Усі види знеболюванняділять на 2 групи:

1). Загальне знеболювання (наркоз).

2). Місцева анестезія.

Наркоз - штучно викликане оборотне гальмування ЦНС, викликане введення наркотичних препаратів, що супроводжується втратою свідомості, всіх видів чутливості, м'язового тонусу, всіх умовних і деяких безумовних рефлексів.

З історії наркозу:

У 1844 р. H.Wells застосував інгаляцію закису азоту при видаленні зубів. У цьому року Я.А.Чистович застосував ефірний наркоз при ампутації стегна. Перша публічна демонстрація використання наркозу під час операції відбулася р. Бостон (США) в 1846 р.: стоматолог W.Morton дав ефірний наркоз хворому. Незабаром W. Squire сконструював апарат для ефірного наркозу. У Росії її вперше ефір застосував 1847 р. Ф.И.Иноземцев.

• 1857 р. - C.Bernard продемонстрував дію курарі на нейром'язовий синапс.
• 1909 - вперше був застосований внутрішньовенний наркоз гедоналом (Н.П.Кравков, С.П.Федоров).
• 1910 - вперше застосована інтубація трахеї.
• 1920 - Опис ознак анестезії (Guedel).
• 1933 - Тіопентал натрію введений в клінічну практику.
• 1951 р. - Suckling синтезував фторотан. У 1956 р. його вперше застосували у клініці.
• 1966 - Вперше застосований енфлюран.

Теорії наркозу

1). Коагуляційна теорія(Кюн, 1864): наркотичні речовини викликають згортання внутрішньоклітинного білка в нейронах, що веде до порушення їх функції.

2). Ліпідна теорія(Германн, 1866, Мейєр, 1899): більшість наркотичних речовин ліпотропні, внаслідок чого блокують мембрани нейронів, порушуючи в них обмін речовин.

3). Теорія поверхневого натягу(Адсорбційна теорія, Траубе, 1904 р.): анестетик знижує силу поверхневого натягу на рівні мембран нейронів.

4). Окисно-відновна теорія(Ферворн, 1912): наркотичні речовини гальмують окислювально-відновні процеси в нейронах.

5). Гіпоксична теорія(1920): анестетики викликають гіпоксію ЦНС.

6). Теорія водних мікрокристалів(Полінг, 1961 р.): наркотичні речовини у водному розчині утворюють мікрокристали, які перешкоджають утворенню та поширенню потенціалу дії з нервових волокон.

7). Мембранна теорія(Хобер, 1907, Вінтерштейн, 1916): наркотичні речовини викликають порушення транспорту іонів через мембрану нейронів, тим самим блокуючи виникнення потенціалу дії.

Жодна із запропонованих теорій повністю не пояснює механізм наркозу.

Сучасні уявлення : в даний час більшість вчених, ґрунтуючись на навчаннях Н.Є. Введенського, А.А. Ухтомського та І.П. Павлова вважають, що наркоз є своєрідним функціональним гальмуванням ЦНС ( фізіологічна теорія гальмування ЦНС- В.С.Галкін). На думку П.А. Анохіна до дії наркотичних речовин найбільш чутлива ретикулярна формація головного мозку, що призводить до зниження її висхідного впливу на кору великих півкуль.

Класифікація наркозу

1). За факторами, що впливають на ЦНС:

• Фармакодинамічний наркоз- Дія наркотичних речовин.
• Електронаркоз- Дія електричного поля.
• Гіпнонаркоз- Дія гіпнозу.

2). За способом введення препарату в організм:

• Інгаляційний:

Масочні.

Ендотрахеальний (ЕТН).

Ендобронхіальний.

• Неінгаляційний:

Внутрішньовенний.

внутрішньом'язовий (застосовується рідко).

Ректальний (зазвичай лише в дітей віком).

3). За кількістю наркотичних препаратів:

• Мононаркоз- Використовується 1 препарат.
• Змішаний наркоз– одночасно використовуються кілька наркотичних препаратів.
• Комбінований наркоз- Використання на різних етапах операції різних наркотичних речовин; або поєднання наркотиків з препаратами, що вибірково діють на інші функції організму (міорелаксанти, гангліоблокатори, анальгетики та ін.).

4). Залежно від етапу операції:

• Вступний наркоз- короткочасний, настає без фази збудження. Використовується для швидкого введення наркозу.
• Підтримуючий наркоз- використовується протягом усієї операції.
• Базисний наркоз- це ніби фон, на якому проводять основний наркоз. Дія базис-наркозу починається незадовго до операції та триває деякий час після її закінчення.
• Додатковий наркоз- на фоні наркозу, що підтримує, вводять інші препарати, що дозволяють знизити дозу основного анестетика.

Інгаляційний наркоз

Препарати для інгаляційного наркозу

1). Рідкі анестетики- випаровуючись, мають наркотичну дію:

• Фторотан (наркотан, галотан) – використовується у більшості вітчизняних апаратів.
• Енфлуран (етран), метоксифлуран (інгалан, пентран) – використовуються рідше.
• Ізофлюран, севофлюран, десфлюран – нові сучасні анестетики (використовуються за кордоном).

Сучасні анестетики мають сильну наркотичну, антисекреторну, бронхорозширювальну, гангліоблокуючу та міорелаксуючу дію, швидке введення в наркоз з короткою фазою збудження та швидке пробудження. Не мають дратівливої ​​дії на слизову оболонку дихальних шляхів.

Побічні ефекти фторотану: можливість пригнічення дихальної системи, падіння артеріального тиску, брадикардія, гепатотоксичність, підвищує чутливість міокарда до адреналіну (тому ці препарати при фторотановому наркозі застосовувати не слід).

Ефір, хлороформ і трихлоретилен нині не застосовуються.

2). Газоподібні анестетики:

Найпоширенішим є закис азоту, т.к. вона викликає швидке введення в наркоз практично без фази збудження та швидке пробудження. Використовується лише у поєднанні з киснем: 1:1, 2:1, 3:1 та 4:1. Зменшувати вміст кисню в суміші нижче 20% не можна через розвиток тяжкої гіпоксії.

Недолікомє те, що вона викликає поверхневий наркоз, слабко пригнічує рефлекси та викликає недостатнє розслаблення м'язів. Тому її застосовують лише при короткочасних операціях, що не проникають у порожнини організму, а також як вступний наркоз при великих операціях. Можливе застосування закису азоту для наркозу, що підтримує (у комбінації з іншими препаратами).

Циклопропан в даний час практично не застосовується у зв'язку з можливістю пригнічення дихання та серцевої діяльності.

Принцип влаштування наркозних апаратів

Будь-який наркозний апарат містить у собі основні складові:

1). Дозиметр – служить для точного дозування наркотичних речовин. Найчастіше застосовуються ротаційні дозиметри поплавкового типу (зміщення поплавця вказує на витрату газу в літрах за хвилину).

2). Випарник - служить для перетворення рідких наркотичних речовин на пару і є ємністю, в яку наливають анестетик.

3). Балони для газоподібних речовин- кисню (блакитні балони), закису азоту (сірі балони) та ін.

4). Дихальний блок- складається з кількох частин:

• Дихальний мішок- використовується для ручної ШВЛ, а також як резервуар для накопичення надлишку наркотичних речовин.
• Адсорбер- служить для поглинання надлишку вуглекислого газу з повітря, що видихається. Потребує заміни через кожні 40-60 хвилин роботи.
• Клапани- служать для одностороннього руху наркотичної речовини: клапан вдиху, клапан видиху, запобіжний клапан (для скидання надлишку наркотичні речовини у зовнішнє середовище) і нереверсивний клапан (для поділу потоків наркотичних речовин, що вдихається і видихається)
  За хвилину до пацієнта має надходити щонайменше 8-10 л повітря (з них щонайменше 20% - кисню).

Залежно від принципу роботи дихального блоку розрізняють 4 дихальних контури:

1). Відкритий контур:

Вдих – з атмосферного повітря через випарник.

Видих - у зовнішнє середовище.

2). Напіввідкритий контур:

Вдих – з апарату.

Видих - у зовнішнє середовище.

Недоліками відкритого та напіввідкритого контурівє забруднення повітря операційної та велика витрата наркотичних речовин.

3). Напівзакритий контур:

Вдих – з апарату.

Видих – частково у зовнішнє середовище, частково – назад в апарат.

4). Закритий контур:

Вдих – з апарату.

Видих – в апарат.

При використанні напівзакритого та закритого контурів повітря, пройшовши через адсорбер, звільняється від надлишку вуглекислого газу та знову надходить до пацієнта. Єдиним недолікомцих двох контурів є можливість розвитку гіперкапнії через виходу з ладу адсорбера. Його працездатність потрібно регулярно контролювати (ознакою його роботи є деяке нагрівання, тому що процес поглинання вуглекислого газу йде з виділенням тепла).

В даний час використовуються наркозні апаратиПолінаркон-2, -4 та -5, які забезпечують можливість дихання за будь-яким із 4 контурів. Сучасні наркозні поєднані з апаратами для ШВЛ (РВ-5, РВ-6, ФАЗА-5). Вони дозволяють регулювати:

• Дихальний та хвилинний обсяг легень.
• Концентрацію газів у повітрі, що вдихається і видихається.
• Співвідношення часу вдиху та видиху.
• Тиск на виході.

З імпортних апаратів найпопулярнішими є Omega, Draeger та інші.

Стадії наркозу(Гведел, 1920 р.):

1). Стадія аналгезії(триває 3-8 хвилин): поступове пригнічення свідомості, різке зниження больової чутливості; однак уловні рефлекси, а також температурна та тактильна чутливість збережені. Дихання та показники гемодинаміки (пульс, АТ) у нормі.

У стадії аналгезії виділяють 3 фази (Артузіо, 1954):

• Початкова фаза- аналгезії та амнезії поки немає.
• Фаза повної аналгезії та часткової амнезії.
• Фаза повної анальгезії та повної амнезії.

2). Стадія збудження(триває 1-5 хвилин): особливо була виражена за часів використання ефірного наркозу. Відразу після втрати свідомості починається рухове та мовленнєве збудження, що пов'язано зі збудженням підкірки. Дихання частішає, АТ злегка підвищується, розвивається тахікардія.

3). Стадія наркотичного сну (хірургічна стадія):

У ній виділяють 4 рівні:

I - У рівень руху очних яблук:очні яблука здійснюють плавні рухи. Зіниці звужені, реакція світ збережена. Збережено рефлекси та м'язовий тонус. Показники гемодинаміки та дихання в нормі.

II - Рівень відсутності рогівкового рефлексуОчні яблука нерухомі. Зіниці звужені, реакція світ збережена. Рефлекси (зокрема рогівковий) відсутні. М'язовий тонус починає знижуватися. Дихання уповільнене. Показники гемодинаміки гаразд.

III - Рівень розширення зіниць: зіниці розширені, реакція їх світ слабка. Різке зниження м'язового тонусу, корінь язика може запасти та перекрити дихальні шляхи. Пульс прискорений, тиск знижується. Задишка до 30 за хвилину (починає переважати діафрагмальне дихання над реберним, видих довше вдиху).

IV - Рівень діафрагмального дихання: зіниці розширені, реакцію немає. Пульс частий, ниткоподібний, тиск різко знижений. Дихання поверхневе, аритмічне, повністю діафрагмальне. Надалі настає параліч дихального та судинно-рухового центрів головного мозку. Таким чином, четвертий рівень є ознакою передозування наркотичних речовин і часто призводить до смерті.

Глибина наркозупри використанні інгаляційного мононаркозу не має перевищувати I-II рівень хірургічної стадії, лише на короткий час його можна поглибити до III рівня. При використанні комбінованого наркозу його глибина зазвичай не перевищує 1 рівня хірургічної стадії. Запропоновано оперувати в стадію анестезії (рауш-наркоз): можна виконувати короткочасні поверхневі втручання, а при підключенні міорелаксантів практично будь-які операції.

4). Стадія пробудження(триває від кількох хвилин до кількох годин, залежно від отриманої дози та стану пацієнта): настає після припинення подачі наркотичної речовини та характеризується поступовим відновленням свідомості інших функцій організму у зворотній послідовності.

Ця класифікація рідко використовується при внутрішньовенному наркозі, оскільки хірургічна стадія досягається дуже швидко, а премедикація наркотичними анальгетиками або атропіном може суттєво змінити реакцію зіниць.

Масочний наркоз

Масочний наркоз застосовується:

• При нетривалих операціях.
• За неможливості здійснити інтубацію трахеї (анатомічні особливості пацієнта, травми).
• При введенні наркозу.
• Перед інтубацією трахеї.

Техніка проведення:

1). Голову пацієнта закидають (це необхідно для забезпечення більшої прохідності верхніх дихальних шляхів).

2). Накладають маску так, щоб вона затуляла рот і ніс. Анестезіолог протягом усього наркозу має підтримувати маску.

3). Хворому дають зробити кілька вдихів через маску, потім підключають чистий кисень і лише після цього починають подачу наркотичної речовини (поступово збільшуючи дозу).

4). Після того, як наркоз увійде до хірургічної стадії (1-2 рівень), дозу препарату перестають збільшувати і зберігають на індивідуальному для кожної людини рівні. При поглибленні наркозу до 3-го рівня хірургічної стадії анестезіолог повинен вивести нижню щелепу пацієнта вперед і утримувати в такому положенні (для профілактики заходження мови).

Ендотрахеальний наркоз

застосовується частіше за інших, в основному при тривалих порожнинних операціях, а також при операціях на органах шиї. Інтубаційний наркоз вперше застосував в експерименті Н.І.Пирогов у 1847 р., при операціях - К.А. Раухфус у 1890 р.

Перевагами ЕТН перед іншими є:

• Чітке дозування наркотичних речовин.
• Надійна прохідність верхніх дихальних шляхів.
• Аспірацію практично виключено.

Техніка інтубації трахеї:

Обов'язковими умовами для початку інтубації є відсутність свідомості, достатнє розслаблення м'язів.

1). Виробляють максимальне розгинання голови пацієнта. Нижню щелепу виводять уперед.

2). У рот пацієнта, збоку від язика, вводять ларингоскоп (з прямим або вигнутим мечем), за допомогою якого піднімають надгортанник. Огляд: якщо голосові зв'язки рухаються, то інтубацію проводити не можна, т.к. можна їх поранити.

3). Під контролем ларингоскопа в горло, а потім у трахею вводиться інтубаційна трубка необхідного діаметра (для дорослих зазвичай №7-12) і фіксується там шляхом дозованого роздування спеціальної манжетки, що входить до складу трубки. Занадто сильне роздмухування манжетки може призвести до пролежня стінки трахеї, а занадто слабке - порушить герметичність.

4). Після цього необхідно за допомогою фонендоскопа вислухати подих над обома легенями. При надто глибокій інтубації трубка може потрапити до більш товстого правого бронха. В цьому випадку дихання зліва буде ослаблене. У разі упору трубки у біфуркацію трахеї дихальних шумів не буде ніде. У разі попадання трубки в шлунок на фоні відсутності дихальних шумів починається роздмухуватися епігастрій.

Останнім часом все частіше застосовують ларингеальну маску. Це спеціальна трубка із пристосуванням для підведення дихальної суміші до входу в горло. Основною перевагою її є простота використання.

Ендобронхіальний наркоз

використовується при операціях на легенях, коли необхідно вентилювати лише одну легеню; або обидва легені, але в різних режимах. Застосовується інтубація як одного, і обох головних бронхів.

Показання :

1). Абсолютні (анестезіологічні):

• Загроза інфікування дихальних шляхів із бронхоектазів, абсцесів легені чи емпієми.
• Витік газів. Вона може виникнути при розриві бронха.

2). Відносні (хірургічні): поліпшення хірургічного доступу до легкого, стравоходу, передньої поверхні хребта і великих судин.

Спадання легеніна боці оперативного втручання покращує хірургічний доступ, знижує травматизацію легеневої тканини, дозволяє хірургу працювати на бронхах без витоку повітря і обмежує поширення інфекту з кров'ю і мокротинням у протилежне легеню.

Для ендобронхіального наркозу застосовуються:

• Ендобронхіальні обтуратори
• Двопросвітні трубки (правосторонні та лівосторонні).

Розправлення легені, що спалася після операції:

Бронхи легкої, що спалася, до кінця операції повинні бути очищені від мокротиння. Ще при відкритій плевральній порожнині в кінці операції необхідно за допомогою ручної ШВЛ зробити роздування спала легені під візуальним контролем. На післяопераційний період призначають фізіотерапію та оксигенотерапію.

Поняття про адекватність анестезії

Основними критеріями адекватності анестезії є:

• Повна втрата свідомості.
• Шкірні покриви сухі, звичайного забарвлення.
• Стабільна гемодинаміка (пульс та тиск).
• Діурез не нижче 30-50 мл/годину.
• Відсутність патологічних змін ЕКГ (якщо ведеться моніторинг).
• Нормальні об'ємні показники вентиляції легень (визначають за допомогою наркозного апарату).
• Нормальний рівень кисню та вуглекислого газу крові (визначають за допомогою пульс-оксиметра, який надягають на палець пацієнту).

Премедикація

Це введення лікарських засобів перед операцією з метою зниження ймовірності інтраопераційних та після операційних ускладнень.

Завдання премедикації:

1). Зниження емоційного збудження, почуття страху перед операцією. Використовуються снодійні засоби (фенобарбітал) та транквілізатори (діазепан, феназепам).

2). Стабілізація вегетативної нервової системи. Використовуються нейролептики (аміназин, дроперидол).

3). Профілактика алергічних реакцій. Використовуються антигістамінні препарати (димедрол, супрастин, піпольфен).

4). Зменшення секреції залоз. Використовуються холінолітики (атропін, метацин).

5). Посилення дії анестетиків. Використовуються наркотичні анальгетики (промедол, омнопон, фентаніл).

Запропоновано багато схем премедикації.

Схема премедикації перед екстреною операцією:

• Промедол 2% – 1 мл в/м.
• Атропін - 0,01 мг/кг підшкірно.
• Димедрол 1% - 1-2 мл внутрішньом'язово або (за показаннями) дроперидол.

Схема премедикації перед плановою операцією:

1). Напередодні ввечері перед сном - снодійне (фенобарбітал) або транквілізатор (феназепам).

2). Вранці, за 2-3 години до операції – нейролептик (дроперидол) та транквілізатор (феназепам).

3). За 30 хвилин до операції:

• Промедол 2% – 1 мл в/м.
• Атропін - 0,01 мг/кг підшкірно.
• Димедрол 1% – 1-2 мл в/м.

Внутрішньовенний наркоз

Це наркоз, викликаний внутрішньовенним введенням наркотичних препаратів.

Основними перевагами внутрішньовенного наркозу є:

1). Швидке введення в наркоз, приємне для хворого практично без стадії збудження.

2). Технічна простота проведення.

3). Можливість суворого обліку наркотичних речовин.

4). Надійність.

Однак метод не позбавлений і недоліків:

1). Триває короткочасно (зазвичай 10-20 хвилин).

2). Не дає повного розслаблення м'язів.

3). Більша ймовірність передозування порівняно з інгаляційним наркозом.

Тому внутрішньовенний наркоз рідко застосовується самостійно (у вигляді мононаркозу).

Механізм дії практично всіх препаратів для внутрішньовенного наркозу полягає у виключенні свідомості та глибокого гальмування ЦНС, пригнічення ж чутливості настає вдруге. Винятком є ​​кетамін, дія якого характеризується достатнім знеболенням при частково або повністю збереженій свідомості.

Основні препарати, що застосовуються для внутрішньовенного наркозу

1). Барбітурати:

• Тіопентал натрію – основний препарат.
• Гексенал, тіамінал – використовуються рідше.

Використовуютьсядля вступного наркозу та для нетривалого наркозу при невеликих операціях. Механізм дії пояснюється впливом, що гальмує, на ретикулярну формацію головного мозку.

Розчин готують перед операцією: 1 флакон (1 грам) розчиняють у 100 мл фізрозчину (виходить 1% розчин) і вводять внутрішньовенно зі швидкістю приблизно 5 мл за хвилину. Через 1-2 хвилини після початку введення зазвичай настає невиражене мовленнєве збудження (розгальмовування підкіркових структур). Двигун збудження не характерне. Ще через 1 хвилину свідомість повністю відключається і хворий вступає у хірургічну стадію наркозу, що триває 10-15 хвилин. Велика тривалість наркозу досягається дробовим введенням 0,1-0,2 г препарату (тобто 10-20 мл розчину). Загальна доза препарату – не більше 1 г.

Можливі побічні ефекти: пригнічення дихання та серцевої діяльності, падіння АТ. Барбітурати протипоказані при гострій печінковій недостатності.

2). Кетамін (кеталар, каліпсол).

Використовуєтьсядля короткочасного наркозу, а також як компонент при комбінованому наркозі (у фазі підтримки наркозу) та при атаральгезії (спільно з транквілізаторами).

Механізм діїцього препарату ґрунтується на тимчасовому роз'єднанні нервових зв'язків між різними відділами головного мозку. Має малу токсичність. Вводити можна як внутрішньовенно, і внутрішньом'язово. Загальна доза - 1-2 мг/кг (внутрішньовенно) або 10 мг/кг (внутрішньом'язово).

Через 1-2 хвилини після введення настає аналгезія, проте свідомість збережена і з хворим можна розмовляти. Після операції хворий нічого не пам'ятає внаслідок розвитку ретроградної амнезії.

Це єдиний анестетик, що стимулює серцево-судинну систему, тому може використовуватися у хворих з серцевою недостатністю та гіповолемією; протипоказаний хворим на гіпертонію.

Можливі побічні ефекти: підвищення артеріального тиску, тахікардія, підвищення чутливості серця до катехоламінів, нудота та блювання. Характерні жахливі галюцинації (особливо при пробудженні). Для їх профілактики у передопераційному періоді вводять транквілізатори.

Кетамін протипоказаний при підвищенні ВЧД, гіпертензії, стенокардії, глаукомі.

3). Депріван (пропофол). Ампули 20 мл 1% розчину.

Один із найсучасніших препаратів. Має коротку дію і тому зазвичай вимагає комбінації з іншими препаратами. Є препаратом вибору для вступного наркозу, проте може використовуватися і для тривалого наркозу. Разова доза – 2-2,5 мг/кг, після введення наркоз триває 5-7 хвилин.

Можливі побічні ефекти дуже рідкісні: короткочасне апное (до 20 секунд), брадикардія, алергічні реакції.

4). Оксибутират натрію(ГОМК - гамма-оксимасляна кислота).

Використовується для введення наркозу. Препарат малотоксичний, тому є препаратом вибору у ослаблених та літніх хворих. Крім того, ГОМК має і антигіпоксичним впливом на головний мозок. Вводити препарат треба дуже повільно. Загальна доза – 100-150 мг/кг.

Недоліком його є лише те, що він не викликає повної аналгезії та розслаблення м'язів, що змушує комбінувати його з іншими препаратами.

5).Этомидат - застосовується переважно для запровадження наркоз і для короткочасного наркозу. Разова доза (її вистачає на 5 хвилин) становить 0,2-0,3 мг/кг (повторно можна вводити трохи більше 2 раз). Перевагою цього препарату є те, що він не впливає на серцево-судинну систему.

Побічні ефекти: нудота та блювання у 30 % дорослих та мимовільні рухи відразу після введення препарату.

6). Пропанідид (епонтол, сомбревін).

Використовується в основному для введення наркозу, а також при короткочасних операціях. Анестезія настає "на кінці голки", пробудження - дуже швидко (через 5 хвилин).

7). Віадріл (предіон).

Використовується у поєднанні із закисом азоту – для введення в наркоз, а також під час проведення ендоскопічних досліджень.

Пропанідид і віадрил останні кілька років практично не застосовуються.

Міорелаксанти

Розрізняють 2 групи міорелаксантів:

1). Антидеполяризуючі(тривалої дії – 40-60 хвилин): диплацин, анатруксоній, діоксоній, ардуан. Механізм їхньої дії полягає в блокаді холінорецепторів, внаслідок чого деполяризації не відбувається і м'язи не скорочуються. Антагоністом цих препаратів є інгібітори холінестерази (прозерин), т.к. Холінестераза припиняє руйнувати ацетилхолін, який накопичується в кількості, необхідної для подолання блокади.

2). Деполяризуючі(короткої дії – 5-7 хвилин): дитилін (листенон, міорелаксин). У дозі 20-30 мг викликає міорелаксацію, у дозі 40-60 мг – вимикає дихання.

Механізм дії подібний до ацетилхоліну, тобто. вони викликають тривалу стійку деполяризацію мембран, що перешкоджає реполяризації. Антагоністом є псевдохолінестераза (міститься у свіжоцитратній крові). Прозерин використовувати не можна, т.к. він за рахунок пригнічення холінестерази посилює дію дитиліну.

Якщо одночасно застосовувати обидві групи міорелаксантів, то можливий подвійний блок - у дитиліну з'являються властивості препаратів першої групи, в результаті чого відбувається тривала зупинка дихання.

Наркотичні анальгетики

знижують збудливість больових рецепторів, викликають ейфорію, протишокову, снодійну, протиблювотну дію, зниження секреції ШКТ.

Побічні ефекти:

пригнічення дихального центру, зниження перистальтики та секреції ШКТ, нудота та блювання. Швидко виникає залежність. Для зниження побічних ефектів поєднують із холінолітиками (атропін, метацин).

Використовуютьсядля премедикації, післяопераційному періоді, а також як компонент комбінованого наркозу.

Протипоказання:загальне виснаження, недостатність дихального центру. Для знеболювання пологів не застосовують.

1). Омнопон (Пантопон) – суміш алкалоїдів опію (містить до 50% морфіну).

2). Промедол – у порівнянні з морфіном та омнопоном має менше побічних ефектів і тому є препаратом вибору для премедикації та центральної аналгезії. Знеболюючий ефект триває 3-4 години.

3). Фентаніл – має сильну, але короткочасну (15-30 хвилин) дію, тому є препаратом вибору для нейролептанальгезії.

При передозуванні наркотичних аналгетиків застосовують налоксон (антагоніст опіатів).

Класифікація внутрішньовенного наркозу

1). Центральна аналгезія.

2). Нейролептанальгезія.

3). Атаральгезія.

Центральна аналгезія

За рахунок введення наркотичних аналгетиків (промедол, омнопон, фентаніл) досягається виражена аналгезія, якій відводиться основна роль. Наркотичні анальгетики зазвичай комбінують із міорелаксантами та іншими препаратами (деприван, кетамін).

Однак високі дози наркотиків можуть призвести до пригнічення дихання, що часто змушує перейти на ШВЛ.

Нейролептанальгезія (НЛА)

Метод заснований на комбінованому застосуванні:

1). Наркотичні анальгетики (фентаніл), які забезпечують знеболювання.

2). Нейролептиків (дроперидол), які пригнічують вегетативні реакції та викликають почуття байдужості у хворого.

Використовується також комбінований препарат, що містить обидві речовини (таламонал).

Перевагами методу є швидкий наступ байдужості до всього навколишнього; зменшення вегетативних та метаболічних зрушень, викликаних операцією.

Найчастіше НЛА застосовується у поєднанні з місцевою анестезією, а також як компонент комбінованого наркозу (фентаніл з дроперидолом вводять на тлі наркозу закисом азоту). В останньому випадку препарати вводять дробово через кожні 15-20 хвилин: фентаніл – при почастішанні пульсу, дроперидол – при підвищенні артеріального тиску.

Атаральгезія

Це метод, за якого використовуються комбінація препаратів 2 груп:

1). Транквілізаторів та седативних засобів.

2). Наркотичні анальгетики (промедол, фентаніл).

В результаті настає стан атараксії ("знедушення").

Атаральгезія зазвичай використовується для невеликих поверхневих операцій, а також компонент комбінованого наркозу. В останньому випадку до вищевказаних препаратів додають:

• Кетамін – для потенціювання наркотичної дії.
• Нейролептики (дроперидол) – для нейровегетативного захисту.
• Міорелаксанти – для зниження м'язового тонусу.
• Закис азоту – для поглиблення наркозу.

Поняття про комбінований наркоз

Комбінований інтубаційний наркоз в даний час є найнадійнішим, керованим та універсальним способом наркозу. Використання кількох препаратів дозволяє знизити дозу кожного з них і зменшити ймовірність ускладнень. Тому він є методом вибору при великих травматичних операціях.

Переваги комбінованого наркозу:

• Швидке введення наркоз практично без фази збудження.
• Зниження токсичності наркозу.
• Підключення міорелаксантів та нейролептиків дозволяє оперувати на 1 рівні хірургічної стадії наркозу, а іноді навіть у стадію аналгезії. У цьому знижується доза основного анестетика і знижується ризик ускладнень наркозу.
• Ендотрахільне введення дихальної суміші також має свої переваги: ​​швидке управління наркозом, хороша прохідність дихальних шляхів, профілактика аспіраційних ускладнень, можливість санації дихальних шляхів.

Етапи проведення комбінованого наркозу:

1). Вступний наркоз:

Зазвичай використовуються один із таких препаратів:

• Барбітурати (тіопентал натрію);
• Оксибутират натрію.
• Деприван.
• Пропанідид у поєднанні з наркотичним анальгетиком (фентаніл, промедол) – використовується рідко.

Наприкінці вступного наркозу може настати пригнічення дихання. В цьому випадку необхідно почати ШВЛ за допомогою маски.

2). Інтубація трахеї:

Перед інтубацією внутрішньовенно вводять міорелаксанти короткої дії (дитилін), при цьому продовжуючи ШВЛ через маску протягом 1-2 хвилин чистим киснем. Потім виробляють інтубацію, припиняючи цей час ШВЛ (дихання у своїй відсутня, тому інтубація має займати понад 30-40 секунд).

3). Основний (підтримуючий) наркоз:

Основний наркоз здійснюється 2 основними способами:

• Застосовують інгаляційні анестетики (фторотан; або закис азоту у поєднанні з киснем).
• Використовують також нейролептанальгезію (фентаніл з дроперидолом), самостійно або у поєднанні із закисом азоту.

Наркоз підтримують на 1-2 рівні хірургічної стадії. Для розслаблення м'язів не поглиблюють наркоз до 3 рівня, а вводять міорелаксанти короткої (дитілін) або тривалої дії (ардуан). Однак міорелаксанти викликають парез усіх м'язів, у тому числі дихальних, тому після їх введення завжди переходять на ШВЛ.

Для зниження дози основного анестетика додатково використовують нейролептики та оксибутират натрію.

4). Виведення з наркозу:

До кінця операції поступово припиняють запровадження наркотичних препаратів. Хворий починає дихати самостійно (у цьому випадку анестезіолог видаляє інтубаційну трубку) і приходить до тями; поступово відновлюються всі функції. Якщо самостійне дихання довго не відновлюється (наприклад, після використання міорелаксантів тривалої дії), то проводять декурарізацію за допомогою антагоністів – інгібіторів холінестерази (прозерин). Для стимуляції дихального та судинно-рухового центрів вводять аналептики (кордіамін, бемегрід, лобелін).

Контроль за проведенням наркозу

Під час проведення наркозу анестезіолог постійно контролює такі параметри:

1). Кожні 10-15 хвилин вимірюють артеріальний тиск і частоту пульсу. Бажано контролювати і ЦВС.

2). У осіб із захворюваннями серця проводять моніторинг ЕКГ.

3). Контролюють параметри ШВЛ (дихальний об'єм, хвилинний об'єм дихання і т.д.), а також парціальна напруга кисню і вуглекислого газу у повітрі, що вдихається, видихається і в крові.

4). Контролюють показники кислотно-лужного стану.

5). Кожні 15-20 хвилин анестезіолог проводить аускультацію легень (для контролю над положенням інтубаційної трубки), і навіть перевіряє прохідність трубки спеціальним катетером. При порушенні герметичності прилягання трубки до трахеї (внаслідок розслаблення м'язів трахеї) необхідно підкачати повітря в манжетку.

Анестезіологічна медсестра веде наркозну карту, в якій відзначаються всі перелічені параметри, а також наркотичні препарати та їх дози (з огляду на те, до якої стадії наркозу вони були введені). Наркозну карту вкладають у історію хвороби пацієнта.

Етап I-введення в наркоз. Вступний наркоз може бути здійснений будь-якою наркотичною речовиною, на тлі якого настає досить глибокий наркозний сон без стадії збудження. В основному застосовують барбітурати. фентаніл у поєднанні з сомбревіном, промолов із сомбревіном. Часто використовують і тіопентал-натрій. Препарати використовують як 1% розчину, вводять їх внутрішньовенно в дозі 400-500 мг. На тлі вступного наркозу вводять м'язові релаксанти та проводять інтубацію трахеї.

Етап II – підтримання наркозу. Для підтримки загальної анестезії можна використовувати будь-який наркотичний засіб, який може створити захист організму від операційної травми (фторотан, циклопропан, закис азоту з киснем), а також нейролептаналгезію. Наркоз підтримують на першому другому рівні хірургічної стадії, а для усунення м'язової напруги вводять м'язові релаксанти, які викликають міоплегію всіх груп скелетних м'язів, у тому числі дихальних. Тому основною умовою сучасного комбінованого методу знеболювання є ШВЛ, яка здійснюється шляхом ритмічного стиснення мішка чи хутра або за допомогою апарату штучного дихання.

Останнім часом найбільшого поширення набула неіролептаналгезія. При цьому методі наркозу використовують закис азоту з киснем. фентаніл, дроперидол. м'язові релаксанти. Вступний наркоз внутрішньовенний. Анестезію підтримують за допомогою інгаляції закису азоту з киснем у співвідношенні 2: 1, дробовим внутрішньовенним введенням фентанілу та дроперидолу по 1-2 мл кожні 15-20 хв. При почастішанні пульсу вводять фентаніл. при підвищенні артеріального тиску – дроперидол. Цей вид анестезії безпечніший для хворого. фентаніл посилює знеболення, дроперидол пригнічує вегетативні реакції.

Етап III – виведення з наркозу. До кінця операції анестезіолог поступово припиняє введення наркотичних речовин та м'язових релаксантів. До хворого повертається свідомість, відновлюються самостійне дихання та м'язовий тонус. Критерієм оцінки адекватності самостійного дихання є показники РВ2, РСО2, рН. Після пробудження, відновлення спонтанного дихання та тонусу скелетної мускулатури анестезіолог може екстубувати хворого та транспортувати його для подальшого спостереження до післяопераційної палати.

Методи контролю над проведенням наркозу. У ході загального знеболювання постійно визначають та оцінюють основні параметри гемодинаміки. Вимірюють артеріальний тиск, частоту пульсу кожні 10-15 хв. У осіб із захворюваннями серця та судин, а також при торакальних операціях особливо важливо здійснювати постійне моніторне спостереження за серцевою діяльністю.

Для визначення рівня анестезії можна використовувати електроенцефалографічне спостереження. Для контролю вентиляції легких та метаболічних змін у ході наркозу та операції необхідно проводити дослідження кислотно-основного стану (РО2, РСО2, рН, ВЕ).

Під час наркозу медична сестра веде анестезіологічну карту хворого, де обов'язково фіксує основні показники гомеостазу: частоту пульсу, рівень артеріального тиску, центрального венозного тиску, частоту дихання, параметри ШВЛ. У цій карті відображаються всі етапи анестезії та операції, вказуються дози наркотичних речовин та м'язових релаксантів. відзначаються всі препарати, які використовуються протягом наркозу, включаючи трансфузійні середовища. Фіксується час усіх етапів операції та введення лікарських засобів. Наприкінці операції визначається загальна кількість усіх використаних препаратів, яка також зазначається у наркозній карті. Робиться запис про всі ускладнення протягом наркозу та операції. Наркозна карта вкладається в історію хвороби.