Лікування стенокардії: Механічна реваскуляризація. Черезшкірна коронарна ангіопластика Обов'язковий прийом медикаментів та обстеження

Надшкірна Транслюмінальна Балонна Коронарна Ангіопластика (ТБКА)– ангіопластика коронарних артерій та імплантація інтракоронарного стенту, операція з розширення звужених атеросклеротичним процесом та бляшками артерій серця, яка виконується катетерним способом. Операція проводиться під місцевою анестезією та рентгенологічним контролем у спеціально обладнаній операційній. На сьогодні це основний високотехнологічний спосіб відновлення коронарної артерії під час лікування.

Ви можете судити про суть цієї маніпуляції, виходячи з її назви:

Надшкірна- Позначає, що введення катетера в посудину здійснюється через прокол шкіри.

Транслюмінальна– означає, що це маніпуляції проводяться через судини.

Балонна– означає, що відновлення просвіту ураженої коронарної артерії відбувається шляхом роздування балона у місці звуження судини.

Коронарна– означає, що впливають коронарні артерії, тобто артерії, кровопостачають серце.

Ангіопластика– означає, що вплив виробляється на посудину (від слова «ангіо» – судина).

Досвід застосування методу:

Транслюмінальна балонна коронарна ангіопластика на сьогоднішній день є найбільш безпечним методом лікування ішемічної хвороби серця в усьому світі та знаходить все ширше застосування. У більшості випадків, коли досі в багатьох лікувальних закладах застосовують операцію коронарного шунтування, яка за своєю суттю є екстреною, процедура ТБКА є не тільки безумовною альтернативою, а й якісно іншим, значно гуманнішим, надійнішим і безпечнішим методом, що практично виключає можливість появи небажаних. наслідків.

За підсумками 2007 року (дані Б.Алекяна, Москва, 2008) Тюменський кардіологічний центр увійшов до п'ятірки лідерів за кількістю виконаних ангіопластик і стентування коронарних артерій серед 118 спеціалізованих клінік Росії: з 1996 року в кардіоцентрі проведено більше 10 інтракоронарне стентування. В даний час ми займаємо І місце в Росії за кількістю виконаних операцій інтракоронарного стентування та ІІІ місце за балонною ангіопластикою.

Накопичений досвід дозволяє з упевненістю говорити нашим пацієнтам: Ваше здоров'я – у надійних руках фахівців!

Показання до транслюмінальної балонної коронарної ангіопластики (ТБКА):

Показання до ТБКА визначає лікар – інвазивний кардіолог (або серцево-судинний хірург) після вивчення даних коронароангіографії.

Загальне свідчення – стеноз коронарної артерії 75% і більше.

Відносні протипоказання для виконання транслюмінальної балонної коронарної ангіопластики (ТБКА):

Хронічна ниркова недостатність.
Алергічні реакції на контрастну речовину та непереносимість йоду.
Виражені коагулопатії, тяжка анемія.
Неконтрольована артеріальна гіпертонія.
Гарячка та гострі інфекційні захворювання.
Ендокардит.
Тяжке основне некардіологічне захворювання.
Декомпенсація серцевої недостатності та набряк легень.
Інтоксикація глікозидами, виражена гіпокаліємія.

Найменування	Ціна, руб.
Найменування	зі знижкою	з дод. знижкою для пенсіонерів, учасників війн, інвалідів
Транслюмінальна балонна ангіопластика та стентування коронарних артерій (однієї артерії, 1 стент без лікарського покриття)з використанням системи для імплантації саморозсмоктувального стентуючого каркасу)	220 390	-
Транслюмінальна балонна ангіопластика та стентування коронарних артерій (двох артерій, 2 стенти з лікарським покриттям- катетер балонний та стент-імпортне виробництво)*	418 990	-
Транслюмінальна балонна ангіопластика та стентування коронарних артерій (двох артерій, 2 стенти без лікарського покриття)*	275 600	-
Транслюмінальна балонна ангіопластика та стентування коронарних артерій (двох артерій, 2 стенти з лікарським покриттям- катетер балонний та стент-виробництво РФ)*	285 000	-
Транслюмінальна балонна ангіопластика та стентування коронарних артерій (однієї артерії, 1 стент з лікарським покриттям- катетер балонний та стент-імпортне виробництво)*	235 990	-
Транслюмінальна балонна ангіопластика та стентування коронарних артерій (однієї артерії, 1 стент без лікарського покриття)*	154 200	-
Транслюмінальна балонна ангіопластика та стентування коронарних артерій (однієї артерії, 1 стент з лікарським покриттям- катетер балонний та стент-виробництво РФ)*	152 000	-
Транслюмінальна балонна ангіопластика коронарних артерій (двох артерій)	174 000	-
Транслюмінальна балонна ангіопластика коронарних артерій (однієї артерії)	87 000	-
Внутрішньосудинне ультразвукове дослідження судинної стінки (при ТБКА)	99 990	-

У сучасній медицині для відновлення коронарного кровотоку в ураженій атеросклеротичним процесом артерії все ширше використовується метод черезшкірної транслюмінальної коронарної ангіопластики (ЧТКА).

Звуження просвіту артерій і атеросклерозу піддаються:

Артерії головного мозку
Сонна артерія
Ниркові артерії
Черевна артерія
Здухвинна артерія
Стегнова артерія
Підколінна артерія

як відбувається процедура?

Пацієнт занурюється в сон, після чого вибирається місце для пункції артерії на руці або області паху. Потім лікар вводить інтродьюсер, який забезпечує канал доступу для катетера. Щойно катетер потрапляє у заблоковану ділянку артерії, проводиться серія рентгенівських знімків. Після цього точно в область звуження розміщується балон. Він роздмухується (іноді кілька разів) для розширення звуженої ділянки артерії, відбувається поліпшення кровотоку. Успішність процедури підтверджується контрольними рентгенівськими знімками.

Де проводиться процедура ЧТКА?

У лабораторії катетеризації.

СКІЛЬКИ ЧАСУ ДЛИТЬСЯ ангіопластика?

Як довго потрібно залишатися у шпиталі після процедури?

1 день у кардіореанімації, 1-2 дні у палаті кардіо центру.

При хронічному перебігу ішемічної хвороби серця основним методом лікування вважається медикаментозний. Поряд із ним використовують методи механічної реваскуляризації, проте вони в жодному разі не замінюють постійної симптоматичної терапії та боротьби з факторами ризику.

Надшкірна транслюмінальна коронарна ангіопластика (ЧТКА).

ЧТКА - широко відомий метод реваскуляризації міокарда у хворих з клінічно вираженою ішемічною хворобою серця і наявністю проксимальних стенозів вінцевих артерій, що піддаються ангіопластики. Якщо хворим зі стенозами основного стовбура лівої вінцевої артерії та хворим з дистальними стенозами трьох основних вінцевих артерій показано проведення операції аортокоронарного шунтування, то хворим з проксимальними стенозами однієї або двох, а в деяких випадках і трьох вінцевих артерій та з клінічно вираженою ішемічною хворобою. ЧТКА. Є великий досвід проведення ЧТКА у таких хворих, відзначені значні переваги перед аортокоронарним шунтуванням.

Методика ось у чому. Після того, як гнучкий провідник просувають у вінцеву артерію через місце стенозу, що підлягає дилатації, через нього проводять мініатюрний балончик і встановлюють у місці стенозу. Потім балончик повторно роздмухують доти, доки ступінь стенозу не зменшиться або він не буде ліквідований. Удосконалення техніки ЧТКА, розробка нових провідних катетерів, керованих наконечників, балончиків-провідників невеликого розміру, застосування високого тиску при роздмухуванні балончика дозволять зменшити можливість розвитку ускладнень при ЧТКА, досягати більш дистальних стенозів, проводити дилатацію складніших звужень у вінцевих артеріях.

Надшкірна транслюмінальна коронарна ангіопластика (ЧТКА): Показання та відбір хворих.

Найбільш частим показанням до проведення ЧТКА є стенокардія, як стабільна, так і нестабільна, що обов'язково поєднується з появою ознак ішемії міокарда під час тесту з фізичним навантаженням. Ішемія має бути досить вираженою: лише це виправдовує вибір процедури. Деякі лікарі рекомендують проводити ангіопластику у хворих з нерезко вираженими клінічними симптомами (і навіть за їх відсутності), у яких є зручний для проведення ЧТКА стеноз у лівій передній низхідній вінцевій артерії та ознаки вираженої ішемії міокарда під час тесту з фізичним навантаженням. ЧТКА можна використовувати для розширення стенозів у нативних вінцевих артеріях, а також у ділянці шунтів, якщо у хворих після операції аортокоронарного шунтування відновлюються напади стенокардії. Останнє показання дуже важливе, враховуючи складність та підвищену летальність при проведенні повторної операції аортокоронарного шунтування. Ангіопластику можна проводити у хворих з нещодавно виниклою (не більше 3 місяців) оклюзією вінцевої артерії, яких турбують часті напади стенокардії, проте у таких хворих частота первинного успіху при проведенні процедури знижується приблизно до 50%.

Черезшкірна транслюмінальна коронарна ангіопластика (ЧТКА): Ризик.

Проведення ЧТКА двох або трьох вінцевих артерій лише трохи збільшує ризик процедури порівняно з проведенням ЧТКА однієї вінцевої артерії. Ймовірність ускладнень вища у жінок; за наявності порушень функції лівого шлуночка; у випадках, коли проводиться ангіопластика стенозу, розташованого у вінцевій артерії, що забезпечує кров'ю великий сегмент міокарда і не має колатералей; за наявності протяжних чи нерівномірних стенозів, кальцифікованих бляшок. Основні ускладнення виникають зазвичай внаслідок розриву судини чи тромбозу з наступною оклюзією, виникненням неконтрольованої ішемії чи недостатності лівого желудочка. У лікарів з достатнім досвідом проведення ЧТКА смертність при проведенні процедури повинна становити менше 1%, а необхідність проведення екстреного аортокоронарного шунтування - від 3 до 5%. Інфаркт міокарда виникає приблизно 3% випадків. Невеликі ускладнення можливі приблизно в 5-10% випадків і включають оклюзії невеликих гілочок вінцевих артерій, а також труднощі, пов'язані з катетеризацією артерії.

Черезшкірна транслюмінальна коронарна ангіопластика (ЧТКА): Ефективність.

Досягнення первинного ефекту, т. е. проведення адекватної дилатації, що супроводжується зникненням нападів стенокардії, відзначають у 85-90% хворих; рецидив стенозу в області проведення дилатації протягом 6 міс після процедури у 15-40% хворих; відновлення нападів стенокардії через 6-12 міс-у 25% хворих. Рецидив стенокардії та утворення рестенозу частіше виникають у хворих з нестабільною стенокардією та при неповній дилатації стенозу. Після проведення процедури на тривалий час призначають аспірин, персантин та блокатори кальцію. Проте досі не проводили контрольованих клінічних досліджень, де було б продемонстровано можливість зменшення частоти рестенозу.

Якщо у хворого протягом першого року після ангіопластики не розвинувся рестеноз або не з'явилися напади стенокардії, ймовірність збереження досягнутого успіху протягом наступних 4 років є дуже високою. У разі виникнення рестенозу ймовірність успішної дилатації при повторній ангіопластиці вища, ніж при первинній процедурі.

Зазначається, що у 15-30% хворих з клінічно вираженою ішемічною хворобою серця, які потребують проведення реваскуляризації, може бути проведена успішна ЧТКА, що дозволить уникнути операції аортокоронарного шунтування. Вдало виконана ЧТКА менш травматична, ніж операція аортокоронарного шунтування, проведення її набагато дешевше і потребує госпіталізації лише на 2-3 дні. Все це дозволяє суттєво знизити вартість медичного обслуговування. Вдала ЧТКА дозволяє також швидше повернутися до трудової діяльності та відновити звичну життєву активність.

Лікування стенокардії: Хірургія вінцевих артерій (ХВА).

Для формування анастомозу між аортою та вінцевою артерією дистально до місця обструкції останньої використовується венесекція (зазвичай підшкірна вена стегна). Крім того, як анастомоз можна використовувати ліву внутрішню грудну артерію.

Щодо свідчень до ХВА думки суперечливі, проте існує низка загальновизнаних положень:
1. Проведення операції щодо безпечно. Смертність серед спеціально відібраних хворих із нормальною функцією лівого шлуночка становить менше 1% при проведенні операції дослідною бригадою лікарів.
2. Якщо у хворих є порушення функції лівого шлуночка або якщо операцію проводять малодосвідчені лікарі, інтраопераційна та післяопераційна летальність вища. Як ефективність ХВА, і ризик під час її проведення залежить від кваліфікації та досвіду хірургічної бригади.
3. Виникнення оклюзії протягом року після операції спостерігається у 10-20% хворих на венозні шунти, надалі протягом 5-7 років частота реоклюзії становить близько 2% на рік, після цього терміну - близько 5%. Частота реоклюзії нижче, якщо в якості шунту використовують внутрішню грудну артерію.
4. Після повної реваскуляризації зникнення нападів стенокардії або значне їх ушкодження спостерігається у 85% хворих. Найчастіше такий результат відзначають внаслідок гарної прохідності шунта та відновлення кровотоку.
5. ХВА не зменшує можливості інфаркту міокарда у хворих з хронічною ішемічною хворобою серця; періопераційний інфаркт міокарда виникає у 5-10% хворих, однак у більшості хворих ці інфаркти не широкі.
6. За допомогою операції вдається знизити смертність хворих зі стенозами основного ствола лівої вінцевої артерії. Деяке зменшення смертності в результаті операції можна спостерігати серед хворих із ураженням усіх трьох вінцевих артерій та порушеною функцією лівого шлуночка. Не існує доказів того, що завдяки проведенню ХВА зменшується смертність хворих з ураженням однієї або двох вінцевих артерій, у яких діагностують хронічну стабільну стенокардію та нормальну функцію лівого шлуночка, а також хворих з ураженням однієї основної вінцевої артерії, у яких порушено функцію лівого шлуночка. Існують суперечливі міркування про те, чи впливає операція на виживання хворих з порушеною функцією лівого шлуночка та обструкцією двох вінцевих артерій, одна з яких розташована в проксимальній частині лівої передньої низхідної вінцевої артерії.
7. На результат ХВА впливають вік хворого, а також наявність супутніх захворювань, наприклад, цукрового діабету, ожиріння, захворювання нирок.

Показання до проведення ХВА ґрунтуються на тяжкості симптомів та ступеня ураження вінцевих артерій, функції лівого шлуночка. Ідеальним кандидатом для проведення ХВА є хворий молодше 70 років без супутніх захворювань з вираженими симптомами ішемічної хвороби серця, що суттєво обмежують його життєву активність і не піддаються адекватному контролю за допомогою медикаментозної терапії, що бажає вести активніший спосіб життя, що має виражені стенози у кількох епікардіях. артеріях та об'єктивні ознаки ішемії міокарда під час виникнення нападів стенокардії. У таких хворих очікується значного поліпшення стану після проведення операції. Якщо у хворого порушено функцію лівого шлуночка, операція може продовжити йому життя.

внаслідок звуження або закупорки коронарних артерій, що доставляють

кров та кисень до м'яза серця. Причиною звуження судин є жирові

відкладення (атеросклеротичні бляшки) на стінках судин.

Жирові відкладення поступово наростають і призводять до зниження доставки крові та кисню до м'яза серця. Якщо є значне зниження кровотоку, потрібне медичне втручання.

Одним з найбільш ефективних нехірургічних методів лікування закупорених судин серця є Надшкірна Транслюмінальна Коронарна Ангіопластика (ЧТКА). Ця назва говорить про саму процедуру:

Надшкірна - доступ до судин здійснюється через шкіру.
Транслюмінальна - процедура проводиться всередині судини
Коронарна - проводиться лікування коронарних судин
Ангіопластика - зміна діаметра судини за допомогою спеціального балона, також зване як «лікування балоном», тому що використовується спеціальний балон для відкриття або розширення закупореної артерії

Для проведення коронарної балонної ангіопластики потрібна діагностична коронароангіографія, за допомогою якої визначаються показання до проведення коронарної балонної ангіопластики.

Далі буде докладніше розказано про процедуру ЧТКА. Ми сподіваємося відповісти на питання, які найчастіше виникають у пацієнтів. Якщо після прочитання цієї інформації залишаться запитання, будь ласка, звертайтеся до лікаря, щоб отримати детальнішу інформацію.

Процедура ЧТКА

Підготовка до процедури.

Дату та час процедури Вам повідомить ваш лікар. Для профілактики нудоти під час процедури не можна рясно вечеряти. Якщо Ви страждаєте на діабет, тоді Вам дадуть особливі інструкції. Для підготовки до ЧТКА місце майбутньої пункції (як правило, це пахова область) необхідно вимити та поголити.

Проведення ангіопластики.

Члени сім'ї та друзі можуть очікувати поблизу катетеризаційної лабораторії. Тривалість процедури індивідуальна у різних випадках. Але зазвичай становить 1-3 години.

Перед процедурою Вам зроблять пункцію та катетеризацію підключичної вени, через яку Ви отримуватимете необхідні ліки під час ЧТКА. Безпосередньо перед процедурою Ви отримаєте ліки, які допоможуть Вам розслабитись (при необхідності їх можуть додати).

Вас доставлять до лабораторії та покладуть на спеціальний стіл. Персонал лабораторії буде одягнений у хірургічний одяг. Вас накриють стерильними простирадлами. Ваша нога (іноді рука) буде оброблена спеціальним антисептиком (може бути холодно), а потім буде проведена анестезія. Ви можете відчувати кінчик голки, але болючі відчуття повинні бути відсутніми або бути незначними (у місці уколу може бути оніміння). Пам'ятайте, що Ви повинні контактувати з лікарем та виконувати всі його інструкції.

Для контролю проведення спеціального катетера з балоном (що буде введено через пахвинну область) використовуються рентгенівські промені. Коли катетер з балоном буде проведено до звуженого місця в посудині, лікар почне його роздмухувати, у цей час Ви можете відчути дискомфорт або біль у грудях (це нормальне явище). Після того, як балон «здує» це пройде. Також іноді Ви можете відчувати серцебиття та перебої у роботі серця або головний біль. Усі ці відчуття звичайні. Ваш лікар буде цікавитися Вашим самопочуттям під час процедури, іноді він проситиме Вас затримати дихання на кілька секунд або покашляти.

Після процедури Вас відвезуть до спеціальної палати, де стежитимуть за роботою серця та періодично перевірятимуть місце пункції. Інтродюсер (маленький катетер у місці пункції) видалять протягом 1-2 діб (індивідуально). Після видалення інтродюсера Ваша нога має бути фіксованою і перебуває у спокої. Ви можете їсти незабаром після процедури.

Після видалення інтродюсера місце пункції буде притиснуто протягом 30-60 хвилин, потім покладуть лід на 2:00 і мішечок з піском на 8 годин. Це необхідно для закриття місця уколу артерії. Для профілактики болючих відчуттів Вам можуть вводити знеболювальні препарати. Зазвичай через добу Вас переводять із реанімаційної палати, і Ви можете бути активними.

Після процедури.

Після процедури ваш лікар огляне Вас та рекомендує необхідні ліки. Після переведення в звичайну палату Вам можуть провести спеціальну пробу навантаження (для оцінки вашого стану після ЧТКА), про це Вас інформує лікар. Це є основою розробки подальшої тактики програми реабілітації (відновлення).

Можливі ускладнення та ризик.

Немає інвазивних процедур (з проникненням крізь шкірний покрив) які б не містили потенційного ризику та можливих ускладнень. Частота ускладнень мала (менше 1%). але все одно Ви повинні бути поінформовані про них.

Можлива кровотеча з місця пункції
Порушення серцевого ритму
Алергічні реакції під час введення медикаментів
Можливий тромбоз (закупорка) артерії, що дилатується (розширюється)
Можливий серцевий напад під час процедури

Після ангіопластики.

Після проведеної процедури та виписки з лікарні потрібен періодичний огляд Вас вашим лікарем. Це важливо, оскільки проведення коронарної ангіопластики (ЧТКА) може одразу зняти прояви ішемічної хвороби серця, але це не знімає проблеми ішемічної хвороби загалом. Необхідно змінити свій спосіб життя, контролювати рівень холестерину, артеріального тиску, правильно харчуватися, позбутися шкідливих звичок (особливо куріння).

Стентування коронарних артерій

При звичайній ангіопластику приблизно у 30% пацієнтів можливе повторне звуження судини. Для покращення результатів коронарної ангіопластики було запропоновано виконувати стентування (протезування) коронарних судин. Крім цього, стентування виконується у випадках ускладнень ангіопластики. Найбільш придатні судини для стентування судини діаметром від 3 мм. У деяких випадках проводять стентування судин менше ніж 3 мм. У будь-якому випадку прийняття рішення про стентування залишається за лікарем. Це питання досить індивідуальне. Принцип стентування схожий на звичайну балонну ангіопластику, тільки на заключному етапі процедури в розширену посудину вводять балонний катетер з вмонтованим стентом (каркасом), при розправленні балона розправляється і стент. Потім балон здувається і забирається з судини. Стент при цьому залишається в розправленому стані в посудині, підтримуючи посудину зсередини. Про це детальніше буде розказано в наступному номері журналу.

Безпосередні та віддалені результати після черезшкірної транслюмінальної коронарної ангіопластики та коронарного шунтування у хворих з багатосудинними ураженнями коронарних артерій

Фетцер Д.В. Батиралієв Т.А. Сидоренко Б.А.

Медичний центр імені Сані Конукогли (Газіантеп, Туреччина); Навчально-науковий медичний центр Управління справами Президента РФ, 121356 Москва, вул. Маршала Тимошенка, 15

З моменту розробки та впровадження коронарної ангіопластики пройшло відносно небагато часу, проте інтервенційна кардіологія за ці роки зробила стрімкий стрибок у своєму розвитку. І якщо спочатку коронарні втручання виконували тільки при одиночних проксимальних стенозах, то пізніше інтервенції стали зазвичай виконуватися при більш складних ураженнях коронарних артерій, а потім і при багатосудинних ураженнях, вторгаючись в область, яка раніше належала виключно коронарного шунтування. Незважаючи на те, що обидва методи реваскуляризації розвивалися швидко, дослідники були зацікавлені в оцінці та порівнянні результатів обох стратегій. Так з'явилися дослідження, у яких хворих рандомізували для коронарного шунтування чи черезшкірної транслюмінальної коронарної ангіопластики. Нижче наводяться дані найбільших та цікавих досліджень, у яких порівнюються ці дві стратегії реваскуляризації у хворих з багатосудинними ураженнями коронарних артерій, а також окремо розглядаються результати реваскуляризації у підгрупі хворих на цукровий діабет.

Ключові слова: черезшкірна транслюмінальна коронарна ангіопластика (ЧТКА), ІХС, черезшкірні коронарні втручання (ЧКВ), коронарне шунтування, цукровий діабет.

Суперечності у кардіології

Рисунок 1. Поодинокий стеноз правої коронарної артерії у пацієнта із помірною стенокардією. Ваші дії?

Чи має ангіопластика перевагу перед лікарською терапією у пацієнтів із стабільною стенокардією?

Які заходи можуть покращити прогноз у пацієнтів із стенокардією?

З чого складається оптимальна лікарська терапія, спрямовану зменшення симптомів стенокардії?

У разі виникнення сумнівів у правильності лікування того чи іншого захворювання ми повинні відповісти на чотири головні питання:

про що свідчать факти?
Що є метою лікування?
чи можна досягти поставленої мети (щоб оцінити це, необхідна особлива перевірка)?
чи є у лікарів єдина думка щодо ведення хворих?

Привід для сумнівів існує завжди, але невміння лікаря сумніватися може призвести до серйозних проблем, адже дуже важливо не дати собі повірити у щось одне, а працювати комплексно, ґрунтуючись на логіці та фактах.

Якщо ви оперуючий кардіолог, то, мабуть, запропонуйте ангіопластику - пошкодження складається з розрізнених частин, легко доступне і майже проситься на це. Головним аргументом ви, найімовірніше, оберете те, що відновлення кровотоку запобігатиме інфаркту міокарда. І будете неправі — немає даних про те, що коронарна ангіопластика із застосуванням розширювачів або без них краще за лікарську терапію попереджає інфаркт міокарда або запобігає загибелі пацієнтів зі стабільною стенокардією.

RITA 2 - рандомізоване дослідження проводилося для порівняння черезшкірної транслюмінальної коронарної ангіопластики (ЧТКА) з медикаментозною терапією пацієнтів зі стабільною стенокардією, які мають показання для ангіопластики, за винятком захворювань головних гілок лівої коронарної артерії. З 1018 пацієнтів 504 зазнали ЧТКА та 514 – медикаментозного лікування; у групі ЧТКА від інфаркту міокарда загинуло 32 пацієнти (6,3%), а у групі лікарської терапії – 17 осіб (3,3%). Різниця у 3% є статистично достовірною (р=0,02).