Хвороба піку в дітей віком. Генетичні захворювання

РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Клінічні протоколи МОЗ РК – 2015

Інші сфінголіпідози (E75.2)

Орфанні захворювання

Загальна інформація

Короткий опис

Рекомендовано
Експертною порадою
РДП на ПХВ «Республіканський центр
розвитку охорони здоров'я»
Міністерства охорони здоров'я
та соціального розвитку
Республіки Казахстан
від «15» вересня 2015 року
Протокол №9

Визначення: ХворобаНіманна-Піка- рідкісне спадкове нейровісцеральне захворювання, що викликається мутаціями в генах SMPD1, NPC1 і NPC2 з подальшим порушенням внутрішньоклітинного транспорту ліпідів та накопичення холестерину та глікосфінголіпідів у головному мозку та інших тканинах.
Розвиток варіантів А і В хвороби Німанна-Піка (БНП-А, БНП-В) пов'язане з мутаціями в гені сфінгомієлінфосфодіестерази I (SMPD-I), який кодує фермент - кислу сфінгомієліназ (ASM). Ген SMPD-I картований на хромосомі 11, у локусі 11p15.4-p15.1.
Розвиток типу З хвороби Німанна-Піка - порушення структури трансмембранного білка, що бере участь у перенесенні екзогенного холестерину, яке пов'язане з мутаціями в гені NPC1 (локус 18q11-q12 хромосоми 18), що ведуть до мутацій в гені NPC2 і 4 порушення структури холестеринзв'язуючого білка.

Назва протоколу: Хвороба Німанна-Піка

Код протоколу:

Код(и) МКБ-10:
Е 75.2 Хвороба Німанна-Піка

Скорочення, що використовуються у протоколі:

БНП -хвороба Німанна-Піка
БНП-А -хвороба Німанна-Піка, тип А
БНП-В -хвороба Німанна-Піка, тип В
БНП-С -хвороба Німанна-Піка, тип С
БХАК -біохімічний аналіз крові
ШКТ -шлунково-кишковий тракт
КТ -комп'ютерна томографія
ЛПВЩ -ліпопротеїни високої щільності
ЛПНГ -ліпопротеїни низької щільності
МРТ -магніторезонансна томографія
ОАК -загальний аналіз крові
ОАМ -загальний аналіз сечі
СРТ -субстрат-редукуюча терапія
УЗД -ультразвукове дослідження
ЕКГ -електрокардіограма
ЕНМГ -електронейроміографія
ЕЕГ-електроенцефалографія

Дата розробки протоколу: 2015 рік.

Користувачі протоколу: лікарі загальної практики, педіатри, терапевти, невропатологи, генетики, фізіотерапевти, лікарі функціональної діагностики, соціальний працівник.

Примітка: у цьому протоколі використовуються такі класи рекомендацій та рівні доказів:
Класи рекомендацій:
Клас I - користь та ефективність діагностичного методу або лікувального впливу доведено та та/або загальновизнано
Клас II - суперечливі дані та/або розбіжність думок щодо користі/ефективності лікування
Клас II а - наявні дані свідчать про користь/ефективність лікувального впливу
Клас II b - користь/ефективність менш переконливі
Клас III - наявні дані або загальна думка свідчить про те, що лікування є корисним/неефективним і в деяких випадках може бути шкідливим

А	Високоякісний мета-аналіз, систематичний огляд РКІ або велике РКІ з дуже низькою ймовірністю (++) систематичної помилки результати яких можуть бути поширені на відповідну популяцію.
У	Високоякісний (++) систематичний огляд когортних або досліджень випадок-контроль або Високоякісний (++) когортний або досліджень випадок-контроль з дуже низьким ризиком систематичної помилки або РКІ з невисоким (+) ризиком систематичної помилки, результати яких можуть бути поширені на відповідну популяцію .
З	Когортове або дослідження випадок-контроль або контрольоване дослідження без рандомізації з невисоким ризиком систематичної помилки (+). Результати яких можуть бути поширені на відповідну популяцію або РКД з дуже низьким або невисоким ризиком систематичної помилки (++ або +), результати яких не можуть бути безпосередньо поширені на відповідну популяцію.
D	Опис серії випадків чи неконтрольоване дослідження чи думка експертів.
GPP	Найкраща фармацевтична практика.

Класифікація

Клінічна класифікація:
Виділяють клінічну класифікацію за типами БНП:
· Хвороба Німанна-Піка, тип А;
· Хвороба Німанна-Піка, тип В;
· Хвороба Німанна-Піка, тип С;
· Хвороба Німанна-Піка, тип Д.
Клініко-генетичні дослідження дозволили розробити сучасну класифікацію БНП з генетичних маркерів:
· Хвороба Німанна-Піка, пов'язана з геном SMPD1, яка включає типи А і В;
· Хвороба Німанна-Піка, тип C, який включає типи C1 (ген NPC1) і C2 (ген NPC2, також зумовило розвиток БНП, тип Д).

Діагностика

Перелік основних та додаткових діагностичних заходів:
Основні діагностичні заходи:
· ОАК (розгорнутий);
· ОАМ;
· ЕКГ;
· Аудіометрія;

· Викликані зорові потенціали;

· ЕНМГ;
· МРТ головного мозку;

· Біохімічний аналіз крові (АЛТ, АСТ, білірубін, кальцій, холестерин, ЛПНГ, ЛПВЩ, тригліцериди);
· Визначення активності ферменту хітотріозидазу в плазмі крові;

· Флуоресцентна мікроскопія клітин тканин;
· Забарвлення філіпіном культури фібробластів з біопсії шкіри пацієнта, що підтверджує порушення внутрішньоклітинного транспорту холестерину;

Основні (обов'язкові) діагностичні обстеження, що проводяться на амбулаторному рівні:
· ОАК (розгорнутий);
· ОАМ;
· ЕКГ;
· УЗД печінки;
· УЗД підшлункової залози;

· Коагулограма;
· Визначення активності ферменту хітотріозидазу в плазмі крові.

Додаткові діагностичні обстеження, що проводяться на амбулаторному рівні:
· Рентгенограма печінки.
· Рентгенограма легень.

Мінімальний перелік обстеження, який необхідно провести під час направлення на планову госпіталізацію: згідно з внутрішнім регламентом стаціонару з урахуванням чинного наказу уповноваженого органу в галузі охорони здоров'я.

Основні (обов'язкові) діагностичні обстеження, що проводяться на стаціонарному рівні:
· Офтальмоскопія;
· Аудіометрія;
· Викликані слухові потенціали;
· ЕЕГ, відео ЕЕГ моніторинг (денного/нічного сну);
· МРТ головного мозку;
· УЗД органів черевної порожнини (печінки, підшлункової залози);
· Біохімічний аналіз крові (АЛТ, АСТ, білірубін, холестерин, ЛПНГ, ЛПВЩ, тригліцериди);
· Визначення активності ферменту сфінгомієлінази методом мас-спектрометрії;
· Морфологічне дослідження кісткового мозку (клітини Німанна-Піка);
· Забарвлення філіпіном культури фібробластів з біопсії шкіри пацієнта, що підтверджує порушення внутрішньоклітинного транспорту холестерину;
· Молекулярно-генетичне дослідження (секвенування) мутації в генах SMPDI, NPC1.

Додаткові діагностичні обстеження, що проводяться на стаціонарному рівні:
· Біопсія кісткового мозку;
· Бінокулярна електроокулографія (реєстрація саккадичних рухів очей);
· Викликані зорові потенціали
· Аудіографія - визначення гостроти слуху;
· ЕНМГ;
· КТ головного мозку.

Діагностичні заходи, що проводяться на етапі швидкої невідкладної допомоги:не проводяться.

Діагностичні критерії постановки діагнозу:
Скарги:
· Спленомегалія, спленогепатомегалія, гепатомегалія, жовтяниця пролонгована неонатальна, анорексія у дітей першого року життя, погана надбавка у вазі;
· Затримка моторного, мовного, психічного розвитку, регрес мовного розвитку, атаксія, мимовільні рухи, парези, судоми, неможливість руху очних яблук вгору і вниз;
· Порушення поведінки, агресивність, психози, деменція, маячні розлади, дистонія, депресія.

Анамнез:
· Перші ознаки захворювання можуть виникнути в різні періоди життя та симптоми віку залежні;
· Характерно прогресуючий перебіг та мультисистемність ураження;
· у неонатальному періоді у пацієнтів з БНП може відзначатися пролонгована холестатична жовтяниця, епізоди гепатоспленомегалії;
· У сім'ї можуть спостерігатися випадки мертвонародження, загибелі плода;
· зниження професійних навичок, когнітивних функцій та шкільної успішності.
· Дані сімейного анамнезу про наявність родичів, сибсов зі подібними клінічними проявами.

Фізичне обстеження:

Форма/вік дебюту/виходу	Клінічні дані
БНП-А перші ознаки з 3-х місяців, швидко прогресуючий перебіг, летальний кінець до 2-х років.	соматичні порушення: анорексія; зниження маси тіла; затримка фізичного розвитку, зростання; гепатоспленомегалія; холестатична жовтяниця новонароджених; інфільтрати у легенях; анемія, воскоподібна шкіра із жовто-коричневим кольором на відкритих частинах тіла.
	неврологічні порушення: зниження гостроти зору, слуху до втрати; затримка психічного, мовного розвитку; центральні парези; регрес рухового розвитку; на очному дні вишнево червоні плями.
БНП-В перші ознаки у дитячому віці, повільно прогресуючий перебіг, летальний кінець у дорослому періоді.	соматичні порушення: холестатична жовтяниця новонароджених; холестаз новонароджених зі спонтанним дозволом; поступовий розвиток цирозу печінки; асцит, збільшення кола живота; портальна гіпертензія; печінкова недостатність; затримка зростання; порушення функцій легень; часті запальні захворювання легень.
БНП-С(Неонатальна форма) до 3 місяців, летальний кінець на першому році життя.	соматичні порушення: водянка плода, пролонгована жовтяниця, анорексія, спленогепатомегалія, легеневі інфільтрати, печінкова та дихальна недостатність. неврологічні порушення: центральна м'язова гіпотонія, затримка моторного розвитку, вертикальний над'ядерний офтальмопарез, дисфагія, диспное. психіатричні порушення: затримка психічного розвитку.
БНП-С(рання дитяча форма) від 3 місяців до 2 років, летальний кінець до пубертатного періоду	соматичні порушення: гепатоспленомегалія, печінкова недостатність. неврологічні порушення: центральна м'язова гіпотонія, спастичний синдром, дисфагія, судоми, тремор, нейросенсорна приглухуватість, над'ядерний офтальмопарез із порушенням вертикального погляду. психіатричні порушення: затримка психічного, мовного розвитку.
БНП-С(пізня дитяча форма) від 2 років до 6 років, летальний кінець до пубертатного періоду	соматичні порушення: (гепато) спленомегалія, на пізніх стадіях захворювання серцево-судинна та дихальна недостатність. неврологічні порушення: незграбність, атактичний синдром, порушення ходи, дисметрія, діадохокінез, дизартрія, дисфагія, над'ядерний офтальмопарез з порушенням вертикального погляду, бульбарний, псевдобульбарний синдром, судоми, спастичний терапарез, поліневропатія, катаплексія (геластична). психіатричні порушення: затримка/регрес мовного розвитку, затримка психічного розвитку.
БНП-С (юнацька форма) від 6 до 15 років, летальний кінець до 30 років	соматичні порушення: (Гепато)спленомегалія. неврологічні порушення: порушення шкільної успішності, регрес когнітивних функцій, мозочкова атаксія, порушення ходи, дисметрія, діадохокінез, дизартрія, над'ядерний офтальмопарез з порушенням вертикального погляду, судоми, дистонічні та хореіформні гіперкінези, дисфагія, децеребраційність. психіатричні порушення: особистісні порушення, синдром дефіциту уваги з гіперактивністю, порушення поведінки, розлад експресивного мовлення, деменція, психози, кататонія, розпад особистості, резистентність до терапії.
БНП-С (Доросла форма) 30-40-70 років.	соматичні порушення: спленомегалія. неврологічні порушення: мозочкова атаксія, дисметрія, діадохокінез, дизартрія, над'ядерний офтальмопарез з порушенням вертикального погляду, дистонія, гіперкінези. психіатричні порушення: розлади гальмування, планування та організації; зниження критичної самооцінки; порушення когнітивних функцій; деменція; обсесивно-компульсивний розлад;

На сучасному етапі розроблено специфічна, субстрат редукуюча терапія (СРТ) БНП-С та своєчасна діагностика захворювання стала актуальною. З метою суттєвого полегшення клінічної діагностики БНП-С міжнародною групою експертів із вивчення БНП-С під керівництвом голландського дослідника Ф.А. Вібурга (F.A. Wijburg) у 2011 р. було запропоновано бальну діагностичну шкалу ймовірності БНП-С, призначену для оцінки специфічності окремих симптомів та їх поєднань, що допомагає виділити пацієнтів з більш високою ймовірністю наявності у них захворювання.

Шкала ймовірності БНП-С(За Wijburg F.A. et al., 2011) .

Індекс ймовірності БНП-С	Вісцеральні ознаки	Неврологічні ознаки	Психіатричні ознаки
Дуже високий 40 балів/пункт		Вертикальний над'ядерний параліч погляду; Геластична катаплексія.
Високий 20 балів/пункт	Затяжна жовтяниця новонароджених; Ізольована спленомегалія (в анамнезі ±, в даний час ±) З гепатомегалією чи без неї.		Зниження когнітивних функцій чи рання деменція.
Середній 10 балів/пункт		Атаксія, незграбність чи часті падіння; Дизартрія та/або дисфагія; Дістонія.	Симптоми психозу.
Низький 5 балів/пункт		Придбана та прогресуюча спастичність	резистентні до терапії психіатричні симптоми; Інші психіатричні симптоми.
Додатково 1 бал/пункт	Водянка плода; Сибси з водянкою плоду.	гіпотонія; затримка моторного розвитку; Судоми (парціальні чи генералізовані); Міоклонус.	Деструктивна чи агресивна поведінка у дитячому чи підлітковому віці.
Комбінація категорій 40 балів(вісцеральні + психіатричні)
40 балів(вісцеральні + неврологічні)
20 балів(неврологічні + психіатричні)
Сімейний ризик: 40 балів/IступеняІ ступеня – батьки або сибси з БНП-С; 10 балів /IIступеня II ступеня – двоюрідні брати чи сестри з БНП-С.
Прогностичний бал
Бали 40<	Низька ймовірність БНП-С
Бали 40-69	Необхідне подальше обстеження, зв'яжіться з центром БНП для обговорення
Бали >70	Необхідно направити хворого до БНП-С центру для негайного тестування на БНП-С

Лабораторні дослідження:
· ОАК (тромбоцитопенія);
· Біохімічний аналіз крові (підвищення активності АЛТ, АСТ; зменшення холестерину ЛПНЩ та ЛПЗЩ у плазмі крові та підвищення плазматичних тригліцеридів), зниження рівня ферментів у культурі фібробластів або лейкоцитах;
· Визначення активності ферменту хітотріозидазу в плазмі крові: значне підвищення активності при БНП у дитячому віці;
· Визначення активності ферменту сфінгомієлінази в лейкоцитах крові: при БНП-С нормальний або злегка підвищений рівень; при БНП-А та БНП-В – значне зниження активності;
· Забарвлення філіпіном культури фібробластів з біопсії шкіри пацієнта, мазків червоного кісткового мозку: флуоресцентне світіння перинуклеарних скупчень неестеріфікованого холестерину;
· молекулярно-генетичні дослідження: пряма ДНК діагностика, секвенування мутації генів: при БНП-А, БНП-В ген SMPD-I (хромосомі 11, локус 11p15.4-p15.1) та при БНП-С ген NPC1 (хромосома 18, q11-q12) та NPC2 (хромосома 14; q24.3).

Інструментальні дослідження:
· УЗД печінки – гепатомегалія;
· УЗД підшлункової залози – спленомегалія;
· Аудіометрія - зниження гостроти слуху;
· Викликані слухові, зорові потенціали - зниження амплітуди компонентів та/або збільшення міжпикових інтервалів;
· Офтальмоскопія - на очному дні виявляють вишнево-червоні плями;
· ЕЕГ – порушення фонової біоелектричної активності головного мозку, осередки пароксизмальної активності;
· ЕНМГ - невральний тип порушення провідності;
· МРТ головного мозку – області гіперінтенсивного сигналу в режимі Т2, переважно в перивентрикулярних відділах півкуль великого мозку, ознаки атрофії півкуль великого мозку, хробака та півкуль мозочка;
· КТ головного мозку – симетричний атрофічний процес у лобовій, скроневій частках головного мозку.
· Рентгенограма легень - осередкові зміни, інфільтрати;
· Біопсія кісткового мозку – визначаються «пінисті клітини».

Показання для консультації вузьких спеціалістів:
· Консультація генетика (підтвердження діагнозу, генотипування);
· Консультація невропатолога (оцінка неврологічного статусу, нервово-психічного статусу);
· Консультація дерматолога (діагностика шкірної патології при БНП-А);
· Консультація психіатра (діагностика психіатричних станів);
· Консультація психотерапевта (корекція психологічних проблем);
· Консультація гастроентеролога (корекція порушень шлунково-кишкового тракту);
· Консультація офтальмолога (оцінка стану передніх середовищ ока, очного дна, визначення гостроти зору);
· консультація сурдолога (визначення гостроти слуху);
· Консультація радіолога (аналіз);
· Консультація фізіотерапевта (визначення методів фізіотерапевтичного лікування).

Диференціальний діагноз

Диференціальний діагноз :

Диференційно-діагностичні критерії при БНП.

Віковий період	Загальні ознаки	Нозологічні форми
Пре-перинатальний	Водянка новонароджених	Хромосомні порушення Вроджені мальформації серця Гемоглобінопатії Внутрішньоутробні інфекції
Пре-перинатальний	Пролонгована холестатична жовтяниця	Ідіопатичний неонатальний гепатит Атрезія біліарних шляхів Галактоземія Дефіцит альфа 1 антитрипсину Порушення синтезу жовчних кислот Муковісцидоз Тирозинемія, тип I Хвороба Байлера Периксомальні порушення
Ранній дитячий період від 3 місяців до 2 років та пізній дитячий період від 2 років до 6 років	Ізольована спленомегалія або гепатомегалія	Мукополісахаридози Олігосахаридози Сфінголіпідози (хвороба Гоше) Хвороба накопичення ліпідів (хвороба Wolman) Лізосомальні хвороби накопичення
Пізній дитячий період та підлітковий період від 6 років до 15 років	Дістонія	Порушення дихального ланцюга Дефіцит піруват дегідрогенази, Дефіцит вітамін Е Дефіцит глюкози трансферази 1 Гомоцистінурія, Хвороба Вільсона-Коновалова Порушення циклу сечовини Органічні ацидурії
	Атаксія	Мітохондріальні розлади Атаксія Фрідрейха Дефіцит вітамін Е Аутосомно-рецесивні мозочкові атаксії
	Вертикальний парануклеарний параліч погляду	Прогресуючий парануклеарний параліч Множинна системна атрофія Деменція з тільцями Леві Спиноцеребеллярні атаксії Хвороба Тея-Сакса Хвороба Вільсона-Коновалова Дефіцит вітаміну В12 Хвороба Гентінгтона
	Геластична катаплексія	Геластичні напади Нарколепсія
Підлітковий період від 6 до 15 років	Псигози	Істерія Шизофренія Хвороба Вільсона-Коновалова Порушення циклу сечовини Гостра порфірія, що інтермітує. Церебротендинозний ксантоматоз Гомоцистінурія
Дорослий період старше 18 років	Деменція Атактичні розлади Дістонія Вертикальний параліч погляду	Хвороба Гентінгтона Синдром Герстманна-Штреуслер-Шейнкера Прогресуючий парануклеарний параліч Нейродегенеративні захворювання Деменції іншої етіології Енцефалопатія Верніке Хвороба Гентінгтона Хвороба Крейтцвельда Якоба Спадкові дистонії

Лікування за кордоном

Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США

Отримати консультацію з медтуризму

Лікування

Цілі лікування:
· Зменшити швидкість прогресування захворювання;
· Поліпшити якість життя пацієнта;
· Зменшення виразності неврологічних симптомів;
· Зменшення вираженості симптомів патології ШКТ;
· Зменшення вираженості симптомів розладу психіатричного спектру.

Тактика лікування:
Немедикаментозне лікування [ 1,4,12] :
· Режим дня;
· Дієта з обмеженням дисахаридів (для пацієнтів з БНП-С одержують СРТ).

· Систематичні заняття лікувальною фізкультурою.

Медикаментозне лікування:
Для БНП – А, БНП-В застосовують симптоматичне лікування. При необхідності при БНП-В застосовують трансплантацію кісткового мозку, печінки (для пацієнтів без ураження нервової системи).
Для БНП-С для корекції прогресуючих неврологічних порушень розроблена субстрат-редукуюча терапія Завіска, а також застосовують симптоматичну терапію.
На рівні стаціонарної допомоги- первинно для підбору швидкості введення препарату, оцінки переносимості та наявності побічних ефектів:
При БНП-С:Завіска, капсула 100мг. Дорослі та діти старше 12 років приймають по 200 мг 3 рази на день, внутрішньо, довічно; Для дітей віком до 12 років доза препарату розраховується виходячи з площі поверхні тіла: більше 1,25 м 2 по 200 мг 3 рази на день; більше 0,88-1,25 м 2 по 200 мг двічі на день; більше 0,73-0,88 м 2 по 100 мг 3 десь у день; більше 0,47-0,73 м2 по 100 мг 2 рази на день; менше або дорівнює 0,47 м 2 по 100 мг один раз на день.
На рівні ПМСД:
При БНП-С

Медикаментозне лікування на амбулаторному рівні:
Перелік основних лікарських засобів із зазначенням форми випуску (що мають 100% ймовірність застосування);
СРТ при БНП-С -Завіска, капсула 100мг. Дорослі та діти старше 12 років приймають по 200 мг 3 рази на день, внутрішньо, довічно; Для дітей віком до 12 років доза препарату розраховується виходячи з площі поверхні тіла: більше 1,25 м 2 по 200 мг 3 рази на день; більше 0,88-1,25 м 2 по 200 мг двічі на день; більше 0,73-0,88 м 2 по 100 мг 3 десь у день; більше 0,47-0,73 м2 по 100 мг 2 рази на день; менше або дорівнює 0,47 м 2 по 100 мг 1 раз на день
Антиконвульсанти:

· Вігабатрін, таблетки 500мг; порошок 500мг. Дітям - доза 50-100 мг/кг/сут на 2 прийоми, тривало (роки). Дорослі – початкова доза препарату 2-3 г/добу на 2 прийоми. Максимальна добова доза становить 150 мг/кг маси тіла розділених на 2 прийоми.
· Фенітоїн, таблетка 100 мг. Максимальна доза 3-10 мг/кг/добу, 2 прийоми, тривало (роки).

Антидепресанти :
· Кломіпрамін, таблетки 75 мг. Всередину 25-75 мг на добу, 3 прийоми, 3-6 міс.;
· Дулоксетин кап 30 мг, 60 мг. Дорослі по 60 мг на добу, 2-4 тижні.

Нейролептики:
· тіоридазину гідрохлорид, драже 10 мг, 25 мг, 100мг. Дітям – від 4-7 років по 10-20 мг на добу 2-3 рази на день; від 8-14 років 20-30 мг/сут 2-3 десь у день; від 15-18 років 30-50 мг/сут 2-3 десь у день. Дорослим 20-200 мг/сут 3-4 десь у день, длительно.
· хлорпротиксен, таблетки 15 мг, 50 мг. Дітям (6-12 років) із розрахунку 0,5 - 2 мг на 1 кг ваги в 2-3 прийоми/добу. Дорослі – початкова доза 50 – 100 мг/добу, поступово нарощуючи дозу до досягнення оптимального ефекту (300 мг/добу), тривалий час.

Препарати для покращення сну:
· Мелатонін, таблетки 3 мг. Дорослі по 3 мг один раз на день, 1-2 місяці.

При дистонії:
· Тригексифенідил, таблетка 2 мг. Дорослим 8-16мг/сут 3-5 десь у день, длительно.
· Наком, таблетки 250мг/25 мг. Дорослі 2-6 таб/сут 2 десь у день, длительно.
· Акінетон, таблетки 2 мг, 4 мг. Дітям по 1-2 мг 2-3 десь у день. Дорослі по 1-4 мг 4 десь у день, 1-2 місяці.

Міорелаксанти:
· Баклофен, таблетки 10 мг, 25 мг. Дорослі – 10-25 мг 3 рази на день, 1-2 місяці; Діти з розрахунку 0,75-2 мг/кг/добу на три прийоми, 1-2 місяці.
· Сирдалуд, таблетки 2мг, 4мг, 6 мг; капсули 6мг. Дітям - 4-6 мг на добу в три прийоми; Дорослі 12 мг на добу на два прийоми, 1-2 місяці.

Ферменти, пробіотики:
· Ентерол 250, капсули 250 мг, ліофілізований порошок 250 мг/пакет; по 1-2 пакети 1-2 десь у день.
· Лінекс, капсули; по 1-2 капсули 3 десь у день.

Ноотропна терапія:

Нейропротектори:
· Холіну альфосцерат, капсули, 400 мг. Внутрішньо по 400 мг 2 рази на день, 1 місяць.
· Цитофлавін таблетки; розчин для внутрішньовенного введення 10 мл. Дорослі по 10 мл 2 рази на день, внутрішньовенно, № 5, потім по 2 таб. 2 рази на день, внутрішньо, 1 місяць.

Медикаментозне лікування, що чиниться на стаціонарному рівні:
Перелік основних лікарських засобів із зазначенням форми випуску (що мають 100% ймовірність застосування) [ 4,5,12-15];
При БНП-С: Завіска, капсула 100 мг. Дорослі та діти старше 12 років приймають по 200 мг 3 рази на день, внутрішньо, довічно; Для дітей віком до 12 років доза препарату розраховується виходячи з площі поверхні тіла: більше 1,25 м 2 по 200 мг 3 рази на день; більше 0,88-1,25 м 2 по 200 мг двічі на день; більше 0,73-0,88 м 2 по 100 мг 3 десь у день; більше 0,47-0,73 м2 по 100 мг 2 рази на день; менше або дорівнює 0,47 м 2 по 100 мг один раз на день.

Перелік додаткових лікарських засобів із зазначенням форми випуску (менше 100% ймовірності застосування).
Антиконвульсанти:
· Карбамазепін, таблетка 200 мг; Дорослі та діти розраховується доза з розрахунку 10-30 мг/кг/добу на 3 прийоми, тривало (роки); (УД – А)
· вальпроєва кислота (натрію вальпроат), таблетки пролонгованої дії, вкриті оболонкою 300мг, 500 мг; краплі для прийому внутрішньо 300мг/мл; гранули пролонгованої дії по 100 мг, 250 мг, 500 мг, 750 мг або 1000 мг; розчин внутрішньовенного введення 1 мл 100 мг речовини, ампула 5 мл. Діти – початкова доза 15 мг/кг/добу з поступовим підвищенням по 5-10 мг/кг/тиж. до оптимальної ефективної, із середньою дозою 20-50 мг/кг/добу, максимальною до 100 мг/кг/добу на 2-3 прийоми. Дорослі - початкова доза 600 мг на добу з поступовим підвищенням до 2-2,5 г на добу на 2-3 прийоми, тривало (роки). Терапія тривала, потрібний контроль концентрації препарату в крові при високих добових дозах. (УД – А)
· Фенобарбітал, порошок; пігулки по 5 мг; 50 мг та 100 мг; Дітям віком до 6 міс. - разова доза 5 мг, 6 міс.-1 рік по 10 та 20 мг, 1-2 роки по 20 мг, 3-4 роки по 30 мг, 5-6 років по 40 мг, 7-9 років по 50 мг, 10-14 років по 75 мг. Кратність подачі 2-3 десь у день. Дорослі по 50 мг 2 рази на день з поступовим підвищенням дози, не більше 500 мг на добу, тривалий час (роки); (УД - В)
· Ламотриджин, таблетка 25 мг, 50 мг. Дорослі та діти – при монотерапії з розрахунку 2-10 мг мг/кг/добу на 2 прийоми, тривало (роки); при політерапії у комбінації з вальпроатами 1-5 мг/кг/добу на 2 прийоми, тривало (роки);
· топірамат, капсула 25 мг, 50 мг. Дорослі та діти – при монотерапії з розрахунку 3-10 мг мг/кг/добу на 2 прийоми, тривало (роки).
· Суксілеп, капсула 250 мг. Максимальна добова доза 15-30 мг/кг/добу, 2-3 прийоми, тривало (роки).
· Леветирацетам, таблетки 500 мг. Максимальна добова доза 15-30 мг/кг/добу, 2 прийоми, тривало (роки).
· Клоназепам, пігулка 0,5 мг, 2 мг. Максимальна доза 0,05-0,15 мг/кг/добу, 2-3 прийоми.
· Окскарбамазепін, таблетка 150 мг, 300 мг, 600 мг. Максимальна доза для дітей 10-60 мг/кг/добу, для дорослих 10-40 мг/кг/сут на 2 прийоми, тривало (роки).

Нейролептики:
· Тіоридазину гідрохлорид, драже 10 мг, 25 мг, 100мг. Дітям – від 4-7 років по 10-20 мг на добу 2-3 рази на день; від 8-14 років 20-30 мг/сут 2-3 десь у день; від 15-18 років 30-50 мг/сут 2-3 десь у день. Дорослим 20-200 мг/сут 3-4 десь у день, длительно.
· Хлорпротиксен, таблетки 15 мг, 50 мг. Дітям (6-12 років) із розрахунку 0,5 - 2 мг на 1 кг ваги в 2-3 прийоми/добу. Дорослі – початкова доза 50 – 100 мг/добу, поступово нарощуючи дозу до досягнення оптимального ефекту (300 мг/добу), тривалий час.

При дистонії :
· Тригексифенідил, таблетка 2 мг. Дорослим 8-16мг/сут 3-5 десь у день, длительно.
· Комплекс ботулінічний токсин типу А-гемаглютинін 500 ОД/фл. Дорослим 500 ОД в/м у уражені м'язи з підбором дози.
· Наком, таблетки 250мг/25 мг. Дорослі 2-6 таб/сут 2 десь у день, длительно.

Міорелаксанти :
· Баклофен, таблетки 10 мг, 25 мг; дорослі – 10-25 мг 3 рази на день, 1-2 місяці; діти з розрахунку 0,75-2 мг/кг/сут на три прийоми, 1-2 місяці.
· Сірдалуд, таблетки 2мг, 4мг, 6 мг; капсули 6 мг; дітям - 4-6 мг на добу в три прийоми; дорослі 12 мг на добу на два прийоми, 1-2 місяці.
· Мідокалм, таблетки 50мг, 150 мг; дітям від 3 місяців. - 6 років із розрахунку 5-10 мг/кг/добу (3 рази на день); від 7-14 років із розрахунку 2-4 мг/кг/сут (3 десь у день); дорослі по 150 мг 3 десь у день, 1-2 місяці.

Ферменти, пробіотики :
· Тілактаз, капсули, таблетки, краплі. 1-2 капсули (5-15 крапель, 1-3 таблетки), внутрішньо з їжею, 1-2 міс.
· Бактисубтил, капсули; по 1капсулі 3-6 разів на день.
· Ентерол 250, капсули 250 мг, ліофілізований порошок 250 мг/пакет; по 1-2 пакети 1-2 десь у день.
· Лінекс, капсули; по 1-2 капсули 3 десь у день.

Ноотропна терапія :
· Допенезил, пігулка, покрита оболонкою 5 мг, 10 мг. Дорослі по 5-10 мг на добу 1 раз на день, 3-6 міс.

Медикаментозне лікування, яке надається на етапі швидкої невідкладної допомоги:
· фуросемід 10 мг/мл. В/м по 10 мг/м;
· Діазепам розчин для ін'єкцій 10 мг/2 мл. В/м по 10 мг при судомах;
· Кломіпрамін, таблетки 75 мг. Всередину 25-75 мг на добу, при катаплексії

Інші види лікування :
Інші види лікування на амбулаторному рівні:
· фізична реабілітація, що включає методи фізіотерапії, лікувальної гімнастики, дихальної гімнастики, масаж;
· Психічна реабілітація включає психотерапію, психоаналіз, психологічну адаптацію, трудотерапію, терапію середовищем;
· Соціальна адаптація;
· Паліативна допомога.

Інші види, що надаються на стаціонарному рівні:
· Лікувальна фізкультура;
· Фізіотерапія;
· Заняття з психологом;
· Заняття з логопедом;
· Заняття з педагогом;
· Корекція ковтання, слинотечі та профілактика аспірації;

Інші види лікування, що здійснюються на етапі швидкої медичної допомоги: не проводяться.

Хірургічне втручання:
Хірургічне втручання, яке надається в амбулаторних умовах: не проводиться.

Хірургічне втручання, що надається у стаціонарних умовах:
· Пересадка кісткового мозку (БНП-В);
· Пересадка печінки (БНП-В);
· Гастростомія.

Подальше ведення:
· Довічна СРТ при БНП-С;
· Динамічний контроль 1 раз на 3 місяців пацієнтів з БНП-А, БНП-В – невропатолога, лікаря загальної практики, гастроентеролога;
· диспансерне спостереження пацієнтів з БНП-С на тлі СРТ:

Параметри	Періодичність повторних досліджень
Загальні
Повне фізикальне обстеження	Кожні 6 міс.
Неврологічний огляд
Оцінка за шкалою інвалідності НПС	Кожні 6 міс.
Відеозапис основних рухових функцій	Кожні 6-12 міс.
Відео ЕЕГ моніторинг (денного чи нічного сну)	Кожні 6-12 міс.
Інші показники
Оцінка психоневрологічного статусу	Кожні 6-12 міс.
Аудіометрія, слухові викликані потенціали	Кожні 6-12 міс.
Викликані зорові потенціали	Кожні 6-12 міс.
Бінокулярна електроокулографія (реєстрація саккадичних рухів очей)	Кожні 6-12 міс.
Лабораторні показники
Біохімічний аналіз крові (АСТ, АЛТ, загальний кальцій)	Кожні 6-12 міс.
Загальний аналіз крові	Кожні 12 міс.
Дослідження активності ферменту хітотріозидази плазми (по можливості)	Кожні 12 міс.
УЗД органів черевної порожнини	Кожні 12 міс.
МРТ чи КТ головного мозку	Кожні 12 міс.

· Контроль ефективності лікування за шкалами:
Оцінка ефективності лікування при БНП на тлі СРТ:

Вигляд дослідження	Кратність дослідження
об'єктивний ретельний огляд фахівцями, центру, які мають досвід спостереження за пацієнтами з метаболічними захворюваннями	2 рази на рік
оцінка моторних функцій ока	1 раз на рік
моніторинг ковтання (у пацієнтів із дисфагією)	1 раз на рік
оцінка руху за допомогою тестів 10-метрової ходьби	2 рази на рік
оцінка когнітивних функцій за тестами: у дорослих – MMSE, АСЕ; у дітей – тест Равена, Векслера, Айзенка, психомоторного розвитку Гріффітс;	1 раз на рік
опис типу, частоти, інтенсивність нападів та ЕЕГ	2 рази на рік
психіатричне обстеження пацієнтів з поведінковими та психіатричними порушеннями	не рідше 1 разу на рік
Оцінка за шкалою інвалідності БНП-С	1 раз на рік

· Паліативна допомога.

Індикатори ефективності лікування.
· Поліпшення якості життя;
· Купірування / зменшення виразності неврологічних порушень;
· Купірування / зменшення вираженості епілептичного процесу;
· Поліпшення / стабілізація сенсорних функцій;
· Поліпшення / стабілізація патології ШКТ;
· Зменшення швидкості прогресування захворювання.

Препарати (діючі речовини), що застосовуються при лікуванні

Баклофен (Baclofen)
Біпериден (Biperiden)
Ботулінічний токсин типу А (Botulinum toxin type A)
Вальпроєва кислота (Valproic Acid)
Вігабатрін (Vigabatrin)
Гемагглютинін – комплекс ботулінічного токсину типу А (Hemagglutinin – a complex of botulinum toxin type A)
Діазепам (Diazepam)
Донепезил (Donepezil)
Дулоксетин (Duloxetine)
Інозин (Inosine)
Карбамазепін (Carbamazepine)
Карбідопа (Carbidopa)
Кломіпрамін (Clomipramine)
Клоназепам (Clonazepam)
Ламотриджин (Lamotrigine)
Леветирацетам (Levetiracetam)
Леводопа (Levodopa)
Мелатонін (Melatonin)
Міглустат (Miglustat)
Нікотинамід (Nicotinamide)
Окскарбазепін (Oxcarbazepine)
Рибофлавін (Riboflavin)
Тизанідін (Tizanidine)
Тіорідазин (Thioridazine)
Толперизон (Tolperisone)
Топірамат (Topiramate)
Тригексифенідил (Trihexyphenidyl)
Фенітоїн (Phenytoin)
Фенобарбітал (Phenobarbital)
Фуросемід (Furosemide)
Хлорпротиксен (Chlorprothixene)
Холіна альфосцерат (Choline alfostserat)
Етосуксимід (Ethosuximide)
Бурштинова кислота (Succinic acid)

Групи препаратів згідно з АТХ, що застосовуються при лікуванні

Госпіталізація

Показання для госпіталізації із зазначенням типу госпіталізації**

Показання для екстреної госпіталізації :
· Епілептичні напади;
· Катаплексія;
· психоз на кшталт шизофренії.

Показання для планової госпіталізації:
· Комплексне обстеження у зв'язку з наявністю мультисистемних уражень (шлунково-кишковий тракт, легенева, центральна нервова системи, когнітивні та психіатричні розлади);
· Вогнищеві неврологічні синдроми;
· Порушення когнітивних функцій;
· Зниження гостроти слуху;
· Розлади психіатричного спектру (депресія, психоз, марення симптоматика, деменція);
· Динамічний контроль на тлі СРТ.

Профілактика

Профілактичні заходи:
дієта для пацієнтів із БНП-С, які отримують СРТ. Для зниження побічних ефектів при прийомі препарату Завіска (міглустат) необхідне дотримання триступеневої дієти:1). Сувора дієта з винятком дисахаридів; 2). Розширена дієта з поступовим введенням продуктів харчування, що містять дисахариди; 3). Практично нормальна дієта, крім продуктів харчування, які погано переносяться.
· Відмова від куріння, прийому алкогольних напоїв;
· Систематичні заняття лікувальною фізкультурою;
· Психологічна адаптація;
· Соціальна адаптація.

Інформація

Джерела та література

Протоколи засідань Експертної ради РЦРЗ МЗСР РК, 2015
1. Список використаної литературы: 1. Niemann-Pick Disease Group UK 2. Внутрішні хвороби: підручник: в2 т./під ред.В.С. Моїсеєва, А.І. Мартинова, Н.А. Мухіна.-3-тє вид., Випр. та доп.-2013.-Т2.-896 с. 3. R.P.Cruse, M.C. 4. Marc C. Patterson, Christian J. Hendriksz, Mark Walterfang, Frederic Sedel, Marie T. Vanier, Frits Wijburg на основі NP-C Guidelines Working Group Recommendations for diagnosis and management of Niemann-Pick disease typ C: An update //Molecular Genetics and Metabolism xxx (2012) xxx-xxx 5. Marie T. Vanier Niemann-Pick disease type C Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:16 6. С.А. Клюшников Алгоритм діагностики хвороби Німанна-Піка, тип С Нервові хвороби 2012.-№4.-С. 8-12 7. Hanna Alobaidy Recent Advances в Diagnosis and Treatment of Niemann-Pick Disease Type C in Children: A Guide to Early Diagnosis for General Pediatrician. , 10 pages (http://dx.doi.org/10.1155/2015/816593) 8. (3)Wraith JE, Baumgartner M.R. Recommendations on diagnosis and management of Niemann-Pick disease type C. Mol Genet Metab. 2009 Sep-Oct; 98 (1-2): 152-65. Epub 2009 Jun 14. 9. (4) McGovern MM, Wasserstein MP, Giugliani R, et al; А ймовірно, крос-секційна схвалення студії природної історії Niemann-Pick disease type B. Pediatrics. 2008 Aug;122(2):e341-9. Epub 2008 Jul 14. 10. (5). Mendelson DS, Wasserstein MP, Desnick RJ, et al; Тип B Niemann-Pick disease: findings на true radiography, thinsection CT, і pulmonary функція testing. Радіологія. 2006 р. Jan;238(1):339-45. Epub 2005 Nov 22. 11. (6) Sevin M, Lesca G, Baumann N, et al; Військова форма Niemann-Pick disease type C. Brain. 2007 Jan;130(Pt 1):120-33. Epub 2006 Sep 26. 12. Федеральні клінічні рекомендації з діагностики та лікування хвороби Німанна-Піка тип С/П.В.Новіков, О.М. 35 с. 13. Мухін К.Ю., Петрухін А.С., Глухова Л.Ю. Епілепсія. Атлас електронно-клінічної діагностики.-М.: Альварес Паблішинг, 2004.-440 с.

Інформація

Список розробників протоколу:
1) Мухамбетова Гульнар Амерзаєвна – кандидат медичних наук РДП на ПХВ «Казахський національний медичний університет імені С.Д. Асфендіярова», професор кафедри нервових хвороб, лікар вищої категорії за спеціальністю «Невропатологія», «Невропатологія, дитяча»
2) Текебаєва Латина Айжанівна – кандидат медичних наук, доцент АТ «Національний науковий центр материнства та дитинства» завідувачка неврологічним відділенням.
3) Абільдінова Гульшара Жусуповна – доктор медичних наук АТ «Національний науковий центр материнства та дитинства» завідувач відділення лабораторної діагностики.
4) Жанатаєва Діна Жумагазіївна – АТ «Національний науковий центр материнства та дитинства» лікар-генетик.
5) Сатбаєва Ельміра Маратівна – доцент кафедри загальної фармакології РДП на ПХВ «Казахський національний медичний університет імені С.Д. Асфендіярова» клінічний фармаколог.

Конфлікт інтересів:відсутні.

Рецензенти:Булекбаєва Шолпан Адільжанівна – доктор медичних наук, професор, АТ «Республіканський дитячий реабілітаційний центр» голова правління.

Умови перегляду протоколу:перегляд протоколу через 3 роки після його опублікування та з дати його набуття чинності або за наявності нових методів з рівнем доказовості.

Прикріплені файли

Увага!

Займаючись самолікуванням, ви можете завдати непоправної шкоди своєму здоров'ю.
Інформація, розміщена на сайті MedElement та в мобільних додатках "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта", не може і не повинна замінювати очну консультацію лікаря. Обов'язково звертайтеся до медичних закладів за наявності будь-яких захворювань або симптомів, що вас турбують.
Вибір лікарських засобів та їх дозування повинен бути обумовлений з фахівцем. Тільки лікар може призначити потрібні ліки та його дозування з урахуванням захворювання та стану організму хворого.
Сайт MedElement та мобільні програми "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта" є виключно інформаційно-довідковими ресурсами. Інформація, розміщена на цьому сайті, не повинна використовуватись для самовільної зміни приписів лікаря.
Редакція MedElement не несе відповідальності за будь-які збитки здоров'ю або матеріальні збитки, які виникли в результаті використання даного сайту.

Описано 5 клінічних форм хвороби Німанна-Піка:
- Найбільш звичайна дитяча форма (85%), яка у нащадків ашкеназіевых євреїв. Початок хвороби настає у перші місяці життя, іноді навіть із першого місяця. Перші ознаки - призупинення розвитку та анорексія. Поступово з'являються стан денутриції, збільшення об'єму живота та неврологічні ураження. Обсяг селезінки та печінки сильно зростає, причому гепатомегалія відбувається раніше і більш виражена, ніж при хворобі Гоше.
Шкіра – біла, іноді воскова або з пігментованими бурими ділянками веррукозного виду або з висипними ксантомами. У 50% хворих з'являється яскраво-червона пляма на Macula lutea. Часто виникає глухота внутрішнього типу. Моторні та психічні функції зникають, дитина стає млявою та невиразною.

Неврологічна картина хвороби Німанна-Пікаотримала визначення «спастико-кінетико-амавротико-ідіотичного симптоматологічного комплексу із глухотою». Рентгенологічне дослідження показує міліарний аспект в обох легенях. Кістки становлять потовщення трабекул, а також дискретний остеопороз. Смерть настає раніше 2-річного віку.

Хронічна форма, що дебютує у ранньому дитинстві, з гепатоспленомегалією, без вираженої порушеної центральної нервової системи.

Форма з пізнішим початком, з висцеромегаліями, неврологічними розладами та екзітусом у дитинстві чи юнацтві.

Тип D хвороби Німанна-Піка- Описаний у хворих однієї громади в Новій Шотландії. Дебют відбувається у дитинстві з мозковими проявами (розумова відсталість, утруднення мови, м'язова спастичність, атаксія). Еволюція – повільна, з екзистусом у юнацькому віці.

Тип Е хвороби Німанна-Піка- Описаний в деяких випадках у дорослих, з хронічною еволюцією. Хворі репрезентують інфільтрації характерними клітинами Німанна-Піка в печінці, селезінці, лімфатичних залозах, легенях, але без неврологічних явищ. У деяких випадках відзначалися цироз печінки, спленомегалія та фіброз легень.

Лабораторні дані хвороби Німанна-Піка- різноманітні та сприяють діагнозу.

Периферична кров при хворобі Німанна-Піка: еритроцити помірно або, у деяких випадках, сильно знижені; Лейкоцити можуть бути знижені або часто підвищені. Гематологічною характеристикою є наявність вакуолей у цитоплазмі лімфоцитів та моноцитів крові. Поодинокі чи численні, ці вакуолі круглі, бліді, з діаметром 0,5-1u. Клітини Німанна-Піка з'являються частіше у периферичній крові, ніж клітини Гоше. Тромбоцити нормальні або трохи знижені.

Хвороба Німана-Піка (сфінгомієліноз) - це генетична спадкова хвороба, коли організм накопичує ліпіди у внутрішніх органах, а також у лімфі.

Найчастіше накопичення холестерину відбувається у таких органах:

у клітинах печінки;
У селезінці;
у клітинах головного мозку;
У лімфатичних вузлах.

Хвороба може вражати в різному віці, але найчастіше вражає в ранньому віці, і однаково хворіють як хлопчики, так і дівчатка. Від цієї патології високий рівень виникнення летального результату.

Зображення-формула

Етіологія розвитку патології Німана-Піка

Основна причина розвитку патології Німана-Піка - це дефект у хромосомах:

У хромосомі №11 (тип патології А);
У хромосомі №14 та №18 (тип патології В).

При порушенні та дефекті в хромосомах відбувається зниження активності молекул сфінгомієліну, яка розщеплює молекули жирів сфінгомієліну.

При такому порушенні в активності відбувається накопичення молекул жиру сфінгомієліну спільно з молекулами холестерину в макрофагах, що призводить до порушення ліпідного обміну, а також до метаболізму всього організму.

Фактори-провокатори, які можуть посилити прогрес захворювання Німана-Піка:

Неправильне харчування з переважанням у раціоні тваринних жирів;
Зловживання алкоголем;
Гіподинамія та повністю відсутні навантаження на організм;
Надмірна вага - ожиріння;
Постійна перенапруга нервової системи;
Часті стресові ситуації;
Хронічні патології у організмі.

Якщо відбувається мутування кількох генів одночасно, то хвороба Німана-Піка протікає в ускладненій формі.

При порушенні та дефекті в хромосомах відбувається зниження активності молекул сфінгомієлінази.

Класифікація

Існують 3 типи розвитку хвороби Німана-Піка:

Хвороба типу А- Це класична форма хвороби Німана-Піка, що має інфантильний вигляд. Симптоми починають виявлятися у дітей першого року після народження - це судоми тіла та окремих його органів, відхилення в ковтальному рефлексі, відсутність багатьох реакцій. При даному типі патології, летальний кінець настає у дітей до 3-х років;
Хвороба типу В- Це вісцеральний вид синдрому Німана-Піка. Ця патологія може виникнути у віці від 2-х років до 6-ти років. При типі розвитку хвороби, переважно уражаються клітини печінки і селезінка. При типі, летальний кінець настає рідше, але все одно ризик його виникнення - високий. При патології даного типу багато хворих доживають до зрілого віку;
Хвороба типу С- Це підліткова форма патології. Перші симптоми з'являються до 5-ти років, але інтенсивніше вони виявляються з 15-ти років до 18-ти років. При типі С синдрому Німана-Піка відбувається поразка внутрішніх органів, і навіть клітин мозку. Відсоток смертності високий. Багато підлітків помирають з 15-ти років до 18-річчя.

Вісцеральна форма хвороби Німана-Піка - це найбільш сприятлива форма розвитку патології з найменшим відсотком смертності. Діагностується вона досить рідко та її прояви не яскраво виражені.

Симптоми патології Німана-Піка

Симптоматика хвороби Німана-Піка залежить від органу, який уражається і масштабу поразки. Загальної симптоматики хвороби Німана-Піка немає.

При ураженні молекулами сфінгомієліну клітин головного мозку виявляються такі симптоми:

Порушується робота мовного апарату;
Виявляються судоми;
Відбувається зміна у координації тіла та рухів;
Погіршується функціонування зорового органу та відбувається втрата зору;
Відбуваються порушення у слуховому органі, пропадає слух, може настати глухота;
Відбувається зниження рівня інтелекту;
Порушується психіко-емоційний стан людини, відбувається різка зміна настрою - від веселого настрою до апатії та дратівливості;
Патологія дисфагія.

При ураженні молекулами сфінгомієліну клітин печінки та клітин селезінки, симптоматика така:

Відбувається збільшення розмірах живота;
Погіршується апетит, чи зовсім пропадає;
Болючість усередині живота;
Сильна нудота, що провокує напади блювання;
Відбувається підвищення кровоточивості під час травмування шкіри;
Жовтий колір шкірних покривів.

При ураженні молекулами сфінгомієліну клітин легень виявляються такі симптоми:

Хворий часто дихає;
Задишка;
Ціаноз губ та шкіри в носогубних западинах;
Пацієнт часто хворіє на патології системи дихання та інфекційні захворювання легень.

Симптоми також залежить від типу розвитку хвороби Німана-Піка.

Сфінгомієліноз типу А починає розвиватися на початку життєвого шляху дитини, і проявляється у таких симптомах:

Набрякання живота в перші 3 - 6 місяців життя;
З'являються криваві плями на очному яблуку;
Відбувається втрата навичок та рефлексів.

При патології Німана-Піка типу В, симптоми не яскраво виражені, збільшення в обсязі живота може виявлятися у дітей більш раннього віку, а у школярів та підлітків таких симптомів немає.

Можуть виявлятись рецидиви інфекційних патологій. Головний мозок та центри нервової системи, практично не уражаються при даному типі Ст.

Патологія Німана-Піка, яка розвивається за типом С, вражає найчастіше дітей у підлітковому віці та в шкільні роки, але може розвиватися у немовлят та у дорослих людей, незалежно від віку.

При даному типі патології синдроми такі:

Відбувається зменшення рухливості нижніх кінцівок;
Збільшується обсягом селезінка;
Збільшується у розмірі печінковий орган;
Розвивається в період народження жовтяниця, або розвиток її відбувається в перші дні після народження немовляти;
У дитини проблеми із засвоюванням навчального матеріалу;
Відбувається деградація інтелектуальних здібностей;
Припадки епілепсії;
Відбуваються порушення у мовному апараті;
Людина різко втрачає м'язовий тонус, що призводить до її падіння;
Тремор кистей та пальців на руках;
Порушується функція очей – важко опускати очні яблука та піднімати;
Хода стає хисткою і нестійкою, що надає проблем під час руху.

Ускладнення хвороби Німана-Піка

Основними ускладненнями хвороби Німана-Піка є:

Повна сліпота;
Загальмованість у розвитку;
Інтелектуальна відсталість;
Повна втрата слуху – глухота;
Не повний розвиток рухових рефлексів у дитини.

Коли потрібно прийти на прийом до лікаря?

Перший візит до лікаря має бути в той момент, коли подружня пара зібралася завести дитину, якщо є в сім'ї родичі з генетичною патологією Німана-Піка.

Також необхідно звернутися до лікаря-генетика в тому випадку, якщо у дитини існують ознаки патології сфінгомієліноз:

Дитина відстає у розвитку;
Недостатній апетит у дитини, або повна її відсутність;
Малюк не набирає у достатній кількості масу тіла.

Діагностика

Діагностика патології складається з таких методик:

Збір анамнезу та візуальний огляд;
УЗД внутрішніх органів та головного мозку;
Метод біопсії клітин ураженого хворобою органу;
Генетичне дослідження хворого.

Лікування патології Німана-Піка

Спеціального лікування патології Німана-Піка немає. Терапія спрямована на те, щоб призупинити прогресування розвитку патології та покращити якість життя хворому.

Хвороба Німана-Піка невиліковна та проводиться симптоматична терапія такими групами препаратів.

Група протисудомних медикаментів – препарат Депакін;
Для корекції слиновиділення препарат Атропін (краплі в рот);
Антидепресанти при розладах психіки – препарат Прозак, ліки Золофт;
Препарат Вальпроат при психозі;
Препарати проти діареї - Лоперамід;
При інфекціях у дихальних шляхах – антибактеріальні препарати;
Бронхорозширювальні медикаменти - Беродуал;
Антихолінергічні медикаменти при треморі рук – ліки Циклодол, препарат Паркопан.

У сучасній медичній практиці для запобігання накопиченню жиру сфінгомієліну застосовують медикаментозний препарат Міглустат.

Цей медикамент блокує синтез молекул глікосфінголіпідів, які є попередниками молекул жиру сфінгомієліну.

Даний медикамент використовують для лікування 1 - 2 рази на день і дозування залежить від віку пацієнта та ступеня ураження - від 100,0 до 200,0 міліграм.

Медикамент Міглустат запобігає нервовим клітинам від руйнування і захищає людину від неврологічних патологій.

Позитивна динаміка в лікуванні хвороби Німана-Піка препаратом Міглустат після прийому від 6 місяців до 12 місяців. Також при медикаментозному лікуванні для пацієнта приписується дієта.

Прогноз на життя

За хвороби Німана-Піка прогноз життя — несприятливий.

При розвитку патології за типом А та за типом С – хворий дуже рідко доживає до 30-річчя. Цей тип патології призводить до незворотних процесів в організмі.

При типі розвитку — пацієнти можуть дожити до зрілого віку, за умови постійного контролю хвороби та постійної дієти.

Існує висока ймовірність народження малюка з хворобою Німана-Піка, якщо подружжя має близький зв'язок.

Хвороба Німанна-Піка типу С (БНП) - рідкісне спадкове захворювання, що супроводжується накопиченням холестерину та глікосфінголіпідів переважно в головному мозку, що призводить до тяжких неврологічним, психічним та системним порушенням. БНП зустрічається приблизно в одного новонародженого зі ста тисяч. Недуга поширена повсюдно. Більшість хворих гине у дитячому та підлітковому віці.

БНП викликається мутаціями в гені NPC1 (приблизно 95% випадків) або в гені NPC2 (приблизно 5% випадків), що спричиняє порушення внутрішньоклітинного транспорту ліпідів та аномальне депонування холестерину та глікосфінголіпідів у головному мозку та інших органах. Цей процес призводить до прогресуючих психічних порушень, пошкодження нервових вузлів, збільшення печінки і селезінки. БНП є нейровісцеральним захворюванням, що характеризується, насамперед, порушенням функції ЦНС, а по-друге, внутрішніх органів. Успадковується за аутосомно-рецесивним типом.

Симптоми хвороби Німанна-Піка

зазвичай виникає у дитячому віці;
центральна гіпотонія;
затримка чи припинення мовного розвитку;
порушення ходи;
дисметрія;
діадохокінези;
дизартрія;
дисфагія;
саккадичні рухи очей;
катаплексія;
нарколепсія;
обструктивне нічне апное;
епілептичні напади;
сенсоневральна приглухуватість;
периферична нейропатія;
зниження когнітивних функцій;
кататонія;
поведінкові відхилення;
слухові галюцинації;
зорові галюцинації;
маячні ідеї;
депресія;
асцит;
неонатальний холестаз;
жовтяниця;
гепатоспленомегалія.

Діагностика

Діагноз верифікується за сукупністю клінічної симптоматики, біохімічного дослідження, генетичного тестування, інструментальної діагностики.

Виявлення накопичення неестерифікованого холестерину у фібробластах шкіри при фарбуванні філіпіном.
Підвищення рівня плазматичної хітотріозидази.
Підвищення рівня продуктів окиснення холестерину.
Генетичне дослідження: виявлення патогенних мутацій у генах NPC1 чи NPC2.
МРТ головного мозку: церебральна та/або мозочкова атрофія, підвищена щільність білої речовини.
УЗД черевної порожнини: гепатоспленомегалія.

Лікування хвороби Німанна-Піка

Метою терапії, що проводиться, є корекція неврологічних і психічних порушень для поліпшення якості життя хворих на БНП. Для цього призначаються симптоматичні та патогенетичні засоби. Знаходять широке застосування протисудомні, атипові нейролептики, стабілізатори настрою, антибактеріальні лікарські препарати, що посилюють когнітивну діяльність. При кататонії успішно застосовується електрошокова терапія. Патогенетична терапія здійснюється препаратом міглустат (Завіска), який діє як конкурентний інгібітор ферменту глюкозірцерамідсинтази, що каталізує перший фіксований етап синтезу глікосфінголіпідів. Рекомендована доза міглустату для дорослих пацієнтів та підлітків становить 200 мг тричі на день. Доза у пацієнтів віком 4-12 років визначається з площі поверхні тіла. Одночасно призначається строга дієта з обмеженням дисахаридів. Частим ускладненням застосування міглустату є діарея, що потребує призначення протидіарейних препаратів, пробіотиків. Ефект від застосування препарату настає не раніше ніж через півроку, а часто й значно пізніше, але прогноз значно покращується.

Основні лікарські препарати

Є протипоказання. Необхідна консультація спеціаліста.

Міглустат () – інгібітор глюкозилцерамідсинтази. Режим дозування: приймається внутрішньо, незалежно від їди в дозі 200 мг 3 рази на добу. для дорослих та дітей старше 12 років. Доза для дітей молодшого віку визначається із розрахунку площі поверхні тіла. При розвитку діареї чи ниркової недостатності доза препарату знижується.

Консультація медичного генетика
Консультація невролога
Консультація психіатра.
Консультація гастроентеролога.

Хвороба Німанна-Піка - спадкове захворювання, при якому відбувається накопичення жирів у різних органах, найчастіше в печінці, селезінці, головному мозку та лімфатичних вузлах. Дане захворювання має кілька клінічних форм, кожна з яких має свій прогноз. Специфічного лікування немає, високий ризик смерті. Хвороби Німанна-Піка однаковою мірою схильні як особини чоловічої, і жіночої статі.

Етіологія

Основною причиною формування даного захворювання є генетичний дефект 11 (тип А), 14 та 18 (тип В) хромосом. Внаслідок даної патологічної зміни порушується активність ферменту сфінгомієлінази, яка розщеплює такий вид жиру, як сфінгомієлін. Це порушення призводить до накопичення жиру даного виду та холестерину в тканинних макрофагах, що призводить до порушення обміну речовин.

Погіршити перебіг патологічного процесу можуть такі фактори:

неправильне харчування;
надмірне вживання спиртних напоїв;
практично повна відсутність фізичної активності;
схильність до набору зайвих кілограмів;
, Постійна нервова перенапруга;
наявність інших захворювань у гострій чи хронічній формі.

Хвороба зустрічається як у чоловіків, так і у жінок. При одночасної мутації кількох генів недуга протікає із формуванням ускладнень.

Класифікація

Розрізняють три клінічні форми цієї недуги:

тип А- Класична інфантильна форма. Симптоматика проявляється вже першому році життя, характерні порушення неврологічного характеру (судоми, утруднене ковтання, відсутність реакції). Найчастіше діти помирають до 3-х років;
тип В- Вісцеральна форма. Симптоматика може виявлятись у віці від 2 до 6 років. Найбільше уражається печінка та селезінка. Ризик летального результату набагато нижчий, багато хворих доживають до похилого віку;
тип С- Підліткова негостра форма. Симптоматика проявляється у віці 2-5 років, більш інтенсивною стає 15-18 років. Уражаються внутрішні органи, зокрема головний мозок. Найчастіше пацієнти помирають у 15–18 років.

Найбільш сприятливою вважається вісцеральна форма захворювання, тому що летальний кінець діагностується вкрай рідко, а клінічна картина менш виражена.

Симптоматика

Загальної клінічної картини для хвороби Німанна-Піка немає, оскільки симптоматика цілком і повністю залежатиме від ураженого органу або системи в цілому.

При ураженні головного мозку спостерігається наступна клінічна картина:

порушення мови;
судоми;
порушення координації рухів;
погіршення чи повна втрата зору;
порушення слуху, аж до повної втрати;
зниження інтелекту;
різка зміна настрою, дратівливість змінюється повною апатією;

При ураженні печінки та селезінки клінічна картина може проявлятися наступним чином:

збільшується у розмірах живіт;
погіршення апетиту;
біль у животі;
відрижка, ;
нудота, яка нерідко доповнюється блюванням;
- підвищена кровотеча при механічних травмах шкірного покриву;
жовтяничність шкіри.

При ураженні легень спостерігається наступна симптоматика:

прискорене дихання;
задишка;
посинення носогубного трикутника;
хворий часто страждає від легеневих інфекцій.

Крім цього, незалежно від локалізації патологічного процесу можуть спостерігатися такі симптоми:

гіпертонус чи гіпотонус м'язів;
зниження рівня інтелекту;
збільшення лімфатичних вузлів.

Наявність такої клінічної картини вимагає обов'язкової консультації у педіатра, генетика та імунолога.

Діагностика

Програма діагностики може включати такі заходи:

фізикальний огляд хворого, уточнення скарг та збирання сімейного анамнезу;
УЗД внутрішніх органів;
біопсія матеріалу, взятого з ураженого органу;
біохімічний аналіз крові;
генетичні дослідження

І тут консультація генетика обов'язкова.

Лікування

Специфічного лікування хвороби Німанна-Піка не розроблено. Терапія носить паліативний характер і спрямована на гальмування розвитку патологічного процесу та покращення якості життя хворого. З цією метою застосовують:

переливання крові;
вітамінну терапію;
внутрішньовенне введення білкових розчинів

Як симптоматична терапія можуть призначатися препарати таких груп:

протисудомні;
антидепресанти;
антихолінергічні;
протидіарейні;
антибіотики;
бронхолітики;
для нормалізації слиновиділення та ін.

Крім цього, важливе харчування хворого, режим дня та дотримання всіх приписів лікаря. У деяких випадках потрібне спостереження та лікування у психіатра.

Прогноз

За хвороби Німанна-Піка прогноз несприятливий. При клінічній формі типу А та С пацієнт рідко доживає до 30 років. У цьому випадку йдеться про незворотний патологічний процес.

Специфічних методів профілактики немає. Якщо в майбутніх батьків у сім'ї були випадки цього захворювання, то перед плануванням дитини обов'язково потрібно відвідати генетика. Також слід зазначити, що ймовірність народження дитини із захворюванням Німанна-Піка істотно підвищується при шлюбі між близькими людьми.