Гіпотонічну кровотечу в ранньому післяпологовому періоді. Кровотечі у післяпологовому та ранньому післяпологовому періоді Кровотеча у послідовному та ранньому післяпологовому періоді

Лише 14% пологів протікають без ускладнень. Однією з патології післяпологового періоду є післяпологові кровотечі. Причин виникнення цього ускладнення досить багато. Це може бути як захворювання матері, і ускладнення вагітності. Післяпологові кровотечі бувають і.

Ранні післяпологові кровотечі

Рання післяпологова кровотеча - це кровотеча, яка виникла протягом перших 2-х годин після народження посліду. Норма крововтрати у ранньому післяпологовому періоді має перевищувати 400 мл чи 0,5% від маси тіла жінки. Якщо крововтрата перевищує зазначені цифри, то говорять про патологічну кровотечу, якщо вона становить 1 і більше відсотків, то це свідчить про масивну кровотечу.

Причини ранньої післяпологової кровотечі

Причини ранньої післяпологової кровотечі можуть бути пов'язані із захворюваннями матері, ускладненнями вагітності та/або пологів. До них відносяться:

  • тривалі та важкі пологи;
  • стимуляція сутичок окситоцином;
  • перерозтягнення матки (великий плід, багатоводдя, багатоплідність);
  • вік жінки (старше 30 років);
  • захворювання крові;
  • стрімкі пологи;
  • застосування знеболюючих під час пологів;
  • (наприклад, страх операції);
  • щільне прикріплення чи збільшення плаценти;
  • затримка частини посліду в матці;
  • та/або розрив м'яких тканин родових шляхів;
  • вади розвитку матки, рубець на матці, міоматозні вузли.

Клініка ранньої післяпологової кровотечі

Як правило, ранні післяпологові кровотечі протікають як гіпотонічні або атонічні (за винятком травм родових шляхів).

Гіпотонічне кровотеча

Ця кровотеча характеризується швидкою і масивною крововтратою, коли породілля за кілька хвилин втрачає 1 літр крові і більше. У деяких випадках крововтрата відбувається хвилеподібно, чергуючись гарним скороченням матки та відсутністю кровотечі з раптовим розслабленням та в'ялістю матки з посиленням кров'янистих виділень.

Атонічну кровотечу

Кровотеча, що розвивається внаслідок нелікованої гіпотонічної кровотечі або неадекватної терапії останньої. Матка повністю втрачає скорочувальну здатність і не реагує на подразники (щипки, зовнішній масаж матки) та лікувальні заходи (матка Кувелера). Атонічна кровотеча має профузний характер і може призвести до смерті породіллі.

Лікувальні заходи при ранній післяпологовій кровотечі

Насамперед необхідно оцінити стан жінки та об'єм крововтрати. На живіт потрібно покласти лід. Потім провести огляд шийки матки та піхви і за наявності розривів їх вшити. Якщо кровотеча продовжується, слід розпочати ручне обстеження матки (обов'язково під наркозом) та після спорожнення сечового міхура катетером. Під час ручного контролю порожнини матки рукою обережно обстежують усі стінки матки та виявляють наявність розриву чи тріщини матки чи залишків посліду/згустків крові. Залишки плаценти та згустки крові обережно видаляють, потім проводиться ручний масаж матки. Одночасно внутрішньовенно вводиться 1 мл скорочувального засобу (окситоцин, метилергометрин, ерготал та інші). Для закріплення ефекту можна ввести 1 мл утеротоніка у передню губу шийки матки. Якщо ефекту від ручного контролю матки немає, можливо введення в заднє склепіння піхви тампона з ефіром або накладання поперечного кетгутового шва на задню губу шийки матки. Після всіх процедур заповнюють об'єм крововтрати інфузійною терапією та гемотрансфузією.

Атонічне кровотеча потребує негайної операції (екстирпації матки чи перев'язки внутрішніх клубових артерій).

Пізні післяпологові кровотечі

Пізніша післяпологова кровотеча – це кровотеча, яка виникла через 2 години після пологів і пізніше (але не більше 6 тижнів). Матка після пологів є великою рановою поверхнею, яка кровоточить перші 2 – 3 дні, потім виділення стають сукровичними, а після серозними (лохії). Лохії продовжуються 6 – 8 тижнів. У перші 2 тижні післяпологового періоду матка активно скорочується, так до 10 – 12 дня вона зникає за лоном (тобто її неможливо пропальпувати через передню черевну стінку) та при бімануальному дослідженні досягає розмірів, які відповідають 9 – 10 тижням вагітності. Цей процес називається інволюцією матки. Одночасно із скороченням матки формується і цервікальний канал.

Причини пізніх післяпологових кровотеч

До основних причин пізніх післяпологових кровотеч відносяться:

  • затримка частин посліду та/або оболонок плода;
  • порушення згортання крові;
  • субінволюція матки;
  • згустки крові в порожнині матки при закритому цервікальному каналі (кесарів розтин);
  • Ендометрит.

Клініка пізньої післяпологової кровотечі

Кровотеча у пізньому післяпологовому періоді починається раптово. Нерідко воно буває дуже потужним і призводить до різкої анемізації породіллі і навіть до геморагічного шоку. Пізніша післяпологова кровотеча слід відрізняти від посилення кров'янистих виділень під час годування груддю (матка починає скорочуватися внаслідок посилення вироблення окситоцину). Характерною ознакою пізньої кровотечі є посилення кров'янистих виділень яскраво-червоного кольору або зміна прокладки частіше ніж кожні 2 години.

Лікування пізньої післяпологової кровотечі

При виникненні пізньої післяпологової кровотечі по можливості слід провести УЗД органів малого тазу. На УЗД визначається матка, більше належних розмірів, наявність згустків крові та/або залишків оболонок та плаценти, розширення порожнини.

При пізній післяпологовій кровотечі необхідно зробити вишкрібання порожнини матки, хоча ряд авторів не дотримуються даної тактики (порушуються лейкоцитарний вал у порожнині матки і ушкоджуються її стінки, що надалі може призвести до поширення інфекції за межі матки або ). Після хірургічної зупинки кровотечі триває комплексна гемостатична терапія із введенням скорочувальних та кровоспинних засобів, заповненням об'єму циркулюючої крові, переливанням крові та плазми, призначенням антибіотиків.

  • Кров'янисті виділення зі статевих шляхів понад 400 мл обсягом. Колір виділень варіює від червоного до темно-червоного залежно від причини кровотечі. Можуть бути кров'яні згустки. Кров витікає поштовхами, уривчасто. Кровотеча виникає відразу після народження дитини або за кілька хвилин – залежно від причини.
  • Запаморочення, слабкість, блідість шкірних покривів та слизових, шум у вухах.
  • Втрата свідомості.
  • Зниження артеріального тиску, частий, ледь відчутний пульс.
  • Тривала відсутність виділення плаценти (дитячого місця) – понад 30 хвилин після народження дитини.
  • "Нестача" частин плаценти при огляді її після народження.
  • Матка в'яла при пальпації (обмацуванні) визначається на рівні пупка, тобто не скорочується і не зменшується в розмірах.

Форми

Виділяють 3 ступеня тяжкості стану матері залежно від обсягу втраченої крові:

  • легкий ступінь (Обсяг крововтрати до 15% загального обсягу циркулюючої крові) - спостерігається почастішання пульсу матері, незначне зниження артеріального тиску;
  • середній ступінь (Обсяг крововтрати 20-25%) - артеріальний тиск знижений, пульс частий. Виникає запаморочення, холодний піт;
  • важкий ступінь (Обсяг крововтрати 30-35%) - артеріальний тиск різко знижений, пульс частий, ледь відчутний. Свідомість затуманена, знижується кількість сечі, що виробляється нирками;
  • вкрай тяжкий ступінь (Обсяг крововтрати більше 40%) - артеріальний тиск різко знижений, пульс частий, ледь відчутний. Свідомість втрачена, відсутнє сечовипускання.

Причини

Причинами виділення крові із статевих шляхів у послідовному періодіє:

  • (порушення цілісності тканин, піхви, (тканин між входом у піхву та заднім проходом);
  • (патологічне прикріплення плаценти):
    • щільне прикріплення плаценти (прикріплення плаценти в базальному шарі стінки матки (глибший, ніж децидуальний (де в нормі має відбуватися прикріплення)) шар слизової оболонки матки;
    • збільшення плаценти (прикріплення плаценти до м'язового шару стінки матки);
    • вростання плаценти (плацента вростає у м'язовий шар більш ніж на половину його товщини);
    • проростання плаценти (плацента проростає м'язовий шар і впроваджується у зовнішній шар матки – серозний);
  • гіпотонія матки (м'язовий шар матки скорочується слабо, що перешкоджає зупинці кровотечі, відділенню та виділенню плаценти);
  • спадкові та набуті дефекти системи згортання крові.
Причинами виділення крові із статевих шляхів у ранньому післяпологовому періодіє:
  • гіпотонія або атонія матки (м'язовий шар матки скорочується слабко або зовсім не скорочується);
  • затримка частин плаценти (частини плаценти не відокремилися від матки у третьому періоді пологів);
  • (Порушення системи згортання крові з внутрішньосудинним утворенням тромбів (згустків крові) і кровотеч).
Чинниками, що призводять до виникнення вищеописаних ускладнень вагітності, можуть бути:
  • тяжкий (ускладнення перебігу вагітності, що супроводжується набряками, підвищенням артеріального тиску та порушенням функцій нирок);
  • (Порушення матково-плацентарного кровотоку на рівні дрібних судин);
  • (Маса плоду більше 4000 грамів).
Під час пологів:
  • нераціональне застосування утеротоніків (препаратів, що стимулюють скорочення матки);
  • :
    • слабкість пологової діяльності (маткові скорочення не призводять до розкриття шийки матки, руху плода по родових шляхах);
    • бурхлива родова діяльність.

Діагностика

  • Аналіз анамнезу захворювання та скарг - коли (як давно) з'явилися кров'янисті виділення зі статевих шляхів, їх колір, кількість, що передувало їх виникненню.
  • Аналіз акушерсько-гінекологічного анамнезу (перенесені гінекологічні захворювання, оперативні втручання, вагітності, пологи, їх особливості, наслідки, особливості перебігу даної вагітності).
  • Загальний огляд вагітної, визначення її артеріального тиску та пульсу, пальпація (обмацування) матки.
  • Зовнішній гінекологічний огляд – за допомогою рук та пальпації лікар визначає форму матки, напруженість її м'язового шару.
  • Огляд шийки матки у дзеркалах – лікар за допомогою вагінального дзеркала оглядає шийку матки на наявність травм, розривів.
  • Ультразвукове дослідження (УЗД) матки – метод дозволяє визначити наявність частин плаценти (дитячого місця) та розташування пуповини, цілісність стінок матки.
  • Ручне обстеження порожнини матки дозволяє уточнити наявність частин плаценти, що не виділилися. Лікар вводить руку в порожнину матки та обмацує її стінки. При виявленні частин плаценти, що залишилися, виробляють їх ручне видалення.
  • Огляд посліду, що виділився (плаценти) на предмет цілісності і наявність дефектів тканин.

Лікування кровотечі в послідовному та ранньому післяпологовому періоді

Основна мета лікування – зупинка кровотечі, що загрожує життю матері.

Консервативне лікування незалежно від періоду виникнення кровотечі має бути спрямоване на:

  • лікування основного захворювання, що спричинило кровотечу;
  • зупинення кровотечі за допомогою інгібіторів фібринолізу (препаратів, що діють на зупинку природного розчинення згустків крові);
  • боротьбу з наслідками втрати крові (внутрішньовенне введення водних та колоїдних розчинів для підвищення артеріального тиску).
Інтенсивна терапія в умовах реанімаційного відділення необхідна у разі виникнення тяжкого стану вагітної та плода. За потреби виконується:
  • переливання компонентів крові (при значному обсязі крововтрати, викликаної відшаруванням);
  • механічна вентиляція легень матері (при нездатності підтримувати адекватну дихальну функцію самостійно).
Якщо причиною кровотечі є тривала або затримка частин плаценти, гіпотонія або атонія матки (слабке м'язове скорочення або його відсутність), то виконується:
  • ручне обстеження порожнини матки (лікар рукою обстежує порожнину матки щодо наявності невиділених частин плаценти);
  • ручне відділення плаценти (лікар рукою відокремлює плаценту від матки);
  • масаж матки (лікар рукою, введеною в порожнину матки, масажує її стінки, тим самим стимулюючи її скорочення та зупинку кровотечі);
  • введення утеротоніків (препаратів, що сприяють скороченню матки).
У разі, якщо крововтрата перевищила 1000 мл, консервативна терапія повинна бути зупинена, і повинні бути вжиті такі заходи:
  • ішемізація матки (накладення затискачів на судини, які живлять матку);
  • гемостатичні (кровоспинні) шви на матку;
  • емболізація (введення в судину частинок, що перешкоджають току крові) маткових артерій.
Операція з видалення матки виконується на користь порятунку життя жінки за неможливості зупинити маткову кровотечу.

Якщо причиною кровотечі є, то виконуються відновлювальні операції (ушивання,).

Ускладнення та наслідки

  • Матка Кувелера - множинні крововиливи в товщу маткової стінки, просочування її кров'ю.
  • - тяжкого порушення системи згортання крові з виникненням множинних тромбів (згустків крові) і кровотеч.
  • Геморагічний шок (прогресивне порушення життєво важливих функцій нервової системи, системи кровообігу та дихання на фоні втрати значної кількості крові).
  • Синдром Шихана () – ішемія (недолік кровопостачання) гіпофіза (ендокринної залози, що регулює роботу більшості ендокринних залоз організму) з розвитком недостатності його функції (відсутність вироблення гормонів).
  • Смерть матері.

Профілактика кровотечі у послідовному та ранньому післяпологовому періоді

Профілактика акушерських кровотеч включає кілька методів:

  • планування вагітності, своєчасну підготовку до неї (виявлення та лікування хронічних захворювань до настання вагітності, попередження небажаної вагітності);
  • своєчасну постановку вагітної на облік у жіночій консультації (до 12 тижнів вагітності);
  • регулярне відвідування (1 раз на місяць у 1 триместрі, 1 раз на 2-3 тижні у 2 триместрі, 1 раз на 7-10 днів у 3 триместрі);
  • зняття підвищеної м'язової напруги матки при вагітності за допомогою токолітиків (препаратів, що зменшують м'язову напругу матки);
  • своєчасне виявлення та лікування (ускладнення перебігу вагітності, що супроводжується набряками, підвищенням артеріального тиску та порушенням функцій нирок);
  • дотримання вагітної дієти (з помірним вмістом вуглеводів та жирів (виключення жирної та смаженої їжі, борошняного, солодкого) та достатнім вмістом білків (м'ясні та молочні продукти, бобові)).
  • Лікувальна фізкультура для вагітних (незначні фізичні навантаження 30 хвилин на день – дихальна гімнастика, ходьба, розтяжка).
  • Раціональне ведення пологів:
    • оцінка показань та протипоказань до пологів через природні родові шляхи або за допомогою операції кесаревого розтину;
    • адекватне застосування утеротоніків (препаратів, що стимулюють маткові скорочення);
    • виключення необґрунтованих пальпацій матки та потягувань за пуповину у послідовному періоді пологів;
    • проведення епізіо- або перинеотомії (розсічення лікарем промежини жінки (тканин між входом у піхву та заднім проходом) як профілактика розриву промежини);
    • огляд виділеного посліду (плаценти) щодо цілісності та наявність дефектів тканин;
    • введення утеротоніків (препаратів, що стимулюють м'язові скорочення матки) у ранньому післяпологовому періоді.

Післяпологовим кровотечею вважають втрату понад 500 мл крові через природні родові шляхи.

У нормі при кесаревому перерізі більше, тому у таких пацієнток післяпологовим кровотечею вважають втрату понад 1000 мл крові. Надмірна крововтрата зазвичай відбувається в ранньому післяпологовому періоді, але може поступово наростати протягом першої доби. У поодиноких випадках реєструють відстрочене, що починається після закінчення першої доби після пологів. Іноді воно є результатом субінволюції матки, розриву струпа плацентарного майданчика або затримки фрагментів плаценти, що відокремлюються через кілька днів після пологів. Післяпологовим кровотечею ускладнюється 4% пологів.

Причини кровотечі після пологів

Основна маса крові надходить зі спіральних артеріол міометрію і децидуальних вен, які раніше харчували і дренували міжворсинчастий простір плаценти. Оскільки скорочення частково спорожнілої матки викликають відділення плаценти, кровотеча продовжується, допоки мускулатура матки не скоротиться навколо кровоносних судин як фізіологічна анатомічна лігатура. Нездатність матки до скорочення після відділення плаценти (атонія матки) призводить до масивної післяпологової кровотечі з плацентарного майданчика.

Етіологія післяпологової кровотечі

  1. Атонія матки.
  2. Травми пологових шляхів.
  3. Затримка частин плаценти.
  4. Низьке прикріплення плаценти.
  5. Виворіт матки.
  6. Порушення згортання крові.
  7. Передчасне відшарування плаценти.
  8. Емболія навколоплідними водами.
  9. Присутність у матці мертвого плода.
  10. Вроджені коагулопатії

Атонія матки

Більшість післяпологових кровотеч пов'язані з атонією матки (15-80% випадків).

Чинники, що привертають до післяпологової атонії матки

  • Перетягування матки.
  • Багатоплідність.
  • Багатоводдя.
  • Великий плід.
  • Затяжні пологи.
  • Родостимуляція.
  • Велика кількість пологів в анамнезі (п'ять і більше).
  • Стрімкі пологи (тривалість менше 3 год).
  • Призначення магнію сульфату на лікування .
  • Хоріоамніоніт.
  • Застосування галогеновмісних анестетиків.
  • матки.

Травми родових шляхів

Травми під час пологів - друга найчастіша причина виникнення кровотеч у післяпологовому періоді. Сильні розриви шийки матки та піхви можуть відбуватися спонтанно, але частіше вони пов'язані із застосуванням щипців, вакуум-екстрактора. Судинне русло під час вагітності переповнене, тому кровотеча може бути профузною. Найбільш часто розриваються сухожильний центр промежини, періуретральна зона і тканини, розташовані в області сідничних остюків уздовж задньо-бічних стінок піхви. Шийка матки може розриватися по обидва латеральні кути при швидкому розкритті в першому періоді пологів. Іноді трапляються розриви тіла матки. При недбалому розширенні розрізу в сторони під час кесарева в нижньому сегменті матки можливе пошкодження висхідних гілок маткових артерій. При його розширенні можна пошкодити цервікальні гілки маткової артерії.

Затримка плацентарної тканини

Приблизно у кожної другої пацієнтки з відстроченою післяпологовою кровотечею під час кюретажу матки великою кюреткою виявляють залишки плацентарної тканини. Кровотеча починається у зв'язку з тим, що матка не може нормально скоротитися навколо тканини плаценти, що залишилася.

Низьке розташування плаценти

Низьке розташування плаценти привертає до післяпологової кровотечі, оскільки в нижньому сегменті матки мускулатури відносно мало. Тому кровотеча з плацентарного майданчика важко піддається зупинці. Зазвичай у таких випадках достатньо огляду родових шляхів, катетеризації сечового міхура та введення утеротонічних засобів, таких як пітоцин, метилергометрин або ПГ. Якщо кровотеча продовжується, рекомендують оперативне лікування.

Порушення згортання крові

Перинатальні порушення згортання крові - фактор високого ризику кровотечі, на щастя, що зустрічається досить рідко.

Пацієнтки з тромботичною тромбоцитопенією страждають на рідкісний синдром невідомої етіології, що включає тромбоцитопенічну пурпуру, мікроангіопатичну гемолітичну, періодичні транзиторні неврологічні порушення та підвищення температури тіла. Під час вагітності захворювання, як правило, призводить до летального результату. Емболія навколоплідними водами відбувається рідко, але летальність при цьому ускладнення становить 80%. Клінічна картина включає фульмінантну коагулопатію споживання, посилений бронхоспазм та вазомоторний колапс. Пусковим моментом є проникнення в судинне русло значної кількості амніотичної рідини після розриву плодового міхура під час швидких або стрімких пологів. Невеликий обсяг рідини може потрапити до судинного русла при передчасному відшаруванні нормальної плаценти. Тоді коагулопатія споживання запускається тромбопластином, що міститься в амніотичній рідині. При ідіопатичній тромбоцитопенічній пурпурі порушено функціонування тромбоцитів або мають коротку тривалість життя. В результаті розвиваються тромбоцитопенія та схильність до кровотеч. Циркулюючі антитромбоцитарні антитіла IgG проникають через плаценту і викликають розвиток тромбоцитопенії у плода та новонародженого. Хвороба Віллебранда - спадкова коагулопатія, що характеризується подовженням часу кровотечі внаслідок дефіциту фактора VIII. Під час вагітності у таких хворих схильність до кровотеч зменшується, оскільки підвищується вміст крові фактора VIII. У післяпологовому періоді його концентрація знижується та виникає ризик розвитку відстроченої кровотечі.

Виворіт матки

Виворіт матки відбувається у третьому періоді пологів. Частота виникнення становить 1: 20 000. Безпосередньо після закінчення періоду вигнання матка перебуває у стані легкої атонії, шийка розкрита, а плацента ще відділилася. Неправильне ведення третього періоду може призвести до ятрогенного вивернення матки. Матка може вивернутися при невмілому тиску на дно матки з одночасним потягуванням за пуповину до повного відділення плаценти (особливо якщо вона розташована у дні). Дно матки проходить через піхву і спричиняє скорочення м'язів промежини, що може супроводжуватися глибокою вазовагальною відповіддю. Виникаюча вазодилатація посилює кровотечу та ризик розвитку гіповолемічного шоку. Якщо плацента відокремилася повністю або частково, атонія матки може призвести до профузної кровотечі, яка є частиною вазовагального шоку.

Лікарська помилка

Причиною розвитку прихованої післяпологової кровотечі може бути неправильне накладання швів після епізіотомії. Якщо перший шов, накладений на верхній кут рани, не зіставляє її краї і артеріоли, що скоротилися, кровотеча може продовжитися, в результаті чого утворюється гематома, що поширюється у напрямку до ретроперитонеального простору. Потім розвивається шок без ознак зовнішньої кровотечі. Гематома м'яких тканин (як правило, вульви) може виникати навіть за відсутності під час пологів розривів або епізіотомії та призводити до збільшення об'єму крововтрати.

Диференціальна діагностика кровотечі після пологів

Встановлення причини післяпологової кровотечі потребує системного підходу. Для діагностики атонії матки слід пропальпувати її дно через черевну стінку. Потім з метою виявлення розривів та кровотечі уважно оглядають родові шляхи. Під час обстеження малого тазу необхідно виключити вивернення матки та тазові гематоми. Якщо цьому етапі причина не встановлена, виконують ручне обстеження матки (за необхідності — під загальним наркозом). Пальці правої руки складають разом і вводять через розкриту шийку матку. Внутрішню поверхню матки ретельно обмацують для виявлення залишків плацентарної тканини, що затрималися, розривів стінки або часткового вивороту матки. Якщо при ручному обстеженні причину післяпологової кровотечі встановити не вдається, нею може бути коагулопатія.

Лікування післяпологової кровотечі та акушерського шоку

Перше правило успішної тактики - відбір пацієнток з високим ризиком розвитку післяпологової кровотечі та проведення профілактичних заходів під час пологів, спрямованих на зниження ймовірності материнської смерті. За наявності факторів, що привертають до післяпологової кровотечі (включаючи післяпологову кровотечу в анамнезі), слід проводити скринінг на анемію та атипові антитіла, що забезпечує можливість заготівлі типоспецифічної крові. Внутрішньовенне введення крові через катетер великого діаметра необхідно починати до пологів, причому зразок крові повинен зберігатися в лабораторії для перевірки у разі необхідності групи крові.

Під час діагностичного пошуку причини кровотечі обов'язково проводять моніторинг основних показників стану організму. Слід підготувати та перевірити кілька доз крові, а також розчини кристалоїдів (наприклад, розчин натрію хлориду або натрію хлориду розчин складний), які застосовуються для підтримки об'єму циркулюючої крові. Обсяг фізрозчину, що вводиться, повинен перевищувати такий крововтрати в три рази.

Лікування атонії матки

Якщо причиною післяпологової кровотечі є атонія матки, підвищення маточного тонусу рекомендують швидке внутрішньовенне введення розведеного розчину окситоцину (по 40-80 ОД на 1 л фізрозчину).

При збереженні атонії та продовженні кровотечі з плацентарного майданчика на фоні інфузії окситоцину внутрішньом'язово вводять ергоновіну малеат або метилергометрин у дозі 0,2 мг. Застосування препаратів ріжків при артеріальній гіпертензії протипоказане, оскільки вони мають вазопресорний ефект, внаслідок чого артеріальний тиск може підвищуватися до небезпечних значень.

У боротьбі з післяпологовою кровотечею, спричиненою атонією матки, високоефективним вважають застосування аналогів ПГF2a, що вводяться внутрішньом'язово. Аналог 15-метил-ПГF2a (гемабат) має більш виражений утеротонічним ефектом і діє довше, ніж його попередник. Утеротонічну дію при внутрішньом'язовому введенні в дозі 0,25 мг настає через 20 хв, тоді як при введенні в міометрій - вже через 4 хв.

За відсутності ефекту від лікування виконують бімануальну компресію та тіла матки. Хоча тампонаду порожнини матки широко не застосовують, іноді це втручання дозволяє зупинити післяпологову кровотечу та уникнути оперативного втручання. Крім того, розроблений балонний катетер великого об'єму, що виконує ту ж функцію і дозволяє контролювати кровотечу надалі.

Якщо кровотеча продовжується, але стан пацієнтки стабільний, її доставляють до судинного відділення, де радіологи розмістять у маткових артеріях ангіокатетер та введуть через нього тромбогенний матеріал, що дозволяє контролювати кровотік та кровотечу.

Останній етап допомоги за неефективності попередніх заходів — оперативне втручання. Якщо пацієнтка не планує більше народжувати, при післяродовій кровотечі, що не купується, на тлі атонії матки виконують супрацервікальну або тотальну гістеректомію. Якщо жінка зацікавлена ​​у збереженні репродуктивної функції, зменшення пульсового тиску перев'язують маткові артерії поблизу матки. Ця процедура більш ефективна у боротьбі з кровотечею з плацентарного майданчика, і техніка її виконання простіше, ніж методика перев'язування клубових артерій.

Лікування травм родових шляхів

Якщо післяпологова кровотеча пов'язана з травмами пологових шляхів, рекомендують хірургічне втручання. При ушиванні розривів перший шов слід накладати вище верхнього кута розриву для захоплення всіх артеріол, що кровоточать. Для відновлення розривів піхви потрібні гарне освітлення та оголення місця розриву дзеркалами: тканини слід захоплювати та зіставляти без мертвого простору. Надійний гемостаз забезпечує безперервний шов. Розриви шийки вшивають лише за активному кровотечі їх. При великих поширених гематомах родових шляхів для евакуації згустків крові, пошуку судин, що потребують перев'язки, та забезпечення гемостазу потрібне хірургічне втручання. Стабільні гематоми підлягають спостереженню та консервативному лікуванню. Ретроперитонеальна гематома зазвичай формується у малому тазі. Якщо кровотеча не вдається зупинити вагінальний доступ, виконують і двосторонню перев'язку клубових артерій.

Інтраопераційне пошкодження висхідної гілки маткової артерії при вилученні плода при розрізі матки в нижньому сегменті запобігають за допомогою накладання лігатурного шва через міометрій та широку зв'язку нижче рівня розрізу. При розриві матки, як правило, виконують тотальну абдомінальну гістеректомію (вшивають лише незначні дефекти).

Лікування затримки частин посліду

Якщо плацента не відокремлюється самостійно, проводять її ручне відділення. При профузному кровотечі ручне відділення плаценти виконують негайно. В інших випадках на самостійне відділення очікують протягом півгодини. Процедуру виконують під загальним наркозом. Ручне відділення плаценти або її залишків має завершитися вишкрібанням матки великою кюреткою.

Лікування вивернення матки

При вивороті матки дії мають бути швидкими. У пацієнтки розвивається шок, у зв'язку з чим потрібне термінове заповнення ОЦК внутрішньовенним введенням кристалоїдів. Відразу необхідно викликати. При стабільному стані пацієнтки частково відокремлену плаценту видаляють і виконують спробу вправлення матки: складені разом пальці розміщують в ділянці дна і матку вправляють через піхву вздовж осі родового каналу. Якщо її вправити не вдається, наступну спробу проводять після введення нітрогліцерину в дозі 100 мкг або під внутрішньовенним наркозом (для розслаблення мускулатури матки). Після вправлення та до виведення руки з матки починають інфузію розведеного розчину окситоцину. Вкрай рідко вправлення матки неможливе і виконують оперативне втручання. Проводять вертикальний розріз через задню губу шийки матки для розтину контракційного кільця та дно заводять у черевну порожнину. Потім накладають шви на шию.

Лікування емболії навколоплідними водами

Основу допомоги при емболії навколоплідними водами становлять підтримка дихання, боротьба із шоком та заповнення факторів згортання крові. Цей тип емболії вимагає термінового проведення серцево-легеневої реанімації зі штучною вентиляцією легень, швидкого заповнення об'єму судинного русла розчинами електролітів, позитивної інотропної підтримки серцевої діяльності, катетеризації сечового міхура (для контролю діурезу), відшкодування дефіциту еритроцитів еритроцитів еритроцитів маси, фібриногену та інших компонентів крові.

Лікування коагулопатії

Якщо післяпологова кровотеча пов'язана з коагулопатією, це специфічне порушення усувають за допомогою інфузії відповідних препаратів крові, зазначених у табл. 10-1. При тромбоцитопенії рекомендують інфузію тромбоцитарної маси, при хворобі Віллебранда – концентрату фактора VIII або кріопреципітату.

Інфузію еритроцитарної маси після масивної кровотечі призначають для заповнення кількості еритроцитів, достатньої для доставки кисню до тканин. Таким чином, оцінку поповнення крововтрати найкраще проводити на підставі ознак кисневого голодування, а не концентрації гемоглобіну. При вмісті гемоглобіну близько 60-80 г/л значних фізіологічних порушень відсутні (гематокрит - 18-24%). Одна доза еритроцитарної маси підвищує концентрацію гемоглобіну на 10 г/л (гематокрит – на 3-4%).

Посилене поповнення крововтрати (повне поповнення об'єму циркулюючої крові за 24 години) може супроводжуватися тромбоцитопенією, подовженням протромбінового часу та гіпофібриногенемією. Тромбоцитопенія - найбільш поширене порушення, тому часто після закінчення переливання еритроцитарної маси при виявленні низької кількості тромбоцитів починають трансфузію тромбоцитарної маси. При подовженні протромбінового часу та гіпофібриногенемії вводять свіжозаморожену плазму.

Статтю підготував та відредагував: лікар-хірург

Кровотечі у послідовному (у третьому періоді пологів) та у ранньому післяпологовому періодахможуть виникати внаслідок порушення процесів відділення плаценти та виділення посліду, зниження скорочувальної активності міометрію (гіпо- та атонію матки), травматичних ушкоджень родових шляхів, порушень у системі гемо-коагуляції.

Крововтрата до 0,5 % від маси тіла вважається фізіологічно допустимою під час пологів. Обсяг крововтрати більше цього показника слід вважати патологічним, а крововтрата від 1% і більше кваліфікується як масивна. Критична втрата крові – 30 мл на 1 кг маси тіла.

Гіпотонічне кровотечаобумовлено таким станом матки, при якому відзначається суттєве зниження її тонусу та значне зменшення скорочувальної здатності та збудливості. При гіпотонії матки міометрій реагує неадекватно силі подразника на механічні, фізичні та медикаментозні дії. При цьому можуть відзначатися періоди зниження і відновлення тонусу матки, що чергується.

Атонічну кровотечує результатом повної втрати тонусу, скорочувальної функції та збудливості нервово-м'язових структур міометрію, які перебувають у стані паралічу. У цьому міометрій нездатний забезпечити достатній післяпологовий гемостаз.

Однак з клінічної точки зору поділ післяпологових кровотеч на гіпотонічні та атонічні слід вважати умовним, оскільки лікарська тактика насамперед залежить не від того, яка це кровотеча, а від масивності крововтрати, темпу кровотечі, ефективності консервативного лікування, розвитку ДВЗ-синдрому.

Що провокує Кровотечі у послідовному та ранньому післяпологовому періодах

Хоча гіпотонічну кровотечу завжди розвивається раптово, її не можна вважати непередбаченою, оскільки в кожному конкретному клінічному спостереженні виявляються певні фактори ризику розвитку цього ускладнення.

  • Фізіологія післяпологового гемостазу

Гемохоріальний тип плацентації визначає фізіологічний обсяг крововтрати після відділення плаценти у третьому періоді пологів. Цей об'єм крові відповідає обсягу міжворсинчастого простору, не перевищує 0,5 % від маси тіла жінки (300-400 мл крові) і негативно не відбивається на стані породіллі.

Після відділення плаценти відкривається великий, рясно васкуляризований (150-200 спіральних артерій) субплацентарний майданчик, що створює реальний ризик швидкої втрати великого об'єму крові. Післяпологовий гемостаз у матці забезпечується як за рахунок скорочення гладком'язових елементів міометрію, так і тромбоутворення у судинах плацентарного майданчика.

Інтенсивна ретракція м'язових волокон матки після відділення плаценти в післяпологовому періоді сприяє стиску, скручування та втягування в товщу м'язів спіральних артерій. Одночасно починається процес тромбоутворення, розвитку якого сприяє активація тромбоцитарних та плазмових факторів згортання крові, та вплив елементів плодового яйця на процес гемокоагуляції.

На початку тромбоутворення пухкі згустки неміцно пов'язані з судиною. Вони легко відриваються та вимиваються струмом крові при розвитку гіпотонії матки. Надійний гемостаз досягається через 2-3 години після того, як сформуються щільні, еластичні фібринові тромби, міцно пов'язані зі стінкою судин і дефекти, що закривають їх, що значно зменшує небезпеку кровотечі в разі зниження тонусу матки. Після утворення таких тромбів зменшується ризик кровотечі при зниженні тонусу міометрія.

Отже, ізольоване чи поєднане порушення представлених компонентів гемостазу може призвести до розвитку кровотечі у послідовному та ранньому післяпологовому періодах.

  • Порушення післяпологового гемостазу

Порушення в системі гемокоагуляції можуть бути обумовлені:

  • змінами гемостазу, що були до вагітності;
  • розладами гемостазу у зв'язку з ускладненнями вагітності та пологів (антенатальна смерть плода та його тривала затримка в матці, гестоз, передчасне відшарування плаценти).

Порушення скорочувальної здатності міометрія, що призводять до гіпо- та атонічним кровотечам, пов'язані з різними причинами і можуть мати місце як до початку пологів, так і виникнути в процесі пологів.

Крім того, всі фактори ризику гіпотонії матки умовно можна розділити на чотири групи.

  • Фактори, зумовлені особливостями соціально-біологічного статусу пацієнтки (вік, соціально-економічний стан, професія, шкідливі уподобання та звички).
  • Чинники, зумовлені преморбідним тлом вагітної.
  • Фактори, зумовлені особливостями перебігу та ускладненнями даної вагітності.
  • Чинники, пов'язані з особливостями течії та ускладненнями даних пологів.

Отже, передумовами зниження тонусу матки ще на початок пологів вважатимуться такі:

  • Вік 30 років і старше є найбільш загрозливим за гіпотонією матки, особливо для жінок, які першородять.
  • Розвитку післяпологових кровотеч у студенток сприяють великі психічні навантаження, емоційні стреси та перенапруги.
  • На частоту гіпотонічної кровотечі паритет пологів не надає вирішального впливу, оскільки патологічна крововтрата у першовагітних жінок, що першородять, відзначається так само часто, як у повторнородящих.
  • Порушення функції нервової системи, судинного тонусу, ендокринного балансу, водно-сольового гомеостазу (набряк міометрія) у зв'язку з різними екстрагенітальними захворюваннями (наявність або загострення запальних захворювань; патологія серцево-судинної, бронхолегеневої систем; захворювання нирок, печінки, захворювання щитовидного) діабет), гінекологічними захворюваннями, ендокринопатіями, порушенням жирового обміну та ін.
  • Дистрофічні, рубцеві, запальні зміни міометрію, що викликали заміну значної частини м'язової тканини матки сполучної, у зв'язку з ускладненнями після попередніх пологів та абортів, операціями на матці (наявність рубця на матці), хронічним та гострим запальним процесом, пухлинами матки (міома).
  • Недостатність нервово-м'язового апарату матки і натомість інфантилізму, аномалій розвитку матки, гіпофункції яєчників.
  • Ускладнення справжньої вагітності: тазове передлежання плода, ФНН, загроза переривання вагітності, передлежання або низьке розташування плаценти. Тяжкі форми пізнього гестозу завжди супроводжуються гіпопротеїнемією, збільшенням проникності судинної стінки, великими геморагіями в тканині та внутрішні органи. Так, важкі гіпотонічні кровотечі у поєднанні з гестозом є причиною смерті у 36% породіль.
  • Перерозтягнення матки через великий плод, багатоплідну вагітність, багатоводдя.

Найбільш частими причинами порушення функціональної здатності міометрія, що виникають або ускладнюються в процесі пологів, є такі.

Виснаження нервово-м'язового апарату міометрію у зв'язку з:

  • надмірно інтенсивною родовою діяльністю (швидкі та стрімкі пологи);
  • дискоординацією родової діяльності;
  • затяжним перебігом пологів (слабкість пологової діяльності);
  • нераціональним запровадженням утеротонічних препаратів (окситоцину).

Відомо, що в терапевтичних дозах окситоцин викликає короткочасні, ритмічні скорочення тіла та дна матки, не суттєво впливає на тонус нижнього сегмента матки і швидко руйнується окситоциназою. У зв'язку з цим для підтримки контрактильної активності матки потрібне його тривале внутрішньовенне краплинне введення.

Тривале застосування окситоцину для родозбудження та родостимуляції може призводити до блокади нервово-м'язового апарату матки, внаслідок чого розвиваються її атонія та надалі несприйнятливість до засобів, що стимулюють скорочення міометрію. Підвищується небезпека емболії навколоплідними водами. Стимулюючий ефект окситоцину менш виражений у жінок, що багато народжували, і породіль старше 30 років. У той же час відзначено надчутливість до окситоцину у хворих з цукровим діабетом та з патологією діенцефальної області.

Оперативне розродження. Частота гіпотонічних кровотеч після оперативного розродження у 3-5 разів вища, ніж після пологів через природні родові шляхи. При цьому гіпотонічні кровотечі після оперативного розродження можуть бути обумовлені різними причинами:

  • ускладненнями та захворюваннями, що спричинили оперативне розродження (слабкість родової діяльності, передлежання плаценти, гестоз, соматичні захворювання, клінічно вузький таз, аномалії родової діяльності);
  • стресовими факторами у зв'язку з операцією;
  • впливом знеболювальних засобів, що знижують тонус міометрію.

Слід звернути увагу, що з оперативному розродженні як підвищується ризик розвитку гіпотонічного кровотечі, а й створюються передумови виникнення геморагічного шоку.

Ураження нервово-м'язового апарату міометрія внаслідок надходження до судинної системи матки тромбопластичних субстанцій з елементами плодового яйця (плаценти, оболонок, навколоплідних вод) або продуктів інфекційного процесу (хоріоамніоніт). У ряді випадків клінічна картина, обумовлена ​​емболією навколоплідними водами, хоріоамніонітом, гіпоксією та іншою патологією, може мати стертий, абортивний характер і проявляється насамперед гіпотонічною кровотечею.

Застосування у процесі пологів лікарських препаратів, що знижують тонус міометрію (знеболюючих засобів, седативних та гіпотензивних препаратів, токолітиків, транквілізаторів). Слід зазначити, що при призначенні цих та інших лікарських препаратів під час пологів, як правило, не завжди враховують їхню розслаблюючу дію на тонус міометрія.

У послідовному та ранньому післяпологовому періоді зниження функції міометрію за інших вищеперелічених обставин може бути спричинене:

  • грубим, форсованим веденням послідовного та раннього післяпологового періоду;
  • щільним прикріпленням або збільшенням плаценти;
  • затримкою в порожнині матки частин посліду.

Гіпотонічну та атонічну кровотечі можуть бути викликані поєднанням кількох перерахованих причин. Тоді кровотеча набуває найбільш грізного характеру.

Крім перелічених факторів ризику розвитку гіпотонічних кровотеч, їх виникненню передує також ряд недоліків у веденні вагітних групи ризику як у жіночій консультації, так і в пологовому будинку.

Ускладнюючими передумовами під час пологів до розвитку гіпотонічних кровотеч слід вважати:

  • дискоординацію родової діяльності (понад 1/4 спостережень);
  • слабкість пологової діяльності (до 1/5 спостережень);
  • фактори, що призводять до перерозтягування матки (великий плід, багатоводдя, багатоплідність) – до 1/3 спостережень;
  • високий травматизм пологових шляхів (до 90% спостережень).

Думка про невідворотність летального результату при акушерській кровотечі є глибоко помилковою. У кожному конкретному випадку відзначається ряд тактичних помилок, що запобігають, пов'язаних з недостатнім спостереженням і несвоєчасною і неадекватною терапією. Основними похибками, що призводять до смерті пацієнток від гіпотонічної кровотечі, є:

  • неповне обстеження;
  • недооцінка стану пацієнтки;
  • неповноцінна інтенсивна терапія;
  • запізніле та неадекватне заповнення крововтрати;
  • втрата часу при використанні малоефективних консервативних способів зупинки кровотеч (часто повторно), і як наслідок – запізніла операція – видалення матки;
  • порушення техніки операції (тривала операція, поранення сусідніх органів).

Патогенез (що відбувається?) під час Кровотеч у послідовному та ранньому післяпологовому періодах

Гіпотонічну або атонічну кровотечу, як правило, розвивається за наявності певних, що передують даному ускладненню морфологічних змін у матці.

При гістологічному дослідженні препаратів маток, видалених у зв'язку з гіпотонічною кровотечею, практично у всіх спостереженнях відзначаються ознаки гострого недокрів'я після масивної крововтрати, які характеризуються блідістю і тьмяністю міометрія, наявністю різко розширених зяючих кровоносних судин, відсутністю в них формених елементів крові або наявністю лейко перерозподіл крові.

У значній кількості препаратів (47,7 %) виявлено патологічне вростання ворсин хоріону. При цьому серед м'язових волокон виявлялися ворсини хоріону, покриті синцитіальним епітелієм, та поодинокі клітини хоріального епітелію. У відповідь на використання елементів хоріону, чужорідних для м'язової тканини, в сполучнотканинному прошарку виникає лімфоцитарна інфільтрація.

Результати морфологічних досліджень свідчать про те, що у великій кількості випадків гіпотонія матки носить функціональний характер, і кровотеча була запобіжною. Проте внаслідок травматичного ведення пологів, тривалої родостимуляції, повторних

ручних входжень у післяпологову матку, інтенсивного масажу "матки на кулаку" серед м'язових волокон спостерігаються велика кількість еритроцитів з елементами геморагічного просочування, множинні мікронадриви стінки матки, що знижує скорочувальну здатність міометрію.

Вкрай несприятливо впливають на скорочувальну здатність матки хоріоамніоніт або ендоміометрит під час пологів, що виявляється в 1/3 спостережень. Серед неправильно розташованих пластів м'язових волокон у набряковій сполучній тканині відзначається рясна лімфолейкоцитарна інфільтрація.

Характерними змінами є набрякове набухання м'язових волокон і набрякове розпушення проміжної тканини. Постійність цих змін свідчить про їхню роль у погіршенні скорочувальної здатності матки. Ці зміни найчастіше є наслідком акушерських та гінекологічних захворювань в анамнезі, соматичних захворювань, гестозу, що призводять до розвитку гіпотонічних кровотеч.

Отже, нерідко неповноцінна скорочувальна функція матки обумовлена ​​морфологічними порушеннями міометрію, які виникли внаслідок перенесених запальних процесів та патологічного перебігу справжньої вагітності.

І лише у поодиноких спостереженнях гіпотонічне кровотеча розвивається внаслідок органічних захворювань матки - множинної міоми, великого ендометріозу.

Симптоми Кровотеч у послідовному та ранньому післяпологовому періодах

Кровотечі у послідовному періоді

Гіпотонія матки нерідко починається вже у послідовному періоді, який при цьому має більш тривалий перебіг. Найчастіше у перші 10-15 хв після народження плода не відзначається інтенсивних скорочень матки. При зовнішньому дослідженні матка в'яла. Її верхня межа знаходиться на рівні пупка або значно вища. Слід наголосити, що мляві та слабкі скорочення матки при її гіпотонії не створюють належних умов для ретракції м'язових волокон та швидкого відділення плаценти.

Кровотеча у цьому періоді виникає у тому випадку, якщо відбулося часткове або повне відділення плаценти. Однак зазвичай воно не має постійного характеру. Кров виділяється невеликими порціями, частіше зі згустками. При відділенні плаценти перші порції крові накопичуються в порожнині матки та у піхві, утворюючи згустки, які не виділяються через слабку скорочувальну активність матки. Подібне скупчення крові в матці та в піхву нерідко може створювати хибне уявлення про відсутність кровотечі, внаслідок чого відповідні лікувальні заходи можуть розпочатися із запізненням.

У деяких випадках кровотеча в послідовному періоді може бути обумовлена ​​затримкою плаценти, що відокремилася, через утиск її частини в розі матки або спазмом шийки.

Спазм шийки матки виникає внаслідок патологічної реакції симпатичного відділу тазового нервового сплетення у відповідь травму пологових шляхів. Наявність плаценти в порожнині матки при нормальній збудливості її нервово-м'язового апарату призводить до посилення скорочень, і якщо існує перешкода для виділення посліду через спазму шийки матки, виникає кровотеча. Зняття спазму шийки матки можливе шляхом застосування спазмолітичних препаратів з подальшим виділенням посліду. В іншому випадку слід під наркозом виконати ручне виділення посліду з ревізією післяпологової матки.

Порушення виділення посліду найчастіше бувають обумовлені необґрунтованими та грубими маніпуляціями з маткою при передчасній спробі виділення посліду або після введення великих доз утеротонічних препаратів.

Кровотеча внаслідок патологічного прикріплення плаценти

Децидуальна оболонка є зміненим під час вагітності функціональним шаром ендометрію і у свою чергу складається з базального (розташований під імплантованим плодовим яйцем), капсулярного (покриває плодове яйце) і парієтального (решта децидуальної оболонки, що вистилає порожнину матки) відділів.

У базальній децидуальній оболонці розрізняють компактний та губчастий шари. З компактного шару, розташованого ближче до хоріону, та цитотрофобласта ворсин формується базальна платівка плаценти. Окремі ворсини хоріону (якорні ворсини) проникають у губчастий шар, де й закріплюються. При фізіологічному відділенні плаценти відбувається її відрив від стінки матки лише на рівні губчастого шару.

Порушення відділення плаценти найчастіше зумовлене її щільним прикріпленням або збільшенням, а в рідкісних випадках вростанням і проростанням. В основі цих патологічних станів лежить виражена зміна структури губчастого шару базальної децидуальної оболонки або часткова або повна його відсутність.

Патологічні зміни губчастого шару можуть бути зумовлені:

  • перенесеними раніше запальними процесами в матці після пологів та абортів, специфічними ураженнями ендометрію (туберкульоз, гонорея та ін.);
  • гіпотрофією або атрофією ендометрію після оперативних втручань (кесарів розтин, консервативна міомектомія, вишкрібання матки, ручне відділення плаценти в попередніх пологах).

Можлива також імплантація плодового яйця на ділянках з фізіологічною гіпотрофією ендометрію (в області перешийка та шийки матки). Імовірність патологічного прикріплення плаценти підвищується при вадах розвитку матки (перегородка в матці), а також за наявності підслизових міоматозних вузлів.

Найчастіше має місце щільне прикріплення плаценти (placenta adhaerens), коли ворсини хоріону міцно зростаються з патологічно зміненим недорозвиненим губчастим шаром базальної децидуальної оболонки, що й спричиняє порушення відділення плаценти.

Розрізняють часткове щільне прикріплення плаценти (placenta adhaerens partialis), коли окремі частки має патологічний характер прикріплення. Рідше зустрічається повне щільне прикріплення плаценти (placenta adhaerens totalis) – по всій площі плацентарного майданчика.

Збільшення плаценти (placenta accreta) обумовлено частковою або повною відсутністю губчастого шару децидуальної оболонки внаслідок атрофічних процесів в ендометрії. При цьому ворсини хоріона належать безпосередньо до м'язової оболонки або іноді проникають у її товщу. Розрізняють часткове збільшення плаценти (placenta accreta partialis) і повне збільшення (placenta accreta totalis).

Значно рідше трапляються такі грізні ускладнення, як вростання ворсин (placenta increta), коли ворсини хоріону проникають у міометрій і порушують його структуру, і проростання (placenta percreta) ворсин у міометрій на значну глибину, аж до вісцеральної очеревини.

При даних ускладненнях клінічна картина процесу відділення плаценти у третьому періоді пологів залежить від ступеня та характеру (повне або часткове) порушення прикріплення плаценти

При частковому щільному прикріпленні плаценти та при частковому збільшенні плаценти внаслідок її фрагментарного та нерівномірного відділення завжди має місце кровотеча, яка починається з моменту відділення нормально прикріплених ділянок плаценти. Ступінь кровотечі залежить від порушення скорочувальної функції матки в місці прикріплення плаценти, так як частина міометрія в проекції частин плаценти, що не відокремилися, і в прилеглих ділянках матки не скорочується належним чином, як це потрібно для зупинки кровотечі. Ступінь ослаблення скорочення варіює в широких межах, що визначає клініку кровотечі.

Скоротлива активність матки поза місцем прикріплення плаценти зазвичай зберігається на достатньому рівні, внаслідок чого кровотеча відносно тривалий час може бути незначною. У деяких породіль порушення скорочення міометрію може поширюватися на всю матку, викликаючи її гіпо- або атонію.

При повному щільному прикріпленні плаценти та повному збільшенні плаценти та відсутності насильницького її відділення від стінки матки кровотеча не виникає, тому що не порушується цілісність міжворсинчастого простору.

Диференціальна діагностика різних патологічних форм прикріплення плаценти можлива лише під час ручного відділення. Крім того, дані патологічні стани слід диференціювати від нормального прикріплення плаценти у трубному куті дворогої та подвоєної матки.

При щільному прикріпленні плаценти, як правило, завжди вдається рукою повністю відокремити та видалити всі частки плаценти та зупинити кровотечу.

У разі збільшення плаценти при спробі зробити її ручне відділення виникає рясна кровотеча. Плацента відривається шматками, повністю від стінки матки не відокремлюється, частина часток плаценти залишається на стінці матки. Швидко розвиваються атонічну кровотечу, геморагічний шок, ДВЗ-синдром. І тут для зупинки кровотечі можливе лише видалення матки. Аналогічний вихід із ситуації можливий також при вростанні та проростанні ворсин у товщу міометрію.

Кровотеча через затримку частин посліду в порожнині матки

В одному з варіантів післяпологова кровотеча, яка починається, як правило, відразу після виділення посліду, може бути обумовлена ​​затримкою його частин у порожнині матки. Це можуть бути часточки плаценти, частини оболонки, що перешкоджають нормальному скороченню матки. Причиною затримки частин посліду найчастіше є часткове збільшення плаценти, і навіть неправильне ведення третього періоду пологів. При ретельному огляді посліду після народження найчастіше без особливих труднощів виявляється дефект тканин плаценти, оболонок, наявність розірваних судин, розташованих по краю плаценти. Виявлення подібних дефектів або навіть сумнів у цілісності посліду є показанням до термінового ручного дослідження післяпологової матки з видаленням її вмісту. Цю операцію виконують навіть у тому випадку, якщо при виявленому дефекті посліду кровотеча відсутня, оскільки вона обов'язково проявиться пізніше.

Неприпустимо вискоблювати порожнину матки, ця операція дуже травматична і порушує процеси тромбоутворення в судинах плацентарного майданчика.

Гіпо- та атонічні кровотечі в ранньому післяпологовому періоді

У більшості спостережень у ранньому післяпологовому періоді кровотеча починається як гіпотонічне, і лише в подальшому розвивається атонія матки.

Одним із клінічних критеріїв відхилення атонічної кровотечі від гіпотонічної є ефективність заходів, спрямованих на посилення скорочувальної активності міометрію, або відсутність ефекту від їх застосування. Однак подібний критерій не завжди дозволяють уточнити ступінь порушення скоротливої ​​активності матки, так як неефективність консервативного лікування може бути обумовлена ​​важким порушенням гемокоагуляції, яке стає провідним фактором у ряді випадків.

Гіпотонічне кровотеча в ранньому післяпологовому періоді часто є наслідком маткової гіпотонії, що триває, що спостерігалася в третьому періоді пологів.

Можливе виділення двох клінічних варіантів гіпотонії матки у ранньому післяпологовому періоді.

Варіант 1:

  • кровотеча від початку рясна, що супроводжується масивною крововтратою;
  • матка в'яла, мляво реагує на введення утеротонічних засобів та маніпуляцій, спрямованих на підвищення скорочувальної здатності матки;
  • швидко прогресує гіповолемія;
  • розвиваються геморагічний шок та ДВС-синдром;
  • зміни у життєво важливих органах породіллі стають незворотними.

Варіант 2:

  • первісна крововтрата невелика;
  • мають місце кровотечі, що повторюються (кров виділяється порціями по 150-250 мл), які чергуються з епізодами тимчасового відновлення тонусу матки з припиненням або ослабленням кровотечі у відповідь на консервативне лікування;
  • відбувається тимчасова адаптація породіллі до гіповолемії, що розвивається: артеріальний тиск залишається в межах нормальних значень, має місце деяка блідість шкірних покривів і незначна тахікардія. Так, при великій крововтраті (1000 мл і більше) протягом тривалого терміну симптоми гострого недокрів'я менш виражені, і жінка справляється з подібним станом краще, ніж при швидкій крововтраті в тій же або навіть меншій кількості, коли швидше може розвинутися колапс і смерть.

Слід наголосити, що стан пацієнтки залежить не тільки від інтенсивності та тривалості кровотечі, а й від загального вихідного стану. Якщо сили організму породіллі виснажені, а реактивність організму знижена, то навіть незначне перевищення фізіологічної норми крововтрати може викликати важку клінічну картину в тому випадку, якщо вже мало місце зниження ОЦК (анемії, гестоз, захворювання серцево-судинної системи, порушення жирового обміну).

При недостатньому лікуванні у початковому періоді гіпотонії матки порушення її скорочувальної активності прогресують, а реакція на лікувальні заходи слабшає. Одночасно зростає обсяг та інтенсивність крововтрати. На певному етапі кровотеча значно посилюється, стан породіллі погіршується, швидко наростають симптоми геморагічного шоку та приєднується ДВС-синдром, невдовзі досягаючи фази гіпокоагуляції.

Відповідним чином змінюються показники системи гемокоагуляції, що свідчать про виражене споживання факторів згортання:

  • зменшується кількість тромбоцитів, концентрація фібриногену, активність фактора VIII;
  • збільшуються споживання протромбіну та тромбіновий час;
  • підвищується фібринолітична активність;
  • з'являються продукти деградації фібрину та фібриногену.

При незначній початковій гіпотонії та раціональному лікуванні гіпотонічну кровотечу може бути зупинено протягом 20-30 хв.

При тяжкій гіпотонії матки та первинно виниклих порушеннях у системі гемокоагуляції у поєднанні з ДВС-синдромом відповідно збільшується тривалість кровотечі та погіршується прогноз у зв'язку зі значною складністю лікування.

При атонії матка м'яка, в'яла, з контурами, що погано визначаються. Дно матки сягає мечовидного відростка. Основним клінічним симптомом є безперервна та рясна кровотеча. Чим більше площа плацентарного майданчика, тим рясніша крововтрата при атонії. Дуже швидко розвивається геморагічний шок, ускладнення якого (поліорганна недостатність) і є причиною смерті.

При патологоанатомічному дослідженні виявляють гостру недокрів'я, крововиливи під ендокард, іноді значні крововиливи в ділянці малого тазу, набряк, повнокров'я та ателектаз легень, дистрофічні та некробіотичні зміни в печінці та нирках.

Диференціальну діагностику кровотеч при гіпотонії матки слід проводити з травматичними ушкодженнями тканин родового каналу. В останньому випадку кровотеча (різної інтенсивності) буде спостерігатися при щільній матці, що добре скоротилася. Наявні ушкодження тканин родового каналу виявляють під час огляду за допомогою дзеркал та усувають відповідним чином з адекватним знеболенням.

Лікування Кровотеч у послідовному та ранньому післяпологовому періодах.

Ведення послідовного періоду при кровотечі

  • Слід дотримуватись вичікувально-активної тактики ведення послідовного періоду.
  • Фізіологічна тривалість послідовного періоду має перевищувати 20-30 хв. Після цього часу ймовірність самостійного відділення плаценти зменшується до 2-3%, а можливість розвитку кровотечі різко збільшується.
  • У момент прорізування головки породіллі внутрішньовенно вводять 1 мл метилергометрину на 20 мл 40% розчину глюкози.
  • Внутрішньовенне введення метилергометрину викликає тривале (протягом 2-3 год) нормотонічне скорочення матки. У сучасному акушерстві метилергометрин є препаратом вибору для проведення медикаментозної профілактики під час пологів. Час його введення має збігтися з моментом випорожнення матки. Внутрішньом'язово вводити метилергометрин для профілактики та зупинки кровотеч не має сенсу через втрату фактора часу, оскільки препарат починає всмоктуватися лише через 10-20 хв.
  • Виконують катетеризацію сечового міхура. При цьому нерідко відбувається посилення скорочення матки, що супроводжується відділенням плаценти та виділенням посліду.
  • Внутрішньовенно краплинно починають вводити 0,5 мл метилергометрину разом з 2,5 ОД окситоцину в 400 мл 5% розчину глюкози.
  • Одночасно розпочинають інфузійну терапію для адекватного поповнення патологічної крововтрати.
  • Визначають ознаки відокремлення плаценти.
  • З появою ознак відділення плаценти слід виділяють за допомогою одного з відомих способів (Абуладзе, Креде-Лазаревича).

Неприпустимо повторне та багаторазове застосування зовнішніх прийомів виділення посліду, оскільки це призводить до вираженого порушення скоротливої ​​функції матки та розвитку гіпотонічної кровотечі в ранньому післяпологовому періоді. Крім того, при слабкості зв'язкового апарату матки та інших її анатомічних змін грубе використання подібних прийомів може призвести до вивернення матки, що супроводжується важким шоком.

  • У разі відсутності ознак відділення плаценти через 15-20 хв при введенні утеротонічних препаратів або за відсутності ефекту від застосування зовнішніх методів виділення посліду необхідно провести ручне відділення плаценти та виділення посліду. Поява кровотечі за відсутності ознак відділення плаценти є показанням до цієї процедури незалежно від часу, що пройшов після народження плода.
  • Після відділення плаценти та видалення посліду досліджують внутрішні стінки матки для виключення додаткових часточок, залишків плацентарної тканини та оболонок. Одночасно видаляють пристінкові згустки крові. Ручне відділення плаценти та виділення посліду, що навіть не супроводжується великою крововтратою (середня крововтрата 400-500 мл), призводять до зменшення ОЦК в середньому на 15-20 %.
  • При виявленні ознак збільшення плаценти спроби її ручного відділення мають бути негайно припинені. Єдиним методом лікування цієї патології є екстирпація матки.
  • Якщо тонус матки після маніпуляції не відновлюється, додатково вводять утеротонічні засоби. Після того, як матка скоротиться, руку виводять із порожнини матки.
  • У післяопераційному періоді проводять контроль за станом тонусу матки та продовжують введення утеротонічних препаратів.

Лікування гіпотонічної кровотечі в ранньому післяпологовому періоді

Основною ознакою, що визначає результат пологів при післяпологовому гіпотонічному кровотечі, є обсяг втраченої крові. Серед усіх пацієнток із гіпотонічною кровотечею обсяг крововтрати в основному розподіляється наступним чином. Найчастіше він становить від 400 до 600 мл (до 50% спостережень), рідше - до Уз спостережень крововтрата становить від 600 до 1500 мл, у 16-17% крововтрата буває від 1500 до 5000 мл і більше.

Лікування гіпотонічних кровотеч насамперед спрямоване на відновлення достатньої скорочувальної активності міометрію на тлі адекватної інфузійно-трансфузійної терапії. Якщо це можливо, слід встановити причину гіпотонічної кровотечі.

Основними завданнями у боротьбі з гіпотонічною кровотечею є:

  • максимально швидка зупинка кровотечі;
  • попередження розвитку потужної крововтрати;
  • відновлення дефіциту ОЦК;
  • недопущення зниження артеріального тиску нижче за критичний рівень.

При виникненні гіпотонічної кровотечі в ранньому післяпологовому періоді необхідно дотримуватися суворої послідовності та етапності заходів щодо зупинки кровотечі.

Схема боротьби з гіпотонією матки складається із трьох етапів. Вона розрахована на кровотечу, що триває, і якщо кровотечу вдалося зупинити на певному етапі, то і дія схеми обмежується даним етапом.

Перший етап.Якщо крововтрата перевищила 0,5% від маси тіла (в середньому 400-600 мл), то приступають до першого етапу боротьби з кровотечею.

Основні завдання першого етапу:

  • зупинити кровотечу, не допускаючи більшої крововтрати;
  • забезпечити адекватну за часом та обсягом інфузійну терапію;
  • проводити точний облік крововтрати;
  • не допускати дефіциту відшкодування крововтрати більш ніж 500 мл.

Заходи першого етапу боротьби з гіпотонічною кровотечею

  • Випорожнення сечового міхура катетером.
  • Дозований дбайливий зовнішній масаж матки по 20-30 с через 1 хв (при масажі слід уникати грубих маніпуляцій, що ведуть до масивного надходження тромбопластичних субстанцій у кровотік матері). Зовнішній масаж матки здійснюють наступним чином: через передню черевну стінку дно матки охоплюють долонею правої руки та виробляють кругові рухи, що масажують, без застосування сили. Матка стає щільною, згустки крові, що скупчилися в матці і перешкоджають її скороченню, видаляють обережним натисканням на дно матки і продовжують масаж доти, доки матка повністю не скоротиться і не припиниться кровотеча. Якщо після проведеного масажу матка не скорочується або скорочується, а потім знову розслаблюється, то переходять до подальших заходів.
  • Місцева гіпотермія (прикладання міхура з льодом на 30-40 хв з інтервалом 20 хв).
  • Пункція/катетеризація магістральних судин для інфузійно-трансфузійної терапії.
  • Внутрішньовенне краплинне введення 0,5 мл метил ергометрина з 2,5 ОД окситоцину в 400 мл 5-10% розчину глюкози зі швидкістю 35-40 крапель/хв.
  • Заповнення крововтрати відповідно до її об'єму та реакції організму.
  • Одночасно проводять ручне дослідження післяпологової матки. Після обробки зовнішніх статевих органів породіллі і рук хірурга, під загальним знеболюванням, рукою, введеною в порожнину матки, обстежують стінки її для виключення травми і залишків посліду, що затрималися; видаляють згустки крові, особливо пристінкові, що перешкоджають скороченню матки; проводять ревізію цілісності стінок матки; слід виключити ваду розвитку матки або пухлини матки (міоматозний вузол часто є причиною кровотечі).

Усі маніпуляції на матці необхідно проводити дбайливо. Грубі втручання на матці (масаж на кулаку) суттєво порушують її скорочувальну функцію, призводять до появи великих крововиливів у товщу міометрію та сприяють потраплянню в кровотік тромбопластичних субстанцій, що негативно впливає на систему гемостазу. Важливо оцінити скорочувальний потенціал матки.

При ручному дослідженні виконують біологічну пробу на скоротливість, за якої внутрішньовенно вводять 1 мл 0,02% розчину метилергометрину. За наявності ефективного скорочення, яке лікар відчуває рукою, результат лікування вважається позитивним.

Ефективність ручного дослідження післяпологової матки суттєво знижується залежно від збільшення тривалості періоду гіпотонії матки та об'єму крововтрати. Отже, цю операцію доцільно виконувати на ранньому етапі гіпотонічної кровотечі відразу після того, як встановлено відсутність ефекту від застосування утеротонічних засобів.

Ручне дослідження післяпологової матки має ще одну важливу перевагу, тому що дозволяє своєчасно виявити розрив матки, який у ряді випадків може бути прихований картиною гіпотонічної кровотечі.

  • Огляд родових шляхів та зашивання всіх розривів шийки матки, стінок піхви та промежини, якщо такі є. Накладають поперечний кетгутовий шов на задню стінку шийки матки близько до внутрішнього зіву.
  • Внутрішньовенне введення вітамінно-енергетичного комплексу для підвищення скорочувальної активності матки: 100-150 мл 10 % розчину глюкози, аскорбінової кислоти 5 % - 15,0 мл, глюконату кальцію 10 % - 10,0 мл, АТФ 1 % - 2,0 мл, кокарбоксілази 200 мг.

Не слід розраховувати на ефективність повторного ручного дослідження та масажу матки, якщо при першому їх застосуванні не було досягнуто належного ефекту.

Для боротьби з гіпотонічною кровотечею непридатні та недостатньо обґрунтовані такі методи лікування, як накладання затискачів на параметрій з метою здавлення маткових судин, клемування бічних відділів матки, тампонаду матки та ін. Крім того, що вони не належать до патогенетично обґрунтованих методів лікування та не забезпечують надійного гемостазу, їх застосування призводить до втрати часу та запізнілого використання дійсно необхідних методів зупинки кровотечі, що сприяє збільшенню крововтрати та тяжкості геморагічного шоку.

Другий етап.Якщо кровотеча не зупинилася або відновилася знову і становить 1-1,8% від маси тіла (601-1000 мл), слід перейти до другого етапу боротьби з гіпотонічною кровотечею.

Основні завдання другого етапу:

  • зупинити кровотечу;
  • не допустити більшої втрати крові;
  • уникнути дефіциту відшкодування крововтрати;
  • зберегти об'ємне співвідношення крові, що вводиться, і кровозамінників;
  • запобігти переходу компенсованої крововтрати в декомпенсовану;
  • нормалізувати реологічні властивості крові

Заходи другого етапу боротьби із гіпотонічною кровотечею.

  • У товщу матки через передню черевну стінку на 5-6 см вище маточного зіва вводять 5 мг простіну Е2 або простенону, що сприяє тривалому ефективному скороченню матки.
  • Внутрішньовенно крапельно вводять 5 мг простину F2a, розведеного в 400 мл кристалоїдного розчину. Слід пам'ятати, що тривале і масивне застосування утеротонічних засобів може виявитися малоефективним при масивній кровотечі, що триває, оскільки гіпоксична матка ("шокова матка") не реагує на введені утеротонічні речовини у зв'язку з виснаженням її рецепторів. У зв'язку з цим першорядними заходами при масивних кровотечах є поповнення крововтрати, усунення гіповолемії та корекція гемостазу.
  • Інфузійно-трансфузійну терапію проводять у темпі кровотечі та відповідно до стану компенсаторних реакцій. Вводять компоненти крові, плазмозамінні онкотично активні препарати (плазма, альбумін, протеїн), колоїдні та кристалоїдні розчини, ізотонічні плазмі крові.

На даному етапі боротьби з кровотечею при крововтраті, що наближається до 1000 мл, слід розгорнути операційну, підготувати донорів і бути готовим до екстреного черевосічення. Усі маніпуляції проводять під адекватним знеболенням.

При відновленому ОЦК показано внутрішньовенне введення 40% розчину глюкози, корглікону, панангіну, вітамінів С, В1 В6, кокарбоксилази гідрохлориду, АТФ, а також антигістамінних препаратів (димедрол, супрастин).

Третій етап.Якщо кровотеча не зупинилася, крововтрата досягла 1000-1500 мл і продовжується, загальний стан породіллі погіршився, що проявляється у вигляді стійкої тахікардії, артеріальної гіпотонії, необхідно приступати до третього етапу, зупинки післяпологової гіпотонічної кровотечі.

Особливістю цього етапу є оперативне втручання з метою зупинення гіпотонічної кровотечі.

Основні завдання третього етапу:

  • зупинка кровотечі шляхом видалення матки до розвитку гіпокоагуляції;
  • попередження дефіциту відшкодування крововтрати більш ніж 500 мл зі збереженням об'ємного співвідношення крові та кровозамінників;
  • своєчасна компенсація функції дихання (ШВЛ) та нирок, що дозволяє стабілізувати гемодинаміку.

Заходи третього етапу боротьби з гіпотонічною кровотечею:

При невпинній кровотечі інтубують трахею, починають ШВЛ і приступають до черевосічення під ендотрахеальним наркозом.

  • Видалення матки (екстирпацію матки з матковими трубами) виконують на фоні інтенсивного комплексного лікування із застосуванням адекватної інфузійно-трансфузійної терапії. Такий обсяг операції обумовлений тим, що ранова поверхня шийки матки може стати джерелом внутрішньочеревної кровотечі.
  • З метою забезпечення хірургічного гемостазу в зоні оперативного втручання, особливо на тлі ДВС-синдрому, виконують перев'язку внутрішніх клубових артерій. Тоді пульсовий тиск у судинах малого тазу падає на 70%, що сприяє різкому зниженню кровотоку, зменшує кровотечу із пошкоджених судин та створює умови для закріплення тромбів. У цих умовах екстирпація матки виконується в "сухих" умовах, що знижує загальну величину крововтрати та зменшує попадання тромбопластинових субстанцій у системний кровотік.
  • Під час операції слід дренувати черевну порожнину.

У знекровлених хворих з декомпенсованою крововтратою операцію проводять у 3 етапи.

Перший етап. Лапаротомія з тимчасовим гемостазом шляхом накладання клем на магістральні маткові судини (висхідна частина маткової артерії, яєчникова артерія, артерія круглої зв'язки).

Другий етап. Операційна пауза, коли всі маніпуляції у черевній порожнині припиняються на 10-15 хв для відновлення гемодинамічних показників (підвищення артеріального тиску до безпечного рівня).

Третій етап. Радикальна зупинка кровотечі – екстирпація матки з матковими трубами.

На цьому етапі боротьби з крововтратою необхідна активна багатокомпонентна інфузійно-трансфузійна терапія.

Таким чином, основними принципами боротьби з гіпотонічною кровотечею в ранньому післяпологовому періоді є:

  • всі заходи розпочинати якомога раніше;
  • враховувати вихідний стан здоров'я пацієнтки;
  • суворо дотримуватись послідовності заходів щодо зупинки кровотечі;
  • всі лікувальні заходи повинні мати комплексний характер;
  • виключити повторне використання тих самих методів боротьби з кровотечею (повторні ручні входження в матку, перекладання затискачів і т. д.);
  • застосовувати сучасну адекватну інфузійно-трансфузійну терапію;
  • використовувати тільки внутрішньовенний спосіб введення лікарських препаратів, тому що в обставинах, що склалися, всмоктування в організмі різко знижена;
  • своєчасно вирішувати питання про оперативне втручання: операція повинна проводитися до розвитку тромбогеморагічного синдрому, інакше вона часто не рятує породіллю від смертельного результату;
  • не допускати зниження артеріального тиску нижче критичного рівня на тривалий час, що може призвести до незворотних змін у життєво важливих органах (корі великого мозку, нирках, печінці, серцевому м'язі).

Перев'язка внутрішньої клубової артерії

У деяких випадках не вдається провести зупинку кровотечі на місці розрізу або патологічного процесу, і тоді виникає необхідність у перев'язці магістральних судин, які живлять цю ділянку, на певній відстані від рани. Щоб зрозуміти, як виконати цю маніпуляцію, необхідно нагадати анатомічні особливості будови тих ділянок, де буде проведено лігування судин. Насамперед слід зупинитися на перев'язці основної судини, що забезпечує кров'ю статеві органи жінки, внутрішню здухвинну артерію. Черевна частина аорти на рівні хребця LIV ділиться на дві (праву та ліву) загальні клубові артерії. Обидві загальні клубові артерії прямують від середини назовні і донизу по внутрішньому краю великого м'яза попереку. Спереду від крижово-клубового суглоба загальна клубова артерія ділиться на дві судини: більш товсту, зовнішню клубової артерію, і більш тонку, внутрішню клубової артерію. Потім внутрішня клубова артерія йде вертикально вниз, до середини по задньобоковій стінці порожнини малого таза і, досягнувши великого сідничного отвору, ділиться на передню та задню гілки. Від передньої гілки внутрішньої здухвинної артерії відходять: внутрішня статева артерія, маткова артерія, пупкова артерія, нижня сечопузирна артерія, середня прямокишкова артерія, нижня сіднична артерія, які забезпечують кров'ю органи малого таза. Від задньої гілки внутрішньої здухвинної артерії відходять наступні артерії: здухвинно-поперекова, латеральна крижова, замикальна, верхня сіднична, що здійснюють кровопостачання стінок і м'язів малого тазу.

Перев'язку внутрішньої здухвинної артерії найчастіше роблять при пошкодженні маткової артерії під час гіпотонічної кровотечі, розриву матки або розширеної екстирпації матки з придатками. Для визначення місця проходження внутрішньої клубової артерії використовують мис. Приблизно на 30 мм у бік від нього прикордонну лінію перетинає внутрішня клубова артерія, що спускається в порожнину малого таза з сечоводом по крижово-клубовому суглобу. Для лігування внутрішньої здухвинної артерії задню парієтальну очеревину розсікають від мису донизу і назовні, потім за допомогою пінцета і жолобуватого зонда тупим способом відокремлюють загальну здухвинну артерію і, спускаючись по ній донизу, знаходять місце її поділу назовні. Над цим місцем тягнеться зверху вниз і зовні всередину світлий тяж сечоводу, який легко впізнати за рожевим кольором, здатність скорочуватися (перистальтувати) при дотику і видавати характерний звук, що плескає, при вислизанні з пальців. Сечовідник відводять медіально, а внутрішню здухвинну артерію іммобілізують від сполучнотканинної оболонки, перев'язують кетгутовою або лавсановою лігатурою, яку підводять під судину за допомогою тупокінцевої голки Дешана.

Підводити голку Дешана слід дуже обережно, щоб не пошкодити її кінчиком супутню внутрішню здухвинну вену, що проходить у цьому місці збоку та під однойменною артерією. Бажано лігатуру накладати на відстані 15-20 мм від місця поділу загальної клубової артерії на дві гілки. Безпечніше, якщо перев'язують не всю внутрішню здухвинну артерію, а лише її передню гілку, але її виділення та підведення під неї нитки виконати технічно набагато складніше, ніж зробити лігування основного ствола. Після підведення лігатури під внутрішню клубову артерію голку Дешана витягують назад, а нитку зав'язують.

Після цього лікар, який є присутнім на операції, перевіряє пульсацію артерій на нижніх кінцівках. Якщо пульсація є, то внутрішня клубова артерія перетиснута і можна зав'язувати другий вузол; якщо пульсація відсутня, то, значить, лігована зовнішня здухвинна артерія, тому перший вузол необхідно розв'язати і знову шукати внутрішню здухвинну артерію.

Продовження кровотечі після перев'язування клубової артерії обумовлено функціонуванням трьох пар анастомозів:

  • між здухвинно-поперековими артеріями, що відходять від заднього стовбура внутрішньої здухвинної артерії, і поперековими артеріями, що відгалужуються від черевної частини аорти;
  • між латеральною та серединною крижової артеріями (перша відходить від заднього стовбура внутрішньої клубової артерії, а друга є непарною гілкою черевної частини аорти);
  • між середньою прямокишковою артерією, яка є гілкою внутрішньої клубової артерії, і верхньою прямокишковою артерією, що відходить від нижньої брижової артерії.

При правильній перев'язці внутрішньої клубової артерії функціонують перші дві пари анастомозів, забезпечуючи достатнє кровопостачання матки. Третя пара підключається тільки у разі неадекватно низької перев'язки внутрішньої клубової артерії. Сувора білатеральність анастомозів дозволяє проводити односторонню перев'язку внутрішньої клубової артерії при розриві матки та пошкодженні її судин з одного боку. А. Т. Бунін і А. Л. Горбунов (1990) вважають, що при перев'язці внутрішньої клубової артерії кров надходить у її просвіт через анастомози клубової-поперекової та латеральної крижової артерій, в яких перебіг крові набуває зворотного напрямку. Після перев'язки внутрішньої клубової артерії відразу починають функціонувати анастомози, але кров, що проходить через невеликі судини, втрачає свої артеріальні реологічні властивості і за своїми характеристиками наближається до венозної. У післяопераційному періоді система анастомозів забезпечує адекватне кровопостачання матки, достатнє для розвитку наступної вагітності.

Профілактика Кровотеч у послідовному та ранньому післяпологовому періодах

Своєчасне та адекватне лікування запальних захворювань та ускладнень після оперативних гінекологічних втручань.

Раціональне ведення вагітності, профілактика та лікування ускладнень, що виникли. При постановці вагітної на облік жіночої консультації необхідно виділити групу високого ризику наскільки можна розвитку кровотеч.

Слід провести повноцінне обстеження з використанням сучасних інструментальних (УЗД, допплерометрія, ехографічна функціональна оцінка стану фетоплацентарної системи, КТГ) та лабораторних методів дослідження, а також консультувати вагітних із суміжними фахівцями.

Під час вагітності слід прагнути до збереження фізіологічного перебігу гестаційного процесу.

У жінок групи ризику щодо розвитку кровотечі профілактичні заходи в амбулаторних умовах полягають в організації раціонального режиму відпочинку та харчування, проведенні оздоровчих процедур, спрямованих на підвищення нервово-психічної та фізичної стійкості організму. Все це сприяє сприятливому перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду. Не слід нехтувати методом фізіопсихопрофілактичної підготовки жінки до пологів.

Протягом усієї вагітності проводять ретельне спостереження за характером її перебігу, своєчасно виявляють та усувають можливі порушення.

Всі вагітні групи ризику розвитку післяпологових кровотеч для здійснення завершального етапу комплексної допологової підготовки за 2-3 тижні до пологів повинні бути госпіталізовані до стаціонару, де виробляється чіткий план ведення пологів і проводиться відповідне дообстеження вагітної.

У процесі обстеження оцінюють стан фетоплацентарного комплексу. За допомогою УЗД вивчають функціональний стан плода, визначають місце розташування плаценти, її структуру та розміри. Серйозної уваги напередодні розродження заслуговує на оцінку стану системи гемостазу пацієнтки. Заздалегідь слід заготовити компоненти крові для можливої ​​трансфузії, використовуючи при цьому методи аутодонорства. У стаціонарі необхідно виділити групу вагітних для виконання кесаревого розтину в плановому порядку.

Для підготовки організму до пологів, профілактики аномалій родової діяльності та запобігання підвищеній крововтраті ближче до передбачуваного терміну пологів необхідно провести підготовку організму до пологів, у тому числі за допомогою препаратів простагландину Е2.

Кваліфіковане ведення пологів з достовірною оцінкою акушерської ситуації, оптимальною регуляцією родової діяльності, адекватним знеболенням (тривалий біль виснажує резервні сили організму та порушує скорочувальну функцію матки).

Усі пологи слід вести під кардіомоніторним контролем.

У процесі ведення пологів через природні родові шляхи необхідно стежити за:

  • характером скорочувальної діяльності матки;
  • відповідністю розмірів передлежачої частини плода та тазу матері;
  • просуванням передлежної частини плода відповідно до площин тазу в різні фази пологів;
  • станом плода.

У разі виникнення аномалій родової діяльності слід своєчасно їх усунути, а за відсутності ефекту вирішити питання на користь оперативного розродження за відповідними показаннями в екстреному порядку.

Усі утеротонічні препарати необхідно призначати строго диференційовано та за показаннями. При цьому пацієнтка має бути під строгим контролем лікарів та медичного персоналу.

Правильне ведення послідовного та післяпологового періодів зі своєчасним застосуванням утеротонічних препаратів, включаючи метилергометрин та окситоцин.

Наприкінці другого періоду пологів внутрішньовенно вводять 1,0 мл метилергометрину.

Після народження дитини спорожняють катетером сечовий міхур.

Ретельне спостереження за пацієнткою у ранньому післяпологовому періоді.

З появою перших ознак кровотечі необхідно суворо дотримуватися етапності проведення заходів боротьби з кровотечею. Важливим фактором у наданні ефективної допомоги при масивних кровотечах є чіткий та конкретний розподіл функціональних обов'язків серед усього медичного персоналу акушерського відділення. Усі допоміжні заклади повинні мати достатні запаси компонентів крові та кровозамінників для адекватної інфузійно-трансфузійної терапії.

12, 13 та 14 жовтня, в Росії проходить масштабна соціальна акція з безкоштовної перевірки згортання крові - «День МНО». Акція присвячена Всесвітньому дню боротьби з тромбозами.

07.05.2019

Захворюваність на менінгококову інфекцію в РФ за 2018 р. (порівняно з 2017 р.) зросла на 10 % (1). Один із поширених способів профілактики інфекційних захворювань – вакцинація. Сучасні кон'юговані вакцини спрямовані на попередження виникнення менінгококової інфекції та менінгококового менінгіту у дітей (навіть раннього віку), підлітків та дорослих.

Медичні статті

Офтальмологія є однією з областей медицини, що найбільш динамічно розвиваються. Щорічно з'являються технології та процедури, що дозволяють отримувати результат, який ще 5-10 років тому видавався недосяжним. Наприклад, на початку XXI століття лікування вікової далекозорості було неможливим. Максимум, на що міг розраховувати літній пацієнт, — це...

Майже 5% усіх злоякісних пухлин становлять саркоми. Вони відрізняються високою агресивністю, швидким поширенням гематогенним шляхом та схильністю до рецидивів після лікування. Деякі саркоми розвиваються роками, нічим не виявляючи себе...

Віруси не тільки витають у повітрі, а й можуть потрапляти на поручні, сидіння та інші поверхні, зберігаючи при цьому свою активність. Тому у поїздках чи громадських місцях бажано не лише виключити спілкування з оточуючими людьми, а й уникати...

Повернути добрий зір і назавжди розпрощатися з окулярами та контактними лінзами – мрія багатьох людей. Зараз її можна зробити реальністю швидко та безпечно. Нові можливості лазерної корекції зору відкриває повністю безконтактну методику Фемто-ЛАСІК.

Кровотеча у послідовному та ранньому післяпологовому періоді найбільш небезпечне ускладнення пологів.

Епідеміологія
Частота кровотеч у періоді становить 5-8%.

КРОВОТЕЧА В НАСЛІДКОМУ ПЕРІОДІ
Причини кровотечі у послідовному періоді пологів:
- Порушення відділення плаценти і виділення посліду (часткове щільне прикріплення або вростання плаценти, утиск посліду, що відокремився, в матці);

- Спадкові та набуті дефекти гемостазу;

Порушення відділення плаценти та виділення посліду
Порушення відділення плаценти та виділення посліду спостерігається при:
- патологічному прикріпленні плаценти, щільному прикріпленні, вростанні ворсин хоріону;
- гіпотонії матки;
- аномалії, особливості будови та прикріплення плаценти до стінки матки;
- утиску посліду в матці;

Етіологія та патогенез
Аномалії, особливості будови та прикріплення плаценти до стінки матки, часто сприяють порушенню відділення та виділення посліду.

Для відділення плаценти має значення площа зіткнення з поверхнею матки.

При великій площі прикріплення відносно тонкої або шкірястої плаценти (placenta membranacea) незначна товщина плаценти перешкоджає фізіологічному відділенню її від стінок матки. Плаценти, що мають форму лопатей, що складаються з двох часток, що мають додаткові часточки, відокремлюються від стінки матки з утрудненням, особливо при гіпотонії матки.

Порушення відділення плаценти та виділення посліду може бути обумовлене місцем прикріплення плаценти; у нижньому маточному сегменті (при низькому розташуванні та передлежанні), у кутку або на бічних стінках матки, на перегородці, над міоматозним вузлом. Утиск посліду після відділення плаценти відбувається при затримці його в одному з маткових кутів або в нижньому сегменті матки, що найчастіше спостерігається при дискоординованих сутичках у послідовному періоді.

Порушення виділення посліду, що народився, може бути ятрогенним при неправильному веденні післяпологового періоду.

Несвоєчасна спроба виділення посліду, масаж матки, у тому числі по Креді-Лазаревичу, потягування за пуповину, введення великих доз утеротонічних препаратів порушують фізіологічний перебіг третього періоду, правильну послідовність скорочень різних відділів матки. Однією з причин порушення відділення плаценти та виділення посліду є гіпотонія матки.

При гіпотонії матки наступні сутички або слабкі або відсутні тривалий час після народження плода. В результаті порушується як відокремлення плаценти від стінки матки, так і виділення посліду; при цьому можливе утиск плаценти в одному з маткових кутів або нижньому матковому сегменті матки. Послідовний період характеризується затяжним перебігом.

клінічна картина
Клінічна картина порушення відділення плаценти і виділення посліду залежить від наявності ділянок плаценти, що відокремилася. Якщо плацента не відокремлюється протягом усього, то клінічно визначають відсутність ознак відділення плаценти протягом тривалого часу та відсутність кровотечі.

Найчастіше зустрічається часткове відділення плаценти, коли та чи інша ділянка відокремлюється від стінки, а решта залишається прикріпленою до матки. У зазначеній ситуації скорочення м'язів на рівні плаценти, що відокремилася, недостатньо для того, щоб перетиснути судини і зупинити кровотечу з плацентарного майданчика. Основні симптоми при частковому відділенні плаценти – відсутність ознак відділення плаценти та кровотеча. Кровотеча виникає за кілька хвилин після народження дитини. Кров рідка, з домішкою згустків різної величини, витікає поштовхами, нерівномірно. Затримка крові в матці і піхву нерідко створює помилкове уявлення про припинення або відсутність кровотечі, внаслідок чого заходи, спрямовані на його зупинку, можуть запізнюватися. Іноді кров накопичується в порожнині матки та у піхву, а потім виділяється згустками після зовнішнього визначення ознак відділення плаценти. При зовнішньому дослідженні ознаки відділення посліду відсутні. Дно матки знаходиться на рівні пупка або вище, відхилено праворуч. Загальний стан породіллі залежить від ступеня крововтрати та швидко змінюється. При відсутності своєчасної допомоги виникає геморагічний шок. Клінічна картина порушення виділення посліду, що ущемілася, така ж, як при порушенні відділенні плаценти від стінки матки (також супроводжується кровотечею).

Діагностика
Скарги на кров'яні виділення різної інтенсивності. Лабораторні дослідження при кровотечі у послідовному періоді:
- клінічний аналіз крові (Hb, гематокрит, еритроцити);
- коагулограма;
- при масивній крововтраті КОС, гази крові, рівень лактату в плазмі
- Біохімічний аналіз крові;
- електроліти у плазмі;
- аналіз сечі;

Дані фізикального дослідження:
- Відсутність ознак відділення плаценти (Шредера, Кюстнера-Чукалова, Альфельца);
- при ручному відділенні плаценти при фізіологічному і щільному прикріпленні плаценти (placenta adhaerens), обмеження, як правило, можна видалити рукою всі частки плаценти.

При справжньому вростанні хоріону неможливо відокремити плаценту від стінки без порушення її цілісності. Нерідко справжнє вростання плаценти встановлюють лише при гістологічному дослідженні матки, видаленої у зв'язку з передбачуваною гіпотонією та масивною кровотечею у післяпологовому періоді.

Інструментальні методи. Точно визначити варіант патологічного прикріплення можна при цілеспрямованому УЗД під час вагітності та ручному відділенні плаценти у послідовному періоді.

Травми родових шляхів
Кровотеча з розривів м'яких тканин родових шляхів буває вираженою при пошкодженні судин. Розриви шийки матки супроводжуються кровотечею у разі порушення цілісності низхідної гілки маткової артерії (при бічних розривах шийки). При низькому прикріпленні плаценти та вираженої васкуляризації тканин нижнього сегмента матки навіть невеликі травми шийки можуть призводити до масивної кровотечі. При травмах піхви кровотеча виникає з розривів варикозно розширених вен, а. vaginalis або її гілки. Кровотеча можлива при високих розривах із залученням склепінь та основи широких маткових зв'язок, іноді a. uterinae.При розривах промежини кровотеча походить з гілок a. pudendae. Розриви в ділянці клітора, де розвинена мережа венозних судин, також супроводжується сильною кровотечею.

Діагностика
Діагностика кровотечі з розривів м'яких тканин не становить труднощів крім ушкоджень глибоких гілок a. vaginalis (кровотеча може симулювати маточну). Про розрив a. vaginalis можуть свідчити гематоми м'яких тканин піхви.

Диференційна діагностика
При диференціальній діагностиці враховують такі ознаки кровотечі із розривів м'яких тканин:
- кровотеча виникає відразу після народження дитини;
- незважаючи на кровотечу, матка щільна, добре скоротилася;
- кров не встигає згорнутися і витікає зі статевих шляхів рідким цівком яскравого кольору.

Дефекти гемостазу
Особливості кровотечі при дефектах гемостазу - відсутність згустків у крові, що з статевих шляхів. Лікування та тактика ведення вагітних з патологією III періоду пологів Мета лікування – зупинка кровотечі, яка здійснюється за рахунок:
- відділення плаценти та виділення посліду;
- ушивання розривів м'яких тканин родових шляхів;
- Нормалізації дефектів гемостазу.

Послідовність заходів при затримці відділення плаценти та відсутності кров'яних виділень із статевих органів:
- катетеризація сечового міхура (нерідко викликає посилення скорочень матки та відділення плаценти);
- пункція або катетеризація ліктьової вени, внутрішньовенне введення кристалоїдів з метою адекватної корекції можливої ​​крововтрати;
- введення утеротонічних препаратів через 15 хв після вигнання плода (окситоцин внутрішньовенно крапельно 5 ОД у 500 мл 0.9% розчину натрію хлориду);
- при появі ознак відділення плаценти - виділення посліду одним із прийнятих способів (Абуладзе, Креде-Лазаревича);
- за відсутності ознак відділення плаценти на протязі 20-30 хв на фоні введення скорочувальних засобів, виробляють ручне відділення плаценти та виділення посліду. Якщо під час пологів застосовували епідуральну анестезію, ручне відділення плаценти та виділення посліду виробляють до закінчення дії анестетика. Якщо під час пологів знеболювання не застосовували, зазначену операцію проводять на фоні внутрішньовенного знеболювальних засобів (пропо-фол). Після видалення посліду матка зазвичай скорочується, щільно охоплюю руку. Якщо тонус матки не відновлюється, додатково вводять утеротонічні препарати, виробляють бімануальну компресію матки, вводячи праву руку в переднє склепіння піхви;
- при підозрі на справжнє вростання плаценти необхідно припинити спробу відокремлення, щоб уникнути масивної кровотечі та прориву матки.

Послідовність заходів при кровотечі у третьому періоді пологів:
- Катетеризація сечового міхура. Пункція або катетеризація ліктьової вени із підключенням внутрішньовенних інфузій;
- Визначення ознак відділення плаценти (Шредера, Кюстнера-Чукалова, Альфельца);
- при позитивних ознаках відділення посліду роблять спробу виділити послід за Креде-Лазаревичем, спочатку без знеболювання, потім і натомість знеболювання;
- за відсутності ефекту від зовнішніх методів виділення посліду необхідно провести ручне відділення плаценти та виділення посліду.

У післяопераційному періоді необхідно продовжити внутрішньовенне введення утеротонічних препаратів і іноді акуратно, без надмірного тиску, проводити зовнішній масаж матки і вичавлювання з неї згустків крові. Кровотеча внаслідок розривів шийки матки, клітора, промежини та піхви зупиняють шляхом негайного зашивання та відновлення цілісності тканин. На розриви м'яких родових шляхів шви накладають після виділення посліду. Виняток становлять розриви клітора, відновлення цілісності якого можливе відразу після народження дитини. Видимо кровотеча з судин рани промежини після епізіотомії зупиняють накладенням затискачів, а після видалення посліду з матки - ушиванням. При виявленні гематоми м'яких тканин проводиться їх розтин та прошивання. При виявленні судини, що кровоточить, виробляють його лігування. Проводять нормалізацію гемостазу. При кровотечі, зумовленій порушенням гемостазу, проводять його корекцію.

Профілактика
Раціональне ведення пологів; використання регіонарного знеболювання. Бережне та правильне ведення третього періоду пологів. Виключення необґрунтованих потягувань за пуповину матки.

КРОВОТЕЧА В ранньому післяродовому періоді
Епідеміологія
Частота кровотечі у ранньому післяпологовому періоді становить 2,0-5,0% від загальної кількості пологів. За часом виникнення розрізняють ранні та пізні післяпологові кровотечі. Ранньою або первинною вважається післяпологова кровотеча, що виникла протягом 24 годин після пологів, пізніше цього терміну вона класифікується як пізніше або вторинне.

Кровотеча протягом 2 годин після пологів виникає з таких причин:
- затримка частин посліду в порожнині матки;
- Спадкові або набуті дефекти гемостазу;
- гіпотонія та атонія матки;
- травми м'яких родових шляхів;
- Виворіт матки (див. розділ травматизм);

Для визначення узагальненого розуміння етіології кровотечі можна використовувати схему 4Т:
- «тканина» - зниження тонусу матки;
- "тонус" - зниження тонусу матки;
- «травма» - розриви м'яких родових шляхів та матки;
– «тромби» – порушення гемостазу.

Затримка частин посліду в порожнині матки
Затримка частин посліду в порожнині матки перешкоджає її нормальному скороченню та перетисканню маткових судин. Причиною затримки частин плаценти в матці може стати часткове щільне прикріплення або збільшення часток посліду. Затримка оболонок найчастіше пов'язана з неправильним веденням післяпологового періоду, зокрема з надмірним форсуванням народження посліду. Затримку оболонок також спостерігають при їх внутрішньоутробному інфікуванні, коли легко порушити їхню цілісність. Визначити затримку частин посліду в матці після його народження не важко. При огляді посліду виявляють дефект тканин плаценти, відсутність оболонок, рвані оболонки.

Знаходження частин посліду в матці може призвести до інфікування або кровотечі, як у ранньому, так і в пізньому післяпологовому періоді. Іноді масивна кровотеча виникає після виписки з пологового будинку на 8-21 добу післяпологового періоду (пізніша післяпологова кровотеча). Виявлення дефекту посліду (плаценти та оболонок), навіть за відсутності кровотечі є показанням до ручного обстеження та випорожнення порожнини матки.

Класифікація
Гіпотонія матки – зменшення тонусу та скорочувальної здатності м'язів матки. Оборотний стан. Атонія матки - повна втрата тонусу та її скорочувальної здатності. В даний час вважається недоцільно розділяти кровотечу на атонічну та гіпотонічну. Прийнято визначення «гіпотонічну кровотечу».

Клінічна картина Основні симптоми гіпотонії матки;
- кровотеча;
- Зниження тонусу матки;
- симптоми геморагічного шоку.

Кров при гіпотонії матки спочатку виділяється зі згустками, зазвичай після зовнішнього масажу матки. Матка в'яла, верхня межа може доходити до пупка і вище. Тонус може відновитись після зовнішнього масажу, потім знову знизитися, кровотеча відновлюється. За відсутності своєчасної допомоги кров втрачає здатність до згортання. Відповідно до величини крововтрати виникають симптоми геморагічного шоку (блідість шкірних покривів, тахікардія, гіпотонія тощо).

Діагностика
Діагностика гіпотонічної кровотечі не викликає труднощів. Диференціальний діагноз слід проводити з травмою матки та статевих шляхів.

Лікування
Мета лікування – зупинка кровотечі. Зупинку кровотечі при гіпотонії слід проводити одночасно із заходами щодо корекції крововтрати та гемостазу.

При крововтраті в межах 300-400 мл після підтвердження цілісності посліду, виробляють зовнішній масаж матки, одночасно вводять утеротонічні препарати (окситоцин 5 ОД в 500 мл NaCl розчину 0,9%) або карбетоцин 1 мл (в/в повільно), мізопростол (Міролют) 800-1000 мкг per rectum одноразово. На низ живота кладуть міхур із льодом.

При крововтраті більше 400.0 мл або при наявності дефекту посліду, під внутрішньовенною знеболенням або епідуральною анестезією, що триває, проводять ручне обстеження матки, при необхідності бімануальну компресію матки. У процесі допомоги при зупинці кровотечі можна притиснути черевну аорту до хребта через черевну стінку. При цьому зменшується приплив крові до матки. Надалі перевіряють тонус матки зовнішніми методами і продовжують внутрішньовенно вводити утеротоніки.

При кровотечі об'ємом 1000-1500 мл і більше, вираженої реакції жінки на меншу крововтрату, необхідна емболізація маткових судин або лапаротомія. Найбільш оптимальним в даний час за наявності умов слід вважати при емболізацію маткових артерій за загальноприйнятою методикою. За відсутності умов емболізації маткових артерій виробляється лапаротомія.

Як проміжний метод при підготовці до операції ряд досліджень припускають внутрішньоматкову тампонаду гемостатичним балоном. Алгоритм використання гемостатичного балона представлений у додатку. При рясному матковому кровотечі не слід витрачати час на введення гемостатичного балону, а приступати до лапаротомії, або, якщо є можливість, до ЕМА. При лапаротомії на першому етапі за наявності досвіду або судинного хірурга здійснюють перев'язку внутрішніх клубових артерій (техніка перев'язки внутрішніх клубових артерій представлена ​​в додатку). Якщо немає умов, то накладають шви на маткові судини або виробляють компресію матки за допомогою гемостатичних швів одним з методів B-Lynch, Перейра, Hayman. Cho, Радзинському В.Є (техніку див. у додатку). При перерозтягуванні нижнього сегмента на нього накладають шви, що стягують.

Ефект від накладання шва триває 24-48 год. При кровотечі, що триває, проводять екстирпацію матки. При лапаротомії використовується апарат для реінфузії крові з розрізів та черевної порожнини. Своєчасне виконання органозберігаючих методів дозволяє досягти гемостазу в більшості випадків. В умовах кровотечі, що триває, і необхідності переходу до радикального втручання, вони допомагають знизити інтенсивність кровотечі і загальний обсяг крововтрати. Виконання органозберігаючих методів зупинки післяпологової кровотечі є обов'язковою умовою. Тільки відсутність ефекту від перерахованих вище заходів є показанням для радикального втручання - екстирпації матки.

Органозберігаючі способи хірургічного гемостазу у більшості не призводять до розвитку ускладнень. Після перев'язки внутрішніх клубових та яєчникових артерій кровотік у маткових артеріях відновлюється у всіх пацієнток до 4-5-ї доби, що відповідає фізіологічним значенням.

Профілактика
Пацієнтам, які входили до групи ризику кровотечі, зумовленої гіпотонією матки, наприкінці другого періоду пологів внутрішньовенно вводять окситоцин.
При спадкових і уроджених дефектах гемостазу план ведення пологів планують разом із гематологами. Принцип лікувальних заходів полягає у введенні свіжозамороженої плазми та глюкокортикоїдів. Інформація для пацієнтки

Пацієнтки, які входять до групи ризику кровотечі, повинні бути попереджені про можливість кровотечі під час пологів. При масивній кровотечі можлива екстирпація матки. Якщо є можливість, замість перев'язки судин та видалення матки, виробляють емболізацію маткових артерій. Дуже доцільно переливання своєї крові з черевної порожнини. При розривах матки та м'яких родових шляхів виробляють ушивання, при порушенні гемостазу – корекцію.

Методи терапії
Під час пологів фізіологічна крововтрата становить 300-500 мл - 0,5% від маси тіла; при кесаревому перерізі – 750-1000 мл.; при плановому кесаревому перерізі з гістеректомією – 1500 мл; при екстреній гістеректомії – до 3500 мл.

Масивна акушерська кровотеча визначають як втрату більше 1000 мл крові, або >15% об'єм циркулюючої крові, або >1,5% маси тіла.

Тяжким загрозливим для життя кровотечею вважають:
- втрату 100% об'єму циркулюючої крові протягом 24 год, або 50% об'єму циркулюючої крові за 3 год;
- крововтрату зі швидкістю 15 мл/хв, або 1,5 мл/кг на хвилину (за час більше 20 хв);
- одномоментну крововтрату більше 1500-2000 мл, або 25-35% об'єм циркулюючої крові.

Визначення обсягу крововтрати
Візуальна оцінка суб'єктивна. Недооцінка складає 30-50%. Об'єм менше середнього переоцінюють, а великий обсяг втрати недооцінюють. У практичній діяльності велике значення має визначення величини об'єму крові, що втрачається:
- використання мірної ємності дає можливість врахувати кров, що вилилася, але не дозволяє виміряти плаценту, що залишилася (приблизно 153 мл). Неточність можлива при змішуванні крові з навколоплідними водами та сечею;
- гравіметричний метод – визначення різниці маси операційного матеріалу до та після використання. Серветки, кульки та пелюшки мають бути стандартного розміру. Метод не вільний від помилки при домішуванні навколоплідних вод. Помилка цього у межах 15%.
- кислотно-гематиновий метод - обчислення обсягу плазми за допомогою радіоактивних ізотопів, з використанням мічених еритроцитів, найбільш точний, але складніший і потребує додаткового обладнання.

У зв'язку зі складністю точного визначення крововтрати, велике значення має реакція організму на крововтрату. Облік цих компонентів є основним визначення обсягу необхідної інфузії.

Діагностика
Внаслідок збільшення об'єму циркулюючої крові та СВ, вагітні здатні переносити суттєву крововтрату з мінімальними змінами гемодинаміки до пізньої стадії. Тому крім обліку крові, що втрачається, особливого значення набувають непрямі ознаки гіповолемії. У вагітних довго зберігаються компенсаторні механізми, і вони здатні при адекватній терапії перенести, на відміну від невагітних, значну втрату крові.

Основна ознака зниження периферичного кровотоку – тест заповнення капілярів, або симптом білої плями. Виконують його шляхом притискання нігтьового ложа, підвищення великого пальця або іншої ділянки тіла протягом 3 секунд до появи білого фарбування, що свідчить про припинення капілярного кровотоку. Після закінчення притискання рожеве забарвлення повинне відновитись менш ніж за 2 секунди. Збільшення часу відновлення рожевого забарвлення нігтьового ложа понад 2 секунди спостерігається при порушенні мікроциркуляції.

Зниження пульсового тиску та шокового індексу є більш ранньою ознакою гіповолемії, ніж систолічний та діастолічний артеріальний тиск, що оцінюється порізно.

Шоковий індекс - відношення частоти серцевих скорочень до величини артеріального систолічного тиску, що змінюється при крововтраті 1000 мл і більше. Нормальні величини – 0,5-0,7. Зниження діурезу при гіповолемії часто передує іншим ознакам порушення кровообігу. Адекватний діурез у пацієнтки, яка не отримує діуретики, говорить про достатній кровоток у внутрішніх органах. Для вимірювання темпу діурезу достатньо 30 хв.
- недостатній діурез (олігурія) – менше 0,5 мл/кг на годину;
- знижений діурез - 0,5-1,0 мл/кг на годину;
- нормальний діурез – понад 1 мл/кг на годину.

Слід також оцінювати частоту дихання та стан свідомості до проведення штучної вентиляції легень.

Інтенсивна терапія акушерських кровотеч потребує координованих дій, які мають бути швидкими та, по можливості, одночасними. Проводиться вона разом із анестезіологом - реаніматологом і натомість заходів із зупинки кровотечі. Інтенсивна терапія (реанімаційна допомога) здійснюється за схемою АВС: дихальні шляхи (Aiгway), дихання (Breathing), кровообіг (Ciгculation).

Після оцінки дихання забезпечується адекватна подача кисню: інтра-назальні катетери, маскова спонтанна або штучна вентиляція. Після оцінки дихання пацієнтки та початку інгаляції кисню проводять оповіщення та мобілізацію для подальшої спільної роботи акушерів – гінекологів, акушерок, операційних сестер, анестезіологів-реаніматологів, медичних сестер-анестезисток, екстреної лабораторії, служби переливання крові. При необхідності викликають судинного хірурга та фахівців з ангіографії. Одночасно забезпечується надійний венозний доступ. Використовують периферичні катетери 14Y (315мл/хв) або 16Y (210мл/хв).

При периферичних венах, що спалися, проводиться венесекція або катетеризація центральної вени. При геморагічному шоці або крововтраті більше 40% обсягу циркулюючої крові показана катетеризація центральної вени (переважно внутрішньої яремної вени), бажано багатопросвітним катетером, що забезпечує додатковий внутрішньовенний доступ для інфузії і дозволяє контролювати центральну гемодинаміку. В умовах порушення згортання крові бажаний доступ через кубітальну вену. При встановленні венозного катетера необхідно взяти достатню кількість крові для визначення вихідних параметрів коагулограми, концентрації гемоглобіну, гематокриту, кількості тромбоцитів, проведення проб на сумісність при можливій гемотрансфузії. Слід зробити катетеризацію сечового міхура та забезпечити мінімальний моніторинг гемодинамічних показників: ЕКГ, пульсоксиметрії, неінвазивного виміру артеріального тиску. Усі виміри слід документувати. Необхідно враховувати крововтрату. В інтенсивній терапії масивної кровотечі провідне значення належить інфузійній терапії

Мета інфузійної терапії – відновлення:
- Об'єм циркулюючої крові;
- оксигенації тканин;
- Системи гемостазу;
- Метаболізму.

При вихідному порушенні гемостазу терапія, спрямована усунення причини. Під час інфузійної терапії оптимальним є поєднання кристалоїдів та колоїдів, обсяг яких визначається величиною крововтрати.

Важливе значення має швидкість запровадження розчинів. Критичного тиску (60-70 мм. рт.ст.) слід досягати якнайшвидше. Адекватні значення цифр артеріального тиску досягаються за І.Т >90 мм рт.ст. В умовах зниження периферичного кровотоку та гіпотензії неінвазивний вимір артеріального тиску може бути неточним, у цих випадках переважно інвазивний вимір артеріального тиску.

Початкове відшкодування об'єму циркулюючої крові проводять зі швидкістю 3 л протягом 515 хв під контролем ЕКГ, артеріального тиску, сатурації, тесту заповнення капілярів, КОС крові та діурезу. Подальшу терапію можна проводити дискретно по 250500 мл за 10-20 хв з оцінкою гемодинамічних параметрів, або з постійним моніторингом центрального венозного тиску. Негативні значення центрального венозного тиску свідчать про гіповолемію, проте вони можливі і при позитивних значеннях центрального венозного тиску, тому більш інформативною є відповідь на об'ємне навантаження, яке проводять шляхом інфузії зі швидкістю 1020 мл/хв протягом 10-15 хв. Підвищення центрального венозного тиску понад 5 див вод. ст. вказує на серцеву недостатність або гіперволемію, незначний приріст значень центрального венозного тиску або його відсутність свідчать про гіповолемію. Для отримання достатнього для відновлення тканинної перфузії тиску заповнення лівих відділів серця можуть знадобитися досить високі значення центрального венозного тиску (10-12 см. вод. ст. і вище)

Критерій адекватного поповнення дефіциту рідини в циркуляції – центрального венозного тиску та погодинний діурез. Поки що центральний венозний тиск не досягне 12-15 см. вод. ст. та погодинний діурез не стане >30 мл/год пацієнтка потребує проведення І.Т.

Додатковими показниками адекватності інфузійної терапії та тканинного кровотоку є:
- сатурація змішаної венозної крові, цільові значення 70% і більше;
- Позитивний тест заповнення капілярів;
- фізіологічні значення КОС крові. Кліренс лактату: бажано зниження його рівня на 50% протягом 1 години; ІТ. продовжують до рівня лактату менше ніж 2 ммоль/л;
- концентрація натрію в сечі менше 20 моль/л, співвідношення осмолярності сеча/плазма крові більше 2, осмолярність сечі більше 500 мОсм/кг - ознаки порушення перфузії нирок, що триває.

При інтенсивній терапії необхідно уникати гіперкапнії, гіпокапнії, гіпокаліємії, гіпокальціємії, навантаження рідиною та зайвої корекції ацидозу бікарбонатом натрію. Відновлення кисневої транспортної функції крові.

Показання до гемотрансфузії:
- Концентрація гемоглобіну 60-70 г/л;
- крововтрата більше 40% обсягу циркулюючої крові;
- Нестабільна гемодинаміка.

У пацієнток із масою тіла 70 кг одна доза еритроцитарної маси підвищує концентрацію гемоглобіну приблизно на 10 г/л, гематокрит – на 3%. Для визначення необхідної кількості доз еритроцитарної маси (n) при кровотечі, що триває, і концентрації гемоглобіну 60-70 г/л зручний орієнтовний розрахунок за формулою:

N=(100x/15,

Де n - необхідна кількість доз еритроцитарної маси,
- Концентрація гемоглобіну.

При гемотрансфузії бажано використовувати систему з лейкоцитарними фільтрами, що сприяє зменшенню ймовірності імунних реакцій, зумовлених трансфузією лейкоцитів. Альтернатива трансфузії еритроцитарної маси: інтраопераційна апаратна реінфузія крові (трансфузія зібраних під час операції та відмитих еритроцитів). Відносне протипоказання для її застосування – наявність навколоплідних вод. Для визначення у новонароджених резус-позитивного фактора крові, резус-негативної породіллі необхідно ввести збільшену дозу імуноглобуліну людини антирезус Rho[D], оскільки при використанні цього методу можливе попадання фетальних еритроцитів.

Корекція гемостазу. Під час лікування пацієнтки з кровотечею функція системи гемостазу найчастіше страждає під впливом препаратів для інфузії, при коагулопатії розведення, споживання та втрати. Коагулопатія розведення має клінічне значення при заміщенні понад 100% об'єму циркулюючої крові, проявляється зниженням вмісту плазмових факторів згортання. Насправді коагулопатію розведення важко від ДВС-синдрома. Для нормалізації гемостазу використовують наведені нижче препарати.

Свіжозаморожена плазма. Показанням для переливання свіжозамороженої плазми є:
- АЧТВ >1.5 від вихідного рівня при кровотечі, що триває;
- кровотеча ІІІ-ІV класу (геморагічний шок).

Початкова доза становить 12-15 мл/кг, повторні дози – 5-10 мл/кг. Швидкість трансфузії свіжозамороженої плазми - не менше 1000-1500 мл/год, при стабілізації коагуляційних показників швидкість зменшують до 300-500 мл/год. Бажано використовувати свіжозаморожену плазму, що пройшла лейкоредукцію.Кріопреципітат, що містить фібриноген та фактор VIII, показаний як додатковий засіб для лікування порушень гемостазу при вмісті фібриногену 1 г/л.

Тромбоконцентрат. Можливість трансфузії тромбоцитів розглядають у таких випадках:
- Вміст тромбоцитів менше 50000/мм3 на фоні кровотечі;
- вміст тромбоцитів менше 20-30000/мм3 без кровотечі;
- при клінічних проявах тромбоцитопенії або тромбоцитопатії (петехіальний висип). Одна доза тромбоконцентрату збільшує рівень тромбоцитів приблизно на 5000/мм3. Зазвичай застосовують 1 ОД/10 кг (5-8 пакетів).

Антифібринолітики. Транексамова кислота та апротинін пригнічують активацію плазміногену та активність плазміну. Показання для застосування антифібринолітиків – патологічна первинна активація фібринолізу. Для діагностики цього стану використовують тест на лізис еуглобулінового згустку з активацією стрептокіназою або 30-хвилинний лізис при тромбоеластографії.

Концентрат антитромбіну ІІІ. При зниженні активності антитромбіну III менше 70% показано відновлення системи згортання за допомогою переливання свіжозамороженої плазми або концентрату антитромбіну III. Активність антитромбіну ІІІ необхідно підтримувати в межах 80-100%. Рекомбінантний активований фактор VIIа був розроблений для лікування епізодів кровотечі у пацієнтів з гемофілією А та В. Як емпіричний гемостатик препарат успішно застосовують при різних станах, пов'язаних з неконтрольованими важкими кровотечами. У зв'язку з недостатньою кількістю спостережень остаточно не визначено роль рекомбінантного фактора VII А в лікуванні акушерських кровотеч. Препарат може бути використаний після стандартних хірургічних та медикаментозних засобів зупинки кровотечі.

Умови застосування:
- Hb >70 г/л, фібриноген >1 г/л, тромбоцити >50000/мм3;
- pH >7,2 (корекція ацидозу);
- Зігрівання пацієнтки (бажано, але не обов'язково).

Можливий протокол застосування (за Собещчиком і Бреборовичем);
- Початкова доза - 40-60 мкг/кг внутрішньовенно;
- при кровотечі, що триває, - повторні дози по 40-60 мкг/кг 3-4 рази через 15-30 хвилин.
- при досягненні дози 200 мкг/кг відсутності ефекту необхідно перевірити умови застосування;
- тільки після корекції може бути введена наступна доза 100 мкг/кг.

Адреноміметики. Використовують при кровотечі за такими показаннями:
- кровотеча під час регіонарної анестезії та симпатичної блокади;
- гіпотензія при встановленні додаткових внутрішньовенних ліній;
- Гіподинамічний, гіповолемічний шок.

Паралельно з заповненням об'єму циркулюючої крові можливе болюсне введення 5-50 мг ефедрину, 50-200 мкг фенілефрину або 10-100 мг епінефрину. Титрувати ефект краще шляхом внутрішньовенної інфузії:
- допамін - 2-10 мг/кгхмін або більше, добутамін - 2-10 мкг/кгхмін, фенілферин - 1-5 мкг/кг x хв, епінефрин - 1-8 мкг/хв.

Застосування цих препаратів посилює ризик судинного спазму та ішемії органів, але виправдано у критичній ситуації.

Діуретики. Петльові або осмотичні діуретики не слід використовувати у гострому періоді під час проведення ІТ. Посилення сечовиділення, викликане їх застосуванням, знижуватиме цінність моніторингу діурезу або заповнення об'єму циркулюючої крові. Більше того, стимуляція діурезу підвищує ймовірність розвитку гострого пієлонефриту. З цієї причини небажано застосування розчинів, що містять глюкозу, оскільки помітна гіперглікемія згодом може викликати осмотичний діурез. Фуросемід (5-10 мг внутрішньовенно) показаний тільки для прискорення початку мобілізації рідини з міжклітинного простору, яка повинна виникати приблизно через 24 години після кровотечі та операції.

Підтримка температурного балансу. Гіпотермія порушує функцію тромбоцитів та знижує швидкість реакцій каскаду зсідання крові (10% на кожний градус Цельсія зниження температури тіла). Крім того, погіршується стан серцево-судинної системи, транспортування кисню (зміщення кривої дисоціації Hb-Ch вліво), елімінація ліків печінкою. Дуже важливо зігрівати як внутрішньовенні розчини, так і пацієнтку. Центральну температуру слід підтримувати близькою до 35°.

Положення операційного столу. При крововтраті оптимально горизонтальне положення столу. Зворотне положення Тренделенбурга небезпечне через можливість ортостатичної реакції та зниження МК, а в положенні Тренделенбурга - підвищення СВ нетривало і змінюється його зниженням за рахунок збільшення постнавантаження. Терапія після зупинки кровотечі. Після зупинки кровотечі І.Т. продовжують до відновлення адекватної перфузії тканин.

Цілі:
- Підтримка систолічного артеріального тиску більше 100 мм рт.ст. (при попередній гіпертензії більше 110 мм рт.ст.);
- Підтримка концентрації гемоглобіну і гематокриту на достатньому для транспорту кисню рівні;
- Нормалізація гемостазу, електролітного балансу, температури тіла (> 36 °);
- відновлення діурезу понад 1 мл/кг на годину;
- Збільшення СВ;
- Зворотний розвиток ацидозу, зниження концентрації лактату до норми.

Проводять профілактику, діагностику та лікування можливих проявів поліорганної недостатності. При подальшому поліпшенні стану до середньоважкого, адекватність заповнення об'єму крові можна перевірити за допомогою ортостатичного тесту. Пацієнтка спокійно лежить протягом 2-3 хвилин, потім відзначають показники артеріального тиску та частоти серцевих скорочень. Пацієнтці пропонують встати (варіант зі вставанням точніший, ніж з присадженням у ліжку). При появі симптомів церебральної гіпоперфузії, тобто запаморочення чи переднепритомного стану, слід припинити проведення тесту та укласти пацієнтку. Якщо вказаних симптомів немає, через 1 хвилину після підйому відзначають показники частоти серцевих скорочень. Тест вважають позитивним зі збільшенням частоти серцевих скорочень більше 30 уд/хв чи наявності симптомів церебральної перфузії. Через незначну варіабельність зміни артеріального тиску не враховують. Ортостатичний тест дозволяє виявити дефіцит об'єму циркулюючої крові на 15-20%. Його проведення не потрібне і небезпечне при гіпотензії в горизонтальному положенні та ознаках шоку.



Рекомендуємо інші статті
Дерев'яна лежанка біля російської грубки, вар
Дерев'яна лежанка біля російської грубки, вар
Як «сміттєві фізики» з Росії отримали Нобелівську премію
Як «сміттєві фізики» з Росії отримали Нобелівську премію
Корабель скарбів «Nuestra Senora De Atocha» найбільший скарб, що затонув у морі Дослідження та пошуки Мела Фішера
Корабель скарбів «Nuestra Senora De Atocha» найбільший скарб, що затонув у морі Дослідження та пошуки Мела Фішера