Діафрагма та міжреберні м'язи. Отвори діафрагми

Діафрагма, diaphragma (thoraco-abdominale) - непарний м'яз, який являє собою тонку пластинку (сухожильну - в центрі і м'язову - по краях), вставлену в apertura thoracicus inferior.
Діафрагма має форму склепіння, яке випинання звернене в грудну порожнину і відмежовує її від черевної порожнини. М'язові пучки беруть початок від кісткових та хрящових частин apertura thoracica inferior і від поперекових хребців. Пучки прямують до середини та закінчуються у сухожильному центрі, центрі tendineum. Діафрагму поділяють на три частини:
1. Поперекову частину, pars lumbalis diaphragmatis.
2. Грудинну частину, pars sternalis diaphragmatis.
3. Реберну частину, pars costalis diaphragmatis.
1. Поперекова частина, pars lumbalis diaphragmatis - задній відділ діафрагми, що займає ділянку чотирьох верхніх поперекових хребців, ділиться на дві ніжки: праву, crus dextrum, і ліву, crussinistrum. Ніжки сходять у передньолатеральній поверхні тіл I-III (праворуч I-IV) поперекових хребців та від медіальної та латеральної дугоподібних зв'язок, lig. arcuatum mediale et laterale. Медіальна дугоподібна зв'язка, lig. arcuatum mediale, натягнута над передньою поверхнею m. psoas major від тіла до поперечного відростка II. Латеральне дугоподібне зв'язування, lig. arcuatum laterale, що перекидається над m. quadratus lumborum від поперечного відростка та поперекового хребця до XII ребра. Медіальні м'язові пучки діафрагмальних ніжок прямують вгору, сходяться і утворюють аортальний отвір, hiatus aorticus, через який проходять aorta і грудна протока, ductus thoracicus. Трохи вище медіальні м'язові пучки утворюють стравохідний отвір, hiatus oesophagus, через який проходять стравохід та блукаючий нерв. Крізь стравохід отвір проходять звані ковзні (хиатальные) грижі, які за рентгенологічному обстеженні зустрічаються в 40% населення (Jon A. Reid, 1997).
Крім того, у ніжках поперекової частини знаходяться дві парні щілини: щілина, через яку праворуч проходить непарна вена, v. azygos, і, nn. splanchnicus major et minor, зліва - напівнепарна вена, v. hemiazygos, nn. splanchnicus major et minor, і щілина, якою проходить симпатичний стовбур, truncus sympaticus.
2. Грудинна частина, pars sternalis diaphragmatis - складається з незначних пучків, які беруть початок від процесу xiphoideus. Між pars sternalis diaphragmatis і pars costalis diaphragmatis і між pars costalis і pars lumbalis diaphragmatis знаходяться парні більш менш виражені трикутні щілини: груднинно-реберні трикутники і попереково-реберні трикутники, trigonum sternocostales et trigonum lumbo. У цих місцях грудна та черевна порожнина відокремлені один від одного серозною оболонкою. Іноді ці трикутники є місцем утворення діафрагмальних гриж (уроджених чи набутих).
Сухожильний центр, центр tendineum - це щільна блискуча пластинка, утворена переплетенням волокнистих пучків, є продовженням м'язових волокон. У задньому відділі праворуч від середньої лінії знаходиться отвір нижньої порожнистої вени, for. venae cavae inferior, яке з усіх боків обмежене волокнистою тканиною, через нього проходить нижня порожня вена, v. cava inferior.
Грудна та черевна поверхні діафрагми покриті фасціями: зверху – fascia endothoracica, знизу – fascia endoabdominalis, а ті, у свою чергу, серозними оболонками. До діафрагми прилягають такі органи: зверху області центр tendineum - серце; з боків – легені; знизу - печінка, шлунок, надниркові залози, нирки та селезінка. У діафрагмі можна виділити два бані: правий і лівий. Вершини куполів досягають праворуч - рівня четвертого міжребер'я, а зліва - п'ятого міжребер'я.
3. Реберна частина, pars costalis diaphragmatis - являє собою широкий відділ діафрагми, який бере початок від шести нижніх ребер зубцями. Її м'язові пучки загортають дугоподібно і закінчуються у передніх краях центру tendineum.
Функція:діафрагма є головним м'язом дихання, який змінює об'єм грудної клітки. При скороченні вона опускається на 1-3 см. Це надає їй плоскішу форму і сприяє вдиху. Діафрагма наводить черевний тип дихання. Кількість скорочень діафрагми у дорослої людини коливається від 16 до 20 за хвилину. Крім дихальної функції, діафрагма сприяє руху крові до серця та спустошення порожнистих органів.
Кровопостачання:аа. pericardiacophrenicae, phrenicae superior, phrenicae inferior, musculophrenicae, intercostales posteriores.
Іннервація: nn.phrenici (C III-C VI).

Умовно межу діафрагми можна провести по нижньому краю. Верхівка правого бані діафрагми зазвичай знаходиться на рівні четвертого міжреберного проміжку, верхівка лівого бані – на рівні п'ятого. При вдиху куполи діафрагми уплощуються і опускаються на 2-3 див.

За місцем початку м'язових пучків розрізняють три частини: грудинну, реберну і поперекову. Від задньої поверхні мечоподібного відростка грудинна частина. Найбільш широка реберна частина починається на внутрішній поверхні кісткових та хрящових частин шести нижніх ребер. Поперекова частина ділиться на праву та ліву ніжку. Кожна з них йде від передньобічної поверхні 1-3 поперекових хребців та сухожильних попереково-реберних зв'язок.

У діафрагмі є три отвори: аортальний, стравохідний та отвір порожнистої вени.

Навіщо потрібна діафрагма

Діафрагма виконує роль головного дихального м'яза. При скороченні вона сплощується, що сприяє збільшенню обсягу грудної клітки та вдиху. При розслабленні набуває опуклої сферичної форми, що зменшує грудну клітину та забезпечує видих.

Мимовільні поштовхоподібні скорочення діафрагми призводять до гикавки.

Діафрагма виконує також опорну (статичну) функцію, підтримуючи нормальне грудної та черевної порожнин, сприяє відтоку з печінки та нижньої порожнистої вени до серця та просування їжі стравоходом.

Механізми вдиху та видиху

При вдиху діафрагма опускається донизу та відсуває органи черевної порожнини. Грудна клітка при цьому піднімається міжреберними м'язами вгору, вперед та в сторони. Після збільшенням обсягу грудної порожнини гази, які у легких, притискають їх до пристеночной плеврі. Тиск усередині легеневих альвеол падає, і в них надходить зовнішнє повітря.

Видих починається з розслаблення міжреберних м'язів. Грудна стінка під впливом сили тяжкості опускається, розтягнута стінка живота починає тиснути на органи черевної порожнини, ті – на діафрагму, і діафрагма піднімається. При зменшенні об'єму грудної порожнини легені здавлюються, що підвищує тиск повітря в легеневих альвеолах (воно стає вищим за атмосферне) і сприяє виходу частини повітря назовні.

Регуляція дихання

Концентрація кисню та вуглекислого газу в крові має підтримуватися на постійному рівні. Дихальний центр, що складається з центрів вдиху та видиху, що регулюють роботу дихальних м'язів, розташовується у довгастому мозку. Вдих рефлекторно викликається спадом легеневих альвеол, видих – їх розширенням. Також можна свідомо впливати на ритм дихання.

Діафрагма, diaphragma, - непарний, широкий м'яз, у вигляді купола замикає нижню апертуру грудної клітки.

Пучки м'язової частини діафрагми починаються від внутрішнього краю нижньої апертури грудної клітки. Тому в діафрагмі розрізняють грудинну, реберну та поперекову частини.

Грудинна частина, pars sternalis - найменший відділ діафрагми. Починається від задньої поверхні мечоподібного відростка і переходить у сухожильний центр.

Реберна частина, pars costalis, становить найбільшу частину діафрагми і починається від внутрішньої поверхні кісткових та хрящових частин шести нижніх ребер. М'язові пучки, прямуючи вгору і всередину, переходять у сухожильний центр.

Поперекова частина, pars lumbalis, починається від поперекових хребців і складається з двох, правої та лівої, ніжок, crus dextrum et crus sinstrum.

Кожна з ніжок бере свій початок від передньобічної поверхні тіл I-III (праворуч I-IV) поперекових хребців та від медіальної та латеральної дугоподібних зв'язок, ligg. arcuata mediale et laterale.

Медіальна дугоподібна зв'язка, lig. arcuatum mediale, у формі щільного сполучнотканинного утворення дугоподібно натягується над передньою поверхнею великого поперекового м'яза, m. psoas major, від тіла до поперечного відростка I поперекового хребця.

Латеральне дугоподібне зв'язування, lig. arcuatum laterale, що перекидається над m. quadratus lumborum від поперечного відростка поперекового хребця до XII ребра, Медіальні м'язові пучки діафрагмальних ніжок, прямуючи догори, сходяться і утворюють аортальний отвір, hiatus aortkus, що пропускає аорту і грудну лімфатичну протоку, ductus thoracicus. Дещо вище медіальні м'язові пучки обох ніжок обмежують стравохідне отвір, hiatus esophageus , що пропускає стравохід, esophagus, і блукають нерви, rm. vagi, та тоді прямують до центру.
Крім того, у ніжках поперекової частини діафрагми відзначають дві парні щілини: щілина, через яку проходить праворуч непарна вена, v. azygos, і нутрощі, великий і малий, нерви, nn. splanchnic) major el minor, зліва - напівнепарна вена, v. hemiazygos, і самі нерви, і щілину, якою проходить симпатичний стовбур, l rune us sympathicus.
Між грудинкою та реберною частинами діафрагми, а також між реберною та поперековою знаходяться то більш, то менш виражені трикутні щілини: іноді вони є місцем утворення д і аф par-мал ьнмх гриж.
М'язові пучки діафрагми, що прямують до центру, переходять у сухожильні, утворюючи сухожильний центр, центр lendineum. Ешт у час гик діафрагми має вигляд трилисника, одна лопата якого звернена допереду (на ній лежить), а
дві інші - в сторони (ними розташовуються легкі). У задньому відділі сухожильного центру, праворуч від серединної лінії, є отвір нижньої порожнистої вени, foramen venae cavae (див. рис. 316, 317), через яке проходить нижня порожня вена.
Грудна і черевна поверхні діафрагми безпосередньо покриті фасціями, а ті в свою чергу — сполучною тканиною, відповідно підплевральною та підочеревинною клітковиною, яка є основою для серозного покриву пристінкового листка очеревини з боку порожнини живота, пристінкового листка плів та листя стегна. При цьому до грудної поверхні діафрагми прилягають легені і серце, до черевної печінка, шлунок, селезінка, а до ділянок діафрагми, не покритим пристінним листком очеревини, - підшлункова залоза, дванадцятипала кишка, і надниркові залози.
У розслабленому стані діафрагма має форму скошеної сферичної опуклості, зверненої у бік грудної порожнини. У діафрагмі можна розрізнити два бані - правий і лівий. Вершини куполов досягають праворуч рівня четвертого міжребер'я, а зліва — п'ятого. При скороченні діафрагми бані її уплощуються, внаслідок чого ємність грудної порожнини збільшується.
Функція: діафрагма є головним дихальним м'язом, який при скороченні сплощується, сприяючи вдиху, і набуває форми сфери при видиху.
Іннервація: nn. phrenici (Cin-Cv).
Кровопостачання: аа. pericardia-cophrenicae, phrenica superior, phrenica inferior, musculophrenica, intercostales posteriores.

Діафрагма (diaphragma) (рис. 167) - непарна м'язово-апоневротична пластинка, що розділяє грудну та черевну порожнини. З боку цих порожнин діафрагма вкрита тонкими фасціями та серозними оболонками. Діафрагма має форму склепіння, опуклістю зверненого в грудну порожнину, що зумовлено вищим тиском у очеревинній порожнині та низьким – у плевральній.

М'язові пучки діафрагми радіально орієнтовані до її центру і за місцем початку поділяються на поперекову, реберну та грудинну частини.

167. Діафрагма та м'язи задньої стінки живота (по Р. Д. Синельникову).
1 - центр tendineum; 2 – for. venae cavae inferioris; 3 - hiatus esophageus; 4 – hiatus aorticus; 5 – pars lumbalis; 6 – pars costalis; 7 – m. transversus abdominis; 8 – m. qudratus lumborum; 9 - psoas major; 10 – m. iliacus.

Поперекова частина(pars lumbalis) найскладніша. Складається з трьох парних ніжок: медіальної (crus mediale), проміжної (crus intermedium) та латеральної (crus laterale).

Медіальна ніжка, парна, права, починається з передньої поверхні lig. longitudinale anterior хребта лише на рівні III-IV поперекових хребців, ліва - коротше і формується лише на рівні II поперекового хребця. М'язові пучки правої та лівої ніжок піднімаються і на рівні I поперекового хребця частково взаємно перехрещуються, утворюючи аортальний отвір (hiatus aorticus) діафрагми для проходження аорти та початку грудної лімфатичної протоки. Край аортального отвору має сухожильну будову, що оберігає від здавлення аорту при скороченні діафрагми. М'язові пучки на 4-5 см вище і лівіше аортального отвору знову перехрещуються, утворюючи отвір для проходження стравоходу (hiatus esophageus), переднього та заднього стовбурів блукаючих нервів. М'язові пучки обмежують цей отвір та виконують функцію стравохідного жому.

Проміжна ніжка, парна, починається там же, де і попередня, піднімається по бічній поверхні хребців дещо латеральніше від медіальної ніжки. Вище аортального отвору пучки розходяться радіально. Між медіальною та проміжною ніжками є незначна щілина праворуч для проходження nn. splanchnici et v. azygos, зліва - nn. splanchnici et v. hemiazygos.

Латеральна ніжка, парна, найбільша з усіх трьох ніжок, бере початок від двох дуг (arcus medialis et arcus lateralis), що представляють потовщену фасцію, перекинуту відповідно через m. psoas major та m. quadratus lumborum. Crus mediale натягнута між тілом I або II поперекового хребця та поперечним відростком I хребця. Crus laterale довша, починається від верхівки поперечного відростка I поперекового хребця і прикріплюється до XII ребра. Латеральна ніжка, почавшись від цих дуг, спочатку зрощена із задньою частиною грудної клітки, а потім відхиляється вперед і віялоподібно розсипається в куполі. Між латеральною та проміжною ніжками формується вузька щілина для проходження truncus sympathicus.

Реберна частинапарна - найбільший відділ діафрагми. Починається зубцями від внутрішньої поверхні хрящів VII-XI ребер. М'язові пучки переходять у сухожильний центр діафрагми. На стику латеральної ніжки, поперекової та реберної частин є трикутні простори (trigonum lumbocostale), позбавлені м'язових пучків та покриті плеврою, а також очеревиною та тонкими фасціями.

Грудинна частинадіафрагми починається від внутрішньої поверхні мечоподібного відростка грудини і, піднімаючись, включається до сухожильного центру діафрагми. Біля краю грудини між грудиною і реберною частинами м'яза також є щілина (trigonum sternocostale) для проходження a. et v. thoracicae internae.

Через ці слабкі місця діафрагми можливе проникнення внутрішніх органів черевної порожнини у грудну порожнину.

Сухожильний центр (centrum tendineum) займає купол діафрагми та формується сухожиллям м'язових частин (рис. 167). Праворуч від середньої лінії і кілька кзади, у купола, є отвір для проходження нижньої порожнистої вени (for. venae cavae inferioris). Між краєм отвору діафрагми і стінкою нижньої порожнистої вени є колагенові пучки.

На діафрагмі розташовуються легені та серце. Від дотику серця на діафрагмі є серцеве вдавлення (impressio cardiaca).

Правий купол діафрагми вищий, ніж лівий, оскільки з боку черевної порожнини прилежать: справа масивніша печінка, а ліворуч селезінка і шлунок.

Іннервація: n. phrenicus (CIII-V)
функція. При скороченні діафрагми сухожильний центр опускається на 2-4 см. Оскільки парієтальний листок плеври зрощений з діафрагмою, то при опусканні купола збільшується плевральна порожнина, що створює різницю повітряного тиску між порожниною плеври та просвітом альвеол легень. При опусканні діафрагми легеня розширюється і настає фаза вдиху. При розслабленні діафрагми під впливом внутрішньочеревного тиску купол знову піднімається і посідає початкове становище. Це відповідає фазі видиху.

(diaphragma, s.m. phrenicus) - рухлива м'язово-сухожильна перегородка між грудною та черевною порожнинами. Діафрагма має куполоподібну форму, обумовлену положенням внутрішніх органів та різницею тисків у грудній та черевній порожнинах. Випуклою стороною діафрагми спрямована в грудну порожнину, увігнутою - вниз, в черевну порожнину. Діафрагма є головним дихальним м'язом і найважливішим органом черевного преса. М'язові пучки діафрагми розташовуються по периферії, мають сухожильне або м'язове початок на кістковій частині нижніх ребер або реберних хрящах, що оточують нижню апертуру грудної клітки, на задній поверхні грудини та поперекових хребцях. Сходячи догори, до середини діафрагми, м'язові пучки переходять у сухожильний центр (centrum tendineum). Відповідно початку розрізняють поперекову, реберну і грудинну частини діафрагми. М'язові пучки поперекової частини (pars lumbalis) діафрагми починаються на передній поверхні поперекових хребців, утворюючи праву та ліву ніжки (crus dextrum et crus snistrum), а також на медіальній та латеральній дугоподібних зв'язках. Медіальна дугоподібна зв'язка(lig. arcuatum mediale) натягнута над великим поперековим м'язом між латеральною поверхнею 1 поперекового хребця і верхівкою поперечного відростка II поперекового хребця. Латеральна дугоподібна зв'язка(lig. arcuatum laterale) проходить поперечно спереду по квадратній мише попереку і з'єднує верхівку поперечного відростка 11 поперекового хребця з XII ребром.

Права ніжка поперекової частини діафрагми розвинена сильніше і починається на передній поверхні тіл I-IV поперекових хребців. Ліва ніжка бере початок на перших трьох поперекових хребцях. Права та ліва ніжки діафрагми внизу вплітаються у передню поздовжню зв'язку хребта. Вгорі м'язові пучки цих ніжок перехрещуються попереду тіла I поперекового хребця, обмежуючи аортальний отвір (hiatus aorticus). Через цей отвір проходять аорта та грудна (лімфатична) протока. Краї аортального отвору діафрагми обмежені пучками фіброзних волокон – це серединна дугоподібна зв'язка(Lig. arcuatum medianum). При скороченні м'язових пучків ніжок діафрагми ця зв'язка захищає аорту від здавлення. Вище та лівіше аортального отвору м'язові пучки правої та лівої ніжок діафрагми знову перехрещуються, а потім знову розходяться, утворюючи стравохідний отвір (hidtus esophageus). Через цей отвір стравохід разом з блукаючими нервами проходить із грудної порожнини в черевну. Між м'язовими пучками правої та лівої ніжок діафрагми проходять відповідні симпатичний стовбур, великий та малий черевні нерви, а також непарна вена (праворуч) та напівнепарна вена (ліворуч).

З кожного боку між поперековою та реберною частинами діафрагми є трикутної форми ділянка, позбавлена ​​м'язових волокон, - так звана попереково-реберний трикутник.Тут черевна порожнина відокремлюється від грудної порожнини лише тонкими пластинками внутрішньочеревної та внутрішньогрудної фасцій та серозними оболонками (очеревиною та плеврою). У межах цього трикутника можуть утворюватися діафрагмальні грижі.

Реберна частина (pars costalis) діафрагми починається на внутрішній поверхні шести-семи нижніх ребер окремими пучками м'язовими, які вклинюються між зубцями поперечного м'яза живота.

Грудинна частина (pars sternalis) діафрагми найвужча і найслабша, починається на задній поверхні грудини.

Між грудиною та реберними частинами діафрагми також є трикутні ділянки. грудино-реберні трикутники, де, як зазначалося, грудна фасція та черевна порожнини відокремлені один від одного лише внутрішньогрудною та внутрішньочеревною фасціями та серозними оболонками (плеврою та очеревиною). Тут також можуть утворюватися діафрагмальні грижі.

У сухожильному центрі діафрагми праворуч є отвір нижньої порожнистої вени (foramen venae cavae), через яке ця вена проходить із черевної порожнини в грудну.

Функція діафрагми: при скороченні діафрагми її купол сплощується, що веде до збільшення грудної порожнини та зменшення черевної. При одночасному скороченні з м'язами живота діафрагма сприяє підвищенню внутрішньочеревного тиску.

Захворювання діафрагми

Ушкодження діафрагми можуть бути при проникаючих пораненнях грудей і живота та при закритій травмі, в основному при транспортній або кататравмі (падіння з висоти). На тлі цієї травми ушкодження діафрагми не завжди визначаються клінічно, але у всіх випадках ушкоджень грудей та живота діафрагма має бути обстежена в обов'язковому порядку, причому потрібно пам'ятати, що у 90-95% випадків закритої травми ушкоджується лівий купол.

Найчастішою патологією діафрагми є грижі. По локалізації розрізняють грижі купола діафрагми та стравохідного отвору. Вкрай рідко бувають грижі щілини симпатичного стовбура, нижньої порожнистої вени, отвори міжреберного нерва, але вони не дають клініки і частіше служать операційною знахідкою. За походженням грижі поділяються на вроджені та набуті, при пропущеному розриві. Клінічні прояви залежать від величини грижових воріт та тканин, що виходять через них у грудну порожнину. При малих розмірах та пролабуванні тільки сальника клінічних проявів грижі може і не бути. Найбільш гостро протікають ущемлені грижі купола діафрагми (грижі стравохідного отвору ніколи не ущемляються): раптовий напад різких болів в епігастрії та грудній клітці, можуть бути навіть больовий шок, серцебиття, задишка, блювання, при утиску кишки - ознаки кишкової непроникності.

Ковзаючі грижі купола діафрагми, частіше травматичного генезу, але можуть формуватися і при недорозвиненні діафрагми з локалізацією в області реберно-поперекового трикутника, зазвичай зліва (грижа Богдалека), супроводжуються двома синдромами: гастроінтестинальним і кардіо-респіраторним або їх поєднанням. Гастроінтестинальний синдром проявляється болями в епігастрії і підребер'ї (частіше в лівому), грудній клітці, що віддають догори - в шию, руку, під лопатку, схудненням, блюванням, іноді з домішкою крові, парадоксальною дисфагією (вільно проходить тверда їжа, аж ). При пролабуванні у грудну порожнину шлунка може бути шлункова кровотеча. Кардіореспіраторний синдром проявляється ціанозом, задишкою, серцебиттям, що посилюються після їжі, фізичного навантаження, при положенні в нахил. При фізикальному дослідженні грудної клітки може бути зміна перкуторного звуку (тимпаніт або тупість), ослаблення або відсутність дихання в нижніх частках, можуть виявлятися кишкові шуми та ін.

Грижі діафрагмального отвору супроводжуються болем і печінням в епігастрії та за грудиною, печією, відрижкою повітрям, відрижкою, іноді дисфагією. Симптоматика посилюється після їди, в горизонтальному положенні, нахилах тулуба. Може формуватися синдром Сена: поєднання грижі стравохідного отвору, жовчнокам'яної хвороби та дивертикулітів товстої кишки. Рідко може зустрічатися релаксація діафрагми: уроджені, викликані недорозвиненням мускулатури, і придбані, що формуються при запальних процесах у діафрагмі, ушкодженнях діафрагмального нерва. Супроводжуються болями в епігастрії та підребер'ях, задишкою, нападами серцебиття, відчуттям тяжкості після їжі, відрижкою, нудотою, запорами, слабкістю. У хворих часті рецидивні пневмонії нижніх часток.

Комплекс обстеження повинен включати: рентгенографію легень і живота, за показаннями проводять дослідження з контрастуванням шлунка та кишечника барієвою суспензією та пневмоперитонеумом (обережно, з готовим набором для пункції плевральної порожнини або торакоцентезу), лапароскопію або торакоскопію з штучним. Мета дослідження не лише встановити патологію діафрагми, а й провести диференціальну діагностику з пухлинами стравоходу, пухлинами та кістами у печінці, селезінки.

Тактика: лікування проводять оперативне, обстеження складне, тому пацієнт має бути госпіталізований до торакального відділення, рідше до відділення абдомінальної хірургії.