Гіперкортицизм: симптоми у дітей. Чим небезпечний синдром гіперкортицизму, як його діагностувати та лікувати? Центральна форма – хвороба Іценка-Кушинга

Хвороба Іценка-Кушинга- захворювання, що виникає внаслідок уражень на рівні головного мозку в галузі гіпоталамуса чи гіпофіза. Це викликає збільшення продукції вироблення АКТГ (адренокортикотропний гормон, що виробляється гіпофізом), який надмірно посилює роботу надниркових залоз (парні залози, що лежать на верхній стороні нирок). У людини з цією патологією підвищується артеріальний тиск, шкіра стає мармурового кольору, а обличчя - місяцеподібної форми, з'являються багряно-червоні смуги в області живота і стегон, відбувається відкладення жиру в певних ділянках тіла, порушується менструальний цикл і т.д. Захворювання у 5-10 разів частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків віком 20-40 років. Воно може спостерігатися у підлітків у період статевого дозрівання, а іноді й у дітей та людей віком понад 50 років. Симптоми хвороби були вперше описані у 1924 р. одеським невропатологом Миколою Іценком та у 1932 р. канадським нейрохірургом Харві Кушингом. Перший вчений припускав, що причина криється у порушенні роботи гіпоталамуса, а другий – пов'язав її з пухлиною гіпофіза. В даний час доведено, що патологія виникає після збоїв у функціях обох структур головного мозку.

Як працює гіпоталамус, гіпофіз та надниркові залози?

Для того щоб зрозуміти як симптоми хвороби Іценго-Кушинга пов'язані з системою гіпоталамус – гіпофіз – надниркові залози, ми розповімо трохи про анатомію та фізіологію цих структур організму. Для початку пояснимо кілька слів:

1. Гормон - біологічно активна речовина, що виробляється спеціальними органами або клітинами в одній частині організму та регулює діяльність органів та тканин в інших частинах тіла.
2. Заліза внутрішньої секреції (ендокринна залоза) - орган, що виробляє та виділяє гормони або інші речовини в кров.
3. Гіпоталамус – відділ головного мозку масою 4 р., що контролює обмін речовин, роботу ендокринних та статевих залоз.
4. Гіпофіз - заліза внутрішньої секреції, розташована в основі головного мозку людини і впливає на ріст, розвиток, обмінні процеси організму.
5. Надниркові залози - парні залози внутрішньої секреції людини, що лежать на верхній стороні нирок.

Гіпоталамусподіляють на 3 частини. З середньої частки виробляються спеціальні гомони (рилізинг – чинники), які гальмують чи посилюють роботу гіпофіза. Ці дві структури мозку об'єднує портальна система, утворена внаслідок злиття великої кількості капілярів. Саме нею відбувається транспорт рилізинг - чинників.
Гіпоталамус регулює такі процеси в організмі:

1. Почуття спраги, голоду та насичення.
2. Сон та емоційні стани.
3. Статеву функцію.
4. Дихання та кровопостачання.
5. Процеси запам'ятовування та навчання.
6. Терморегуляція – сукупність фізіологічних процесів, спрямованих на підтримку щодо постійної температури тіла людини.
7. Діурез – кількість сечі, виділена за певний час. У людини добовий діурез у середньому становить 1200–1600 мл.

Гіпофіз- заліза внутрішньої секреції розміром 6×8×15 мм і масою 0,5-0,8 г. Він поділяється на 3 області: передня (аденогіпофіз), проміжна та задня.
Передня частка становить 75% від усієї маси гіпофіза. У ній знаходиться 3 види клітин:

• Ацидофільні (еозинофільні) - клітини, що містилися в 30-35%, які забарвлюються кислими барвниками у червоний та оранжевий колір.
• Базофільні - охоплюють до 10% усієї маси. Для виявлення використовують лужні барвники. Деякі з клітин – кортикотропоцити – виробляють АКТГ (адренокортикотропний гормон).
• Хромофобні – попередники еозинофільних та базофільних клітин. В аденогіпофізі їх міститься 60%.

АКТГ (адренокортикотропний гомін, кортикотропін)виробляється передньою часткою гіпофіза. Він стимулює функцію кори надниркових залоз. Таким чином, контролює процеси обміну речовин та підвищує опірність організму людини при впливі несприятливих умов. Крім того, сприяє утворенню меланіну – пігменту, який надає шкірі коричневого відтінку.
Вироблення АКТГ гіпофізом перебуває під дією спеціального рилізингу - фактора гіпоталамуса - кортиколіберину. За його впливу відбувається посилення утворення кортикотропіну.

Надниркові залозизакладаються на 6-8 тижні вагітності. Остаточне формування відбувається на третьому році життя. Вони мають різну форму: лівий представлений у вигляді півмісяця, правий у вигляді пірамідки. Розмір кожного становить приблизно 6×3×1 см, вага – близько 4-5 г. У надниркових залозах виділяють поверхневу (кірковий шар) і внутрішню (мозковий шар) частини. Обидві залози одягнені в капсулу із сполучної тканини. Корковий шар поділяється на 3 області:

1. Клубочкова (зовнішня) зона - займає 15% кори, утворює мінералокорті-коїди.
2. Пучкова (середня) зона – становить 75% кіркового шару, виробляє глюкокортикоїди та невелику кількість андрогенів.
3. Сітчаста (нижня) зона – виробляє андрогени, трохи естрогени та глюкокортикоїди.

Всі гормони кори надниркових залоз ділять на такі групи:

• Андрогени (андростендіон, дегідроепіандростерон, тестостерон та ін),
• Естрогени (естроген, естрадіол, естрон та ін),
• Мінералокортикоїди (альдостерон, дезоксикортикостерон),
• Глюкокортикоїди (кортикостерон, гідрокортизон, кортизол).

У печінці всі гормони видозмінюються та розпадаються на кінцеві продукти та виводяться із сечею: альдостерон у вигляді тетрагідроальдостерону, кортизол у формі 17-ОКС (оксикортикостероїдів), а андрогени – 17 КС (кетостероїдів).
Кожна з вищеописаних груп виконує свої функції:

• Андрогени – у жінок та чоловіків розвиває вторинні статеві ознаки, лібідо.
• Естрогени - стимулюють зростання та розвиток жіночих статевих органів та вторинних статевих ознак у жінок.
• Мінералокортикоїди – затримують воду в організмі (у просторі між клітинами).
• Глюкокортикоїди – сприяють розкладанню білків та жирів на простіші компоненти, знижують всмоктування кальцію з кишечника та імунітет організму, підвищують артеріальний тиск, посилюють виділення шлункового соку, утворюючи «стероїдні» виразки.

Крім того, однією з важливих функцій є контроль гормону гіпоталамуса – кортиколіберину. Високий вміст глюкокортикоїдів, а саме кортизолу в крові, затримує вироблення кортиколіберину, у свою чергу він знижує утворення АКТГ у гіпофізі. Зрештою, АКТГ пригнічує роботу кори надниркових залоз, і вміст кортизолу в крові зменшується. Якщо ж глюкокортикоїдів буде мало в крові, весь процес, описаний вище, піде навпаки. Гормон гіпоталамуса підвищиться, він у свою чергу посилить вироблення АКТГ, і останній збільшить кортизол у крові. У цьому полягає механізм регуляції гіпоталамо-гіпофізарної – надниркової системи.

Причини хвороби Іценко-Кушинга

Найчастіше важко з'ясувати джерело розвитку захворювання. Але протягом багаторічної практики висококваліфікованих фахівців удалося виявити кілька факторів. Насамперед, це періоди швидкої перебудови організму, які можуть викликати ушкодження на рівні гіпоталамуса або гіпофіза: статеве дозрівання, вагітність, пологи, клімакс. По-друге, сильні забиті місця, важкі черепно-мозкові та психічні травми черепа, різні інфекції головного мозку та інтоксикації (отруєння) організму сприяють появі даної патології. По-третє, найголовнішою причиною вчені вважають пухлину (аденому), що утворилася з базофільних та хромофобних клітин передньої частки гіпофіза. У людей, які страждають на хворобу Іцего-Кушинга, вона зустрічається в 85%.

Кожен із цих факторів може запустити наступний механізм: кортиколіберин (гормон гіпоталамуса) починає вироблятися у великих обсягах, цим він викликає посилену продукцію АКТГ (гормону гіпофіза), а останній збільшує роботу кори надниркових залоз у 4-5 разів. У нормі підвищений вміст у крові кортизолу (гормону надниркових залоз) має знизити утворення кортиколіберину. Але причина, що викликала захворювання, це не дає зробити. У результаті, всі гормони продовжують синтезуватися у великій кількості.

Симптоми хвороби Іценко-Кушинга

Клінічних ознак у цієї патології дуже багато. Для того щоб все запам'ятати і нічого не прогаяти ми розглянемо їх поетапно по всіх системах організму.

Шкіра.Шкірні покриви стають сухими, багряно-мармуровими, лущиться. У місцях сильного тертя відзначається посилення пігментації. У ділянці сідниць, стегон, живота, молочних залоз, пахвових западин виділяються широкі смуги синьо-фіолетових до темно-червоних відтінків. Їхня поява пов'язана з руйнуванням білків під дією посиленого вироблення глюкокортикоїдів (гормонів надниркових залоз). Шкіра стоншується настільки, що видно кровоносні судини. Самі судини ламають, що будь-який вплив на них викликає пошкодження. З цієї причини у хворого можна побачити синці і рани різної величини і глибини, які дуже довго гояться. Не можна не відзначити 2 важливі симптоми - гірсутизм і вірілізм - обидва розвиваються внаслідок підвищеного вмісту андрогенів. Гірсутизм - зростання волосся у жінок за чоловічим типом. З'являються вуса, борода, рослинність на грудях та животі.

Вірилізм- явище, коли обличчя і тіло людини, незалежно від статі, покривається великою кількістю волосся, яка перевищує норму у кілька разів. А на голові вони випадають та утворюють лисини. Часто на тілі можна помітити гнійничкові висипання, виразки та фурункули (запалення потових та сальних залоз шкіри).

Підшкірна жирова клітковина та ожиріння.Ожиріння є одним із основних симптомів і зустрічається у 95 % випадків. Перерозподіл його по всьому тілу не є однаковим. Обличчя набуває округлої форми, що нагадує місяць («місяцеподібне обличчя). Іншою відмітною ознакою може бути відкладення жиру в області сьомого шийного хребця у вигляді невеликого горбка (клімактеричний горбик або буйволовий тип). Цей хребець, точніше його відросток, можна промацати ззаду на шиї (частину, що найбільш виступає), якщо сильно нахилити голову вперед. Значне потовщення підшкірно-жирового шару відбувається також у зоні живота та грудей. Всі ці ознаки пояснюються дією у підвищеному вмісті кортизолу (гормону надниркових залоз), який сприяє прискореному утворенню ліпідів (жирів) в організмі.

Кісткова система.При хворобі Іценго-Кушина у 95% уражається кісткова система. Підвищений вміст глюкокортикоїдів (гормонів надниркових залоз) з одного боку – руйнує білки, що є основою кістки, а з іншого – зменшує всмоктування кальцію в кишечнику. Таким чином, кальцій, який надає міцності кістковій системі, надходить до неї в малій кількості. Через війну розвивається захворювання під назвою «остеопороз». Воно охоплює в основному кістки обличчя, черепа, хребта, стоп та кистей. Відбувається зміна їх розмірів та форми, які найчастіше супроводжуються важкими переломами та сильним болем. У дорослих відбувається зменшення зростання на 10-20 см, а у дітей – повна його затримка.

М'язова система.Так само, як і в попередньому випадку, підвищена кількість глюкокортикоїдів руйнує і білки м'язів. Це призводить до схуднення рук і ніг, у них з'являється слабкість настільки, що хворий не може підняти невеликий вантаж або стати без чужої підтримки.

Дихальна система.Під дією гормонів надниркових залоз знижується імунітет. Організм стає чутливим до всіх інфекцій. На цьому фоні розвиваються бронхіти (запалення бронхів), пневмонії (захворювання, що вражає легкі та дрібні бронхи), туберкульоз (інфекційна хвороба, часто хронічна, що викликається особливою бактерією Коха і вражає легені, кістки, суглоби, кишечник та інші органи).

Серцево-судинна система.Однією з перших ознак хвороби Іценка-Кушинга у 95% випадках – підвищення артеріального тиску. Якщо не вживати заходів щодо його зниження до норми, у людини може розвинутися серцева недостатність. Вона характеризується наступним: серце рідше скорочуючись, гальмує рух крові по судинах організму, і всі органи і тканини починають відчувати нестачу кисню, необхідного для їхньої роботи. Такий стан хворого може довести до смерті.

Травна система.При цьому захворюванні спостерігається печія (печіння) у стравоході, «стероїдні» виразки шлунка та початкового відділу кишечника, викликані глюкокортикоїдами. Страждає печінка: не може виконувати всі належні їй функції.

Сечовидільна система.Існує кілька причин, які створюють проблеми у нирках та сечовивідних шляхах. Одна з них – знижений імунітет посилює їхню сприйнятливість до інфекцій. Формується пієлонефрит - захворювання, що вражають нирки і характеризується високою температурою тіла та болями в попереку. Друга причина – вимивання з кісток кальцію, посилює виведення його із сечею. Це сприяє утворенню каменів у сечовидільній системі та розвитку сечокам'яної хвороби. Третій фактор – підвищений артеріальний тиск руйнує нирки таким чином, що на їхньому місці розростається сполучна тканина. Так розвивається нефросклероз, що піднімає тиск. Утворюється замкнене коло і всі процеси повторюються один за одним, що погіршує загальний стан організму.

Нервова система та психіка.У попередніх системах було описано остеопороз, який руйнуючи кістки, тисне на нерви, що проходять біля них. Ця дія викликає такий сильний біль, особливо у верхніх частинах рук і ніг, що хворий не може зробити найменшого руху. З боку психіки спостерігається зниження пам'яті та інтелекту, часті депресії, підвищена емоційність чи навпаки – байдужість до всього, що оточує. При тривалому перебігу захворювання із значним погіршенням виникають думки про самогубство.

Ендокринна та статева системи.У 35-40% пацієнтів спостерігається «стероїдний» цукровий діабет, спричинений глюкокортикоїдами. Цукровий діабет – захворювання, що виникло внаслідок ендокринних порушень, які підвищують цукор у крові та порушують обміни білків, жирів, вуглеводів, мінералів, води та солей. При хворобі Іценка-Кушинга в обох статей відбувається зниження лібідо. У жінок у 70% випадків відсутня менструація, самі органи (матка, яєчники) зменшуються у розмірах. Вагітність у таких ситуаціях практично неможлива. А у випадку, коли вона буває, завжди закінчується викиднем. Якщо ця патологія виявилася у дитячому віці, статевий розвиток дитини зупиняється.

Діагностика хвороби Кушинга

1. Для встановлення діагнозу хвороби Іценка-Кушинга, першим нашим кроком буде оцінка наявності симптомів перерахованих вище. Найчастіші з них: ожиріння, підвищений артеріальний тиск, специфічний ріст волосся та забарвлення шкіри, остеопороз та біль, порушення менструації та зниження лібідо, психічні розлади. У цієї патології кілька форм прояви ознак: легка (симптоми слабо виражені), середня (можна виявити більшість симптомів, але ускладнення нічого очікувати спостерігатися), важка (прояв всіх симптомів з ускладненнями). За перебігом захворювання виділяють дві форми: прогресуюча (розвивається кілька місяців) та торпідна (триває кілька років).
2. Другим кроком стане дослідження крові та сечі різними методами, де виявиться підвищений вміст гормонів із системи гіпоталамус – гіпофіз – надниркові залози та їх кінцевих продуктів розкладання.
3. Третій – методи обстеження, які мають підтвердити хворобу Іценка-Кушинга та виключити всі інші патології, що дуже з нею схожі. До них відносяться: рентгенографія кісток черепа, хребта, кінцівок; магнітно-резонансна томографія (МРТ) та комп'ютерна томографія (КТ) головного мозку – можуть підтвердити руйнування кісткової системи та наявність пухлини гіпофіза. УЗД, МРТ, КТ, ангіографія, радіоізотопна візуалізація надниркових залоз покажуть збільшення їх розмірів та оцінять ступінь функціонування кожного шару. Діагностичні проби з метопіроном та дексаметазоном остаточно знищать сумніви щодо правильності постановки діагнозу.

Але кожен випадок є специфічним і потребує індивідуального підходу в діагностиці. Тому вам потрібна буде консультація спеціалізованого лікаря ендокринолога.

Лікування хвороби Іценко-Кушинга

Виділяють два види лікування: етіопатогенетичне (усуває причину захворювання та відновлює нормальне функціонування системи гіпоталамус – гіпофіз – надниркові залози) та симптоматичні (корекція роботи всіх уражених органів).

• Лікування причинного фактора хвороби можна розділити на хірургічні, променеві та медикаментозні методи, які можуть поєднуватися або використовуватися індивідуально залежно від форми та тяжкості перебігу захворювання.

• З хірургічних – виділяють адреналектомію (одностороннє або двостороннє видалення надниркових залоз), знищення надниркових залоз (шляхом введення контрастної речовини, що руйнує їх структуру) та вирізання пухлини гіпофіза.
• З променевих – використовують рентген, гама та протонну терапію.

Лікування рентгенпроменями (радіотерапія) застосовують при середній тяжкості хвороби. Гамма і протонне опромінення мають найбільший попит через кращу ефективність і швидкість настання ремісії. Вони допомагають у важких випадках.

• До медикаментозного методу входять дві групи препаратів: агоністи дофамінових рецепторів (бромокриптин (парлодел), резерпін, дифенін, ципрогептадин), та протипухлинні засоби, інгібітори синтезу стероїдів (хлодитан, еліптен, мітотан, мамоміт). Перша група лікарських речовин активує дофамінові рецептори нервової системи, і гіпоталамус починає «розуміти», що в крові занадто багато кортикостероїдів, тому йому необхідно зменшити виділення свого кортиколіберину, щоб знизити роботу гіпофіза, який пригнічує функції надниркових залоз. Друга – затримує синтез усіх гормонів кори надниркових залоз.
• Симптоматичне лікування.За наявності цукрового діабету дотримуються суворої дієти та приймають препарати, що знижують цукор у крові – бігуніди та сульфаніламіди. У тяжких випадках використовують інсулін. При артеріальній гіпертензії призначаються антигіпертензивні речовини центральної дії (резерпін, адельфан та ін.) та сечогінні ліки. При серцевій недостатності потрібні серцеві глікозиди або препарати дигіталісу. Для лікування остеопорозу застосовують вітамін D, кальцитоніни, біфосфонати, які відновлюють білкову структуру кістки, збільшує всмоктування кальцію з кишечника і тим самим підвищують його включення до протеїнових матриць. Солі фтору та анаболічні стероїди сприяють посиленню костеутворення. При зниженні імунітету призначають препарати, які його підвищують за рахунок посиленого росту та дозрівання основних компонентів – лімфоцитів.

Кожен випадок індивідуальний і тому потребує особливого підходу в діагностиці, але найбільше лікування захворювання. У цьому вам можуть допомогти лікарі-ендокринологи.

Чим відрізняються хвороба та синдром Кушинга?

Синдром Кушинга та хвороба Іценка-Кушинга часто плутають не тільки через схожу назву, але й через дуже схожі симптоми. Проте ці поняття в медицині далеко не ідентичні. В обох випадках йдеться про гіперкортицизм – посилене виділення гормонів із клітин кори надниркових залоз ( перш за все, кортизолу). Саме ці гормони починають впливати на різні органи та цілі системи, змінюють метаболізм ( обмін деяких речовин). Ці зміни призводять до появи певних симптомів.

Під синдромом Кушинга розуміють сукупність всіх змін, що відбуваються в організмі при підвищеному виділенні кортикостероїдів, а також зовнішні прояви цього порушення. З погляду медицини це поняття збігається з поняттям «гіперкортицизм». У синдрому Кушинга можуть бути різні причини. Йдеться про будь-який внутрішній або зовнішній вплив на організм, який стимулює вироблення кортикостероїдів.

Причинами синдрому Кушинга можуть бути такі порушення:

• пухлина надниркових залоз, що продукує гормони;
• паранеопластичний синдром ( зустрічається рідко, при пухлинах легень, середостіння та деяких інших органів.);
• тривалий прийом великих доз кортикостероїдних препаратів – так званий медикаментозний гіперкортицизм;
• пухлина гіпофіза ( хвороба Кушинга).

Таким чином, друге поняття, хвороба Іценка-Кушинга, є лише однією з можливих причин однойменного синдрому. У цьому випадку йдеться про пухлинну поразку ( рідше інші поразки) зони гіпофіза, а інші причини гіперкортицизму ( не пов'язані з гіпоталамо-гіпофізарною системою) До цього поняття не входять. Статистично у медичній практиці саме хвороба Іценка-Кушинга є найпоширенішою причиною гіперкортицизму.

При хворобі Іценко-Кушинга вплив на клітини надниркових залоз відбувається так:

• Гіпоталамо-гіпофізарна система в мозку в нормі виробляє так званий адренокортикотропний гормон ( АКТГ). При хворобі Іценка-Кушинга в гіпофізі ( шишкоподібна залоза мозку, що контролює роботу ендокринної системи) утворюється мікропухлина, що підвищує виділення АКТГ.
• АКТГ потрапляє у кров і впливає на клітини у корі надниркових залоз. При надлишку цього гормону клітини збільшуються обсягом і кількості.
• Кора надниркових залоз, що підстібається адренокортикотропним гормоном, виробляє більше кортикостероїдних гормонів, і виникає гіперкортицизм ( синдром Кушінга).
• Підвищення рівня кортикостероїдів у крові повинно вловлюватись гіпофізом і викликати зниження вироблення АКТГ ( механізм зворотного зв'язку). Однак через пухлину або патологічні зміни в залозі цього не відбувається.
• Поступово зростає рівень АКТГ і рівень кортикостероїдів у крові. Вони впливають на клітини-мішені, викликаючи порушення в роботі різних органів та систем та призводячи до появи характерних симптомів.

Відмінність хвороби Іценко-Кушинга від синдрому Кушинга є основним завданням на етапі диференціальної діагностики. Мета лікарів – визначити, чи стався збій на рівні гіпоталамо-гіпофізарної системи або у пацієнта інші причини гіперкортицизму. Це багато в чому визначає тактику лікування.

Диференційна діагностика причин гіперкортицизму

Критерій	Хвороба Іценка-Кушинга	Інші причини гіперкортицизму (синдром Кушінга)
Рівень АКТГ у крові	Підвищений через патологічні зміни в гіпофізі.	Нормальний або знижений ( оскільки механізм зворотного зв'язку може діяти).
Інструментальні дослідження	Магнітно-резонансна томографія ( МРТ) часто виявляє пухлини або гіперплазію ( розростання клітин) гіпофіза.	Комп'ютерна томографія ( КТ), МРТ та рентгенографія виявляють гіперплазію або пухлину надниркових залоз, але в гіпофізі змін немає.
Велика дексаметазонова проба	Рівень кортикостероїдів після введення дексаметазону знижується більш ніж удвічі порівняно з вихідним.	Введення дексаметазону не спричиняє вираженого зниження рівня кортикостероїдів.
Вплив інших факторів	Не вдається виявити вплив інших факторів ( крім АКТГ) на надниркові залози.	В результаті ретельного дослідження виявляють інші пухлини ( які викликали паранеопластичний синдром) або ще якісь причини синдрому.

Таким чином, хвороба Іценка-Кушинга є лише однією із можливих причин синдрому Кушинга. Ці поняття не можна ототожнювати, оскільки є відмінності в механізмі їх розвитку, діагностики та тактики лікування, хоча зовнішні прояви в обох випадках повністю збігаються.

Чи буває гіперкортицизм у дітей?

Гіперкортицизм ( синдром Кушінга) у дітей вважається досить рідкісним захворюванням. Його причиною в дитячому та підлітковому віці частіше стає гіперплазія ( збільшення та підвищення активності) надниркових залоз або неправильний прийом кортикостероїдних препаратів ( медикаментозний гіперкортицизм). Хвороба Іценка-Кушинга, яка також є варіантом гіперкортицизму, у дитячому та підлітковому віці зустрічається дуже рідко.

Синдром Кушинга є значним збільшенням концентрації кортикостероїдних гормонів у крові. Ці гормони регулюють безліч обмінних процесів в організмі і можуть вплинути на роботу різних органів. У дитячому віці, коли багато тканин організму все ще знаходяться на стадії росту та розвитку, гіперкортицизм особливо небезпечний.

Найчастіше медикаментозним чи хірургічним шляхом лікарям вдається знизити рівень кортикостероїдних гормонів. Однак якщо їхня дія була досить довгою, можуть розвинутись деякі ускладнення та залишкові явища, які відіб'ються в майбутньому на здоров'я та життя в цілому. Саме тому вважається, що гіперкортицизм у дітей протікає важче, хоча статистично летальний кінець у дітей та підлітків зустрічається рідше, ніж у дорослих.

Наслідками гіперкортицизму у дітей можуть бути такі порушення:

• Викривлення кісток. Гормоном, який створює основні проблеми в організмі при синдромі Кушинга, є кортизол. Під його впливом з кісток починає вимиватися кальцій. розвивається остеопороз). Через це кісткова тканина втрачає свою міцність. Вогнища росту, які є в кістках у дітей та підлітків, зникають, а самі кістки стають більш крихкими. Першими страждають зазвичай плоскі кістки ( кістки черепа, тазові кістки) і лише у важких випадках - трубчасті ( кістки кінцівок). У розпал захворювання трапляються випадки переломів кісток. Через погане засвоєння кальцію такі переломи гояться повільно, а кістки можуть зростатися неправильно. Тому у людей, які страждали в дитинстві від гіперкортицизму, можуть виявлятися видимі косметичні дефекти, пов'язані зі скривленням кісток.
• Затримка зростання. Затримка росту пов'язана також з остеопорозом, описаним вище. Проблема полягає в тому, що рости перестають не лише плоскі та трубчасті кістки, а й хребці. Без термінового ефективного лікування вони можуть змінювати свою форму, стискатися, викликаючи болі, пов'язані з утиском спинномозкових нервів. Так як повноцінне лікування гіперкортицизму та нормалізація обмінних процесів в організмі зазвичай потребує певного часу ( місяці, іноді й роки, залежно від причини, що викликала синдром Кушинга), діти починають сильно відставати на зріст від однолітків.
• Патологічне ожиріння. Під впливом кортизолу відбувається перерозподіл жирової клітковини в організмі. Дитина починає набирати вагу ( незважаючи на відставання у зростанні). Ожиріння може залишитись після нормалізації рівня гормонів і представляти певні проблеми в майбутньому. М'язова тканина при цьому поступово атрофується, через що кінцівки стають дещо тоншими.
• Проблеми зі шкірою. Надлишок кортикостероїдів може викликати у підлітків сухість шкіри, її лущення, сприяти появі висипу вугрів. У важких випадках розвиваються і серйозніші інфекційні процеси ( піодермія та ін.). Як правило, ці захворювання не становлять серйозної небезпеки для здоров'я або життя, але можуть позначитися на психологічному стані дитини і тим більше підлітка.
• Психоемоційні розлади. Частково їх появі сприяють косметичні дефекти, які супроводжують перебіг хвороби. З іншого боку, при гіперкортицизм відбувається і прямий вплив гормонів на центральну нервову систему. У ряду хворих розвивається пригнічений стан, депресія, іноді і думки про суїцид ( характерніше для підлітків). У таких випадках втручання психолога у процес лікування недостатньо. Важливо знизити рівень гормонів, оскільки без цього психологічна допомога не матиме належного ефекту.
• Порушення статевого дозрівання. У пацієнтів з гіперкортицизмом часто починається надмірне та раннє оволосіння. Причому волосся росте за чоловічим типом. При високій концентрації гормонів та відсутності лікування можливий розвиток гірсутизму. Цей синдром полягає в зростанні у дівчат волосся за чоловічим типом ( на верхній губі, підборідді, грудях, спині). Може спостерігатися гіпертрофія ( збільшення) статевих органів - клітора та статевого члена. При цьому саме статеве дозрівання нерідко затримується або навпаки прискорюється.

Такі явища як стероїдний діабет, уролітіаз ( мочекам'яна хвороба) або виразка шлунка, спричинена гіперкортицизмом, у дітей зустрічаються дещо рідше, ніж у дорослих.

Лікування дітей із гіперкортицизмом потребує особливої ​​уваги. Зазвичай ними займається педіатр-ендокринолог. Основні напрями в лікуванні схожі на такі у дорослих. Проте слід надавати супутню психологічну підтримку. На тривалий термін обмежують заняття спортом та навантаження загалом. Справа в тому, що вони підвищують ризик переломів або деформації кісток, уповільнюють зростання дитини. Своєчасна діагностика та втручання лікарів, а також правильно підібраний курс лікування можуть не допустити ускладнень чи залишкових явищ у майбутньому.

Яка дієта при хворобі Іценка-Кушинга?

Хвороба Іценка-Кушинга характеризується підвищенням у крові рівня кортикостероїдних гормонів ( кортизол та інші), які викликають значні зміни у роботі різних органів та тканин. Дієтотерапія не може сильно вплинути на вироблення цих гормонів, тому її роль у лікуванні часто недооцінюють. Тим не менш, у багатьох випадках саме зміни у раціоні дозволяють пацієнтам покращити стан здоров'я. Пов'язано це з тим, що кортизол впливає обмін різних речовин. Це може викликати різні ускладнення, які призводять до появи важких симптомів хвороби. Дотримання певного режиму харчування частково регулює обмін речовин. Таким чином, дієтотерапію можна вважати симптоматичним лікуванням ускладнень, хоча безпосередньо на гормональні збої при хворобі Іценко-Кушинга вона не впливає.

Певної дієти слід дотримуватись у разі наступних ускладнень:

• Остеопороз та уролітіаз ( камені в нирках) . Обидва ці ускладнення пов'язані з вимиванням кальцію з кісткової тканини ( демінералізація) та його скупченням у ниркових баліях після фільтрації крові. Для нормалізації рівня кальцію рекомендується не вживати насичені жирні кислоти ( основні джерела – маргарин, олія, майонез). Збільшити слід частку продуктів, що містять вітамін D, оскільки саме він сприяє засвоєнню кальцію. Такими продуктами є яйця, кисломолочні продукти, сир. Вживання сиру, молока та інших продуктів, багатих на кальцій, матиме неоднозначну дію. З одного боку, це може зміцнити кістки, з іншого – прискорити утворення каменів у нирках.
• Ожиріння. Надлишок кортизолу впливає на утворення жирової тканини та електролітний баланс, сприяючи набрякам. Для полегшення стану рекомендується зменшити кількість споживаного натрію ( насамперед, сіль), тваринних жирів, а у важких випадках і рідини ( до 1,5 – 2 л на добу).
• Виразкова хвороба. Дієта при виразковій хворобі, спричиненій гіперкортицизмом ( підвищеним рівнем кортикостероїдів), не відрізняється від дієти при виразках іншого походження. Рекомендовано часте дробове харчування. При виборі продуктів слід орієнтуватися на стіл номер 1, 1а та 1б за Певзнер. Він виключає здобні, солоні, кислі, копчені або жирні страви, оскільки вони стимулюють виділення шлункового соку та посилюють перебіг хвороби. Також не можна вживати міцні чай, каву, алкоголь. У період загострення рекомендується відварене м'ясо, каші, нежирні супи та інша легка їжа.
• Серцева недостатність. При серцевій недостатності метою дієти є нормалізація об'єму крові. Для полегшення симптомів слід розвантажити серце, яке не справляється зі своєю роботою. Пацієнтам необхідно слідувати лікувальному столу номер 10 за Певзнер. Насамперед, обмежують споживання солі ( до 1,5 - 2 г на добу) та води ( до 1 – 1,5 л на добу).
• Стероїдний діабет. Стероїдний діабет виникає через порушення у виробленні інсуліну та нечутливість тканинних рецепторів до дії цього гормону. Основні принципи дієтотерапії при цьому захворюванні відповідають столу номер 9 по Певзнеру. У раціоні пацієнта має бути трохи підвищено вміст білків ( 100 – 110 г), але зменшена частка вуглеводів ( не більше 200 г) та жирів ( не більше 40 г).

Слід розуміти, що при хворобі Іценка-Кушинга всі вищезгадані процеси ( вимивання кальцію, порушення електролітного балансу, утворення виразки та підвищення рівня цукру) відбувається одночасно, хоча у пацієнта може і не бути такої кількості симптомів. У зв'язку з цим для профілактики можливих ускладнень остаточну дієту обговорюють з лікарем. Зазвичай вона орієнтована те ускладнення, яке найбільш виражено в конкретного пацієнта.

Також паралельно з дотриманням дієти потрібно боротися з підвищеним рівнем гормонів лікарськими чи хірургічними методами. Без усунення основної причини захворювання дієтотерапія буде лише тимчасовим заходом, який дозволить на деякий час усунути симптоми та прояви хвороби.

Чи можна лікувати гіперкортицизм народними засобами?

Гіперкортицизм є підвищення рівня кортикостероїдних гормонів у крові. Приблизно у 70% випадків цей синдром викликаний хворобою Іценка-Кушинга або неправильним прийомом гормональних препаратів. Найчастіше першопричиною захворювання є пухлини в гіпофізі ( заліза в мозку), корі надниркових залоз або інших органах. Усунути таку серйозну патологію лише методами народної медицини неможливо. Для цього потрібен серйозний та тривалий курс медикаментозного лікування, а найчастіше і хірургічне втручання. Тим не менш, засоби народної медицини можуть іноді допомогти для полегшення симптомів та проявів захворювання.
Певні лікарські рослини можуть, наприклад, знизити рівень цукру в крові при цукровому діабеті, полегшити стан при виразці шлунка, поліпшити роботу серця при серцевій недостатності. Проте всі ці заходи матимуть лише допоміжний характер. Засоби народної медицини значно слабші за своїм ефектом, ніж сучасні фармацевтичні препарати.

Для допоміжного лікування при гіперкортицизмі можуть застосовуватись такі народні засоби:

• Сік обліпихи. П'ють по 40 - 50 мл за годину до їди ( тричі на день). Завдяки властивостям, що обволікають, він оберігає слизову оболонку шлунка від дії шлункового соку, полегшує симптоми виразкової хвороби.
• Масло обліпихи. Механізм схожий на дію обліпихового соку. Приймають його також 3 рази на день до їди, але по 0,5 – 1 чайній ложці.
• Кефір. Перед сном рекомендується пити 1 склянку свіжого кефіру кімнатної температури. Перед вживанням до нього додають столову ложку рослинної олії і добре перемішують. Засіб сприяє загоєнню виразок протягом 30 – 40 днів. Однак для хорошого ефекту слід боротися і з гіперкортицизмом, причиною їхнього утворення.
• Липовий мед. Так само, як і сік обліпихи, має обволікаючі властивості і оберігає слизову оболонку шлунка. Для полегшення виразкової хвороби достатньо пити на день по 3 склянки теплої кип'яченої води, в якій розчинено 1 столову ложку меду.
• Сік редьки з медом.Застосовується при уролітіазі ( камінні в нирках). Свіжий сік редьки змішують з медом в рівній пропорції. Приймається засіб по 1 чайній ложці тричі на день ( до їжі).
• Кавунові кірки. Сушені шкірки кавуна подрібнюють, заливають окропом і продовжують кип'ятити на повільному вогні ще 20 - 25 хвилин. Засіб п'ють охолодженим до кімнатної температури по 1 склянці тричі на день. За 1 – 2 тижні прийому знімають симптоми жовчнокам'яної хвороби.
• Припарки з картоплі.Застосовуються при сильних болях у попереку ( ниркова колька). Після ослаблення болю потрібно прийняти теплу ванну, прийняти горизонтальне положення та покласти на спину ( в області нирок) тепла роздавлена ​​варена картопля ( шкірку не знімати).
• Настій часнику. Застосовується при стероїдному цукровому діабеті, щоб знизити рівень цукру. Кілька зубчиків часнику розтирають, заливають окропом. півлітра) і наполягають протягом 20 – 30 хвилин. Настій п'ють по півчашки 2 - 3 рази протягом дня дрібними ковтками.
• Гречана крупа. Також ефективна зниження рівня цукру. Зерна подрібнюють ( у кавомолці або ступі) і заливають кефіром. На 200 мл кефіру необхідно 3 – 4 повні чайні ложки подрібненої гречки. Засіб потрібно вживати двічі на день за півгодини до їди. Для видимого ефекту лікування продовжують щонайменше 2 тижнів.
• Настій ягід чорниці. На 4 чайні ложки сушених ягід потрібно 1 склянку окропу. Настоювання триває 8-10 годин, після чого настій випивають протягом дня невеликими порціями. Цей засіб знижує артеріальний тиск ( часто підвищений при гіперкортицизмі) та захищає сітківку очей від дегенерації на тлі діабету. Крім того, велика кількість вітамінів із чорниці зміцнить ослаблений імунітет.
• Настій плодів горобини. На 1 столову ложку сушених плодів потрібно склянку окропу. Настоювання триває, доки вода не охолоне до кімнатної температури. Засіб приймають тричі на день по півсклянки. Дія схожа з настоєм ягід чорниці ( без такого вираженого захисту сітківки ока).

Регулярний прийом будь-яких народних методів лікування рекомендується узгоджувати з лікарем-ендокринологом. Саме він може точно визначити, чи це не шкодить іншим органам і чи не перекриває ця дія призначених ліків. Оптимальним виходом є застосування народних засобів, вже після того, як причину гіперкортицизму усунуто, і рівень гормонів поступово повертається до норми.

Чим небезпечний гіперкортицизм?

Гіперкортицизм є дуже серйозним захворюванням, яке за певних умов може призвести до смерті пацієнта. Проблема полягає в порушенні роботи надниркових залоз, які починають виробляти занадто багато кортикостероїдних гормонів. головним чином, кортизолу). Ці речовини в надмірній кількості здатні серйозно порушити роботу різних органів та систем в організмі. Чим довше триває період гіперкортицизму ( через пізню діагностику або неправильно призначене лікування), тим більше небезпека виникнення серйозних ускладнень.

Гіперкортицизм небезпечний з наступних причин:

• Порушення обміну кальцію. Надлишок кортизолу впливає засвоєння кальцію організмом. Через нього ця речовина не засвоюється кістками, а при тривалому гіперкортицизм навіть вимивається з кісткової тканини. Це призводить до розвитку остеопорозу – хвороби, при якій у пацієнта кістки стають більш крихкими. Надлишок кальцію зі струмом крові потрапляє в нирки, де часто сприяє утворенню каменів ( уролітіаз). Остеопороз і уролітіаз рідко призводять до смерті. ризик є лише при приєднанні інфекції та відсутності медичної допомоги), але часто стають причиною втрати працездатності.
• Підвищення рівня глюкози. Під впливом кортизолу погіршується вироблення інсуліну, а крові починає підвищуватися рівень цукру. Такий стан називається стероїдним діабетом. Він протікає не так важко, як звичайний цукровий діабет, але без адекватного лікування може сильно погіршити стан хворого. Зокрема, уражаються дрібні судини, погіршується кровопостачання тканин, торкається робота нервової системи. Також підвищується ризик інфаркту.
• Затримка зростання у дітей та підлітків. Затримка зростання пов'язана переважно з остеопорозом хребців. У нормі кістки повинні зростати і набирати міцність, проте на тлі гіперкортицизму вони часто ламаються, викривляються, що може призвести до незворотних деформацій після лікування хвороби. Крім того, діти та підлітки часто страждають від ожиріння. Тривале лікування накладає відбиток в розвитку психіки.
• Поразка серцево-судинної системи. У пацієнтів з гіперкортицизмом найчастіше розвивається гіпертонія ( підвищення артеріального тиску). При супутньому атеросклерозі або інших захворюваннях судин та серця це сильно підвищує ризик інфаркту міокарда або розвитку кардіоміопатії. Наслідком може стати хронічна серцева недостатність та порушення ритму серцевих скорочень. Ускладнення, пов'язані з роботою серця, є найчастішими причинами смерті при гіперкортицизмі.
• Ураження шлунково-кишкового тракту ( ШКТ) . На рівні шлунково-кишкового тракту може розвиватися ряд серйозних ускладнень, найчастіші з яких – гастрит та виразкова хвороба шлунка. Оскільки ці захворювання характеризуються структурними змінами у слизовій оболонці органу, вони не пройдуть навіть після зниження рівня кортикостероїдних гормонів. Безпосередня небезпека полягає в тому, що без необхідного лікування виразка може ускладнитися проривом. перфорацією стінки шлунка), перитонітом ( запаленням очеревини) та іншими хірургічними проблемами.
• Пригнічення імунітету. Кортизол у великій кількості здатний пригнічувати дію на імунну систему. Небезпека полягає в тому, що організм стає більш сприйнятливим до різних інфекційних захворювань. Людина стає болючою, часто застуджується. Проблема в тому, що при слабкому імунітет навіть звичайна застуда може призвести до запалення легенів і створити загрозу для життя.

Такі ускладнення як ураження шкіри. сухість, гнійничкові захворювання та ін.) або розлади статевої сфери та психіки носять зазвичай тимчасовий характер. Вони рідко призводять до серйозних наслідків. Після зниження рівня кортикостероїдних гормонів відповідні симптоми пропадають. У випадках, перерахованих вище, можуть розвинутися серйозні ускладнення або незворотні зміни в органах і тканинах. При цьому зниження рівня гормонів сприятиме їх відновленню, але все одно буде потрібно окремий курс лікування. Саме перераховані вище порушення здатні призвести до інвалідизації або навіть смерті пацієнта.

Таким чином, гіперкортицизм можна вважати дуже небезпечним захворюванням. Це пояснюється численними розладами та необхідністю тривалого, важкого лікування. Статистично майже половина пацієнтів помирає протягом перших 5 років після встановлення діагнозу. Найчастіше це пояснюється важким перебігом захворювання ( наприклад, хворобою Іценка-Кушинга, яка не реагує на лікування) або помилками в діагностиці та лікуванні.

Що таке медикаментозний гіперкортицизм?

Медикаментозний ( або ятрогенний) гіперкортицизм - це захворювання, викликане надлишковим або неправильним вживанням медичних препаратів на основі кортикостероїдних гормонів. Дане захворювання характеризується підвищенням рівня цих гормонів у крові та розвитком синдрому Кушинга. За великим рахунком медикаментозний гіперкортицизм можна вважати побічним ефектом або можливим ускладненням від вживання певних фармакологічних препаратів.

Дане захворювання найчастіше пов'язане з прийомом наступних препаратів:

• преднізолон;
• гідрокортизон;
• бетаметазон;
• дексаметазон.

Медикаментозний гіперкортицизм розвивається в такий спосіб. У нормі кіркова речовина надниркових залоз виробляє групу гормонів, найбільш активними з яких є кортизол і альдостерон. Ці речовини регулюють і впливають на безліч різних процесів в організмі. обмін кальцію, рівень цукру в крові, електролітний склад крові та ін.). Рівень гормонів надниркових залоз у крові регулюється адренокортикотропним гормоном ( з гіпофіза), а той, у свою чергу - кортиколіберінами ( з гіпоталамуса). Коли в організм потрапляє ззовні велика кількість гормональних препаратів, це відчуває організм. Гіпоталамус знижує вироблення кортиколіберину, і по ланцюжку знижується виділення природних гормонів надниркових залоз. Однак їх аналоги продовжують надходити в надлишку, викликаючи штучний ( медикаментозний) гіперкортицизм.

Синдром Кушинга, що поєднує прояви гіперкортицизму, розвивається поступово. Чим вища доза препаратів, що надходять в організм, тим швидше проявиться хвороба. Як правило, найбільш високі дози надходять при їх призначенні у вигляді ін'єкцій ( уколів) або всередину ( у таблетках чи капсулах). При цьому важливо, щоб ці високі дози надходили регулярно протягом кількох місяців. За цей період відбуваються відповідні зміни в гіпоталамо-гіпофізарній системі та надниркових залозах. Гормони ж починають надавати виражену дію інші системи, викликаючи розвиток медикаментозного гіперкортицизму.

Тривалий курс лікування кортикостероїдними препаратами зазвичай призначається при таких захворюваннях:

• хронічні гірсутизм, вірилізм), розвивається ожиріння, остеопороз ( демінералізація кісток з їх поступовим ослабленням). Уражаються й інші органи та системи.

  Проблема полягає в тому, що в деяких випадках, коли не було допущено лікарських помилок, і пацієнт суворо дотримувався приписів фахівця, скасувати кортикостероїдні препарати все одно неможливо. Вони стримують розвиток іншого, небезпечнішого захворювання. У таких випадках доводиться шукати компромісні дози чи призначати симптоматичне лікування. Веденням хворих займаються лікарі-ендокринологи. При перших симптомах гіперкортицизму перевіряється, чи немає інших причин ( хвороба Іценка-Кушинга, пухлини надниркових залоз). Перераховується та перевіряється ще раз доза кортикостероїдних препаратів, які приймає пацієнт.

  Який прогноз за хвороби Іценка-Кушинга?

  Хвороба Іценка-Кушинга є досить серйозним захворюванням, за якого важко зробити конкретний прогноз для пацієнта. Це пов'язано з тим, що гормони кори надниркових залоз, рівень яких підвищений при цьому захворюванні, можуть викликати порушення в роботі різних органів і систем. При тяжкому перебігу хвороби та відсутності кваліфікованого лікування вона може закінчитися летальним результатом або серйозними незворотними змінами в організмі пацієнта. У той самий час своєчасне звернення до фахівця часто допомагає зберегти як життя, а й працездатність.

  Статистично показано, що смертність серед пацієнтів із хворобою Іценка-Кушинга становить близько 40 – 50% протягом 5 років ( за відсутності лікування). Найчастіше це пов'язано з поступовим розвитком цукрового діабету, пригніченням імунної системи та порушеннями у роботі серцево-судинної системи. Іншими словами, найбільш важкі наслідки спостерігаються не від самої хвороби Іценка-Кушинга, а від захворювань, що вдруге розвинулися.

  На прогноз для пацієнта може сильно вплинути розвиток таких ускладнень:

  • Остеопороз. Викликаний вимиванням кальцію з кісткової тканини. Він може призвести до появи хронічного болю, сприяє частим переломам кісток, викривленням хребта. Може призвести до втрати працездатності.
  • Серцева недостатність. Викликана незворотними змінами у серцевому м'язі. Без необхідного лікування може призвести до втрати працездатності та навіть смерті.
  • Виразкова хвороба шлунка. Викликана порушеннями обміну речовин на рівні слизової оболонки шлунка. Приводить до появи хронічного болю в епігастрії ( центральний верхній квадрант живота), періодичним кровотечам, проблемам із травленням.
  • Ожиріння. Підвищує ризик таких захворювань як інфаркт чи інсульт. Знижує якість життя пацієнтів.
  • Зміни психіки. Тривале підвищення рівня кортизолу часто спричиняє розвиток у пацієнтів депресії.
  • Ослаблення імунітету. Веде до частих гнійничкових уражень шкіри, які являють собою косметичний дефект. Також пацієнти з хворобою Іценка-Кушинга частіше за звичайних людей страждають від інфекційних захворювань.
  Ризик появи всіх цих ускладнень безпосередньо пов'язаний із тривалістю періоду гіперкортицизму ( період, коли рівень кортикостероїдів у крові підвищений). Тривале підвищення ( протягом декількох років) без правильно поставленого діагнозу та лікування частіше веде до незворотних порушень, після яких лікування самої хвороби Іценка-Кушинга вже не повертає втрачені функції.

  Щодо прогнозу для дітей можна відзначити, що для них період настання незворотних змін коротший. Пов'язано це зі швидким зростанням організму в дитячому віці та прискореним обміном речовин. Вимивання кальцію з кісток, наприклад, призводить до зупинки росту та викривлення кісток. Це створює серйозний косметичний дефект, який неможливо буде виправити у майбутньому. Крім того, гальмування розвитку хребта або грудної клітки може позначитися на роботі внутрішніх органів. При тривалому підвищенні рівня кортикостероїдів можливе уповільнення розумового розвитку. У дітей можуть зустрічатися ті самі ускладнення, що й у дорослих, але наступають вони, як правило, швидше.

  Загалом на прогноз при хворобі Іценка-Кушинга впливають такі фактори:

  • Вік пацієнта. Як вже говорилося вище, у дітей є низка серйозних ускладнень, які зустрічаються частіше, ніж у дорослих. Їх прогноз зазвичай важчий.
  • Розвиток ускладнень. Серйозні ускладнення можуть призвести до інвалідизації чи смерті пацієнта. Зрозуміло, їхній розвиток погіршує прогноз.
  • Своєчасне лікування. Чим швидше вдається поставити діагноз, тим коротший період гіперкортицизму. Гормони не встигають значного впливу на організм і призвести до незворотних змін у тканинах. Це покращує прогноз.
  • Тип новоутворення. Найчастіше хвороба Іценко-Кушинга викликана новоутвореннями в галузі гіпофіза ( заліза в мозку). Тип освіти, його розмір та розташування визначають спосіб лікування ( хірургічне видалення, симптоматичне лікування).
  • Тактика лікування. Симптоми гіперкортицизму при хворобі Іценка-Кушінга можна усунути кількома способами. Вони багато в чому впливають прогноз для пацієнта. Наприклад, хірургічне видалення новоутворень гіпофіза пов'язане з певними ризиками при операції ( ускладнення зустрічаються у 2 – 3% випадків, а післяопераційна смертність сягає 1%) та важким післяопераційним періодом, але хворобу можна перемогти повністю. Видалення ж наднирника ( адреналектомія) знижує рівень гормонів, послаблюючи симптоми, але є лише частковим вирішенням проблеми. При неможливості боротьби із хворобою пацієнту доведеться постійно приймати медикаменти для симптоматичного лікування. знижують тиск, що знижують рівень цукру в крові та ін.).
  • Дотримання приписів лікаря. Лікування хвороби Іценка-Кушинга може тривати місяці і роки. У цей період пацієнт повинен суворо дотримуватися всіх приписів та рекомендацій лікаря, регулярно приходити на консультації та складати аналізи, приймати велику кількість різних медикаментів. У разі йдеться про випадки, коли проблему не можна швидко вирішити хірургічним шляхом. Переривання лікування навіть на короткий термін знову призводить до підвищення рівня кортизолу, повернення симптомів та виникнення ризику тяжких ускладнень.
  Загалом при адекватному лікуванні у добрих фахівців та дотриманні всіх приписів лікаря прогноз при хворобі Іценка-Кушинга вважається сприятливим. Більшість пацієнтів після тривалого лікування повертаються до нормального життя. Випадки отримання інвалідності через часткову непрацездатність при цьому захворюванні не такі вже й рідкісні. Летальний результат у наші дні зустрічається відносно рідко, зазвичай, у разі пізньої діагностики, неправильного лікування чи розвитку серйозних ускладнень.

  Які ускладнення при хворобі Іценка-Кушинга?

  Хвороба Іценка-Кушинга проявляється так званим синдромом Кушинга чи гіперкортицизмом. Цей синдром включає різноманітні симптоми та прояви, спричинені підвищеним рівнем кортизолу в крові. Проблема полягає в тому, що тривалий вплив цього гормону може викликати серйозні зміни у структурі та роботі різних органів та тканин. Через це порушення, що раніше розцінювалися як симптоми, переходять у повноцінні самостійні ускладнення хвороби. Деякі з них не проходять навіть після лікування самої хвороби Іценка-Кушинга та потребують окремого курсу лікування. Саме розвиток ускладнень стає найчастішою причиною інвалідизації або навіть смерті у пацієнтів з даним захворюванням.

  Найбільш серйозними ускладненнями при цьому захворюванні є:

  • Цукровий діабет. На тлі хвороби Іценко-Кушинга може розвинутись так званий стероїдний цукровий діабет. Зазвичай це відбувається у 10-20% пацієнтів. Захворювання протікає значно легше, ніж звичайний цукровий діабет. Рівень глюкози часто можна регулювати правильно підібраною дієтою без регулярного прийому ліків. Однак у запущених випадках рівень цукру може сильно підвищитись, призвівши до серйозних порушень. Після усунення проблеми ( новоутворення в гіпофізі) та лікування хвороби Іценко-Кушинга рівень цукру ще може коливатися деякий час, але поступово стабілізується.
  • Остеопороз. Остеопороз є одним із найпоширеніших ускладнень, ознаки якого виявляються майже у 90% пацієнтів. Під дією гормонів з кісток вимивається кальцій і вони втрачають міцність. У зв'язку з цим частішають переломи та викривлення кісток. На тлі змін хребців можуть з'являтися сильні болі, спричинені здавлюванням спинномозкових корінців. Зміни кісток при остеопорозі є незворотними, тобто не зникають після лікування хвороби Іценко-Кушинга та нормалізації рівня кортизолу. Тому пацієнти з цим ускладненням часто втрачають працездатність та набувають інвалідності.
  • Серцева недостатність. Є найбільш небезпечним із ускладнень хвороби Іценка-Кушинга. Гормональний збій впливає на клітини серця, викликаючи кардіоміопатію та порушення ритму. Через це кров гірше перекачується судинами, і виникає серцева недостатність. Саме вона зазвичай є причиною смерті у пацієнтів, які не отримували необхідного лікування. Якщо ж хворобу вдалося вилікувати, зміни у міокарді все одно не зникають, і пацієнт страждає від хронічної серцевої недостатності до кінця життя. Він здатний виконувати важкі фізичні навантаження, швидше втомлюється від повсякденної роботи.
  • Ослаблення імунітету. Підвищене виділення кортикостероїдів з часом гнітить імунну систему. Через це організм стає більш сприйнятливим до різних інфекцій. Пацієнти часто страждають від гнійних захворювань шкіри, респіраторних інфекцій. Імунітет не здатний швидко виробляти достатньо антитіл, щоб перемогти мікроби. Навіть лікування таких банальних інфекцій антибіотиками триває довше, ніж у здорових людей. Після лікування та нормалізації рівня кортизолу в крові імунітет поступово відновлюється.
  • Виразка шлунку. Порушення обміну речовин торкаються і слизової оболонки шлунка. Вона стає більш сприйнятливою до агресивної дії твердої, гострої та кислої їжі, оскільки її захисні механізми слабшають. Насамперед, зменшується продукція слизу, що у нормі обволікає стінки шлунка. Також уповільнюється швидкість регенерації клітин слизової оболонки. В результаті у пацієнтів з гіперкортицизмом може за кілька місяців відбутися утворення виразки шлунка або ( рідше) дванадцятипалої кишки. Додатковим фактором, що прискорює цей процес, є неправильне харчування та недотримання дієти, запропонованої лікарем. Після нормалізації рівня гормонів пацієнту доведеться ще довгий час лікувати виразку, яка не зникає одразу. Однак прогноз для цього ускладнення буде вже сприятливим, тому що усунуто першопричину, яка викликала порушення на рівні слизової оболонки шлунка.
  • Ожиріння. Ожиріння є одним із найпоширеніших симптомів гіперкортицизму ( у тому числі при хворобі Іценка-Кушинга). У деяких випадках його можна розцінювати як специфічне ускладнення захворювання. Справа в тому, що надмірна маса тіла підвищує ризик інфаркту міокарда та інших захворювань. Крім того, після усунення проблеми ( новоутворення гіпофіза) зайва вага сходить поступово, і пацієнт далеко не завжди повертає собі колишні форми.
  • Сечокам'яна хвороба нирок. Утворення каменів у нирках, як і остеопороз, пояснюється вимиванням сполук кальцію з кісток. Кальцій потрапляє в кров, не засвоюється кістковою тканиною та у великих кількостях фільтрується у нирках. У нирковій балії, де накопичується сеча до надходження в сечовий міхур, із сполук кальцію починають формуватися камені. Якщо період гіперкортицизму триває кілька років, то нирках утворюються дуже великі освіти. Вони травмують ніжний епітелій ниркової балії, порушують відтік сечі в сечоводи, викликають сильні болі. ниркова колька) і привертають до розвитку інфекцій ( пієлонефрит). Зазвичай симптоми сечокам'яної хвороби виявляються з одного боку, але при ретельному обстеженні виявляється ураження обох нирок.
  Оскільки хвороба Іценка-Кушинга зустрічається досить рідко, багато лікарів не розпізнають її одразу. При утворенні, наприклад, виразки шлунка, лікар-гастроентеролог призначить відповідне лікування, але не завжди зможе розглянути основну проблему. підвищений рівень кортизолу). Так як причина хвороби не усунена, лікування ускладнень не принесе успіху, або ефект від нього буде тимчасовим. Тому лікарям, які виявили перелічені вище захворювання, потрібно приділити час повноцінному обстеженню пацієнта. Тільки консультація ендокринолога та правильно призначений курс лікування хвороби Іценка-Кушинга допоможе впоратися з цими ускладненнями.
  

Синдром Іценка – Кушинга – ендогенний гіперкортицизм, викликаний гіперпродукцією гормонів кори надниркових залоз та блокадою гіпоталамо-гіпофізарної системи.

Самостійна секреція стероїдів наднирковими залозами є причиною гіперкортицизму в 15–20% випадків.

У пацієнтів спостерігають високі значення кортизолу крові та пригнічений до мінімуму адренокортикотропний гормон (АКТГ).

Причини розвитку синдрому

• доброякісна кортикостерома;
• адренокортикальний рак;
• мікровузлкова гіперплазія кори надниркових залоз;
• макровузлична гіперплазія кори надниркових залоз.

Доброякісна кортикостерома зазвичай спостерігається у молодих пацієнтів (до 40 років). Чоловіки становлять не більше 20% хворих. У дітей описані випадки виникнення цієї пухлини у будь-якому віці (у тому числі й у дитинстві). Синдром Кушинга при кортикостеромі може протікати приховано. Операція потрібна при зростанні аденоми до 4 см і більше, навіть якщо скарг на самопочуття та симптомів захворювання не спостерігається.

Адренокортикальний рак може бути гістологічно:

• злоякісною кортикостеромою;
• кортикобластомою.

Захворювання рідкісне (1 випадок на мільйон людей на рік). Ця форма раку має високий ступінь злоякісності і швидко призводить до загибелі пацієнта. Метастазування йде через кров та лімфу у легені, печінку, заочеревинний простір. Синдром Кушинга розвивається лише у половини пацієнтів. В інших першому плані виходять скарги пов'язані зі зростанням пухлини і ракової інтоксикацією.

Мікровузликова гіперплазія кори надниркових залоз - особлива трансформація кори надниркових залоз. Основну масу кіркового шару в цьому випадку складають вогнища від 04 до 15 мм в діаметрі.

У дітей та підлітків ця форма гіперплазії поєднується з іншими пухлинами ендокринної системи та входить до аутосомно-домінантного захворювання – комплексу Карні.

Макровузликова гіперплазія кори надниркових залоз - рідкісна форма синдрому Іценка - Кушинга. Вважається, що основа захворювання – генетична мутація мембранних рецепторів. Ця патологія зазвичай виявляється у дітей віком до 15 років.

Симптоми захворювання

Синдром Кушінга має масу проявів. Симптоми пов'язані з ураженням систем органів надмірною концентрацією кортизолу.

Прояви синдрому Іценка – Кушинга:

• порушення функції центральної нервової системи;
• психічні розлади;
• стероїдний цукровий діабет;
• атрофія м'язової тканини;
• остеопороз;
• набряковий синдром;
• перерозподіл жирової тканини (надлишок в наявності, живіт, розтяжки на животі, луноподібна особа);
• порушення ритму серця;
• артеріальна гіпертензія;
• атеросклеротична ураження судин.

Синдром Кушінга характеризується швидким розвитком клінічної картини. Симптоми з'являються раптово і їхня виразність зростає з кожним тижнем. За рік зовнішність пацієнта та його самопочуття змінюються кардинально.

У дітей синдром Кушинга проявляється ожирінням, низькорослістю та відставанням у статевому розвитку.

Відео дивіться з 9 хвилин.

Діагностика синдрому Іценка – Кушинга

Діагностика синдрому Іценка – Кушинга проводиться ендокринологом. Лікар розмовляє з пацієнтом, з'ясовує коли та в якій послідовності з'явилися скарги, що турбує найбільше. Далі проводиться загальний огляд, вимірювання маси тіла, об'єму талії та стегон. Ендокринолог з'ясовує, чи є надлишок ваги та перерозподіл жирової тканини.

Після цього пацієнтові призначають лабораторне обстеження.

Визначають:

• кортизол та його добовий ритм;
• АКТГ та його добовий ритм;
• кортизол у сечі;
• цукор та холестерин крові;
• електроліти крові.

При синдромі Іценка – Кушинга виявляється низький рівень АКТГ та калію крові, високу концентрацію кортизолу крові та сечі, цукру та холестерину.

За потреби лікар призначає функціональні тести:

• малий тест із дексаметазоном (1 мг на ніч);
• великий тест із дексаметазоном (2 мг кожні 6 годин дві доби).

Діагностика за допомогою тестів потрібна у випадках стертої клінічної картини синдрому Іценка – Кушинга.

Крім лабораторних обстежень пацієнт проходить і візуалізують дослідження. Ультразвукова діагностика, комп'ютерна томографія, сцинтиграфія потрібні визначення локалізації пухлини, її розмірів і структури.

Широко використовується прицільна комп'ютерна томографія із контрастуванням. Цей метод дозволяє виявити пухлину при синдромі Іценка – Кушинга у 95–99% випадків.

Сцинтиграфія допомагає виявити кортикостерому при нетиповому розташуванні (яєчники, черевна порожнина). Радіофармпрепарат відзначає тканину залози.

Діти високо інформативно ультразвуковий метод діагностики синдрому Іценко - Кушинга. У разі потреби може бути рекомендована комп'ютерна томографія.

Лікування синдрому Іценка - Кушинга

Синдром Кушинга має 3 нерівнозначні варіанти лікування:

• хірургічний;
• медикаментозний;
• променевий.

І у дітей, і у дорослих основний метод лікування синдрому Іценка – Кушинга – хірургічний. Операцію проводять у найближчі терміни після діагностики захворювання.

Тактика хірурга залежить від передбачуваної пухлинної природи. При доброякісній кортикостеромі видаляють один наднирник. Лікування може проводитися лапароскопічним методом.

Під час хірургічного втручання проводять термінову гістологію пухлини. Лікар вивчає зрізи аденоми під мікроскопом. У разі, якщо новоутворення виявляється злоякісним, оперативно видаляють більший обсяг жирової клітковини, лімфоїдної тканини тощо.

Мікро- і макронодулярна гіперплазія надниркових залоз у дітей і дорослих завжди вражає обидва надниркові залози, тому їх оперативно видаляють.

Хірургічне лікування переноситься досить тяжко. Під час операції може різко знижуватись артеріальний тиск. Причиною колапсу є різке зниження концентрації стероїдів у крові. Втручання виконується лише досвідченими фахівцями у великих лікувальних закладах.

У післяопераційному періоді у пацієнтів розвивається надниркова недостатність. Для корекції призначають замісну гормональну терапію (глюкокортикостероїд та мінералокортикоїд).

Якщо хірургічне лікування протипоказане або пацієнт категорично відмовляється від операції, проводиться медикаментозна терапія. Ці препарати можуть призначатись і тимчасово для підготовки до радикального лікування.

Конкретний медикамент для лікування синдрому Іценка – Кушинга підбирає ендокринолог, спираючись на дані діагностики та самопочуття пацієнта.

Препарати блокують причину симптомів – надмірну секрецію стероїдів корою надниркових залоз.

Представники цієї групи ліків:

• похідні аміноглютетімда;
• похідні кетоконазолу;
• цимідат;
• лізодрен та хлодитан;
• міфепрістон.

Синдром Кушинга вимагає лікування великих доз препаратів. Терапія переноситься погано через велику кількість побічних ефектів.

Хвороба Іценка-Кушинга- Захворювання гіпоталамо-гіпофізарної системи.

Синдром Іценка-Кушинга- захворювання кори надниркових залоз (КН) або злоякісні пухлини не надниркової локалізації, що продукують АКТГ або кортиколіберин (рак бронхів, тимусу, підшлункової залози, печінки), що призводять до гіперкортицизму.

Гіперкортицизм може бути також ятрогенним та функціональним.

Хвороба Іценка-Кушинга вперше описана радянським невропатологом Іценком у 1924 р. та американським хірургом Кушингом у 1932 р.

Класифікація гіперкортицизму (Марова Н.І. із співавт., 1992)

Ендогенний гіперкортицизм.

1. Хвороба Іценко-Кушинга гіпоталамо-гіпофізарного генезу, пухлина гіпофіза.

   Синдром Іценка-Кушинга – пухлина КН – кортикостерома, кортикобластома; юнацька дисплазія КН - захворювання первинно-наднирникового генезу.

   АКТГ-ектопований синдром - пухлини бронхів, підшлункової залози, тимусу, печінки, кишечника, яєчників, що секретують АКТГ або кортикотропін-рилізинг-гормон (кортиколіберін) або подібні субстанції.

ІІ. Екзогенний гіперкортицизм.

Тривале запровадження синтетичних кортикостероїдів – ятрогенний синдром Іценко-Кушинга.

Функціональний гіперкортицизм.

1. Пубертатно-юнацький диспітуаїтаризм (юнацький гіпоталамічний синдром).

   Гіпоталамічний синдром.

   Вагітність.

   Ожиріння.

   Цукровий діабет.

   Алкоголізм.

   Захворювання печінки.

Етіологія

В основі хвороби та синдрому Іценка-Кушинга лежить пухлинний процес (доброякісні аденоми або злоякісні) у гіпоталамо-гіпофізарній ділянці або корі надниркових залоз. У 70-80% хворих виявляється хвороба Іценка-Кушинга, у 20-30% – синдром.

У ряді випадків захворювання розвивається після травм головного мозку або нейроінфекції.

Хворіють частіше жінки (у 3-5 разів частіше, ніж чоловіки), віком від 20 до 40 років, але зустрічається і в дітей віком, і в осіб старше 50 років.

Патогенез

При хворобі Іценка-Кушинга порушуються механізми контролю секреції АКТГ. Відбувається зниження дофамінової та підвищення серотонінергічної активності в ЦНС, внаслідок цього підвищується синтез КРГ (кортикотропін-рилізинг-гормон, кортиколіберин) гіпоталамусом. Під впливом КРГ збільшується секреція АКТГ гіпофізом, розвивається гіперплазія або аденома. АКТГ підвищує секрецію кортикостероїдів – кортизолу, кортикостерону, альдостерону, андрогенів корою надниркових залоз. Хронічна тривала кортизолемія призводить до розвитку симптомокомплексу гіперкортицизму– хвороби Іценка-Кушинга.

При синдромі Іценка-Кушинга пухлини кори наднирника (аденома, аденокарцинома) продукують надмірну кількість стероїдних гормонів, перестає діяти механізм «зворотного негативного зв'язку», відбувається одночасне підвищення вмісту кортикостероїдів та АКТГ у крові.

Клініка

Клінічна картина хвороби та синдрому Іценка-Кушинга відрізняється лише вираженістю окремих синдромів.

Скарги

Хворі відзначають зміну своєї зовнішності, розвиток ожиріння з червоними смугами розтягування на шкірі живота, грудей та стегон, поява головного болю та болів у кістках, загальної та м'язової слабкості, порушення статевої функції, зміни у волосяному покриві.

Клінічні синдроми

Ожиріннязі своєрідним перерозподілом жиру: надмірне його відкладення на обличчі, у ділянці шийного відділу хребта («клімактеричний горбик»), грудей, живота. Обличчя у хворих кругле («місяцеподібне»), багряно-червоне, часто з ціанотичним відтінком ("м'ясочервоне"). Така особа отримала назву "обличчя матрони". Зовнішній вигляд хворих представляє великий контраст: червоне обличчя, коротка товста шия, опасистий тулуб, при відносно тонких кінцівках і сідницях.

Дерматологічний синдром.Шкіра тонка, суха, нерідко лущиться, з підшкірними кровоносними судинами, що просвічують, що надає їй мармурового вигляду («мармуровість» шкіри). На шкірі живота, внутрішньої поверхні плечей, стегон, в області молочних залоз з'являються широкі смуги розтягування – strii червонувато-фіолетового кольору. Нерідко відзначається локальна гіперпігментація шкіри, часто в місцях тертя одягу (шия, лікті, живіт), петехії та синці на шкірі плечей, передпліч, гомілок.

На обличчі, спині, грудях часто виявляється вугровий або гнійничковий висип, бешихове запалення.

Волосся на голові часто випадає, причому у жінок облисіння нагадує чоловічий тип.

Вірилізуючий синдром– обумовлений надлишком андрогенів в жінок: гипертрихоз, тобто. оволосіння тіла (у вигляді рясного гармата на обличчі і всьому тулубі, ріст вусів і бороди, на лобку ріст за чоловічим типом – ромбоподібний).

Синдром артеріальної гіпертензії.Гіпертензія зазвичай помірна, але може бути значною, до 220-225/130-145 мм рт.ст. Гіпертензія ускладнюється серцево-судинною недостатністю: задишка, тахікардія, набряки на нижніх кінцівках, збільшення печінки.

Артеріальна гіпертензія нерідко ускладнюється ураженням судин очей: на очному дні виявляються звуження артерій, крововилив, зниження зору. У кожного 4-го хворого виявляється підвищення внутрішньоочного тиску, що у ряді випадків переходить у глаукому з порушенням зору. Найчастіше, ніж зазвичай, розвивається катаракта.

ЕКГ змінюється як при гіпертонічній хворобі – ознаки гіпертрофії лівого шлуночка: лівограма, RV 6 > 25 мм, RV 6 >RV 5 >RV 4 та ін, зниження сегмента ST з негативним зубцем Т у відведеннях I, aVL, V 5 -V 6 (систолічне навантаження лівого шлуночка).

Підвищення артеріального тиску часто буває єдиним симптомом захворювання протягом тривалого часу, і зміни в серцево-судинній системі стають причиною інвалідизації та більшості летальних наслідків.

Синдром остеопорозу.Проявляється скаргами на біль у кістках різної локалізації та інтенсивності, патологічними переломами. Найчастіше уражається хребет, ребра, грудина, кістки черепа. У важких випадках – трубчасті кістки, тобто. кінцівки. У дитячому віці хвороба супроводжується відставанням у зростанні.

Зміни в кістковій тканині пов'язані з гіперкортицизмом: катаболізм білка в кістковій тканині призводить до зменшення кісткової тканини, кортизол збільшує резорбцію Ca++ із кісткової тканини, що викликає крихкість кістки. Кортизол також порушує всмоктування кальцію в кишечнику, пригнічує перетворення вітаміну Д на активний Д3 у нирках.

Синдром розладу статевої функції.Зумовлений зниженням гонадотропної функції гіпофіза та підвищенням утворення андрогенів наднирниками, особливо у жінок.

У жінок розвивається порушення менструального циклу у вигляді оліго-аменореї, вторинне безпліддя, спостерігаються атрофічні зміни у слизовій оболонці матки, яєчниках. У чоловіків відбувається зниження потенції, статевого потягу.

Астено-вегетативний синдром.Характерні стомлюваність, порушення настрою від ейфорії до депресії. Іноді розвиваються гострі психози, зорові галюцинації, епілептоїдні напади, судоми.

Синдром м'язової слабкості.Зумовлений гіперкортицизмом і викликаним ним підвищеним розпадом білка в м'язах, розвитком гіпокаліємії. Хворі скаржаться на різку слабкість, яка іноді настільки виражена, що хворі без сторонньої допомоги не можуть встати зі стільця. Під час огляду виявляється атрофія м'язів кінцівок, передньої стінки живота.

Синдром порушення вуглеводного обміну.Коливається від порушення толерантності до глюкози до розвитку цукрового діабету ("стероїдний діабет"). Глюкокортикоїди посилюють глюконеогенез у печінці, знижують утилізацію глюкози на периферії (антагонізм дії інсуліну), посилюють вплив адреналіну та глюкагону на глікогеноліз. Стероїдний діабет характеризується резистентністю до інсуліну, дуже рідкісним розвитком кетоацидозу, добре регулюється дієтою та пероральними знижувальними препаратами.

Синдром лабораторних та інструментальних даних

у загальному аналізі крові виявляється підвищення вмісту числа еритроцитів та рівня гемоглобіну; лейкоцитоз, лімфопенія, еозинопенія, збільшення ШОЕ;

гіпокаліємія, гіпернатрі- та хлоремія, гіперфосфатемія, підвищення рівня кальцію, активності лужної фосфатази, гіперглікемія, глюкозурія у окремих хворих.

рентгенографія, комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія турецького сідла, надниркових залоз дозволяють виявляти збільшення турецького сідла, гіперплазію тканини гіпофіза, надниркових залоз, остеопороз; УЗД надниркових залоз мало інформативно. При хворобі Іценка-Кушинга може бути виявлено звуження полів зору. Радіоімунне сканування виявляє двостороннє підвищення поглинання наднирниками йод-холестеролу.

Для уточнення діагнозу хвороби або синдрому Іценка-Кушинга проводяться функціональні проби: з Дексаметазоном(проба Ліддла) та Синактен-депо (АКТГ).

Дексаметазон приймають протягом 2 діб по 2 мг через 6 годин. Потім визначають добову екскрецію кортизолу або 17-ОКС та порівнюють отримані результати з показниками до проби. При хворобі Іценка-Кушинга величина показників, що вивчаються, зменшується на 50% і більше (збережено механізм «зворотного зв'язку»), при синдромі Іценка-Кушинга – не змінюється.

Синактен-депо (АКТГ) вводять внутрішньом'язово в дозі 250 мг о 8 годині ранку і через 30 і 60 хвилин визначають вміст кортизолу і 17-ОКС у крові. При хворобі Іценка-Кушинга (і в нормі) зміст визначених показників зростає у 2 і більше разів, при синдромі Іценка-Кушинга – ні. У сумнівному випадку проводять т.зв. «великий тест»: Синактен-депо вводять в/м о 8 годині ранку в дозі 1 мг і визначають вміст кортизолу і 17-ОКС у крові через 1, 4, 6, 8, 24 год. Результат оцінюється як і в попередній пробі.

Іноді використовують хірургічну адреналектомію з гістологічним дослідженням матеріалу.

Диференціальний діагноз

Хвороба та синдром Іценка-Кушинга

Загальне:вся клінічна картина

Відмінності:

Таблиця 33

Ознака	Хвороба Іценка-Кушинга	Синдром Іценка-Кушинга
Вірилізуючий синдром	Слабо виражений у вигляді пушкового волосся	Різко виражений на обличчі, тулуб
Ожиріння синдром	Значно виражений	Помірно виражений
P-графія турецького сідла (зміни)
R-графія надниркових залоз (ретропневмоперитопеум)	Збільшення обох надниркових залоз	Збільшення одного наднирника
КТ та МРТ (комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія) турецького сідла	Зміни
Радіоізотопне сканування надниркових залоз	Підвищене накопичення ізотопів в обох надниркових залозах	Підвищене накопичення ізотопів в одному наднирнику
	Підвищено
	Позитивна	Негативна

Ожиріння аліментарно-конституційне

Загальне: надмірна маса тіла, гіпертензія, нестійкість психіки, порушення вуглеводного обміну, іноді легкий гірсутизм.

Відмінності:

Таблиця 34

Ознака	Хвороба або синдром Іценка-Кушинга	Ожиріння
Відкладення жиру рівномірне
Відкладення жиру на обличчі та тулуб
Стрії на шкірі	Рожеві, червонувато-фіолетові	Бліді (білі)
Атрофія м'язів
Добовий ритм секреції кортизолу		Збережено
Проба з дексаметазоном та АКТГ	Відповідь підвищена	Відповідь нормальна
Рентгенологічні дані дослідження турецького сідла, надниркових залоз

Гіпертонічна хвороба

Диференціальний діагноз важкий, коли підвищення АТ є єдиним та тривалим симптомом хвороби та синдрому Іценка-Кушинга.

Загальне: систоло-діастолічна гіпертензія.

Відмінності:

Таблиця 35

Диференціальний діагноз хвороби та синдрому Іценка-Кушинга необхідно проводити з іншими ендокринними захворюваннями: синдром полікістозних яєчників (Штейна-Левенталя), пубертатно-юнацьким базофілізмом (юнацьким гіперкортицизмом); з кушингізмом в осіб, які зловживають алкоголем

За ступенем тяжкостіхвороба Іценка-Кушинга може бути: легкою, середньою тяжкістю та тяжкою.

Легкий ступінь- Помірно виражені симптоми захворювання, деякі відсутні (остеопороз, порушення Mensis).

Середнього ступеня- Усі симптоми виражені, але ускладнення відсутні.

Тяжкого ступеня- всі симптоми виражені, наявність ускладнень:серцево-судинна недостатність, гіпертонічна первинно-зморщена нирка, патологічні переломи, аменорея, атрофія м'язів, тяжкі психічні розлади.

Течія: прогресуюче- Швидкий протягом декількох місяців розвиток всієї клінічної картини; т орпідне- Повільний, поступовий, протягом декількох років розвиток захворювання.

Лікування

Дієта. Необхідна достатня кількість повноцінного білка та калію в їжі, обмеження простих вуглеводів (цукорів), твердих жирів.

Режим Той, хто щадить – звільнення від важкої фізичної праці та праці з вираженим розумовим перенапругою.

Променева терапія. Опромінення гіпоталамо-гіпофізарної області використовується при легкому та середньому ступені хвороби Іценко-Кушинга.

Застосовують гамма-терапію (джерело випромінювання 60 С) у дозі 1,5-1,8 Гр 5-6 разів на тиждень, сумарна доза 40-50 Гр. Ефект проявляється через 3-6 місяців, ремісія можлива у 60% випадків.

В останні роки використовується протонне опромінення гіпофіза. Ефективність методу вища (80-90%), а побічні ефекти виражені менше.

Променева терапія може застосовуватися у комбінації з хірургічним та медикаментозним методами лікування.

Хірургічне лікування

1. Адреналектомія одностороння показана при середньотяжкій формі хвороби Іценка-Кушинга у поєднанні з променевою терапією; двостороння – при тяжкому ступені, при цьому здійснюють аутотрансплантацію ділянки кори наднирника у підшкірну клітковину.

   Деструкція надниркових залозпри хворобі Іценка-Кушинга полягає у руйнуванні гіперплазованого надниркового залозу шляхом введення в нього контрастної речовини або етанолу. Застосовується у поєднанні з променевою чи медикаментозною терапією.

   Трансфеноїдальна аденомектоміяпри невеликих аденомах гіпофіза, трансфронтальна аденомектоміяпри великих аденомах. За відсутності пухлини застосовують гемігіпофізектомію.

Медикаментозна терапія спрямована на зниження функції гіпофіза та надниркових залоз. Використовують препарати:

А) пригнічують секрецію АКТГ;

Б) блокують синтез у корі надниркових залоз кортикостероїдів.

Блокатори секреції АКТГ застосовуються лише як доповнення до основних методів лікування.

Парлодел- агоніст дофамінових рецепторів, у дозі 2,5-7 мг/добу призначається після променевої терапії, адреналектомії та у комбінації з блокаторами стероїдогенезу. Тривалість лікування становить 6-24 місяці.

Ципрогептадин (Перитол) – антисеротоніновий препарат, що призначається в дозі 8-24 мг на добу 1-1,5 міс.

Блокатори секреції кортикостероїдів надниркових залоз.Їх використовують також як доповнення до інших видів лікування.

Хлодитанпризначається в дозі 2-5 г на добу до нормалізації функції кори надниркових залоз, потім переходять на підтримуючу дозу 1-2 г на добу 6-12 місяців. Препарат викликає дегенерацію та атрофію секреторних клітин кори надниркових залоз.

Мамоміт– препарат, що блокує синтез кортикостероїдів, призначається як засіб передопераційної підготовки до адреналектомії, до та після променевої терапії у дозах 0,75-1,5 г/добу.

Симптоматична терапія. Антибіотики за наявності інфекції, стимулятори імунітету (Т-активін, тималін); гіпотензивні препарати; лікування серцевої недостатності; при гіперглікемії – дієта, пероральні цукрознижувальні препарати; лікування остеопорозу: вітамін D 3 (оксидевіт), солі кальцію, гормони кальцитонін або кальцитрину (див. «Остеопороз»).

Диспансеризація

У стані ремісії хворі оглядаються ендокринологом 2-3 рази на рік, офтальмологом, неврологом та гінекологом – 2 рази на рік, психіатром – за показаннями.

Загальні аналізи крові та сечі, вміст гормонів та електролітів оцінюють двічі на рік. Променеве обстеження області турецького сідла та хребта проводиться один раз на рік.

5.1. Знайдіть помилку! Етіологічними факторами хронічної недостатності кори надниркових залоз є:

гіпертонічна хвороба;

СНІД (синдром набутого імунодефіциту);

туберкульоз;

аутоімунний процес у корі надниркових залоз.

5.2. Знайдіть помилку! Найбільш частим клінічним ознак Аддісонової хвороби є:

гіперпігментація шкіри;

гіпотонія;

підвищення маси тіла;

зниження функції статевих залоз.

5.3. Знайдіть помилку! У лікуванні хронічної недостатності надниркових залоз залежно від етіології використовують:

глюкокортикоїди;

дієта з надмірною кількістю білків;

протитуберкульозного препарату;

обмеження кухонної солі.

5.4. Знайдіть помилку! Для аддісонічного кризу характерно:

підвищення артеріального тиску;

виражена втрата апетиту;

багаторазове блювання;

церебральні порушення: епілептоїдні судоми.

5.5. Знайдіть помилку! Для аддисонічного кризу характерні порушення електролітного балансу:

зниження хлоридів у крові<130 ммоль/л;

зниження калію в крові<2 мэкв/л;

зниження глюкози<3,3ммоль/л;

зниження натрію у крові<110 мэкв/л.

5.6. Знайдіть помилку! Для надання невідкладної допомоги при аадисонічному кризі використовують:

гідрокортизон внутрішньовенно струминно;

гідрокортизон внутрішньовенно краплинно;

лазікс внутрішньовенно струминно;

серцеві глікозиди внутрішньовенно.

5.7. Знайдіть помилку! У диференціальній діагносиці синдрому та хвороби Іценка-Кушинга мають велике значення дослідження:

визначення концентрації АКТГ;

сканування надниркових залоз;

комп'ютерна томографія турецького сідла (гіпофіза);

проба з КРГ (кортикотропін-рилізинг-гормоком).

5.8. Знайдіть помилку! Для катехоламінового кризу при феохромоцтомі характерно:

значна гостра гіпертензія на фоні нормального артеріального тиску;

стійка гіпертензія без криз;

значна гостра гіпертензія на фоні підвищеного артеріального тиску;

часта безладна зміна гіпер- та гіпотензивних епізодів.

5.9. Знайдіть помилку! У купіруванні катехоламінового кризу при феохромоцитомі застосовують:

α-адреноблокатори – фентоламін внутрішньовенно;

судинні засоби – кофеїн внутрішньовенно;

β-адреноблокатори – пропраколол внутрішньовенно;

нітропрусид натрію внутрішньовенно.

5.10. Як правило, найбільш загрозливим для життя ускладненням катехоламінового кризу є:

значна гіперглікемія;

симптоми «гострого живота»;

виражені порушення ритму серця;

Еталони відповідей: 1 -1; 2 -3; 3 -4; 4 -1; 5 -2; 6 -3; 7 -1; 8 -2; 9 -2; 10 -4.

6. Перелік практичних навичок .

Розпитування та огляд хворих із захворюваннями надниркових залоз; виявлення в анамнезі факторів ризику, що сприяють ураженню надниркових залоз; виявлення основних клінічних синдромів при захворюваннях надниркових залоз. Пальпація, перкусія органів черевної порожнини. Постановка попереднього діагнозу, складання плану обстеження та лікування конкретного хворого з патологією надниркових залоз. Оцінка результатів дослідження загальноклінічних тестів (аналіз крові, сечі, ЕКГ) та специфічних проб, що підтверджують ураження надниркових залоз: вміст гормонів глюкокортикоїдів, катехоламінів у крові та сечі, УЗД, КТ надниркових залоз; провокують проби. Проведення диференціальної діагностики із подібними захворюваннями. Призначення лікування при недостатності кори надниркових залоз, хромафіномі, синдромі Іценко-Кушинга. Надання невідкладної допомоги при аддисонічному кризі, катехоламіновому кризі.

7. Самостійна робота студентів .

У палаті біля ліжка хворого проводить розпитування, огляд хворих. Виявляє скарги, анамнез, фактори ризику, симптоми та синдроми, що мають діагностичну цінність у постановці діагнозу захворювання надниркових залоз.

У навчальній кімнаті працює із клінічною історією хвороби. Надає кваліфіковану оцінку результатам лабораторно-інструментального обстеження. Працює з навчально-методичними посібниками на цю тему заняття.

8. Література .

Діагностика хвороби Іценка-Кушинга у дітей (огляд літератури)

асп. Н.В. УДАЛОВА

Diagnostics of Cushing"s disease in the children (а literature review)

ФГУ Ендокринологічний науковий центр Мінздоровсоцрозвитку РФ, Москва

Огляд присвячений проблемі діагностики хвороби Іценка-Кушінга у дітей. Описано особливості клінічної картини, етапи діагностики, основні фармакологічні випробування, інструментальні методи дослідження.

Ключові слова: хвороба Іценка-Кушинга, діти, діагностика, кортикотропінома.

Сучасний огляд концепцій diagnostics of Cushing's disease in the children with special reference to its different stages, relevant farmacological tests and instrumental methods used for the purpose.

Key words: Cushing's disease, children, diagnostics, corticotropinoma.

Хвороба Іценко-Кушинга (БІК) - тяжке нейроендокринне захворювання, що розвивається внаслідок підвищення продукції АКТГ гіпофізом, у більшості випадків зумовлено наявністю кортикотропіном передньої частки гіпофіза. Гіперсекреція АКТГ викликає двосторонню гіперплазію кори надниркових залоз, гіперпродукцію кортизолу та надниркових андрогенів, що визначає клінічну картину хвороби.

Епідеміологічні дані. У літературі досить широко описані клініко-лабораторні та патогенетичні особливості БІК у дорослих. Даних літератури щодо цієї проблеми у дітей значно менше. Як правило, існуючі огляди є унікальним досвідом роботи спеціалізованих національних центрів, де концентруються такі пацієнти. Найбільший досвід у лікуванні дітей з БІК мають Національний Інститут Здоров'я США та лікарня святого Варфоломія у Лондоні. У нашій країні таким центром є Ендокринологічний науковий центр Мінздоровсоцрозвитку РФ. З 1935 по 1999 р. в СРСР і РФ описано 317 випадків цієї патології у дітей. Серед усіх форм гіперкортицизму у дітей на частку БІК припадає 75-80%. У переважній більшості випадків АКТГ-секретуючі пухлини у дітей представлені мікроаденомами (менше 5 мм у діаметрі); Макроаденоми у дітей спостерігаються рідко (від 3 до 6%). БІК може бути діагностована в будь-якій віковій групі, але пік захворюваності посідає підлітковий період. У зарубіжній літературі описано кілька випадків розвитку захворювання у дітей віком до 1 року. Н. 81югг та співавт. проаналізували 50 хворих з БІК віком від 6 до 30 років. Ці автори знайшли, що в до-

пубертатний період БІК частіше зустрічається у хлопчиків, у пубертаті зустрічність хвороби серед хлопчиків і дівчаток однакова, а в зрілому віці збільшується відсоткове співвідношення жінок.

Клінічні прояви БІК у дітей. БІК у дитячому віці до цього часу діагностується із запізненням. У ряді випадків захворювання маніфестує неспецифічними ознаками (затримка росту, збільшення маси тіла), що призводить до вибору спостережної тактики та відсутності своєчасного лікування. За даними M. Savage та співавт. , Середня тривалість часу від появи симптомів до постановки діагнозу становить 2,5 року (від 0,5 до 6,6 року), подібні дані описані і у вітчизняній літературі.

Зростання та кістковий вік. Зниження швидкості зростання у дітей з БІК найчастіше є першим і довгий час єдиним симптомом. Тривалий гіперкортицизм призводить до істинної низькорослості (<-2 SDS). На момент диагностики заболевания низкорослость (рост < -2 SDS) наблюдается у 40-42% детей. У подавляющего большинства детей с БИК (82-97%) рост оценивается ниже среднего . Чем меньше возраст ребенка и больше продолжительность заболевания, тем более выражено отставание в росте . Хронический гиперкортицизм подавляет созревание костей. Костный возраст в большинстве случаев отстает от паспортного. Однако сопутствующее повышение уровня андрогенов создает потенциальный резерв для ростового скачка после ликвидации гиперкор-тицизма.

Ожиріння та порушення вуглеводного обміну. Характерна особливість перебігу БІК у дітей – різке уповільнення швидкості зростання з паралельним збільшенням маси тіла. Тому важливо оцінювати не

© Н.В. Удалова, 2011

e-mail: [email protected]

стільки саме зростання, скільки його швидкість і динаміку збільшення маси тіла. Уважне та ретельне моніторування основних антропометричних показників у дитини з регулярною фіксацією їх на спеціальних перцентильних кривих дозволяє вчасно запідозрити патологію та своєчасно розпочати лікування. Збільшення маси тіла та/або ожиріння є одним з найбільш типових проявів БІК у дітей: скарги на надмірну масу тіла, за даними різних авторів, трапляються у 61,3-98% випадків. Якщо межею між надлишковою масою тіла та ожирінням розглядати SDS ІМТ = +2, то власне ожиріння у дітей з БІК зустрічається у 49-75% випадків. Центральне ожиріння відіграє важливу роль у розвитку метаболічних ускладнень і є фактором ризику серцево-судинних ускладнень. Порушення толерантності до глюкози спостерігається у 64-85% хворих.

Артеріальна гіпертензія. Однією з постійних ознак БІК є артеріальна гіпертензія; її виявляють у половини хворих дітей і підлітків, які страждають на це захворювання. У 1997 р. M. Magiakou та співавт. вивчили показники артеріального тиску у дітей з ендогенним гіперкортицизмом до та після транссфеноїдальної аденомектомії (ТСА). Через 1 рік після ТСА всі пацієнти мали нормальний діастолічний артеріальний тиск (ДАД) і тільки у 3,2% зберігалася систолічна артеріальна гіпертензія. Гіпертонія розглядається як один з найчастіших і найпотужніших факторів ризику внутрішньомозкових крововиливів. У 2008 р. вперше з'явився опис ішемічного інфаркту головного мозку у 10-річного хлопчика з БІК після ТСА. Американські дослідники проаналізували випадки синдрому Кушинга у дітей (74% БІК) до і через 1 рік після хірургічного лікування. Відзначено значне зниження систолічного артеріального тиску (САД) у найближчому післяопераційному періоді. Через 1 рік після ТСА у дітей з БІК частота систолічної та діастолічної гіпертензії склала 16 та 4% відповідно. При цьому у 68% пацієнтів рівень кортизолу був у межах норми, 32% отримували замісну терапію щодо вторинного гіпокортицизму. Ці дані дозволили припустити, що артеріальна гіпертензія, що зберігається після ТСА, є наслідком ремоделювання судинного русла на тлі тривалого гіперкортицизму.

Остеопороз. Системний остеопороз є поширеним і нерідко тяжким проявом ендогенного гіперкортицизму. За даними різних авторів, частота остеопорозу у дітей із БІК коливається від 80 до 100%. Остеопенія поперекового відділу хребта та проксимального відділу стегнової кістки у дітей з БІК виявляється у 38

та 23% відповідно. Зниження МПКТ оборотне. Однак C. Di Somma та співавт. показали, що МПКТ та концентрація біохімічних маркерів кісткової резорбції та кісткоутворення на тлі ремісії БІК не досягають контрольних показників. Основним завданням при лікуванні стероїдного остеопорозу у дітей є усунення причин гіперкортицизму та адекватна замісна терапія гіпопітуїтаризму, який може виникати після будь-якого методу лікування БІК у дітей.

Зміни шкіри. Патогномонічним симптомом гіперкортицизму є поява на шкірі багряно-синюшних смуг розтягування (стрій). Частота виникнення стрій у дітей з БІК коливається від 40 до 70%. Відсутність даного симптому у дітей не виключає наявності гіперкортицизму. Вугри та себорея є проявом гіперандрогенії та зустрічаються у 42-47% дітей з БІК.

Статеве дозрівання. Статеве дозрівання при БІК часто порушене. У допубертатних дітей підвищений синтез андрогенів корою надниркових залоз призводить до розвитку синдрому «неправильного пубертату». При цьому спостерігається поява лобкового оволосіння при допубертатному обсязі яєчок у хлопчиків та допубертатному стані молочних залоз у дівчаток. Частота адренархе у дітей з БІК коливається від 34 до 100%. Переважна дія надлишкових надниркових андрогенів на гонадотрофи гіпофіза обумовлює зниження рівня гонадотропінів у крові. При цьому як у хлопчиків, так і дівчаток часто спостерігається затримка статевого розвитку. У дівчаток порушення менструального циклу на кшталт аменореї і олигоме-нореи розвиваються у 73-100% випадків.

Психоневрологічні розлади. У клінічній картині БІК у дітей провідними є ендокринні, а не неврологічні розлади. Ймовірно, це пов'язано з тим, що причиною БІК у дітей практично завжди є мікроаденоми. Головний біль виявляється у 33-74% випадків. Психічні зміни спостерігаються досить часто. До них відносяться розлади сну (6-11%), емоційна лабільність, ейфорія або психічна астенія (12-53%). Тяжкі психічні порушення у дітей з БІК зустрічаються вкрай рідко, але своєчасна адекватна психотропна терапія є обов'язковою.

Діагностика До цього часу не існує міжнародного консенсусу щодо діагностики та лікування ендогенного гіперкортицизму у дітей. Дитячі ендокринологи використовують рекомендації, прийняті для дорослих з урахуванням вікових особливостей. Насамперед необхідно отримати лабораторне підтвердження гіперкортицизму. Для цього застосовують різні діагностичні тести та методи: нічний по-

тиск з 1 мг дексаметазону, 48-годинний тест з 2 мг дексаметазону, визначення вмісту вільного кортизолу в добовій сечі, визначення кортизолу в слині, дослідження нічного рівня кортизолу в крові, об'єднаний 2-денний тест з 2 мг дексаметазону -Гормоном (КРГ), а також тест з десмопресином. У нашій країні препарати КРГ та десмопресину не зареєстровані.

48-годинний переважний тест з 2 мг дексаметазону (ПТД 2) (класичний малий тест Ліддла) та нічний переважний тест з 1 мг дексаметазону (ПТД 1). У здорових осіб введення глюкокортикоїдів пригнічує секрецію АКТГ і синтез кортизолу за механізмом зворотного зв'язку. При призначенні низьких доз дексаметазону в умовах ендогенного гіперкортицизму будь-якого генезу цього пригнічення не відбувається. Діти з масою тіла більше 40 кг використовується дорослий протокол ПТД 2, а й за поріг нормального придушення приймаються рівні кортизолу у крові менше 50 нмоль/л (1,8 мг/дл). Для дітей з масою тіла менше 40 кг розрахункова доза дексаметазону становить 30 мкг/кг/добу. При використанні зазначеного критерію пригнічення чутливість тесту у дітей становить 94%. При зниженні порога кортизолу до 38 нмоль/л (1,4 мг/дл) чутливість знижується до 90%. Однак у деяких дослідженнях відзначається невисока діагностична точність цього тесту.

ПТД 1 легко здійснимо навіть в амбулаторних умовах. Хоча цей тест використовується для скринінгу ендогенного гіперкортицизму, достовірних даних про його точність та інтерпретацію у дітей немає. З метою виключення хибнопозитивних і хибно-негативних результатів деякі автори пропонують проводити одночасний вимір кортизолу і дексаметазону.

Вміст вільного кортизолу в сечі (СКМ). СКМ відбиває сумарну екскрецію кортизолу за добу. У нормі із сечею виділяється не більше 1% кортизолу. Під час проведення цього дослідження вимірюється вільний, тобто. біологічно активний кортизол, не пов'язаний із транс-кортином. Оскільки рівень СКМ у пацієнтів з БІК досить варіабельний, необхідний як мінімум дворазовий збір сечі. Деякі автори рекомендують триразове проведення тесту у дітей. Можна використовувати нормальні значення показника для дорослих осіб, так як у більшості підлітків з БІК маса тіла перевищує 45 кг. Низка авторів пропонують розраховувати СКМ у дітей на площу поверхні тіла. У нормі вона повинна бути менше 70 мкг/м2 (193 нмоль/добу). Лож-нопозитивні результати визначення СКМ можливі при підвищеному споживанні рідини (більше 5 л/добу), помилково-негативні - при зниженні ниркової фільтрації та порушенні пра-

вил збору сечі. Нормальний рівень СКМ відзначається у деяких пацієнтів з м'яким перебігом гіперкортицизму; у таких випадках доцільніше визначати нічний рівень кортизолу у слині.

Нічний рівень кортизолу у слині (КС). Біологічно активний (вільний) кортизол у крові перебуває у рівновазі з кортизолом у слині; його концентрація залежить від кількості слини. Зміни рівня кортизолу у крові супроводжуються аналогічними змінами його концентрації у слині вже за кілька хвилин. Тест простий у виконанні, безболісний, не викликає негативної реакції з боку дитини і є хорошою альтернативою визначенню кортизолу в плазмі у дітей. Для адекватної оцінки тесту рекомендується 2-3-кратне його повторення. Для вимірювання кортизолу у слині використовуються методи з різними діапазонами референсних значень, що відбивається на чутливості та специфічності методів. Даний показник у дітей має високу діагностичну цінність при гіперкортицизмі (чутливість: 92-100%, специфічність: 93-100%). Показано високу чутливість (100%) та специфічність (95,2%) тесту при проведенні диференціальної діагностики гіперкортицизму та ожиріння у дітей.

Нічний рівень кортизолу. Визначення нічного рівня кортизолу під час сну вперше запропонували в 1995 р. J. № с11-Рпс і співавт. . У дітей з гіперкортицизмом цей спосіб має більшу чутливість, ніж СКМ (99% проти 88%). У пацієнтів із нормальним СКМ та негативним тестом із дексаметазоном рівень нічного кортизолу під час сну більше 1,8 мг/дл (50 нмоль/л) або рівень вечірнього кортизолу під час неспання понад 7,5 мг/дл (207 нмоль/л) збільшує ймовірність наявності гіперкортицизму. У таких умовах рівень нічного кортизолу під час сну менше 1,8 мг/дл робить діагноз ендогенного гіперкортицизму малоймовірним. Визначення рівня нічного кортизолу у сироватці під час сну застосовується для виключення гіперкортицизму (при рівні менше 1,8 мг/дл) при хибнопозитивних результатах переважного тесту з дексаметазоном на фоні прийому антиконвульсантів. Визначення рівня нічного кортизолу під час сну відбувається рідко. Проте застосування цього методу збільшує точність діагностики.

Нічний (вечірній) рівень кортизолу під час неспання. Метод простіший за попередній. У деяких дослідженнях продемонстровано його високу чутливість (понад 96%) при рівні кортизолу понад 7,5 мг/дл (понад 207 нмоль/л). Для підвищення специфічності рядом авторів було запропоновано жорсткіші діагностичні критерії, що, проте, супроводжується зниженням чутливості: при рівні кортизолу більш

8,3-12 мг/дл чутливість становить 90-92%, специфічність – 96%. Щоб уникнути помилково-позитивних результатів, необхідна попередня госпіталізація пацієнта. Можливий також забір крові через заздалегідь встановлений катетер. У маленьких дітей (у зв'язку з особливостями режиму сну та неспання) найменший рівень корті-золу в нормі спостерігається в більш ранній час, і можливий ранній забір крові. Враховуючи все це, визначення нічного рівня кортизолу в плазмі (згідно з консенсусом 2008 р.) рекомендується тільки як додатковий метод діагностики. Незважаючи на високу точність, жоден із запропонованих тестів окремо не є універсальним для остаточної діагностики гіперкортицизму. За позитивних результатів двох тестів переходять до другого етапу діагностики.

Визначення причин гіперкортицизму. Після лабораторного підтвердження гіперкортицизму необхідно провести диференціальну діагностику між його формами. Для цього він застосовують кілька методів. Більшість з них заснована на розподілі АКТГ-залежного та АКТГ-незалежного гіперкортицизму. Для підтвердження центрального генезу гіперкортицизму необхідне проведення щонайменше двох тестів. Топічна діагностика (МРТ головного мозку, КТ або УЗД надниркових залоз) дозволяє візуалізувати патологічний процес та підтвердити дані лабораторного обстеження.

Рівень АКТГ у плазмі. Оцінка рівня АКТГ у плазмі дозволяє з'ясувати, чи є процес АКТГ-залежним чи АКТГ-незалежним. Рівні АКТГ понад 15 пг/мл майже завжди відбивають АКТГ-залежний гіперкортицизм. У той же час нормальна концентрація АКТГ у крові може спостерігатися як при БІК, так і при пухлинах надниркових залоз, і таким чином прикордонні значення АКТГ від 5 до 15 пг/мл важко інтерпретувати. За даними D. Batista та співавт. , при використанні критерієм рівня АКТГ 29 пг/мл (6 пмоль/л) специфічність методу становить 100%, а чутливість - 70%. Порушення добового ритму секреції зустрічається у 100% дітей із БІК. Незважаючи на рідкість АКТГ-ектопованого синдрому у дітей та враховуючи можливість отримання спірних прикордонних показників, вимірювання рівня АКТГ є не єдиним способом диференціальної діагностики причин гіперкортицизму.

Велика проба із дексаметазоном (БДП). Ця проба була розроблена Ліддлом (Liddl) і в даний час через свою простоту широко використовується. Тест заснований на різній чутливості аденоми гіпофіза та периферичних пухлин до глюкокортикостероїдів. Єдина відмінність БДП від ПМД 2 полягає у використанні більш ви-

соку дози дексаметазону. У ході 2-денного тесту замість 0,5 мг дексаметазону призначають 2 мг кожні 6 годин. Для дітей з масою тіла менше 40 кг розрахункова доза дексаметазону становить 120 мкг/кг/добу. Приблизно у 80% випадків у хворих з БІК рівень вільного кортизолу в сечі знижується більш ніж на 50%. За даними D. Batista та співавт. , у дітей чутливість методу становить 97,5% при специфічності 100%, якщо критерієм є зниження рівня кортизолу на 20% від базального. Цей тест простий, не вимагає спеціальних навичок та обладнання. Однак він часто не дозволяє чітко розмежувати БІК та ектопований АКТГ-синдром у дітей. Крім того, нещодавно показано, що результати БДП подібні до таких ПТД 2, що стало причиною відмови від проведення БДП у ряді закордонних клінік .

Тест із кортиколіберином (КРГ). КРГ стимулює синтез АКТГ кортикотрофами гіпофіза. При БІК чутливість кортикотрофів до КРГ збережена, і зазвичай реєструється нормальна або навіть підвищена відповідь АКТГ та кортизолу на введення КРГ. Діти чутливість методу становить 81%, якщо критерієм служить підвищення рівня АКТГ понад 35%, і 74%, якщо критерієм служить підвищення рівня кортизолу понад 20% .

Топічна діагностика. МРТ мозку. У більшості випадків АКТГ-секретуючі пухлини при БІК у дітей - мікроаденоми (менше 5 мм у діаметрі), тому їхня візуалізація за допомогою МРТ утруднена. За даними різних авторів, аденома при БІК у дітей візуалізується у 55-63% випадків. Відзначається низька передикторна цінність позиціонування аденоми за допомогою МРТ порівняно з даними операції. Дані МРТ збігалися з результатами операції у 9 (52%) із 17 дітей. Таким чином, нормальна картина МРТ не відкидає БІК. Більш того, інциденталими гіпофіза зустрічаються у 10% здорових людей і у 8% дітей з гіперкортицизмом надниркового генезу, що вимагає більш ретельної диференціальної діагностики. У той самий час МРТ у комплексі коїться з іншими методами є важливим компонентом діагностики БИК.

Зміни надниркових залоз при БІК. Зміни надниркових залоз при БІК можуть бути виявлені за допомогою УЗД або КТ. Найбільш частим варіантом є дифузна двостороння гіперплазія, як правило, помірковано виражена. За даними D. Batista та співавт. , двостороння гіперплазія надниркових залоз спостерігається у 53% дітей з БІК

Двостороння катетеризація нижнього кам'янистого синусу (ДКНКС) із визначенням АКТГ на фоні стимуляції КРГ. Техніка ДКНКС була розроблена в 80-х роках минулого століття в США і стала рутинним методом діагностики у дорослих хворих. З по-

міццю цього методу вирішуються дві задачі: 1) проводиться диференціальна діагностика БІК з АКТГ-ектопованим синдромом і 2) визначається локалізація аденоми гіпофіза. Діти АКТГ-эктопированный синдром зустрічається вкрай рідко головна мета ДКНКС - визначення становища аденоми (якщо вона виявляється при МРТ). Дослідження має виконуватися досвідченим нейрохірургом. На підвищення діагностичної точності процедури застосовують стимуляцію КРГ. Вважається, що в дітей віком дана методика дозволяє краще визначити місце розташування аденоми, ніж МРТ. Перший досвід використання ДКНКС у педіатричній практиці опубліковано у США; предиктор-на цінність методу становила 75-80%. За даними M. Savage та співавт. , латералізація пухлини спостерігалася у 79% випадків. Дані ДКНКС збігалися з результатами операції у 20 (83%) дітей. Ремісія спостерігалася у 18 (75%) дітей. У той самий час недавнє дослідження показує, що дані ДКНКС збігаються з результатами операції лише 58% випадків. Це позбавляє застосування цієї методики необхідності. Однак у тому ж дослідженні відсоток латералізації зріс до 70 після виключення.

ЛІТЕРАТУРА

1. Бєліхова Є.Л. Хвороба Іценка-Кушінга у дітей. Наукова сесія, присвячена 40-річчю Великої Жовтневої Соціалістичної Революції з проблеми «Гіпофіз»: Тези. М 1957; 8.

2. Волкова Т.М. Клініка та лікування хвороби Іценка-Кушинга у дітей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1967;30.

3. Жуковський М.А. Хвороба Іценка-Кушінга. У кн.: Дитяча ендокринологія (посібник для лікарів). 3 видавництва, перероб. та дод. М 1995; 91-110.

4. Левшина Р.Б. Клінічна оцінка ефективності різних методів лікування хвороби Іценка-Кушинга у дітей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1990;30.

5. Стребкова Н.А. Аденоми гіпофіза у дітей: клініко-лабораторна характеристика та порівняльна оцінка ефективності різних методів лікування: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1999; 30.

6. Magiakou M.A., Mastorakos G., OldfieldE.H., GomezM.T., Dopp-man J.L., Cutler G.B. та ін. Cushing"s syndrome in children and adolescents. Presentation, diagnosis, and therapy. N Engl J Med 1994; 331: 10: 629-636.

7. Savage M.O., Chan L.F., Afshar F., Plowman P.N., Grossman A.B., Storr H.L. Advances in the Management of Paediatric Cushing's Disease. Horm Res 2008; 69: 327-333.

8. Storr H.L., Afshar F., Matson M. та ін. Factors influencing cure transsphenoidal selective adenomectomy in paediatric Cushing"s disease. Eur J Endocrinol 2005; 152: 825-833.

9. Batista D.L., GennariM., Riar J., ChangR., KeilM., OldfieldE.H., Stratakis C.A. На Assessment of Petrosal Sinus Sampling for Localization of Pituitary Microadenomas in Children with Cushing Disease. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 1: 221-224.

10. List J. V., Sobottka S., Huebner A., ​​Bonk C., Koy J., Pinzer T., Schackert G. Cushing's disease in 7-month-old girl due to tumor producing adrenocorticotropic hormone and thyreotropin- secreting hormone.Pediat Neurosurg 1999;31: 1: 7-11.

чення 22 пацієнтів з центрально розташованими аденомами гіпофіза. Причиною хибнонегативних результатів може бути вплив пролактину на концентрацію АКТГ. За відсутності КРГ можна використовувати десмопресин. Для визначення причини гіперкортицизму необхідне виконання принаймні двох із запропонованих методів. З їхньою допомогою нині у переважній більшості випадків вдається точно встановити причину патологічного процесу.

Висновок

У дітей з БІК значним змінам зазнають практично всі органи та системи. В основі порушень, ступінь яких визначається тяжкістю та тривалістю процесу, лежать багато факторів, пов'язаних з гіперкортицизмом. Сучасні діагностичні можливості дозволяють у короткий термін виявити дане захворювання і вибрати для кожного хворого найбільш раціональний метод лікування. Своєчасна діагностика та успішне лікування БІК у дітей – запорука високої якості життя в майбутньому.

11. Khadilkar VV, Khadilkar AV, Navrange J.R. Cushing's disease in 11-month-old child. Indian Pediatr 2004; 41: 3: 274-276.

12. Storr H.L., Isidori AM, Monson J.P. та ін. Prepubertal Cushing's is more common in males, але is no increase in severity at diagnosis. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 3818-3820.

13. Savage M.O., Storr H.L., Grossman A.B., Krassas G. Growth and growth hormone secretion in paediatric Cushing's disease. Hormones (Athens, Greece) 2003; 2: 93-97.

14. Savage M.O., Storr H.L., Chan L.F., Grossman A.B. Diagnosis and treatment of pediatric Cushing's disease. Pituitary 2007; 10: 365-371.

15. Devoe D.J., Miller W.L., Conte F.A., Kaplan S.L., Grumbach M.M., Rosenthal S.M., Wilson C.B., Gitelman S.F. Long-term outcome in children and adolescents after transsphenoidal surgery for Cush-ing"s disease. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 3196-3202.

16. Magiakou M.A., Mastorakos G., Zachman K., Chorousos G.P. Blood pressure in children and adolescents with Cushing's syndrome before and after surgical cure. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 1734-1737.

17. Nguyen JH, Lodish MB, Patronas NJ, Ugrasbul F., Keil MF, Roberts M, Popovic J., Stratakis C.A. Великі хімічні симптоми в попередньому дитині з hypertension and Cushing disease. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 1-2.

18. Лодіш М.Б., Сінай N., Patronas N., Batista D.L., Keil M., Samuel J., Moran J., Verma S., Popovic J., Stratakis C.A. Blood pressure в pediatric patients with Cushing syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 6: 2002-2008.

19. Di Somma C., Pivonello R., Loche S., Faggiano A., Marzullo P., Di Sarno A., Klain M., Salvatore M., Lombardi G., Colao A. Severe Impairment of bone mass and tornover in Cushing"s disease: comparison between childhood-onset and adulthood-onset disease. Clin Endocrinol (Oxf) 2002; 56: 2: 153-158.

20. Lodish M.B., HsiaoH.P., Serbis A., SinaiiN., RothenbuhlerA., Keil M.F., Boikos S.A., Reynolds J.C., Stratakis C.A. Effect of Cushing

disease on bone mineral density в pediatric population. J Pediat 2010; 156: 6: 1001 – 1005.

21. Leong G.M, Abad V, Charmandari E., Reynolds J.C, Hill S., Chrousos G.P, Nieman L.K. Діяльність і adolescente-onset endogenous Cushing syndrome on bone mass, body composition, і зростає: 7-й рік prospective study in young adulthood. 2007; 22: 1: 110-118.

22. Faggiano A., Pivonello R., Filippella M, Di Somma C., Orio F.Jr., Lombard G, Colao A. Spine abnormalities and damage in patients cured from Cushing's disease. Pituitary 2001; 4: 3: 153-161.

23. Batista D.L., Oldfield E.H., Keil M., Stratakis C.A. Postoperative testing to predict recurrent Cushing Disease in children. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 8: 2757-2765.

24. Arnaldi G. та ін. Diagnosis and complications of Cushing's syndrome: a consensus statement. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 5593-5602.

25. Biller B.M. та ін. Treatment of adrenocorticotropin-dependent Cushing's syndrome: a consensus statement. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 2454-2462.

26. Newell-Price J., Bertagna X., Grossman AB, Nieman L.K. Cushing"s syndrome. Lancet 2006; 367: 9522: 1605-1617.

27. Ross EJ, Linch D.C. Cushing's syndrome-killing disease: discriminatory value of signs and symptoms aiding early diagnosis. Lancet 1982; 2: 646-649.

28. Magiakou M.A., Chrousos G.P. Cushing's syndrome in children and adolescents: Current diagnostic and therapeutic strategies. J Endocrinol Inv 2002; 25: 181-194.

29. Yanovski J.A., Cutler G.B.Jr., Chrousos G.P., Nieman L.K. The dexamethasone-suppressed corticotropinreleasing hormone stimulation test differentiates mild Cushing"s disease from normal physiology. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: 348-352.

30. Martin N.M., Dhillo W.S., Banerjee A., Abdulali A., Jayasena C.N., Donaldson M., Todd J.F., Meeran K. Comparison of dexamethasone-suppressed corticotropin-застосування hormone test і low-dose dexamet of Cushing"s syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 2582-2586.

31. Pecori GiraldiF., Ambrogio A.G., De Martin M., FattiL.M., Scacchi M., Cavagnini F. Відомості про перші літератури для diagnosis of Cushing's syndrome: Assessment in a large series. J Clin Endocrinol Metab 2007;92: 4123-4129.

32. Meikle A.W. Dexamethasone suppression tests: usefulness simultaneous measurement of plasma cortisol and dexamethasone. Clin Endocrinol (Oxf) 1982; 16: 401-408.

33. Beisel W.R., Cos JJ, Horton R., Chao P. Y., Forsham P.H. Псисіологія урінального кортиsolу виразу. J Clin Endocrinol Metab 1964; 24: 887-893.

34. Batista D.L., Riar J., Keil M., Stratakis C.A. Diagnostic tests для children, які referred for investigation of cushing syndrome. Pediatrics 2007; 120: 575-586.

35. Nieman L.K., Biller B.M.K., Findling J.W., Newell-Price J., Savage M.O., Stewart P.M., Montori V.M. Diagnosis of Cushing's Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 5: 1526-1540.

36. Gomez M.T., Malozowski S., Winterer J., Vamvakopoulos N.C., Chrousos G.P. Urinary free cortisol values ​​в normal children and adolescents. J Pediat 1991; 118: 256-258.

37. Mericq M.V., Cutler G.B.Jr. High fluid intake increases urine free cortisol excretion in normal subjects. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: 682-684.

38. Kidambi S., Raff H., Findling J.W. Лімітації nocturnal salivary cortisol and urine free cortisol in the diagnosis of mild Cushing's syndrome. Eur J Endocrinol 2007; 157: 725-731.

39. Read G.F., Walker R.F., Wilson D.W., Griffiths K. Steroid analysis in saliva for assessment of endocrine function. Ann NY Acad Sci 1990; 595: 260-274.

40. Storr H.L., Chan L.F., Grossman A.B., Savage M.O. Paediatric Cushing's syndrome: epidemiology, investigation and therapeutic advances. Trends Endocrinol Metab 2007; 18: 4: 167-174.

41. Castro M, Elias P.C., Quidute A.R., Halah F.P., Moreira A.C. Додатковий скринінг для Cushing's syndrome: sensitivity of combination of circadian rhythm and overnight dexamethasone suppression salivary cortisol tests. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 878-882.

42. Papanicolaou D.A., Mullen N., Kyrou I., Nieman L.K. Nighttime salivary cortisol: useful test for diagnosis of Cushing's syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 455-521.

43. Viardot A., Huber P., Puder JJ, Zulewski H., Keller U., Muller B. Reproducibility nighttime salivary cortisol і його використання в diagnosis hypercortisolism compared with urinary free cortisol and overnight dexamethasone suppression test. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 5730-5736.

44. Martinelli C.E.Jr., Sader S.L., Oliveira E.B., Daneluzzi J.C., Moreira A.C. Salivary cortisol for screening of Cushing's syndrome in children. Clin Endocrinol (Oxf) 1999; 51: 67-71.

45. Newell-Price J., Trainer P., Perra L., Wass J., Grossman A., Besser M. A single sleeping midnight cortisol має 100% sensitivity for diagnosis of Cushing's syndrome. Clin Endocrinol 1995; : 545-550.

46. ​​Ma R.C., Chan W.B., So W.Y., Tong P.C., Chan J.C., Chow C.C. Carbamazepine and false positive dexamethasone suppression tests for Cushing's syndrome. BMJ 2005; 330: 299-300.

47. Elamin M.B., MuradM.H., Mullan R., Erickson D., Harris K., Na-deem S., Ennis R., Erwin PJ, Montori V.M. Пристосування до diagnostic tests для Cushing syndrome: systematic review and meta-analy-ses. J Clin Endocrinol Metab 2000; 93: 1553–1562.

48. Pikkarainen L., Alfthan H., Markkanen H., Sane T. Midnight serum cortisol.

49. Reimondo G., Allasino B., Bovio S., Paccotti P., Angeli A., Terzolo M. Evaluation of effectiveness of midnight serum cortisol in diagnostic procedures for Cushing's syndrome. Eur J Endo-crinol 2005; 153: 803-809.

50. Nieman L.K., Biller B.M.K., Findling J.W., Newell-Price J., Savage M.O., Stewart P.M., Montori V.M. Diagnosis of Cushing's Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 5: 1526-1540.

51. Savage M.O., Chan L.F., Grossman A.B., Storr H.L. Work-up and management of paediatric Cushing's syndrome. Curr Opin Endo-crin Diabet Obes 2008; 15: 346-351.

52. Dias R. та ін. Відносна величина низьких dosexathhasone suppression test in investigation of paediatric Cushing's syndrome. Horm Res 2006; 65: 159-162.

53. Newell-Price J., Trainer P., Besser M., Grossman A. Діагностика і різна diagnosis of Cushing"s syndrome and pseudo-Cushing"s states. Endocr Rev 1998; 19: 647-672.

54. Lienhardt A., Grossman A.B., Dacie J.E. та ін. Relative contributions of inferior petrosal sinus sampling and pituitary imaging in investigation of children and adolescents with ACTH-depen-dent Cushing's syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 5711-5714.

55. Findling J.W., Kehoe M.E., RaffH. Identification patients with Cushing's disease with negative pituitary adenocorticotropin gradients during inferior petrosal sinus sampling: prolactin як index of pituitary venous effluent. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 12: 6005-60

Гиперкортицизм (синдром Кушинга, болезнь Иценко-Кушинга) - клинический синдром, вызванный избыточной секрецией гормонов коры надпочечников и в большинстве случаев характеризующийся , артериальной гипертензией, утомляемостью и слабостью, гирсутизмом, фиолетовыми стриями на животе, отеками, гипергликемией, остеопорозом и некоторыми другими симптомами.

Етіологія та патогенез

Залежно від причин захворювання виділяють:

• тотальний гіперкортицизміз залученням до патологічного процесу всіх шарів кори надниркових залоз;
• парціальний гіперкортицизм, що супроводжується ізольованим ураженням окремих зон кори надниркових залоз

Гіперкортицизм може бути викликаний різними причинами:

1. Гіперплазія надниркових залоз:
   • при первинній гіперпродукції АКТГ (гіпофізарно-гіпоталамічна дисфункція, АКТГ-продукуючі мікроаденоми або макроаденоми гіпофіза);
   • при первинній ектопічній продукції АКТГ-продукуючих або КРГ-продукуючих пухлин неендокринних тканин.
2. Вузликова гіперплазія надниркових залоз.
3. Новоутворення надниркових залоз (аденома, карцинома).
4. Ятрогенний гіперкортицизм (тривале застосування глюкокортикоїдів або АКТГ).

Незалежно від причини, що викликає гіперкортицизм, цей патологічний стан завжди обумовлюється посиленою продукцією кортизолу наднирниками.

Найчастіше у клінічній практиці зустрічається центральний гіперкортицизм(синдром Кушинга, хвороба Іценка-Кушинга, АКГТ-залежний гіперкортицизм), який супроводжується двосторонньою (рідше односторонньою) гіперплазією надниркових залоз.

Рідше гіперкортицизм розвивається внаслідок АКТГ-незалежної автономної продукції стероїдних гормонів корою надниркових залоз при розвитку в ній пухлин (кортикостерома, андростерома, альдостерома, кортикоестрома, змішані пухлини) або при макронодулярній гіперплазії; ектопічної продукції АКТГ або кортиколіберину з подальшою стимуляцією функції надниркових залоз.

Окремо виділяють ятрогенний гіперкортицизм, зумовлений використанням глюкокортикоїдів або препаратів кортикотропного гормону при лікуванні різних, у тому числі і неендокринних захворювань.

Центральний гіперкортицизм обумовлений підвищенням продукції кортиколіберину та АКТГ та порушенням реакції гіпоталамуса на гальмуючий вплив надниркових глюкокортикоїдів та АКТГ. Причини розвитку центрального гіперкортицизму остаточно не названі, проте прийнято виділяти екзогенні та ендогенні фактори, здатні ініціювати патологічний процес у гіпоталамо-гіпофізарній зоні.

До екзогенних факторів, що впливають на стан гіпоталамуса, відносять травматичні ушкодження головного мозку, стреси, нейроінфекції, а до ендогенних – вагітності, пологи, лактацію, пубертат, клімакс.

Перераховані патологічні процеси ініціюють порушення регуляторних взаємозв'язків у гіпоталамо-гіпофізарній системі і реалізуються зниженням допамінергічних та підвищенням серотонінергічних впливів гіпоталамуса, що супроводжується підвищенням стимуляції секреції АКТГ гіпофізом і, відповідно, стимуляцією кори надниркових залоз з підвищенням. У меншій мірі АКТГ стимулює клубочкову зону кори надниркових залоз з виробленням мінералокортикоїдів і сітчасту зону кори надниркових залоз з виробленням статевих стероїдів.

Избыточная продукция надпочечниковых гормонов по закону обратной связи должна тормозить выработку АКТГ гипофизом и кортиколиберина гипоталамусом, но гипоталамо-гипофизарная зона становится нечувствительной к влиянию периферических стероидов надпочечников, поэтому гиперпродукция глюкокортикоидов, минералокортикоидов и надпочечниковых половых стероидом продолжается.

Тривала гіперпродукція АКТГ гіпофізом асоційована з розвитком АКТГ-продукуючих мікроаденом (10 мм) гіпофіза або дифузною гіперплазією кортикотропних клітин (гіпоталамо-гіпофізарна дисфункція). Патологічний процес супроводжується вузликовою гіперплазією кори надниркових залоз та розвитком симптоматики, обумовленої надлишком перелічених гормонів (глюкокортикостероїдів, мінералокортикоїдів та статевих стероїдів) та їх системним впливом на організм. Таким чином, при центральному гіперкортицизмі первинне ураження гіпоталамо-гіпофізарної зони.

Патогенез інших форм гіперкортицизму (не центрального генезу, АКТГ-незалежного гіперкортицизму) принципово різний.

Гіперкортицизм, викликаний об'ємними утвореннями надниркових залоз, найчастіше буває результатом автономної продукції глюкокортикостероїдів (кортизолу) клітинами переважно пучкової зони кори надниркових залоз (приблизно у 20-25% хворих на гіперкортицизм). Ці пухлини розвиваються зазвичай лише з однієї зі сторін, і приблизно половина їх - злоякісні.

Гіперкортизолемія спричиняє гальмування продукції кортиколіберину гіпоталамусом та АКТГ гіпофізом, внаслідок чого надниркові залози перестають отримувати адекватну стимуляцію і незмінений наднирник знижує свою функцію та гіпоплазується. Зберігає активність лише автономно-функціонуюча тканина, внаслідок чого відзначається одностороннє збільшення надниркового залози, що супроводжується його гіперфункцією та розвитком відповідної клінічної симптоматики.

Причиною парціального гіперкортицизму можуть бути андростероми, альдостероми, кортикоестроми, змішані пухлини кори надниркових залоз. Дотепер не з'ясовано остаточно причин гіперплазії або пухлинного ураження надниркових залоз.

АКТГ-ектопічний синдром обумовлений тим, що і пухлини з ектопічною секрецією АКТГ експресовано ген синтезу АКТГ або кортиколібірину, тому пухлина позагіпофізарної локалізації стає джерелом автономної гіперпродукції пептидів, подібних до АКТГ або кортиколіберину. Джерелом ектопічної продукції АКТГ можуть бути пухлини легень, шлунково-кишкової трубки, підшлункової залози (бронхогенний рак, карциноїд тимусу, рак підшлункової залози, аденома бронхів та ін.). В результаті автономної продукції АКТГ або кортиколіберину надниркові залози отримують надмірну стимуляцію і починають продукувати надмірну кількість гормонів, що і визначає появу симптоматики гіперкортицизму з розвитком клінічних, біохімічних та рентгенологічних ознак, невідмінних від тих, що викликаються гіперсекрецією гіпофізарного.

Ятрогенний гіперкортицизм може розвинутись внаслідок тривалого прийому препаратів глюкокортикоїдів або АКТГ при лікуванні різних захворювань, і нині у зв'язку з частим використанням названих препаратів у клінічній практиці буває найчастішою причиною гіперкортицизму.

Залежно від індивідуальних особливостей пацієнтів (чутливості до глюкокортикоїдів, тривалості, дози та схеми призначення лікарських засобів, резервів власних надниркових залоз) використання препаратів глюкокортикоїдів призводить до супресії продукції АКТГ гіпофізом за законом зворотного зв'язку і, отже, зниження ендогенної продукції гормонів кори над гіпоплазією та атрофією. Тривалий прийом екзогенних глюкокортикоїдів може супроводжуватись симптомами гіперкортицизму різної виразності.

Симптоми

Клінічні прояви гіперкортицизму зумовлені надмірними впливами глюкокортикоїдів, мінералокортикоїдів та статевих стероїдів. Найчастіше у клінічній практиці зустрічається центральний гіперкортицизм.

Симптоми, зумовлені надлишком глюкокортикоїдів.Характерно розвиток атипового (диспластичного) ожиріння з відкладенням жиру в ділянці обличчя (місяцеподібна особа), міжлопаткової області, шиї, грудей, живота та зникненням підшкірно-жирової клітковини в ділянці кінцівок, яке обумовлено відмінностями у чутливості жирової тканини різних ділянок тіла до глюкокортикоїдів. При тяжкому гіперкортицизмі загальна маса тіла може не відповідати критеріям ожиріння, але характерний перерозподіл підшкірно-жирової клітковини зберігається.

Відзначається стоншення шкіри та поява стрій (смуга розтягування) багрово-ціанотичного кольору на грудях, в області молочних залоз, на животі, в області плечей, внутрішньої поверхні стегон внаслідок порушень метаболізму колагену та розривами його волокон і досягають у ширину кількох сантиметрів. Обличчя хворого набуває місячної форми і має багряно-ціанотичний колір за відсутності надлишку еритроцитів, можлива поява акне (угрів).

Внаслідок порушення біосинтезу білка та переважанням його катаболізму розвивається м'язова гіпотрофія (атрофія), що проявляється скошеністю сідниць, м'язовою слабкістю, порушенням рухової активності, а також ризиком появи гриж різної локалізації. Спостерігається погане загоєння ран через порушення обміну білка.

В результаті порушень синтезу колагену і білкової матриці кістки порушується кальцифікація кістки, знижується її мінеральна щільність і розвивається остеопороз, який може супроводжуватися патологічними переломами і компресією тіл хребців зі зменшенням росту (остеопороз і компресійні переломи хребта на тлі м'язових атрофії до лікаря). Можливий асептичний некроз головки стегнової кістки, рідше за головку плечової кістки або дистальної частини стегнової кістки.

Розвивається нефролітіаз унаслідок кальційурії та на тлі зниження неспецифічної резистентності – це може стати причиною порушення пасажу сечі та пієлонефриту.

Виникають клінічні ознаки виразкової хвороби шлунка або дванадцятипалої кишки з ризиком шлункової кровотечі та перфорації виразки. Внаслідок посилення гліконеогенезу в печінці та інсулінорезистентності порушується толерантність до глюкози та розвивається вторинний (стероїдний).

Імунодепресивна дія глюкокортикоїдів реалізується пригніченням активності імунної системи, зниженням опірності до різних інфекцій та розвитком або загостренням різних локалізацій інфекцій. Розвивається артеріальна гіпертензія зі значним підвищенням, переважно діастолічного артеріального тиску через затримку натрію. Спостерігаються зміни психіки від дратівливості чи емоційної нестійкості до тяжкої депресії чи навіть явних психозів.

Для дітей характерне порушення (затримка) зростання внаслідок порушення синтезу колагену та розвитку резистентності до соматотропного гормону.

Симптоми, пов'язані з надмірною секрецією мінералокортикоїдів.Зумовлені електролітними порушеннями з розвитком гіпокаліємії та гіпернатріємії, внаслідок чого виявляються завзята та резистентна до гіпотензивних препаратів артеріальна гіпертензія та гіпокаліємічний алкалоз, що викликає міопатію та сприяє розвитку дисгормональної (електролітно-стероїдної) ознак міокардіодистрофії з міокардіодистрофії.

Симптоми обумовлені надлишком статевих стероїдів.У більшості випадків найчастіше виявляються у жінок і включають появу ознакою андрогенізації – вугрових висипів, гірсутизму, гіпертрихозу, гіпертрофії клітора, порушення менструального циклу та порушення фертильності. У чоловіків при розвитку естрогенпродукуючих пухлин змінюється тембр голосу, інтенсивність зростання бороди та вусів, з'являється гінекомастія, знижується потенція та порушується фертильність.

Симптоми, зумовлені надлишком АКТГ.Зазвичай зустрічаються при АКТГ-ектопічному синдромі та включають гіперпігментацію шкірних покривів та мінімальний розвиток ожиріння. За наявності макроаденоми гіпофіза можлива поява «хіазмальних симптомів» - порушення полів зору та/або гостроти зору, нюху та порушень лікворовідтоку з розвитком завзятих головних болів, які не залежать від рівня артеріального тиску.

Діагностика

Ранні ознаки захворювання дуже різноманітні: шкірні зміни, міопатичний синдром, ожиріння, симптоми хронічної гіперглікемії (цукровий діабет), статева дисфункція, артеріальна гіпертензія.

При верифікації гіперкортицизму послідовно проводяться дослідження, створені задля доказ наявності цього захворювання за винятком схожих по клінічним проявам патологічних станів і верифікацію чинники гиперкортицизму. Діагноз ятрогенного гіперкортицизму підтверджується за даними анамнезу.

У стадії розгорнутої клінічної симптоматики діагностика синдрому гіперкортицизму не становить труднощів. Доказовим підтвердженням діагнозу є дані лабораторних і інструментальних методів досліджень.

Лабораторні показники:

• підвищення добової екскреції вільного кортизолу із сечею понад 100 мкг/добу;
• підвищення рівня кортизолу в крові більше 23 мкг/дл або 650 нмоль/л при моніторуванні, оскільки одноразове підвищення рівня кортизолу можливе також при фізичному навантаженні, психічному стресі, прийомі естрогенів, вагітності, ожирінні, нервовій анорексії, використанні наркотиків, прийомі алкоголю;
• підвищення рівня АКТГ, альдостерону, статевих гормонів на підтвердження діагнозу гіперкортицизму принципового діагностичного значення немає.

Непрямі лабораторні ознаки:

• гіперглікемія або порушення толерантності до вуглеводів;
• гіпернатріємія та гіпокаліємія;
• нейтрофільний лейкоцитоз та еритроцитоз;
• кальційурія;
• лужна реакція сечі;
• підвищення рівня сечовини.

Функціональні проби.У сумнівних випадках для початкового скринінгу проводяться функціональні проби:

• визначається добовий ритм кортизолу та АКТГ (при гіперкортицизмі порушується характерний ритм максимальним рівнем кортизолу та АКТГ у ранкові години та відзначається монотонна секреція кортизолу та АКТГ);
• мала проба з дексаметазоном (супресивний тест Лідлла): дексаметазон призначається по 4 мг на добу протягом 2 днів (0,5 мг кожні 6 годин протягом 48 годин) і пригнічує нормальну секрецію АКТГ та кортизолу, тому відсутність придушення кортизолемії – критерій. Якщо рівень кортизолу в сечі не знижується нижче 30 мкг/добу, а вміст кортизолу в плазмі не знижується, встановлюють діагноз гіперкортицизму.

Візуалізація турецького сідла та надниркових залоз.Після підтвердження діагнозу гіперкортицизму проводять дослідження, спрямовані на уточнення його причини. Для цієї мети обов'язкові дослідження, спрямовані на візуалізацію турецького сідла та надниркових залоз:

• для оцінки стану турецького сідла рекомендується використання МРТ чи КТ, що дозволяє виявити чи виключити наявність аденоми гіпофіза (оптимальним вважається проведення дослідження з контрастною речовиною);
• для оцінки розмірів надниркових залоз рекомендується КТ або МРТ, селективна ангіографія або сцинтиграфія надниркових залоз з 19-[131I]-йодхолестерином (ультрасонографія не дозволяє достовірно оцінити розміри надниркових залоз і тому не є рекомендованим методом візуалізації надниркових залоз. Кращим рентгенологічним способом візуалізації надниркових залоз є КТ, яка витіснила інвазивні прийоми, що раніше застосовувалися (такі як селективна артеріографія і венографія надниркових залоз), так як за допомогою КТ-сканування вдається не тільки визначити локалізацію пухлини надниркових залоз, але і відрізнити її. Методом вибору для візуалізації пухлин надниркових залоз є використання позитронно-емісійної томографії (PET-scan) з аналогом глюкози 18-флуоро-деокси-Д-глюкозою (18 FDG), вибірково накопичується в пухлинній тканині, або інгібітором ключа 1 ферменту -метомідатом;
• можливе проведення біопсії надниркових залоз, проте, незважаючи на малий ризик ускладнень і досить високу точність, дослідження проводиться не рідше, що зумовлено сучасними методами візуалізації надниркових залоз.

Супресивний тест.За відсутності аденоми гіпофіза або одностороннього збільшення надниркового залози для уточнення причини гіперкортицизму проводиться супресивний тест:

• великий (повний) дексаметазоновий тест (велика проба Ліддла) – призначається 8 мг дексаметазону на добу протягом 2 днів та враховується стан функції надниркових залоз після дексаметазону. Відсутність придушення продукції кортизолу – критерій автономності секреції гормонів, що дозволяє виключити центральний гіперкортицизм, а пригнічення секреції кортизолу розцінюється як підтвердження центрального АКТГ-залежного гіперкортицизму;
• рідше використовується проба з метопіроном (750 мг кожні 4 години, 6 доз). За результатами проби у більшості хворих і центральним гіперкортицизмом рівень кортизолу в сечі підвищується, а відсутність реакції вказує на новоутворення надниркових залоз або їх гіперплазію, зумовлену АКТГ-пухлиною неендокринної тканини, що продукує.

Додаткові критерії діагностики:

• звуження полів зору (бітемпоральна геміанопсія), застійні соски зорових нервів;
• ЕКГ із виявленням ознак, що характеризують міокардіодистрофію;
• кісткова денситометрія з виявленням остеопорозу чи остеопенії;
• огляд гінеколога з оцінкою стану матки та яєчників;
• фіброгастродуоденоскопія для виключення ектопічної АКТГ-продукуючої пухлини.

Виявлення справжнього осередку продукції АКТГ.У разі виключення ятрогенного гіперкортицизму, центрального АКТГ-залежного гіперкортицизму та гіперкортицизму, викликаного пухлиною або ізольованою гіперплазією наднирника, причиною гіперкортицизму, швидше за все, буде АКТГ-ектопічний синдром. Для виявлення істинного вогнища продукції АКТГ або кортиколіберину рекомендується обстеження, спрямоване на пошуки пухлини та включає візуалізацію легень, щитовидної залози, підшлункової залози, тимусу, шлунково-кишкового тракту. При необхідності виявлення АКТГ-ектопованої пухлини можливе використання сцинтиграфії з октреотидом, міченим радіоактивним індієм (октреоскан); визначення рівня АКТГ у венозній крові, взятій різних рівнях венозної системи.

Диференційна діагностикапроводиться у 2 етапи.

1-й етап: диференціація подібних до гіперкортицизму за клінічними проявами станів (пубертатний диспітуітаризм, цукровий діабет типу 2 у жінок з ожирінням та клімактеричним синдромом, синдром полікістозних яєчників, ожиріння та ін.). При диференціації слід ґрунтуватися на наведених вище критеріях діагностики гіперкортицизму. З іншого боку, пам'ятаймо, що виражене ожиріння при гиперкортицизме зустрічається рідко; більше, при екзогенному ожирінні жирова тканина розподіляється відносно рівномірно, а чи не локалізується лише з тулуб. При дослідженні функції кори надниркових залоз у хворих без гіперкортицизму зазвичай виявляються лише невеликі порушення: рівень кортизолу в сечі та крові залишається нормальним; не порушується і добовий ритм його рівня у крові та сечі.

2-й етап: диференціальний діагноз для уточнення причин гіперкортицизму з виконанням перелічених вище досліджень. Слід враховувати, що ступінь тяжкості ятрогенного гіперкортицизму визначається загальною дозою стероїдів, що вводяться, біологічним періодом напіврозпаду стероїдного препарату і тривалістю його введення. У осіб, які отримують стероїди в другій половині дня або ввечері, гіперкортицизм розвивається швидше і при менших добових дозах екзогенних препаратів, ніж у хворих, терапія яких обмежена лише ранковими дозами або використанням альтернуючої методики. Відмінності у вираженості ятрогенного гіперкортицизму також визначаються відмінностями активності ферментів, що беруть участь у деградації введених стероїдів та їх зв'язуванні.

Окремою групою для диференціального діагнозу є особи, у яких при комп'ютерній томографії (10 - 20%) випадково виявляють надниркові новоутворення без ознак гормональної активності (інсенденталоми), які рідко бувають і злоякісними. Діагноз ґрунтується на виключенні гормональної активності за рівнем та добовим ритмом кортизолу та інших надниркових стероїдів. Тактика ведення інсенденталом визначається в залежності від інтенсивності росту та розміру пухлини (карцинома надниркових залоз рідко має діаметр менше 3 см, а надниркові аденоми зазвичай не досягають 6 см).

Лікування

Тактика лікування визначається формою гіперкортицизму.

У разі центрального АКТГ-залежного гіперкортицизму та виявлення аденоми гіпофіза переважним методом лікування є селективна транссфеноїдальна аденомектомія, а при макроаденомі – транскраніальна аденомектомія. Післяопераційний, незважаючи на необхідність замісної терапії, розцінюється як сприятливий ефект, оскільки адекватна терапія забезпечує компенсацію та незрівнянно більш високу якість життя порівняно з гіперкортицизмом.

За відсутності аденоми гіпофіза при центральному АКТГ-залежному гіперкортицизмі використовуються різні варіанти променевої терапії область гіпофіза. Переважний метод променевої терапії - протонотерапія у дозі 40-60 Гр.

За відсутності мікроаденоми гіпофіза призначають інгібітори стероїдогенезу: похідні орто-пара-ДДТ (хлодитан, мітотан), аміноглютетемід (ориметен, мамоміт, еліптен), кетоконазол (нізорал у дозі 600-800 мг/доб).

За відсутності терапевтичного ефекту можливе проведення односторонньої та навіть двосторонньої адреналетомії (лапароскопічної чи «відкритої»). В останні роки двостороння адреналектомія проводиться рідко у зв'язку з можливим розвитком (прогресуючого зростання АКТГ-продукуючої аденоми гіпофіза).

При виявленні об'ємного утворення надниркового залози з гормональною активністю, що визначає синдром гіперкортицизму, показано хірургічне лікування з урахуванням розмірів пухлини та її взаємин з оточуючими органами та тканинами. За наявності доказів злоякісного зростання адренокортикальної карциноми після хірургічного лікування використовують хіміотерапевтичне лікування інгібіторами стероїдогенезу.

Лікування АКТГ-ектопічного синдрому проводиться залежно від локалізації та стадії первинної пухлини з урахуванням тяжкості вираженості гіперкортицизму. За наявності метастазів видалення первинної пухлини не завжди обґрунтоване, вирішення цього питання – прерогатива хірургів-онкологів. Для оптимізації стану хворого та ліквідації гіперкортицизму можливе використання терапії інгібіторами стероїдогенезу.

При ятрогенному гіперкортицизмі необхідно мінімізувати дозу глюкокортикоїдів або повністю скасувати їх. Принципове значення має виразність соматичної патології, яку лікували глюкокортикоїдами. Паралельно можна призначити симптоматичну терапію, спрямовану усунення виявлених порушень.

Необхідність симптоматичної терапії (гіпотензивних препаратів, спіронолактону, препаратів калію, гіпоглікемізуючих засобів, протиостеопоротичних засобів) визначає тяжкість стану хворого на гіперкортицизм. Стероїдний остеопороз – актуальна проблема, тому крім препаратів кальцію та вітаміну D призначається антирезорбтивна терапія препаратами біфосфонатів (алендронат, різендронат, ібандронат) або міакальциком.

Прогноз

Прогноз визначається формою гіперкортицизму та адекватністю проведеного лікування. При своєчасному та правильному лікуванні прогноз сприятливий, проте тяжкість гіперкортицизму визначає ступінь негативності прогнозу.

Основні ризики негативного прогнозу:

• можливий розвиток та прогресування серцево-судинної патології (інфаркт, інсульт, недостатність кровообігу);
• остеопороз з компресією тіл хребців, патологічні переломи та порушення рухової активності внаслідок міопатії;
• цукровий діабет із його «пізніми» ускладненнями;
• імуносупресія та розвиток інфекцій та/або сепсису.

З іншого боку, прогноз при пухлинних формах гіперкортицизму залежить від стадії пухлинного процесу.