Хирургическое лечение язв двенадцатиперстной кишки и желудка. Хирургическое лечение язвенной болезни Хирургические методы в лечении язвенной болезни

Подавляющее большинство людей, которым выставлен и предложено оперативное лечение, стараются оттянуть подобное волнительное мероприятие. До последнего больные пытаются улучшить состояние с помощью консервативной медикаментозной терапии и средств нетрадиционной медицины. Однако неизвестно, будет ли польза от консервационного лечения либо лучше не тянуть время, решив вопрос окончательно.

В отдельных случаях попытка оттянуть срок операции приводит к ухудшению состояния слизистой оболочки органа уже не от заболевания, а от бесконечного приёма лекарственных препаратов. В результате требуется операция при язве желудка.

На фоне хронической язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки чаще развиваются сопутствующие заболевания пищеварительной системы. Часто пациенты спрашивают, на какой срок допустимо отложить оперативное лечение. Разумеется, больным кажется неприятной перспектива лечь под нож хирурга, когда известна возможность продолжать лечение с помощью консервативных средств. Проведём обзор оперативных вмешательств, возможных для и осложнений.

Показания к хирургическому лечению язвенной болезни имеют относительный и абсолютный характер. Абсолютными показаниями к неотложному радикальному вмешательству становятся осложнения, вызванными язвенной болезнью. В подобном случае оперативное лечение язвенной болезни – единственная возможность спасти жизнь пациента.

Абсолютные показания

Привратниковый стеноз либо стеноз луковицы двенадцатиперстной кишки.
Пенетрация – прорастание язвы двенадцатиперстной кишки в соседние органы.
Прободение стенки желудка.

Относительные показания

К прочему разряду показаний к оперативному лечению язвы двенадцатиперстной кишки относят обстоятельства:

Отсутствие результата проводимого медикаментозного лечения в течение длительного времени. На помощь приходит хирургия.
Значительное ухудшение состояния пациента на фоне имеющейся язвы.

Почти половина имеющихся у пациентов случаев язвенной болезни обнаруживает показания для оперативного вмешательства. Часть оперативных вмешательств производится в ближайшие часы по экстренным показаниям, когда пациенты попадают в стационар по направлению станции неотложной помощи.

Прочие вмешательства при диагнозе осуществляются в плановом порядке. Поступая в стационар, пациенты бывают полностью подготовленными и обследованными.

Резекция желудка

Резекция органа при язвенной болезни имеет небольшой круг показаний. Часто оперативное вмешательство производится, когда язва в органе пищеварения начинает озлокачествляться. Указанный вид вмешательства считается наиболее травматичным, однако в ряде случаев становится единственно возможным. Лечащий врач решает, возможно ли менее травматичное лечение. Резекция может оказать негативное воздействие на здоровье пациента, проявляет ряд противопоказаний.

Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки – начальный этап лечения. Чтобы послеоперационная реабилитация прошла успешно, по окончанию вмешательства потребуется провести ряд восстанавливающих мероприятий, придерживаться строгой диеты. Придётся консультироваться со диетологами, узнавая, разрешено ли употреблять определённый продукт после проведённой операции.

Резекция при язве желудка известна нескольких типов, общим является то, что при оперативном вмешательстве проводится удаление части стенки пищеварительного канала и последующее соединение оставшейся части и тонкого кишечника.

Виды и способы проведения операции

Различают указанные виды хирургического иссечения:

При продольном виде резекции производят операцию, направленную на удаление боковой стенки желудка.
При операции антрумэктомии делают иссечение пилорического отдела органа.
Практически полное удаление тела желудка называется гастрэктомией.
При повышении уровня кислотности в полости органа производится хирургическое иссечение двух третей желудка.
При язве, резистентной к медикаментозной терапии, производится субтотальная резекция.

Особенности операции

Если оперативное лечение язвы желудка прошло удовлетворительно, уже через неделю больному разрешат садиться в постели, дней через десять – потихоньку вставать на ноги. Реабилитационный период после операции занимает примерно год. В некоторых случаях диспансерное наблюдение продолжается до трёх – пяти лет.

Особенности продольной операции

Упомянутая резекция носит название вертикальной или рукавной. Уменьшается объём желудка за счёт удаления боковой стенки.

Подобный способ хирургического вмешательства относится к разряду сравнительно новых. Вмешательство стало быстро набирать обороты популярности в мире. Часто операцию используют как последний способ борьбы с ожирением. Новое лечение избыточной массы тела считается наиболее эффективным.

При удалении большой части тела органа обязательно оставляют клапаны и сфинктеры желудка. В результате операция превратит растянутый мешок желудка в трубку с узким сечением. При неполном объёме органа происходит быстрое насыщение. Оперированный желудок вмещает гораздо меньшее количество пищи, быстро приводя к снижению массы тела пациента.

Полезной и немаловажной деталью резекции служит факт, что при удалении стенки желудка одновременно удаляется участок, на котором происходит выработка особого вещества – грелина, контролирующего ощущения голода. Пациент перестаёт постоянно чувствовать голод.

Лапароскопическая резекция

Подобная разновидность оперативного вмешательства относится к инновационным методам, называется операцией минимального удаления. При вмешательстве не требуется обширного разреза. Для проведения лечения болезней желудочно-кишечного тракта хирурги используют специальный аппарат – лапароскоп. Через узкие отверстия вводится в брюшную полость необходимый инструментарий, манипулятивно проводится удаление части желудка.

Недостатком указанного вмешательства в отдельных случаях становится высокая стоимость.

Ушивание язвы

При проводится операция по ушиванию. Наиболее часто ушивание перфоративной язвы желудка проводится под общей анестезией, реже – под комбинированным наркозом. Оперативное вмешательство входит в органосохраняющие операции при язвенной болезни.

Техника операции

Проводится срединное вскрытие брюшной полости. Содержимое желудка, излившееся в полость, осушают с помощью аспиратора либо перевязочного материала. Потом проводится визуальная оценка состояния желудка и двенадцатиперстной кишки. Область прободения отделяется салфетками из марли. Отверстие ушивают.

Чтобы не развивалось стеноза в области ушивания прободной язвы, шов располагается перпендикулярно продольной оси желудка. К месту локализации прободной язвы желудка подшивается листок сальника. Если пилорический отдел желудка сильно сужен, накладывается желудочный анастомоз между тонкой кишкой и телом желудка.

Пластические операции при прободении

При каллёзной форме ушивание язвы бывает недоступным или сложным технически, в этом случае проводится пластика стенки желудка с помощью листка сальника. Участок сальника подшивается к стенке желудка и прикрывает его, изолируя полость желудка и тампонируя. На стенку желудка накладываются серозные швы. Подобное лечение язвы желудка затруднено при большом количестве спаек.

Удаление желудка

Полное удаление желудка или гастрэктомия проводится, когда происходит . Для операции по удалению язвы вскрывается брюшная полость, оценивается место нахождения опухоли.

Если поражена верхняя часть тела желудка и пищевод, производится дополнительно диафрагмальный надрез. Вместе с желудком удаляются связочный аппарат, часть листка сальника, участок забрюшинного жира. Желудок отсекается в месте перехода в пищевод и в дуоденальный отдел. После иссечения тела желудка проводится сшивание просвета пищевода и двенадцатиперстной кишки.

Операция по полному удалению желудка относится к разряду сложных. Это касается состояния здоровья пациента, технических способностей и познаний хирурга, которому предстоит оперативное вмешательство проводить. Часто проведённое хирургическое лечение влечёт массу осложнений. Это связано с техническими сложностями, возникающими при проведении подобного лечения. Окончательное удаление является высокотравматичным для организма.

У пациента пропадает возможность переваривать пищу физиологическим способом. Помимо пищеварительных проблем у пациента, прооперированного указанным способом, возникает осложнение, связанное с кроветворной системой. В желудке вырабатываются специальные биологически активные вещества, в норме стимулирующие процессы эритропоэза. К тому же, пациентов начинает донимать осложнение обратного заброса в пищевод пищевой массы из тонкого кишечника.

Если срастание швов между оставшимися частями пищеварительной системы затягивается и нарушается – процесс считается крайне серьёзным осложнением. При таком развитии событий у пациента почти не остаётся шансов на выздоровление. При благоприятном исходе операции пациент отбывает на выписку из стационара уже спустя две недели.

Как вести себя после операции

После того, как произведено хирургическое лечение язвенной болезни желудка, пациенту требуется тщательный уход, строгая диета и длительный реабилитационный курс. Лечить язвенную болезнь потребуется с помощью специальной диеты и препаратов, снижающих кислотность желудочного сока, способствующих процессам регенерации. Оперированный желудок требует постановки пациента на диспансерный учёт и длительное наблюдение. Только лечащий врач определит, разрешается ли пациенту принимать желаемую пищу либо определённые лекарства.

Питание после проведённой операции на желудке обязано быть щадящим. В первые дни пациент не получает ни воды, ни еды, кормление производится внутривенно капельным путём. Потом постепенно вводятся продукты, не раздражающие стенки пищеварительного тракта. Соблюдать строгую диету придётся не менее года.

ГЛАВА 79. ХИРУРГИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

1. Каковы классические показания для оперативного лечения хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки?

Оперативное лечение хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки выполняется при развитии осложнений. Наиболее часто встречающиеся осложнения язвенной болезни - отсутствие эффекта от консервативной терапии, кровотечение, перфорация и развитие стеноза.

2. Какие основные цели преследуются при выполнении операции по поводу язвенной болезни?

1. Устранить патологию, которая вызывает развитие язвы.
2. Устранить осложнения язвенной болезни (например, перфорацию, стеноз и т. д.).
3. Выбрать метод лечения с наименьшим числом побочных эффектов.

3. Какова роль Helicobacterpylori в патогенезе хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки?

В настоящее время считается, что существует связь между H. pylori и образованием язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. H. pylori были обнаружены в слизистой оболочке антрального отдела желудка у большинства пациентов с хронической язвой двенадцатиперстной кишки. Однако H. pylori выявлены также и у 20 % здоровых добровольцев, у которых не было никаких симптомов заболевания. Это подтверждает гипотезу о том, что патогенез язвенной болезни, вероятнее всего, является многофакторным. Однако если у пациентов с обострением язвы двенадцатиперстной кишки или с язвой двенадцатиперстной кишки в анамнезе выявляются H. pylori, в комплексное лечение язвенной болезни необходимо добавлять антибактериальную терапию.

4. Назовите три операции, которые чаще всего используются для лечения язвенной болезни.

1. Стволовая ваготомия и дренирующая желудок операция.
2. Стволовая ваготомия и антрумэктомия.
3. Проксимальная желудочная ваготомия (в России называется "селективная прок-симальная ваготомия",- прим. ред.).
5. Почему после стволовой ваготомии всегда необходимо выполнять дренирующую желудок операцию?

Стволовая ваготомия представляет собой пересечение обоих стволов блуждающих нервов на уровне пищеводного отверстия диафрагмы. При этом наступает денервация слизистой оболочки дна и тела желудка, где осуществляется выработка соляной кислоты, а также денервация и других внутренних органов, которые иннервируются блуждающими нервами. Однако стволовая ваготомия в значительной степени также нарушает эвакуацию желудочного содержимого. Поэтому для того, чтобы устранить запиратель-ную функцию пилорического сфинктера, обычно выполняется пилоропластика.

6. Каково отличие резекции желудка по Бильрот-I от резекции по Бильрот-II?

При резекции желудка по Бильрот-I восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта осуществляется путем наложения прямого гастродуоденоанастомо-за (двенадцатиперстная кишка анастомозируется с культей желудка по типу "конец-в-конец"). Эта операция считается более физиологичной, чем резекция желудка по Бильрот-П.

Резекция желудка по Бильрот-П заканчивается наложением анастомоза между культей желудка и петлей тощей кишки (по типу "бок-в-бок", чаще с задней стенкой культи желудка). Возможным осложнением, специфическим для резекции желудка по Бильрот-П, является развитие синдрома приводящей петли.

7. Кто такой Бильрот?

Христиан Альберт Теодор Бильрот (Christian Albert Theodor Billroth, 1829-1894) был выдающимся европейским хирургом-новатором. Рожденный в Германии и получивший образование в Берлинском университете, он был первым хирургом, который выполнил обширные операции на глотке, гортани и желудке. Бильрот публиковал честные результаты своих операций, как хорошие, так и плохие, призывая других хирургов делать то же самое.

8. Что такое стволовая ваготомия, селективная ваготомия и высокоселективная ваготомия?

Стволовая ваготомия представляет собой полное пересечение переднего и заднего стволов блуждающих нервов на уровне пищеводного отверстия диафрагмы (см. рисунок).

При селективной ваготомии сохраняются печеночная и чревная ветви блуждающих нервов (при стволовой ваготомии образование камней в желчном пузыре и возникновение диареи связано с отсутствием функций именно этих нервных ветвей). Клинические результаты свидетельствуют, что селективная ваготомия не имеет каких-либо преимуществ перед стволовой в лечении хронической язвы двенадцатиперстной кишки. Высокоселективная ваготомия, также известная как проксимальная желудочная ваготомия или париетально-клеточная ваготомия (у нас называется селективная проксимальная ваготомия), заключается в выделении переднего и заднего стволов блуждающих нервов вдоль внутрибрюшного отдела пищевода и малой кривизны желудка (на протяжении приблизительно 6 см) и затем перевязке и пересечении всех мелких веточек по малой кривизне желудка (спереди и сзади). При этом не пересекаются передний и задний нервы Латарже. Такая операция позволяет сохранить иннервацию антрального отдела желудка и пилорического жома, в результате чего сохраняются их функции и, следовательно, нормальное опорожнение желудка.

9. Сравните физиологические последствия стволовой и проксимальной желудочной (селективной проксимальной) ваготомии.

10. Что подразумевается под отсутствием эффекта от консервативного лечения? Какое вмешательство при этом считается операцией выбора?

Об отсутствии эффекта от консервативного лечения можно говорить в тех случаях, когда при проведении максимально интенсивной медикаментозной терапии дефект слизистой оболочки не заживает. К специфическим критериям таких резистентных к консервативному лечению язв относятся:
1) наличие язвы более 3 мес, несмотря на проводимое лечение;
2) возникновение рецидива язвы в течение года, несмотря на поддерживающую терапию;
3) наличие длительных периодов обострения и коротких или отсутствующих периодов ремиссии.
Эти три критерия являются показаниями к хирургическому лечению пациентов с хронической язвой двенадцатиперстной кишки. Но какой операции следует отдавать предпочтение? Большинство хирургов считают, что проксимальная желудочная ваготомия имеет самую низкую частоту операционной летальности (0,5 %), самую низкую частоту возникновения послеоперационных осложнений (менее 5 %) и вполне допустимый риск развития рецидива язвы (5-10 %).

11. Появление блокаторов Н 2 -рецепторов гистамина не привело к снижению частоты развития кровотечений из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Когда показано оперативное лечение при применении этих проти-воязвенных препаратов?

Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта является не только эффективным диагностическим методом, но также нередко позволяет проводить гемостатическую терапию при возникновении кровотечения из хронических язв двенадцатиперстной кишки. Однако приблизительно в 70 % случаев кровотечение из язв двенадцатиперстной кишки останавливается самостоятельно (иногда временно) без какого-либо вмешательства. Показаниями к оперативному лечению кровоточащих хронических язв двенадцатиперстной кишки являются:
1) массивное кровотечение, которое привело к развитию геморрагического шока или значительным нарушениям со стороны сердечно-сосудистой системы (после стабилизации показателей гемодинамики);
2) продолжающееся кровотечение, требующее множественных переливаний крови;
3) рецидив кровотечения на фоне консервативной терапии или после эндоскопического гемостаза.

12. Какой операции следует отдавать предпочтение у пациентов с кровоточащими язвами двенадцатиперстной кишки?

При выполнении операции на фоне продолжающегося кровотечения следует осуществлять дуоденотомию и прошивание кровоточащего сосуда, после чего необходимо выполнить какую-либо операцию, направленную на снижение кислой желудочной секреции. Это либо двухсторонняя стволовая поддиафрагмальная ваготомия с пилоропластикой (наиболее предпочтительный вариант), либо стволовая ваготомия с антрумэкто-мией (менее желательно, поскольку эта операция сопровождается более высокими сроками лечения, более высокой летальностью и более частым развитием осложнений, например несостоятельностью швов желудочно-кишечного анастомоза, несостоятельностью швов культи двенадцатиперстной кишки, повреждением поджелудочной железы).

13. Курящий мужчина в возрасте 43 лет предъявляет жалобы на внезапно возникшую интенсивную боль в эпигастральной области. При объективном обследовании выявлено повышение температуры тела до 100,8 °F (38,2 °С), тахикардия и напряжение мышц передней брюшной стенки. При обзорной рентгенографии живота в положении стоя в поддиафрагмальном пространстве выявлен свободный газ. После непродолжительной интенсивной инфузионной терапии и стабилизации состояния пациента ему необходимо выполнить лапаротомию и ушивание перфоративной язвы. Какую при этом необходимо произвести противоязвенную операцию?

Приблизительно у 2 / 3 всех пациентов, поступающих в больницу с клинической картиной перфоративной язвы, имеются симптомы хронической язвы, а следовательно, высок риск развития рецидива заболевания. Таким пациентам необходима радикальная противоязвенная операция. Для принятия решения о выполнении противоязвенной операции надо учитывать следующие факторы.
1. Наличие анамнестических или морфологических признаков хронической язвы (например, Рубцовых изменений в стенке двенадцатиперстной кишки).
2. Отсутствие у пациента до операции шока.
3. Отсутствие крайне тяжелых, угрожающих жизни осложнений.
4. Время от возникновения перфорации менее 48 ч.
Если указанные выше критерии отсутствуют, то в таких случаях самым надежным и безопасным методом является закрытие перфорационного отверстия прядью большого сальника.
В нашем случае возможные варианты включают: 1) стволовую ваготомию и пилоропластику; 2) проксимальную желудочную ваготомию и ушивание перфорационного отверстия; 3) стволовую ваготомию и антрумэктомию.

14. Какова роль эндоскопии у пациентов со стенозом выходного отдела желудка?

Стеноз выходного отдела желудка является осложнением язвенной болезни, характеризующимся воспалительными и Рубцовыми изменениями в области привратника, которые нарушают адекватное опорожнение желудка. Для подтверждения язвенного стеноза и исключения опухоли выходного отдела желудка выполняется эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При выполнении исследования можно предпринять попытку эндоскопической гидростатической баллонной дилатации стеноза привратника. Иногда эта процедура приводит к временному улучшению, и обычно требуется оперативное вмешательство.

15. Какая из операций является методом выбора при наличии стеноза выходного отдела желудка?

Целью оперативного вмешательства при стенозе выходного отдела желудка является устранение стеноза и выполнение противоязвенной операции.
1. Стволовая ваготомия и антрумэктомия (при выполнении антрумэктомии могут возникнуть серьезные технические сложности вследствие значительного рубцового изменения тканей).
2. Стволовая ваготомия и дренирующая желудок операция (либо пилоропластика, либо гастроэнтероанастомоз).
3. Проксимальная желудочная ваготомия с пилоропластикой или задней гастроэн-теростомией (эта операция поддерживается не всеми хирургами).

16. Каковы непосредственные и отдаленные осложнения после оперативного лечения хронической язвы двенадцатиперстной кишки?

Осложнения, развивающиеся после операций по поводу язвенной болезни


	СТВОЛОВАЯ ВАГОТОМИЯ И ДРЕНИРУЮЩАЯ ЖЕЛУДОК ОПЕРАЦИЯ, %	СТВОЛОВАЯ ВАГОТОМИЯ И АНТРУМЭКТОМИЯ, %	ПРОКСИМАЛЬНАЯ ЖЕЛУДОЧНАЯ ВАГОТОМИЯ, %
Летальность	0,5-1	1-2	0,5
Демпинг-синдром
легкой степени		10-15	Менее 5
инвалидизирующий		1-2
Диарея
легкой степени			Менее 5
инвалидизирующая		1-2

17. Какова частота рецидива язвы после этих операций?

Стволовая ваготомия и дренирующая желудок операция 12 %
Стволовая ваготомия и антрумэктомия 1-2 %
Проксимальная желудочная ваготомия 10-15 %

18. Что такое щелочной рефлюкс-гастрит? Каким образом следует лечить пациентов с щелочным рефлюкс-гастритом?

Щелочной рефлюкс-гастрит обычно возникает после стволовой ваготомии и дренирующей операции или после резекции желудка. Периодически возникающий щелочной рефлюкс-гастрит встречается у 10-20 %, а постоянный - приблизительно у 1-2 % пациентов. Щелочной рефлюкс-гастрит характеризуется триадой признаков:
болями в эпигастральной области после приема пищи, нередко сопровождающимися тошнотой и рвотой;
забросом желчи в желудок;
гистологическими доказательствами гастрита.
После постановки диагноза щелочного рефлюкс-гастрита с помощью эндоскопии и, возможно, радиоизотопного сканирования необходимо начинать лечение, которое включает назначение антацидных препаратов, блокаторов Н 2 -рецепторов гистамина, препаратов, связывающих желчные кислоты путем образования сложных комплексов, а также специальной диеты. Однако ни один из этих методов не является универсальным. Единственным методом, полностью устраняющим заброс желчи в желудок, является реконструктивная операция с наложением гастроэнтероанастомоза на отключенной петле по Ру (Roux) с длиной отключенного участка кишки 50-60 см.

19. Можно ли без биопсии и гистологического исследования различить доброкачественные и злокачественные язвы желудка?

На основании только клинических симптомов обычно бывает невозможно разграничить доброкачественные и злокачественные язвы желудка. При рентгеноскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта доброкачественные язвы, как правило, имеют гладкие контуры и плоское основание, с радиальным схождением (конвергенцией) складок слизистой оболочки к краю язвенного кратера. При злокачественном перерождении язвы желудка вокруг нее, как правило, развивается выраженный ин-фильтративный процесс, основание язвы неровное или имеет узловой вид, кроме того, имеются патологические изменения складок слизистой оболочки. Для подтверждения доброкачественных или злокачественных изменений во время эзофагогастродуо-деноскопии необходимо выполнить биопсию язвы (обычно в 9-10 местах) и гистологическое исследование биоптатов. Однако при этом получают примерно 5 % ложно-отрицательных результатов.

20. Назовите пять типов хронических язв желудка.

Тип I. Локализуются в теле желудка, обычно по малой кривизне (см. рисунок). Возникают, как правило, на фоне пониженной секреции соляной кислоты. Составляют приблизительно от 50 до 60 % всех хронических язв желудка.

Анатомическая локализация пяти типов язв желудка

Тип П. Локализуются в теле желудка в сочетании с язвой двенадцатиперстной кишки. Обычно возникают на фоне повышенной желудочной секреции. Составляют приблизительно 20 % всех хронических язв желудка.
Тип III. Препилорические язвы желудка. Возникают на фоне повышенной секреции соляной кислоты. Составляют приблизительно 20 % всех хронических язв желудка.
Тип IV. Локализуются в верхних отделах малой кривизны желудка около пищевод-но-желудочного перехода. Встречаются менее чем в 10 % случаев.
Тип V. Описаны недавно. Развиваются вторично на фоне длительного приема не-стероидных противовоспалительных средств. Имеют высокий риск возникновения кровотечения и перфорации. До развития осложнений, как правило, протекают бессимптомно. Эффективно уменьшает риск развития язв желудка у пациентов, длительно принимающих нестероидные противовоспалительные средства, мизопростол (препарат из группы синтетических про-стагландинов).

21. Каково естественное течение хронической язвы желудка? Как часто пациентам с хроническими язвами желудка требуется оперативное лечение?

Естественное течение язв желудка характеризуется периодически возникающими эпизодами ремиссии и обострения, которые соответствуют заживлению и рецидиву язвы. Частота рецидива хронической язвы желудка очень высока и в течение первого года достигает 70 %. Рецидивируют язвы желудка обычно в одном и том же месте.
Осложнения хронической язвы желудка, которые требуют оперативного вмешательства, развиваются у 8-20 % пациентов. Наиболее частым осложнением язв желудка является перфорация, затем следует кровотечение (35-40 % всех осложнений) и, иногда, может развиваться стеноз выходного отдела желудка.

22. Каковы показания для планового оперативного лечения хронических язв желудка? Какие основные цели при этом преследует оперативное вмешательство?

Осложнения хронических язв желудка такие же, как и язв двенадцатиперстной кишки - кровотечение, перфорация и (редко) стеноз выходного отдела желудка. При развитии этих осложнений требуется оперативное лечение. Показаниями для планового оперативного лечения пациентов с хроническими язвами желудка являются постоянно рецидивирующие кровотечения, отсутствие эффекта от консервативного лечения, рецидив язвы и подозрение на злокачественное перерождение. При выполнении операции по поводу хронических язв желудка хирург преследует две цели - полное иссечение язвы и снижение желудочной секреции.

23. Какая операция показана пациенту с язвой желудка I типа, осложненной кровотечением (которое потребовало переливания 4 доз крови), но с устойчивыми гемодинамическими показателями?

Язвы желудка I типа расположены в теле желудка, обычно по малой кривизне. Операцией выбора для такого типа язвы (в плановом порядке) является дистальная резекция желудка (включая саму язву) с наложением гастродуоденального (по Бильрот-I) или гастроеюнального (по Бильрот-II) анастомоза.
Операционная летальность при этом составляет приблизительно 2-3 %, частота рецидива - 3 %. Альтернативной методикой может быть проксимальная желудочная (селективная проксимальная) ваготомия с иссечением язвы.

24. Чем отличается оперативное лечение хронических язв желудка II типа?

Оперативное лечение хронических язв желудка II типа основано на иссечении язвы и снижении секреции соляной кислоты. Для этого можно применять антрумэктомию (в которую может быть захвачена и сама язва) со стволовой ваготомией. Непрерывность желудочно-кишечного тракта можно восстанавливать как по Бильрот-I, так и по Бильрот-П (предпочтительнее по Бильрот-I). Кроме того, альтернативным вариантом может быть стволовая ваготомия с дренирующей операцией и иссечением язвы.

25. Какая операция является методом выбора у 55-летнего мужчины с крупной препилорической язвой, которая не зажила после лечения омепразолом? Почему при этом не следует делать проксимальную желудочную ваготомию?

При хронических язвах желудка III типа обычно выполняют ваготомию и антрумэктомию (в которую захватывается и сама язва). Проксимальная желудочная ваготомия при лечении препилорических язв или язв пилорического канала приводит к неудовлетворительным результатам. Частота рецидивов язвы при этом превышает 30 %.

26. Какую операцию следует предпочесть для лечения хронических язв желудка IV типа?

Оперативное лечение хронических язв желудка IV типа (или так называемых высоких язв) может вызывать значительные технические сложности. К факторам, которые играют при этом важную роль, относятся размеры язвы, расстояние от пищевод-но-желудочного перехода и степень воспаления окружающих тканей. В таких случаях предпочтительнее выполнять несколько модифицированную дистальную резекцию желудка (так называемую трубчатую резекцию) с удалением малой кривизны желудка (включая саму язву) с последующим наложением гастродуоденоанастомо-за. В некоторых случаях можно применять иссечение язвы через гастротомическое отверстие с ушиванием дефекта стенки желудка в поперечном направлении.

27. Что такое гигантские язвы желудка? Как их необходимо лечить?

Гигантская язва желудка представляет собой язву, диаметр которой превышает 3 см. Гигантские язвы чаще всего локализуются по малой кривизне желудка. Вероятность злокачественного перерождения таких язв увеличивается с их размером. У таких пациентов значительно чаще возникают различные осложнения и поэтому им рекомендуется как можно более ранняя операция - резекция желудка.
1. Какие заболевания начинаются с острого приступа тяжелых болей в животе?
Нарушенная внематочная беременность.
Прохождение мочевых или желчных камней.
Острый панкреатит.
Острая окклюзия сосудов брюшной полости.
Перекрут кисты яичника.
Острая спаечная тонкокишечная непроходимость (иногда).
2. Каковы особенности клинической картины при разрыве аневризмы брюшного отдела аорты и перфорации хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки?
У пациентов с разрывом аневризмы брюшного отдела аорты обычно возникает острая, но не очень тяжелая боль, иррадиирующая в спину. Затем развивается тяжелое общее состояние. Это является признаком того, что кровь из разорвавшейся аневризмы начинает в большом количестве поступать в ткани забрюшинного пространства. У пациентов с перфорацией хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки обычно возникают слабые боли и некоторый дискомфорт в животе перед собственно перфорацией.
3. Каковы основные причины развития двенадцатиперстнокишечной и высокой тонкокишечной непроходимости у новорожденных и грудных детей?
Врожденные перегородки и атрезия двенадцатиперстной кишки (как правило, эта патология встречается вместе с какой-либо другой врожденной аномалией, в том числе при синдроме Дауна).
Гипертрофический стеноз привратника.
Кольцевидная поджелудочная железа.

В настоящее время врачи отдают предпочтение консервативным методам лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Это связано с риском развития послеоперационных осложнений, известных какболезни оперированного желудка.

Резекция желудка считается хорошо разработанной операцией, она проводится многими хирургами, если это позволяет наличие соответствующего оборудования в больницах.

Но в настоящее время накоплен большой опыт лечения язвенной болезни различными методами. И многие клиницисты пришли к выводу: если есть хотя бы минимальная вероятность излечения болезни безоперационным способом, даже если он потребует больше времени, следует лечить больного консервативными методами. Это связано с тем, что у многих пациентов после операции развивались состояния, значительно осложнявшие им жизнь, вызывавшие ряд бытовых неудобств, провоцировавших развитие анемии - их и назвали болезнями оперированного желудка. Поэтому считается, что мастерство хирурга во многом зависит помимо профессиональных качеств, еще и от правильного отбора пациентов на оперативное лечение.

Показания к оперативному лечению язвенной болезни.

Одним из важнейших показаний к оперативному лечению является злокачественное перерождение язвы, хотя достаточно часто бывает сложно определить, не является ли данное озлокачествление просто медленно формирующейся первично злокачественной опухолью.

Безусловно, широкое внедрение в медицинскую практику определения онкомаркеров позволило в более ранние сроки выявлять таких больных, но и этот метод не обладает 100%-ной достоверностью. Поэтому чрезвычайно важны данные остальных методов обследования. Они позволяют хирургу не только поставить верный диагноз и назначить соответствующий тип операции, но и прогнозировать ее исход.

Также имеет значени е выявление метастатических поражений, особенно отдаленных - в надключичные лимфоузлы, в легкие, печень, кости. Поэтому наличие язвы с вовлечением в процесс других органов и лимфоузлов всегда настораживает хирурга, а во многих случаях заставляет отказаться от операции, особенно если начинает формироваться асцит (скопление жидкости в брюшной полости). Здесь иногда помогает эндоскопическая лапароскопия, позволяющая выявить метастазирование, прорастание стенки желудка опухолью, а в некоторых случаях и уточнить природу выраженного болевого синдрома.

Пациенты с отдаленными метастазами обычно признаются неоперабольными, лишь по жизненным показаниям им проводят неотложное оперативное вмешательство: перфорация или пенетрация злокачественной язвы, кровотечение, быстро прогрессирующий рубцовый стеноз выходного отдела желудка.

Если отмечается сочетание язвенной болезни и полипоза желудка, особенно при наличии множественных полипов, желательна резекция, так как полипоз очень часто при прогрессировании сопровождается изъязвлением и озлокачествлением.

В тех случаях, когда у пациентов отмечается наличие часто обостряющейся язвенной болезни, с тяжело и длительно протекающими обострениями, плохо поддающимися консервативной терапии, с прогрессирующим ухудшением общего состояния пациента, то оперативное лечение является наилучшим решением этой проблемы. Если же появляются осложнения, то хирургическое вмешательство является единственным способом излечения пациента.

Оперативное лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки подразумевает не только иссечение самой язвы, но и устранение нарушения перистальтической и эвакуаторной функции желудка, проявляющейся стойкими локальными спазмами и несвоевременным опорожнением желудка (стеноз). Кроме того, в связи с повышенной активностью парасимпатической нервной системы (блуждающего нерва) отмечается постоянное и неупорядоченное (вне зависимости от приема пищи) усиление желудочной секреции. Решение этих проблем также является целью проводимой операции.

Виды операций на желудке и послеоперационные синдромы

Если хирург не учитывает необходимости комплексного решения всех этих проблем, высока вероятность рецидива язвенной болезни в оставшейся части желудка, а также развитие тяжелых послеоперационных синдромов. Но, к сожалению, и сейчас приходится нередко встречаться с пациентами, которым был проведен один из следующих видов операций.

Локальное иссечение язвы. Данная операция не решает проблемы работы всего желудка, а является лишь удалением следствия, что в будущем может привести к повторному изъязвлению оставшейся части желудка. В области шва часто формируется грубая рубцовая деформация, которая нарушает опорожнение желудка. У таких пациентов в некоторых случаях приходится делать повторную операцию.

Операция пилоропластики использовалась при локализации язвы в выходном отделе желудка (антральный, препилорический и пилорический отдел), когда в результате рубцового процесса у пациента развивался стеноз, в связи с этим желудок резко перерастягивался и его содержимое разъедало стенки желудка, вызывала воспаление. Для ликвидации этого состояния рассекали привратник, чтобы пища надолго не задерживалась в желудке. Но в настоящее время эта операция используется только в качестве дополнительного компонента во время оперативного вмешательства по поводу язвенной болезни.

Операция ваготомии заключалась в пересечении веточек блуждающего нерва, в связи с чем нарушалась секреция желудочного содержимого, падала его кислотность. Но эта операция в последующим способствовала нарушению обменных процессов не только в стенке желудка, но и соседних органах.

Создание желудочно-кишечных анастомозов- гастроэнтеростомия и гастроэнтероанастомоз. Цель этих операций - более быстрое опорожнение желудка, а также частичная нейтрализация желудочного содержимого забрасываемым из кишечника щелочным пищеварительным соком. В половине случаев эти операции приносили не только значительное улучшение самочувствия, но и приводили к полному выздоровлению пациентов, особенно при стенозе выходного отдела желудка вследствие его рубцово-язвенной деформации. Но в некоторых случаях состояние пациента ухудшалось, так как при этой операции не устранялись причины возникновения язвенной болезни, а лишь устранялись последствия. Кроме того, язвы вновь рецидивировали или развивался язвенный анастомозит, что только усугубляло состояние пациента.

Резекция желудка оказалась одним из наиболее успешных (в 90% случаев) типов операции, так как при этом не только уменьшалась повышенная секреция в желудке, но и устранялась сама язва, что приводило к излечению пациентов, несмотря на то, что сама по себе операция резекции - достаточно травматична и после нее все-таки возникают пострезекционные синдромы.

Немаловажным фактором, влияющим на решение об оперативном вмешательстве, является локализация язвы - в желудке или двенадцатиперстной кишке. Дело в том, что даже при длительно существующей и рецидивирующей язве двенадцатиперстной кишки можно достаточно долго подбирать оптимальное лечения язвенной болезни, в то время как при язве желудка достаточно высока вероятность озлокачествления, поэтому не следует отказываться от хирургического лечения при безрезультативности проводимой консервативной терапии.

Язвенной болезнью называется образование изъязвлений на внутренней стенке желудка, с последующим формированием рубцов. Болезнь склонна к повторениям – рецидивам.

Причины и развитие

Факторы, при воздействии которых развивается язвенная болезнь желудка разделяют на генетически обусловленные и внешние.

Наследственные предрасполагающие факторы:

повышенная продукция соляной кислоты;
врожденный дефицит гастропротекторов;
низкое количество антитрипсина;
врожденное отсутствие агглютининов АВ у людей с первой группой крови.

Внешние факторы:

психоэмоциональные перегрузки;
несбалансированный режим и состав питания;
инфицирование желудка кампилобактерами и кандидами;
лекарственные средства и другие вещества, способные повредить слизистую оболочку.

Клиника язвенной болезни весьма разнообразна и определяется локализацией язвы.

Болевой синдром при этом заболевании присутствует всегда, боли тупые и ноющие. При язве кардиального отдела желудка они возникают сразу после еды, локализуются в середине эпигастрия. При язве, расположенной в районе тела и дна желудка, боль как правило, появляется натощак, нередко ночью, может иррадиировать в левое подреберье. При пилорической язве боль чаще иррадиирует в правое подреберье и возникает обычно после еды спустя 2-3 часа.
Изжога и отрыжка беспокоят больного очень часто и очень долго.
Рвота, в основном, встречается при пилорической язве.
Тошнота, метеоризм, запоры также нередкое явление при этом заболевание.

По варианту течения выделяют три формы язвенной болезни

Легкая форма отличается неглубоким дефектом изъязвления и редкими рецидивами, не чаще чем один раз в течение года;
При форме средней тяжести, когда обострения бывают до двух раз в год, язвенный дефект глубокий и требует длительной терапии;
Тяжелая форма характеризуется частыми обострениями, глубокой обширной язвой, трудно поддающейся лечению и присоединением осложнений.

Диагностика язвы желудка помимо общего осмотра и рутинных анализов, обязательно включает фиброгастродуоденоскопию – осмотр слизистой оболочки через фиброгастроскоп. Процедура эта вполне терпимая и дает точное описание дефекта.

Лечение

Схема лечения язвенной болезни желудка должна подбираться персонально, с учетом всех индивидуальных факторов.

Консервативная терапия

Данный метод лечения показан пациентам с легкими и средними формами течения, пожилым и ослабленным больным, а также, если хирургическое лечение язвенной болезни рекомендовано, но невозможно по жизненно важным причинам.

На первом месте стоят препараты, подавляющие выработку соляной кислоты (Омепразол, Ланзопразол) и блокаторы гистаминовых рецепторов (Ранитидин, Фамотидин).
При выявлении бактерии helicobacter pylori используют Метронидазол, антибиотики (Кларитромицин, Амоксициллин и Тетрациклин) и препараты висмута (Денол, Пилорид). Курс лечения язвенной болезни желудка антибиотиками длится как минимум неделю.
Препараты, улучшающие восстановление слизистой оболочки – простагландины и сукральфат – рекомендуют при глубоких язвах и частых рецидивах.
Обволакивающие средства (Альмагель и ему подобные) можно использовать в любой фазе течения болезни, только следует помнить, что их нельзя сочетать с другими лекарствами, так как эти средства нарушают всасывание.
Диетотерапия, безусловно показана во всех периодах заболевания. Правильное питание при язве желудка значительно ускоряет выздоровление.

Оперативное лечение

При отсутствии результатов от консервативной терапии и появлении осложнений рекомендуется хирургическое лечение язвенной болезни желудка. Оперативные вмешательства при этом заболевании проводят в экстренных ситуациях и в плановом порядке.
Операции экстренного характера проводят при состояниях, угрожающих жизни пациента – профузные кровотечения, прободение язвы, пенетрация ее и присоединение перитонита. Как правило, в таких ситуациях осуществляют резекцию желудка – удаление той его части, где находится язва, и последующее ушивание.

В последние годы хирурги пришли к выводу, что кроме резекции желудка стоит делать еще и ваготомию – пересечение нервных стволов вегетативной системы, подходящих к желудку. После применения такой практики значительно уменьшается процент рецидивов. Но пациентам следует помнить, что экстренные оперативные вмешательства – очень тяжелое испытание для организма. Благополучное и эффективное лечение язвы желудка достигается только в плановом порядке.

Опытные хирурги выработали список показаний, при которых рекомендуется оперативное лечение. Это следующие критерии:

незаживающая больше трех месяцев язва, при условии регулярной и правильной терапии;
частые обострения и короткие периоды благополучия;
неоднократно проявляющиеся осложнения, например, несколько кровотечений в год, или формирование стеноза привратника;
подозрительные признаки, свидетельствующие о возможном перерождении язвенного дефекта в раковый;
слишком большие и глубокие язвы, множественные язвы.

Плановое хирургическое лечение язвенной болезни желудка выбирают с учетом не только течения болезни, но и сопутствующих заболеваний. Это большая полостная операция всегда делается под общим наркозом. В послеоперационном периоде с третьего дня разрешается нулевая диета, а через неделю-две – питание по правилам диеты №1.

В последние несколько лет ведущие мировые клиники освоили методы лазерного лечения, которые не так травматичны, но дают неплохие результаты. Безусловно, выбор способа, как лечить язву желудка, всегда остается за пациентом, только следует помнить, что плановое хирургическое вмешательство имеет гораздо больше шансов на благополучный исход, чем скоропомощная операция.