Долонна поверхня пензля: глибокі структури. Топографічна анатомія пальців Топографічна анатомія пальців
1. Подапоневротичний простір долоні. Стінки подапоневротичного простору. Судини та нерви лівої кисті. Синовіальні піхви сухожилля пензля.
2. Глибока долонна артеріальна дуга. Топографія глибокої артеріальної дуги долоні. М'язи долоні.
3. Латеральне ложе долоні. Тенар. М'язи латерального ложа долоні. Нерви та судини тенару. Медіальне ложе. Гіпотенар.
4. Тил пензля. Зовнішні орієнтири тилу пензля. Межі тилу пензля. Проекція на шкіру головних судинно-нервових утворень тилу кисті.
5. Шари тилу кисті. Подапоневротичний простір тилу пензля. Підфасційні судинно-нервові утворення тилу кисті.
6. Пальці. Долонна поверхня пальців пензля. . Кістково-фіброзні канали пальців. Синовіальні піхви сухожилля на пальцях руки.
7. Тильна поверхня пальців пензля. Тил пальців. Шари тильної поверхні пальців.
8. Операції на верхніх кінцівках. Пункції суглобів. Пункція плечового суглоба. Техніка (методика) пункції плечового суглоба.
9. Пункція ліктьового суглоба. Техніка (методика) пункції ліктьового суглоба. Як пунктувати ліктьовий суглоб?
10. Операції при гнійних захворюваннях кисті та пальців. Панарицій. Види панариціїв. Лікування панариціїв. Розтин підшкірного панариція за Клаппом.
11. Операції на тильній поверхні дистальної (нігтьової) фаланги. Пароніхії. Лікування пароніхій. Операції при піднігтьовому панариції. Операція Канавела.
12. Операції при гнійних тендовагінітах. Тендовагініт. Розрізи при тендовагінітах.
13. Операції при флегмонах кисті. Розтин подапоневротичної флегмони долоні по Війно-Ясенецькому - Піку. Розтин підфасційної флегмони ложа тенара. Розтин флегмон тилу пензля.
Пальці. Долонна поверхня пальців пензля. Шари долонної поверхні пальців. Кістково-фіброзні канали пальців. Синовіальні піхви сухожилля на пальцях руки.
Зовнішні орієнтири долонної поверхні пальців. На шкірі долонної поверхні пальців добре видно п'ястково-фалангові та міжфалангові складки. Вони знаходяться нижче за відповідні суглоби.
Проекції. Суглобова щілина п'ястно-фалангових зчленувань відповідає лінії, розташованій на 8-10 мм нижче за головки п'ястних кісток. Проекція щілин міжфалангових суглобів визначається положенні повного згинання пальців на 2-3 мм нижче опуклостей головок фаланг.
Мал. 3.46. Поздовжній зріз пальця(За Неттером, зі змінами). 1 – тіло нігтя; 2 - нігтьове ложе; 3 - епонихіум; 4 – корінь нігтя; 5 – нігтьовий матрикс; 6 - membrana synovialis; 7 - plialanx media; 8 – tendo m. extensor digitoram; 9 – tendo m. flexor digitoram superficialis; 10 - vagina fibrosa tendinis flexoris; 11 - vagina synovialis tendinis flexoris; 12 – tendo m. flexor digitoram profundus; 13 – lig. palmare; 14 - cartilago articularis; 15 – retinacula cutis; 16 - plialanx distalis.Шари долонної поверхні пальців
Шкіра долонної поверхні пальцяу щільна, малорухлива.
Підшкірна клітковина долонної поверхні пальцівпориста через безліч сполучнотканинних перегородок, що йдуть від шкіри в глибину. На кінцевих (нігтьових) фалангах ці перегородки з'єднують шкіру і кістку (окістя), на інших - шкіру і фіброзні піхви сухожиль м'язів-згиначів. У зв'язку з цим при панариціях (гнійному запаленні того чи іншого шару пальця) гнійний процес поширюється із поверхні в глибину. На нігтьовій фаланзі це може призводити до швидкого виникнення кісткового панарицію (рис. 3.46).
У підшкірній клітковині долонної поверхні пальцівпо бічних поверхнях пальців, трохи нижче середини, проходять судинно-нервові пучки, що складаються з власних долонних пальцевих судин і нервів. Шкіру 1, II, III та променевої сторони IV пальця іннервують нерви, що відходять від серединного нерва. Ліктьову сторону IV та обидві сторони V пальців іннервують гілки ліктьового нерва.
Мал. 3.47. Поперечний зріз пальця на рівні II фаланги. I – tendo m. extensoris digitoram; 2 - mesotendineum; 3 – tendo m. flexoris digitoram profundi; 4 – epitenon; 5 - vagina synovialis tendinum digitoram; 6 – vagina fibrosa digiti manus; 7 - peritendineum; 8 – a. digitalis palmaris propria; 9 - a. digitalis dorsalis. Шари долонної поверхні пальців
Кістково-фіброзні канали пальців
Наступною долонною поверхнею пальцівшаром на основній (проксимальній) та середній фалангах пальців є до остно-фіброзні канали, які утворені фалангами пальців та сухожильними пучками: кільцевими на рівні діафізів фаланг та хрестоподібними в області міжфалангових суглобів. На ділянках кільцевих зв'язок фіброзні канали звужені, а області хрестоподібних - розширені. Між зв'язками та кісткою розташоване тільки синовіальне піхву, через яке просвічує сухожилля. Найпроксимальніша кільцева зв'язка знаходиться на рівні п'ястно-фалангового зчленування.
На рівні головки основної фаланги сухожилля поверхневого згиначарозходиться на дві ніжки, що прикріплюються до бокових поверхонь середньої фаланги, і пропускає в це розщеплення сухожилля глибокого згинача, що прикріплюється до основи кінцевої (дистальної) фаланги.
Синовіальні піхви сухожиль II, III і IV пальці ізольовані.
Синовіальна піхваскладається з парієтального листка, що прилягає до внутрішньої поверхні фіброзної піхви, і внутрішнього, що покриває сухожилля (рис. 3.47). У місці переходу одного листка в інший утворюється сухожильна брижа, mesotendineum. У її товщі розташовуються судини та нерви, що йдуть від окістя фаланги до сухожилля. У сфері міжфалангових суглобів її немає. Пошкодження брижі, у тому числі під час операції, може призвести до некрозу відповідної частини сухожилля.
Відео урок топографічної анатомії фаланги пальця
Сухожилля згиначів, артерії та нерви кисті
Долонна поверхня кисті: поверхневе препарування
Синовіальні піхви та сухожилля пензля
Червоподібні м'язи, простори та синовіальні піхви
Сухожилля згиначів та розгиначів пальців
Глибокі м'язи пензля
Артерії та нерви кисті: долонна поверхня
Пензель: променева сторона
Пензель: тильна сторона
Пензель: глибокі структури 
400. Поверхнева долонна дуга
1 - a. ulnaris;
2 - os pisiforme;
3 – arcus palmaris superficialis;
4 - aa. digitales palmares communes;
5 – a. digitales palmares propriae;
6 – r. palmaris superficialis a. radialis;
Судини та нерви долонної поверхні лівої кисті: 1 – власна долонна пальцева артерія; 2 – загальна долонна пальцева артерія; 3 - власний долонний пальцевий нерв (з ліктьового нерва); 4 – поверхнева долонна дуга; 8 – загальний долонний пальцевий нерв (з ліктьового нерва); в - м'яз, що відводить мізинець; 7 - короткий згинач мізинця; 8 - глибока долонна гілка ліктьової артерії; 6 - глибока долонна гілка ліктьового нерва; 10 - долонна гілка ліктьового нерва; 11 - ліктьова артерія; 12 - ліктьові вени; 13 – серединний нерв; 14 – променева артерія; 15 - долонна гілка серединного нерва; 16 - поверхнева долонна гілка променевої артерії; 17 - утримувач сухожиль згиначів; 18 - короткий м'яз, що відводить великий палець; 19 - короткий згинач великого пальця; 20 - загальний пальцевий долонний нерв (серединного нерва); 21 - м'яз, що приводить великий палець; 22 - червоподібний м'яз; 23 - сухожилля поверхневого згинача пальців; 24 - фіброзну піхву пальців.
Мал. 161. Фасції та фасціальні піхви кисті. Поперечний розріз на рівні п'ясткових кісток: 1 – долонний апоневроз; 2 - глибока клітинна щілина середнього простору клітковини кисті; 3 - м'яз, що відводить мізинець; 4 - п'ясткові кістки (III, IV та V); 5 – тильна фасція пензля; 6 - тильний підфасційний простір; 7 - другий тильний міжкістковий м'яз; 8 - перший тильний міжкістковий м'яз; 9 – проксимальна фаланга великого пальця кисті; 10 - сухожилля довгого згинача великого пальця кисті; 11 - I та II червоподібні м'язи; 12 - поверхнева клітинна щілина середнього простору клітковини.
Мал. 3.43. Поперечний зріз пензля (схема). Фасціальні ложа долоні: 1 – короткі м'язи тенару; 2 – tendo m. flexor pollicis longus; 3 – вертикальна частина латеральної міжм'язової перегородки; 4 – fascia propria; 5 - подапоневротичний клітинний простір; 6 - aponeurosis palmaris; 7 - a. et n. digitalis palmaris communis; 8 – tendines mm. flexoris digitorum superficialis; 9 – медіальна міжм'язова перегородка; 10 – короткі м'язи гіпотенара; 11 - загальна синовіальна піхва згиначів пальців; 12 - тильна міжкісткова фасція; 13 - долонна міжкісткова фасція; 14 – tendines mm. flexoris digitorumprofundus; 15 - підсухожильне кліткове простір; 16 - a. metacarpalis palmaris; 17 - долонний міжкістковий м'яз; 18 - тильний міжкістковий м'яз; 19 – m. lumbricalis; 20 - горизонтальна частина міжмішечної латеральної перегородки; 21 - кліткове простір тенара; 22 - I тильний міжкістковий м'яз; 23-m. adductor pollicis
Мал. 1. Поперечний розріз правої кисті лише на рівні зап'ястя: 1 - сухожилля короткого разгибателя великого пальця; 2 – променева артерія; 3 – променева вена; 4 - човноподібна кістка; 5 - сухожилля довгого розгинача великого пальця; 6 - сухожилля довгого променевого розгинача зап'ястя; 7 - сухожилля короткого променевого розгинача зап'ястя; 8 - головчаста кістка; 9 - сухожилля розгинача пальців; 10 - сухожилля розгинача вказівного пальця; 11 - гачкувата кістка; 12 - сухожилля розгинача пальців (до мізинця); 13 - сухожилля розгинача мізинця; 14 - сухожилля ліктьового розгинача зап'ястя; 15 - тригранна кістка; 16 - сухожилля ліктьового згинача зап'ястя; 17 - горохоподібна кістка; 18 - сухожилля глибокого згинача пальців; 19 - сухожилля поверхневого згинача пальців; 20 - ліктьовий нерв; 21 - ліктьова артерія; 22 - ліктьова вена; 23 - короткий долонний м'яз; 24 - сухожилля довгого долонного м'яза; 25 - серединний нерв; 26 - сухожилля довгого згинача великого пальця; 27 - сухожилля променевого згинача зап'ястя; 28 - сухожилля м'яза, що приводить великий палець.
Мал. 9. Поверхневі нерви та вени тильної поверхні лівої кисті: 1 – тильні пальцеві нерви; 2 – міжголовчасті вени; 3 – латеральна підшкірна вена руки; 4 - поверхнева гілка променевого нерва; 5 – медіальна підшкірна вена руки; 6 - тильна гілка ліктьового нерва; 7 – венозні дуги пальців.
Мал. 7. Судини та нерви долонної поверхні лівої кисті: 1 – власна долонна пальцева артерія; 2 – загальна долонна пальцева артерія; 3 – власний долонний пальцевий нерв; 4 – долонний апоневроз; 5 - короткий долонний м'яз; 6 - долонна гілка ліктьового нерва; 7 - ліктьова артерія; 8 - долонна гілка серединного нерва; 9 - гілка латерального шкірного нерва передпліччя.
Межі:проксимальна - горизонтальна лінія, проведена на один поперечний палець проксимальніше шиловидного відростка променевої кістки; дистальна - горизонтальна лінія, проведена дистальніше горохоподібної кістки, що відповідає дистальним поперечним складкам зап'ястя. Вертикальними лініями, проведеними через шилоподібні відростки променевої та ліктьової кісток, відокремлюють передню область зап'ястя від задньої області зап'ястя.
Шари:
Передня поверхня
Шкіра тонка, рухлива, має три поперечні складки зап'ястя - проксимальну, середню та дистальну.
Пк жирова клітковина розвинена слабо. Поблизу кордонів із задньою областю зап'ястя у жирових відкладах проходять такі утворення:
З ліктьового боку – v. basilica та п. cutaneus antebrachii medialis.
З променевого боку -v. cephalica та п. cutaneus antebrachii lateralis.
Посередині – r. palmaris п. mediani.
Власна фасціяпередпліччя під час переходу на зап'ястя потовщується і утворює retinaculum flexorum.
В отворах утримувача згиначів і за ним утворюються канали, що містять сухожилля, судини і нерви.
Латеральніше горохоподібної кістки в утримувачі згиначів розташований canalis carpi ulnaris , через який ліктьові судини та нерв ( vasa ulnaria et п. ulnaris ) проходять на кисть.
Медіальні кістки трапеції у утримувачів згиначів розташований canalis carpi radialis , в якому проходять сухожилля т. flexor carpi radialis, Латеральне сухожилля променевого згинача зап'ястя розташована променева артерія (a. radialis), яка під сухожиллями довгого м'яза, що відводить великий палець і короткого розгинача великого пальця проходить в променеву ямку, розташовану
Між утримувачем згиначів та кістками зап'ястя утворюється canaliscarpi, через який проходять оточені загальною синовіальною піхвою згиначів сухожилля поверхневого та глибокого згиначів пальців. У своєму синовіальному піхву через канал зап'ястя проходять сухожилля довгого згинача великого пальця, а також серединний нерв і артерія, що супроводжує серединний нерв, що проеціруются на лінію, проведену посередині зап'ястя.
Кістки зап'ястя.
Задня поверхня
Шкіратонка, рухлива, має волосяний покрив, більш виражений у чоловіків.
Жировівідкладення більш виражені, ніж у передній області зап'ястя. У жирових відкладеннях латеральної частини області проходять притоки v. cephalica і r . superficialis п. radialis . У жирових відкладеннях медіальної частини області проходять припливи медіальної підшкірної вени руки v. basilica і тильна гілка ліктьового нерва r . dorsalis ulnaris .
Власна фасціяпередпліччя при переході на зап'ястя потовщується і утворює утримувач розгиначів , який перекидається між шилоподібними відростками променевої та ліктьової кісток, віддає відроги до променевої кістки, що розділяють простір під утримувачем розгинача на 6 каналів.
Через канали задньої області зап'ястя проходять оточені синовіальними піхвами сухожилля м'язів задньої групи передпліччя. Синовіальні піхви починаються від проксимального краю утримувача розгиначів і доходять до основи п'ясткових кісток.
Перший канал – m. abductor pollicis longus та m. extensor pollicis brevis.
Другий канал – т. extensor carpi radialis brevis et m. extensor carpi radialis longus.
Третій канал – т. extensor pollicis longus.
Четвертий канал – т. extensor digitoni et т. extensor indicis.
П'ятий канал – т. extensor digiti minimi.
Шостий канал – т. extensor carpi ulnaris.
Стенозуючий лігаментит retinaculum extensorum (утримувача розгиначів). Серед лігаментитів retinaculum extensorum практичного значення має стеноз I каналу (хвороба де Кервена).
Хвороба де Кервена – теж поліетіологічне захворювання, але частіше виникає після перенапруги пензля, переважно у жінок на фоні вікових хвороб. Починається захворювання іноді гостро, одночасно, з точною локалізацією болю в строго обмеженій ділянці зап'ястя, що відповідає зоні I тильного каналу (див. рис. 51). Потім стають болючими розгинання та відведення великого пальця, приведення кисті, згинання та протиставлення великого пальця основи мізинця. При обмацуванні у цій зоні визначається хворобливе ущільнення м'яких тканин. p align="justify"> При рентгенологічному дослідженні спочатку відзначається ущільнення м'яких тканин, в подальшому - остеопороз, а пізніше - склероз кортикального шару шиловидного відростка променевої кістки.
Оперативне лікування:до знеболювання синькою намічається перебіг розрізу шкіри. Операція проводиться під місцевою інфільтраційною або регіонарною анестезією 0,5 або 1% розчином новокаїну у кількості від 30 до 50 мл без знекровлення. Проводиться косий або поперечний розріз над болючим виступом. Відразу під шкірою лежить венозна мережа і трохи глибше, у пухкій клітковині - поверхнева гілка променевого нерва. Їх потрібно обережно відвести тупим гачком до тилу, розкрити фасцію. Тоді оголюється retinaculum extensorum і оглядається I канал; рухом великого пальця (розгинання та відведення) перевіряється ступінь стенозу каналу. Якщо можливо, підводиться жолобуватий зонд між сухожильною піхвою і зв'язкою, обережними пиляючими рухами зв'язка розсікається, піднімається, і частина її висікається. Після цього повністю оголюються сухожилля і можна судити про варіант будови каналу та патологічні зміни. Розгинаючи, приводячи і відводячи I палець, необхідно переконатися у повній свободі ковзання сухожилля. Зрідка, при склеропатичному процесі, що далеко зайшов, і асептичному запаленні спостерігаються зрощення, що фіксують сухожилля до задньої стінки піхви і окістя. У подібних випадках січуться спайки, що перешкоджають ковзанню сухожиль. Операція закінчується ретельним гемостазом, потім накладаються 2-3 тонких кетгутових шва на підшкірну клітковину і фасцію, шви на шкіру, асептична пов'язка на рану; рука укладається на косинку. Шви знімаються на 8-10-й день і залежно від спеціальності пацієнта на 14-й день він може приступити до роботи.
Синдром зап'ясткового каналу.
При цьому розвивається компресійна невропатія серединного нерва, що проходить у зап'ястному каналі разом із сухожиллями.
За відсутності ефекту від консервативної терапії та затяжному перебігу хвороби рекомендується операція. Операція проводиться під внутрішньокістковою, внутрішньовенною – регіонарною анестезією при знекровленні. Поперечний або клаптевий Г-подібний розріз біля основи долоні по зап'ястковій шкірній складці довжиною 4-5 см забезпечує необхідний доступ. Гачками Фарабефа розсувається рана, розсікається апоневроз та оголюється retinaculum flexorum. Розсічення робиться по зонду Кохера або над лопаткою Буяльського обережно, під контролем ока, тому що тут проходить гілка серединного нерва до м'язів піднесення великого пальця, поверхнева гілка променевої артерії та піхву сухожиль згиначів. Операція закінчується висіченням смужки з retinaculum flexorum. Після висічення оглядаються синовіальні сумки, потім перевіряється стан ліктьового нерва. Усуваються рубці та спайки. Ретельний гемостаз, накладання двох-трьох кетгутових швів на фасцію та клітковину, глухий шов рани.
35. Топографічна анатомія долонної поверхні кисті. Межі, шари, фасціальні ложа, судини та нерви, синовіальні сумки. Шляхи розповсюдження гнійних процесів. Техніка розкриття та дренування поверхневих та глибоких флегмон пензля. Флегмона простору Пирогова-Парона.
Кордон: гориз. плоск. проведена на 1 поперечний палець вище від шилоподібного відростка променя. Виділяють 3 частини: зап'ястя, п'ясть, пальці.
ФАСЦІЇ КІСТКИ
Fascia manus propria складається з 2х частин: долонної та тильної. Долонна (f.palmaris) ділиться на 2 пластинки: поверхневу та глибоку. Поверхнева зростаючись із поверхневою фасцією утворює апоневроз (aponeurosis palmaris). поверхнева пластинка в області тенера та гіпотенера виражена менше. Глибока платівка – міжкісткова фасція.
Фасція передпліччя, переходячи на зап'ястя, потовщується і утворює уціральники згиначів та розгиначів.
Утримувач згиначів дистально переходить у власну фасцію долоні, яка тонкою пластинкою покриває м'язи піднесень великого пальця і мізинця, а в центрі долоні представлена щільним долонним апоневрозом (aponeurosispalmaris), який складається з поздовжніх та поперечних пучків.
Поздовжні пучки - продовження сухожилля довгого долонного м'яза, розташовані поверхнево, розходяться віялоподібно. Поздовжні пучки поділяються на чотири частини, що переходять на долонну поверхню II-Vпальців та беруть участь у формуванні фіброзних піхв пальців кисті (vag. fibrosae digitorum manus).
Поперечні пучки розташовані за поздовжніми. Дистальний край поперечних пучків обмежує три комісуральні отвори, що зв'язують подапоневротичну клітковину з підшкірним шаром у міжпальцевих складок.
Від латерального краю долонного апоневрозу відходить латеральна міжм'язова перегородка, яка огинає сухожилля поверхневого та глибокого згиначів пальців та прикріплюється до Шп'ясної кістки. Від медіального краю долоневого апоневрозу до V-п'ясткової кістки тягнеться медіальна міжм'язова перегородка. Латеральна і медіальна міжм'язові перегородки утворюють на долоні три фасціальні ложі: латеральне, що містить м'язи тенера, середнє, в якому розташовані сухожилля поверхневого і глибокого згиначів пальців, і медіальне гіпотенера, що містить.
Глибока пластинка фасції кисті вистилає міжкісткові м'язи і відокремлює їх від сухожилля згиначів пальців, обмежуючи ззаду середнє фасціальне ложе.
В утворенні фіброзних піхв пальців кисті, крім поздовжніх пучків долоневого апоневрозу, беруть участь поперечні пучки - кільцева частина фіброзної піхви (pars annularis vag. fibrosae), перехресні пучки - хрестоподібна частина фіброзної піхви (pars cruciformis vag. fibrosae).
М'ЯЗИ КИЩІ
В області долонної пов-ти кисті розташовуються власні м'язи та сухожилля, що проникають на кисть з передпліччя. Власні м'язи пензля поділяють на три групи: м'язи підвищення великого пальця, м'язи підвищення мізинця і середня група м'язів кисті.
М'язи піднесення великого пальця
В освіті піднесення великого пальця (eminentia thenaris) беруть участь чотири м'язи.
Короткий відвідний м'яз великого пальця (Т.abductor pollicis brevis) ;
Короткий згинач великого пальця (m. flexor pollicis brevis) 2 головки: поверхнева-від retinaculum flexorum; глибока-від lig.carpi radiatum & os trpezoideum. прикріплюється до проксимальної фаланги великого пальця з латерального боку.
М. протиставляє великий палець (m. opponens pollicis)
М'яз приводить великий палець (m. adductor pollicis brevis) 2 головки: поперечна-від 3 п'ясткової кістки; коса-від lig. carpi radiatum & os capitatum. прикріплюються до просимальної фаланги 1 пальця.
М'язи піднесення мізинця
Короткий долонний м'яз (m.palmaris brevis) у підшкірножировій клітковині гіпотененру від retinaculum flexorum до шкіри мед. краю пензля.
М'яз, що відводить мізинець (Т. abductor digiti minimi ), починається від горохоподібної кістки та прикріплюється до основи проксимальної фаланги мізинця; відводить мізинець.
Короткий згинач мізинця (Т. flexor digiti minimi brevis ) прилягає до попереднього м'яза з ліктьового боку; починається від утримувача згиначів { retinaculum flexorum ) і прикріплюється до основи проксимальної фаланги мізинця, яку згинає.
М'яз, що протиставляє мізинець (Т. opponens digiti minimi ), розташована під двома попередніми м'язами; починається від утримувача згиначів { retinaculum flexorum ) та прикріплюється до медіального краю V п'ясткової кістки. М'яз протиставляє мізинець великому пальцю.
Усі чотири м'язи підвищення мізинця іннервуються ліктьовим нервом.
Середня група м'язів кисті
Чотири червоподібні м'язи (Тт. lumbricales ) починаються від сухожилля глибокого згинача на долонній стороні кисті. Червоподібні м'язи з променевого боку огинають п'ястково-фалангові суглоби, прямуючи на тильну поверхню пальців, де прикріплюються до основ проксимальних фаланг і вплітаються в бічні пучки сухожильного розтягування розгинача пальців, що прикріплюються до тильних поверхонь дистальних фаланг. М'язи забезпечують згинання в п'ястно-фалангових та розгинання у міжфалангових суглобах.
Три долонні міжкісткові м'язи (Тт. interossei palmares ) розташовані у міжкісткових проміжках II-V п'ясткових кісток. Перший долонний міжкістковий м'яз починається від ліктьової сторони II п'ясткової кістки і прикріплюється до ліктьової сторони основи проксимальної фаланги II пальця. Друга та третя долонні міжкісткові м'язи починаються від променевої сторони IV та V п'ясткових кісток і прикріплюються відповідно до променевої сторони проксимальних фаланг IV та V пальців. Долонні міжкісткові м'язи приводять пальці до середнього пальця та одночасно згинають їх перші фаланги; іннервуються ліктьовим нервом.
Тильні міжкісткові м'язи (Тт. interossei dorsales ) починаються від звернених один до одного поверхонь п'ясткових кісток і займають усі чотири проміжки між ними. Перший і другий тильні міжкісткові м'язи прикріплюються до променевих сторін проксимальних фаланг вказівного та середнього пальців відповідно, третя та четверта тильні міжкісткові м'язи - до ліктьової сторони проксимальних фаланг середнього та безіменного пальців відповідно. Тильні міжкісткові м'язи відводять вказівний та безіменний пальці від середнього; іннервуються ліктьовим нервом.
Топографія синовіальних піхв та сухожилля згиначів пальців
Синовіальні піхви забезпечують зменшення тертя під час проходження сухожиль у кістково-фіброзних каналах.
Сухожилля поверхневого та глибокого згиначів пальців, оточені загальною синовіальною піхвою згиначів ( vag . synovialis communis mm . flexorum ), проникають на кисть під уцерживателем згиначів ( retinaculum flexorum ) у каналі зап'ястя ( canalis carpi ). проксимально поширюється на 3-4 см вище за утримувач згиначів (спереду обмежує простір Пірогоеа-Парона), дистально межа - середини п'ясткових кісток для сухожиль II-IV пальців, і лише сухожилля V пальця покриті вщент дистальної фаланги.
Через канал зап'ястя проходить оточене синовіальною піхвою сухожилля довгого згинача великого пальця. Воно починається на 2 см вище за утримувач згиначів і доходить до дистальної фаланги. Проксимальна частина піхви сухожилля довгого згинача великого пальця, як і загальної синовіальної піхви згиначів, обмежує спереду простір Пирогова - Парони.
Канали пензля:
Retinaculum flexorum, перекидаючись над борозна зап'ястя, фіксується на eminentia carpi radialis et ulnaris, утворюючи:
1.Canalis carpi- кістково-фіброзний канал проходять: загальна синовіальна піхва глибокого та поверхневого згиначів пальців, піхва сухожилля довгого згиналелю великого пальця та серединний нерв.
2. Canalis carpi radialis: проходять сухожилля променевого згинача зап'ястя.
3. Canalis carpi ulnaris: ліктьовий нерв, ліктьові артерія та вени.
Долонний апоневроз утворює 4 фасціальні простори: 1) тенор 2) гіпотенор 3) пр-во для сухожиль згиначів пальців і червеобр. м'язів 4) міжкісткові м'язи
ІНЕРВАЦІЯ
Серединний нерв(П. medicinus ) через канал зап'ястя.
Відходять м'язові гілки ( rami musculares ), що інервують короткий м'яз, що відводить великий палець (Т. abductor pollicis brevis ), м'яз, що протиставляє великий палець (Т. opponents pollicis ), поверхневу головку короткого згинача великого пальця ( caput superficiale m. flexoris pollicis longi), а також два червоподібні м'язи 1 і 2 (Тт.lumbricales)
3 загальних долонних пальцевих нерва, в області головок п'ясткових кісток діляться на власні долонні пальцеві нерви. Інервують шкіру 1, 2, 3 і променевої половини 4го пальця.
Ладонна гілка, (ramus palmaris nervi mediani) - Шкіра латеральної сторони долонної поверхні кисті
Локтьовий нерв-Ч-з ліктьовий канал, ділиться на поверх. та глиб. гілки.
Поверхнева: nn. digitales palmaris propii – шкіра 5 та мед сторона 4 пальців
Глибока: м'язові гілки до мед групи кисті, 3 і 4 червеобр м'язи, міжкісткові, м. приводить великий палець, глибока головка згинач великого пальця.
КРОВОПОСТАЧАННЯ:
Артеріальне кровопостачання
Ліктьова артерія ( a . ulnaris ) на зап'ястя віддає долонну зап'ястну гілку. ( ramus carpeus palmaris ), яка позаду сухожилля згиначів направляється латерально, де анастомозує з однойменною гілкою променевої- долонна мережа зап'ястя.
Далі проникає на кисть через ліктьовий канал , розташоване біля латерального краю горохоподібної кістки ( os pisiform ае), де може бути виявлено пульсацію.
Дистальніше від горохоподібної кістки від ліктьової артерії відходить глибока долонна гілка. (Р. palmaris profundus ), анастомозує з глибокою долонною дугою ( arcuspalmaris profundus ) .
Далі ствол ліктьової артерії згинається латерально, утворюючи поверхневу долонну дугу. ( arcuspalmarissupetflcialis ) . Поверхнева долонна дуга розташована на загальній синовіальній піхві сухожилля згиначів пальців під долонним апоневрозом; дуга проектується на шкіру долоні по поперечній лінії, що йде по нижньому краю піднесення великого пальця у положенні його максимального відведення. Від поверхневої долонної дуги відходять чотири загальні долонні пальцеві артерії. (Аа. digifales palmares communes ), три з яких прямують до трьох міжпальцевих проміжків II-V пальців, а четверта йде на ліктьову сторону мізинця. Загальні пальцеві долонні артерії зливаються з долонними п'ястковими артеріями. (Аа. metacarpeaepalmares ) - Гілками глибокої долонної дуги. Кожна із загальних долонних пальцевих артерій на рівні головок п'ясткових кісток поділяється на дві власні пальцеві артерії. (Аа. digitales palmares propriae ), проходять по зверненим один до одного сторонам П-V пальців.
Променева артерія ( a . radialis ) латеральним каналом передпліччя ( canalis antebrachii lateralis ) проникає на зап'ястя та віддає долонну зап'ястну та поверхневу долонну гілки.
Долонна зап'ясткова гілка (Р. carpeus palmaris ) анастомозує з однойменною гілкою ліктьової артерії.
Поверхнева долонна гілка (Р. palmaris superficialis ) анастомозує з поверхневою долонною дугою ( arcus palmaris superficialis ). Далі на рівні шилоподібного відростка променевої кістки променева артерія проходить у променеву ямку ( foveola radialis ), обмежена латерально сухожиллями довгого м'яза, що відводить великий палець (Т. abductorpollicis longus ), медіально - сухожиллям довгого розгинача великого пальця (Т. extensorpollicis longus ). Там відходить тильна зап'ясткова гілка (м. carpeus dorsalis ), яка віддає тильні п'ясткові артерії. Кожна з тильних артерій на рівні п'ястно-фалангових суглобів ділиться на тильні пальцеві артерії. (Аа. digitales dorsates ).
Під сухожиллям довгого розгинача великого пальця, променева артерія віддає першу тильну п'ясткову артерію, кровопостачальну тильну поверхню звернених один до одного сторін великого та вказівного пальців.
Далі променева артерія проходить між І і ІІ п'ястковими кістками через перший тильний міжкістковий м'яз, віддає артерію великого пальця кисті. ( a . princeps pollicis ) та променеву артерію вказівного пальця ( a . radialis indicis ), потім на передній поверхні міжкісткових м'язів утворює глибоку долонну дугу. ( arcus palmaris profundus ), анастомозуючу з глибокою долонною гілкою ліктьової артерії. Глибока долонна дуга розташована на рівні основи II-IV п'ясткових кісток, її проекція – поперечна лінія, проведена через середину возвыш ення великого пальця. Від глибокої долонної дуги відходять долонні п'ясткові артерії. (Аа. metacarpeae palmares ), анастомозуючі із загальними пальцевими артеріями ( a . digitales palmares communes ) - Гілками поверхневої долонної дуги. Артерія великого пальця кисті ділиться на дві гілки – власні долонні пальцеві артерії. (Аа. digitales palmares propriae ) , проходять з обох боків великого пальця.
Кожен палець кровопостачається власними долонними пальцевими артеріями, що проходять з боків, а на тилі кисті поблизу бічних поверхонь пальців - тильними пальцевими артеріями.
Флегмони пензля
Поверхнева флегмона долонного простору. Розкривається розрізом у центральній частині долоні за її середовищем лінії. Розсікають шкіру та апоневроз (некротизований апоневроз висікти в межах здорових тканин)
Глибокі флегмони серединного долоневого простору (підсухожильні) розкривають аналогічним чином. Після розтину долонного апоневрозу маніпуляції необхідно здійснювати тупим шляхом, побоюючись ушкодження долонних артеріальних дуг. При необхідності мо жнпро вдатися до перев'язки судин кетгутом.
Метод Ільона
Дистальні міжпальцеві розрізи при флегмонах серединного долоневого простору рекомендують застосовувати Ізлен .
Нестача дистальних розрізів полягає у відсутності достатніх умов для відтоку гнійного відокремлюваного, особливо при локалізації некротичного вогнища у проксимальній частині долоні.
Метод Війно-Ясенецького
В.Ф. Війно-Ясенецький рекомендував розкривати флегмони серединного долоневого простору розрізом, що з'єднує середину зап'ястя з променевим краєм п'ястково-фалангового суглоба пальця II (див. рис. 4-123, а). Пальцем, введеним у рану під перший червоподібний м'яз і сухожилля, легко проникають у глибокий серединний простір і з метою ревізії - на тильну сторону першого міжп'ястного проміжку, огинаючи вільний край міжкісткового м'яза.
При важких флегмонах серединного долоневого простору, ускладнених проривом гною на передпліччя через зап'ясткові канали, рекомендується зигзагоподібний розріз, який дозволяє не тільки дренувати гнійні затіки в серединному долонному просторі, але й евакуювати гній із простору. Пирогова-Парона після розтину долонної поперечної зв'язки зап'ястя.
Флегмони піднесення V пальця
Флегмони фасциально-клітинного простору підвищення V пальця необхідно при відповідній клінічній картині розкривати лінійним розрізом у місці найбільш вираженої флюктуації та гіперемії. Після випорожнення гнійно-некротичної порожнини її необхідно дренувати.
Флегмони піднесення I пальця
При розтині флегмони піднесення I пальця необхідно остерігатися пошкодження гілки серединного нерва, перетин якої значно обмежить функцію кисті.
міжпальцевої складки. Після розтину шкіри та клітковини тупим шляхом обережно проникають по міжкістковому м'язі в простір піднесення I пальця, гнійник спорожняють і дренують. Пензель фіксують у функціонально вигідному положенні з деяким відведенням I пальця. До недоліків цього методу слід віднести утворення грубої рубцевої тканини у першому міжпальцевому проміжку з подальшим обмеженням функції кисті через порушення відведення I пальця.
За методом Канавела флегмону піднесення I пальця розкривають розрізом, що проводиться кілька назовні від шкірної складки, що відмежовує підвищення I пальця від серединної частини долоні. Протяжність розрізу залежить від зони вираженої флюктуації, стоншення та зміни шкіри. Зазвичай нижня межа розрізу не сягає 2-3 див дистальной поперечної шкірної складки зап'ястя. Після розтину шкіри та клітковини подальші маніпуляції здійснюють тупим шляхом. Обережно проникаючи пальцем углиб, ліквідують усі гнійні затіки та кишені.
U-подібна флегмона пензля
При U-подібній флегмоні кисті з проривом гною в простір Пирогова-Парона дренують сухожильні піхви I та V пальців та простір Пирогова-Парона .
Комісуральні флегмони
Запальний процес виникає та локалізується у комісуральних просторах, проекція яких відповідає подушечкам дистального відділу долоні. Ці флегмони розкривають лінійними розрізами відповідних міжкісткових проміжків. Розріз довжиною близько 2-3 см проводять паралельно до осі кисті. За потреби слід зробити додатковий розріз у сусідньому комісуральному просторі.
У випадках поширення запального процесу через комісуральні простори на тильну поверхню кисті необхідно через додатковий розріз на тилі пензля дренувати гнійні затіки.
При прориві гною в серединний долонний простір потрібно продовжити розріз у проксимальному напрямку, розсікти апоневроз і ліквідувати гнійні затіки.
Комісуральні флегмони мо жнпро розкривати та дренувати також напівдугоподібними розрізами в дистальному відділі долоні біля основи пальця у відповідному комісуральному просторі.
36. Топографічна анатомія пальців пензля. Синовіальні піхви. Концепція панариції. Види панариція. Методи оперативного лікування різних видів панариції.
ПОСЛІЙНА ТОПОГРАФІЯ ЛАДОННОЇ ПОВЕРХНІ ПАЛЬЦІВ (рис. 2-77)
1) Шкіра (cutis) Наладонна поверхня пальця щільна, має велику кількість потових залоз, відсутні сальні залози і волосяні мішечки.
2) Жирові відкладення (panniculus adiposus) мають велику товщину і щільність, пронизані сполучнотканинними перемичками, що тягнуться від шкіри до фіброзної піхви пальця. Внаслідок цього гнійний процес у жирових відкладеннях на долонній поверхні пальця зазвичай поширюється углиб.
У жирових відкладеннях з обох боків пальця проходять долонні пальцеві артерії. (Аа.digitales palmarespropriae), які у дистальних фалангах утворюють артеріальну мережу.
Долоні пальцеві нерви (Пп.digitales palmares) - гілки серединного та ліктьового нервів; проходячи разом з долонними пальцевими артеріями, іннервують долонну поверхню проксимальної та середньої фаланг, а також долонну та тильну поверхні дистальної фаланги.
У жирових відкладеннях пальця розташована рясна мережа лімфатичних капілярів, що виносять лімфу по лімфатичних судинах, що проходять по бічних поверхнях пальців і в області п'ястково-фалангових суглобів, що переходять на тил кисті.
3) Фіброзні піхви пальців пензля (vagg. flbrosae digitorum manus) починаються лише на рівні п'ястно-фалангових суглобів і закінчуються біля основи дистальної фаланги. На рівні тіла фаланги фіброзна піхва складається з міцних поперечних волокон.
піхви ( pars annularis vaginae flbrosae ), на рівні суглобів складається із взаємно переплетених косих волокон - хрестоподібна частина фіброзної піхви ( pars cruciformis vaginae flbrosae ).
. Синовіальні піхви пальців пензля ( vagg . synoviales digitorum manus ) містять сухожилля поверхневого та глибокого згиначів пальців.
4)Синовіальне піхву, покриваючи сухожилля з усіх боків, утворює два листки - парієтальний, іменований перитен-дінієм ( peritendineum ), фіксований до стінок кістково-фіброзних каналів, і вісцеральний сухожилля, що вистилає. Ці листки переходять один до одного з утворенням дуплікатури, що називається мезотен-дінієм ( mesotendineum ) , між листками якої до сухожилля підходять судини.
Сухожилля поверхневого згинач на рівні п'ястно-фалангового суглоба поділяється на дві ніжки, що прикріплюються до основи середньої фаланги. Сухожилля глибокого згинача проходить між ніжками сухожилля поверхневого згинача, здійснюючи перехрест сухожилля ( chiasma tendinum ), і прикріплюється до основи дистальної фаланги. До сухожиль поверхневого і глибокого згиначів підходять зв'язки сухожиль ( vinculo tendinum ), тягнуться від задньої стінки синовіальної піхви і містять судини, що кровопостачають сухожилля.
5) Фаланги пальців, вкриті окістям, і міжфалангові суглоби.
ШАРИ ТИЛЬНОЇ ПОВЕРХНІ ПАЛЬЦІВ
1) Шкіра (cutis) на тильній поверхні пальців тонше і рухливіше, ніж на долонній, має сальні залози та волосяний покрив.
Підшкірна клітковина ( panniculus adiposus ) представлена тонким, пухким, майже позбавленим жиру шаром, у якому з обох боків пальців проходять тильні пальцеві артерії. ( aa . digitales dorsales ) та тильні пальцеві нерви (Пп. digitales dorsales ), що доходять до дистального міжфалангового суглоба. У підшкірній клітковині тилу пальця починається формування венозної мережі тилу кисті ( rete venosum dorsale manus ), від якого за міжголовковими венами (w. intercapitales) відбувається відтік у дорсальні п'ясткові вени (w. metacarpeae dorsales).
2) Сухожильне розтягування на тилі пальця (рис. 2-78) утворюється внаслідок зрощення сухожилля розгинача пальців із сухожиллями міжкісткових та червоподібних м'язів. Сухожилля розгинача пальців утворює центральну ніжку сухожильного розтягування та прикріплюється до основи середньої фаланги. Бічні н ожкі сухожильного розтягування утворені за рахунок сухожиль міжкісткових та червоподібних м'язів і прикріплюються до основи дистальної фаланги.
3) При пошкодженні сухожилля розгинача на передпліччя та кисті неможливе розгинання у п'ястно-фаланговому суглобі.
При відриві сухожильного розтягування пальця від дистальної фаланги порушується розгинання в дистальному міжфаланговому суглобі, що з часом призводить до згинальної контрактури в ньому.
При ізольованому пошкодженні середньої ніжки сухожильного розтягування пальця неможливе розгинання у проксимальному міжфаланговому суглобі за збереження розгинання в дистальному. Згодом его призводить до утворення згинальної контрактури у проксимальному та розгинальній контрактурі у дистальному міжфаланговому суглобі.
Під сухожильним розтягуванням на тилі пальця розташовані покриті окістям фаланги та міжфалангові суглоби. Для побудови проекції суглобової щілини п'ястно-фалангового суглоба проводять поперечну лінію на 8-10 мм дистальніше за опуклість головки п'ястної кістки. Дистальна частина лінії, проведеної посередині бічної поверхні фаланги при зігнутому під прямим кутом міжфаланговому суглобі відповідає проекції його суглобової щілини.
Кровопостачання та іннервація – див. попереднє питання.
Панарицій
гнійне запалення тканини пальця. від локалізації:
навколонігтьовий (пароніхій)
підшкірний
сухожильний
суглобовий
пандактиліт
Операції:
Розрізи не можна: на рівні міжфалангових складок та на долонній поверхні.
Клюшкообр розріз при панариції нігтів фаланги.
Сухожильний - Лінійно-бокові розрізи, дренування.
при пароніхії – клиноподібні, П-обр, парні бічні розрізи.
Подноктевой- резекція нігтьової пластинки, трепанація, видалення всього нігтя.
Кістковий - резекція або повне видалення фаланги
37. Топографія кульшового суглоба: сумково-зв'язувальний апарат, кровопостачання. Пункція суглоба: показання, техніка виконання. Артротомія: показання, техніка виконання. Тазостегновий суглоб, art. coxae,утворений з боку тазової кістки напівкулястої вертлужної западиною, acetabulum, Точніше її facies lunataв яку входить головка стегнової кістки. По всьому краю вертлужної западини проходить волокнисто-хрящовий обідок, labium acetabulare, Що робить западину ще більш глибокої, так що разом з обідком глибина її перевершує половину кулі. Обідок цей над incisura acetabuliперекидається у вигляді містка, утворюючи lig. transversum acetabuli. Вертлужна западина покрита гіаліновим суглобовим хрящем тільки протягом facies lunata, a fossa acetabuliзайнята пухкою жировою тканиною і основою зв'язування головки стегнової кістки. Суглобова поверхня стегнової головки, що зчленовується з acetabulum, загалом дорівнює двом третинам кулі. Вона покрита гіаліновим хрящем, крім fovea capitis, де прикріплюється зв'язка головки. Суглобова капсула кульшового суглоба прикріплюється по всьому колу вертлужної западини. Прикріплення суглобової капсули на стегні спереду йде по всьому протязі linea intertrochanterica, а ззаду проходить по стегнової шийці паралельно crista intertrochantericaвідступивши від нього в медіальну сторону. Завдяки описаному розташуванню лінії прикріплення капсули на стегнової кістки більша частина шийки виявляється у порожнині суглоба. Зв'язки: поза- та внутрішньосуглобові. Усередині: 1. lig. transversum acetabuli, 2.lig. capitis femoris. Вона починається від країв вирізки вертлужної западини та від lig. transversum acetabuli, верхівкою прикріплюється до fovea capitis femoris. Зв'язування головки покрито синовіальною оболонкою, яка піднімається на неї з дна вертлужної западини. Вона є еластичною прокладкою, що пом'якшує поштовхи, що випробовуються суглобом, а також служить для проведення в головку стегна a. lig. capitis femoris, що відходить від a. obturatoria. Поза: 1. Здухвинно-стегновий зв'язок, lig. iliofemorale, або бертінієва *, розташована на передній стороні суглоба. Верхівкою вона прикріплюється до spina iliaca anterior inferior, а розширеною основою – до linea intertrochanterica. Її ширина досягає тут 7-8 см, товщина – 7-8 мм. Вона гальмує розгинання і запобігає падінню тіла назад при прямоходженні. Цим пояснюється найбільший розвиток бертинієвої зв'язки у людини, у якої вона стає найпотужнішою зі всіх зв'язок людського тіла, витримуючи вантаж, що дорівнює 300 кг. 2. Лобково-стегновий зв'язок, lig. pubofemoraleзнаходиться на нижньомедіальній стороні суглоба. Починаючи від eminentia iliopubica і нижньої горизонтальної гілки лобкової кістки, вона прикріплюється до малого рожна. Зв'язка затримує відведення та гальмує обертання назовні. 3. Сіднично-стегновий зв'язок, lig. ischiofemorale, зміцнює медіальну частину суглобової капсули Вона починається ззаду суглоба від краю acetabulum в області сідничної кістки, йде латерально і вгору над шийкою стегна і, вплітаючись у сумку, закінчується біля переднього краю великого рожна. 4. Кругова зона, zona orbicularisмає вигляд кругових волокон, які закладені в глибоких шарах суглобової сумки під описаними поздовжніми зв'язками і складають основу фіброзного шару суглобової капсули тазостегнового суглоба. Волокна zona orbicularis охоплюють у вигляді петлі шийку стегна, приростаючи вгорі до кістки, під spina iliaca anterior inferior
Кровопостачання суглоба: 1. R.acetabularis з a.obturatoria з a.iliaca int 2. R.acetabularis З a.circumflexa femoris med з a.profunda femoris з a.femoralis 3. Rr.musculares з a.circumflexa femoris med/lat з a.profunda femoris з a.femoralis
Пункція суглоба: Пункцію кульшового суглоба можна здійснити з передньої та бічної поверхонь. Положення хворого на спині, стегно випрямлене, дещо відведене та ротоване назовні. Для визначення точки вкола користуються встановленою схемою проекції суглоба. Для цього проводять пряму лінію від великого рожна до середини пупартової зв'язки. Середина цієї лінії відповідає голівці стегна. У встановленій таким способом точці роблять вкол голки, тобто точка вкола при пункції із зовнішньої поверхні знаходиться над вершиною великого рожна, який може бути легко промацаний (рис. 180). У встановленій точці роблять вкол голки, яку проводять перпендикулярно до площини стегна на глибину 4-5 см, поки вона досягне шийки стегна. Потім голку повертають кілька досередини і подальшим просуванням її вглиб проникають у порожнину суглоба. При пункції спереду точка проколу розташовується під пупартовою зв'язкою, дещо відступивши назовні від стегнової артерії, проводячи голку перпендикулярно довгій осі стегна. У міру проникнення тканини голка впирається в шийку стегна. Надавши голці трохи краніальний напрямок, потрапляють у суглоб. Артротомія: Показання: лікування запальних процесів (гнійні артрити, хронічний синовіт тощо); ушкодження чи наслідки травм суглобів. Положення хворого: на здоровому боці, оперована кінцівка зігнута в кульшовому та колінному суглобах під кутом 120°. Доступ до Кохера. Розріз виробляють від зовнішньої поверхні основи великого рожна до верхнього краю його верхівки і далі продовжують кутоподібно вгору і всередину, по ходу волокон великого сідничного м'яза. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину та поверхневу фасцію. За жолобуватим зондом розкривають власну фасцію. Волокна великого сідничного м'яза розшаровують тупим шляхом, при цьому оголюють великий рожен. Середню та малу сідничні м'язи відсікають від великого рожна. Капсулу суглоба розкривають по задній поверхні лінійним розрізом. Завершення операції: в порожнину суглоба вводять перфоровану дренажну поліхлорвінілову трубку, вільний кінець якої виводять назовні через окремий прокол м'яких тканин в сідничній області. На післяопераційну рану пошарово накладають вузлові шви та асептичну пов'язку.
38. Топографічна анатомія передньої області стегна: межі, шари, стегновий трикутник, судинно-нервовий пучок, проекційна лінія стегнової артерії (див. 41) Топографія приводного каналу, взаємини елементів судинно-нервового пучка в каналі, що приводить. Шляхи розповсюдження гнійних процесів. Техніка розтину флегмон передньої поверхні стегна. Верхня межа передньої області стегна- лінія, що з'єднує spina iliaca anterior superior та лобковий горбок (проекція пахвинної зв'язки); латеральний кордон передньої області стегна- Лінія, проведена від цієї ості до латерального надмищелку стегна; медіальний кордон передньої області стегна- Лінія, що йде від лобкового симфізу до медіального надмищелку стегна; нижня межа передньої області стегна- поперечна лінія, проведена на 6 см вище надколінка.
Відділи – стегна тр-к, стегна канал, замикальна обл-ть, гунтерів канал.
Шкіра - тонка, рухливий. ПЖК, судини – pudenda ext (2), epigastr superf, circumfl ilium superf, вени – відповідностей, впадають у сафену магна або стегнову. Під пахвинною зв'язкою шкіра іннервована n.lumboinguinalis, латер пов – n cut fem lat, передня-femora;is(r cut ant). ЛУ - поверхни пахові, поверхни пахові, глибокі пахвинні. Властивостей фасція - два листки - поверхневий і глибокий.. Поверхня - з 2 відділів - латер щільний, медіал рихл.Внутрішня частина поверхонь листка - f cribrosa. Стегна Трикутник обмежений зверху пахвинною зв'язкою, зовні - кравецьким м'язом і всередині - довгим м'язом. Дно трикутника становлять мм. іліопсоас і pectineus. М'язи - поверхневі (tensor f lata, Sartorius, gracilis, adductor longus), глибокі (pectineus, ilipsoas)
Лакуни - arcus iliopectineus ділить на два отвори. Зовні lacuna musculorum, крізь неї на стегно проникають m. iliopsoas та m. femoralis. Lacuna vasorum лежить всередині від попередньої. У ній проходять a. femoralis (зовні) та v. femoralis (всередині). Медіальніше стегнової вени знаходиться внутрішній отвір стегнового каналу. Стегна артерія в області стегнового трикутника прямує від середини пахвинної зв'язки до вершини його. Від стегнової артерії, крім зазначених вище гілок у межах цього трикутника, на відстані 3-5 см нижче від пахового зв'язку відходить a. femoris profunda. Вона віддає аа. circumflexa femoris medialis et lateralis і закінчується трьома аа. perforantes. Стегнова вена розташовується під пахвинною зв'язкою досередини від артерії, а у вершини стегнового трикутника - глибше за артерію. У стегнову вену впадає v. saphena magna. Поряд з стегнової веною проходять глибокі лімфатичні судини і у пахвинної в'язки вливаються в 5-6 вузлів, що приймають лімфу від глибоких шарів нижньої кінцівки. N. femoralis (з поперекового сплетення) виходить на стегно, розташовуючись на передній поверхні m. iliopsoas. В основі стегнового трикутника нерв знаходиться назовні від стегнової артерії, відділений від неї глибоким листком широкої фасції стегна і розпадається на м'язові та шкірні гілки. Лише його довга гілка n. saphenus йде разом із судинами в стегново-підколінний канал. Стегна канал - всередину кільце: спереду - пах зв'язка, ззаду - зв'язка Купера, мед - лакунарна, латер - стегна вена. Поверхневим (зовнішнім) кільцем стегнового каналує підшкірна щілина, hiatus saphenus, дефект у поверхневому листку широкої фасції Отвір закритий ґратчастою фасцією, fascia cribrosa. Стінки - Передня стінка стегнового каналуутворена поверхневим листком широкої фасції між пахвинною зв'язкою та верхнім рогом підшкірної щілини – cornu superius. Латеральна стінка стегнового каналу- медіальним півколом стегнової вени. Задня стінка стегнового каналу- глибоким листком широкої фасції, який називають також fascia iliopectinea. Замикальний канал - утворений зовні кісткової замикаючої борозна лобкової кістки, а всередині - верхньозовнішнім краєм membrana obturatoria з м'язами, що починаються від неї: з боку вхідного отвору - m. Obturatorius internus, з боку вихідного отвору – m. Obturatorius externus. У каналі проходять замикальна артерія з однойменними венами і замикальний нерв, оточені клітковиною. Найчастіше нерв розташовується досередини або вперед від судин. Приводить канал (гунтерів, стегново-підколінний) - в нижній третині стегна, в ньому артерія, вена, n. saphenus. всередину та задній - adductor magnus; передня - l.vastoadductoria. 3 отвори - верхнє - через нього заходить СНП, нижнє - hiatus adductorius - стегна судини йдуть на задню стегна і переходять в підколінні, переднє - в lamina vastoadd,через нього виходить n.saphenus і гілка стегнової артерії.(genus descendens) ) клітковина стегнового трикутникапо ходу стегнових судин через судинну лакуну пов'язана з підчеревним поверхом тазу; 2) по ходу поверхневих гілок стегнових судинчерез отвори у решітчастій фасції, що заповнює hiatus saphenus, вона пов'язана з підшкірною клітковиною області стегнового трикутника;3) по ходу латеральної артерії, що огинає стегнову кістку, - З сідничною областю; 4) по ходу медіальної артерії, що огинає стегнову кістку, - З ложем м'язів, що приводять; 5) по ходу стегнових судин- з приводним каналом; 6) по ходу перфоруючих гілок глибокої артерії стегна, АА. perforantes, - із заднім фасціальним ложем стегна. Для розтину переднього ложа (4голова м) розрізи по передньо-зовнішнього стегна. При глибоких флегмонах – розрізи по мед та лат краях м. rectus femoris. Ложе приводять м'язів - розрізи по переднє-мед пов стегна, відсутня 2-3см від проекту лінії стегнового снп.
39. Топографічна анатомія задньої області стегна. Межі, шари, м'язово-фасціальні футляри, судини та нерви. Шляхи розповсюдження гнійних процесів. Техніка розкриття та дренування флегмон. Верхня межа задньої області стегна- Поперечна сіднична складка, plica glutea, нижня межа задньої області стегна- циркулярна лінія, проведена на 6 см вище надколінка, медіальний кордон задньої області стегна- Лінія, що з'єднує лобковий симфіз з медіальним надплинцем стегнової кістки, латеральний кордон задньої області стегна- Лінія, проведена від spina iliaca anterior superior до латерального надмищелку стегна.
Шкіра тонка, легко рухлива (іннерв зовні - cutaneus femoris lat, зсередини - genitofemoralis, fem, obtur, інше – cut fem post). ПЖК – добре виражена. Поверхня фасція - в товщі пжк. Широка ф - 1 шар, в медіал частини від неї відходить septum intermusc post (поділяє привід і згиначів). М'язи – згинають гомілку, 2 групи (семітендинозуз. семімембранозус – медіально, двоголова – латер). N.ischiadicus йде в борозні між ними, ділиться на tibialis І peroneus communis.
Розтин флегмон та затіків – поздовжні розрізи по лат краю двоголового м'яза стегна або по ходу напівсухожильної м.
40. Відслонення сідничного нерва в сідничній ділянці та верхній третині стегна. Проекційна лінія, доступ, блокада сідничного нерва.
Проекція лінія: від середини відстані між сідничним бугром і великим рожном (від кордону між всередину і середньою третиною лінії, з'єднайте ці точки) до середини підколінної ямки. Доступ: Окольний? У сідничній ділянці: дугообр розріз шкіри (опуклістю назовні) починають від sp.iliaca post.sup. і до зовнішньої частини великого рожна через сідничну складку на стегно. Надрізають сідничну фасцію у верхній і нижній краях m.glut.max і проникають пальцем під цю м'яз. Під захистом пальця (зонда) перетинають її сухожилля. Розсікають глибокий листок сідничної фасції, відтягують шкірно-мишу клапоть догори і медіально, тампоном роз'їду клітковину, що покриває m.piriformis, і знаходять у нижнього краю цього м'яза n.ischiadicus. (Доступ Гаген-Торна). В області стегна - розріз медіальні проекції нерва, по лінії проведеної від середини відстані між сідничним бугром і великим рожном до середини підкол ямки. Розсікають широку фасцію, проникають між двоголовим і напівсухожильним м'язами, знаходять сідничний нерв.
Блокада сідничного нерва проводиться за двома можливими методиками. При використанні першої методики хворого укладають на бік таким чином, щоб зверху виявилася кінцівка, що підлягає блокаді, яка злегка згинається в колінному і тазостегновому суглобах. Точка вкола довгої голки (12 см) намічається на 3-4 см дистальніше і перпендикулярно до лінії, що з'єднує великий бугор і задньоверхню здухвинну остю. При використанні другої методики хворий залишається на спині на твердій поверхні. Колінний суглоб кілька зігнутий (за допомогою подушечок, що підкладаються). Крапка для вкола голки розташована на 3 см дистальніше великого бугра. Голку проводять у горизонтальній площині на глибину 6-7 див.
Пензлик (Manus)- Дистальна частина верхньої кінцівки.
Кордон пензля
Область верхньої кінцівки, розташована дистальніше за площину, проведену через верхівки шиловидних відростків кісток передпліччя.
Пензлик поділяють на три частини: область зап'ястя ( carpus), дистальніше якої знаходиться область п'ясті (metacarpus)та пальці (digiti manus) .
На пензлі розрізняють долонну поверхню (palma manus) і тильну (dorsum manus) . Бічні відділи долоні мають вигляд піднесень утворених м'язами великого пальця. (thenar) та мізинця (hypothenar) . Середній відділ долонної западини містить сухожилля згиначів пальців (з червоподібними м'язами) та міжкісткові м'язи.
З променевого боку на тилі кисті, при відведеному великому пальці, визначається трикутна форма поглиблення, зване «анатомічною табакеркою».
Межамиє
з променевого бокусухожилля m. abductor pollicis longusі m. extensor pollicis brevis,
з ліктьовий- Сухожилля m. extensor pollicis longus.
за днуцього поглиблення, утвореного човноподібної та великої багатокутної кістками проходить (з долонної поверхні на тильну) променева артерія (a. radialis) , яку у разі кровотечі можна притиснути до човноподібної кістки
Зап'ясті
зверхуобмеженогоризонтальною лінією, що проходить на 1см. проксимальніше шилоподібних відростків променевої та ліктьової кісток,
знизу– лінією, проведеною дистальніше горохоподібної кісточки (відповідає дистальним поперечним складкам зап'ястя).
Лініями, що проходять через шилоподібні відростки, зап'ястя ділиться на передню та задню області.
Кісткову основу становлять вісім кісток зап'ястя, розташованих у два ряди. Проксимальний рядз променевого боку – човноподібна (os scaphoideum) , напівмісячна (os lunatum) , тригранна (os triquetrum) та горохоподібна (os pisiforme) ;
дистальний ряд- Кістка-трапеція (os trapezium) , трапецієподібна (os trapezoideum) , головчаста (os capitatum) та гачкоподібна (os hamatum) .
Кістки проксимального ряду, крім гороховидной, беруть участь у освіті променево-зап'ясткового суглоба. Між першим та другим рядом утворюється міжзап'ястковий суглоб.
2.2 Топографічна анатомія променево-зап'ясткового суглоба (articulatio radiocarpea).
Променево-зап'ястковий суглоб освіченийсуглобовою поверхнею променевої кістки , яка зчленовується з човноподібної і півмісячний кістками. Головка ліктьової кістки не доходить до кісток зап'ястя, і недолік кістки поповнюється хрящем. fibrocartilago triangularisякий і служить суглобовою поверхнею для тригранної кістки.
Суглобова капсулаприкріплюється по краях суглобових поверхонь та укріпленанаступними зв'язками:
позадутильна променезап'ясткова (lig. radiocarpeum dorsale),
спередудолонна променезап'ясткова ( lig. radiocarpeum palmare)
долонна ліктезап'ясткова (lig. ulnocarpeum palmare) ,
латеральнопроменева колатеральна( lig. collaterale carpi radiale) ,
медіальноліктьова колатеральна (lig. collaterale carpi ulnare).
Слабкі місцяпроменево-зап'ясткового суглоба:
синовіальний мішковидний заворот (recessus saccifomis)
хрящ - fibrocartilago triangularis
Кровопостачання: rete carpi palmare et dorsale, утворені гілками променевої, ліктьової та міжкісткових артерій.
Іннервація:гілки променевого, ліктьового, переднього та заднього міжкісткових нервів.
Проекціясуглоба:
Спереду суглоб проектується на проксимальну долонну складку шкіру зап'ястя.
В області променево-зап'ясткового суглоба знаходяться три канали, що виходять завдяки наявності тут retinaculum flexorum.
Перекидаючись у вигляді містка від eminentia carpi ulnaris до eminentia carpi radialis, він перетворює жолоб між названими пагорбами, sulcus carpi,у канал, canalis carpalis, а роздвоюючись у променеву та ліктьову сторони, утворює відповідно canalis carpi radialis та canalis carpi unlaris.
У ліктьовому каналі йдуть ліктьові нерви і судини, які продовжуються сюди з sulcus ulnaris передпліччя. У canalis carpi radialisлежить сухожилля m. flexor carpi radialis, оточене синовіальною піхвою.
Нарешті, у canalis carpalis знаходяться 2 окремих синовіальних піхви: 1) для сухожиль mm. flexores digitorum superficialis et profundusі 2) для сухожилля m. flexoris pollicis longus.
Перше vag. synovialis communis mm. flexorumпредставляє розташований медіально об'ємний мішок, що охоплює 8 сухожиль глибокого та поверхневого згиначів пальців. Вгорі він виступає на 1 - 2 см проксимальніше за retinaculum flexorum, а внизу доходить до середини долоні. Тільки на боці мізинця він продовжується вздовж сухожилля довгих м'язів, що згинають його, оточуючи їх і досягаючи разом з ними підстави дистальної фаланги V пальця.
Друга піхва, vag. tendinis m. flexoris pollicis longi,розташоване латерально, являє собою довгий і вузький канал, в якому укладено сухожилля довгого згинача великого пальця кисті. Вгорі піхву також виступає на 1-2 см проксимальніше retinaculum flexorum, а внизу продовжується по ходу сухожилля вщент дистальної фаланги I пальця.
Інші 3 пальці мають окремі піхви, vag. synoviales tendinum digitorum (manus), що охоплюють сухожилля згиначів відповідного пальця Ці піхви простягаються від лінії п'ястково-фалангових зчленувань до основи нігтьових фаланг. Отже, II -IV пальці на долонній стороні мають ізольовані піхви для сухожиль своїх загальних згиначів, а на відрізку, що відповідає дистальним половинам п'ясткових кісток, вони зовсім їх позбавлені.
Vagina synovialis communis mm. flexorumохоплюючи сухожилля V пальця, в той же час не оточує з усіх боків сухожилля II-IV пальців; вважають, що воно утворює три випинання, одне з яких розташоване попереду сухожилля поверхневих згиначів, інше - між ними та сухожиллями глибокого згинача, а третє - позаду цих сухожиль. Таким чином, ліктьова синовіальна піхва є справжньою синовіальною піхвою тільки для сухожиль V пальця.
Сухожильні піхви на долонній стороні пальців покриті щільною фіброзною пластинкою, яка, приростаючи до гребінців по краях фаланг, утворює на кожному пальці кістково-фіброзний канал, що оточує сухожилля разом з їх піхвою. Фіброзні стінки каналу дуже щільні в області тіл фалангових кісток, де вони утворюють поперечні потовщення, pars annularis vaginae fibrosae.
В області суглобів вони набагато слабші і підкріплюються сполучнотканинними пучками, що навскіс перехрещуються. pars cruciformis vaginae fibrosae. Сухожилля, що знаходяться всередині піхви, пов'язані з їх стінками за допомогою тонких брижок, mesotendineum, що несуть кровоносні судини і нерви.
