилин, поступово продовжуючи цей час п'ять-десять хвилин щодня.

Ультрафіолетові лампи та солярій.Для деяких людей вони можуть бути небезпечнішими за природне сонячне світло, оскільки є джерелом концентрованого УФ-випромінювання, крім того, викликають передчасне старіння шкіри. Устаткування для засмаги з ультрафіолетовим випромінюванням не рекомендується використовувати у таких випадках:

у вас світла чутлива шкіра, яка легко обгорає та погано засмагає;
у вас були сонячні опіки, особливо у дитинстві;
у вас багато ластовиння і руде волосся;
у вас багато родимок;
ви приймаєте ліки або використовуєте креми, що підвищують чутливість шкіри до сонячного світла;
у вас захворювання, яке загострюється на сонячному світлі;
у вас чи вашого родича був рак шкіри;
ваша шкіра вже сильно пошкоджена сонцем.

Якщо засмага в солярії вам не протипоказана, обов'язково дотримуйтесь правил техніки безпеки. Не перевищуйте час та кратність процедур під «штучним сонцем».

До якого лікаря звертатись при меланомі?

Якщо вас турбує родимка або ви пошкодили її, наприклад, під час гоління обов'язково зверніться до лікаря дерматолога, якого . Дерматолог зможе оцінити зовнішній вигляд пігментної цятки, провести прості дослідження, наприклад, дерматоскопію. Меланома зустрічається дуже рідко і здебільшого, сумніви виявляються марними. Якщо родимка не небезпечна, але заважає вам, наприклад, треться про одяг, її можна видалити.

Якщо дерматолог запідозрить рак, він направить вас для детальнішого обстеження до онколога. Цей лікар займатиметься складнішою діагностикою освіти та, у разі підтвердження діагнозу, лікуванням меланоми. За допомогою сервісу На Поправку ви можете самостійно вибрати онколога.

Localisation and translation prepared by Napopravku.ru. NHS Choices забезпечується оригінальним вмістом для безкоштовного. It is available from www.nhs.uk. NHS Choices не reviewed, і не відповідають за, місцевість або переведення його оригінал

Усі матеріали сайту було перевірено лікарями. Однак, навіть найдостовірніша стаття не дозволяє врахувати всі особливості захворювання у конкретної людини. Тому інформація, розміщена на нашому сайті, не може замінити візиту до лікаря, а лише доповнює його. Статті підготовлені для ознайомчої мети і мають рекомендаційний характер.

Меланома різновид злоякісних пухлин шкіри, що характеризується агресивним зростанням та проникненням углиб тканин. Найчастіше меланома виникає з родимки (невуса), що перероджується, але може з'являтися на чистій шкірі. Основними симптомами є великий розмір, асиметричність, інтенсивний темно-коричневий або чорний колір, поява на поверхні ерозій, виразок, кровоточивість. Може турбувати свербіж та болючість.

Щоб оцінити прогноз при меланомі шкіри, необхідно розглянути фактори, що впливають на виживання.

Клінічні варіанти

. Має вигляд плями, щільної на дотик, з чітким кордоном. На поверхні можуть бути дрібні вузлики чи з'являтися безбарвні ділянки. Зростає ця форма меланоми протягом кількох років. Найчастіше розташовується на спині, але може зачіпати й інші ділянки тіла – шию, голову, стегна та гомілки. При поверхневій меланомі прогноз виживання становить близько 70%.
розвивається, як правило, у чоловіків на тулубі. З'являється у вигляді вузлика чорного або фіолетового кольору, може виразкуватись. Пухлина із самого початку росте глибоко, вертикально. Летальність приблизно 50%.
Злоякісна. Виникає у кожного 10 пацієнта з меланомою. Виникає у людей похилого віку на обличчі під впливом багаторічного сонячного випромінювання у вигляді плями чорного або коричневого кольору. Якщо цей варіант меланоми набуває горизонтальної форми розвитку, то перебіг захворювання відносно сприятливий, може тривати десятиліттями. При вертикальному проростанні відбувається швидке метастазування, летальність 10%.
Периферична лентигінозна меланома. Розташовується на долонях та підошвах. При поразці нігтьових лож спостерігається їхня пігментація. Виявляють периферичну форму меланоми пізно лише при досягненні великих розмірів, тому спостерігається висока смертність.

Класифікація меланоми

Оцінюючи глибини проростання за основу беруть класифікацію Кларка за рівнем ураження шарів шкіри:

I ступінь – пухлина розташована у верхньому епітеліальному шарі;
II ступінь – меланома досягає сосочкового шару дерми, проростаючи через базальну мембрану;
III ступінь - новоутворення проникає в сосочковий шар, аж до кордонів із сітчастим шаром дерми;
IV ступінь - меланома захоплює повністю сітчастий шар;
V ступінь – проникнення пухлини через усі шари шкіри у підшкірну жирову клітковину.

При І ступеня меланоми 10-річна виживання становить майже 100%, при ІІ та ІІІ ступенях – 90-95%, при ІV – близько 65%, V ступінь проростання залишає шанси всього кожному 4-му пацієнту.

За поширеністю у глибокі тканини та лімфатичні вузли існує стадійна класифікація:

1-я стадія - метастази відсутні, пухлина проникає на глибину до 1,5 мм;
2-я стадія – метастазів у регіонарних лімфовузлах та у внутрішніх органах немає, глибина проростання пухлини до 4 мм;
3-я стадія – незалежно від ступеня проростання у шкіру, є метастазування у прилеглі лімфатичні вузли;
4-та стадія – ураження віддалених лімфовузлів та метастази внутрішніх органів. Найчастіше меланома метастазує у головний мозок, легені, кістки.

При меланомі залежить від поєднання різних факторів: глибини проростання, наявності метастазів у лімфовузлах, глибоких тканинах та внутрішніх органах, клінічної форми, анатомічного розташування пухлини, статі та віку пацієнта.

1 стадія

Меланома 1 стадії прогноз дає дуже гарний, який впливає глибина проростання. Якщо вона становить менше 0,75 мм, виживання пацієнтів досягає 100%. При проникненні пухлини на відстань 1,5 мм виживає близько 85% хворих, але після лікування ризик повторного розвитку новоутворення залишається у них протягом усього життя. Якщо в цій стадії відбувається виразка пухлини, то сприятливий прогноз зменшується і летальність може досягати 50%.

2 стадія

При проростанні меланоми шкіри до 4 мм сприятливий прогноз залишається в 47% хворих. У цьому випадку, крім глибини проникнення, на прогноз може впливати багато інших факторів, зокрема місцезнаходження пухлини. Прогноз меланоми шкіри, що розташовується на кінцівках, краще в порівнянні з пухлиною на голові, шиї або тулубі, проте при розташуванні новоутворення на кистях і стопах ймовірність одужання зменшується.

Поразка слизових і волосистої частини голови також у більшості випадків призводить до поганого результату. Якщо зважати на статеву приналежність, жінки показують кращу виживання перед чоловіками, незалежно від віку.

При меланомі 2 стадії прогноз залежить від наявності виразок пухлини, що різко погіршує перебіг, а виживання протягом п'яти років зменшується з 55% до 15%. Залежить результат і від напрямку проростання - вертикальне зростання більш злоякісне, ніж горизонтальне. Наявність так званих сателітів – скупчень пухлинних клітин на певній відстані від меланоми – призводить до швидкого прогресування та погіршує прогноз.

Помічено, що якщо товщина меланоми більше 4 мм – це несприятлива прогностична ознака, оскільки метастазування відбувається у 60% випадків і веде до швидкого летального результату.

За статистикою, навіть після хірургічного лікування меланоми прогноз залишається не дуже сприятливим – виникає протягом 5 років у 15% випадків. Є залежність від товщини пухлини - чим товстіша освіта, тим швидше меланома знову може виникнути.

На 3 та 4 стадіях навіть після лікування меланоми прогноз несприятливий – виживання становить приблизно 50% при ураженні одного лімфатичного вузла та менше 20% при метастазуванні у декілька лімфовузлів. У 4 стадії при ураженні внутрішніх органів виживає протягом п'яти років близько 5% пацієнтів.

Епідеміологія

Меланомає злоякісною пухлиною нейроектодермального походження, що розвивається з меланоцитів, розташованих переважно у шкірі. У всьому світі відзначається постійна тенденція до постійного зростання захворюваності на меланому шкіри.

За даними Американського протиракового товариства з 1973 по 2005 р. захворюваність на меланому шкіри подвоїлася і до теперішнього часу становить близько 40-50 випадків на 100 тис. осіб серед європейців. За оцінками того ж суспільства, щорічно у США виявляється близько 60 тис. нових випадків захворювання та вмирають від меланоми близько 7800 осіб. Захворюваність у Австралії подвоїлася з 1983 по 1998 р. (з 25 випадків на 100 тис. населення - як чоловіків, так жінок, до 50 - чоловікам і приблизно 35 - жінок).

Аналогічні тенденції зростання захворюваності на меланому відзначаються і в Європі, де в цілому показники залишаються в межах 5-20 на 100 тис. населення, при цьому найбільша захворюваність відзначається в розвинених країнах Північної Європи (Великобританії, Норвегії, Фінляндії, Ісландії, Данії, Швеції, Швейцарії , Королівство Нідерландів та Німеччини), де вона становить від 8 до 18 на 100 тис. населення. Найменші показники захворюваності в Європі відзначаються в Португалії, на Кіпрі та Болгарії - менше 5 на 100 тис., середні показники (5-10 на 100 тис.) характерні для Литви, Латвії, Словаччини, України, Польщі.

У Росії абсолютна кількість хворих з вперше у житті встановленим діагнозом меланоми у 2007 р. склала 7732 особи. У структурі онкологічної захворюваності частка меланоми шкіри у чоловіків становила 1%, у жінок – 1,6%. Зазначається зростання захворюваності: показник уперше у житті встановленого діагнозу 1997 р. становив 3,89, 2007 р. - 5,4.

Слід зазначити, що з усіх злоякісних пухлин шкіри меланома займає особливе місце. Так, складаючи структурно трохи більше 10 % всіх форм раку шкіри, вона відповідальна за 80 % смертей, які припадають групу злоякісних пухлин шкіри. Причина цього феномену полягає в тому, що на відміну від базально-клітинного та плоскоклітинного раку шкіри меланома є злоякіснішою пухлиною, для якої характерні не тільки місцевий рецидив або поява регіонарних лімфогенних метастазів, але значно більшою мірою гематогенне метастазування з розвитком віддалених метастазів.

Загальносвітова тенденція зростання захворюваності на меланому шкіри пояснюється збільшенням сумарного часу впливу УФ-частини спектру сонячного світла на людину, що сталося за останні десятиліття, генетично до цього не підготовленого.

Незважаючи на швидке зростання захворюваності на меланому шкіри у світі, статистика смертності від цього захворювання практично не змінилася. Наприклад, при майже дворазовому зростанні захворюваності в Австралії в період з 1983 по 1998 р. смертність від меланоми шкіри залишилася на колишньому рівні, а в США при більш ніж дворазовому зростанні захворюваності з 1973 по 2005 р. зросла незначно. У Росії смертність від меланоми шкіри поки що продовжує зростати.

ФАКТОРИ, ЩО ЗДІЙСНЮЮТЬ МАЛІГНІЗАЦІЇ ПІГМЕНТНИХ НЕВУСІВ, ЗАХОДИ ПРОФІЛАКТИКИ ЇХНИХ ЗЛОЯКІВ

Захворюваність на меланому шкіри вище серед європеоїдів з 1-м і 2-м фототипами шкіри - кельтським і скандинавським (табл. 10.1), що становлять більшу частину населення Північної Європи. Серед людей з 3-м та 4-м фототипами захворюваність на меланому шкіри істотно нижча, а при 5-му та 6-му фототипах (афроамериканці) меланома шкіри - вкрай рідкісне захворювання.

Таблиця 10.1.Фототипи шкіри за Д.Є. Фітцпатріку

Закінчення табл. 10.1

Значними факторами ризику розвитку меланоми шкіри є наявність 1-го та 2-го фототипів шкіри в осіб, які періодично або регулярно піддаються підвищеній сонячній інсоляції внаслідок тимчасового або постійного проживання в регіонах зі спекотним кліматом.

Іншими факторами ризику є 3 епізоди сонячних опіків і більше протягом життя, наявність на поверхні шкіри ластовиння і лентиго або трьох атипових меланоцитарних невусів і більше.

Дуже важливою обставиною є те, що частина хворих меланома розвивається дома існуючого пігментного невуса. Меланомонебезпечні невуси є переважно придбані меланоцитарні невуси, а чи не вроджені.

Усі пігментні невуси на шкірі людини можна розділити на 3 клініко-гістологічні типи: внутрішньодермальні, прикордонні та змішані (складні).

Внутрішньодермальні невуси характеризуються глибоким заляганням у товщі дерми. При цьому вони піднімають епідерміс і клінічно виглядають у вигляді горошини або вузлика, частіше світло-коричневих.

відтінків. Внутрішньодермальні невуси можуть бути справді вродженими або з'являються на тілі в ранньому дитячому віці.

Коли в процесі формування внутрішньодермального невуса його клітини досягають базальної мембрани, яка відокремлює власне дерму від епідермісу, виникає змішаний або складний невус. Клінічно він має схожість із внутрішньодермальним невусом, тільки іноді навколо основи подібного вузликового утворення може спостерігатися невелика облямівка пігментації, що є прикордонним до дерми та епідермісу компонентом. Змішаний невус, як і внутрішньодермальний, може бути вродженим або сформуватися одразу після народження.

За великим рахунком, ні внутрішньодермальний, ні змішаний типи невусів не є меланомонебезпечними, хоча часто привертають до себе увагу через не зовсім естетичну форму (іноді спостерігається зростання рідкісних волосків на їхній піднесеній поверхні). Але завжди ці «родимки» мають один домінуючий відтінок кольору - від світло темно-коричневого. У разі вони хибно привертають себе увагу, хоча насправді насторожувати має не інтенсивність пігментації, а поліхромія, тобто. різні її відтінки.

Онкологічну настороженість слід виявляти щодо прикордонного невуса, який справді є меланомонебезпечним. Подібний тип невуса формується вздовж межі дерми та епідермісу. Клінічно він є абсолютно плоским пігментним утворенням. Прикордонні невуси майже завжди бувають набутими. Найчастіше вони починають виявлятися на різних ділянках тіла віком 15-25 років. Довгий час їх розміри не перевищують 2-3 мм; це створює ілюзію у їхнього носія, що вони існують від народження, хоча це не так. Більшість прикордонних невусів так і залишаються без змін роками, однак деякі з них можуть мати тенденцію до зростання. Зазвичай це тривалий процес: за рік подібного роду освіта може збільшитися лише на 1 мм і, таким чином, досягти розмірів до 1 см за кілька років. Слід пам'ятати, що якщо плоска придбана «батьківщина» збільшується і досягає розміру 5-6 мм, обов'язково слід проконсультуватися з онколога. У разі зростання прикордонного невуса з нього може сформуватися реальний попередник меланоми шкіри – диспластичний невус, який характеризується появою легкої або вираженої асиметрії, точкових ділянок депігментації, розміром понад 5 мм, зі схильністю до помітного.

зростання за останні 1-2 роки. Нерідко цю помітну схильність до зростання можна пов'язати з інтенсивним впливом сонячних променів УФ (аж до опіків шкіри).

Цей процес може мати системний характер, у цьому випадку йдеться про так званий синдром множинних диспластичних невусів, асоційований з меланомою, - FAMMM (Familial atypical multiple mole melanoma syndrome). Цей синдром є найбільш значущим відомим фактором ризику розвитку меланоми шкіри; основне його клінічне прояв - наявність безлічі диспластичних невусов лежить на поверхні шкіри.

Крім описаних, зустрічаються рідкісні пігментні утворення шкіри, що також є меланомонебезпечними, - до них відносяться меланоз Дюбрея, невус Ота, гіганський вроджений меланоцитарний невус, блакитний невус.

ОСОБЛИВОСТІ ЗРОСТАННЯ І МЕТАСТАЗУВАННЯ

Клінічно меланома шкіри представлена чотирма основними формами з урахуванням як клінічних симптомів, і гістологічних характеристик. Вони включають:

Поверхнево-поширювальну меланому;

Акрально-лентигінозну меланому;

Меланому типу злоякісного лентиго;

Вузлову меланому.

Перші 3 типи пухлини можна розглядати разом, оскільки у своєму розвитку вони проходять 2 фази зростання. Пухлинний процес починається з поширення пухлини у горизонтальному напрямку по поверхні шкіри. Мікроскопічно визначається як фаза радіального зростання. Поступово, протягом різного періоду часу, в пухлини, що горизонтально поширюється, починають розвиватися вузлові компоненти: настає 2-а, вертикальна фаза росту.

Поверхнево-поширювальна меланома- Найбільш часто зустрічається клінічна форма (70%); виникає переважно і натомість існуючого пігментного невуса; може бути на будь-якій ділянці шкіри, у жінок частіше зустрічається на ногах, у чоловіків - в області верхньої половини спини; середній вік початку захворювання – 30-50 років (рис. 10.1). Ця форма характеризується відносно сприятливим прогнозом, пов'язаним з наявністю 2 фаз розвитку – радіального та вертикального зростання. У фазі радіального зростання, яка може тривати кілька років, пухлина має

Мал. 10.1.Меланома шкіри правої гомілки

низьким потенціалом для подальшого розвитку; в подальшому ця фаза переходить у фазу вертикального росту, яка характеризується проникненням пухлинних клітин у глибші шари шкіри та підшкірну жирову клітковину, що сприяє подальшому поширенню хвороби.

Акрально-лентигінозна меланомалокалізується на шкірі долонь, підошв і області нігтьової пластини. Цей тип пухлини європеоїдів зустрічається в 10% випадків і поширений серед представників негроїдної раси (до 70%). За морфологічними та клінічними особливостями акрально-лентигінозна меланома значною мірою схожа з поверхнево-поширювальною формою, оскільки також характеризується наявністю двох фаз росту. Специфічна локалізація пухлини ускладнює її ранню діагностику, що погіршує прогноз захворювання.

Меланома типу злоякісного лентиго (лентиго-меланома)трапляється досить рідко (5% від усіх форм меланоми) і виділено в особливу групу внаслідок деяких клінічних особливостей - пізнього віку початку захворювання (в середньому близько 70 років), анатомічної локалізації (переважно на шкірі обличчя), повільного зростання та щодо сприятливого перебігу. Розвивається на тлі передракової зміни шкіри - злоякісного лентиго, яке характеризується появою різних за формою та забарвленням пігментних плям, схожих на великі ластовиння, тривалим хронічним перебігом та відсутністю здатності до інвазії. Ця форма пухлини, як і меланома, що поверхнево поширюється, проходить 2 фази росту, причому фаза радіального росту триває

до 10-20 років, а фаза вертикального зростання може тривати кілька років, а не місяців, як при меланомі поверхнево-поширювального типу. Такі особливості біологічного розвитку пояснюють відсутність різких стрибків протягом пухлини і щодо низький ризик розвитку метастазів. Прогноз за цієї форми меланоми сприятливіший.

Вузлова меланома- 2-а за частотою форма (15 %); може виникати у будь-якому віці, частіше розвивається на незміненій шкірі в ділянці тулуба, голови та шиї (рис. 10.2, 10.3). Характеризується швидким зростанням (протягом кількох місяців) і менш сприятливим прогнозом через відсутність фази радіального зростання. Вузловий тип меланоми, на відміну перших трьох типів, від початку розвитку пухлинного процесу немає

Мал. 10.2.Меланома шкіри спини (а, б)

Мал. 10.3.Меланома шкіри спини

горизонтального компонента і одночасно є інвазивний вузол у фазі вертикального зростання.

До рідкісних типів пухлини відносять амеланотичну(Безпігментну) меланому,клітини якої позбавлені пігменту, а тому пухлина не має характерного темного забарвлення і десмопластичний або нейротропний варіант меланоми.

МІЖНАРОДНА КЛАСИФІКАЦІЯ З СИСТЕМИ TNM (2002)

Правила класифікації

У кожному випадку необхідне гістологічне підтвердження

діагнозу.

Регіональні лімфатичні вузли

Локалізація регіонарних лімфатичних вузлів залежить від первинної пухлини.

Односторонні пухлини

Голова, шия: іпсилатеральні предушні, під-

нижньощелепні шийні та надключичні лімфатичні вузли.

Грудна клітина: іпсилатеральні пахвові

лімфатичні вузли.

Верхні кінцівки: іпсилатеральні ліктьові та під-

м'язові лімфатичні вузли.

Живіт, сідниці та пах: іпсилатеральні пахвинні лімфати-

чеські вузли.

Нижні кінцівки: іпсилатеральні підколінні та

пахові лімфатичні вузли.

Періанальна область: іпсилатеральні пахові лімфати-

чеські вузли.

Пухлини прикордонних зон

Лімфатичні вузли, що примикають по обидва боки до прикордонної зони, розглядають як регіонарні. Прикордонна зона поширюється на 4 см від наведених нижче орієнтирів:

Будь-які метастази в інші лімфатичні вузли слід оцінювати як М1.

Клінічна класифікація TNM

Т – первинна пухлина

Розміри пухлини оцінюють після її висічення (див. рот). N – регіонарні лімфатичні вузли

Стан регіонарних лімфовузлів оцінити неможливо. N0 – метастазів у регіонарних лімфовузлах немає. N1 - метастази в одному регіонарному лімфовузлі:

N1a – приховані (мікроскопічні) метастази.

N1b – макроскопічні метастази. N2 - метастази у двох або трьох регіонарних лімфатичних

вузлах, а також сателітні або транзитні метастази:

N2a – приховані (мікроскопічні) метастази.

N2b – макроскопічні метастази.

N2c – сателітні або транзитні метастази без ураження регіонарних лімфатичних вузлів. N3 - метастази в чотирьох або більше регіонарних лімфатичних вузлах, метастази, що зливаються, або сателітні (транзитні) метастази з ураженням регіонарних лімфатичних вузлів.

Зверніть увагу!

До внутрішньолімфатичних регіонарних метастазів відносять сателітні метастази (розташовані на відстані менше 2 см від первинного вогнища меланоми) та транзитні метастази (розташовані на відстані більше 2 см від первинного вогнища меланоми, але ближче ніж регіонарні вузли 1-го порядку).

М - віддалені метастази

Мх – наявність віддалених метастазів оцінити неможливо.

М0 – віддалених метастазів немає.

М1 – наявність віддалених метастазів:

Мга - метастази в шкірі, підшкірній жировій клітковині або віддалених лімфатичних вузлах.

М1Ь – метастази у легені.

М1с - метастази у внутрішні органи або віддалені метастази будь-якої локалізації з підвищенням рівня лактатдегідрогенази сироватки крові.

Патоморфологічна класифікація pTNM

рТ – первинна пухлина

Патоморфологічна класифікація pTNM заснована на трьох гістологічних критеріях:

1) товщина пухлини (метод Бреслоу) - найбільший вертикальний діаметр пухлини, мм;

2) глибина інвазії пухлини (метод Кларка);

3) наявність чи відсутність виразкового ураження первинної пухлини.

рТ – первинна пухлина

рТх - оцінка первинної пухлини неможлива (тонкий зріз виконаний скальпелем або має місце меланома, що регресує). рТ0 – первинна пухлина не виявлена.

pTis - меланома in situ(1-й рівень інвазії за методом Кларка) – атипова меланоцитарна гіперплазія, неінвазивна пухлина.

рТ1 - меланома товщиною до 1,0 мм з наявністю або відсутністю виразки:

рТ1а - меланома товщиною до 1,0 мм з рівнем інвазії II або III і відсутністю виразки;

рТ1Ь - меланома товщиною до 1,0 мм з рівнем інвазії IV або V або з виразкою. рТ2 - меланома товщиною 1, 01-2 мм з наявністю чи відсутністю

виразки:

рТ2а - меланома товщиною 1,01-2 мм без виразки; рТ2Ь - меланома товщиною 1,01-2 мм з виразкою. рТ3 - меланома товщиною 2,01-4 мм з наявністю або відсутністю виразки:

рТ3а - меланома товщиною 2,01-4 мм без виразки; рТ3Ь - меланома товщиною 2,01-4 мм з виразкою. рТ4 - меланома товщиною понад 4 мм з наявністю або відсутністю виразки:

рТ4а - меланома товщиною більше 4 мм без виразки; рТ4Ь - меланома товщиною більше 4 мм з виразкою.

pN – регіонарні лімфатичні вузли

З метою патоморфологічної оцінки показника N видаляють 6 регіонарних лімфатичних вузлів або більше. В даний час прийнято, що відсутність характерних змін тканин при патоморфологічному дослідженні біоптатів меншої кількості лімфатичних вузлів дозволяє підтвердити стадію pNO. Оцінка показника pN, за даними біопсії сторожового лімфатичного вузла, супроводжується вказівкою додаткових індексів sn (наприклад, pN1sn).

рМ – віддалені метастази

За даними Європейського товариства медичної онкології (ESMO), 10-річне виживання хворих, у яких висічення меланоми шкіри було здійснено на стадії IA, становить до 90%, у той час як при стадії IIc – лише 32,3% (табл. 10.2) . Обидві ці стадії характеризуються наявністю лише первинної пухлини за відсутності клінічно визначуваних регіонарних чи віддалених метастазів, і така різниця у виживаності зумовлена лише стадією самої пухлини – рТ. Стадію первинної меланоми шкіри встановлюють на підставі даних морфологічного дослідження, в ході якого вимірюють товщину та рівень інвазії пухлини Breslow і Clark, а також визначають таку характеристику пухлини, як виразка.

Таблиця 10.2.Стадування меланоми шкіри за AJCC (6-та класифікація) та 10-річний прогноз при різних стадіях захворювання (2002 р.)

Закінчення табл. 10.2

Видно, що ще до розвитку клінічно та інструментально визначуваних регіонарних або віддалених метастазів прогноз захворювання суттєво відрізняється залежно від стадії розвитку первинної пухлини. Це зумовлено біологічними особливостями меланоми шкіри - агресивним перебігом та раннім лімфогенним та гематогенним метастазуванням, можливою наявністю невизначених сучасними методами дослідження мікрометастазів вже на ранніх стадіях, при товщині меланоми >1 мм.

Метастазування меланоми відбувається лімфогенним шляхом у шкіру, лімфатичні вузли та гематогенним шляхом – у печінку, легені, головний мозок, кістки, нирки, надниркові залози. Тенденції до метастазування меланоми залежить від біологічних особливостей пухлини. Зустрічаються форми, які метастазують протягом тривалого часу лише лімфогенно у регіонарні лімфатичні вузли. Існують меланоми з високим потенціалом злоякісності, зі схильністю до раннього гематогенного метастазування. Особливо слід виділити такі форми шкірних метастазів, як сателітна, вузлова, рожеподібна, тромбофлебітоподібна.

Сателіти- це дрібні множинні висипання біля первинного вогнища або на деякій відстані від нього у вигляді плям, що зберегли фарбування первинної пухлини. Вузлова форма шкірних метастазів проявляється множинними підшкірними вузлами різного розміру, які можуть бути розташовані на будь-якій відстані від первинної пухлини. Рожеподібна форма шкірних метастазів виглядає як ділянка набрякової шкіри синювато-червоного кольору, що оточує пухлину. Тромбофлебітоподібна форма шкірних метастазів проявляється хворобливими ущільненнями, що радіально розповсюджуються, розширеними поверхневими венами і гіперемією шкіри навколо меланоми.

ДІАГНОСТИКА

Діагностика меланоми шкіри спочатку ґрунтується на візуальних ознаках проявів цієї пухлини. Діагностичний алгоритм візуальної оцінки пігментної освіти включає оцінку розмірів, симетрії, країв, кольору і динаміки еволюційних змін освіти. Традиційно цей алгоритм описується правилом ABCDE:

A - asymmetry: оцінюється симетричність освіти; для меланоми шкіри характерна асиметрія, що виражається

у геометричній невідповідності однієї половини освіти іншої.

B - boundary: край меланоми шкіри зазвичай нерівний, з'їдений.

З - color: для меланоми шкіри характерні неоднорідність забарвлення, варіабельність колірної гами - від чорного до білого та блакитного.

D - dimension: для меланоми шкіри характерний діаметр >6 мм,

проте дана харакетристика не є обов'язковою. E - evolution або elevation: будь-які зміни пігментного утворення протягом останніх 6 місяців - 1 року або освіта, що височить над поверхнею шкіри (характеризує вузловий компонент). Наявність підозри на меланому шкіри, що ґрунтується на даних клінічних ознаках, є показанням до проведення ексцизійної (тотальної) біопсії пігментного утворення.

Єдиним остаточним методом діагностики та стадування меланоми шкіри є морфологічне дослідження освіти, посіченого в межах здорових тканин.

Стандартом ВООЗ, ESMO та NCCN (Національної протиракової погоджувальної мережі США) при виявленні шкірної освіти, підозрілої на меланому, є ексцизійна біопсія з відступом в межах 2 мм - 1 см від краю освіти.

Методи спеціального обстеження

Незважаючи на простоту представленого вище діагностичного алгоритму, початкова оцінка пігментної освіти може бути скрутною. Це пов'язано з широким поширенням серед європеоїдів інших утворень шкіри, зовнішні характеристики яких можуть нагадувати меланому шкіри: різних меланоцитарних, складних та прикордонних невусів, вікового лентиго, гемангіом та інших. Також слід зауважити, що складнощі у візуальній оцінці освіти виникають саме на ранніх стадіях меланоми, у фазі горизонтального зростання, коли вузлового компонента ще немає.

Особливу складність у діагностиці представляють пацієнти із синдромом множинних диспластичних невусів, у яких формально можуть бути підозрілими на меланому шкіри кілька десятків чи сотень невусів. У цих умовах проведення ексцизійної біопсії всіх підозрілих утворень не представляється

можливим і у зв'язку з цим потрібна точніша попередня діагностика з урахуванням того, що даний синдром є найбільш значущим фактором ризику розвитку меланоми шкіри.

В даний час ведеться пошук більш ефективних неінвазивних методів діагностики меланоми шкіри, одним з яких є епілюмінесцентна дерматоскопія, що дозволяє оцінити як класичні ABCDE-симптоми при 10-60-кратному збільшенні, так і наявність у пігментному утворенні специфічних дерматоскопічних симптомів. Сьогодні в дерматоскопічній діагностиці меланоми шкіри загальноприйняті 2 основні алгоритми, що враховують ці симптоми: алгоритм Штольца, що оцінює освіту за ABCDE-системою, та алгоритм Аргезіано, що підсумовує бали, отримані при оцінці дерматоскопічних характеристик.

Таким чином, при використанні епілюмінесцентної дерматоскопії здебільшого вдається віддиференціювати меланому шкіри від доброякісних утворень, виділити утворення, що потребують ексцизійної біопсії та динамічного спостереження. У пацієнтів із FAMMM-синдромом динамічний контроль за допомогою даного методу дослідження є адекватним способом оцінки змін у диспластичному невусі та діагностики меланоми на ранній стадії її розвитку.

При виявленні меланоми шкіри для унеможливлення дисемінації процесу європейськими стандартами рекомендується виконувати:

Загальний аналіз крові, визначати рівень лактатдегідрогенази (ЛДГ) та лужної фосфатази у сироватці крові;

Рентгенографію органів грудної клітки;

УЗД органів черевної порожнини, заочеревинного простору, регіонарних лімфатичних вузлів – при товщині пухлини > 1 мм або за підозрілих клінічних знахідок.

Інші спеціальні дослідження (КТ, ПЕТ, радіоізотопні дослідження) проводяться за клінічними показаннями, при обґрунтованій підозрі на наявність метастазів у якомусь конкретному органі чи області.

ЛІКУВАННЯ

У лікуванні меланоми шкіри застосовуються хірургічні, променеві, лікарські методи лікування, і навіть їх комбінації (комбінований метод).

Хірургічне лікування

Необхідно висічення первинної пухлини в межах здорових тканин із краями резекції від межі пухлини:

0,5 см для стадії ІА;

1,0 див для стадії IB-IIA;

2 см при товщині пухлини >2 мм.

Збільшення меж відступу недоцільно, оскільки не запобігає подальшому прогресу захворювання: біологічною особливістю шкіри є раннє метастазування, а не локальний рецидив (рис. 10.4, 10.5).

Винятками з цього правила є десмопластичний варіант меланоми шкіри та меланома шкіри особливих локалізацій.

Для десмопластичного (або нейротропного) варіанта меланоми шкіри характерний розвиток місцевих рецидивів, у зв'язку з цим для даного типу пухлини вважається за доцільне резекцію виконувати з відступом від краю пухлини >3 см.

Особливою локалізацією меланоми шкіри вважається шкіра пальців, піднігтьового ложа, стопи; при такому розташуванні дотримання необхідного відступу не завжди можливе. З урахуванням біологічних особливостей меланоми допускається зменшення величини відступу за умови адекватного динамічного спостереження надалі.

Виконання профілактичної регіонарної лімфаденектомії або проведення променевої терапії на регіонарні лімфатичні

Мал. 10.4.Висічення меланоми шкіри Мал. 10.5.Макропрепарат меланоми живота шкіри після висічення

В установах онкологічного профілю може бути рекомендована біопсія сторожового лімфатичного вузла, що дозволяє визначити наявність мікрометастазів безпосередньо в лімфатичному вузлі, до якого йде лімфострум від області віддаленого новоутворення. Методика біопсії сторожового лімфатичного вузла передбачає введення в анатомічну область первинної пухлини радіонукліду та визначення його накопичення у конкретних регіонарних лімфатичних вузлах з наступною тотальною біопсією останніх.

За наявності метастазів у регіонарні лімфатичні вузли, виявлені перед висіченням первинної пухлини або після її висічення (тобто є подальшим розвитком пухлинної хвороби), усім хворим, здатним перенести хірургічне втручання, показана регіонарна лімфаденектомія. При цьому має проводитися висічення всіх груп поверхневих та глибоких лімфатичних вузлів даної галузі.

При віддалених метастазах хірургічне лікування (метастазектомія) показано у таких випадках:

Наявність одиничних резектабельних метастазів, оскільки встановлено, що метастазектомія у випадках може поліпшити прогноз;

Наявність резектабельних метастазів, які безпосередньо загрожують життю хворого або суттєво погіршують прогноз внаслідок своєї локалізації (наприклад, метастазів у головний мозок);

З метою зменшення кількості пухлинної маси перед передбачуваним лікарським лікуванням (так звані циторедуктивні операції);

З метою отримання пухлинного матеріалу для приготування вакцин у рамках клінічних досліджень або з іншими науковими цілями.

Меланома шкіри не є радіочутливою пухлиною, у зв'язку з чим можливості її променевого лікування обмежені. Променева терапія може використовуватися за наявності множинних транзиторних метастазів кінцівки, за наявності неоперабельних метастазів у головному мозку – як самостійний метод або у комбінації з лікарським чи хірургічним методами. Також

паліативна променева терапія може бути доцільною при метастатичному ураженні кісток, оскільки має, крім іншого, виражений протибольовий ефект.

Меланома не відноситься до хіміочутливих пухлин, тому можливості хіміотерапії при меланомі обмежені.

Висічення первинної пухлини забезпечує хороший прогноз життя хворих лише на стадіях IA-IB, при товщині пухлини до 1-2 мм. При більшій товщині пухлини або при наявності виразки видалення первинної меланоми шкіри не гарантує одужання. У 35% хворих надалі розвиваються регіонарні та віддалені метастази вже на стадії IIA, а за наявності на момент діагностики метастазів у регіонарні лімфатичні вузли прогноз ще гірший. Високий ризик метастазування через деякий час після висічення первинної пухлини обумовлений біологічною особливістю меланоми: здатністю до раннього метастазування з наявністю клінічно невизначених мікрометастазів вже на ранніх стадіях хвороби.

Ця особливість меланоми та пов'язане з нею погіршення прогнозу на ранніх стадіях обумовлюють необхідність пошуків режимів ад'ювантної терапії для стадій IIA та вище, які могли б знизити ризик подальшого прогресування захворювання.

Широкомасштабні дослідження ефективності ад'ювантної хіміотерапії не підтвердили її ефективності, тому хіміотерапія в ад'ювантному режимі не рекомендована у країнах Європи та Північної Америки.

Оскільки меланома шкіри традиційно вважається імуногенною пухлиною, робилися спроби розробити режими ад'ювантної імунотерапії. З досліджених в ад'ювантному режимі препаратів деяку ефективність демонстрували препарати рекомбінантних α-інтерферонів. Ці дослідження продемонстрували, що α-інтерферони, які застосовують у високих дозах, здатні зменшити ризик прогресування захворювання приблизно на 15%, що дозволило FDA (Адміністрація з контролю за харчовими продуктами та медикаментами США) рекомендувати високодозну інтерферонотерапію для ад'ювантного лікування меланоми шкіри.

Слід зазначити, що високодозна ад'ювантна терапія α-інтерферонами є лікуванням, що супроводжується вираженою токсичністю, що обумовлює необхідність його

скасування приблизно у половини хворих. Співвідношення ризик-корисність при застосуванні такого лікування неоднозначно, у зв'язку з чим на території Європи та в Росії високодозна ад'ювантна імунотерапія не набула поширення. Тут частіше застосовуються режими інтерферонотерапії з використанням середньомалих доз, проте ефективність цих режимів за їх значно меншої токсичності досі не підтверджена великими клінічними дослідженнями. У зв'язку з цим ESMO досі не визнано жодного стандарту ад'ювантної терапії в лікуванні меланоми шкіри.

Доцільність проведення ад'ювантної імунотерапії як у Європі, і у США визначається загальним станом, віком хворого, переносимістю лікування. Альтернативою ад'ювантної імунотерапії є спостереження.

Через низьку чутливість метастазів меланоми шкіри до хіміотерапії ефективних методів лікарського лікування не розроблено. Проте застосування хіміотерапії при метастатичній хворобі в ряді випадків здатне принести користь хворому: у 10-20% випадків відзначається певний ефект від хіміотерапії, що виражається у клінічній відповіді на лікування: вдається досягти часткового зменшення метастазів (частковий ефект) або стабілізації хвороби. Рідко (менш ніж у 5% випадків) відзначається повний ефект – зникнення проявів хвороби (метастазів) на фоні лікування. При тому, що статистично наявність клінічних відповідей не пов'язана зі збільшенням виживання, хіміотерапія метастатичної меланоми може бути доцільною як паліативне лікування, з метою зменшення на якийсь період симптомів захворювання, з можливістю проведення циторедуктивних операцій на тлі стабілізації, що може бути в своєю чергою, пов'язані з збільшенням тривалості життя конкретного хворого, і навіть із поліпшенням якості життя пацієнтів.

«Класичним» препаратом у лікуванні метастатичної меланоми шкіри є дакарбазин (диметилтріазеноімідазолкарбоксамід – ДТІК). Це алкілуюча сполука: препарат порушує синтез ДНК та РНК за рахунок утворення комплексів з карбонієвими.

іонами та зупиняє мітотичний клітинний цикл. Частота клінічних відповідей при його застосуванні у монорежимі становить 10-20%. Іншим препаратом для лікування метастатичної меланоми, який активно використовується в останнє десятиліття, є темозоламід. Потрапляючи в кров, він при фізіологічних значеннях рН піддається швидкому хімічному перетворенню з утворенням активної сполуки - монометилтріазеноімідазолкарбоксаміду (МТІК); останнє, будучи хімічним аналогом ДТІК, має важливу відмінність від нього - здатність проникати через гематоенцефалічний бар'єр, що зумовлює можливість застосування препарату при метастазах меланоми в головний мозок. Він зручний у застосуванні завдяки лікарській формі – випускається у вигляді капсул для прийому внутрішньо.

Ще одним препаратом, що застосовується у монорежимі при метастатичній меланомі, є фотемустин. Представляючи собою похідне нітрозосечовини та володіючи іншими механізмами дії, фотемустин також проникає через гематоенцефалічний бар'єр, що дозволяє використовувати його як альтернативу темозоламіду.

Існуючі режими поліхіміотерапії підвищують частоту відповідей лікування до 30-40 %, але з асоційовані зі збільшенням виживання хворих. У зв'язку з вираженою токсичністю режими поліхіміотерапії доцільно застосовувати при резистентності пухлини до препаратів, які у монорежимах.

У лікуванні метастатичної меланоми, крім хіміотерапевтичних, можуть застосовуватися режими біохіміотерапії. Аналогічно ситуації з хіміотерапією немає доказів того, що біохіміотерапія з використанням рекомбінантних цитокінів здатна призвести до збільшення тривалості життя, однак порівняно краща переносимість при аналогічній клінічній ефективності зумовила її досить широке поширення. У біохіміотерапії можуть застосовуватися різні комбінації хіміопрепаратів з рекомбінантними цитокінами як α-інтерферонами, так і інтерлейкіном-2.

Застосування рекомбінантних цитокінів у монорежимах при метастатичній меланомі рідко супроводжується вираженою клінічною відповіддю, однак в окремих випадках такі монорежими можуть застосовуватись як альтернатива хіміотерапії.

СПОСТЕРЕЖЕННЯ

З урахуванням високого ризику прогресування захворювання на стадіях IIB і вище, а також того, що і на ранніх стадіях можлива поява регіонарних та віддалених метастазів після висічення первинної пухлини, всім хворим з підтвердженим діагнозом меланоми шкіри показано спостереження у онколога за певним алгоритмом.

1. У перші 2 роки, коли ризик прогресування захворювання найвищий, всіх хворих на онколог повинен оглядати 1 раз на 3 міс. З проведенням:

Огляду шкірних покривів, включаючи область післяопераційного рубця та його пальпації;

Пальпації периферичних лімфатичних вузлів, наскільки можна - УЗ-регионарных лімфатичних вузлів;

За показаннями – дослідження органів черевної порожнини, грудної клітки (УЗД, рентгенографія, РКТ), головного мозку (МРТ або РКТ із контрастуванням при появі неврологічної симптоматики).

2. У наступні 3 роки до досягнення 5-річного періоду після операції обстеження проводиться 1 раз на півроку; процедури обстеження аналогічні таким у перші 2 роки. Після досягнення 5-річного терміну хворі з товщиною первинної пухлини<1,5 мм могут дальше не проходить регулярных обследований, однако должны быть должным способом информированы о возможном прогрессировании заболевания и необходимости самообследования кожных покровов и периферических лимфатических узлов, а также о необходимости обращения к онкологу при появлении каких-то новых симптомов.

3. Хворим із пухлиною товщиною 1,5 мм і більше після 5 років показано спостереження 1 раз на півроку протягом ще 5 років, до досягнення 10-річного періоду від моменту операції.

Усі пацієнти з меланомою шкіри, а також здорові люди із синдромом множинних диспластичних невусів повинні бути інформовані про небезпеку інсоляції, навчені методикам самообстеження шкіри та периферичних лімфатичних вузлів.

Запитання для самоконтролю

1. Назвіть особливості епідеміології меланом.

2. Які фактори, що сприяють малігнізації пігментних невусів, ви знаєте?

3. Назвіть заходи профілактики меланоми.

4. Охарактеризуйте особливості росту та метастазування меланом.

Меланома - це злоякісне новоутворення, одна з найагресивніших форм раку шкіри. Біда полягає в тому, що імунна система людини практично не реагує на меланому і не намагається з нею боротися, тому вона може швидко прогресувати та давати метастази.

Рак - це результат аномального і безконтрольного розмноження «збожеволіли» клітин. У випадку з меланомою біда трапляється з клітинами меланоцитами, що виробляють пігмент меланін, який відповідає за засмагу, ластовиння, пігментні плями, колір очей і волосся. Ці клітини розташовуються:

у шкірі - в епідермісі та на кордоні з дермою;

у слизових оболонках (епітелії).

Меланому часто називають родимкою, що «переродилася». І справді, найчастіше вона розвивається з уже існуючої родимки, або, по-науковому, невуса. Саме тому невуси треба щороку показувати дерматологу визначення їх стану.

За традицією у травні за ініціативою марки La Roche-Posay проводиться День меланоми. Багато клінік запрошують усіх бажаючих на безкоштовний огляд, щоб своєчасно виявити родимки, які потребують особливого контролю.

«Меланома може виникнути навіть у порожнині рота та на задній поверхні очного яблука. Особливо їй подобаються зони, які часто підставляються сонцю, а також ті, де її складно помітити: між пальцями, на волосистій частині шкіри голови, у складках шкіри. Лікарі відзначають, що в останні десятиліття різко зросла кількість випадків меланоми на гомілках у чоловіків, пояснюється це модою на шорти-бермуди».

Фактори ризику

У меланоми багато факторів ризику.

1
Перебування на сонці без сонцезахисних засобів або з недостатнім захистом.
2
Захоплення солярієм та сонячними ваннами.
3
Світла шкіра (I-II фототипи). Це не означає, що представники інших фототипів гарантовано застраховані від меланоми. Але бліда шкіра гірше захищена від ультрафіолету.
4
Велика кількість родимок, а також наявність темних і опуклих родимок. Вважається, що якщо родимок загалом понад 50, то це вже фактор додаткового ризику. За даними НДІ онкології імені академіка Петрова, 70% потенційно небезпечних невусів уроджені, а 30% - набуті.
5
Пережиті (навіть у далекому дитинстві) сонячні опіки.
6
Генетична схильність. Як вважають вчені, основну роль відіграє «слабка ланка» в імунній системі, яка заважає чинити опір злоякісному новоутворенню.
7
Вік 50+. Середній вік людей із діагнозом «меланома» становить 57 років.

Різновиди меланоми

Меланома, що поверхово розповсюджується

На її частку припадає близько 70% випадків. Дещо частіше ця форма зустрічається у жінок віком від 30 до 50 років. Підозріла родимка, що трохи виступає над шкірою, починає збільшуватися в розмірах і поступово перетворюється на зернисту плямку (а потім і пляму) з нерівними краями і неоднорідного кольору - від коричневого до чорного.

Як видно з назви, спочатку ця форма меланоми тривалий час зростає вшир. І лише на другій стадії переходить до небезпечнішого зростання вглиб. Тож за родимками важливо спостерігати.

Нодулярна меланома

Це так звана вузлова меланома. Вона становить близько 15% всіх випадків і частіше вражає чоловіків. Ця форма вважається найнесприятливішою, оскільки злоякісне утворення досить швидко починає рости вглиб шкіри, що прискорює утворення метастазів. Виглядає як червоно-коричневий або чорний вузлуватий горбок на поверхні шкіри. Звідси й назва.

Безпігментна

Безпігментна або ахроматична меланома розвивається досить рідко, буквально в 1-2% випадків. Однак вона особливо підступна саме тому, що її просто не видно. Також як і нодулярна, вона є маленьким вузликовим, шорстким на дотик ущільненням на шкірі, але воно може бути ніяк не пофарбоване, що нітрохи не заважає пухлини прогресувати.

Лентіго-меланома (лентигінозна)

Ця форма становить близько 5% випадків і зазвичай розвивається вже після 55 років, починається зі світлої плоскої невеликої плями, яка досить швидко збільшується в розмірах і виявляється не просто пігментною плямою, а меланомою. Цю форму називають також «ластовинням Хатчинсона». Вона найчастіше зустрічається у жінок і в основному – на обличчі. Тому слідкуйте за пігментацією!

Акральна лентигінозна меланома

Веретеноклітинна меланома

Рідкісна форма, розвивається зазвичай (але не завжди) у дитячому та підлітковому віці. Назву свою отримала за витягнутою формою клітин, які формують утворення. Воно є невеликим опуклим горбком, рожевим або тілесним кольором, гладким або шорстким на дотик, який досить важко прийняти за злоякісну пухлину. Жодних хворобливих відчуттів цей вид меланоми не завдає, тільки росте – це і є основний тривожний знак.

Перші симптоми та ознаки меланоми

Як визначити початкову стадію

Метод ABCDE призначений для самодіагностики новоутворень шкіри (але не замінює регулярного походу до лікаря для контролю за родимками).

A - АSYMMETRY (Асиметрія). Доброякісна родимка завжди симетрична. Якщо родимка не симетрична, є ризик розвитку меланоми.

B - BORDERS (кордон). У доброякісної родимки рівні, чіткі межі. У меланоми межі зазвичай нерівні, як ляпка.

С - COLOR (колір). Родимка, у якій присутні відразу кілька кольорів (різні відтінки коричневого, чорного) – тривожний сигнал. Меланома може стати також червоною, білою чи синьою.

D - DIAMETER (діаметр). Діаметр родимки став більший гумки на олівці (6 мм). Доброякісні родимки, як правило (але не завжди!), Менше.

Е - EVOLUTION (зміна). Будь-яка зміна розміру, форми, кольору, поява кровоточивості, свербежу, хворобливості - ознака, що насторожує. Необхідно терміново звернутися до лікаря».

На початковій стадії меланоми всі клітини, що переродилися, знаходяться в межах поверхневого шару шкіри - епідермісу, тому позбутися її легше.

Для первинного обстеження досить дерматоскопа, але остаточний діагноз «меланома» можна поставити лише з урахуванням гістологічного дослідження віддаленого освіти (невуса).

Зараз існують навіть мобільні програми, які допомагають оцінити стан родимки. Але настійне прохання, а точніше вимога: не захоплюйтесь самодіагностикою. Компетентно проаналізувати симптоми та ознаки меланоми може лише лікар.

На другій стадії меланоми родимка продовжує трансформуватися, може хворіти, кровоточити, свербіти. Пухлина розростається вже до 4 мм углиб, проникає в дерму, при цьому залишаючись зовні в тих же межах, що й раніше. Але метастазів поки немає, оскільки злоякісна освіта не дісталася ще лімфовузлів та великих кровоносних судин.

На жаль, без регулярного огляду, меланома може залишатися непоміченою та прогресувати.

Як боротися з меланомою

Якщо поставлений діагноз або навіть є лише підозра, що невус злоякісний, найчастіше приймається рішення про проведення хірургічної операції - повне видалення освіти із захопленням частини неушкоджених довколишніх тканин.

Групи ризику

Підсумовуючи сказане, нагадаємо, що до групи ризику входять такі категорії:

любителі позасмагати;

світлошкірі люди;

люди з великою кількістю родимок та вираженою пігментацією;

люди старше 50 років;

люди із сімейною історією меланоми.

До якого лікаря варто звернутися

До дерматолога, як і до терапевта, треба звертатися хоча б раз на рік для загального огляду та консультації, не чекаючи на тривожні симптоми.

Дерматолог за допомогою дерматоскопа огляне шкіру, родимки, оцінить їх стан та активність. Досить часто лікар залишає собі «фото на згадку», щоб за наступного візиту можна було оцінити стан та розвиток того чи іншого невуса.

Огляд коштів

Незважаючи на крайню серйозність такого захворювання, як меланома, є простий спосіб профілактики. Вчені університету Осло провели масштабне дослідження та з'ясували, що навіть використання крему з SPF 15 вже знижує ризик розвитку меланоми на 33%. Для нашої нерозпещеної сонцем блідої шкіри потрібні засоби з SPF не нижче 30, а якщо шкіра особливо світла, а також за наявності родимок і пігментних плям вибирайте SPF 50. Вибір величезний.

Сонцезахисний зволожуючий сухий спрей для обличчя «Експерт захист», SPF 50оберігає шкіру від променів обох типів (A та B), зволожує. зручний у застосуванні - можна наносити безпосередньо на особу.

Сонцезахисний крем «Експерт захист», SPF 50+, Garnier підходить для обличчя та тіла, містить вітамін Е та комплекс хімічних сонцезахисних фільтрів, що захищають шкіру від променів широкого спектру.

Сонцезахисне молочко Sublime Sun «Екстра захист», SPF 50+, L’Oréal Parisзбагачено антиоксидантами, що нейтралізують загрозу пошкодження шкіри ультрафіолетом.

Сонцезахисний стик для чутливих зон шкіри та губ Capital Idéal Soleil, SPF 50+, Vichy,зручно тримати під рукою, де б ви не гуляли у сонячний час. З його допомогою легко захистити ніс, вилиці, вуха та зону проділу, які швидко обгорають.

Сонцезахисний засіб для обличчя у компактному форматі Anthelios XL, SPF 50+, La Roche-Posayдозволяє швидко оновити захист від сонця. Уберігає від променів широкого спектра. Призначено навіть для чутливої шкіри.

Зволожуюче сонцезахисне молочко Lait Solaire, SPF 50, Biothermпідходить і для обличчя, і тіла. Крім ефективного сонцезахисного комплексу містить антиоксидант токоферол, який допомагає впоратися з дією ультрафіолету, що пошкоджує.

Сонцезахисний лосьйон для обличчя та тіла Activated Sun Protector for Face and Body, SPF 50, Kiehl'sзберігає в шкірі вологу, містить антиоксидант вітамін Е та олію сої.

Основа під макіяж Maestro UV, SPF 50, Giorgio Armaniє повноцінний сонцезахисний засіб. Тільки майте на увазі, що захист від ультрафіолету рекомендується оновлювати кожні 2 години - основа підійде для ранкового макіяжу, якщо основна частина дня все ж таки пройде в закритому приміщенні.

Для дітей

Не дає піску налипати на шкіру і не завдає неприємних відчуттів. Розпилення буде ефективним незалежно від положення флакона.

- Різновид меланоми, що найчастіше зустрічається. Зазвичай діагностується в молодому та середньому віці, частіше вражає шкіру тулуба та нижніх кінцівок. На початкових стадіях є нерівномірно пігментована пляма з чіткими межами, трохи піднята над рівнем шкіри. У подальшому пухлина збільшується, стає бугристою і покривається виразками. На поверхні формуються ділянки некрозу. Пухлина утворює сателіти та дає метастази. Діагностується з урахуванням даних дерматоскопії, аналізу на онкомаркери та результатів післяопераційної біопсії. Лікування – операція, рентгенотерапія.

Загальні відомості

Поверхнево-поширювальна меланома становить близько 70% у загальній структурі меланом. Зазвичай розвивається і натомість пігментного невуса. Середній вік початку захворювання – 30-50 років. У 98% випадків вражає осіб, що належать до білої раси. Зазначається переважання хворих жіночої статі. У жінок новоутворення частіше виявляється в ділянці нижніх кінцівок, у чоловіків – у зоні спини. У представників негроїдної раси обох статей поверхнево-поширювальна меланома зазвичай розвивається в області підошв.

Причини меланоми, що поверхнево поширюється.

Причин розвитку точно не з'ясовано. Неоплазії утворюються і натомість доброякісних пігментних утворень-попередників – диспластичного невуса чи вродженого невоклеточного невуса. Приблизно у 10% хворих виявляється спадкова схильність (наявність меланом у родичів першої та другої лінії). Поверхнево-поширювальною меланомою частіше страждають блакитноокі блондини зі світлою шкірою. Виявляється зв'язок із надмірною інсоляцією, особливо значну роль відіграють постійне тривале перебування на сонці (стійке прагнення досягти помітної засмаги) та повторні сонячні опіки, у тому числі – розділені значними часовими проміжками.

Найбільш важливими відмітними гістологічними ознаками меланоми, що поверхнево-поширюється, є вид і закономірності поширення атипових клітин у фазі горизонтального росту. Клітини неоплазії великі, цитоплазма рясна, у ній проглядаються гранули пігменту. Ядра також великі, з нерівною мембраною та еозинофільними ядерцями. Клітини виявляються у всіх шарах епідермісу до сосочкового шару дерми. У дермі визначається лімфоцитарна інфільтрація.

У фазі вертикального зростання гістологічна картина поверхнево-поширювальної меланоми зазнає певних змін. Атипові меланоцити спочатку інфільтрують сосочковий і ретикулярний шари дерми, а потім проникають у тканини, що підлягають. За своїм зовнішнім виглядом клітини новоутворення наближаються до епітеліоїдних. Кількість пігменту у цитоплазмі зменшується. Інфільтрація стає менш вираженою і виявляється на периферії новоутворення.

Симптоми меланоми, що поверхнево поширюється.

На ранніх стадіях меланома є коричнева пляма нерівномірного забарвлення з чорними і рожево-сірими вкрапленнями. Переважне забарвлення плями визначається зонами скупчень атипових меланоцитів. Клітини у роговому шарі забарвлюють неоплазію в чорний колір, клітини лише на рівні базальної мембрани – в коричневий. Пляма трохи височить над рівнем шкіри. Краї плями чіткі, рівні, неправильної форми. По периферії проглядається обідок гіперемії.

Тривалість фази горизонтального зростання меланоми, що поверхнево-поширюється, коливається від декількох місяців до декількох років. Протягом цього часу пухлина стає більш щільною, її поверхня чорніє і набуває глянсового блиску. У деяких пацієнтів виявляються новоутворення з депігментованим центром та щільними чорними краями. Плоска пляма поступово перетворюється на більш опуклий вузол. Шкіра в області вузла стоншується, новоутворення легко кровоточить. На поверхні меланоми виникають виразки та вогнища некрозу.

Навколо неоплазії з'являються сателіти, які свідчать про місцеве поширення онкологічного процесу. Лімфогенне метастазування меланоми, що поверхнево-поширюється, супроводжується збільшенням регіонарних лімфовузлів. Можлива поява гематогенних вогнищ у легенях, печінці, кістках, головному мозку, нирках та надниркових залозах. При віддалених метастазах можуть виявлятись порушення з боку уражених органів. На останніх стадіях відзначаються виражена слабкість, підвищення температури та значне зменшення маси тіла.

Діагностика меланоми, що поверхнево поширюється.

Діагностика ґрунтується на анамнезі, внаслідок аналізу крові на онкомаркери та візуальних ознаках поверхнево-поширювальної меланоми, що виявляються при проведенні дерматоскопії. На користь меланоми свідчать асиметрія плями, нерівні краї, неоднорідність фарбування та діаметр понад 6 мм. При цьому враховують, що жодна з наведених характеристик не є абсолютним підтвердженням злоякісності процесу. При постановці попереднього діагнозу також беруть до уваги підвищення новоутворення над поверхнею шкіри, зміна розмірів, форми і забарвлення плями протягом останніх кількох місяців або років.

Передопераційну біопсію при поверхнево-поширюваних меланомах дерматоонкологи не проводять через збільшення ймовірності метастазування. Диференціальний діагноз здійснюють з іншими видами меланоми, хворобою Педжета та диспластичним невусом. Остаточний діагноз виставляють виходячи з даних гістологічного дослідження віддаленої пухлини. Для виявлення лімфогенних метастазів виконують УЗД та біопсію лімфовузлів. Наявність гематогенних метастазів підтверджують даними сцинтиграфії кісток скелета, рентгенографії грудної клітки, УЗД черевної порожнини та інших досліджень.

Лікування та прогноз поверхнево-розповсюджуваної меланоми

Лікування оперативне. Неоплазію січуть разом з 0,5-2 см оточуючих здорових тканин. Проводять термінове гістологічне дослідження виявлення злоякісних клітин по краю розрізу. За наявності ознак поширення меланоми до зони розрізу, обсяг операції розширюють. У ряді випадків також застосовують комбіновану терапію, що є поєднанням близькофокусної рентгенотерапії та хірургічного втручання. При меланомі, що поверхнево-поширюється, з ураженням лімфовузлів проводять тотальну регіонарну лімфаденектомію. За наявності одиночних віддалених метастазів та метастазів, що становлять безпосередню небезпеку для життя пацієнта, здійснюють оперативне видалення вторинних осередків.

При неможливості радикального лікування призначають паліативну терапію. Наприклад, при множинному метастазуванні в кістки проводять системну радіонуклідну терапію, яке, незважаючи на низьку чутливість поверхнево-поширювальної меланоми до даного виду терапії, дозволяє значно знизити інтенсивність больового синдрому. Паліативне лікування може включати як променеву терапію, так і хіміотерапію, яка в ряді випадків дозволяє домогтися зменшення розміру вторинних вогнищ, збільшити тривалість і поліпшити якість життя пацієнтів.

Прогноз залежить від фази зростання, товщини і поширеності поверхнево-поширювальної меланоми. Середній рівень летальності при цьому захворюванні становить 31%. Імовірність лімфогенного метастазування коливається від 5% у фазі горизонтального зростання до 35-75% у фазі вертикального зростання. Товщина новоутворення менше 1,5 мм вважається прогностично сприятливою. При товщині неоплазії 1,5-3,5 мм прогноз оцінюють як сумнівний, при товщині більше 3,5 мм – як поганий. Профілактика рецидивів передбачає щоквартальні огляди, пальпацію лімфовузлів та інструментальні дослідження (рентгенографію, УЗД, МРТ) у перші 2 роки після хірургічного видалення меланоми, що поверхнево-поширюється. У наступні 3 роки перелічені заходи проводять раз на 6 місяців.