Хірургічне лікування виразок дванадцятипалої кишки та шлунка. Хірургічне лікування виразкової хвороби Хірургічні методи лікування виразкової хвороби

Переважна більшість людей, яким виставлено та запропоновано оперативне лікування, намагаються відтягнути подібний хвилюючий захід. До останнього хворі намагаються покращити стан за допомогою консервативної медикаментозної терапії та засобів нетрадиційної медицини. Однак невідомо, чи буде користь від консерваційного лікування, чи краще не зволікати, вирішивши питання остаточно.

В окремих випадках спроба відтягнути термін операції призводить до погіршення стану слизової оболонки органу не від захворювання, як від нескінченного прийому лікарських засобів. В результаті потрібна операція при виразці шлунка.

На тлі хронічної виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки частіше розвиваються супутні захворювання травної системи. Часто пацієнти запитують, який термін допустимо відкласти оперативне лікування. Зрозуміло, хворим здається неприємною перспектива лягти під ніж хірурга, коли відома можливість продовжувати лікування за допомогою консервативних засобів. Проведемо огляд оперативних втручань, можливих для та ускладнень.

Показання до хірургічного лікування виразкової хвороби мають відносний та абсолютний характер. Абсолютними показаннями до невідкладного радикального втручання стають ускладнення, спричинені виразковою хворобою. У разі оперативне лікування виразковій хворобі – єдина можливість врятувати життя пацієнта.

Абсолютні свідчення

1. Брамниковий стеноз або стеноз цибулини дванадцятипалої кишки.
2. Пенетрація - проростання виразки дванадцятипалої кишки до сусідніх органів.
3. Проведення стінки шлунка.

Відносні свідчення

До іншого розряду показань до оперативного лікування виразки дванадцятипалої кишки відносять обставини:

• Відсутність результату медикаментозного лікування протягом тривалого часу. На допомогу приходить хірургія.
• Значне погіршення стану пацієнта на тлі виразки.

Майже половина випадків виразкової хвороби, що є у пацієнтів, виявляє показання для оперативного втручання. Частина оперативних втручань проводиться в найближчий час за екстреними показаннями, коли пацієнти потрапляють до стаціонару за направленням станції невідкладної допомоги.

Інші втручання під час діагнозу здійснюються у плановому порядку. Вступаючи в стаціонар, пацієнти бувають повністю підготовленими та обстеженими.

Резекція шлунка

Резекція органу при виразковій хворобі має невелике коло показань. Часто оперативне втручання провадиться, коли виразка в органі травлення починає озлокачествляться. Зазначений вид втручання вважається найбільш травматичним, однак у ряді випадків стає єдиним можливим. Лікар вирішує, чи можливе менш травматичне лікування. Резекція може негативно вплинути на здоров'я пацієнта, виявляє ряд протипоказань.

Хірургія виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки – початковий етап лікування. Щоб післяопераційна реабілітація пройшла успішно, після закінчення втручання потрібно провести ряд заходів, що відновлюють, дотримуватися суворої дієти. Прийде консультуватися з дієтологами, дізнаючись, чи можна використовувати певний препарат після проведеної процедури.

Резекція при виразці шлунка відома кількох типів, загальним є те, що при оперативному втручанні проводиться видалення частини стінки травного каналу і подальше з'єднання частини, що залишилася, і тонкого кишечника.

Види та способи проведення операції

Розрізняють зазначені види хірургічного висічення:

1. При поздовжньому вигляді резекції проводять операцію, спрямовану видалення бічної стінки шлунка.
2. При операції антрумектомії роблять висічення пілоричного відділу органу.
3. Практично повне видалення тіла шлунка називається гастректомією.
4. При підвищенні рівня кислотності в порожнині органа проводиться хірургічне висічення двох третин шлунка.
5. При виразці, що резистентна до медикаментозної терапії, проводиться субтотальна резекція.

Особливості операції

Якщо оперативне лікування виразки шлунка пройшло задовільно, вже через тиждень хворому дозволять сідати в ліжку, днів через десять – потихеньку вставати на ноги. Реабілітаційний період після операції триває приблизно рік. У деяких випадках диспансерне спостереження продовжується до трьох – п'яти років.

Особливості поздовжньої операції

Згадана резекція зветься вертикальною або рукавною. Зменшується обсяг шлунка рахунок видалення бічної стінки.

Подібний спосіб хірургічного втручання відноситься до розряду порівняно нових. Втручання стало швидко набирати обертів популярності у світі. Часто операцію використовують як останній спосіб боротьби з ожирінням. Нове лікування надлишкової маси тіла вважається найефективнішим.

При видаленні великої частини тіла органа обов'язково залишають клапани та сфінктери шлунка. В результаті операція перетворить розтягнутий мішок шлунка на трубку з вузьким перетином. При неповному обсязі органа відбувається швидке насичення. Оперований шлунок містить набагато меншу кількість їжі, швидко призводячи до зниження маси тіла пацієнта.

Корисною та важливою деталлю резекції є факт, що при видаленні стінки шлунка одночасно видаляється ділянка, на якій відбувається вироблення особливої ​​речовини – греліну, що контролює відчуття голоду. Пацієнт перестає постійно відчувати голод.

Лапароскопічна резекція

Подібний різновид оперативного втручання відноситься до інноваційних методів, називається операцією мінімального видалення. При втручанні не потрібно великого розрізу. Для лікування хвороб шлунково-кишкового тракту хірурги використовують спеціальний апарат – лапароскоп. Через вузькі отвори вводиться в черевну порожнину необхідний інструментарій, проводиться маніпулятивно видалення частини шлунка.

Недоліком вказаного втручання в окремих випадках стає висока вартість.

Зашивання виразки

При проведенні операції з ушивання. Найчастіше ушивання перфоративної виразки шлунка проводиться під загальною анестезією, рідше – під комбінованим наркозом. Оперативне втручання входить до органозберігаючих операцій при виразковій хворобі.

Техніка операції

Проводиться серединне розтин черевної порожнини. Вміст шлунка, що вилив у порожнину, осушують за допомогою аспіратора або перев'язувального матеріалу. Потім проводиться візуальна оцінка стану шлунка та дванадцятипалої кишки. Область прориву відділяється серветками з марлі. Отвір ушивають.

Щоб не розвивалося стенозу в області ушивання прободної виразки, шов розташовується перпендикулярно до поздовжньої осі шлунка. До місця локалізації прободної виразки шлунка підшивається листок сальника. Якщо пілоричний відділ шлунка сильно звужений, накладається шлунковий анастомоз між тонкою кишкою та тілом шлунка.

Пластичні операції під час прободіння

При каллезной формі ушивання виразки буває недоступним чи складним технічно, у разі проводиться пластика стінки шлунка з допомогою листка сальника. Ділянка сальника підшивається до стінки шлунка та прикриває його, ізолюючи порожнину шлунка та тампонуючи. На стінку шлунка накладаються серозні шви. Подібне лікування виразки шлунка утруднене при великій кількості спайок.

Видалення шлунка

Повне видалення шлунка або гастректомія проводиться, коли відбувається . Для операції з видалення виразки розкривається черевна порожнина, оцінюється місце знаходження пухлини.

Якщо уражена верхня частина тіла шлунка та стравохід, проводиться додатково діафрагмальний надріз. Разом із шлунком видаляються зв'язковий апарат, частина листка сальника, ділянка заочеревинного жиру. Шлунок відсікається у місці переходу в стравохід та в дуоденальний відділ. Після висічення тіла шлунка проводиться зшивання просвіту стравоходу та дванадцятипалої кишки.

Операція з повного видалення шлунка належить до складних. Це стосується стану здоров'я пацієнта, технічних здібностей та знань хірурга, який має оперативне втручання проводити. Часто проведене хірургічне лікування спричиняє масу ускладнень. Це з технічними труднощами, що виникають під час проведення подібного лікування. Остаточне видалення є високотравматичним для організму.

У пацієнта втрачається можливість перетравлювати їжу фізіологічним способом. Крім травних проблем у пацієнта, прооперованого вказаним способом, виникає ускладнення, пов'язане із кровотворною системою. У шлунку виробляються спеціальні біологічно активні речовини, які в нормі стимулюють процеси еритропоезу. До того ж, пацієнтів починає дошкуляти ускладнення зворотного закидання в стравохід харчової маси з тонкого кишечника.

Якщо зрощення швів між частинами травної системи, що залишилися, затягується і порушується – процес вважається вкрай серйозним ускладненням. За такого розвитку подій у пацієнта майже не залишається шансів на одужання. За сприятливого результату операції пацієнт від'їжджає на виписку зі стаціонару вже через два тижні.

Як поводитися після операції

Після того, як проведено хірургічне лікування виразкової хвороби шлунка, пацієнту потрібний ретельний догляд, сувора дієта та тривалий реабілітаційний курс. Лікувати виразкову хворобу потрібно за допомогою спеціальної дієти та препаратів, що знижують кислотність шлункового соку, сприяють процесам регенерації. Оперований шлунок вимагає постановки пацієнта на диспансерний облік та тривале спостереження. Тільки лікар визначить, чи дозволяється пацієнту вживати бажану їжу або певні ліки.

Харчування після проведеної операції на шлунку має бути щадним. У перші дні пацієнт не отримує ні води, ні їжі, годування проводиться внутрішньовенно крапельним шляхом. Потім поступово вводяться продукти, які не подразнюють стінки травного тракту. Дотримуватися суворої дієти доведеться не менше року.

РОЗДІЛ 79. ХІРУРГІЯ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ

1. Які класичні показання для оперативного лікування хронічної виразки шлунка чи дванадцятипалої кишки?

Оперативне лікування хронічної виразки шлунка або дванадцятипалої кишки виконується у разі розвитку ускладнень. Найбільш поширені ускладнення виразкової хвороби - відсутність ефекту від консервативної терапії, кровотеча, перфорація та розвиток стенозу.

2. Які основні цілі переслідуються під час операції з приводу виразкової хвороби?

1. Усунути патологію, що викликає розвиток виразки.
2. Усунути ускладнення виразкової хвороби (наприклад, перфорацію, стеноз тощо).
3. Вибрати метод лікування із найменшою кількістю побічних ефектів.

3. Яка роль Helicobacterpyloriу патогенезі хронічної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки?

В даний час вважається, що існує зв'язок між H. pyloriта утворенням виразки шлунка та дванадцятипалої кишки. H. pyloriбули виявлені у слизовій оболонці антрального відділу шлунка у більшості пацієнтів з хронічною виразкою дванадцятипалої кишки. Проте H. pyloriвиявлено також і у 20% здорових добровольців, які не мали жодних симптомів захворювання. Це підтверджує гіпотезу про те, що патогенез виразкової хвороби, найімовірніше, є багатофакторним. Однак якщо у пацієнтів з загостренням виразки дванадцятипалої кишки або виразкою дванадцятипалої кишки в анамнезі виявляються H. pylori,до комплексного лікування виразкової хвороби необхідно додавати антибактеріальну терапію.

4. Назвіть три операції, які найчастіше використовують для лікування виразкової хвороби.

1. Стовбурова ваготомія та дренуюча шлунок операція.
2. Стовбурова ваготомія та антрумектомія.
3. Проксимальна шлункова ваготомія (у Росії називається "селективна проксимальна ваготомія",- прим. ред.).
5. Чому після стовбурової ваготомії завжди необхідно виконувати операцію, що дренує шлунок?

Стовбурова ваготомія являє собою перетин обох стовбурів блукаючих нервів на рівні стравохідного отвору діафрагми. При цьому настає денервація слизової оболонки дна і тіла шлунка, де здійснюється вироблення соляної кислоти, а також денервація та інших внутрішніх органів, які іннервуються блукаючими нервами. Однак стовбурова ваготомія значною мірою також порушує евакуацію шлункового вмісту. Тому для того, щоб усунути функцію замикання пілоричного сфінктера, зазвичай виконується пилоропластика.

6. Яка відмінність резекції шлунка за Більрот-І від резекції по Більрот-ІІ?

При резекції шлунка по Більрот-Iвідновлення безперервності шлунково-кишкового тракту здійснюється шляхом накладання прямого гастродуоденоанастомо-за (дванадцятипала кишка анастомозується з куксів шлунка за типом "кінець-на-кінець"). Ця операція вважається більш фізіологічною, ніж резекція шлунка за Більрот-П.

Резекція шлунка по Більрот-Пзакінчується накладенням анастомозу між куксами шлунка і петлею худої кишки (на кшталт "бік-у-бік", частіше із задньою стінкою кукси шлунка). Можливим ускладненням, специфічним для резекції шлунка по Більрот-П, є розвиток синдрому петлі.

7. Хто такий Більрот?

Християн Альберт Теодор Більрот (Christian Albert Theodor Billroth, 1829-1894) був видатним європейським хірургом-новатором. Народжений у Німеччині і здобув освіту в Берлінському університеті, він був першим хірургом, який виконав великі операції на горлянці, гортані та шлунку. Більрот публікував чесні результати своїх операцій, як хороші, і погані, закликаючи інших хірургів робити те саме.

8. Що таке стовбурова ваготомія, селективна ваготомія та високоселективна ваготомія?

Стовбурова ваготоміяє повним перетином переднього і заднього стовбурів блукаючих нервів на рівні стравохідного отвору діафрагми (див. малюнок).

При селективної ваготоміїзберігаються печінкова та черевна гілки блукаючих нервів (при стовбуровій ваготомії утворення каменів у жовчному міхурі та виникнення діареї пов'язане з відсутністю функцій саме цих нервових гілок). Клінічні результати свідчать, що селективна ваготомія не має жодних переваг перед стволовою в лікуванні хронічної виразки дванадцятипалої кишки. Високоселективна ваготомія,також відома як проксимальна шлункова ваготомія або парієтально-клітинна ваготомія (у нас називається селективна проксимальна ваготомія), полягає у виділенні переднього і заднього стовбурів блукаючих нервів уздовж внутрішньочеревного відділу стравоходу і малої кривизни шлунка (протягом приблизно 6 см) дрібних гілочок по малій кривизні шлунка (спереду та ззаду). При цьому не перетинаються передній та задній нерви Латарже. Така операція дозволяє зберегти іннервацію антрального відділу шлунка та пілоричного жому, внаслідок чого зберігаються їх функції та, отже, нормальне випорожнення шлунка.

9. Порівняйте фізіологічні наслідки стовбурової та проксимальної шлункової (селективної проксимальної) ваготомії.

10. Що маємо на увазі під відсутністю ефекту від консервативного лікування? Яке втручання у своїй вважається операцією вибору?

Про відсутність ефекту від консервативного лікування можна говорити в тих випадках, коли при проведенні максимально інтенсивної медикаментозної терапії дефект слизової оболонки не гоїться. До специфічних критеріїв таких резистентних до консервативного лікування виразок належать:
1) наявність виразки більше 3 міс, незважаючи на лікування;
2) виникнення рецидиву виразки протягом року, незважаючи на підтримуючу терапію;
3) наявність тривалих періодів загострення та коротких чи відсутніх періодів ремісії.
Ці три критерії є показаннями до хірургічного лікування пацієнтів із хронічною виразкою дванадцятипалої кишки. Але якій операції слід віддавати перевагу? Більшість хірургів вважають, що проксимальна шлункова ваготомія має найнижчу частоту операційної летальності (0,5 %), найнижчу частоту виникнення післяопераційних ускладнень (менше 5 %) та цілком допустимий ризик розвитку рецидиву виразки (5-10 %).

11. Поява блокаторів Н 2 -рецепторів гістаміну не призвела до зниження частоти розвитку кровотеч із хронічних виразок шлунка та дванадцятипалої кишки. Коли показано оперативне лікування при застосуванні цих противиразкових препаратів?

Ендоскопія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту є не лише ефективним діагностичним методом, але також нерідко дозволяє проводити гемостатичну терапію у разі виникнення кровотечі з хронічних виразок дванадцятипалої кишки. Однак приблизно в 70% випадків кровотеча з виразок дванадцятипалої кишки зупиняється самостійно (іноді тимчасово) без будь-якого втручання. Показаннями до оперативного лікування хронічних виразок дванадцятипалої кишки, що кровоточать, є:
1) масивна кровотеча, яка призвела до розвитку геморагічного шоку або значних порушень з боку серцево-судинної системи (після стабілізації показників гемодинаміки);
2) кровотеча, що триває, вимагає множинних переливань крові;
3) рецидив кровотечі на фоні консервативної терапії або після ендоскопічного гемостазу.

12. Якій операції слід віддавати перевагу у пацієнтів з виразками, що кровоточать дванадцятипалої кишки?

При виконанні операції на тлі триваючої кровотечі слід здійснювати дуоденотомію і прошивання судини, що кровоточить, після чого необхідно виконати яку-небудь операцію, спрямовану на зниження кислої шлункової секреції. Це або двостороння стовбурова піддіафрагмальна ваготомія з пилоропластикою (найкращий варіант), або стовбурова ваготомія з антрумектомією (менш бажано, оскільки ця операція супроводжується більш високими термінами лікування, більш високою летальністю і більш частим розвитком ускладнень, наприклад неспроможністю шв. , неспроможністю швів кукси дванадцятипалої кишки, пошкодженням підшлункової залози)

13. Чоловік у віці 43 років пред'являє скарги на раптово виниклий інтенсивний біль в епігастральній ділянці. Під час об'єктивного обстеження виявлено підвищення температури тіла до 100,8 °F (38,2 °С), тахікардію та напругу м'язів передньої черевної стінки. При оглядовій рентгенографії живота у положенні стоячи у піддіафрагмальному просторі виявлено вільний газ. Після нетривалої інтенсивної інфузійної терапії та стабілізації стану пацієнта йому необхідно виконати лапаротомію та ушивання перфоративної виразки. Яку при цьому необхідно провести противиразкову операцію?

Приблизно у 2/3 всіх пацієнтів, які надходять до лікарні з клінічною картиною перфоративної виразки, є симптоми хронічної виразки, а отже, високий ризик розвитку рецидиву захворювання. Таким пацієнтам потрібна радикальна противиразкова операція. Для ухвалення рішення про виконання противиразкової операції треба враховувати такі фактори.
1. Наявність анамнестичних чи морфологічних ознак хронічної виразки (наприклад, рубцевих змін у стінці дванадцятипалої кишки).
2. Відсутність пацієнта до операції шоку.
3. Відсутність вкрай важких ускладнень, що загрожують життю.
4. Час виникнення перфорації менше 48 год.
Якщо зазначені вище критерії відсутні, то в таких випадках найнадійнішим і найбезпечнішим методом є закриття перфораційного отвору пасмом великого сальника.
У нашому випадку можливі варіанти включають: 1) стовбурову ваготомію та пилоропластику; 2) проксимальну шлункову ваготомію та ушивання перфораційного отвору; 3) стовбурову ваготомію та антрумектомію.

14. Яка роль ендоскопії у пацієнтів із стенозом вихідного відділу шлунка?

Стеноз вихідного відділу шлунка є ускладненням виразкової хвороби, що характеризується запальними та рубцевими змінами в області воротаря, які порушують адекватне спорожнення шлунка. Для підтвердження виразкового стенозу та виключення пухлини вихідного відділу шлунка виконується ендоскопія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. При виконанні дослідження можна спробувати ендоскопічну гідростатичну балонну дилатацію стенозу воротаря. Іноді ця процедура призводить до тимчасового покращення, і зазвичай потрібне оперативне втручання.

15. Яка з операцій є методом вибору за наявності стенозу вихідного відділу шлунка?

Метою оперативного втручання при стенозі вихідного відділу шлунка є усунення стенозу та виконання противиразкової операції.
1. Стовбурова ваготомія та антрумектомія (при виконанні антрумектомії можуть виникнути серйозні технічні складності внаслідок значної рубцевої зміни тканин).
2. Стовбурова ваготомія і дренуюча шлунок операція (або пилоропластика, або гастроентероанастомоз).
3. Проксимальна шлункова ваготомія з пилоропластикою або задньою гастроен-теростомією (ця операція підтримується не всіма хірургами).

16. Які безпосередні та віддалені ускладнення після оперативного лікування хронічної виразки дванадцятипалої кишки?

Ускладнення, що розвиваються після операцій з приводу виразкової хвороби

		СТВОЛОВА ВАГОТОМІЯ І ДРІНУЮЧА ШЛУНОК ОПЕРАЦІЯ, %	СТВОЛОВА ВАГОТОМІЯ ТА АНТРУМЕКТОМІЯ, %	ПРОКСИМАЛЬНА ШЛУНКОВА ВАГОТОМІЯ, %
	Летальність	0,5-1	1-2	0,5
	Демпінг-синдром
	легкого ступеня		10-15	Менш 5
	інвалідний		1-2
	Діарея
	легкого ступеня			Менш 5
	інвалідна		1-2

17. Яка частота рецидиву виразки після цих операцій?

Стовбурова ваготомія та дренуюча шлунок операція 12 %
Стовбурова ваготомія та антрумектомія 1-2 %
Проксимальна шлункова ваготомія 10-15%

18. Що таке лужний рефлюкс-гастрит? Яким чином слід лікувати пацієнтів із лужним рефлюкс-гастритом?

Лужний рефлюкс-гастрит зазвичай виникає після стовбурової ваготомії та дрінуючої операції або після резекції шлунка. Періодично лужний рефлюкс-гастрит, що виникає, зустрічається у 10-20%, а постійний - приблизно у 1-2% пацієнтів. Лужний рефлюкс-гастрит характеризується тріадою ознак:
болями в епігастральній ділянці після прийому їжі, що нерідко супроводжуються нудотою та блюванням;
закиданням жовчі в шлунок;
гістологічними доказами гастриту.
Після встановлення діагнозу лужного рефлюкс-гастриту за допомогою ендоскопії і, можливо, радіоізотопного сканування необхідно починати лікування, яке включає призначення антацидних препаратів, блокаторів Н 2 -рецепторів гістаміну, препаратів, що пов'язують жовчні кислоти шляхом утворення складних комплексів, а також спеціальної дієти. Однак жоден із цих методів не є універсальним. Єдиним методом, що повністю усуває закидання жовчі в шлунок, є реконструктивна операція з накладанням гастроентероанастомозу на відключеній петлі по Ру (Roux) з довжиною відключеної ділянки кишки 50-60 см.

19. Чи можна без біопсії та гістологічного дослідження розрізнити доброякісні та злоякісні виразки шлунка?

На підставі лише клінічних симптомів зазвичай буває неможливо розмежувати доброякісні та злоякісні виразки шлунка. При рентгеноскопії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту доброякісні виразки, як правило, мають гладкі контури та плоску основу з радіальним сходженням (конвергенцією) складок слизової оболонки до краю виразкового кратера. При злоякісному переродженні виразки шлунка навколо неї, як правило, розвивається виражений інфільтративний процес, основа виразки нерівна або має вузловий вигляд, крім того, є патологічні зміни складок слизової оболонки. Для підтвердження доброякісних чи злоякісних змін під час езофагогастродуо-деноскопії необхідно виконати біопсію виразки (зазвичай у 9-10 місцях) та гістологічне дослідження біоптатів. Однак при цьому отримують приблизно 5% помилково-негативних результатів.

20. Назвіть п'ять типів хронічних виразок шлунка.

Тип I. Локалізуються в тілі шлунка, зазвичай, за малою кривизною (див. малюнок). Виникають, зазвичай, і натомість зниженої секреції соляної кислоти. Складають приблизно від 50 до 60% всіх хронічних виразок шлунка.

Анатомічна локалізація п'яти типів виразок шлунка

Тип П. Локалізуються у тілі шлунка в поєднанні звиразкою дванадцятипалої кишки. Зазвичай виникають і натомість підвищеної шлункової секреції. Складають приблизно 20% усіх хронічних виразок шлунка.
Тип ІІІ.Препілоричні виразки шлунка. Виникають і натомість підвищеної секреції соляної кислоти. Складають приблизно 20% усіх хронічних виразок шлунка.
Тип IV.Локалізуються у верхніх відділах малої кривизни шлунка при стравохідно-шлункового переходу. Трапляються менш ніж у 10% випадків.
Тип V. Нещодавно описані. Розвиваються вдруге на тлі тривалого прийому нестероїдних протизапальних засобів. Мають високий ризик виникнення кровотечі та перфорації. До розвитку ускладнень, зазвичай, протікають безсимптомно. Ефективно зменшує ризик розвитку виразок шлунка у пацієнтів, які тривало приймають нестероїдні протизапальні засоби, мізопростол (препарат із групи синтетичних простагландинів).

21. Який природний перебіг хронічної виразки шлунка? Як часто пацієнтам із хронічними виразками шлунка потрібне оперативне лікування?

Природний перебіг виразок шлунка характеризується епізодами ремісії, що періодично виникають, і загострення, які відповідають загоєнню і рецидиву виразки. Частота рецидиву хронічної виразки шлунка дуже висока і протягом першого року сягає 70%. Рецидивують виразки шлунка зазвичай у тому самому місці.
Ускладнення хронічної виразки шлунка, які потребують оперативного втручання, розвиваються у 8-20% пацієнтів. Найбільш частим ускладненням виразок шлунка є перфорація, потім слідує кровотеча (35-40% всіх ускладнень) і, іноді, може розвиватися стеноз вихідного відділу шлунка.

22. Які показання для плановогооперативного лікування хронічних виразок шлунка? Які основні цілі переслідує оперативне втручання?

Ускладнення хронічних виразок шлунка такі ж, як і виразок дванадцятипалої кишки – кровотеча, перфорація та (рідко) стеноз вихідного відділу шлунка. У разі розвитку цих ускладнень потрібне оперативне лікування. Показаннями для планового оперативного лікуванняпацієнтів з хронічними виразками шлунка є постійно рецидивні кровотечі, відсутність ефекту від консервативного лікування, рецидив виразки та підозра на злоякісне переродження. При виконанні операції з приводу хронічних виразок шлунка хірург має дві цілі - повне висічення виразки та зниження шлункової секреції.

23. Яка операція показана пацієнту з виразкою шлунка І типу, ускладненою кровотечею (яка потребувала переливання 4 доз крові), але із стійкими гемодинамічними показниками?

Виразки шлунка I типу розташовані в тілі шлунка, зазвичай, за малою кривизною. Операцією вибору для такого типу виразки (у плановому порядку) є дистальна резекція шлунка (включаючи саму виразку) з накладенням гастродуоденального (Більрот-I) або гастроеюнального (Більрот-II) анастомозу.
Операційна летальність становить приблизно 2-3 %, частота рецидиву - 3 %. Альтернативною методикою може бути проксимальна шлункова (селективна проксимальна) ваготомія з висіченням виразки.

24. Чим відрізняється оперативне лікування хронічних виразок шлунка ІІ типу?

Оперативне лікування хронічних виразок шлунка II типу засноване на висіченні виразки та зниження секреції соляної кислоти. Для цього можна застосовувати антрумектомію (в яку може бути захоплена і сама виразка) із стовбуровою ваготомією. Безперервність шлунково-кишкового тракту можна відновлювати як Більрот-I, так і Більрот-П (переважно Більрот-I). Крім того, альтернативним варіантом може бути стовбурова ваготомія з дренуючою операцією та висіченням виразки.

25. Яка операція є методом вибору у 55-річного чоловіка з великою виразкою, що не зажила після лікування омепразолом? Чому не слід робити проксимальну шлункову ваготомію?

При хронічних виразках шлунка III типу зазвичай виконують ваготомію та антрумектомію (в яку захоплюється і сама виразка). Проксимальна шлункова ваготомія при лікуванні препілоричних виразок або виразок пілоричного каналу призводить до незадовільних результатів. Частота рецидивів виразки у своїй перевищує 30 %.

26. Яку операцію слід віддати перевагу для лікування хронічних виразок шлунка IV типу?

Оперативне лікування хронічних виразок шлунка IV типу (або про високих виразок) може викликати значні технічні складності. До факторів, які відіграють при цьому важливу роль, відносяться розміри виразки, відстань від стравохідно-шлункового переходу і ступінь запалення навколишніх тканин. У таких випадках краще виконувати кілька модифіковану дистальну резекцію шлунка (так звану трубчасту резекцію) з видаленням малої кривизни шлунка (включаючи саму виразку) з подальшим накладенням гастродуоденоанастомоза. У деяких випадках можна застосовувати висічення виразки через гастротомічний отвір з ушиванням дефекту стінки шлунка у поперечному напрямку.

27. Що таке гігантські виразки шлунка? Як їх потрібно лікувати?

Гігантська виразка шлунка є виразкою, діаметр якої перевищує 3 см. Гігантські виразки найчастіше локалізуються за малою кривизною шлунка. Імовірність злоякісного переродження таких виразок збільшується зі своїми розміром. У таких пацієнтів значно частіше виникають різні ускладнення і тому їм рекомендується якомога раніше операція - резекція шлунка.
1. Які захворювання починаються з гострого нападу тяжких болів у животі?
Порушена позаматкова вагітність.
Проходження сечового або жовчного каміння.
Гострий панкреатит.
Гостра оклюзія судин черевної порожнини.
Перекрут кісти яєчника.
Гостра спайкова тонкокишкова непрохідність (іноді).
2. Які особливості клінічної картини при розриві аневризми черевного відділу аорти та перфорації хронічної виразки шлунка чи дванадцятипалої кишки?
У пацієнтів з розривом аневризми черевного відділу аорти зазвичай виникає гострий, але не дуже тяжкий біль, що іррадіює у спину. Потім розвивається тяжкий загальний стан. Це є ознакою того, що кров з аневризми, що розірвалася, починає у великій кількості надходити в тканини заочеревинного простору. У пацієнтів з перфорацією хронічної виразки шлунка або дванадцятипалої кишки зазвичай виникають слабкі болі та деякий дискомфорт у животі перед перфорацією.
3. Які основні причини розвитку дванадцятипалої кишкової та високої тонкокишкової непрохідності у новонароджених та немовлят?
Вроджені перегородки та атрезія дванадцятипалої кишки (як правило, ця патологія зустрічається разом з якоюсь іншою вродженою аномалією, у тому числі при синдромі Дауна).
Гіпертрофічний стеноз воротаря.
Кільцеподібна підшлункова залоза.

В даний час лікарі віддають перевагу консервативним методам лікування виразки шлунка та дванадцятипалої кишки. Це з ризиком розвитку післяопераційних ускладнень, відомих як хвороби оперованого шлунка.

Резекція шлунка вважається добре розробленою операцією, вона проводиться багатьма хірургами, якщо це дозволяє наявність відповідного обладнання лікарнях.

Але нині нагромаджено великий досвід лікування виразковій хворобі різними методами. І багато клініцисти дійшли висновку: якщо є хоча б мінімальна ймовірність лікування безопераційним способом, навіть якщо він зажадає більше часу, слід лікувати хворого на консервативні методи. Це з тим, що з багатьох пацієнтів після операції розвивалися стану, значно ускладнювали їм життя, викликали ряд побутових незручностей, які провокували розвиток анемії - їх назвали хворобами оперованого шлунка. Тому вважається, що майстерність хірурга в багато в чому залежить, крім професійних якостей, ще й від правильного відбору пацієнтів на оперативне лікування.

Показання до оперативного лікування виразкової хвороби.

Одним із найважливіших показань до оперативного лікування єзлоякісне переродження виразки Хоча досить часто буває складно визначити, чи не є дане озлокачествление просто повільно формується первинно злоякісною пухлиною.

Безумовно, широке впровадження в медичну практику визначення онкомаркерів дозволило в більш ранні терміни виявляти таких хворих, але і цей метод не має 100% достовірності. Тому надзвичайно важливими є дані інших методів обстеження. Вони дозволяють хірургу як поставити правильний діагноз і призначити відповідний тип операції, а й прогнозувати її результат.

Також має значенняе виявлення метастатичних уражень , особливо віддалених – у надключичні лімфовузли, у легені, печінку, кістки. Тому наявність виразки із залученням до процесу інших органів та лімфовузлів завжди насторожує хірурга, а у багатьох випадках змушує відмовитися від операції, особливо якщо починає формуватися.асцит (Скупчення рідини в черевній порожнині). Тут іноді допомагає ендоскопічна лапароскопія, що дозволяє виявити метастазування, проростання стінки шлунка пухлиною, а в деяких випадках і уточнити природу вираженого больового синдрому.

Пацієнти з віддаленими метастазами зазвичай визнаються неоперабольними, лише за життєвими показаннями їм проводять невідкладне оперативне втручання: перфорація або пенетрація злоякісної виразки, кровотеча, що швидко прогресує рубцевий стеноз вихідного відділу шлунка.

Якщо відзначається поєднання виразкової хвороби та поліпозу шлунка, особливо за наявності множинних поліпів, бажана резекція, тому що поліпоз дуже часто при прогресуванні супроводжується виразкою та озлокачественням.

У тих випадках, коли у пацієнтів відзначається наявність виразкової хвороби, що часто загострюється, з тяжко і тривало протікають загостреннями, погано піддаються консервативної терапії, з прогресуючим погіршенням загального стану пацієнта, то оперативне лікування є найкращим вирішенням цієї проблеми. Якщо з'являються ускладнення, то хірургічне втручання є єдиним способом лікування пацієнта.

Оперативне лікування виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки має на увазі не тільки висічення самої виразки, але й усунення порушення перистальтичної та евакуаторної функції шлунка, що проявляється стійкими локальними спазмами та несвоєчасним випорожненням шлунка (стеноз). Крім того, у зв'язку з підвищеною активністю парасимпатичної нервової системи (блукаючого нерва) відзначається постійне та невпорядковане (незалежно від прийому їжі) посилення шлункової секреції. Вирішення цих проблем також є метою операції, що проводиться.

Види операцій на шлунку та післяопераційні синдроми

Якщо хірург не враховує необхідності комплексного вирішення всіх цих проблем, висока ймовірність рецидиву виразкової хвороби в частині шлунка, що залишилася, а також розвиток важких післяопераційних синдромів. Але, на жаль, і доводиться нерідко зустрічатися з пацієнтами, яким було проведено один із наступних видів операцій.

Локальне висічення виразки. Дана операція не вирішує проблеми роботи всього шлунка, а є лише видаленням слідства, що в майбутньому може призвести до повторного виразки частини шлунка, що залишилася. В ділянці шва часто формується груба рубцева деформація, яка порушує спорожнення шлунка. У таких пацієнтів у деяких випадках доводиться робити повторну операцію.

Операція пилоропластики використовувалася при локалізації виразки у вихідному відділі шлунка (антральний, препілоричний та пілоричний відділ), коли в результаті рубцевого процесу у пацієнта розвивався стеноз, у зв'язку з цим шлунок різко перерозтягувався і його вміст роз'їдав стінки шлунка, викликала запалення. Для ліквідації цього стану розтинали воротар, щоб їжа надовго не затримувалася у шлунку. Але в даний час ця операція використовується тільки як додатковий компонент під час оперативного втручання з приводу виразкової хвороби.

Операція ваготомії полягала у перетині гілочок блукаючого нерва, у зв'язку з чим порушувалася секреція шлункового вмісту, падала його кислотність. Але ця операція надалі сприяла порушенню обмінних процесів у стінці шлунка, а й сусідніх органах.

Створення шлунково-кишкових анастомозів - гастроентеростомія та гастроентероанастомоз. Мета цих операцій - швидше спорожнення шлунка, а також часткова нейтралізація шлункового вмісту лужним травним соком, що закидається з кишечника. У половині випадків ці операції приносили не тільки значне покращення самопочуття, але й призводили до повного одужання пацієнтів, особливо при стенозі вихідного відділу шлунка внаслідок його виразки рубця. Але в деяких випадках стан пацієнта погіршувався, оскільки при цій операції не усувалися причини виникнення виразкової хвороби, а лише усувалися наслідки. Крім того, виразки знову рецидивували або розвивався виразковий анастомозит, що тільки посилювало стан пацієнта.

Резекція шлунка виявилася одним з найбільш успішних (у 90% випадків) типів операції, так як при цьому не тільки зменшувалася підвищена секреція в шлунку, але й усувалася сама виразка, що призводило до лікування пацієнтів, незважаючи на те, що сама по собі операція резекції – достатньо травматична і після неї таки виникають пострезекційні синдроми.

Важливим фактором, що впливає на рішення про оперативне втручання, є локалізація виразки – у шлунку чи дванадцятипалій кишці. Справа в тому, що навіть при тривало існуючій і рецидивуючій виразці дванадцятипалої кишки можна досить довго підбирати оптимальне лікування виразкової хвороби, у той час як при виразці шлунка досить висока ймовірність озлоякісності, тому не слід відмовлятися від хірургічного лікування при безрезультативності консервативної, що проводиться.

Виразковою хворобою називається утворення виразок на внутрішній стінці шлунка, з подальшим формуванням рубців. Хвороба схильна до повторень – рецидивів.

Причини та розвиток

Фактори, при дії яких розвивається виразкова хвороба шлунка поділяють на генетично обумовлені та зовнішні.

Спадкові сприятливі фактори:

• підвищена продукція соляної кислоти;
• уроджений дефіцит гастропротекторів;
• низька кількість антитрипсину;
• уроджена відсутність аглютинінів АВ у людей з першою групою крові.

Зовнішні фактори:

• психоемоційні навантаження;
• незбалансований режим та склад харчування;
• інфікування шлунка кампілобактерами та кандидами;
• лікарські засоби та інші речовини, здатні пошкодити слизову оболонку.

Клініка виразкової хвороби дуже різноманітна і визначається локалізацією виразки.

1. Больовий синдром при цьому захворюванні присутній завжди, болі тупі та ниючі. При виразці кардіального відділу шлунка вони виникають відразу після їди, локалізуються в середині епігастрії. При виразці, розташованій у районі тіла і дна шлунка, біль зазвичай з'являється натщесерце, нерідко вночі, може іррадіювати в ліве підребер'я. При пілоричній виразці біль частіше іррадіює у праве підребер'я і виникає зазвичай після їди через 2-3 години.
2. Печія та відрижка турбують хворого дуже часто та дуже довго.
3. Блювота, в основному, зустрічається при пілоричній виразці.
4. Нудота, метеоризм, запори також нерідке явище у своїй захворювання.

За варіантом перебігу виділяють три форми виразкової хвороби

1. Легка форма відрізняється неглибоким дефектом виразки та рідкісними рецидивами, не частіше ніж один раз протягом року;
2. При формі середньої тяжкості, коли загострення бувають до двох разів на рік, виразковий дефект глибокий і потребує тривалої терапії;
3. Тяжка форма характеризується частими загостреннями, глибокою великою виразкою, що важко піддається лікуванню та приєднанням ускладнень.

Діагностика виразки шлунка, крім загального огляду та рутинних аналізів, обов'язково включає фіброгастродуоденоскопію – огляд слизової оболонки через фіброгастроскоп. Процедура ця цілком толерантна і дає точний опис дефекту.

Лікування

Схема лікування виразкової хвороби шлунка повинна підбиратися персонально з урахуванням усіх індивідуальних факторів.

Консервативна терапія

Даний метод лікування показаний пацієнтам з легкими та середніми формами перебігу, літнім та ослабленим хворим, а також, якщо хірургічне лікування виразкової хвороби рекомендовано, але неможливе з життєво важливих причин.

1. На першому місці стоять препарати, що пригнічують вироблення соляної кислоти (Омепразол, Ланзопразол) та блокатори гістамінових рецепторів (Ранітідин, Фамотидин).
2. При виявленні бактерії helicobacter pylori використовують Метронідазол, антибіотики (Кларитроміцин, Амоксицилін та Тетрациклін) та препарати вісмуту (Денол, Пилорид). Курс лікування виразкової хвороби шлунка антибіотиками триває щонайменше тиждень.
3. Препарати, що покращують відновлення слизової оболонки – простагландини та сукральфат – рекомендують при глибоких виразках та частих рецидивах.
4. Обволікаючі засоби (Альмагель і подібні до нього) можна використовувати в будь-якій фазі перебігу хвороби, тільки слід пам'ятати, що їх не можна поєднувати з іншими ліками, оскільки ці засоби порушують всмоктування.
5. Дієтотерапія, безумовно, показана у всіх періодах захворювання. Правильне харчування при виразці шлунка значно прискорює одужання.

Оперативне лікування

За відсутності результатів від консервативної терапії та виникнення ускладнень рекомендується хірургічне лікування виразкової хвороби шлунка. Оперативні втручання при цьому захворюванні проводять в екстрених ситуаціях та в плановому порядку.
Операції екстреного характеру проводять при станах, що загрожують життю пацієнта – профузні кровотечі, прорив виразки, пенетрація її та приєднання перитоніту. Як правило, у таких ситуаціях здійснюють резекцію шлунка – видалення тієї його частини, де знаходиться виразка, та подальше ушивання.

В останні роки хірурги дійшли висновку, що крім резекції шлунка варто робити ще й ваготомію – перетин нервових стволів вегетативної системи, що підходять до шлунка. Після застосування такої практики значно зменшується відсоток рецидивів. Але пацієнтам слід пам'ятати, що екстрені оперативні втручання дуже важке випробування для організму. Благополучне та ефективне лікування виразки шлунка досягається лише у плановому порядку.

Досвідчені хірурги виробили список показань, за яких рекомендується оперативне лікування. Це такі критерії:

• виразка, що не гоїться більше трьох місяців, за умови регулярної та правильної терапії;
• часті загострення та короткі періоди благополуччя;
• неодноразово проявляються ускладнення, наприклад, кілька кровотеч на рік, або формування стенозу воротаря;
• підозрілі ознаки, що свідчать про можливе переродження виразкового дефекту на раковий;
• занадто великі і глибокі виразки, множинні виразки.

Планове хірургічне лікування виразкової хвороби шлунка обирають з урахуванням як перебігу хвороби, а й супутніх захворювань. Це велика порожнинна операція завжди робиться під загальним наркозом. У післяопераційному періоді з третього дня дозволяється нульова дієта, а через тиждень-два – харчування за правилами дієти №1.

В останні кілька років провідні світові клініки освоїли методи лазерного лікування, які не такі травматичні, але дають непогані результати. Безумовно, вибір способу, як лікувати виразку шлунка, завжди залишається за пацієнтом, тільки слід пам'ятати, що планове хірургічне втручання має набагато більше шансів на щасливий результат, ніж швидка операція.