Для лікарів

У тропічних джунглях запорукою виживання стає вузька спеціалізація. Є квіти, які отримують харчування тільки у вигляді спійманих комах, що їх умертвили. А є комахи, які поїдають лише своїх побратимів, упійманих цими квітами. Так і тепер у медицині універсальні лікарі витісняються надвузькими фахівцями, які стали заручниками розвитку медичної науки та техніки. Двадцять років тому офтальмолог вважався вузьким фахівцем, потім з'явилися офтальмохірурги та офтальмотерапевти, потім нейроофтальмологи, офтальмоендокринологи та рефракційні хірурги. Дедалі частіше зустрічаються лікарі однієї операції, а федорівській «Ромашці» були навіть лікарі одного етапу хірургічного втручання.

За кордоном зупинити нескінченне звуження спеціалізації лікарів, спровоковане обвалом нових технічних новинок, намагаються за допомогою створення великого шару парамедиків, по-нашому, фельдшерів, які виконують частину лікарських функцій, пов'язаних з проведенням діагностичних маніпуляцій на напівавтоматичній апаратурі. Проте перемогти звуження спеціалізації, ініційоване розвитком цивілізації, неможливо.

Вузька спеціалізація призводить до того, що в інших, суміжних областях знання фахівця стають поверхневими. Ця книга дозволить окулістам, які займаються іншими областями офтальмології, та лікарям інших спеціальностей зрозуміти принципи лазерної корекції. Адже у лікарів – «неофтальмологів» є родичі, знайомі та пацієнти, які запитують поради щодо лазерної корекції. Завжди приємно, коли чия думка носить зважений і аргументований характер.

Третя частина книги, сподіваюся, буде цікава не лише цікавим читачам, майбутнім та колишнім пацієнтам та лікарям різних спеціальностей, а й власне рефракційним хірургам. Початківцям, принаймні. Не тому, що тут будуть представлені якісь унікальні та найсучасніші дані щодо рефракційної хірургії. Навпаки, я хотів би тут висвітлити практичну сторону лазерної корекції, яка лише побіжно згадується в наукових монографіях, статтях і тезах. Деякі дрібні прийоми, що застосовуються під час проведення діагностичних та хірургічних маніпуляцій. Особливості інтерпретації даних аберометрії. Новинки рефракційної хірургії. Всі ці знання хірург-початківець повинен отримувати не з науково-популярних книг, а на практичних заняттях. Однак у Росії поки що немає єдиного навчального центру, який навчає прийомів ексимерлазерної корекції зору.

Отже, надаю до вашої уваги деяку інформацію про ексимерлазерну корекцію аметропій та інших аберацій.

Погляд з іншого боку, або Знову про обстеження

Знову?

Тут я хочу максимально докладно, але в розумних межах відповісти на запитання: "Навіщо це треба при лазерній корекції?" Загалом, інформація на рівні просунутого користувача.

Аметропія

Почнемо із класифікації аметропій.

1. Сильна (міопія) та слабка (гіперметропія) рефракція.

2. Умовно сферична (без астигматизму) та асферична (з астигматизмом).

3. Слабка (менше 3 дптр), середня (від 3,25 до 6 дптр) та висока (більше 6 дптр) аметропія.

4. Ізометрична (різниця між очима 1 дптр і менше) та анізометопічна (різниця між очима більше 1 дптр).

5. Вроджена, ранопридбана (придбана у дошкільному віці), набута у шкільному віці, пізно придбана.

6. Первинна та вторинна (індукована).

7. Ускладнена (зі змінами анатомо-функціонального стану ока) та неускладнена.

8. Стаціонарна та прогресуюча.

Опитування

Перше - як довго пацієнт носив контактні лінзи і як давно зняв їх востаннє. Запитали це – отже, провели 50 % опитування.

Друге – коли з'явилася короткозорість і чи не прогресує зараз? Якщо з'явилася після вісімнадцяти, то, у гіршому випадку, можна підозрювати кератоконус, а в кращому – можливе прогресування короткозорості після корекції.

Третє – епіданамнез. Він разом із аналізами крові на інфекції самі знаєте для чого потрібний, але для рефракційної офтальмології це не так важливо. Просто треба змусити пацієнта здати кров на аналіз.

Потрібна лише щодо візометрії («вимірювання зору» – перевірка гостроти зору) з корекцією. При цьому ARM надає масу попередньої інформації. Сфера більше +5 дптр є приводом подумати про відмову в лазерній корекції та, можливо, про аспірацію прозорого кришталика (відповідно триразова ультразвукова біометрія для подальшого розрахунку оптичної сили штучного кришталика).

Сфера більше -6 дптр змушує запитати заздалегідь, чи робили пацієнтові профілактичну лазеркоагуляцію сітківки. На сьогоднішній день таке зміцнення сітківки – спірна процедура. Однак при офтальмоскопії все одно знадобиться уважно пошукати розриви сітківки.

Дані кератометрії по одній з осей більше 46 дптр і складний міопічний астигматизм з косими осями (близько 45 або 135 °) можуть бути ознаками кератоконуса. Існує і багато інших непрямих ознак кератоконуса, які повинні змусити робити пахіметрію та кератотопографію уважніше. До них відносяться:

гострота зору з корекцією менше 0,8;

значне поліпшення гостроти зору без очкової корекції, але через діафрагму (маленький отвір діаметром 1-3 мм);

напрочуд гарний зір без окулярів при великих діоптріях;

помітні коливання оптичної сили астигматизму та його осей при повторних вимірах (у тому числі і при циклоплегії).

Варто згадати і про те, що якщо дані кератометрії менше 40 дптр, то, можливо, пацієнт вже переніс кераторефракційну операцію з приводу короткозорості.

І взагалі варто пам'ятати співвідношення даних кератометрії та розмірів передньозаднього відрізка (ПЗО) очного яблука. Кератометрія обернено пропорційна ПЗО. Чим більше кератометрія, тим має бути менше ПЗО і, навпаки, чим менше кератометрія, тим має бути більше ПЗО (аж до необхідності профілактичної лазеркоагуляції при міопії слабкого ступеня).

Наприклад, у нормі:

при даних кератометрії? 43,0 дптр ПЗВ має бути? 24,0 мм;

при даних кератометрії? 46,0 дптр ПЗВ має бути? 23,0 мм;

при даних кератометрії? 40,0 дптр ПЗВ має бути? 25,0 мм.

дані кератометрії?43,0 і ПЗВ?26,0 мм, то це короткозорість слабкого або середнього ступеня (саме при такому співвідношенні може виникнути необхідність у проведенні профілактичної лазеркоагуляції сітківки, незважаючи на невисокий ступінь міопії);

дані кератометрії? 46,0 і ПЗВ? 26,0 мм, то це короткозорість високого ступеня;

дані кератометрії? 40,0 і ПЗО? 24,0 мм, то це далекозорість.

Будь-яке порушення співвідношення кератометрії та ПЗВ, власне, і призводить до появи короткозорості чи далекозорості. А лазерна корекція лише наводить співвідношення кератометрії та ПЗВ у норму, змінюючи кривизну рогівки. Що стосується абсолютних величин кератометрії та ПЗО, які я щойно наводив у прикладі, то це суто приблизні цифри, які лише ілюструють принцип закономірності. У цих співвідношеннях не враховуються індивідуальні параметри кришталика, який у деяких може бути завтовшки 3 мм, а в деяких – 5 мм (що можна з'ясувати при проведенні ультразвукової біометрії одночасно з вимірюванням ПЗВ).

До речі, багато параметрів обстеження знаходять велику інформативність і достовірність при постійному порівнюванні один з одним. І таке жонглювання цифрами є необхідністю під час обстеження кожного пацієнта.

Безконтактна тонометрія внутрішньоочного тиску (пневмотонометрія)

Підвищений офтальмотонус у легковозбудимих ​​(нервових) молодих пацієнтів буває досить часто, і підозрювати глаукому у всіх не варто. Однак проморгати «молоду» глаукому в таких випадках також можна. Має сенс при 2-3 «зайвих» мм рт. ст. провести все ж таки медикаментозне розширення зіниці (мідріаз), яке повинно спровокувати підйом тиску при глаукомі. І якщо при мідріазі замість підйому тиск залишиться таким самим або навіть знизиться, то означає, що свого роду навантажувальна проба не підтвердила глаукому. Якщо внутрішньоочний тиск від крапель все ж таки підвищиться - відразу призначаємо сечогінні (тому перед мідріазом краще поцікавитися - чи немає у пацієнта аденоми простати і якщо є, то краще не капати). Якщо є підозра на глаукому, то не варто проводити таку провокацію мідріатиками. Краще підійти до вироблення алгоритму обстеження консервативно: тонометрія по Маклакову, електротонографія, периметрія. Поки не поставте діагноз «глаукома» або не спростувати його, робити лазерну корекцію не рекомендую. Після коригування ставити діагноз буде складніше.

При «офтальмогіпертензії» або симптоматичній гіпертензії (схильність до підвищеного внутрішньоочного тиску) є ризик рефракційного регресу результату ЛАСІК. Тиск, що давить зсередини очі на рогівку, що раптово потоншила після ЛАСІК, в перші місяці до стабілізації загоєння може трохи «вип'ятити» її, 1-2 дптр можуть повернутися. Докорекція у такому разі допоможе як завжди, але пацієнта про це треба попередити заздалегідь. І про підвищену увагу до свого внутрішньоочного тиску після сорока років теж. А для профілактики такого регресу має сенс протягом місяця після операції закопувати препарати, які знижують внутрішньоочний тиск. Причому краще призначити препарати, що не покращують відтік (арутимол), а знижують обсяг вироблення сльози (бетоптик).

І ще. Лікареві слід під час передопераційного обстеження звертати увагу на співвідношення даних тонометрії з даними пахіметрії (товщини рогівки). Знову жонглювання цифрами.

Гострота зору

Необхідно акцентувати увагу пацієнта на тому, який нижній рядок він читає з максимальною очковою корекцією. Саме стільки він бачитиме після лазерної корекції, але без окулярів.

Екскурс у характеристики роздільної здатності ока

Еволюція передопераційних взаємин рефракційного хірурга та пацієнта веде до дедалі більшої поінформованості останнього про можливі ускладнення та особливості стану ока після ЛАСІК. Звісно, ​​основним критерієм оцінки ефективності рефракційної операції є гострота зору. Однак гострота зору лише одна з складових частин ширшого поняття – «роздільна здатність ока». Саме роздільна здатність найповніше характеризує якісні параметри акта зору. Тому при оцінці ефективності лазерної корекції необхідно мати на увазі три основні компоненти роздільної здатності ока:

гострота зору;

контрастна чутливість;

стійкість до сліпучих впливів.

Гострота зору

На гостроту зору впливають такі рефракційні чинники:

наявність дифракційних, хроматичних та монохроматичних аберацій;

розсіювання деякої частини світла, що проходить через оптичні середовища (з віком таке розсіювання посилюється);

поглинання (абсорбція) частини світлової енергії оптичними середовищами, які насправді є лише умовно прозорими (чим коротше довжина хвилі, тим менша його частина досягає сітківки);

нечітка акомодаційна фокусування зображення на сітківці внаслідок відсутності в полі зору гостро окреслених «мішеней».

Але основою чіткості сприйняття зображення є все ж таки не тільки рефракційний механізм, а й функціонування сітківки, зорового шляху та кори головного мозку. Чим менший вроджений розмір паличок і колб, тим більше висока гострота зору у людини. Гострота зору залежить і від процесу формування зорового відчуття у головному мозку. У формуванні зорового відчуття виділяють три стадії.

Здатність помітити наявність об'єкта. Можливість помітити стимул мінімального розміру, що порушив безперервність доступного для огляду гомогенного простору, не є постійною до всіх видів зорових об'єктів. Наприклад, чорне волосся товщиною 0,12 мм можна побачити на білому тлі з відстані близько 12 м, але точка такого ж діаметра видно тільки з відстані 60 см. Ця здатність використовується при перевірці контрастної чутливості, про яку буде сказано нижче.

Здатність розглянути структуру об'єкта у деталях.

Здатність упізнати, ідентифікувати зоровий образ відповідно до раніше відомих уявлень про об'єкти зовнішнього світу. Навіть якщо людина не здатна досить чітко розглянути структуру об'єкта в деталях (попередня здатність), мозок здатний припустити, про який об'єкт йдеться, ґрунтуючись на власному зоровому досвіді. Так званий ефект надвисокої гостроти зору, тісно пов'язаний не тільки з обсягом раніше отриманої зорової інформації, але і з рівнем розумового розвитку людини. Звісно, ​​тут можливі помилки. При перевірці гостроти зору за таблицею Головіна-Сівцева людина, яка має свою здатність до ідентифікації, може переплутати літери «к» і «б», «и» і «ш», «і» і «н».

Поєднання деяких рефракційних порушень із процесами формування зорового зображення призводить часом до парадоксальних феноменів. Одним з таких випадків є спостереження об'єкта, що знаходиться за межею роздільної здатності сітківки. Тобто зображення чорного волосся, що знаходиться на білому тлі на відстані 13 метрів від ока, проектується на сітківку як об'єкт меншого розміру, ніж діаметр колбочки. Відповідно такий малий об'єкт не повинен бути видимим. Однак розсіювання невеликої частини світлової енергії в оптичних середовищах ока призводить до розмивання зображення протяжного зорового стимулу (волосся), до його збільшення. І такий «розпливчастий» об'єкт стає доступним для візуалізації завдяки рефракційній недосконалості оптичних середовищ ока та всупереч роздільній здатності розмірів фоторецепторів сітківки.

Іншим парадоксальним феноменом можна вважати покращення гостроти зору після формування рогівкового клаптя, але без проведення лазерної абляції. Поява індукованих монохроматичних аберацій вищого ладу призводить до розмивання клінічного фокусу ока. З кількох зображень головний мозок, користуючись здатністю ідентифікації зорового образу, вибирає найчіткіше і найбільш впізнаване.

Тому провести об'єктивне та коректне порівняння гостроти зору двох людей неможливо. Всі ці 1,0 і 0,1 залежать від багатьох причин, щоб бути абсолютною істиною в оцінці ефективності лазерної корекції. Невипадково останнє десятиліття так активно досліджуються якісні характеристики післяопераційного зору.

Контрастна чутливість

Контрастна чутливість – здатність вловлювати мінімальні відмінності у освітленості двох сусідніх областей та диференціювати їх за яскравістю.

Гострота зору відбиває мінімальну величину помітних оком символів, мають максимальний контраст із тлом. Недолік виміру гостроти зору у його одномірності. Контрастна чутливість дозволяє оцінювати двовимірні та тривимірні об'єкти.

Контрастна чутливість зорового аналізатора дозволяє:

Інформувати про дрібні деталі об'єкта.

Сприймати цілісний образ об'єкта.

Якісно аналізувати контури об'єкта.

Стійкість до засліплюючих засвітів

При вираженій яскравості фону та низької яскравості об'єкта важко побачити предмети, добре помітні в іншому співвідношенні яскравості. Таке явище можна спостерігати при вдивленні в далеко розташоване дерево на тлі покриву, що блищить під сонцем. Також не можна без спеціального світлофільтра побачити часткове сонячне затемнення. У повсякденному житті часто із засліпленням зустрічаються водії – засліплення фарами зустрічного автомобіля: деталі дороги вже не видно.

Осліплення, або глер-ефект, - відчуття, що викликається світлом, що з'явилося в полі зору, сильнішим, ніж те, до якого око адаптоване, і що виражається в зоровому дискомфорті, зниженні видимості або тимчасової втрати працездатності.

Катаракта, набряк епітелію і помутніння строми рогівки призводять до зниження стійкості до засліплюючих засвітів, внаслідок чого в присутності сліпучого джерела світла зменшується контрастна чутливість, тобто знижується гострота зору.

Після проведення лазерної корекції, особливо при тонкій рогівці (і відповідно звуження зони лазерної абляції), незважаючи на максимально можливу гостроту зору, пацієнти часом пред'являють скарги на зоровий дискомфорт в умовах низького освітлення. Такі скарги пов'язані з невеликим зниженням контрастної чутливості та стійкості до сліпучих засвітів. Перед проведенням лазерної корекції рефракційному хірургу обов'язково необхідно попереджати пацієнта про можливість таких порушень роздільної здатності ока. Іноді лікар зазнає великих труднощів при спробі пояснити суть порушень, проте зважитися на такі витрати післяопераційної якості зору пацієнт повинен до лазерної корекції.

Біомікроскопія

Обов'язково оглядати передній відділ очного яблука і за вузького, і за широкої зіниці. При вузькій зіниці можна помітити ознаку легкого підвивиху кришталика - тремтіння райдужної оболонки (іридодонез), при широкій зіниці - поодинокі точкові помутніння вродженого характеру по периферії кришталика. І те, й інше краще відзначити в листі огляду та повідомити пацієнта. Щоб не довелося виправдовуватися після ЛАСІК перед пацієнтом, який може піднести підвивих та «початкову» катаракту як ускладнення лазерної корекції.

Біомікроскопія є джерелом інформації та постачальником протипоказань. Перераховувати їх безглуздо. Просто кілька тверджень з найбільш популярних делікатних питань.

Виражений склероз кришталика (факосклероз) – це не протипоказання до лазерної корекції. Пацієнт повинен знати про можливість розвитку катаракти. Операцію з видалення кришталика після лазерної корекції можна робити не раніше ніж через 6 місяців, і хірург повинен бути попереджений про використаний метод корекції.

Витончення або уривчастість пігментної облямівки райдужної оболонки, ексфоліації, дрібна передня камера – ознаки глаукоми.

При схильності кон'юнктиви до алергічних реакцій та взагалі при схильності до хронічних проявів алергії необхідно призначити на перший післяопераційний тиждень антигістамінні таблетки (протиалергічні). Так можна зменшити ризик виникнення дифузного ламеллярного кератиту.

При виступанні крилоподібної пліви (птеригіуму) більше ніж на 1 мм на «територію» рогівки треба спочатку видалити птеригіум, а потім, не раніше 1-2 місяців, провести ЛАСІК.

При дуже широкій старечій дузі (arcus sinilis) або інших дистрофіях рогівки краще поспостерігати протягом року щодо прогресування. Старча дуга, звичайно, не є протипоказанням до лазерної корекції, але під неї може мімікрувати іншу нозологію. Не кожен вид дистрофії рогівки можна діагностувати без динамічного спостереження та додаткових обстежень (конфокальна мікроскопія, консультація генетика тощо. буд.).

Передні та задні синехії («приростання» частини райдужної оболонки до рогівки або кришталика через запалення або травми), по можливості, краще видалити відповідним лазером за кілька днів до обстеження в умовах циклоплегії. Спотворення форми зіниці через наявність синехії при проведенні аберометрії може негативно позначитися на достовірності обстеження, що проводиться, і згодом на результатах ЛАСІК.

Периметрія

Обстеження полів зору, в даному випадку скринінгове (швидке та масове), дозволяє діагностувати захворювання сітківки та зорового нерва, а також неврологічну патологію (зокрема, ураження хіазми при аденомі гіпофіза та ін.). Не всі є протипоказаннями до ЛАСИК. Випадання половини поля зору (гомонімна або гетеронімна геміанопсія), якщо захворювання не прогресує, а пацієнт бачить із очковою корекцією набагато краще, ніж без неї, не протипоказання до лазерної корекції. Нерідко слово «лазер» надає на людей магічну дію, і вони сподіваються на лікування за його допомогою всіх очних захворювань. Пацієнт не повинен мати хибних надій і повинен розуміти ризик прогресування неврологічного захворювання надалі.

Інша річ – при неухильному прогресуванні захворювання, зокрема при тапеторетинальній абіотрофії (спадкове захворювання, через яке поступово, але незворотно гинуть клітини сітківки), у принципі лазерна корекція абсолютно протипоказана. При наполяганні пацієнта тут можуть бути свої винятки. Але пацієнт повинен усвідомлювати, що рано чи пізно він стане інвалідом зору, і завдання лікарів готувати його до цього як в емоційному, так і в професійному плані, а не пропонувати йому лазерну корекцію.

Офтальмоскопія

Стан сітківки краще докладно відобразити в консультаційному висновку, щоб потім не було помилок, подібних до таких, як «через ЛАСІК з'явився міопічний конус». Упередження та побоювання зростають прямо пропорційно вірі людей у ​​безмежні можливості лазерів.

Інші аспекти діагностики за стандартом та без коментарів.

В офтальмології поширена думка, що спазм акомодації можливий лише у дитячому та юнацькому віці. А якщо людині за сорок, то спазму просто не може бути. Помилка. Проведення циклоплегії у пацієнтів з явищами пресбіопії у значному відсотку випадків призводить до зміни рефракції. Тому незалежно від віку пацієнта розраховувати параметри лазерної абляції необхідно лише за даними, отриманими в умовах циклоплегії. Знаю, є різні підходи до цього питання, але я їх тут згадувати не буду.

Візометрія при широкій зіниці - це і не діагностика, і не отримання дійсних параметрів. Просто порядок та звичка. Діафрагма, з якою перевіряють гостроту зору на широку зіницю, нівелює вплив на зір деяких аберацій (в основному астигматизму), і гострота зору без корекції покращується (феномен, який використовується в «дірчастих» окулярах «лазервіжн»). Жодного відношення до реального життя пацієнта цей «зір з діафрагмою» не має.

Кератотопографія або аберометрія

Про це у наступному розділі.

Ультразвукова діагностика

Ультразвукова біометрія, А- та В-сканування.

Пахіметрія

Ультразвукова чи оптична. Кардинальне обстеження. І останнє. Після нього залишається лише розмова із пацієнтом.

Найбільш значущими є дані пахіметрії у центрі. І навіть не в центрі, а в точці, де товщина рогівки мінімальна. Якщо ця точка знаходиться не біля центру, а ближче до нижньої периферії рогівки, це непряма ознака кератоконуса. Або пошкодження епітелію рогівки під час проведення обстеження (ультразвукова пахіметрія, А-сканування). Адже епітелій як-не близько 50 мкм завтовшки, і будь-яке його вдавлення або мікроерозія можуть значно спотворити дані пахіметрії.

При корекції міопії глибоке місце профілю лазерної абляції знаходиться посередині. А при корекції гіперметропії деякі використовують пахіметрію в області майбутньої рогівкової борозни, за 2,5–3 мм від центру рогівки. До периферії рогівка набагато товща, ніж у центрі. Можна начебто і товщину абляції розрахувати велику. Не варто цього робити. При лазерній корекції гіперметропії ми створюємо рогівковий профіль псевдокератоконуса з локальним «випинанням» і надмірно знижуємо товщину рогівки по периферії. Занадто великий ризик перетворити псевдокератоконус на ятрогенний.

А тепер про співвідношення товщини рогівки та внутрішньоочного тиску. Знову жонглювання цифрами.

Якщо внутрішньоочний тиск (ВГД) 23 мм рт. ст. (при нормі до 21 мм рт. ст. при пневмотонометрії) та товщина рогівки 600 мкм – це нормально. Тому що кілька мм рт. ст. до справжнього тиску додає підвищена "жорсткість" (біомеханічні властивості) товстої рогівки. Тобто справжній тиск людини не 23, а приблизно 18 мм рт. ст.

Якщо ВГД 20 мм рт. ст. і товщина рогівки 480 мкм - це підвищений внутрішньоочний тиск. Тому що тонка рогівка занадто м'яка і чинить опір повітряному поштовху, який вона отримує при тонометрії, з меншою силою, ніж середньостатистичний очей, на яке все розраховано (товщина рогівки в оптичному центрі в середньому 550 мкм).

Справжнє ВГД допомагає визначити офтальмологічний апарат, що недавно з'явився, – аналізатор біомеханічних властивостей рогівки.

Діагностичні дрібниці

Часто стикаючись з пацієнтами, які працюють у темний час доби або й того гірше, що живуть в умовах полярної ночі, лікар починає при обстеженні звертати увагу на розмір зіниці в темряві. Якщо діаметр зіниці в темряві значно більше, ніж передбачувана зона лазерної абляції, це може призвести до істотного зниження сутінкового зору і нездатності виконувати службові обов'язки вночі. І пацієнта про це треба попередити до проведення лазерної корекції.

Щоправда, сучасні алгоритми проведення лазерної абляції суттєво знизили ризик виникнення таких проблем. При достатній товщині можливе формування дуже пологої перехідної зони, тобто дуже поступовий перехід між місцем, на якому проведено випаровування строми рогівки, і периферією, не порушеною лазерним впливом.

Обстежуючи людину інтелектуальної праці чи представника «офісного планктону», лікар цілеспрямовано починає шукати ознаки синдрому сухого ока. Неоціненним методом діагностики є проба Ширмера, призначена визначення обсягу сльозопродукції. Для цього за нижні повіки закладають папірці фільтрувального індикаторного паперу і просять посидіти так із заплющеними очима 5 хв. Якщо сльоза змочує 15 мм паперу та більше 5 хв, результат тесту хороший і приводу для занепокоєння немає. 0 мм, 5 мм та 10 мм змочування фільтрувального паперу сльозою вказує на різну вираженість симптому сухого ока.

Для прогнозування задоволеності пацієнта результатами лазерної корекції є важливим і обсяг акомодації у пацієнтів з високим ступенем короткозорості. Здібності до акомодації в таких випадках часто ослаблені, що може викликати після корекції проблеми зі зором поблизу навіть у молодому віці.

Перераховувати всі подібні діагностичні дрібниці тут немає сенсу, для цього є спеціалізована література. Але й забувати про них не варто.

Бесіда з лікарем

У Льва Толстого в останній частині роману «Війна і мир» є такі слова: «Доктор... за обов'язком лікарів, вважав своїм обов'язком мати вигляд людини, кожна хвилина якої дорогоцінна для людства, що страждає...» Так і є. У наш час такий вид лікаря часто не напускна поза, а природний стан, пов'язаний з потоком пацієнтів і справ, що все збільшується. Тим більше в офтальмології, тим більше у рефракційній хірургії.

Проводячи операцію ЛАСІК часом більш ніж тридцяти пацієнтам на день, лікар починає почуватися працівником конвеєра. Так, все в цьому конвеєрі налагоджено і не дає збоїв, але часу на розмову з кожним пацієнтом не залишається (власне, це був один із мотивів написання цієї книги). Доводиться формулювати основні пункти того, що повинен знати конкретно даний пацієнт, у короткий спіч і випалювати його скоромовкою, а потім відповідати на запитання. Ось кілька подібних спічів я і пропоную вашій увазі.

Для пацієнта з короткозорістю слабкого або середнього ступеня

У вас короткозорість такої міри. Вам можна зробити лазерну корекцію та усунути всю короткозорість, яка у вас є. Жодних складнощів немає. Однак у кожного з нас загоєння йде по-своєму. І якщо у вас загоєння пройде нестандартно, то 15 відсотків тієї короткозорості, яка є зараз, може повернутися. Якщо це станеться і залишкова короткозорість заважатиме вам, то не раніше ніж через три місяці можна буде зробити другий етап лазерної корекції (докорекцію) і прибрати цю залишкову короткозорість. Не з першого, то з другого разу у вас буде той зір, який ми вам обіцяли. Який зір ми вам обіцяємо? Та кількість рядків, яку ви зараз бачите в окулярах, бачитимете без окулярів. Це не тому, що якийсь мінус залишиться, а тому, що для вашого головного мозку ця кількість рядків – сто відсотків. Такий зір у вас буде за умови, що ви дотримуватиметеся всіх обмежень, які перераховані в пам'ятці. Головне обмеження – не можна чіпати, терти очі та повіки (правильніше говорити не терти, а «витирати», але так зрозуміліше). Навіть щоку поряд з оком краще зайвий раз не чіпати. І ці вимоги ви повинні дотримуватись протягом одного місяця. Потім усе що хочете, але місяць треба поберегтися.

Єдині окуляри, які вам знадобляться – це окуляри для читання після сорока років. Не через корекцію, просто окуляри для читання є віковою нормою. Є питання?

Для пацієнта з короткозорістю високого ступеня (особливо при короткозорості вище 8-10 дптр або при товщині рогівки менше 520 мкм)

У вас короткозорість високого ступеня. Вам можна зробити лазерну корекцію та усунути всю короткозорість, яка у вас є. Однак є ймовірність, що частина короткозорості може повернутися. У кожного з нас загоєння йде по-своєму. І якщо у вас загоєння пройде нестандартно, то відсотків 15–20 тієї короткозорості, яка є зараз, може повернутися першого місяця після корекції. Можливе також деяке прогресування короткозорості протягом життя. Якщо залишкова короткозорість заважатиме вам, то не раніше ніж через три місяці можна буде зробити другий етап лазерної корекції (докорекцію) і прибрати цю залишкову короткозорість. Але якщо товщина рогівки (а вона у вас невелика) не дозволить прибрати всю залишкову короткозорість, то вона може частково залишитися. У вас ніколи не буде короткозорості високого ступеня, але, скажімо, -1,0 може залишитися. При такій короткозорості носити окуляри постійно не потрібно, але іноді користуватися ними, можливо, доведеться (за кермом або дивитися телевізор). Зате після сорока років, коли всі надягають очки для читання, ваша залишкова короткозорість дозволить не носити такі очки.

Якщо залишкової короткозорості не буде, то окуляри для читання після сорока років вам, звичайно, знадобляться. Окуляри для читання є віковою нормою всім.

Що вас ще може турбувати? Порушення темнової адаптації. Я думаю, вам і зараз не дуже комфортно у сутінках та у темряві? А після корекції ці відчуття ще посиляться. У темряві у вас можуть бути райдужні кола навколо джерел світла, злиття двох розташованих поруч джерел світла, розмитість, деяке порушення периферичного зору. Поступово ці дефекти зменшаться, але залишкові явища можуть зберігатися все життя. У звичайному житті такі дефекти не заважають, просто ви повинні дізнатися про них до корекції. Однак, коли ви зможете їздити в темряві, сказати важко.

Нагадую, що ви повинні будете дотримуватись усіх обмежень, які перераховані в пам'ятці. Головне обмеження – не можна чіпати, терти очі та повіки. Навіть до щоки поряд з оком краще зайвий раз не торкатися. І ці вимоги ви повинні дотримуватись протягом одного місяця. Потім усе що хочете, але місяць треба поберегтися. Є питання?

Для пацієнта з астигматизмом високого ступеня

У вас астигматизм високого ступеня. Астигматизм – це вроджена нерівномірність рогівки (прозорої поверхні ока, якою бачимо). Тобто по горизонталі у вас стільки діоптрій. А по вертикалі – стільки. Різниця між ними стільки діоптрій. За допомогою лазерної корекції з «гарантією» можна усунути 4 діоптрії. Ми усунемо майже весь ваш астигматизм. Але організм за... років (вік пацієнта) звик до цієї нерівномірності і намагатиметься повернути те, що в нього було. У період загоєння у нього це може частково вийти. Якщо часткове повернення астигматизму все ж таки відбудеться, то не раніше ніж через три місяці можна буде зробити другий етап лазерної корекції (докорекцію) і прибрати цей залишковий астигматизм. Проте, навіть після другого етапу невеликий залишковий астигматизм можливий. Втім, він не суттєво впливатиме на гостроту зору.

В даний час ЛАСІК найбільш безпечний із усіх методів хірургічної корекції астигматизму.

Який зір ми вам обіцяємо? Оптимальний результат - це та кількість рядків, яку ви зараз бачите в окулярах. Після лазерної корекції ви бачитимете їх без окулярів. Може, на один-два рядки менше чи більше.

Що вас ще може турбувати? Порушення темнової адаптації. У темряві у вас можуть бути райдужні кола навколо джерел світла, злиття двох розташованих поруч джерел світла, розмитість, деяке порушення периферичного зору. Поступово ці дефекти зменшаться, але залишкові явища можуть залишитися протягом усього життя. У звичайному житті такі дефекти не заважають, просто ви повинні дізнатися про них до корекції. Однак, коли ви зможете їздити в темряві, я сказати не можу.

Єдині окуляри, які вам знадобляться, – це окуляри для читання після сорока років. Не через корекцію, просто окуляри для читання є віковою нормою. Є питання?

Для пацієнтів із гіперметропією понад +3,0 дптр

У вас далекозорість такої міри. Ви можете зробити лазерну корекцію. Але головна складність при лазерній корекції далекозорості – часткове повернення тих діоптрій, які є у вас зараз. Гострота зору у вас, безумовно, покращає, але залишковий плюс можливий. Вам не знадобляться окуляри для постійного носіння. Можливо, з часом будуть потрібні окуляри при керуванні автомобілем, і вже точно, рано чи пізно, знадобляться окуляри для читання. Особливо після сорока років, коли з'явиться ще й вікова далекозорість.

Якщо залишкова далекозорість буде досить великою, то за достатньої товщини рогівки не раніше ніж через три місяці можна буде зробити другий етап лазерної корекції. Але і після другого етапу можлива невелика залишкова далекозорість.

Зазвичай при корекції короткозорості можна обіцяти пацієнтові гарний зір за кілька годин. При корекції далекозорості, тим паче досить високій, як у вас, гострота зору відновлюватиметься поступово. Спочатку покращає зір поблизу. Потім поступово точка ясного бачення почне віддалятися.

Нагадую, що ви повинні будете дотримуватись усіх обмежень, які перераховані в пам'ятці. Головне обмеження – не можна чіпати, терти очі та повіки. Навіть до щоки поряд з оком краще зайвий раз не торкатися. І ці вимоги ви повинні дотримуватись протягом місяця. Потім усе що хочете, але місяць треба поберегтися.

Питання пацієнтів під час бесіди з лікарем

Ті кілька стереотипних коротких мов-спічів, наведених вище, дуже зразкові та варіабельні. Однак у них зібрана основна вичавка з тієї інформації, яку пацієнт повинен знати до операції. Звичайно, багато хто після такого короткого повідомлення починає задавати питання. Найрізноманітніші та найнесподіваніші. Пацієнт перебуває у стресовій ситуації, поводиться не зовсім адекватно і запитання ставить відповідні. Деяка сплутаність свідомості ускладнює сприйняття пацієнта, тому деякі пункти повідомлення перебільшені, максимально спрощені та частково повторюються.

Далі наведені відповіді на питання пацієнтів, що найчастіше зустрічаються. В інших лікарів і мова, і відповіді на питання можуть бути іншими, але кожен лікар має свою мотивацію, не спрямовану на шкоду пацієнту.

Коли можна буде носити контактні лінзи?

Не раніше, ніж за рік. І переносити їх ви будете з більшою працею, ніж до операції. Контактні лінзи доведеться частіше знімати та періодично курсами закопувати препарати штучної сльози (офтагель, систейн та ін.). Носіння лінз з діоптріями вам не знадобиться (бувають винятки при дуже високій короткозорості та далекозорості на тлі тонкої рогівки). Йдеться про кольорові контактні лінзи для зміни кольору очей.

Перші три години у вас буде сльозотеча та світлобоязнь. Вам буде не до зорових навантажень. Надалі щодо переносимості: втомилися – відпочили. Щоправда, чим більше буде зорових навантажень, тим більша ймовірність виникнення тимчасової сухості в очах, минущого туману, періодичного зниження зору. Хоча на остаточний результат зорові навантаження не впливають, але період загоєння можуть затягнути (довше доведеться закопувати краплі). Боятися цього не варто.

Коли можна вийти на роботу?

На наступний день. Але якщо робота пов'язана з водінням транспорту або складними умовами праці (пил у повітрі, шкідливі випари, ризик травмування області ока тощо), то може знадобитися звільнення від роботи (лікарня «у зв'язку з умовами роботи»). Ви повинні самі оцінити ситуацію з огляду на всі обмеження. Важко працювати, не впевнені у власному зорі – йдете до поліклініки за місцем роботи (або за місцем проживання) та «валите» всю провину на клініку лазерної корекції. Ідеальна ситуація – якщо в клініці, де ви прооперовані, можуть видати вам лікарняний листок. Кілька днів «лікарняного», гадаю, буде цілком достатньо.

Довго треба носити сонцезахисні окуляри?

Зазвичай перші три години, поки є світлобоязнь. Окуляри тільки для зручності. Є ще один спосіб їх використання. Декілька ночей бажано в них поспати. Вони заважатимуть вам уві сні ненароком потерти очі. У деяких клініках для цієї мети застосовують оклюдер та інші пристрої.

Але жодних саморобних пов'язок на очі! Пов'язка сама по собі може зрушити клаптик рогівки!

Другий етап скільки коштує?

Найчастіше безкоштовно. У кожній клініці свої правила.

Коли можна буде займатись спортом?

На один місяць треба виключити механічну дію на очі. Відповідно виключити ігрові види спорту (можна м'ячем потрапити по оці тощо) та єдиноборства. Бажано протягом місяця не зазнавати максимальних силових навантажень. Скажімо, при заняттях пауерліфтингом, бодібілдингом та важкою атлетикою треба знизити вагу снарядів, збільшити кількість підходів та повторень, працювати на витривалість.

Я збираюся летіти на море. Можна, можливо?

Можна, можливо. Рекомендується на відкритому повітрі користуватися сонцезахисними окулярами (із захистом від ультрафіолету). Пірнати не можна (тиск товщі води на очі) і краще не плавати зовсім. З профілактичною метою краще застосовувати препарати штучної сльози.

Я їду після корекції досить далеко.

Якщо я випадково потраю око, що мені робити?

Якщо після того, як випадково потерли око, ви відчули різке погіршення зору, почуття стороннього тіла в оці, сльозотечу та світлобоязнь, то терміново зверніться до найближчої клініки, яка робить лазерну корекцію, або зателефонуйте до тієї, в якій робили операцію. Рахунок часу йде на годинник!

Що робити, якщо першого місяця я отримаю травму ока і відчую різке погіршення зору, світлобоязнь, сльозотечу, почуття стороннього тіла в оці?

На продовження відповіді на попереднє запитання додам наступне. Професійну допомогу при травматичній дислокації рогівкового клаптя необхідно отримати в найближчий годинник, у крайньому випадку – у найближчі кілька діб.

Сама лікарська маніпуляція досить проста. Підняти клапоть, промити і вкласти його на місце. Докладніше дивіться у розділі, присвяченій ускладненням лазерної корекції.

Вдруге робити лазерну корекцію безпечно?

Ні. При проведенні першої корекції залишається запас товщини рогівки, тому ніяких складнощів не передбачається. Тільки треба так само, як і вперше, дотримуватися обмежень.

Якщо у вас дуже тонка рогівка, проведення другого етапу неможливе.

Коли я бачитиму добре після лазерної корекції моєї короткозорості?

Звичайна відповідь на таке запитання наступне.

«У перші три години у вас буде сльозотеча та світлобоязнь, тож у цей період не до гостроти зору. До вечора процентів 60 гостроти зору ви вже матимете. Наступного ранку близько 80%. І протягом місяця маємо добрати ваші сто відсотків».

Це не зовсім правда. У більшості пацієнтів все буває набагато швидше та краще. У деяких довше і гірше (тоді вже може йти мова про другий етап). Але така відповідь на запитання, як на мене, дозволяє налаштуватися пацієнтові на правильне ставлення до результату лазерної корекції.

Ускладнення лазерної корекції

Ускладнення після лазерної корекції?

А мені казали...

Ласик - лазерна, поверхнева, амбулаторна, але операція. І тому в неї, як і всіх операцій, є ускладнення.

ЛАСІК – одна з найбезпечніших хірургічних операцій у світі.

Переважну більшість ускладнень ЛАСІК можна усунути. Про деякі з них ми говорили у попередньому розділі. Про це, звісно, ​​потрібно обов'язково попередити пацієнта перед корекцією. Тому що все сказане лікарем після корекції сприймається як виправдання власного непрофесіоналізму.

Але є серйозніші ускладнення ЛАСІК, що знижують гостроту зору. Імовірність їх виникнення набагато менше одного відсотка, але вони існують.

Така низька ймовірність ускладнень є феноменальною для хірургії. Тому й говорити про ці ускладнення пацієнтам не прийнято, що безумовно лягає великим тягарем відповідальності на плечі хірурга. На це питання існують такі думки.

У лікарському середовищі існує думка, що пацієнт не повинен знати всіх нюансів лікування, оскільки він може оцінити їх неправильно та суб'єктивно. І відмовиться від лікування, прирікаючи себе з набагато більшою ймовірністю більш скорботної долі. Не кажучи вже про необхідність навіювання оптимізму хворому до створення позитивного емоційного фону лікування. Юридично це дуже хитка позиція, оскільки згідно із законом про захист прав споживачів пацієнт має право знати всі нюанси.

З іншого боку, система медичного страхування, яка прийшла до нас із Заходу, змушує лікаря під розпис ознайомити пацієнта із можливими ускладненнями хірургічної операції. Там лікар не стільки бореться за здоров'я та життя пацієнта всіма доступними методами, скільки виконує алгоритм, вказаний йому в даному випадку страховими компаніями. Лише намагається убезпечити себе та страхову компанію від юридичних претензій пацієнта. Це плата за більші зарплати медпрацівників. Так само, як відсутність шедеврів – плата за великі бюджети голлівудських фільмів. Ось і ми прийшли до цієї системи. Поки що тільки в ексімерлазерній та косметичній хірургії.

Рефракційні хірурги не приховували ускладнень лазерної корекції, але й не афішували їх, намагаючись своїм професіоналізмом виправдати обіцянки реклами. Однак зараз навіть медичний менеджмент приходить до необхідності ширшого висвітлення цих питань. Тому що відповіддю на замовчування стало нестримне зростання чуток про небезпеку ЛАСІКу. Чого варті лише форуми в Інтернеті щодо лазерної корекції. Суміш невігластва та забобонів. Щоправда, зараз з'явилося кілька сайтів професійного характеру, які роз'яснюють та відповідають на питання майбутніх пацієнтів.

Громадська думка інертна, і якщо зараз не зламати зростання недовіри до лазерної хірургії, потім буде важко виправдовуватися. Сподіваюся, ця книга допоможе об'єктивно оцінити можливості ексімерлазерної хірургії та визначити її місце у сфері надання медичних послуг.

Ускладнення ФРК

Існують різні класифікації ускладнень. За часом появи, через виникнення, з локалізації. Очевидно, у цій книзі найбільш доречна класифікація за рівнем впливу результат лазерної корекції.

уповільнена реепітелізація;

нитчаста епітеліокератопатія;

набряк рогівки;

алергія на ліки, що застосовуються;

сухе око (легка форма).

Ускладнення, що вимагають інтенсивного медикаментозного лікування для свого усунення, а іноді повторне втручання для усунення наслідків:

загострення герпетичного кератиту;

синдром сухого ока (виражений ступінь);

помутніння рогівки (тобто хейз, субепітеліальна фіброплазія або флер) (легкий ступінь);

бактеріальний кератит

неповне видалення епітелію;

децентрація зони абляції;

недокорекція;

гіперкорекція короткозорості;

регрес рефракційного ефекту;

помутніння рогівки (тобто хейз, субепітеліальна фіброплазія або флер) (виражений ступінь).

Ускладнення ЛАСІК

Ускладнення, що погіршують (подовжують, роблять дискомфортним) період загоєння, але які впливають остаточний результат корекції:

ушкодження епітелію рогівки векорозширювачем або при маркуванні;

тимчасовий птоз (деяке опущення століття);

токсичний вплив на епітелій барвника або забарвлення підшкірного простору після маркування;

дебрис (залишки випареної лазером тканини під клаптем, непомітні для пацієнта і розсмоктуються з часом);

вростання епітелію під клапоть (не викликає зниження зору дискомфорт);

пошкодження епітеліального пласта при формуванні клаптя;

крайова або часткова кератомаляція (розсмоктування) клаптя;

синдром сухого ока (легка форма).

Ускладнення, що потребують інтенсивного медикаментозного лікування для свого усунення та інколи повторного втручання для усунення наслідків, – кератити.

Ускладнення, що вимагають повторного втручання для усунення:

неправильне укладання клаптя;

децентрація оптичної зони лазерної абляції;

недокорекція;

гіперкорекція;

підгортання краю клаптя;

зміщення клаптя;

вростання епітелію під клапоть (що викликає зниження зору та дискомфорт);

Дебрис (якщо знаходиться в центрі оптичної зони і впливає на гостроту зору).

Ускладнення, за яких застосовуються інші методи лікування:

неякісний зріз клаптя (децентрований, неповний, тонкий, рваний, маленький, зі стріями, повний зріз клаптя);

травматичне пошкодження клаптя (відрив чи надрив клаптя);

синдром сухого ока (хронічна форма).

Декілька слів про ті ускладнення, усунення яких можливе за допомогою повторного втручання.

Дебріс та вростання епітелію під клапоть

У процесі лазерної абляції, тобто випаровування речовини рогівки, утворюються дрібні частки, більшість із яких потрапляють у повітря. Ось звідки запах «гарі». Але невелика кількість цих частинок осідає назад на рогівку. Звичайно, рогівку промивають, але деякі продукти лазерної абляції, разом з мейбомієвими залозами, що відокремлюються (залізи на краях повік), тальком з рукавичок хірурга тощо, можуть залишитися під рогівковим клаптем. Таке «сміття» називають дебрисом (debris). Найчастіше він аж ніяк не впливає на зір і не турбує пацієнта і поступово розсмоктується. Якщо ж дебрис досить великого розміру, знаходиться близько до центру оптичної зони рогівки і пацієнт помічає його як цятка в полі зору, тоді проводяться промивання підлоскутного простору і повторне укладання клаптя. Нічого особливого. Те саме роблять і при вростанні епітелію (поверхневий клітинний шар рогівки) під клапоть.

Вростання відбувається через недостатнє прилягання рогівкового клаптя, нерівних країв його або внаслідок попадання клітин під клапоть під час операції. Клітини, що потрапили під час операції, розсмоктуються самі. Епітелій же, який вростає під край рогівки, має зв'язок з основним пластом і отримує постійне підживлення. Тому може прорости досить далеко. Це викликає локальну піднесеність клаптя, почуття стороннього тіла у пацієнта, зміна рефракції у бік зростання астигматизму. Немає необхідності робити докоригування цього астигматизму. При видаленні цього вростання піде і більшість астигматизму. Але рецидив цілком можливий. Справа в тому, що під операційним мікроскопом епітелій здебільшого не видно. Тому все його видалити досить складно. Є різні прийоми для виключення рецидиву, зокрема, використання барвників (надовго забарвлюючих і весь підкоскутний простір), промивання підкоскутного простору (інтерфейсу) слабким розчином дексаметазону, ретельне очищення місця вростання. У місці вростання епітелію необхідно деепітелізувати невелику ділянку рогівки. Край клаптя повинен бути не рваним, а рівним і, отже, щільніше прилягати до рогівки.

Неправильне укладання, підгортання краю або зміщення клаптя

При недостатньому досвіді хірурга клапоть може бути покладений неправильно (нерівно, нерівномірно). Або ж пацієнт випадково може доторкнутися до століття і підвернути край клаптя рогівки або змістити його. У таких випадках також проводиться повторне укладання.

Неякісний зріз клаптя

При неякісному клапті оцінюється можливість проведення лазерної абляції. Якщо оголюється достатня ділянка рогівки, то далі можна робити все як завжди. Якщо місця недостатньо, то клапоть акуратно укладається на місце (можна для фіксації накласти зверху контактну лінзу на пару днів) і через 3-6 місяців проводиться новий зріз і нова корекція. Все це стосується децентрованого, неповного, тонкого, рваного (botton hole та інші варіанти), маленького клаптя та повного зрізу клаптя.

Шматок зі стріями - це клапоть, що має складки. Складки можуть з'явитися як через нестандартну роботу мікрокератому або особливості стану рогівки, так і через механічний вплив на око в перші дні. Якщо клапоть був зрушений з місця, то, звичайно, його треба заново укласти, але залишки складок (стрії) збережуться. Стрії можуть призвести до зниження якості зору через виникнення аберацій (про це в наступному розділі). Поліпшити становище допоможе другий етап лазерної корекції.

Децентрація оптичної зони лазерної абляції.

Недокорекція. Гіперкорекція

Усі чули про нанотехнології. Вчені творять чудеса за допомогою маніпулювання речовинами на молекулярному рівні. Потрібні суперапарати для роботи у такому мініатюрному масштабі. Нанотехнології відкривають людству дорогу у майбутнє.

Адже при проведенні лазерної корекції необхідно провести випаровування рогівки з точністю в 1000 нанометрів. І використовується для цього апаратура, близька за складністю до космічних апаратів. Саме тому точність роботи ексімерного лазера перевіряють кілька разів на день – проводять калібрування.

І все ж таки такої точності недостатньо. Кожна людина надто індивідуальна. Існує кілька гіпотез, що пояснюють іноді невеликі невідповідності, що виникають між запланованим і отриманим результатом лазерної корекції.

Наприклад, гідратація у тканинах людини варіюється в досить широкому коридорі. Ви й самі знаєте це. У деяких людей обличчя може набрякати після сну. Надвечір можуть набрякати ноги, особливо у тих, хто стоїть на одному місці весь робочий день. Найгірше. В однієї людини конституція пухка, тканини насичені водою, а в іншої – суха, худа, і набряків у нього майже ніколи не буває. І з рогівкою у кожного по-різному. А вода поглинає ультрафіолет, у тому числі ультрафіолетовий ексімерний лазер. Тому при однаково розрахованому дозуванні лазерного випромінювання у людини, що має пухку, водянисту рогівку, може вийти недокорекція, оскільки багато з'їсть вода. А в людини з низькою щільністю води в рогівці може статися гіперкорекція, випаруватися більше, ніж заплановано, мікрометрів товщини.

Або є, наприклад, наукові роботи, які доводять на гістологічному рівні різницю у реакції рогівки на ЛАСІК. При формуванні рогівкового клаптя і випаровуванні тканини рогівки видаляється частина сполучнотканинних мікроволокон - колагенових фібрил (з яких здебільшого і складається рогівка). Деякі з фібрил, що залишилися, втратили одне з місць свого прикріплення, зіщулюються і потовщуються. Цей процес має відцентровий характер і може призвести до незначного, в 1-2 мікрони, потовщення периферії рогівки, що майже не впливає на її кривизну. Майже. Спрогнозувати ступінь цього впливу та виразність цього процесу індивідуально в кожному випадку неможливо.

Це лише пара гіпотез, які намагаються пояснити ймовірність виникнення недокорекції чи гіперкорекції. Таких гіпотез набагато більше.

Втім, на практиці такі ускладнення вкрай рідкісні і в разі виникнення не зіпсують вам все життя. Зір у вас після корекції у будь-якому випадку покращає. А досягти стовідсоткового результату допоможе другий етап лазерної корекції.

Що стосується децентрації, то тут багато залежить від тонкощів проведених діагностичних маніпуляцій та індивідуальних особливостей розташування оптичної осі ока. Поява в ексимерних лазерах систем стеження за положенням очного яблука та нових аберометрів з функцією визначення не тільки центру зіниці та центру рогівки, а й локалізації оптичної осі майже призвела до того, щоб виключити ймовірність децентрування майже повністю.

Децентрування краще виправити на ексимерному лазері, здатному усувати аберації вищого ладу.

Сухе око (хронічна форма)

Здавалося б, дрібниця. Але ця дрібниця часом завдає маси неприємностей. Недарма так багато офтальмологів зайнялося пошуками вирішення цієї проблеми за останні п'ять років.

Причин "синдрому сухого ока" висувається багато. Екологія, повітря з кондиціонерів, стреси, підвищена сухість повітря в приміщеннях, робота за комп'ютером та, звичайно, підвищені зорові навантаження.

При тривалій зоровій зосередженості, будь то керування автомобілем або перегляд телевізора, людина дійсно моргає рідше. Так закладено природою. І такий стан «підсихання» ока та зниження вироблення сльози стає хронічним. А тут ще й повітря. А тут ще й лазерна корекція, яка дещо порушує нервову регуляцію сльозопродукції. Тимчасово. Але якщо у вас і до корекції був синдром сухого ока, він нікуди не пропаде і після. А на якийсь час ще й посилиться.

Доведеться закопувати препарати штучної сльози, благо звикання до них не розвивається (і все ж таки намагайтеся робити побільше перерв при їх застосуванні).

Кератити

Кератит – запалення рогівки, що супроводжується болями, зниженням зору, вираженою світлобоязню та сльозотечею. Кератит може бути травматичним, бактеріальним, вірусним, нейротрофічним та неясною етіологією (причини). Як і багатьох інших хвороб, від кератиту не застрахований ніхто. Він може виникнути у тих:

хто носить контактні лінзи;

хто грипує;

кого продуло;

кому сміття в око потрапило;

у кого зуб болить;

у кого гайморит;

хто промок під дощем чи замерз на морозі.

Говорячи академічною мовою, етіологічні чинники розвитку кератиту поділяються на загальні та місцеві. До загальних причин, здатних викликати кератит, відносяться застудні захворювання (ГРЗ, ГРВІ), захворювання придаткових пазух носа, карієс, туберкульоз, сифіліс і т. д. Місцеві причини кератиту - це кон'юнктивіти, дрібні сторонні тіла рогівки, неправильне використання контактів та ін.

Після лазерної корекції очей – слабке місце та будь-яка інфекція, яка є в організмі, може спровокувати розвиток кератиту. Головне, кератит вчасно діагностувати та добре пролікувати. Тому перед корекцією необхідно пройти загальний аналіз крові, RW, Hbs Ag, ВІЛ. Бажано отримати консультації стоматолога, оториноларинголога та інших. За наявності млявих хронічних захворювань (від хронічного пієлонефриту до стоматиту) пацієнт повинен попередити про них хірурга та за необхідності провести профілактичне лікування.

Кератит, що виник одразу після лазерної корекції, лікується краплями та таблетками та жодних наслідків для зору не має. Як правило. Але є й винятки.

Погано піддаються лікуванню герпетичний та грибковий кератити. Якщо у вас був раніше герпетичний кератит і ви надумали робити лазерну корекцію, попередьте лікаря і почніть профілактичне лікування напередодні проведення операції. Вірус герпесу, якщо влаштувався в нашому організмі, майже ніколи не залишає його. Адже й застуда на губах лише вперше може бути інфекцією, яка передалася від когось. А в другий та всі інші рази – частіше просто загострення захворювання внаслідок зниження імунітету. Те саме і з оком - ультрафіолет лазера може активізувати вірус герпесу, що дрімав у минулому осередку запалення в рогівці. У разі лазерну корекцію треба проводити під прикриттям відповідних препаратів (як мінімум).

Щодо лікування грибкових уражень, то, крім стандартного лікування, не слід нехтувати сучасними препаратами загальної протигрибкової терапії (наприклад, флюкостат). Неоціненну допомогу в ранній діагностиці може надати сам пацієнт, який вчасно визнав наявність хронічних грибкових захворювань, які можуть локалізуватися в будь-яких частинах організму (отомікоз, мікоз стоп та ін.).

Ускладнення ЛАСІК, здатні суттєво та незворотно знизити зір

Тепер детальніше про ті ускладнення ЛАСІК, які можуть незворотно знизити зір. Імовірність виникнення кожного з них вимірюється в десятих і сотих частках відсотка, а ймовірність незворотного зниження зору ще менше. Але ця можливість існує.

Травматичне пошкодження клаптя

Серйозні травматичні ушкодження після ЛАСІК трапляються дуже рідко. Перший місяць після ЛАСІК пацієнти намагаються дотриматися обмежень і не допустити навіть легкого торкання області ока. Як правило, їм це вдається.

У світовій офтальмологічній науковій літературі зустрічаються описи втрати клаптя рогівки внаслідок травми. Безумовно, пацієнту, який втратив рогівковий клапоть, показана екстрена госпіталізація. Така велика рана рогівки гоїться довго і болісно. Після закінчення тривалого процесу загоєння такий пацієнт має великі «плюсові» діоптрії – індуковану, а точніше, ятрогенну гіперметропію. І серйозне зниження якості зору. Подальше лікування полягає в імплантуванні пацієнту замість (або разом, тобто факічних ІОЛ) свого кришталика інтраокулярної лінзи (штучний кришталик, ІОЛ). Інтраокулярна лінза підбирається з таким розрахунком, щоб покрити той недолік, що утворився в діоптріях і прибрати ятрогенну далекозорість. Подібна операція проводиться під час хірургічного лікування катаракти. Це, звісно, ​​порожнинна операція. Але це вихід із ситуації у разі втрати рогівкового клаптя.

Дифузний ламелярний кератит (ДЛК)

Про кератити вже говорилося вище, але ДЛК варто виділити в окрему групу.

Дифузний ламелярний кератит (ДЛК) підступний тим, що ніхто достовірно не знає причини його виникнення і не може спрогнозувати його і попередити. На 2-4-й день після ЛАСІК з'являється незначний дискомфорт, який супроводжується деяким зниженням зору та туманом в одному оці. Потім починається поступове прогресування цих симптомів.

Багато пацієнтів приїжджають робити лазерну корекцію із населених пунктів, часом далеко розташованих. Не треба поспішати їхати назад. Навіть якщо вам дозволяє лікар. Побудьте поряд із клінікою, в якій вам зробили ЛАСІК, близько тижня. І за будь-яких неприємних симптомів звертайтеся до лікаря.

Якщо ДЛК не почати лікувати вчасно інтенсивними курсами гормонотерапії, можна втратити кілька рядків гостроти зору. Помутніння під рогівковим клаптем, що розвинулося, в оптичному центрі рогівки видалити потім без наслідків досить складно.

При ДЛК потрібно закопувати в око 4-6 разів на день (іноді через кожну годину) дексаметазон (краще офтан-дексаметазон) або 1% ацетат преднізолону. Той самий дексаметазон слід вводити під кон'юнктиву. Іноді показано навіть загальну гормональну терапію. В умовах спеціалізованої клініки можливе одноразове промивання дексаметазоном під клаптем рогівки.

Для профілактики ДЛК поки що існує лише одна порада – алергікам бажано напередодні лазерної кореції та після неї провести профілактичний прийом антигістамінних препаратів (кестин, зіртек, ериус, кларитин, лоратадин та ін.) курсом на 10–14 днів.

Є припущення, що причиною ДЛК можуть бути дебрис, мастило мікрокератому, тальк з рукавичок хірурга, що потрапили під клапоть під час проведення ЛАСІК, але прямого зв'язку з цими факторами не виявлено. Однак хірургу краще підстрахуватися та не ризикувати.

Аберації та їх корекція

Аберації

Уявлення про око як досконалий оптичний прилад ми отримуємо ще зі школи щодо розділу фізики «Оптика». При вивченні відповідних наук у вищому чи середньому спеціальному навчальних закладах таке уявлення про око закріплюється, обростаючи додатковою інформацією. Тому висловлювання С.М. Федорова у тому, що око є недосконалим приладом і завдання офтальмолога у вдосконаленні його, тривалий час сприймалося багатьма лікарями зі скепсисом.

А що є лазерна корекція, якщо не вдосконалення природних помилок? Помилками природи тут можна назвати короткозорість, далекозорість та астигматизм. І не тільки. Вчені-оптики знали про це давно. Вони знали, що при конструюванні навіть найпростішої підзорної труби необхідно не тільки сфокусувати оптичну систему в одній точці (виключити короткозорість, далекозорість та астигматизм підзорної труби), але й забезпечити якість зображення, що отримується. Лінзи, з яких роблять підзорну трубу, повинні бути з хорошого скла, майже ідеальної форми та з добре обробленою поверхнею. Інакше зображення буде нечітким, спотвореним та розмитим. Ось тоді і почалося вивчення аберацій- дрібних шорсткостей і нерівномірностей заломлення. А з появою апаратів для виявлення та вимірювання аберацій ока до офтальмології увійшов новий вимір – аберометрія.

Аберації можуть бути різного порядку. Найпростішими та найвідомішими абераціями є власне ті самі короткозорість, далекозорість та астигматизм. Їх називають дефокусом чи абераціями другого, нижчого порядку. Аберації вищого порядку є тими самими шорсткістю і нерівномірностями заломлення, про які вже згадувалося вище.

Аберації вищого ладу також ділять на кілька порядків. Прийнято вважати, що якість зору впливають аберації переважно до сьомого порядку. Для зручності сприйняття існує набір поліномів Зерніку, що відображає види монохроматичних аберацій як тривимірну модель нерівномірності заломлення. Набір цих поліномів більш-менш точно можна відобразити будь-яку нерівність рефракції ока.

Звідки з'являються аберації?

Вони є у всіх. З них і складається індивідуальна карта заломлення ока. Сучасні апарати виявляють аберації вищого порядку, які якось впливають якість зору, у 15 % людей. Але індивідуальні особливості заломлення має кожен.

Постачальниками аберацій є рогівка та кришталик.

Причинами аберацій можуть бути:

вроджена аномалія (зовсім невеликі та слабко впливають на зір нерівномірності, лентиконус);

травма рогівки (рубець рогівки стягує навколишню тканину, позбавляючи рогівку сферичності);

операція (радіальна кератотомія, видалення кришталика через рогівковий розріз, лазерна корекція, термокератопластика та інші операції на рогівці);

захворювання рогівки (наслідки кератиту, більмо, кератоконус, кератоглобус)

Причиною уваги офтальмологів до аберацій є офтальмохірургія. Незважаючи на аберації і не враховуючи їх вплив на якість зору, офтальмологія проіснувала досить довго. До цього аберації вивчали та боролися з їх негативним впливом лише виробники підзорних труб, телескопів та мікроскопів.

Операції на рогівці або кришталику (мається на увазі рогівковий розріз) на кілька порядків збільшують аберації вищого порядку, що може призводити до зниження післяопераційної гостроти зору. Тому широке впровадження в офтальмологічну практику імплантації штучного кришталика, кератотомії та лазерної корекції сприяло розвитку діагностичної апаратури: з'явилися кератотопографи, що аналізують карту заломлення рогівки, а тепер і аберрометри, що аналізують весь хвильовий фронт від передньої.

Аберації, що з'явилися через ЛАСІК

Виправляючи дефокус (близорукість, далекозорість), рефракційний хірург додає пацієнту аберацій високого порядку.

Формування мікрокератомом клаптя рогівки призводить до зростання аберацій вищого порядку.

Ускладнення під час ЛАСІК призводять до зростання аберацій вищого ладу.

Процес загоєння призводить до зростання аберацій вищого ладу.

Боротьба з абераціями, індукованими ЛАСІК

Прибирати мікрошорсткості та нерівномірності за допомогою ексімерного лазера з щілинною подачею променя не уявлялося можливим. Винайдено та впроваджено у виробництво установку з можливістю точкової абляції, тобто діаметр лазерного променя в деяких моделях менше міліметра. З використанням поліномів Зернике були введені в практику комп'ютерні програми, що дозволяють автоматично перетворювати отриману з аберрометра індивідуальну карту рефракції в лазерній установці алгоритм, що керує променем, що усуває не тільки залишковий дефокус, але і аберації вищого порядку. Поліноми Зерніку стають набором інструментів, кожен із яких призначений видалення певного компонента в аберрационном комплексі. Як у столяра рубанок призначений для вирівнювання, долото – для поглиблення, пила – для поділу, сокира – для розколювання. Все не так просто, звісно. Як у сокири можна знайти не один, а десять способів застосування, так і поліном призначений для видалення просторово досить складних форм. Але основний принцип зрозумілий.

Рогівка при проведенні такої персоналізованої лазерної абляції має наближатися за своєю формою до рівня оптично ідеальної сфери.

Суперзірка

Після проведення персоналізованої лазерної корекції у деяких пацієнтів була отримана гострота зору понад 1,0. Пацієнти бачили не лише десять рядків, а й одинадцять, і дванадцять, і навіть більше. Цей феномен був названий "суперзір".

У наукових колах розгорілася дискусія мало не про порушення прав людини. Наскільки коректно давати людині надто гарний зір, адже вона побачить вади на обличчях близьких людей, розрізнятиме кожен піксель на екрані комп'ютера і телевізора, страждатиме від надлишку візуальної інформації. Цілком науковий підхід. Можливо, ця суперечка і буде актуальною через кілька років.

Однак паралельно із цією суперечкою з'явилися і комерційні пропозиції. У рекламах ексімерних клінік обіцяли суперзір кожному. Але суперзір не прогнозований! У когось із пацієнтів вийде, а у десятків інших – ні. Адже здатність до суперзору визначається розмірами фотодетекторів ока, тих самих колб на сітківці. Чим менше колбочка і чим більша її щільність у макулі, тим дрібніший предмет зможе розглянути людина. До того ж, вплив кожного виду аберацій вищого порядку на зір ще недостатньо вивчений. Тому комерційна пропозиція суперзірки у вигляді суперЛАСІКА (див. вище) некоректна. Можна лише говорити про персоналізовану лазерну корекцію.

Вплив аберацій на зір

За часів «холодної війни» між СРСР та США одним із найважливіших напрямів роботи спецслужб двох країн став науковий та військово-промисловий шпигунство. Коли новий радянський винищувач МіГ продемонстрував у локальних війнах явну перевагу своїх технічних характеристик над літаками супротивника, розвідка США зробила все, щоб оволодіти секретними розробками конструкторського бюро Артема Мікояна. Зрештою їм вдалося отримати майже ціле МІГ.

Одними з переваг МиГа над американськими аналогами були його маневреність і швидкість, зумовлені вкрай низькою на той час опір повітрям при польоті. Повітря ніби зовсім не чинило опір корпусу літака, плавно обтікаючи його контур.

Американські авіаконструктори для досягнення такого ефекту намагалися зробити поверхню своїх літаків ідеально гладкою, рівною та обтічною. Яким же був їхній подив, коли вони побачили нерівну, шорстку поверхню МиГа з капелюшками «заклепок і болтів», що випирали. Секрет обтічності російського літака виявився простим і геніальним. Всі ці шорсткості під час польоту створювали навколо корпусу літака своєрідну повітряну подушку, що дозволяє максимально знизити опір повітря.

Можливо, це міф чи легенда авіаконструкторів, але така аналогія чудово ілюструє ставлення офтальмологів до аберацій вищого ладу. Справа в тому, що погляди офтальмологів на питання впливу аберацій на зір за останні десять років пройшли певну еволюцію, подібну до еволюції американських конструкторів до характеристик поверхні літака.

Як було зазначено вище, на проблему аберацій офтальмологи звернули пильну увагу в основному через погіршення якості зору після коренеорефракційних операцій. Пацієнти бачили необхідну кількість рядків, але скаржилися зниження темнової адаптації, спотворення і розпливчастість меж видимих ​​предметів. Були й такі, у кого за практично нульової рефракції (тобто відсутності короткозорості та далекозорості) гострота зору недотягувала 1–2 рядки до того рівня, який вони давали в окулярах до корекції. Не дивно, що ставлення до аберацій було суто негативним, як до набутої чи вродженої патології. Саме це ставлення і спричинило гонку за ідеальною сферичністю рогівки та суперзірком.

Наразі думка офтальмологів змінюється. Першою ластівкою був легендарний офтальмохірург Паллікаріс (рефракційний хірург зі світовим ім'ям та один із основоположників лазерної корекції). У 2001 р. у Каннах він припустив, що у кожної людини, крім параметрів ока, що фіксуються за допомогою сучасних приладів, існує ще й «динамічний зоровий фактор». До чого приведуть подальші дослідження у цій галузі, покаже час. Безумовно одне: аберації можуть як знижувати, і підвищувати гостроту зору.

Можливо, подальше вивчення «динамічного зорового фактора» базуватиметься на наступній гіпотезі.

Проведення ЛАСІК призводить до збільшення аберацій вищого ладу. Можливо, звужувати ці аберації до семи порядків у науково-дослідницькій перспективі не зовсім правильно. Має значення тут і перепад оптичної щільності в області інтерфейсу (підскутного простору), і шорсткість отриманої поверхні рогівкового ложа, і процеси загоєння (ремодуляція форми рогівки, тракція пошкоджених фібрил, нерівномірність епітеліалного пласта тощо). Все це разом з іншими абераціями призводить до розмитості фокусу на сітківці, появі кількох зображень. Головний мозок за допомогою механізму акомодації з усіх представлених зображень вибирає найбільш чітке та задовольняє його в даний період (принцип мультифокальності). Саме індивідуальні особливості адаптації головного мозку до варіабельності одержуваного зображення і будуть тим самим «динамічним зоровим фактором», від якого залежить – даний набір аберацій покращуватиме зір у даної людини або знижуватиме її якість. А це вже пов'язано з балансом свідомості та підсвідомості, особливостями психомоторики, інтелектом, психологічним статусом...

З нетрів припущень до конкретних питань. Які бувають аберації?

Хроматична, астигматизм косих пучків, кома та ін. Всі разом вони і формують на сітківці зображення навколишнього світу, сприйняття якого у кожної людини суворо індивідуальне. Кожен із нас дійсно бачить світ лише по-своєму. Одноманітною для всіх може бути лише повна сліпота.

Ось кілька видів аберацій вищого ладу.

1. Сферична аберація. Світло, що проходить через периферію двоопуклої лінзи, переломлюється сильніше, ніж у центрі. Головним «постачальником» сферичної аберації у вічі є кришталик, у другу чергу – рогівка. Чим ширша зіниця, тобто чим більша частина кришталика бере участь у зоровому акті, тим помітніша сферична аберація. У рефракційній хірургії найчастіше індукує сферичну аберацію:

штучний кришталик;

лазерна термокератопластика

2. Аберації кутів нахилу оптичних пучків. Асферичність заломлюючих поверхонь. Являє собою розбіжність центрів зображень точок, що світяться, розташованих поза осі оптичної системи. Поділяються на аберації великих кутів нахилу (астигматизм похилих пучків) та малих кутів нахилу (кома).

Кома не має жодного відношення до відомого діагнозу реаніматологів. Її аберрометрична картина схожа на коло, розташоване в оптичному центрі рогівки і розділене лінією на дві рівні половини. Одна половина має високу оптичну силу, а інша – низьку. При такій аберації людина бачить крапку, що світиться, як кому. При описі предметів люди з такою аберацією використовують слова "хвіст", "тінь", "додатковий контур", "двоєння". Напрямок цих оптичних ефектів (меридіан аберації) може бути різним. Причиною коми може бути вроджене або набуте розбалансування оптичної системи ока. Оптична вісь (на якій знаходиться фокус лінзи) рогівки не збігається з віссю кришталика і вся оптична система не сфокусована в центрі сітківки, в макулі. Кома може бути в тому числі одним з компонентів нерівномірності рефракції при кератоконусі. При проведенні ЛАСІК кома може з'являтися в результаті децентрування зони лазерної абляції або особливостей загоєння рогівки при корекції лазерної далекозорості.

3. Дисторсія – порушення геометричного подібності між предметом та її зображенням – спотворення. Різновіддалені від оптичної осі точки предмета зображуються з різним збільшенням.

Лазерна корекція не є монополістом у корекції аберацій. Вже розроблено штучні кришталики та контактні лінзи, що компенсують деякі види аберацій вищого ладу.

Екскурс у офтальмологічну класифікацію аберацій

Аберації поділяють на три основні групи:

дифракційні;

хроматичні;

монохроматичні.

Дифракційніаберації з'являються під час проходження променя світла поблизу непрозорого об'єкта. Світлова хвиля відхиляється від свого напрямку, проходячи поруч із чіткою межею між прозорим середовищем (повітрям) та непрозорим середовищем. В оці таким непрозорим середовищем є райдужка. Та частина світлового пучка, яка проходить не в центрі зіниці, а біля його краю, відхиляється, що призводить до світлорозсіювання по периферії.

Хроматичніаберації виникають унаслідок наступного оптичного явища. Сонячне світло, як говорилося, складається з світлових хвиль з дуже різноманітною довжиною. Видиме світло включає діапазон від короткохвильових фіолетових променів до довгохвильових червоних. Пам'ятаєте лічилку для запам'ятовування спектра видимого світла – кольорів веселки?

« Докожен оохотник жїлає знати, где зйде фАзан».

Дорізний, оранжовий, жжовтий, золені, голубий, зінший, фіолетовий.

У кожного з цих видів променів є свій коефіцієнт заломлення. Кожен колір заломлюється в рогівці та кришталику по-своєму. Грубо кажучи, зображення синіх та зелених частин предмета фокусуються у еметрона сітківкою, а червоні – за нею. У результаті зображення кольорового предмета на сітківці виходить розпливчастішим, ніж чорно-білого. Саме на ефекті, пов'язаному з хроматичними абераціями, і базується тривимірне відео.

Монохроматичніаберації, власне, є основним предметом вивчення рефракційних хірургів. Саме монохроматичні аберації поділяються на аберації вищого та нижчого порядків. Монохроматичні аберації нижчого порядку: короткозорість, далекозорість та астигматизм. Монохроматичні аберації вищого ладу: сферична аберація, кома, астигматизм косих пучків, кривизна поля, дисторсія, нерегулярні аберації.

Для опису комплексу монохроматичних аберацій вищого ладу використовують поліноми математичного формалізму Зерніку (Церніку). Добре, якщо вони близькі до нуля, а середньоквадратичне відхилення хвильового фронту RMS (root mean square) менше 1/14 довжини хвилі або 0,038 мкм (критерій Марешаля). Втім, це вже тонкощі рефракційної хірургії.

Стандартна таблиця поліномів Зернике є свого роду набором тривимірних ілюстрацій аберацій аж до сьомого порядку: дефокус, астигматизм, астигматизм похилих пучків, кома, сферична аберація, трилистник, чотирилисток і т.д., до восьмилистника. . «Трилистники» є від трьох до восьми рівномірних секторів кола з підвищеною оптичною силою. Їх виникнення може бути пов'язане з основними доцентровими напрямками фібрил строми, свого роду ребрами жорсткості рогівки.

Абераційна картина ока дуже динамічна. Монохроматичні аберації маскують хроматичні. При розширенні зіниці у темнішому приміщенні збільшуються сферичні аберації, але зменшуються дифракційні, і навпаки. При віковому зниженні здібностей до акомодації аберації вищого порядку, які раніше були стимулом і підвищували точність акомодування, починають знижувати якість зору. Тому в даний час складно визначити значущість позитивного та негативного впливу кожного виду аберацій на зір кожної людини.

Роль аберометрії (з функцією кератотопографії) у передопераційному обстеженні

Про це вже сказано. За даними аберометрії складається індивідуальна карта хвильового фронту, за параметрами якої проводиться персоналізована лазерна корекція. Більшість пацієнтів рівень аберацій вищого порядку, м'яко кажучи, дуже невеликий. І використовувати персоналізовану лазерну абляцію немає необхідності. Достатньо даних авторефрактокератометрії. Але це не означає, що не варто ганятися за персоналізацією. Адже якщо у вас є аберації, їх можна виявити тільки при аберометрії. І при корекції вірогідніше отримати більш високу гостроту зору, ніж у вас коли-небудь була в окулярах або навіть у контактних лінзах.

Мал. 17.

Аналізатор хвильового фронту ока (аберрометр із функцією кератотопографії). Суть кератотопографії у наступному. На передню поверхню рогівки проектуються концентричні круги, що світяться (диск Плачідо) (б)та їх відображення фотографується апаратом (а). По різниці між параметрами проектованих і відбитих кіл апарат обчислює кривизну рогівки в 10000 пікселів і формує «карту» рефракції

Персоналізовану лазерну абляцію ще проводять при докорекції, при корекції після інших операцій та при тонкій рогівці.

Щодо діагностики як такої, тобто пошуку патології, то тут головне – не пропустити кератоконус.

Ще раз про кератоконус

Рефракційний хірург виявити кератоконус за наявності відповідної апаратури досить просто. Але проблема не в цьому. Проблема у відповідальності. Так само, як і складність роботи сапера не лише у знанні премудростей ремесла. Складність у тому, що сапер помиляється лише один раз. З кератоконусом помилятися не можна. Жодного разу. А для цього потрібно постійно пам'ятати його непрямі ознаки:

міопічний астигматизм найчастіше з косими осями;

оптична сила рогівки понад 46 дптр;

тонка рогівка;

напрочуд хороший зір без окулярів і напрочуд поганий в окулярах за наявності вираженого астигматизму;

прогресування астигматизму;

локальне випинання рогівки, частіше у нижньому секторі.

Ось це випинання і неможливо пропустити при кератотопографії (або аберометрії). Випинання супроводжується зростанням оптичної сили. Загальноприйнятий стандарт колірної індикації забарвлює на знімку хвильового фронту синій колір ділянки з меншою оптичною силою (діоптрійністю), а червоний колір – з більшою. Класичний кератоконус виглядає як пляма червоного кольору в нижньоправому чи нижньолівому секторі рогівки.

До речі, звичайний астигматизм високого ступеня виглядає як червоний метелик. Іноді крила цього метелика втрачають симетричність. Одне крило стає величезним, зміщується донизу, інше зменшується. Як пісок у пісочному годиннику, оптична сила перетікає з верхньої частини в нижню. Це вже може бути проявом кератоконуса. Робити лазерну корекцію у разі не можна (див. главу 6).

Хто гірше переносить придбані після ЛАСІК аберації?

Молоді люди з лабільною психікою та широкою зіницею. У кожного з нас розмір зіниці на світлі різний. У середньому три міліметри, але в деяких із народження буває на пару міліметрів більше. А чим більше зіниця, тим більша площа рогівки та кришталика, яка бере участь в акті зору. І тим більше дрібних шорсткостей спотворюють зображення. Як правило, мозок не звертає уваги на такі дрібниці. Так само як виключає з зорової інформації плаваючі помутніння в склоподібному тілі (вони є у більшості короткозорих людей), і людина звертає на них увагу лише іноді, дивлячись на сліпучо-білий сніг або, скажімо, на екран комп'ютера. Але у тонких, творчих, нервичних натур сприйняття часто загострене, і це може сприяти тому, що вони постійно звертають увагу на такі подразники. Це не прискіпливість, а особливість нервової системи, як, наприклад, індивідуальний поріг больової чутливості.

У таких випадках можна спробувати виробити у мозку звикання до аберацій, а точніше відвернути його увагу від цієї проблеми, протягом місяця закопуючи краплі, що звужують зіницю (пілокарпін). У разі невдачі такої тактики доведеться докоригувати з метою зменшення аберацій вищого порядку.

Де у повсякденній практиці окуліст може зіткнутися з абераціями найвищого ладу?

При кератоконусі гострота зору з повною очковою корекцією часто недотягує до 1,0. При перевірці зору через діафрагму в три міліметри і менше гострота зору значно покращується (див. вище). І в тому, і в іншому випадку причина того, що відбувається в абераціях.

Після видалення катаракти з імплантацією штучного кришталика пацієнт часто навіть з повною очковою корекцією не бачить 1,0. Далеко не завжди це пов'язано із захворюваннями сітківки, амбліопією або вторинною катарактою.

Штучний кришталик меншого діаметра, ніж природний. Іноді штучний кришталик може стояти нерівно. Під час проведення операції рогівковим розрізом змінюється сферична форма рогівки. Усі ці причини викликають аберацію вищого порядку. В крайньому випадку їх можна зменшити, провівши персоналізовану лазерну корекцію (детальніше про біоптику в наступному розділі).

Має сенс провести аберометрію і при так званій курячій сліпоті, що проявляється погіршенням гостроти зору в сутінках, але не супроводжується ознаками серйозних захворювань сітківки (тапеторетинальна абіотрофія та ін.).

Прикладів можна навести чимало. При появі підозр на наявність аберацій пацієнта можна направити на обстеження до центру рефракційної хірургії.

Хірургічні нюанси

У наукових працях, у виступах на конференціях та інших видах професійного спілкування офтальмологів світу один з одним обговорюються різні аспекти лазерної корекції. Таке спілкування вкрай пізнавальне і дуже впливає на зростання якості медичних послуг. Але є одна сфера, яка майже зовсім не торкається під час такого спілкування – практичні особливості проведення ЛАСІКу. Такі особливості зазвичай передаються від вчителя до учня під час навчання професії вже робочому місці. Від них найчастіше залежить остаточний результат лазерної корекції, але вони й створюють індивідуальний почерк кожного хірурга, кожної клініки. Накопичення дрібних уривків практичних знань з часом призводить до появи нових методів, інструментів та шляхів розвитку. Кількість перетворюється на якість.

На жаль, у Росії немає єдиного центру навчання лазерної корекції, який би акумулював у своїй роботі такі нюанси практичної роботи рефракційних хірургів.

Декілька особливостей проведення ЛАСІК за стандартною методикою представлені в цьому екскурсі.

Розрахунок параметрів лазерної абляції

1. При купівлі ексімерлазерної системи виробником у комплексі з апаратурою, як правило, поставляються комп'ютерні програми, що автоматично перетворюють дані аберометрії кожного пацієнта на просторовий алгоритм проведення лазерної абляції. Такий алгоритм включає три етапи:

усунення сферичної аметропії;

усунення циліндричної аметропії – астигматизму;

усунення нерегулярного компонента рефракції – монохроматичних аберацій вищого ладу.

У більшості пацієнтів третій етап або відсутній, або займає вкрай незначну частку загальної запланованої глибини лазерної абляції. При невеликій глибині лазерної абляції в третьому етапі (скажімо, менше 3 мкм) доцільно не виключати його проведення під час ЛАСІК. Невелика нерегулярність не тільки не суттєво впливає на післяопераційну гостроту зору, а й взагалі може бути похибкою проведення аберометрії, пов'язаної з перерозподілом сльози.

Справа в тому, що на розподіл сльози по поверхні рогівки під час офтальмологічного обстеження виявляється суттєвий негативний вплив. Закопування крапель, що розширюють зіницю, дратує слизову оболонку ока і сприяє зміні нормального вироблення сльози. Особливо у тих пацієнтів, які мають тривалий стаж носіння контактних лінз. До того ж під час проведення аберометрії лікар просить пацієнта не моргати кілька секунд. На тлі закапування крапель пари секунд часто буває цілком достатньо для непередбачуваного та нерівномірного перерозподілу сльози на поверхні рогівки, аж до появи сухих плям – зон повного висихання слізної плівки на рогівці. У таких умовах підвищення достовірності аберометрії можна домогтися обов'язковим проханням до пацієнта поморгати кілька разів перед проведенням дослідження. Бажано також проводити аберометрію не менше двох разів на кожне око. Під час проведення розрахунку параметрів лазерної абляції порівняння величин і контурів третього етапу, розрахованих з урахуванням двох і більше досліджень, дозволить оцінити достовірність і значення отриманих вимірів монохроматичних аберацій вищого порядку.

2. Між величинами аметропії, отриманими при проведенні авторефрактокератометрії та аберометрії, обов'язково існуватиме невелика відмінність. Відмінність параметрів пов'язана насамперед із діаметром досліджуваної зони. У авторефрактометра зона дослідження становить переважно 3 мм, а в аберрометра набагато більше. Саме тому оцінювати рефракційний результат ЛАСІК за даними аберометрії та за даними авторефрактометрії – «дві великі різниці». І який з них правильніший – визначить лише гострота та якість зору пацієнта.

3. Раніше запорукою відсутності гало-ефектів вважався лише один параметр – діаметр оптичної зони лазерної абляції. Чим більша оптична зона, тобто чим більша зона виправлення величини рефракції на рогівці, тим менше шансів виникнення негативних змін якості зору в умовах широкої зіниці (сутінки, неповна темрява). Зараз пріоритет віддається іншому параметру - поступовості переходу від оптичної зони до поверхні рогівки, що не зазнала лазерного впливу (транзиторна зона). Профіль транзиторної зони в сучасних ексимерних лазерах може мати більше семи градацій - від різкого переходу, до якого доводиться вдаватися при тонкій рогівці з високим ступенем аметропії, до дуже плавного переходу, що дозволяє значно знизити можливість появи небажаних світлових ефектів. Однак для отримання сприятливого профілю транзиторної зони потрібне збільшення її тривалості. А збільшення тривалості транзиторної зони призводить до зменшення оптичної зони. Співвідношення діаметрів оптичної та транзиторної зон, що рекомендується, – 5,5 мм, 7,5 мм і більше. Але при вимушеному виборі різкого переходу від оптичної до транзиторної зони має сенс збільшити величину оптичної зони та зменшити величину транзиторної зони. Це вибір хірурга.

4. Величину транзиторної зони необхідно розраховувати з урахуванням планованого розміру клаптя рогівки. При малому діаметрі рогівки та високій її кривизні в ході операції формується клапоть меншого діаметра.

Наприклад, якщо діаметр клаптя планується 8,5 мм, то величина транзиторної зони має бути не більше ніж 7,5 мм. А враховуючи можливість невеликого децентрування клаптя чи невідповідності його фактичного діаметра запланованому, величину транзиторної зони бажано знизити до 7 мм.

Етапи ЛАСІК

1. Після укладання пацієнта на операційний стіл на його палець, як правило, надягають датчик пульсоксиметра, що дозволяє в режимі реального часу стежити за частотою пульсу пацієнта та рівнем кисню в крові. Підвищення частоти пульсу до 100 ударів на хвилину і більше можна вважати природною реакцією людини, яка потрапила у стресову ситуацію. Але якщо пульс менше 60 ударів на хвилину, це має насторожити лікаря. А частоту пульсу менше 50 вважатимуться відносним протипоказанням до проведення лазерної корекції. Найчастіше зустрічається дві причини рідкісного пульсу (брадикардии): гіпертрофія лівого шлуночка серця в осіб, які раніше посилено займалися спортом (легка атлетика, біг, лижі та ін), і схильність до непритомності (колаптоїдного стану) на тлі стресу. Якщо брадикардію при гіпертрофії лівого шлуночка можна прирівняти до варіанта норми, то брадикардія як провісник непритомності (колапсу) під час лазерної корекції – явище небажане.

Тому при урідженні пульсу лікарю рекомендується розпочати бесіду з пацієнтом, у ході якої постаратися заспокоїти його. Мова лікаря має бути спокійною, впевненою та неквапливою. Тембр голосу наскільки можна низький. Необхідно поспівчувати пацієнтові. Варто висловити жаль про те, що він так хвилюється і пообіцяти відсутність болючих відчуттів. Можна покласти йому руку на лоб або на скроневу ділянку (через стерильну тканину, звичайно). Якщо при такому поводженні протягом 5-10 секунд пульс збільшився до 70-80 ударів на хвилину, можна починати оперувати. У ході операції частоту пульсу також слід контролювати. Найважливішим у сенсі є момент накладання вакуумного кільця. Якщо його накладення спровокувало зростання частоти серцевих скорочень – це сприятлива реакція організму. Однак іноді (вкрай рідко) підвищення внутрішньоочного тиску на фоні накладання вакуумного кільця може призвести до падіння частоти пульсу. Така реакція може бути спричинена, наприклад, наявністю у пацієнта патологічного окулокардіального рефлексу. Окулокардіальний рефлекс – нетипова реакція нервової системи на натискання на очні яблука, що виявляється у уповільненні частоти серцевих скорочень. За такої реакції та інших непритомних станах краще тимчасово перервати проведення лазерної корекції, щоб заспокоїти пацієнта. При спочатку рідкому пульсі (менше 50) для профілактики непритомності буває доцільно призначити передопераційне підшкірне або внутрішньовенне введення атропіну 0,1% близько 0,5 мл або інший медикаментозний супровід, починаючи з настоянки валеріани або собачої кропиви.

Враховуючи, що причиною рідкісного пульсу може бути і малий епілептичний напад, що починається, і постінфарктний стан, і раніше не діагностоване порушення ритму серцевих скорочень, бажано присутність в операційному блоці анестезіолога. Не всі пацієнти легко переносять стрес, пов'язаний з очікуванням операції, анестезіолог допоможе їм впоратися з різними негативними реакціями нервової системи.

2. Накладення вікорозширювача (блефаростату). Перша зустріч пацієнта із інструментарієм. Бажано, щоб ця зустріч пройшла «на дружній нозі». Больове відчуття на початку ЛАСІК сприятиме мимовільному стиску повік протягом усієї операції, тобто постійним больовим відчуттям. Це не лише знизить здатність пацієнта контролювати фіксацію власного погляду, а й дещо звузить очну щілину, ускладнюючи цим проведення інших маніпуляцій. Больовим відчуттям під час накладання вікорозширювача сприяють торкання рогівки до бранші та рефлекторний спазм повік.

Дотик рогівки до бранші блефаростату можливий, якщо пацієнт не цілком володіє собою. У такого пацієнта при дотику лікаря до верхнього віку очі починають «бігати» в різні боки з тенденцією до закочування вгору. Можна додатково закапати у вічі знеболювальні краплі та спробувати заспокоїти пацієнта. Спокійна, впевнена та некваплива промова лікаря і тут може «створити диво».

Після встановлення бранші на нижньому столітті часто слідує рефлекторний спазм. Неможливість зімкнути повіки одного ока у деяких пацієнтів навіть може викликати паніку, привівши в дію замкнутий порочний цикл збудження: паніка? посилення спазму повік? збільшення больових відчуттів? паніка. Щоб уникнути такого циклу, рекомендується розширювати очну щілину поступово і між нападами стиснення повік. При використанні пружинного блефаростату вести до його максимального тиску поступово, а при гвинтовому блефаростаті досягти необхідної ширини очної щілини в три-чотири прийоми. Якщо замкнутий цикл збудження все ж таки виник, можна послабити тиск бранш на повіки і заспокоїти пацієнта. Капати знеболювальні краплі в цей момент не можна. Рефлекторна захисна реакція на влучення рідини в око лише посилить спазм повік.

3. Накладати вакуумне кільце мікрокератому необхідно з урахуванням розташування зорової осі. Для цього пацієнт повинен дивитись на точку фіксації погляду. Однак при малому діаметрі рогівки таке розташування кільця може під час зрізу призвести до одностороннього пошкодження перикорнеальних судин. При невеликій рогівці кільце краще накладати на рівній відстані від лімбу.

4. Перед проведенням зрізу поверхню рогівки потрібно зволожити, тому що на ділянках підсихання може відбутися локальна деепітелізація або навіть прободіння клаптя.

Під час формування рогівкового клаптя бажано не покладатися повністю на автоматичний стопор руху головки, а контролювати поглядом ступінь зрізу. На жаль, не у всіх моделях мікрокератом це можливо. Візуальний контроль дозволяє зупинити рух головки мікрокератому, якщо виникає ризик повного зрізу клаптя. У ротаційних мікрокератомах більше можливості вчасно помітити ризик повного зрізу, ніж у лінійних, оскільки стопор йде по колу з центром у оптичної осі ока та його шлях більший (половина довжини кола більше, ніж його діаметр, що дає більше часу хірургу для реакції на появу ризику повного зрізу).

Переваги автоматичних мікрокератомів над ручними так само значущі, наскільки значущі переваги ручних над автоматичними.

У деяких моделях мікрокератомів існує рівень зниженого вакууму, який використовується для ручного центрування та утримання очного яблука у потрібному положенні під час проведення лазерної абляції. Однак вакуумне кільце та його рукоятка можуть збити систему автоматичного стеження за положенням ока (автотрекінг). І око пацієнта самостійно центрується набагато точніше (просто дивлячись на фіксаційну мітку), ніж за допомогою кільця. Отже, тепер рівень зниженого вакууму використовується набагато рідше. Наприклад, за наявності у пацієнта вродженого ністагму (мимовільні ритмічні рухи очей).

5. Фіксація погляду пацієнта на потрібній мітці має вирішальне значення під час проведення лазерної абляції. Якщо пацієнт зафіксує погляд неправильно, це призведе до децентрації зони абляції та необхідності другого етапу корекції.

Для ілюстрації можна навести можливий алгоритм спілкування з пацієнтом у ситуації, коли треба зафіксувати погляд пацієнта на червоній мітці, тобто на промені лазера, що наводить (діодного або гелій-неонового).

Лікар:

Пацієнт:Це не крапка.

Лікар:Так. Це скоріше червона пляма. Ви бачите його?

Пацієнт: Так

Лікар:

Такий діалог найбільш сприятливий. Він доводить, що пацієнт є достатньо адекватним і бачить ту мітку, на яку потрібно дивитися. Лікар знає, що при відкинутому рогівковому клапті зір пацієнта дуже нечіткий. Червона точка бачиться йому великою, нерівною, розмитою плямою. Лікар навмисне провокує пацієнта на уявну суперечку про відсутність точки, перевіряючи адекватність та уважність. Але можливий інший поворот діалогу.

Лікар:Подивіться, будь ласка, на червону точку.

Пацієнт мовчить.

Лікар:Ви бачите червону точку?

Пацієнт:Так. Це не крапка.

За такого розвитку діалогу виникає сумнів у достатньому рівні уважності пацієнта. Але відповідь "Це не крапка" свідчить про повернення уваги.

Лікар:Подивіться, будь ласка, на червону точку.

Пацієнт мовчить.

Лікар:Ви бачите червону точку?

Пацієнт:Так.

Лікар:Це скоріше не крапка, а червона пляма. Так?

Пацієнт:Так.

Лікар:Дивіться лише у центр червоної плями. Оком не ведіть. Нині буде тріск. Не лякайтесь. Це лише різкий звук.

Тут у лікаря виникають сумніви щодо здатності пацієнта чітко виконувати інструкції. Підвищується ризик уникання ока від потрібного положення під час проведення лазерної абляції. Лікар повинен виявити настороженість і, можливо, повторно провести інструктаж пацієнта, попередивши його необхідність не відводити погляд від червоної мітки.

Якщо пацієнт не відповідає питанням лікаря, продовжувати лазерну корекцію не можна.

6. Орієнтири центрування зони лазерної абляції можуть бути різними. У принципі, центр зони абляції повинен розташовуватися в тій точці, в якій рогівку перетинає оптична вісь ока. Однак визначити цю точку під час проведення лазерної корекції іноді буває досить складно навіть за суворого дотримання головної умови – фіксації погляду пацієнта на світловій мітці. Місце перетину рогівки оптичною віссю рогівки не збігається з анатомічним центром рогівки та зіниці, тому такі орієнтири можна використовувати лише для приблизного центрування.

Існує ще один спосіб орієнтовного визначення центру зони абляції. Червоний промінь лазера наведення при збігу з оптичною віссю ока відбивається від макули строго перпендикулярно до неї, що призводить до появи відсвіту, спекла, ореолу навколо променя. Однак такий відсвіт може з'явитися при відображенні променя не тільки від макули, але й парамакулярного ділянки сітківки.

У сучасних комп'ютерних програмах розрахунку параметрів лазерного впливу за даними аберометрії існує спеціальна функція, що дозволяє визначити місце розташування точки перетину рогівки оптичною віссю ока щодо анатомічного центру рогівки. Але і цей спосіб носить лише рекомендаційний характер, оскільки неможливо повністю повторити положення голови пацієнта і під час проведення аберометрії, і під час проведення лазерної корекції. Та й локалізація анатомічного центру рогівки не завжди є достовірною.

Визначення центру зони лазерної абляції часто має орієнтовний характер. Втім, при корекції короткозорості та міопічного астигматизму це не має принципового значення. Зона, у якій рефракційні зміни після проведення міопічної абляції однаково задовільні, має діаметр один міліметр і більше (залежно від ступеня короткозорості). Тому помилка в центруванні зони абляції у кілька десятих міліметра не призведе до значних наслідків післяопераційної гостроти зору.

Інша річ – лазерна корекція далекозорості. В ідеалі верхівка сформованого ексимерним лазером конусоподібного випинання поверхні рогівки має збігтися з оптичною віссю ока. Навіть невелика децентрація зони абляції може призвести до залишкового складного гіперметропічного та нерегулярного астигматизму. Це один із багатьох недоліків ексимерлазерної корекції гіперметропії та гіперметропічного астигматизму.

7. Перед проведенням лазерної абляції є сенс звернути увагу до параметри сформованого рогівкового ложа. В оптиці вбудованого в ексимерний лазер операційного мікроскопа є мітки, що дозволяють орієнтовно (!) прикинути розмір планованої зони лазерної абляції та її місцезнаходження. Якщо через деяку децентрацію рогівкового клаптя (і відповідно рогівкового ложа) або недостатніх його розмірів межа планованої абляції впритул наближається до краю ложа і навіть виступає за нього, то необхідно змінити налаштування ексимерного лазера і скоротити транзиторну та оптичну зони. При недотриманні такої умови швидше за все можуть виникнути недокорекція та рефракційний регрес.

8. Переривати проведення лазерної абляції небажано. Приводом для тимчасового переривання абляції є або порушення центрування, або виникнення перешкоди, що заважає доставці лазерного променя до рогівки ложа.

Порушення центрування в сучасних лазерах трапляється здебільшого при відмові автотрекінгу - системи автоматичного стеження за положенням очного яблука. Така система не тільки здатна з достатньою швидкістю рухати голову ексимерного лазера слідом за невеликими рухами ока, але при цьому може сама виявити центр рогівки і щодо встановлення зону передбачуваної абляції. Однак хірургу не варто повністю довіряти такій установці положення променя. Положення орієнтирів, отже, і параметри, основі яких працює система автотрекінгу, можуть спотворити чи повністю приховати такі чинники.

Занадто широка зіниця. У більшості випадків таку проблему можна легко вирішити, посиливши яскравість висвітлення операційного поля. Навіть при залишковому медикаментозному мідріазі зіниця реагує на світло, трохи зменшуючись у діаметрі. За повного медикаментозного мідріазу проведення лазерної корекції краще відкласти.

Потрапляння в «полі зору» системи автотрекінгу стороннього предмета - тупфера, серветки або навіть носа пацієнта і т. д. Необхідно прибрати предмети, що заважають. У разі носа бажано трохи повернути голову пацієнта вбік, змістивши тим самим спинку носа подалі від операційного поля.

Виражена шорсткість поверхні рогівки після її осушення. Рекомендується центрувати лазер у ручному режимі. Найчастіше, після проведення 3-8 лазерних імпульсів (сканів), шорстка поверхня перестає «відблискувати» і автотрекінг вже здатний працювати (при проведенні лазерної абляції проводиться кілька десятків сканів, іноді більше сотні). Однак буває і зворотна ситуація – децентрування лазерного променя під час проведення абляції через помилкову перецентрацію автотрекінгу під впливом стороннього світлового відблиску. Вчасно виявити та виправити такий збій дозволяє постійний візуальний контроль роботи автотрекінгу з боку хірурга.

Навіть за відсутності перерахованих причин, які порушують роботу автотрекінгу, слід контролювати його роботу. Можуть з'являтися порушення роботи автотрекінгу, абсолютно не пов'язані з перерахованими вище факторами. Починаючи від різних особливостей конструкції системи чи програмних збоїв, закінчуючи дефектами у правилах експлуатації апарату.

Під виникненням перешкоди, що заважає доставці лазерного променя до поверхні рогівкового ложа і змушує перервати проведення лазерної абляції, маються на увазі:

Попадання до області проведення абляції тупфера. Це може не лише порушити роботу автотрекінгу, а й призвести до нерегулярного післяопераційного астигматизму. І справа тут не стільки у випадковому та швидкоплинному попаданні тупфера до центру операційного поля, скільки у навмисному та довготривалому маніпулюванні для вимушеного перманентного осушення рогівкового ложа.

Різкий рух голови пацієнта, як реакція на гучний звук.

Поява в ділянці операційного поля рук пацієнта. Така надзвичайна ситуація змушує не тільки перервати абляцію, а й наново повторити всі асептичні та антисептичні заходи, що включають обробку операційного поля та рук хірурга, заміну інструментарію та ін.

Вивільнення повік пацієнта з бранш вікорозширювача, що супроводжується миготливими рухами.

Мимовільне падіння недостатньо зафіксованого рогівкового клаптя на рогівкове ложе.

Проникнення рідини на поверхню рогівкового ложа, що піддається абляції.

9. Навіть під час роботи автотрекінгу необхідний постійний візуальний контроль за процесом проведення лазерної абляції. Метою такого контролю є насамперед раннє фіксування моменту виникнення на поверхні рогівкового ложа шару рідини. Рідина на поверхні рогівки формується з:

залишків закопаних у кон'юнктивальну порожнину та на поверхню рогівки медикаментів;

крові, що проникає з пошкодженої перикорнеальної мережі;

рідини, що виділяється з рогівки під час абляції.

З кон'юнктивальної порожнини рідина потрапляє на поверхню рогівкового ложа найчастіше з боку ніжки клаптя. У цьому місці згин рогівкового клаптя формує свого роду капіляр, який надходить рідина по щілини, утвореної передньою поверхнею рогівки і кон'юнктивою. Часом потрібне регулярне чи постійне осушення цього капіляра за допомогою сухого тупфера навіть під час абляції. Таких самих заходів доводиться вживати при просочуванні крові з пошкодженої перикорнеальної мережі. Ушкодження перикорнеальної мережі виникає досить рідко та обумовлено:

дуже маленьким діаметром рогівки;

вираженою різницею між вертикальним та горизонтальним діаметром рогівки;

проростання судин у рогівку при тривалому носінні контактних лінз.

Помітити появу шару рідини нескладно. Під час проведення абляції хірург бачить мерехтливу синю пляму на поверхні рогівки. Поява шару рідини візуалізується як несподівано з'явилася і доцентрово поширюється «калюжа» в області мерехтливої ​​плями. Зміна яскравості і рівномірності плями, а також гучності звуку, що супроводжує його (тріска) - додаткові ознаки появи рідини.

При появі шару рідини на поверхні рогівки необхідно без зволікання зупинити проведення лазерної абляції і усунути його сухим тупфером. Рідина поглинає більшу частину енергії ексимерлазерного променя, що може призвести до залишкової аметропії та нерегулярного астигматизму.

Післяопераційне ведення пацієнта

1. У перші дні після корекції гіперметропії рефракція у пацієнта зазвичай «мінусова». Післяопераційна міопія чи міопічний астигматизм слабкого ступеня – як прогностично сприятлива рефракція, і навіть бажана. Рефракційний регрес після корекції будь-якого ступеня гіперметропії відбувається у переважній більшості випадків. А рання міопічна рефракція дозволяє остаточному, віддаленому, стабілізованому, довговічному результату лазерної корекції гіперметропії більшою мірою наблизитися до емметропії.

2. Слабка рефракція міопії після лазерної корекції міопії найбільш комфортно переноситься пацієнтом. Однак тут уся справа у величині залишкової аметропії. Іноді навіть залишкова міопія -0,75 дптр знижує гостроту зору пацієнта на 0,1-0,3. Тому навіть надслабка міопія в перший день після проведення лазерної корекції заслуговує на увагу.

Алгоритм поведінки лікаря наступний. Спочатку подивитися ступінь спазму акомодації під час проведення передопераційного офтальмологічного обстеження (тобто різницю між рефракцією без циклоплегії та при циклоплегії). Приблизний збіг величини спазму акомодації з післяопераційною рефракцією буде додатковим аргументом щодо оцінки результатів корекції як задовільних. Особливо за високої гостроти зору без очкової корекції.

Але якщо гострота зору без очкової корекції дещо нижче запланованої, рефракція –1,0 дптр і більше (при невеликому спазмі акомодації за даними передопераційного обстеження), і при цьому виявлено астигматизм, то йдеться вже про недокорекцію, швидше за все, внаслідок децентрування зони лазерної абляції. Встановити достовірніше ознаки децентрації можна за допомогою аберометрії. У будь-якому випадку при справжній залишковій міопії рекомендується терміном на 1-2 місяці призначити закопування медикаментів, які знижують рівень внутрішньоочного тиску. Таке призначення слід зробити при підвищеному ризику рефракційного регресу, пов'язаного з тонкою рогівкою або високим ступенем міопії.

Призначення таких препаратів не лише знижує ступінь можливої ​​побічної дії глюкокортикоїдів, а й послаблює тиск на рогівку зсередини ока. Це загальноприйняте призначення. Немає доказів, що ВГД сприяє ремодуляції рогівки, що призводить до рефракційного регресу. Швидше навпаки, більше даних за те, що в рефракційному регрес більше винне стійке збільшення клітинних шарів епітелію в місцях післяопераційного «вдавлення» зовнішньої поверхні рогівки. Але до призначення таких препаратів лікарі прийшли емпіричним шляхом і принаймні шкоди від них немає.

До речі, щоб знизити нормальний рівень внутрішньоочного тиску, краще застосовувати не ліки, що покращують відтік (арутимол та ін), а препарати, що знижують вироблення внутрішньоочної рідини, або комбіновані препарати (бетоптик тощо).

3. Рефракційний хірург не повинен вважати найкращим способом задоволення претензій пацієнта, незадоволеного результатом лазерної корекції, докорекцію. Особливо при гіперметропії. Незважаючи на товсту рогівку та невелику глибину лазерної абляції, кожна докорекція при гіперметропії збільшує ризик розвитку ятрогенного кератоконуса. І розрахунки тут ні до чого. Така інформація отримана лікарями завдяки пацієнтам, які постраждали, і нехтувати нею не можна. Якість зору після ексимерлазерної корекції гіперметропії буває недостатньо задовільною, але докорекція в цьому допомагає не завжди. Це ще один аргумент проти корекції гіперметропії не тільки високого, а часом і середнього ступеня.

Хірургічних нюансів (деякі з яких перелічені у цьому розділі) чимало. Деякі з них покращують якість результатів лазерної корекції, інші є лише характеристиками індивідуального почерку лікаря, а треті взагалі з часом можуть виявитися упередженнями, що не мають жодного значення. Але такі дрібниці варті уваги хоча б тому, що можуть бути маленькими сходинками вдосконалення навичок хірурга.

Новинки рефракційної хірургії

Щороку в офтальмології з'являються численні нові методи діагностики та лікування. Через кілька років усе викладене у цьому розділі може стати спільним місцем, невід'ємною складовою роботи більшості офтальмологічних клінік. А деякі нововведення будуть визнані непотрібними у клінічній практиці та використовуватимуться лише у науково-дослідній діяльності.

Діагностична апаратура

Кератотопограф із функцією тривимірного знімка переднього відрізка очного яблука (Pentacam). Дозволяє не лише досліджувати рефракцію передньої та задньої поверхні рогівки, а й проводити безконтактну пахіметрію (визначення товщини рогівки), визначати оптичну щільність кришталика, вимірювати кут передньої камери та взагалі дає тривимірний знімок передньої камери. Якихось нових характеристик для рефракційної хірургії апарат не дає. Та ж кератотопографія, що й зазвичай. Мабуть, більш показовою є діагностика кератоконуса. Не тільки локальне посилення заломлення, а й місце випинання рогівки в сагітальній площині, тобто в профіль, і пахіметрія на вершині кератоконуса. Заодно і більш детальна діагностика райдужної оболонки і кришталика під час передопераційного обстеження.

Оптичні сканери. Їх безліч. Ось лише деякі:

лазерний скануючий конфокальний офтальмоскоп (ретинотомограф HRT);

оптичний когерентний томограф (Stratus OCT);

скануючий лазерний поляриметр (GDx VCC);

аналізатор товщини сітківки (RTA)

Основне їхнє призначення – цифровий аналіз стану сітківки. Після лазерної корекції зменшується товщина рогівки, що ускладнює визначення істинного внутрішньоочного тиску. У такій ситуації можна не помітити розвитку глаукоми. Сканери можуть діагностувати глаукому незалежно від вимірювання тиску (тобто глаукому та з низьким тиском). Вони виявляють дрібні зміни диска зорового нерва, що прогинається під дією підвищеного внутрішньоочного тиску при глаукомі, або відповідні зміни товщини сітківки.

Причому два перші сканери мають модифікації, що дозволяють обстежити рогівку. У лазерного скануючого офтальмоскопа HRT є рогівковий модуль, що дозволяє проводити конфокальну мікроскопію рогівки. А оптичний когерентний томограф має моделі, що дозволяють робити знімки рогівки в сагітальній площині. Це дозволяє проводити вимірювання не тільки товщини рогівки, а й, наприклад, товщину рогівкового клаптя або оцінювати глибину більма та ін. .

Конфокальний мікроскоп. Такий мікроскоп може бути окремим апаратом (Confoscan), так і модулем лазерного сканера (модуль Rostock ретинотомографа HRT). Його функція – прижиттєва гістологія рогівки та інших тканин переднього відрізка очного яблука. Апарат практично не торкається ока, але на моніторі комп'ютера стає видно рогівку на клітинному рівні. Можна визначити щільність клітин епітелію, строми або ендотелію рогівки (HRT) або виміряти товщину того ж рогівкового клаптя. І багато іншого.

HRT непогано зарекомендував себе у післяопераційному динамічному спостереженні ЛАСІК, дифдіагностиці спадкових дистрофій рогівки, визначенні показань до фототерапевтичного лікування більм. А вже щодо діагностики глаукоми з низьким тиском його взагалі називають «золотим стандартом». Однак насправді спектр його клінічного застосування ще до кінця не визначений і знаходиться на стадії розвитку (див. книгу «Лазерна томографія ока: передній та задній відрізок». Азнабаєв Б.М. та ін.).

Аналізатор біомеханічних властивостей рогівки.Якщо рефракційної клініки немає оптичного сканера для діагностики глаукоми, то клініка повинна мати аналізатор біомеханічних якостей рогівки.

Мине кілька років і люди, яким було проведено лазерну корекцію зору, здебільшого досягнуть сорокарічного віку. Після сорока років у всіх людей з'являється ризик розвитку катаракти та глаукоми. Щоб вчасно виявити глаукому, всім у цьому віці необхідно хоча б один раз на рік вимірювати внутрішньоочний тиск. Ті, хто робив лазерну корекцію, мають вимірювати тиск у рефракційних клініках. Єдиний апарат, який покаже справжній тиск у людей з тонкою рогівкою (і з занадто товстою, до речі, теж), – аналізатор біомеханічних властивостей рогівки.

Нове в лазерній корекції

Ексимерлазерні установки постійно вдосконалюються, але якихось революційних нововведень майже немає. Звичайно, якщо вважати не новим, а цілком стандартним персоналізовану лазерну корекцію, автоматичну систему стеження за оком, точкову подачу лазерного променя та систему вентиляції операційного поля (евакуація продуктів абляції спорудою, подібною до мікропилососу). Принциповими нововведеннями на сьогоднішній момент можна назвати фемтосекундний лазер, епімікрокерат і ексимерлазерну корекцію пресбіопії. Ці новинки з'явилися не минулого і не позаминулого року, але їх впровадження в клінічну практику починається тільки зараз.

Фемтосекундний лазер

Фемтосекундний лазер дозволяє формувати рогівковий клапоть без застосування мікрокератома, а також внутрішньорогівкові канали для імплантації інтракорнеальних кілець.

Перевага перед мікрокератомом полягає в майже безконтактному проведенні маніпуляції, відсутності необхідності створення вакууму, що сприяє підвищенню внутрішньоочного тиску до 50 мм рт. ст., та підвищеному контролі за процесом формування рогівкового клаптя.

Недолік – дуже висока ціна апарату, порівнянна з вартістю ексимерного лазера, тривалість проведення процедури та менш гладка поверхня рогівки. Останні два фактори технічно усунуті у процесі вдосконалення апарату, але вартість його найближчим часом суттєво не знизиться. Три роки тому вважалося, що фемтосекундний лазер так і не увійде до широкої клінічної практики. Однак зараз досить багато рефракційних клінік США придбали апарат і зробили його одним з основних аргументів у конкурентній боротьбі. У Росії фемтосекундні лазери з'явилися в Москві та Чебоксарах.

Незважаючи на мінімальні переваги фемтосекундного лазера перед мікрокератомом, зростання конкуренції на ринку рефракційних послуг може призвести до повсюдного впровадження апаратів у практику та в нашій країні. Щоправда, виробники мікрокератомів також не здаються, постійно вдосконалюючи свої вироби. Принципової переваги фемтосекундний лазер над мікрокератом поки не має.

Епімікрокератоми

Назви цих приладів можуть бути різними, але суть одна. Достатньо велика кількість пацієнтів із протипоказаннями до ЛАСІК (найчастіше це тонка рогівка) залишається «неохопленою» сучасною рефракційною хірургією. Це і стало основною мотивацією у пошуках методу, що поєднує в собі переваги ФРК і ЛАСІК і не має їх недоліків. Компромісом можна вважати мікрокератом, здатний формувати рогівковий клапоть товщиною близько 50 мкм, що складається тільки з епітеліального пласта рогівки. Метод називається ЕПІЛАСІК (EpiLASIK). Показання до нього поки що тільки зростають, але наскільки його буде позбавлено недоліків ФРК (виражений регрес рефракційного результату при середній та високій аметропії, хейз – помутніння рогівки), покаже час. Його двома безумовними перевагами перед ФРК є скорочення періоду дискомфорту після операції (не без допомоги контактної лінзи спочатку) та процесу загоєння. А перевагою перед ЛАСІК є можливість проведення корекції навіть за надтонкої рогівки (але не за високої аметропії).

Ексимерлазерна корекція пресбіопії

Пресбіопія - вікова далекозорість (див. розділ 1). Спроб проведення хірургічної корекції пресбіопії було чимало. Але всі вони натрапляли на дві проблеми. Перша – важко покращити зір поблизу, не погіршивши зір у далечінь. Друга – пресбіопія завжди прогресує, з кожним прожитим десятиліттям додаючи діоптрію і цим нівелюючи ефект будь-якої корекції.

Зараз за допомогою використання точкової подачі лазерного променя намагаються перетворити рогівку на мультифокальну лінзу, тобто лінзу з кількома фокусами. зображень на сітківці формується теж кілька, і мозок вибирає з них те зображення, яке є чіткішим в даний момент. Потрібно подивитися на щось поблизу – мозок вибирає фокус, що дає чіткіше зображення поблизу. Потрібно подивитися вдалину - мозок вибирає інше зображення, що підходить до цієї мети.

Досягається це різними алгоритмами персоналізованої лазерної абляції. Є ідеї і ступінчастої рогівки, і дозованої децентрації зони абляції. І багато іншого. Наскільки це буде ефективним та довготривалим, покажуть подальші дослідження.

Альтернативи ЛАСІК. Нові методи хірургічної корекції короткозорості, далекозорості та астигматизму

Нині питання альтернативі ЛАСИК виникає у основному за наявності протипоказань до лазерної корекції. Інші методи або ризикованіші, або їх результат менш прогнозований, менш точний.

Аспірація прозорого кришталика (АПХ). Факічні та мультифокальні ІОЛ. Біоптичні операції

При дуже високій короткозорості чи далекозорості робити ЛАСІК безглуздо. Діоптрії зменшаться, але їх залишиться досить багато, і без окулярів пацієнт обходитися не зможе, хоча їхня оптична сила істотно зменшиться.

Якщо немає можливості змінити рогівку, то варто подумати про зміну кришталика. Просто зменшити чи збільшити оптичну силу кришталика не вдасться. При будь-якому пошкодженні зовнішньої капсули кришталик каламутніє – розвивається травматична катаракта. Тому є два виходи: або видалити свій прозорий кришталик і його місце імплантувати штучний (інтраокулярну лінзу – ІОЛ), або помістити поруч зі своїм кришталиком факичную ІОЛ. Операції, подібні до першої, проводять при видаленні катаракти. Але тут видаляється, аспірується (висмоктується через мікротрубочку) не каламутний, а прозорий кришталик.

Термінологія така.

Афакія – око без кришталика (так робили раніше, зараз лише у важких випадках).

Артифакія – око без свого кришталика, але зі штучним.

Факічна ІОЛ - штучний кришталик, який ставиться в око без видалення кришталика.

Переваги цих методик у тому, що можна прибрати практично будь-який ступінь короткозорості чи далекозорості, а за наявності торичних ІОЛ – і астигматизму.

Недоліки, як і в будь-якої іншої порожнинної операції, у можливості серйозних ускладнень. Звичайно, ризик у кожній клініці намагаються звести нанівець, і це майже вдається. Ризик втратити око мінімальний. Основні можливі ускладнення: інфекція (ендофтальміт), крововилив (експульсивна геморагія, гемофтальм) та дистрофія (епітеліально-ендотеліальна дистрофія рогівки).

Навіть за відсутності ускладнень при встановленні факічної ІОЛ часто згодом каламутніє свій кришталик (факічна ІОЛ торкається капсули природного кришталика, і хронічна мікротравматизація призводить до катаракти).

При повній заміні кришталика зникає здатність до акомодації, тобто пацієнт добре бачить або в далечінь, або поблизу. Виходом є імплантація мультифокальних ІОЛ, що мають кілька фокусів, щоб мозок сам вибирав фокус, що підходить даному моменту. Але щоразу точно розрахувати оптичну силу ІОЛ і поставити її ідеально неможливо. Часто після таких операцій залишається невеликий плюс, мінус або астигматизм, не кажучи вже про аберації вищого порядку. Повторна операція різко збільшує ризик ускладнень, та й не можна гарантувати вдруге рефракційне влучення. Тому останнім часом за значних помилок в оптичній силі після імплантації ІОЛ стали проводити ЛАСІК. Таке поєднання назвали біоптикою.

Біоптика («бі», «оптика») – зміна двох оптичних середовищ – рогівки та кришталика. У біоптичну хірургію тепер входять різні поєднання операцій: ФРК + імплантація факічної ІОЛ, тангенціальна кератотомія + факоемульсифікація катаракти, ЛАСІК + аспірація прозорого кришталика з імплантацією мультифокальної ІОЛ. Багато різних операцій у різних комбінаціях.

Запропоновано багато методів проведення ЛАСІК + аспірація прозорого кришталика (або факоемульсифікації катаракти). Наприклад, запропоновано спочатку формувати рогівковий клапоть, через кілька днів аспірувати кришталик з імплантацією ІОЛ, а потім через місяць робити лазерну абляцію для видалення залишкового астигматизму. Такий підхід знижує ризик змістити ІОЛ під час лазерної корекції (а саме під час накладання вакуумного кільця) і в той же час видалити не тільки вроджений, але й залишковий (астигматизм, що з'явився в результаті неточності підбору сили ІОЛ та ін.). Втім, якщо ІОЛ не «бовтається» протягом 3–6 місяців після імплантації (немає рефракційних та аберометричних коливань), то й зрушити її вакуумним кільцем неможливо. Тому проведення ЛАСІК через півроку після імплантації ІОЛ також виправдане та безпечне.

Проведення біоптичної операції або аспірації прозорого кришталика при хірургічній корекції короткозорості високого ступеня має один малоприємний нюанс. Високий ризик відшарування сітківки в оці з вираженою міопією після проведення порожнинної операції зростає багаторазово, навіть незважаючи на проведення профілактичної лазеркоагуляції сітківки. Якщо є протипоказання до лазерної корекції та небезпека виникнення ускладнень при порожнинних операціях, можна продовжувати користуватися окулярами або контактними лінзами. Щоправда, окрім порожнинних операцій є ще й інша альтернатива ЛАСІКу.

Інтракорнеальні (внутрішньорогівкові) лінзи та кільця

Замість того, щоб при тонкій рогівці імплантувати лінзу всередину ока, можна встановити її в товщу рогівки. Власне кажучи, той самий ЛАСІК, але після формування рогівкового клаптя не треба робити лазерну абляцію, а просто під клапоть покласти спеціальну мікролінзу. ( Насправді викроюється не клапоть, а особлива кишеня в товщі рогівки. Хід операції перебільшений для простоти розуміння.) Це при гіперметропії. При корекції міопії неможливо покласти негативну лінзу замість позитивної. Роговичний клапоть, що накрив її, нівелює всю її негативність.

Тому при корекції міопії не імплантують лінзу, а вставляють кільце на периферії рогівки. Піднята кільцем периферія рогівки перетворює передню поверхню з опуклої, позитивної, лінзи на негативну.

Недоліками цього є не дуже висока точність рефракційного ефекту і неможливість усунення астигматизму і аберацій вищого порядку. Але в плані безпеки він майже не поступається ЛАСІК. В останніх наукових працях зарубіжних авторів для формування тунелю рогівки для інтракорнеальних кілець застосовується фемтосекундний лазер. Подібні роботи дають надію, що згодом цей метод складе реальну конкуренцію ЛАСІК при корекції короткозорості та далекозорості у пацієнтів із тонкою рогівкою.

Екскурс в офтальмологічну імплантологію

За матеріалами сайту Московського державного інституту радіотехніки, електроніки та автоматики www.fcyb.mirea.ru (Імплантати в офтальмології. Бабушкіна Н.А.)

Імплантати в офтальмології в основному використовуються з наступною метою.

1. Для виправлення порушень при рефракційних захворюваннях (міопія, гіперметропія, пресбіопія, астигматизм). Факічні рефракційні лінзи, заміна прозорого кришталика, внутрішньорогівкові імплантати та склеральні імплантати.

2. Для хірургічного втручання катаракти. Різні види інтраокулярних лінз заміни кришталика.

3. Поразки сітківки (пігментний ретиніт, макулодистрофія, тапеторетинальна абіотрофія, тяжкі ураження сітківки при ускладненій міопії високого ступеня та ін.). Електричні способи стимуляції.

Імплантація у рефракційній хірургії.

Перші спроби виправити рефракційні недоліки робилися понад 200 років тому. Ці процедури, зроблені Tadini (1790) та Casannatta (1790), були спрямовані на видозміну кришталика та зменшення передньозаднього розміру ока. Через 100 років V. Fukala показав, що видалення прозорого кришталика при міопії високого ступеня призводить до позитивного результату. Але поширенню цієї рефракційної операції заважали часті ускладнення – гнійна інфекція та відшарування сітківки. На думку більшості вивчають історію цього питання, саме кератотомія при астигматизмі, виконана 1885 р. норвезьким офтальмологом L. Schiotz, є першою рефракційної операцією.

Усі імплантати для виправлення рефракції ока можна поділити на такі групи.

Факічні лінзи (PRL, Phakic Refractive Lens) – встановлюються паралельно із живим кришталиком.

ІОЛ, що замінює живий кришталик.

Склеральні імплантати (SEBs, Scleral Expansion Bands).

Внутрішньорогівкові кільця (ICR, Intra Corneal Ring).

На сьогоднішній день існує близько 1500 моделей ІОЛ, що виготовляються більш ніж 30 компаніями по всьому світу.

У лікуванні пресбіопії лідирують дві технології – додаткові склеральні сегменти, або склеральні імплантати (SEBs, Scleral Expansion Bands) та факічні пресбіопічні ІОЛ.

Внутрішньорогівкові кільця (див. вище). Принциповою відмінністю цієї операції за задумом авторів є оборотність методу. Імплантат можна видалити, якщо потрібна корекція зору або є незадоволеність рогівковими кільцями.

Телескопічні ІОЛ. Існує захворювання сітківки – вікова макулодистрофія (ВМД), що призводить до втрати центрального зору та спотворень геометрії сприйманого зображення, а також повної втрати зору. Для корекції зображення використовують спеціальні телескопічні окуляри, лупи та відеозбільшувачі текстів.

Мал. 18.

Деякі моделі інтраокулярних лінз (ІОЛ) та різні форми гаптики

- Гаптика (кріплення), - Оптична частина (лінза). А– передньокамерна факічна лінза; B, C, G- лінзи для заміни кришталика (вміщуються в капсулу кришталика); B,D,E– задньокамерні факічні лінзи; F- Лінза для закріплення на райдужці.

Використання акомодуючих ІОЛ. Фронтальна оптична частина ІОЛ Synchrony, що має більшу оптичну силу, здатна до тривимірного руху - більш інтенсивного в переднезадньому напрямку, і менш - під кутом, тангенціальним оптичної осі ока. Осьовий рух – основа зміни рефракції, проте тангенційне зрушення передньої лінзи може призводити до зміни градієнта рефракції оптики, що сприяє збільшенню глибини фокусу та покращує зір поблизу.

Перспективи ІОЛ. У майбутньому кількість різних моделей ІОЛ лише збільшуватиметься. Вже зараз існують лінзи з хромофорною речовиною, яка виконує роль жовтого світлофільтра. Це необхідно для захисту сітківки від шкідливого ультрафіолетового випромінювання, яке у здоровому оці частково затримує живий кришталик. Також в ІОЛ впроваджують мікродатчики для контролю внутрішньоочного тиску. Але основні зусилля будуть спрямовані на усунення основних мінусів ІОЛ: глер-ефекту, оптичних аберацій, втрату акомодації і появи ореолів навколо яскравих джерел світла. Оптичні аберації пропорційні товщині лінзи, тому майбутні ІОЛ будуть дуже тонкими.

Нещодавно компанією Medennium було винайдено лінзу Smart Lens. Ця ІОЛ здатна змінювати свою форму при температурі тіла від твердого стрижня до сферичного гелеподібного акомодуючого кришталика, який повністю заповнює капсулярну сумку. На даний момент цей пристрій за властивостями найбільш наближений до природного кришталика. Їх можна робити на замовлення, використовуючи дані магнітно-резонансного зображення про точний розмір капсулярної сумки, та імплантувати через розріз розміром лише 1,0 мм.

У майбутньому з'явиться можливість моделювання оптичної сили лінзи в післяопераційний період.

Завдяки надто оптимістичному висвітленню з боку ЗМІ найбільшою кількістю міфів оточено роботу вчених з розробки електричних імплантатів. І це не дивно. На сьогоднішній день електричні імплантати є найперспективнішим напрямом для лікування незворотної сліпоти. Поразки сітківки та зорового нерва зараз розглядаються як вирок – відновлювати таку кількість загиблих нервових клітин людство поки що не навчилося. А розвиток електричних імплантатів дає надію подолання сліпоти.

На сьогоднішній день існує близько 15 груп вчених по всьому світу, які займаються практичними дослідженнями та розробками штучних сітківок.

Схема роботи електричних імплантатів штучної сітківки така.

Фотодетектор перетворює світло на електричний сигнал. Перетворювач (мікропроцесор) перекодує отриманий електричний сигнал таку послідовність імпульсів, яка може бути сприйнята нейронами. Електроди, отримавши сигнал від перетворювача, стимулюють нейрони, тим самим викликаючи потенціали дії та подальшу передачу інформації до нервових центрів.

За розміщенням фотодетектори розрізняють:

внутрішній (матриця фотодетекторів, що встановлюється на дно);

зовнішній (камера, що встановлюється у спеціальні окуляри).

Фізично перетворювач є мікропроцесором, тому має забезпечуватися енергією. Енергії світла недостатньо, щоб підживлювати перетворювач та електроди, тому має бути зовнішнє відновлюване джерело енергії. Таке джерело знаходиться поза організмом людини і живиться від акумуляторів. Передача ж енергії здійснюється бездротовим шляхом на основі електромагнітної індукції: для цього на «вушках» спеціальних окулярів розміщують котушку, що передає, а в склеру очі імплантують приймаючу котушку, з'єднану з мікросхемами і електродами. Це не стосується технології ArtificalSiliconRetina (ASR), де перетворювача немає взагалі, а стимуляція електродами проводиться за рахунок енергії світла. Artifical Silicon Retina є силіконовим чіпом діаметром 2 мм і товщиною 25 мкм, на якому розміщуються 5000 електродів. До кожного електрода підключений фотодіод, що перетворює світло на електроімпульси, які потім передаються клітинам сітківки. Чіп живиться тільки від енергії світла і не потребує зовнішніх джерел живлення. Доклінічні випробування показали наявність сигналів на електроретинограмі (ЕРГ) та інколи візуально-викликаних потенціалів (VEPs) у мозку.

За місцем розміщення електродів розрізняють:

Епіретинальну технологію (EPI-RET). В епіретинальній технології електроди розміщуються над сітківкою та стимулюють її гангліозні клітини;

субретинальну технологію (SUB-RET) Субретинальна технологія передбачає розміщення електродів між пігментним шаром та рецепторами сітківки;

розміщення імплантатів у зорового нерва. Група вчених у рамках європейського проекту MIVIP (Microsystems Based Visual prosthesis) вивчає стимулювання електродами безпосередньо зорового нерва. Протез включає зовнішню камеру, нейростимулятор в титановому корпусі зі спіральним електродам у вигляді манжетки та інтерфейс для передачі інформації та енергії за допомогою радіохвиль. Електрод імплантується за очним яблуком у вільне місце, де зоровий нерв не покритий мозковою оболонкою, яка послабила б стимулювання;

розміщення імплантатів у зорових зонах кори головного мозку Дослідження щодо впровадження систем штучного зору в зорову зону кори великих півкуль ведуться з 1960-х років. Вся система протезу являє собою зовнішню камеру, перетворювач, набір електродів та інтерфейс передачі інформації та енергії бездротовим шляхом. Нейростимулятор є матрицею голчастих електродів з біосумісних матеріалів: Si або IrOx. Кремній краще, тому що в нього можна вбудовувати мікропроцесорні елементи. Мозок – в'язкопружний матеріал, тому використання електродів має бути дуже швидким (1 м/c). Інакше виникають пошкодження судин та деформація кіркової поверхні. Електроди встановлюються в первинній зоровій корі (зона V1, або 17 поле Бродманом).

Офтальмологія не стоїть дома. Щороку з'являються нові рішення. Розвиток хімії, електроніки та комп'ютерних технологій дозволяє сьогодні використати високоякісні імплантати для усунення наслідків різних очних захворювань. Незважаючи на психологічний бар'єр, який треба переступити людині для згоди операції з імплантатів, а також численні можливі ускладнення, для багатьох людей імплантація – єдиний шанс відновити зір і підвищити свою якість життя.

Це як симптом небезпечних станів, і просто косметичний недолік. Але чи не бракує? Швидше родзинка, хоча якщо розмір зіниць відрізняється дуже сильно, це виглядає досить лякаюче на перший погляд.

Більшість людей відомо, що зіниці розширюються і звужуються під впливом світла, вловлюючи рівно стільки, скільки потрібно більш-менш нормального зору. Так що, побачивши у когось зіниці різного розміру, особливо якщо відмінність незначна, не варто піднімати тривогу - потрібно попросити людину повернутись до світла обличчям і порівняти розмір зіниць знову, можливо, справа була саме в тому, що на різні очі падала різна кількість. світла.

Якщо зіниці різного розміру значно відрізняються на світлі і в напівтемряві, тобто різниця між ними сильно збільшується або зменшується - це вже привід у найближчій перспективі відвідати медиків, навіть якщо зір не страждає.

Використання спеціальних офтальмологічних крапель також може розширити одну зіницю, так що людина виглядатиме лякаюче. При цьому зір буде розпливчастим, навіть якщо короткозорість чи далекозорість не діагностовано. Проте дія крапель досить швидко минає, так що такий стан назвати патологічним не можна.

Іноді, як кажуть лікарі, така реакція може спостерігатися на деякі вакцини щеплення, що, загалом, теж досить нешкідливо. З іншого боку, такий симптом, як зіниці різного розміру, причини чого не зрозумілі, може свідчити про серйозні

Захворювання очей, мозку та решти нервової системи.

Перше, що потрібно зробити в такому випадку – запитати у людини, чи не було у неї нещодавно травм голови. У разі позитивної відповіді краще перестрахуватися і відправитися до лікарні, оскільки серйозні пошкодження мозку можуть призвести до дуже сумного результату, в той час як своєчасна медична допомога може врятувати ще одне життя.

Діти зіниці різного розміру можуть спостерігатися внаслідок родової травми. Тож відвідування дитячого невролога з цього питання є обов'язковим.

Якщо ніяких травм голови не було, слід негайно відвідати офтальмолога та невролога. Якщо фахівці не знайдуть жодних захворювань і патологій у сфері своєї компетенції, можна продовжувати дивувати людей такою незвичайною рисою зовнішності. Наприклад, Девід Боуї, живе з такою родзинкою із підліткового віку, коли він отримав травму ока. Проте його зір залишився таким самим, а дивна зовнішність, мабуть, навіть додала йому популярності.

Після різних операцій зіниці також можуть залишатись деякий час різними. Зазвичай лікарі говорять про 1-3 місяці, але буває, що повноцінно функція м'яза, що відповідає за розширення та звуження зіниці, не відновлюється.

Все просто: панікувати, побачивши різні зіниці не потрібно, особливо якщо відвідування лікарів вже дало впевненість у тому, що жодних захворювань та травм немає. Ну а косметичний недолік, на жаль, усунути практично неможливо. Та й чи потрібно, якщо ніяких незручностей при цьому немає?

Досить рідко зустрічаються зіниці різного розміру, але таке теж відбувається. Щоб зрозуміти, чому це відбувається, потрібно ознайомитися з будовою зіниці. Отже, зіниця – це своєрідний отвір, який утворюється вільними краями райдужної оболонки. Розташування не в центрі, а трохи зміщене всередину та вниз. Чорна апертура означає сітчасту оболонку. Зіниця виконує основну функцію – регулює кількість променів світла, що передаються на сітківку. Якщо людина дивиться на яскраве світло, зіниця злегка зменшується в діаметрі, завдяки чому світлові промені відсікаються.

Це призводить до чіткості зображення. У темний час доби отвір, навпаки, стає ширшим. Звуження зіниці або розширення досягається за рахунок м'яза, який іннервується за допомогою симпатичних нервів. А ось м'яз-сфінктер управляється за допомогою парасимпатичних нервів. Таким чином, коли людина відчуває страх, сильний переляк, больовий синдром, активується симпатична нервова система, через що зіниця і розширюється. Крім того, зіниця може розширюватися в момент повороту очного яблука у бік носа і при переведенні погляду з предмета, який розташований близько, на дальнє зображення. Це вважається нормою. Якщо відзначаються зіниці різного розміру не за таких обставин, тоді слід говорити про патологію, яка зветься анізокорією.

Різний розмір зіниць поділяється на два основні види - фізіологічний та вроджений. Фізіологічна анізокорія надається в тому випадку, коли є різниця між розмірами зіниць, але при цьому не виявлено жодних захворювань. Такий стан можна зарахувати до індивідуальних особливостей організму людини. Крім цього, хвороба поділяється на підвиди, залежно від віку людини, оскільки причини виникнення різні.

Новонароджені, діти

Зіниці різного розміру у дитини, яка тільки з'явилася на світ, свідчать про вроджену форму патології. Також це може бути ознакою іншого захворювання чи порушення. Наприклад, якщо анізокорія виникає раптово, причиною може бути травмування головного мозку, наявність новоутворення, аневризм кровоносної системи в порожнині черепа або енцефаліт. Якщо дитина народилася з патологією, то причиною може бути недорозвинення вегетативної НС або уроджені хвороби райдужної оболонки. Як правило, супроводжується опущенням століття або косоокістю. Для старшої дитячої вікової категорії властива інша етіологія. Отже, різні зіниці за розміром у дитини – причини:

1. Травмування будь-якого відділу головного мозку чи зорового апарату.
2. Перенесені операції на очах. Найчастіше у разі ушкоджується сфінкс чи райдужна оболонка.
3. Енцефаліт, менінгіт.
4. Запальні процеси в райдужній оболонці та аневризму судин.
5. Новоутворення у головному мозку.
6. Інтоксикація отрутами та передозування при прийомі медикаментозних препаратів.
7. Синдром Ейді.

Доросле населення

Причини різного розміру зіниць у дорослої людини:

1. Захворювання офтальмологічного характеру. До них відноситься увеїт, іридоцикліт, ірит. Також наслідки після перенесеного хірургічного втручання та наявність імплантату у порожнині зорового апарату.
2. Причини неврологічного характеру з яскравим виявом у темряві. Особливість: до патологічного відхилення відноситься зіниця, яка більш звужена (менша за розміром). Таке буває при синдромі Ейді, Горнера та ушкодженнях волокон рухових нервів ока не ішемічного характеру. На особливу увагу заслуговує синдром Горнера, оскільки він розвивається на тлі величезної кількості патологій головного мозку, шийного відділу хребта та онкозахворюваннях. Для цього виду характерне запізнення розширення зіниці при різкій зміні світла. Наприклад, коли людина з освітленої кімнати переходить у темну.
3. Неврологічні хвороби, у яких анизокория більш виражена при яскравому світлі. Патологічне порушення відзначається на розширеній зіниці. Виникає ця форма через параліч рухових нервів зорового апарату, який розвивається на тлі інсультів, аневризм, новоутворень та запальних процесів у головному мозку.
4. Ще однією причиною зіниць різного розміру може бути тривалий прийом деяких медикаментів. Наприклад, холінолітиків або симпатоміметиків. Досить часто анізокорія виникає при герпесі, що оперізує, який локалізується в війкових гангліях.

Головні симптоми

1. Погіршення гостроти зору та туманність перед очима.
2. Роздвоєння предметів та втрата зору.
3. Боязнь яскравого світла та головний біль.
4. Порушена свідомість та больовий синдром у зоровому апараті.
5. Нудота та блювання.
6. Підвищена температура тіла.

Діагностика та лікування

Щоб діагностувати захворювання, у якому відзначаються зіниці різного розміру, необхідно звернутися до офтальмолога. Після ретельного обстеження лікар призначить відповідне лікування.

Діагностика

Діагностування включає візуальний огляд зорового апарату і апаратні методи дослідження. Це може бути офтальмоскопія, магнітно-резонансна томографія із застосуванням контрастної речовини, ЕЕГ. Крім того, офтальмолог вимірює внутрішньоочний тиск, досліджує ліквор. Додатково може бути проведена рентгенографія легень та доплерографія кровоносної системи головного мозку.

Методи лікування

Метод лікування призначається, виходячи з етіології та причини зіниць різного розміру. Так, якщо діагностовано вроджену форму або фізіологічну, то лікування може не призначатися взагалі, оскільки це не вважається патологічним відхиленням. При запальних процесах використовують антибактеріальну терапію, при новоутвореннях – хірургічне втручання. Якщо ж спостерігається енцефаліт, менінгіт тощо, лікування проводиться тільки комплексне. Якщо хвороба не вимагає лікування, але хворий бажає виправити дефект, може бути призначена операція. У багатьох випадках може застосовуватись терапія з використанням очних крапель. Найчастіше. Залежно від того, чому зіниці різного розміру виникли, можуть призначатися протизапальні та кортикостероїдні препарати.

УВАГА! Категорично заборонено займатися самостійним лікуванням та використовувати краплі для очей. Запам'ятайте, що медикаментозну терапію може призначати виключно офтальмолог після ретельного обстеження.

Ускладнення

Якщо своєчасно не звертати уваги на зіниці різного розміру, особливо в тій формі, яка потребує оперативного втручання, можуть виникнути серйозні порушення, які призводять до розвитку захворювань очей, кровоносної системи та головного мозку. У деяких випадках результат може бути летальним.

Анізокорія - це стан, при якому зіниці правого та лівого ока відрізняються за розмірами чи діаметром. Зіниця - це кругла чорна область у центрі райдужної оболонки. Залежно від освітлення може розміри від 1мм до 6 мм в діаметрі.

За наявності загальної або очної патології анізокорія завжди поєднується з такими проявами:

• обмеження руху очей, або очі, на якому зіниця більша
• опущення верхньої повіки (птоз)
• біль в очах
• підвищення температури або лихоманка
• головний біль
• зниження зору
• двоїння в очах

Причини анізокорії

Розрізняють два види анізокорії:

• фізіологічна. У нормі кожна п'ята людина має невелику відмінність у розмірах зіниць.
• патологічна. Очні захворювання, які можуть призвести до анізокрії: глаукома, запальні захворювання ока (іріти, увеїти), пухлини ока
• патологічна при загальних захворюваннях людини: вірусна інфекція, сифіліс, пухлини головного мозку, параліч черепних нервів, синдром Горнера, мігрень, аневризму головного мозку.

Коли потрібно терміново звернутися до лікаря?

Анізокорія може бути ознакою дуже серйозних захворювань, які потребують невідкладної медичної допомоги.

Тому зверніться до лікаря у разі наявності наступних симптомів:

• підвищення температури
• сильний головний біль
• нудота та запаморочення
• двоїння в очах
• опущення та набряк верхньої повіки

Якщо Ви отримали травму голови і зіниці очей стали різного розміру, обов'язково зверніться до лікаря.

Як лікувати анізокорію

Фізіологічна анізокорія не впливає на зір і на здоров'я очей. Тому не потребує лікування.

При патологічній анізокорії спочатку виявляють причину появи різних зіниць. Потім проводять лікування.

Наприклад, при інфекції головного мозку лікування проводять у спеціалізованій лікарні. Прописують курс антибіотиків та противірусних препаратів.

Пухлини голови та аневризми судин голови потребують хірургічного лікування.

При глаукомі проводять лікування направлене на нормалізацію очного тиску та профілактику розвитку нападів глаукоми.

При запальних захворюваннях ока проводять курс лікування антибіотиками.

При пухлинах ока показано хірургічне лікування.

Що категорично не слід робити при анізокорії

З появою симптому різних зіниць не слід:

• самостійно закопувати краплі, які можуть вплинути на розмір зіниці

Що трапиться якщо не лікувати симптом анізокорії

У разі фізіологічної анізокорії лікування симптому не потрібно.

Наявність патологічної анізокорії свідчить про серйозні захворювання очей чи голови. Тому якщо не виявити причину і розпочати лікування вчасно, можлива поява серйозних ускладнень та розвиток станів, що загрожують життю пацієнта.

Профілактика анізокорії

Специфічних заходів профілактики анізокорії немає. Однак Ви можете знизити ризик розвитку цього стану, використовуючи засоби захисту під час занять контактними видами спорту.

ЛАСІК є сьогодні однією з наймасовіших хірургічних процедур у США. Сприйняття ЛАСІК людьми грунтується значною мірою на рекламі, яка навмисно спокушає пацієнтів провести хірургічне втручання без донесення до пацієнтів інформації про ризики, побічні ефекти та протипоказання.

Сприймаються переваги ЛАСІК-хірургії очевидні, тоді як ризики та негативні ефекти широкому загалу не особливо відомі. Наївно вважати, що хірург, який має фінансовий інтерес у виборі пацієнтом ЛАСІКу, забезпечить адекватну поінформовану згоду.

ЛАСИК необоротний і може мати результатом віддалені ускладнення, що послаблюють здоров'я. У 100% випадків після ЛАСІК є шкідливі ефекти навіть за відсутності клінічно значущих ускладнень. У такому контексті вибір хірургії є неприйнятним, оскільки є більш безпечні альтернативи у вигляді окулярів або контактних лінз.

Вступ

Коли перші лазери отримали дозвіл FDA на проведення ЛАСІК, мало хто знав про ускладнення та довготривалу (віддалену) безпеку процедури. Перші клінічні випробування недостатньо ретельно вивчали шкідливі ефекти ЛАСІКу. З того часу низка медичних досліджень виявила ризики ЛАСІК. Зараз в офтальмологічних медичних журналах широко висвітлюється те, що такі ускладнення як сухе око і порушення зору при низькій освітленості є загальними і формування рогівкового клапана назавжди знижує міцність на розрив і біомеханічну цілісність рогівки. У 1999 році на хвилі початкової популярності ЛАСІК Marguerite B. McDonald, заслужений рефракційний хірург і на той час головний медичний редактор журналу EyeWorldвказувала у редакційній статті: Ми тільки почали прорубуватись до зростання кривої ЛАСІК у цій країні. Буде більш ніж достатньо методик операцій для задоволення кожного, якщо ми будемо відкриті для чесного та відкритого розповсюдження інформації та незважаючи на спроби опору наших колег, коли ми пропонуємо іншу точку зору пацієнтові із незадовільними результатами. Хто сказав: Коли приходить приплив, всі човни в гавані піднімаються?Сьогодні багато відомих рефракційних хірургів шукають більш прийнятні та безпечніші методи поверхневої абляції, такі як ФРК і ЛАСЕК, які обходяться без створення рогівкового клапана. ЛАСИК все ще продовжує залишатися процедурою, що найбільш часто проводиться.

Сухе око

Доповідь Американської офтальмологічної академії, опублікована в 2002 році, констатувала, що синдром сухого ока є найчастішим ускладненням при ЛАСІК /1/. Рефракційні хірурги усвідомлюють, що ЛАСІК індукує сухе око, тоді як пацієнти не повністю поінформовані про етіологію, хронічну природу та тяжкість цього стану.

«Моє сухе око після ЛАСІК не є приватною проблемою, як кажуть деякі офтальмологи. Це не правда. Я оцінюю в 10% час, коли я сліпий через те, що через біль не можу розплющити очі. Коли мене оперували, мені сказали, що лише незначна кількість пацієнтів зазнає ускладнень при цій процедурі. Це важливе свідчення того, що цей критичний побічний ефект є досить поширеним». David Shell, пацієнт ЛАСІК, який свідчив перед групою фахівців FDA у серпні 2002 року.

Постійне сухе око та якість життя після ЛАСІК
Пацієнт обирає ЛАСІК-хірургію з очікуванням покращення якості життя. Натомість багато хто живе з хронічним болем в індукованому ЛАСІК сухому оці. Веб-сайт FDA стверджує, що (стан) сухого ока після ЛАСІК може бути тривалим (http://www.fda.gov/cdrh/LASIK/risks.htm). Пацієнт повинен бути поінформований про те, що ЛАСІК-хірургія розсікає рогівкові нерви, які відповідальні за виробництво сльози і що ці нерви більше не стануть нормальними. Неможливість відчувати та реагувати на сухість може призвести до пошкодження оптичної поверхні (очі).

Медичні дослідження тривалості та тяжкості (особливості) сухого ока.
Захворювання на сухе око - хворобливий, хронічний стан деяких пацієнтів після ЛАСІК-хірургії. У 2001 році Hovanesian, Shah, і Maloney показали, що 48% пацієнтів після ЛАСІК заявляли про симптоми сухості протягом 6 місяців після операції, у тому числі виразка, різкий біль і прилипання століття до очного яблука /2/.

Дослідження клініки Майо (Mayo Clinic), опубліковане в 2004 році, показало, що через 3 роки після ЛАСІК щільність рогівкових нервів становила лише 60% від передопераційної /3/. У 2006 році дослідники медичного коледжу Байлора (Baylor College of Medicine) повідомили про схильність до сухого ока 36% всіх пацієнтів у терміни більше 6 місяців після ЛАСІК і в 41% очей з (покращеним згортанням клапана?) /4/. Ці дослідження ґрунтувалися на об'єктивних медичних тестах, а не на опитуваннях пацієнтів, що важливо, оскільки пацієнти з ушкодженням нервів можуть не відчувати сухості.

Наукова література сповнена описами випадків та доповідями про ЛАСІК-індуковані випадки сухого ока. Це ускладнення широко відоме у медицині як найчастіша скарга ЛАСІК-пацієнтів, таким чином проблема підтверджена на підставі згоди фахівців. Більшість терапій сухого ока забезпечують лише часткове симптоматичне полегшення. Індукований ЛАСИК сухе око неможливо відновити. Інтернет-оголошення та форуми, присвячені пацієнтам із сухим оком після ЛАСІК, є заповітом цього широко поширеного ускладнення.

Погіршення нічного зору

Мільйони ЛАСІК-операцій були проведені у США за останнє десятиліття. Багато пацієнтів зараз страждають від погіршення зору вночі. Деякі пацієнти, особливо ті, у кого широка зіниця, наражаються на небезпеку при водінні (машини) вночі і більше не можуть жити нормальним незалежним життям.

«Щодня, коли я їду на роботу і слухаю радіо, я чую масу реклами, включаючи рекламу центру, де я робив операцію, в якій йдеться про 95, 98 відсотків пацієнтів, які досягли гостроти зору 20/20 або 20/40 або краще , що подається як успіх. Я вважаю успішним цей критерій. Однак іноді при дуже слабкому денному світлі зір погіршується через засвіти, гало, численні ореоли зображення внаслідок того, що мені зробили ЛАСІК при моїй 8-міліметровій зіниці.

Дозвіл на застосування приладів FDA повинен включати не лише дозвіл на застосування у певних межах міопії, астигматизму або гіперметропії, але й на межі певних розмірів зіниці, так, щоб використання цих приладів поза межами встановлених меж на розмір зіниці розглядалося як заборона застосування апарату…». Mitch Ferro, пацієнт ЛАСІК, який свідчив перед групою фахівців FDA у серпні 2002 року.

На жаль FDA залишилася глуха до цієї рекомендації і не включила граничні розміри зіниці ні в роздільну здатність, ні як наявність великої зіниці як протипоказання для ЛАСІК. Натомість FDA дозволило застосування лазерів для ЛАСІК з розпливчастою приміткою щодо великих зіниць. Донесення цих приміток до пацієнтів було у правах FDA, але не здійснювалося примусово, внаслідок чого було порушено право повної поінформованої згоди багатьох пацієнтів із великими зіницями.

Погіршення якості зору залежно від освітленості часто відзначається ЛАСІК-пацієнтами. Пацієнти зі зіницею, яка розширюється більше, ніж зона впливу при ЛАСІК, мають підвищений ризик появи зорових аберацій, що погіршують зір, і втрати контрастної чутливості /5/. Ризику схильні навіть пацієнти з нормальним розміром зіниці, оскільки лазер втрачає ефективність на «схилі» рогівки, результатом чого є менший, ніж розмір оптичної зони /6/. Нові лазерні технології намагаються компенсувати це збільшенням енергії лазера по периферії зони абляції, але таким способом видаляється більше рогівкових шарів, що збільшує ризик хірургічно-індукованої кератектазії /7/.

У дослідженні, опублікованому в 2004 році, діаметр зіниць, адаптованих до темряви у кандидатів на рефракційну операцію становив від 4.3 до 8.9 мм із середнім діаметром 6.5 мм /8/. Цей висновок пояснює, чому багато пацієнтів мають сильні аберації нічного зору в перші дні після рефракційної кератектомії, коли використовується невелике значення встановлених оптичних зон, в межах 4 мм. У спробі подолати невідповідність оптичної зони діаметру зіниці зону впливу поступово збільшували протягом кількох років. Тим не менш, навіть 6.5 мм зона, що в основному застосовується зараз, не запобігає абераціям у пацієнтів з широкими зіницями, так само як за високого ступеня корекції і пов'язаної з цим невеликої ефективної оптичної зони.

Погіршення зображення та аберації зору при низькій освітленості після ЛАСІК були передбачувані. Ці проблеми були широко вивчені та описані у зв'язку з попередніми маніпуляціями рефракції, такими як кератотомія і ФРК і зв'язувалися з розміром зіниці /9/. Якщо оптична сила рогівки не постійна в межах діаметра зіниці, це виражається в абераціях зору та втрати контрастної чутливості. Після катарактальної хірургії або заміни кришталика пацієнти також скаржаться на поганий зір уночі, коли зіниця розширюється. Навіть коли замість ЛАСІК із міркувань безпеки використовують факічну інтраокулярну лінзу, частина пацієнтів зазнають стійких перешкод при нічному зорі.

Занепокоєння громадськості наслідками ЛАСІК-хірургії
Лікар Leo Maguire заздалегідь попереджав про небезпеку здоров'ю, що викликається погіршенням нічного зору після лазерної хірургії /10/. Далі наводиться витяг з редакційної статті, опублікованої в березневому 1994 випуску Американського офтальмологічного журналу (American Journal of Ophthalmology):

«Я сподіваюся, тепер читач зрозуміє, як пацієнт може мати клінічно прийнятну гостроту зору 20/20 при денному світлі і залишатися схильним до клінічно небезпечних аберацій зору вночі, якщо зорова система пацієнта повинна взаємодіяти зі зміненою рефракцією, збільшеними відблисками, зниженим визначенням контрастності і напевно периферичним зором. Вночі в автокатастрофах гине вчетверо більше людей, ніж удень, і цю цифру надійно встановлено. Нічне водіння вимагає наявності небезпечного зорового досвіду у дорослих людей, які не мають аберацій. Коли ми обговорюємо аберацію нічного зору, ми маємо на увазі хворобливий ефект рефракційної хірургії».

Коротка хронологія наукової літератури щодо погіршення нічного зору після рогівкової рефракційної хірургії
Фактори, що впливають на погіршення нічного зору при низькій освітленості після рефракційної хірургії, дискутувалися в статтях і доповідалися експертами протягом двох десятиліть:

1987 «Щоб пацієнт мав зону, вільну від блікування з центром у точці фіксації, оптична зона рогівки має бути більшою, ніж вхід зіниці. Чим більша оптична зона, тим більше зона, вільна від відблисків» /11/.

1993 «Діаметр оптичної зони має бути як мінімум так само великий, як діаметр зіниці для запобігання блискуванню у фовеолі, і більше, ніж розмір зіниці, щоб не було відблисків у парафовіальній ділянці» /12/.

1996 «У нічний час, коли зіниця розширюється, світлові промені, проходячи через оброблену і необроблену поверхні рогівки, досягають сітківки у різних місцях і виробляють гало» /13/.

1997 «Розрахунки зміни функції пропускання рогівки показують, що допускається значна втрата зорового дозволу внаслідок ФРК, ефект стає дуже значним зі збільшенням розміру зіниці» /14/.

1998 «… після ФРК діаметр зіниці значною мірою визначає кількість та характер аберацій» /15/.

1999 «Функціональне зір змінюється на гірший бік при зниженні розмаїття і збільшення розміру зіниці» /16/.

2000 «Збільшення оптичних аберацій було у значною мірою пов'язані з фактичним розміром зіниці» /17/.

«Таким чином, оптична система може не мати рефракційних помилок у центрі зіниці і дедалі більшу помилку в прилеглій до центру зоні. Результуюче зображення може бути чітким при маленькому діаметрі зіниці, але погіршуватися за його збільшення» /18/.

2002 «Зв'язок між розміром зіниці та чистотою оптичної зони найбільш важливий для мінімізації цих перешкод при радіальній кератотомії. При ФРК і ЛАСІК розмір зіниці, діаметр та розташування зони абляції також є важливими факторами»/19/.

Індустрія ЛАСІК не може робити поправки у відповідь на наукові свідчення про важливість відповідності ефективної оптичної зони розміру зіниці пацієнта. Як результат, багато ЛАСІК-пацієнтів мають поганий зір в умовах низького освітлення.

Ятрогенна кератектазія

Рогівка знаходиться під постійним впливом нормального внутрішньоочного тиску, спрямованого назовні. Колагенові пластини рогівки забезпечують її форму та біомеханічну стійкість. Ласик стоншує рогівку і розриває колагенові пластини, значно послаблюючи рогівку. Результатом цього є подальше випинання задньої частини рогівки, яке може прогресувати до стану, відомого як кератектазія, що характеризується втратою гостроти коригованого зору та можливого пошкодження рогівки, що потребує її трансплантації.

FDA, виробники лазерів та рефракційні хірурги усвідомлюють, що мають бути межі на товщину рогівкового клапана, глибину абляції, діаметр оптичної зони, зумовлені рогівковою біомеханікою. Коли FDA спочатку дозволяло застосування лазерів для ЛАСІК, був встановлений мінімум в 250 мікрон для товщини рогівки під клапаном після ЛАСІК-хірургії щоб запобігти рогівковій нестабільності і прогресуюче випинання її вперед. Пізніші повідомлення в науковій літературі показали, що 250 мікрон недостатньо для гарантії біомеханічної стабільності рогівки /20, 21/. У відповідь деякі хірурги припинили проведення ЛАСІК або збільшили залишкову товщину рогівки у своїй практиці. Тим не менш, основна частина хірургів продовжувала дотримуватись початково встановлене FDA «правило 250 мікрон», навіть незважаючи на те, що було показано, що ця межа не є достатньою.

Правило «250 мікрон» часто ненавмисно порушується при проведенні хірургічної процедури, оскільки мікрокератоми, які формують клапан при ЛАСІК, слабо передбачувані та формують клапан різної товщини /22/. Тому товщина клапана повинна вимірюватися в ході операції. Більшість хірургів не використовують ці важливі вимірювання в ході операції, ніж піддають пацієнтів з більш товстим, ніж очікувалося, сформованим клапаном, підвищеному ризику.

Кератектазія може розвиватися протягом місяців або років після успішно проведеного ЛАСІКА /23/. Оскільки більшість випадків не афішуються, реальна частка цих вражаючих ускладнень може залишитися невідомою. Єдиний шлях запобігання хірургічно індукованій кератектазії - скасування ЛАСІК як такого. Важливо пам'ятати, що ЛАСІК вибирається (тобто є альтернатива). Немає медичних підстав наражати пацієнтів на ризик втрати зору через не життєво необхідну хірургічну процедуру.

Неповне загоєння рогівки після ЛАСІК

Людська рогівка нездатна зробити повне загоєння після ЛАСІК. У 2005 році дослідники Emory University виявили постійні патологічні зміни у всіх обстежених рогівок після ЛАСІК, включаючи дифузний ламеллярний кератит (піски Сахари), відділення клапана від стромального ложа, вростання епітелію під клапоть з боку його краю, засміченість епітелі безладно орієнтовані колагенові фібрили /24/. Вивчення показало, що відгук при загоєнні ніколи не повністю відновлює нормальну рогівкову строму.

Інше дослідження продемонструвало, що ЛАСИК-клапан утворює залишковий рубець, чия міцність на розтяг становить всього 28.1% від цього значення у нормальної рогівки, а сам клапан відновлюється лише до 2.4% від нормального значення /25/. У цій публікації повідомляється, що один із авторів підняв клапан через 11 років після проведення ЛАСІК, що знову свідчить про довгострокове ослаблення в зоні інтерфейсу після впливу ЛАСІК. Повідомлення про пізні випадки дислокації клапана підтверджують, що ЛАСІК-пацієнти на все життя стають уразливими до травматичного пошкодження клапана.

Інші ускладнення та підстави для занепокоєння

Внаслідок проведеної ЛАСІК-хірургії спостерігалися інші ускладнення, небезпечні для зору такі як інфекції, відшарування та розриви сітківки та макулярної області та крововиливу, пошкодження зорового нерва, дифузні ламелярні кератити, нерівномірний клапан, згортання (скуштування) . Ці та інші ускладнення можуть мати сильні, що не проходять протягом тривалого часу, несприятливі ефекти.

Двосторонній одночасний ЛАСИК
Проведення ЛАСІК на обох очах в один день зручне та фінансово вигідне для хірурга, але не на користь пацієнта. У 2003 році за опитуванням членів Американського Товариства Катарактальної та Рефракційної Хірургії (ASCRS), 91% опитаних хірургів не пропонували пацієнтам на вибір оперувати по черзі по одному оку /27/. Двосторонній одночасний ЛАСІК наражає пацієнта на ризик втрати зору на обох очах і позбавляє пацієнта права на поінформовану згоду для оперування другого ока.

Неточний вимір ВГД після ЛАСІК
Зміни товщини рогівки та її біомеханічних властивостей внаслідок ЛАСІК впливають на вимірювання ВГД, що полягає в помилковому заниженні значень. ЛАСИК-пацієнти виявляються віч-на-віч з довічний ризик недіагностованості очної гіпертензії, яка може спрогресувати в глаукому. Глаукома є основною причиною сліпоти.

Складність при оперуванні катаракти після ЛАСІК
Як у всіх людей, у ЛАСІК-пацієнтів колись розвивається катаракта. Змінена внаслідок ЛАСІК поверхня рогівки ускладнює точне вимірювання оптичної сили інтраокулярної лінзи при катарактальній хірургії. Це може виявитися в «рефракційному сюрпризі» після видалення катаракти і піддасть ЛАСІК-пацієнта ризику необхідності повторного хірургічного втручання.

Результати ЛАСІК - погіршення зору поблизу (втрата ближнього зору)
Пацієнти зазвичай слабо поінформовані про те, що їм будуть потрібні окуляри для читання після 40 років незалежно від того, робили вони ЛАСІК чи ні. Короткозорі пацієнти, які не піддавалися рефракційній операції, зберігають можливість бачити поблизу природним способом після 40 років просто знявши свої окуляри. Ласик збільшує необхідність в окулярах для читання, оскільки переносить фокус ока з близької відстані в далечінь. Втрата зору поблизу після корекції міопії ЛАСІК впливає безліч звичайних дій, як читання. ЛАСІК-пацієнти віком за 40 можуть відкрити для себе, що вони просто сторгували одні окуляри замість інших.

Прогресуюча втрата рогівкових кератоцитів після ЛАСІК
Дослідження Mayo Clinic показало стійке зменшення густини рогівкових кератоцитів після ЛАСІК /28/. Клітини кератоцитів украй необхідні функціонування рогівки. Ця прогресуюча втрата рогівкових кератоцитів може мати довготривалий вплив на стабільність рогівки, стабільність рефракції та клітинну цілісність рогівки після ЛАСІК. Офтальмологи обговорюють те, що прогресуюча втрата кератоцитів може врешті-решт призвести до після-Ласікової ектазії /28, 29/.

Обмежені умови реабілітації після ЛАСІК
ЛАСІК незворотний і додаткові спроби зорової реабілітації після невдало проведеного ЛАСІК вкрай обмежені. Жорсткі газопроникні контактні лінзи можуть покращити зір, якщо пацієнт переносить лінзи та їх вдасться підібрати. Процес підбору контактних лінз після ЛАСІК може бути дорогий, зайняти багато часу та ускладнитися синдромом сухого ока, спричиненим ЛАСІК. Багато пацієнтів, зрештою, стикаються з необхідністю відчайдушної боротьби за працездатність при погіршеному зорі. У крайніх випадках може знадобитися трансплантація рогівки.

Задоволеність пацієнта

Успішність ЛАСІК визначається в «ЛАСІК-індустрії» шляхом вимірювання некоригованої гостроти зору при яскравому освітленні. Пацієнти коригують зір, щоб зняти окуляри або контактні лінзи і не підозрюють, що це може виявитися втратою якості зору. Огляди (огляди) пацієнтів зазвичай показують високий рівень задоволеності ЛАСІК. Тим не менш, тривожна кількість «задоволених пацієнтів» повідомляють також про ускладнення, такі як порушення зору та сухе око.

У березні 1994 року Американський офтальмологічний журнал у редакційній статті, вже згадуваній тут, доктор Leo Maguire застерігає про кількість задоволених пацієнтів, що вводить в оману:

«Пацієнти, які перенесли кераторефракційну операцію, можуть бути одночасно щасливі від отриманого результату і мати деградований зір. Як може рефракційна хірургія можливою проблемою охорони здоров'я, якщо пацієнт щасливий від результату? Невід'ємною частиною цього питання є те, що пацієнт без скарг, це пацієнт без зниження зору. Цей аргумент не зазнав ретельного вивчення. Кераторефракційна література містить хвилюючі приклади, коли пацієнти, які мають зорові розлади, наражають себе та інших на значний ризик автоаварій у нічний час і, проте, вони задоволені результатом».

У 2001 році результати проведеного опитування пацієнтів після ФРК і ЛАСІК виявили, що 19.5% повідомляли про труднощі в роботі, 27.1% - несприятливі симптоми, 34.9% - оптичні проблеми, 33.7% - погіршення (зір) за рахунок засліплення, і 41. керуванні /30/.

В одному повідомленні дослідники стверджують, що такі фактори як ефект Hawthorne (ефект стадіону?) та когнітивний дисонанс можуть відігравати роль у задоволеності пацієнта результатами ЛАСІК /31/. «Ефект стадіону» позитивно впливає на результати опитування, оскільки пацієнти усвідомлюють, що вони залучені до процесу вивчення. Когнітивний дисонанс є зміна чийогось відношення або віра в усунення внутрішнього конфлікту з негативними наслідками незворотної процедури.

ЛАСІК-індустрія стверджує, що немає свідчень зв'язку погано проведеного ЛАСІК з депресією чи самогубством. Тим не менш, цілком імовірно, що якщо можливий позитивний вплив на якість життя, викликане успішним проведенням ЛАСІК, ми також повинні припускати, що можливий і негативний вплив на якість життя, викликане невдалим проведенням ЛАСІК.

Новітні технології

ЛАСІК з урахуванням хвильового фронту та оптимізація хвильового фронту за допомогою ЛАСІК
Нові лазерні технології були розроблені, щоб зменшити вплив аберацій та перешкод при нічному зорі. Оскільки ускладнення існуючих технологій отримали негативний відгук у суспільстві, виникло спонукання до розвитку та маркетингу альтернативних технологій. "Реальна" ступінь ускладнень відкрито обговорюється не тоді, коли процедура популярна, а тоді, коли проштовхують нову, "покращену" технологію. ЛАСІК-індустрія та ЛАСІК-хірурги агресивно просувають нові технології як «безпечні та ефективніші», що засуджують старі технології за минулі ускладнення. Хоча впровадження хвильово-фронтового та хвильово-оптимізованого ЛАСІК супроводжувалося крикливою рекламою, дослідження показали, що ці методи насправді збільшують, а чи не зменшують аберації високих порядків, що знижують гостроту зору проти недоторканим оком /32, 33/. Огляд літератури з хвильово-фронтового ЛАСІК призводить до висновку, що не підтримує твердження, що «хвильовий» ЛАСІК перевершує звичайний ЛАСІК /34/. "Хвильовий фронт", як і попередні види рефракційної хірургії, не в змозі виконати свої обіцянки.

Створення клапана фемтосекундним лазером (Інтралейс-ЛАСІК).
Механічні леза мікрокератомів пов'язані з ускладненнями при формуванні клапана та пошкодженням епітелію. Кератом з урахуванням фемтосекундного лазера зараз позиціонується як безпечна альтернатива. Дослідження показали, що фемтосекундний лазер створює клапан з меншим відхиленням від прогнозованої величини, ніж механічні мікрокератоми. Тим не менш, це не зменшує кількість більшості ускладнень, пов'язаних з процедурою проведення ЛАСІК і до того ж тягне за собою появу сильної світлобоязні (35) - ускладнення саме цієї технології. Після фемтосекундного лазера важче підняти клапан, ніж якби він був створений лезом, що може результуватися підвищення кількості випадків поривів клапана.

Фемтосекундний лазерний кератом вимагає більш тривалої фіксації ока при формуванні клапана, ніж механічний кератом. Випадки відшарування склоподібного тіла при використанні лезових мікрокератомів перевищували загалом 13%, а у пацієнтів з високою міопією становили більше 21% /36/. Збільшення часу експозиції фіксуючого кільця при використанні фемтосекундного лазера ймовірно значно збільшить ці значення для відшарування склоподібного тіла, так само як і для інших серйозних ускладнень: відшарування сітківки, макулярних крововиливів, закупорки сітківки вен і пошкодження зорового нерва внаслідок ЛАСІК.

Вивчення сучасних літературних оглядів виявляє проблеми, пов'язані з фемтосекундним лазером, а саме: неправильне формування клапана, запалення інтерфейсу, зморщування клапана, інфекційні кератити, запалення рогівкової строми (рогівковий синдром?), затримка загоєння, макулярні крововиливи хірургічного втручання /37 – 43/. База даних FDA про негативні явища від медичних приладів (http://www.fda. gov/cdrh/maude.html) містить низку повідомлень щодо фемтосекундних лазерних кератомів.

Висновок

Зір завжди вважався найважливішим із усіх п'яти почуттів. Втрата зору як результат обраного хірургічного втручання може призвести до сильних переживань, сильніших, ніж погіршення «сприйняття інших почуттів». ЛАСІК-хірургія проводиться на здорових очах, з гарним коригованим зором, отже ЛАСІК має бути під владою вищих стандартів, ніж інші медичні процедури, які ми вибираємо.

Критерії невдач при ЛАСІК повинні включати індуковані розлади зору, сухе око, патологічні зміни рогівки та психологічний вплив поганого результату.

Пацієнтам було відмовлено у повній правді про негативні ефекти від ЛАСІК; отже, вони не в змозі були дати поінформовану згоду. ЛАСІК-індустрія несприйнятлива до медичних дослідницьких знахідок, які мають підвищити стандарти безпеки. Натомість ЛАСІК-хірурги опираються підвищенню стандартів безпеки в порядку визначення груп потенційних кандидатів та захищають себе від відповідальності.

Американська медична асоціація затверджує певні засади медичної етики. Один із них говорить: «Лікар дотримуватиметься стандартів професіоналізму, буде чесним у всіх професійних відносинах, боротиметься за оприлюднення недоліків лікаря: як в особистісному плані, так і в плані компетентності, схильності до брехні та шахрайства, з метою гідного існування(http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/2512.html).

Біла стіна мовчання, позначена доктором Marguerite McDonald в 1999 році, порушує цей принцип.

У рефракційній хірургії було і зараз є фактом поміщення інтересів пацієнта на друге місце після фінансової зацікавленості. Лікарі етично повинні ставити інтереси пацієнта перше місце. ЛАСІК не є необхідною хірургічною процедурою, при цьому неодмінно шкодить очам кожного пацієнта; отже, це порушення основної доктрини медицини: «Головне – не нашкодь». Таким чином, практика (проведення) ЛАСІК має бути припинена.

М'яких А. І.

1. Sugar A, Rapuano CJ, Culbertson WW, Huang D, Varley GA, Agapitos PJ, de Luise VP, Koch DD. Laser in situ keratomileusis for myopia and astigmatism: safety and efficacy. A report by the American Academy of Ophthlamology. Офтальмологія. 2002 р. Jan; 109 (1): 175-87.
2. Hovanesian JA, Shah SS, Maloney RK. Symptoms of dry eye and recurrent erosion syndrome after refractive surgery. J Cataract Refract Surg. 2001 Apr; 27 (4): 577-84.
3. Calvillo MP, McLaren JW, Hodge DO, Bourne WM. Corneal reinnervation after LASIK: prospective 3-річний тривалийаналіз. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2004 Nov; 45 (11): 3991-6.
4. De Paiva CS, Chen Z, Koch DD, Hamill MB, Manuel FK, Hassan SS, Wilhelmus KR, Pflugfelder SC. Вплив і ризик factors для розвитку дри eye після myopic LASIK. Am J Ophthalmol. 2006 Mar; 141 (3): 438-45.
5. Schwiegerling J, Snyder RW. Corneal ablation patterns to correct for spherical aberration in photorefractive keratectomy. J Cataract Refract Surg. 2000 Feb; 26 (2): 214-21.
6. Hersh PS, Fry K, Blaker JW. Середня аберація після Laser в положенні кератомілеузіс і фоторефрактивна кератектомія. Clinical results and theoretical models of etiology. J Cataract Refract Surg. 2003 Nov; 29 (11): 2096-104.
7. Mrochen M, Donitzky C, Wullner C, Loffler J. Wavefront optimized ablation profiles. Theoretical background. J Cataract Refract Surg. 2004 Apr; 30 (4): 775-85.
8. Netto MV, Ambrosio R Jr, Wilson SE. Pupil size in refractive surgery candidates. J of Refract Surg. 2004 Jul-Aug; 20 (4): 337-42.
9. Hjortdal JO, Olsen H, Ehlers N. Виразно randomised study corneal aberrations 1 year after radial keratotomy or photorefractive keratectomy. J Refract Surg. 2002 р. Jan-Feb; 18 (1): 23-9.
10. Maguire LJ. Кераторефрагментальний surgery, успіх, і громадське здоров'я. Am J Ophthalmol. 1994 Mar 15; 117 (3): 394-8.
11. Uozato H, Guyton DL. Centering Corneal Surgical Procedures. Amer J Ophthal. 1987 Mar 15; 103 (3 Pt 1): 264-75.
12. Roberts CW, Koester CJ. Optical zone діаметри для photorefractive corneal surgery. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1993 р. Jun; 34 (7): 2275-81.
13. Alster Y, Loewenstein A, Baumwald T, Lipshits I, Lazar M. Dapiprazole для пацієнтів з нічними хитрощами після ехімерної keratectomy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1996 Aug; 234 Suppl 1: S139-41.
14. Oliver KM, Hemenger RP, Corbett MC, O"Brart DP, Verma S, Marshall J, Tomlinson A. Corneal optical aberrations induced by photorefractive keratectomy. J Refract Surg. 1997 May-Jun; 13(3):246-54 .
15. Martinez CE, Applegate RA, Klyce SD, McDonald MB, Medina JP, Howland HC. Діяльність pupillary dilation на corneal optical aberrations після photorefractive keratectomy. Arch Ophthalmol. 1998 Aug;