Заболевания диафрагмы. Симптомы заболевания диафрагмы Если болит диафрагма что делать

Диафрагма (синоним грудо-брюшная преграда) - это мышечно-апоневротическая пластина, отделяющая грудную полость от брюшной; имеет форму купола, обращенного выпуклостью вверх (рис.). Мышечная часть диафрагмы начинается от грудины, нижних (VII - XII) ребер и поясничных позвонков. Мышечные пучки сходятся по радиусам к середине и заканчиваются сухожильным центром. Через отверстие в сухожильном центре диафрагмы проходит нижняя полая вена, через отверстия в мышечном отделе - аорта и грудной лимфатический проток, и блуждающие нервы. Через отдельные щели с каждой стороны диафрагмы проходят симпатические нервные стволы, чревный нерв, непарная вена справа и полунепарная вена слева. Сверху диафрагма покрыта плеврой и перикардом, снизу - брюшиной. Высота стояния диафрагмы изменчива. В среднем у взрослого человека высшая точка правого купола диафрагмы стоит на горизонтали, проходящей через место прикрепления IV реберного хряща к грудине, левого - на одно ребро ниже. Кровоснабжение диафрагмы осуществляется верхней и нижней диафрагмальными, а также мышечно- и перикардо-диафрагмальными артериями. Их сопровождают одноименные вены. Иннервируется диафрагма диафрагмальным нервом.

Диафрагма (снизу): 1 - грудинная часть;
2 - пищеводное отверстие; 3 - реберная часть; 4 - пояснично-реберный треугольник; 5 - аортальное отверстие; б - медиальная ножка; 7 - поясничная часть; 8 - отверстие нижней полой вены; 9 - сухожильный центр.

Рис. 1. Диафрагма со стороны брюшной полости: 1 и 18 - m. psoas major; 2 - v. azygos; 3 - eras lat. (BNA); 4 - eras intermed. (BNA); 5 - cras med. (BNA); 6 - n. spianchnicus major; 7 - a. phrenica dext.; S - vv. phrenicae dext.; 9 - v. cava inf.; 10 - vv. phrenicae sin.; 11 - centrum tendineum; 12 - oesophagus; 13 - a. phrenica sin.; 14 - glandula suprarenalis sin.; 15 - aorta; 16 - ren sin.; 17 - v. hemiazygos.

Рис. 2. Диафрагма со стороны грудной полости: 1 - aorta; 2 и 15 -aa. pericardiacophrenicae sin. et dext.; 3 и 13- nn. phrenici sin. et dext.; 4 и 14 - vv. pericardiacophrenicae sin. et dext.; 5 - диафрагмальная часть перикарда; 6 и 12 -vv. musculophrenicae sin. et dext.; 7 и 11 - a. musculophrenica; 8 - oesophagus; 9 - sternum; 10 - v. cava inf.

Основная физиологическая функция диафрагмы - дыхательная. В основе ритмических сокращений диафрагмы при дыхании лежат рефлекторные механизмы (см. Дыхание). Импульсы, поступающие по диафрагмальным нервам, приводят к сокращению и уплощению диафрагмы, благодаря чему происходит вдох.

Закрытые повреждения диафрагмы возникают при сдавлениях грудной клетки, при ударах тупыми предметами. Открытые повреждения, чаще колото-резаные, локализуются в задне-боковых отделах диафрагмы; в военное время повреждения диафрагмы чаще всего происходят при огнестрельных поражениях грудной стенки или живота. Повреждения диафрагмы нередко сочетаются с травмой органов грудной и брюшной полостей, могут сопровождаться выпадением органов живота ( , желудка, толстой кишки, селезенки и др.) в плевральную полость, а при зияющей ране грудной стенки - наружу (см. ). Симптомы повреждения диафрагмы: боли в животе и груди, отдающие в , частый ; нередко повреждения диафрагмы сопровождаются шоком. Несомненный признак повреждения диафрагмы - обнаружение органов брюшной полости в грудной полости (при рентгенологическом обследовании), выпадение их из раны грудной стенки или истечение из нее содержимого органов брюшной полости.

Первая помощь: при ране брюшной или грудной стенки производят ее туалет и накладывают сухую асептическую повязку. При выпадении из раны грудной стенки брюшных органов вправления их не производят, ограничиваясь наложением асептической повязки. Больному вводят подкожно сердечные средства (камфора, ), дают вдыхать увлажненный кислород. Наркотики запрещаются, так как они могут затушевать клиническую картину повреждения. Больного немедленно транспортируют (в положении лежа) в лечебное учреждение.

Лечение в условиях хирургического стационара: операция с проведением противошоковых мероприятий, начинающихся с ваго-симпатической шейной блокады (см. Блокада новокаиновая). Расширяют рану грудной стенки, низводят выпавшие органы в брюшную полость и накладывают швы на диафрагму, после этого делают лапаротомию (ревизия органов брюшной полости и необходимые вмешательства).

Грыжи диафрагмы возникают при патологическом расширении естественных отверстий в местах прохождения через диафрагму аорты, пищевода, нижней полой вены (врожденные грыжи). Чаще образованию грыж способствуют бывшие ранения диафрагмы (травматические грыжи). Симптомы грыжи диафрагмы: загрудинные боли, отрыжка и вследствие перемещения желудка в грудную полость, одышка, и цианоз из-за сдавления легких, смещения сердца и ограничения движений диафрагмы. Грыжи диафрагмы могут ущемляться, вызывая симптомы кишечной непроходимости (см. Непроходимость кишечника). Важным в диагностике грыж диафрагмы является . Лечение при травматической грыже диафрагмы оперативное; при врожденной грыже вопрос об операции решается индивидуально.

Опухоли диафрагмы чаще всего бывают вторичными вследствие распространения их с соседних органов (печени, желудка).

Воспаление диафрагмы , как правило, возникает при распространении процесса из поддиафрагмального пространства (см. ) или из грудной полости (при гнойных заболеваниях легких, перикарда).

Диафрагмальные грыжи (ДГ) составляют 2% от всех видов грыж. Это заболевание встречается в 5-7% у больных с желудочными жалобами во время рентгенологического исследования.

Первое описание ДГ принадлежит Амбруазу Паре (1579). Под диафрагмальной грыжей следует понимать проникновение внутренних органов через дефект в диафрагме из одной полости в другую.

Следует напомнить, что развитие диафрагмы происходит за счет соединения с двух сторон плевроперитонеальной мембраны, поперечной перегородки и мезоэзофагуса.

Нарушения, возникающие при осложненном эмбриональном развитии, могут привести к возникновению у новорожденного частичного или полного дефекта диафрагмы. Когда нарушения развития происходят до формирования мембраны диафрагмы, то тогда грыжа не имеет грыжевого мешка (правильнее говорить об эвентрации). При более поздних сроках развития, когда уже образовалась мембранозная диафрагма и только задерживается развитие мышечной части, через не содержащие мышцу грыжевые ворота происходит проникновение грыжевого мешка, состоящего из двух серозных пленок.

Местом проникновения грудинно-реберных грыж (стернокостальных) является лишенная мышц область соединения с грудиной и реберной частью. Это место носит название стернокостального треугольника Ларрея, а такие грыжи носят название грыж треугольника Ларрея. При отсутствии серозного покрова имеется стернокостальное отверстие Морганьи.

В связи с анатомическими особенностями расположения передних и задних мышц в пределах пояснично-реберного треугольника Бохдалека в этом месте может возникнуть грыжевое выпячивание.

Классификация диафрагмальных грыж по Б.В.Петровскому:

I . травматические грыжи:

истинные;
ложные.

II . Нетравматические:

ложные врожденные грыжи;
истинные грыжи слабых зон диафрагмы;
истинные грыжи атипичной локализации;
грыжи естественных отверстий диафрагмы:

а) пищеводного отверстия;
б) редкие грыжи естествен6ных отверстий диафрагмы.

Травматические грыжи вследствие ранений в основном ложные, закрытых травм – истинные и ложные.

При нетравматических грыжах единственной ложной является грыжа врожденная – дефект диафрагмы, вследствие незаращения между грудной и брюшной полостями.

Из слабых зон диафрагмы – это грыжи зоны грудинно-реберного треугольника (щель Богдалека). Грудная клетка в этих областях отделена от брюшной полости тонкой соединительно-тканной пластинкой между плеврой и брюшиной.

Область слаборазвитой грудинной части диафрагмы – ретростернальные грыжи.

Редкие (крайне) грыжи щели симпатического нерва, полой вены, аорты. По частоте на первом месте – грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), они составляют 98% всех диафрагмальных грыж нетравматического происхождения.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Анатомические особенности. Пищевод переходит из грудной полости в брюшную через hiatus oesophagcus , сформированный из мышц, входящих в состав диафрагмы. Мышечные волокна, образующие правую и левую ножки диафрагмы, формируют также переднюю петлю, которая в большинстве случаев образуется из правой ножки. Позади пищевода ножки диафрагмы не соединяются интимно, образуя У-образный дефект. В норме пищеводное отверстие имеет достаточно широкий диаметр, приблизительно около 2,6 см, через которое свободно проходит пища. Пищевод идет через это отверстие косо, над отверстием он лежит перед аортой, ниже отверстия несколько левее ее.

Описано 11 вариантов анатомий мышц в области пищеводного отверстия. В 50% случаев пищеводное отверстие образуется из правой ножки диафрагмы, в 40% имеются включения мышечных волокон из левой ножки. Обе диафрагмальные ножки начинаются от боковых поверхностей с I -IV поясничных позвонков. Эзофагеальное кольцо несколько сокращается при вдохе, в результате чего увеличивается изгиб пищевода в пищеводном отверстии. Абдоминальный отрезок пищевода небольшой, длина его вариабельна, в среднем около 2 см.

Пищевод входит в желудок под острым углом. Дно желудка располагается выше и слева от пищеводно-желудочного соединения, занимая почти всё пространство под левым куполом диафрагмы. Острый угол между левым краем абдоминального отдела пищевода и ме-диальным краем дна желудка называется углом Гиса. Складки слизистой оболочки пищевода, спускающиеся в просвет желудка с вершины угла, (клапан Губарева), играют роль дополнительного клапана. При подъеме давления в желудке, особенно в области его дна, левая половина полукольца пищеводно-желудочного соединения смещается вправо, перекрывая при этом вход в пищевод. Кардиальный отдел желудка в месте соединения с пищеводом представляет узкое кольцо около 1 см в диаметре. Структура этого отдела очень похожа на строение пилорического отдела желудка. Подслизистая оболочка рыхлая, париетальные и главные клетки отсутствуют. На глаз можно видеть место соединения слизистой оболочки пищевода со слизистой желудка. Место соединения слизистых находится рядом с соустьем, но не обязательно соответствует ему.

Анатомически выраженного клапана в этой области нет. Нижняя часть пищевода и пищеводно-желудочное соединение удерживаются в пищеводном отверстии френоэзофагиальной связкой. Она состоит из листков поперечной фасции живота и внутригрудной фасции. Диафрагмо-эзофагеальная связка прикрепляется по окружности пищевода в диафрагмальной его части. Прикрепление связки происходит на довольно широком участке – от 3 до 5 см в длину. Верхний листок френоэзофагеальной связки обычно прикрепляется на 3 сантиметра выше места перехода плоского эпителия в цилиндрический. Нижний листок связки на 1,6 сантиметра ниже этого соединения. Прикрепление мембраны к стенке пищевода осуществляется через тончайшие трабекулярные перемычки, соединяющиеся с мышечной оболочкой пищевода. Это прикрепление обеспечивает динамическое взаимодействие между пищеводом и диафрагмой во время акта глотания и при дыхании, когда абдоминальный отдел пищевода удлиняется или сокращается.

Замыкательный механизм пищевода. Анатомически выраженного сфинктера в области кардиального отдела нет. Установлено, что диафрагма и ее ножки не принимают участия в замыкании кардии. Рефлюкс желудочного содержимого в пищевод нежелателен, поскольку эпителий пищевода чрезвычайно чувствителен к переваривающему действию кислого желудочного сока. В норме давление, казалось бы, предрасполагает к его появлению, поскольку в желудке оно выше атмосферного, а в пищеводе – ниже. Впервые работами Code и Ingeifinger было доказано, что в нижнем отрезке пищевода на 2-3 сантиметра выше уровня диафрагмы существует зона повышенного давления. При измерении давления баллоном было показано, что давление в этой зоне всегда выше, чем в желудке и в верхних отделах пищевода, вне зависимости от положения тела и дыхательного цикла. Этот отдел обладает выраженной моторной функцией, которая убедительно доказывается физиологическими фармакологическими и радиологическими исследованиями. Эта часть пищевода действует как пищеводно-желудочный сфинктер, смыкание производится полностью на всем участке, а не в виде сокращения отдельных сегментов. При приближении перистальтической волны он полностью расслабляется.

Имеется несколько вариантов грыж пищеводно-желудочного отверстия диафрагмы. Б. В. Петровским предложена следующая классификация.

I. Скользящие (аксиальные) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Без укорочения пищевода С укорочением пищевода

Кардиальная
Кардиофундальная
Субтотальная желудочная
Тотальная желудочная

Параэзофагеальные грыжи

Фундальная
Антральная
Кишечная
Кишечно-желудочная
Сальниковая

Следует различать :

Врожденный «короткий пищевод» с интраторакальным расположением желудка;
Параэзофагеальную грыжу, когда часть желудка внедряется сбоку от нормально расположенного пищевода;
Скользящую ГПО, когда пищевод вместе с кардиальным отделом желудка втягивается в грудную полость.

Скользящая грыжа называется так потому, что задне-верхняя часть кардиального отдела желудка не покрыта брюшиной и при смещении грыжи в средостение соскальзывает по типу выхождения мочевого пузыря или слепой кишка при паховой грыже. При параэзофагеальной грыже орган или часть органа брюшной полости проходит в пищеводное отверстие слева от пищевода, а кардиальный отдел желудка остается фиксированным на месте. Параэзофагеальные грыжи, так же как и скользящие, могут быть врожденными и приобретенными, но врожденные грыжи встречаются намного реже, чем приобретенные. Приобретенные грыжи чаще встречаются в возрасте старше 40 лет. Имеет значение возрастная инволюция тканей, которая приводит к расширению пищеводною отверстия диафрагмы, ослаблению связи пищевода с диафрагмой.

Непосредственными причинами грыжеобразования могут быть два фактора. Пульсационный фактор - повышение внутрибрюшного давления при тяжелой физической нагрузке, переедании, метеоризме, беременности, постоянном ношении тугих поясов. Тракциоиный фактор - гипермоторика пищевода, связанная с частыми рвотами, а также нарушением нервной регуляции моторики.

Параэзофагеальная грыжа

Грыжевой дефект располагается слева от пищевода и может быть различной величины-до 10 сантиметров в диаметре. Часть желудка выпадает в грыжевой мешок, выстланный фиброзно измененной диафрагмальной брюшиной. Желудок как бы завертывается в дефект по отношению к фиксированному в отверстии пищеводно-желудочному соединению. Степень заворота может быть различной.

Клиника. Клиническая симптоматика при параэзофагеальной грыже обусловлена главным образом скоплением пищи в желудке, частично расположенном в грудной полости. Больные чувствуют давящие боли за грудиной, особенно интенсивные после еды. Сначала они избегают приема пищи в больших количествах, затем в обычных дозах. Наблюдается потеря веса. Симптомы, характерные для эзофагита, бывают только при сочетании параэзофагеальной грыжи со скользящей.

При ущемлении грыжи наступает прогрессирующее растяжение выпавшей части желудка вплоть до разрыва. Быстро развивается медиастинит с сильными болями, признаками сепсиса и скоплением жидкости в левой плевральной полости. Грыжа может быть причиной развития пептической язвы желудка, поскольку пассаж пищи из деформированного желудка нарушается. Эти язвы плохо поддаются лечению и часто осложняются кровотечением или перфорацией. Диагноз ставится в основном при рентгенологическом исследовании, если обнаруживается газовый пузырь в грудной полости. Исследование с барием подтверждает диагноз.

Для того, чтобы выяснить тип грыжи, очень важно определить локализацию пищеводно-желудочного соустья. С помощью эзофагоскопии можно диагностировать сопутствующий эзофагит.

Клиника. Наиболее типичными признаками являются: боль после еды в подложечной области, отрыжка, рвота. При длительном пребывании желудка в грыжевом отверстии диафрагмы может возникнуть расширение вен дистального отдела пищевода и кардии, проявляющееся кровавой рвотой.

Лечение. Консервативная терапия заключается в особом режиме питания. Пища должна приниматься часто и малыми порциями. Диета в общих чертах сходна с противоязвенной. После еды рекомендуется делать прогулки и ни в коем случае не лежать. Для предотвращения возможных осложнений – ущемления и разрыва стенки показано хирургическое лечение. Оптимальный доступ – трансабдоминальный. Осторожным потягиванием желудок низводится в брюшную полость. Производится ушивание грыжевых ворот с дополнительным ушиванием угла Гиса или эзофагофундопликацией. Рецидивы редки. После операции уменьшается клиническая симптоматика, улучшается питание.

Скользящая грыжа

Причиной возникновения этой грыжи является патология френоэзофагеальной связки, которая фиксирует пищеводно-желудочное соустье внутри пищеводного отверстия диафрагмы. Часть кардиального отдела желудка смещается вверх в грудную полость. Френоэзофатеальная связка истончается и удлиняется. Пищеводное отверстие в диафрагме расширяется. В зависимости от положения тела и наполнения желудка пищеводно-желудочное соустье смещается из брюшной полости в грудную и наоборот. При смещении кардии вверх угол Гиса становится тупым, сглаживаются складки слизистой оболочки. Диафрагмальная брюшина смещается вместе с кардией, хорошо выраженный грыжевой мешок бывает только при больших грыжах. Фиксация и сужение рубцами могут привести к укорочению пищевода и постоянному нахождению пищеводно-желудочного соустья выше диафрагмы. В запущенных случаях наступает фиброзный стеноз. Скользящие грыжи никогда не ущемляются. Если наступает сдавление смещенной в грудную полость кардии, то нарушение кровообращения не наступает, поскольку отток венозной крови осуществляется по пищеводным венам, содержимое может опорожниться через пищевод. Скользящая грыжа часто сочетается с рефлюкс-эзофагитом.

Смещение кардиального отдела вверх приводит к сглаживанию угла Гиса, нарушается деятельность сфинктера, создается возможность гастропищеводного рефлюкса. Однако эти изменения не являются закономерными, и у значительного числа пациентов рефлюкс-эзофагит не развивается, поскольку физиологическая функция сфинктера сохраняется. Поэтому одного смещения кардии недостаточно, чтобы развилась недостаточность сфинктера, кроме того, рефлюкс может наблюдаться и без скользящей грыжи. Неблагоприятное соотношение между величиной давления в желудке и в пищеводе способствует проникновению желудочного содержимого в пищевод. Эпителий пищевода очень чувствителен к действию желудочного и дуоденального содержимого. Щелочной эзофагит вследствие влияния дуоденального сока протекает даже тяжелее, чем пептический. Эзофагит может становиться эрозивным и даже язвенным. Постоянный воспалительный отек слизистой оболочки способствует легкой ее травматизации с кровоизлияниями и кровотечением, что иногда проявляется в виде анемии. Последующее рубцевание приводит к образованию стриктуры и даже полному закрытию просвета. Наиболее часто рефлюкс-эзофагит сопровождает кардиальную грыжу, реже кардиофундальную.

Клиника. Скользящие грыжи без осложнений не сопровождаются клинической симптоматикой. Симптомы возникают тогда, когда присоединяется гастро-эзофагеальный рефлюкс и рефлюкс-эзофагит. Больные могут жаловаться на изжогу, отрыжку, срыгивания. Появление этих симптомов обычно связано с изменением положения тела, боли усиливаются после еды. Наиболее частый симптом жжения за грудиной наблюдается у 90% больных. Боли могут локализоваться в эпигастральной области, левом подреберье и даже в области сердца. Они не похожи на язвенные, поскольку появляются сразу после приема пищи, связаны с количеством принятой пищи, особенно мучительные после обильной еды. Облегчение наступает после приема средств, понижающих кислотность в желудке. Регургитация наступает в половине случаев, особенно после приема обильной пищи, часто ощущается горечь в гортани. Дисфагия является поздним симптомам и наблюдается в 10% случаев. Она развивается вследствие спазмов воспаленного дистального конца пищевода. Дисфагия периодически возникает, периодически исчезает. Если воспалительные изменения прогрессируют, дисфагия наблюдается чаще и может стать постоянной.

Из образовавшихся изъязвлений пищевода могут возникать кровотечения, которые протекают скрыто.

Синдром Кастена – сочетание ГПОД, хронического холецистита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Диагностика трудна. Больные чаще всего трактуются как страдающие язвенной болезнью, холециститом, стенокардией или плевритом. Известный случаи ошибочной пункции плевральной полости и прокола или даже дренирования полого органа (в своей практики наблюдали, как дважды дренажная трубка была установлена в дно желудка) в связи с подозрением на наличие экссудативного плеврита.

Триада Сента : ГПОД, желчнокаменная болезнь, дивертикулез толстой кишки.

Диагностика сложна. Больные чаще трактуются как страдающие желчнокаменной болезнью или хроническим колитом. Выявляется чаще во время операции по поводу острого калькулезного холецистита или острой кишечной непроходимости при ущемлении толстой кишки в грыже.

Помочь может рентгенологическое исследование. Но помогло нам поставить правильный диагноз и избрать оптимальную тактику у больной, поступившей с клиникой острого деструктивного холецистита. Больной выполнена холецистэктомия, устранение невправимой ГПОД с резекцией поперечно-ободочной и нисходящей кишок, ушиванием грыжевых ворот с эзофагофундопликацией по Ниссену.

Решающую роль в постановке диагноза играет рентгеновское исследование. В диагностике ГПОД основной диагностический метод – рентгенологический. Положение Квинке (ноги выше головы). К прямым симптомам ГПОД относят отек кардии и свода желудка, повышенную подвижность абдоминального отдела пищевода, сглаженность отсутствие угла Гиса, антиперистальтические движения пищевода(«танец глотки»), выпадение слизистой пищевода в желудок. Грыжи до 3 см в диаметре расценивают как малые, от 3 до 8 – как средние и более 8 см – как крупные.

На втором месте по информативности стоят эндоскопические методы , которые в сочетании с рентгенологическими исследованиями позволяют довести процент выявления данного заболевания до 98,5%. Характерны: 1) уменьшение расстояния от передних резцов до кардии; 2) наличие грыжевой полости; 3) наличие «второго входа» в желудок; 4) зияние или неполное смыкание кардии; 5) транскардиальные миграции слизитой оболочки; 6) гастрэзофагеальный рефлюкс; 7) признаки грыжевого гастрита и рефлюкс-эзофагита (РЭ); 8) наличие контрактильного кольца; 9) наличие очагов эктомии эпителия – «пищевод Баррета».

Внутрипищеводная рН-метрия позволяет выявить РЭ у 89% больных. Манометрический метод определения состояния НПС. При параэзофагеальном типе грыж предлагается диагностическая торакоскопия.

Лабораторные исследования играют подсобную роль. Значительное количество, больных с пищеводной грыжей и эзофагитом страдают также дуоденальной язвой или желудочной гиперсекрецией, характерной для язвенной болезни. Чем тяжелее эзофагит и вызванные им расстройства, тем чаще у больных бывает сопутствующая язва 12-перстной кишки. В целях уточнения диагностики в сомнительных случаях проводится тест Бернштейна. В нижний конец пищевода вводится желудочный зонд и через него вливается 0,1% раствор соляной кислоты, чтобы больной не мог этого видеть. Введение соляной кислоты вызывает у больного симптомы эзофагита.

Лечение. Консервативное лечение при скользящей грыже с эзофагитом обычно не приносит большого успеха. Необходимо исключить табак, кофе, алкоголь. Принимать пищу следует небольшими порциями, она должна содержать минимальное количество жира, остающегося в желудке в течение длительного времени. Подъем головного конца кровати уменьшает возможность наступления рефлюкса. Медикаментозная противоязвенная терапия целесообразна, хотя эффективность ее невысока. Антисептики противопоказаны, поскольку они увеличивают застой в желудке. Показаниями к операции служат: неэффективность консервативной терапии и осложнения (эзофагит, нарушение проходимости пищевода, резкая деформация желудка и др.).

Существует множество хирургических методов лечения ГПОД. К ним предъявляются в основном два требования:1) репозиция и удержание под диафрагмой пищеводно-желудочного перехода; 2) восстановление постоянного острого кардиофундального угла.

Интересна операция антелатерального перемещения ПОД с ушиванием грыжевых ворот наглухо.

R . Belsey в 1955 г. впервые сообщил о трансторакальной эзофагофундопликации с последующей фиксацией к диафраме У- образными швами. Рецидив в 12% наблюдений. Многие хирурги обычно подшивали желудок к передней брюшной стенке. В 1960 году L . Hill разработал операцию задней гастропексии с «калибровкой» кардии. Некоторые хирурги для восстановления клапанной функции кардии применяют эзофагофундорафию (сшивание дна желудка с терминальным отделом пищевода).

Чрезбрюшинный доступ предпочтительнее при неосложненных грыжах. Если грыжа сочетается с укорочением пищевода за счет стеноза, лучше применить трансторакальный. Трансабдоминальный доступ заслуживает внимания еще и потому, что часть больных с ээофагитом имеют поражения желчных путей, которые нуждаются в хирургической коррекции. Приблизительно 1/3 больных с эзофагитом страдают дуоденальной язвой, поэтому устранение грыжи целесообразно сочетать с ваготомией и пилоропластикой.

Распространенным хирургическим методом лечения является операция Ниссена в сочетании с закрытием угла Гиса. В 1963 г. Ниссен предложил фундопликацию для лечения пищеводной грыжи, осложненной эзофагитом. При этой операции дно желудка завертывается вокруг абдоминального отдела пищевода, края желудка сшиваются вместе со стенкой пищевода. При особенно широком пищеводном отверстии сшиваются ножки диафрагмы. Эта операция хорошо предупреждает кардио-эзофагеальный рефлюкс и при этом не препятствует прохождению пищи из пищевода. Фундопликция по Ниссену одина-ково хороша и для лечения грыжи и для предупреждения рефлюкса.

Рецидивы заболевания наблюдаются редко, особенно в незапущенных случаях. Восстановление анатомических взаимоотношений при скользящей грыже приводит к излечению от рефлюкс-эзофагита. При грыжах, сочетающихся с укорочением пищевода вследствие эзофагита, лучшие результаты дает операция Б. В. Петровского. После фундопликации производится рассечение диафрагмы впереди, желудок подшивается отдельными швами к диафрагме и остается фиксированным в средостении (медиастинолизация кардии).

После этой операции рефлюкс исчезает ввиду наличия клапана и не происходит ущемления желудка, так как отверстие в диафрагме становится достаточно широким. Фиксация к диафрагме предупреждает дальнейшее его смещение в средостение. Ниссен при расположении кардии в средостении выше 4 см над уровнем диафрагмы рекомендует применять у таких больных фундопликацию трансплевральным, доступом, оставляя верхний отдел кардии в плевральной полости. Б. В. Петровский в этих случаях применяет клапанную гастропликацию, которую можно произвести трансабдоминально, что очень важно для пожилых больных.

Травматические диафрагмальные грыжи . Особо следует различать диафрагмально-межреберные грыжи, когда разрыв диафрагмы происходит в месте прикрепления ее волокон к нижним ребрам или в области запаянного плеврального синуса. В этих случаях грыжевое выпячивание попадает не в свободную плевральную полость, а в одно из межреберий, как правило, слева.

Клиническая картина. Различают симптомы острого перемещения органов, возникающего вслед за травмой и хронической диафрагмальной грыжи.

Характерны:

расстройства дыхания и сердечной деятельности;
симптомы нарушений со стороны брюшной полости (рвота, запоры, вздутие живота)

Осложненния. Невправимость и ущемление (30-40% всех ДГ). Грыжи после ранений более склонны к ущемлению.

Факторы способствующее ущемлению: малые размеры дефекта, ригидность кольца, обильный прием пищи, физическое напряжение. Клиническая картина при ущемлениях – соответствует клинике кишечной непроходимости. При ущемлении желудка не удается установить желудочный зонд.

Дифференциальная диагностика между ДГ и релаксацией диафрагмы. Пневмоперитонеум.

Лечение оперативное . Чрезплевральным или трансабдоминальным доступами.

Боль в области диафрагмы влияет на куполообразную мышцу, которая отделяет грудную клетку от живота. Эта мышца играет важную роль в дыхательном процессе. Когда мы глубоко вздыхаем, наша диафрагма уменьшает количество давления в легких и расширяет ребра, позволяя легким наполняться воздухом. Когда мы выдыхаем, диафрагма расслабляется, поднимаясь назад в исходное положение из-за ее упругой природы, когда воздух выходит из тела. Затем она находится в нормальном куполообразном положении, пока не будет достигнуто другое дыхание.

Боль в мышцах диафрагмы может быть симптомом многих различных медицинских проблем и является распространенным осложнением во время хирургических процедур. Однако во многих случаях боль в области диафрагмы неизвестна. .

Анатомия боли в диафрагме

Мышцы диафрагмы возникают вдоль поясничного позвонка позвоночника (нижняя часть спины), нижней границы ребер (на уровне шестого ребра) и грудины (грудной кости). В средней части диафрагмы имеется отверстие для таких структур, как пищевод, нисходящая аорта и венозная вена, проходящие между грудными и брюшными полостями. Нервы, такие как диафрагмальные и блуждающие нервы, также проходят через это отверстие.

Диафрагма эффективно составляет дно грудной полости с ее сокращениями, когда мы вдыхаем, вытягивая ее в брюшную полость, позволяя грудной полости становиться все глубже и больше, поскольку она втягивает воздух из окружающей атмосферы.

Функция диафрагмы позволяет выполнять несколько действий, которые важны для нескольких «изгоняющих» действий. К ним относятся кашель, чихание, рвота и даже удаление фекалий. Считается также, что диафрагмальный спазм при вдыхании воздуха может привести к развитию икоты. .

Что вызывает боль в области диафрагмы

Диагностировать боль в области диафрагмы без помощи медицинского специалиста может быть очень сложно, так как состояние часто представляет собой дополнительный симптом ранее существовавшего состояния. Однако чувство боли во время выдоха может указывать на диафрагмальную боль, тогда как боль, ощущаемая во время вдоха, может быть более вероятной из-за проблем с мышцами живота. Симптомы деформации мышц диафрагмы можно охарактеризовать как острые. Причины диафрагмы могут включать следующие медицинские условия.

Анатомические дефекты:

Врожденные.

Появляются при рождении с большинством случаев, имеющих неизвестное происхождение.

Приобретенные.

Появляются после определенных видов повреждений или травм. Это включает в себя послеоперационное осложнение или травм, по ошибке вызванных врачами во время процедур (ятрогенных). Иногда неизвестно, почему возникает боль в диафрагме (идиопатическая).

Иннервационные дефекты, приводящие к диафрагмальной боли:

Расстройства спинного мозга: включает травмы позвоночника, боковой амиотрофический склероз и болезнь двигательных нейронов.

Миастения: аутоиммунное расстройство, характеризующееся слабостью скелетных мышц, особенно в мышцах, ответственных за дыхание, влияющих на дыхательную способность.
Инсульт: может привести к тому, что одна сторона мышцы диафрагмы станет, парализована с незащищенной стороной, которая вынуждена работать больше, что в конечном итоге приведет к развитию диафрагмальной боли.
Невропатия диафрагмального нерва: непосредственно иннервирует диафрагму. Повреждение диафрагмального нерва с помощью хирургической травмы или иначе, может привести к тяжелой диафрагмальной боли. .

Другие причины:

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: характеризуется содержимым брюшной полости, например желудка или кишечника, выступает вверх в грудную полость через отверстие пищевода в диафрагме, называемое пищеводным перерывом. Грыжи обычно чаще встречаются у пожилых людей (60+), но их можно увидеть у более молодых пациентов, которые курят, выполняют часто тяжелый подъем или страдают ожирением. Симптомы часто включают боль в груди, затруднение глотания и частые икоты.
Диафрагмальный разрыв: возникает из-за разрыва, который возникает в диафрагме, вызванной «грубой» травмой, такой как автомобильная авария. В то время как это относительно редко, это условие часто упускается из виду и требует операции, поскольку оно не будет излечиваться самостоятельно.
Боль во время беременности: по мере расширения матки диафрагма может быть сдвинута вверх примерно на полтора дюйма, уменьшая общую объем легких. Это может вызвать одышку у матери, но считается нормальным явлением и не вызывает беспокойства. Беременным женщинам рекомендуется обратиться к врачу, если они испытывают затруднения при дыхании во время беременности.

Дополнительные причины, приводящие к диафрагмальной боли, включают:

Мышечная дистрофия.
Ревматоидный артрит.
Полиомиелит.
Расстройства щитовидной железы.
Недоедание.
Радиационная терапия.
Инфекционное заболевание.
Травма.
Неэффективная картина дыхания.
Мануальная терапия. ?

Как лечить боль в области диафрагмы

Лечение диафрагмы часто зависит от основного состояния, ведущего к его развитию. Это может включать хирургическую коррекцию для врожденных и приобретенных форм, неврологическое лечение и физическую терапию для лечения и профилактики инсульта и расстройств спинного мозга или даже имплантацию стимулятора диафрагмального нерва.

Причины грыжи пищеводного отверстия включают изменения образа жизни, которые включают потерю веса, улучшение осанки, физических упражнений и диетических изменений.

После того, как соответствующее лечение будет выполнено для вашего конкретного случая боли в диафрагме, симптомы будут часто уменьшаться, поскольку процесс восстановления продолжается. Тем не менее важно оставаться в тесном контакте с вашим врачом, поскольку возможно, что грыжи будут повторяться, а другие методы лечения потерпят неудачу, если не будут строго соблюдаться. .

Курский Государственный Медицинский Университет
Кафедра хирургических болезней № 1
Доцент А.В. Голиков

Тема лекции: Заболевания диафрагмы.

Цель лекции: обучение, воспитание.

Актуальность: Среди различных патологических процессов, поражающих органы грудной и брюшной полостей, заболевания диафрагмы занимают особое место, прежде всего в силу анатомо-физиологических особенностей , а так же необычайной сложности их клинической диагностики.

Анатомическое положение диафрагмы является несомненной причиной совершенной недоступности ее исследованию общехирургическими клиническими методами (пальпацией, перкуссией, аускультацией).

В связи с этим, патологические процессы диафрагмы длительное время оставались недоступными для клинической диагностики, а заболевания диафрагмы считались редкими. Однако, известно, что нет редких заболеваний, а есть редкие диагнозы , что говорит о недостаточном знакомстве практических врачей с тем или иным заболеванием и является причиной тяжелых диагностических и лечебных ошибок.

Материалы:

Общий вид диафрагмы снизу
1-сухожильный центр; 2-поясничная часть диафрагмы; 3-рёберная часть; 4-грудная часть; 5-грудино-рёберный треугольник; 6-пояснично-реберный треугольник; 7-аорта; 8-пищевод; 9-нижняя полая вена.

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ДИАФРАГМЫ

Частичные дефекты:
1) задне-боковой
2) передне-боковой
3)центральный
4) пищеводно-аортальный
5) френо-перикардиальный
Двусторонняя аплазия
Односторонняя аплазия
Схема локализации частичных врожденных дефектов диафрагмы.
1-заднебоковой дефект; 2-переднебоковой дефект; 3-центральный; 4-пищеводно-аортальный; 5-френоперикардиальный; 6-односторонняя аплазия диафрагмы.

Классификация грыж пищеводного отдела диафрагмы

I. Скользящие грыжи пищеводного отверстия

Без укорочения пищевода

Кардиальная
Кардиофундальная
Субтотальная желудочная
Тотальная желудочная

С укорочением пищевода

Кардиальная
Кардиофундальная
Субтотальная желудочная
Тотальная желудочная

II. Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия

Фундальная
Антральная
Кишечная
Кишечно-желудочная
Сальниковая

Схема различных грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
А - скользящие грыжи: 1-кардиальная, 2-кардиофундальная, 3-субтотальная желудочная, 4-тольтальная желудочная; Б – параэзофагеальные грыжи: 1-фундальная, 2-антральная, 3-кишечная, 4-сальниковая.

Причины ГПОД:

Предрасполагающие факторы:

Расширение пищеводного отверстия диафрагмы в связи с атрофией мышечных волокон медиальной ножки диафрагмы ;
Растяжение пищеводно-диафрагмальной мембраны;
Укорочение пищевода (спастическое или рубцовое);
Конституциональные особенности организма, слабость соединительной ткани.
Оперативные вмешательства на кардии, диафрагме; резекция желудка изменяет угол Гиса.

Способствующие факторы:

Ожирение, асцит, беременность, большие опухоли брюшной полости ;
Кашель, запоры, метеоризм, частые повторные рвоты.

КЛИНИКА ГПОД

БОЛЬ
ИЗЖОГА
ДИСФАГИЯ
СРЫГИВАНИЕ
РЕФЛЕКТОРНАЯ СТЕНОКАРДИ
РВОТА
РУБЦОВЫЙ СТЕНОЗ
ПОВТОРНЫЕ ЖЕЛУДОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
ХРОНИЧЕСКАЯ ГИПОХРОМНАЯ АНЕМИЯ

ДИАГНОСТИКА ГПОД

Рентгенологические методы.
Пищеводная рН – метрия.
Эзофагоскопия («зияющая кардия», гиперемия, отек, кровоизлияния , фибрин, язвы, эрозии).
Эзофагоманометрия – зона повышенного давления будет выше грыжевых ворот.

Осложнения ГПОД

кровотечение;
перфорация язв пищевода;
аспирационные пневмонии;
рубцовый стеноз нижней трети пищевода;
частичное или полное ущемление.

Консервативное лечение ГПОД

Устранение факторов,повышающих внутрибрюшное давление:
- Ожирение
- Переедание
- Запоры
- Работа в наклонном положении
- Беременность, асцит

3. Прием средств, угнетающих желудочную секрецию (Н₂-гистаминоблокаторов, блокаторов протоновой помпы).

4. Противоязвенная диета.

Хирургическое лечение ГПОД

Этапы операции:

Низведение желудка из средостения в брюшную полость;
Мобилизация пищевода, кардии и дна желудка;
Сужение грыжевых ворот – крурорафия;
Фундопликация – окутывание пищевода дном желудка по Ниссену (таким образом создается клапан , препятствующий рефлюксу);
Эзофагофундорафия – подшивание дна желудка к пищеводу

Пластика при парастернальных грыжах диафрагмы:

Отсечение вывернутого наизнанку грыжевого мешка

Наложение П-образных швов на грыжевые ворота

Трансабдоминальная фундопликация с медиастинализацией кардии:

Фиксация желудка к краям расширенных грыжевых ворот

Трансплевральная фундопликация при скользящей грыже с укорочением пищевода

Выполнение фундопликации по Ниссену

Ушито вспомогательное отверстие в диафрагме, желудок подшит к краям грыжевых ворот

РЕЛАКСАЦИЯ ДИАФРАГМЫ

РЕЛАКСАЦИЯ ДИАФРАГМЫ – расслабление или падение тонуса диафрагмы вследствие недоразвития или отсутствия диафрагмальной мышцы.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

Бессимптомная;
Со стертыми клиническими признаками ;
С выраженными клиническими признаками;
Осложненная (острым заворотом желудка, желудочным кровотечением , язвой желудка).

КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ РД МОЖНО ОБЪЕДЕНИТЬ В ГРУППЫ:

дыхательные;
сердечно-сосудистые;
желудочно-кишечные.

ДИАГНОСТИКА

Физикальные исследования позволяют выявить:

Увеличение пространства Траубе.
Смещение кверху нижней границы левого легкого.
Отсутствие или ослабление дыхательных шумов в этой зоне.
Обнаружение кишечных шумов, урчания и шума плеска над грудной клеткой.
Смещение сердечной тупости.
Снижение показателей ЖЕЛ и пробы Штанге. Решающее значение имеет рентгенологический метод исследования.

ЛЕЧЕНИЕ

Неотложная операция показана:

При РД, осложненной разрывом диафрагмы,

При РД, осложненной острым заворотом желудка,

При РД, осложненной желудочным кровотечением,

При РД осложненной асфиксией у новорожденных.

Пластика при релаксации диафрагмы

Прошивание основания складки релаксированной диафрагмы П-образными швами

Складку релаксированной диафрагмы подшивают к сохранившемся мышцам диафрагмы

Рассечение релаксированного участка купола диафрагмы

Сшивание краев рассеченного купола диафрагмы

Средства: мультимедийное оснащение, кодограммы, демонстрация больных.

Хирургические заболевания органов брюшной полости. Гастроэнтерологический модуль: учебно-метод. пособие для студентов 5 курса лечеб., педиатр. и медико-профилакт. фак. / под ред. С. В. Иванова; ГОУ ВПО КГМУ Федерал. агентства по здравоохранению и соц. развитию, Каф. хирург. болезней №1. – Курск: КГМУ, 2006. – 103 с.: ил.
Василенко В.Х., Гребнев А.Л. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. – М., Медицина. – 1978 г.
Петровский Б.В., Каншин Н.Н., Николаев Н.О. Хирургия диафрагмы. – М., Медицина, - 1982 г.

Боль в диафрагме может быть вызвана несколькими факторами, среди которых следующие:

Травмы (открытые или закрытые);
Диафрагмальные грыжи (связанные с травмами или нетравматические, которые в свою очередь могут быть врождёнными или приобретёнными);
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (скользящие или параэзофагеальные). В первом случае часть желудка, прилегающая к кардии, сдвигается и является сегментом грыжевого мешка.

Такая грыжа может быть зафиксированной или нефиксированной, врождённой или приобретённой. Во втором случае происходит перемещение желудочного свода или части кишечника в средний отдел грудной полости, кардия при этом остаётся на прежнем месте. При параэзофагеальной грыже существует риск ущемления, в то время как при скользящей такая возможность исключена.

Релаксация диафрагмы (врождённая или приобретённая, абсолютная или неполная) - истончение и перемещение диафрагмы в грудную полость с рядом находящимися органами брюшного отдела. Область прикрепления диафрагмы остаётся на прежнем месте.

Причины боли в диафрагме

Причины боли в диафрагме включают в себя повреждения, а также грыжи диафрагмы. Закрытые повреждения диафрагмы могут возникнуть при дорожно-транспортных происшествиях, падениях с большой высоты и при сильном давлении на живот. Из-за стремительного увеличения внутрибрюшного давления может произойти разрыв диафрагмы. Как правило, область поражения концентрируется в районе сухожильного центра или в точке его соединения с мышечным сегментом диафрагмы. Практически во всех случаях разрывается её левый купол.

Причиной боли в диафрагме может стать диафрагмальная грыжа. В результате такой патологии органы брюшины сдвигаются в грудную полость через поражённые области диафрагмы. При истинной грыже присутствуют грыжевые ворота и мешок. Если грыжа не связана с травмированием диафрагмы, её образование может быть вызвано наличием каких-либо дефектов в диафрагме. Врождённая грыжа бывает из-за того, что у плода во внутриутробном периоде не произошло полного сращения соединений между грудной и брюшной полостями. Истинная грыжа ослабленных зон диафрагмы образуется при увеличении давления внутри брюшины и характеризуется выходом органов брюшины через грудинно-рёберный отдел или пояснично-рёберный отдел. При грыже пищеводного отверстия через него в грудную полость сдвигается нижний сегмент пищевода, часть желудка, а иногда и петли кишечника.

Причиной боли в диафрагме может быть её релаксация. Если мышцы диафрагмы недостаточно развиты, релаксацию считают врождённой. Если имеет место повреждение нерва диафрагмы, речь идёт о приобретённой релаксации. При релаксации диафрагмы она истончается и сдвигается в грудную полость вместе с близлежащими органами.

Симптомы боли в диафрагме

Симптомы боли в диафрагме в остром периоде включают в себя нарушения в работе сердечно-сосудистой и дыхательной систем, кровотечения, накопление в плевральной полости крови и воздуха, костные переломы, сдавливание лёгких, смещение органов области средостения. Симптомами травмирования диафрагмы может быть наличие характерных звуков при простукивании грудной клетки, а также в кишечнике при специальном прослушивании, проблемы с опорожнением, в частности, кишечная непроходимость. При диафрагмальной грыже появляется ощущение тяжести и боль в районе эпигастрия, в грудной клетке, под рёбрами, утяжеляется дыхание, нарушается сердцебиение, симптомы могут усиливаться после плотного приёма пищи. В грудной клетке могут возникать урчащие звуки, в положении лёжа одышка ощущается сильнее, после еды может возникать рвотная реакция. Если имеет место перегиб пищевода, жидкая пища усваивается гораздо хуже твёрдой.

Симптомы боли в диафрагме при грыже пищеводного отверстия диафрагмы включают в себя болевые ощущения за грудиной, которые могут вызывать как чувство жжения, так и притуплённую боль. При грыже пищеводного отверстия появляются дискомфортные и болевые ощущения под ложечкой, в подреберье, отдающие в область сердца, а также в плечевую и лопаточную зону. В положении лёжа и при физической активности боль возрастает, может появляться отрыгивание и изжога, развивается анемия.

Боль под диафрагмой

К основным причинам, вызывающим боль под диафрагмой, помимо травм и повреждений, относят диафрагмальные грыжи, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы или её релаксацию. Возникающие при этом явления часто сходны между собой и могут включать в себя следующие факторы:

Ощущение тяжести и болезненность в эпигастральной зоне;
Болевые ощущения в грудной клетке;
Болезненность под рёбрами;
Одышка (становится сильнее в положении лёжа);
Урчащие звуки в грудной клетке с поражённой стороны;
Нарушения сердцебиения;
Анемия;
Кровотечение (часто бывает скрытым, иногда проявляется в рвотных массах, может появиться дёгтеобразный стул);
Рвота, затруднённое прохождение жидкой пищи (возникает при перегибании пищевода).

Боль в области диафрагмы

Боль в области диафрагмы требует тщательного обследования, а также проведения дифференциальной диагностики с новообразованиями лёгких, печени, околосердечной сумки. Боль в области диафрагмы, связанная с травмами, требует срочной врачебной помощи. При образовании и обострении грыжи больному назначается рентген. В зависимости от результатов исследования и сопутствующих симптомов квалифицированным специалистом назначается оперативное или консервативное лечение.

Боль в диафрагме при беременности

Боль в диафрагме при беременности может быть связана с развитием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Различают несколько типов такой патологии: скользящие, параэзофагеальные или смешанного типа, также возможно врождённое короткое строение пищевода с грудным размещением желудка. Скользящие грыжи у беременных встречаются чаще остальных, в большинстве случаев у женщин старше тридцати лет, чаще – у многорожавших. Развитию такой патологии во время беременности содействует понижение тонуса диафрагмы и нижнего сфинктера пищевода, увеличение давления внутри брюшной полости, диффузный спазм пищевода при токсикозе беременных, сопровождающемся рвотой. Клинические проявления при беременности, как правило, не отличаются от общих. Зачастую это жжение в области эпигастрия, изжога, отрыжка, нарушение процесса глотания.

Признаком грыжи пищеводного отверстия может быть выделение рвотных масс, возникающее на последнем месяце беременности. Указывать на наличие грыжи может также анемия, не проходящая после наступления срока в шестнадцать недель. Подход к лечению у беременных всегда индивидуален и требует тщательной диагностики на основе полной картины заболевания.

Диагностика боли в диафрагме

Диагностика боли в диафрагме осуществляется с помощью простукивания области грудной клетки, прослушивания кишечника, а также проведения рентгена органов брюшины, грудной полости, желудка, тонкой и толстой кишок. Метод рентгенологического обследования является ведущим при диагностировании болей в диафрагме.

При диагностике диафрагмальной грыжи принимается во внимание наличие травм, оценивается подвижность грудной клетки, состояние межрёберного пространства на поражённой стороне. В некоторых случаях в целях диагностики больным полость брюшины заполняют газами, что позволяет лучше видеть на рентгенограмме новообразования в брюшине и их связь с близлежащими органами. Пневмоперитонеография (искусственное введение газов) проводится на голодный желудок под местной анестезией после опустошения кишечника и мочевого пузыря.

При подозрении на грыжу пищеводного отверстия, помимо рентгенологического исследования, может быть проведена эзофагоскопия – осмотр внутренней поверхности пищевода с помощью специального инструмента.

Лечение боли в диафрагме

Лечение боли в диафрагме при её разрыве или травмировании заключается в срочном хирургическом вмешательстве, которое состоит в сшивании дефектов после смещения книзу брюшных органов.

При диафрагмальной грыже в случае риска развития ущемления также показано оперативное вмешательство. Если размеры дефектов слишком большие, возможно установление капроновых, нейлоновых, лавсановых или других протезов. При ущемлении грыжи смещённый орган низводится в брюшную полость, в случаях если это невозможно, его эктомируют, после чего сшивают дефект. При грыже пищеводного отверстия при отсутствии осложнений применяют консервативные методы лечения, включающие в себя предотвращение увеличения давления внутри брюшной полости и снижение воспалительных процессов слизистой оболочки пищевода. Пациенту во время сна желательно соблюдать приподнятое положение головы, также важно контролировать функционирование кишечника. Больной не должен находиться в положениях, способствующих появлению рефлюкса. Питание рекомендуется дробное, но частое. Непосредственно перед сном пищу не принимают. Больному назначается богатая белком диета, а также лекарства для местного обезболивания, спазмолитические и вяжущие средства, успокоительные и витаминные препараты. В случаях развития кровотечения, а также при неэффективности консервативных методов лечения назначают хирургическое вмешательство. Лечение боли в диафрагме при её релаксации также осуществляется оперативным путём.