Запрещенные и разрешенные лекарства при грудном вскармливании. Фармакокинетика лекарственных препаратов в период лактации низкая оральная биодоступность

ЛП, принимаемые матерью во время беременности, могут оказывать нежелательное действие на плод и новорожденного. Ни одно лекарство, в том числе и для местного применения, не может считаться абсолютно безопасным. По данным статистики, не менее 5% всех врожденных аномалий связано с приемом лекарств. Проникновение препаратов через плаценту зависит от их физико-химических свойств, состояния плаценты и плацентарного кровотока. При необходимости использования лекарств следует учитывать, что большинство из них проникают через плацентарный барьер, а скорость их инактивации и выведения у эмбриона и плода недостаточно высока, что повышает опасность неблагоприятного их влияния на плод.

Во внутриутробном развитии плода выделяют три критических периода, которые различаются чувствительностью к повреждающим экзо- и эндогенным факторам:

- 1-я неделя беременности – стадия предимплантационного развития. В это время токсическое действие лекарственных факторов проявляется, чаще всего, гибелью зародыша.

- Стадия органогенеза , которая продолжается около 8 недель. Особенно высокий риск поражения плода в первые 3-6 недель после зачатия. Используемый в это время при лечении беременной женщины лекарственный препарат может:

Не оказать видимого воздействия на плод;

Вызвать самопроизвольный выкидыш;

Вызвать грубую сублетальную аномалию развития того органа, который наиболее интенсивно развивался в момент приема матерью лекарства (истинный тератогенный эффект);

Стать причиной не столь значительного, но необратимого обменного или функционального нарушения (скрытая эмбриопатия), которое может проявиться в дальнейшем в течение жизни.

- 18-22 недели беременности , когда у плода быстро меняется биоэлектрическая активность головного мозга, активно формируется кроветворная, эндокринная системы

Лекарственные препараты, назначаемые беременной непосредственно перед родами, могут повлиять на их течение и вызвать различные нарушения у младенцев, особенно недоношенных, в первые часы и дни жизни. Среди действий ЛС у беременной выделяют эмбриотоксическое, эмбриолетальное, тератогенное и фетотоксическое.

В зависимости от возможного риска развития неблагоприятного действия лекарственные препараты подразделяются на группы высокой, значительной и умеренной степени риска (табл. 5.1).

Таблица 5.1. Деление лекарственных препаратов в зависимости от степени риска развития нежелательных действий на плод.

Лекарственные препараты высокой степени риска	Лекарственные препараты средней степени риска	Лекарственные препараты умеренной степени риска
Цитостатики Противогрибковые антибиотики Противоопухолевые антибиотики Иммунодепрессанты Половые гормоны (андрогены, диэтилстильбестрол)	Антибиотики Противопротозойные препараты (производные аминохинолина) Противосудорожные препараты (фенитоин, карбамазепин) Проивопаркинсонические препараты Соли лития Глюкокортикостероиды (системного действия) НПВП Гипогликемические пероральные средства Нейролептики Этиловый спирт Антикоагулянты непрямого действия Антитиреоидные препараты (мерказолил, йодиды) Бупивакаин Мепивакаин	Сульфаниламиды Метронидазол Транквилизаторы Половые гормоны (эстрогены) Артикаин Лидокаин Пропранолол Диуретики

Во многих странах используют деление лекарственных препаратов на категории в зависимости от возможного риска неблагоприятного действия на плод, утвержденные Управлением по контролю качества пищевых продуктов и медикаментов США - FDA (Food and Drug Administration).

Категория лекарственных препаратов	Действие на плод
А	в результате адекватных и строго контролируемых исследований не выявлено риска неблагоприятного действия на плод в первый триместр беременности и отсутствуют данные о подобном риске в последующие триместры
В	изучение репродукции на животных не выявило риска неблагоприятного действия на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено
С	изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск
Д	имеются доказательства риска неблагоприятного действия ЛС на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск.
Х	Испытания на животных или клинические испытания выявили нарушения развития плода и/или имеются доказательства риска неблагоприятного действия ЛС на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике; риск, связанный с применением ЛС у беременных, превышает потенциальную пользу.

Механизмы неблагоприятного влияния на плод лекарственных препаратов, полученных от матери во время беременности:

Непосредственное воздействие на эмбрион, вызывающее летальный, токсический или тератогенный эффекты;

Изменение функциональной активности плаценты (сужение сосудов) с нарушением газообмена и обмена питательными веществами между матерью и плодом;

Нарушение динамики биохимических процессов в материнском организме, влияющее косвенно на физиологическое состояние плода;

Нарушение гормонального, витаминного, углеводного и минерального балансов в организме беременной женщины, негативно влияющее на плод.

При назначении ЛС при беременности следует учитывать следующие моменты:

Влияние ЛС на протекание беременности;

Влияние, оказываемое беременностью на действие препарата.

Большая часть лекарств способна проникать через плаценту. Количество поступившего в плод вещества пропорционально его концентрации в крови матери и зависит от состояния плаценты. Проницаемость плаценты возрастает к концу 32-35 недели. Липофильные, с низким молекулярным весом лекарства лучше проникают через плаценту, быстро распределяются в ткани плода. Тератогенный эффект может быть обусловлен не только непосредственным влиянием попавшего в организм эмбриона лекарства, но и теми нарушениями метаболизма и кровоснабжения матки, которые оно вызвало в организме матери.

Некоторые ЛП метаболизируются при прохождении через плаценту, при этом могут образовываться токсичные продукты распада. Попадая в пупочную вену, они поступают в печень плода, где так же подвергаются метаболизму. Так как активность окислительных ферментов у плода снижена, то метаболизм лекарств осуществляется медленно.

При токсикозе беременных вследствие задержки жидкости во внеклеточном пространстве меняется распределение ЛП. Падает клубочковая фильтрация, нарушается печеночный метаболизм, удлиняется период их полувыведения, что ведет к повышению плазменной концентрации и возможному развитию токсических эффектов (табл. 5.3).

Таблица 5.3. Изменение фармакокинетики лекарственных препаратов при беременности.

Фармакокинетический параметр	Направленность изменения	Примечание
Абсорбция	Снижение на поздних сроках беременности в виду замедления скорости эвакуации из желудка в кишечник
Связь с белками	влияет на скорость и количество поступившего через плаценту лекарственного препарата (чем теснее связь с белками матери, тем меньшее количество поступает к плоду)	Для высоколипофильных лекарственных препаратов не имеет существенного значения
Объем распределения	Увеличение видимого объема распределения лекарственных препаратов вследствие увеличения ОЦК и общей массы тела	Не имеет клинического значения, т.к. одновременно увеличивается клиренс и снижается связанная фракция лекарственного препарата
Метаболизм	пониженная конъюгация и окисление увеличение сульфатизации Не меняется клиренс лекарственных препаратов с высоким коэффициентом печеночной экстракции
Выделение	возрастает клубочковая фильтрация и элиминация лекарственных препаратов, которые выделяются преимущественно почками. На поздних сроках беременности возможно замедление почечного кровотока и уменьшение выведения лекарственных препаратов	В поздние сроки беременности на выведения лекарственных препаратов влияет положение тела беременной

Факторы, предрасполагающие к риску развития нежелательных эффектов у матери, плода, новорожденного при стоматологическом лечении беременной или кормящей пациентки:

I триместр беременности;

Повторная беременность, особенно у многорожавшей женщины;

Возраст беременной женщины (старше 25 лет);

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез;

Анамнез, отягощенный соматической патологией, особенно заболеваниями органов элиминации (печень, почки, кишечник);

Беременность, протекающая с токсикозом;

Использование препаратов, проникающих через плаценту и в грудное молоко;

Значительная доза препарата;

Особенности нервно-психического статуса пациентки и негативное отношение пациентки к беременности и предстоящим родам.

Необходимость назначения медикаментозной терапии кормящим женщинам отнюдь не редкая ситуация в наше время. И если при остром заболевании легкой степени тяжести или хронической патологии в состоянии частичной ремиссии можно попробовать справиться без лекарственных средств, то в случаях, угрожающих жизни или здоровью матери, такая возможность даже не обсуждается. Ни один врач не оставит пациентку с гнойным маститом и угрозой сепсиса без антибиотикотерапии или женщину с прогрессирующей макропролактиномой без бромокриптина. В таких ситуациях украинские врачи обычно рекомендуют отказ от кормления грудным молоком. Всегда ли такая рекомендация обоснована? Оказывается, что нет. В развитых странах, где искусственное вскармливание не считается достойной альтернативой естественному, уже давно отказались от такого формального подхода. Сохранить лактацию европейские эксперты не только разрешают, но и настоятельно рекомендуют в большинстве случаев медикаментозного лечения кормящей матери. Для этого необходимо знать основные принципы назначения лекарственных средств при лактации, а также уметь выбрать оптимальный препарат.

Об этом в своем докладе в рамках XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 16 апреля) рассказала Людмила Штаккельберг (Берлинский центр фармаконадзора

и эмбриональной токсичности).

Основными источниками информации для врача при оценке безопасности назначаемых в период лактации препаратов являются инструкция по применению лекарственного средства, фармакологические справочники, пособия по клинической фармакологии и терапии. В большинстве случаев этой информации недостаточно для того, чтобы врач мог дать полную и исчерпывающую консультацию пациентке в период кормления грудным молоком. Поэтому при Берлинском центре фармаконадзора и эмбриональной токсичности несколько лет назад был создан call-центр, задачей которого является консультативная помощь врачам, а также самим беременным и кормящим женщинам по вопросам медикаментозной терапии. Какие же вопросы наиболее часто интересуют наших пациенток?

Проанализировав звонки, поступившие в центр за 2006 год (всего 11 286 звонков), мы установили, что около 63% вопросов касались приема медикаментов во время беременности, 35% — в период лактации, 2% — приема лекарств отцом ребенка. Наиболее часто задавались вопросы по поводу безопасности психотропных, антигистаминных, противовоспалительных, гормональных, антибактериальных препаратов и анальгетиков.

Каким же образом оценить безопасность того или иного лекарственного средства и возможность его применения в период лактации? Безусловно, это определяется фармакокинетическими характеристиками препарата. Причем в данном случае фармакокинетика изучается с точки зрения трехкомпонентной модели: мать - молочная железа - ребенок.

В первую очередь учитываются пути поступления препарата в организм матери, его распределение, метаболизм и экскреция. Не менее важным фактором являются особенности метаболизма в молочной железе, степень и механизм перехода в молоко (пассивно, при помощи переносчика, активно). Переход медикаментов в материнское молоко облегчают такие свойства: низкая молекулярная масса, низкая степень диссоциации, щелочная среда, хорошая жирорастворимость, низкая степень связывания с белками . Следует помнить, что в первые два-три дня после родов структура молочных желез такова, что в молоко могут проникать и вещества с большой молекулярной массой (иммуноглобулины, липиды и др.), хотя это не представляет опасности в связи с небольшим количеством образующегося молозива.

Обязательно берется во внимание и фармакокинетика препарата в организме ребенка: оральная биодоступность, метаболизм, распределение в детском организме, возможность проникновения через гематогистологические барьеры, пути экскреции.

Под оральной биодоступностью понимают свойство препарата достигать системной циркуляции после перорального поступления. Медикаменты с незначительной оральной усваиваемостью либо практически не резорбируются из желудочно-кишечного тракта, либо нейтрализуются в печени, прежде чем попасть в системный кровоток. Препаратами, обладающими практически нулевой оральной усваиваемостью, являются инсулин, инфликсимаб, гентамицин, омепразол, цефтриаксон, гепарин и эноксапарин.

Таким образом, можно выделить основные свойства лекарственных средств с низким риском во время кормления грудным молоком:

- короткий период полувыведения;

- неактивные или быстровыводимые метаболиты;

- низкая относительная доза;

- низкий токсический потенциал;

- низкая оральная биодоступность.

Оценить риск для ребенка при медикаментозной терапии матери помогают два наиболее широко используемых показателя - относительная детская доза и соотношение концентрации лекарственного вещества в материнском молоке и плазме ребенка. Под относительной детской дозой понимают часть материнской суточной дозы лекарства в %, рассчитанной на килограмм массы тела матери, которую получит ребенок при полном грудном вскармливании в течение суток, в расчете на массу тела ребенка.

Соотношение концентрации лекарственного вещества в материнском молоке и плазме ребенка используется для оценки накопления или разбавления медикамента в молоке по сравнению с материнской плазмой.

Существует целый ряд способов минимизировать риск при медикаментозной терапии кормящей матери. В некоторых случаях существует возможность перенести лечение на более отдаленное время или вообще отказаться от приема медикаментов. Когда отказаться от назначения лекарств не представляется возможным, врач, безусловно, должен выбирать препараты с минимальным переходом в материнское молоко. При некоторых заболеваниях оптимальным решением может быть замена формы или способа введения лекарственного средства, например ингаляции вместо таблетированных форм и т. д.

Одним из важнейших принципов медикаментозной терапии во время лактации является пауза между кормлениями во время достижения пика концентрации действующего вещества в плазме крови матери и молоке. Если позволяет схема лечения, препарат следует принимать перед наиболее длительным периодом сна ребенка, в большинстве случаев вечером. Когда отказаться от лечения матери невозможно, а медикаментозный риск для ребенка превышает пользу грудного вскармливания, прибегают либо к временной паузе либо отказу от кормления ребенка материнским молоком.

Наибольшую осторожность при лекарственной терапии кормящей матери следует соблюдать в таких случаях: период новорожденности, недоношенные дети, больные дети, применение высоких дозировок или длительное лечение.

Хотелось бы обратить внимание на ситуации, в которых, несмотря на бытующее мнение о необходимости отказа от грудного кормления, такой кардинальный шаг не является обязательным. Наш опыт показывает, что лактацию можно сохранить при проведении местной анестезии, применении гормональных контрацептивов, бромокриптина, каберголина, тетрациклинов, сульфонамидов, ко-тримоксазола, глюкокортикостероидов, гепарина и низкомолекулярных гепаринов, оральных антикоагулянтов (необходимо профилактическое назначение витамина К новорожденному в первые 4 нед жизни по 1 мг 3 раза в неделю).

Анализ данных литературы и статистических показателей позволяет сделать вывод, что врачи склонны переоценивать побочное действие медикаментозной терапии матери на организм ребенка. Так, Ito и соавт. (1993), изучив влияние на детей лекарств, применяемых кормящей матерью (количество пар ребенок-мать - 838), установили, что только в 11% случаев имели место легкие симптомы у ребенка (на фоне антибиотикотерапии - «мягкий стул», применения психотропных препаратов - седативное действие, антигистаминных - возбудимость и др.). Ни у одного из детей не наблюдалось каких-либо тяжелых побочных эффектов медикаментозной терапии матери.

Проанализировав сто имеющихся на сегодня в литературе упоминаний о появлении побочных эффектов у детей на грудном вскармливании при лечении матерей, Anderson и соавт. установили, что вероятная связь симптомов с медикаментом имела место в 47 случаях, а в 53 - возможная. В 3 случаях наблюдались смертельные исходы, причем во всех случаях применялись психотропные препараты, а дети имели дополнительные значимые факторы риска. Хотелось бы обратить внимание на то, что 78 детей из ста были младше 2 мес (63 - новорожденные), и лишь четверо были старше 6 мес.

Один из летальных исходов ребенка после медикаментозной терапии матери описан Кoren и соавт. (Lancet, 2006). После проведения обезболивающей терапии в связи с эпизиотомией (парацетамол 1000 мг 2 раза в день + кодеин 60 мг 2 раза в день) у матери наблюдалось состояние сомноленции. Со 2-го дня доза препаратов была уменьшена вдвое, однако у ребенка стало отмечаться ослабление сосательного рефлекса, а с 7-го дня - летаргия. На 12-й день наблюдалась серость кожных покровов, а на 13-й была констатирована смерть ребенка. Post mortem была определена концентрация в крови и молоке морфин-активного метаболита кодеина, которая соответственно составила 70 и 87 нг/мл. У ребенка и матери был установлен семейный полиморфизм фермента CYP2D6 с последующим развитием интенсивного ультрабыстрого метаболизма кодеина в морфин.

Наиболее проблемной группой медикаментов, применяемых при лактации, являются психотропные средства. Тем не менее под строгим медицинским контролем лактация может быть сохранена при многих психоневрологических заболеваниях. Исходя из нашего опыта, из антиэпилептических препаратов наиболее безопасными для ребенка являются габапентин, вальпроаты, леветирацетам, вигабатрин.

Мы считаем, что при необходимости кормящая мать может принимать антидепрессанты. Многие трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина обладают низкой относительной дозой (исключением являются доксепин и флуоксетин, принимать которые во время лактации не следует).

Накопленные нами данные позволяют сделать вывод, что из нейролептиков в виде монотерапии могут применяться фенотиазины, клозапин, рисперидон, кветиапин, оланзапин. Кормить ребенка грудным молоком при приеме препаратов лития можно разрешить матери только в том случае, если родители настаивают, так как литий обладает длительным периодом полувыведения (17-24 ч, до 96 ч у новорожденных), низкой молекулярной массой, нулевым связыванием с белками плазмы и 100% оральной биодоступностью. В таком случае необходим постоянный медицинский контроль и регулярное определение концентрации лития в плазме ребенка.

При назначении бензодиазепинов следует выбирать препараты с коротким периодом полувыведения, применять их в низких дозах в течение непродолжительного времени. Наиболее благоприятными свойствами обладают такие препараты, как оксазепам (низкая жирорастворимость, относительная доза менее 1%) и лорметазепам (относительная доза 0,04%, степень связывания с белками плазмы 88%, неактивный метаболит).

При назначении антиэпилептиков и антипсихотиков во время лактации следует помнить несколько основных правил. Обычно монотерапия указанными препаратами хорошо переносится детьми. В случае комбинированной терапии должен соблюдаться строго индивидуальный подход с постоянным контролем состояния ребенка. Необходимо предупредить мать, что при появлении малейших симптомов необходимо обратиться к врачу и при возможности определить концентрацию действующего вещества в сыворотке крови ребенка.

Помимо комбинированной терапии психотропными средствами, достаточно проблематично назначение во время лактации таких препаратов, как цитостатики, радионуклиды и йодосодержащие контрастные вещества, а также применение йодосодержащих антисептиков на большой поверхности тела. В каждом конкретном случае решение принимается индивидуально, во многих случаях может понадобиться временный или окончательный отказ от грудного вскармливания.

Практическому врачу важно знать, на каких препаратах наиболее часто назначаемых групп лекарственных средств необходимо остановить свой выбор при лечении кормящей матери. Из нестероидных противовоспалительных средств можно использовать ибупрофен, флурбипрофен, диклофенак, мефенамовую кислоту. Они поступают в молоко в незначительном количестве, имеют короткий период полувыведения и образуют неактивные метаболиты. Нежелательно применение салицилатов, кетопрофена, фенбуфена (активные метаболиты), напроксена, пироксикама (длительный период полувыведения), индометацина (вариабельный период полувыведения в связи с энтеропеченочной циркуляцией).

При болевом синдроме средствами выбора во время лактации могут быть парацетамол (комбинации с кодеином, кофеином), ибупрофен, ацетилсалициловая кислота (единичные случаи), при мигрени - суматриптан. С целью антибактериальной терапии могут назначаться пенициллины, цефалоспорины, эритромицин, рокситромицин.

Группой исследователей изучалась безопасность применения метронидазола у кормящих матерей. Соотношение концентрации действующего вещества в материнском молоке и плазме ребенка составляет 0,9. При приеме однократной дозы 2 г per os или длительной терапии 1,2 мг/сут измеренная через 2-4 ч концентрация действующего вещества в молоке составила в среднем 21 мкг/мл, максимальная - 46 мкг/мл (Erickson, 1981; Heisterberg, 1983; Passmore, 1988). Относительная доза не превышала 20% (в среднем - 12%) и соответствовала детской дозировке метронидазола. Среди 60 наблюдаемых пар мать-ребенок не было отмечено ни одного случая специфической токсичности. Таким образом, проведенные исследования позволяют рекомендовать продолжить грудное кормление, применяя метронидазол вечером после последнего кормления.

Для лечения бронхиальной астмы у кормящей матери могут применяться ингаляционные глюкокортикоиды, бета-2-адреномиметики, кромоны, теофиллин, при аллергических заболеваниях — лоратадин, цетиризин.

Назначая медикаментозную терапию кормящей женщине, следует также учитывать влияние препаратов на лактацию. Целый ряд препаратов является антагонистами допамина, стимулирует секрецию пролактина и лактацию. К ним относятся нейролептики (фенотиазины, галоперидол, рисперидон, левосульпирид), α-метилдопа, домперидон, метоклопрамид, резерпин. Обратным эффектом обладают производные эрготамина (бромокриптин, каберголин, лизурид, метилэргометрин), амфетамины, диуретики, эстрогены.

Суммируя все вышесказанное, можно определить основные принципы медикаментозной терапии в период лактации. Во-первых, следует помнить, что отсутствие информации о переносимости того или иного препарата во время лактации еще не означает отсутствие опасности. К тому же регулярно появляются результаты новых исследований по безопасности такой терапии, и рекомендации по применению лекарств у кормящих женщин могут со временем изменяться.

Тем не менее не стоит чрезмерно драматизировать ситуацию. Токсические реакции у детей во время медикаментозного лечения матери появляются достаточно редко и в большинстве случаев слабо выражены. В настоящее время эксперты подчеркивают, что потребность в паузе при лактации возникает редко, а отказ от грудного кормления - в единичных случаях. Для большинства терапевтических показаний существуют препараты выбора, которые практически безопасны для ребенка, находящегося на естественном вскармливании. По возможности должна проводиться монотерапия, при длительном курсе лечения препарат должен приниматься в вечернее время, после последнего кормления.

Более подробную информацию о работе Берлинского центра фармаконадзора и эмбриональной токсичности вы можете получить на сайте: www.embryotox.de.

Л. Штаккельберг
Подготовила Наталья Мищенко

Большинство лекарственных средств диффундирует из крови в грудное молоко, и только очень ограниченное число препаратов не проникает в молоко матери (инсулин). Для многих препаратов сведений о возможности их поступления в грудное молоко нет, что существенно ограничивает возможность клинического применения.

При назначении лекарственных средств кормящим необходимо учитывать возможность их влияния на процесс лактации. Среди препаратов, способных угнетать лактацию, следует указать бромкриптин, атропин, симпатомиметики (адреналин, норадреналин), димедрол, кальцитонин, клемастин, пироксикам.

К лекарственным средствам, усиливающим лактацию, относят пролактин, апилак, аскорбиновую кислоту.

На поступление лекарственных веществ в молоко матери влияют :

1. Физико-химические свойства препаратов:

а) липофильность препарата – по мере увеличения растворимости препарата в липидах его количество в грудном молоке возрастает;

б) молекулярная масса – в молоко лучше проникают лекарственные вещества с низкой молекулярной массой.

2. Режим дозирования лекарственных средств – увеличение концентрации препарата в системном кровотоке при парентеральном введении.

3. Особенности фармакокинетики препаратов, влияющие на связывание лекарственных средств с белками крови. При этом, чем больше свободная фракция, тем больше препарата накапливается в молоке.

4. Активность метаболических процессов, протекающих в молочных железах. В частности, при лактации в грудных железах обнаружены ферменты, в том числе цитохром Р450, участвующие в процессах метаболических превращений лекарственных веществ в организме. Например, метамизол натрия (анальгин) и верошпирон выделяются с молоком матери в виде метаболитов.

Препараты, проникающие в грудное молоко

Рекомендации	Препараты
Применение при лактации противопоказано	аминосалициловая кислота (ПАСК), аллопуринол, алпразолам (ксанакс), алюминия гидроксид+магния гидроксид (гастал, маалокс), амиодарон (кордарон), амитриптилин, атропин, бисакодил, вальпроевая кислота, верапамил, галоперидол, ганцикловир, гидрохлоротиазид, диазепам, дилтиазем, димедрол, диклофенак, тетрациклин, домперидон (мотилиум), зидовудин, иммуноглобулин человеческий, интерферон, кальцитонин (миакальцик), каптоприл, карведилол, кларитромицин, клемастин, клиндамицин, ко-тримоксазол, лоратадин, метронидазол, морфин, никотиновая кислота, нитрофурантоин (фурадонин), омепразол, офлоксацин, пентоксифиллин, пирацетам, пироксикам, преднизолон, тетрациклин, фенобарбитал, фентанил, флуконазол (дифлюкан), фозиноприл (моноприл), фтивазид, хлорамфеникол (левомицетин), цетиризин (зиртек), цефотаксим, ципрофлоксацин
Применение при лактации возможно	аминофиллин (эуфиллин), амоксициллин, аскорбиновая кислота, амоксициллин+клавулановая кислота, атенолол, ацикловир, бетаксолол, варфарин, витамин Е, дигоксин, изониазид, клонидин (клофелин), холекальциферол (вит.D 3), левоноргестрел (постинор), левотироксин натрия, лиотиронин (трийодтиронин), метоклопрамид (церукал), метопролол, метформин, нифедипин, парацетамол, прокаинамид (новокаинамид), пропранолол, стрептомицин, сульфасалазин, витамин В 1 , фолиевая кислота, фуросемид, цефтриаксон, цефуроксим, цианокобламин (витамин В 12), эритромицин, этамбутол

Токсическое действие лекарств на организм ребенка развивается, если препарат поступает в молоко в фармакологически значимых концентрациях. Так, концентрация в молоке йодидов превышает таковую в плазме крови матери, поэтому развивается токсическое действие на организм младенца. Вальпроевая кислота проникает в грудное молоко до 10% от концентрации в плазме матери, лития карбонат – до 50 %, карбамазепин – до 60 % от концентрации препарата в организме матери.

Лоратадин и его метаболит в грудном молоке достигают концентраций, эквивалентных уровню препарата в плазме крови.

В отдельных случаях лекарственные средства, попадая в молоко, вредного воздействия на организм младенца не оказывают, и лечение лактирующей женщины может быть продолжено при сохранении грудного вскармливания. Например, варфарин проникает в грудное молоко в неактивной форме и не оказывает влияние на ребенка. Не отмечено отрицательного влияния на организм новорожденного при терапии пенициллиновыми антибиотиками, при назначении парацетамола, изониазида, этамбутола.

Влияние на организм младенца возможно и при небольших концентрациях препарата в молоке матери. Например, теофиллин проникает в грудное молоко менее 1% введенной дозы, однако даже в такой низкой дозе может вызвать повышение возбудимости у грудного ребенка, нарушение сна и судороги. Фенобарбитал, клозапин (азалептин), поступая в молоко матери, угнетают у новорожденного сосательный рефлекс.

В клинической практике при назначении фармакотерапии кормящей женщине следует избегать препаратов, которые проникая в грудное молоко, могут оказать нежелательные реакции на организм грудного ребенка. При необходимости применения потенциально опасных лекарственных средств у лактирующей женщины следует исключить грудное вскармливание и перевести ребенка на питательные смеси.

Во время грудного вскармливания иногда возникает необходимость приема лекарственных препаратов. Можно ли продолжать кормить малыша грудью? Отвечает доктор Комаровский.

Принятые кормящей матерью лекарственные средства способны проникать в грудное молоко, и это необходимо учитывать при лечении.

Возможность кормления грудью во время приема лекарств (рекомендации ВОЗ/ЮНИСЕФ, 2001 г.)

Препараты	Риск для здоровья ребенка / возможность кормления грудью
Противораковые средства (цитостатики, иммуносупрессоры)	Кормление противопоказано
Антитиреоидные препараты	Кормление противопоказано
Радиоактивные средства	Кормление противопоказано
Препараты лития	Кормление противопоказано
Диуретики, содержащие тиазид
Хлорамфеникол, тетрациклин, антибиотики хинолонового ряда, большинство антибиотиков группы макролидов
Сульфаниламиды	Кормление можно продолжать, иметь в виду вероятность развития желтухи
Анальгетики и антипиретики (парацетамол, ибупрофен)
Эритромицин, Антибиотики пенициллиновой группы	Безопасны в обычных дозах, кормление можно продолжать
Противотуберкулезные средства (кроме рифабутина и парааминосалицилата)	Безопасны в обычных дозах, кормление можно продолжать
Противоглистные средства (кроме метронидазола, тинидазола, дигидроэметина, примахина)	Безопасны в обычных дозах, кормление можно продолжать
Противогрибковые средства (кроме флуконазола, гризеофульвина, кетоконазола, интраконазола)	Безопасны в обычных дозах, кормление можно продолжать
Бронходилататоры	Безопасны в обычных дозах, кормление можно продолжать
Глюкокортикостероиды	Безопасны в обычных дозах, кормление можно продолжать
Антигистаминные средства	Безопасны в обычных дозах, кормление можно продолжать
Антацидные средства	Безопасны в обычных дозах, кормление можно продолжать
Противодиабетические средства	Безопасны в обычных дозах, кормление можно продолжать
Антигипертензивные средства	Безопасны в обычных дозах, кормление можно продолжать
Дигоксин	Безопасен в обычных дозах, кормление можно продолжать
Пищевые добавки (йод, витамины, микроэлементы)	Безопасны в обычных дозах, кормление можно продолжать

Употребление лекарств - после согласования с врачом!

Обратите внимание: универсальных правил приема лекарств кормящими матерями не существует. Исходя из этого, использование кормящей матерью любых лекарственных средств в обязательном порядке должно быть согласовано с врачом!

Два очень показательных примера:

• противоаллергические антигистаминные средства при кормлении грудью безопасны, но препарат клемастин (тавегил) категорически противопоказан;
• антибиотики группы макролидов не рекомендуются при кормлении грудью, но использование самого известного препарата этой группы - эритромицина - вполне допускается.

Олеся Бутузова, врач-педиатр: «Очень важно понимать, что любое самолечение недопустимо. Даже витамины, воспринимаемые большинством кормящих мам как безопасные пилюли, могут нанести вред при бесконтрольном приеме. Помните, если вы кормите ребенка грудью, любое лекарство, в том числе витамины, травы и биодобавки, должно назначаться врачом!»

Эксперт: Олеся Бутузова, врач-педиатр
Евгений Комаровский, врач-педиатр

В материале использованы фотографии, принадлежащие shutterstock.com

Принципиальное значение для осуществления эффективной и безопасной фармакотерапии в послеродовом периоде имеют фармакокинетические особенности назначаемых в эти сроки лекарственных средств. По данным P. J. Lewis (1982), 2/з всех лекарственных препаратов, используемых в клинике у беременных, применяются в послеродовом периоде. Максимальное количество лекарственных средств, поступающих в материнское молоко, не превышает 1-2% от дозы, введенной кормящей женщине, и поэтому, вероятно, не оказывает действия на организм ребенка .

На поступление лекарственных средств и их метаболитов в грудное молоко влияют те же факторы, что и на их прохождение через другие липидные мембраны. Лекарственный препарат, находящийся в организме кормящей женщины, попадает в молоко через эпителиальные клетки молочных желез. Эпителиальная липидная мембрана является барьером между имеющей слабощелочную реакцию сывороточной крови и грудным молоком, обладающим слабокислой реакцией.

Переход лекарственных средств из крови в грудное молоко зависит от молекулярной массы лекарственных препаратов, их химических свойств, константы диссоциации, растворимости в липидах, степени ионизации (рКа), степени связывания с белками сыворотки крови женщины и грудного молока, величины рН грудного молока. Уровень рН грудного молока варьирует в пределах от 6,35 до 7,65. Эти колебания могут существенно повлиять на уровень экскреции лекарственных средств в грудное молоко..

Лекарственные средства с низкой молекулярной массой проникают в грудное молоко на основе пассивной диффузии; более высокая степень перехода характерна для неионизированных лекарственных средств, растворимых в липидах. Переход через мембрану частично ионизированных лекарственных средств зависит от рН среды и коэффициента М/П (М - концентрация лекарственного вещества в грудном молоке; П - концентрация в плазме). Установлено, что коэффициент М/П ниже для лекарственных препаратов, имеющих кислую реакцию, чем щелочную [Соради И., 1980].

Неионизированные жирорастворимые вещества с минимальной способностью связываться с белками плазмы крови лучше диффундируют в грудное молоко. Для того чтобы лекарственное средство попало из крови в альвеолярные клетки молочной железы, ему необходимо пройти через эндотелий капилляров, интерстициальную жидкость, клеточные мембраны. Поскольку неионизированные молекулы лекарственных средств жирорастворимы, а жир - главный компонент клеточных мембран, лекарственные средства с малой молекулярной массой (менее 200 Да), неионизированные и с высокой растворимостью в липидах (например, антипирин) могут быстро попадать из крови в грудное молоко.

Так, по данным Ph. О. Andersen (1979), вместе с грудным молоком в организм ребенка поступают такие лекарственные средства, как индометацин, антибиотики группы левомицетина, бензилпенициллин, тетрациклины, сульфаниламиды, налидиксовая кислота, неодикумарин, резерпин, аминазин и другие производные фенотиазина, психотропные, противосудорожные препараты.

Важное значение имеют и такие факторы, как уровень кровотока в молочной железе, суточная продукция грудного молока, его жировой, белковый состав, а также совпадение времени кормления ребенка и приема лекарственного препарата матерью.

Ведущим, но не всегда решающим фактором является соотношение концентраций лекарственных средств в грудном молоке и сыворотке крови матери. Неблагоприятный эффект от воздействия лекарственного средства на грудного ребенка наблюдается обычно в тех случаях, когда этот коэффициент ≥1. Это, однако, не означает, что при данном коэффициенте обязательно должны возникать побочные эффекты. Количество лекарственного средства, попадающего с грудным молоком к ребенку, зависит от степени всасывания лекарственного средства в пищеварительном тракте матери. Так, например, дигоксин, имеющий относительно высокий коэффициент М/П, не выявляется в крови ребенка в токсических концентрациях. В то же время некоторые лекарственные вещества, для которых этот коэффициент является низким, могут вызывать у детей побочные реакции.