Кровотечі у послідовному періоді. Лекція для лікарів

Зачеплено особливості фізіології, гормональної регуляції, біохімічних процесів репродуктивної системи чоловіків та жінок. Окремо розглянуті питання контрацепції, захворювання чоловічих статевих залоз та яєчок, безпліддя та зниження фертильності. Окрема глава присвячена сексуальної дисфункції у чоловіків та жінок.

3 290 Р




Довідник висвітлює широке коло проблем (від гормональної контрацепції та стерилізації до гінекологічної онкології), різноманіття патологічних станів, з якими стикається у своїй практичній діяльності лікар-гінеколог, методи їх діагностики та лікування. Поряд з цим інформаційна насиченість книги передбачає, що в ній зможуть отримати повноцінну довідку та тематичні рекомендації лікарі інших спеціальностей.

1 640 Р




У клінічній частині книги розглянуто всі основні ендокринні розлади, що трапляються в гінекологічній практиці; вони об'єднані в синдроми (наприклад, синдроми виділень із сосків, андрогенізації, аменореї, постменопаузальний остеопороз та ін.) або обговорюються окремо (наприклад, ендометріоз), в деяких розділах обговорюються недостатньо вивчені аспекти гінекологічної ендокринології (наприклад, патологія щитовидної залози).

2 620 Р




У книзі наведено сучасні теоретичні уявлення про етіологію, патогенез, патоморфологію гестозу на основі узагальнення даних світової літератури та результатів власних досліджень. На основі теоретичних уявлень обґрунтовано патогенетичну терапію та профілактику гестозу.

1 690 Р




У цьому посібнику викладені відомості про етіологію та патогенез більшості внутрішньоутробних інфекцій, їх діагностику, ведення вагітних з різними інфекціями по триместрах вагітності, під час пологів та післяпологового періоду, показання до переривання вагітності.

850 Р




Заощаджує час під час підготовки до акредитації. Готові алгоритми проходження акредитації.

2 590 Р




Гістероскопія: показання, протипоказання, підготовка до дослідження, апаратура, методика проведення. Гістероскопічна картина гаразд. Варіанти гістероскопічної картини за внутрішньоматкової патології. Лікування основних форм внутрішньоматкової патології.

1 690 Р




Це керівництво-атлас з патології вагітності, акушерської патології і, що важливо, з вроджених вад розвитку і спадкових захворювань у дітей, що найчастіше зустрічаються. Один з небагатьох атласів з вроджених вад у дітей, у якому представлений багатий клінічний матеріал, і, що особливо цінно, він чудово ілюстрований високоякісними фотографіями.

2 790 Р




Наведено алгоритми лікарських дій при діагностиці, лікуванні та профілактиці цих інфекцій, які дозволять акушеру-гінекологу швидко приймати обґрунтовані клінічні рішення. Особливу увагу приділено питанням організації роботи щодо попередження інфекційних захворювань в акушерському стаціонарі, профілактики, ранньої діагностики та лікування ускладнень.

2 890 Р




Книга містить широкий перелік сучасних лабораторних досліджень та клініко-діагностичне значення їх змін при різних захворюваннях, станах та синдромах. Показники та маркери досліджень згруповані за типами: «острофазові» білки, мінеральний, пігментний, ліпідний та інші обміни; ферменти, гормони, маркери інфекцій, онкомаркери та ін.

776 Р




Монографія призначена лікарям урологам, мікробіологам, клінічним фармакологам, акушерам-гінекологам, а також дослідникам, які працюють у цій галузі науки.

3 099 Р




Схеми лікування поєднуються з описом препаратів, найпоширеніших помилок та способів їх запобігання та корекції. Окремі розділи книги присвячені ендокринним, запальним та інфекційним захворюванням жіночої статевої сфери, патології молочних залоз, застосуванню різних методів контрацепції.

2 290 Р




Особливий акцент зроблено на розборі логіки послідовного аналізу та застосування додаткових УЗ-методик (режимів ЦДК, ЕД, 3D, еластографії та еластометрії) на додаток до стандартного сірошкового дослідження тканин молочних залоз. Обґрунтовується необхідність мультипараметричного підходу до ультразвукової оцінки стану залоз. Показано застосування системи BI-RADS у заключно-резюмуючій оцінці ризиків злоякісності новоутворень молочної залози.

3 190 Р




Присвячується лікуванню безпліддя жінок, які перебувають у пізньому репродуктивному віці. Книга містить відомості про особливості лікування безплідності, у тому числі на тлі таких захворювань, як міома матки та генітальний ендометріоз, а також про програми допоміжних репродуктивних технологій у жінок пізнього репродуктивного віку, про принципи ведення таких пацієнток під час вагітності та пологів. Окрема глава присвячена новим клітинним технологіям у репродуктивній медицині.

1 880 Р




Висвітлено нові відомості про взаємини показників мікроценозу, загального та локального імунітету при запальних захворюваннях статевих органів. Велика увага приділена діагностиці та тактиці ведення захворювань, що найбільш часто зустрічаються в гінекологічній практиці, проблемі невиношування вагітності інфекційного генезу, розвитку внутрішньоутробної інфекції.

1 850 Р




Сформульовано сучасні принципи діагностики та лікування, а також наведено алгоритми ведення хворих з гормональними порушеннями у репродуктивній системі. Мета цієї книги полягає в узагальненні та поданні новітніх даних у галузі ендокринної гінекології для практичних лікарів різного профілю.

2 290 Р




У книзі викладено основи кардіотокографії та патофізіології плоду, правила використання термінології, перераховано поширені помилки, пов'язані з обладнанням та інтерпретацією кардіотокограм, наведено дані клінічних випробувань та відповідні клінічні сценарії. У цьому виданні додано розділ, присвячений тестуванню компетентності фахівців, які підвищують свою кваліфікацію.

2 790 Р




Детально представлена ​​клінічна характеристика лікарських засобів, що застосовуються при анестезії у вагітних та породіль. Особливу увагу приділено анестезіологічному забезпеченню операції кесаревого розтину та анестезії при малих акушерських операціях, а також ускладненням анестезіологічного посібника. Розглядається проблема інтенсивної терапії при маткових післяпологових кровотечах, пізньому гестозі та інших невідкладних станах в акушерстві.

2 390 Р




Практичний посібник з амбулаторно-поліклінічної допомоги включає матеріали з найбільш важливих розділів акушерства та гінекології, гінекологічної ендокринології та онкогінекології. Докладно розглядаються питання етіології, патогенезу та діагностики патологічних станів у світлі останніх досягнень вітчизняних та зарубіжних авторів. Представлені сучасні методи профілактики та терапії в акушерстві та гінекології.

2 190 Р




У книзі докладно висвітлено питання загальної та онкологічної гінекології, репродуктивної ендокринології та безплідності, контрацепції та планування сім'ї, дитячої та підліткової гінекології, урогінекології та ін. В окремих розділах розкриваються психологічні аспекти гінекології, проблеми домашньої жорстокості та статевого насильства.

2 790 Р




У книзі докладно висвітлено основи репродукції, нормальне акушерство, діагностика та тактика ведення різних ускладнень під час вагітності та пологів, невідкладні стани в акушерстві. Приділено увагу екстрагенітальним захворюванням (у тому числі хірургічним) при вагітності. Окрема глава присвячена реанімації новонароджених та догляду дітей із груп високого ризику.

2 690 Р




Наразі мають місце випадки, коли студент уже через місяць після складання державних іспитів виходить до поліклініки та має виконувати функцію лікаря-педіатра. Протягом багатьох років він вивчав педіатрію, але лише 10 днів із них – офтальмологію; при цьому на лікарів, що працюють з дітьми, покладається значно більша відповідальність на відміну від лікарів, що працюють з дорослими пацієнтами, за стан зорової системи новонародженого - незрілої, ніжної, що розвивається, дуже ранимої, багатої вродженої усунення і непереборної патологією, аномаліями.

1 590 Р




У книзі розглянуті основні принципи ведення пацієнтів зі скаргами на біль, причини болю, що найчастіше зустрічаються, і найбільш поширені способи боротьби з нею, наведено численні приклади з практики. Окремий розділ присвячений інвазивним методам лікування болю під флуороскопічним контролем.

2 890 Р




Практичний посібник може виявитися корисним фахівцям, які стикаються з проблемами діагностики, лікування та реабілітації септичних хворих, у тому числі й пацієнток із захворюваннями репродуктивної системи.

790 Р




Книжку написано лікарями різних спеціальностей для акушерів-гінекологів. У ній викладено сучасні уявлення про анемію, поширеність різних видів цього захворювання та їх вплив на стан репродуктивної системи жінок.

1 890 Р




У цьому «Атласі» чітко структуровані і зрозуміло всі аспекти дослідження - від правил організації робочого процесу до найтонших аспектів кольпоскопічних картин при різних захворюваннях шийки матки. Це короткий, але максимально повний курс кольпоскопії, путівник для лікаря.

2 790 Р




Практичний посібник може виявитися корисним акушерам-гінекологам, педіатрам, сімейним лікарям та іншим фахівцям, які стикаються з проблемами становлення лактації, гіпогалактії, лактостазу та іншими патологічними станами, що виникають під час лактації, а також питаннями контрацепції у мам, що годують.

1 290 Р




У книзі розглядаються особливості та варіанти перебігу мігрені у жінок та стратегічні підходи до лікування та профілактики цього захворювання у різні періоди їх життя. Книга призначена для неврологів, акушерів-гінекологів, терапевтів, лікарів загальної практики та інших фахівців, які безпосередньо беруть участь у лікуванні жінок з нападами мігрені.

1 590 Р




Особливу увагу приділено методиці ультразвукового дослідження анатомічних структур плода в ранні терміни вагітності, ролі ехографії під час проведення скринінгу на часті хромосомні синдроми, а також багатоплідної вагітності. Друга частина книги присвячена детальному ультразвуковому дослідженню органів і систем плода (центральна нервова система, обличчя та область шиї, грудна клітка, серце та магістральні судини, шлунково-кишковий тракт, сечостатева система, скелет), плаценти та пуповини в нормі та при патологічних станах. Розглянуто алгоритми діагностики деяких генетичних, зокрема хромосомних, синдромів.

4 990 Р




Показання, протипоказання до цієї операції; умови, у яких її доцільно виробляти. Розглянуто проблеми оптимального хірургічного та анестезіологічного забезпечення операції, профілактики та лікування післяопераційних ускладнень, інтенсивної терапії та реанімації новонароджених після абдомінального розродження.

1 990 Р




Завдання цього видання полягає у ознайомленні лікарів зі специфікою проведення програм ЕКЗ при деяких гінекологічних та ендокринних захворюваннях. Книга призначена для лікарів акушерів-гінекологів як загального профілю, так і працюючих у клініках ЕКО, ендокринологів, фахівців, які проходять навчання та підвищують свою кваліфікацію.

1 790 Р




У книзі розглянуто неоднозначні ситуації, пов'язані з наявністю внутрішньоматкової патології, захворювань щитовидної залози та ВІЛ-інфекції. Розширення показань для використання методів допоміжної репродукції з метою досягнення вагітності призвело до того, що більш ніж третина пацієнток, які мають різні гінекологічні, ендокринні та інші захворювання, потрібні “нестандартні” рішення при підготовці до програм ЕКЗ та при проведенні лікування

1 890 Р




Клінічні методи діагностики Лабораторні методи діагностики Інструментальні методи діагностики Хірургічні методи лікування. Контрацепція. Патологія репродуктивної системи у дитячому та підлітковому віці. Ендокринні розлади у репродуктивному періоді. Безплідний шлюб. Клінічні форми запальних захворювань органів малого тазу.

2 790 Р




Фахівці, які працювали над книгою, упевнені, що після ознайомлення з поданою інформацією у читачів не залишиться питань щодо лікування порушень з боку репродуктивної системи. Книга «Цукровий діабет та репродуктивна система» буде корисною для репродуктологів, гінекологів, діабетологів та ендокринологів.

2 190 Р




У повному обсязі освітлені захворювання та патологічні стани, пов'язані з вагітністю, пологами та післяпологовим періодом. Крім того, описані захворювання, у тому числі інфекційні, найбільш значущі з погляду їхнього впливу на здоров'я матері та дитини, наведено сучасні методи лікування та профілактики цих захворювань. Окремо розглянуто причини виникнення та способи боротьби з допологовими та післяпологовими кровотечами.

4 590 Р




2 190 Р




Найбільш повному обсязі публікуються дані щодо лікування шкірних хвороб та інфекцій, що передаються статевим шляхом. У першій частині представлені детальні відомості про загальні принципи терапії шкірних та венеричних захворювань. У 2-му томі керівництва описані методи лікування (з основами клініки та етіопатогенезу) захворювань шкіри – понад 500 нозологічних форм

3 890 Р




Керівництво складається із двох частин, у яких викладаються теоретичні та клінічні питання медичної генетики. У першій частині представлені нові дані з теоретичних питань медичної генетики. Відомості про організацію та функції геному, генів та хромосом викладені у зрозумілій для лікарів формі, але без зайвого спрощення. У другій частині представлені питання клінічної генетики, а саме методи діагностики спадкових хвороб (від клінічного рівня до секвенування ДНК та РНК)

3 590 Р




Книга присвячена патогенезу, профілактиці та лікуванню низки життєзагрозливих станів у сучасній перинатології: масивним акушерським кровотечам, зумовленим первинними порушеннями в системі гемостазу; анафілактоїдний синдром вагітних; допологового спостереження та ведення вагітності.

2 790 Р




Посібник містить понад 1400 ехограм та 264 кліпи, які є фрагментами реальних ультразвукових досліджень. До кожного кліпу подано коментарі із зазначенням доступу, площиною сканування та описом зони візуалізації. Для самоосвіти подано питання тестового контролю та візуальні завдання з відповідями для самоконтролю.

2 990 Р




У книзі міститься інформація про нормативно-правове забезпечення амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги, організацію роботи жіночої консультації, стаціонар денного перебування, особливості організації дитячої гінекологічної допомоги, про профілактику, діагностику та лікування найбільш поширених захворювань, що зустрічаються у дівчаток і жінок усіх вікових груп.

3 499 Р




Адресована всім лікарям акушерам-гінекологам, які беруть участь у лікувальному процесі: від амбулаторної до спеціалізованої високотехнологічної служби, включаючи керівників медичних організацій та їх заступників, які планують та здійснюють закупівлі лікарських засобів (ЛЗ)

2 099 Р




Містить опис лікарських препаратів російського фармринку та розділ "Парафармацевтика", який включає БАД, медичні вироби, лікувальне харчування та лікувальну косметику. Інформаційні сторінки фірм-виробників містять контактну інформацію, список препаратів, їхню класифікацію та іншу інформацію.

2 399 Р




Присвячено одній із головних проблем сучасної гінекології - безплідності, асоційованому з ендометріозом. головним завданням книги було висвітлити всі дискусійні питання. У нестандартному ключі контраверсій (розділи «Pro», «Et contra», «Точка зору») представлені відомості про поширеність, етіологію та патогенез безпліддя, обумовленого ендометріозом, з позицій доказовості узагальнено світовий досвід діагностики, консервативних та хірургічних методів лікування.

1 699 Р




У навчальному посібнику представлені основні дані про основні показники кардіотокографії, викладено їх патофізіологічні та клінічні характеристики, а також надано їх діагностичне значення. Описано методику застосування кардіотокографії при вагітності та під час пологів. Викладено методику автоматизованого аналізу кардіотокограми.

1 690 Р




Ілюстрований посібник-атлас з кольпоскопії та патології шийки матки, в якому представлена ​​кольпоскопічна картина в сукупності з гістопатологією, що забезпечує повне розуміння морфологічної картини та клінічного діагнозу. Книга містить оновлену інформацію про центральну роль вірусу папіломи людини у розвитку раку шийки матки та вакцин ВПЛ для його профілактики.

3 199 Р




ЕКЗ у ВІЛ-інфікованих пацієнтів. Алгоритм попереднього обстеження та підготовки ВІЛ-інфікованих пацієнтів до проведення програм ЕКЗ. Алгоритм роботи ембріологічної лабораторії під час лікування ВІЛ-інфікованих пацієнтів.

1 790 Р




Питання теорії та практики ультразвукової діагностики ектопічної вагітності. Приділено увагу значенню факторів ризику захворювання, сучасним діагностичним алгоритмам при вагітності невідомої локалізації. Детально розглянуто усі відомі ультразвукові ознаки ектопічної вагітності залежно від її локалізації, а також ступеня ургентності клінічної ситуації.

2 290 Р




Подано питання пренатальної діагностики та ведення вагітності при різних типах двійнят. Описано особливості скринінгу хромосомної патології плода при багатоплідній вагітності, а також тактика ведення вагітності при виявленні хромосомного захворювання або вади розвитку в одного з плодів

2 399 Р




У ваших руках книга, яка дає відповіді на питання, з якими стикаються медичні працівники, коли прагнуть проводити скрупульозні, раціональні та ефективні медичні консультації.

2 390 Р




Методи обстеження молочних залоз: самообстеження, анкетування, електроімпедансна томомаммографія, радіотермометрія, а також традиційні методи клінічного обстеження. Розглядаються особливості бездозових радіологічних цифрових технологій – ультразвукової комп'ютерної томографії (УЗКТ), магнітно-резонансної (МРТ), лазерної томомамографії.

1 190 Р




Короткий посібник із ключових питань діагностики захворювань внутрішніх органів. Усі розділи представлені як наочного матеріалу – коротких структурних логічних схем (алгоритмів). Зміст книги підпорядкований єдиній схемі, що значно полегшує можливості оперативної роботи з книгою та швидкий пошук симптому чи синдрому.

539 Р




Керівництво включає детальний розгляд їх питань, включаючи аналіз причин неефективних лікувальних заходів, пов'язаних із первинною чи набутою резистентністю.

1 590 Р




У навчальному посібнику представлені сучасні відомості про епідеміологію, етіопатогенез, діагностику та лікування безпліддя, обумовленого імунними реакціями проти сперматозоїдів

1 190 Р




Відомості про те, наскільки велика різноманітність форм уражень головного мозку у дітей, як ці поразки відрізняються від патології мозку у дорослих і яка роль інфекцій, гіпоксії, родової травми та інших факторів у їхньому походженні. Текст супроводжують понад 450 кольорових ілюстрацій (фотографії, схеми та графіки)

2 190 Р




УЗД, ехогістерографії, МСКТ, МРТ, ПЕТ/КТ. Піхва та вульва. Анатомія піхви та вульви. Вроджені порушення. Атрезія піхви. Зарощена незаймана плева. Перегородка піхви. Доброякісні новоутворення. Лейоміома піхви. Гемангіома вульви. Парагангліома піхви. Злоякісні новоутворення. Рак піхви. Лейоміосаркома піхви.

4 290 Р




Таз. Ультразвукове дослідження: технологія та анатомія. Гістеросальпінгографія. Інфузійна соногістерографія. Комп'ютерна томографія: технологія дослідження та анатомія. Магнітно-резонансна томографія: технологія дослідження та анатомія. Позитронно-емісійна томографія/комп'ютерна томографія: технологія дослідження та особливості візуалізації

4 290 Р




Насамперед йдеться про доброякісні захворювання та профілактику РМЗ. Усі лікарські препарати, запропоновані для терапії захворювань молочних залоз, розглянуті з погляду доказової медицини та чинних порядків надання медичної допомоги, клінічних рекомендацій. У книзі представлені сучасні науково-практичні підходи до діагностики, лікування та профілактики неракових захворювань молочних залоз, оцінки факторів ризику, наголошено на впровадженні мамографічного скринінгу як одного з найважливіших способів своєчасного виявлення раку.

1 890 Р




Захворювань сечостатевої системи та їх взаємозв'язку з урогенітальними інфекціями. За етіологією, патогенезу як найчастіше зустрічаються - циститів, уретритів, простатитів, і більш рідкісної патології, що супроводжується дезорганізацією епітелію, - поліпів уретри, лейкоплакії сечового міхура.

1 390 Р




Хронічні болі у нижньому відділі живота є частою скаргою пацієнток. Одним з найнеприємніших і гнітючих факторів є невизначена причина тазових болів. Книга дозволяє комплексно підійти до діагностики та успішнішого лікування синдрому хронічного тазового болю.

1 290 Р




Наведено раціональні схеми лікування. Окремі розділи книги присвячені питанням корекції больового синдрому, інфекційних ускладнень в онкоурології та проведенню клінічних досліджень. Сучасні схеми лікування поєднуються з описом препаратів, аналізом найпоширеніших помилок, а також способів їх запобігання та корекції.

1 290 Р




Детально розглянуто всі аспекти протоколу ультразвукового скринінгового дослідження у ІІ триместрі вагітності. Особливу увагу приділено ультразвуковій фетометрії, оцінці плаценти, навколоплідних вод та пуповини. Детально представлені питання ультразвукової анатомії плода у II триместрі вагітності при нормальному розвитку та різних вроджених вад. Окрема глава присвячена ехографічним маркерам хромосомних аномалій у плода.

Сучасна антибіотикотерапія інфекцій нижніх сечових шляхів у жінок у схемах та таблицях




Видання присвячене сучасним підходам до антибактеріальної терапії неускладнених інфекцій нижніх сечових шляхів. Наведено алгоритм діагностики гострого циститу, особливості лікування інфекцій нижніх сечових шляхів у вагітних.

990 Р




Сучасні положення ультразвукової діагностики в гінекології на основі консенсусів міжнародних груп експертів з морфологічного ультразвукового аналізу матки, глибокого ендометріозу, ендометрію пухлин і яєчників.

3 099 Р




Фундаментальні положення проведення скринінгового дослідження у 30-34 тижні вагітності. Докладно розглянуто всі аспекти протоколу ультразвукового скринінгового дослідження у III триместрі вагітності. Особливу увагу приділено ультразвуковій фетометрії.

3 280 Р




Збірник клінічних протоколів включає основні нозологічні форми та клінічні ситуації, що зустрічаються у практичній роботі лікарів акушерських стаціонарів. Протоколи складено на основі чинних регламентуючих документів МОЗ РФ

1 190 Р




Збірник клінічних протоколів включає основні нозологічні форми та клінічні ситуації, що зустрічаються у практичній роботі лікарів жіночих консультацій та гінекологічних стаціонарів. Протоколи складено на основі чинних регламентуючих документів МОЗ РФ

1 090 Р




Присвячено патогенезу, етіології, діагностиці та лікуванню синдрому полікістозних яєчників (СПЯ), як найчастіше зустрічається у жінок репродуктивного віку ендокринного захворювання. Надається докладний опис особливостей фізіології жіночої репродуктивної системи. Значна увага приділяється диференціальній діагностиці СПЯ та морфологічним змінам яєчників.

1 150 Р




Викладено сучасні концепції патогенезу ендометріоїдної хвороби. Названо показання до застосування спеціальних методів дослідження, викладено техніку різних методів хірургічного лікування та варіанти консервативного етапу терапії.

1 350 Р




У книзі використано традиційну для серії «Секретів» форму подання матеріалу у вигляді запитань і відповідей. До питань, що висвітлюються, включена коротка інформація про теоретичні основи ультразвуку, але основний обсяг видання займають практичні рекомендації щодо його використання в діагностиці. При цьому розглядаються конкретні питання, що мають практичне значення, що стосуються певних захворювань і патологічних станів, частина з яких рідко обговорюється в спеціальних періодичних виданнях і монографіях.

2 899 Р




Докладно викладено особливості розвитку ембріона та плода залежно від триместру вагітності. Подано дані про становлення його органів і систем, що розвиваються. Описано також ускладнення, що виникають у різні періоди вагітності, їх фактори ризику, етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, лікування та профілактика.

1 690 Р




Описано методики екстреної езофагогастродуоденоскопії, колоноскопії, бронхоскопії та лапароскопії, ендоскопічна картина різної ургентної патології ШКТ та трахеобронхіального дерева, органів черевної порожнини та малого тазу, а також основні оперативні втручання, що виконуються через ендоскоп.

1 999 Р




У посібнику описані майже всі вроджені вади серця, які можливо діагностувати у плода, а також лікування аритмії у плода та проведення скринінгового ультразвукового дослідження у першому триместрі вагітності. Окрема глава присвячена огляду можливих результатів кожного з вроджених вад серця. Дані ґрунтуються на дослідженні майже 4000 плодів з аномаліями серця.

3 520 Р




Рекомендації щодо виконання біопсій з ультразвуковим наведенням, використання ультразвуку для забезпечення доступу до різних органів і структур, діагностичних та лікувальних інтервенційних процедур, встановлення дренажів, а також при соногістерографії. Детально освітлені такі ключові процедури як біопсія щитовидної та молочної залоз, поверхневих лімфовузлів, соногістерографія, скелетно-м'язові та інші інтервенції.

2 750 Р




Представлено оптимальну тактику ведення пацієнток з гінекологічною та урологічною патологіями, що супроводжуються хронічними тазовими болями, з використанням сучасних променевих та ендоскопічних методів. Запропоновано основні рекомендації щодо ведення хворих із синдромом хронічного тазового болю.

652 Р




Висвітлено аспекти гістероскопії, флуоресцентної діагностики, гістерорезектоскопії при внутрішньоматковій патології ендометрію.

1 180 Р




Наведено дані про сучасне лікування запальних захворювань, ендокринних та репродуктивних порушень. У розділі, присвяченій міомі матки, представлена ​​нова інформація про етіологію, патогенез і методи лікування цього захворювання.

990 Р




Міститься інформація з таких питань як контрацепція, сексуальна дисфункція, гіперпластичні процеси ендометрію, постменопаузальний остеопороз, ожиріння та репродуктивна система, генітальна герпетична інфекція, міома матки, прикладні аспекти функціональної морфології промежини та тазового дна, гінекологічна ендокринологія.

1 410 Р




Містить інформацію з питань дитячої та підліткової гінекології, основні прийоми діагностики та лікування, алгоритми прийняття рішень у охороні здоров'я. Порушення розвитку репродуктивної системи. Динаміка фізіології статевого дозрівання. Методи обстеження дівчаток-підлітків.

2 690 Р




Докладно викладено відомості класичного акушерства про фізіологічну та ускладнену течію вагітності та пологів, акушерські операції. Представлені сучасні дані про патогенез, лікування та профілактику найпоширеніших ускладнень вагітності.

1 260 Р




Керівництво містить сучасну та актуальну інформацію про діагностику та лікування основних захворювань молочної залози. У ньому розглянуто основні аспекти мамології. Керівництво, що відображає узгоджену позицію щодо актуальних питань сучасної діагностики та терапії захворювань молочних залоз.

3 199 Р




Інформація про основні характеристики стану жіночого репродуктивного здоров'я та наведено порівняльні світові медичні показники. Авторами виділено пріоритетні фактори, що впливають на функцію репродукції у жінок та сформульовані варіанти її покращення. Основні клінічні аспекти акушерсько-гінекологічних патологій розглянуті з урахуванням сучасних наукових даних про їх ефективне лікування та профілактику.

1 099 Р




Викладено основні причини переривання вагітності, діагностика, тактика підготовки до вагітності та основні принципи ведення та лікування у процесі вагітності. Значну увагу приділено таким аспектам, як ендокринні причини втрати вагітності, зокрема при сенсибілізації до гормонів.

2 150 Р




880 Р




Описано основні генетичні форми тромбофілії та механізми розвитку тромбозів та тромбоемболій за наявності тромбофілічних станів. Розглянуто патогенетичні механізми виникнення тромбогеморагічних ускладнень у пацієнтів із синдромом дисемінованого внутрішньосудинного згортання, з дисплазіями сполучної тканини, при злоякісних новоутвореннях.

2 350 Р




Описано етіологію, патогенез, клініку, діагностику та лікування захворювань статевих залоз, зумовлених ендокринними порушеннями. Узагальнено сучасні дані щодо клініки, діагностики та лікування синдрому полікістозних яєчників. Висвітлено питання, що стосуються патогенезу, клініки, діагностики та лікування хворих з клімактеричним синдромом та синдромом постваріектомії.

1 990 Р




Сучасні дані з етіології, молекулярного патогенезу, хірургічного та лікарського лікування раку яєчників. Генетичні та епігенетичні порушення змінюють епітелій яєчників, і виявляється ряд маркерів, які є як діагностичними, так і прогностичними факторами при цьому захворюванні.

1 090 Р




УЗД, МРТ, ПЕТ/КТ. Матка. Введення та огляд анатомії матки. Вікові зміни. Атрофія ендометрію. Вроджені порушення. Аномалії розвитку мюллерових проток. Гіпоплазія/агенезія матки. Однорога матка. Подвоєна матка (uterus didelphys). Дворога матка. Внутрішньоматкова перегородка. Сідлоподібна матка. Аномалії розвитку матки, пов'язані з впливом діетилстильбестролу. Вроджені кісти матки. Запалення/інфекції

3 390 Р




Описані не лише злоякісні та доброякісні новоутворення, а й фонові передракові захворювання, а також міхуровий занос та трофобластична хвороба. Для кожної локалізації пухлин (молочна залоза, маткова труба, шийка матки, тіло матки, яєчник) докладно викладені клініка, діагностика та можливості хірургічного, лікарського та променевого лікування.

750 Р




Розглядаються питання, пов'язані із сучасними принципами діагностики, особливостями клінічного перебігу, лікування та профілактики найбільш поширених в акушерській практиці захворювань внутрішніх органів.

У книзі докладно розглянуто епідеміологію, фактори ризику, етіологію, патогенез, а також особливості клінічних проявів та сучасні можливості діагностики бактеріального вагінозу. Описано нові варіанти етіотропної та патогенетичної терапії, а також профілактики бактеріального вагінозу.

2 440 Р




Сучасні дані про безпліддя та зовнішній генітальний ендометріоз. Вперше представлені алгоритми хірургічного лікування зовнішнього генітального ендометріозу та протоколи застосування аргоноплазмової коагуляції.

1 190 Р




Демонстрація реальної анатомії і доступний опис хірургічних методик, найважливіших оперативно-технічних тонкощів, які необхідні для роботи хірургів.

11 900 Р




Розглянуто питання запобігання та корекції помилок при новоутвореннях яєчників на етапах лікування до вступу до спеціалізованої онкологічної клініки. Показано доцільність застосування комплексу морфологічних, морфометричних та імуногістохімічних досліджень для прогнозування рецидиву прикордонної пухлини яєчника. Запропоновано рекомендації оптимального моніторингу за вилікованими жінками, можливості своєчасної діагностики та лікувальних заходів при рецидиві пухлини.

940 Р




Сучасні дані про етіологію, патогенез, клінічну течію, діагностику та лікування доброякісних та прикордонних пухлин яєчників. Матеріал викладено відповідно до Міжнародної класифікації хвороб та проблем, пов'язаних зі здоров'ям.

• Кров'янисті виділення зі статевих шляхів понад 400 мл обсягом. Колір виділень варіює від червоного до темно-червоного залежно від причини кровотечі. Можуть бути кров'яні згустки. Кров витікає поштовхами, уривчасто. Кровотеча виникає відразу після народження дитини або за кілька хвилин – залежно від причини.
• Запаморочення, слабкість, блідість шкірних покривів та слизових, шум у вухах.
• Втрата свідомості.
• Зниження артеріального тиску, частий, ледь відчутний пульс.
• Тривала відсутність виділення плаценти (дитячого місця) – понад 30 хвилин після народження дитини.
• "Нестача" частин плаценти при огляді її після народження.
• Матка в'яла при пальпації (обмацуванні) визначається на рівні пупка, тобто не скорочується і не зменшується в розмірах.

Форми

Виділяють 3 ступеня тяжкості стану матері залежно від обсягу втраченої крові:

• легкий ступінь (Обсяг крововтрати до 15% загального обсягу циркулюючої крові) - спостерігається почастішання пульсу матері, незначне зниження артеріального тиску;
• середній ступінь (Обсяг крововтрати 20-25%) - артеріальний тиск знижений, пульс частий. Виникає запаморочення, холодний піт;
• важкий ступінь (Обсяг крововтрати 30-35%) - артеріальний тиск різко знижений, пульс частий, ледь відчутний. Свідомість затуманена, знижується кількість сечі, що виробляється нирками;
• вкрай тяжкий ступінь (Обсяг крововтрати більше 40%) - артеріальний тиск різко знижений, пульс частий, ледь відчутний. Свідомість втрачена, відсутнє сечовипускання.

Причини

Причинами виділення крові із статевих шляхів у послідовному періодіє:

• (порушення цілісності тканин, піхви, (тканин між входом у піхву та заднім проходом);
• (патологічне прикріплення плаценти):
  • щільне прикріплення плаценти (прикріплення плаценти в базальному шарі стінки матки (глибший, ніж децидуальний (де в нормі має відбуватися прикріплення)) шар слизової оболонки матки;
  • збільшення плаценти (прикріплення плаценти до м'язового шару стінки матки);
  • вростання плаценти (плацента вростає у м'язовий шар більш ніж на половину його товщини);
  • проростання плаценти (плацента проростає м'язовий шар і впроваджується у зовнішній шар матки – серозний);

• гіпотонія матки (м'язовий шар матки скорочується слабо, що перешкоджає зупинці кровотечі, відділенню та виділенню плаценти);
• спадкові та набуті дефекти системи згортання крові.

Причинами виділення крові із статевих шляхів у ранньому післяпологовому періодіє:

• гіпотонія або атонія матки (м'язовий шар матки скорочується слабко або зовсім не скорочується);
• затримка частин плаценти (частини плаценти не відокремилися від матки у третьому періоді пологів);
• (Порушення системи згортання крові з внутрішньосудинним утворенням тромбів (згустків крові) і кровотеч).

Чинниками, що призводять до виникнення вищеописаних ускладнень вагітності, можуть бути:

• тяжкий (ускладнення перебігу вагітності, що супроводжується набряками, підвищенням артеріального тиску та порушенням функцій нирок);
• (Порушення матково-плацентарного кровотоку на рівні дрібних судин);
• (Маса плоду більше 4000 грамів).

Під час пологів:

• нераціональне застосування утеротоніків (препаратів, що стимулюють скорочення матки);
• :
  • слабкість пологової діяльності (маткові скорочення не призводять до розкриття шийки матки, руху плода по родових шляхах);
  • бурхлива родова діяльність.

Діагностика

• Аналіз анамнезу захворювання та скарг - коли (як давно) з'явилися кров'янисті виділення зі статевих шляхів, їх колір, кількість, що передувало їх виникненню.
• Аналіз акушерсько-гінекологічного анамнезу (перенесені гінекологічні захворювання, оперативні втручання, вагітності, пологи, їх особливості, наслідки, особливості перебігу даної вагітності).
• Загальний огляд вагітної, визначення її артеріального тиску та пульсу, пальпація (обмацування) матки.
• Зовнішній гінекологічний огляд – за допомогою рук та пальпації лікар визначає форму матки, напруженість її м'язового шару.
• Огляд шийки матки у дзеркалах – лікар за допомогою вагінального дзеркала оглядає шийку матки на наявність травм, розривів.
• Ультразвукове дослідження (УЗД) матки – метод дозволяє визначити наявність частин плаценти (дитячого місця) та розташування пуповини, цілісність стінок матки.
• Ручне обстеження порожнини матки дозволяє уточнити наявність частин плаценти, що не виділилися. Лікар вводить руку в порожнину матки та обмацує її стінки. При виявленні частин плаценти, що залишилися, виробляють їх ручне видалення.
• Огляд посліду, що виділився (плаценти) на предмет цілісності і наявність дефектів тканин.

Лікування кровотечі в послідовному та ранньому післяпологовому періоді

Основна мета лікування – зупинка кровотечі, що загрожує життю матері.

Консервативне лікування незалежно від періоду виникнення кровотечі має бути спрямоване на:

• лікування основного захворювання, що спричинило кровотечу;
• зупинення кровотечі за допомогою інгібіторів фібринолізу (препаратів, що діють на зупинку природного розчинення згустків крові);
• боротьбу з наслідками втрати крові (внутрішньовенне введення водних та колоїдних розчинів для підвищення артеріального тиску).

Інтенсивна терапія в умовах реанімаційного відділення необхідна у разі виникнення тяжкого стану вагітної та плода. За потреби виконується:

• переливання компонентів крові (при значному обсязі крововтрати, викликаної відшаруванням);
• механічна вентиляція легень матері (при нездатності підтримувати адекватну дихальну функцію самостійно).

Якщо причиною кровотечі є тривала або затримка частин плаценти, гіпотонія або атонія матки (слабке м'язове скорочення або його відсутність), то виконується:

• ручне обстеження порожнини матки (лікар рукою обстежує порожнину матки щодо наявності невиділених частин плаценти);
• ручне відділення плаценти (лікар рукою відокремлює плаценту від матки);
• масаж матки (лікар рукою, введеною в порожнину матки, масажує її стінки, тим самим стимулюючи її скорочення та зупинку кровотечі);
• введення утеротоніків (препаратів, що сприяють скороченню матки).

У разі, якщо крововтрата перевищила 1000 мл, консервативна терапія повинна бути зупинена, і повинні бути вжиті такі заходи:

• ішемізація матки (накладення затискачів на судини, які живлять матку);
• гемостатичні (кровоспинні) шви на матку;
• емболізація (введення в судину частинок, що перешкоджають току крові) маткових артерій.

Операція з видалення матки виконується на користь порятунку життя жінки за неможливості зупинити маткову кровотечу.

Якщо причиною кровотечі є, то виконуються відновлювальні операції (ушивання,).

Ускладнення та наслідки

• Матка Кувелера - множинні крововиливи в товщу маткової стінки, просочування її кров'ю.
• - тяжкого порушення системи згортання крові з виникненням множинних тромбів (згустків крові) і кровотеч.
• Геморагічний шок (прогресивне порушення життєво важливих функцій нервової системи, системи кровообігу та дихання на фоні втрати значної кількості крові).
• Синдром Шихана () – ішемія (недолік кровопостачання) гіпофіза (ендокринної залози, що регулює роботу більшості ендокринних залоз організму) з розвитком недостатності його функції (відсутність вироблення гормонів).
• Смерть матері.

Профілактика кровотечі у послідовному та ранньому післяпологовому періоді

Профілактика акушерських кровотеч включає кілька методів:

• планування вагітності, своєчасну підготовку до неї (виявлення та лікування хронічних захворювань до настання вагітності, попередження небажаної вагітності);
• своєчасну постановку вагітної на облік у жіночій консультації (до 12 тижнів вагітності);
• регулярне відвідування (1 раз на місяць у 1 триместрі, 1 раз на 2-3 тижні у 2 триместрі, 1 раз на 7-10 днів у 3 триместрі);
• зняття підвищеної м'язової напруги матки при вагітності за допомогою токолітиків (препаратів, що зменшують м'язову напругу матки);
• своєчасне виявлення та лікування (ускладнення перебігу вагітності, що супроводжується набряками, підвищенням артеріального тиску та порушенням функцій нирок);
• дотримання вагітної дієти (з помірним вмістом вуглеводів та жирів (виключення жирної та смаженої їжі, борошняного, солодкого) та достатнім вмістом білків (м'ясні та молочні продукти, бобові)).
• Лікувальна фізкультура для вагітних (незначні фізичні навантаження 30 хвилин на день – дихальна гімнастика, ходьба, розтяжка).
• Раціональне ведення пологів:
  • оцінка показань та протипоказань до пологів через природні родові шляхи або за допомогою операції кесаревого розтину;
  • адекватне застосування утеротоніків (препаратів, що стимулюють маткові скорочення);
  • виключення необґрунтованих пальпацій матки та потягувань за пуповину у послідовному періоді пологів;
  • проведення епізіо- або перинеотомії (розсічення лікарем промежини жінки (тканин між входом у піхву та заднім проходом) як профілактика розриву промежини);
  • огляд виділеного посліду (плаценти) щодо цілісності та наявність дефектів тканин;
  • введення утеротоніків (препаратів, що стимулюють м'язові скорочення матки) у ранньому післяпологовому періоді.

Існують стани, при яких ризик післяпологової кровотечі вищий, ніж за їх відсутності. Аналіз статистичної інформації показав, що така кровотеча частіше виникає у таких ситуаціях.

• Післяпологові кровотечі, аборти, довільні викидні, що були у минулому. Це означає, що жінка схильна до кровотеч, а значить ризик буде вищим.
• Пізній токсикоз. У разі прееклампсії є високий артеріальний тиск і порушення роботи нирок, внаслідок цього судини стають більш крихкими і легко руйнуються.
• Великий плід. Через тиск такого плода під час пологів стінки матки можуть травмуватися, що проявляється кровотечею після народження дитини. До того ж, матка перетягується і тому гірше скорочується.
• Багатоводдя (велика кількість навколоплідних вод). Механізм приблизно такий самий, як і при великому плоді.
• Багатоплідна вагітність. Тут аналогічно.
• Лейоміома матки. Це доброякісна пухлина, яка дає клініку кровотечі. А пологи можуть її спровокувати.
• Рубець на матці. Після операцій (частіше кесаревого розтину) залишається рубець, який є слабкою ланкою у стінці матки. Тому після народження дитини може статися розрив у цьому місці.
• ДВЗ-синдром. Внаслідок цього явища порушується функція згортання крові. Після пологів завжди спостерігається травмування та виділення крові, але при ДВЗ-синдромі кровотеча не зупиняється.
• Тромбоцитопатії. Це придбані чи вроджені захворювання, де тромбоцити, що у згортанні крові, що неспроможні виконувати свої обов'язки внаслідок присутності у яких дефектів.

Механізм розвитку післяпологової кровотечі

Після народження дитини внутрішньоматковий тиск різко падає і порожня матка також різко скорочується (післяпологові сутички). Розміри плаценти не відповідають такій скороченій матці, і вона починає відокремлюватися від стінок.

Тривалість відділення плаценти та її виділення прямо залежить від скорочення матки. У нормі евакуація відбувається приблизно через 30 хвилин після народження. Затримка евакуації плаценти говорить про високий шанс післяпологової кровотечі.

При відділенні стінок матки плаценти пошкоджуються судини. Затримка виходу плаценти свідчить про слабке скорочення. А це означає, що судини не можуть звузитися і кровотеча не зупиняється. Також причиною кровотечі може бути неповне відокремлення плаценти від стінок через її приростання або защемлення частин у матці.

Післяпологова кровотеча у разі травмування м'яких тканин виникає лише за її розриву. При захворюваннях крові судини не можуть протистояти навіть незначному пошкодженню. Оскільки при пологах завжди відбувається пошкодження судин, те й кровотеча після народження ще довго триватиме, що потребує негайних дій для зупинки крові.

Типи післяпологових кровотеч

В акушерській практиці прийнято виділяти два основні види кровотеч:

• Кровотечі в ранній післяпологовий період - це означає, що кров виділяється в перші 2 години після народження. Найнебезпечніші, тому що тут важко усунути причину виникнення.
• У пізній післяпологовий період після 2 годин і до 1.5-2 місяців.

Ну і оскільки це кровотеча, то поділ відбувається через появу. Тобто кровотеча у зв'язку з:

• слабким скороченням матки,
• затримкою відділення та виділення частин плаценти,
• захворюваннями крові,
• травмування матки.

Ще визначають різку кровотечу, яка починається відразу після народження дитини у великій кількості (за хвилину крововтрата досягає більше 1 л) і швидко падає тиск. Інший вид характеризується виділенням крові невеликим порціями з поступовим наростанням крововтрати. Вона то зупиняється, то починається.

Причини кровотечі після пологів

Взагалі кровотеча це вихід крові з судин. Таке явище спостерігається при пошкодженні судин, порушенні їхньої цілісності зсередини або нездатності систем зупинити кров. Тому основними причинами післяпологової кровотечі є 4 основні групи.

Слабке скорочення матки

Так як основна кількість судин знаходиться в матці, то при скороченні судини звужуються і кров зупиняється. При недостатньому скороченні матки судини не звужуються та кров продовжує виділятися. Таке виникає при перерозтягуванні матки великим плодом, при багатоводді, перевтомі жінки, переповненому сечовому міхурі або швидкому народженні дитини.

При використанні спазмолітиків, тривалих та знеможених пологах м'язи матки перезбуджуються та видихаються, що призводить до падіння її тонусу.

Різного роду запалення матки, онкологічні та ендокринні захворювання призводять до погіршення здатності м'язів матки ефективно скорочуватися.

Психічні розлади (сильна збудливість, страх за стан дитини) або сильний біль можуть призвести до недостатнього скорочення матки.

Родова травма

Відбувається ушкодження матки великим плодом на тлі стрімких пологів, використання акушерських щипців, вузького тазу у вагітної або при багатоводді. До таких травм відноситься розрив матки, шийного каналу, промежини та області клітора.

Порушення відходження плаценти

Неможливість повного відокремлення плаценти від стінок та її виділення або затримка частин (пуповини, плодових оболонок) даного органу в матці.

Захворювання крові

Сюди відносяться гемофілія, тромбоцитопенія, коагулопатія. Пошкоджуються речовини, які беруть участь у зупинці кровотечі або взагалі відсутні. У звичайних умовах ці порушення можуть не виявлятися, але пологи стають поштовхом для початку кровотечі.

Ще може бути варіант, коли кровотеча виникла через розбіжність швів. Запідозрити таке дозволяє проведена операція, наприклад, кесарів розтин, де завжди накладають шви. Також розвиток інфекційних ускладнень у місці зашивання може послабити нитку і при навантаженні призведе до її розриву.

Симптоми післяпологової кровотечі

Як виглядає клінічна картина післяпологової кровотечі? Як їх можна розрізняти? Тут є свої особливості, залежно від причини появи кровотечі та від періоду виникнення.

Ознаки післяпологової кровотечі у ранньому періоді (перші 2 години)

Практика показує, що втрата крові в обсязі близько 250-300 мл не несе будь-якої небезпеки або шкоди життю. Тому що захисні сили організму компенсують цю втрату. Якщо крововтрата більше 300 мл – це вважається кровотечею.

Затримка відділення чи виділення частин плаценти

Основна ознака - виникнення кровотечі відразу після початку евакуації частин плаценти. Кров тече або безперервним струмом, або що виникає частіше виділяється окремими порціями.

Кров зазвичай темного кольору із домішками невеликих згустків. Іноді буває, що отвір шийного каналу матки закривається і як би кровотеча зупиняється. Але насправді ситуація протилежна чи навіть гірша. Справа в тому, що в даному випадку кров накопичується усередині матки. Матка збільшується в розмірах, погано скорочується, а якщо помасувати, то виходить великий потік крові та кровотеча відновлюється.

Загальний стан матері поступово погіршується. Це проявляється такими ознаками:

• блідість шкіри та видимих ​​слизових оболонок,
• поступове зниження артеріального тиску,
• прискорений пульс та дихання.

Також можливе защемлення частин плаценти в ділянці маткової труби. Це можна визначити при пальцевому дослідженні, під час якого відчуватиметься випинання.

Слабке скорочення матки

Після народження дитини в нормі матка повинна скоротитися, що призведе до звуження судин і перешкоджатиме розвитку кровотечі. У разі відсутності такого процесу з вищезгаданих причин зупинити кров дуже проблематично.

Розрізняють гіпотонію та атонію матки. Гіпотонія проявляється слабким скороченням матки, що замало звуження судин. Атонія – це повна відсутність роботи матки. Відповідно, такі кровотечі називають гіпотонічні та атонічні. Крововтрата може коливатися від 60 мл до 1.5 л. і більше.

Матка втрачає свій нормальний тонус та скорочувальну здатність, але ще може відповідати скороченням на введення препаратів або фізичні подразники. Кров виділяється який завжди, а хвилеподібно, тобто, невеликими порціями. Матка слабка, її скорочення рідкісні та короткі. А після масування тонус відносно швидко поновлюється.

Іноді можуть утворюватися великі згустки, які закупорюють вхід у матку і як би кровотеча зупиняється. Це призводить до збільшення її розмірів та погіршення стану жінки.

Тривала гіпотонія рідко, але може перейти в атонію. Тут уже матка не реагує на будь-які подразники, а кровотеча характеризується безперервною сильною течією. Жінка почувається ще гірше і може настати різке зниження тиску і навіть смерть.

Кровотечі через захворювання крові

Характерною ознакою таких кровотеч є нормальний тонус матки. При цьому витікає рідка без згустків кров, відсутні ознаки травми або пошкодження. Ще один симптом, що вказує на захворювання крові, - це утворення гематом або крововиливів у місці уколу. Кров, яка витекла, довго не згортається або не згортається зовсім, тому що відсутні для цього у потрібній кількості необхідні речовини.

Крововиливи можуть бути не тільки в місцях ін'єкцій, а й у внутрішні органи, шлунок, кишки, тобто куди завгодно. При збільшенні обсягу крововтрати зростає ризик смерті.

У разі ДВЗ-синдрому (виснаження запасів згортаючих речовин) це призводить до утворення тромбів та закупорки більшості дрібних судин у нирках, надниркових залозах, печінці та інших органах. Якщо не буде надано належної медичної допомоги, то тканини і органи почнуть руйнуватися і відмирати.

Все це проявляється такими симптомами:

• крововиливи під шкіру та слизові оболонки,
• сильна кровотеча в місцях ін'єкцій, операційних ран, матки,
• поява відмерлих ділянок шкіри,
• крововиливу у внутрішні органи, що проявляється порушенням їх функцій,
• ознаки ураження центральної нервової системи (втраченість, пригнічення свідомості та ін.).

Кровотеча через травму

Найчастішим проявом у такій ситуації буде розрив м'яких тканин статевих шляхів. При цьому спостерігаються характерні ознаки:

• початок кровотечі відразу після народження дитини
• кров яскраво-червоного кольору,
• матка щільна на дотик,
• під час огляду візуалізується місце розриву.

При розриві тканин промежини спостерігається невелика крововтрата і вона не несе будь-якої загрози. Однак при розриві шийки матки або клітора кровотеча може бути серйозною і загрожувати життю жінки.

Ознаки кровотечі у пізньому періоді (від 2 год до 2 місяців)

Зазвичай така кровотеча дається взнаки приблизно на 7-12 добу після пологів.

Кров може виділятися одноразово і сильно або у незначній кількості, але кілька разів і кровотеча може тривати кілька днів. Матка може бути м'якою, а може бути щільною, хворобливою та не хворобливою. Тут все залежить від цього.

Затримка частин плаценти створює сприятливий фон для розмноження бактерій та розвитку інфекції, що потім проявлятиметься характерними симптомами запального процесу.

Діагностика післяпологової кровотечі

Як виглядає діагностика післяпологової кровотечі? Як лікарі визначають вид кровотечі? Насправді діагностика та лікування проходять одночасно тому, що цей стан несе загрозу життю пацієнтки. Особливо, коли спостерігається рясна кровотеча, діагностика взагалі йде на другий план, оскільки найважливіше зупинити кров. Але зараз ми поговоримо саме про діагностику.

Тут основне завдання полягає у пошуку причини кровотечі. В основі діагностики лежить клінічна картина, тобто коли почалася кровотеча, який колір крові, наявність згустків, кількість, характер і так далі.

Перше, на що звертається увага – це час появи кровотечі. Тобто, коли воно виникло: відразу після пологів, за кілька годин або взагалі, наприклад, на 10 добу. Це важливий момент. Наприклад, якщо кровотеча відразу після пологів, то можлива проблема у захворюванні крові, розриві тканин або недостатньому тонусі м'язів матки. А інші варіанти автоматично відпадають.

Характер і кількість кровотечі – це другі за важливістю ознаки. При аналізі цих симптомів можна міркувати про можливу причину, масштаб пошкодження, наскільки тяжка кровотеча і робити прогнози.

Клінічна картина дозволяє лише запідозрити можливу причину. Але здебільшого з досвіду лікарі можуть поставити діагноз. У сумнівних випадках на підтвердження діагнозу проводять гінекологічний огляд. При цьому можна:

• оцінити тонус та здатність до скорочення матки,
• визначити болючість, форму та щільність матки,
• виявити джерело кровотечі, місце розриву тканин при травмі, застрягли або прикріплені частини плаценти.

Затримка посліду

Зазвичай слід оглядають завжди після будь-яких пологів. Потім застосовують спеціальні проби, які необхідні виявлення дефектів в плаценті.

Якщо виявили, що залишилися частини посліду в порожнині матки — проводять ручний огляд. Його проводять за підозри порушення цілісності плаценти незалежно від цього, є кровотеча чи ні. Оскільки може і бути видно виділення крові зовнішнє. Ще цей метод використовують для пошуків можливих дефектів після хірургічних маніпуляцій.

Виглядає процедура таким чином:

• Одна рука вводиться в порожнину матки, інша кладеться на живіт зовні контролю.
• Тієї рукою, що всередині, проводиться огляд та оцінка стану стінок матки, слизової оболонки на наявність залишків плаценти.
• Далі м'які частини, плоскі осередки слизової оболонки видаляються.
• Якщо виявляються уривки тканин, що тягнуться до стінки матки, то зовнішньою рукою робиться масаж тієї області. Якщо це залишки посліду, то вони легко відокремлюються.
• Після цього проводиться масаж матки двома руками стиснутими в кулак, вводиться окситоцин для збільшення скорочення органу і плюс антибіотики для профілактики інфікування.

Слабке скорочення матки

Поставити діагноз у цьому випадку дозволяє гінекологічне дослідження. При цьому матка буде слабкою, майже відсутні скорочення. Але якщо простимулювати препаратами (окситоцином) чи провести масаж матки, то тонус щодо зростає.

Також для підтвердження діагнозу післяпологової кровотечі враховують фактори, які здатні привести до такого стану (перерозтягування матки великим плодом, невідповідність розміру плода ширині таза жінці, багатоводдя тощо).

Родова травма

Діагностика кровотечі при розриві тканин не є складною. Таке трапляється при тривалих пологах, багатоводді та невідповідності розмірів плоду параметрам тазу жінки. І якщо виникла кровотеча на тлі цих факторів, то лікарі цей вид кровотечі підозрюють насамперед. Для підтвердження факту травми та виявлення області кровотечі проводять гінекологічний огляд за допомогою дзеркал.

Захворювання крові

Тут діагностика в одному випадку проста, а в іншому дуже утруднена. При надходженні вагітної до лікарні проводяться стандартні аналізи крові, де можна виявити низький рівень згортаючих речовин (тромбоцитів, фібриногену). Тобто тих, які легко виявити.

Але може бути так, що причина криється у вродженому дефекті системи згортання. Тоді постановка діагнозу є складною. Щоб підтвердити таке захворювання необхідно здати спеціальні дорогі аналізи та провести генетичний тест.

Були випадки, де у пацієнтки виникла післяродова кровотеча, яку дуже важко було зупинити. І лікарі не могли знайти причини. І тільки після зупинки жінка зізналася, що має вроджене захворювання крові. Тому потрібно розповідати всю інформацію вашому лікарю.

Ще одним важливим аспектом діагностики є термінове лабораторне дослідження:

• На гемоглобін. Він необхідний виявлення анемії після кровотечі. Так як при цьому організм завжди витрачає гемоглобін, а у разі його нестачі органи та тканини одержують недостатню кількість кисню. Якщо виявили недолік гемоглобіну, то проводиться відповідна терапія.
• Коагулограма. Це визначення кількості речовин, що беруть участь у згортанні крові.
• Група крові та резус-фактор. Вони необхідні для переливання потрібного типу крові у разі сильної кровотечі.

Лікування післяпологової кровотечі

Які дії робляться лікарями під час кровотечі? Як виглядає надання медичної допомоги? Рясна кровотеча є небезпечною для життя. Тому все робиться швидко та чітко за інструкцією, а вибір тактики залежить від причини кровотечі. Основне завдання полягає спочатку у зупинці кровотечі, а потім ліквідації його причини.

Невідкладна допомога

Алгоритм дій має такий вигляд:

• Ставиться катетер однією з вен, щоб швидко вводити фармакологічні препарати. Ще ця дія пов'язана з тим, що при великій крововтраті падає артеріальний тиск і вени спадають. Як наслідок, у них буде важко потрапити.
• Звільняється сечовий міхур від сечі за допомогою сечового катетера. Це прибере тиск на матку та покращить її скорочення.
• Оцінюється обсяг втраченої крові, артеріальний тиск, ступінь тяжкості ситуації. При втраті понад 1 л. крові для компенсації крововтрати використовується внутрішньовенне краплинне вливання фізрозчинів. У разі вдаються до переливання донорської крові, а за низькому тиску — вводяться відповідні препарати.
• Вводяться засоби посилення скорочення матки. Це дозволить стиснути судини та трохи зупинити виділення крові. Але тимчасово дії препарату.
• Проводиться інструментальне обстеження порожнини матки.
• Далі вже медична допомога залежить від причини та тактика підбирається індивідуально за ситуацією.

Лікування слабкого скорочення матки

Лікування післяпологової кровотечі в такому випадку ґрунтується на боротьбі з гіпотонією та запобіганні розвитку атонії. Тобто необхідно стимулювати і відновити нормальну роботу м'язів матки. Для цього використовується 4 способи:

Медикаментозна. Ми вже згадували про нього. Це найперший і найчастіше використовуваний метод. Внутрішньовенно або в ділянку шийки матки вводяться спеціальні препарати, що посилюють скорочення. Побічні ефекти при передозі є погіршення скорочення органу, підвищення або зниження артеріального тиску.

Механічні. Тут застосовують масаж. Спочатку проводять легке масажування з боку живота близько 60 с до моменту скорочення. Потім зверху натискають рукою область матки виділення згустку крові. Це сприяє кращому скороченню. Якщо це виявилося неефективним, то одну руку вводять у матку, інша лежить на животі, та роблять зовнішньовнутрішній масаж. Після цього накладають на шийковий канал шви для скорочення матки та зупинки крові.

Фізичні. Сюди відносяться методи, що підвищують тонус матки за допомогою електричного струму або холоду. У першому випадку на живіт поміщають електроди області тазу і пускають легкий струм. Ця процедура безболісна. У другому випадку на низ живота кладуть мішечок з льодом на 30-40 хв. або використовують тампон, який змочений ефіром для наркозу. При випаровуванні ефіру здійснюється різке охолодження навколишніх тканин, а холод викликає скорочення та звужує судини.

Тампонада матки. Цей спосіб застосовують рідко, у разі неефективності попередніх та при підготовці до операції. Тут використовують марлеві серветки та вводять їх у порожнину матки, щоб утворилися тромби. Але є великий ризик інфекційного ускладнення.

Ще як тимчасовий спосіб зупинки кровотечі можуть використовувати притискання черевної аорти до хребта кулаком, тому що від аорти відходять маткові судини.

Хірургічні методи лікування

Коли гіпотонія матки перейшла в атонію і неможливо зупинити кровотечу вищезазначеними методами, то звертаються до оперативного втручання. Атонія - це коли матка вже не реагує на будь-які подразники, і зупинити кровотечу можна лише інвазивним шляхом.

Спочатку пацієнтка вводиться у загальний наркоз. Суть операції ґрунтується на розрізанні живота та отриманні доступу до матки та судин, які беруть участь у її кровопостачанні з подальшим видаленням даного органу. Операція проводиться у 3 етапи:

• Защемлення судин. Тут використовують затискачі на маткові та яєчникові артерії. Якщо стан жінки нормалізується, то переходять до наступного етапу.
• Перев'язування судин. Матку дістають із операційної рани, знаходять потрібні артерії за характерною пульсацією, перев'язують нитками та обрізають. Після цього виникає різка недостатність крові в матці, що призводить до її скорочення. Цю процедуру застосовують як тимчасовий захід, коли лікар не вміє проводити екстирпацію (видалення) матки. Але видалити її потрібно. На допомогу приходить лікар, який вміє робити цю операцію.
• Екстирпація матки. Найрадикальніший метод боротьби з такою кровотечею. Тобто орган повністю видаляють. Це єдиний спосіб урятувати життя жінці.

Лікування при захворюванні крові

Так як в даному випадку частіше відсутні потрібні для зсідання речовини, то найкращим способом буде переливання донорської крові. Це з тим, що у донорської крові необхідні речовини будуть.

Застосовується пряме внутрішньовенне введення фібриногену, який бере участь у освіті тромбів. Також використовується спеціальна речовина, яка знижує роботу системи згортання. Всі ці заходи максимально сприяють забезпеченню організму всім необхідним для зупинки кровотечі.

Лікування при травмі

В даному випадку основною причиною кровотечі буде розрив м'яких тканин, отже терапія ґрунтуватиметься на ушиванні пошкоджених тканин. Процедура обов'язково проводиться після видалення посліду.

Лікування при затримці частин плаценти

Залишки посліду видаляють або руками, або за допомогою інструментів. Який метод вибере лікар залежить від періоду виникнення кровотечі.

Якщо крововтрата відбувається відразу після народження або першу добу, то вдаються до ручного відділення. Другий спосіб використовують у разі кровотечі на 5-6 день, оскільки матка вже значно зменшилася у розмірі.

Обов'язково використовується загальний наркоз. При ручному способі рука входить у порожнину матки та проводиться відокремлення від її стінок частин плаценти. Залишки витягуються іншою рукою за пуповину та виводяться. Внутрішньою рукою ще раз перевіряють стінку матки на наявність частин посліду, що залишилися.

При інструментальному відділенні по суті все те саме, тільки тут проводиться вишкрібання порожнини матки. Спочатку шийка матки розширюється спеціальними дзеркалами, а потім вводиться хірургічна ложка, стінки вишкрібають і видаляють залишки.

Після лікування та усунення причини проводиться корекція патологічних станів, що виникли у зв'язку із втратою крові. При невеликій крововтраті (близько 500-700 мл) капають фізіологічні розчини. Якщо об'єм становить понад 1 л, переливають кров донорську. У разі анемії (низького рівня гемоглобіну) призначають препарати заліза, оскільки саме з нього утворюється гемоглобін.

Можливі ускладнення післяпологової кровотечі

При сильній післяпологовій кровотечі та несвоєчасному наданні належної допомоги може виникнути геморагічний шок. Це небезпечне життя ускладнення, коли різко падає артеріальний тиск. Наслідок захисної реакції організму на нестачу крові.

Вся кров відходить до головних органів (мозок, серце, легені). Через це всі інші органи та тканини страждають від відсутності кровопостачання. Виникає недостатність печінки, нирок і далі їхня відмова. Захисний механізм зношується, кров повертається назад, що призводить до нестачі крові в мозку і, як наслідок, смерті.

При геморагічному шоці відлік триває на секунди, тому терапію слід проводити негайно. Відразу зупиняють кровотечу будь-якими способами, використовують штучну вентиляцію легень. Вводять засоби, які підвищують артеріальний тиск, нормалізують метаболізм та переливають донорську кров, оскільки нестача крові є причиною цього стану.

Як запобігти розвитку післяпологової кровотечі

Безпосередньо профілактикою займаються лікарі. Ще при першому вступі до жіночої консультації проводять повне обстеження вагітної на наявність факторів, які збільшують шанс післяпологової кровотечі та визначають ризик її виникнення.

Наприклад, одним із ризиків є передлежання плаценти (неправильне її прикріплення). Тому для профілактики рекомендується народження дитини через кесарів розтин.

Після пологів ретельно проводиться огляд статевих шляхів. За жінкою упродовж 2 годин активно спостерігають. Якщо є фактори ризику, то після народження капають окситоцин, щоб підтримувати матку в тонусі.

Після виписки породіллі з лікарні, а це не раніше ніж через 15-20 днів, буде проводитись систематичний огляд лікарями жіночої консультації. Оскільки іноді такі жінки мають серйозні ускладнення: збої у гормональному балансі (аменорея, післяродове відмирання гіпофіза, атрофія статевих органів). Виявлення ранніх симптомів дасть змогу провести ефективне лікування.

Дбайливо ставтеся до свого здоров'я і частіше приходьте на консультації до фахівців, щоб заздалегідь виявити проблему і вирішити її, обговоривши відповідну тактику з вашим лікарем.

Увага!Ця стаття розміщена виключно з ознайомлювальною метою і за жодних обставин не є науковим матеріалом або медичною радою і не може бути заміною очної консультації з професійним лікарем. За діагностикою, постановкою діагнозу та призначенням лікування звертайтесь до кваліфікованих лікарів!

Кількість прочитань: Дата публікації:

Лекція 8

КРОВОТЕЧІ В НАСЛІДКОВОМУ І РАННІМ

ПОСЛІРОДОВИЙ ПЕРІОД

1. Кровотечі у послідовному періоді.

2. Кровотечі у ранньому післяпологовому періоді.

3. Патогенез кровотеч.

4. Терапія.

5. Література.

У сучасному акушерстві кровотечі залишаються однією з основних причин материнської смертності. Вони не лише ускладнюють перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду, а й призводять до розвитку нейроендокринної патології у віддаленому періоді життя жінки.

Щорічно у світі помирає від кровотеч 127 тисяч жінок. Це становить 25% усієї материнської смертності. У Росії кровотечі є провідною причиною загибелі пацієнток і становить 42% смертей, пов'язаних із вагітністю, пологами та післяпологовим періодом. При цьому у 25% випадків кровотеча є єдиною причиною несприятливого результату вагітності.

Причини летальності:

· Запізнілий неадекватний гемостаз;

· неправильна інфузійно-трансфузійна тактика;

· Порушення етапності та послідовності акушерської допомоги.

Фізіологічно вагітна ніколи не супроводжується кровотечею. У той самий час гемохоріальний тип плацентації людини зумовлює певний обсяг крововтрати у III періоді пологів. Розглянемо механізм нормальної плацентації.

Запліднена яйцеклітина потрапляє в порожнину матки на стадії морули, оточеної з усіх боків трофобластом. Клітини трофобласта мають здатність виділяти протеолітичний фермент, завдяки чому плодове яйце, стикаючись зі слизової матки, прикріплюється до неї, розчиняє ділянку децидуальної тканини, що підлягають, і протягом 2-х діб відбувається нідація. У міру нідації протеолітичні властивості цитотрофобласту збільшуються. Руйнування децидуальної оболонки на 9-й день онтогенезу призводить до утворення лакун, що містять материнську кров, що вилилася з зруйнованих судин. З 12-13-го дня до первинних ворсин починає вростати сполучна тканина, а потім - судини. Утворюються вторинні, та був – третинні ворсини. Від правильно формування ворсин залежатиме газообмін та забезпечення плоду поживними речовинами. Формується головний орган вагітності – плацента. Основною анатомо-фізіологічною одиницею є плацентон.Складовими його частинами є котілідон та курункул. Котилідон– це плодова частина плацентону, він складається із стовбурової ворсини з численними розгалуженнями, що містять плодові судини. Основна їхня маса локалізується в поверхневому – компактному шарі ендометрію, де вони вільно плавають у міжворсинчастих просторах, заповнених материнською кров'ю. Для забезпечення фіксації плаценти до стінки матки існують «якорні» ворсини, що проникають у глибший – губчастий шар ендометрію. Їх значно менше, ніж основних ворсин, і саме вони розриваються в процесі відділення плаценти від стінки матки в послідовному періоді. Пухкий губчастий шар легко зміщується при різкому зменшенні порожнини матки, при цьому кількість якірних ворсин, що розкрилися, не велика, що зменшує крововтрату. При нормальній плацентації ворсини хоріону ніколи не проникають у базальний шар ендометрію. З цього шару у майбутньому відродиться ендометрій.

Таким чином, нормальна плацентація гарантує жінці у майбутньому нормальне функціонування найважливішого органу – матки.

З материнської поверхні кожному котиледону відповідає певна ділянка децидуальної оболонки. курункул.На дні відкривається спіральна артерія, що забезпечує лакуну кров'ю. Вони відокремлені один від одного неповними перегородками – септами. Таким чином, порожнини міжворсинчастих просторів – курункулів, повідомляються. Загальна кількість спіральних артерій сягає 150-200. З моменту формування плаценти спіральні артерії підходячи до міжворсинчастого простору, під впливом трофобласта втрачають свої м'язові елементи та втрачають здатність до вазоконстрикції, не реагуючи на всі вазопресори. Просвіт їх збільшується з 50 до 200 мкм, а до кінця вагітності до 1000 мкм. Цей феномен зветься «фізіологічної денервації матки» Цей механізм необхідний підтримки кровопостачання плаценти на постійному оптимальному рівні. У разі підвищення системного тиску кровопостачання плаценти не зменшується.

Процес інвазії трофобласту завершується до 20-го тижня вагітності. На цей час матково-плацентарний контур містить 500-700 мл крові, плодово-плацентарний - 200-250 мл.

При фізіологічному перебігу вагітності система матка-плацента-плід замкнута. Материнська та плодова кров не змішується і не виливається назовні. Кровотеча виникає лише у разі порушення зв'язку плаценти зі стінкою матки, у нормі відбувається у III періоді пологів, коли обсяг матки різко зменшується. Плацентарний майданчик, протягом усієї вагітності та пологів не скорочується. Після вигнання плода та злиття задніх вод різко зменшується внутрішньоматковий тиск. На невеликій ділянці плацентарного майданчика в межах губчастого шару, якірні ворсини розриваються, і з спіральних артерій, що оголилися, починається кровотеча. Голиться зона плацентарного майданчика, яка є васкуляризованою рановою поверхнею. У цю зону відкривається 150-200 спіральних артерій, кінцеві відділи яких немає м'язової стінки, і створюють небезпеку великої втрати крові. У цей момент починає діяти механізм міотампонади. Потужні скорочення м'язових пластів матки призводять до механічного перекриття гирл судин, що кровоточать. При цьому спіральні артерії скручуються та втягуються в товщу м'язів матки.

На другому етапі реалізується механізм тромботампонади. Він полягає в інтенсивному утворенні згустків у перетиснутих спіральних артеріях. Процеси зсідання крові в зоні плацентарного майданчика забезпечуються великою кількістю тканинного тромбопластину, що утворився при відшаруванні плаценти. Темп утворення згустків при цьому перевищує темп тромбоутворення у системній циркуляції в 10-12 разів.

Таким чином, у післяпологовому періоді гемостаз здійснюється на першому етапі ефективною міотампонадою, яка залежить від контракції та ретракції волокон міометрію, та повноцінної тромботампонади, можливої ​​при нормальному стані системи гемостазу породіллі.

Для остаточного утворення щільного тромбу і щодо його надійної фіксації на стінці судини необхідно 2 години. У зв'язку з цим тривалість раннього післяпологового періоду, протягом якого є небезпека виникнення кровотечі, визначається цим проміжком часу.

При нормальному перебігу послідовного періоду обсяг крові, що втрачається, дорівнює обсягу міжворсинчастого простору і не перевищує 300-400 мл. З урахуванням тромбоутворення плацентарного ложа обсяг зовнішньої крововтрати становить 250-300 мл не перевищує 0,5% маси тіла жінки. Цей обсяг, не відбивається на стані породіллі, у зв'язку з чим у акушерстві існує поняття «фізіологічної крововтрати».

Це нормальний механізм плацентації та перебіг послідовного та раннього післяпологового періоду. При механізмах плацентації – провідним симптомом є кровотеча.

Порушення механізму плацентації

Причини порушення механізму плацентації є патологічні зміни ендометрію, що виникли до вагітності:

1. Хронічні запальні процеси в ендометрії (гострі чи хронічні ендоміометрити).

2. Дистрофічні зміни міометрію, що виникли внаслідок частих абортів, викиднів з вишкрібання стінок порожнини матки, особливо ускладнені наступними запальними ускладненнями.

3. Дистрофічні зміни міометрію у багаторожалих.

4. Неповноцінність ендометрію при інфантилізмі.

5. Зміни ендометрію у вагітних із міомами матки, особливо з підслизовою локалізацією вузлів.

6. Неповноцінність ендометрію при аномаліях розвитку матки.

Кровотечі у послідовному періоді пологів

Порушення процесів відокремлення плаценти

Щільне прикріплення плаценти

Справжнє збільшення плаценти

Гіпотонічне стан матки

Розташування плаценти в одному з маткових кутів

Розрив матки, м'яких родових шляхів

Ø Утиск відокремленого посліду

Ø ДВС-синдром

Ø Нераціональне ведення послідовного періоду (потягування за пуповину – виворіт матки, невчасне застосування утеротоніків).

При змінах ендометрію, суть яких полягає в стоншенні або повній відсутності губчастого шару, можливі чотири варіанти патологічного прикріплення плаценти.

1. Placentaadhaerens- хибне обертання плаценти. Виникає у разі різкого стоншення спонгіозного шару ендометрію. Відділення плаценти можливе лише при механічному руйнуванні ворсин у межах компактного шару. Якірні ворсини проникають у базальний шар, і локалізується поблизу м'язового шару. Плацента хіба що «прилипає» до стінки матки, а відсутність спонгіозного шару призводить до того, що після випорожнення матки немає порушення зв'язку плаценти зі стінкою матки.

2. Placentaaccraeta - справжнє обертання плаценти. За повної відсутності губчастого шару ендометрію ворсини хоріону, проростаючи базальний шар, проникають у м'язову тканину. При цьому руйнування міометрія не відбувається, але відокремлення плаценти від стінки матки рукою неможливе.

3. Placentaincraeta – більш глибока інвазія ворсин хоріону, що супроводжується проникненням їх у товщу міометрія з деструкцією м'язових волокон. При цьому базальний шар ендометрію втрачає здатність до вироблення антиферментів, які в нормі перешкоджають проникненню ворсин хоріону глибше спонгіозного шару. Спроба відділення такої плаценти призводить до масивної травми ендометрію та смертельної кровотечі. Єдиний спосіб зупинки його - видалення органу разом з плацентою, що вросла.

4. Placentapercraeta- Зустрічається рідко, ворсини хоріона проростають стінку матки до серозного покриву і руйнує її. Ворсини оголюються, і починається рясна внутрішньочеревна кровотеча. Така патологія можлива при прикріпленні плаценти в ділянці рубця, де ендометрій повністю відсутня, а міометрій майже не виражений або при нідації плодового яйця у рудиментарному розі матки.

Якщо порушення прикріплення плаценти виникають на якійсь ділянці плацентарного майданчика – це часткове аномальне прикріплення плаценти. Після народження плода на незмінених ділянках починаються нормальні процеси відділення плаценти, що супроводжується крововтратою. Вона тим більша, чим більша площа оголеного плацентарного майданчика. Плацента провисає на ділянці, що не відокремилася, аномально-прикріпленій, не дає можливості матці скоротитися, а ознаки відділення плаценти відсутні. Відсутність міотампонади призводить до кровотечі за відсутності ознак відділення плаценти. Це послідова кровотеча, метод його зупинки – операція ручне відділення та виділення посліду. Операція проводиться під загальним знеболенням. Операція триває трохи більше 1-2 хвилини, але потребують швидкого введення пацієнтки у стан наркозу, т.к. все відбувається на тлі невпинної кровотечі. У ході виконання операції можливо визначити вид патології плацентації та глибину інвазії ворсин у стінку матки. При Pl adharens плацента легко відокремлюється від стінки матки, т.к. ви працюєте у межах функціонального шару ендометрію. При Pl accraeta відокремити плаценту на цій ділянці не вдається - зі стінки матки звисають ділянки тканини, а кровотеча посилюється і починає набувати профузного характеру. При Pl incraeta спроби видалити плацентарну тканину призводять до утворення дефектів, ніш у м'язі матки, кровотеча набуває загрозливого характеру. При частковому щільному прикріпленні плаценти не слід упиратися в спробах відокремити ділянки плаценти, що не відокремлюються, і переходити до хірургічних методів лікування. Ніколи не слід робити спроб виділити послід за відсутності ознак відділення плаценти в умовах кровотечі.

Клінічна картина у випадках тотального щільного прикріплення плаценти зустрічається вкрай рідко. У послідовному періоді порушення цілості міжворсинчастих просторів немає, ознаки відділення плаценти і кровотеча відсутня. У цій ситуації час вичікування 30 хвилин. Якщо протягом цього часу ознак відділення плаценти відсутні, кровотечі немає, діагноз тотального щільного прикріплення плаценти стає очевидним. Тактика – активне відділення плаценти та виділення посліду. Вид аномалії плацентації визначається під час виконання операції. У цьому крововтрата перевищує фізіологічну, т.к. відділення відбувається у межах компактного шару.

КРОВОТЕЧА В НАСЛІДКОМУ ПЕРІОДІ.

ЗАТРИМКА ДИТЯЧОГО МІСЦЯ І ЙОГО ЧАСТИН У ПОРОЖНИНІ МАТКИ

Кровотеча, що виникла після народження плода, називається кровотечею у послідовному періоді. Воно виникає при затримці дитячого місця чи його частин. При фізіологічному перебігу послідовного періоду матка після народження плода зменшується в обсязі та різко скорочується, плацентарний майданчик зменшується у розмірі та стає меншим за розміри плаценти. Під час послідовних переймів відбувається ретракція м'язових шарів матки в області плацентарного майданчика, за рахунок цього відбувається розрив губчастого шару децидуальної оболонки. Процес відділення плаценти безпосередньо пов'язаний із силою та тривалістю процесу ретракції. Максимальна тривалість послідовного періоду у нормі становить трохи більше 30 хвилин.

Післяпологові кровотечі.

За часом виникнення діляться на ранні - що виникають перші 2 години після пологів і пізні – після цього часу і по 42-го дня після пологів.

Ранні післяпологові кровотечі.

Причинами ранніх післяпологових кровотеч можуть бути:

а. гіпо- та атонія матки

б. травми пологових шляхів

в. коагулопатії.

Гіпотонія матки- це такий стан, при якому різко знижений тонус та скорочувальна здатність матки. Під впливом заходів та засобів, що збуджують скорочувальну діяльність матки, м'яз матки скорочується, хоча нерідко сила скорочувальної реакції не відповідає силі впливу.

Атонія матки- Це такий стан, при якому збуджуючі матку засоби не надають на неї жодної дії. Нервово-м'язовий апарат матки перебуває у стані паралічу. Атонія матки спостерігається рідко, але викликає масивну кровотечу.

Причини розвитку гіпотонії матки у ранньому післяпологовому періоді. М'язове волокно втрачає здатність до нормального скорочення у трьох випадках:

1. Надмірне перерозтягнення: цьому сприяють багатоводдя, багатоплідність та наявність великого плоду.

2. Надмірна втома м'язового волокна. Ця ситуація спостерігається при тривалому перебігу родового акта, при нераціональному використанні великих доз тономоторних препаратів, при швидких та стрімких пологах, внаслідок чого настає виснаження. Нагадую, що швидкими слід вважати у першородної пологи тривалістю менше 6 годин, у повторнородної – менше 4 годин. Стрімкими вважаються пологи, що продовжуються відповідно менше 4 годин у першо-і менше 2 годин у повторнородної.

3. М'яз втрачає здатність до нормального скорочення у разі структурних змін рубцевого, запального чи дегенеративного характеру. Перенесені гострі та хронічні запальні процеси із залученням міометрія, рубці матки різного походження, міоми матки, численні та часті вишкрібання стінок порожнини матки, у жінок, що багато народжували, і з невеликими проміжками між пологами, у породіль з проявами інфантилізму, аномаліями розвитку статевих.

Провідним синдромом є кровотеча, за відсутності будь-яких скарг. При об'єктивному огляді виявляється пальпаторно через передню черевну стінку зниження тонусу матки, деяке збільшення її за рахунок скупчення в її порожнині згустків і рідкої крові. Зовнішня кровотеча, зазвичай, відповідає обсягу крововтрати. При масажі матки через передню черевну стінку виливається рідка темна кров зі згустками. Загальна симптоматика залежить від дефіциту ОЦК. При зниженні його понад 15% починаються прояви геморагічного шоку.

Виділяють два клінічні варіанти ранньої післяпологової гіпотонічної кровотечі:

1. Кровотеча від початку рясна, іноді струминна. Матка в'яла, атонічна, ефект від лікувальних заходів, що проводяться, короткочасний.

2. Початкова крововтрата невелика. Матка періодично розслаблюється, крововтрата збільшується поступово. Кров втрачається невеликими - по 150-200 мл порціями, що дозволяє організму породіллі протягом певного проміжку часу адаптуватися. Цей варіант небезпечний тим, що щодо задовільного самопочуття пацієнтки дезорієнтує лікаря, що може призвести до неадекватної терапії. На певному етапі кровотеча починає швидко наростати, стан різко погіршується і починає інтенсивно розвиватися ДВС-синдром.

Диференціальний діагнозгіпотонічної кровотечі проводять із травматичними ушкодженнями родового каналу. На відміну від гіпотонічної кровотечі при травмі пологових шляхів матка щільна, добре скорочена. Огляд шийки матки та піхви за допомогою дзеркал, ручне обстеження стінок порожнини матки підтверджують діагноз розривів м'яких тканин родового каналу та кровотечі з них.

Виділяють 4 основні групи методів боротьби з кровотечами у ранньому післяпологовому періоді.

1. Методи, спрямовані на відновлення та підтримку скорочувальної діяльності матки, включають:

Застосування препаратів окситотичного ряду (окситоцин), препаратів ріжків (ерготал, ерготамін, метилергометрин і т.д.). Ця група препаратів дає швидке, потужне, але короткочасне скорочення маткової мускулатури.

Масаж матки через передню черевну стінку. Дана маніпуляція повинна проводитися дозовано, акуратно, без надмірно грубої та тривалої дії, яка може призвести до закидання тромбопластичних речовин у кровотік матері та призвести до розвитку ДВС-синдрому.

Холод вниз живота. Довге холодове подразнення рефлекторно підтримує тонус маткової мускулатури.

2. Механічне подразнення рефлекторних зон піхвових склепінь та шийки матки:

Тампонада заднього вагінального склепіння з ефіром.

Електротонізація матки виконується за наявності апаратури.

Перелічені рефлекторні впливу на матку виконуються як додаткові, допоміжні методи, що доповнюють основні, та проводяться тільки після операції ручного обстеження стінок порожнини матки.

Операція ручного обстеження стінок порожнини матки належить до методів рефлекторного на м'яз матки. Це – основний метод, який має бути виконаний одразу після проведення комплексу консервативних заходів.

Завдання, які вирішуються під час проведення операції ручного обстеження порожнини матки:

n виключення травми матки (повного та неповного розриву). У цьому випадку терміново переходять до хірургічних методів зупинки кровотечі.

n видалення залишків плодового яйця, що затрималися у порожнині матки (частки плаценти, оболонки).

n видалення згустків крові, що скупчилися в порожнині матки.

n заключний етап операції – масаж матки на кулаку, що поєднує механічний та рефлекторний методи впливу на матку.

3. Механічні методи.

Відносять ручне притискання аорти.

Клемування параметрів за Бакшеєвим.

В даний час застосовується як тимчасовий захід, що дозволяє виграти час під час підготовки до хірургічних методів зупинки кровотечі.

4. Хірургічні оперативні методи. До них можна віднести:

n клемування та перев'язка магістральних судин. До них вдаються у випадках технічних складнощів при виконанні операції кесаревого розтину.

n гістеректомія – ампутація та екстирпація матки. Серйозні операції, що калічать, але, на жаль, єдино правильні заходи з масивними кровотечами, що дозволяють здійснити надійний гемостаз. При цьому вибір обсягу операції індивідуальний і залежить від акушерської патології, що викликала кровотечу, та стану хворої.

Надпіхвова ампутація матки можлива при гіпотонічних кровотечах, а також при справжніх обертаннях плаценти з високо розташованим плацентарним майданчиком. У цих випадках цей обсяг дозволяє видалити джерело кровотечі та забезпечити надійний гемостаз. Однак, коли в результаті масивної крововтрати розвинулася клініка ДВС-синдрому, обсяг операції повинен бути розширений до простої екстирпації матки без придатків з додатковим подвійним дренуванням черевної порожнини.

Екстирпація матки без придатків показана у випадках, шийно-перешийкового розташування плаценти з масивною кровотечею, при ПОНРП, матці Кувелера з ознаками ДВЗ-синдрому, а також за будь-якої масивної крововтрати, що супроводжується ДВЗ-синдромом.

Перев'язування Art Iliaca interna. Цей метод рекомендується як самостійний, попередній або навіть замінює гістеректомію. Цей метод рекомендується як завершальний етап боротьби з кровотечею при розгорнутому ДВЗ-синдромі після екстирпації матки та відсутності достатнього гемостазу.

При будь-якій кровотечі успіх заходів із зупинки кровотечі залежить від своєчасної та раціональної інфузійно-трансфузійної терапії.

ЛІКУВАННЯ

Лікування при гіпотонічній кровотечі є комплексним. Його починають без зволікання, одночасно проводять заходи щодо зупинки кровотечі та поповнення крововтрати. Лікувальні маніпуляції слід починати з консервативних, якщо вони малоефективні, то негайно переходити до оперативних методів, аж до черевосічення та видалення матки. Усе маніпуляції та заходи щодо зупинки кровотечіповинні проводитися в строго визначеному порядку без перерви та бути спрямовані на підвищення тонусу та скорочувальної здатності матки.

Система боротьби з гіпотонічною кровотечею включає три етапи.

Перший етап: Крововтрата перевищує 0,5% маси тіла, становлячи в середньому 401-600 мл.

Основне завдання першого етапу - зупинити кровотечу не допустити великої крововтрати, не допустити дефіциту відшкодування крововтрати, зберегти об'ємне співвідношення крові, що вводиться, і кровозамінників, що дорівнює 0,5-1,0, відшкодування 100%.

Заходи першого етапу боротьби з кровотечею зводяться до наступного:

1) випорожнення сечового міхура катетером, лікувальний масаж матки дозований через черевну стінку по 20-30 сек. через 1 хв., місцева гіпотермія (лід на живіт), внутрішньовенне введення кристалоїдів (сольові розчини, концентровані розчини глюкози);

2) одномоментне внутрішньовенне введення метилергометрину та окситоцину по 0,5 мл. в одному шприці з подальшим краплинним введенням цих препаратів у тій же дозі зі швидкістю 35-40 кап. за хв. протягом 30-40 хв.;

3) ручне дослідження матки для визначення цілісності її стінок, видалення пристінкових згустків крові, проведення дворучного масажу матки;

4) огляд родових шляхів, зашивання розривів;

5) внутрішньовенне введення вітамінно-енергетичного комплексу для підвищення скорочувальної активності матки: 100-150 мл. 40% розчину глюкози, 12-15 ОД інсуліну (підшкірно), 10 мл. 5% розчину аскорбінової кислоти, 10мл. розчину глюконату кальцію, 50-100 мг. кокарбоксилази гідрохлориду.

За відсутності ефекту, впевненості у припиненні кровотечі, а також при крововтраті, що дорівнює 500 мл, слід приступити до гемотрансфузії.

Якщо кровотеча не зупинилася або відновилася у вів, негайно переходять до другого етапу боротьби з гіпотонічною кровотечею.

При кровотечі, що триває, приступають до третього етапу.

Третій етап: крововтрата, що перевищує маситіла, тобто. 1001-1500мл.

Основні завдання третього етапу боротьби з гіпотонічною кровотечею: видалення матки до розвитку гіпокоагуляції,попередження дефіциту відшкодування крововтратибільш ніж 500 мл., збереження об'ємного співвідношення крові та кровозамінників: 1, своєчасна компенсація функції дихання (ШВЛ)і нирок, що дозволяє стабілізувати гемодинаміку.Відшкодування крововтрати на 200 .

Заходи третього етапу .

При невпинній кровотечі показані інтубаційнийнаркоз з ШВЛ, черевосічення, тимчасова зупинка кровотечі з метою нормалізації гемодинамічнихі коагуляційнихоказателей (накладення затискачів на кути матки, підстави широких зв'язок, істмічеакуючастина труб, власні зв'язки яєчників та круглі зв'язки матки).

Вибір обсягу операції (ампутація чи екстирпація матки) визначається темпом, тривалістю, обсягом крововтрати,станом систем гемостазу.При розвитку ДВС-синдромуслід проводити лише екстирпацію матки.

Не рекомендую я застосовувати положення Тренделенбург,котре різко погіршує вентиляцію легень і функцію серцево-судинної системи, повторне ручне обстеження та вишкріб ливанняпорожнини матки, перекладання клем, одномоментне введення великих кількостей препаратів тономоторногодії.

Тампонада матки та шов по Лосицькій як методи боротьби з післяпологовою кровотечею вилучені з ареналу засобів як небезпечний та дезорієнтуючий лікаря про справжню величину крововтратиі тонусі матки, зв'язку, з чим оперативне втручання виявляється запізнілим.

Патогенез геморагічного шоку

Чільне місце у розвитку важкого шоку належить диспропорції між ОЦК та ємністю судинного русла.

Дефіцит ОЦК призводить до зниження венозного повернення та хвилинного об'єму серця. Сигнал з валюморецепторів правого передсердя надходить до вазомоторного центру і призводить до викиду катехоламінів. Виникає периферичний вазоспазм переважно венозної частини судин, т.к. саме у цій системі міститься 60-70% крові.

Перерозподіл крові. У породіллі це здійснюється за рахунок викиду в кровообіг крові з маткового контуру, що містить до 500 мл крові.

Перерозподіл рідини та перехід екстраваскулярної рідини в кровоносне русло – аутогемодилюція. Цим механізмом компенсується крововтрата до 20% ОЦК.

У тих випадках, коли крововтрата перевищує 20% ОЦК, організм не в змозі відновити відповідність ОЦК та судинного русла за рахунок своїх резервів. Крововтрата переходить у фазу декомпенсованої та відбувається централізація кровообігу. Для збільшення венозного повернення розкриваються артеріо-венозні шунти, і кров, минаючи капіляри, потрапляє у венозну систему. Такий тип кровопостачання можливий для органів та систем: шкіра, підшкірна клітковина, м'язи, кишечник, а також нирки. Це спричиняє зниження капілярної перфузії та гіпоксії тканин цих органів. Обсяг венозного повернення дещо збільшується, але для забезпечення адекватного серцевого викиду організм змушений збільшити частоту серцевих скорочень – у клініці поряд із деяким зниженням систолічного АТ при підвищеному діастолічному з'являється тахікардія. Ударний обсяг зростає, зменшується до мінімуму залишкова кров у шлуночках серця.

Довго в такому ритмі організм працювати не може і настає тканинна гіпоксія в органах та тканинах. Розкривається мережа додаткових капілярів. Об'єм судинного русла різко зростає при дефіциті ОЦК. Невідповідність, що виникла, призводить до падіння артеріального тиску до критичних значень, при яких тканинна перфузія в органах і системах практично припиняється. У умовах перфузії зберігається у життєво важливих органах. При зниженні АТ у великих судинах до 0 зберігається кровотік у головному мозку та коронарних артеріях.

В умовах вторинного зниження ОЦК та низького АТ у зв'язку з різким зниженням ударного об'єму в мережі капілярів виникає «сладж-синдром» («тина»). Відбувається склеювання формених елементів з утворенням мікрозгустків та тромбозом мікроциркуляторного русла. Поява в руслі фібрину приводить у дію систему фібринолізу – плазміноген перетворюється на плазмін, який розбиває нитки фібрину. Прохідність судин відновлюється, але згустки, що знову утворюються, поглинаючи фактори крові, приводять згортаючу систему крові до виснаження. Агресивний плазмін, не знаходячи достатньої кількості фібрину, починає розбивати фібриноген – у периферичній крові поряд із продуктами деградації фібрину з'являються продукти деградації фібриногену. ДВЗ переходить у стадію гіпокаагуляції. Практично позбавлена ​​факторів згортання кров втрачає здатність до коагуляції. У клініці виникає кровотеча кров'ю, що не згортається, що на тлі поліорганної недостатності призводить організм до загибелі.

Діагностика акушерського геморагічного шоку має ґрунтуватися на чітких і доступних критеріях, які дозволяли б вловити той момент, коли порівняно легко оборотна ситуація декомпенсується та наближається до незворотної. Для цього необхідно дотримуватися двох умов:

n крововтрата має бути максимально точно та достовірно визначена

n має бути об'єктивна індивідуальна оцінка реакції даної пацієнтки на дану крововтрату.

Поєднання цих двох компонентів дасть змогу вибрати правильний алгоритм дій зі зупинки кровотечі та скласти оптимальну програму інфузійно-трансфузійної терапії.

В акушерській практиці точному визначенню крововтрати надається величезне значення. Це з тим, що будь-які пологи супроводжуються крововтратою, а кровотечі раптові, рясні і вимагають швидких і правильних дій.

В результаті численних досліджень вироблено середні обсяги крововтрати при різних акушерських ситуаціях. (Слайд)

При розродженні через природні родові шляхи візуальний метод оцінки крововтрати за допомогою мірних ємностей. Цей метод навіть у досвідчених спеціалістів дає 30% помилок.

Визначення крововтрати по гематокриту представлені формулами Moore: У цій формулі можливе використання замість показника гематокриту іншого показника – вмісту гемоглобіну, справжні значення цих параметрів стають реальними лише на 2-3 добу після досягнення повного розведення крові.

На показнику гематокриту засновано формулу Нельсона. Вона достовірна у 96% випадків, але інформативна лише через 24 години. Потрібно знати вихідний гематокрит.

Існує взаємозалежність між показниками щільності крові, гематокриту та об'єму крововтрати (слайд)

При визначенні інтраопераційної крововтрати використовується гравіметричний метод, що передбачає зважування операційного матеріалу. Точність його залежить від інтенсивності просочування операційної білизни кров'ю. Помилка не більше 15%.

В акушерській практиці найбільш прийнятним є візуальний метод і формула Лібова. Між масою тіла та ОЦК існує певна залежність. Для жінок ОЦК становить 1/6 маси тіла. Фізіологічною вважається крововтрата, що становить 0,5% маси тіла. Дана формула застосовна практично до всіх вагітних, крім пацієнток, які страждають на ожиріння і мають важкі форми гестозів. Крововтрата 0,6-0,8 відноситься до патологічної компенсованої, 0,9-1,0 - патологічної декомпенсованої та більше 1% - масивної. Однак, така оцінка застосовна тільки в поєднанні з клінічними даними, які ґрунтуються на оцінці ознак і симптомів геморагічного шоку, що розвивається з використанням показників величини АТ, частоти пульсу показниках гематокриту та обчисленні індексу Альтговера.

Індекс Альтговера – це співвідношення частоти пульсу до систолічного артеріального тиску. У нормі не перевищує 0,5.

Успіх заходів щодо боротьби з кровотечею обумовлений своєчасністю та повнотою проведення заходів щодо відновлення міотампонади та забезпечення гемостазу, але також своєчасністю та грамотно побудованою програмою інфузійно-трансфузійної терапії. Три основні компоненти:

1. обсяг інфузії

2. склад інфузійних середовищ

3. темп інфузії.

Обсяг інфузії визначається обсягом врахованої крововтрати. При крововтраті 0,6-0,8% маси тіла (до 20% ОЦК) він повинен становити 160% від обсягу втрати крові. За 0,9-1,0% (24-40% ОЦК) – 180%. При масивній крововтраті – понад 1% маси тіла (понад 40% ОЦК) – 250-250%.

Склад інфузійних середовищ ускладнюється зі збільшенням крововтрати. При 20% дефіциту ОЦК колоїди та кристалоїди у співвідношенні 1:1 кров не переливається. При 25-40% ОЦК – 30-50% крововтрати становить кров та її препарати, решта колоїдів: кристалоїдів – 1:1. При крововтраті понад 40% ОЦК – 60% – кров, співвідношення кров: СЗП – 1:3, інше – кристалоїди.

Темп інфузії залежить від величини систолічного артеріального тиску. При АТ менше 70 мм рт. ст. - 300 мл \ хв, при показниках 70-100 мм рт.ст - 150 мл \ хв, потім - нормальний темп інфузії під контролем ЦВД.

Профілактика кровотечі у післяпологовому періоді

1. Своєчасне лікування запальних захворювань, боротьба з абортами та звичним невиношуванням.

2. Правильне ведення вагітності, профілактика гестозу та ускладнень перебігу вагітності.

3. Правильне ведення пологів: грамотна оцінка акушерської ситуації, оптимальне регулювання родової діяльності. Знеболення пологів та своєчасне вирішення питання про оперативне розродження.

4. Профілактичне введення утеротонічних препаратів, починаючи з моменту врізування головки, ретельне спостереження у післяпологовому періоді. Особливо у перші 2 год після пологів.

Обов'язкове спорожнення сечового міхура після народження дитини, лід на низ живота після народження посліду, періодичний масаж матки. Ретельний облік крові, що втрачається, і оцінка загального стану породіллі.

1. Акушерство/під ред. Г.М. Савельєвої. - М.: Медицина, 2000 (15), 2009 (50)

2. Гінекологія / Под ред. Г.М. Савельєвої, В.Г. Бреусенко.-М., 2004

3. Акушерство. Ч. 1,2, 3/Под ред. В.Є. Радзінського.-М., 2005.

4. Акушерство від десяти вчителів / Под ред. С. Кемпбелла.-М., 2004.

5. Практичні навички з акушерства та гінекології/Л.А. Супрун.-Мн., 2002.

6. Кошторисник В.П. Неоперативна гінекологія.-М., 2003

1. Бохман Я.В. Посібник з онкогінекології.-СПб., 2002
2. Практичний довідник акушера-гінеколога/Ю.В. Цвелєв та ін-СПб., 2001
3. Практична гінекологія: (Клінічні лекції) / Под ред. В.І. Кулакова та В.М. Прилепський.-М., 2002
4. Керівництво до практичних занять з гінекології / Под ред. Ю.В. Цвєльова та Є.Ф. Кіра.-СПб., 2003
5. Хачкурузов С.Г. Ультразвукове дослідження при вагітності раннього терміну.-М., 2002
6. Посібник з ендокринної гінекології / Под ред. Є.М. Вихляєвої.-М., 2002.

Обумовлюється тим, що ця патологія постає як основна і безпосередня причина смертей 60-70% жінок. Звідси випливає, що післяпологові кровотечі стоять одному з найважливіших місць у системі материнських смертностей. До речі, наголошується, що провідну роль серед акушерських кровотеч займають гіпотонічні, що відкрилися після пологів у перші 4 години.

Можливі причини

Головними причинами можливої ​​гіпотонічної кровотечі можуть бути: атонія і гіпотонія матки, погана згортання крові, частина дитячого місця, що не вийшла з порожнини матки, травмованість м'яких тканин у родовому каналі.

Що таке гіпотонія матки

Гіпотонією матки називається стан, у якому різко знижується тонус та її здатність скорочуватися. Завдяки заходам і під дією засобів, що збуджують скорочувальну функцію, м'яз починає скорочуватися, хоча найчастіше сила скорочувальної реакції не дорівнює силі впливу. Тому і розвивається гіпотонічне кровотеча.

Атонія

Атонією матки називається стан, у якому кошти, створені задля збудження матки, неспроможні вплинути на неї ніякого впливу. Апарат нервово-м'язової системи матки перебуває у стані паралічу. Такий стан трапляється не часто, але може спричинити сильну кровотечу.

Провокуючі фактори кровотечі

Причини кровотеч гіпотонічного та атонічного характеру можуть бути різними. Однією з головних причин є знесилення організму, тобто. слабшає центральна нервова система через тривалі та болючі пологи, слабшає завзята родова діяльність, крім того, причиною можуть бути швидкі пологи та використання окситоцину. Також до причин належать тяжкі гестози (нефропатія, еклампсія) та гіпертонію. Післяпологова гіпотонічна кровотеча дуже небезпечна.

Наступною причиною може стати неповноцінність матки на анатомічному рівні: погана розвиненість та вади розвитку матки; різні міоми; наявність рубців на матці після операцій, зроблених раніше; захворювання, викликані запаленням або аборти, що замінили сполучною тканиною значну частину м'язової.

З іншого боку, наслідками гіпотонічного кровотечі у ранньому є: дисфункція матки, тобто. сильне її розтягнення внаслідок багатоводдя, наявності не одного плоду, якщо плоду великих розмірів; передлежання та низьке прикріплення плаценти.

Гіпотонія чи атонія

Кровотечі гіпотонічного та атонічного характеру можуть виникнути внаслідок поєднання кількох вищеназваних причин. В даному випадку кровотеча набуває більш небезпечного характеру. Виходячи з того, що при перших симптомах буває важко знайти відмінність між гіпотонічною кровотечею і атонічним, правильним буде користуватися першим визначенням, а атонію матки діагностувати, якщо проведені заходи виявилися неефективними.

З чим пов'язана зупинка кровотечі

Зупинку кровотечі, яка була викликана тим, що відбулися відшарування плаценти та народження посліду, як правило, пояснюють два найголовніші фактори: ретракція міометрія та тромбоутворення у судинах майданчика плаценти. Посилена ретракція міометрія призводить до того, що стискуються і скручуються венозні судини, також відбувається втягування спіральних артерій у товщу м'язів матки. Після цього починається тромбоутворення, в якому сприяє процес згортання крові. Процес утворення тромбів може тривати досить довго, іноді кілька годин.

Породіллям, що знаходяться в групі високого ризику щодо ранньої післяпологової гіпотонічної кровотечі, необхідно ретельно знеболювати, через те, що сутички, що супроводжуються сильними болями, призводять до порушення роботи ЦНС та необхідних взаємин між підкірковими утвореннями і, відповідно, корою головного мозку. У результаті можливе порушення родової домінанти, що супроводжується рівносильними змінами у матці.

Клінічно така кровотеча знаходить прояв у тому, що часто може початися в послідовному періоді, а потім перейти в кровотечу раннього післяпологового періоду.

Клінічні варіанти гіпотонії

М. А. Рєпіна (1986) провела виділення двох клінічних варіантів гіпотонії матки. Відповідно до цієї теорії, у першому варіанті від початку, крововтрати величезні. Матка стає в'ялою, атонічною, виявляє слабку реакцію на введення коштів, що сприяють її скороченню. Стрімко розвивається гіповолемія, починається геморагічний шок і часто виникає синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання

У другому варіанті теорії крововтрати незначні, клінічна картина характерна гіпотонічному стану матки: повторні крововтрати чергуються з короткочасною регенерацією тонусу міометрія та тимчасовою зупинкою кровотечі в результаті консервативного лікування (типу введення засобів, що скорочують, зовнішнього масажу матки). В результаті порівняно невеликих повторних крововтрат починається тимчасове звикання жінки до прогресуючої гіповолемії: артеріальний тиск знижується незначно, спостерігається поява блідості шкірних покривів і видимих ​​слизових оболонок, виникає несуттєва тахікардія.

Внаслідок компенсованих дробових крововтрат початок гіповолемії найчастіше залишається непоміченим медичними працівниками. Коли лікування на початковій стадії гіпотонії матки було неефективним, починає прогресувати її порушена скорочувальна функція, стають недовготривалими реакції на лікувальну дію, зростає обсяг втрати крові. На деякому етапі починає значно посилюватися кровотеча, що призводить до різкого погіршення стану хворої та починають розвиватися всі ознаки геморагічного шоку та синдрому ДВЗ.

Визначення ефективності заходів першого етапу має бути порівняно швидким. Якщо протягом 10-15 хв. матка погано скоротиться, а гіпотонічну кровотечу в післяпологовому періоді не зупиниться, то негайно маємо здійснити ручне обстеження матки та застосувати масаж матки на кулаку. Виходячи з практичного акушерського досвіду, вчасно проведене ручне обстеження матки, очищення її від згустків крові, що накопичилися, а потім зроблений її масаж на кулаку, допомагають забезпечити вірний матковий гемостаз і попереджають сильну крововтрату.

Значні відомості, які зумовлюють необхідність доречного обстеження рукою матки при гіпотонічній кровотечі, що виникла в ранньому післяпологовому періоді, наводить М. А. Рєпіна у власній монографії «Кровотечі в акушерській практиці» (1986). Згідно з її спостереженнями, у померлих від нього приблизний час з появою кровотечі до ручного обстеження маткової порожнини становить у середньому 50-70 хв. Крім цього, факт відсутності ефекту від даної операції та незмінність гіпотонічного стану міометрія говорять не тільки про те, що виконана операція була зроблена із запізненням, а й про малоймовірний прогноз припинення кровотечі навіть із застосуванням інших консервативних методів лікування.

Метод клемування за Н. С. Бакшеєвим

Під час заходів другого етапу необхідно використовувати прийоми, які сприяють хоча б найменшому зниженню припливу крові до матки, чого можна домогтися за допомогою пальцевого притискання аорти, клемування параметрів, перев'язки магістральних судин та ін. за Н. С. Бакшеєва, завдяки якому в багатьох випадках вдалося зупинити гіпотонічну маткову кровотечу, що в свою чергу допомогло обійтися без операції з видалення матки.

Методом Н. С. Бакшеєва користуються у тому випадку, коли обсяг втрати крові не надто великий (не більше 700-800 мл). Тривалість присутності клем на параметрах не повинна бути більше 6 годин. У випадках, коли за наявності накладених клем кровотеча не зупиняється, хоча б у невеликих кількостях, потрібно вчасно спантеличитися питанням про видалення матки. Дана операція зветься надвохвилинної ампутації або екстирпації матки. Операція з видалення матки, зроблена вчасно, є найнадійнішим методом, щоб зупинити гіпотонічну кровотечу після пологів.

Своєчасні та необхідні заходи

Це пов'язано з небезпекою порушення згортання крові. Таким чином, при боротьбі з гіпотонією матки, а також для відновлення гемодинаміки необхідно ретельно спостерігати за характером згустків крові, що утворюються, у пацієнтки, яка витікає зі статевих шляхів, а також за виникненням петехіальних шкірних крововиливів, особливо на місці ін'єкцій.

Якщо з'явилися найменші симптоми гіпофібриногенемії, беруться до невідкладного введення препаратів, які підвищують коагулюючі властивості крові. Коли в даному випадку виникає питання про обов'язковість операції з видалення матки, потрібно проведення екстирпації, а не ампутації матки. Пояснюється це тим, що ймовірно культя шийки матки, що ймовірно залишилася, може послужити продовженням патологічного процесу, що швидкий, якщо є порушення згортання крові. А зупинка гіпотонічної кровотечі має бути своєчасною.