Голка для спинномозкової анестезії. Техніка спинальної анестезії в картинках

Тривалість виходу зі стану спінальної анестезії залежить насамперед від типу введеного препарату. Серед усіх анестетиків найшвидше організм залишає розчин лідокаїну. Період відновлення чутливості може тривати від 1,5 до 4 годин.

Відновлення чутливості відбувається поступово зверху донизу, спочатку відновлюється чутливість сідниць, потім стегон, гомілок, стоп. Однак парестезії (почуття «повзання мурашок», оніміння), слабкість у м'язах продовжуються до 8-12 годин. У цей період можуть бути проблеми з сечовипусканням, може знадобитися катетер для видалення сечі.

Якщо протягом доби зазначені явища не минають, залишається слабкість у м'язах ніг, турбує головний біль, це може вказувати на можливі ускладнення після спінальної анестезії. Необхідно викликати лікаря, котрий проводив маніпуляцію.

Увага!Інформація на сайті представлена ​​фахівцями, але має ознайомлювальний характер і не може бути використана для самостійного лікування. Обов'язково проконсультуйтеся з лікарем!

Техніка спинномозкової анестезії

Пункцію спинномозкового простору виробляють у положенні хворого сидячи або лежачи на боці з добре зігнутим хребтом, притиснутими до живота стегнами і головою пригнутою до грудей. Помічнику необхідно утримувати хворого у цьому положенні. Шкіру спини обробляють антисептиком чи спиртом двічі. Розчини йоду не рекомендується використовувати, оскільки навіть його сліди, занесені в підпаутинний простір, можуть викликати асептичний арахноїдит (спінальна та епідуральна анестезія вимагають ретельної ассептики та антисептики. Неодмінною умовою є робота в рукавичках, а при тривалій ).

Анестезію області пункції здійснюють або з використанням за дві години до маніпуляції крему ЕМЛА або безпосередньо перед маніпуляцією місцевого знеболювання.

Товстою голкою (15G) проколюють шкіру. Голка для спинномозкової анестезії (рис.1) проводиться строго по середній лінії між остистими відростками під невеликим кутом (не більше 15-20 градусів) відповідно до нахилу остистих відростків. Глибина, на яку необхідно працювати голку, коливається від 4,5 до 6,0 см, в середньому 5,5 см, розміри голок для спинномозкової анестезії представлені в таблиці 6.

Таблиця 6 Зовнішній діаметр і колірний код голок для епідуральної та спинномозкової анестезії

Оливково-коричневий 10G; 3,4мм.

Жовто-зелений 11G; 3,0 мм.

Блідо-блакитний 12G; 2,7 мм.

Фіолетовий 13G; 2,4 мм.

Світло-зелений 14G; 2,1 мм.

Сіро-блакитний 15G; 1,8мм.

Білий 16G; 1,6мм.

Червоно-фіолетовий 17G; 1,4мм.

Рожевий 18G; 1,2мм.

Кремовий 19G; 1,1мм.

Жовтий 20G; 0,9 мм.

Темно-зелений 21G; 0,8мм.

Чорний 22G; 0,7мм.

Темно-синій 23G; 0,6мм.

Бузковий 24G; 0,55мм.

Помаранчевий 25G; 0,5мм.

Коричневий 26G; 0,45мм.

Сірий 27G; 0,4мм.

Бірюзовий 28G; 0,36мм.

Червоний 29G; 0,33мм.

Жовтий 30G; 0,3мм.

При повільному проведенні голки через зв'язковий апарат відчувається опір щільних тканин, що раптово зникає після проколу жовтої зв'язки. Після цього мандрен витягають і просувають голку на 2-3 мм, проколюючи тверду мозкову оболонку.

На момент проколу твердої мозкової оболонки площину зрізу голки має бути спрямована поздовжньо волокнам оболонки. Голка має розсувати волокна, а не перерізати їх. Витік ліквору з павільйону голки - абсолютна ознака її точної локалізації в субарахноїдальному просторі.

Пункція субарахноїдального простору тонкими (25-26G) голками представляє певні технічні труднощі, пов'язані з високою ймовірністю згинання голки, аж до її перелому, при проходженні через щільні асифіковані зв'язки або потрапляння в кісткові утворення хребта.

Для полегшення субарахноїдальної пункції були запропоновані інтродьюсери (провідники), що являють собою короткі товсті голки розміром 18-20G з заточенням Crawford, вперше описані J.L.Corning (1894). Пізніше свої варіанти інтродьюсерів запропонували L.S.Sise (1928), J.S.Lundy (1942). В даний час інтродьюсери входять до наборів для спинальної, спінально-епідуральної, тривалої спінальної анестезії, що випускаються фірмами Sims Portex, Braun. За відсутності штатного інтродьюсера допускається використання голок для вливань розміром 18 – 20G та довжиною 40 мм.

Інтродьюсер вводиться строго по середній лінії в міжостистому проміжку на глибину 3 - 4 см проходячи шкіру, підшкірну клітковину, надостисту зв'язку і зупиняється в товщі межостистої зв'язки. Потім через просвіт інтродьюсера голкою для спинномозкової анестезії пунктується субарахноїдальний простір. У разі, якщо голка упирається в кісткову освіту, необхідно її видалити, змінити напрямок інтродьюсера та повторити пункцію.

В іншому варіанті з використанням більш довгого інтродьюсера до останнього приєднується шприц з ізотонічним розчином хлориду натрію і бульбашкою повітря і пунктується епідуральний простір, потрапляння в яке визначається методами "втрати опору" та "повітряної бульбашки". Після цього шприц від'єднують і через просвіт інтродьюсер виконують пункцію субарахноїдального простору.

Для спинномозкової анестезії можна використовувати парамедіанний доступ. На рівні межостистого проміжку, відступаючи на 1,5-2,0 див лінії остистих відростків, вводять голку під кутом 25 градусів до сагитальной площині. При необхідності рух кінця голки може змінюватись як у краніальному, так і каутальному напрямках. Варіантом парамедіанного доступу є люмбосакральний, описаний T.A.Taylor у 1940 році. Пункцію виконують лише на рівні L5 -S1. Вкол голки здійснюється на 1 см медіальніше і 1 см каудальні точки проекції на шкіру задньоверхнього остюка гребеня клубової кістки (рис.3).

Мал. 3. Люмбосакральний доступ Т.А. Taylor

Перевагами парамедіанного доступу є відсутність на шляху щільних зв'язок, більш чітке відчуття проколу твердої мозкової оболонки та зниження ризику поранення венозного plexus spinalis posterioris, найбільша гілка якого закладена в клітковині між кістковою стінкою хребта і твердою мозковою оболонкою. Головний недолік - можливість влучення голки в черевну порожнину при відхиленні від необхідної траєкторії руху.

Недостатнє надходження ліквору з голки може бути зумовлене такими причинами. По-перше, можливо, не весь зріз голки пройшов через тверду мозкову оболонку спинного мозку. В цьому випадку голку слід просунути на 1-2 мм вперед. По-друге, можливо, що вістря голки наскрізь пройшло підпаутинний простір і, проколовши тверду мозкову оболонку, пройшло до тіла хребця. При цьому зазвичай пораниться венозна мережа, і ліквор забарвлюється кров'ю. В цьому випадку голку відтягують на 1-2 мм тому і випускають 1-2 мл спинномозкової рідини до очищення від домішок крові. Можливо, зріз голки, що знаходиться в підпаутинному просторі, прикривається нервовим корінцем. У цих випадках голку потрібно повернути навколо своєї осі.

Якщо, незважаючи на вжиті заходи, ліквор з павільйону голки не з'явився, слід змінити доступ і напрямок, або зробити пункцію спинномозкового простору в сусідньому міжхребцевому проміжку.

Пункцію спинномозкового простору необхідно проводити анатомічно через небезпеку травматичних ушкоджень спинного мозку та його корінців, що виявляються парестезіями, гострим болем, м'язовими посмикуваннями або різкими рухами нижніх кінцівок. Правильно проведена спинальна пункція має супроводжуватися якими-небудь неприємними відчуттями для хворого.

Перед видаленням спинномозкової голки в її просвіт необхідно ввести мандрен. Виконання цього простого прийому сприяє зменшенню частоти виникнення постпункційного синдрому (Vilming, 1988).

Слід зазначити, що останнім часом висока та середня спинномозкова анестезія (у сенсі пункції) практично не використовуються через небезпеку травм спинного мозку. Для блокади сегментів спинного мозку вище рівня Тh12 пункцію субарахноїдального простору виробляють на рівні нижче L1, вводять гіпербаричний розчин місцевого анестетика (Баричність - співвідношення маси 1 мл розчину місцевого анестетика до маси 1 мл ліквору при температурі 4° С.), хворого уклад головний кінець операційного столу опускають до 10 градусів. Після досягнення бажаного рівня анестезії хворого повертають у горизонтальне положення.

Традиційно розчини місцевих анестетиків для спинномозкової анестезії залежно від питомої ваги поділяються на гіпербаричні, ізобаричні та гіпобаричні (табл.6).

Таблиця 6 Характеристика місцевих анестетиків, які використовуються для спинномозкової анестезії

Гіпербаричні розчини

Лідокаїн

Концентрація 5% на 7,5% розчині глюкози

Дозування 60 мг (1,2 мл)

Тривалість дії (год) 0,75 - 1,5

Бупівакаїн

Концентрація 0,75% на 8,25% розчині глюкози

Дозування 9 мг (1,2 мл)

Тетракаїн

Концентрація 0,5% на 5% розчині глюкози

Дозування 12 мг (2,4 мл)

Тривалість дії (год) 2,0 - 3,0

Ізобаричні розчини

Лідокаїн

Концентрація 2% водний розчин

Дозування 60 мг (3,0 мл)

Тривалість дії (год) 1,0 - 2,0

Бупівакаїн

Дозування 15 мг (3,0 мл)

Тривалість дії (год) 2,0 - 4,0

Тетракаїн

Концентрація 0,5% водний розчин

Дозування 15 мг (3,0 мл)

Гіпобаричні розчини

Тетракаїн

Концентрація 0,1% водний розчин

Дозування 10 мг (10 мл)

Тривалість дії (год) 3,0 - 5,0

При введенні розчинів з різною питомою вагою обов'язково слід враховувати їх гідродинамічні властивості

у субарахноїдальному просторі. Так, у положенні Трен-деленбурга гіпобаричний розчин поширюватиметься каудально, а гіпербаричний розчин - краніально, при піднятому головному кінці операційного столу гіпобаричний розчин поширюватиметься краніально, гіпербаричний розчин - каудально (рис.4).

В останні роки все ширше застосовується комбінована спинномозкова анестезія, що включає введення поряд із місцевими анестетиками наркотичних аналгетиків та центральних адреноміметиків. (Табл.7).

Таблиця 7 Дозування наркотичних аналгетиків та клофеліну для спинномозкової анестезії

Морфін 1 - 2мг

Фентаніл 50 - 100 мкг

Петідин 1,0 мг/кг

Клофелін 50 – 100 мкг

Найбільш раціональні їх поєднання представлені у таблиці 8.

Таблиця 8 раціональні комбінації препаратів для спинномозкової анестезії

2 мл 5% розчин лідокаїну + 50 мкг фентанілу

тривалість операції до 90 хв

тривалість післяопераційної аналгезії 60 – 70 хв

2 мл 5% розчин лідокаїну + 75 мкг клофеліну

тривалість операції до 120 хв

тривалість післяопераційної аналгезії 4 – 5 годин

2 мл 5% розчин лідокаїну + 50 мкг фентанілу + 75 мкг клофеліну

тривалість операції до 180 хв

тривалість післяопераційної аналгезії 6,0 – 6,5 годин

Особливістю спинномозкової анестезії є блокада прегангліонарних симпатичних волокон, що проходять у складі передніх корінців. При цьому розширюються артеріоли та венули, знижується загальний периферичний опір (на 5-20%), венозне повернення та серцевий викид (на 10-30%). Зниження серцевого викиду може бути обумовлено також зниженням частоти серцевих скорочень та скоротливості міокарда.

Зазвичай це має місце при високому рівні спинального блоку (вище за Th IV. Артеріальний тиск знижується на 15-30%. У хворих з гіпертонічною хворобою або гіповолемією зниження артеріального тиску більш виражене, ніж у хворих з нормальним артеріальним тиском або нормоволемією.

Спинномозкова анестезія не надає клінічно значущого впливу на дихальний об'єм, частоту дихання, хвилинну вентиляцію, парціальний тиск СО 2 в альвеолярному повітрі, РаСО 2 і РаО 2 Потреба в кисні скорочується на 10%, продукція СО 2 також зменшується м'язах.

Як анестетик доцільно використовувати бупівакаїн (маркаїн, анекаїн) у вигляді 0,5% розчину. Початкова доза становить 15-20 мг. Сенсорний блок розвивається через 7-8 хвилин, моторний – дещо пізніше. Повторну дозу препарату доводиться вводити зазвичай через 3-3,5 години, вона становить 0,5-0,75 від початкової. За час операції, що триває 7-8 годин, витрачається трохи більше 40 мг бупівакаїну.

Стабілізація гемодинаміки здійснюється за загальними діями спинальної анестезії правилами: інфузійна підтримка у поєднанні з клінічним титруванням ефедрину.

Емоційний комфорт, вельми необхідний при тривалих і травматичних втручаннях, слід забезпечити мідазоламом (дормікумом) - водорозчинним бензодіазепіном з коротким періодом напіввиведення, що має прекрасний седативний, анксіолітичний, амнестичний ефект.

Знеболення у післяопераційному періоді.

Пацієнти з катетером у субарахноїдальному просторі повинні перебувати лише у відділенні інтенсивної терапії під наглядом анестезіолога.

З метою аналгезії застосовуються три типи препаратів: місцеві анестетики, наркотичні аналгетики та клофелін.

Місцеві анестетики застосовують у концентрації вдвічі меншої, ніж для операційного знеболювання. Маркаїн у вигляді 0,25% або навіть 0,125% розчину, лідокаїн у вигляді 1% розчину. Більш доцільно застосування бупівакаїну, як довго діючого і що володіє менш вираженою, ніж у лідокаїну, властивістю створювати моторний блок, необхідність в якому в післяопераційному періоді відсутня. Початкова доза бупівакаїну – 3,0 – 4,0 мл, повторні дози аналогічного обсягу вводяться через 3,5 – 4 години. Протягом доби витрачається 50 – 60 мг анестетика, протягом двох діб – не більше 110 мг. Подібні дози виключають можливість розвитку інтоксикації. При використанні 0,25% бупівакаїну аналгезія повна, але можливе деяке обмеження рухів у ногах, при роботі з 0,125% розчином рухових порушень немає. Застосування розчинів місцевих анестетиків зі зниженою концентрацією в післяопераційному періоді не викликає помітних зрушень гемодинаміки, проте доступ у вену повинен бути постійним через можливість посилення симпатичного блоку та розвитку гіпотензії.

З опіоїдів переважно використання фентанілу в дозі 50 мкг, що створює адекватну аналгезію протягом 3-5 годин. Аналгезія не супроводжується дихальними та руховими розладами. Не характерний розвиток затримки сечовипускання, нудоти та блювання, свербежу шкіри, властивих застосуванню морфіну.

Клофелін у дозі 50-75 мкг створює достатню аналгезію, що триває 5-6 годин, яка не супроводжується розладами гемодинаміки та дихання.

На тлі продовженої спінальної аналгезії рано відновлюється перистальтика кишківника, починають відходити гази. Кашель та евакуація мокротиння ефективні, що є профілактикою ускладнень у бронхолегеневій системі. Цей варіант післяопераційного знеболювання дозволяє уникнути застосування великих доз опіатів, які мають відомі негативні ефекти.

Здається, що продовжена спинальна анестезія має деякі переваги перед широко поширеною продовженою епідуральною анестезією з огляду на:

- Використання тонкого і мало травматичного інструменту,

– значно менших доз препаратів, отже, нижчої токсичності та вартості,

– високої інтенсивності анестезії та аналгезії,

- "мозаїчності" анестезії, що рідко зустрічається.

| |

Спинальна анестезія – метод центральної нейроаксіальної анестезії, що полягає у введенні місцевого анестетика у субарахноїдальний простір.

Історія методу

Спинальна анестезія в тому вигляді, в якому вона використовується зараз, була вперше виконана А. Біром 16 серпня 1897 при операції резекції гомілковостопного суглоба з приводу його туберкульозного ураження. А. Бір та її учень А. Гильдебрандт особисто у собі випробували дію нового методу анестезії. Надалі новий метод знеболювання привернув до себе увагу хірургів, і багато хто почав його широко застосовувати у своїй практиці. Тут слід згадати Т. Тюфф'є, Я.Б. Зєльдовича, С.С. Юдіна. В акушерській практиці спинальну анестезію з метою знеболювання пологів уперше застосував О. Крайс у 1900 році.

Анатомія

Хребетний канал проходить від великого потиличного отвору до крижової щілини, але при цьому субарахноїдальний простір зазвичай закінчується на рівні другого крижового хребця.

Хребетний стовп складається з 7 шийних, 12 грудних та 5 поперекових хребців з прилеглими до них крижом та куприком. Він має кілька клінічно значимих згинів. Найбільші вигини вперед (лордоз) розташовані на рівнях С5 і L4-5, кзади - на рівнях Th5 і S5. Ці анатомічні особливості разом із баричністю місцевих анестетиків грають значної ролі в сегментарному розподілі рівня спинального блока. Прилеглі один до одного тіла хребців розділені міжхребцевими дисками. По передній поверхні тіл хребців від черепа до крижів проходить передня поздовжня зв'язка (1), яка жорстко фіксована до міжхребцевих дисків та країв тіл хребців. Задня поздовжня зв'язка (4) з'єднує задні поверхні хребців і утворює передню стінку хребетного каналу . Пластини хребців з'єднуються жовтою зв'язкою (3), а задні остисті відростки - міжостистими зв'язками (2). По зовнішній поверхні остистих відростків С7 - S1 проходить надостиста зв'язка (1). Ніжки хребців не з'єднані зв'язками, в результаті утворюються отвори міжхребцеві, через які виходять спинно-мозкові нерви.

Спинномозковий канал має три сполучнотканинні оболонки, що захищають спинний мозок: тверду мозкову оболонку, павутинну (арахноїдальну) оболонку та м'яку мозкову оболонку. Ці оболонки беруть участь у формуванні трьох просторів: епідурального, субдурального та субарахноїдального. Безпосередньо СМ та коріння вкриває добре васкуляризована м'яка мозкова оболонка, субарахноїдальний простір обмежений двома прилеглими один до одного оболонками - павутинною та твердою мозковою.

На малюнку:

1.Спинний мозок

2.М'яка мозкова оболонка

3.Субарахноїдальна перегородка

4. Павутинна оболонка

5.Субдуральний простір

6.Тверда мозкова оболонка

7.Епідуральний простір

8.Хребець

9. Жовта зв'язка

10.Трабекула

11.Субарахноїдальний простір.

Останній малюнок добре демонструє взаєморозташування епідурального, субарахноїдального простору та спинного мозку.

Показання:

1. Операції нижче рівня пупка

2. Гінекологічні та урологічні операції

3. Кесарів розтин

4. Операції на нижніх кінцівках

5. Операції на промежині.

Протипоказання:

а) абсолютні

1. Відмова пацієнта

2. Коагулопатія

3. Клінічно значуща гіповолемія

4. Виражені ознаки ваготонії

5. АВ-блокада, синдром слабкості синусового вузла

6. Інфекції шкіри місця пункції, сепсис, менінгіт

7. Загострення герпетичної інфекції

8. Внутрішньочерепна гіпертензія

9. Алергічні реакції на місцеві анестетики амідної групи

б) відносні

1. Екстреність ситуації та відсутність часу на підготовку пацієнта та проведення маніпуляції

2. Психоемоційна лабільність пацієнта чи низький рівень інтелекту в останнього

3. Аортальний стеноз, виражена хронічна серцева недостатність

4. Реальна можливість розширення обсягу та збільшення часу втручання

5. Периферична нейропатія

6. Демієлінізуючі захворювання ЦНС

7. Психічні захворювання

8. Лікування аспірином чи іншими дезагрегантами

9. Значна деформація хребта

10. Перенесені раніше травми хребта.

Обладнання та матеріали

Основне обладнання для проведення спінальної анестезії представлено голками різних типів та розмірів. Коротко охарактеризуємо різні типи та розміри голок. Основні типи голок представлені внизу малюнку.

Перший тип – голка Квінке, стандарт для проведення спінальної анестезії. Голка відрізняється хорошим заточенням, що створює іноді складності при тактильному визначенні структур, що проходять нею, в той же час пункція такими голками технічно простіше пункції голками з олівцевим заточенням. Форма отвору в твердій мозковій оболонці при застосуванні голок Квінке нагадує розкриту консервну банку і не залежить від положення зрізу голки щодо осі хребта.

Відомий той факт, що при поздовжній (щодо осі хребта) орієнтації зрізу голки спостерігається значно менша кількість постпунційних болів. Цей факт протягом тривалого часу пояснювався розсуненням волокон твердої мозкової оболонки. Проте останні дослідження дозволяють впевнено стверджувати, що основу цього явища лежить зовсім інший механізм. Крім цього, при використанні голок Квінке слід пам'ятати про те, що тонкі голки цього типу мають властивість відхилятися від прямого курсу при просуванні через щільні тканини (зв'язки), діючи подібно до передніх колес автомобіля. Голки Шпротте та Уайтакра. Об'єднані в одну групу, оскільки є голками типу олівця, і принципової різниці між ними немає. Основна мета такої форми кінця цих голок – зниження частоти постпункційних болів, оскільки вважається, що ці голки менше травмують тверду мозкову оболонку, розсовуючи її. Однак дані електронно-мікроскопічних досліджень ставлять під сумнів цей факт, оскільки на мікрофотограмах добре видно, що отвір у твердій мозковій оболонці після застосування таких голок має рвані краї і не спадає.

Можливо, що в зниженні частоти поспункційних болів відіграє роль запальний набряк, що утворюється по краях такого отвору, але не виключається і утворення пробки фібрину. У будь-якому випадку це питання вимагає подальшого уточнення. Розміри спінальних голок позначаються згідно з міжнародною класифікацією (зовнішній діаметр, G). Цілком зрозуміло, що від розміру залежить не лише технічна простота виконання пункції, а й частота виникнення постпункційного головного болю. Чим менший калібр голки, тим рідше виникає ППБ, причому при використанні ультратонких голок (29-32 G) частота їх прагне нуля. Відносно частоти виникнення постпункційного синдрому при застосуванні голок різних типів і розмірів нижче наведені усереднені дані різних авторів. 5-5,6%. Частота ППБ після застосування голок з олівцевим заточуванням виглядає 0,6-4, 0-14,5 і 0% відповідно.

Препарати

Для проведення спінальної анестезії використовуються місцеві анестетики і ряд препаратів, що використовуються як добавки до місцевих анестетиків і мають назву ад'ювантів.

Місцеві анестетики. Для проведення СА теоретично можуть використовуватися практично всі місцеві анестетики, проте використання препаратів ефірного ряду, мабуть, може становити лише історичний інтерес. Слід пам'ятати, що препарати, призначені для інтратекального введення, повинні мати відповідні написи на упаковці або в інструкції, що юридично захищає лікаря. Для розуміння механіки поширення анестетика у субарахноїдальному просторі необхідно засвоїти значення наступних термінів.

густина(Питома вага) - головна фізична характеристика розчину. Це маса (у грамах) одного мл розчину при даній температурі. Відносна густина - відношення густини розчину до густини води при даній температурі.

Баричність- відношення густини анестетика до густини ліквору при даній температурі. Цей показник дуже важливий, оскільки дозволяє судити про те, як поводитиметься анестетик при введенні в субарахноїдальний простір. З погляду баричності розрізняють гіпо-, ізо-і гіпербаричні розчини анестетиків.

Гіпобаричні розчини - препарати, які при введенні в субарахноїдальний простір «спливають» вгору щодо місця введення, викликаючи анестезію вищерозташованих рівнів. До таких препарату відносяться, наприклад, 0,5% розчин лідокаїну або 0,25% розчин бупівакаїну. В даний час спінальна анестезія гіпобаричними розчинами має вкрай обмежене застосування (гемороїдектомія в положенні «складного ножа»).

Ізобаричні розчини при введенні в субарахноїдальний простір поширюються рівномірно на всі боки, викликаючи анестезію сегментів, що зазнали впливу препарату. До них відносяться 0,5% ізобаричний розчин бупівакаїну (маркаїн-спінал), 2% розчин лідокаїну. Слід пам'ятати, що ізобаричність розчину залежить від його температури, і у разі незначного підвищення щільності ліквору ізобаричні розчини при температурі тіла можуть поводитися як трохи гіпобаричні, з чим і пов'язаний непередбачуваний розвиток блоку в деяких випадках при їх застосуванні.

Гіпербаричні розчини при змішуванні з ліквором «тонуть», опускаючись нижче за місце пункції і викликаючи анестезію відповідних сегментів. Найпопулярніші розчини для СА у всьому світі. При положенні пацієнта на спині гіпербаричні розчини стікають з вершини поперекового лордоза в обидві сторони, зупиняючись на рівні Т4 і S5, при положенні пацієнта на боці викликають анестезію відповідної сторони (не забувати, що при нахилі головного кінця в цьому випадку відбувається безперешкодне поширення анестетика в крані напрямі!), а при виконанні пункції в положенні сидячи і залишенні в положенні сидячи на деякий час, розвивається класичний «сідельний» блок, широко використовується для операцій на промежині. До гіпербаричних анестетиків відносяться 0,5% гіпербаричний розчин бупівакаїну (маркаїн-хеві) і 5% розчин лідокаїну. Отримати гіпербаричні розчини можна шляхом змішування розчинів анестетика із розчинами декстрози.

У СНД найчастіше застосовуваними препаратами для СА є лідокаїн та бупівакаїн. Дамо коротку характеристику кожного з цих препаратів в аспекті анестезії спинальної.

Лідокаїн."Золотий стандарт" серед місцевих анестетиків середньої тривалості дії. Препарат групи амідів. Для СА використовується у вигляді 2% ізобаричного розчину та у вигляді 5% гіпербаричного розчину на декстрозі. Основним недоліком лідокаїну вважається коротка та непередбачувана (від 45 до 90 хвилин) тривалість дії, що, втім, легко вирішується використанням ад'ювантів. Другою темною плямою в репутації лідокаїну стали повідомлення про його нейротоксичність, що, втім, як було встановлено пізніше, стосується лише концентрованих (5%) його розчинів. Препарат відрізняється швидким початком дії – як правило, операційна анестезія при інтратекальному введенні розвивається за 5 хвилин. Від бупівакаїну лідокаїн відрізняється також більш вираженим моторним компонентом блоку та значно нижчою вартістю та широкою доступністю в СНД.

Бупівакаїн.Найпоширеніший препарат для СА у світі. Вирізняється великою тривалістю дії (90-240 хвилин). Також належить до групи амідних місцевих анестетиків. Використовуються ізобаричні та гіпербаричні) 0,5% розчини, у США – тільки гіпербаричні. Відома кардіотоксичність бупівакаїну, мабуть, не має великого значення при проведенні спинальної анестезії через незначні дози препарату.

Ад'юванти.Тема застосування добавок (ад'ювантів) при проведенні спінальної анестезії досить болісна для вітчизняної анестезіології. Болюча тому, що для легального застосування ад'ювантів (використання яких у всьому цивілізованому світі вже давно стало нормальною повсякденною практикою) існує серйозна бюрократична перешкода у вигляді відсутності дозволу на введення інтратекально будь-яких препаратів, крім місцевих анестетиків та адреналіну. Проте, для анестезіологів країн із високорозвиненою медициною спинальна анестезія без використання ад'ювантів вже непопулярна і кількість досліджень, присвячених цьому питанню, вимірюється сотнями. Найчастіше використовувані ад'юванти під час проведення СА - опіоїди (морфін, фентаніл), клофелін і адреналін.

Морфін.Препарат, використання якого як добавка до інтраспінально введених місцевих анестетиків давно вже стало класикою жанру. Морфіну гідрохлорид є препаратом з яскраво вираженими гідрофільними властивостями, чим і пояснюється його сповільненість початку дії та тривалість аналгетичного ефекту. Післяопераційна аналгезія, що викликається морфіном, не має сегментарних кордонів, оскільки препарат поширюється рівномірно по всьому субарахноїдальному простору. Використання морфіну як ад'юванта при СА має, загалом, одну мету - забезпечити якісне та тривале післяопераційне знеболювання, тривалість якого (як і побічних ефектів) становить від 6 до 24 годин. До побічних ефектів, що виникають внаслідок інтратекального введення морфіну, слід віднести нудоту, блювання, брадикардію, свербіж шкіри, надмірну седацію та відстрочене пригнічення дихання у післяопераційному періоді. Для морфіну також характерні затримка сечовипускання та реактивація герпетичної інфекції. З усього вищевикладеного випливає, що морфін повинен вводитись інтратекально в мінімально достатніх дозах, а за пацієнтом після його застосування має бути встановлене адекватне спостереження протягом 24 після введення препарату. Середня доза морфіну, що рекомендується для інтратекального введення становить 0,1-0,3 мг, хоча діапазон доз різної літератури дуже широкий. Перевищення зазначеної дози не несе в собі посилення аналгетичного ефекту, проте багаторазово посилює ризик розвитку відстроченої депресії дихання та інших побічних ефектів.

Фентаніл.Фентаніл однозначно визнаний найпопулярнішим ад'ювантом у світі. На відміну від морфіну препарат має виражену ліпофільність, що дозволяє йому надавати швидкий і порівняно нетривалий ефект, швидко абсорбуючись у кров з місця введення. Тривалість ефекту фентанілу при субарахноїдальному введенні становить 2-3 години; залишкова післяопераційна аналгезія триває до 4 годин, що дозволяє пацієнту адаптуватися до больового синдрому, що виникає після роздільної здатності блоку. Фентаніл пролонгує та значно поглиблює анестезію та дає виразний седативний ефект. До побічних ефектів відноситься центральна депресія дихання, що виникає при перевищенні дози і іноді урізання ЧСС. Інші побічні ефекти опіатів (нудота, блювання, затримка сечі та свербіж шкіри) при застосуванні фентанілу зустрічаються вкрай рідко. Щодо доз численними дослідженнями було показано, що гранично можливий аналгетичний ефект при субарахноїдальному введенні забезпечувався дозою 6,25 мкг. Збільшення дози не впливало ні на глибину, ні на тривалість анестезії, зате багаторазово підвищувало частоту ускладнень. Таким чином, у практичній роботі не рекомендується виходити за межі 10-15 мкг, ми ж застосовуємо фентаніл у дозі 15 мкг (близько 1/3 0,005% розчину).

Клофелін.Препарат є стимулятором пресинаптичних адренорецепторів та імідазолінових рецепторів у ЦНС. Кардинальною відмінністю клофеліну від опіатів є те, що він гальмує потік усієї (а не лише больової) ноцицептивної імпульсації. Взагалі, за механізмом дії клофелін має деяку схожість з кокаїном – першим МА, застосованим для СА. Клофелін також є ліпофільним препаратом, тому швидко всмоктується з місця введення. Застосування клофеліну має сенс при використанні місцевих анестетиків середньої тривалості дії (лідокаїн) з метою поглиблення та пролонгації їхнього ефекту. Крім цього клофелін має седативний ефект і зовсім не пригнічує дихання. З побічних ефектів клофеліну першому місці стоїть брадикардія, яка може тривати кілька годин після введення препарату, але рідко має клінічне значення. До інших побічних ефектів відноситься здатність клофеліну викликати гіпотензію та сухість у роті. Діапазон доз клофеліну для інтратекального введення, описаних у світовій літературі, є досить широким і становить від 15 до 200 мкг. У практичній роботі не рекомендується виходити за межі 50 мкг.

Адреналіну.Теоретично додавання адреналіну має на меті зменшити абсорбцію місцевого анестетика в системний кровотік і, тим самим, посилити та пролонгувати анестезію. Однак, якщо згадати кровопостачання субарахноїдального простору, стає зрозумілим, що вкрай сумнівно, що адреналін реалізує свій ефект подібним чином. Цілком можливо, що в основі дії адреналіну лежить його здатність посилювати анестезію шляхом посилення зв'язування молекул МА з натрієвими каналами. Однак, незважаючи на це, не можна ігнорувати й суттєвих негативних моментів його інтратекального застосування. Абсорбція самого адреналіну може спричинити транзиторні зміни з боку серцево-судинної системи пацієнтів. Додавання адреналіну до розчину місцевого анестетика може дещо зменшити артеріальну гіпотензію під час спинномозкової анестезії, але не запобігає її. Більше того, іноді трапляються повідомлення про випадки парадоксального раптового падіння артеріального тиску при використанні адреналіну в нейроаксіальних методах анестезії, що може бути пов'язане з абсорбцією малих доз препарату. Найсерйознішим аргументом проти застосування адреналіну як ад'юванту можуть бути описані в літературі випадки ішемії конуса спинного мозку, що викликається іноді локальним спазмом судин у місці введення препарату. Таким чином, на нашу думку, застосування адреналіну як добавки до МА при проведенні СА має бути виключено.

Поширення місцевих анестетиків у субарахноїдальному просторі. Чинники, що впливають поширення місцевого анестетика

Як було вже відмічено раніше, на поширення МА у субарахноїдальному просторі насамперед впливає баричність препарату МА. Отже, густина ліквору коливається від 1.004 до 1.009 із середнім значенням 1.007. Розчин густиною менше 1.003 є гіпобаричним для більшості хворих. Розчин щільністю 1010 і більше вважаються гіпербаричним для всіх хворих. Розчин із щільністю 1.007 є ізобаричним, але може виявитися гіпобаричним для одного хворого та гіпербаричним для іншого, тому важко передбачити, чи цей розчин буде ізобаричним для даного хворого.

Положення пацієнта.Незважаючи на те, який розчин анестетика обраний - гіпо-, ізо-або гіпербаричний, положення хворого після ін'єкції є фактором, що визначає зону анестезії. Якщо вибраний гіпербаричний розчин і необхідний високий рівень блоку, анестезіолог опускає головний кінець стола нижче ніжного, тому важкий розчин стікає з «пагорба». З іншого боку, якщо розчин гіпобаричний і необхідний високий блок, анестезіолог надає хворому положення з піднятим головним кінцем, т.к. вважають, що гіпобаричний розчин у лікворі спливає. Отже, немає істотної різниці, який розчин анестезіолог вибрав застосування, т.к. він заздалегідь знає необхідний рівень блоку, щільність розчину, місце ін'єкції і становище, яке потрібно помістити хворого задля досягнення бажаного рівня. В даний час гіпобаричні розчини вже майже вийшли з вживання, а в деяких країнах, наприклад, у США, їх застосування заборонено законодавчо, оскільки загрожує неприпустимим високим поширенням блоку.

Швидкість введення розчину.Швидкість введення через звичайну голку також впливає рівень блокади, т.к. турбулентні потоки сприяють ширшому поширенню розчину. Повільне введення, яке не викликає суттєвої турбуленції, забезпечує нижчий рівень спинального блоку. Щоб переконатися в цьому, візьміть шприц на 5 мл голкою 22-го розміру (22 G), заповніть його водою, опустіть кінчик голки під воду і швидко випустіть воду зі шприца. Зауважте, як вихрові потоки, що утворюються струменем, викликають обертання рідини. Повторіть досвід, але цього разу воду зі шприца випускайте повільно – ступінь турбулентності значно зменшиться. На практиці, якщо ви виконали спінальний прокол на низькому рівні, швидке введення розчину, створюючи вихрові потоки, допоможе послати анестетик далі від місця ін'єкції. Є й інший спосіб збільшити турбулентність потоку і надіслати анестетик на більш високий рівень: для цього після введення анестетика слід відсмоктувати близько 1 мл ліквору і знову швидко ввести (тобто барботаж). На практиці напрямок голки при введенні розчину місцевого анестетика особливого значення не має, однак кут між голкою та остю субарахноїдального простору може визначати напрямок потоку місцевого анестетика. Якщо голка спрямована краніально, то потік розчину буде поширюватися в цьому ж напрямку. Тому треба мати на увазі, що початкове поширення розчину буде швидше вище за місце ін'єкції. У деяких голках для спинномозкової анестезії зріз голки розташований таким чином, щоб була можливість впливати на напрямок потоку розчину. Наприклад, голка Witacre має вістря, що сліпо закінчується, і отвір збоку вістря. Вістря голки Tuohy закінчується сліпо, а кінець голки вигнутий так, що отвір знаходиться посеред цього кута. Обидві голки визначають кут, під яким виходитиме потік розчину. У першому випадку кут становитиме 90°, тоді як у другому - 45°. При використанні таких голок цю обставину необхідно обов'язково враховувати.

Внутрішньочеревний тиск.Для опасистих хворих, вагітних, хворих з великим обсягом асцитичної рідини, що розтягує живіт, потрібно менший обсяг анестетика, ніж зазвичай. Всі ці стани обмежують відтік крові по нижній порожнистій вені. Щоб подолати цей блок частина крові з нижньої порожнистої вени відтікає через хребетні вени. Вважають, що переповнені хребетні вени вибухають у простір хребетного каналу та зменшують обсяг спинномозкової рідини. Звичайний обсяг розчину анестетика в таких умовах призведе до вищого блоку, тому дозу препарату та об'єм розчину зменшують наполовину або на третину від звичайної. Власне ж вага хворого не впливає на поширення розчинів місцевого анестетика. Цей процес буде абсолютно однаковим як у хворого з вагою 60 кілограм, так і у хворого з вагою 90 кілограм за умови, що всі інші фактори у них однакові. Теоретичні міркування про те, що накопичення жиру в епідуральному просторі при загальному ожирінні зможе знизити обсяг субарахноїдального простору, не знайшли практичного підтвердження.

Зростання пацієнта. Різниця у зростанні хворих має важливе клінічне значення при спинномозковій анестезії. Введення розчину місцевого анестетика в субарахноїдальний простір у пацієнтів невеликого росту супроводжується більш краніальним поширенням анестетика, а, отже, і вищим блоком, ніж при введенні тієї ж дози препарату і на тому самому рівні високим пацієнтам. Поширення ідентичних доз місцевого анестетика в лікворі у високої і низькорослої людини відбувається однаково - на одну й ту саму відстань, з тією самою швидкістю. Однак у людини маленького зростання через меншу довжину хребетного стовпа верхня межа зони поширення анестетика буде відповідати рівню розташування більш високих сегментів спинного мозку. Крім того, відмінності у розповсюдженні місцевого анестетика можуть бути обумовлені і різним об'ємом спинномозкової рідини у невисоких та високих людей. Більші обсяги субарахноїдального простору, а, отже, і більші обсяги ліквору у високих людей, призведуть до більшого розведення розчину місцевого анестетика. Все це може бути поясненням розвитку нижчого рівня блоку у пацієнтів з високим зростанням.

Вік пацієнта.Об'єм епідурального та субарахноїдального простору зменшується з віком, тому при введенні однакової дози у літніх анестетик поширюється краніальніше, ніж у молодих.

Доза та обсяг місцевого анестетика.Доза місцевого анестетика також є важливим фактором, що суттєво впливає на якість спинномозкової анестезії. Вибір дози залежить від властивостей анестетика, характеру та тривалості операції. Крім того, на вибір дози можуть впливати перелічені вище фактори – вагітність, ожиріння, становище хворого на операційному столі. Збільшення дози супроводжується підвищенням сегментарного рівня анестезії. Однак обсяг та концентрація місцевого анестетика також відіграють істотну роль.

Рівень пункції та анатомічні фактори.Вибираючи місце і рівень майбутньої люмбальної пункції, необхідно пам'ятати, що максимальна опуклість поперекового лордоза посідає поперекові хребці L3-L5. Тому при низькому рівні пункції (L3-L4) може мати місце міграція гіпербаричного розчину місцевого анестетика в крижовий відділ з подальшим розвитком низького блоку. Хоча в більшості випадків і цей рівень пункції дозволяє досягти хорошої якості анестезії при операції, наприклад, кесаревого розтину. І все-таки, найбільш раціональним рівнем пункції вважається міжостистий проміжок L2-L3. У цій ситуації опуклість поперекового лордоза навпаки перешкоджатиме каудальному поширенню анестетика. Патологічні вигини хребта (сколіоз та кіфосколіоз) також можуть істотно впливати на спинномозкову анестезію. По-перше, це технічно ускладнює виконання пункції через ротацію та кутові зміщення тіл хребців та остистих відростків. Тому дуже часто пункція можлива лише з парамедіанного доступу. По-друге, виражені кіфози та кіфосколіози поєднуються зі зменшенням об'єму спинномозкової рідини, що іноді призводить до більш високої блокади, ніж передбачалося. До анатомічних факторів, що впливають на спинномозкову анестезію, можна віднести і попередні операції на хребті та спинному мозку. У цих випадках також краще використовувати парамедіанний доступ, або виконувати пункцію на один міжхребцевий проміжок краніальніше післяопераційного шва. Зміна конфігурації субарахноїдального простору за таких анатомічних факторів підвищує ймовірність неповної блокади, або невідповідності між фактичним рівнем блокади та очікуваним. Дуже наочно субарахноїдальне поширення анестетиків показано у відеолекції «Скляна спина», рекомендуємо всім переглянути цей фільм.

Диференційований блок при спинальній анестезії

Диференційований (диференціальний, виборчий) блок при спінальній анестезії є явище виборчої блокади нервових волокон залежно від їх товщини та концентрації місцевого анестетика. Чим товщі нервове волокно, тим вищою має бути порогова концентрація анестетика і тим повільніше настає блок. Цей феномен було відкрито ще 1929 року Д. Ерлангером та Г. Гассером. Як відомо, нервові волокна, що входять до складу спинномозкових корінців, неоднорідні і представлені А-альфа, А-бета, А-гамма, А-сигма, В і С волокнами.

Як відомо, А-альфа-волокна є найбільшими за діаметром, повністю мієлінезовані, служать провідником рухових імпульсів до скелетних м'язів і пропріоцептивних імпульсів до спинного мозку. Цей тип волокон блокується лише високими концентраціями анестетиків в останню чергу. А-бета та гамма-волокна - повністю мієлінізовані волокна, аферентного типу, що відповідають за небольову пропріо-і тактильну чутливість. А-сигма-волокна відносяться до слабомієлінізованих і проводять больову імпульсацію від механо-і терморецепторів; саме за рахунок їхньої блокади забезпечується аналгетичний компонент анестезії.

В-волокна є слабкіміелінізованими. Вони відповідають за проведення рухових імпульсів симпатичної нервової системи. Як добре відомо, ці волокна виходять із сегментів Т1 - L2. Блокада цих волокон і викликає дедалі нижчеописані гемодинамічні ефекти СА.

І, нарешті, С-волокна зовсім не містять мієлінової оболонки та мають сірий колір. Це чутливі провідники симпатичної нервової системи. Входять до складу всіх задніх корінців спинного мозку.

Анестезіолог може спостерігати диференційований блок щоразу, коли проводить СА чи ЭА (крім, зрозуміло, випадків тотального спинального блока). Цей феномен виникає в тих випадках, коли частина нервових волокон, що знаходяться в зоні дії анестетика, залишається незаблокованою через недостатню для цього типу волокна концентрацію препарату. Отже, після введення розчину МА у субарахноїдальний простір максимальна концентрація препарату створюється безпосередньо на рівні ін'єкції – у цій зоні блокуються всі нервові волокна та настає повна анестезія та релаксація нижніх кінцівок. Надалі відбувається розтікання місцевого анестетика відповідно до законів його поширення в субарахноїдальному просторі, що призводить до поступового підвищення верхньої межі анестезії та міорелаксації, але при цьому анестетик поступово розбавляється ліквором, його концентрація знижується і стає недостатньою для блокади товстих нервових волокон. Тому на цьому рівні виявляються сегменти з працюючою мускулатурою, але з вимкненою больовою, температурною та іншою чутливістю та блокованою симпатичною еферентною іннервацією судин. Подальше поширення анестетика в субарахноїдальному просторі супроводжується прогресуючим зниженням його концентрації та подальшим диференціюванням блоку. Останніми волокнами, куди продовжують діяти мінімальні концентрації місцевого анестетика, залишаються С-волокна, які, як зазначалося, є волокнами симпатичної чутливості. Надалі, при всмоктуванні місцевого анестетика системний кровотік, концентрація їх у лікворі падає і відбувається відновлення функцій у зворотному порядку (згори донизу). У літературі досить поширене спрощене правило, згідно з яким прийнято вважати, що верхній рівень соматичного сенсорного блоку визначається на два сегменти вище за верхній рівень моторного блоку, а верхній рівень симпатичного блоку - на два сегменти вище за сенсорний. Вочевидь, що у практиці дана ідеальна картина спостерігається які завжди. Також слід пам'ятати, що карта дерматомів зовсім неідентична карті міотомів, а схема спланхічної іннервації зовсім не схожа на ці карти. Наведені нижче малюнки наочно це демонструють.

Фізіологічні ефекти спинальної анестезії

Завжди слід пам'ятати, що спинальна анестезія, як і будь-який інший метод анестезії, не є строго локальним, а зачіпає у тій чи іншій мірі всі органи та системи хворого. У цьому розділі ми приділимо увагу обговоренню клінічних ефектів, що неминуче виникають під час проведення нейроаксіальної блокади.

Серцево-судинна система.Переривання симпатичної імпульсації є причиною гемодинамічних зрушень того чи іншого ступеня виразності. Симпатектомія веде до двох характерних явищ - гіпотонії та брадикардії. Провести чітку межу тим, де закінчується фізіологічний ефект спинальної анестезії і тим, де починається вже патологія, досить непросто. Типові гемодинамічні прояви спинальної анестезії включають помірні зниження АТ і ЧСС, і, як наслідок, УО і СВ. Причини гемодинамічних ефектів СА – симпатична блокада, зниження ОПСС та усунення балансу вегетативної нервової системи у бік парасимпатичної складової. Вторинне значення мають активація механорецепторів лівого шлуночка на тлі зменшення його обсягу (рефлекс Бецольда-Яріша) та збільшення активності барорецепторів. У середньому клінічна значуща брадикардія під час СА зустрічається у 10-13% випадків, а артеріальна гіпотонія – у 30%. Описано випадки зупинки серця при СА із частотою 0,004-1 на 10 000 виконаних СА.

Чинники ризику розвитку артеріальної гіпотонії при СА:

Сенсорний блок вище за рівень Т5;

Початковий систолічний АТ менше 120 мм рт. ст.;

Спинальна пункція вище за рівень L3-L4;

Синдром аортокавальної компресії;

Гіповолемія та гемоконцентрація (Ht більше 35%).

Чинники ризику розвитку брадикардії при СА:

Вихідна ЧСС менше 60/хв;

Прийом бета-адреноблокаторів;

Подовження інтервалу P-R на ЕКГ;

Сенсорний блок вище за рівень Т5.

Система дихання.Вплив нормально протікає спінальної анестезії на функцію зовнішнього дихання у здорових хворих найчастіше спричиняють мінімальні клінічні прояви. Спостерігається деяке зменшення ЖЕЛ через зниження резервного об'єму видиху, яке обумовлено паралічем м'язів передньої черевної стінки. Порушення функцій міжреберних м'язів залежить від висоти блоку, функція діафрагми при СА практично ніколи не порушується. Зниження ФОЕ та обсягу форсованого видиху безпосередньо залежить від висоти блоку та зниження функції абдомінальних та міжреберних м'язів; надмірно високі блоки закономірно можуть призводити до зниження вентиляції та появи ознак дихальної недостатності. Зупинки дихання, які спостерігаються під час дуже високих блоків, як правило, обумовлені ішемією дихального центру внаслідок катастрофічної в таких ситуаціях артеріальної гіпотонії. Незважаючи на те, що зниження активності міжреберних та абдомінальних м'язів практично не позначається на стані відносно здорових пацієнтів, у хворих з хронічними обструктивними захворюваннями легень спостерігається інша картина, оскільки вони змушені постійно використовувати для активного видиху допоміжну мускулатуру. У таких пацієнтів вентиляційні порушення цілком можливі, це слід пам'ятати.

Шлунково-кишковий тракт.На відміну від загальної анестезії, для нейроаксіальних блокад є характерним не тільки збереження, а й посилення перистальтики шлунково-кишкового тракту внаслідок активації парасимпатичної СР. Частота випадків нудоти та блювання при СА становить 5-15%, в акушерстві – до 60%. Загальновизнано, що нейроаксіальна анестезія сприяє зниженню частоти розвитку післяопераційного парезу кишечника за рахунок блокади ноцицептивної та симпатичної імпульсації, а також зниження потреби у наркотичних аналгетиках.

Сечовидільна система.Теоретично можна припустити зниження ниркового кровотоку при виконанні СА, проте таке припущення не підтверджується практично. Величезний фізіологічний резерв нирок дозволяє їм зберігати свої функції навіть за серйозних змін гомеостазу. До клінічних аспектів, що стосуються функції сечовиділення при виконанні СА, слід віднести затримку сечі внаслідок утруднення випорожнення сечового міхура. Параліч м'язів сечового міхура є причиною цього неприємного явища, причому слід зазначити, що він настає за порівняно невисоких концентрацій місцевого анестетика. Лікування цього ускладнення полягає у своєчасній катетеризації сечового міхура.

Терморегуляція.У повсякденній клінічній практиці моніторинг температури тіла під час проведення СА зазвичай не застосовується. Це призводить до того, що гіпотермія, частота розвитку якої під час проведення СА становить від 60 до 90%, залишається нерозпізнаною. Слід пам'ятати, що порушення температурного гомеостазу зустрічаються з однаковою частотою як за загальної, і при регіонарної анестезії. Відомо, що факторами ризику щодо розвитку інтраопераційної гіпотермії є літній вік пацієнтів, низька температура в операційній, знижений трофологічний статус. Механізми, що сприяють зниженню температури тіла при СА включають симпатичну блокаду і вазодилатацію, зниження толерантності до гіпотермії, збільшення радіаційних втрат тепла, пригнічення спинальних терморегуляторних центрів, інфузія холодних розчинів. Незважаючи на те, що моніторинг температури тіла при нейроаксіальних методах анестезії поки що не увійшов у повсякденну клінічну практику, слід згадати, що вимірювання центральної температури вкрай бажано у пацієнтів похилого віку і у разі високих спинальних блоків. Зрозуміло, що при виявленні гіпотермії пацієнт повинен бути зігрітий будь-яким з існуючих способів (інфузією підігрітих розчинів, використанням матраца, що зігріває, або теплим повітрям).

Система імунітету.Загальновідомо, що загальна анестезія є потужним імуносупресантом за рахунок прямого пригнічення функції лімфоцитів загальними анестетиками, а також за рахунок стресової реакції. На відміну від загальної, нейроаксіальна анестезія сприяє збереженню клітинного та гуморального імунітету, крім цього, присутність у крові низьких концентрацій анестетиків амідної групи дає певний протизапальний ефект. Є всі підстави припускати, що нейроаксіальні методи знеболювання сприяють зниженню частоти гнійно-септичних ускладнень у післяопераційному періоді.

Свідомість.Незважаючи на поширену серед нефахівців думку про те, що загальна та спинальна анестезія різняться між собою фактом наявності чи відсутності свідомості, це далеко не так. Спінальна анестезія, на відміну від загальної, має прямий ефект, який призводить до пригнічення свідомості. Численні дослідження підтверджують той факт, що рівень свідомості при спінальній анестезії подібний до такого при призначенні седативних препаратів. Можливі механізми пригнічення свідомості при СА включають висхідне поширення місцевих анестетиків і зниження активності ретикулярної формації внаслідок переривання аферентної імпульсації. Відомо, що глибина седації при СА залежить від висоти блоку. Седативний ефект при СА розвивається у дві фази. Перший пік дії відзначається при досягненні максимального спинального блоку (через 20-30 хвилин після введення анестетика), а другий приблизно через годину після ін'єкції. Механізм другого піку поки що не зрозумілий.

Практичне проведення спинальної анестезії

Підготовка до проведення спінальної анестезії.Підготовка до проведення СА включає бесіду з хворим, отримання поінформованої згоди на проведення СА, пояснення пацієнту процедури проведення пункції та встановлення з ним нормального контакту. Специфічна підготовка включає профілактику аспіраційних ускладнень (в акушерстві та екстреної хірургії) і гемодинамічних реакцій, а також призначення премедикації, якщо це необхідно. Як остання зазвичай використовується пероральне призначення будь-якого препарату групи транквілізаторів напередодні ввечері. Премедикація може бути посилена повторним призначенням транквілізатора внутрішньом'язово за годину до операції. Використання атропіну в премедикації не запобігає вагусних реакцій при СА.

Профілактика аспірації (в акушерстві) проста. Вранці перед плановою операцією прийом їжі та рідини забороняється. За одну годину до планового кесаревого розтину або відразу після ухвалення рішення про невідкладну операцію внутрішньовенно водиться 2 мл 0,5% розчину метоклопраміду та 20 мг квамателу.

Профілактика гемодинамічних розладів насамперед включає установку в периферичну вену катетера адекватного діаметру (16-18 G). Внутрішньовенно крапельно інфузується 400-600 мл кристалоїдного розчину (0,9% розчин хлориду натрію, розчин Рінгера) - проводиться так звана преінфузія. Питання про її необхідність поки що відкрите, проте остаточно відмовлятися від преінфузії поки що немає підстав. Колоїдні розчини з метою преінфузії застосовуються лише за явних ознак гіповолемії. Дуже бажано бинтування ніг у пацієнток, що йдуть на кесарів розтин, еластичними бинтами від кінчиків пальців до середини стегон. Профілактичне введення вазопресорів перед СА нині не рекомендується.

Набір для проведення СА повинен включати такі предмети:

Спинальна голка з інтродьюсером або без нього

Шприц для препарату(ів) для інтратекального введення

Шприц із голкою для анестезії місця пункції

Затискач і кілька марлевих кульок для обробки місця пункції

Стерильні рукавички.

Положення пацієнта на століДля проведення субарахноїдальної блокади використовують три основні положення хворого: лежачи на боці, сидячи та положення у позиції «складного ножа».

Положення лежачи на боці є одним із найчастіше використовуваних. Хребет повинен бути вигнутий настільки, наскільки це можливо – коліна та стегна максимально повинні бути приведені до живота, а підборіддя притиснуте до грудей. Голова повинна бути на одній лінії з хребтом. Стегна і плечі повинні бути розташовані перпендикулярно до поверхні столу. Спина пацієнта міститься на краю операційного столу. Це положення дозволяє використовувати седацію у хворих перед проведенням анестезії, не побоюючись орстостатичних проблем. Слід пам'ятати, що в цьому положенні може мати місце уповільнене закінчення ліквору з голки внаслідок гідростатичних співвідношень субарахноїдального простору.

Положення сидячи вважається найзручнішим для виконання спинальної пункції. Пацієнта поміщають край столу, ноги розташовують на підставці (стул). Шия повинна бути зігнута максимально, щоб підборіддя стосувалося грудної клітини. Руки пацієнта схрещуються на животі. Асистент повинен підтримувати пацієнта з метою запобігання непритомності.

Положення позиції «складного ножа» нині знаходить застосування лише за проктологічних операціях з використанням для спинальної анестезії гіпобаричних розчинів анестетиків. Зважаючи на те, що в даному положенні крижово-копчиковий відділ виявляється найвищою точкою хребетного стовпа, відбувається поширення гіпобаричних анестетиків саме в цьому напрямку, тобто розвивається сакральна субарахноїдальна блокада. З особливостей цього положення слід згадати і те, що підтвердити правильне положення голки в даному випадку буває дуже непросто через низький гідростатичний тиск ліквору в цьому положенні - може допомогти обережна аспірація шприцом.

Техніка спинальної пункції

Вибір межостистого проміжку щодо пункції значного впливу поширення анестетика немає, якщо пункція, звісно, ​​проводиться у поперековому відділі. Використання інших відділів хребта для СА нині має лише історичний інтерес. Однак, з міркувань безпеки, при виборі місця пункції слід враховувати ту обставину, що спинний мозок закінчується на рівні першого або другого поперекового хребця. Але, приблизно у 5% із загальної популяції людей, мають місце варіанти - спинний мозок може закінчуватися на рівні дванадцятого грудного або третього поперекового хребця. У літературі також було описано рідкісні випадки, коли спинний мозок закінчувався лише на рівні крижів. Другий момент, який слід враховувати при виборі місця пункції – це той факт, що найбільша опуклість поперекового лордозу припадає на L3-L4. Виходячи з цього, слід пам'ятати, що теоретично можливе стікання розчину анестетика в крижовий відділ при виконанні СА нижче цього рівня, хоча, як неодноразово вказувалося раніше, висота місця пункції не істотно впливає на рівень блоку. У зв'язку з цим доречно згадати пораду Роберта Макінтоша «Рівень пункції не має значення, головне щоб він був нижчим за L2. Якщо відстані між остистими відростками неоднакові, можна порадити анестезисту вибирати для пункції найширший проміжок».

Обробка місця пункції повинна проводитися ретельно. Цілком неприпустиме використання для обробки антисептиків, що містять фенол; при використанні йод- та хлорсодержащих антисептиків, а також ПАР, їх залишки повинні насухо видалятися з поверхні шкіри сухою стерильною кулькою.

Анатомічні орієнтири для пункціїДо них відноситься, по-перше, лінія Тюфф'є - пряма лінія, що з'єднує верхні точки гребенів клубових кісток і проходить на рівні 4-го поперекового хребця. Відстань від шкіри до субарахноїдального простору є суто індивідуальною, і може становити від 2,5 до 8 см, в середньому - 4-5 см. Діаметр субарахноїдального простору в ділянці нирок - близько 1,5 см.

Для досягнення субарахноїдального простору пункція може бути виконана серединним або парамедіальним доступом.

Пункція серединним доступом:

Вибирають проміжок для пункції

Фіксують вільною рукою шкіру у місці пункції

Виконують місцеву анестезію шкіри місця пункції. Для цього бажано використовувати місцевий анестетик, що залишився, розвівши його фізіологічним розчином

Крапка пункції знаходиться строго посередині відстані між остистими відростками; необхідно стежити за тим, щоб голка не відхилялася від лінії хребта

При використанні голки Квінке її зріз повинен бути орієнтований уздовж лінії хребта, що призводить до значного зниження частоти постпункційного синдрому

Голку проводять до відчуття втрати опору, що свідчить про проходження голки через жовту зв'язку, а потім ще на 0,5-1 см, що призводить до її проходження через тверду мозкову оболонку, пункція якої може супроводжуватися характерним «клацанням»

Витягують мандрен і чекають появи в павільйоні голка ліквору, пам'ятаючи про те, що при використанні тонких голок, особливо з олівцем, на це може піти близько однієї хвилини.

За відсутності ліквору можна просунути її ще на 0,5 см, спробувати повернути голку навколо своєї осі, підтягнути голку на себе (якщо вона пішла дуже далеко)

Якщо голка упирається в кістку на невеликій глибині, це свідчить про влучення її в дужку нижнього хребця. У такому разі голка витягується до підшкірної клітковини і перенаправляється краніальніше. Якщо голка упирається на великій глибині, то це свідчить про те, що вона потрапила в тіло хребця. У разі голка обережно відтягується до появи ліквору. Є й інший спосіб. Якщо голка упирається в кістку, то помічається глибина її введення, а потім перенаправляється вона більш краніально. Якщо відбувається те саме, то глибина її проникнення порівнюється з попередньою. Якщо вона більша - має місце контакт голки з верхнім краєм остистого відростка, і необхідно її перенаправити ще краніальніше. Якщо ж глибина перешкоди менша за попередню, то голка досягла нижнього краю остистого відростка і її напрям змінюється на більш каудальний. Якщо ж голка вперлася на тій же глибині, то вона відхилилася від середньої лінії і потрапила в бічну пластину тіла хребця. Голку в такому випадку направляють строго в сагітальній площині.

Пункція парамедіанним доступом:

Знаходить менш широке застосування

При цьому доступі значно зменшується частота постпункційного синдрому, що дозволяє використовувати голки вищого калібру (20-22 G), крім того, отвір, необхідний для проходження голки ширший і пункція технічно простіше

Не потрібно згинання хребта, що може мати важливе значення в акушерстві та у осіб похилого віку

Місцева анестезія шкіри виконується як у випадку із серединним доступом

Строго кажучи, розрізняють бічний доступ, при якому голка вводиться при невеликому медіальному відхиленні відступивши на півпальця від серединної лінії і прямує зі звичайним відхиленням краніальним; і парамедіанний (косий бічний) доступ, при якому голка вводиться на рівні остистого відростка біля нижнього краю міжхребцевого простору і направляється по куту в 45° по відношенню до серединної лінії, а також в 45° у краніальному напрямку

Зріз голки при пункції має бути звернений до шкіри

Якщо голка упирається в кісткову структуру на великій глибині, її необхідно перенаправити більш краніально.

Введення анестетика:

Вводити анестетик можна тільки після появи ліквору в павільйоні голки - ні в якому разі не можна вводити анестетик, якщо пацієнт скаржиться на парестезію, що триває - в такому випадку голка трохи відтягується назад і повторюється спроба пункції - при ін'єкції анестетика, а особливо при приєднанні та від'єднанні завжди надійно фіксувати голку пензлем, що спирається на спину пацієнта - при введенні анестетика шкала шприца повинна бути завжди звернена до лікаря - швидкість введення анестетика становить 0,2 мл/сек - 1 мл кожні 5 сек; не варто надмірно форсувати введення розчину - після введення анестетика слід переконатися в тому, що кінець голки знаходиться в субарахноїдальному просторі, що досягається від'єднанням шприца і контролем надходження ліквору в павільйон голки - після контролю положення голки в неї вводиться мандрен і голка видаляється, обробляється кулькою зі спиртом і заклеюється звужою кулькою та пластиром.

Люмбосакральний доступ (доступ Тейлора)

При невдалих спробах проникнути в субарахноїдальний простір з класичного доступу внаслідок явищ кальцифікації або рубцевих змін, може допомогти так званий доступ Тейлора - доступ через люмбосакральний отвір, який є найширшим і тому може бути ще прохідним. Для здійснення цього доступу ідентифікується задньо-верхня здухвинна остю і від неї відступають на 1 см нижче і 1 см медіальніше. Після анестезії шкіри голка спрямовується через цю точку під кутом в 45° в краніальному та в 45° медіальному напрямку і проводиться у простір між п'ятим поперековим хребцем та крижом. Голка повинна мати достатню довжину, 10-12 см, так як траєкторія при цьому доступі протяжніша. Тактильні відчуття, що виникають при проходженні голкою зв'язок у цьому випадку, ідентичні таким при серединному доступі.

Перебіг операційної анестезії

Після проведення спінальної пункції хворий обережно вкладається у положення, необхідне проведення оперативного втручання. В акушерстві стіл із пацієнткою нахиляють дещо вліво – профілактика аортокавальної компресії. Необхідно уникати різких поворотів пацієнта, особливо навколо власної осі, оскільки вони можуть призвести до більш високого поширення блоку. Необхідно також вжити заходів щодо запобігання охолодженню пацієнта.

Необхідний моніторинг при проведенні СА включає безперервне спостереження за пацієнтом, неінвазивний вимірювання АТ, підрахунок НП і пульсоксиметрію. Дуже бажано використання кардіомоніторингу, а при тривалих операціях – контролю температури тіла. Усім пацієнтам проводиться інгаляція кисню через лицьову маску чи носовий катетер.

Першою ознакою блокади, що розвивається, є поява відчуття тепла в нижніх кінцівках при введенні анестетика або відразу після пункції, що пов'язано з вазодилатацією. Оцінка рівня блоку проводиться в середньому через 5 хвилин після пункції і включає оцінку рівня сенсорного блоку і ступеня моторного. Сенсорний блок оцінюється шляхом визначення больової (шпильковий тест) або температурної (дотик до шкіри кулькою, змоченим спиртом або ефіром) чутливості; останнє краще. Згідно з малюнком шкірної іннервації (див. вище) визначається рівень сенсорного блоку та фіксується в протоколі анестезії. Для швидкого визначення рівня сенсорного блоку достатньо запам'ятати кілька анатомічних орієнтирів:

Т12-L1 - верхній край лобка та пахвинні складки;

Т10 – пупок;

Т6 – мечоподібний відросток;

Т4 – соски;

С7 – середній палець пензля.

Оцінка моторного блоку провадиться за шкалою Ф.Р. Бромейджа (Bromage):

0 - здатність до рухів у тазостегновому, колінному та гомілковостопному суглобах;

1 - здатність до рухів тільки в колінному та гомілковостопному суглобах;

2 - здатність до рухів тільки в гомілковостопному суглобі;

3 - нездатність до рухів у всіх трьох суглобах.

Вільне орієнтування лікаря у питаннях оцінки якості, рівня та глибини досягнутого блоку є основою його своєчасних та адекватних лікувальних заходів у разі виникнення будь-яких ускладнень.

Слід пам'ятати, що швидкість розвитку операційної анестезії неоднакова у різних препаратів - наприклад, при використанні лідокаїну блок розвивається за 3-7 хвилин, у той час як при використанні бупівакаїну його розвиток може затягнутися до 10-15 хвилин.

Інфузійна терапія при спинальній анестезії має індивідуальний характер. Як правило, швидкість інфузії спочатку підбирається висока (запобігання епізоду гіпотензії, пов'язаного з розвитком блоку), а потім зменшується до помірної. Як правило, використовуються кристалоїди, загальний обсяг яких (разом із преінфузією) зазвичай становить 1000 – 1500 мл.

Седативна терапія при спінальній анестезії застосовується за показаннями (пацієнти з вираженою емоційною лабільністю, операції, що калічать, затяжні операції і т. д.). Зазвичай застосовують препарати бензодіазепінового ряду або пропофол, але їх дози обов'язково повинні бути знижені.

Проблеми та неприємності

Лікар, що включив до свого арсеналу нейроаксіальні методики знеболювання, особливо СА, приречений час від часу стикатися з різними явищами, які не можна назвати ускладненнями, але здатні зіпсувати настрій як лікарю так і пацієнту. Одна частина цих явищ пов'язана з безпосередніми фізіологічними ефектами нейроаксіальних блокад, інша виникає внаслідок технічних проблем, що виникли при пункції. Відносити ці явища до ускладнень було б зовсім правильним, оскільки ускладнення СА є серйозніші речі. Отже, розглянемо типові проблеми СА.

Відсутність анестезії.Як відомо, спинальна анестезія є явище, що відноситься до класу «все або нічого», тобто якщо введений потрібний препарат у потрібній дозі в потрібний анатомічний простір, то анестезія розвинеться у будь-якому випадку. Виходячи з цього, реальних причин відсутності анестезії може бути дві: - Препарат був введений не в субарахноїдальний простір, як правило, внаслідок зміщення голки або неправильної ідентифікації останнього. - Препарат після введення в субарахноїдальний простір стек вниз з поперекового лордоза до крижового відділу. І тут анестезія захоплює лише нижні кінцівки, що може становити проблему, якщо оперативне втручання планувалося більш рівні. Відсутність анестезії проявляється збереженням активних рухів у нижніх кінцівках через 5-7 хвилин після введення препарату та наявністю больової чутливості у зоні оперативного втручання. Найбільш оптимальний варіант дій у такому разі – перехід на загальну анестезію.

Недостатня анестезія.Анестезія може бути недостатньою за глибиною, поширеністю або тривалістю. Причини недостатності анестезії можуть бути пов'язані з якістю самого препарату, усуненням голки під час ін'єкції останнього, стіканням частини анестетика з вершини поперекового лордозу, індивідуальними варіаціями густини ліквору і т.д. У будь-якому випадку виникає ситуація, коли СА не в змозі самостійно забезпечити операційну анестезію. Вирішення проблеми має бути індивідуальним для кожного випадку і варіює від інгаляції закису азоту з киснем через маску наркозного апарату до переходу на повноцінну загальну анестезію.

Нудота та блювання.Зустрічається при СА відносно часто. Може бути викликана прямою дією анестетика та/або ад'юванта на блювотний центр або порушенням перфузії головного мозку внаслідок падіння серцевого викиду при розвитку гіпотензії та брадикардії. Лікування в першому випадку може включати призначення протиблювотних засобів; у другому випадку – усунення безпосередньої причини.

Ускладнення спинальної анестезії

У розділі ми розглянемо ті явища, які, згідно з визначенням І.А. Шуригіна - автора однієї з найкращих книг зі спинальної анестезії російською мовою - є функціональними відхиленнями, органічними змінами або механічними ушкодженнями, що виникають у зв'язку з комплексом анестезіологічної допомоги та здатні заподіяти транзиторну або стійку шкоду здоров'ю пацієнта або викликати летальний кінець.

Завжди слід пам'ятати про те, що спинальна анестезія є особливим станом організму, що має свої закономірності та свою логіку, чим кардинально відрізняється від стану загальної анестезії. Саме стосовно цього стану повною мірою можна віднести таке поняття, як норма методу. Наприклад, зниження ЧСС до 50 ударів на хвилину в іншій ситуації зазвичай служить сигналом для негайних дій, але у випадку зі спинальною анестезією при задовільному стані пацієнта такий показник не повинен викликати будь-яких активних дій лікаря. Схожа ситуація спостерігається і з гіпотензією. Критерієм для активного втручання має бути самопочуття пацієнта та наявність реальної загрози його життям та здоров'ю. До спінальної анестезії повною мірою відноситься одне з крилатих виразів в анестезіології «займайтеся хворим, а не монітором».

Як правило, причиною більшості ускладнень СА є симпатична блокада, передбачити ступінь і поширеність якої неможливо. Також ускладнення СА можуть викликатися високим спинальним блоком (насамперед руховим), але такі ускладнення досить рідкісні. Для зручності розгляду ми розділимо всі ускладнення СА на розлади кровообігу, розлади дихання і неврологічні ускладнення, усвідомлюючи той факт, що ускладнення, що розвивається, в тій чи іншій мірі зачіпає всі органи та системи пацієнта.

Розлади кровообігу- Найчастіше зустрічається група ускладнень СА. Всі розлади кровообігу мають під собою одну-єдину патофізіологічну причину - симпатичну блокаду і брадикардію і гіпотензію, що виникають внаслідок цього, а в своїй суті - зниження СВ і МОК. Порушення гемодинаміки при СА можуть розвиватися поступово, а можуть мати обвальний характер, але вони, як правило, досить добре піддаються корекції, за своєчасного її початку. Розрізняють три гемодинамічні ускладнення СА: гіпотонія, брадикардія та зупинка серця.

Артеріальна гіпотонія – найчастіше ускладнення СА, але тут є низка нюансів. По-перше – що слід вважати артеріальною гіпотонією? Маса критеріїв цього стану, що зустрічаються в сучасній медичній літературі, свідчить лише про те, що єдиної думки щодо того, які ж цифри АТ слід вважати ускладненням і починати корекцію, немає. Нам здається, що набагато важливіше використовувати як критерій самопочуття пацієнта, ніж орієнтуватися цілком на об'єктивні показники. Зазвичай зниження систолічного артеріального тиску до 90-80 мм рт. ст. абсолютно спокійно переноситься молодими, відносно здоровими людьми, чого не скажеш про літніх пацієнтів з атеросклеротичними ураженнями судин головного мозку. Якщо гіпотонія викликає виражені порушення кровообігу, то симптоми цього досить демонстративні: пацієнт починає скаржитися на слабкість, запаморочення та нудоту (!). При посиленні гіпотонії починають прогресувати ознаки ішемії головного мозку - почуття нудоти, потемніння в очах, блювання, пригнічення свідомості. Корекція артеріальної гіпотонії проводиться загальноприйнятими способами: ліквідація гіповолемії (якщо вона має місце) та використання вазопресорів. Зрозуміло, не слід чекати ознак ішемії мозку, а починати корекцію гіпотонії раніше, тим більше якщо має місце швидкий темп зниження артеріального тиску, поєднання гіпотонії з брадикардією, альтернуючий пульс, нудота, скарги на погіршення самопочуття. Корекція артеріальної гіпотонії складається з наступних дій:

Збільшення подачі О2 до 6-7 л/хв;

Збільшення темпу інфузії (переливання колоїдів зазвичай потрібно нечасто);

Підняття ножного кінця столу;

Застосування вазопресорів (ефедрин у всьому світі зараз трохи поступається своїми позиціями в цьому відношенні мезатону, який перед застосуванням розводять з розрахунку 1 мл 1% розчину мезатону на 20 мл 0,9% розчину хлористого натрію і вводять дробово повільно по 1- 4 мл, брадикардія внаслідок введення мезатон легко купується атропіном).

Брадикардія – друге за частотою ускладнення СА. В даний час вважається, що брадикардією при СА слід вважати урідження пульсу менше 50 уд/хв. Причини брадикардії загальновідомі – блокада еферентної симпатичної іннервації серця та кардіокардіальні рефлекси. Профілактичне застосування атропіну в премедикації марно. Корекція брадикардії загальноприйнята - введення атропіну та ефедрину, іноді може знадобитися застосування адреналіну. Слід пам'ятати, що при прогресуючому падінні ЧСС атропін слід вводити з випередженням. Субарахноїдальне застосування опіатів або клофеліну поглиблює та збільшує частоту брадикардій.

Зупинка серця – рідкісне ускладнення СА. Може розвинутися будь-якому етапі анестезії. Не пов'язана з висотою блоку – може розвиватися навіть при сідельній блокаді. Найчастіше пов'язані з різким зміною становища тіла. Як правило, якщо асистолію виявляють відразу і негайно розпочинають проведення реанімаційних заходів, серцева діяльність відновлюється дуже швидко.

На окрему згадку заслуговує таке специфічне гемодинамічний ускладнення СА, як вазовагальне синкопе. За своїм механізмом воно є непритомністю, що розвинулася на тлі емоційної лабільності пацієнта; Проте що розвивався за умов майже тотальної симпатичної блокади, як і зумовлює його катастрофічність. Клініка вазовагального синкопе під час СА розвивається протягом 1-2 хвилин. З'являється різка слабкість, запаморочення, практично миттєво приєднуються позіхання, нудота, позиви блювоту і блідість шкірних покривів. Об'єктивно відзначається швидкопрогресуюче зниження артеріального тиску та різка брадикардія. Надалі відбувається розширення зіниць і непритомність. Допомога повинна надаватися негайно і включати ручну вентиляцію 100% киснем, підйом нижніх кінцівок, введення атропіну спільно з вазопресорами, або адреналін. Після відновлення гемодинаміки операцію продовжують за умов седації чи поверхневого наркозу.

Розлади диханнявключають вентиляційну ДН (пригнічення дихального центру або слабкість дихальної мускулатури) і роз'єднання вентиляції і кровотоку в легенях внаслідок гіпотонії, що призводить до зниження тиску в малому колі кровообігу. Як правило, розлад дихання при СА добре піддаються корекції.

Пригнічення дихального центру зазвичай виникає внаслідок:

гострої ішемії дихального центру;

наркотичної депресії ДЦ;

Депресії ДЦ під час проведення спинальної анестезії на фоні седації;

Гіповентиляція на фоні високого спинального блоку.

У першому випадку причиною пригнічення ДЦ є гемодинамічні розлади. У цьому випадку спостерігається клініка дихальної недостатності на тлі глибокої гіпотензії та загальних ознак зниження церебрального кровотоку (загальмованість, втрата свідомості, гіпорефлексія). Лікування ускладнення включає забезпечення оксигенації (від дачі кисню до інтубації трахеї і перекладу пацієнта на ШВЛ) і заходи з нормалізації гемодинаміки.

Наркотична депресія ДЦ зустрічається при застосуванні як ад'юванти препаратів наркотичних анальгетиків. Зустрічається досить часто, проте клінічно значуща гіповентиляція виникає зазвичай при перевищенні безпечних доз препаратів. При цьому типі гіповентиляції пацієнти не відчувають дискомфорту та почуття нестачі повітря, сонливі, розвивається гіперемія шкіри обличчя, значно знижується дихання. Моніторне спостереження може відразу не виявити зниження сатурації, якщо пацієнт дихає сумішшю з високим відсотковим вмістом кисню, слід пам'ятати. Виражена наркотична депресія ДЦ може вимагати повноцінної респіраторної підтримки. Депресія дихального центру, що виникає на тлі седації при проведенні СА, зазвичай зустрічається при внутрішньовенному введенні транквілізаторів або пропофолу. Ризик ускладнення пропорційний дозі препарату. Діагностика та лікування цього ускладнення не відрізняється від таких при депресії дихання, спричиненої наркотичними анальгетиками.

Гіповентиляція при високому спінальному блоці розвивається при блокаді корінців, що іннервують діафрагму (С3-С5). Зазвичай цьому передують скарги пацієнта на оніміння в руках та слабкість. Потім реакція пацієнта носить яскраво виражений емоційний характер - з'являються скарги на нестачу повітря та утруднення дихання, потім розвивається справжня паніка. Допомога повинна бути швидко і чітко. Пацієнта заспокоюють, продовжують інгаляцію кисню. Стабілізують гемодинаміку, якщо це потреба. При подальшому розвитку клініки дихальної недостатності виробляють акуратну допоміжну вентиляцію киснем через маску наркозного апарату такт дихальним рухам пацієнта. Питання необхідності інтубації трахеї і переході на автоматичну ШВЛ вирішується індивідуально.

Відстрочені та пізні ускладнення спинальної анестезії

До цієї групи ускладнень відносяться неврологічні розлади, що включають травматичні пошкодження корінців або спинного мозку голкою, інфекційні ускладнення, нейротоксичні розлади, ішемічні розлади і постпункційний синдром.

Травматичні ушкодженнязазвичай виникають при пошкодженні спинного мозку або корінців голкою. Ознаки цього дуже характерні - раптовий біль, що стріляє, при пункції і поява парестезій при ін'єкції препарату. З появою зазначеної симптоматики голку відтягують назад на 0,5-1 см і повторюють пункцію.

Крім ушкодження голкою корінців чи нервів, до розряду травматичних ускладнень відноситься також таке рідкісне ускладнення СА, як епідуральна гематома. Ризик такого ускладнення оцінюється як 7 на 1 млн анестезій. Як правило, це ускладнення розвивається на фоні лікування антикоагулянтами та/або антиагрегантами. Рекомендації щодо проведення регіонарних методик знеболювання у пацієнтів, які приймають препарати, що впливають на гемостаз, викладено на нашому сайті. Клініка епідуральних гематом включає скарги пацієнтів на нестерпний біль у спині, потім приєднуються різні моторні та сенсорні розлади, порушення функції тазових органів. У анестезіолога завжди повинні викликати настороженість випадки блоку, що затягнувся. У цьому аспекті продовжена епідуральна аналгезія місцевими анестетиками потребує регулярного контролю за сухожильними рефлексами. Розвинена епідуральна гематома потребує негайного хірургічного втручання. Ще більш рідкісним (2 випадки на 1 млн. анестезій) ускладненням СА є субдуральна внутрішньочерепна гематома, основним клінічним симптомом якої є скарги пацієнта на тривалий персистуючий головний біль, який нерідко приймається за постпункційний. Пусковим фактором розвитку гематоми служить витік ліквору, який призводить до зниження ВЧД та зміщення головного мозку в каутальному напрямку з натягом вен твердої мозкової оболонки та їх подальшим розривом. Основним диференціально-діагностичним моментом є той факт, що при субдуральній внутрішньочерепній гематомі головний біль не пов'язаний із положенням тіла, на відміну від постпункційного синдрому. Тактика за таких ускладнень добре відома.

Інфекційні ускладненняСА досить рідкісні. Сюди відносяться епідуральний абсцес та бактеріальний менінгіт. Клініка цих ускладнень добре відома, як і лікувальна тактика. Окремо слід згадати асептичний менінгіт, пов'язаний із потраплянням у субарахноїдальний простір детергентів чи йоду.

Нейротоксичні розладипов'язані з токсичним впливом на нервові волокна місцевих анестетиків, ад'ювантів чи його консервантів. Як правило, основні проблеми нейротоксичності місцевих анестетиків пов'язані із застосуванням лідокаїну, особливо у концентраціях понад 5%. Бупівакаїн викликає ушкодження нервових волокон у десять разів рідше. Клінічно нейротоксичні розлади можуть виявлятися слабкістю, онімінням, перестезіями, корінцевими болями в нижніх кінцівках, синдромом кінського хвоста, затримкою сечі. Як правило, всі ці симптоми зникають протягом тижня і лише в окремих випадках можуть тривати до шести місяців.

Ішемічні розладипов'язані із застосуванням адреналіну як ад'юванта, що ми обговорювали вище. Ми вважаємо, що використання адреналіну як добавки з МА для СА не має жодного практичного сенсу, несе в собі ризик ішемічних та гемодинамічних ускладнень і тому має бути виключено.

Постпункційний синдромзатьмарив СА ще з перших днів її існування як методу, тому що першими, кому його довелося пережити, стали А. Бір та А. Гільдебрандт. С.С. Юдін писав: «З усіх тіньових сторін спинномозкової анестезії це найтяжка і неприємна. Надійно усунути появу головного болю ми досі не можемо». Причина постпункційного синдрому чітко встановлена ​​- закінчення ліквору через дефект твердої мозкової оболонки, що спричиняє натяг мозкових оболонок при переміщенні пацієнта у вертикальне положення внаслідок дислокації мозку, і, як наслідок, породжує головний біль, нудоту, блювання і запаморочення. Однак багато фактів у цій галузі ще не отримали задовільного пояснення. Ми раніше згадували деякі заходи профілактики ППС, систематизуємо їх.

1) Застосування для пункції тонких голок (оптимально 25-27 G, окремих випадках - 22G).

2) Орієнтація зрізу голки Квінке вздовж хребта.

3) Використання голок з олівцевим заточуванням (голки Whitacre та Sprotte).

4) Прагнути виконати пункцію з першої спроби.

5) Недопущення подвійного проколу ТМО. Особливо хочеться відзначити, що дотримання постільного режиму після СА, що часто рекомендується, з метою профілактики ППС ніякої цінності не має, так як ПП може розвинутися і через кілька днів лежання в ліжку. Ця рекомендація зводить нанівець одне з переваг СА - можливість ранньої активізації пацієнта.

Симптоматика ПКС дуже демонстративна. Основний симптом - біль голови, іноді з іррадіацією в шию або надпліччя. У деяких випадках мають місце симптоми, пов'язані з натягом черепно-мозкових нервів – нудота, блювання, запаморочення, диплопія. Терміни розвитку ПКС можуть бути різними - від менш доби до 5-7 днів. Основне диференційно-діагностичне значення має зв'язок болю з вертикальним становищем тіла.

Лікування ПКС має бути розпочато негайно. Це обов'язок анестезіолога, поза всяким сумнівом. Насамперед необхідно встановити наявність ППС як такого і пояснити пацієнтові, у чому справа. Існує дві тактики лікування ПКС.

Пасивна тактика – обмеження страждань пацієнта до закриття дефекту твердої мозкової оболонки (в середньому 3-10 діб):

Постільний режим;

Інфузійна терапія обсягом 1-1,5 літра щодобово;

Рясне пиття;

Призначення НПЗЗ;

Призначення кофеїну;

Симптоматична та седативна терапія.

Активна тактика передбачає ліквідацію дефекту ТМО методом пломбування епідурального простору аутокровью. Ефективність методу близька до 100%. Суть полягає в ін'єкції в епідуральний простір 10-20 мл аутокріві на рівні попередньої пункції або нижнього з використаних проміжків, причому з моменту спинальної анестезії має пройти не менше доби.

Жодної спеціальної підготовки пацієнта не потрібно;

Пацієнта укладають на бік; пунктують периферичну вену;

Виробляється пункція епідурального простору голкою Туохи, причому намагаються використати мінімальну кількість фізрозчину для його ідентифікації.

У сухий шприц набирають 20 мл аутокрів і приступають до введення крові в епідуральний простір, причому в більшості випадків достатньо введення 15 мл.

Пацієнта спостерігають протягом 30-40 хв, та був відправляють до палати;

Якщо ефект пломбування недостатній (що спостерігається порівняно рідко) процедуру повторюють.

Найближчий післяопераційний період

Після закінчення операції, проведеної в умовах спінальної анестезії, пацієнт може бути переведений у загальну післяопераційну палату. Показаннями для спостереження за пацієнтом в умовах відділення (палати) інтенсивної терапії є: - нестабільна гемодинаміка, що вимагає інфузії та/або вазопресорів; - Порушення вентиляції будь-якої виразності. Надалі пацієнт може бути переведений у профільне відділення після стабілізації стану, якщо немає ортостатичних порушень, гемодинаміка стабільна, немає порушення функцій тазових органів та постпункційного синдрому. При розвитку будь-яких неврологічних ускладнень обов'язкова якомога рання консультація невролога.

Спинальна анестезія – один з найбезпечніших методів анестезії, який забезпечує довготривале знеболювання при оперативних втручаннях на промежині, тазових кінцівках, черевній порожнині. Застосування цього виду анестезії разом із загальною анестезією може дозволити проводити хірургічні операції з меншим рівнем наркозу. Це є великою перевагою для пацієнтів, які мають високий рівень анестезіологічного ризику.

Трохи історії.

Вперше спинальна анестезія була виконана в 1897 при резекції гомілковостопного суглоба. Незабаром прогресивний метод привернув увагу великої кількості хірургів, які почали широко використовувати його у своїй медичній практиці. В акушерській практиці спинальна анестезія вперше була застосована у 1900 році.

Для проведення спинальної анестезії використовується набір іструментів, що складається з голок різних типів та розмірів (наприклад, голка Квінке).

Для спинальної анестезії використовують 2% розчини тримекаїну, 0,5% маркаїну, 2% лідокаїну, 1% дикаїну. Місцеві анестетики водяться в епідуральний простір. Таким чином, блокуються корінці спинномозкових нервів. Дія анестетиків має зводитися до зниження здатності клітинних мембран збуджуватися. Так, вплив анестетиків на міокард має зводитися до зниження збудливості, внутрішньосерцевої провідності та послаблення впливу медіаторів. Внаслідок впливу анестезії розширюються кровоносні судини, що, своєю чергою, призводить до збільшення ємності судинного русла. При стабільній гемодинаміці епідуральна анестезія не має ніякого несприятливого на зовнішнє дихання. При загальному наркозі, у зв'язку з його централізованою дією, відзначається пригнічення серцево-судинної діяльності та дихання.

Основним ушкодженням при проведенні спинальної анестезії можна вважати непомічений прокол щільної мозкової оболонки та проникнення всього анестетика (або його значної кількості) у субарахноїдальну порожнину. Внаслідок такого пошкодження в більшій частині тіла блокується симпатична іннервація, знижується тонус судин, збільшується об'єм судинного русла, що може швидко привести до розвитку глибокого колапсу. В результаті при проведенні техніки виконання спінальної анестезії потрібно особливо уважно ідентифікувати епідуральний простір.

Техніка виконання спинальної анестезії включає кілька способів.

При серединному способі після того, як ви обробили місце проколу спиртом, потрібно намітити міжостистий проміжок. Після цього вводиться спинальна голка з мандреном у проміжок між остистими відростками через міжостисту та надостисту зв'язки.

Якщо лікар не має достатньо досвіду у проведенні подібної техніки спінальної анестезії, найбільш зручно проводити прокол у ділянці L7-S1. Саме тут попереково-крижовий отвір більш виражений, ніж міжжкові отвори інших рівнів. Напрямок голки має залежати від кута нахилу остистих відростків. Після проходження голкою жовтої зв'язки має місце відчуття «провалу» вістря голки, виявляється «ознаки втрати опору».

Якщо під час проведення процедури просування вістря голки заважатиме дуга хребта, потрібно вивести голку назад і, трохи змінивши кут нахилу, спробувати ввести її знову.

Після проколу епідурального простору слід ввести «тест-дозу» розчину, що анестезує, для виключення алергічних реакцій.

При парамедіальному способі техніки анестезії прокол шкіри виробляється на глибину 0,5-2 сантиметри, залежно від ваги пацієнта, латерально серединної лінії. Голку намагаються спрямовувати під кутом трохи більше 20град. до медіальної поверхні. І тут межостистые зв'язки залишаються осторонь, і доводиться долати лише жовту зв'язку.

У медицині для ідентифікації епідурального простору розроблено численні способи та прийоми. Вони поділяються на візуальні, тактильні, комбіновані. При комбінованих способах ідентифікації використовуються різні пристрої. Найбільш легка тактильна ознака полягає у відчутті «втрати опору» при проникненні вістря голки в епідуральний простір. Для виконання цього способу в шприці з розчином, приєднаним до пункційної голки, залишають маленьку бульбашку повітря. При періодичному і частому натисканні на поршень при проходженні голкою твердих зв'язок пляшечку стискається, а після припинення тиску знову розширюється. Коли бульбашка потрапляє в епідуральний простір, його пружний ефект зникає, тому що розчин може без опору проходити голкою. У цей момент просування голки має бути припинено. Цей спосіб ідентифікації епідурального простору є найпоширенішим.

Ознака «підвішеної» краплі.

Ознака "висить" або "підвішеної" краплі є візуальним і визначається наступним чином. У той момент, коли вістря голки знаходиться в жовтій зв'язці, з павільйону голки «навішується» крапля розчину, що застосовується для анестезії, потім голку обережно просувають вперед. У той момент, коли голка потрапляє в епідуральний простір, після чого крапля втягується в неї через негативний тиск в епідуральному просторі.

Відомий ще один спосіб знаходження епідурального простору. Він полягає в тому, що прокол проводять з двох точок, двома голками, у двох недалеко розташованих міжостистих проміжках. Якщо голки знаходяться в епідуральному просторі, то через одну голку починає вводитися розчин, що анестезує, і відразу виводиться назовні через другу голку. Це є гарантією знаходження голок в епідуральному просторі.

Техніка спинальної анестезії повинна виконуватися з великою обережністю, щоб не допустити проколу твердої мозкової оболонки, що може загрожувати неприємними наслідками.

Спинномозкова анестезія, вона ж спинальна або в просторіччі спинний наркоз, який ставиться в спину і часто плутають з епідуральною анестезією.

Спінальний наркоз це різновид місцевого знеболюючого, коли процедура відбувається шляхом блокування передачі сигналів від області виникнення больових відчуттів на рівні спинномозкових корінців, під час якого вони не можуть передати нервовий больовий імпульс спинному мозку, яким вони підуть у мозок.

Епідуральний та спинальний наркоз дуже схожі, відмінність полягає лише у глибині введення анестетика. У разі епідуралки препарат вводиться у верхню спинномозкову оболонку, заповнену судинами та жировими відкладеннями, а при спінальному вигляді використовується більш довга голка, яка доводить ліки до простору, що безпосередньо оточує стовбур спинного мозку. Вибір тієї чи іншої методу залежить від області, яку треба знеболити, оскільки кожному рівні спинного мозку та її оболонок перебувають нервові коріння, відповідальні різні області організму. Крім того, можна відзначити, що спинномозкова анестезія зберігає більше чутливості, коли пацієнт відчуває все, але не боляче, а також діє швидше.

Як проводиться знеболювання

• Для спинномозкової анестезії застосовують лише місцеві анестетики, що не впливають на свідомість хворого, а також довгу та тонку голку, здатну підібратися до центру спинного мозку.
• Процедура введення голки проводиться коли пацієнт сидить або лежить на боці, причому він не повинен рухатися або дихати, щоб не отримати травму спинного мозку.
• Голка вводиться у спину безпосередньо у хребет приблизно лише на рівні пупка чи нижче, оскільки у разі ризик пошкодження крихких мозкових структур мінімальний.
• Недосвідчений лікар може не потрапити перший раз у спинний мозок, а впертись у хребець, це також не боляче і не страшно, а просто вимагатиме коригування напряму.
• Вхід голки в субарахноїдальний простір (середня мозкова оболонка, російською мовою іменована павутиноподібною, якою рухається ліквор) має підтвердити вільне закінчення ліквору, для чого відкрита із зовнішнього боку голка повертається навколо своєї осі.
• Потім голка з'єднується зі шприцом та заганяється анестезія.
• Голка обережно виймається.

Що відчуває пацієнт при спинальному наркозі

• Введення голки для пацієнта є абсолютно безболісним, але він може відчувати дотик рук лікаря до тіла і сам вхід голки, а також почути характерний звук її проходу крізь хрящову тканину. При цьому нічого не коле і не щипає.
• Повне знеболювання настає через проміжок від двадцяти до сорока хвилин, а тривалість наркозу залежить від виду анестетика.
• При правильно проведеному знеболюванні хворий перебуває у свідомості, добре почувається, частково відчуває маніпуляції хірургів як тактильні дотики, які не завдають больових відчуттів.
• Знеболення відбувається всього тіла нижче за рівень уколу.
• Іноді спостерігається тремор всього тіла пацієнта на деяких етапах, який може доходити настільки, що тіло починає підстрибувати на операційному столі, це є нормальною індивідуальною реакцією.

Даний наркоз при грамотному проведенні не травмує хребет або спинний мозок, тому що голка не пошкоджує ніяких тканин, вільно проходячи через шкіру, м'язи, зв'язки і жир, а також не досягає безпосередньо спинного мозку.

Які використовуються препарати

Самостійна підготовка пацієнта

• Для запобігання неприємним наслідкам перед проведенням оперативного втручання з використанням спинальної анестезії необхідно дотриматися наступних правил:
• Відмовитись від їжі не менше ніж за шість годин до хвилини ікс.
• Заздалегідь зняти всі протезів і повідомити хірурга про наявність протезів, що не знімаються.
• Зняти всі прикраси, видалити косметику, прийняти душ, хрест перевісити на шнурок замість ланцюжка.
• Скласти список всіх проведених операцій та ліків, куди є непереносимість чи інші індивідуальні реакції.

Переваги методу і навіщо його застосовують

• Спінальний наркоз вважається одним із найбезпечніших методів знеболювання поряд з епідуральним, який є практично братом близнюком, тому що не впливає на організм та нервову систему людини в цілому.
• Також мінімальним є ризик розвитку анафілактичного шоку або відсутня ймовірність невиходу пацієнта з наркозу.
• Введений анестетик не передається в кров, а отже немає ймовірності шкоди дитині, якщо наркоз вводиться вагітною.
• Пацієнт перебуває в здоровому глузді та пам'яті, а тому може, вільно спілкуючись із хірургом, коментувати свої стани та відчуття.

Виходячи з вищеперелічених переваг, цей різновид наркозу застосовують у таких випадках:

• Для знеболювання оперативних втручань нижче рівня пупу, до яких можуть належати гінекологічні операції, урологічні операції на ногах.
• Для анестезії людям із підвищеним ризиком негативних наслідків, наприклад, літні, гіпертоніки чи алергії, люди із протипоказаннями до загального наркозу.
• У разі кесаревого розтину, тому що анестетик не впливає на дитину засипаючим чином, а, отже, не завдає їй шкоди і дозволяє зробити перший вдих самостійно, що сприятливо позначається на розкритті легень. Також після спинномозкової анестезії препарат аналгетик не проникає у молоко.

Можливі ускладнення спинального наркозу

Незважаючи на те, що спинальна анестезія є одним із найбезпечніших різновидів наркозу, у неї все-таки є свої ризики:

• Якщо анестезіолог перевищить дозу препарату, то він принагідно може заморозити дихальні м'язи, що вимагатиме штучної вентиляції легень на час його дії.
• Ця процедура провокує досить сильне зниження тиску, що потребує постійного його контролю протягом усієї дії препарату із застосуванням реанімаційних процедур у разі потреби. Зупинка серця трапляється вкрай рідко, але для стимуляції багатьом пацієнтам ставиться крапельниця, що містить адренолін.
• Через те, що хворий не відчуває своїх нижніх кінцівок тривалий час, у нього може розвинутись симптоматика довгого позиційного здавлювання, а простіше кажучи, можна випадково сильно відлежати або віддавити кінцівку або навіть пережати кровообіг.
• Алергічні реакції.

Кому не можна проводити такий наркоз

• Спінальна анестезія не проводиться пацієнтам, які підписали принципову відмову від неї.
• Відсутність реанімаційних засобів для підстрахування є обов'язковим протипоказанням до проведення процедури.
• Хворим із сильним зневодненням.
• Пацієнтам, які страждають на підвищену згортання крові.
• Терміновість оперативного втручання, що не дозволяє вичікувати півгодини.
• При сепсисі, щоб інфекція не потрапила з кров'ю у спинний, а через нього у головний мозок.
• Інфекції шкіри дома введення голки чи герпес з тієї ж причини.
• При народженні мертвої дитини або дитини із сильною гіпоксією.
• Алергія використання місцевого анестетика.
• Деякі захворювання центральної нервової системи.
• Підвищений черепно-мозковий тиск, оскільки введення додаткової рідини в ліквор посилить ситуацію.
• Знижений тиск та деякі серцево-судинні патології.

Кому проводять з обережністю

• При деформації чи сильному викривленні хребта.
• Якщо у пацієнта раніше були травми хребта.
• При психічних чи емоційних проблемах у пацієнта, оскільки під час операції може повестися неадекватно чи буде нездатний спокійно завмерти під час введення анестетика і голки.
• Дітям - з тієї ж причини, а також щоб не травмувати дитину психологічно.
• Якщо є ризик великої крововтрати.
• Гарячкові стани, які можуть бути симптомом інфекції у крові.
• Серцево-судинні патології.
• Неврологічні захворювання.