Гнійне запалення бруньок. Гнійне запалення нирок: причини, ознаки та правильне лікування

• Чому відбувається зараження?
• Форми паранефриту

Якщо у нирках з'явився гній, людині потрібна негайна медична допомога. Наявність запальних процесів внутрішніх органів не проходить безвісти. Перше, що треба визначити лікарям, причини, що спровокували це явище. Допоможуть вирішити завдання клінічні та апаратні методи досліджень. Після виявлення захворювань і причин, які викликали зміни у нирках, вживаються невідкладні консервативні чи хірургічні заходи щодо лікування внутрішніх органів. Будь-яке зволікання небезпечне: якщо вчасно не розпочати лікування, велика ймовірність виникнення сепсису з наступним летальним кінцем.

Інфікування організму патогенними або умовно-патогенними мікроорганізмами, що перейшли в агресивну форму, провокує появу гною у внутрішніх органах. Інфікування ниркової системи протікає на фоні хвороб:

• нирок;
• сечовидільної системи;
• інфекційних, запальних процесів близьких до бруньок органів.

Боліснотворні бактерії у внутрішніх органах та ділянках між ними розмножуються дуже швидко. На поверхні нирок з'являється інфільтрат, він наповнений рідиною, склад якої є загиблими лейкоцитами. Його в медичній практиці і прийнято називати гноєм.

Гнійні процеси у внутрішніх органах стають причиною:

• абсцесу;
• карбункулів;
• піонефрозу та інших захворювань.

Інфільтрати провокують і некроз ниркових тканин. Якщо гнійний мішок розривається, речовина, що міститься в ньому, потрапляє в черевну порожнину і ризик летального результату різко зростає.

Необхідно знати: причини утворення гнійної рідини у внутрішніх органах можуть полягати в неправильно механічних діях, що здійснюються. Один із них – недотримання умов стерильності під час здійснення хірургічного втручання. Ножеве поранення, неправильне введення катетера в сечовий міхур – це також причини даного явища, яке може протікати у прихованій чи явній формі.

Повернутись до змісту

Як визначити, що відбувається з людиною?

Своєчасне визначення наявності гною у внутрішніх органах можливе не завжди. Багато ниркових патологій протікають безсимптомно, проте є ряд ознак, які вкажуть, коли у внутрішніх органах утворюється гнійний мішок. Якщо в людини піднялася температура тіла до 40-41°, почалося сильне озноб, це вже перший тривожний сигнал. Прискорений пульс, судоми, болісна спрага – теж симптоми цього явища. Воно зазвичай супроводжується сильними больовими відчуттями в області:

• голови;
• боків;
• живота;
• попереку.

Якщо стан пацієнта продовжує погіршуватись, може настати втрата свідомості.

Найбільш швидким способом виявлення гною у внутрішніх органах є аналіз крові. Якщо в ній міститься підвищена кількість лейкоцитів, є ймовірність, що пацієнт має інфікування або запалення нирок. Дане явище супроводжують загальне нездужання та запаморочення. У людини може починатися нудота та блювання. Їх часто сприймають як симптоми харчового отруєння. Саме тоді змінюється склад сечі, у ній з'являються гнійні виділення.

На сечу треба звернути особливу увагу: якщо вона стає різким гнильним запахом, темніє колір – це симптоми інфекційного ураження внутрішніх органів.

Повернутись до змісту

Ниркові камені як причини, що часто зустрічаються

З гноєм, що у органах сечостатевої мікросистеми, тісно пов'язана наявність у яких каменів і піску. Як підтверджує медична статистика, провідною причиною утворення гною є сторонні елементи. Камені та пісок визнані однією з головних причин інфікування внутрішніх органів. Пов'язано це з тим, що вони:

• перешкоджають відтоку сечі;
• створюють умови для розмноження хвороботворних бактерій.

Повернутись до змісту

Як встигнути врятувати життя людини

Через патогенні мікроорганізми і утворюється нирковий гнійний мішок. Серед причин його виникнення та доброякісна гіпертрофія простати. Вона небезпечна насамперед не своєю наявністю, а тими ускладненнями, які несе для організму.

Гнійний мішок в органах сечостатевої системи досить часто утворюється у людей, які страждають на цукровий діабет. Найчастіше він є у них наслідком сечокам'яної хвороби та ослабленого порушеним балансом речовин імунітету. Саме діабетики становлять велику групу ризику пацієнтів, у яких ускладнення захворювань внутрішніх органів супроводжуються гноєм, що вражає як ниркові тканини, а й околониркову клітковину.

– це ускладнення пієлонефриту, що є обмеженим псевдокапсулою внутрішньонирковий інфекційний процес. Симптоми варіативні, включають біль у ділянці нирок, лихоманку, нестабільність гемодинаміки, виражені прояви інтоксикації. Діагностика заснована на визначенні збудників у культуральних посівах крові та сечі, КТ нирок, ультразвуковому дослідженні. Лікування консервативне – масивна антибактеріальна та дезінтоксикаційна терапія, спрямована на дозвіл гнійного вогнища, або оперативне – дренування абсцесу, парціальна нефректомія, у запущених випадках – нефректомія.

МКБ-10

N15.1Абсцес нирки та навколониркової клітковини

Загальні відомості

Абсцес нирки може розташовуватися в мозковому (кортикомедулярний абсцес) або корковому шарі органу (карбункул, кортикальний гнійник). Частота ниркових абсцесів становить 0,2% від усіх внутрішньочеревних гнійно-деструктивних новоутворень. Появі гнійного вогнища в мозковому шарі однаково піддаються обличчя будь-якої статі та віку. Летальність становить близько 12%, але при невчасній діагностиці вона вища. З кортикальним абсцесом нирки стикаються переважно чоловіки (75%), він є результатом гематогенного поширення мікроорганізмів із первинного екстраренального бактеріального вогнища. Кортикомедулярний гнійник формується при висхідній інфекції.

Причини

Основною причиною ниркового абсцесу є розмноження мікробної флори в органах сечовиділення або проникнення збудників у нирку зі струмом крові. У посівах зазвичай виявляються грамнегативні кишкові бактерії, золотистий стафілокок, клебсієла, протей, полімікробна інфекція. Захворювання розвивається і натомість імуносупресії будь-якого генезу. Стани, що призводять до формування ниркових абсцесів:

• Рецидивні інфекції МВП.Близько 66% пацієнтів із нирковим кортикомедулярним абсцесом мають в анамнезі рецидивну інфекцію сечовивідних шляхів. Бактеріальні патогени, що викликають цистит, простатит, піднімаються висхідним шляхом і вражають мозковий шар нирки. Надалі відбувається розплавлення ниркової паренхіми з поширенням на кірковий шар. У вагітних гнійно-деструктивний процес у нирках зазвичай розвивається на тлі гестаційного пієлонефриту.
• Ниркові камені.Приблизно 30% абсцес нирки спровокований нефролітіазом. У цих хворих часто присутні полімікробні асоціації, що підвищує можливість розвитку бактеріального обсіменіння з гнійно-деструктивним процесом. При самостійному відходженні конкременту з порушенням уродінаміки розвивається нирковий абсцес.
• Травма. Урологічні маніпуляції (уретероскопія, стентування, літотрипсія) іноді призводять до травмування сечоводу. У 2/3 хворих на анамнезі простежується зв'язок із медичними процедурами. Описано випадки, коли абсцес нирки сформувався після забиття поперекової області, що проникає поранення, як ускладнення виконаних оперативних втручань на нирці.
• Аномалії розвитку. При везикоуретральному рефлюксі, обструкції лоханочно-сечоводової сполуки, стриктурах сечоводу ризик висхідного інфікування сечовивідних шляхів збільшується, чому сприяють порушення функції детрузора, вроджена тригональна слабкість, подвоєння сечоводів, інфравезик. При цих станах часто розвивається пієлонефрит, який ускладнюється абсцесом нирки.

Патогенез

Мікробна флора потрапляє в нирку гематогенним або висхідним шляхом. Внаслідок запальної реакції підвищується вироблення нейтрофілів, макрофагів та інших фагоцитів. Реактивне вторгнення імунних клітин у патологічне вогнище супроводжується масивною некротизацією тканин з утворенням гною та подальшим проникненням патогенів у кров'яне русло (уросепсис). Захисні реакції організму на інвазію включають відкладення фібрину для відмежування здорових тканин від мікробів, що поширюються (псевдокапсула). Після дренування абсцесу природним чи хірургічним шляхом запускаються процеси фіброзу з превалюванням рубцевої тканини та втратою функціональної паренхіми.

Симптоми абсцесу нирки

Клінічні прояви включають підвищення температури до 39-40°З ознобом, біль у попереку, нудоту, слабкість. Деякі хворі скаржаться на прискорене сечовипускання з ознаками дискомфорту. Яскравість симптомів варіативна, у літньому чи старечому віці патологічний процес може мати нетипову симптоматику - обмежуватися слабкістю, розлитими болями у животі.

Неспецифічні загальні прояви (стомлюваність, втрата ваги) присутні у більшості пацієнтів. Виразність симптомів який завжди відбиває тяжкість стану. При латентній формі або при хронічному перебігу болю в попереку тупі, виникають періодично, вираженого підвищення температури немає, але у вечірні години може бути субфебрилітет. Типова профузна пітливість уночі.

Ускладнення

Абсцес нирки, недіагностований вчасно або залишений без правильного лікування, може призвести до розвитку низки вкрай несприятливих наслідків, у яких є високий ризик смерті. Після перенесеного абсцесу у 40% хворих виявляється порушення ниркової функції, у 10,3% випадків приєднується клініка бактеріо-токсичного шоку на фоні сепсису, у 6,4% – токсичний гепатит та поліорганна недостатність.

Псевдокапсула кортикального абсцесу з накопиченням гною може перфоруватися з поширенням інфекції на околониркову жирову клітковину і розвитком гнійного паранефриту . Кортикомедулярний гнійник може збільшитись до перинефричного абсцесу із залученням суміжних органів – підшлункової залози, кишечника. При прориві гнійника в черевну порожнину розвивається гострий перитоніт.

Діагностика

Ознаки, що супроводжують абсцес нирки, варіативні та неспецифічні, але запідозрити серйозний інфекційний процес у верхніх сечових шляхах можна при фізикальному огляді. Проводиться консультація уролога. Стан пацієнта, у більшості спостережень, тяжкий, шкіра бліда, з пітом. Тахіпное, прискорене серцебиття, зниження артеріального тиску можуть свідчити про генералізацію бактеріального процесу – уросепсису.

У осіб із слабо розвиненою жировою клітковиною при пальпації в проекції хворого органу можуть відчуватися ущільнення, при огляді має місце вибухання, почервоніння шкіри в ділянці попереку на стороні ураження. Болючість при пальпації костовертебрального кута - ще одна непряма ознака гнійного процесу у нирці. Для визначення остаточного діагнозу проводять клініко-урологічне обстеження:

• Лабораторна діагностика. Результати лабораторних досліджень є специфічними для ниркового абсцесу. В аналізі сечі можуть бути запальні зміни - лейкоцити, білок, бактерії, еритроцити, для загального аналізу крові характерний різкий зсув лейкоцитарної формули вліво, висока ШОЕ. Про гнійне ураження свідчить збільшення кількості паличко-ядерних нейтрофілів. Посів сечі показує активне зростання патогенної мікрофлори у 75-90% випадків.
• Інструментальна діагностика. КТ і УЗД нирок - основні способи діагностики, але комп'ютерна томографія має кращу візуалізацію. Функціональну здатність нирок можна оцінити при виконанні екскреторної урографії (без ниркової недостатності) або за допомогою радіоізотопної сцинтиграфії.

Диференціальний діагноз проводять з перинефричним абсцесом, новоутвореннями (рак, кіста), ксантогранулематозним пієлонефритом. Діти подібна клінічна картина спостерігається при пухлини Вільмса. При папілярному некрозі часто приєднується вторинне інфікування некротичних вогнищ з гострою обструкцією сечовивідних шляхів, що насувається. І тут остаточна верифікація можлива після виконання біопсії.

Лікування абсцесу нирки

Всім пацієнтам з абсцесом нирки показана екстрена госпіталізація у відділення урології. Проводиться:

• Медикаментозна терапія. При невеликому абсцесі нирки призначають антибіотики з максимально широким спектром дії, після отримання результатів бакпосіву можливе внесення коригувань у схему лікування. Тривалість терапії у кожному випадку індивідуальна, до повного клінічного та радіографічного дозволу гнійного процесу. Поряд з антибіотикотерапією вливають дезінтоксикаційні розчини, плазму, призначають препарати, що покращують кровообіг, знеболювальні, вітаміни, кардіопротектори.
• Хірургічне втручання. Гнійник розкривається, випорожнюється, проводиться ревізія щодо видалення перегородок і спайок, вводяться ферменти, антибіотики. Виконується декапсуляція. Встановлюється дренаж. Нефректомія – операція вибору, якщо вся нирка некротизована.

Прогноз та профілактика

Прогноз для життя сприятливий при відновленні пасажу сечі та вирішенні гнійника, у тому числі хірургічним способом. Своєчасно розпочата адекватна терапія значно покращує результат. Ведення великих абсцесів нирки консервативним шляхом збільшує ризик ускладнень на 33%. Прогноз ускладнює супутній цукровий діабет, хронічна ниркова недостатність, єдина нирка, літній вік, імунокомпрометуючі стани.

Профілактика має на увазі ранній початок протизапальної антибактеріальної терапії запального процесу в урогенітальному тракті, своєчасне звернення за допомогою до фахівців. Пацієнтам з хронічними урологічними захворюваннями з тенденцією до рецидивів необхідно восени-навесні контролювати аналізи сечі та крові, проходити ультразвукову діагностику, приймати уросептики, рослинні діуретики з превентивною метою.

Гостро або хронічне запалення в нирках може спричинити ускладнення, одним з яких є гнійний пієлонефрит. Варіантів хвороби кілька, і всі вони виявляються дуже яскравими симптомами та стають серйозним випробуванням для людського організму. Лікування гнійного пієлонефриту може бути консервативним, при ускладненнях часто доводиться застосовувати хірургічне втручання.

Гострий пієлонефрит зазвичай починається з серозної стадії, коли на тлі типових симптомів та відсутності нагноєння своєчасне та правильне лікування забезпечить швидке звільнення від запалення. Якщо з якихось причин цього не сталося, то наступною буде стадія гнійного пієлонефриту (за статистикою це трапляється у кожного 4 пацієнта з гострою формою запалення нирок).

До основних причин патології відносять:

• інфікування патогенними мікробами, схильними до швидкого нагноєння та викликають тяжкі форми хвороби;
• порушення кровотоку в ділянці органів малого тазу на фоні травм, венозних або гінекологічних хвороб;
• наявність перешкоди у сечових шляхах (обструкція пухлиною, каменем), що створює застійні явища у нирках;
• вроджені зміни в сечовивідних каналах, що сприяють обструкції та запаленню;
• наявність патологічного зворотного закидання сечі (рефлюкс) із сечового міхура вгору через сечоводи в нирку;
• різко виражене зниження імунного захисту організму на тлі гострих та хронічних хвороб (діабет, гормональні проблеми, анемія, серцево-судинна патологія);
• неправильне або неповне лікування гострого або хронічного запалення в будь-яких відділах сечовивідної системи.

Найчастіше для нагноєння необхідно поєднання кількох факторів: наявність інфекції на тлі обструкції та ослабленого імунітету.

Класифікація

Основними варіантами гострого гнійного пієлонефриту є такі види ниркової патології:

• апостематозна форма;
• карбункул нирки;
• абсцес у нирках.

У разі хронічного пієлонефриту з хвилеподібним перебігом та частими загостреннями нагноєння формується у вигляді піонефрозу, коли розмір нирок значно зменшується.

Характерні симптоми

Всі прояви можуть бути схожими на типовий гострий пієлонефрит. Виразність ускладненого перебігу патології можна оцінити за загальними та місцевими симптомами.

1. Спільна симптоматика.

Гнійний процес завжди проявляється дуже яскраво і виражено, тому до основних ознак хвороби належать:

• стрибки температури від різкого підвищення до вечора до 40 градусів із наступним ранковим зниженням до 38;
• сильні озноби та виражена пітливість, що змінюють один одного протягом дня;
• різноманітного ступеня інтенсивності больові відчуття у м'язах, суглобах та голові;
• нудота та блювання, більш виражені при високій температурі;
• сильна слабкість і нездужання, які змушують хвору людину дотримуватися постільного режиму.

2. Місцеві прояви.

Патологічні зміни у сечовивідних шляхах стають основою для місцевих симптомів та ознак:

• больові відчуття різного ступеня інтенсивності та вираженості в попереку праворуч, ліворуч або з обох боків;
• різні проблеми із сечовипусканням від різів до затримки сечі.

Типова тріада симптомів – поперековий біль, температура та труднощі із сечовипусканням. З появою цих ознак треба обов'язково і негайно звернутися до лікаря. Найкращий варіант – викликати екстрену швидку допомогу, яка відвезе до урологічного відділення найближчої лікарні.

Діагностика

На тлі звичайних симптомів виявлення гнійного пієлонефриту не складе труднощів. Досвідчений лікар після розпитування та стандартного огляду відразу зробить припущення про гнійний пієлонефрит. Щоб підтвердити діагноз та розпочати лікування, треба виконати такі процедури:

• лабораторні аналізи сечі, в яких лікар виявить велику кількість лейкоцитів та патогенних мікроорганізмів;
• бак посів, що дозволяє виявити вид бактерій та їх чутливість до антибіотиків;
• ультразвукове дослідження;
• урографія з контрастом для виявлення можливої ​​обструкції;
• Хромоцистоскопія.

Останні два методи лікар буде застосовувати строго за показаннями, тому що їх використання може спровокувати погіршення гнійного запалення. При підозрі на обструкцію пухлиною будуть потрібні КТ або МРТ.

Методи лікування

Можливі 2 варіанти лікування гнійного пієлонефриту – консервативний та хірургічний. Однак будь-який із цих видів повинен проводитися в умовах урологічного відділення лікарні. Цілком не допустимо виконувати лікувальні методики будинку, навіть якщо призначення зроблено лікарем.

1. Консервативна терапія.

За будь-якої форми гнійного пієлонефриту починати лікування необхідно з антибактеріальних препаратів. Обов'язкова умова – застосовувати щонайменше 2 антибіотики з різним спектром дії. Особливо це важливо в екстрених ситуаціях, коли відсутній аналіз на бак посів та вид мікробного збудника невідомий.

Паралельно з антибактеріальною терапією обов'язково призначають спеціальні засоби з уросептичною дією. Ці ліки необхідно приймати тривалий період - 4-6 тижнів з обов'язковим врахуванням покращення стану та зникненням симптомів запалення.

Велике значення в лікуванні гнійного пієлонефриту надається лікарським засобам, які діють захисні сили організму. Не можна забувати про необхідність корекції загальних та хронічних хвороб.

На етапі реабілітації відмінну протирецидивну дію нададуть фізіотерапія та санаторно-курортні фактори.

2. Хірургічне лікування.

Симптоми гнійного пієлонефриту можуть спричинити хірургічне втручання. Операцію показано:

• при формуванні карбункулу у нирці;
• при множинному гнійничковому ураженні нирок (апостематозний варіант);
• при локальному чи загальному гнійному розплавленні тканини нирки (абсцес).

Зазвичай лікар виконує часткове видалення ураженої гноєм ниркової тканини, намагаючись максимально зберегти здорову частину органу. В особливо тяжких випадках нирку доводиться видаляти.

Профілактика ускладнень

Оптимальні заходи профілактики гнійного пієлонефриту – повноцінне та правильне лікування за перших симптомів ниркового запалення. Несвоєчасне звернення до лікаря або самостійний прийом слабких та малоефективних ліків може призвести до нагноєння ниркової тканини. Крім цього, слід дотримуватися наступних рекомендацій:

• своєчасна корекція вроджених та набутих проблем у сечовивідних шляхах у дітей та дорослих;
• раціональне харчування за підтримки імунного захисту на хорошому рівні;
• спостереження та профілактична терапія хронічного пієлонефриту в будь-якому відділі сечовидільної системи;
• запобігання ускладненням при загальних інфекційних хворобах;
• постійне та ретельне дотримання гігієни;
• регулярне профілактичне звернення до лікаря виявлення патологій, сприяють обструкції сечових шляхів (камені, пухлини).

Гнійний пієлонефрит може стати причиною хронічної ниркової недостатності, що призводить до інвалідності та значного погіршення якості життя людини. Рекомендується не допускати ускладнень, суворо дотримуючись призначень лікаря з профілактики хвороб нирок та проводячи повний курс консервативного лікування при перших симптомах пієлонефриту.

Гнійний пієлонефрит є однією з найважчих і найнебезпечніших ускладнених інфекцій сечових шляхів, є актуальною клінічною проблемою, пов'язаною зі збільшенням кількості хворих, складністю вибору оптимальної активної тактики лікування, подальшою реабілітацією та динамічним спостереженням за пацієнтами даної категорії. Все вищеперелічене визначає як медичну, а й соціально-економічну значимість проблеми.

Під пієлонефритом розуміють неспецифічний інфекційно-запальний процес, в який залучені різною мірою ниркова балія, чашки та паренхіма з переважним ураженням її інтерстиціальної тканини. У кінцевій гнійно-деструктивній стадії захворювання процес поширюється на кровоносні судини та клубочки.

Поширеність

Гострий пієлонефрит є найчастішим захворюванням нирок, одну третину його становлять. гнійні форми- апостематозний нефрит, карбункул та абсцес нирки. Цьому захворюванню піддаються всі вікові групи.

Серед дорослих він зустрічається у 100 осіб на 100000 населення, причому жінки хворіють у 5 разів частіше за чоловіків. Пієлонефрит спостерігається у 3-5% вагітних. Гострі гнійно-запальні захворювання нирок в дітей віком становить 0,1% і посідають друге місце після захворювань органів дихання, в осіб віком від 60 років - 60%. Серед гострих необструктивних пієлонефритів гнійні форми становлять 23 – 59%, а при обструктивних – 40 – 43%. Слід також зазначити, що кількість пацієнтів з цим захворюванням нирок неухильно зростає.

Справжня частота народження гострого гнійного пієлонефриту, мабуть, набагато вище. Тривале та безконтрольне застосування антибактеріальних препаратів в амбулаторній практиці сприяє зниженій опірності організму інфекції, формуванню антибіотико-резистентних штамів мікроорганізмів та, як наслідок, зниженню ефективності або неефективності антибактеріальної терапії. Крім того, виникненню пієлонефриту сприяють наявність супутніх захворювань, що ускладнюють його перебіг.

Класифікація

Існує безліч різних класифікацій пієлонефриту, проте найбільш повно відображає різні стадії та форми запального процесу у нирці класифікація, запропонована у 1974 році Н.А. Лопаткіним (представлена ​​у вигляді схеми).

Пієлонефрит:

• односторонній чи двосторонній;
• первинний чи вторинний;
• гострий чи хронічний;
• серозний, гнійний чи некротичний папіліт;
• фаза активного запалення, латентна, ремісія;
• апостематозний пієлонефрит, карбункул нирки, абсцес нирки, зморщування нирки або піонефроз.

Відповідно до сучасної класифікації інфекції сечових шляхів прийнято розділяти на ускладнені та неускладнені. До ускладнених інфекцій сечових шляхів відносяться захворювання, об'єднані наявністю функціональних або анатомічних аномалій верхніх або нижніх сечових шляхів або протікають на фоні захворювань, що знижують загальний імунний статус.

Фактори ризику ускладнених інфекцій сечових шляхів у різних вікових групах представлені у таблиці (J.D. McCue, 1999).

До ускладнених інфекцій сечових шляхів відносяться також запалення, що розвиваються на тлі наступних станів:

• тривале дренування нирок за допомогою внутрішніх сечоводових стентів; тривале дренування сечового міхура уретральним катетером;
• наявність понад 100 мл залишкової сечі;
• уроджені аномалії розвитку сечової системи;
• артифікаційний сечовий міхур;
• нейрогенний сечовий міхур;
• , імунодефіцитні стани, .

Щороку понад 100 тис. випадків інфекцій сечових шляхів (у більшості випадків пієлонефрити) потребують госпіталізації, з них близько 40% є катетер-асоційованими.

Етіологія та патогенез

Найбільш частими збудниками, що викликають запальний процес у нирці, є кишкова паличка (Escherichia coli), протеї, ентерококи, синьогнійна паличка, стафілококи. Проникнення збудника в нирку при гострому пієлонефриті частіше відбувається гематогенним шляхом будь-якого вогнища інфекції в організмі внаслідок розвитку бактеріємії.

Рідше інфекція в нирку проникає урогенним (висхідним) шляхом з нижніх сечовивідних шляхів (уретра, сечовий міхур) по стінці сечоводу (у цьому випадку захворювання починається з розвитку уретриту або циститу з подальшим розвитком "висхідного" пієлонефриту) або по просвіту сечо- рефлюксу.

Приблизно у 20% хворих спостерігаються мікробні асоціації, поєднання, що найчастіше зустрічається - кишкова паличка і ентерокок. У хворого може спостерігатись зміна збудника інфекційного процесу, в результаті з'являються полірезистентні форми мікроорганізмів. Це особливо небезпечно при безконтрольному та безсистемному застосуванні антибактеріальних препаратів.

Слід зазначити, що власна нормальна або умовно-патогенна флора, яка присутня в нормі в сечовивідних шляхах, при вступі до стаціонару дуже швидко (за дві-три доби) заміщається внутрішньолікарняними резистентними штамами. Тому інфекції, що розвиваються в стаціонарі, виявляються значно важчими, ніж ті, що виникають у домашніх умовах. Крім «звичайної» бактеріальної флори, інфекції сечовивідних шляхів нерідко викликаються протопластами та L-формами бактерій. При пієлонефриті хронічна інфекція може підтримуватись протопластами дуже довго протягом багатьох років.

Патологічна анатомія

Гострий гнійний пієлонефрит морфологічно проявляється у вигляді гнійного (апостематозного) нефриту, солітарного абсцесу та карбункулу нирки.

У разі проникнення інфекції урогенним шляхом спостерігаються значні зміни в балії та чашках: слизова оболонка їх гіперемована, порожнини розширені, у просвіті міститься гній. Нерідко мають місце некрози сосочків пірамід. Вогнища гнійного запалення можуть зливатись між собою і вести до руйнування пірамід. Надалі до патологічного процесу залучається і кіркова речовина нирки з розвитком у ньому дрібних абсцесів (гнійничків) – апостематозного нефриту.

При гематогенному шляху поширення інфекції множинні гнійнички величиною від голівки шпильки до горошини спершу утворюються в кірковій, а потім у мозковій речовині нирки. Спочатку вони перебувають у інтерстиції, потім вражають канальці і нарешті - клубочки. Гнійнички можуть розташовуватися як одиночних дрібних абсцесів чи групами. При знятті фіброзної капсули поверхнево розташовані гнійнички розкриваються. На розрізі вони видно і в кірковій і в мозковій речовині. Нирка збільшена, темно-вишневого кольору, навколониркова клітковина різко набрякла. Зміни в балії та чашках зазвичай менш виражені, ніж при урогенному гнійному пієлонефриті. Зливаючись між собою, дрібні гнійнички утворюють більший гнійник - солітарний абсцес.

Карбункул нирки є великим гнійником (від сочевичного зерна до розмірів курячого яйця), що складається на розрізі з декількох або багатьох дрібних гнійничків, що зливаються між собою. Зовні він нагадує карбункул шкіри, за аналогією з яким і отримав свою назву. Іноді може поєднуватись з апостематозним нефритом; частіше буває одностороннім та поодиноким. Одночасний розвиток карбункулів в обох нирках трапляється рідко (приблизно в 5% випадків). Як і за інших форм гострого гнійного пієлонефриту, можливий розвиток гнійного паранефриту.

Розглянуті варіанти гострого гнійного пієлонефриту є різні стадії одного і того ж гнійно-запального процесу. Крім того, мікроскопічно виявляються розширення канальців та збірних трубочок, в інтерстиціальній тканині - лейкоцитарні (іноді масивні) інфільтрати, на місці яких при сприятливому перебігу захворювання розвивається рубцева тканина. Заміщення гнійних осередків сполучною тканиною веде до утворення на поверхні нирки рубцевих втягнень спочатку темно-червоного, а потім біло-сірого кольору. На розрізі нирки ці рубці мають форму клина, що доходить до балії.

Симптоми

У більшості випадків гострий гнійний пієлонефрит протікає як тяжке інфекційне захворювання, яке становить загрозу для життя хворого.

Захворювання характеризується загальними та місцевими симптомами. При первинному гнійному пієлонефриті та гематогенному шляху проникнення інфекції більш виражені загальні симптоми захворювання, а при вторинному пієлонефриті та урогенному шляху інфекції – місцеві симптоми. Як правило, характерна тріада симптомів: озноб з подальшим підвищенням температури, явища та болю в ділянці попереку (з обох боків – при двосторонньому та з одного – при односторонньому пієлонефриті).

Дрібноти бувають приголомшливими з різким підвищенням температури до 39-40 °С, іноді до 41 °С. Через 1-2 години з'являється рясний піт і температура на короткий термін знижується. Дрібниці з високою температурою і рясним потовиділенням повторюються щодня, кілька разів на добу. Для гнійного пієлонефриту характерна температура гектического типу з добовими коливаннями до 1-2° і більше, проте може залишатися і стійко підвищеної. Повторне гектичне підвищення температури через певні проміжки часу зумовлене появою нових гнійників (у хворих на апостематозний пієлонефрит) або утворенням нового солітарного абсцесу.

Місцеві симптоми гострого пієлонефриту (болі в ділянці нирок, дизуричні явища, зміни в сечі) не завжди виникають на початку захворювання і можуть мати різний ступінь вираженості. На початку захворювання болі в ділянці нирок або у верхній половині живота мають невизначений характер і локалізацію. Лише через 2-3 дні вони приймають чітку локалізацію в області правої або лівої нирки, часто з іррадіацією в праве або ліве підребер'я, пахвинну область, статеві органи; посилюються ночами, при кашлі, русі відповідною ногою. Відзначається позитивний симптом Пастернацького, а також болючість та захисна напруга м'язів живота на боці ураженої нирки.

Якщо гнійник локалізується на передній поверхні нирки, можливе залучення до запального процесу очеревини з розвитком перитонеальних симптомів. У таких випадках сильний біль у поєднанні з симптомами подразнення очеревини нерідко призводять до помилкового діагнозу апендициту, панкреатиту, прободної виразки шлунка та інших захворювань, особливо якщо дизуричні явища та патологічні зміни в сечі відсутні, як це нерідко буває в перші дні захворювання. При прискореному та хворобливому сечовипусканні діагностика пієлонефриту спрощується.

Порушення функції нирок з підвищенням вмісту в крові сечовини, креатиніну, іноді значною мірою, можливе (приблизно у 1/3 хворих) при тяжкому двосторонньому ураженні нирок, у поодиноких випадках та незначною мірою – у хворих з одностороннім пієлонефритом. Тяжкі форми пієлонефриту, особливо двостороннього, призводять до ураження печінки та розвитку з порушенням білковоутворювальної, знешкоджуючої, пігментної (з розвитком), протромбіноутворювальної та інших її функцій.

Течія гострого пієлонефриту має деякі особливості залежно від віку хворого (у дітей, дорослих, літніх та осіб. похилого віку). Для дітей характерна вираженість інтоксикаційного синдрому, а також характерний розвиток абдомінального синдрому (виражені болі не в ділянці нирок, а в животі). В осіб похилого та старечого віку часто розвивається атипова клінічна картина або зі стертою клінікою, або з вираженими загальними проявами та відсутністю місцевої симптоматики. Захворювання протікає особливо тяжко у хворих, ослаблених попередніми хронічними захворюваннями, зокрема на цукровий діабет.

Гнійні форми пієлонефриту можуть призводити до розвитку тяжких гнійно-септичних ускладнень, які значно погіршують прогноз, а низка їх небезпечні для життя.

Діагностика

Діагноз встановлюють на підставі клінічної картини (лихоманка, озноб, біль у попереку, дизурія) та даних лабораторно-інструментальних досліджень.

Лабораторні методи дослідження

Аналіз крові показує загальнозапальні зміни: лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, зсув лейкоцитарної формули вліво, при вираженому запаленні – анемія. Можливе збільшення трансаміназ, гіпергаммаглобулінемія, у разі розвитку явищ ниркової недостатності — підвищення цифр сечовини, креатиніну.

Клінічний аналіз сечі – характерне підвищення кількості лейкоцитів (лейкоцитурія). Прямий кореляційний зв'язок між ступенем лейкоцитурії та тяжкістю пієлонефриту існує не завжди. Дані аналізів завжди слід зіставляти зі скаргами, анамнезом та клінічною картиною. Так, наприклад, безсимптомна лейкоцитурія до 40, 60 і навіть 80 або 100 лейкоцитів у полі зору, що виявляється у жінки, яка не має ні клінічних проявів, ні анамнезу пієлонефриту, потребує виключення гінекологічної патології. В іншій ситуації, наприклад при поєднанні високої температури та мінімальної лейкоцитурії, необхідні дані анамнестичного, клінічного, лабораторного та інструментального обстеження.

Протеїнурія при пієлонефриті, як правило, виявляється мінімальною або зовсім відсутня, хоча в ряді випадків цей показник перевищує 1 г/л. Заслуговує на увагу показник рН сечі. Так, у нормі кисла реакція сечі при сечовій інфекції може змінюватися на лужну (різко лужну). Лужна реакція сечі, однак, може спостерігатися і при інших станах: порушенні здатності нирок до ацидифікації сечі (при уремії), вживанні молочно-рослинної їжі, вагітності тощо. Крім того, при лужній реакції сечі відбувається руйнування лейкоцитів крові, що може призводити до помилкового трактування результатів.

Бактеріологічне дослідження сечі використовується для точного визначення збудника та його чутливості до антибіотиків. Забарвлення сечі за Грамом є важливим етапом етіологічної діагностики пієлонефриту, що дозволяє швидко отримати попередні орієнтовні дані про характер збудника. Культуральне дослідження сечі (посів на живильні середовища, виділення чистої культури збудника та визначення його чутливості до препаратів) бажано проводити у всіх випадках, особливо у стаціонарі.

При підозрі на бактеріємію (за високої лихоманки, озноби), а також у відділеннях інтенсивної терапії обов'язковим є дослідження крові на стерильність. Необхідною умовою достовірності результатів бактеріологічного дослідження є правильність забору сечі та крові. Достовірним результатом наявності бактеріурії вважається виявлення щонайменше 100 000 мікробних тіл на 1 мл сечі (≥ 10 3 /мл).

Інструментальні методи дослідження

Ультразвукове дослідження (УЗД) нирок у фазі серозного запалення при гострому первинному пієлонефриті може не виявити патологічних змін у нирках, у серозній фазі по УЗД виявляється збільшення нирок (або однієї нирки при односторонньому ураженні) у розмірах, зменшення їхньої рухливості при диханні.

При апостематозному пієлонефриті ультразвукова картина така сама, як у фазі серозного запалення (збільшення нирок у розмірах, обмеження їхньої рухливості). Для карбункула нирки при УЗД характерною є наявність гіпоехогенної ділянки без чітких контурів, іноді вибухання зовнішнього контуру нирки в цьому місці. При формуванні абсцесу нирки при УЗД визначається гіпоехогенна ділянка з чіткими контурами (капсула абсцесу), іноді з неоднорідними анешогенними ділянками в центрі (рідкий гній). При виході гнійного процесу за межі капсули нирки (розвиток паранефриту) при УЗД визначається нечіткість паранефральної клітковини з наявністю в ній гіпо- та анехогенних компонентів.

Оглядова та екскреторна урографія доповнюють один одного та проводяться зазвичай разом (оглядовий знімок з подальшим проведенням екскреторної урографії). На оглядовому знімку може бути виявлено збільшення розмірів нирки, вибухання її контуру (при карбункулі та абсцесі), нечіткість контуру великого поперекового м'яза на стороні ураження (набряк паранефральної клітковини, паранефрит), наявність тіней конкрементів (калькулозний пієлонефрит).

На екскреторних урограмах у фазі серозного запалення уродинаміка і функція нирок частіше не порушена, може визначатися збільшення нирки, обмеження її рухливості при ортопробі, помірне здавлення чашечно-милкової системи набряклої паренхіми нирки. При апостематозному пієлонефриті до перелічених ознак серозного пієлонефриту додається зниження функції виділення нирки. При карбункулах та абсцесах нирки на екскреторних урограмах може визначатися вибухання контуру, здавлення та деформація балії та чашок абсцесом, інфільтратом.

Ретроградна пієлоуретерографія виконується за відсутності на екскреторних урограмах функції нирки або якщо з будь-яких причин екскреторна урографія не може бути проведена (важкий стан хворого, наявність гострої або хронічної ниркової недостатності).

Абдомінальна аортографія, селективна ниркова артеріографія, комп'ютерна томографія застосовуються головним чином для проведення диференціальної діагностики пієлонефриту та іншої ниркової патології.

Радіонуклідні методи дослідження (нефросцинтиграфія, непряма ангіографія, ренографія) при гострому пієлонефриті використовують як допоміжні методи діагностики. Вони можуть бути використані в динаміці через 3-5 діб для оцінки ефективності терапії. Вважається, що радіонуклідні методи дозволяють ідентифікувати функціонувальну паренхіму, відмежовуючи ділянки рубцювання, що має диференційно-діагностичне та прогностичне значення.

Лікування

Гострий гнійний пієлонефрит є захворюванням хірургічного профілю. Лікування гострого пієлонефриту має бути комплексним, і включає наступні аспекти:

1. відновлення уродінаміки з подальшим усуненням причини, що викликає порушення пасажу сечі,
2. етіотропну антибактеріальну, патогенетичну терапію,
3. імунокорегуючу та симптоматичну терапію,
4. різні методи детоксикації, включаючи плазмаферез, гемосорбцію, гіпербаричну оксигенацію та ін.

Для визначення тактики лікування хворих на пієлонефрит важливе значення має генез пієлонефриту: первинний або вторинний, стадія гострого запального процесу в нирці. У більшості випадків перебіг гнійного пієлонефриту тяжкий, обумовлений декомпенсацією супутніх захворювань, вираженим інтоксикаційним синдромом, зниженням імунної реактивності організму.

До останнього часу загальновизнаним методом лікування переважно обструктивного гнійного пієлонефриту було відкрите оперативне втручання, суть його зводилася до ревізії нирки, нефростомії, декапсуляції, розсічення або висічення карбункулів, розтину та дренування абсцесів та навколониркових залоз.

В останні роки у зв'язку з широким впровадженням у клінічну практику методів ультразвукової діагностики, використання сучасних антибактеріальних препаратів з'явилася можливість диференційованого підходу до вибору тактики лікування хворих на гнійний пієлонефрит: поряд з відкритим оперативним лікуванням застосовуються черезшкірні методи дренування нирок та гнійно-ренструми. також консервативна терапія (в основі якої є антибіотикотерапія).

Первинний (необструктивний) гнійний пієлонефрит

У цій стадії захворювання застосовують консервативне лікування, основу якого становить антибактеріальна терапія з урахуванням найбільш ймовірного збудника, дезінтоксикаційну терапію з динамічним контролем за ефективністю лікування (ультразвуковий моніторинг).

Стадія одиничного карбункулу.За відсутності ретенції чашково-баханкової системи та ознак абсцедування карбункула показано консервативне лікування, основою якого є адекватна антибактеріальна терапія. За даними вітчизняної літератури (В.П. Авдошина та співавт.) у комплексному консервативному лікуванні із застосуванням низькоінтенсивної лазерної терапії пацієнтів з карбункулами нирок відзначалося купірування гнійно-запального процесу у нирці та заміщення його рубцево-склеротичною тканиною. В результаті відмови від операції пацієнтам з карбункулами нирки без порушення пасажу сечі проводилося консервативне лікування, що включає антибактеріальну терапію препаратами широкого спектру дії, проведення сеансів гіпербаричної оксигенації та плазмаферезу. На тлі проведення даної терапії відмічено успішне лікування первинного гнійного деструктивного пієлонефриту.

Стадія абсцесу нирки.При одиничному абсцесі нирки показана черезшкірна пункція та дренування абсцесу. На підставі даних як зарубіжної, так і вітчизняної літератури при абсцесі нирки та паранефральної клітковини перевагу слід надавати черезшкірному пункційному дренування під ультразвуковим наведенням. Перевагами його є простота виконання, мала інвазивність, а також те, що при даному методі лікування післяопераційна летальність суттєво нижча, ніж за інших методів. При багатьох абсцесах показано відкрите оперативне втручання - ревізія нирки, розтин, дренування абсцесів і можлива нефректомія.

Вторинний (обструктивний) гнійний пієлонефрит

Стадія апостематозного запалення.У цій стадії захворювання показано дренування нирки методом черезшкірної пункційної нефростомії ( ППНС) у комплексі з антибактеріальною терапією (цефалоспоринами 3 генерації, фторхінолонами або карбапенемами) з подальшим усуненням причини обструкції у фазі латентного запалення. Відновлення нормальної уродінаміки є наріжним каменем у лікуванні будь-якої сечової інфекції. У тих випадках, коли причина обструкції не може бути ліквідована негайно, необхідно вдаватися до дренування верхніх сечових шляхів нефростомічним дренажем, у разі інфравезикальної обструкції – цистостомічним дренажем.

Несвоєчасне відновлення пасажу сечі та дренування гнійного вогнища може призвести до виникнення гнійного процесу у протилежній нирці з усіма наслідками, що звідси випливають. Вибір методу відновлення уродинаміки з ураженої нирки залежить від причини обструкції, форми гнійного пієлонефриту, тяжкості стану, статі, віку хворого, тривалості захворювання та вирішується індивідуально у кожному конкретному випадку.

Черезшкірна пункційна нефростомія є найкращим методом, оскільки дозволяє встановлювати дренажі значного діаметра (до № 18 Ch) і забезпечувати адекватне дренування нирки на необхідний термін. За даними вітчизняної літератури (Березнев А.Г. та співавт.) важливою перевагою ЧПНС є те, що під ультразвуковим наведенням можна пунктувати навіть мало розширену чашково-лоханкову систему нирки з найменшою травмою її паренхіми.

Даний метод застосовується у різних вікових групах: у пацієнток молодого віку без виражених деструктивних змін ниркової паренхіми; у хворих похилого віку, за наявності тяжких супутніх захворювань у стадії декомпенсації та непереносимості відкритого оперативного втручання; при бактеріотоксичному шоці є способом вибору.

Стадія апостематозного запалення у поєднанні з карбункулами.Показано відкриту операцію - ревізію нирки, нефростомію, декапсуляцію, розтин або висічення карбункулів. Антибактеріальна терапія проводиться із застосуванням препаратів резерву. Відновлення або покращення ниркової функції при вторинному гострому пієлонефриті відбувається лише тоді, коли обтурація усунена не пізніше ніж через 24 години після початку гострого пієлонефриту.

Антибіотикотерапія

Вирішальне значення при лікуванні гострого гнійного пієлонефриту належить антибактеріальним засобам. Основне правило антибактеріальної терапії - призначення оптимальних (або максимальних) доз, ранній початок та достатня її тривалість, відповідність антибіотика та чутливості до нього мікрофлори сечі. Якщо чутливість мікрофлори визначити неможливо, лікування проводять антибіотиками, які мають широкий спектр протимікробної дії.

Доза антибіотика повинна відповідати тяжкості клінічних проявів захворювання та його перебігу. При тяжких формах пієлонефриту призначають максимальні дози антибіотиків, часто у поєднанні з сульфаніламідами або препаратами нітрофуранового ряду. При виборі антибіотика необхідно враховувати можливість його нефротоксичного дії і індивідуальну чутливість до нього організму хворого. Оскільки в процесі лікування може відбуватися зміна мікрофлори або розвивається стійкість її до призначеного антибіотика, необхідно проводити повторні посіви сечі (раз на 10-14 днів) на мікрофлору і визначати її чутливість до антибіотиків.

Антибактеріальна терапія повинна проводитися не менше 2 тижнів, а частіше за 4-6 тижнів і більше: до повної нормалізації температури тіла, периферичної крові, стійкого зникнення протеїнурії, лейкоцитурії та бактеріурії, що визначаються при повторних багаторазових дослідженнях сечі. У важких випадках вдаються до внутрішньовенного введення антибіотиків у оптимальних, а за відсутності ефекту – у максимальних дозах. При цьому необхідно враховувати можливість нефротоксичної та ототоксичної дії деяких антибіотиків, особливо аміноглікозидів.

У зв'язку з можливістю резистентності мікробів до антибіотиків доцільна їх зміна через 10-14 днів, що особливо важливо за відсутності умов дослідження сечі на мікрофлору та її чутливість до антибіотиків. При тривалому лікуванні антибіотиками слід призначати протигрибкові препарати (ністатин, леворин), вітаміни (B1, B6, B12, С, Р, РР та ін.) та за необхідності антигістамінні препарати (супрастин, тавегіл та ін.).

Хірургічне лікування

Оперативне лікування гнійного пієлонефриту включає органозберігаючі і органоуносящие операції і виконується при неефективності консервативного і малоінвазивного лікування протягом 48-72 годин від початку терапії. Органозберігаюча операція полягає в нефростомії, ревізії нирки, видаленні каменів чашечно-милкової системи та верхньої третини сечоводу, декапсуляції нирки, розсіченні або висіченні карбункулів, виконанні біопсії нирки та взятті на посів ниркової тканини та сечі з балії.

У хворих похилого та старечого віку при гнійному пієлонефриті відзначається найбільш тяжкий, атиповий перебіг захворювання, що супроводжується декомпенсацією супутніх захворювань, а також труднощі діагностики, пізня госпіталізація та як наслідок вищезазначеного незадовільні результати оперативного лікування, летальність становить понад 30%.

У хворих з клінічною картиною сепсису або при декомпенсації цукрового діабету перевагу слід віддавати нефректомії, оскільки на тлі гнійного процесу у нирці ризик виникнення поліорганної недостатності досить великий, особливо у хворих похилого та старечого віку. При гнійному пієлонефриті формується так зване "порочне коло", а частота нефректомій за даними різних авторів становить від 8,2 до 48,5% при цукровому діабеті.

Показання до нефректомій повинні визначатися строго індивідуально з урахуванням морфологічних та функціональних порушень нирки, стану та віку пацієнта, характеру перебігу запального процесу, включаючи можливість розвитку сепсису та інших ускладнень, як у післяопераційному періоді, так і у віддалені терміни спостереження.

Нефректомія абсолютно показана:

• при гнійно-деструктивних змінах у нирці з ознаками тромбозу та залучення до гнійного процесу 2/3 і більше маси нирки,
• при множинних карбункулах,
• при тривалому гнійному процесі в блокованій і нирці, що не функціонує.

Нефректомія показана і в таких випадках:

• пацієнтам похилого та старечого віку із супутнім цукровим діабетом у стадії декомпенсації,
• при гнійно-деструктивному процесі, що триває, у нирці на тлі адекватного дренування нирки за допомогою черезшкірних методів (ЧПНС),
• при сепсисі, а також після перенесеного бактеріотоксичного шоку, якщо на тлі відновленої уродінаміки не вдається стабілізувати стан важливих функцій організму.

Іноді нефректомію виконують другим етапом, так як тяжкість стану пацієнта не дозволяє провести відкриту операцію при надходженні, а можливе виконання тільки ППНС або дренування при нирковому гнійному процесі (паранефриту).

При несвоєчасному зверненні пацієнта та виникненні виражених гнійно-деструктивних змін у нирці, неефективності перерахованих вище методів лікування необхідне виконання відкритого оперативного втручання. Формування антибіотикорезистентних штамів мікроорганізмів, декомпенсація супутніх захворювань та спочатку неправильна тактика лікування, безумовно, ускладнюють перебіг та прогноз гнійного пієлонефриту та диктують необхідність виконання органоуносних операцій.

Ефективність лікування

Ступінь та час відновлення ниркової функції залежать від стану уродінаміки, фонових урологічних захворювань, форми гнійного пієлонефриту, методу лікування. Застосування черезшкірних методів дренування дозволяє в більшості випадків досягти адекватного дренування сечових шляхів і гнійно-деструктивних утворень нирок, у більш короткі терміни (1,5-2 рази) ліквідувати гнійно-запальний процес у нирці з відновленням її функціонального стану та запобігти або зменшити віддалених ускладнень.

Найбільш виражене порушення секреторно-екскреторної функції нирок виникає у хворих із найбільш тяжким гнійно-деструктивним ураженням нирок, яким виконувалося відкрите оперативне втручання.

Декапсуляція нирки, яка виконується всім хворим при відкритому втручанні з приводу вторинного гнійного пієлонефриту, з одного боку виконує позитивну роль для створення відтоку гнійного деструкції, що відокремлюється з вогнищ, але з іншого боку призводить до спаяння нирки з навколишніми тканинами, обмеження її рухливості. Надалі це сприяє погіршенню лімфовідтоку та порушення внутрішньониркового кровообігу, що призводить до виникнення або прогресування вже наявної артеріальної гіпертензії, а також сприяє розвитку. Крім того, у хворих, яким виконується відкрита операція або інвазивні методи лікування, велика ймовірність придбання госпітального штаму, резистентного до антибактеріальних препаратів.

Після перенесеного гнійного пієлонефриту хворим показано динамічне спостереження уролога, алгоритм якого включає комплексне ультразвукове дослідження, динамічну нефросцинтиграфію, рентгенологічне дослідження (за показаннями), лабораторний контроль. Профілактикою розвитку віддалених ускладнень після перенесеного гнійного пієлонефриту є диференційований підхід до вибору тактики лікування та динамічний нагляд за хворими.

Прогноз

Будучи самостійним захворюванням або ускладнюючи перебіг багатьох інших урологічних захворювань, гнійний пієлонефрит нерідко призводить до втрати життєво важливого органу – нирки.

За даними вітчизняної літератури (Ф.П. Капсаргін і співавт.) нефректомія (видалення нирки) була виконана у 21% хворих з первинним гострим гнійним пієлонефритом, що автори пояснюють пізнім надходженням хворих і гнійно-деструктивним процесом, що далеко зайшов. За даними тих самих авторів, летальність при гострому гнійному пієлонефриті становить від 3,9 до 48,5%.

При цукровому діабеті за даними різних авторів частота нефректомій щодо гнійного процесу нирці становить від 8,2 до 44,6%. Найбільш високі цифри летальності (33,3% за даними З.А. Павловської та співавт.) відзначалися у хворих на цукровий діабет. Висока летальність відзначена у хворих з такими ускладненнями гнійних захворювань нирок та паранефрія, як бактеріємічний шок, гостра ниркова та печінкова недостатність, сепсис. При розвитку уросепсису летальність сягає 28-80%.

У дітей, особливо молодшого віку, пієлонефрит відрізняється надзвичайною активністю та супроводжується загибеллю паренхіми нирки на великих ділянках.

Спостереження за хворими

Сучасне комплексне лікування за допомогою відкритої операції або малоінвазивних втручань та антибактеріальної терапії не гарантує повного переривання запального процесу надалі. Такі ускладнення як нефросклероз, сечокам'яна хвороба, некротичний папіліт, загострення запального процесу, артеріальна гіпертензія можуть виникати у будь-які терміни від початку захворювання. Саме тому пацієнти з доведеною клінічно та підтвердженою бактеріологічною ремісією мають бути забезпечені динамічним спостереженням довічно.

У доступній літературі є недостатня кількість даних залежно від проведеного методу лікування хворих на гнійний пієлонефрит. Відсутня аналіз частоти виникнення рецидивів, характеру, часу та ступеня вираженості ускладнень у різні терміни спостереження. Таким чином, враховуючи зростаючу питому вагу ускладнених інфекцій сечових шляхів у структурі запальних урологічних захворювань, функціональний стан нирок після перенесеного гнійного пієлонефриту вимагає подальшого вивчення цієї категорії хворих.

З урахуванням найпоширеніших віддалених ускладнень (артеріальна гіпертензія, хронічний пієлонефрит) алгоритм динамічного спостереження за хворими, які перенесли гнійний пієлонефрит, включає:

1. моніторинг артеріального тиску (щодня для пацієнтів, які перенесли відкриту операцію з приводу гнійного пієлонефриту),
2. ультразвукове дослідження з доплерографією,
3. динамічну нефросцинтиграфію,
4. загальний аналіз сечі,
5. бактеріологічне дослідження сечі,
6. рентгенологічні методи (оглядова та екскреторна урографія за показаннями),
7. обстеження на інфекції, що передаються статевим шляхом (індивідуально, за показаннями),
8. своєчасне виявлення фонових урологічних та інших супутніх захворювань, їх лікування.

У хворих на первинний гнійний пієлонефрит, яким проведена консервативна терапія, алгоритм динамічного спостереження повинен включати:

1. УЗД з доплерографією через 1, 3, 6 місяців після виписки зі стаціонару. Дані терміни спостереження обумовлені тим, що остаточне відновлення магістрального кровообігу та перфузії паренхіми в зоні наявного раніше карбункула відбувається не раніше ніж до 6 місяців спостереження. При карбункулах більше 3 см у діаметрі повне відновлення кровообігу відмічено через 12 місяців після лікування за відсутності обтяжуючих факторів. Тому вважаємо за необхідне УЗД-моніторинг саме в ці терміни;
2. Параметричний аналіз – непряма ізотопна ангіографія та динамічна нефросцинтиграфія через 6, 12 місяців. При виконанні динамічної нефросцинтиграфії через 6 місяців при стандартній обробці сцинтиграм встановлено, що більшість обстежених (хворі молодого і середнього віку) функціональний стан нирок відновлюється. Локальні порушення кровообігу можна виявити тільки за допомогою параметричного аналізу. Контрольне дослідження хворих похилого та старечого віку, а також пацієнтів із супутнім цукровим діабетом доцільно виконувати не раніше, ніж через 12 місяців, що зумовлено пізнішим відновленням ниркової функції у цієї категорії пацієнтів.

У хворих на вторинний гнійний пієлонефрит, яким проведено попереднє черезшкірне дренування, алгоритм динамічного спостереження повинен включати:

1. УЗД з доплерографією (через 1, 3, 6 місяців);
2. Використання рентгенологічних методів дослідження (оглядова та екскреторна урографія за показаннями) для своєчасного виявлення рецидивного каменеутворення;
3. Динамічна нефросцинтиграфія показана через 6 місяців з метою оцінки функціонального стану нирок у хворих молодого та середнього віку. Для пацієнтів похилого та старечого віку з наявністю фонових урологічних захворювань, цукрового діабету – через 12-24 місяців;
4. Загальний аналіз сечі та бактеріологічне дослідження сечі необхідно виконувати 1 раз на 6 місяців за відсутності загострень захворювання. Особливо значущі ці дослідження для хворих, які страждають на сечокам'яну хворобу, так як на камінні формується біоплівка, а інфекція сечових шляхів у свою чергу сприяє рецидивному каменеутворення. Своєчасне виявлення лейкоцитурії, бактеріурії дозволить провести адекватну антибактеріальну терапію та запобігти розвитку гострого пієлонефриту.

У хворих на вторинний гнійний пієлонефрит, яким проведена відкрита операція, алгоритм динамічного спостереження повинен включати:

1. УЗД з доплерографією через 1,6, 12 місяців після проведеної операції, для контролю за ураженою ниркою в ранньому та віддаленому післяопераційному періоді;
2. Рентгенологічні методи (за показаннями) обов'язкові для хворих, які страждають на сечокам'яну хворобу, для своєчасного виявлення рецидивного каменеутворення;
3. Динамічна нефросцинтиграфія показана не раніше ніж через 60 місяців після проведення операції, що обумовлено тривалим відновленням функціонального стану нирок і переважно у хворих молодого віку без наявності обтяжуючих факторів. У хворих похилого віку з наявністю фонових урологічних захворювань, цукрового діабету з метою оцінки стану ниркової функції ураженої нирки нефросцинтиграфію слід проводити індивідуально в кожному конкретному випадку в термін понад 60 місяців;
4. Щоденний моніторинг артеріального тиску є обов'язковим для хворих цієї групи, оскільки в 41% випадків після перенесеного гнійного пієлонефриту відмічено прогресувати артеріальну гіпертензію.