Що таке лапарі. Протипоказання для лапароскопії - абсолютні та відносні

З кожним днем все частіше застосовується лапароскопія у гінекології. Ця лікувально-діагностична методика для жінок вважається найбезпечнішим видом хірургічного втручання. У цьому випадку виключаються розрізи, втрата крові та суттєво скорочується термін реабілітації.

Завдяки можливості проводити операції за допомогою лапароскопії, гінекологія зробила помітний прорив у медицині. Даний метод дозволяє вирішити багато проблем та вилікувати захворювання жіночої статевої сфери, які ще недавно можна було виправити лише за допомогою скальпеля. Лапароскопія у гінекології має чимало вдячних відгуків із боку пацієнток.

Суть цього лікувально-діагностичного методу ґрунтується на введенні в черевну порожнину спеціальних трубочок, через які лікар маніпулює камерами, освітлювачами та інструментами. Завдяки цьому фахівець отримує можливість провести операцію на внутрішніх органах пацієнтки, не вдаючись до класичної порожнинної операції.

Лапароскопічна операція у гінекології проводиться під загальним наркозом із застосуванням ендотрахеальної анестезії. У черевній порожнині жінки проводиться отвір, через яке в порожнину очеревини нагнітається певна кількість повітряної маси. В результаті живіт збільшується в обсязі, що дозволяє фахівцям проводити необхідні втручання, уникаючи травмування довколишніх органів.

Потім порожнини робиться кілька невеликих розрізів (вони називаються мікророзрізами). Кількість розрізів залежить від складності вибраної маніпуляції. Через один розріз вводиться лапароскоп – прилад у вигляді трубочки з розташованим окуляром з одного боку та об'єктивом або відеокамерою – з іншого. Через другий розріз вводиться маніпулятор. Починається операція, про тривалість якої важко дати якісь прогнози. Все залежить від тяжкості захворювання. У середньому з діагностичною метою лапароскопія в гінекології триває не більше години, з лікувальною метою – кілька годин. При цьому власні маніпуляції та все, що відбувається всередині пацієнтки, лікарі бачать на спеціальному екрані.

Після закінчення процедури хірургами проводиться додаткова відео-ревізія операційної області, видаляється той обсяг біологічної рідини або крові, що накопичився під час лапароскопії. Усувається кисень або газ, перевіряється клемування стінок судин, лікар переконується у відсутності кровотечі. Після цього всі інструменти з черевної порожнини виводяться, на місце введення їх на шкірних покривах накладається шовний матеріал.

Види

Лапароскопія в гінекології буває плановою та екстреною, а також лікувальною та діагностичною.

Лапароскопія, яка виробляється з діагностичною метою, заснована на введенні в черевну порожнину трубки з відеокамерою. За допомогою неї фахівець отримує можливість докладно розглянути всі органи в черевній порожнині жінки, оцінити їх стан і з'ясувати, чому виникло захворювання і як його усунути.

Нерідко у разі проведення діагностичної лапароскопії в гінекології операція відразу ж перекваліфікується на лікувальну, якщо є можливість допомогти пацієнтці негайно. У такій ситуації лікувальна лапароскопія призводить до часткового або повного лікування жінки.

Екстрена лапароскопія проводиться у разі, коли оперативне втручання з діагностичною чи лікувальною метою необхідно терміново. У цьому немає попередньої підготовки до операції, не проводяться додаткові діагностичні дослідження.

Планова лапароскопія завжди проводиться за призначенням лікаря після здачі необхідних аналізів та інструментальних обстежень.

Показання та протипоказання

Показаннями до лапароскопії у гінекології є:

спайковий процес або (маніпуляція проводиться з діагностичною та одночасно лікувальною метою);
апендицит;
вторинна дисменорея;
запальний процес у органах малого таза.

Протипоказання до лапароскопії класифікуються на абсолютні та відносні.

Абсолютні протипоказання:

декомпенсаційні хвороби органів дихання;
захворювання серця та судин;
незадовільне згортання крові;
кахексія;
стан шоку та коми;
грижа діафрагми;
гострі інфекції;
бронхіальна астма у стадії загострення;
тяжкий ступінь гіпертонічної хвороби.

Відносні протипоказання:

онкологія шийки матки та яєчника;
ожиріння 3 та 4 ступеня;
значний обсяг патологічних новоутворень органів малого тазу;
серйозний спайковий процес, сформований в органах черевної порожнини після попередніх оперативних втручань;
значний крововилив у черевну порожнину.

Підготовка до лапароскопії

Як було сказано вище, лапароскопія може проводитися екстрено та планово.

При екстреному втручанні підготовка до операції вкрай мінімальна, оскільки здебільшого йдеться як про здоров'я, а й життя пацієнтки.

Перед плановою операцією жінці належить пройти обов'язкову підготовку, що включає такі види досліджень:

аналізи крові в комплексі: загальний, група крові та резус-фактор, біохімія, на згортання та інфекції гепатит, сифіліс, ВІЛ;
аналіз сечі загальний;
флюорографія;
електрокардіографія;
УЗД органів малого тазу;

Також потрібно висновок терапевта про можливість чи неможливість жінкою перенести загальну анестезію.

Безпосередньо перед лапароскопією хірург пояснює пацієнтці суть втручання, анестезіолог з'ясовує наявність у жінки можливих протипоказань до наркозу. Потім жінка має підписати згоду на проведення лапароскопії та окрему згоду на проведення загальної анестезії.

Післяопераційний період

Після проведення операції, поки пацієнтка перебуває на операційному столі, фахівці оцінюють її загальний стан, якість рефлексів, і, якщо все в нормі, переводять жінку в післяопераційне відділення на медичній каталці.

Після лапароскопії в гінекології рекомендовано раннє вставання з ліжка та вживання їжі та води, тому пацієнтку наполегливо просять піднятися та виявити помірну фізичну активність вже через кілька годин після завершення операції. Це важливо задля нормалізації процесів кровообігу в органах.

Виписка здійснюється на другу, максимум – на п'яту добу після успішної лапароскопії. Все залежить від обсягу хірургічного втручання та самопочуття жінки. Щодня здійснюється гігієнічний догляд шовного матеріалу за допомогою антисептичних засобів.

Після операції важливо дотриматися таких умов:

нормальну фізичну активність;
спостереження за відновленням стабільної роботи кишківника;
дробове повноцінне харчування;
зняття швів на 7-10 день після операції;
відмова від інтимного життя на 1 місяць.

Можливі ускладнення

Ускладнення після лапароскопії у гінекології – досить рідкісне явище. Саме цей вид хірургічного втручання зміг значно знизити кількість післяопераційних ускладнень у гінекології.

Лапароскопія - Огляд органів черевної порожнини за допомогою ендоскопа, введеного через передню черевну стінку. Лапароскопія - один із ендоскопічних методів, що використовуються в гінекології.

Метод оптичного огляду черевної порожнини (вентроскопія) було вперше запропоновано 1901 р. у Росії гінекологом Д.О. Тому. Надалі вітчизняні та зарубіжні вчені розвивали та впроваджували лапароскопію для діагностики та лікування різних захворювань черевної порожнини. Вперше лапароскопічну гінекологічну операцію виконав у 1944 р. R. Palmer.

СИНОНІМИ ЛАПАРОСКОПІЇ

перитонеоскопія, вентроскопія.

ОБГРУНТУВАННЯ ЛАПАРОСКОПІЇ

Лапароскопія забезпечує значно кращий огляд органів черевної порожнини в порівнянні з розрізом передньої черевної стінки, завдяки оптичному збільшенню органів, що оглядаються в кілька разів, а також дозволяє візуалізувати всі поверхи черевної порожнини і заочеревинний простір, а при необхідності здійснити оперативне втручання.

МЕТА ЛАПАРОСКОПІЇ

Сучасну лапароскопію вважають методом діагностики та лікування практично всіх гінекологічних захворювань, також вона дозволяє проводити диференціальну діагностику між хірургічною та гінекологічною патологією.

ПОКАЗАННЯ ЛАПАРОСКОПІЇ

В даний час апробовано та впроваджено в практику такі показання для виконання лапароскопії.

Планові свідчення:

пухлини та пухлиноподібні утворення яєчників;
генітальний ендометріоз;
вади розвитку внутрішніх статевих органів;
біль унизу живота неясної етіології;
створення штучної непрохідності маткових труб.

Показання до екстреної лапароскопії:

позаматкова вагітність;
апоплексія яєчника;
ВЗОМТ;
підозра на перекрут ніжки або розрив пухлиноподібної освіти або пухлини яєчника, а також перекрут субсерозної міоми;
диференціальна діагностика між гострою хірургічною та гінекологічною патологією.

ПРОТИПОКАЗАННЯ ЛАПАРОСКОПІЇ

Протипоказання до лапароскопії та лапароскопічних операцій залежать від багатьох факторів і в першу чергу від рівня підготовки та досвіду хірурга, оснащеності операційної ендоскопічного, загальнохірургічного обладнання та інструментарію. Виділяють абсолютні та відносні протипоказання.

Абсолютні протипоказання:

геморагічний шок;
захворювання серцево-судинної та дихальної системи у стадії декомпенсації;
некоригована коагулопатія;
захворювання, при яких неприпустимо розташовувати пацієнтку в положенні Тренделенбурга (наслідки травм головного мозку, ураження судин головного мозку тощо);
гостра та хронічна печінково-ниркова недостатність;
рак яєчника та РМТ (виняток становить лапароскопічний моніторинг у процесі хіміотерапії або променевої терапії).

Відносні протипоказання:

полівалентна алергія;
розлитий перитоніт;
виражений спайковий процес після перенесених раніше операцій на органах черевної порожнини та малого тазу;
пізні терміни вагітності (більше 16-18 тижнів);
підозра на злоякісний характер утворення придатків матки

Також протипоказаннями до виконання планових лапароскопічних втручань вважають:

наявні або перенесені менш ніж 4 тижні тому гострі інфекційні та застудні захворювання;
ступінь III-IV чистоти вагінального вмісту;
неадекватно проведене обстеження та лікування подружньої пари на момент передбачуваного ендоскопічного обстеження, що планується з приводу безпліддя.

ПІДГОТОВКА ДО ЛАПАРОСКОПІЧНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ

Загальне обстеження перед проведенням лапароскопії таке саме, як перед будь-якою іншою гінекологічною операцією. При збиранні анамнезу необхідно звертати увагу на захворювання, які можуть бути протипоказанням до виконання лапароскопії (серцево-судинна, легенева патологія, травматичні та судинні захворювання головного мозку тощо).

Велике значення перед лапароскопічним втручанням необхідно приділяти бесіді з пацієнткою про майбутнє втручання, його особливості, можливі ускладнення. Пацієнтка має бути поінформована про можливий перехід до черевосічення, про можливе розширення обсягу операції. Повинна бути отримана письмова поінформована згода жінки на операцію.

Все вищесказане пов'язано з тим, що серед пацієнток та лікарів нехірургічних спеціальностей існує думка про ендоскопію як про просту, безпечну та невелику операцію. У зв'язку з цим жінки схильні недооцінювати складність ендоскопічних досліджень, що мають такий самий потенційний ризик, як і будь-які інші хірургічні втручання.

При плановій лапароскопії напередодні операції пацієнтка обмежує свій раціон прийомом рідкої їжі. Очищувальну клізму призначають увечері перед операцією. Медикаментозна підготовка залежить від характеру основного захворювання та запланованої операції, а також від супутньої екстрагенітальної патології. МЕТОДИКА

Лапароскопічні втручання проводять у обмеженому замкнутому просторі – черевній порожнині. Для введення в цей простір спеціальних інструментів та можливості адекватної візуалізації всіх органів черевної порожнини та малого тазу необхідно розширення обсягу цього простору. Цього досягають шляхом створення пневмоперитонеуму, або за рахунок механічного підняття передньої черевної стінки.

Для створення пневомоперитонеуму в черевну порожнину вводять газ (вуглекислий газ, закис азоту, гелій, аргон), який піднімає черевну стінку. Газ вводять шляхом прямої пункції передньої черевної стінки голкою Вереша, прямої пункції троакаром або відкритої лапароскопії.

Головна вимога до газу, що інсуфлюється в черевну порожнину, - це безпека для пацієнтки. Основними умовами, що забезпечують зазначену вимогу, вважають:

абсолютну нетоксичність газу;
активну поглинання газу тканинами;
відсутність дратівливого на тканини;
нездатність до емболізації.

Всім перерахованим вище умовам відповідають вуглекислий газ і закис азоту. Ці хімічні сполуки легко і швидко резорбуються, на відміну від кисню та повітря не викликають у пацієнток відчуття болю або дискомфорту (навпаки, закис азоту має аналгетичний ефект) і не утворюють емболи (так, вуглекислий газ, проникнувши в кровоносне русло, активно з'єднується з гемоглобіном ). Крім цього, вуглекислий газ, впливаючи певним чином на дихальний центр, збільшує життєву ємність легень і, отже, зменшує ризик виникнення вторинних ускладнень із боку системи дихання. Не рекомендують використовувати для накладання пневмоперитонеуму кисень чи повітря!

Голка Вереша складається з тупокінцевого, зарядженого пружиною стилету та гострої зовнішньої голки (рис. 7–62). Тиск, що додається до голки, веде в міру проходження шарів черевної стінки до занурення стилета всередину голки, дозволяючи останній проколювати тканину (рис. 7–63). Після проходження голкою очеревини наконечник вискакує та оберігає внутрішні органи від поранення. Газ надходить у черевну порожнину через отвір латеральної поверхні наконечника.

Мал. 7-62. Голка Вереша.

Мал. 7-63. Етап ведення голки Вереша.

Поряд із зручностями у проведенні лапароскопії, пневмоперитонеум має ряд важливих недоліків та побічних ефектів, що підвищують ризик можливих ускладнень при лапароскопії:

здавлення венозних судин заочеревинного простору з порушенням кровопостачання нижніх кінцівок та схильністю до тромбоутворення;
порушення артеріального кровотоку в черевній порожнині;
порушення серцевої діяльності: зниження серцевого викиду та серцевого індексу, розвитку аритмії;
здавлення діафрагми зі зменшенням залишкової ємності легень, збільшення мертвого простору та розвитком гіперкапнії;
ротації серця.

Безпосередні ускладнення пнемоперитонеуму:

пневмоторакс;
пневмомедіастинум;
пневмоперикард;
підшкірна емфізема;
газова емболія

Вибір місця проколу черевної стінки залежить від зростання та комплекції пацієнтки, а також від характеру перенесених раніше операцій. Найчастіше місцем для введення голки Вереша та першого троакара вибирають пупок – точку найкоротшого доступу до черевної порожнини. Інший точкою для введення голки Вереша в гінекології вважають область на 3-4 см нижче краю лівої реберної дуги по середньоключичній лінії. Введення голки Вереша в принципі можливе будь-де на передній черевній стінці, але при цьому необхідно пам'ятати про топографію надчеревної артерії. За наявності перенесених раніше операцій на органах черевної порожнини для первинної пункції вибирають точку максимально віддалену від рубця.

Можна ввести голку Вереша через заднє склепіння піхви, якщо відсутні патологічні утворення у позадиматочному просторі.

У момент пункції передньої черевної стінки голкою Вереша або першим троакаром пацієнтка повинна знаходитись на операційному столі в горизонтальному положенні. Після розтину шкіри черевну стінку піднімають рукою, цапкою або лігатурою (для збільшення відстані між черевною стінкою та органами черевної порожнини) і вводять голку Вереша або троакар у черевну порожнину під кутом 45–60°. Правильність введення голки Вереша в черевну порожнину перевіряють у різний спосіб (краплинний тест, шприцева проба, апаратна проба).

Деякі хірурги віддають перевагу прямій пункції черевної порожнини 10-міліметровим троакарам без використання голки Вереша, що розглядають як більш небезпечний доступ (мал. 7–64). Пошкодження внутрішніх органів можливе як голкою Вереша, так і троакаром, проте характер пошкоджень, враховуючи діаметр інструмента, різний за тяжкістю.

Мал. 7-64. Пряме запровадження центрального троакара.

Методика відкритої лапароскопії показана при небезпеці пошкодження внутрішніх органів при спайкових процесах у черевній порожнині внаслідок перенесених раніше операцій та невдалих спроб введення голки Вереша або троакара. Суть відкритої лапароскопії полягає у введенні першого троакара для оптики через мінілапаротомний отвір. В останні роки для профілактики пошкодження органів черевної порожнини при входженні в черевну порожнину при спайковому процесі використовують оптичну голку Вереша або відеотроакар (рис. 7-65).

Мал. 7-65. Оптична голка Вереша.

Після пункції передньої черевної стінки голкою Вереша або троакаром, починають інсуффляцію газу спочатку повільно зі швидкістю не більше 1,5 л/хв. При правильному положенні голки після введення 500 мл газу печінкова тупість зникає, черевна стінка поступово піднімається. Зазвичай вводять 2,5-3 л газу. Пацієнткам з ожирінням або великої статури може знадобитися більша кількість газу (до 8-10 л). У момент введення першого троакара тиск у черевній порожнині має бути 15–18 мм рт.ст., а в процесі операції достатньо підтримувати тиск на рівні 10–12 мм рт.ст.

Механічне підняття черевної стінки (лапароліфтинг) - безгазова лапароскопія. Передню черевну стінку піднімають за допомогою різних пристроїв. Цей метод показаний для пацієнток із серцево-судинною недостатністю, ішемічною хворобою серця та артеріальною гіпертонією стадії II–III, інфарктом міокарда в анамнезі, вадами серця після перенесених операцій на серці.

Безгазова лапароскопія має й низку недоліків: простір виконання операції може бути недостатнім і неадекватним для зручного виконання операції, проводити операцію в опасистих пацієнток у разі досить важко.

Хромосальпінгоскопія. При всіх лапароскопічних операціях з приводу безпліддя обов'язковим вважають виконання хромосальпінгоскопії, що полягає у введенні метиленової синьки через спеціальну канюлю, введену в цервікальний канал та порожнину матки. У процесі введення барвника аналізують процес заповнення ним маткової труби і надходження синьки в черевну порожнину. Шийку матки оголюють у дзеркалах і фіксують кульовими щипцями. У цервікальний канал і порожнину матки вводять спеціальний зонд конструкції коен з конусоподібним обмежувачем, який фіксують до кульових щипців.

Розташування канюлі залежить від положення матки, нахил носика канюлі має збігатися з нахилом порожнини матки. До дистального кінця канюлі приєднують шприц з метиленової синькою. Під тиском синьку вводять у порожнину матки через канюлю і при лапароскопії оцінюють надходження метиленової синьки в маткові труби та черевну порожнину.

ІНТЕРПРЕТАЦІЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ЛАПАРОСКОПІЇ

Лапароскоп вводять у черевну порожнину через перший троакар. Насамперед оглядають зону, розташовану під першим троакаром, щоб уникнути будь-яких ушкоджень. Потім спочатку оглядають верхні відділи черевної порожнини, звертаючи увагу на стан діафрагми, оцінюють стан шлунка. Надалі поетапно оглядають усі відділи черевної порожнини, звертаючи увагу на наявність випоту, патологічних утворень та поширеність спайкового процесу. Для ретельної ревізії органів черевної порожнини та малого тазу, а також для виконання будь-яких операцій необхідно ввести під візуальним контролем додаткові троакар діаметром 5 мм або 7 мм. Другий і третій троакар вводять у здухвинних областях. При необхідності четвертий троакар встановлюють по середній лінії живота на відстані 2/3 від пупка до лона, але не нижче за горизонтальну лінію, що з'єднує латеральні троакари. Для огляду органів малого тазу та їх адекватної оцінки пацієнтку розташовують у положенні Тренделенбурга.

УСКЛАДНЕННЯ ЛАПАРОСКОПІЇ

Лапароскопія, як і будь-який вид хірургічного втручання, може супроводжуватися непередбаченими ускладненнями, що становлять загрозу не тільки здоров'ю, а й життю пацієнтки.

Специфічними ускладненнями, характерними для лапароскопічного доступу, вважають:

екстраперитонеальну інсуффляцію газу;
ушкодження судин передньої черевної стінки;
ушкодження органів ШКТ;
газову емболію;
ушкодження магістральних заочеревинних судин.

Екстраперитонеальна інсуффляція пов'язана з попаданням газу в різні тканини, крім черевної порожнини. Це може бути підшкірно-жировий шар (підшкірна емфізема), передочеревинне нагнітання повітря, попадання повітря в тканину великого сальника або брижі (пневмооментум), а також емфізема середостіння (пневмомедіастенум) та пневмоторакс. Подібні ускладнення можливі при неправильному введенні голки Вереша, частому витягуванні троакарів з черевної порожнини, дефектах або ушкодженнях діафрагми. Загрозу для життя пацієнтки становлять пневмомедіастинум та пневмоторакс.

Клінічна картина поранення магістральних заочеревинних судин пов'язана з виникненням масивної внутрішньочеревної кровотечі та наростанням гематоми кореня брижі кишечника. У такій ситуації необхідна екстрена серединна лапаротомія та залучення до операції судинних хірургів.

Ушкодження судин передньої черевної стінки виникають найчастіше при введенні додаткових троакарів. Причиною виникнення таких ушкоджень вважають неправильний вибір точки та напрями введення троакара, аномалії розташування судин черевної стінки та (або) їх варикозне розширення. При виникненні подібних ускладнень лікувальні заходи включають притискання судини або прошивання різними способами.

Ушкодження органів шлунково-кишкового тракту можливі при введенні голки Вереша, троакарів, розсіченні спайок або необережних маніпуляціях інструментами у черевній порожнині. З органів черевної порожнини найчастіше ушкоджують кишечник, ушкодження шлунка та печінки спостерігають рідко. Найчастіше поранення відбувається за наявності у черевній порожнині спайкового процесу. Нерідко подібні ушкодження залишаються нерозпізнаними в ході лапароскопії і виявляють себе пізніше розлитим перитонітом, сепсисом чи формуванням внутрішньочеревних абсцесів. У цьому плані найбільш небезпечні електрохірургічні ушкодження. Перфорація в зоні опіку настає відстрочено (на 5-15 діб після операції).

При виявленні пошкодження органів ШКТ показано ушивання пошкодженої ділянки лапаромічним доступом або при лапароскопії кваліфікованим хірургомендоскопістом.

Газова емболія - рідкісне, але дуже важке ускладнення лапароскопії, яке спостерігають із частотою 1-2 випадки на 10 000 операцій. Виникає при прямій пункції голкою Вереша тієї чи іншої судини з наступним введенням газу безпосередньо в судинне русло або при пораненні вени на тлі напруженого пневмоперитонеуму, коли газ потрапляє в судинне русло через дефект зяючий. В даний час випадки газової емболії частіше пов'язані з використанням лазера, наконечник якого охолоджують потоком газу, здатного проникати в просвіт судин, що перетинаються. Виникнення газової емболії проявляється раптовою гіпотензією, ціанозом, серцевою аритмією, гіпоксією, нагадує клінічну картину інфаркту міокарда та тромбоемболії легеневої артерії. Нерідко такий стан призводить до смерті.

Ушкодження магістральних заочеревинних судин відносять до найбільш небезпечних ускладнень, які можуть становити безпосередню загрозу життю пацієнтки. Найчастіше поранення магістральних судин виникає на етапі доступу до черевної порожнини при введенні голки Вереша або першого троакара. Основними причинами такого ускладнення вважають неадекватний пневмоперитонеум, перпендикулярне введення голки Вереша та троакарів, надмірне м'язове зусилля хірурга при введенні троакара.

Для профілактики ускладнень під час проведення лапароскопії:

необхідний ретельний відбір хворих для лапароскопічної операції з урахуванням абсолютних та відносних протипоказань;
досвід хірургаендоскопіста має відповідати складності хірургічного втручання;
оперуючий гінеколог повинен критично оцінювати можливості лапароскопічного доступу, розуміючи межі роздільної здатності та обмеження методу;
необхідна повноцінна візуалізація оперованих об'єктів та достатній простір у черевній порожнині;
слід використовувати лише справні ендохірургічні інструменти та обладнання;
необхідний адекватний анестезіологічний посібник;
потрібний диференційований підхід до методів гемостазу;
швидкість роботи хірурга повинна відповідати характеру етапу операції: швидке виконання рутинних прийомів, але ретельне та повільне виконання відповідальних маніпуляцій;
при технічних складностях, серйозних інтраопераційних ускладненнях та неясній анатомії слід перейти до негайної лапаротомії.

Можливість точної діагностики органів черевної порожнини дозволяє виявити різноманітні захворювання на ранніх стадіях. Це стало простіше зробити з появою лапароскопії. Сучасний метод, який включає в себе діагностичний та хірургічний напрямок. Проводиться виключно у стаціонарному режимі та має свої особливості.

Лапароскопію використовують для діагностики та лікування органів черевної порожнини та тазу. Вона дозволяє оглянути важкодоступні внутрішні частини організму. Але для цього потрібна спеціальна підготовка і сама операція проводиться спеціальним методом. Що є лапароскопія, у чому її цінність?

Лапароскопія: що таке?

Лапароскопія - це хірургічна операція, яка проводиться зі спеціальною підсвіченою трубкою. Від звичайної хірургії вона відрізняється тим, що робиться набагато меншим розріз і переноситься така операція легше.

Лапароскопія – сучасний та дуже ефективний метод, за її допомогою можна провести низку необхідних процедур:

Перевірити черевну порожнину та область малого тазу у жінок на наявність різних утворень, взяти їх зразки;
Визначити такі складно доступні стани, як і позаматкова вагітність;
Частково визначити причину безплідності;
Перевірити наявність метастазів, ракових пухлин;
Провести біопсію;
Визначити ушкодження внутрішніх органів унаслідок травми;
Прооперувати пахвинну грижу та інші нескладні операції;
Зробити перев'язку;
При серйозному ураженні та необхідності видалити кісти в матці, яєчниках, жовчний міхур, селезінку;
Випередити причини раптового болю в черевній порожнині.

Останнім часом цей метод використовують дуже активно, особливо він користується популярністю у гінекології.

Показання та протипоказання лапароскопії

Лапароскопія користується великою популярністю, але такий метод трохи дорожчий за звичайний хірургічний, тому не всім доступний. Застосовується вона за всіх традиційних операціях на органах черевної порожнини за бажанням пацієнта. Така процедура відрізняється своєю простотою, інформативністю та багатофункціональністю.

Показання до лапароскопії:

Безпліддя чи проблеми із зачаттям та виношуванням дитини;
Непрохідність маткових труб;
Позаматкова вагітність;
Різні утворення на яєчниках та їх придатках: міоми, поліпи, кісти та інші;
тяжкої форми;
Захворювання внутрішніх органів, спричинені запальним процесом;
Злоякісні утворення у різних органах черевної порожнини;
Визначення етимології болів у животі та печінці.

Операція проходить досить легко та її ефективність становить понад 90%. Але існує також низка протипоказань, які представлені захворюванням гострої форми. Абсолютними протипоказаннями вважаються:

Бронхіальна астма та інші захворювання дихальної системи на стадії загострення;
Недостатня згортання крові;
Порушення у роботі серцево-судинної системи;
Шокові стани;
період менструації;
Висока нестабільна гіпертонія;
Інфекційні захворювання гострої форми.

Відносні протипоказання представлені такими станами:

та яєчників;
Великі розміри патологічних утворень;
Більше одного літра крові в черевній порожнині, як наслідок кровотечі;
Велика кількість спайок у післяопераційний період;
Ожиріння третьої та четвертої стадії.

Лапароскопія проводиться тільки у тому випадку, коли життєві показники перебувають у нормі, і немає можливості завдати шкоди під час її проведення. Крім того, перед процедурою потрібне проходження низки лабораторних досліджень. При відносних протипоказаннях лікар визначає можливість операції і може її призначити за необхідності.

Підготовка та хід операції

Лапароскопія – це новий спосіб діагностики та оперування, але він потребує особливого підходу та спеціальної підготовки.

Перш ніж отримати направлення на операцію, пацієнт має пройти низку обстежень:

Коагулограма – для визначення згортання крові;
Аналіз крові, що включає проби на норми цукру, білірубіну та загальний білок;
Загальні аналізи сечі та крові;
Аналізи на гепатити, ВІЛ та СНІД;
Електрокардіографія;
Рентгенографія;
Мазок із піхви (у разі гінекологічної операції);
УЗД органів нижнього тазу (у разі операції у нижніх органах).

Всі ці аналізи можна здати за один день, після чого з результатами піти до терапевта. Він дає висновок та направлення на лапароскопію. Якщо ж лікування передбачає гінекологічний характер, то замість терапевта жінки оговтаються до гінеколога. Після всіх процедур пацієнт дає письмову згоду на операцію.

Перед самою операцією потрібно пройти низку процедур:

За допомогою клізми очистити кишечник для кращого огляду, в день операції неприпустиме вживання рідини та їжі;
Якщо операція проводиться в нижньому тазі. То варто збрити лобкове волосся;
Напередодні не пити жодних лікарських препаратів;
За місяць до процедури використовувати засоби для запобігання вагітності.

Лапароскопія проводиться планово у стаціонарному режимі. З діагностичною метою проводять процедуру під місцевим наркозом, при операційному методі – під загальним наркозом.

У ході операції потрібну зону обробляють антисептиком, роблять розріз діаметр якого – 5-10 мм. В отвір водять лапароскоп та пускають вуглекислий газ. Черевна порожнина піднімається і огляд внутрішніх органів досить добрий. Потім хірурги проводять дії в залежності від патології. Тривалість такої процедури також залежить від локалізації, розмірів та особливостей захворювання, від 30 хвилин до години.

Після закінчення, газ із порожнини випускається, розрізи зашиваються, і пацієнт спокійно виходить із наркозу.

Ускладнення після лапароскопії спостерігаються дуже рідко. Вони проявляються у такому вигляді:

різні травми внутрішніх органів внаслідок введення інструментів;
Кровотечі внаслідок травмування великих судин;
Головний біль та запаморочення внаслідок наркозу.

Відсоток виникнення таких ускладнень спостерігається лише у 1% пацієнтів. Усунути такі побічні ефекти зможе лікар. Реабілітація після операції не триває багато часу. За сім днів знімаються шви. Після цього ще кілька місяців не варто старатися з фізичними навантаженнями до повного відновлення.

Для ретельного обстеження органів очеревини та малого тазу існує низка інвазивних та малоінвазивних процедур. Особливе місце у гінекологічній практиці та екстреній хірургії займає діагностична лапароскопія.

За допомогою цієї маніпуляції можна вивчити стан внутрішніх органів, а при необхідності можна відразу зупинити кровотечу, видалити виявлене новоутворення або висік тканин. Лапароскопія черевної порожнини непогано переноситься хворими. Принаймні краще, ніж лапаротомія, яка пов'язана із порожнинним розрізом.

Зменшити ймовірність розвитку ускладнень можна у разі, якщо лікар правильно призначить діагностичну процедуру з урахуванням відповідних показань і протипоказань. Лапароскопічна ревізія черевної порожнини дозволяє виявити наповнення живота патологічними рідинами, виявити новоутворення, розростання сполучнотканинних тяжів, визначити стан кишкових петель, підшлункової та печінки.

Показання

Діагностична лапароскопія показана у таких випадках:

Комплекс симптомів, під загальною назвою – «гострий живіт». Вони виникають на тлі травм, гострих захворювань, що мають запально-інфекційний характер, при очеревинних кровотечах, при поганому кровопостачанні органів очеревини, а також при різних захворюваннях щодо гінекології.
Закриті травми живота та всілякі рани цієї області. Ця процедура допомагає діагностувати проникаючі поранення, ушкодження внутрішніх органів, очеревинні кровотечі та інші ускладнення запального характеру.
Накопичення до кількох літрів рідини в черевній порожнині з незрозумілих причин.
Післяопераційне асептичне запалення або бактеріальне інфікування очеревини із сумнівною клінічною симптоматикою.
Новоутворення в органах черевної порожнини. Лапароскопія дозволяє уточнити межі поширення злоякісної освіти та виявити наявність та поширення метастазів.

Лапароскопія дозволяє не тільки діагностувати спайкові тяжі в очеревині та патологічні порожнини в тканинах або органах, але й дозволяє проводити забір біологічного матеріалу, необхідний для визначення природи новоутворення.

Застосування лапароскопії в гінекології здебільшого спрямоване на перевірку прохідності маткових труб та виявлення можливих причин жіночої безплідності.

Протипоказання

Усі протипоказання до лапароскопічних маніпуляцій ділять на абсолютні та відносні. До абсолютних відносять критичний стан організму, пов'язаний з гострою крововтратою, декомпенсована дихальна і серцево-судинна недостатність, серйозно порушені механізми згортання крові, стани, що не дозволяють розташовувати хворого в положенні лежачи на спині під кутом 45 ° з піднятим по відношенню до голови та. протипоказаннями є виражена ниркова та печінкова недостатність та рак маткової труби та рак яєчника.

До відносних протипоказань можна віднести такі:

підвищена чутливість організму відразу до кількох алергенів;
запальне ураження вісцерального та парієтального листків очеревини з виникненням поліорганної недостатності;
розростання сполучно-тканинних тяжів на тлі пережитих хірургічних втручань у очеревині та малому тазі;
пізні терміни виношування дитини (починаючи з 16-го тижня);
підозра на злоякісний процес у маткових придатках.

До цієї діагностики вдаються обережно, якщо протягом останнього місяця пацієнт переніс гостре інфекційне або застудне захворювання.

Підготовка

Підготовка до лапароскопії починається з лабораторних та інструментальних досліджень:

клінічний аналіз крові та сечі;
біохімія крові;
аналіз на згортання крові;
виявлення можливого резус-конфлікту;
аналіз крові на RW, ВІЛ та гепатит;
стандартна флюорограма органів грудної клітки;
кардіограма серця;
вторинне ультразвукове дослідження органів очеревини та малого тазу.

Якщо виконується екстрена лапароскопія, кількість попередніх аналізів скорочується. Як правило, задовольняються ЕКГ, дослідженням крові та сечі, показників згортання, групу та Rh крові.

Всю цікаву інформацію про лікувально-діагностичний метод можна дізнатися у лікаря

Безпосередня підготовка пацієнтка до обстеження має на увазі кілька кроків. Не пізніш як за 8 годин до запланованої процедури пацієнт повинен утримуватися від їжі. Це захистить від виникнення блювоти та нудоти під час процедури та після неї. Якщо пацієнт приймає певні лікарські засоби на постійній основі, то він повинен погодити це зі своїм лікарем.

Перед процедурою пацієнт повинен зняти всі прикраси, а також зубні протези та контактні лінзи, якщо такі є. Якщо потрібно провести додаткове очищення кишечника, застосовують спеціальні препарати на кшталт Фортранса. Препарати для анестезії вводяться при лапароскопії внутрішньовенно, але частіше використовують комбінований наркоз, при якому до внутрішньовенного введення додається ще наркоз через дихальні шляхи.

Проведення

Лапароскопічні маніпуляції проводяться за умов операційної. За 60 хвилин до початку обстеження пацієнт має справити малу потребу. Після цього проводиться премедикація, після якої пацієнт засинає під впливом наркотичних засобів, його мускулатура розслаблюється, а дихання самостійне відсутнє.

Подальші маніпуляції хірурга ділять на 2 основні етапи:

Нагнітання у очеревину вуглекислого газу. Це дозволяє створити в животі вільний простір, який забезпечує доступ до візуалізації та дозволяє безперешкодно переміщати інструменти без страху пошкодити суміжні органи.
Введення в очеревину тубусів, які є порожнистими трубками, що прокладають шлях для необхідних під час маніпуляції хірургічних інструментів.

Нагнітання газу

Для абдомінального доступу в ділянці пупка робиться невеликий надріз (0,5-1,0 см). Стінка очеревини піднімається і вводиться голка Вереша зі зміщенням у бік малого тазу. Коли голкою проколюють передню черевну стінку, тупий внутрішній кінчик скорочується і зовнішній ріжучий край осі проходить крізь її шари. Після цього відбувається нагнітання вуглекислого газу (3-4 літри).

Важливо при цьому контролювати тиск у порожнині живота, щоб діафрагмою не стискалися легені. Якщо зменшується їх обсяг, то анестезіологу стає складніше проводити ШВЛ та підтримувати серцеву діяльність пацієнта.

Після лапароскопії медичний персонал спостерігає за пацієнтом протягом 2–3 днів.

Введення тубусів

Коли в черевній порожнині створюється потрібний тиск, голка Вереша витягується. А потім через цей же напівмісячний горизонтальний розріз в області пупка (під кутом 60 ° -70 °) вводиться основний тубус за допомогою троакара, що вміщений в нього. Після отримання останнього через порожню трубку в порожнину живота проводиться лапароскоп, оснащений світловодом і відеокамерою, які дозволяють візуалізувати те, що відбувається на моніторі.

Крім головного тубуса, вводиться ще 2 додаткові через невеликі шкірні надрізи в певних точках на передній стінці живота. Вони необхідні для того, щоб вводити додаткові хірургічні інструменти, призначені для повноцінного панорамного огляду черевної порожнини.

Якщо повністю досліджується вся черевна порожнина, починають з огляду верхнього сектора діафрагми. Потім послідовно обстежуються решта відділів. Це дозволяє оцінити всі патологічні новоутворення, ступінь розростання спайкового процесу та осередки запалення. Якщо необхідно детально вивчити область малого тазу, вводять додаткові інструменти.

Якщо лапароскопія виконується з упором на гінекологію, пацієнтку нахилом операційного столу розташовують на боці або в положенні лежачи на спині під кутом 45° з піднятим по відношенню до голови тазом. Таким чином, кишкові петлі зміщуються та відкривають доступ для детального огляду гінекологічних органів.

Коли діагностичний етап маніпуляції закінчується, фахівці визначають подальшу тактику дій. Це може бути:

виконання екстреного оперативного лікування, яке не терпить зволікання;
забір біологічного матеріалу для подальшого гістологічного дослідження;
дренування (виведення назовні гнійного вмісту);
стандартне завершення діагностичної лапароскопії, що передбачає видалення хірургічних інструментів та газу з черевної порожнини.

На три невеликі розрізи акуратно накладаються косметичні шви (розсмоктуються самостійно). При накладенні класичних післяопераційних швів їх знімають протягом 10 днів. Рубці, що утворюються на місці розрізів, як правило, з часом перестають бути помітними.

Діагностична лапароскопія може тривати від 20 хвилин до 1,5 години, що залежить від цілей проведення та виявлених змін

Наслідки

Ускладнення при лапароскопії черевної порожнини зустрічаються досить рідко, але все ж таки вони мають місце. Найбільш небезпечні з них виникають при нагнітанні вуглекислого газу та введенні хірургічних інструментів, призначених для проникнення в порожнини людського організму через покривні тканини із збереженням їхньої герметичності під час маніпуляцій. До них відносяться:

рясні кровотечі на фоні пошкодження великих судин у черевній порожнині;
повітряна емболія, що виникає на тлі попадання повітряних бульбашок у кровоносне русло;
незначне пошкодження оболонки кишечника або повне його прорив;
скупчення повітря або газів у плевральній порожнині.

Безумовно, лапароскопія черевної порожнини має недоліки. Однак у більшості випадків вона змогла себе зарекомендувати як процедура з низьким ризиком розвитку ускладнень на ранніх та пізніх етапах, а також довела свою високу інформативність, що є важливим для точної постановки діагнозу та вибору адекватного лікування.

Зміст

Операція лапароскопія порівняно недавно стала широко практикуватися серед гінекологів, які займаються хірургією, тому багато жінок бояться, коли їм призначають таке оперативне дослідження, не розуміють, що це означає, побоюючись болю та тяжких ускладнень. Однак лапароскопія в гінекології вважається одним із найбільш щадних методів хірургічного втручання, має мінімум неприємних наслідків та ускладнень після застосування.

Що таке лапароскопія у гінекології

Метод, що завдає при діагностиці або операції найменшу кількість травм, пошкоджень, з найменшою кількістю інвазивних проникнень – ось що таке лапароскопія матки та яєчників у гінекології. Щоб дістатися жіночих статевих органів без великого розрізу, на черевній стінці роблять три чи чотири проколи, після чого в них вводять спеціальні інструменти, які називаються лапароскопами. Ці інструменти оснащені датчиками і підсвічуванням, і гінеколог «на власні очі» оцінює процес, що відбувається всередині, разом з діагностикою статевих жіночих органів.

Показання

Лапароскопія застосовується широко, оскільки вважається в гінекології найзручнішим способом одночасного проведення діагностики та оперативного втручання на лікування патологічних процесів неясної етіології. Гінекологи оцінюють «наживо» стан статевих органів жінки, якщо інші способи дослідження не виявилися ефективними для точної постановки діагнозу. Лапароскопію застосовують при таких гінекологічних патологіях:

якщо у жінки виявлено безпліддя, точну причину якого гінекологи виявити не можуть;
коли гінекологічна терапія гормональними ліками виявилася неефективною зачаття дитини;
якщо необхідно провести операції на яєчниках;
при ендометріозі шийки матки, спайках;
при постійних болях у нижній частині живота;
при підозрі на міому чи фіброму;
для перев'язування труб матки;
при позаматковій вагітності, розривах труб, проривних кровотечах та інших небезпечних патологічних процесах у гінекології, коли необхідна екстрена внутрішньопорожнинна гінекологічна операція;
при перекручуванні ніжки кісти яєчників;
при тяжкій дисменореї;
при інфекціях статевих органів, що супроводжуються виділенням гною.

На який день циклу роблять

Багато жінок не надають значення тому, на який день менструального циклу буде призначено операцію, і дивуються питанням гінеколога, який поінформував про те, коли була остання менструація. Однак підготовка до лапароскопії в гінекології починається з з'ясування цього питання, оскільки ефективність самої процедури безпосередньо залежатиме від дня циклу на момент проведення операції. Якщо у жінки йдуть місячні, велика ймовірність занесення інфекції у верхні шари тканини матки, крім того, є ризик спровокувати внутрішні кровотечі.

Гінекологи рекомендують робити лапароскопію відразу після овуляції, в середині місячного циклу. За 30-денного циклу це буде п'ятнадцятий день від початку менструації, при більш короткому – десятий або дванадцятий. Такі показання обумовлені тим, що після овуляції гінеколог може подивитися, які причини не дають яйцеклітині вийти з яєчника для запліднення, йдеться про діагностику безпліддя.

Підготовка

У гінекології лапароскопія може призначатися у плановому порядку або проходити негайно. В останньому випадку підготовки практично не буде, тому що гінекологи прагнутимуть врятувати життя пацієнтці, а ця ситуація не передбачає тривалого збирання аналізів. Безпосередньо перед операцією у пацієнтки здійснюють забір крові та сечі, якщо це можливо, та проводять дослідження постфактум, вже після лапароскопії. При проведенні лапароскопії в плановому порядку підготовка включає збір даних про поточний стан хворий і обмеження раціону.

Аналізи

Пацієнтки дивуються великому списку необхідних аналізів перед проведенням лапароскопії, проте перед будь-якою порожнинною гінекологічною операцією потрібно обов'язково зробити такі дослідження:

здати ОАК, а також провести дослідження крові на венерологічні хвороби, сифіліс, СНІД, гепатити, АЛТ, АСТ, наявність білірубіну, глюкози, оцінити ступінь згортання крові, встановити групу крові та резус-фактор;
здати ОАМ;
зробити загальний мазок зі стінок шийки матки;
провести УЗД органів малого тазу, зробити флюорограму;
надати гінекологу виписку про наявність хронічних недуг, якщо такі є, повідомити про ліки, що постійно приймаються;
зробити кардіограму.

Коли гінеколог отримує всі результати досліджень, він перевіряє можливість проведення лапароскопії наперед намічений день, уточнюючи обсяг майбутньої гінекологічної операції або діагностичного обстеження. Якщо гінеколог дає «добро», то з пацієнткою розмовляє анестезіолог, з'ясовуючи, чи не має алергії на наркотичні лікарські препарати чи протипоказань до загального наркозу під час проведення процедури.

Дієта перед лапароскопією у гінекології

У гінекології є такі правила раціону перед проведенням лапароскопії:

За 7 днів до лапароскопії треба утримуватися від будь-яких продуктів, що стимулюють газоутворення у шлунку та кишечнику – бобових, молока, деяких овочів та фруктів. Показано прийом нежирного м'яса, варених яєць, каші, кисломолочних продуктів.
За 5 днів гінеколог призначає прийом ферментативних засобів активованого вугілля для нормалізації травлення.
Напередодні перед процедурою можна їсти лише протерті супчики чи рідкі каші, вечеряти не можна. Потрібно ввечері зробити клізму, що очищає, якщо гінеколог це призначив.
Безпосередньо перед лапароскопією не можна нічого ні їсти, ні пити, щоб сечовий міхур був порожнім.

Чи боляче робити

Жінки, що бояться болю, часто питають гінекологів, чи їм буде боляче під час лапароскопії. Однак у гінекології цей метод вважається найбільш безболісною та швидкою інвазією. Лапароскопія робиться під загальним наркозом, тому ви просто заснете та нічого не відчуєте. Перед операцією найемоційнішим пацієнткам гінекологи призначають заспокійливі та знеболювальні препарати, проводять попередні бесіди, розповідаючи, які гінекологічні процедури будуть проводити.

Як роблять

Лапароскопія починається із загального внутрішньовенного наркозу. Потім весь живіт гінекологи обробляють антисептичними розчинами, після чого на шкірі в районі пупка і навколо нього роблять надрізи, які вводять троакари, що служать для нагнітання вуглекислого газу всередину черевної порожнини. Троакар оснащені відеокамерами для візуального контролю, що дозволяють гінекологу бачити на екрані монітора стан внутрішніх органів. Після маніпуляцій гінекологи накладають шви невеликих розмірів.

Відновлення після лапароскопії

Деякі гінекологи вважають за краще, щоб пацієнтка приходила до тями після лапароскопії прямо на операційному столі. Так можна перевірити загальний стан хворої та запобігти ускладненням. Однак у більшості випадків хвору перекладають на каталку та відвозять до палати.

Гінекологи пропонують підйом із ліжка вже через 3-4 години після лапароскопії, щоб жінка ходила для стимуляції кровообігу. Хвора спостерігається ще 2-3 дні, після чого виписується додому для подальшої реабілітації. На роботу можна вийти приблизно за тиждень, проте фізичну активність треба обмежити.

живлення

Безпосередньо після операції пацієнтці не дозволяється нічого їсти - можна лише пити чисту воду без газу. На другий день дозволяється пити нежирні бульйони та несолодкий чай. І лише на третій день дозволяється прийом пюре, каші, протертих тюфтельок або котлеток, м'ясного пюре, йогуртів. Оскільки кишечник знаходиться дуже близько від статевих органів, при загоєнні потрібна максимально щадна дієта, яка не сприятиме газоутворенню, підвищеній перистальтиці.

Статевий спокій

Залежно від того, з якою метою гінекологами проводилося втручання, лікар буде визначено термін абсолютної сексуальної помірності. Якщо лапароскопія проводилася з метою видалення спайок для зачаття немовляти, то гінекологи рекомендують почати статеве життя якомога раніше, щоб збільшити ймовірність завагітніти, адже вже через кілька місяців маткові труби знову можуть стати непрохідними. В інших випадках гінекологи можуть заборонити займатися сексом протягом 2-3 тижнів.

Протипоказання

У лапароскопії трохи протипоказань. До них відносяться:

інтенсивний процес вмирання організму – агонія, кома, стан клінічної смерті;
перитоніт та інші серйозні запальні процеси в організмі;
раптова зупинка серця чи порушення дихання;
тяжке ожиріння;
грижа;
останній триместр вагітності із загрозою для матері та плода;
гемолітичні хронічні недуги;
загострення хронічних хвороб ШКТ;
перебіг ГРВІ та застудних захворювань. Прийде почекати повного одужання.

Наслідки

Враховуючи малу інвазивність гінекологічної процедури, наслідки лапароскопії при її правильному проведенні малі та включають реакцію організму на загальний наркоз та індивідуальну здатність до відновлення колишніх функцій. Вся система статевих жіночих органів працює, як і раніше, оскільки проникнення всередину черевної порожнини максимально щадне і не травмує їх. Схему проведення лапароскопії можна побачити на фото.

Ускладнення

Як і за будь-якого проникнення в черевну порожнину, при лапароскопії бувають ускладнення. Наприклад, після проколів при введенні лапароскопа можуть луснути кровоносні судини та початися невеликий крововилив, а вуглекислий газ у черевній порожнині може потрапити в тканини та сприяти підшкірній емфіземі. Якщо судини недостатньо перетиснуті, кров може потрапити всередину черевної порожнини. Однак професіоналізм гінеколога та ретельна ревізія черевної порожнини після процедури зменшать ймовірність таких ускладнень до нуля.

Ціна

Оскільки лапароскопія є втручанням під загальним наркозом, вартість цієї гінекологічної процедури є великою. Розбіжність цін по Москві наведена в таблиці нижче:

Відео

Увага!Інформація, подана у статті, має ознайомлювальний характер. Матеріали статті не закликають до самостійного лікування. Тільки кваліфікований лікар може поставити діагноз і дати рекомендації щодо лікування, виходячи з індивідуальних особливостей конкретного пацієнта.

Знайшли у тексті помилку? Виділіть її, натисніть Ctrl+Enter і ми все виправимо!