Абсцес нирки – симптоми та ознаки захворювання, діагностика, способи лікування, ускладнення. Запалення нирок гнійне Гній у нирках чим загрожує

Будь-яка інфекція у нирках може призвести до серйозних ускладнень. Якщо ниркова інфекція не лікується належним чином, нирки можуть отримати незворотні пошкодження або інфекція може перейти в кровоносну систему, що загрожує життю.

Нефрит – це захворювання, що викликає запальний процес. Коли запалення супроводжується гнійними осередками ниркової паренхімі, такий стан називається гнійним запаленням нирок.

Як розпізнати появу захворювання?

За спостереженням лікарів, можна впевнено сказати, що половина жіночого населення хоч раз відчували дискомфорт при сечовипусканні, викликаного інфекцією сечового тракту. Це проявляється болем прискореним сечовипусканням.

Гнійне запалення нирок може розпочатися зі схожими симптомами. Проте, щойно інфекція поширилася нирки, ознаки спостерігаються набагато важче. Вони включають:

1. Біль у спині або в боці;

2. Лихоманка (зазвичай присутній) чи озноб;

3. Почуття нездужання;

4. Підвищення температури;

5. Нудота та блювання.

Захворювання може виявитися такими змінами у сечі:

1. Кров у сечі (гематурія);

2. Поганий запах;

3. Колір сечі стає темнішим.

Будь-які прояви вимагають термінового втручання лікарів, оскільки гній, що утворився у нирках, може поширитися організмом.

Чому може виникнути гнійне запалення нирок?

Умови, які створюють повільний потік сечі та викликають утворення гною у нирках. Коли потік сечі сповільнюється чи припиняється, бактерії можуть легко переміститися до сечоводів. Бактерії, знайдені у сечі, є найпоширенішими інфекціями сечових шляхів.

Деякі причини утворення гнійного запалення включають:

Доброякісна гіпертрофія простати (ДГП);
Камені у сечовому міхурі, нирках, сечоводах.

Камені у нирках є найчастішою проблемою, яка є попередником утворення застою сечі, що сприяє швидкому зростанню бактерій. Люди з діабетом або захворюваннями, які послаблюють ваш імунітет, маю підвищений ризик захворювання.

Як проводиться діагностика?

Лікарі зазвичай використовують усі методи діагностики:

1. Фізичне обстеження;

2. Загальний аналіз сечі;

3. Аналіз крові;

4. Комп'ютерна томографія;

5. УЗД нирок.

На додаток до діагностики лікарі повністю вивчають історію хвороби. Наприклад, каміння у нирках або вроджені дефекти сечовивідних шляхів можуть збільшити ймовірність інфекції. Ці два захворювання легко піддаються лікуванню на початкових стадіях, що зменшить шанси розвитку інфекції в нирках.

Як правильно лікується захворювання?

Гнійне запалення є дуже серйозною інфекцією, яка потребує негайного лікування антибіотиками. Найчастіше хворий проходить лікування вдома. Лікування в домашніх умовах підходить, якщо людина здатна обійтися без госпіталізації та може послідовно приймати антибіотики. Госпіталізація потрібна для лікування більш тяжкої форми захворювання.

Антибіотики, як правило, призначають загалом не менше ніж на сім днів. Досить часто перші дні антибіотики проколюють внутрішньовенно, а потім вже можна пропити їх удома.

Антибіотики, які застосовують найчастіше:

триметоприм із сульфаметоксазолом;
ципрофлоксацин;
левофлоксацин;

Який саме антибіотик призначать, залежатиме лише від вашої сприйнятливості до препаратів. Як тільки ви закінчите повний курс, лікар може попросити здати ще один зразок сечі, щоб перевірити наявність бактерій.

Дуже важливо дотримуватись дієти, яку призначить лікар. Дієта має бути поживною, легко засвоюється і не викликати подразнення травної системи. Великі овочі, особливо спаржа, дратує нирки, тому має бути виключено. Пацієнт повинен вживати якнайменше солі та інших приправ. Виключіть вживання алкоголю, особливо під час лікування антибіотиками.

Вкрай важкі. Адже може виникнути абсцес нирки. Така патологія не піддається консервативному лікуванню, навіть якщо приймати дорогі та ефективніші медикаменти (імовірність смерті становить 75 %). Причин виникнення абсцесу нирки багато, та й виявити його вчасно не просто, адже ознаки здебільшого такі ж, як за будь-яких гнійно-запальних захворювань. У будь-якому випадку необхідно суворо дотримуватися принципів лікування, інакше хвороба призведе до сепсису, бактеріологічного шоку та смерті пацієнта.

Причини розвитку абсцесу

Одна з причин абсцесу нирки – гострий гнійний пієлонефрит.

При попаданні інфекції до нирки там починається запальний процес, ушкоджуються клітини, а організм мобілізується на боротьбу з інфекцією. Результатом є підвищена проникність судин. Рідина з капілярів переходить у тканину, так з'являється у нирці ексудат. Якщо у ньому багато клітин – це гній, потім з'являються апостеми чи карбункул. Надалі стан пацієнта посилюється розплавленням паренхіми, утворенням абсцесу. Виникає він через:

Неправильне лікування гострого пієлонефриту. У 25-30% хворих розвивається гнійна форма захворювання, яка протікає в апостематозній формі (нирка покривається дрібними гнійничками) або у вигляді карбункулу нирки. У вкрай поодиноких випадках ці осередки утворюють абсцес (при злитті апостем або абсцедування карбункулу).
Наслідки сечокам'яної хвороби. Гнійне вогнище утворюється через скупчення в балії нирки конкременту або після хірургічного лікування. Післяопераційний стан пацієнта вкрай тяжкий, може утворюватися сечовий свищ, а причиною такої невдачі найчастіше є інші хвороби пацієнта ( , імунні порушення), запізніле звернення до фахівця.
Поранення нирки. Інфекція, бруд заносяться в паренхіму, і відразу розвивається гнійне вогнище.
Екстраренальне занесення інфекції. При гнійних захворюваннях (легких, серцях) збудник проникає у ниркову тканину, так розвивається метастатичний абсцес.

Незалежно від того, як потрапила інфекція у нирки, якщо там розвивається абсцес, потрібна термінова операція. Ось тільки треба поставити діагноз точний і своєчасний. А для цього пацієнт при перших симптомах хвороби повинен не займатися самолікуванням (травками та таблетками тут не врятуватися), а викликати лікаря.

Ознаки розвитку абсцесу

Симптоми абсцесу нирки такі ж, як і при звичайному гострому пієлонефриті. За одними скаргами пацієнта точний діагноз поставити можна, але тільки після операції. Однак, слід звернути увагу на певні симптоми, щоб вчасно відправити пацієнта на додаткове обстеження.

Якщо відтік сечі не порушено, хворі скаржаться на:

різке підвищення;
біль в попереку;
прискорене серцебиття та дихання;
спрагу;
сухість в роті;
головний біль, нудоту або блювання (через інтоксикацію).

З симптомами, подібними до гострого гнійного запалення, абсцес протікає, якщо порушений пасаж сечі. У пацієнта:

висока температура (39-41 0 С) з ознобом;
біль у ділянці нирки;
сильна інтоксикація;
біль при сечовипусканні.

Якщо абсцес нирки двосторонній, то хворий перебуває у вкрай тяжкому стані. Патологія проявляється симптомами найсильнішої інтоксикації, ниркової недостатності.

Всі ці скарги характерні для різних гнійно-запальних захворювань та навіть для апендициту. Наприклад, якщо абсцес знаходиться на передній поверхні, буде яскраво виражений симптом подразнення очеревини. Щоб встановити точний діагноз, потрібне додаткове обстеження. Крім того, що треба здати різні аналізи крові та сечі, рекомендують:

оглядову та .

Найбільш достовірним методом є комп'ютерна томографія. На КТ-знімках виразно видно гнійники у вигляді округлої, прозорої освіти. Таким методом виявляють внутрішньо-і навколониркове скупчення рідини, чи є газ у порожнині абсцесу. Ці дані необхідні встановлення шляху потрапляння інфекції в нирку, і навіть вибору оптимального оперативного доступу. І лише після встановлення точного діагнозу призначають терапію.

Принципи лікування

До та після операції хворий обов'язково приймає антибіотики.

Позбутися абсцесу одними антибіотиками неможливо, але їх все одно треба приймати з першого дня захворювання. Основні принципи терапії при абсцесі:

Знищення патогенних мікроорганізмів. Призначають антибіотики. Їх необхідно приймати до операції та після. Спочатку прописують препарати, що діють різні штами мікроорганізмів (фторхінолони, пеніциліни). І лише після того, як під час операції буде взято гнійний вміст, проведено мікробіологічне дослідження, рекомендують антибіотики, що діють на виявленого збудника.
Видалення з нирки гною. Потрібна термінова операція, а орган обов'язково дренують на 2-6 тижнів (залежно від тяжкості хвороби). Якщо абсцес виник через первинний гнійний пієлонефрит, досить дренувати нирку методом черезшкірної пункції. У серйозніших випадках рекомендують порожнинну операцію, по можливості органозберігаючі. Вона включає люмботомію, ревізію нирки, дренування. При вкрай тяжкому ураженні необхідна нефректомія (повне видалення органу).
Нормалізація пасажу сечі. Якщо порушений відтік через каміння, що їх утворилося, їх видаляють, якщо це не нашкодить пацієнту. Коли вони розташовані у верхній третині сечоводу, операцію проводять одночасно. Розкривають капсулу нирки, промивають антисептиком та видаляють каміння. При виявленні каменів у середній частині їх акуратно проштовхують вгору або спеціальним інструментом підчіплюють і видаляють. Якщо доступ до освіти обмежений, то операцію проводять пізніше (через 2 місяці).
Відновлення енерговитрат. Пацієнту внутрішньовенно, краплинно вводять розчин глюкози, інфезол.
Дезінтоксикація організму, інакше висока ймовірність розвитку септичного шоку. Інфузійно вводять гемодез, трісамін, фізіологічний розчин, преднізолон.
Відновлення азотистого обміну, покращення мікроциркуляції. Призначають анаболічні гормони, трентал, гепарин.
Стимулювання імунітету та загальнозміцнююча терапія. Призначають вітамінно-мінеральні комплекси.

Завдяки хірургічному втручанню видаляють гній. Надалі, щоб знищити мікрофлору, відновити організм після тяжкої хвороби, оперативного втручання, вдаються до медикаментів. Тільки цього недостатньо для повноцінного лікування. Якщо пацієнт не буде дотримуватися дієти, що щадить, то процес одужання значно затягнеться. При абсцесі нирок рекомендують лікувальний стіл №7а. Раціон підбирається з метою:

зменшення навантаження на нирки;
виведення з організму метаболітів;
зниження артеріального тиску;
зняття набряків.

Пацієнту треба їсти:

протерті або варені овочі;
фрукти, що містять калій;
крупи (краще гречана каша з молоком);
безсольовий хліб;
цукор не більше 70 г на добу;
олія вершкове до 30 г.

Харчування має бути дробовим, не можна вживати кухонну сіль. Рідини потрібно 600-800 мл на добу. Не слід зловживати фіточаями. Якщо занадто багато пити, то це знизить концентрацію антибіотиків, вони будуть менш ефективні, а це може призвести до серйозних ускладнень.

При зменшують вживання білків (не більше 25 г на добу), а ось споживання глюкози збільшують (до 150 г на день).

При абсцесі нирки заборонено:

звичайний хліб та інші борошняні вироби, до яких додають сіль;
бульйони, супи;
бобові;
ковбаси;
консерви;
мариновані, квашені овочі;
зелень (особливо щавель, шпинат, цвітна капуста);
морозиво;
натуральна кава;
мінеральна вода з високим вмістом натрію.

Також не слід додавати до страв спеції.

Якщо вчасно не розпочати комплексне лікування, що включає хірургічне втручання, гній може прорватися всередину нирки, викликавши паранефрит, або очеревину. Хвороба часто супроводжується сепсисом та призводить до смерті пацієнта. Завдяки правильній тактиці лікування, вчасно проведеної операції, ймовірність летального результату при абсцесі нирок низька (до 7,9%). Якщо терапія неефективна і пацієнт відмовився від оперативного втручання, то ймовірність інвалідності становить 25%. Здавалося б, яка дрібниця, ось тільки у всіх інших випадках хвороба закінчується не одужанням, а смертю.

Запалення нирок – поширене захворювання.

Але багато людей звертаються до лікаря тільки коли притисне, стане зовсім погано.

Підсумок може бути плачевний: гнійний пієлонефрит.

Обережно: гній у бруньках!

Пієлонефрит - це інфекційна хвороба сечостатевої системи, що вражає найчастіше ниркові балії або одну з нирок. Іноді він охоплює весь орган.

Пієлонефрит буває:

Первинним. Виникає внаслідок застарілої чи прихованої інфекції в організмі: ГРВІ, запальні захворювання сечовивідних шляхів, навіть глибокий карієс.
Вторинним. Медики звуть його, оскільки в минулому пацієнт страждав на гостру стадію патології, що перейшла в гнійний пієлонефрит. Найпоширеніший вид цієї недуги.

Гнійна форма хвороби- Дуже підступна. Вона загрожує здоров'ю людини, складна і вимагає тривалої реабілітації хворого. Іноді застосовують оперативне втручання.

У популяції апостематозний нефрит чи абсцес нирки зустрічається у 100 осіб у 100 тисяч. Представниці прекрасної статі страждають частіше, у тому числі приблизно 6 відсотків вагітних. У виникає рідко, в 0,1% випадків, а ось особи похилого віку б'ють рекорди - 50 відсотків.

Чому виникає гнійний пієлонефрит?

Основна причина – самолікування. На другому місці - неправильно підібрана терапіягострого різновиду пієлонефриту, який спочатку вражає людину. Тобто гній – це ускладнення.

У Міжнародній класифікації хвороб гнійний пієлонефрит стоїть під кодом №11і зветься хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит.

Перший за частотою народження збудник - кишкова паличка.Основними ворогами нирок крім цього є стафілококи, ентерококи, синьогнійна паличка та інші.

Фахівці виділяють декілька найпоширеніших причинрозвитку патології:

Несвоєчасне лікування основного захворювання;
Травми, що зачіпають сечовидільну систему;
Мочекам'яна хвороба;
Гінекологічні захворювання у жінок;
Різні новоутворення.

У дітей факторами ризику є вроджена аномалія сечостатевої системи та імунодефіцит, у дорослих – хронічна ниркова недостатність, операції та проблеми із сечовим міхуром.

Симптоми захворювання

Гнійний пієлонефрит зазвичай протікає важко. Медики виділили кілька його типів:

апостематозний нефрит;
Карбункул нирки;
Абсцес.

Головною ознакою всіх трьох форм хвороби є гній у нирках.

У людини настає важка, гостра інтоксикація організму. Усі прояви яскраво виражені:

Лихоманка, озноб зі швидким та різким підвищенням температури тіла аж до 40 градусів;
Біль у суглобах, попереку. Неможливо точно сказати, де саме її локалізовано. Але стає сильнішим при різкому русі, чханні, у нічний час доби, віддає у статеві органи;
Сильний головний біль;
Нудота, можливе блювання;
Жага.

Якщо біль у ділянці попереку наростає, сеча набуває бурого відтінку і різкого запаху, негайно викликайте швидку допомогу. При пієлонефриті у дітей скарги будуть на болючі відчуття в животі.

Бактеріологічне дослідження покаже тип мікробів, що вразили організм.

УЗД також ефективний метод. Воно визначить збільшення ниркиу розмірах, місце інфікування; наявність гною.

Оглядова урографія та КТ використовується для уточнення діагнозув особливо складних випадках та диференціювання його від інших захворювань.

Лікування

Терапія гнійного пієлонефриту проводиться в стаціонарі і включає консервативне лікування і хірургічне (при тяжкому перебігу).

Тут без антибіотиків уже не обійтись. Треба терміново позбутися нагноєння. Тому лікар ретельно підбирає кілька варіантів антибіотикотерапії, яка буде максимально ефективною саме в даному випадку. Наприклад, можуть бути призначені:

, Ампіцилін;
Цефуроксим;
Параксин.

Антибіотики доведеться приймати не менше двох тижнів, причому дуже важливо дотримуватись дозування, визначене лікарем. Часто за цієї форми недуги препарати вводять внутрішньовенно.

Коли закінчаться 14 днів, вдаються до другої схемиантибактеріальної терапії. Одночасно з цим прописують протигрибкові засоби, наприклад, ліки на основі ністатину, а також вітаміни внутрішньом'язово (B1 та B12), протизапальні препарати (Диклофенак).

Коли гостра фаза минає, дитину відправляють на фізіопроцедури, масаж.

Хірургічне лікування

До оперативного втручання вдаються у випадках, коли консервативна терапія не дає бажаних результатів, а також, якщо лікаря діагностують карбункул, або коли гною занадто багато. Фахівці намагаються видалити лише уражену ділянку, максимально зберігаючи нирку.

Після операції зусилля лікарів спрямовані на недопущення поширення мікробів в організмі, на відновлення пацієнта та усунення інтоксикації. Для цього призначають антибіотики широкого спектру дії, глюкозу, препарати для підтримки діяльності серця та судин.

Прогноз

Гнійний пієлонефрит – грізне ускладнення гострої стадії захворювання. Тому найбільша небезпека – це летальний кінець. Однак, якщо терапія призначена вчасно, особливо при первинному нагноєнні, прогноз у більшості випадків – сприятливий.

Існують можливі ускладнення пієлонефриту з нагноєнням. Це хронічна ниркова недостатність, інвалідністьвнаслідок видалення частини нирки.

Після одужання таким пацієнтам призначається підтримуюча терапія на все життя. Дітей ставлять на облік у уролога, вони кожні півроку здають аналізи сечі та крові.

Також показано санаторно-курортне лікування, ЛФК та щорічна диспансеризація.

Щоб не допустити розвитку такого небезпечного захворювання як гнійний пієлонефрит, необхідно стежити за своїм здоров'ям, правильно харчуватися, вчасно лікувати основні захворювання та у разі потреби відразу звертатися за допомогою до лікаря.

Коротко і по суті про гнійний пієлонефрит розкажуть у відео-ролику:

За МКХ-10 абсцес ниркової тканини має окремий код – N 15.1. Це рідкісне захворювання, яке є гнійним розплавленням нирки, при якому в ній утворюється порожнина з гноєм. Абсцес частіше виникає через гострий пієлонефрит, але існує безліч інших причин. Патологія є дуже небезпечною, оскільки орган після неї не відновлюється.

Механізм розвитку

Абсцес виникає внаслідок дії патогенних чи умовно-патогенних бактерій. Після їх проникнення в організм відбувається таке:

У місцях зосередження бактерій виникає запальний процес.
Внаслідок запалення в органі утворюється безліч розрізнених гнійників.
Далі гнійники з'єднуються, утворюючи одне гнійне вогнище.
При накопиченні великої кількості гнійного ексудату в кірковій ділянці можливий її прорив, що призведе до гнійного паранефриту.

Збудники захворювання

Збудник абсцесу – гнійні бактерії. Найчастіше патологію викликає змішана флора, у якій більшу частину становлять такі патогенні мікроорганізми:

стафілококи;
стрептококи;
кишкова паличка.

Перелічені бактерії потрапляють у організм кількома способами. Найпоширенішими серед них вважаються такі шляхи:

Пороговий. Бактерії потрапляють до органу через нирковий сосочок з балій.
Гематогенний. Інфекція розноситься організмом з іншого вогнища разом із струмом крові.
Механічний. Інфекція заноситься у рану після травматичного ушкодження.

Причини формування гнійника у нирці

Основна причина утворення нирки гнійника – розвиток тієї чи іншої інфекції, яка вражає ниркову тканину. Найпоширеніші причини розвитку її абсцесу:

травми сечових шляхів;
внутрішньовенне введення наркотиків;
цукровий діабет;
недолікований гнійний пієлонефрит;
мочекам'яна хвороба;
травмування чи поранення органу;
абсцедуючий карбункул;
метастазування онкології у цей орган;
операції з видалення каміння;
метастатичні абсцеси.

Симптоми абсцесу нирки

Найчастіше абсцес вражає лише одну нирку. У такому разі він називається одностороннім. Двостороннє гнійне запалення зустрічається набагато рідше. Клінічних проявів, які б вказували на протікання абсцесу ниркової тканини, не існує. Спостерігання у пацієнта ознаки можуть вказувати на будь-яке інше септичне захворювання.

Одностороннього

За статистикою, абсцес нирки діагностується лише у кожного третього пацієнта, який звернувся за кваліфікованою допомогою. Хворі мають скарги на такі симптоми:

відраза до їжі;
припливи підвищеного потовиділення;
різке підвищення температури до 38 градусів;
слабкість;
порушення відтоку сечі;
постійна спрага;
порушення сну;
найсильніший озноб;
адинамія;
біль у ділянці попереку;
нудота блювота.

Двостороннього

При двосторонньому гнійному ураженні нирок спостерігаються яскраво виражені ознаки ниркової та печінкової недостатності. Характерні симптоми таких станів:

гематурія;
помітна жовтушність шкірних покривів та склер;
пастозність та блідий відтінок шкіри;
зниження добового обсягу сечі;
збільшення розмірів нирки, що добре помітно під час пальпації;
олігурія.

Методи виявлення патології

При появі симптомів, характерних для абсцедування нирки, слід звернутися до терапевта чи нефролога. На першому етапі діагностики лікар проводить фізикальний огляд, що включає:

збір та аналіз анамнезу (історії життя);
ознайомлення з історією хвороби задля встановлення етіологічних чинників;
пальпація передньої стінки черевної порожнини та попереку;
оцінка стану шкіри та слизових;
вимір тиску, температури, серцевого ритму.

загальний аналіз крові та сечі;
ПЛР-проби;
біохімія крові;
аналіз сечі за Нечипоренком;
УЗД та КТ;
екскреторна урографія;
ретроградна пієлографія;
ізотопна сцинтиграфія;
доплерографія судин нирок.

Етапи лікування

Медикаментозне лікування при абсцесі ниркової тканини є неефективним. Воно використовується тільки як підготовка до операції.

Процес лікування включає такі етапи:

Етап лікування	Застосовувані методи
Знищення збудника патології	На цьому етапі призначають антибіотики. Пацієнт приймає їх до операції та після операції. Спочатку прописують антибіотики широкого спектра дії: пеніциліни, фторхінолони. Після отримання результатів бакпосіву терапію коригують. Для цього призначають антибіотики, до яких було виявлено чутливість збудників захворювання.
Видалення з нирки гною	Для цього потрібне хірургічне втручання. Хід операції: Лікар розкриває фіброзну капсулу, де розміщена нирка. Далі розкривають абсцес, очищають порожнину гною, обробляють антисептичними розчинами. Потім виробляють дренування. Дренаж залишають на 2-6 тижнів залежно від тяжкості захворювання.
Нормалізація пасажу сечі	Якщо абсцес виник на тлі сечокам'яної хвороби, то під час втручання паралельно видаляють каміння із сечового міхура та сечоводу. При тяжкому стані хворого операцію для нормалізації сечовипускання проводять через 1,5-2 місяці.
Відновлення енерговитрат	Внутрішньовенне введення інфезолу, глюкози.
Дезінтоксикація організму	Необхідна для виключення септичного шоку. Щоб запобігти цьому, проводять інфузії Трисаміну, Гемодезу, Преднізолону, фізіологічного розчину.
Відновлення азотистого обміну та покращення мікроциркуляції

Гнійний пієлонефрит є однією з найважчих і найнебезпечніших ускладнених інфекцій сечових шляхів, є актуальною клінічною проблемою, пов'язаною зі збільшенням кількості хворих, складністю вибору оптимальної активної тактики лікування, подальшою реабілітацією та динамічним спостереженням за пацієнтами даної категорії. Все вищеперелічене визначає як медичну, а й соціально-економічну значимість проблеми.

Під пієлонефритом розуміють неспецифічний інфекційно-запальний процес, в який залучені різною мірою ниркова балія, чашки та паренхіма з переважним ураженням її інтерстиціальної тканини. У кінцевій гнійно-деструктивній стадії захворювання процес поширюється на кровоносні судини та клубочки.

Поширеність

Гострий пієлонефрит є найчастішим захворюванням нирок, одну третину його становлять. гнійні форми- апостематозний нефрит, карбункул та абсцес нирки. Цьому захворюванню піддаються всі вікові групи.

Серед дорослих він зустрічається у 100 осіб на 100000 населення, причому жінки хворіють у 5 разів частіше за чоловіків. Пієлонефрит спостерігається у 3-5% вагітних. Гострі гнійно-запальні захворювання нирок в дітей віком становить 0,1% і посідають друге місце після захворювань органів дихання, в осіб віком від 60 років - 60%. Серед гострих необструктивних пієлонефритів гнійні форми становлять 23 – 59%, а при обструктивних – 40 – 43%. Слід також зазначити, що кількість пацієнтів з цим захворюванням нирок неухильно зростає.

Справжня частота народження гострого гнійного пієлонефриту, мабуть, набагато вище. Тривале та безконтрольне застосування антибактеріальних препаратів в амбулаторній практиці сприяє зниженій опірності організму інфекції, формуванню антибіотико-резистентних штамів мікроорганізмів та, як наслідок, зниженню ефективності або неефективності антибактеріальної терапії. Крім того, виникненню пієлонефриту сприяють наявність супутніх захворювань, що ускладнюють його перебіг.

Класифікація

Існує безліч різних класифікацій пієлонефриту, проте найбільш повно відображає різні стадії та форми запального процесу у нирці класифікація, запропонована у 1974 році Н.А. Лопаткіним (представлена у вигляді схеми).

Пієлонефрит:

односторонній чи двосторонній;
первинний чи вторинний;
гострий чи хронічний;
серозний, гнійний чи некротичний папіліт;
фаза активного запалення, латентна, ремісія;
апостематозний пієлонефрит, карбункул нирки, абсцес нирки, зморщування нирки або піонефроз.

Відповідно до сучасної класифікації інфекції сечових шляхів прийнято розділяти на ускладнені та неускладнені. До ускладнених інфекцій сечових шляхів відносяться захворювання, об'єднані наявністю функціональних або анатомічних аномалій верхніх або нижніх сечових шляхів або протікають на фоні захворювань, що знижують загальний імунний статус.

Фактори ризику ускладнених інфекцій сечових шляхів у різних вікових групах представлені у таблиці (J.D. McCue, 1999).

Чинники ризику розвитку ускладнених інфекцій сечових шляхів
Вік, років
Вік, років	Частота, %	Чинник ризику	Частота, %	Чинник ризику
	1		1	Анатомічні та функціональні порушення
1-5	4-5	Уроджена патологія;	0,5	Уроджена патологія; Необрізана крайня плоть
6-15	4-5	Міхурово-сечовідний рефлюкс	0,5	Уроджена патологія; Необрізана крайня плоть
16-35	20	Статеве життя; Вагітність	0,5	Анатомічні зміни сечового міхура
36-65	35	Гінекологічні операції; Вагітність; Пролапс геніталій та сечового міхура	20	Доброякісна гіперплазія передміхурової залози; Інфравезикальна обструкція; Операції
> 65	40	Те саме + нетримання сечі та часті катетеризації; Естрогенна недостатність	35	Те саме + нетримання сечі та часті катетеризації

До ускладнених інфекцій сечових шляхів відносяться також запалення, що розвиваються на тлі наступних станів:

тривале дренування нирок за допомогою внутрішніх сечоводових стентів; тривале дренування сечового міхура уретральним катетером;
наявність понад 100 мл залишкової сечі;
уроджені аномалії розвитку сечової системи;
артифікаційний сечовий міхур;
нейрогенний сечовий міхур;
, імунодефіцитні стани, .

Щороку понад 100 тис. випадків інфекцій сечових шляхів (у більшості випадків пієлонефрити) потребують госпіталізації, з них близько 40% є катетер-асоційованими.

Етіологія та патогенез

Найбільш частими збудниками, що викликають запальний процес у нирці, є кишкова паличка (Escherichia coli), протеї, ентерококи, синьогнійна паличка, стафілококи. Проникнення збудника в нирку при гострому пієлонефриті частіше відбувається гематогенним шляхом будь-якого вогнища інфекції в організмі внаслідок розвитку бактеріємії.

Рідше інфекція в нирку проникає урогенним (висхідним) шляхом з нижніх сечовивідних шляхів (уретра, сечовий міхур) по стінці сечоводу (у цьому випадку захворювання починається з розвитку уретриту або циститу з подальшим розвитком "висхідного" пієлонефриту) або по просвіту сечо- рефлюксу.

Приблизно у 20% хворих спостерігаються мікробні асоціації, поєднання, що найчастіше зустрічається - кишкова паличка і ентерокок. У хворого може спостерігатись зміна збудника інфекційного процесу, в результаті з'являються полірезистентні форми мікроорганізмів. Це особливо небезпечно при безконтрольному та безсистемному застосуванні антибактеріальних препаратів.

Слід зазначити, що власна нормальна або умовно-патогенна флора, яка присутня в нормі в сечовивідних шляхах, при вступі до стаціонару дуже швидко (за дві-три доби) заміщається внутрішньолікарняними резистентними штамами. Тому інфекції, що розвиваються в стаціонарі, виявляються значно важчими, ніж ті, що виникають у домашніх умовах. Крім «звичайної» бактеріальної флори, інфекції сечовивідних шляхів нерідко викликаються протопластами та L-формами бактерій. При пієлонефриті хронічна інфекція може підтримуватись протопластами дуже довго протягом багатьох років.

Характеристика мікрофлори при ускладнених інфекціях сечовивідних шляхів
Збудники		%
Грамотриця-тільні	Escherichia coli	21
	Proteus spp.	7
	Klebsiella spp.	2
	Enterobacter agglomerans	19
	Serratia marcescens	4
	Pseudomonas aeruginosa	18
	Acinetobacter spp.	2
	Citrobacter spp.	1
	Providencia spp., Morganella spp.	5
Грамопозитивні	Staphyloccus epidermidis	6
	Staphylococcus aureus	3
	Staphyloccus saprophyticus	4
	Enterococcus faecalis	8

Патологічна анатомія

Гострий гнійний пієлонефрит морфологічно проявляється у вигляді гнійного (апостематозного) нефриту, солітарного абсцесу та карбункулу нирки.

У разі проникнення інфекції урогенним шляхом спостерігаються значні зміни в балії та чашках: слизова оболонка їх гіперемована, порожнини розширені, у просвіті міститься гній. Нерідко мають місце некрози сосочків пірамід. Вогнища гнійного запалення можуть зливатись між собою і вести до руйнування пірамід. Надалі до патологічного процесу залучається і кіркова речовина нирки з розвитком у ньому дрібних абсцесів (гнійничків) – апостематозного нефриту.

При гематогенному шляху поширення інфекції множинні гнійнички величиною від голівки шпильки до горошини спершу утворюються в кірковій, а потім у мозковій речовині нирки. Спочатку вони перебувають у інтерстиції, потім вражають канальці і нарешті - клубочки. Гнійнички можуть розташовуватися як одиночних дрібних абсцесів чи групами. При знятті фіброзної капсули поверхнево розташовані гнійнички розкриваються. На розрізі вони видно і в кірковій і в мозковій речовині. Нирка збільшена, темно-вишневого кольору, навколониркова клітковина різко набрякла. Зміни в балії та чашках зазвичай менш виражені, ніж при урогенному гнійному пієлонефриті. Зливаючись між собою, дрібні гнійнички утворюють більший гнійник - солітарний абсцес.

Карбункул нирки є великим гнійником (від сочевичного зерна до розмірів курячого яйця), що складається на розрізі з декількох або багатьох дрібних гнійничків, що зливаються між собою. Зовні він нагадує карбункул шкіри, за аналогією з яким і отримав свою назву. Іноді може поєднуватись з апостематозним нефритом; частіше буває одностороннім та поодиноким. Одночасний розвиток карбункулів в обох нирках трапляється рідко (приблизно в 5% випадків). Як і за інших форм гострого гнійного пієлонефриту, можливий розвиток гнійного паранефриту.

Розглянуті варіанти гострого гнійного пієлонефриту є різні стадії одного і того ж гнійно-запального процесу. Крім того, мікроскопічно виявляються розширення канальців та збірних трубочок, в інтерстиціальній тканині - лейкоцитарні (іноді масивні) інфільтрати, на місці яких при сприятливому перебігу захворювання розвивається рубцева тканина. Заміщення гнійних осередків сполучною тканиною веде до утворення на поверхні нирки рубцевих втягнень спочатку темно-червоного, а потім біло-сірого кольору. На розрізі нирки ці рубці мають форму клина, що доходить до балії.

Симптоми

У більшості випадків гострий гнійний пієлонефрит протікає як тяжке інфекційне захворювання, яке становить загрозу для життя хворого.

Захворювання характеризується загальними та місцевими симптомами. При первинному гнійному пієлонефриті та гематогенному шляху проникнення інфекції більш виражені загальні симптоми захворювання, а при вторинному пієлонефриті та урогенному шляху інфекції – місцеві симптоми. Як правило, характерна тріада симптомів: озноб з подальшим підвищенням температури, явища та болю в ділянці попереку (з обох боків – при двосторонньому та з одного – при односторонньому пієлонефриті).

Дрібноти бувають приголомшливими з різким підвищенням температури до 39-40 °С, іноді до 41 °С. Через 1-2 години з'являється рясний піт і температура на короткий термін знижується. Дрібниці з високою температурою і рясним потовиділенням повторюються щодня, кілька разів на добу. Для гнійного пієлонефриту характерна температура гектического типу з добовими коливаннями до 1-2° і більше, проте може залишатися і стійко підвищеної. Повторне гектичне підвищення температури через певні проміжки часу зумовлене появою нових гнійників (у хворих на апостематозний пієлонефрит) або утворенням нового солітарного абсцесу.

Місцеві симптоми гострого пієлонефриту (болі в ділянці нирок, дизуричні явища, зміни в сечі) не завжди виникають на початку захворювання і можуть мати різний ступінь вираженості. На початку захворювання болі в ділянці нирок або у верхній половині живота мають невизначений характер і локалізацію. Лише через 2-3 дні вони приймають чітку локалізацію в області правої або лівої нирки, часто з іррадіацією в праве або ліве підребер'я, пахвинну область, статеві органи; посилюються ночами, при кашлі, русі відповідною ногою. Відзначається позитивний симптом Пастернацького, а також болючість та захисна напруга м'язів живота на боці ураженої нирки.

Якщо гнійник локалізується на передній поверхні нирки, можливе залучення до запального процесу очеревини з розвитком перитонеальних симптомів. У таких випадках сильний біль у поєднанні з симптомами подразнення очеревини нерідко призводять до помилкового діагнозу апендициту, панкреатиту, прободної виразки шлунка та інших захворювань, особливо якщо дизуричні явища та патологічні зміни в сечі відсутні, як це нерідко буває в перші дні захворювання. При прискореному та хворобливому сечовипусканні діагностика пієлонефриту спрощується.

Порушення функції нирок з підвищенням вмісту в крові сечовини, креатиніну, іноді значною мірою, можливе (приблизно у 1/3 хворих) при тяжкому двосторонньому ураженні нирок, у поодиноких випадках та незначною мірою – у хворих з одностороннім пієлонефритом. Тяжкі форми пієлонефриту, особливо двостороннього, призводять до ураження печінки та розвитку з порушенням білковоутворювальної, знешкоджуючої, пігментної (з розвитком), протромбіноутворювальної та інших її функцій.

Течія гострого пієлонефриту має деякі особливості залежно від віку хворого (у дітей, дорослих, літніх та осіб. похилого віку). Для дітей характерна вираженість інтоксикаційного синдрому, а також характерний розвиток абдомінального синдрому (виражені болі не в ділянці нирок, а в животі). В осіб похилого та старечого віку часто розвивається атипова клінічна картина або зі стертою клінікою, або з вираженими загальними проявами та відсутністю місцевої симптоматики. Захворювання протікає особливо тяжко у хворих, ослаблених попередніми хронічними захворюваннями, зокрема на цукровий діабет.

Гнійні форми пієлонефриту можуть призводити до розвитку тяжких гнійно-септичних ускладнень, які значно погіршують прогноз, а низка їх небезпечні для життя.

Діагностика

Діагноз встановлюють на підставі клінічної картини (лихоманка, озноб, біль у попереку, дизурія) та даних лабораторно-інструментальних досліджень.

Лабораторні методи дослідження

Аналіз крові показує загальнозапальні зміни: лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, зсув лейкоцитарної формули вліво, при вираженому запаленні – анемія. Можливе збільшення трансаміназ, гіпергаммаглобулінемія, у разі розвитку явищ ниркової недостатності — підвищення цифр сечовини, креатиніну.

Клінічний аналіз сечі – характерне підвищення кількості лейкоцитів (лейкоцитурія). Прямий кореляційний зв'язок між ступенем лейкоцитурії та тяжкістю пієлонефриту існує не завжди. Дані аналізів завжди слід зіставляти зі скаргами, анамнезом та клінічною картиною. Так, наприклад, безсимптомна лейкоцитурія до 40, 60 і навіть 80 або 100 лейкоцитів у полі зору, що виявляється у жінки, яка не має ні клінічних проявів, ні анамнезу пієлонефриту, потребує виключення гінекологічної патології. В іншій ситуації, наприклад при поєднанні високої температури та мінімальної лейкоцитурії, необхідні дані анамнестичного, клінічного, лабораторного та інструментального обстеження.

Протеїнурія при пієлонефриті, як правило, виявляється мінімальною або зовсім відсутня, хоча в ряді випадків цей показник перевищує 1 г/л. Заслуговує на увагу показник рН сечі. Так, у нормі кисла реакція сечі при сечовій інфекції може змінюватися на лужну (різко лужну). Лужна реакція сечі, однак, може спостерігатися і при інших станах: порушенні здатності нирок до ацидифікації сечі (при уремії), вживанні молочно-рослинної їжі, вагітності тощо. Крім того, при лужній реакції сечі відбувається руйнування лейкоцитів крові, що може призводити до помилкового трактування результатів.

Бактеріологічне дослідження сечі використовується для точного визначення збудника та його чутливості до антибіотиків. Забарвлення сечі за Грамом є важливим етапом етіологічної діагностики пієлонефриту, що дозволяє швидко отримати попередні орієнтовні дані про характер збудника. Культуральне дослідження сечі (посів на живильні середовища, виділення чистої культури збудника та визначення його чутливості до препаратів) бажано проводити у всіх випадках, особливо у стаціонарі.

При підозрі на бактеріємію (за високої лихоманки, озноби), а також у відділеннях інтенсивної терапії обов'язковим є дослідження крові на стерильність. Необхідною умовою достовірності результатів бактеріологічного дослідження є правильність забору сечі та крові. Достовірним результатом наявності бактеріурії вважається виявлення щонайменше 100 000 мікробних тіл на 1 мл сечі (≥ 10 3 /мл).

Інструментальні методи дослідження

Ультразвукове дослідження (УЗД) нирок у фазі серозного запалення при гострому первинному пієлонефриті може не виявити патологічних змін у нирках, у серозній фазі по УЗД виявляється збільшення нирок (або однієї нирки при односторонньому ураженні) у розмірах, зменшення їхньої рухливості при диханні.

При апостематозному пієлонефриті ультразвукова картина така сама, як у фазі серозного запалення (збільшення нирок у розмірах, обмеження їхньої рухливості). Для карбункула нирки при УЗД характерною є наявність гіпоехогенної ділянки без чітких контурів, іноді вибухання зовнішнього контуру нирки в цьому місці. При формуванні абсцесу нирки при УЗД визначається гіпоехогенна ділянка з чіткими контурами (капсула абсцесу), іноді з неоднорідними анешогенними ділянками в центрі (рідкий гній). При виході гнійного процесу за межі капсули нирки (розвиток паранефриту) при УЗД визначається нечіткість паранефральної клітковини з наявністю в ній гіпо- та анехогенних компонентів.

Оглядова та екскреторна урографія доповнюють один одного та проводяться зазвичай разом (оглядовий знімок з подальшим проведенням екскреторної урографії). На оглядовому знімку може бути виявлено збільшення розмірів нирки, вибухання її контуру (при карбункулі та абсцесі), нечіткість контуру великого поперекового м'яза на стороні ураження (набряк паранефральної клітковини, паранефрит), наявність тіней конкрементів (калькулозний пієлонефрит).

На екскреторних урограмах у фазі серозного запалення уродинаміка і функція нирок частіше не порушена, може визначатися збільшення нирки, обмеження її рухливості при ортопробі, помірне здавлення чашечно-милкової системи набряклої паренхіми нирки. При апостематозному пієлонефриті до перелічених ознак серозного пієлонефриту додається зниження функції виділення нирки. При карбункулах та абсцесах нирки на екскреторних урограмах може визначатися вибухання контуру, здавлення та деформація балії та чашок абсцесом, інфільтратом.

Ретроградна пієлоуретерографія виконується за відсутності на екскреторних урограмах функції нирки або якщо з будь-яких причин екскреторна урографія не може бути проведена (важкий стан хворого, наявність гострої або хронічної ниркової недостатності).

Абдомінальна аортографія, селективна ниркова артеріографія, комп'ютерна томографія застосовуються головним чином для проведення диференціальної діагностики пієлонефриту та іншої ниркової патології.

Радіонуклідні методи дослідження (нефросцинтиграфія, непряма ангіографія, ренографія) при гострому пієлонефриті використовують як допоміжні методи діагностики. Вони можуть бути використані в динаміці через 3-5 діб для оцінки ефективності терапії. Вважається, що радіонуклідні методи дозволяють ідентифікувати функціонувальну паренхіму, відмежовуючи ділянки рубцювання, що має диференційно-діагностичне та прогностичне значення.

Лікування

Гострий гнійний пієлонефрит є захворюванням хірургічного профілю. Лікування гострого пієлонефриту має бути комплексним, і включає наступні аспекти:

відновлення уродінаміки з подальшим усуненням причини, що викликає порушення пасажу сечі,
етіотропну антибактеріальну, патогенетичну терапію,
імунокорегуючу та симптоматичну терапію,
різні методи детоксикації, включаючи плазмаферез, гемосорбцію, гіпербаричну оксигенацію та ін.

Для визначення тактики лікування хворих на пієлонефрит важливе значення має генез пієлонефриту: первинний або вторинний, стадія гострого запального процесу в нирці. У більшості випадків перебіг гнійного пієлонефриту тяжкий, обумовлений декомпенсацією супутніх захворювань, вираженим інтоксикаційним синдромом, зниженням імунної реактивності організму.

До останнього часу загальновизнаним методом лікування переважно обструктивного гнійного пієлонефриту було відкрите оперативне втручання, суть його зводилася до ревізії нирки, нефростомії, декапсуляції, розсічення або висічення карбункулів, розтину та дренування абсцесів та навколониркових залоз.

В останні роки у зв'язку з широким впровадженням у клінічну практику методів ультразвукової діагностики, використання сучасних антибактеріальних препаратів з'явилася можливість диференційованого підходу до вибору тактики лікування хворих на гнійний пієлонефрит: поряд з відкритим оперативним лікуванням застосовуються черезшкірні методи дренування нирок та гнійно-ренструми. також консервативна терапія (в основі якої є антибіотикотерапія).

Первинний (необструктивний) гнійний пієлонефрит

У цій стадії захворювання застосовують консервативне лікування, основу якого становить антибактеріальна терапія з урахуванням найбільш ймовірного збудника, дезінтоксикаційну терапію з динамічним контролем за ефективністю лікування (ультразвуковий моніторинг).

Стадія одиничного карбункулу.За відсутності ретенції чашково-баханкової системи та ознак абсцедування карбункула показано консервативне лікування, основою якого є адекватна антибактеріальна терапія. За даними вітчизняної літератури (В.П. Авдошина та співавт.) у комплексному консервативному лікуванні із застосуванням низькоінтенсивної лазерної терапії пацієнтів з карбункулами нирок відзначалося купірування гнійно-запального процесу у нирці та заміщення його рубцево-склеротичною тканиною. В результаті відмови від операції пацієнтам з карбункулами нирки без порушення пасажу сечі проводилося консервативне лікування, що включає антибактеріальну терапію препаратами широкого спектру дії, проведення сеансів гіпербаричної оксигенації та плазмаферезу. На тлі проведення даної терапії відмічено успішне лікування первинного гнійного деструктивного пієлонефриту.

Стадія абсцесу нирки.При одиничному абсцесі нирки показана черезшкірна пункція та дренування абсцесу. На підставі даних як зарубіжної, так і вітчизняної літератури при абсцесі нирки та паранефральної клітковини перевагу слід надавати черезшкірному пункційному дренування під ультразвуковим наведенням. Перевагами його є простота виконання, мала інвазивність, а також те, що при даному методі лікування післяопераційна летальність суттєво нижча, ніж за інших методів. При багатьох абсцесах показано відкрите оперативне втручання - ревізія нирки, розтин, дренування абсцесів і можлива нефректомія.

Вторинний (обструктивний) гнійний пієлонефрит

Стадія апостематозного запалення.У цій стадії захворювання показано дренування нирки методом черезшкірної пункційної нефростомії ( ППНС) у комплексі з антибактеріальною терапією (цефалоспоринами 3 генерації, фторхінолонами або карбапенемами) з подальшим усуненням причини обструкції у фазі латентного запалення. Відновлення нормальної уродінаміки є наріжним каменем у лікуванні будь-якої сечової інфекції. У тих випадках, коли причина обструкції не може бути ліквідована негайно, необхідно вдаватися до дренування верхніх сечових шляхів нефростомічним дренажем, у разі інфравезикальної обструкції – цистостомічним дренажем.

Несвоєчасне відновлення пасажу сечі та дренування гнійного вогнища може призвести до виникнення гнійного процесу у протилежній нирці з усіма наслідками, що звідси випливають. Вибір методу відновлення уродинаміки з ураженої нирки залежить від причини обструкції, форми гнійного пієлонефриту, тяжкості стану, статі, віку хворого, тривалості захворювання та вирішується індивідуально у кожному конкретному випадку.

Черезшкірна пункційна нефростомія є найкращим методом, оскільки дозволяє встановлювати дренажі значного діаметра (до № 18 Ch) і забезпечувати адекватне дренування нирки на необхідний термін. За даними вітчизняної літератури (Березнев А.Г. та співавт.) важливою перевагою ЧПНС є те, що під ультразвуковим наведенням можна пунктувати навіть мало розширену чашково-лоханкову систему нирки з найменшою травмою її паренхіми.

Даний метод застосовується у різних вікових групах: у пацієнток молодого віку без виражених деструктивних змін ниркової паренхіми; у хворих похилого віку, за наявності тяжких супутніх захворювань у стадії декомпенсації та непереносимості відкритого оперативного втручання; при бактеріотоксичному шоці є способом вибору.

Стадія апостематозного запалення у поєднанні з карбункулами.Показано відкриту операцію - ревізію нирки, нефростомію, декапсуляцію, розтин або висічення карбункулів. Антибактеріальна терапія проводиться із застосуванням препаратів резерву. Відновлення або покращення ниркової функції при вторинному гострому пієлонефриті відбувається лише тоді, коли обтурація усунена не пізніше ніж через 24 години після початку гострого пієлонефриту.

Антибіотикотерапія

Вирішальне значення при лікуванні гострого гнійного пієлонефриту належить антибактеріальним засобам. Основне правило антибактеріальної терапії - призначення оптимальних (або максимальних) доз, ранній початок та достатня її тривалість, відповідність антибіотика та чутливості до нього мікрофлори сечі. Якщо чутливість мікрофлори визначити неможливо, лікування проводять антибіотиками, які мають широкий спектр протимікробної дії.

Доза антибіотика повинна відповідати тяжкості клінічних проявів захворювання та його перебігу. При тяжких формах пієлонефриту призначають максимальні дози антибіотиків, часто у поєднанні з сульфаніламідами або препаратами нітрофуранового ряду. При виборі антибіотика необхідно враховувати можливість його нефротоксичного дії і індивідуальну чутливість до нього організму хворого. Оскільки в процесі лікування може відбуватися зміна мікрофлори або розвивається стійкість її до призначеного антибіотика, необхідно проводити повторні посіви сечі (раз на 10-14 днів) на мікрофлору і визначати її чутливість до антибіотиків.

Антибактеріальна терапія повинна проводитися не менше 2 тижнів, а частіше за 4-6 тижнів і більше: до повної нормалізації температури тіла, периферичної крові, стійкого зникнення протеїнурії, лейкоцитурії та бактеріурії, що визначаються при повторних багаторазових дослідженнях сечі. У важких випадках вдаються до внутрішньовенного введення антибіотиків у оптимальних, а за відсутності ефекту – у максимальних дозах. При цьому необхідно враховувати можливість нефротоксичної та ототоксичної дії деяких антибіотиків, особливо аміноглікозидів.

У зв'язку з можливістю резистентності мікробів до антибіотиків доцільна їх зміна через 10-14 днів, що особливо важливо за відсутності умов дослідження сечі на мікрофлору та її чутливість до антибіотиків. При тривалому лікуванні антибіотиками слід призначати протигрибкові препарати (ністатин, леворин), вітаміни (B1, B6, B12, С, Р, РР та ін.) та за необхідності антигістамінні препарати (супрастин, тавегіл та ін.).

Хірургічне лікування

Оперативне лікування гнійного пієлонефриту включає органозберігаючі і органоуносящие операції і виконується при неефективності консервативного і малоінвазивного лікування протягом 48-72 годин від початку терапії. Органозберігаюча операція полягає в нефростомії, ревізії нирки, видаленні каменів чашечно-милкової системи та верхньої третини сечоводу, декапсуляції нирки, розсіченні або висіченні карбункулів, виконанні біопсії нирки та взятті на посів ниркової тканини та сечі з балії.

У хворих похилого та старечого віку при гнійному пієлонефриті відзначається найбільш тяжкий, атиповий перебіг захворювання, що супроводжується декомпенсацією супутніх захворювань, а також труднощі діагностики, пізня госпіталізація та як наслідок вищезазначеного незадовільні результати оперативного лікування, летальність становить понад 30%.

У хворих з клінічною картиною сепсису або при декомпенсації цукрового діабету перевагу слід віддавати нефректомії, оскільки на тлі гнійного процесу у нирці ризик виникнення поліорганної недостатності досить великий, особливо у хворих похилого та старечого віку. При гнійному пієлонефриті формується так зване "порочне коло", а частота нефректомій за даними різних авторів становить від 8,2 до 48,5% при цукровому діабеті.

Показання до нефректомій повинні визначатися строго індивідуально з урахуванням морфологічних та функціональних порушень нирки, стану та віку пацієнта, характеру перебігу запального процесу, включаючи можливість розвитку сепсису та інших ускладнень, як у післяопераційному періоді, так і у віддалені терміни спостереження.

Нефректомія абсолютно показана:

при гнійно-деструктивних змінах у нирці з ознаками тромбозу та залучення до гнійного процесу 2/3 і більше маси нирки,
при множинних карбункулах,
при тривалому гнійному процесі в блокованій і нирці, що не функціонує.

Нефректомія показана і в таких випадках:

пацієнтам похилого та старечого віку із супутнім цукровим діабетом у стадії декомпенсації,
при гнійно-деструктивному процесі, що триває, у нирці на тлі адекватного дренування нирки за допомогою черезшкірних методів (ЧПНС),
при сепсисі, а також після перенесеного бактеріотоксичного шоку, якщо на тлі відновленої уродінаміки не вдається стабілізувати стан важливих функцій організму.

Іноді нефректомію виконують другим етапом, так як тяжкість стану пацієнта не дозволяє провести відкриту операцію при надходженні, а можливе виконання тільки ППНС або дренування при нирковому гнійному процесі (паранефриту).

При несвоєчасному зверненні пацієнта та виникненні виражених гнійно-деструктивних змін у нирці, неефективності перерахованих вище методів лікування необхідне виконання відкритого оперативного втручання. Формування антибіотикорезистентних штамів мікроорганізмів, декомпенсація супутніх захворювань та спочатку неправильна тактика лікування, безумовно, ускладнюють перебіг та прогноз гнійного пієлонефриту та диктують необхідність виконання органоуносних операцій.

Ефективність лікування

Ступінь та час відновлення ниркової функції залежать від стану уродінаміки, фонових урологічних захворювань, форми гнійного пієлонефриту, методу лікування. Застосування черезшкірних методів дренування дозволяє в більшості випадків досягти адекватного дренування сечових шляхів і гнійно-деструктивних утворень нирок, у більш короткі терміни (1,5-2 рази) ліквідувати гнійно-запальний процес у нирці з відновленням її функціонального стану та запобігти або зменшити віддалених ускладнень.

Найбільш виражене порушення секреторно-екскреторної функції нирок виникає у хворих із найбільш тяжким гнійно-деструктивним ураженням нирок, яким виконувалося відкрите оперативне втручання.

Декапсуляція нирки, яка виконується всім хворим при відкритому втручанні з приводу вторинного гнійного пієлонефриту, з одного боку виконує позитивну роль для створення відтоку гнійного деструкції, що відокремлюється з вогнищ, але з іншого боку призводить до спаяння нирки з навколишніми тканинами, обмеження її рухливості. Надалі це сприяє погіршенню лімфовідтоку та порушення внутрішньониркового кровообігу, що призводить до виникнення або прогресування вже наявної артеріальної гіпертензії, а також сприяє розвитку. Крім того, у хворих, яким виконується відкрита операція або інвазивні методи лікування, велика ймовірність придбання госпітального штаму, резистентного до антибактеріальних препаратів.

Після перенесеного гнійного пієлонефриту хворим показано динамічне спостереження уролога, алгоритм якого включає комплексне ультразвукове дослідження, динамічну нефросцинтиграфію, рентгенологічне дослідження (за показаннями), лабораторний контроль. Профілактикою розвитку віддалених ускладнень після перенесеного гнійного пієлонефриту є диференційований підхід до вибору тактики лікування та динамічний нагляд за хворими.

Прогноз

Будучи самостійним захворюванням або ускладнюючи перебіг багатьох інших урологічних захворювань, гнійний пієлонефрит нерідко призводить до втрати життєво важливого органу – нирки.

За даними вітчизняної літератури (Ф.П. Капсаргін і співавт.) нефректомія (видалення нирки) була виконана у 21% хворих з первинним гострим гнійним пієлонефритом, що автори пояснюють пізнім надходженням хворих і гнійно-деструктивним процесом, що далеко зайшов. За даними тих самих авторів, летальність при гострому гнійному пієлонефриті становить від 3,9 до 48,5%.

При цукровому діабеті за даними різних авторів частота нефректомій щодо гнійного процесу нирці становить від 8,2 до 44,6%. Найбільш високі цифри летальності (33,3% за даними З.А. Павловської та співавт.) відзначалися у хворих на цукровий діабет. Висока летальність відзначена у хворих з такими ускладненнями гнійних захворювань нирок та паранефрія, як бактеріємічний шок, гостра ниркова та печінкова недостатність, сепсис. При розвитку уросепсису летальність сягає 28-80%.

У дітей, особливо молодшого віку, пієлонефрит відрізняється надзвичайною активністю та супроводжується загибеллю паренхіми нирки на великих ділянках.

Спостереження за хворими

Сучасне комплексне лікування за допомогою відкритої операції або малоінвазивних втручань та антибактеріальної терапії не гарантує повного переривання запального процесу надалі. Такі ускладнення як нефросклероз, сечокам'яна хвороба, некротичний папіліт, загострення запального процесу, артеріальна гіпертензія можуть виникати у будь-які терміни від початку захворювання. Саме тому пацієнти з доведеною клінічно та підтвердженою бактеріологічною ремісією мають бути забезпечені динамічним спостереженням довічно.

У доступній літературі є недостатня кількість даних залежно від проведеного методу лікування хворих на гнійний пієлонефрит. Відсутня аналіз частоти виникнення рецидивів, характеру, часу та ступеня вираженості ускладнень у різні терміни спостереження. Таким чином, враховуючи зростаючу питому вагу ускладнених інфекцій сечових шляхів у структурі запальних урологічних захворювань, функціональний стан нирок після перенесеного гнійного пієлонефриту вимагає подальшого вивчення цієї категорії хворих.

З урахуванням найпоширеніших віддалених ускладнень (артеріальна гіпертензія, хронічний пієлонефрит) алгоритм динамічного спостереження за хворими, які перенесли гнійний пієлонефрит, включає:

моніторинг артеріального тиску (щодня для пацієнтів, які перенесли відкриту операцію з приводу гнійного пієлонефриту),
ультразвукове дослідження з доплерографією,
динамічну нефросцинтиграфію,
загальний аналіз сечі,
бактеріологічне дослідження сечі,
рентгенологічні методи (оглядова та екскреторна урографія за показаннями),
обстеження на інфекції, що передаються статевим шляхом (індивідуально, за показаннями),
своєчасне виявлення фонових урологічних та інших супутніх захворювань, їх лікування.

У хворих на первинний гнійний пієлонефрит, яким проведена консервативна терапія, алгоритм динамічного спостереження повинен включати:

УЗД з доплерографією через 1, 3, 6 місяців після виписки зі стаціонару. Дані терміни спостереження обумовлені тим, що остаточне відновлення магістрального кровообігу та перфузії паренхіми в зоні наявного раніше карбункула відбувається не раніше ніж до 6 місяців спостереження. При карбункулах більше 3 см у діаметрі повне відновлення кровообігу відмічено через 12 місяців після лікування за відсутності обтяжуючих факторів. Тому вважаємо за необхідне УЗД-моніторинг саме в ці терміни;
Параметричний аналіз – непряма ізотопна ангіографія та динамічна нефросцинтиграфія через 6, 12 місяців. При виконанні динамічної нефросцинтиграфії через 6 місяців при стандартній обробці сцинтиграм встановлено, що більшість обстежених (хворі молодого і середнього віку) функціональний стан нирок відновлюється. Локальні порушення кровообігу можна виявити тільки за допомогою параметричного аналізу. Контрольне дослідження хворих похилого та старечого віку, а також пацієнтів із супутнім цукровим діабетом доцільно виконувати не раніше, ніж через 12 місяців, що зумовлено пізнішим відновленням ниркової функції у цієї категорії пацієнтів.

У хворих на вторинний гнійний пієлонефрит, яким проведено попереднє черезшкірне дренування, алгоритм динамічного спостереження повинен включати:

УЗД з доплерографією (через 1, 3, 6 місяців);
Використання рентгенологічних методів дослідження (оглядова та екскреторна урографія за показаннями) для своєчасного виявлення рецидивного каменеутворення;
Динамічна нефросцинтиграфія показана через 6 місяців з метою оцінки функціонального стану нирок у хворих молодого та середнього віку. Для пацієнтів похилого та старечого віку з наявністю фонових урологічних захворювань, цукрового діабету – через 12-24 місяців;
Загальний аналіз сечі та бактеріологічне дослідження сечі необхідно виконувати 1 раз на 6 місяців за відсутності загострень захворювання. Особливо значущі ці дослідження для хворих, які страждають на сечокам'яну хворобу, так як на камінні формується біоплівка, а інфекція сечових шляхів у свою чергу сприяє рецидивному каменеутворення. Своєчасне виявлення лейкоцитурії, бактеріурії дозволить провести адекватну антибактеріальну терапію та запобігти розвитку гострого пієлонефриту.

У хворих на вторинний гнійний пієлонефрит, яким проведена відкрита операція, алгоритм динамічного спостереження повинен включати:

УЗД з доплерографією через 1,6, 12 місяців після проведеної операції, для контролю за ураженою ниркою в ранньому та віддаленому післяопераційному періоді;
Рентгенологічні методи (за показаннями) обов'язкові для хворих, які страждають на сечокам'яну хворобу, для своєчасного виявлення рецидивного каменеутворення;
Динамічна нефросцинтиграфія показана не раніше ніж через 60 місяців після проведення операції, що обумовлено тривалим відновленням функціонального стану нирок і переважно у хворих молодого віку без наявності обтяжуючих факторів. У хворих похилого віку з наявністю фонових урологічних захворювань, цукрового діабету з метою оцінки стану ниркової функції ураженої нирки нефросцинтиграфію слід проводити індивідуально в кожному конкретному випадку в термін понад 60 місяців;
Щоденний моніторинг артеріального тиску є обов'язковим для хворих цієї групи, оскільки в 41% випадків після перенесеного гнійного пієлонефриту відмічено прогресувати артеріальну гіпертензію.