Що таке екстрапірамідні розлади тремор ригідність. Види екстрапірамідних розладів та причини виникнення порушень

Екстрапірамідні розлади – група неврологічних порушень. Характеризуються тремором, уповільненими чи надмірними непаралітичними рухами. Екстрапірамідні розлади – не самостійне захворювання, а група рухових патологій, які трапляються при багатьох неврологічних хворобах.

Причини

Екстрапірамідні рухові розлади виникають через ураження базальних гангліїв – підкіркових структур головного мозку. Базальні ганглії відповідають за рухи та вегетативні функції в організмі.

Симптоми

Екстрапірамідні розлади супроводжують такі хвороби та патологічні стани:

Хвороба Паркінсона

Клінічна картина захворювання характеризується тремором у спокої, ригідності м'язів та уповільненими рухами.

Виявляється в одній із трьох форм:

акінетико-ригідна форма: сповільнюються рухи, м'язи ригідні, порушується ходьба;
Тремтлива форма: переважають тремтячі рухи у спокої;
Змішана форма - це комбінація двох попередніх форм.

Паркінсонівські синдроми

Виникає у разі порушення кровообігу головного мозку. Клінічно проявляється в одній із трьох форм:

акінетико-ригідна форма: уповільнення рухів, ригідність м'язів та порушення ходьби; розлад залучає переважно нижню частину тіла;
поєднання екстрапірамідних, пірамідних, мозочкових, псевдобульбарних та розумових порушень; клінічно проявляється порушенням рухів, координації, зниженням інтелекту, утрудненням ковтання, сиплістю голосу та порушенням чіткості мови;
односторонній акінетико-ригідний синдром; проявляється класичною тріадою симптомів, тремтінням кінцівок у спокої.

Симптоми виникають швидко, найчастіше після інсульту чи транзиторної ішемічної атаки.

Постенцефалічний паркінсонізм

Розлад найчастіше виникає після ускладнень на тлі грипу, ВІЛ-інфекції, герпетичного енцефаліту, нейросифілісу.

Клінічна картина: судоми погляду, окорухові порушення, надмірне потовиділення та слиновиділення, порушення м'язового тонусу, тики, денна сонливість, кататонічний синдром, обсесивно-компульсивний розлад. Інтелект знижується рідко.

Токсичний паркінсонізм

Виникає при інтоксикації важкими металами, героїном, марганцем, ефедроном.

Клінічна картина: високоамплітудні тремтіння кінцівок, тулуба та голови; порушення ходьби, часті падіння, застигання; порушення чіткості мовлення, порушення ковтання та сиплість голосу; спазми м'язів, що супроводжуються сильним болем; зниження міміки особи.

Лікарський паркінсонізм

Виникає після прийому типових нейролептиків (Галоперідол, Аміназин). Симптоми розвиваються через 2-12 тижнів після початку лікування. Лікарський паркінсонізм також викликається Резерпіном, Цінніразін, Амлодипін.

Клінічна картина: змішаний двосторонній тремор, стереотипні рухи, неприємні відчуття рухового занепокоєння.

Інші порушення екстрапірамідної системи

Передбачається, що розлад передається генетично, аутосомно-домінантним наслідуванням.

Клінічна картина: тремор при спробі утримати позу (наприклад, утримати руки вгору), тремор під час руху, тремор голови, сиплість голосу. Есенційний тремор вражає кінцівки із двох сторін.

Дістонія

Характеризується повільними або насильницькими швидкими рухами, що повторюються, які призводять до обертання і згинання тулуба, згинання або розгинання рук і ніг. Обов'язкова умова дистонії - симптоми виникають при усвідомленій спробі зробити рух.

Хорея

Клінічна картина хвороби Гентінгтона:

мимовільні неконтрольовані рухи на кшталт акатазії, тремору, дистонії чи хореї;
довільні рухи: уповільнення рухів, порушення утримання пози, нероздільна мова, утруднення ковтати;
зниження інтелекту, проблеми у створенні побуту, проблеми у спілкуванні;
депресія, агресія, спалахи люті, параноя, сексуальні порушення.

Хорея Гентінгтона протікає в одній із 4-х форм: гіперкінетична, ювенільна, психічна та акінетико-ригідна.

Тікі

В основі клінічної картини - клонічні гіперкінези і неритмічні повторювані рухи, які одномоментно залучають один м'яз або групу м'язів.

Симптоми:

рухові: моргання, заплющування, підстрибування, насильницьке повторення рухів, повторення непристойних висловлювань;
вокальні: покашлювання, насильницьке повторення слів інших людей, повторення власних слів;
чутливі: неприємні відчуття, що мігрують, по тілу, які примушують до дії.

Відмінна риса тиків при синдромі Туретта - вони не проходять вночі, але можуть придушуватися волею людини.

Мультисистемна атрофія

Клінічна картина проявляється такими екстрапірамідними та неврологічними порушеннями:

акінетико-ригідний синдром;
порушення координації;
порушення чіткості мовлення та ковтання, сиплість голосу;
зниження міміки.

При мультисистемної атрофії ушкоджуються базальні ганглії, стовбурові ядра головного мозку, залучається мозок і бічні роги спинного мозку.

Деменція з тільцями Леві

Це прогресуюче, яке проявляється психічними, екстрапірамідними та вегетативними порушеннями.

Клінічна картина: поступове зниження інтелекту, зорові галюцинації, симптоми паркінсонізму, що спонтанно виникають, коливання артеріального тиску, депресія.

Прогресуючий над'ядерний параліч

Найбільш виражені рухові порушення:

Проблеми утриманні пози;
акінетико-ригідний синдром;
парез погляду.

Інші порушення: зниження інтелекту, сиплість голосу, розлади мови, складнощі ковтання.

Хвороба Піка

Клінічна картина: виражене зниження інтелекту, акінетико-ригідний синдром, втрата критики до власної особистості, ознаки паркінсонізму, порушення соціалізації та контролю над своєю поведінкою, розлади мови.

Діагностика та лікування

Щоб діагностувати екстрапірамідні рухові розлади, клінічна картина має відповідати діагностичним критеріям хвороби. Наприклад, діагностичні критерії хвороби Паркінсона:

вперше симптоми з'являються однобічно;
тремор у спокої;
хвороба поступово прогресує;
хвороба триває понад 10 років;
симптоми йдуть під час прийому Л-ДОФА.

Щоб підтвердити хворобу з екстрапірамідним розладом, необхідні дані інструментальних методів дослідження: магнітно-резонансна томографія, комп'ютерна томографія, електроенцефалографія, електронейроміографія.

Хвороби та синдроми з екстрапірамідними розладами лікуються такими підходами:

Нейропротекторна терапія. Вона спрямована на запобігання чи уповільнення дегенерації клітин головного мозку.
Симптоматична терапія. Спрямована на усунення конкретних симптомів.
Патогенетична терапія. Спрямована на відновлення хімічних процесів у головному мозку, усуває нейрофізіологічний дисбаланс.
Терапія рухових та нерухових ускладнень.
Психотерапія.

Симптоми екстрапірамідних розладів в основному мають підгострий розвиток, симетричність проявів, ендокринні порушення. Їх характерно непрогресуючий перебіг, незначна вираженість і відсутність грубих постуральних порушень.

Синдром Паркінсонізму. Симптоматика включає труднощі початкових рухів, поворотів, надмірна повільність, скутість і напруженість м'язів. Не виключені ознаки зубчастого колеса, що полягають у переривчастості та ступінчастості рухів. Виявляє себе тремор кінцівок, слинотеча та маскоподібне обличчя. Якщо симптоматика досягає вираженого ступеня, може розвинутися акінезія. Іноді з'являється мутизм та дисфагія. Типовий тремор відзначається рідко, частіше зустрічається грубий генералізований тремор, який проявляє себе як у стані спокою, так і під час руху. В основному синдром Паркінсонізму відбивається на психічній сфері. Настає емоційна індиферентність, відсутність задоволення від діяльності, ангедонія, загальмованість мислення, труднощі концентрації уваги, зниження енергії. У деяких випадках спостерігаються й вторинні ознаки. Вони полягають в абулії, сплощенні афекту, бідності мови, ангедонії та емоційної відгородженості.
Гостра дистонія. Для клінічної картини проявів характерний раптовий початок дистонічних спазмів м'язів голови та шиї. Несподівано з'являється тризм, висовування язика, відкривання рота, насильницькі гримаси, кривошия з поворотом, стридор. У багатьох пацієнтів спостерігаються окулогірні кризи, котрим характерні насильницькі співдружні відведення очних яблук. Триває цей процес, може від кількох хвилин до годин. У деяких пацієнтів виникає блефароспазм або розширення очних щілин. Якщо залучена тулубова мускулатура, то з'являється опістотонус, поперековий гіперлордоз, сколіоз. Що ж до моторних порушень, всі вони можуть бути локальними чи генерализованными. Симптоматика полягає у загальному моторному збудженні з афектами страху, тривоги та вегетативними порушеннями. Дистонічні спазми виглядають відразливо. Перенести їх складно. Іноді вони настільки виражені, що можуть призвести до вивиху суглобів.
Акатізія. Є неприємним відчуттям непосидючості. Людині завжди треба рухатися. Пацієнти стають метушливими, змушеними постійно ходити. Вони не можуть бути на одному місці. Рух частково полегшує занепокоєння. Клінічна картина включає сенсорний і моторний компонент. Перший варіант полягає у присутності неприємних внутрішніх відчуттів. Пацієнти не знають, що з ними відбувається, але змушені постійно рухатись. Їх переповнює тривога, внутрішня напруга, дратівливість. Двигун компонент має інші прояви. Людина може крутитися на стільці, постійно міняти позу, закидати ногу за ногу, стукати пальцями, застібати і розстібати гудзики і т.д. Акатазія здатна посилити стан хворого. В даному випадку екстрапірамідні симптоми мають більш виражений характер.

Перші ознаки екстрапірамідних розладів

Перші ознаки екстрапірамідних розладів можуть бути ранніми та пізніми. Багато залежить від стану людини та її спадковості. Деякі симптоми виявляються у віці 30-40 років, інші характеризуються більш ранньою картиною -15-20 років.

Спочатку людину починає мучити дратівливість, підвищена емоційність. Згодом до цього додається нервове посмикування обличчя, кінцівок.

Первинні ознаки порушень є самостійними захворюваннями. Це можуть бути хвороби пов'язані із загибеллю нейронів та атрофією певних структур головного мозку. До них відносять хворобу Паркінсона і Гентінгтона. Спочатку у людини з'являється тремор кінцівок, рясне слиновиділення та маскоподібне вираз обличчя. Людина не здатна сконцентрувати увагу. Згодом з'являється недоумкість і убогість мови. Є й захворювання, котрим характерні певні патоморфологічні зміни. Це дистонія та тремор. Людина посмикує кінцівками. Крім того, у нього можуть відбуватися спазми шиї та голови. Несподівано поводиться тризм. Людина корчить насильницькі гримаси, висовує мову. Згодом перші екстрапірамідні симптоми прогресують, і стан значно погіршується.

Симптоми ураження екстрапірамідної системи

Симптоми ураження екстрапірамідної системи проявляються по-різному. В основному виникає атетоз, хорея, торзійний спазм, тик, міоклонія, гемібалізм, лицьовий геміспазм, хорея Гентінгтона, гепатоцеребральна дистрофія, парксіонізм.

Атетоз. Виявляється він на пальцях. Людина здійснює мелені, звивисті, червоподібні рухи. Якщо проблема торкнулася м'язів обличчя, то проявляється все у вигляді викривлення рота, посмикування губ та язика. Напруга м'язів змінюється повним розслабленням. Такий прояв характерний для пошкодження хвостатого ядра екстрапірамідної системи.
Хорея. Людина виконує різноманітні швидкі насильницькі рухи м'язів тулуба та кінцівок, шиї та обличчя. Вони не відрізняються ритмічністю та послідовністю. Виникають і натомість зниженого м'язового тонусу.
Торзійний спазм – дистонія м'язів тулуба. Захворювання може виявитися у будь-якому віці. В основному помітні прояви під час ходьби. Це перегинаються, штопороподібні, обертальні в м'язах шиї та тулуба. Перші прояви починаються з м'язів шиї. Їх характерні насильницькі бічні повороти голови.
Тик є постійним посмикуванням окремих м'язів. Найчастіше це помітно на обличчі, повіках та шиї. Людина закидає голову, смикає плечем, підморгує, морщить лоба. Усі рухи мають однотипний характер.
Міоклонії. Це швидкі короткі посмикування. У деяких м'язах вони блискавичні.
Гемібалізм. Це односторонні підкидають, розгонисті рухи кінцівок (часто рук). Зустрічаються при поразці луісового тіла.
Лицевий геміспазм. Для нього характерне зведення м'язів половини обличчя, язика, шиї. При цьому людина заплющує очі, перетягує рот. Можливий прояв насильницького сміху, плачу, поява різних гримас. Виявляються судоми, порушення точності та цілеспрямованості рухів.
Хорея Гентінгтона. Це важке спадкове захворювання, що починає воно себе проявляти в 30-40 років. Для нього характерно недоумство, що розвивається. Дегенеративний процес уражає шкаралупу, хвостате ядро, клітини лобової частки мозку.
Гепатоцеребральна дистрофія належить до спадкових захворювань. Початися може у будь-якому віці. Людина починає робити «політ крил». Стан прогресивно погіршується. До нього додаються психічні порушення. Це може бути емоційна лабільність, недоумство.
Паркінсонізм. Для цього стану характерні неспецифічні рухи, порушення розумових процесів та емоційна бідність. Все вищеописане є екстрапірамідними симптомами, що проявляють себе при порушенні екстрапірамідної системи.

Нейролептичні екстрапірамідні розлади- комплекс, що проявляються руховими порушеннями неврологічних ускладнень, пов'язаних із застосуванням препаратів-нейролептиків (антипсихотиків). Термін «лікарські екстрапірамідні розлади» включає також порушення, викликані прийомом інших засобів, що змінюють дофамінергічну активність: наприклад, антидепресантів, антиаритмічних препаратів, холіноміметиків, літію, антипаркінсонічних засобів, антиконвульсантів.

Нейролептики можуть викликати практично весь спектр екстрапірамідних порушень: паркінсонізм, дистонію, тремор, хорею, атетоз, акатизію, тики, міоклонії, стереотипії. Відповідно до американської класифікації DSM-IV всі екстрапірамідні рухові розлади, пов'язані з прийомом нейролептиків, можна розділити на паркінсонізм, гостру дистонію, гостру акатизію та пізні дискінезії. До екстрапірамідних розладів належать також злоякісний нейролептичний синдром.

Як правило, екстрапірамідним розладам супроводжують ті чи інші психічні порушення, що поєднуються з ними, на що вказували ще Delay і Deniker в 1961 році.

Загальна характеристика

Нейролептичні екстрапірамідні розлади прийнято ділити на великі групи: ранні і пізні. Раннівиникають протягом перших днів або тижнів після початку прийому нейролептика або на тлі збільшення його дози, зазвичай регресують незабаром після відміни препарату або при переведенні пацієнта на атиповий антипсихотик. Пізнівиникають внаслідок тривалого (протягом кількох місяців або кількох років) прийому антипсихотика, іноді невдовзі після його відміни, мають стійкий чи навіть необоротний характер. Розвиток ранніх екстрапірамідних розладів є фактором ризику виникнення надалі пізніх екстрапірамідних порушень (пізньої дискінезії).

Екстрапірамідні розлади знижують якість життя пацієнтів, їх трудову та соціальну активність, призводять до когнітивних порушень. Вони ускладнюють перебіг основного захворювання, збільшуючи вираженість негативних, когнітивних та афективних розладів, та призводять до додаткової соціальної стигматизації пацієнтів. У деяких випадках психопатологічні прояви (висока тривожність, негативна симптоматика та когнітивні розлади), які зазвичай трактуються як симптоми шизофренії, можуть бути зумовлені екстрапірамідною симптоматикою при прийомі нейролептиків (наприклад, акатизією).

Патогенез екстрапірамідних розладів не до кінця зрозумілий, але фармакологічні властивості антипсихотиків дозволяють припустити, що в основі цих порушень лежать блокада дофамінових рецепторів, компенсаторне посилення синтезу і вивільнення дофаміну (а також - посилення вивільнення дофаміну внаслідок блокади пресинаптичних D 2 внаслідок блокади дофамінових рецепторів, що регулюють активність глутаматергічних кортикостріарних терміналей, ексайтотоксичну дію глутамату на ГАМК-ергічні нейрони та надмірну активність глутаматергічних субталамічних нейронів. В результаті надлишкової діяльності глутамату розвивається дисбаланс у нейротрансмітерній системі, активуються процеси окисного стресу, який є одним з основних факторів, що сприяють пошкодженню нейронів базальних гангліїв. Антипсихотики завдяки своїй ліпофільності здатні вбудовуватися в клітинні мембрани і порушувати енергетичний метаболізм нейронів.

Розвиток паркінсонізму пов'язують також із блокадою мускаринових холінергічних рецепторів. Холінолітична та дофамінблокуюча дія нейролептиків зазвичай реципрокна: у нігростріальній ділянці D 2 -рецептори стримують вивільнення ацетилхоліну, при блокаді більш ніж 70 % D 2 -рецепторів відбувається надмірна активація холінергічної системи.

Для екстрапірамідних розладів необхідний рівень зв'язування D 2 -рецепторів від 75% і вище. Ризик екстрапірамідних розладів існує більшою чи меншою мірою при застосуванні всіх антипсихотичних засобів, хоча деякі з екстрапірамідних порушень (наприклад, пізня дискінезія) частіше виникають при терапії типовими нейролептиками. З іншого боку, акатизія та злоякісний нейролептичний синдром, мабуть, однаково часто виникають при терапії як типовими антипсихотиками, так і атиповими: рисперидоном (рисполептом), оланзапіном (Зіпрекс), кветіапін (сероквелем), арипіпразолом.

Менша побічна екстрапірамідна дія відзначається у антипсихотиків, які мають більшу антихолінергічну активність; встановлено, що здатність типових нейролептиків викликати екстрапірамідні розлади зростає з певною закономірністю від аліфатичних до піперазинових похідних фенотіазину і до бутирофенонів, тобто від нейролептиків з вираженою антихолінергічною активністю до нейролептиків, що сильно блокують дофамінові рецептори.

При лікуванні екстрапірамідної симптоматики часто використовуються коректори, але їх доцільно лише при гострих розладах, а переваги довгострокового лікування з використанням таких препаратів сумнівні, оскільки вони викликають інші побічні ефекти з боку нервової системи. Наприклад, холінолітики у стандартних клінічних дозах можуть погіршувати когнітивні функції пацієнтів, а також призводити до зменшення антипсихотичного ефекту нейролептиків; крім того, їх прийом може призводити до зловживання ними через анксіолітичні властивості і здатність викликати ейфорію. За даними деяких дослідників, холінолітики провокують розвиток пізньої дискінезії. Призначення холінолітиків одночасно з призначенням нейролептиків для профілактики екстрапірамідних порушень є абсолютно неприпустимим; їх слід призначати лише за показаннями - для лікування нейролептичних екстрапірамідних розладів, що вже виникли.

Екстрапірамідні розлади відзначалися у новонароджених, чиї матері приймали антипсихотики під час третього триместру вагітності.

Нейролептичний паркінсонізм

Паркінсонізм зустрічається в 15-60% випадків при прийомі антипсихотиків, зумовлений зниженням дофаміну в нігростріарному шляху та пов'язаним із цим підвищенням глутамату та ацетилхоліну.

Фактори ризику

Даний синдром з'являється, як правило, у перші дні або тижні лікування і найчастіше зустрічається у літньому віці, у жінок, у осіб, які мають родичів із хворобою Паркінсона, у випадках, коли рухові порушення спостерігалися і раніше, та/або у пацієнтів, які приймають високопотентні нейролептики. Крім того, великий ризик паркінсонізму у пацієнтів, які страждають на когнітивні порушення. До факторів ризику відносять наявність цукрового діабету, наявність фонового органічного ураження головного мозку, черепно-мозкової травми в анамнезі, куріння. Особливо часто лікарський паркінсонізм розвивається в ході терапії типовими антипсихотиками, насамперед тими з них, які мають слабку афінність до серотонінових та холінорецепторів (галоперидол, фторфеназин, трифтазин та ін.). При застосуванні атипових нейролептиків (клозапін, оланзапін, кветіапін та ін.) паркінсонізм майже не зустрічається, крім рисперидону в дозі 8 мг на добу та вище.

Клінічні прояви

Симптоматика включає брадикінезію (уповільнений темп рухів, труднощі початкових рухів, труднощі поворотів), ригідність (скутість, напруженість м'язів), симптом зубчастого колеса (переривчастість, ступінчастість рухів), тремор кінцівок, маскоподібне обличчя, слинотеча. Якщо ці симптоми досягають вираженого ступеня, може розвиватися акінезія, яка не відрізняється від кататонії. У важких випадках можуть виникнути мутизм і дисфагія.

Особливості нейролептичного паркінсонізму, що відрізняють його від паркінсонізму іншого походження: підгострий розвиток, симетричність проявів, поєднання з лікарськими дискінезіями (дистонією або акатизією), ендокринними порушеннями (підвищенням пролактину), непрогресуючий перебіг, незначна (у більшості випадків) виразність постуральної порушень. Типовий тремор спокою («скочування пігулок») при нейролептичному паркінсонізмі відзначається рідко, але часто зустрічається грубий генералізований тремор, що виявляється як у спокої, так і під час руху. Іноді зустрічається тремор, який залучає лише періоральну область (синдром кролика).

Синдром паркінсонізму, як правило, відбивається і на психічній сфері: характерні явища т.з. психічного паркінсонізму, або «зомбі-синдрому», що включає емоційний (емоційна індиферентність, ангедонія, відсутність задоволення від діяльності), когнітивний (загальмованість мислення, труднощі концентрації уваги, почуття «порожнечі в голові») і соціальний (втрата ініціативи, зниження енергії, втрата соціальних зв'язків) паркінсонізм. У ряді випадків вторинну негативну симптоматику (абулія, ангедонія, сплощення афекту, емоційна відгородженість, бідність мови), що є побічним ефектом психофармакотерапії, важко відмежувати від первинної негативної симптоматики, властивої розладам шизофренічного спектру; до того ж психоемоційні прояви лікарського паркінсонізму який завжди супроводжуються помітними неврологічними порушеннями.

Лікування

Необхідна відміна викликав розвиток паркінсонізму препарату, зниження дози або заміна його більш м'яким антипсихотиком, що рідше викликає екстрапірамідні розлади. Паралельно призначається протипаркінсонічний засіб із групи холінолітиків терміном як мінімум 2-3 місяці: тригексифенідил (паркопан, циклодол), або біпериден (акінетон), або бензтропін (когентин). Інші автори вважають за бажане призначення амантадину, який не менш ефективний і рідше викликає важкі побічні ефекти. Протягом кількох місяців у значної частини пацієнтів розвивається толерантність до екстрапірамідної дії антипсихотика, тому можна спробувати поступово відмінити протипаркінсонічний препарат; якщо на фоні відміни препарату симптоми паркінсонізму знову виникають, слід продовжити прийом протягом тривалого часу. У деяких джерелах згадується також бажаність призначення вітаміну B6.

При відміні антипсихотика або зниженні його дози прояви паркінсонізму зазвичай регресують протягом декількох тижнів, однак у частини пацієнтів відзначається повільніше зменшення рухових порушень або їх стаціонарний перебіг. Деякі російські автори при затяжному перебігу екстрапірамідної симптоматики у пацієнтів з резидуальною церебральною органічною недостатністю («затяжний екстрапірамідний синдром» за І. Я. Гуровичем) рекомендують призначити високі дози антипаркінсонічних коректорів у поєднанні з ноотропами, паралельно зменшивши дозу. активністю; рекомендується також проведення екстракорпоральних методів детоксикації – плазмаферезу та гемосорбції.

Гостра дистонія

Гостра дистонія (рання дискінезія) - найбільш раннє екстрапірамідне ускладнення нейролептичної терапії, що виникає зазвичай на самому початку лікування, в перші кілька днів, що виявляється мимовільними рухами у вигляді спастичних скорочень окремих груп м'язів по всьому тілу. Характеризується повільними (тонічними) або швидкими (клонико-тонічними) рухами, що викликають обертання, згинання або розгинання тулуба і кінцівок з формуванням патологічних поз.

Фактори ризику

Факторами ризику розвитку гострої дистонії є молодий вік (до 30 років), чоловіча стать, наявність гострої дистонії в анамнезі, органічна поразка головного мозку, гіпокальціємія, алкоголізм, гіпотиреоз та гіпопаратиреоз, вживання кокаїну. Гостра дистонія може розвиватися протягом перших 5 днів після початку прийому нейролептика або збільшення його дози. Більшість випадків розвивається у перші 48 годин («синдром 48 годин»). Іноді дистонія виникає у зв'язку зі скасуванням холінолітичного коректора або перемиканням з перорального введення нейролептика на парентеральне. Препарати-депо, що вводяться внутрішньом'язово, значно частіше викликають це ускладнення, ніж пероральні засоби; фактором ризику є високі дози. Типові нейролептики з високою спорідненістю до дофамінових рецепторів викликають гостру дистонію особливо часто (у молодих, фізично здорових осіб, особливо у молодих чоловіків, цей побічний ефект може виникати навіть після одноразового прийому цих препаратів), набагато рідше викликають її типові нейролептики з низькою спорідненістю до дофамінових рецепторам, і дуже рідко - атипові нейролептики.

Клінічні прояви

Клінічна картина гострої дистонії характеризується раптовим початком із розвитком дистонічних спазмів м'язів голови та шиї. Несподівано виникають тризм або форсоване відкривання рота, висовування язика, насильницькі гримаси, кривошия з поворотом або закиданням голови назад, стридор (свистячий шум дихання). Можливі фарингоспазм, ларингоспазм, гостра обструкція дихальних шляхів. У ряду пацієнтів відзначаються окулогірні кризи, які проявляються насильницьким відведенням очних яблук, що триває від декількох хвилин до декількох годин. У деяких пацієнтів відзначаються блефароспазм або розширення очних щілин (феномен «витріщених очей»). При залученні тулубової мускулатури можуть розвиватися опістотонус, поперековий гіперлордоз, сколіоз. У деяких випадках спостерігається синдром Пізанської вежі - згинання тіла в один бік з осьовим обертанням тулуба. Кінцівки залучаються рідко.

Моторні порушення можуть бути локальними і виникати в типових областях, зачіпаючи ізольовану групу м'язів, або генералізованими, що супроводжуються загальним моторним збудженням з афектами страху, тривоги, звуженням свідомості та вегетативними порушеннями (багато потовиділення, гіпермоторизація, слізотеча, сльозотеча).

Дистонічні спазми виглядають відразливо і переносяться вкрай важко. Часто вони бувають болючими. Деякі їх (як, наприклад, ларингоспазм - дистонія м'язів гортані) небезпечні життя. М'язові спазми іноді бувають настільки виражені, що можуть викликати вивихи суглобів, можливі такі ускладнення, як зламані зуби, важкі ушкодження язика.

Лікування

Західні автори рекомендують при гострій дистонії застосовувати антихолінергічні засоби, такі як бензтропін, проциклідин (подібні до дії препарати на російському ринку - циклодол і акінетон), внутрішньовенне або внутрішньом'язове введення яких призводить до різкого поліпшення. Особливо ефективним є парентеральне введення акінетону. На додаток до цих засобів можна призначити перорально проциклідин, бензтропін, бензогексол (аналог циклодолу) або орфенадрин. Якщо дистонія не усувається після двох ін'єкцій, можна також спробувати застосувати бензодіазепін (наприклад, лоразепам). При рецидиві дистонії на тлі антипсихотичної терапії, що триває, необхідно вводити фіксовану дозу антихолінергічного препарату протягом 2 тижнів.

Скасування типового нейролептика чи зниження його дози.
Переклад хворого на атиповий нейролептик.
Призначення амантадину сульфату (ПК-Мерц) внутрішньовенно крапельно протягом 5 днів, з наступним переходом на прийом таблеток протягом 1 місяця; при поверненні дистонічної симптоматики – продовження прийому.
Призначення холінолітика: тригексифенідилу (циклодолу) або біперидену (акінетону).
Призначення вітаміну В6 чи аскорбінової кислоти.
Призначення транквілізатора (діазепам, феназепам, нозепам, еленіум тощо).
Призначення аміназину внутрішньом'язово та 20% розчин кофеїну підшкірно; натомість можливе також застосування міцного чаю або кави.
При генералізованих дистоніях - одночасне призначення аміназину або тизерцину внутрішньом'язово та антипаркінсонічних коректорів (акінетон) внутрішньом'язово.

У деяких російських та західних джерелах рекомендується у тяжких випадках вводити внутрішньовенно антигістамінні засоби (димедрол), кофеїн-натрію бензоат, бензодіазепіни (діазепам, лоразепам) або барбітурати.

Дистонія, пов'язана з різким скасуванням нейролептика, вимагає повторного його призначення доти, доки не зменшиться або зникне повністю гіперкінез, після чого доза препарату поступово знижується.

Акатізія

Наявність та ступінь виразності акатизії можуть бути об'єктивно виміряні за допомогою шкали акатизії Бернса.

Диференціальний діагноз

Тривога і внутрішня напруга, характерні для акатизії, можуть бути помилково прийняті за прояв психозу або депресивного стану. Акатизія часто не розпізнається або невірно діагностується, що призводить до підвищення дози нейролептика, що приймається, що підсилює симптоми акатизії, або до помилкового застосування анксіолітичних засобів, що маскують цю симптоматику. Притаманна акатизії рухове занепокоєння також може бути помилково діагностовано як дискінезія або деякі інші неврологічні порушення, наприклад синдром неспокійних ніг та парестетична мералгія.

Лікування

При появі акатизії (гострої чи пізньої) препарат, що її викликав, слід відмінити, або знизити дозу, або замінити препарат іншим нейролептиком, що рідше викликає екстрапірамідні розлади.

У лікуванні гострої акатизії існують дві основні стратегії: традиційним підходом є зниження дози антипсихотика, що приймається, або переведення пацієнта на низькопотентний або атиповий антипсихотик; інша стратегія - застосування тих чи інших лікарських засобів, ефективних під час акатизії. Найбільш широко з них використовуються бета-блокатори, антихолінергічні засоби, клонідин, бензодіазепіни.

Хоча антихолінергічні засоби довели свою ефективність при нейролептичному паркінсонізмі та дистонії, їхня клінічна корисність при акатизії залишається недоведеною; перевага їм може надаватися в тих випадках, коли у пацієнтів одночасно спостерігаються симптоми акатизії та паркінсонізму. Ліпофільні бета-адреноблокатори, такі як пропранолол, є одними з найефективніших засобів у лікуванні акатизії. Бензодіазепіни теж мають деяку ефективність, імовірно через їх неспецифічні протитривожні і седативні властивості. Свою ефективність при акатизії довели також антигістамінні засоби, вальпроати, прегабалін, габапентин, карбамазепін, баклофен, α 1 -адреноблокатори, дофамінергічні препарати, блокатори 5-HT 2 -рецепторів (зокрема, ципрогептадин, ритансеанс миртазапін).

Згадані препарати належать в основному до препаратів першої лінії при лікуванні акатизії. Даних РКІ з лікування акатизії «за межами першої лінії» дуже мало, проте, якщо зазначені вище препарати виявляються в тому чи іншому конкретному випадку неефективними або недостатньо ефективними, можуть застосовуватися амантадин, буспірон, амітриптілін, вітамін B6, антиоксиданти (вітаміни E і C) , омега-3 жирні кислоти, тизанідин, мемантин, тестостерон, прегненолон, дегідроепіандростерон, естрогенова замісна терапія у жінок у постклімактеричному періоді; кодеїн та інші опіоїди.

Препаратами вибору при пізній акатизії є симпатолітики (резерпін, тетрабеназин), ефективні також опіоїди. При дефіциті заліза необхідне його відшкодування. У резистентних випадках іноді виявляється ефективною електросудомна терапія.

Пізня дискінезія

Одне з найважчих ускладнень нейролептичної терапії, що виявляється мимовільними рухами мови, щелепи, тулуба, кінцівок та ін. (у вузькому значенні даного терміна - мимовільними рухами язика, губ, м'язів обличчя: т.з. антипсихотиків. Лікування пізньої дискінезії важко, тому особливо важливу увагу слід приділяти профілактиці розладу.

Ризик розвитку пізньої дискінезії у пацієнтів молодого віку становить, за деякими даними, 4, 8 та 11% відповідно після року, двох та трьох років прийому типових антипсихотиків, у пацієнтів похилого віку він досягає 26, 52 та 60%.

Фактори ризику

Пізня дискінезія найчастіше розвивається внаслідок використання традиційних, «типових» нейролептиків (особливо сильнодіючих, що мають високу спорідненість до D 2 -рецепторів у стріатумі, таких як галоперидол, трифтазин). При лікуванні атиповими нейролептиками дискінезія розвивається значно рідше, хоча рисперидон і його активний метаболіт паліперидон (інвега) у великих дозах можуть мати відносно високий ризик пізньої дискінезії порівняно з іншими атиповими антипсихотиками.

Крім того, до факторів ризику розвитку пізньої дискінезії належать:

наявність гострих екстрапірамідних розладів
жіноча стать
літній вік
попередні захворювання ЦНС
хвороба Паркінсона у сімейному анамнезі
афективні порушення (особливо депресія)
затримка розумового розвитку
постменопауза
цукровий діабет
висока доза антипсихотика
велика тривалість нейролептичної терапії
«лікарські канікули» (переривчаста терапія антипсихотиком)
тривале застосування холінолітиків разом з антипсихотиками
зловживання алкоголем
куріння
проведення електросудомної терапії

Перебіг захворювання

Зазвичай дискінезія розвивається після багатомісячного прийому антипсихотика, але може й після 1-3 місяців терапії. Іноді вона проявляється після відміни нейролептика, здатного до певного моменту маскувати її прояви; скасування антипсихотика може також призводити до збільшення тяжкості проявів пізньої дискінезії або появи нових дискінетичних симптомів. Виділяють оборотнуі незворотну, або персистуючупізню дискінезію: у пацієнтів із оборотною дискінезією після відміни препарату відзначається одужання: відміна спочатку призводить до посилення дискінезії, яка згодом поступово зменшується аж до повного зникнення. Одужання більш ймовірне в перші 2 роки після відміни препарату, проте можливе воно і в більш віддалені терміни – через 5 років або більше.

Клінічні прояви

Найчастіше пізня дискінезія проявляється у вигляді мимовільних рухів хореоподібного характеру, що залучають ротову, лицьову область та мову: виникають такі рухи, як «штовхання», висування мови; облизування, цмокання губ; смоктальні та жувальні рухи; відкривання рота; надування щік; гримасування. Іноді спостерігається також блефароспазм, рух брів, відведення очних яблук. При залученні дихальних м'язів виникають епізоди тахіпное, неритмічне уривчасте дихання або незвичайні вокалізації (респіраторна дискінезія); у важких випадках залучаються м'язи гортані та глотки з порушенням мови та ковтання.

Хореоподібний характер дискінезії стає очевидним, коли вона генералізується та залучає м'язи кінцівок та тулуба. Пацієнт може здійснювати тулубом рухи, що розгойдуються або закручуються, іноді супроводжуються характерними рухами таза (копуляторна дискінезія). Рухи в кінцівках можуть бути двосторонніми або односторонніми, пацієнти здійснюють ритмічне згинання та розгинання кистей, ритмічно постукують носком або п'ятою об підлогу, розгинають та згинають великі пальці стопи. Химерність ходьбі можуть надавати повторювані хореоподібні посмикування нижніх кінцівок, неритмічні згинання і розгинання в колінних суглобах, форсовані рухи рук, що здаються безглуздими, несподівані переходи на широкий крок.

Пізня дискінезія може виявлятися у формі дистонії ( пізня дистонія), міоклонії ( пізня міоклонія), моторних та вокальних тиків ( пізній тік), акатизії ( пізня акатизія). Нерідко різні варіанти дискінезій поєднуються один з одним, а також стереотипіями(щодо складними, що нагадують цілеспрямовані дії, руховими актами - наприклад, потирання рук чи голови, застібування та розстібування гудзиків на одязі) або тремором(тремором спокою або постуральним – пізнім тремором).

У більшості випадків симптоматика пізньої дискінезії не прогресує і проявляється досить помірно, однак у деяких пацієнтів вона може бути настільки виражена, що призводить до інвалідизації хворого. При тяжкій формі спостерігається виражена дезадаптація, що супроводжується утрудненнями прийому їжі, артикуляції, пересування та дихання.

Мимовільні рухи тіла, що характеризують пізню дискінезію, здатні призвести до суттєвих психосоціальних наслідків у пацієнтів, які страждають на це захворювання. Пацієнти можуть піддаватисястигматизації, відчувати почуття сорому, вини, тривоги та гніву; одним із наслідків пізньої дискінезії може стати депресія, а також ризик суїциду.

Профілактика

Профілактика пізньої дискінезії повинна включати уникнення невиправданого та тривалого застосування нейролептиків без регулярного обстеження пацієнта та раннє розпізнавання дискінезії. Використання нейролептиків має бути обмежене лише тими ситуаціями, коли вони справді показані.

Перш ніж проводити довгострокове лікування антипсихотиками, слід розглянути альтернативні варіанти лікування. Зокрема, пацієнти з афективними порушеннями, тривожними або особистісними розладами не повинні приймати типові нейролептики протягом тривалого часу, якщо немає абсолютних доказів, що клінічна користь переважує потенційний ризик розвитку пізньої дискінезії. Необхідно уникати тривалого застосування типових нейролептиків при лікуванні пацієнтів із затримкою розумового розвитку, органічними синдромами, а також у осіб похилого віку у зв'язку з високим ризиком виникнення пізніх гіперкінезів у цих груп пацієнтів.

При необхідності використовувати нейролептики слід застосовувати найменші з ефективних при лікуванні даного пацієнта дози, особливо у похилому віці. Слід, якщо можливо, призначати атипові нейролептики, а чи не класичні.

Лікування

При виникненні пізньої дискінезії необхідно зробити один із таких варіантів:

Скасувати нейролептик.
Зменшити дозу.
Замінити його якимось іншим нейролептиком, з яким пов'язаний менший ризик пізньої дискінезії (атипові нейролептики: оланзапін, кветіапін, клозапін тощо).

Будь-який з цих варіантів може спричинити повільний спонтанний регрес дискінезії протягом кількох тижнів, місяців або років, однак у значної частини хворих дискінезія залишається без змін.

Нині немає єдиних чітко сформульованих формалізованих алгоритмів лікування пізньої дискінезії. Ефективність багатьох препаратів, які застосовуються для терапії цього розладу, не доведена або доведена недостатньо. Тим не менш існують дані на користь водоводи, оксипертину, вальпроату натрію, тіаприду, вітаміну Е, мелатоніну, високих доз вітамінів, різних антиоксидантів. У пацієнтів з пізньою дистонієюбажано застосування холінолітиків та ботулінічного токсину.

Російські автори радять використовувати ті чи інші препарати (агоністи ГАМК, резерпін, сульпірид або оланзапін, карбамазепін, антагоністи кальцію, засоби, що підсилюють холінергічну передачу, холінолітики, бета-блокатори та ін.) в залежності від типу гіперкінезу, що переважає в клінічно. Також рекомендується використовувати ноотропи, методи загальнозміцнювальної та фізіотерапії, акінетон, літій, лецитин, фізіостигмін, амантадину сульфат, клоназепам, антиокислювальні препарати (вітамін Е та інші антиоксиданти).

Злоякісний нейролептичний синдром

Порівняно рідкісний, але небезпечний для життя розлад. Може розвинутись у будь-які терміни після початку лікування або збільшення дози антипсихотика (від кількох годин до днів, місяців і років), проте найбільш характерною є поява синдрому протягом перших 24-72 годин, у 2/3 випадків – у перший тиждень лікування.

Фактори ризику

Практично всі нейролептики, включаючи атипові, можуть бути причиною злоякісного нейролептичного синдрому (ЗНС), але найчастіше його викликають нейролептики, що належать до груп бутирофенонів, фенотіазинів та тіоксантенів, особливо галоперидол, флуфеназин (модитен) і хлорпромазин(

До факторів ризику розвитку синдрому відносять також високі дози нейролептиків, швидке підвищення дозування, використання препаратів-пролонгів, внутрішньом'язове введення, спільне використання придатних лікарських засобів (наприклад, літію, антихолінергічних препаратів, деяких антидепресантів), скасування антипаркінсонічних препаратів, електросудомну терапію. контроль над іншими екстрапірамідними синдромами, високу температуру та вологість навколишнього середовища, зневоднення організму, фізичне виснаження, алкоголізм, дефіцит заліза, органічні захворювання головного мозку з мозковою недостатністю (черепно-мозкова травма та посттравматична енцефалопатія, деменція та ін.), органічні ураження , алергічні реакції в анамнезі, наявність кататонії в анамнезі, психомоторне збудження, післяпологовий період, інтеркурентну інфекцію, порушення водно-електролітного балансу, дисфункцію щитовидної залози

Крім того, до факторів ризику деякі дослідники відносять стан сплутаності та делірій, діагноз «афективний психоз», чоловіча стать, літній вік. Інші дослідники відзначають, що це ускладнення найчастіше вражає людей молодого та середнього віку – від 20 до 40 (або до 50) років. Деякі автори говорять про асиметричний двополюсний розподіл випадків ЗНС за віком пацієнтів: перший пік припадає на період 20-40 років, другий – на осіб віком від 70 років.

Клінічні прояви

Клінічна картина характеризується порушеннями з боку неврологічної, психічної та соматичної сфери. Основні клінічні прояви ЗНС: м'язова ригідність, пропасниця (гіпертермія), вегетативні зрушення, психічні порушення. Іноді до проявів ЗНС відносять також буллезний дерматит, іншими авторами як самостійне важке ускладнення терапії антипсихотиками над рамках злоякісного нейролептичного синдрому.

М'язова ригідність та інша неврологічна симптоматика

Прогресуюча м'язова ригідність - одна з найістотніших ознак злоякісного нейролептичного синдрому. Це перший і ранній симптом захворювання, у більшості пацієнтів, що передує підвищенню температури, хоча іноді вираженість обох симптомів наростає одночасно. Ступінь вираженості м'язової ригідності різна – від гіпертонусу м'язів до симптому «свинцевої труби», коли спостерігається крайня резистентність до пасивних рухів.

Крім того, при ЗНС можуть спостерігатися такі екстрапірамідні розлади: бради- та акінезія, симптом «зубчастого колеса», міоклонус, тремор, хорея, опістотонус, дизартрія, афонія, дисфагія, акатизія, дистонія (тризм, блефароспазм, окулогірний криз) , гіперрефлексія, клонус стоп, ністагм та опсоклонус, дискоординація Неврологічні наслідки іноді залишаються на місяці та роки після одужання від злоякісного нейролептичного синдрому.

Гіпертермія

Друга з основних ознак ЗНС є прямим наслідком м'язової ригідності. Температура найчастіше фебрильна: 38,5-42 °С.

Вегетативні зрушення

Соматичні порушення при злоякісному нейролептичному синдромі, зумовлені дисфункцією вегетативної нервової системи, різноманітні: тахікардія та інші серцеві дизритмії, лабільність артеріального тиску, тахіпное, блідість шкіри, пітливість, слинотеча, нетримання сечі. Спостерігаються симптоми зневоднення: сухість слизових оболонок, запалі очі, знижений тургор шкіри, обкладений язик.

рабдоміоліз
гостра ниркова недостатність
гостра дихальна недостатність: легенева емболія, аспіраційна пневмонія, набряк легень, респіраторний дистрес-синдром дорослих (шокове легеня)
серцева патологія: аритмії, гострий інфаркт міокарда, раптова зупинка серця
епілептиформні напади
ДВС-синдром
інфекційні ускладнення: колібацилярний фасціїт, сепсис, сечові інфекції
печінкова недостатність;
погіршення психічного стану після відміни нейролептиків
церебральна нейрональна дегенерація

Диференційна діагностика

Особливі труднощі при диференціальній діагностиці ЗНС викликають серотоніновий синдром, злоякісна гіпертермія та фебрильна шизофренія. ЗНС також слід диференціювати з інфекційними захворюваннями (менінгіт, енцефаліт, сказ, правець, сепсис), тепловим ударом, аутоімунними порушеннями, отруєннями іншими препаратами та речовинами, абстинентними станами, тяжкою дистонією, епілептичним статусом, пухлинами ЦНС, сосуд інфарктом мозку, хворобою Паркінсона, гіпотиреозом, тетанією, наслідками від стискання, наслідками тривалої іммобілізації.

Складність нерідко становить проведення диференціального діагнозу між психічними проявами основного захворювання, щодо якого проводилася нейролептична терапія, і порушеннями, зумовленими розвитком ЗНС.

Лікування

Лікування слід проводити у спеціалізованому стаціонарі (палаті інтенсивної терапії, реанімаційному відділенні), і воно має бути повним, аж до нормалізації всіх показників та повного зникнення симптоматики. Перший і найважливіший крок - скасування нейролептиків, що стали причиною розвитку синдрому.

Підтримуюча (симптоматична) терапія

Включає усунення зневоднення, відновлення електролітного балансу, зниження температури, попередження аспірації, профілактику глибоких тромбозів та легеневої емболії, штучну вентиляцію легень при порушеннях дихання, усунення гіпотензії та гіпертензії, моніторинг роботи серця, попередження або лікування назогастральний зонд, при тотальній ригідності м'язів із загрозливим для життя гіпертермією - наркоз та загальну міорелаксацію.

Лікарське (специфічне) лікування

Найбільш ефективні бромокриптин, амантадин та дантролен. Також може застосовуватися леводопа + карбідопа для боротьби з гіпертермією, бензодіазепіни (особливо при вираженій м'язовій ригідності та тяжкій кататонії), препарати заліза у пацієнтів з дефіцитом заліза. Можуть застосовуватися дантролен та бромокриптин у комбінації, особливо при важких, тривалих чи резистентних до терапії випадках ЗНС.

Електросудомна терапія

Застосовується у тяжких, резистентних до медикаментозного лікування випадках. Особливо показана при високій температурі, порушенні свідомості та рясному потовиділенні, а також при вираженій кататонічній симптоматиці. Поліпшення зазвичай настає після кількох сеансів (від 6 до 10).

Література

Екстрапірамідні розлади: Посібник з діагностики та лікування / За ред. В.М. Штока, І.А. Івановою-Смоленською, О.С. Левина. – Москва: МЕДпрес-інформ, 2002. – 608 с. - ISBN 5-901712-29-3.
Cunningham Owens DG. Guide to the Extrapyramidal Side Effects of Antipsychotic Drugs. - Cambridge University Press, 1999. - ISBN 0521 63353 2.
Rummel-Kluge C, Komossa K, Schwarz S, Hunger H. Second-Generation Antipsychotic Drugs and Extrapyramidal Side Effects: Systematic Review and Meta-analysis of Head-to-Head Comparisons // Schizophr Bull. – 2012 Jan. - Vol. 38, no. 1. -DOI:10.1093/schbul/sbq042. - PMID 20513652.

У лікуванні екстрапірамідних розладів (за винятком гіперкінетичних), викликаних прийомом нейролептиків використовуються в основному антихолінергічні препарати, що мають центральну Н-холінолітичну та помірну периферичну М-холінолітичну дію: циклодол, акінетон, тремблекс та ін. У зв'язку з тим, що розвиток з гіперчутливістю дофамінових рецепторів призначення антихолінергічних засобів виявляється малоефективним. Виняток становлять ті випадки, коли гіперкінетичні розлади поєднуються з явищами паркінсонізму – аміостатичним симптомокомплексом із пластичним підвищенням м'язового тонусу. При лікуванні хронічних гіперкінезів та дискінезій, викликаних прийомом нейролептиків, рекомендується застосування наступних препаратів у невеликих дозах - лепонексу 25-100 мг/добу, сонапаксу 50-160 мг/добу і особливо тіаприду 200-400 мг/добу, а також валь 600 мг на добу, баклофену 15-30 мг на добу. Адреноблокатори - анаприлін 30-60 мг на добу, а також бромокриптин 7,5 мг на добу та динезин 150 - 300 мг на добу призначаються при треморі. Бензодіазепіни - діазепам 10-30 мг на добу, феназепам 1,5-3 мг на добу, клоназепам 2-6 мг на добу, мепрабомат 600-1200 мг на добу, димедрол 100-200 мг на добу рекомендуються при акатизії та тасі.

Пароксизмальний екстрапірамідний синдром або ранні дискінезії

Виникають у перші 10 днів лікування при застосуванні невеликих доз нейролептиків та характеризуються раптовою появою рухових порушень спастичного тетаноформного характеру. Моторні порушення можуть бути локальними і виникати в типових областях, зачіпаючи ізольовану групу м'язів, або генералізованими, що супроводжуються загальним моторним збудженням з афектами страху, тривоги, звуженням свідомості та вегетативними розладами (профузний піт, гіпермоторизація, паде мотороз, слезотечение, слезот. ).

При локальних дискінезіях виникають судоми язика, тризм, гіперкінези мімічної мускулатури, спазми погляду (окулогірні кризи), кривошия, опистотонус, диспное та ін. , порушенням фонації та дихання. У деяких випадках ці симптоми можуть бути розцінені як прояв епілепсії або інфекційних захворювань ЦНС (менінгіту, енцефаліту та ін.).

Лікування. При розвитку локальних дискінезій найбільш ефективним є внутрішньом'язове або внутрішньовенне введення акінетону (5 мг). За відсутності препарату дискінетичні реакції можна усунути аміназином - 25-50 мг внутрішньом'язово і 2 мл 20% розчину кофеїну підшкірно. При генералізованому 58 пароксизмальному синдромі показано одночасне призначення аміназину або тизерцину в дозі до 50 мг внутрішньом'язово та антипаркінсонічних коректорів (акінетону 5 мг внутрішньом'язово). Ефективним є призначення діазепаму (реланіуму) 20 мг внутрішньом'язово. Для попередження повторного розвитку пароксизмального синдрому слід призначити антипаркінсонічні коректори або збільшити дозування препаратів, що вже приймаються.

Гострий екстрапірамідний синдром (гострий паркінсонізм)

Виникає в перші тижні терапії і характеризується появою аміостатичного симптомокомплексу у вигляді загальної скутості з характерною позою зі зігнутими в ліктях і приведеними до тулуба руками, тремором кінцівок, акатизією та тасикінезією та супроводжуючими їх вегетативними порушеннями (сальністю). Характерна також поява різних гіперкінезів – хореіформних, атетоїдних. Гіперкінези є стійкими.

Лікування. Гострий екстрапірамідний синдром легко усувається призначенням або збільшенням дози антипаркінсонічних коректорів - циклодолу (6-12 мг на добу), акінетону (6-12 мг на добу), тремблексу (0,25-0,5 мг внутрішньом'язово). Тривалість дії тремблексу після одноразової внутрішньом'язової дози досягає 2-4 днів.

Підгострий екстрапірамідний синдром

На відміну від гострого характеризується поступовим розвитком неврологічної симптоматики на більш віддалених етапах терапії (40-60-й день) і характеризується гіпокінезією з підвищенням м'язового тонусу, бідністю та одноманітністю моторних та мімічних проявів, постійним тремором, стереотипними гіперкітами. . У психічній сфері переважають: млявість, адинамія, пасивність хворих із тривожно-депресивним забарвленням настрою за наявності акатизії.

Лікування. Призначення антипаркінсонічних коректорів у малих дозах зазвичай є малоефективним. Редукції екстрапірамідних явищ вдається досягти при призначенні більш високих доз препаратів (циклодол 12-18 мг на добу, акінетон 12-24 мг на добу). При переважанні акатизії рекомендується застосування динезину в дозі від 200 до 300 мг на добу всередину [Авруцький Г.Я., Гурович І.Я., 1970]. Ефективним є призначення димедролу, діазепаму, клоназепаму у середньотерапевтичних дозах.

Затяжний екстрапірамідний синдром

Виникає на ранніх стадіях терапії, переважно у хворих з церебральною органічною недостатністю, і характеризується масивністю та торпідністю екстрапірамідних проявів у вигляді акінето-гіпертонічного, гіперкінетогіпертонічного або гіперкінетичного синдромів. Після відміни нейролептиків, екстрапірамідна симптоматика, особливо оральні гіперкінези, може зберігатися протягом тижнів та місяців, незважаючи на терапію коректорами. Екстрапірамідні рухові порушення поєднуються з вегетативними розладами: гіперсалівацією, пітливістю, себореєю. У деяких випадках виникають вегетативні дисфункції – затримка, мимовільне сечовипускання, порушення ковтання. З боку психічного статусу відзначається апато-адинамічна або тужлива депресія зі зниженням ініціативи, продуктивності, настирливістю та метушливістю. Часто спостерігається безсоння, порушення ритму сну.

Лікування. Антипаркінсонічні коректори циклодол, акінетон, тремблекс у середніх та високих дозах, препарати нейрометаболічної дії (ноотропіл 1,6-2,4 г/добу, пікамілон 0,1-0,2 г/добу, фенібут 0,5-1,5 г /сут), загальнозміцнююча та вітамінотерапія. Ефективним є проведення плазмаферезу. В середньому за одну операцію може видалятися від 800 до 1500 мл плазми з подальшим переливанням плазмозамінних розчинів. Курс лікування складається з 2-3-х операцій плазмаферезу. Проведення плазмаферезу у хворих на шизофренію із затяжним акінето-гіпертонічним або гіперкінето-гіпертонічним синдромом дозволяє значно зменшити або повністю усунути наявні екстрапірамідні розлади. У процесі лікування суттєвої редукції піддаються практично всі симптоми, що входять до структури затяжного екстрапірамідного синдрому – акінезія, м'язовий гіпертонус, тремор, акатизія, гіперкінези. Одночасно з екстрапірамідними руховими порушеннями зменшуються або повністю зникають туга, апатія, астенія, що супроводжують їх [Малін Д.І., 1997].

Хронічний екстрапірамідний нейролептичний синдром або пізні дискінезії

Є одними з найважчих неврологічних ускладнень нейролептичної терапії. Пізні дискінезії спостерігаються приблизно у 20% хворих, які постійно приймають нейролептичну терапію, і розвиваються приблизно у 5% хворих, які приймають нейролептики протягом року.

На думку І. Я. Гуровича (1971) до хронічного екстрапірамідного нейролептичного синдрому належать ті розлади, які не виявляють тенденцію до зворотного розвитку протягом 6 місяців після відміни нейролептиків.

Клінічна картина цього ускладнення характеризується поступовим розвитком (на тлі багаторічної терапії нейролептиками) різноманітних гіперкінезів (оральних, атетоїдних, хореіформних, торсіонно-дистонічних) з тенденцією до їхньої генералізації. Часто гіперкінези мають «функціональний» відтінок, посилюються у перервах між курсами терапії, тоді як інші екстрапірамідні розлади піддаються зворотному розвитку. Одночасно з неврологічними стійкі зміни виникають і в психічній сфері. Їхня сукупність описана як прояв психофармакотоксичної енцефалопатії [Гурович І.Я., Флейс Е.П., 1969]. Вони характеризуються пасивністю хворих, підвищеною психофізичною виснажливістю, афективною нестійкістю, уповільненням інтелектуальних процесів, настирливістю, а також явищами «істеризації» психіки з тенденцією до демонстративного посилення наявних гіперкінезів.

Лікування. Застосування антипаркінсонічних коректорів із центральною холінолітичною активністю при хронічному екстрапірамідному нейролептичному синдромі малоефективне. Деяке зменшення виразності гіперкінезів можна досягти при застосуванні акінетону, який, на нашу думку, порівняно з іншими антипаркінсонічними препаратами ефективніше діє на гіперкінетичні прояви. Крім того, наявність ампульованої форми дозволяє використовувати акінетон для парентерально-внутрішньом'язового та внутрішньовенного краплинного введення, що посилює терапевтичний ефект [Авруцький Г.Я., Малін Д.І., 1994]. Ряд авторів відзначає можливість посилення дискінезій при застосуванні антихолінергічних коректорів. Наші дослідження показали, що антихолінергічні коректори мають позитивний ефект, якщо одночасно з дискінезіями спостерігаються явища паркінсонізму у вигляді аміостатичного симптомокомплексу з пластичним підвищенням м'язового тонусу.

Для лікування хронічного екстрапірамідного синдрому рекомендується застосування невисоких доз деяких нейролептиків - сонапаксу 50-150 мг/добу, лепонексу 50-100 мг/добу і особливо тіаприду 200-400 мг/добу, а також бензодіазепінів - діазепаму 20- 2-6 мг на добу. Різка відміна нейролептиків може призвести до посилення гіперкінезу. Ефективним є застосування антиоксиданту альфа-токоферолу (вітаміну Е). У зв'язку з наявністю у багатьох хворих на церебральну органічну недостатність до схеми терапії повинні включатися препарати нейрометаболічної дії (ноотропіл, пікамілон, пантогам, фенібут та ін.). Рекомендується також баклофен 15-30 мг на добу, вальпроат натрію 400-600 мг на добу. При застосуванні зазначених препаратів вдається досягти лише ослаблення вираженості гіперкінезів, випадки повного лікування вкрай рідкісні.

Патогенез хронічного екстрапірамідного синдрому досі не вивчений. Передбачається, що розвиток хронічних гіперкінезів пов'язаний із гіперчутливістю дофамінових рецепторів. Не виключено, що цей процес можуть залучатися аутоімунні механізми. Останнім часом було встановлено, що аутоімунний процес може торкатися безпосередньо структури дофамінової системи на рівні дофамінових рецепторів з утворенням антирецепторних антитіл зі стимулюючою та блокуючою дією [Коляскіна Г. І., Секіріна Т.П., 1990]. З цих позицій теоретично виправданим може бути застосування методів екстракорпоральної детоксикації, що надають детоксикаційну та імунокоригуючу дію.

Результати власних досліджень показали, що проведення кількох операцій плазмаферезу з видаленням від 800 до 1600 мг плазми та з наступним заміщенням плазми колоїдними та кристалоїдними розчинами дозволяє домогтися істотного зменшення вираженості гіперкінезів. Одночасно із зменшенням рухових порушень при проведенні плазмаферезу спостерігається покращення психічного та загального фізичного стану – зменшення млявості, апатії, підвищення активності, поліпшення сну, апетиту. Таким чином, разом з екстрапірамідною симптоматикою при проведенні плазмаферезу редукції піддаються і прояви психооргатичного синдрому [Малін Д.І., 1997].

Профілактика ускладнення має будуватися на основі врахування факторів ризику. Встановлено, що хронічний екстрапірамідний нейролептичний синдром вінікає найчастіше при наступних факторах, що спричиняють:

наявність церебральної органічної недостатності;
літній вік;
тривалість застосування нейролептиків, особливо піперазинових 62 похідних фенотіазину та бутирофенонів;
схильність до розвитку масивної екстрапірамідної симптоматики з величезним переважанням затяжних гіперкінезів.

За наявності зазначених факторів, особливо при їх поєднанні, терапія повинна проводитися з особливою обережністю з урахуванням можливості виникнення ускладнень [Авруцький Г.Я., І.Я. Гурович, Громова В.В., 1974].

Судомний синдром

Поява судомних нападів від малих до генералізованих може спостерігатися на фоні лікування аміназин [Зак Н.А., 1957; Schlieter S., 1956]. Найчастіше розвиток нападів, при лікуванні аміназином, спостерігається у хворих із підвищеною судомною активністю головного мозку. Є свідчення про зниження порога судомної активності при лікуванні неулептилом, трифтазином, рисперидоном та інших нейролептиков.

Зазначено, що у хворих, які приймають клозапін (лепонекс, азалептин), судомні напади розвиваються частіше, ніж у осіб, які отримують інші препарати. Це явище має зв'язок із дозою клозапіну. При низьких та помірних дозах частота судомних нападів порівнянна з частотою нападів при лікуванні фенотіазинами (приблизно 1-2% лікованих хворих). При дозі 600-900 мг клозапіну судомні напади спостерігаються більш ніж у 5% хворих. У зв'язку з цим призначати клозапін хворим, які страждають на епілепсію, потрібно з обережністю.

Лікування. Зменшення дози або відміна нейролептика. Призначення антиконвульсантів. Епілептичний напад можна усунути внутрішньовенним введенням реланіуму в дозі 10-20 мг на 10 мл 40% розчину глюкози. Епісиндром необхідно диференціювати з пароксизмальним екстрапірамідним синдромом (ранні дискінезії), оскільки в останньому випадку лікувальна тактика матиме принципово інший характер (див. Лікування пароксизмального екстрапірамідного синдрому).

Локальний підкірковий вестибулярний синдромописаний Н.С. Благовіщенській, В.К. Єгорової, 1976. Він спостерігався авторами при внутрішньомозкових нейроектодермальних пухлинах великих півкуль з місцезнаходженням у тім'яно-скроневій, тім'яно-скронево-потиличній, лобно-скроневій та лобно-тім'яній областях. Синдром характеризується чітким переважанням експериментального ністагму, частіше у бік вогнища, гальмуванням та дисоціацією експериментального ністагму. Внаслідок впливу пухлини на підкорководіенцефальні структури під час проведення вестибулярних проб спостерігаються виражені вегетативні, сенсорні та рухові реакції. Перерахована симптоматика передує появі загальномозкових симптомів або виявляється при малій їх вираженості.

При ураженні лобової частки спостерігається ослаблення оптико-кінетичного ністагмуубік, протилежну осередку, що пов'язані з ушкодженням коркового центру погляду (поле 8).

При розташуванні вогнища глибинних відділах скроневої часткимає місце ослаблення або випадання оптикокінетичного ністагму на контрлатеральній по відношенню до осередку стороні, що зазвичай поєднується з геміанопсією.

При глибинних пухлинах тім'яно-скроневої та тім'яно-скронево-потиличної локалізаціїспостерігається випадання або різке ослаблення оптикокінетичного ністагму у бік, протилежне вогнищу. Це зумовлено стражданням оптико-моторних шляхів у глибинних паравентрикулярних відділах півкуль головного мозку. Дана локалізація пухлини нерідко ускладнюється дислокаційними синдромами, що призводить до ускладнення вестибулярних порушень внаслідок приєднання стволових вестибулярних розладів. При визначенні топічного діагнозу ураження вестибулярного шляху необхідно враховувати, що вестибулярні порушення можуть бути викликані процесами периферії.

Так, міофасціальні тригерні точки, що знаходяться в ключичному відділі грудино-ключично-соскоподібних м'язів (м'язи) здатні викликати розлад вестибулярної функції та порушення просторового сприйняття з порушенням рівноваги та орієнтації тіла у просторі, пізнім запамороченням. Деякі хворі не здатні оцінити просторові співвідношення і при спробі пройти через двері натикаються на одвірок з того боку, де розташовані найбільш активні тригерні точки.