Де знаходиться і як влаштована передня черевна стінка? Кровопостачання, венозний та лімфатичний відтік, іннервація стінок живота, органів черевної порожнини та заочеревинного простору Передня черевна стінка топографічна анатомія
Порожнина живота(cavum abdominalis) обмежена внутрішньочеревною фасцією (f. endoabdominalis) і включає черевну порожнину і заочеревинний простір.
- Верхню стінку порожнини живота утворює діафрагма,
- переднебокову - м'язи черевного преса,
- задню - хребет та м'язи поперекової області.
Внизу порожнина живота безпосередньо перетворюється на порожнину малого таза, яка щодо справи виділено умовно. Між цими порожнинами є широке повідомлення, органи черевної порожнини (кишечник і сальник) вільно опускаються в таз.
Стінки порожнини животане тільки виконують опорну функцію по відношенню до прилеглих органів, але й відіграють важливу роль у життєдіяльності організму. Діафрагма та м'язи черевного преса є провідною ланкою у здійсненні зовнішнього дихання, сприяють регуляції кровообігу, внутрішньогрудного та внутрішньочеревного тиску, моторної діяльності шлунково-кишкового тракту. Беручи участь у диханні, рухах тулуба, плечового пояса та тазу, стінки живота витримують велику фізичну напругу.
У цьому розділі відображені лише основні особливості анатомічної будови стінок живота, знання яких допоможе практичному хірургу легше орієнтуватися у питаннях патогенезу, клініки та лікування вентральних гриж.
Передньобічна стінка животазверху обмежена мечоподібним відростком і реберними дугами, праворуч і ліворуч - задньою пахвовою лінією (1. axillaris posterior), знизу - симфізом лобкових кісток, пахвинною складкою і гребенем клубової кістки до задньої пахвової лінії. Кістково-м'язовими орієнтирами служать мечоподібний відросток, реберні дуги, кінцевий відділ XII ребра, клубові гребені, верхні передні клубові ости, лонні горбики, симфіз, пупок, рельєф прямого м'яза живота.
Передньобокову стінку живота прийнято ділити на кілька відділів та областей (рис. 1). Що стосується гриж це полегшує топічну діагностику, а деяких випадках (при пупкових і післяопераційних грижах) дозволяє уточнити розміри грижового випинання. Умовно проводять дві горизонтальні лінії: угорі, між найнижчими точками реберних дуг (linea bicostalis), і внизу, між верхніми передніми здухвинними остями (linea bispinalis). Таким чином, передньобокову стінку живота ділять на три відділи: верхній – epigastrium, середній – mesogastrium та нижній – hypogastrium. Двома вертикальними лініями, проведеними по краях прямих м'язів живота, кожен із цих відділів ділять на три області. У верхньому відділі розрізняють власне епігастральну (regio epigastrica propria), а також праву та ліву підреберні (regio hypochondriaca dextra et sinistra) області. Середній відділ складається з пупкової (regio umbilicalis), правої та лівої бічних (regio lateralis abdominalis dextra et sinistra) областей. У нижньому відділі також три області: лобкова (regio pubica), права та ліва здухвинно-пахвинна (regio inguinalis dextra et sinistra).
Мал. 1. Області живота. 1 - права підреберна; 2 – власне епітастральна; 3 - ліва підреберна; 4 - права бічна; 5 - навколопупкова; 6 - ліва бічна; 7 - права здухвинно-пахвинна; 8 – паховий трикутник; 9 - надлобкова; 10 - ліва здухвинно-пахвинна; 11 - ліва поперекова.
Шкіра черевної стінки тонка і рухома, за винятком пупка (umbilicus), де вона утворює втягування і міцно зрошена з шаром, що підлягає.
Підшкірна жирова клітковина , Пухка, найбільшого розвитку вона досягає в нижніх відділах живота, особливо у жінок. В області пупка і по середній лінії живота у надчеревній області підшкірний жировий шар завжди менш виражений. У клітковині проходить поверхнева фасція , яка у нижніх відділах живота складається з двох листків: поверхневого та глибокого. Поверхневий листок продовжується донизу на передню область стегна, глибокий прикріплюється до пахвинної зв'язки. Між листками поверхневої фасції проходять: a. epigastrica superficialis, що перетинає спереду пупартову зв'язку на межі внутрішньої та середньої третини і прямує до пупка, a. circumflexa ilium superficialis, що йде вгору і назовні до передньої верхньої остю клубової кістки, і a. pudenda externa, окремі гілки якої розгалужуються поблизу зовнішнього отвору пахвинного каналу. Усі ці артерії відходять від a. femoralis та супроводжуються однойменними венами, що впадають у v. saphena або v. femoralis.
М'язовий шар передньобічні стінки живота представлений зовнішньою косою (m. obliquus abdominis externus), внутрішньою косою (m. obliquus abdominis internus), поперечною (m. transversus abdominis) і прямий (m. rectus abdominis) м'язами. М'язи живота парні, мають власні фасціальні футляри, розрізняються по протяжності, напрямку м'язових волокон і виконуваних функцій.
Зовнішній косий м'яз починається окремими пучками від зовнішньої поверхні восьми нижніх ребер і займає поверхневе положення. Пучки м'язових волокон спрямовані зверху вниз і ззаду націр. Лінія їх переходу в апоневроз у середніх відділах живота проходить паралельно зовнішньому краю прямого м'яза живота і від нього на 1,5-2 см назовні. Широкий апоневроз зовнішнього косого м'яза живота лягає на передню поверхню прямого м'яза і бере участь у створенні передньої стінки її піхви, а також, зростаючись з однойменним апоневрозом протилежного боку, білої лінії живота. Внизу, між передньоверхньою остюком здухвинної кістки і лонним горбком, вільний край апоневрозу, прикріплюючись до цих кісткових виступів, підвертається всередину, утворюючи туго натягнутий жолоб - пахвину (Lig. inguinale s. Pouparti).
Внутрішній м'яз живота розташований під зовнішнім косим м'язом. Вона починається від глибокого листка fascia thoracolumbalis, linea intermedia cristae iliacae і латеральної половини пахвинної зв'язки. М'язові волокна внутрішнього косого м'яза мають напрям, зворотне напрямку волокон зовнішнього косого м'яза, і розходяться віялоподібно знизу вгору і зовні всередину. Верхня частина м'язових волокон прикріплюється до нижнього краю X-XII ребер, середня частина, не доходячи до прямого м'яза, переходить в апоневроз, який відразу розщеплюється на два листки, беручи участь в утворенні передньої та задньої стінок піхви прямого м'яза. Нижні краї внутрішнього косого м'яза беруть участь в утворенні верхньої та передньої стінок пахового каналу. Частина волокон внутрішнього косого м'яза живота утворює m. cremaster, який є однією з оболонок насіннєвого канатика.
М. transversus abdominis - найглибший м'язовий шар черевного преса, він починається шістьма пучками від внутрішньої поверхні шести нижніх реберних хрящів, глибокого листка fascia thoracolumbalis, labium internum cristae iliacae і латеральної третини пахової зв'язки. Розповсюджуючись у поперечному напрямку, м'язові пучки наближаються до прямого м'яза живота і переходять в апоневроз, утворюючи вигнуту назовні лінію (Linea semilunaris) - лінію спигелієву. У верхньому відділі живота апоневроз поперечного м'яза проходить позаду прямого м'яза живота і зростається з глибокою пластиною апоневрозу внутрішнього косого м'яза, беручи участь в утворенні задньої стінки піхви прямого м'яза. У нижньому відділі живота апоневроз поперечного м'яза переходить на передню поверхню прямого м'яза живота, де, зростаючись з апоневрозом внутрішнього косого м'яза, бере участь в утворенні передньої стінки піхви прямого м'яза. В області переходу апоневрозу поперечного м'яза на передню поверхню прямого м'яза живота утворюють дугоподібну лінію (Linea arcuata), або дугласову лінію. Дослідження В. І. Ларіна показали відсутність явно виражених щілин та отворів в апоневрозі поперечного м'яза по спігелієвій лінії та наявність їх у зовнішнього краю лінії Дугласа. Це дозволило автору вважати, що грижі у цьому відділі правильніше називати грижами дугласової лінії, а не спігелієвої.
М. rectus abdominis починаються від хрящів III-IV ребер і мечоподібного відростка грудини, прямують вниз у вигляді двох широких тяжів, що лежать по обидва боки від середньої лінії живота, і прикріплюються до верхнього краю лобкової кістки. Протягом м'яза є три-чотири поперечні сухожильні перемички, дві з яких розташовані вище пупка, одна-на рівні пупка і остання - непостійна, нижче за нього. Як ми вже вказували, прямі м'язи живота лежать у піхві, утвореному сухожильними розтягуваннями широких бічних м'язів живота. У верхньому відділі, вище linea arcuata, у формуванні передньої стінки піхви беруть участь апоневроз зовнішнього косого м'яза і поверхневий листок розщепленого апоневрозу внутрішнього косого м'яза. Задня стінка піхви вище пупка утворена другою частиною розщепленого апоневрозу внутрішнього косого м'яза і апоневрозом поперечного м'яза. На 2-5 см нижче за пупок (нижче linea arcuata) апоневрози всіх широких м'язів переходять на передню поверхню прямих м'язів живота і беруть участь у формуванні передньої стінки їх піхви. Задня стінка тут утворена поперечною фасцією.
Позаду кожного прямого м'яза зверху вниз йде a. epigastrica superior. Їй назустріч знизу прямує більша a. epigastrica inferior. Ці артерії широко анастомозують між собою та супроводжуються однойменними венами.
Наступний шар передньобічної черевної стінки – поперечна фасція (Fascia transversa). Вона є частиною fascia endoabdominalis і має поперечний напрямок волокон. Міцність поперечної фасції у різних відділах неоднакова. У верхніх відділах черевної стінки вона ніжна та тонка. У міру наближення до пахової зв'язки паралельно глибокій її частині поперечна фасція стає товстішою і щільнішою, утворюючи зв'язку шириною до 0,08-1 см. Н. І. Кукуджанов розглядає її як підвздошно-лонний тяж (tractus iliopubicus).
Парієтальна очеревина (peritoneum parietale) відокремлена від поперечної фасції тонким шаром передочеревинної клітковини. Вона вистилає стінки живота зсередини, утворюючи нижче пупка кілька складок та ямок (рис. 2). Від вершини сечового міхура до пупка по середній лінії проходить тяж - зарослий урачус. Брюшина, що покриває його, утворює складку – plica umbilicalis mediana. Латеральніше від бічних частин сечового міхура до пупка прямують ще два тяжи - облітеровані a. a. umbilicales, а очеревина, що покриває їх, утворює медіальні пупкові складки - plicae umbilicales mediales. Ще більше назовні, також з обох боків, очеревина утворює над нижніми епігастральними артеріями, що розташовуються під нею, латеральні пупкові складки - plicae umbilicales laterales. Між складками очеревини є поглиблення, або ямки, з яких лежить над сечовим міхуром назовні від plica umbilicalis mediana називається fovea supravesicalis (місце виходу надміхурових гриж), розташована нуржі від plica umbilicalis medialis - fovea inguinali , що лежить назовні від plica epigastrica - fovea inguinalis lateralis (місце виходу косих пахвинних гриж). Якщо відпрепарувати очеревину в області пупкової латеральної ямки, як показано на рис. 2, то відкривається внутрішній (глибокий) отвір пахового каналу з артерією (a. testicularis), що входить до нього, і виходять однойменними венами і ductus deferens.
Мал. 2. Задня поверхня нижнього відділу передньої черевної стінки.
1 - plica umbilicalis lateralis; 2 - fovea inguinalis lateralis; 3 - plica umbilicalis medialis; 4 - fovea inguinalis medialis; 5 - plica umbilicalis mediana; 6 - fovea supravesicalis; 7 - a. et v. epigastrica inferior; 8 – ductus deferens; 9 - сечовий міхур.
Кровопостачання передньобічної черевної стінки здійснюється верхньою та нижньою епігастральними артеріями, шістьма нижніми парами міжреберних артерій, а також поверхневими гілками стегнової артерії (a. epigastrica superficialis, a. circumflexa ilium superficialis, a. pudenda externa). Відтік венозної крові за однойменними венами в. cava superior, v. cava inferior, v. femoralis.
Іннервація передньобічної стінки здійснюється шістьма нижніми парами міжреберних нервів (п. п. intercostales), а також п. ilioinguinalis і п. iliohypogastricus з поперекового сплетення.
Відтік лімфи з верхніх відділів передньобічної стінки живота відбувається в надчеревні лімфатичні вузли (nodi lymphatici epigastrici) і вузли переднього середостіння (nodi lymphatici mediastinales anteriores), а з середніх і нижніх відділів - в поперекові вузли (nodi lymphatici lums глибокі пахвинні (nodi lymphatici inguinales profundi) лімфатичні вузли.
Біла лінія живота (Linea alba abdominis) є місцем з'єднання сухожильних розтягувань широких м'язів живота. Вона є вузькою сухожильною пластиною, що розташовується по середній лінії тіла від мечоподібного відростка до лона. Ширина білої лінії на всьому її протязі різна і коливається у чоловіків від 1,5 до 2,5 см. У жінок біла лінія досягає найбільшої ширини на рівні пупкового кільця, у чоловіків – на середині відстані між пупком та мечоподібним відростком. Донизу від пупка біла лінія швидко звужується і з відривом 1,5-2 див нижче пупка перетворюється на вузький тяж шириною трохи більше 0,2-0,3 див, але значно потовщений. Біла лінія у верхньому відділі живота є "слабким місцем". Між її сухожильними волокнами, що перехрещуються, утворюються ромбовидні щілини, заповнені жировою клітковиною, безпосередньо пов'язаною з передочеревинною клітковиною. Ці щілини є місцем виходу судин і нервів, а нерідко і грижових випинань.
Пупкове кільце (anulus umbilicus) – отвір у черевній стінці, обмежений з усіх боків сухожильними волокнами білої лінії. Величина отвору варіює: може спостерігатися майже повна відсутність просвіту і добре виражене розкрите кільце, в яке впроваджується очеревинний дивертикул. На поверхні пупкового кільця відповідає кратерообразное втягування шкіри, яка тут зрощена з рубцевою тканиною, пупковою фасцією та очеревиною. Зверху до пупкового кільця підходить пупкова вена, знизу – дві пупкові артерії та сечова протока (urachus).
Паховий канал (canalis inguinalis) розташовується в межах пахового трикутника (див. рис. 1), межами якого є горизонтальна лінія, проведена від точки між зовнішньою і середньою третиною пахової складки до зовнішнього краю прямого м'яза живота, знизу - пахова складка, зсередини - зовнішній край прямої м'язи живота. Канал проектується над внутрішньою половиною пахвинного зв'язування і спрямований зверху вниз, зовні всередину і ззаду наперед. Довжина пахового каналу 4-4,5 см. У жінок він трохи довший, але вже, у дітей коротший, широкий і прямий [Кримов А. П., Лаврова Г. Ф., 1979].
У паховому каналі розрізняють чотири стінки та два отвори. Передньою стінкою є апоневроз зовнішньою косою, а в латеральній частині - і волокна внутрішнього косого м'яза [Кукуджанов Н. І., 1979]". Верхня стінка пахового каналу утворена нижнім краєм поперечного м'яза живота. Нижньою стінкою служить жолоб пахової зв'язки, а задньої - поперечна фасція.
У паховому каналі проходить насіннєвий канатик (funiculus spermaticus) у чоловіків та кругла зв'язка матки (lig. teres uteri) у жінок. Зовні вздовж насіннєвого канатика (або круглого зв'язування матки) проходять нерви: зверху п. ilioinguinalis, знизу - п. spermaticus externus.
Простір між верхньою та нижньою стінками пахового каналу називається паховим проміжком, форма та розміри якого варіюють у досить широких межах. Н. І. Кукуджанов (1969) розрізняє дві крайні форми пахового проміжку: щілинно-овальну та трикутну. При щілинно-овальній формі висота пахового проміжку становить 1-2 см, при трикутній - 2-3 см. У жінок паховий проміжок нижче, ніж у чоловіків [Лаврова Т. Ф., 1979].
У нижньомедіальній частині передньої стінки пахового каналу розташовується поверхневе пахвинне кільце (anulus inguinalis superficialis), через яке з каналу виходить насіннєвий канатик у чоловіків або кругла зв'язка матки у жінок. Поверхневе пахвинне кільце обмежене двома ніжками апоневрозу зовнішнього косого м'яза, перша з яких (eras mediale) прикріплюється до передньої поверхні симфізу, а друга - (eras laterale) - до лонного горбка. Утворена щілина закруглюється в кільце зверху та зовні апоневротичними волокнами, що йдуть від середини пупартової зв'язки вгору та медіально до білої лінії живота (fibrae intercrurales), а знизу та зсередини – lig. Reflexum (рис. 3). Розміри поверхневого пахового кільця здорового чоловіка дозволяють ввести кінчик вказівного пальця при пальпації шляхом інвагінації мошонки.
Глибоке пахвинне кільце (anulus inguinalis profundus) є латеральною частиною задньої стінки пахового каналу. Воно розташоване на 1-1,5 см вище за середину пупартової зв'язки і являє собою отвір у поперечній фасції, через яке проходить насіннєвий канатик. Отвір виникає в процесі опускання яєчка в мошонку шляхом випинання листка поперечної фасції, яка згодом утворює внутрішню оболонку насіннєвого канатика (fascia spermatica interna). Таким чином, внутрішній отвір пахового каналу являє собою лійкоподібне випинання поперечної фасції. У чоловіків висота глибокого отвору пахового каналу 1 см, ширина 1,5 см, воно пропускає кінчик вказівного пальця [Кукуджанов Н. І., 1969]. Зовні глибоке пахвинне кільце обмежує пахова зв'язка, зсередини - межямкова зв'язка (lig interfoveale s. Hasselbachii) (див. рис. 3). До глибокого пахового кільця належить ділянка парієтальної очеревини в області fovea inguinalis lateralis, в той час як поверхневе кільце проектується на область fovea inguinalis medialis.
Мал. 3. Зв'язковий апарат пахвинної області.
а – спереду: 1 – fibrae intercrurales, 2 – leg. inguinale (Pouparti); 3 – lig. lacunare, 4 – lig. iliopectineum; б - ззаду: I - м'язова частина поперечного м'яза, 2 - насіннєвий канатик, 3 - lig. Hesselbachii, 4 - апоневроз поперечного м'яза, 5 - Hg. inguinale (Pouparti), 6 – стегнові судини, 7 – lig lacunare, 8 – lig. Cooperi, 9 - прикріплення прямого м'яза живота.
Тоскін К.Д., Жебровський В.В. Грижі живота, 1983р.
Межі:зверху – реберні дуги та мечоподібний відросток; внизу - здухвинні гребені, пахові зв'язки, верхній край симфізу; зовні – вертикальна лінія, що з'єднує кінець XI ребра з клубовим гребенем.
Поділ на області
З практичною метою передньобокову стінку живота за допомогою двох горизонтальних ліній (верхня з'єднує найнижчі точки десятих ребер; нижня – обидві передні верхні клубові ости) ділять на три відділи: надчерев'я, черевце та підчерев'я. Двома вертикальними лініями, що йдуть по зовнішньому краю прямих м'язів живота, кожен із трьох відділів ділиться на три області: надчерев'я включає надчеревну і дві підреберні області; черево – пупочну, праву та ліву бічні області; підчерев'я – лобкову, праву та ліву пахвинні області.
Проекції органів на передню черевну стінку
1. надчеревна область- шлунок, ліва частка печінки, підшлункова залоза, дванадцятипала кишка;
2. праве підребер'я- права частка печінки, жовчний міхур, правий вигин ободової кишки, верхній полюс правої нирки;
3. ліве підребер'я- дно шлунка, селезінка, хвіст підшлункової залози, лівий вигин ободової кишки, верхній полюс лівої нирки;
4. пупкова область- петлі тонкої кишки, поперечна ободова кишка, нижня горизонтальна та висхідна частини дванадцятипалої кишки, велика кривизна шлунка, ворота нирок, сечоводи;
5. права бічна область- висхідна ободова кишка, частина петель тонкої кишки, нижній полюс правої нирки;
6. лобкова область- Сечовий міхур, нижні відділи сечоводів, матка, петлі тонкої кишки;
7. права пахова область- сліпа кишка, кінцевий відділ клубової кишки, червоподібний відросток, правий сечовод;
8. ліва пахова область- сигмовидна кишка, петлі тонкої кишки, лівий сечовод.
Пошарова топографія
1. Шкіра– тонка, рухлива, легко розтягується, покрита волоссям у лобковій ділянці, а також по білій лінії живота (у чоловіків).
2. Підшкірно-жирова клітковинавиражена по-різному, іноді досягає в товщину 10-15 см. Містить поверхневі судини та нерви. У нижньому відділі живота розташовуються артерії, що є гілками стегнової артерії:
* поверхнева надчеревна артерія – прямує до пупка;
* Поверхнева артерія, що огинає здухвинну кістку - йде до здухвинного гребеня;
* зовнішня статева артерія - прямує до зовнішніх статевих органів.
Перелічені артерії супроводжуються однойменними венами, що впадають у стегнову вену.
У верхніх відділах живота до поверхневих судин відносяться: грудно-надчеревна артерія, бічна грудна артерія, передні гілки міжреберних та поперекових артерій, грудо-надчеревні вени.
Поверхневі вени утворюють області пупка, густу мережу. Через грудо-надчеревні вени, що впадають у пахву вену, і поверхневу надчеревну вену, що впадає в стегнову вену, здійснюються анастомози між системами верхньої та нижньої порожнистих вен. Відня передньої черевної стінки за допомогою vv. paraumbilicales, що розташовуються в круглому зв'язуванні печінки і впадають у ворітну вену, утворюють портокавальні анастомози.
Латеральні шкірні нерви – гілки міжреберних нервів, прободають внутрішню та зовнішню косі м'язи на рівні передньої пахвової лінії, діляться на передню та задню гілки, що іннервують шкіру латеральних відділів передньобічної стінки живота. Передні шкірні нерви – кінцеві гілки міжреберних, здухвинно-підчеревного і здухвинно-пахового нервів, прободять піхву прямого м'яза живота та іннервують шкіру непарних областей.
3. Поверхнева фасціятонка, на рівні пупка поділяється на два листки: поверхневий (переходить на стегно) і глибокий (більш щільний, прикріплюється до пахової зв'язки). Між листками фасції розташовується жирова клітковина, і проходять поверхневі судини та нерви.
4. Власна фасція- покриває зовнішній косий м'яз живота.
5. М'язипередньобічні стінки живота розташовуються в три шари.
* Зовнішній косий м'язживота починається від восьми нижніх ребер і, йдучи широким пластом у медіально-нижньому напрямку, прикріплюється до гребеня клубової кістки, підвертаючись усередину у вигляді жолобка, утворює пахвинну зв'язку, бере участь в утворенні передньої пластинки прямого м'яза живота і, зростаючись з апонев утворює білу лінію живота.
* Внутрішній косий м'язживота починається від поверхневого листка попереково-спинного апоневрозу, клубового гребеня і латеральних двох третин пахової зв'язки і йде віялоподібно в медіально-верхньому напрямку, поблизу зовнішнього краю прямого м'яза перетворюється на апоневроз, який вище пупка бере участь в утворенні нижче за пупок – передню стінку, по серединній лінії – білу лінію живота.
* Поперечний м'яз животапочинається від внутрішньої поверхні шести нижніх ребер, глибокого листка попереково-спинного апоневрозу, клубового гребеня і латеральних двох третин пахвинної зв'язки. Волокна м'язи йдуть поперечно і переходять по вигнутій півмісячній (спігелієвої) лінії в апоневроз, який вище пупка бере участь в утворенні задньої стінки піхви прямого м'яза живота, нижче пупка передньої стінки, по серединній лінії білої лінії живота.
* Прямий м'яз животапочинається від передньої поверхні хрящів V, VI, VII ребер і мечоподібного відростка і прикріплюється до лобкової кістки між симфізом і горбком. Протягом м'яза є 3-4 поперечно йдуть сухожильні перемички, тісно пов'язані з передньою стінкою піхви. У надчеревній і пупковій областях передню стінку піхви утворює апоневроз зовнішньої косою і поверхневий листок апоневрозу внутрішньої косої м'язів, задню - глибокий листок апоневрозу внутрішньої косої і апоневроз поперечної м'язів живота. На межі пупкової та лобкової областей задня стінка піхви обривається, утворюючи дугоподібну лінію, так як у лобковій ділянці всі три апоневрози проходять спереду від прямого м'яза, формуючи тільки передню пластинку піхви. Задню стінку утворює лише поперечна фасція.
* Біла лінія животаявляє собою сполучнотканинну пластинку між прямими м'язами, утворену переплетенням сухожильних волокон широких м'язів живота. Ширина білої лінії у верхній частині (на рівні пупка) дорівнює 2-2,5 см, нижче вона звужується (до 2 мм), але стає товщі (3-4 мм). Між сухожильними волокнами білої лінії можуть бути щілини, що є місцем виходу гриж.
* Пупокутворюється після відпадання пуповини та епітелізації пупкового кільця та представлений наступними шарами – шкірою, фіброзною рубцевою тканиною, пупковою фасцією та парієтальною очеревиною. До країв пупкового кільця на внутрішній стороні передньої стінки живота сходяться чотири сполучнотканинні тяжи:
- верхній тяж - заросла пупкова вена плода, що прямує до печінки (у дорослого утворює круглу зв'язку печінки);
– три нижні тяжи є запустілою сечовою протокою і двома облітерованими пупковими артеріями. Пупкове кільце може бути місцем виходу пупкових гриж.
6. Поперечна фасціяє умовно виділяється частиною внутрішньочеревної фасції.
7. Передочеревинна клітковинавідокремлює поперечну фасцію від очеревини, внаслідок чого очеревинний мішок легко відшаровується від прошарків. Містить глибокі артерії та вени:
* верхня начревна артеріяє продовженням внутрішньої грудної артерії, прямуючи вниз, проникає у піхву прямого м'яза живота, проходить позаду мишці і в ділянці пупка з'єднується з однойменною нижньою артерією;
* нижня надчеревна артеріяє гілкою зовнішньої клубової артерії, прямуючи вгору між поперечною фасцією і парієтальної очеревиною, що входить у піхву прямого м'яза живота;
* Глибока артерія, що обгинає клубову кістку, є гілкою зовнішньої здухвинної артерії, і паралельно пахвинній зв'язці в клітковині між очеревиною і поперечною фасцією прямує до здухвинного гребеня;
* п'ять нижніх міжреберних артерій, виникаючи з грудної частини аорти, йдуть між внутрішньою косою та поперечною м'язами живота;
* чотири поперекові артеріїрозташовані між вказаними м'язами.
Глибокі вени передньобічної стінки живота (vv. epigastricae superiores et inferiores, vv. intercostales та vv. lumbales) супроводжують (іноді по дві) однойменні артерії. Поперекові вени є джерелами непарної та напівнепарної вен.
8. Парієтальна очеревинау нижніх відділах передньобічної стінки живота покриває анатомічні утворення, формуючи при цьому складки та ямки.
Складки очеревини:
1. серединна пупкова складка- йде від верхівки сечового міхура до пупка над зарослою сечовою протокою;
2. медіальна пупкова складка (парна)- Іде від бічних стінок сечового міхура до пупка над облітерованими пупковими артеріями;
3. латеральна пупкова складка (парна)– йде над нижніми надчеревними артеріями та венами.
Між складками очеревини розташовуються ямки:
1. надміхурові ямки– між серединною та медіальними пупковими складками;
2. медіальні пахвинні ямки– між медіальними та латеральними складками;
3. латеральні пахвинні ямки- Зовні від латеральних пупкових складок. Нижче пахової зв'язки розташовується стегнова ямка, яка проектується на стегнове кільце.
Ці ямки є слабкими місцями передньобічної стінки живота і мають значення у разі гриж.
Черевна стінка ділиться на передньо-бічний та задній відділи. Передньо-бічний відділ обмежений зверху реберною дугою, знизу – паховими складками, з боків – середньою підкрилковою лінією. Двома горизонтальними лініями, проведеними через нижні точки десятих ребер і передні верхні клубові остюки, цей відділ черевної стінки ділиться на три області: надчеревну, черевну та підчеревну. Кожна з цих областей у свою чергу ділиться двома вертикальними лініями, що відповідають зовнішнім краям прямих м'язів живота ще на три області (рис. 1).
Анатомічно передньо-бічний відділ черевної стінки складається з трьох шарів. Поверхневий шар включає шкіру, підшкірну клітковину та поверхневу фасцію. Середній, м'язовий, шар у медіальному відділі складається з прямих та пірамідальних м'язів живота, у латеральному – з двох косих (зовнішнього та внутрішнього) та поперечного м'язів (рис. 2). Ці м'язи разом із грудо-черевною перешкодою, діафрагмою таза та м'язами заднього відділу черевної стінки утворюють черевний прес, основною функцією якого є утримання органів живота у певному положенні. Крім того, скорочення м'язів черевного преса забезпечує акти сечовипускання, дефекації, пологів; ці м'язи беруть участь у дихальних, блювотних рухах та ін. Косі та поперечні м'язи живота спереду переходять в апоневрози, які утворюють піхву прямого м'яза живота і, з'єднуючись по середній лінії, білу лінію живота. Місце переходу м'язових пучків поперечного м'яза в сухожильні представляє опуклу назовні лінію, яка називається напівмісячною. Задня стінка піхви прямого м'яза живота закінчується нижче пупка дугоподібною лінією.
Глибокий шар передньо-бічного відділу черевної стінки утворюється поперечною фасцією, передочеревинною клітковиною та . Клітковини, що проходять в товщі, залишок сечової протоки (urachus), облітеровані пупкові, а також нижні надчеревні судини утворюють на очеревині складки, між якими виникають поглиблення, або ямки, що мають велике значення в патогенезі гриж пахової області. Не менше значення у патогенезі гриж мають біла лінія живота та (див. ).
Мал. 1. Області живота (схема): 1 - ліва підреберна; 2 - ліва бічна; 3 - ліва клубова; 4 - надлобкова; 5 - права здухвинно-пахвинна; 6 -; 7 - права бічна; 8 - власне надчеревна; 9 - права підреберна.
Мал. 2.М'язи живота: 1 - передня стінка піхви прямого м'яза живота; 2 - прямий м'яз живота; 3 - сухожильна перемичка; 4 - внутрішній косий м'яз живота; 5 - зовнішній косий м'яз живота; б - пірамідна м'яз; 7 - поперечна; 8 – дугоподібна лінія; 9 - півмісячна лінія; 10 - поперечний м'яз живота; 11 – біла лінія живота. Задній відділ черевної стінки утворений нижньою грудною і поперековою частиною хребта з примикаючими до нього вентрально розташованими м'язами - квадратною і клубово-поперековою і розташованими дорсально - м'язом, що розгинає, і широким м'язом спини.
Кровопостачання черевної стінки здійснюється гілками міжреберних, поперекових і стегнових артерій, іннервація - гілками VII-XII міжреберних нервів, клубової-підчеревних і клубової-пахвинних. Лімфовідтікання від покривів передньо-бічного відділу черевної стінки направлено в підкрильцеві лімфатичні вузли (від верхньої половини живота), в пахвинні (від нижньої половини живота), в міжреберні, поперекові та клубові лімфатичні вузли (від глибоких шарів черевної).
Передня черевна стінка на всьому протязі, крім білої лінії, має такі шари: шкіру, підшкірно-жирову клітковину, фасції, м'язи, передочеревинну клітковину та очеревину (рис. 47). В ділянці білої лінії м'язи відсутні. Товщина підшкірно-жирової клітковини 3-10 см і більше. Між верхнім її шаром, що прилягає до шкіри, і нижнім у апоневрозу є фасціальний листок. В окремих випадках він стовщений і нагадує апоневроз м'яза. При нижньосерединному поздовжньому розрізі, який найчастіше використовується в гінекологічній практиці, розсікаються шкіра, підшкірно-жирова клітковина, апоневроз черевних м'язів по білій лінії, поперечна фасція живота, передочеревинна клітковина та очеревина.
При розсіченні апоневрозу фасції збоку від білої лінії розкривається піхва одного з прямих м'язів живота, які інтимно прилягають один до одного в напрямку лону і дещо розходяться (на 20-30 мм) у пупка. Ближче за клонунад прямими м'язами розташовані пірамідальні, які легко відокремлюються від середньої лінії. Це важливо пам'ятати, щоб розріз проводити по білій лінії, не пошкоджуючи м'язів. Після розведення прямих м'язів у нижній частині розрізу видно передочеревинну клітковину, тому що тут задній листок піхви прямих м'язів відсутній, а поперечна фасція по середній лінії не виражена і не завжди виявляється. Задня стінка піхви прямих м'язів добре виражена вище пупка і на 4-5 см нижче за нього, закінчуючись напівкружною лінією, зверненою опуклістю догори, а нижче цієї лінії пролягає тонка поперечна фасція.
Розсічення передочеревинної клітковини проводиться обережно, краї її розводяться убік, після чого оголюється і розсікається очеревина. Ближче до лону при розтині черевної порожнини зростає небезпека пошкодження сечового міхура, що супроводжується кровотечею, оскільки в цьому місці клітковина щільно прикріплюється до очеревини. Тому розтин передочеревинної клітковини та очеревини слід починати ближче до пупка і все виконувати тільки під контролем очей. Вище півкола лінії поперечна фасція інтимно з'єднується з очеревиною, тому вони розсікаються разом одночасно. У верхнього краю лона в процесі розриву розкривається передміхурова клітковина (cavum Retzii), яка повідомляється з передочеревинною клітковиною передньої черевної стінки. Це важливо пам'ятати, щоб при введенні дзеркал вони не потрапляли між очеревиною та черевною стінкою, оскільки тут може утворитися порожнина, яка доходить до шийки сечового міхура. Зважаючи на зрощення поперечної фасції з очеревиною при ушиванні останньої у пупка нерідко виникає її натяг, чого не відзначається в середньому та нижньому відділах рани.
Нерідко виникає необхідність продовження розрізу вгору, вище за пупок. Тому слід пам'ятати деякі його особливості. З внутрішньої поверхні черевної стінки області пупка видно пупкові артерії, вена і урахус. Вони зазвичай заростають і видаються у вигляді тяжів сполучної тканини. Артерії утворюють дві lig.vesicalia lateralis, урахус - lig.vesicale medium і пупкова вена - lig.tereshepatis. Щоб не пошкодити печінкову зв'язку та судини, розріз слід подовжувати, обминаючи пупок зліва. Урахус може залишатися прохідним, тому при розрізі черевної стінки його краще не пошкодити, а у разі розтину - перев'язати, особливо нижній відрізок.
В області надлобкової складки товщина підшкірно-жирового шару значно тонша (ніж у верхніх відділах), тому ця область обрана для проведення в ній поперечного розрізу черевної стінки (за Пфанненштилем). І це дозволило до показань до нього віднести надмірно виражене розвиток підшкірно-жирового шару в жінок.
У гінекологічній практиці виникають ситуації необхідності оперативних втручань у галузі пахового або стегнового каналів (укорочення круглих зв'язок позачеревним доступом, видалення гонад при синдромі Морріса та ін.). Через паховий каналу жінок проходять кругла зв'язка, її артерія, здухвинно-пахвинний та зовнішній насіннєвий нерви. Стінками пахового каналу є: спереду - апоневроз зовнішньої косої м'язи живота та волокна внутрішньої косої; ззаду – поперечна фасція; зверху – нижній край поперечного м'яза живота; знизу-у вигляді жолоба пахова зв'язка за рахунок загнутих дозаду і догори волокон. Паховий канал має внутрішнє та зовнішнє пахвинні кільця, відстань між якими (довжина каналу) - 5 см.
Внутрішній паховий отвір діаметром 1,0-1,5 см знаходиться на задній поверхні передньої черевної стінки у вигляді поглиблення очеревини на 1,0-1,5 см вище середини пахової зв'язки за plicae umbilicales lateralis genitalis, які йдуть від середини пахових зв'язок є глибокою надчеревною артерією (arteria gastrica profunda).
Через внутрішнє кільце пахового каналу проходить кругла зв'язка, захоплюючи поперечну фасцію. При потягуванні за круглу зв'язку разом з поперечною фасцією витягується очеревина з внутрішнього кільця пахового каналу у вигляді мішковидного випинання, яке називається processus vaginalis peritonei.
При розрізах в області пахового каналу виникає небезпека при його проведенні нижче пахової зв'язки (краще це зробити вище). Під нею розташована основа стегнового трикутника, обмежена з медіального боку лакунарною зв'язкою, з латеральною - здухвинно-гребінцевою зв'язкою, яка являє собою ущільнену ділянку здухвинної фасції. Вона поділяє весь простір між пахвинною зв'язкою, здухвинною та лобковою кістками на два відділи: велику м'язову та малу судинну лакуну. Через м'язову лакуну проходять m.iliopsoas, n.femoralis і n.cutaneus femoris lateralis, а через судинну - стегнові судини (артерія та вена) з попереково-пахвинним нервом. Стегнові судини виконують лише дві зовнішні третини судинної лакуни, а внутрішня її третина, розташована між стегнової веною і лакунарною зв'язкою, зветься внутрішнього стегнового кільця.
Воно виконане жировою клітковиною, лімфатичними судинами та лімфатичним вузлом. Внутрішнє стегнове кільце діаметром 1,5-1,8 см обмежене спереду пахвинною зв'язкою, ззаду - клубово-лонною зв'язкою і гребінцевою фасцією, що починається від неї, всередині - лакунарною зв'язкою і зовні - піхвою стегнової вени. Внутрішньому стегновому кільцю з боку перинатальної очеревини відповідає овальна ямка, розташована під пахвинною зв'язкою. При виходженні нутрощів через це кільце утворюється стегновий каналтрикутної форми довжиною 1,5-2,0 см. Його стінками є: серповидний відросток широкої фасції спереду, гребінцева фасція ззаду та всередині та піхва стегнової вени зовні. Грижові ворота оточені кільцем з судин: стегнової вени зовні, нижньої надчеревної артерії зверху і запірної артерії медіально (якщо вона відходить від нижньої надчеревної артерії).
Все це слід враховувати при операціях у пахвинних областях.
Межами всієї черевної стінкиє: мечоподібний відросток і реберні дуги (згори), лонні кістки, симфіз, пахові зв'язки та гребені клубових кісток (знизу), задня пахвова лінія (латерально).
Черевна порожнина виходить за межі зазначених кордонів у зв'язку із збільшенням її за рахунок купола діафрагми та порожнини малого тазу.
Двома вертикальними лініями по зовнішньому краю прямих м'язів живота та двома горизонтальними лініями, проведеними через передні верхні ости клубових кісток і через хрящі десятих ребер, передня черевна стінка ділиться на 9 областей. Дві підреберні та власне підчеревні становлять гіпогастріум, пупкова, права та ліва латеральні – мезогастріум, надлобкова, права та ліва здухвинно-пахвинні області – епігастріум.
М'язи передньої черевної стінки:пряма починається від мечоподібного відростка та реберної дуги та прикріплюється до задньої поверхні лонної кістки; поперечна починається у вигляді апоневрозу від хрящів нижніх ребер, попереково-спинної фасції та гребеня здухвинної кістки, а у зовнішнього краю прямого м'яза переходить у передній апоневроз, утворюючи лінію Спігеля (найслабше місце черевної стінки); внутрішня коса бере початок від поверхневого листка попереково-спинного апоневрозу, гребеня здухвинної кістки і верхньої половини пахвинної зв'язки. Вона віялоподібно прямує ззаду наперед і знизу вгору, переходячи у внутрішнього краю прямого м'яза в апоневроз і утворюючи вздовж пахвинної зв'язки у насіннєвого канатика нижніми волокнами м'яз, що піднімає яєчко; зовнішня коса бере початок у 8 нижніх ребер і крила здухвинної кістки, прямуючи вперед і вниз, поблизу зовнішнього краю прямого м'яза живота переходить у широкий апоневроз.
Частина апоневрозу, натягнутого між верхньою передньою остюком здухвинної кістки і лонним горбком, називається пахвинною зв'язкою. Волокна апоневрозу вище пахової зв'язки розходяться на 2 ніжки, латеральна з яких прикріплюється до лонного горбка, а медіальна до симфізу, утворюючи при цьому зовнішнє пахвинне кільце.
Кровопостачанняпередньої черевної стінки здійснюється окремо для глибоких та поверхневих відділів. Кровопостачання шкіри та підшкірної клітковини походить від шкірних гілок верхньої надчеревної артерії (відходить від внутрішньої грудної) та кінцевих гілок 7-12 пар міжреберних артерій. Нижні відділи шкіри та підшкірної клітковини живота забезпечуються трьома підшкірними артеріями (із системи стегнової артерії), що йдуть у висхідному та медіальному напрямках, анастомозуючи з артеріями (верхньою надчеревною, міжреберною, внутрішньою соромною), що виходять з верхньої.
Кровопостачання глибоких відділів передньої черевної стінки відбувається за рахунок нижньої та глибоких надчеревних артерій (починаються від зовнішньої клубової). Найбільша кровоточивість виникає при перетині гілок нижньої надчеревної артерії в процесі розрізів черевної стінки по Черні або Пфанненштилю при продовженні розрізу за межі нижнього краю прямого м'яза та інших.
Іннерваціяпередньої черевної стінки відрізняється за відділами. Верхні її відділи іннервуються міжреберними нервами (7-12 парами). Здухвинно-підчеревний і здухвинно-паховий нерви, що виходять з поперекового сплетення, забезпечують іннервацію середньої частини черевної стінки. Нижні відділи її іннервуються зовнішнім сідничним нервом (генітальна гілка статевостегнового нерва). Залежно від того, в якій частині черевної стінки виробляються розрізи, ушкоджуються гілки вказаних нервів.
У цьому ж шарі є підшкірні артерії та вена живота (a. et v. subcutanea abdominis).
Поперечна фасція живота - fascia transversa abdominis - тісно прилягає до медіальної поверхні поперечного м'яза живота і важко від неї відокремлена. Поперечна фасція, передочеревинна клітковина (panniculus preperitonealis) і очеревина пристінної тісно з'єднані одна з одною.
Черевну стінку утворюють всього чотири м'язи, з них три - широкі пластинчасті направляються:
а) каудовентрально із зовнішньої поверхні вентральних кінців ребер - зовнішній косий м'яз живота - m. obliquus abdominis externus;
Вона прикриває верхню частину зітхання і незначну: ділянку грудної стінки приблизно до лінії прикріплення діафрагми. В апоневрозі розрізняють черевну, тазову та стегнову частини. Черевна частина бере участь у формуванні білої лінії та зовнішньої пластинки піхви прямого м'яза живота; ззаду вона прикріплюється до горбка лонної кістки. Тазова частина потовщена і між точками свого прикріплення (маклок і горбок лонної кістки) називається пахвинною або пупартовою зв'язкою (lig. inguinale). Між нею і кінцевою частиною черевного відділу розщепленого апоневрозу утворюється підшкірний або зовнішній отвір (кільце) пахового каналу.
Між пахвинним зв'язуванням, з одного боку, переднім краєм лонної кістки і стовпчикової частиною клубової кістки, з іншого, залишається простір напівмісячної форми. Через внутрішню (медіальну) частину цього простору проходять стегнові артерія, вена та нерв.
Стегнова частина у м'ясоїдних тварин не виражена.
б) краніовентрально від основи маклока віялоподібно розходиться внутрішній косий м'яз живота - m. obliquus abdominis iriternus;
Вона має виражену пучкувату структуру. Апоневроз м'яза бере участь у освіті фасціальної піхви прямого м'яза живота. Зважаючи на те, що каудальний край м'язів у нижній частині не прикріплюється до пахової зв'язки, між м'язом і зв'язкою утворюється щілина, що збігається в деякій частині із зовнішнім отвором пахового каналу і має найменування внутрішнього, або черевного, отвори (кільця) пахового каналу.
Найтовстішою частиною м'яза є його початок, тобто. ділянка, розташована поблизу маклока. Між основною частиною м'яза та його додатковою ніжкою, що прямує в область голодної ямки, є вузька щілина, через яку з-під маклока виходить глибока окружна клубова артерія, що дає ряд гілок у товщу внутрішнього та зовнішнього косих м'язів живота. Основний ствол цієї артерії проходить приблизно на середині лінії, що з'єднує симфіз 13-го ребра з маклоком.
Апоневроз м'яз поблизу зовнішнього краю прямого м'яза живота ділиться на зовнішню (вентральну) і внутрішню (дорсальну) пластинки, які охоплюють прямий м'яз живота, беручи участь в утворенні його апоневротичної піхви. У позадипупковій ділянці обидві пластинки зливаються і йдуть до нижньої поверхні прямого м'яза живота до білої лінії.
в) у дорсовентральному напрямку від поперечних відростків попереку вниз йде поперечний м'яз живота - m. transversus ab-dominis.
Вона є найглибшим м'язовим шаром м'якої черевної стінки. Починається на кінцях поперечно-реберних відростків поперекових хребців і на внутрішній поверхні реберної стінки поблизу лінії прикріплення діафрагми та має вертикальний напрямок м'язових волокон. Поблизу рівня переходу бічної черевної стінки у вентральну м'язова частина перетворюється на тонкий апоневроз, що прямує дорсальною поверхнею прямого м'яза живота до білої лінії, в освіті якої він бере участь. М'яз рихло з'єднаний з внутрішнім косим м'язом живота і дуже міцно зрощений з поперечною фасцією живота.
Усі три м'язи переходять у досить широкі апоневрози, які по серединній лінії живота з'єднуються (зшиваються) із м'язами іншого боку. Утворюється біла лінія живота – linea alba. Це вузький витягнутий фіброзний трикутник, утворений від злиття апоневрозів м'язів живота, жовтої та поперечної фасцій, що тягнеться від мечоподібного хряща до лонного зрощення. Приблизно на середині білої лінії є ущільнена рубцева ділянка - пупок.
Розрізняють передпупочну та позадипупочну частини білої лінії живота; перша з них значно ширша за другу і на ній розрізняють дорсальну і вентральну поверхню. Ширина цієї частини білої лінії дозволяє проникнути в черевну порожнину (при серединній лапаротомії), не пошкоджуючи апоневротичних піхв прямих м'язів живота. Позадипупкова частина білої лінії дуже вузька; підкріплюється непарним лобковим сухожиллям черевних м'язів, яке формує так звану трикутну зв'язку. Ця зв'язка має дві гілки, що прикріплюються до здухвинно-гребінцевих горбків. Між цими гілками і переднім краєм лонних кісток є щілина, якою проходять зовнішні сороміцькі артерія і вена. Отвір закритий дещо потовщеною поперечною фасцією.
г) прямий черевний м'яз - m. rectus abdominis має напрямок спереду назад, йде вздовж білої лінії між апоневрозами зовнішньої та внутрішньої косих черевних м'язів, починаючись від поверхні реберних хрящів і закінчуючись на лонному гребені лонної кістки. Цей м'яз по ходу має поперечні сухожильні перемички.
За заднім краєм нижнього кінця 8-го реберного хряща з грудної порожнини в товщу прямого м'яза живота проникають краніальні надчеревні артерія і вена. Краніальна надчеревна артерія – a. epigastrica cranialis, що є продовженням внутрішньої грудної артерії, йде поблизу середньої лінії дорсальної поверхні м'яза і віддає в обидві сторони 7-8 великих гілок. Поступово стоншуючись, артерія втрачається в ділянці пупка. У задній відрізок м'яза, на рівні колінної складки, з апоневрозу поперечного м'яза живота проникає каудальна надчеревна артерія (гілка надчеревно-сорому стовбура). Ця артерія, більш потужна, ніж краніальна надчеревна артерія, йде також дорсальною поверхнею прямого м'яза живота, в область пупка.
Кровопостачання черевної стінки
Кровопостачання черевної стінки забезпечується: а) гілками підшкірної артерії живота (від зовнішньої сором'язової артерії); б) частково гілками зовнішньої грудної артерії; в) міжреберними артеріями; г) поперековими артеріями, головні стовбури яких проходять між поперечним і внутрішнім косими черевними м'язами; д) оперізуючої глибокої здухвинної артерії, від останньої відходять дві гілки до голодної ямки та області власне зітхання; е) краніальної та каудальної надчеревними артеріями, що йдуть одна назустріч іншій усередині піхви прямого м'яза вздовж його дорсолатерального краю. Перша є продовженням внутрішньої грудної артерії, а друга відходить від надчеревно-соромного стовбура (truncus pudendo-epigastricus).
Вентральні гілки поперекових артерій у кількості шести проходять паралельно один одному по зовнішній поверхні поперечного м'яза живота.
Іннервація. Всі шари черевної стінки іннервуються грудними нервами, головним чином їх вентральними гілками (міжреберними нервами, починаючи з 7-го до останнього), а також дорсальними та вентральними гілками поперекових нервів. Вентральна гілка останнього грудного нерва (останній міжреберний нерв) досягає каудовентрального відділу здухвинної ділянки. Дорсальні гілки поперекових нервів іннервують шкіру в області голодної ямки; вентральні їх гілки (клубово-підчеревний, здухвинно-паховий і зовнішній насіннєвий нерви) іннервують всі шари решти зітхання, пах, препуцій, більшу частину вимені і мошонки.
Останній міжреберний нерв йде паралельно до останнього ребра і відступивши від нього на 1-1,5 см; нижче дистального кінця останнього ребра він триває у тому напрямі, тобто. каудовентрально. Латеральна і медіальна гілки здухвинно-підчеревного нерва, що йдуть по відповідних поверхнях поперечного м'яза живота, розташовуються паралельно до останнього міжреберного нерва вздовж межі між передньою та середньою третиною бічної черевної стінки. Обидві гілки здухвинно-пахвинного нерва тягнуться паралельно здухвинно-підчеревному нерву, на рівній відстані від нього і від переднього краю напружувача широкої фасції стегна, що відповідає межі між середньою і задньою третьою бічної м'якої черевної стінки.
