Іннервація клубової кишки. Іннервація тонкої кишки
Тонка кишка: відділи, іннервація, кровопостачання, лімфовідтікання.
Intestinum tenue, тонка кишка, починається у pylorus і, утворивши на своєму шляху цілий ряд петлеподібних вигинів, закінчується у початку товстої кишки. У живої людини довжина тонкої кишки не перевищує 2,7 м-коду і надзвичайно мінлива. У тонкій кишці відбуваються механічна (просування) та подальша хімічна обробка їжі в умовах лужної реакції, а також всмоктування поживних речовин.
Тонка кишка ділиться на три відділи: 1) duodenum, дванадцятипала кишка, - найближчий до шлунка відділ довжиною 25 - 30 см; 2) jejunum, худа кишка, на яку припадає 2/5 частини тонкої кишки за вирахуванням duodenum, і 3) ileum, клубова, - решта 3/5
Іннервація, кровопостачання, лімфовідтікання:Артерії тонкої кишки, aa. intestinales jejunales et ileales, походять з a. Mesenterica superior. Duodenum харчується з aa. pancreaticoduodenales superiores (з a. gastroduodenalis) та з aa. panereaticoduodenales inferiores (з a. mesenterica superior). Венозна кров за однойменними венами відтікає в v. portae.
Лімфатичні судини несуть лімфу в nodi lymphatici coeliaci et mesenterici (див. розділ про лімфатичну систему).
Іннервація із вегетативної нервової системи. У стінці кишки розташовані три нервові сплетення: підсерозне, plexus subserosus, м'язово-кишкове, plexus myentericus, та підслизове, plexus submucosus. Симпатичними шляхами передається почуття болю; зменшується перистальтика та секреція. N. vagus посилює перистальтику та секрецію.
35. Тонка кишка: топографія та особливості будови стінки різних відділів. Duodenum, дванадцятипала кишка, підковоподібно огинає голівку підшлункової залози. У ній розрізняють чотири головні частини: 1) pars superior прямує на рівні I поперекового хребця вправо і назад і, утворюючи вигин вниз, flexura duodeni superior, переходить у 2) pars descendens, яка спускається, розташовуючись праворуч від хребетного стовпа, до III поперекового хребця ; тут відбувається другий поворот, flexura duodeni inferior, причому кишка прямує вліво і утворює 3) pars horizontdlis (inferior), що йде поперечно попереду v. cava inferior і аорти, і 4) pars ascendens, що піднімається до рівня I-II поперекового хребця зліва та спереду. Топографія дванадцятипалої кишки. На своєму шляху дванадцятипала кишка внутрішньою стороною свого вигину зростається з головкою підшлункової залози; крім того, pars superior стикається з квадратною часткою печінки, pars descendens - з правою ниркою, pars horizontalis проходить між а. та v. mesentericae seperiores спереду та aorta та v. cava inferior – ззаду. Duodenum брижі не має і покрита очеревиною лише частково, головним чином спереду. Відношення до очеревин найближчої до pylorus ділянки (протягом близько 2,5 см) таке ж, як і вихідна частина шлунка. Передня поверхня pars descendens залишається не прикритою очеревиною в її середній ділянці, де pars aescendens перетинається спереду коренем рижеїки поперечної ободової кишки; pars horizontalis покрита очеревиною спереду, за винятком невеликої ділянки, де дванадцятипалу кишку перетинає корінь брижі тонкої кишки, що містить vasa mesenterica superiores. Τᴀᴋᴎᴎᴩᴀᴈᴏᴍ, duodenum можна зарахувати до экстраперитонеальным органам. При переході pars ascendens duodeni в худу кишку на лівій стороні I або, частіше за II поперекового хребця виходить різкий вигин кишкової трубки, flexura duodenojejunalis, причому початкова частина худої кишки прямує вниз, вперед і вліво. Flexura duodenojejunalis завдяки своїй фіксації на лівій стороні II поперекового хребця служить розпізнавальним пунктом під час операції для знаходження початку худої кишки.
Є найдовшим відділом травного тракту. Вона розташована між шлунком та товстою кишкою. У тонкій кишці харчова кашка (хімус), оброблена слиною та шлунковим соком, піддається дії кишкового соку, жовчі, соку підшлункової залози; тут продукти перетравлення всмоктуються в кровоносні та лімфатичні судини (капіляри). Розташовується тонка кишка в ділянці черевця (середня область живота) донизу від шлунка та поперечної ободової кишки, досягаючи входу в порожнину тазу. Довжина тонкої кишки у живої людини коливається від 2,2 до 4,4 м, у чоловіків кишка довша, ніж у жінок. У трупа внаслідок зникнення тонусу м'язової оболонки довжина тонкої кишки становить 5-6 м. Тонка кишка має форму трубки, діаметр якої біля її початку дорівнює в середньому 47 мм, а у кінця - 27 мм. Верхньою межею тонкої кишки є воротар шлунка, а нижньою - ілеоцекальний клапан біля місця її впадання в сліпу кишку.
У тонкої кишки виділяють такі відділи:
- Дванадцятипалу кишку;
- Худу кишку;
- Здухвинну кишку;
Худа і здухвинна кишка на відміну від дванадцятипалої мають добре виражену брижу і розглядаються як брижова частина тонкої кишки.
- Дванадцятипала кишкає початковим відділом тонкої кишки, розташований на задній стінці черевної порожнини. Довжина дванадцятипалої кишки у живої людини дорівнює 17-21 см, а у трупа 25-30 см. Починається кишка від воротаря і далі підковообразно огинає головку підшлункової залози. У ній виділяють чотири частини: верхню, низхідну, горизонтальну та висхідну.
- Верхня частинапочинається від воротаря шлунка праворуч від 12 грудного або 1 поперекового хребця, йде вправо, кілька взад і вгору і утворює верхній вигин дванадцятипалої кишки переходячи в низхідну частину. Довжина цієї частини дванадцятипалої кишки 4-5 см. Позаду верхньої частини знаходяться воротна вена, загальна жовчна протока, а її верхня поверхня стикається з квадратною часткою печінки.
- Східна частинапочинається від верхнього вигину дванадцятипалої кишки на рівні 1 поперекового хребця і спускається вздовж правого краю хребта вниз, де на рівні 3 поперекового хребця різко повертає вліво, внаслідок чого утворюється нижній вигин дванадцятипалої кишки. Довжина низхідної частини 8-10 см. Ззаду від низхідної частини розташована права нирка, ліворуч і кілька кзади проходить загальна жовчна протока. Попереду дванадцятипалу кишку перетинає корінь брижі поперечної оболонкової кишки та прилягає печінку.
- Горизонтальна частинапочинається від нижнього вигину дванадцятипалої кишки, йде горизонтально вліво на рівні тіла 3 поперекового хребця, перетинає спереду нижню порожню вену, що лежить на хребті, потім повертає догори і триває у висхідну частину.
- Висхідна частиназакінчується різким вигином вниз, вперед і вліво у лівого краю тіла 2 поперекового хребця - це дванадцятипало-худий вигин або місце переходу дванадцятипалої кишки в худу. Вигин фіксований до діафрагми за допомогою м'яза, що підвішує дванадцятипалу книшку. Позаду висхідної частини знаходиться черевна частина аорти, а біля місця переходу горизонтальної частини у висхідну над дванадцятипалою кишкою проходять верхні брижові артерія і вена, що входять у корінь брижі тонкої кишки. Між низхідною частиною і головкою підшлункової залози є борозна, в якій розташовується кінець загальної жовчної протоки. З'єднавшись із протокою підшлункової залози, він відкривається у просвіт дванадцятипалої кишки на її великому сосочку.
Дванадцятипала кишка брижі не має, розташовується заочеревинно. Брюшина прилягає до кишки спереду, крім тих місць, де її перетинає корінь поперечної оболонкової кишки та корінь брижі тонкої кишки. Початковий відділ дванадцятипалої кишки - її ампула (цибулина) покрита очеревиною з усіх боків. На внутрішній поверхні стінки дванадцятипалої кишки видно кругові складки, характерні для всієї тонкої кишки, а також поздовжні складки, які є в початковій частині кишки, в її ампулі. Крім цього, поздовжня складка дванадцятипалої кишки знаходиться на медіальній стінці низхідної частини. У нижній частині складки є великий сосочок дванадцятипалої кишки де відкриваються загальним отвором загальна жовчна протока і протока підшлункової залози. Догори від великого сосочка розташований малий сосочок дванадцятипалої кишки на якому знаходиться отвір додаткової протоки підшлункової залози. У просвіт дванадцятипалої кишки відкриваються дуоденальні желеї. Вони розташовуються у підслизовій основі стінки кишки.
Судини та нерви дванадцятипалої кишки. До дванадцятипалої кишки підходять верхні передні та еадні панкреатодуоденальні артерії (іе гастродуоденальній артерії) і нижня панкреатодуоденальна артерія (іе верхньої брижової артерії), які анастомозують один з одним і віддають до стінки. Однойменні вени впадають у ворітну вену та її притоки. Лімфатичні судини кишки спрямовуються до панкреатодуоденальних, брижових (верхніх) черевних і поперекових лімфатичних вузлів. Іннервація венадцятипалої кишки здійснюється прямими гілками блукаючих нервів та зі шлункового, ниркового та верхнього брижового сплетень.
Рентгеноанатоммя дванадцятипалої кишки
Виділяють початковий відділ дванадцятипалої кишки під назвою "цибулина" яка видно у вигляді трикутної тіні, причому основа трикутника звернена до воротаря шлунка і відокремлюється від нього уекой перетяжкою (скорочення сфінктера воротаря). Вершина "цибулини" відповідає рівню першої кругової складки слизової оболонки дванадцятипалої кишки. Форма дванадцятипалої кишки індивідуально варіює. Так, подковообразная форма, коли добре виражені її частини, зустрічається у 60% випадків. У 25% випадків дванадцятипала кишка має форму кільця і в 15% випадків - форму петлі, розташованої вертикально, нагадуючи букву "U". Можливі також перехідні форми дванадцятипалої кишки. Брижкова частина тонкої кишки, в яку триває дванадцятипала кишка, розташовується нижче поперечної ободової кишки та її брижі і утворює 14-16 петель, прикритих спереду великим сальником. Тільки 1/3 всіх петель знаходиться на поверхні і доступна огляду, а 2/3 лежать у глибині черевної порожнини і для їхнього огляду необхідно розправити кишку. Близько 2/5 брижової частини тонкої кишки відноситься до худої кишки і 3/5-к здухвинної. Ясно вираженої межі між цими відділами тонкої кишки немає.
Худа кишка розташована безпосередньо після дванадцятипалої кишки, її петлі лежать у лівій верхній частині черевної порожнини.
Здухвинна кишка, будучи продовженням худої кишки, еанімає праву нижню частину черевної порожнини і впадає в сліпу кишку в області правої клубової ямки. Худа кишка та клубова кишка з усіх боків покриті очеревиною (лежать інтраперитонеально), яка утворює зовнішню серозну оболонку її стінки, що розташовується на тонкій субсерозній основі. У зв'язку з тим, що очеревина підходить до кишки з одного боку, у худої та клубової кишки виділяють покритий очеревиною гладкий вільний край і протилежний йому брижовий, де очеревина, що покриває кишку, переходить у її брижу. Між двома листками брижі до кишки підходять артерії та нерви, виходять вени та лімфатичні судини. Тут на кишці є вузька смужка, не вкрита очеревиною. М'язова оболонка, що лежить під субсерозною основою, містить зовнішній поздовжній шар і внутрішній круговий шар, який розвинений краще поздовжнього. У місці впадання клубової кишки в сліпу є потовщення кругового м'язового шару. Наступна еа м'язової оболонкою підслизова основа досить товста. Вона складається з рихлої волокнистої сполучної тканини, в якій знаходяться кровоносні та лімфатичні судини, нерви.
Внутрішня слизова оболонка має рожевий колір на рівні дванадцятипалої, худої кишки та сірувато-рожевий на рівні клубової кишки, що пояснюється різною інтенсивністю кровопостачання цих відділів. Слієїста оболонка стінки тонкої кишки утворює кругові складки загальна кількість яких досягає 650. Довжина кожної складки становить 1/2-2/3 кола кишки, висота складок близько 8 мм. Складки утворені слизовою оболонкою за участю підслизової основи. Висота складок зменшується у напрямку від худої кишки до клубової. Поверхня слизової оболонки бархатиста внаслідок наявності виростів – кишкових ворсинок завдовжки 0,2-1,2 мм. Наявність численних (4-5 млн) ворсинок, а також складок збільшує всмоктувальну поверхню слизової оболонки тонкої кишки, яка вкрита одношаровим призматичним спителем і має добре розвинену мережу кровоносних та лімфатичних судин. Основу ворсинок становить сполучна тканина власної платівки слизової оболонки з невеликою кількістю гладких м'язових клітин. У ворсинці розташований центрально розташований лімфатичний капіляр - чумацький синус. У кожну ворсинку входить артеріола, яка поділяється на капіляри, і з неї виходять венули. Артеріола, венули та капіляри у ворсинці розташовуються навколо центрального чумацького синуса, ближче до зпітелію. Серед зпітеліальних клітин, що покривають слизову оболонку тонкої кишки, у великій кількості зустрічаються келихоподібні клітини, що виділяють слиз (одноклітинні залози). По всій поверхні слизової оболонки між ворсинками відкриваються численні трубчасті форми кишкові залози, що виділяють кишковий сік. Вони розташовуються у товщі слизової оболонки. У слизовій оболонці тонкої кишки локалізуються численні одиночні лінфоїдні вузлики, загальна кількість яких у молодих людей досягає в середньому 5000. У слизовій оболонці клубової кишки є великі скупчення 60. Розташовуються вони на боці кишки, протилежної її брижовому краю, і виступають над поверхнею слизової оболонки. Лімфоїдні бляшки овальні, довжина їх становить 0,2-10 см, ширина – 0,2-1,0 см і більше.
Судини та нерви худої та клубової кишки
До кишки підходять 15-20 тонкокишкових артерій (гілки верхньої артерії брижової). Венозна кров відтікає за однойменними венами у ворітну вену. Лімфатичні судини впадають у брижові (верхні) лімфатичні вузли, від кінцевого відділу здухвинної кишки - в здухвинно-ободові вузли. Іннервація стінки тонкої кишки здійснюється гілками блукаючих нервів та верхнього брижового сплетення (симпатичні нерви).
Рентгеноанатомія худої та клубової кишки
Рентгенологічне дослідження дозволяє бачити положення та рельєф слизової оболонки тонкої кишки. Петлі худої кишки розташовані зліва і посередині черевної порожнини, вертикально і горизонтально, петлі здухвинної кишки - у нижній правій частині живота (деякі петлі її опускаються в малий таз), вертикально і в косому напрямку. Тонка кишка на рентгенограмах видно у вигляді вузької стрічки шириною 1-2 см, а при зниженому тонусі стінки - 2,5-4,0 см. Контури кишки нерівні внаслідок кругових складок, що виступають у просвіт кишки, висота яких на рентгенограмах дорівнює 2-3 мм. у худій кишці і 1-2 мм у здухвинній. При невеликій кількості рентгено-контрастної маси в просвіті кишки ("слабке" заповнення) добре видно складки, а при "тугому" заповненні (у просвіт кишки введено багато маси) визначаються величина, положення, форма та контури кишки.
Є синдромом, який виникає при різних захворюваннях шлунково-кишкового тракту та проявляється порушеннями перистальтики та евакуаторної функції з морфологічними змінами ураженої частини кишки.
Тонка кишка- трубка, розміщена між пілоричним жомом та сліпою кишкою, її довжина – близько 4/5 всієї довжини ШКТ. Загальна довжина тонкої кишки пропорційна зростанню людини (приблизно 160% довжини тіла). Тонка кишка ділиться на 3 частини: дванадцятипалу, порожню та здухвинну кишки.
Порожня кишка- проксимальний (оральний) ділянку тонкої кишки становить приблизно 40% загальної довжини. Цей відділ тонкої кишки має найбільший діаметр, товщі за стінку, більш виражені циркулярні складки слизової. Брижа тонкої кишки містить менше жирової тканини, ніж брижа клубової.
Здухвинна кишка, частку якої припадає 60% загальної довжини, в дистальному відділі містить виражені скупчення лімфоїдної тканини, розміщені в підслизовій оболонці.
Порожня та клубова кишки розміщуються інтраперитонеально, мають довгу брижу, яка фіксує їх до задньої стінки живота.
Кровопостачання. Артеріальна кров надходить у тонку кишку з верхньої брижової артерії, гілки якої формують такі артерії:
1. Нижня панкреатодуоденальна артерія.
2. Тонкокишкові артерії, які утворюють численні, кілька ярусів, дугоподібні анастомози (аркади).
3. Здухвинно-ободова артерія - однією зі своїх гілок кровопостачає кінцеву частину здухвинної кишки.
Венозний відтік здійснюється у систему ворітної вени. Від тонкої кишки до неї кров несе верхня брижова вена.
Лімфовідтікання. Лімфатичні судини тонкого кишечника отримали назву молочних через їх характерний молочно-білий колір після прийому їжі. Лімфа від тонкої кишки, пройшовши через численні лімфатичні вузли в корені брижі, надходить у загальний стовбур брижового. Останній після з'єднання з черевним лімфатичним стволом впадає в лівий поперековий лімфатичний ствол.
Іннервація. В іннервації тонкої кишки беруть участь парасимпатичні (блукаючі нерви) та симпатичні нервові волокна. Вони входять до складу нервових сплетень:
1. Черевне аортальне сплетення.
2. Сонячне сплетення.
3. Верхньобрижкові сплетення. Парасимпатична іннервація прискорює скорочувальні рухи кишкової стінки, а симпатична – послаблює їх.
Будова стінки тонкої кишки. Слизова оболонка вистилає кишкові ворсинки, що збільшує її абсорбційну площу приблизно 500 м2. Слизова оболонка зібрана в кругові керкрінгові складки, які надають їй характерного вигляду. Підслизова оболонка виражена дуже добре, що вона забезпечує здатність кишкових анастомозів. У пухкій волокнистій сполучній тканині підслизової розташовані нервове сплетення Мейснера, кровоносні та лімфатичні судини. М'язова оболонка складається з 2 шарів: зовнішнього поздовжнього та внутрішнього циркулярного. Між ними розміщено міжм'язове нервове сплетення Ауербаха, ззовні стінка кишки вкрита серозною оболонкою, або очеревиною. Порожня і здухвинна кишки покриті очеревиною з усіх боків протягом усього.
Корінь брижі тонкої кишки прикріплюється до задньої стінки порожнини живота вздовж лінії, що йде зверху вниз від лівого боку тіла другого поперекового хребця до правого здухвинно-крижового зчленування.
Фізіологія. Їжа, вода, а також рідини, що секретуються шлунком, печінкою та підшлунковою залозою (близько 10 літрів на добу), потрапляють у тонку кишку. Основні функції тонкої кишки: секреторна, гідроліз харчових інгредієнтів, ендокринна, моторна, всмоктувальна та видільна.
Розрізняють два типи скорочувальних рухів кишкової стінки - маятникоподібне та перистальтичне. В результаті маятникоподібних рухів хімус переміщається з травними соками, а перистальтичні просувають харчову масу по кишці в дистальному напрямку.
Кишкова непрохідність зустрічається у 9% всіх хворих із гострою хірургічною патологією органів черевної порожнини. Захворювання зустрічається у будь-якому віці, проте переважно між 25-50 роками. Чоловіки хворіють частіше (66,4%) ніж жінки (33,6%). Летальність становить близько 17% і після гострого панкреатиту є одним із найбільших серед гострої хірургічної патології органів живота.
Являє собою ділянку травного тракту між шлунком та товстою кишкою. Тонку кишку поділяють на три відділи: дванадцятипалу, худу і здухвинну кишку. Початок і кінець тонкої кишки фіксовані коренем брижі до задньої стінки черевної порожнини та мають топографічну сталість. На решті всього тонка кишка має різної ширини брижу. З трьох сторін їх облямовують відділи товстої ободової кишки, intestinum colon; зверху - поперечна ободова, colon transversum; праворуч - висхідна ободова, colon ascendens, ліворуч - низхідна, colon descendens, що переходить у сигмовидну кишку, colon sigmoideum.
Край тонкої кишки, прикріплений до брижі, називається брижовим, margo mesenterialis, протилежний - вільним, margo liber. Діаметр тонкої кишки зменшується від початкового відділу. Цим фактом пояснюються, мабуть, обтураційна непрохідність і затримка сторонніх тіл, що найчастіше зустрічаються, саме в кінцевому відділі тонкої кишки. Дванадцятипалий вигин, як правило, добре виражений і має форму літери «Л». Для полегшення знаходження flexura duodenojejunalis можна скористатися прийомом Губарєва. Для цього великий сальник з поперечною кишкою ободової беруть у ліву руку, натягують і відводять кілька вгору; пальцями правої руки йдуть по брижі поперечної ободової кишки до хребта, потім зісковзують з нього вліво і захоплюють петлю тонкої кишки, що лежить тут. Це буде перша, фіксована петля тонкої кишки.
^ Розрізняють позаорганну та внутрішньоорганну системи кровообігу тонкої кишки. Позаорганна артеріальна система представлена системою верхньої брижової артерії: її гілками, аркадами та прямими судинами. У товщі брижі тонкої кишки верхня брижова артерія йде у супроводі однойменної вени зверху вниз зліва направо, утворюючи дугоподібний вигин, спрямований опуклістю вліво. Закінчується вона у правій здухвинній ямці своєю кінцевою гілкою - a. ileocolica. Тонкокишкові гілки (12-16) поділяються на тощекишкові артерії, аа. jejunales, і здухвинно-кишкові, аа. ileales. Кожна з названих артерій ділиться на дві гілки: висхідну та низхідну. Висхідна гілка анастомозує з низхідною гілкою вищележачої артерії, а низхідна - з висхідною гілкою артерії, що нижче лежить, утворюючи дуги (аркади) першого порядку.
^ Екстраорганні вени тонкої кишки починають формуватися з прямих вен у систему венозних аркад, які утворюють вени худої, vv. jejunales, клубової кишки, vv. ileales, і здухвинно-ободову вену, v. ileocolica. Всі екстраорганні вени тонкої кишки, зливаючись, утворюють верхню вену брижової, v. Mesenterica superior.
^ Лімфатичні судини по виході зі стінки тонкої кишки входять у брижу і розташовуються у два шари відповідно двом листкам очеревини. Лімфатичні судини, що відводять, мають чіткоподібну форму за рахунок наявності часто розташованих клапанів. На своєму шляху від стінки кишки до центральних лімфатичних вузлів, розташованих у корені брижі уздовж верхньої брижової артерії біля головки підшлункової залози, лімфатичні судини перериваються в проміжних лімфатичних брижових вузлах. Вони розташовуються в три ряди: перший ряд лімфатичних вузлів знаходиться вздовж брижового краю кишки, другий розташовується на рівні проміжних судинних аркад, третій - по ходу головних гілок верхньої артерії брижової.
^ Іннервація тонкої кишки здійснюється головним чином верхнім брижовим сплетенням, plexus mesentericus superior. До складу його входять вегетативні – парасимпатичні (n. vagus) та симпатичні (головним чином від ganglion mesentericum superius черевного сплетення) гілки.
^ Брижкові синуси (пазухи). Правий брижовий синус (пазуха), sinus mesentericus dexter, обмежений зверху брижею поперечної ободової кишки, праворуч - висхідною ободової кишкою, зліва і знизу - брижкою тонкої кишки і термінальним відділом клубової кишки. Спереду прикритий великим сальником. Правий брижовий синус відмежований від малого таза термінальним відділом тонкої кишки та її брижею; з лівим брижовим синусом має повідомлення над дванадцятипалим тонким вигином тонкої кишки.
^ Лівий брижовий синус , sinus mesentericus sinister, розташовується ліворуч і донизу від кореня брижі тонкої кишки. Зверху його обмежує брижа поперечної ободової кишки, ліворуч - низхідна ободова кишка і брижа сигмовидної кишки, праворуч - брижа тонкої кишки. Лівий брижовий синус широко повідомляється з порожниною малого тазу. Верхній відділ лівого синуса спереду прикритий великим сальником, поперечною кишкою ободової і її брижею.
^ Ревізія органів черевної порожнини . Виготовляється з метою виявлення пошкоджених органів при травмах живота, з'ясування джерела запального процесу. Операцію проводять із серединного розрізу послідовно та методично. За наявності в черевній порожнині крові насамперед обстежують паренхіматозні органи: печінку, селезінку, підшлункову залозу. Огляд порожнистих органів. Насамперед його здійснюють, коли в черевній порожнині після її розтину виявляють вміст шлунка або кишечника. Спочатку оглядають передню стінку шлунка, його пілоричний відділ, верхню горизонтальну частину дванадцятипалої кишки, потім задню стінку шлунка.
^ Огляд тонкої кишки здійснюють у строгій послідовності від вищележачої її фіксованої ділянки (flexura duodenojejunalis) (прийом Губарєва). Методичність полягає в ретельному послідовному огляді кожної петлі по її вільному і брижовому краях.
^ Огляд товстої кишки починають із ревізії ілеоцекального кута. Особливо ретельно слід оглянути правий та лівий вигини ободової кишки. При пошкодженні задньої стінки висхідної або низхідної ободової кишки гематому, що утворилася, розкривають через відповідні поперекові відділи, підводячи дренаж до пошкодженої кишки.
^ Ревізію органів черевної порожнини закінчують огляд верхніх відділів прямої кишки, дна сечового міхура, матки з придатками, контурів обох нирок.
Ентероентероанастомоз кінець у кінець. Відділення брижі від кишки може бути зроблено двояко: або паралельно кишці біля її краю на рівні прямих артерій, або клиноподібно з попередньою перев'язкою судин ближче до кореня брижі (великі резекції, пухлини кишки).
^ Резекція кишки. На проксимальний і дистальний кінці відділу кишки, що видаляється в косому напрямку під кутом 45° накладають жорсткі кровоспинні затискачі так, щоб на стороні, протилежній брижовому краю, ділянку кишки, що видаляється, була б трохи більше. Відступивши на 1,0-1,5 см від лінії передбачуваної резекції та назовні від накладених жорстких затискачів, накладають м'які кишкові жоми. Ділянку кишки, що підлягає видаленню, січуть у косому напрямку паралельно жорстким затискачам. Після видалення посіченої ділянки кінці кишки зближують. Формування ентероентероанастомозу починають зі зшивання задньої його стінки вузловими серозно-м'язовими швами. Поверх кетгутового шва на передню стінку анастомозу накладають вузлові серозно-м'язові шовкові шви. Отвір у брижі вшивають окремими шовковими швами.
^ Ентероентероанастомоз бік у бік . Мобілізація та резекція кишки виробляються так само, як і за попереднім способом, тільки затискачі на кишку накладають поперечно. Формування кукси приводить і відводить відділів кишки після резекції виконують за способом Дуайєна, який складається з наступних етапів: 1) перев'язування кетгутовою лігатурою кишки під затиском на перетиснутій ділянці; 2) накладання кисетного шва відступивши на 1,5 см від місця перев'язування; 3) занурення кукси із затягуванням кисетного шва, поверх якого накладають ряд вузлових серозно-м'язових швів. Накладення ентероентероанастомозу.Зашиті кишкові відрізки ізоперистальтично прикладають один до одного. Стінки кишкових петель протягом 8 см з'єднують вузловими серозно-м'язовими. На відстані 0,75 см від лінії шва розтинають стінку однієї з кишкових петель. Розкривши просвіт кишки, осушують порожнину кишкової петлі, після чого розріз подовжують в обидва боки паралельно лінії серозно-м'язового шва, не доходячи 1 см до краю. Накладають безперервний кетгутовий шов на задні краї анастомозу через усі шари кишкової стінки.
№66 Топографія товстої кишки. Колостомія. Операція накладання протиприродного заднього проходу за способом Майдля.
Товста кишкає кінцевим відділом травного тракту. Починається вона від ілеоцекального з'єднання в правій здухвинній ділянці і закінчується прямою кишкою з анальним отвором. Товсту кишку ділять на три частини: сліпу кишку, caecum, ободову кишку, колон, і пряму кишку, rectum. Ободова кишка П-образно оточує петлі тонкої кишки і поділяється на висхідну, поперечну, низхідну і сигмоподібну ободову. Місце переходу висхідної ободової кишки в поперечну виділяють як правий ободовий вигин, flexura coli dextra, або печінкову кривизну, а місце переходу поперечної ободової кишки в низхідну - як лівий ободовий вигин, flexura coli sinistra, або селезінкову кривизну.
^ Сліпа кишка покрита очеревиною з усіх. Висхідна ободова кишка розташовується мезоперитонеально. Поперечна
Ободова кишка розташовується інтраперитонеально і має добре виражену брижу, mesocolon transversum. Лівий вигин ободової кишки розташовується внутрішньочеревно і має чітко виражену брижу. Східна ободова кишка розташовується мезоперитонеально. Сигмоподібна кишка розташовується інтраперитонеально і має добре виражену брижу.
^ Основні відмінності такі товстої від тонкої кишки:
2.Товста кишка відрізняється від тонкої за кольором. Для товстої кишки характерний сіруватий, попелястий відтінок, а для тонкої - рожевий, яскравіший.
4.Стінка товстої кишки між м'язовими стрічками утворює випинання - гаустри, haustrae coli, які відокремлені один від одного перехопленнями.
^ Артеріальне кровопостачання ілеоцекального відділу здійснюється здухвинно-ободовою артерією, a. ileocolica.
Артерія червоподібного відростка, a. appendicularis, зазвичай проходить позаду кінцевої частини клубової кишки, а далі йде в товщі брижі відростка. Артерії висхідної ободової кишки є гілками a. colica dextra та a. colica media. Артерії поперечної ободової кишки відходять від a. colica media та a. colica sinistra. Артерії низхідної ободової кишки є гілками a. colica sinistra та a. sigmoidea. Артерії сигмовидної ободової кишки, аа. sigmoideae, йдуть заочеревинно, а потім між листками брижі, всього 2-4 гілки. Верхня прямокишкова артерія, a. Rectalis superior, - кінцева гілка нижньої брижової артерії - прямує до ампулярної частини прямої кишки. Вона пов'язана анастомозами з нижньою сигмовидною та середньою прямокишковою артеріями.
^ Венозне руслоободової кишки складається з внутрішньостінкових (інтраорганних) та позашлункових (екстраорганних) венозних судин. Інтраорганні вени кожного шару кишкової стінки, анастомозуючи один з одним, утворюють у краю брижового екстраорганні прямі вени, які вливаються у венозну магістраль, що йде паралельно ходу кишки. Екстраорганні вени товстої кишки, однойменні з артеріями, формують верхню та нижню брижові вени.
^ Лімфатична система товстої кишки включає внутрішньоорганні лімфатичні мережі, лімфатичні вузли і лімфатичні судини, що відводять. Внутрішньоорганні лімфатичні мережі кожного шару кишкової стінки зливаються і утворюють лімфатичні судини, що відводять, які впадають в лімфатичні вузли першого етапу, розташовані на стінках кишки і вздовж її брижового краю. Лімфатичні вузли наступних етапів розташовуються ланцюжком вздовж гілок верхньої та нижньої брижових артерій.
Іннерваціяободової кишки здійснюється симпатичною та парасимпатичною частинами вегетативної нервової системи та висцерочутливими нервовими провідниками. Джерелами вегетативної іннервації є верхнє брижове сплетення, plexus mesentericus superior, нижнє брижове сплетення, plexus mesentericus inferior, і міжбрижкове сплетення, plexus intermesentericus, що зв'язує попередні, до якого підходять парасимпатичні волокна.
^ Протиприродний задній прохід можна накласти на будь-якому відділі товстої кишки. Найчастіше його накладають на сигмовидну ободочну кишку. Принцип його формування відрізняється від колостомії тим, що створюють шпору, яка перешкоджає попаданню калу в кишки, що відводить коліно. Показання: рани прямої кишки, невдалих пухлин, рубцеві звуження прямої кишки. Доступ - косий розріз у лівій здухвинній ділянці паралельно і на два поперечних пальця вище пахової зв'язки. Розсікають шкіру, апоневроз зовнішнього косого м'яза живота. Поділяють внутрішню косу і поперечну м'язи. Розсікають очеревину та витягують петлю сигмовидної кишки. Парієтальну очеревину підшивають до шкіри по краях операційного розрізу окремими вузловими шовковими швами.
^ Створення "шпори". Привідну і петлі, що відводить, сигмовидної кишки зшивають вузловими шовковими серозно-м'язовими швами. Через 2-3 дні виведену петлю кишки розкривають у поперечному напрямку, в результаті чого утворюються два отвори: проксимальний, службовець для відведення калового вмісту, дистальний - для підведення ліків до пухлини та відведення продуктів пухлини, що розпадається.
№ 67 Топографія тонкої та товстої кишок. Кишкові шви, загальні вимоги до накладання кишкових швів. Ушивання проникаючих ран тонкої кишки.
Топографія тонкої та товстої кишок розглянута у питаннях № 65, 66
^ Основні відмінності такі товстої від тонкої кишки :
1. Діаметр товстої кишки більший, ніж тонкої, причому
Він поступово зменшується у дистальному напрямку.
2. Товста кишка відрізняється від тонкої за кольором. Для товстої кишки характерний сіруватий, попелястий відтінок, а для тонкої - рожевий, яскравіший.
3. Поздовжні м'язи розташовані в стінці товстої кишки нерівномірно, а утворюють три окремі м'язові стрічки, teniae coli, що йдуть уздовж кишки.
4. Стінка товстої кишки між м'язовими стрічками утворює випинання – гаустри, haustrae coli, які відокремлені один від одного перехопленнями.
5. На поверхні очеревинного покриву товстої кишки є відростки серозної оболонки, які звуться сальникових відростків, appendices epiploicae (omentales).
^ Під терміном "кишковий шов" мають на увазі всі види швів, що накладаються на стінку порожнього органу травного тракту (стравохід, шлунок, кишечник), а також на інші порожнисті органи, що мають очеревинний покрив, м'язову оболонку, підслизовий шар і слизову оболонку. Загальні вимоги до накладання кишкових швів: 1) дотримання асептики, ретельний гемостаз та мінімальне травмування тканин, особливо слизової оболонки та підслизового шару; 2) надійна герметичність шляхом забезпечення широкого дотику серозних поверхонь та адаптації інших шарів стінки, особливо при операціях на товстій кишці та жовчовивідних шляхах; 3) застосування матеріалу, що розсмоктується (кетгут) при накладенні на краї рани наскрізних або занурювальних швів, звернених у просвіт шлунково-кишкового тракту, і нерозсмоктується - при накладенні серозно-м'язових швів; 4) у зв'язку з перистальтичними рухами кишки шви з шовного матеріалу, що розсмоктується, краще накладати у вигляді безперервних, а з нерозсмоктується - у вигляді вузлових; 5) кишковий шов накладають за допомогою круглих (колючих) голок (прямих або вигнутих).
^ Ушивання ран тонкої кишки . Доступ – середня лапаротомія. При невеликій колотій рані накладають навколо неї кисетний серозно-м'язовий шов, при затягуванні краю рани пінцетом занурюють у просвіт кишки. Різані рани завдовжки кілька сантиметрів ушивають дворядним швом: 1) внутрішній через усі шари кишкової стінки - кетгутом з допомогою країв по Шмидену; 2) зовнішній серозно-м'язовий – вузловими шовковими швами. Щоб уникнути звуження кишки поздовжні рани зашивають у поперечному напрямку.
№ 68 Топографія поперекової області. Фасції та клітинні утворення заочеревинного простору. Паранефральна блокада.
Орієнтири.По верхній межі поперекової області прощупують XI-XII ребра та їх вільні кінці (XII ребро іноді може бути відсутнім). Внизу легко промацується гребінь клубової кістки. Зовнішня межа збігається з вертикальною лінією, проведеною від кінця XI ребра до гребеня здухвинної кістки. Ззаду від найвищої точки над гребенем клубової кістки промацується ямка, яка відома як поперековий трикутник. При пальпації по середній лінії визначаються остисті відростки двох нижніх грудних та всіх поперекових хребців. Над горизонтальною лінією, що з'єднує гребені клубових кісток, промацується верхівка остистого відростка IV поперекового хребця.
Топографія. Шкіра стовщена, малорухлива. Підшкірна клітковина розвинена слабо. Поверхнева фасція добре виражена і віддає глибокий фасціальний відріг, що розділяє підшкірну клітковину на два шари. Грудопоперекова фасція, fascia thoracolumbalis, утворює футляри для м'язів, що входять у ділянку нирок: mm. latissimus dorsi, obliquus externus et internus abdominis, serratus posterior inferior, erector spinae, transversus abdominis. Перший м'язовий шарпоперекової області становлять два м'язи: найширший м'яз спини і зовнішній косий м'яз живота. Зовнішній косий м'яз живота, m. obllquus externus abdominis, плоска, широка. Задні пучки її прикріплюються до гребеня здухвинної кістки. В результаті між ними утворюється поперековий трикутник, trigonum lumbale. Трикутник обмежений з боків краями зазначених м'язів, знизу - гребенем здухвинної кістки. Дно його утворює внутрішній косий м'яз живота. Поперековий трикутник є слабким місцем поперекової області, куди можуть проникати гнійники заочеревинної клітковини і в окремих випадках виходити поперекові грижі. Другим м'язовим шаромпоперекової області є медіально m. erector
Spinae, латерально зверху - m. serratus posterior inferior, внизу – m. obliquus internus abdominis. Нижній задній зубчастий м'яз, m. Serratus posterior inferior, і внутрішній косий м'яз живота, m. obliquus internus abdominis, складають латеральний відділ другого м'язового шару поперекової області. Обидва м'язи, звернені один до одного краями, не стикаються, внаслідок чого між ними утворюється простір три- або чотирикутної форми, відомий як поперековий чотирикутник, tetragonum lumbale. Його сторонами є зверху нижній край нижнього зубчастого м'яза, знизу - задній (вільний) край внутрішнього косого м'яза живота, усередині - латеральний край розгинача хребта, зовні та зверху - XII ребро. Дном його є апоневроз поперечного м'яза живота. Через нього можуть поширюватися на задню черевну стінку гнійники заочеревинної клітковини.
^ Третій м'язовий шар поперекової області представлений поперечним м'язом живота, m. transversus abdominis. Глибока поверхня апоневрозу та поперечного м'яза живота покрита поперечною фасцією, fascia transversalis, що є частиною внутрішньочеревної фасції живота, fascia endoabdominalis, яка медіально утворює футляри для m. Quadratus lumborum та mm. psoas major et minor, називаючись відповідно fascia quadrata та fascia psoatis. У верхньому відділі ділянці нирок ці фасції, ущільнюючись, утворюють дві зв'язки, що переходять одна в одну і відомі під назвою arcus lumbocostalis medialis et lateralis. По передній поверхні квадратного м'яза під фасцією, що покриває її спереду, у косому напрямку зсередини назовні зверху вниз проходять nn. subcostalis, iliohypogastricus, ilioinguinalis, а в аналогічній щілини на передній поверхні великого поперекового м'яза розташовується n. genitofemoralis.
^ Заочеревинний простір , spatium retroperitoneale. Між задньою стінкою порожнини живота, покритою внутрішньоочеревинною фасцією, і парієтальною очеревиною розташовується заочеревинний простір. Заочеревинна фасція, fascia retroperitonealis починається від fascia endoabdominalis та парієтальної очеревини на рівні задньої підкрилкової лінії, де очеревина з бічної стінки живота переходить на задню. Fascia prerenalis проходит общим листком впереди жировой клетчатки, покрывающей почки спереди, вверху образует фасциальный футляр для надпочечников, срастаясь с соответствующим участком fascia retrorenalis, и прикрепляется слева к фиброзной ткани, окружающей верхнюю брыжеечную артерию и чревный ствол, а справа - к фасциальному футляру нижней полой вени. Ниркова фасція, fascia retrorenalis, на рівні нирки розвинена так само добре. Вгорі, вище надниркових залоз, вона зростається з переважною фасцією і фіксується до фасціальних футлярів ніжок діафрагми. Фасція висхідної та низхідної частин ободової кишки, або позадубодочная фасція, fascia retrocolica, покриває їх позачеревні ділянки. Позадіободкова фасція висхідної кишки медіально з'єднується численними пластинками з фасцією, що покриває корінь брижі тонкої кишки, а позадіододочная фасція низхідної кишки втрачається в клітковині біля її внутрішнього краю. Між описаними фасціальними листками у заочеревинному просторі слід виділити три шари клітковини: заочеревинну, околониркову та навколокишкову.
^ Першим шаром заочеревинної клітковини , textus cellulosus retroperitonealis, є черевне кліткове простір. Передню стінку його утворює fascia retrorenalis, задню - fascia-endoabdominalis.
^ Другий шар заочеревинної клітковини оточує нирку, розташовуючись між fascia retrorenalis і fascia prerenalis, і є жировою капсулою нирки, capsula adiposa renis, або паранефрон, paranephron. Паранефрон ділиться на три відділи: верхній - фасціально-клітинний футляр надниркової залози, середній - власна жирова капсула нирки і нижній - фасціально-клітинний футляр сечоводу. Біля сечоводу клітковина, paraureterium, укладена між fascia preureterica і fascia retroureterica, поширюється вздовж сечоводу на всій його протязі.
^ Третій шар заочеревинної клітковини розташовується позаду висхідної і низхідної частин ободової кишки і називається околокишечной клітковиною, paracolon.
Паранефральна блокада.Показання: ниркова та печінкова колька, холецистит, дискінезія жовчних шляхів, панкреатит, перитоніт, загострення виразкової хвороби шлунка, динамічна кишкова непрохідність, шок при тяжких травмах нижніх кінцівок. Положення хворого на здоровому боці на валику. Вкол голки у вершині кута, утвореного XII ребром і зовнішнім краєм м'яза - випрямляча тулуба; перпендикулярно поверхні тіла вводять довгу голку. Безперервно нагнітаючи 0,25% розчин новокаїну, голку просувають на таку глибину, щоб виникло відчуття проникнення її кінця через ретроренальну фасцію у вільний простір. При попаданні голки в приниркову клітковину з неї припиняється зворотне витікання рідини. У околониркову клітковину вводять 60 - 80 мл 0,25% розчину новокаїну. Блокаду виробляють з обох боків.
№ 69 Топографія нирок, сечоводів та надниркових залоз. Оперативні доступи до нирок та сечоводів.
Нирки, оточені власною жировою капсулою, знаходяться у верхньому відділі заочеревинного простору по обидва боки хребта. По відношенню до задньої стінки порожнини живота нирки лежать в ділянці нирок на рівні XII грудного, I і II поперекових хребців.
Права нирка, як правило, лежить нижче за ліву. Верхній край правої нирки знаходиться на рівні одинадцятого межреберья, а ворота її - нижче XII ребра, тоді як верхній край лівої нирки розташований лише на рівні верхнього краю XI ребра, а ворота - лише на рівні XII ребра. Щодо хребта ворота нирок знаходяться на рівні тіла І поперекового хребця. Нирка має бобоподібну форму. У кожній нирці розрізняють передню та задню поверхні, зовнішній (опуклий) та внутрішній (увігнутий) краї, верхній та нижній кінці. На внутрішньому краї її розташовані ниркові ворота, hilum renalis. Верхні полюси нирки зближуються, а нижніми - розходяться. У воротах нирки лежать оточені жировою клітковиною ниркова артерія, вена, гілки ниркового нервового сплетення, лімфатичні судини та вузли, балія, що переходить донизу в сечоводу. Усі перелічені утворення становлять ниркову ніжку. У нирковій ніжці ззаду розташовується ниркова балія з початком сечоводу, трохи вище і кпереду - ниркова артерія, ще більше кпереду і вище - ниркова вена з гілками, що її утворюють. Зверху і кілька вперед і медіально від верхнього полюса над кожною ниркою в капсулі лежить наднирник, gl. suprarenalis, примикаючи своєю задньоверхньою поверхнею до діафрагми. Спереду до правої нирки прилягають печінка (біля верхнього полюса), правий вигин ободової кишки (зовні) і низхідна частина дванадцятипалої кишки (біля воріт). До лівої нирки з її капсулою спереду належать селезінка - біля зовнішнього краю, дно шлунка - у верхнього полюса, хвіст підшлункової залози - у ниркових воріт та лівий вигин ободової кишки - у зовнішнього краю нижнього полюса.
^ Ниркові артерії, аа. renales, відходять від бічних стінок черевної аорти нижче верхньої брижової артерії на рівні I-II поперекових хребців і йдуть до воріт нирок. Від обох ниркових артерій відходять аа. suprarenales inferiores, а вниз - rr. ureterici. Біля воріт нирки ниркова артерія ділиться на дві гілки: більшу передню та задню. Розгалужуючись у нирковій паренхімі, вони утворюють дві судинні системи: перед-і позадулоханочную. Характер внутрішньоорганного розгалуження артерій дозволяє виділити 5 самостійних з погляду кровопостачання територій - 5 ниркових сегментів, яких підходять однойменні їм артеріальні гілки. Передня гілка ниркової артерії кровопостачає 4 їх, віддаючи артерії: верхнього сегмента, a. segmenti superioris; верхнього переднього сегмента, a. segmenti anterioris superioris; нижнього переднього сегмента, a. segmenti anterioris inferioris, та нижнього сегмента, a. segmenti inferioris. Задня гілка ниркової артерії віддає лише артерію заднього сегмента, a. segmenti posteri та rr. ureterici. Неорганні гілки ниркових артерій анастомозують між собою, а також з судинами жирової капсули, наднирника та діафрагми.
^ Ниркові вени, vv. renales, впадають у нижню порожню вену. У ниркові вени впадає частина вен надниркових залоз, а в ліву ниркову вену, крім того, ліва яєчкова (яєчникова) вена, v. testicularis (ovarica) sinistra. Відня нирок і притоки їх із системи нижньої порожнистої вени анастомозують з венами портальної системи, утворюючи портокувальні анастомози із селезінковою веною, венами шлунка, верхньою та нижньою брижовими.
^ Лімфатичні судини нирки утворюють дві системи: поверхневу та глибоку. Поверхневі судини розташовуються у фіброзній капсулі нирки, глибокі – у паренхімі нирки.
^ Іннервація нирок здійснюється нирковим нервовим сплетенням, plexus renalis. Джерелами його формування є 4-6 гілок черевного сплетення, n. splanchnicus minor та нирково-аортальний вузол.
^ Надниркові залози, glandulae suprarenales. Надниркові залози розташовуються над верхніми полюсами нирок, на рівні XI-XII грудних хребців. Вони укладені у фасціальні капсули, утворені за рахунок ниркових фасцій, і задніми поверхнями належать до поперекового відділу діафрагми. До правого надниркові залози спереду прилягає позачеревна поверхня печінки, до медіального його краю - нижня порожниста вена. Передню поверхню лівого наднирника з його капсулою прикриває парієтальна очеревина задньої стінки сальникової сумки. Спереду та знизу лівий наднирник прилягає до підшлункової залози із селезінковими судинами.
^ Артеріальне кровопостачання кожного надниркового залози здійснюється верхньої, середньої та нижньої наднирниковими артеріями, аа. suprarenales superior, media et inferior, з яких верхня є гілкою нижньої діафрагмальної артерії, середня – гілкою черевної аорти, нижня – першою гілкою ниркової артерії.
^ Венозний відтіквідбувається за єдиною v. suprarenalis. Ліва надниркова вена впадає в ліву ниркову, права - в праву ниркову або в нижню порожню вену . Іннервація здійснюється від надниркових сплетень, які формуються гілками черевного, ниркових, діафрагмальних та черевного аортального сплетень, а також гілками черевних та блукаючих нервів.
^ Сечовідники, ureteres. Сечовідники є гладком'язовими, дещо сплющеними трубками, які відводять сечу з ниркових балій у сечовий міхур, впадаючи в нього біля шийки біля кутів основи сечопузирного трикутника. Розрізняють дві частини сечоводу: розташовану заочеревинно
Черевну частину, pars abdominalis, та тазову, pars pelvina, що лежить у підочеревинній клітковині малого таза. Є три звуження: у початку, у місці переходу балії в сечоводу; середнє, на рівні перетину сечоводом клубових судин та прикордонної лінії, і нижнє, поблизу впадання у сечовий міхур. Сечоводи лежать на m. psoas з його фасцією і в нижньому відділі ділянці нирок перетинають vasa testicularia (ovarica), розташовуючись досередини і ззаду від них.
^ У кровопостачанні поперекової частини сечоводу беруть участь головним чином
Ниркові та яєчкова (яєчникова) артерії. Відтік лімфи спрямований до вузлів, розташованих навколо черевної аорти та нижньої порожнистої вени. Черевний відділ сечоводів іннервуєтьсявід plexus renalis, тазовий – від plexus hypogastricus.
№ 70 Топографія черевного відділу аорти та нижньої порожнистої вени. Нервові сплетення, лімфатичні вузли заочеревинного простору. Оперативні доступи до нирок та сечоводів
Тонка кишка, intestinum tenue, (грец. enteron),має форму трубки, завдовжки 5-6 метрів. У ній виділяють три частини:
дванадцятипалу кишку, duodenum,
худу кишку, jejunum,
здухвинну кишку, ileum.
Худу кишку і здухвинну кишку, що мають брижу, об'єднують під назвою тонкою брижової кишки.Більша частина дванадцятипалої кишки розташовується екстраперитонеально і є безбрижковою.
ДВАНАДЦЯТИПАЛА КИШКА
Дванадцятипала кишкає початковим відділом тонкої кишки; вона має форму підкови.
I. Голотопія: розташовується у правому підребер'ї, у правій бічній та навколопупковій областях.
ІІ. Скелетотопія:
Верхня частина проектується лише на рівні I поперекового хребця;
Нисхідна частина опускається від рівня I до рівня III поперекових хребців;
Горизонтальна частина розташовується на рівні III поперекового хребця;
Висхідна частина піднімається від рівня III до рівня II поперекових хребців.
ІІІ. Синтопія:
Верхня частина стикається з квадратною часткою печінки, шийкою жовчного міхура і внизу з поперечною кишкою ободової;
Нисхідна частина прилягає до правої нирки і перехрещується спереду брижею поперечної ободової кишки;
У борозні між головкою підшлункової залози і низхідною частиною ДПК проходить загальна жовчна протока, що відкривається в низхідну частину приблизно на половині її висоти;
Усередині підкови ДПК знаходиться головка підшлункової залози;
за горизонтальною частиною проходить аорта і нижня порожниста вена; попереду від неї - верхні брижові артерія та вена.
IV. Макроскопічна будова органу- у ДПК розрізняють:
1. чотири частини:
Верхня частина (у живої людини її початковий відділ розширений – цибулина);
Східна частина
Горизонтальна частина
Висхідна частина
2. три вигини:
Верхній вигин ДПК (між верхньою та низхідною частинами);
Нижній вигин ДПК (між низхідною та горизонтальною частинами);
Дванадцятипалий вигин (місце переходу ДПК в худу кишку).
V. Мікроскопічна будова органу:
Епітелій одношаровий призматичний (кишкового типу);
Кишкові ворсинки: усередині розташований чумацький (лімфатичний) капіляр, оточений мережею кровоносних капілярів;
Поодинокі лімфоїдні фолікули;
Підслизова основа виражена добре – слизова оболонка має складки: циркулярні складки; тільки в низхідній частині - поздовжня складка, яка закінчується великим сосочком ДПК (Фатеровий сосочок), де відкриваються загальна жовчна протока і протока підшлункової залози; у 30% випадків зустрічається малий сосочок ДПК, де відкривається додаткова протока підшлункової залози.
Зовнішній шар - поздовжній
3. зовнішня оболонка - серозна та адвентиційна; по відношенню до очеревини верхня частина і дванадцятипалий вигин лежать інтраперитонеально, а решта відділів - ретроперитонеально.
VI. Кровопостачання органу:ДПК отримує артеріальну кров із наступних артерій:
A. pancreatoduodenalis superior з a.gastroduodenalis з a.hepatica communis (гілка truncus coeliacus з pars abdominalis aortae)
A. pancreatoduodenalis inferior з a.mesenterica superior (гілка pars abdominalis aortae)
Відтік крові здійснюється за vv.pancreatoduodenalis superior et inferior у систему v. portae.
VII. Іннервація органу:по ходу органу нервові волокна формують так зване дванадцятипале сплетення, plexus duodenalis:
А) аферентна іннервація забезпечується передніми гілками нижніх грудних спинномозкових нервів (спінальна іннервація); по rr.duodenales n.vagi (бульбарна іннервація);
Б) симпатична іннервація забезпечується волокнами plexus duodenalis, які формуються з plexus coeliacus протягом артерій, що кровопостачають орган;
В) парасимпатична іннервація забезпечується rr.duodenales n.vagi.
VIII. Лімфовідтікання:Відтік лімфи здійснюється в nodi lymphatici pancreatoduodenales, pylorici, mesenterici superiores et coeliaci.
БРИЖІЙНА ЧАСТИНА ТОНКОЇ КИШКИ
Брижкова частина тонкої кишкивключає худу кишку і клубової кишку. Приблизно 2/5 брижової частини посідає худу кишку, інші 3/5 її довжини становлять клубової кишку.
Тонка кишкапочинається на рівні тіла II поперекового хребця зліва як продовження ДПК після дванадцятипалого вигину. Її петлі лежать у лівій верхній частині черевної порожнини.
Здухвинна кишкає продовженням худої кишки. Вона займає праву нижню частину черевної порожнини і закінчується в області правої клубової ямки, переходячи в сліпу кишку.
У тонкої кишки розрізняють два краї:
Брижковий край - місце прикріплення брижі;
Вільний край - звернений у бік черевної стінки.
Макроскопічна будова худої та клубової кишок:
1. слизова оболонка, tunica mucosa:
Слизова оболонка вистелена одношаровим призматичним епітелієм (кишкового типу);
Кишкові ворсинки покривають всю поверхню слизової оболонки; у худій кишці вони довші і щільність їх більша, ніж клубової кишки;
Поодинокі лімфоїдні фолікули - їх більше в худій кишці;
Групові лімфоїдні фолікули (Пеєрові бляшки) - їх більше в здухвинній кишці;
Підслизова основа добре виражена і слизова оболонка утворює циркулярні складки – особливо численні у початковому відділі худої кишки; поступово вони стають нижчими і довжина їх зменшується (у кінцевому відділі клубової кишки складки практично зникають).
2. м'язова оболонка, tunica muscularis:
Внутрішній шар – циркулярний
Зовнішній шар - поздовжній
3. зовнішня оболонка – серозна; По відношенню до очеревини худа та клубова кишки лежать інтраперитонеально.
Кровопостачання:худа та здухвинна кишки отримують артеріальну кров за рахунок а.pancreatoduodenalis inferior, аа.jejunales et ileales з a.mesenterica superior (гілка pars abdominalis aortae).
Відтік крові здійснюється за сайменних вен у v. mesenterica superior і далі систему v. portae.
Іннервація:по ходу тонкої кишки нервові волокна формують так зване кишкове сплетення, plexus intestinalis:
А) аферентна іннервація забезпечується передніми гілками нижніх грудних та верхніх поперекових спинномозкових нервів (спінальна іннервація); по rr. intestinales n.vagi (бульбарна іннервація);
Б) симпатична іннервація забезпечується волокнами plexus intestinalis, які формуються з plexus coeliacus протягом артерій, що кровопостачають орган;
В) парасимпатична іннервація забезпечується rr. intestinales n.vagi.
Лімфовідтікання:Відтік лімфи здійснюється в nodi lymphatici mesenterici superiores, coeliaci et ileocolici.
