Внутриглазное инородное тело. Внутриглазное инородное тело глаза

Травматическая катаракта подлежит удалению методом факоэмульсификации с имплантацией искусственного хрусталика. Сроки выполнения операции, методика ее осуществления, тип имплантируемого хрусталика определяются индивидуально в каждом конкретном случае. Показанием к срочной операции является факогенный увеит, гипертензия, обусловленная набуханием катаракты.

Кровоизлияние в камеры глаза (переднюю, заднюю, стекловидную) подлежат консервативному лечению на протяжении первых 14 суток с момента травмы. При нахождении большого количества крови в стекловидной полости (гемофтальм ) после двухнедельного консервативного лечения прибегают к витрэктомии – хирургическому извлечению крови из полости глаза с использованием специального витреоретинального оснащения.

Внутриглазные инородные тела

Особый случай представляет внедрение в полость глаза инородных тел, отличающихся друг от друга, как физико-химическими свойствами, так и размерами. Крайне важна в клиническом и прогностическом отношении и их локализация.

Классификация внутриглазных инородных тел

Для диагностики внутриглазного инородного тела (ВГИТ) применяются рентгенография, УЗИ и КТ. Категорически запрещается использовать в этих целях МРТ, так как, попав в сильное магнитное поле аппарата, магнитные инородные тела могут нанести дополнительное повреждение внутриглазным структурам.

Что касается локализации ВГИТ, то ведущую роль продолжают играть рентгенлокализационные методики. Для этого передний отрезок глаза контрастируют с помощью алюминиевого протеза-индикатора Балтина-Комберга, снабженного четырьмя свинцовыми метками. Тем самым создается точка отсчета для всех последующих измерений. Затем выполняется рентгенография в прямой (меридиан залегания) и боковой (расстояние от лимба) проекциях. Далее с целью уточнения локализации выполняется рентгенография в аксиальной проекции. После этого на анализируемые рентгеновские снимки накладывают три целлулоидные схемы-измерителя Поляка. Результаты выполненных измерений вносят в аналогичные схемы, отпечатанные на бумажном бланке. Это позволяет приступить к конечному этапу локализационной диагностики с определением размеров осколка.

Удаление из глаза инородного тела, особенно амагнитного, сопряжено, как правило, с большими трудностями. В принципе при нахождении его в переднем отрезке глаза (пространство от передней камеры до хрусталика включительно) используют так называемый передний путь подхода и извлечения (через рану). Осколок, находящийся в заднем отделе глаза, раньше извлекали исключительно диасклеральным путем, т.е. через разрез склеры в месте его залегания. В настоящее время по предложению В.В. Волкова стал использоваться трансвитреальный путь, когда удлиненный наконечник магнита или инструмент для захвата амагнитного инородного тела вводят в полость глаза через разрез в плоской части ресничного тела.

При длительном пребывании в глазу железо и медь могут подвергаться диссоциации и приводить к развитию сидероза и халькоза соответственно.

Сидероз . Признаки: переднекапсулярная катаракта, состоящая из радиальных отложений железа на передней капсуле хрусталика, красновато-коричневое окрашивание радужки, вторичная глаукома из–за повреждения трабекул и пигментная ретинопатия, определяющая зрительный прогноз. Электроретинография демонстрирует прогрессивное снижение амплитуды b–волны.

Халькоз . Реакция глаза на внутриглазные инородные тела с высоким содержанием меди подобна эндофтальмиту, часто с прогрессирующим течением вплоть до гибели глаза. Медь откладывается внутри глаза, формируя картину, подобную той, что бывает при болезни Wilson. Развивается кольцо Kayser–Fleisher, переднекапсулярная катаракта в виде «цветка подсолнуха». Поражение сетчатки выражается в виде золотистых пластинчатых отложений, видимых офтальмоскопически.

Травматический иридоциклит – является следствием механического повреждения радужки и цилиарного тела, проникновения микрофлоры в полость глаза, либо реакции передней части сосудистого тракта на аутоантигены, образующиеся при повреждении хрусталика. Клиника, диагностика и принципы лечения практически не отличаются от иридоциклита эндогенной этиологии.

Эндофтальмит – острое гнойное воспаление стекловидного тела и внутренних оболочек глаза, являющееся ответной реакцией на внедрение гнойной инфекции в полость глаза. Через 2 – 3 суток после ранения отмечается резкое снижение остроты зрения, усиление перикорнеальной иньекции, появление хемоза коньюнктивы, рефлекс с глазного дна приобретает желтоватый оттенок. Уже при первых клинических проявлениях эндофтальмита необходимо резко активизировать антибактериальную терапию вплоть до введения антибиотиков непосредственно в стекловидное тело. Если активные лечебные мероприятия не приводят к перелому в лечении эндофтальмита, то в ближайшие 1 − 2 дня показана витрэктомия. К сожалению, даже эти мероприятия не всегда оказываются эффективными и гнойный процесс распространяется на склеру, теноново пространство, ретробульбарную клетчатку – развивается панофтальмит. Об этом помимо перечисленных выше клинических признаков свидетельствует выраженный отек век, экзофтальм, внутренняя и наружная офтальмоплегия, а также симптомы общей инфекционной интоксикации. Дальнейшая консервативная терапия бесполезна. Следует сразу же прибегнуть к эвисцерации – удалению роговицы и всего содержимого глазного яблока с оставлением склерального бокала. Энуклеация при панофтальмите нецелесообразна, так как выраженный реактивный отек тканей орбиты создает серьезные технические проблемы при ее выполнении. Кроме того, принято считать, что перерезка зрительного нерва при панофтальмите чревата опасностью проникновения инфекции по межоболочечным пространствам зрительного нерва в полость черепа.

Не ранее 14-го дня, и далее в любые сроки прободные ранения глаза могут осложниться развитием симпатического воспаления (симпатической офтальмии) в интактном парном глазу пострадавшего в виде переднего серозного или пластического увеита, а также нейроретиноувеита (с частотой ~0,1 – 0,2%). До 14-го дня этот (симпатизируемый) глаз реагирует на травму симпатизирующего глаза только симпатическим раздражением, которое проявляет себя умеренной светобоязнью и слезотечением. В патогенезе симпатической офтальмии ведущая роль принадлежит аутоиммунным реакциям с формированием гиперчувствительности замедленного типа и гуморальных антител к увеоретинальным антигенам с последующей вторичной иммунной недостаточностью.

С целью предупреждения развития в парном здоровом глазу пострадавшего симпатического воспаления выполняют профилактическую энуклеацию . Удалению подлежит глаз, который к 14-му дню после травмы клинически характеризуется как практически слепой, болящий, гипотоничный и с признаками незатихающего, несмотря на интенсивную терапию, иридоциклита.

Все прободные ранения глаза относятся к числу тяжелых или особо тяжелых повреждений, так как чреваты разнообразными ранними и поздними осложнениями, прежде всего воспалительного характера (острый иридоциклит, увеит, эндофтальмит, панофтальмит, симпатическое воспаление). Кроме того, они сопровождаются деструкцией его анатомических структур, часто с кровоизлияниями в оболочки и камеры глаза, внедрением инородных тел, а также нарушениями офтальмотонуса. Масштаб повреждений зависит от многих факторов: условий возникновения, физических и химических свойств ранящего предмета, степени его инфицированности, направления и силы удара и, как следствие, длины и топографии раневого канала. Чем глубже распространяется он в полость глаза, тем тяжелее травма и тем сложнее задачи, которые предстоит решать офтальмохирургу. Конечный результат лечения пострадавших с прободными ранениями глазного яблока зависит от многих факторов, в том числе таких, как своевременная диагностика повреждения, правильное оказание раненым первой медицинской помощи, быстрая и щадящая транспортировка в специализированный стационар.

ИНОРОДНОЕ ТЕЛО ГЛАЗА И ГЛАЗНИЦЫ . Инородные тела могут внедряться в различные отделы придаточного аппарата глаза, глазного яблока и глазницы. В зависимости от места внедрения различают инородные тела век, слизистой оболочки, роговицы, глазного яблока и глазницы. Чаще всего встречаются инородные тела конъюнктивы, роговицы и внутриглазные инородные тела.

Инородное тело конъюнктивы век и глазного яблока . Этиология и патогенез. В зависимости от силы полета инородные тела, попадающие на конъюнктиву, остаются на ее поверхности или внедряются в ее ткань. Обычно это мелкие частицы земли, песчинки, частицы угля, камня, металла, волоски некоторых гусениц, жесткие волоски злаковых растений, репейника и др. Инородное тело нарушает целостность эпителия конъюнктивы. При внедрении в конъюнктиву вокруг инородного тела возникает инфильтрат. Внедрившиеся в ткань конъюнктивы волоски гусеницы через несколько дней вызывают развитие грануляций, которые напоминают туберкулезное поражение конъюнктивы. Грануляции состоят из лимфоцитов, эпителиоидных и гигантских клеток.

Инородное тело конъюнктивы вызывает раздражение глаза - светобоязнь, блефароспазм, боль, ощущение инородного тела. При фокальном освещении или биомикроскопии определяется инородное тело, лежащее на конъюнктиве или внедрившееся в ее ткань. Конъюнктивальная инъекция глаза выражена в различной степени. Благодаря рефлекторным мигательным движениям и усиленному слезоотделению инородное тело может перемещаться и чаще всего задерживается на внутренней поверхности века в бороздке, идущей вдоль края века. Необходимо поэтому вывернуть верхнее веко и тщательно осмотреть его слизистую оболочку, а также переходную складку. При внедрении в конъюнктиву волосков от злаковых растений, репейника возникает резкое раздражение глаза. При выворачивании века на конъюнктиве находят ограниченный воспалительный очаг с развитием сосочков, в центре которого находится волосок. Нередко этот волосок вызывает слущивание эпителия соответствующего участка роговицы.

Диагноз не труден и ставится на основании анамнеза, явлений раздражения глаза и обнаружения инородного тела при осмотре конъюнктивы.

Скорая и неотложная помощь . Поверхностно расположенные инородные тела удаляют ватным тампоном, смоченным дезинфицирующим раствором (2% борная кислота, раствор этакридина лактата 1:1000 и др.). При внедрении инородного тела в ткань конъюнктивы впускают в глаз 0,5% раствор дикаина и удаляют инородное тело специальной иглой или желобоватым долотом. Внедрившийся в ткань конъюнктивы волосок растений удаляют пинцетом. Если это не удается, то иссекают участок конъюнктивы вместе с внедрившимся волоском. Внедрившиеся под конъюнктиву множественные мелкие частицы угля, пороха, песчинки не следует удалять, если они не вызывают явлений раздражения. Крупные осколки камня, угля, стекла, которые вызывают раздражение глаза, удаляют. Осколки химически активного металла (железо, медь, латунь и др.), внедрившиеся под конъюнктиву, также следует удалять, так как, окисляясь, они могут вызвать изменение окружающих тканей.

Лечение . После удаления инородного тела инстиллируют в конъюнктивальный мешок 30% раствор сульфацила натрия, 0,25% раствор синтомицина, раствор фурацилина 1: 5000 или закладывают за веки 10% мазь сульфацила натрия. В течение 3-4 дней впускают в конъюнктивальный мешок дезинфицирующие капли (0,3% раствор левомицетина, 0,5% раствор мономицина).

Прогноз благоприятный. После удаления инородного тела явления раздражения глаза быстро исчезают.

Инородное тело роговицы . Этиология и патогенез. Попадающее в глаз инородное тело в зависимости от структуры, наличия острых граней или зубцов, а также от скорости полета либо остается на поверхности роговицы, либо внедряется в ее ткань на разную глубину. Глубоко в ткань роговицы внедряются обычно металлические частицы. Инородные тела нарушают целостность эпителия роговой оболочки, создавая этим условия для возможного развития инфекции (см. Кератит). После нескольких часов пребывания в ткани роговицы вокруг инородного тела почти всегда виден тонкий ободок инфильтрата. Сосуды глаза реагируют на внедрение инородного тела перикорнеальной инъекцией.

Клиническая картина . Жалобы на светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, боли в глазу, ощущение «песчинки в глазу». Наблюдается конъюнктивальная или смешанная инъекция глаза. В роговице имеется инородное тело различной величины и локализации. Оно может находиться на поверхности роговицы или в ее ткани (поверхностных, средних, глубоких слоях). Инородное тело, располагающееся в глубоких слоях, может проникать одним концом в переднюю камеру. Инородные тела бывают и множественными с различной глубиной залегания. Если поверхностное инородное тело не было удалено по какой-либо причине, то оно может постепенно отторгаться путем демаркирующего воспаления. Химически неактивное инородное тело, находящееся в средних или глубоких слоях роговицы, может осумковаться или дать начало гнойному кератиту.

Диагноз устанавливают на основании обнаружения в роговице инородного тела, которое обычно имеет вид мелкой серой, желтоватой или темной точки. Для определения характера и глубины залегания инородного тела пользуются фокальным освещением и биомикроскопией. При наличии в роговице множества инородных тел, расположенных на различной глубине, путем рентгенографии и гониоскопии устанавливают, нет ли инородных тел, проникших в переднюю камеру.

Профилактика см. Травма органа зрения.

Скорая и неотложная помощь . Инородное тело удаляют после предварительного впускания в конъюнктивальный мешок 0,5% раствора дикаина. Инородное тело, лежащее на поверхности роговицы, снимают с помощью ватного тампона, смоченного 2% раствором борной кислоты. Инородные тела, внедрившиеся в роговицу, удаляют копьем для удаления инородных тел или желобоватым долотом. При внедрении в роговицу частиц мягких сортов стали вокруг них довольно быстро образуется ободок ржавчины. После удаления инородного тела необходимо осторожно выскоблить этот участок. Грубое удаление инородного тела может привести к развитию помутнений, появлению неправильного астигматизма, что способствует снижению остроты зрения, особенно если инородное тело находится в оптической зоне роговицы.

Мельчайшие частицы угля, камня, песка, пороха, стекла могут оставаться в глубоких слоях роговицы без видимой реакции и в этих случаях не подлежат удалению. Из глубоких слоев роговицы следует удалять инородные тела, которые легко окисляются и вызывают образование инфильтрата (железо, сталь, медь, латунь, свинец). При наличии в роговице множественных инородных тел, расположенных на разной глубине, нужно уточнить, не проникают ли они в переднюю камеру.

При выраженной гнойной инфильтрации вокруг инородного тела следует осторожно расчистить инфильтрированный участок копьевидной иглой, убрать осколок и по возможности провести бактериологическое исследование содержимого инфильтрата. Из глубоких слоев роговицы инородное тело извлекают с большой осторожностью из-за опасности прободения роговой оболочки или проталкивания осколка в переднюю камеру. Симптомом прободения роговицы является частичное или полное опорожнение передней камеры. При прободении роговицы или попадании осколка в переднюю камеру больного направляют в стационар.

После удаления инородного тела в глаз впускают дезинфицирующие капли (0,25% раствор синтомицина; 0,5% раствор мономицина и др.) и закладывают дезинфицирующую глазную мазь: 20% мазь сульфацила натрия, 1% тетрациклиновую, 1% окситетрациклиновую, 1% биомициновую и др. Накладывают монокулярную стерильную повязку.

Лечение . В течение последующих 3-5 дней инсталлируют в конъюнктивальный мешок 4-5 раз в день дезинфицирующие капли (0,25% раствор синтомицина, 30% раствор сульфацила натрия и др.). После удаления инородного тела в случаях выраженной гнойной инфильтрации однократно тушируют дефект в ткани роговицы 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого и присыпают порошком сульфацила натрия. Под конъюнктиву вводят 100 000 ЕД бензилпенициллина натриевой соли или стрептомицина сульфата. За веки закладывают 20% мазь сульфацила натрия. Повязки на глаз не накладывают.

В последующем проводят лечение, как при гнойном кератите (см. Кератит).

Прогноз . Поверхностные инородные тела роговицы не оставляют следов. После удаления инородных тел из глубоких слоев роговицы на их месте остаются помутнения различной интенсивности, в той или иной мере снижающие остроту зрения.

Инородное тело в полости глаза . Этиология и патогенез. Инородные тела попадают внутрь глаза при прободении наружной капсулы (роговицы или склеры). Это чаще всего осколки, отлетающие от обрабатываемой детали, молотка, зубила, и осколки, образующиеся при различного рода взрывах. Внутриглазные инородные тела чаще металлические (около 90%), значительно реже встречаются осколки камня, стекла, дерева и др. Реакция тканей глаза на присутствие инородного тела зависит от его размеров, химического состава, загрязненности микробами, локализации, длительности пребывания в глазу. Непосредственным результатом ранения глаза крупным осколком может явиться его размозжение и гибель. При попадании в глаз мелких химически активных осколков железа, стали, меди и других металлов изменения в глазу зависят главным образом от развития реактивного воспаления в тканях. Длительное пребывание таких осколков в глазу ведет к рецидивирующим вспышкам иридоциклита, образованию стойких помутнений и шварт в стекловидном теле, вторичной глаукоме, дистрофии и отслойке сетчатки, сидерозу и халькозу глаза. Мелкие химически неактивные инородные тела (камень, уголь, порох и др.) осумковываются и обычно не вызывают раздражения глаза. При попадании в полость глаза инфицированного инородного тела может возникнуть гнойное воспаление (см. Эндофтальмит, Панофтальмит). Частицы дерева, внедряясь в полость глаза, ведут к быстрому развитию гнойного иридоциклита или эндофтальмита.

Клиническая картина . При внедрении в полость глаза инородного тела в роговице или склере всегда имеется входное отверстие различных размеров. Края раны могут быть адаптированы или она может зиять. Зияние раны нередко сопровождается выпадением внутренних оболочек, стекловидного тела, а также массивным кровоизлиянием в стекловидное тело (см. Гемофтальм). В ряде случаев входное отверстие не выявляется. Это наблюдается в случаях, когда оно находится за пределами видимой при обследовании части глаза. При прохождении осколка через роговицу передняя камера нередко становится мелкой, в ней иногда появляется гифема. В радужной оболочке можно обнаружить отверстие различной величины и формы. При центральном расположении раны отверстие в радужной оболочке обычно отсутствует, но отмечается нарушение целости хрусталика и его помутнение различной интенсивности. Нередко инородное тело можно увидеть на дне передней камеры, в радужной оболочке или в хрусталике. При внедрении осколка через склеру радужная оболочка и хрусталик обычно не повреждаются. В таких случаях в стекловидном теле нередко появляется кровоизлияние или пузырек воздуха, а при офтальмоскопии виден осколок. Большинство инородных тел (80-85%) локализуется в заднем отделе глаза (стекловидное тело, внутриглазные оболочки). Инородные тела в переднем отделе (передняя камера, радужная оболочка, хрусталик, цилиарное тело) встречаются значительно реже.

Диагноз ставят на основании анамнеза, клинических данных и рентгенологического исследования. Обязательны исследования с помощью фокального освещения, в проходящем свете, офтальмоскопия и биомикроскопия.

Инородные тела в углу передней камеры выявляются при гониоскопии. Посредством рентгенографии -в двух проекциях (передней и боковой) устанавливают наличие инородного тела в глазу, определяют его величину, форму и локализацию. Для локализации инородного тела используют метод Комберга-Балтика. На глаз надевают специальный протез с четырьмя свинцовыми точками, которые делят окружность лимба на 4 равные части. Затем на полученные рентгенограммы накладывают специальные схемы-измерители, по которым определяют меридиан залегания осколка, отстояние его от плоскости лимба и от анатомической оси глаза.

Для обнаружения в переднем отделе глаза неметаллических инородных тел и очень мелких (точечных) металлических пользуются методом бесскелетной рентгенографии. При этом благодаря специальной укладке головы больного лучи проходят через передний отдел глаза, минуя костные образования глазницы. При обычной же рентгенографии слабые тени от этих инородных тел перекрываются тенями костей черепа. Для уточнения локализации используют также томографию и стереорентгенографию. Ультразвуковая эхография позволяет выявить и определить локализацию не контрастирующихся при рентгенографии частиц камня и стекла.

При пристеночном расположении осколка методом транссклерального и транспупиллярного просвечивания иногда удается увидеть его тень. Для диагностики металлических инородных тел используют также металлофон, который дает изменение звучания прибора при приближении наконечника к металлическому инородному телу, расположенному в глазу. Для выявления магнитных свойств осколка, расположенного в переднем отделе глаза, можно пользоваться постоянным магнитом (проба на смещение или вибрацию). При этой пробе корпус постоянного магнита подносят к виску больного на стороне исследуемого глаза и наблюдают за положением осколка.

При прозрачных средах и наличии в стекловидном теле или на глазном дне металлического осколка его магнитные свойства можно определить специальной пробой. В кольцо магнита-соленоида помещают голову больного, затем включают ток и под контролем офтальмоскопа следят за колебательными движениями магнитного осколка (немагнитный осколок остается неподвижным).

Скорая и неотложная помощь . При ранении глаза больному вводят противостолбнячную сыворотку (1500 или 3000 ME в зависимости от степени загрязнения раны). В поврежденный глаз впускают дезинфицирующие капли (0,3% раствор левомицетина или синтомицина. 30% раствор сульфацила натрия, 0,5% раствор мономицина, 20% раствор сульфапиридазина натрия и др.). Рану припудривают порошком левомицетина или сульфацила натрия. Внутримышечно вводят антибиотик (300 000 ЕД бензилпенициллина натриевой соли, 300 000 ЕД стрептомицина сульфата, 250 000 ЕД мономицина или другой антибиотик).

Показано и введение под конъюнктиву 100 000 ЕД бензилпенициллина натриевой соли, или 50 000 ЕД мономицина, или 100 000 ЕД стрептомицин-хлоркальциевого комплекса. Эту процедуру выполняет только офтальмолог. После этого больному накладывают стерильную бинокулярную повязку или в положении лежа срочно транспортируют в глазной стационар. В направлении обязательно делают пометку о введении больному противостолбнячной сыворотки и других медикаментов.

Профилактика см. Травма органа зрения.

Лечение . Инородные тела, внедрившиеся в полость глаза, как правило, подлежат срочному удалению. Магнитные инородные тела из переднего отдела глаза (передней и задней камеры, радужной оболочки и хрусталика) удаляют передним путем, т. е. через лимбальный или роговичный разрез. Если осколок находится в углу передней камеры, то его еще до разреза с помощью магнита пытаются перевести в положение, более удобное для удаления. При неудаче инородное тело удаляют через разрез в склере, отступя 1,5-2 мм от лимба. При локализации осколка в задней камере способ его выведения зависит от состояния хрусталика. При прозрачном хрусталике производят иридотомию (или иридэктомию) над осколком и его с помощью магнита перемещают в переднюю камеру. При такой операции хрусталик не повреждается. Если хрусталик мутный, то осколок из задней камеры выводят в переднюю камеру через зрачок.

В первые дни после ранения инородное тело из прозрачного хрусталика можно вывести с помощью магнита в переднюю камеру через раневой дефект в сумке хрусталика и удалить через разрез в роговице. В более поздние сроки после ранения, когда уже образовался рубец на передней капсуле хрусталика, инородное тело удаляют магнитом после разреза роговицы в области лимба и осторожного вскрытия передней сумки хрусталика. Удаление осколка из цилиарного тела и заднего отдела глаза производят диасклеральным путем, после точной локализации инородного тела и определения места разреза на склере, наиболее близкого к его залеганию. Если края раны плохо адаптированы или она зияет, то перед диасклеральным удалением инородного тела рану обрабатывают с наложением швов. Через раневое отверстие осколок можно извлекать только в том случае, если края раны не склеились и осколок расположен близко от нее. Значительные технические трудности представляют удаление осколков, расположенных далеко за экватором глаза (20 мм и более от лимба). Такие осколки целесообразно предварительно перевести магнитом в переднюю часть стекловидного тела и после локализации удалить диасклеральным путем. В тех случаях, когда осколок перевести не удается, применяют длинные интраокулярные наконечники магнита, которые вводят внутрь глаза через плоскую часть цилиарного тела до контакта с осколком.

Более сложным является извлечение из глаза немагнитных инородных тел. Из переднего отдела глаза осколки удаляют передним путем. Для этой цели используют ирис-пинцет с поперечными нарезками на браншах (без зубцов), ложечковый пинцет, иногда тонкий катарактальный шпатель. Осколок, расположенный в толще радужки, после лимбального или роговичного разреза захватывают пинцетом и извлекают. Если это не удается, то инородное тело удаляют вместе с кусочком радужки. Из угла передней камеры осколок извлекают пинцетом после разреза склеры на расстоянии 1,5-2 мм от лимба. При нахождении осколка в задней камере производят иридэктомию в зоне его залегания и извлекают его пинцетом. Небольшие амагнитные медьсодержащие осколки могут долго находиться в хрусталике, не вызывая явлений халькоза. При развитии катаракты, набухании хрусталика или халькозе глаза рекомендуется удалять инородное тело вместе с хрусталиком (у взрослых - инкапсулярно, у детей - экстракапсулярно).

Из цилиарного и стекловидного тела амагнитные осколки извлекают диасклеральным путем. Особые трудности возникают при удалении небольших осколков, расположенных в стекловидном теле далеко от оболочек глаза и от плоскости лимба. Легче удалить крупный осколок, расположенный пристеночно и не очень далеко от лимба. Из стекловидного тела медьсодержащие осколки (латунь, медь, бронза) рекомендуется удалять через 2-3 дня после ранения. За это время вокруг осколка образуется плотный экссудат, который препятствует его перемещению и служит ориентиром для нахождения осколка. Средние и большие медьсодержащие осколки (2,5-5 мм и более), своевременно не удаленные из полости глаза, приводят к развитию эндофтальмита (см.).

Удаление немагнитного осколка из стекловидного тела имеет свои особенности, от выполнения которых зависит успех операции. После анестезии и иммобилизации глазного яблока, профилактической диатермокоагуляции, наложения провизорных склеральных швов и достаточного П- или Г-образного разреза склеры тонким шпателем осторожно расслаивают сосудистую оболочку и сетчатку и отыскивают серовато-желтый экссудат. Затем экссудат расслаивают тонким шпателем, освобождают осколок, захватывают его пинцетом и извлекают. После этого завязывают провизорные склеральные швы. Удаление немагнитных осколков из стекловидного тела облегчают специальные инструменты (эндоскопы, сигнальные пинцеты, цанговые пинцеты и др.). После удаления осколка из глаза (магнитного или немагнитного) проводят местное и общее лечение (см. Травма органа зрения, лечение).

Прогноз в отношении сохранения зрения и самого глаза всегда серьезен и зависит главным образом от тяжести повреждения, возникающих осложнений, а также своевременного и правильного лечения.

Инородные тела глазницы . Этиология и патогенез. Инородные тела в глазницу проникают, как правило, через веки и конъюнктиву. Они могут быть магнитными и немагнитными, иметь различную форму, величину и внедряться в разные отделы глазницы. Иногда осколок металла попадает в глазницу после двойного прободения глазного яблока. Инородные тела из железа, стали, чугуна, свинца, алюминия и других металлов, а также осколки стекла и камня хорошо переносятся тканями глазницы. Крупные осколки меди, внедряясь в глазницу, могут приводить к асептическому гнойному процессу. Кусочки дерева обычно приводят к развитию септического гнойного процесса в орбите.

Клиническая картина . На веках или конъюнктиве имеется входное раневое отверстие. Обычно веки и конъюнктива отечны, имеется экзофтальм различной степени, возможен синдром верхней глазничной щели (полная офтальмоплегия, потеря кожной чувствительности в области иннервации первой ветви тройничного нерва и нарушение чувствительности роговицы). В некоторых случаях инородное тело проникает в глазницу с такой силой, что вызывает повреждение ее стенок. Чаще всего повреждается большое крыло клиновидной кости. Пробив стенку глазницы, инородное тело может попасть в носовую полость или в одну из придаточных полостей.

Осколок может повредить одну из прямых мышц глаза, тогда возникает двоение (диплопия). При внедрении инородного тела в задний отдел глазницы возможно повреждение зрительного нерва. В этом случае наступает резкое понижение остроты зрения вплоть до слепоты. Инородное тело, расположенное у верхней глазничной щели, может вызвать повреждение первой ветви тройничного нерва. В результате этого нередко возникают понижение чувствительности верхнего века и нейропаралитический кератит. Это может сопровождаться спастическим заворотом нижнего века.

Диагноз ставят на основании анамнеза, тщательного клинического обследования и рентгенографии орбиты.

Срочная и неотложная помощь . При ранении глазницы больному вводят противостолбнячную сыворотку (1500-3000 ME), накладывают стерильную повязку и срочно направляют в глазной стационар.

Лечение . Производят хирургическую обработку раны. Если инородное тело расположено близко к поверхности раны, то его удаляют, особенно если это кусочки дерева. Вопрос об удалении других инородных тел из орбиты решается при наблюдении в динамике. При аре-активном состоянии осколок не удаляют; назначают массивные дозы антибиотиков и сульфаниламидов.

Прогноз определяется тяжестью и локализацией повреждения, а также величиной и характером инородного тела. Предсказание в отношении сохранения зрения благоприятное, если не поврежден зрительный нерв.

(роговицы и склеры):

Визуальный осмотр с использованием дополнительного освещения;

Биомикроскопия;

Офтальмоскопия;

Обзорная рентгенография орбиты;

Интраоперационная диагностика при подозрении на ра­нение задних отделов склеры или контузионный разрыв склеры со вскрытием конъюнктивы и тщательным ос­мотром склеры при максимальных отведениях глазного яблока с помощью тракций за глазные мышцы;

КТ-диагностика ранений заднего отрезка склеры;

Пальпаторная тонометрия при необработанных прони­кающих ранениях, эрозиях и язвах роговицы, а также ее перфорации.

2. Диагностика внутриглазных инородных тел:

Обзорная рентгенография орбиты для исключения внут­риглазного инородного тела, а также методики бесске­летной рентгенографии;

Рентгенографическая локализация инородного тела по Комбергу-Балтину; серийная по Богатину.

Ультразвуковая эхография для уточнения локализации и топографии инородного тела;

КТ-исследование в сложных случаях локализации и при подозрении на рентгенонеконтрастные инородные тела;

Клинико-рентгенологическая классификация инородных тел глазной и глазничной локализации.

По месту нахождения:

Внутриглазные

В передней, задней камере или стекловидном теле

В хрусталике

В оболочках глазного яблока

Глазничные

Без повреждения глаза

С повреждением глаза

По степени фиксации:

Неподвижные

Подвижные

Ограниченно подвижные

По материалу:

Металлические

Неметаллические

По магнитным свойствам:

Магнитные

Слабомагнитные

Амагнитные

По рентгеноконтрастности:

Контрастные

Слабоконтрастные

Неконтрастные

По линейным размерам:

Мельчайшие до 0,5 мм

Мелкие до 1,5 мм

Средние до 3 мм

Крупные до 6,0 мм

Особо крупные свыше 6 мм

Неотложная помощь при проникающих ранениях:

Инстилляция антибактериальных капель (Альбуцид 30%, или Тобрекс, Ципролет) (3-4 раза в день).

Бинокулярная стерильная повязка.

Введение противостолбнячной сыворотки по Безредке или анатоксина.

Антибиотики широкого спектра внутримышечно или внутрь.

Анальгетики при необходимости.

Срочная госпитализация в офтальмологический стационар.

В стационаре: необходимые диагностические мероприятия (в т.ч. УЗИ, КТ или рентгенография в 2-х проекциях) для выяснения вопроса о наличии и локализации внутриглазного инородного тела.

Хирургическая обработка проникающего ранения (хирургическая тактика при прободных ранениях определяется конкретными характеристиками раны, характером повреждения внутренних структур, наличием и локализацией инородных тел).

Особенности комплекса экстренной хирургии при различных травмах глаза:

Основная задача ПХО – сохранение глаза как органа с созданием условий для последующего восстановления зрительных функций.

Задачи ПХО:

Иссечение нежизнеспособных тканей, удаление некротических масс и других возможных агентов воспалительного и инфекционного процесса

Герметизация полости глазного яблока

Восстановление внутренних оболочек и сред глазного яблока

Удаление из глаза инородных магнитных тел:

Диасклеральный метод – через разрез склеры в месте залегания осколка (по данным Rg или КТ - локализации)

Жалобы
Боль глаза, снижение остроты зрения, иногда - бессимптомное течение; особенности анамнеза (например, инородное тело могло попасть в глаз при ударе молотком по металлу).

Основные объективные симптомы
Клинические проявления перфорации роговицы или склеры или инородного тела внутри глаза могут отсутствовать. Инородное тело внутри глаза можно выявить с помощью компьютерной томографии или ультразвукового исследования.
Другие симптомы
Микрокистозный (эпителиальный) отек периферической роговицы (может свидетельствовать о местонахождении инородного тела в углу передней камеры в том же секторе глаза), трансилюминационный дефект радужки, деформированный зрачок, воспалительный процесс в переднем и/или заднем сегментах глаза, кровоизлияние в стекловидное тело, снижения ВГД.

Типы инородных тел
А. Тела, которые, находясь в глазу, приводят к тяжелому воспалительному процессу.
1. Магнитные: железные и стальные.
2. Немагнитные: медные и растительного происхождения.
Б. Как обычно, приводят к умеренному воспалительному процессу, если оставить в глазу.
1. Магнитные: никелевые.
2. Немагнитные: алюминий, ртуть, цинк.
B. Инертные инородные тела: изготовлены из углерода, угля, стекла, пластмассы, фарфора, каучука, свинца, платины, серебра камня.
Примечания
1. Даже инертные инородные тела могут быть токсичными для глаза, потому что их состав часто входят другие химические добавки.
2. Большинство пуль огнестрельного оружия содержат 80-90% свинца и 10-20% железа.

Обследование
1. История болезни: определить характер инородного тела, время последнего приема пищи, давность противостолбнячной иммунизации.
2. Обследование глаза, в т.ч. определение остроты зрения и осторожное установления целостности глазного яблока. При наличии явного места перфорации дальнейшее обследование отложить до времени оперативного вмешательства. Если нет риска утечки глазного содержимого, осторожно осмотрите глазное яблоко для установления места перфорации и выявления инородного тела.
а) обследование с помощью щелевой лампы: осмотрите переднюю камеру и радужку на наличие инородного тела, проверьте дефект трансиллюминации радужки (направьте маленький луч света прямо через зрачок и определите, появляется ли на радужке красный рефлекс, который просвечивается через нее). Осмотрите хрусталик на предмет разрыва, катаракты или инородного тела. Определите ВГД;
б) проведите гониоскопию угла передней камеры при отсутствии выделений из раны и когда глаз выглядит интактным (при перфорации роговицы манипуляция может привести к вытеканию водянистой влаги);
в) осмотрите сетчатку при расширенном зрачке, применяя непрямую офтальмоскопию.
3. Компьютерная томография орбиты и головного мозга (аксиальная и корональная проекции). Магнитно-ядерное исследование противопоказано при подозрении на металлическое инородное тело.
4. Ультразвуковое исследование глазного яблока и орбиты (учтите, что воздух внутри поврежденного глаза может имитировать инородное тело).
5. По возможности проведите бактериологическое исследование (посев) предмета, частью которого является инородное тело. При наличии выделений из раны проведите их посев.
6. Определите, является ли инородное тело магнитным (проверить магнитные свойства металлического предмета, куском которого является инородное тело).

Лечение внутриглазных инородных тел
1. Госпитализация.
2. Запрет приема пищи и жидкости.
3. Наложите защитный экран на глаз.
4. При необходимости проведите профилактику столбняка.
5. Введение антибиотиков (гентамицин - первая доза 2,0 мг/кг в/в, затем по 1 мг/кг каждые 8 ​​часов в/в и цефазолин по 1 г каждые 8 ​​ч в/в или клиндамицин 600 мг в/в каждые 8 ​​часов).
6. Мидриатики (атропин 1% три раза в день).
7. Хирургическое удаление внутриглазного инородного тела рекомендуют в таких ситуациях:
а) инородное тело изготовлено из железа, стали, меди, имеет растительное происхождение;
б) инородное тело большого размера (даже инертное), расположенное на оптической оси;
в) любое инородное тело, которое приводит к тяжелому рецидивирующего воспалению;
г) инородное тело, которое можно удалить без труда во время реконструктивной операции на глазу.

Дальнейшее ведение больного
Внимательно наблюдайте за пациентом в больнице с целью выявления воспалительного процесса. Периодический осмотр в течение нескольких первых лет, обращайте внимание на возможную позднюю воспалительную реакцию. Если инородное тело не удалено, следует как можно скорее записать электроретинограмму (ЭРГ), необходимо проведение серийных ЭРГ обследований для выявления токсического ретинального металоза сетчатки.

Диагноз «инородное тело глаз » хорошо знаком практически всем. Вряд ли найдется хотя бы один человек который бы ни разу в жизни не испытывал неприятные ощущения вызванные попаданием в глаз мелкого насекомого, пылинки, ресницы, то есть того, что и называется «инородным телом».

Инородные тела могут быть поверхностными , т.е. расположенными на поверхности глаза или внутриглазными - проникшими в полость глаза и повредившими его оболочки.

Большинство поверхностно расположенных инородных тел удаляются из глаз в результате интенсивного моргания и повышенного слезоотделения. Если же этого не происходит, то необходимо как можно скорее обратиться за специализированной медицинской помощью.

Особенно опасно попадание в глаз металлических частиц. Нередко они имеют настолько маленькие размеры, что не вызывают выраженного дискомфорта и пострадавший не обращается за медицинской помощью. Однако спустя несколько дней он начинает замечать, что его зрение заметно ухудшилось. Это связано с окислением металла. Наиболее опасными в этом плане являются частицы меди, окислы которой оказывают на роговицу, хрусталик и сетчатку токсическое воздействие. Поэтому так важно своевременно обращаться к офтальмологу при инородном теле глаз.

Симптомы инородного тела глаз

Признаки наличия в глазу инородного тела по своей интенсивности могут варьировать от небольшого, почти незаметного дискомфорта до невыносимой интенсивной боли. Это зависит от вида инородного тела и его локализации. Основными симптомами наличия в глазу инородного тела являются:

• Жжение;
• Царапание в глазу;
• Раздражение глаз;
• Болевые ощущения;
• Слезотечение;
• Покраснение глаза;
• Светобоязнь;
• Трудности при открывании пораженного глаза;
• Ухудшение зрения.
• Диагностика инородных тел глаза

При подозрении на наличие в глазу инородного тела проводят офтальмологический осмотр при помощи специальной щелевой лампы. При необходимости врач выворачивает верхнее веко и проверяет наличие под ним инородных частиц.
Для обнаружения внутриглазных инородных тел проводят осмотр с помощью офтальмоскопа, выполняют УЗИ глазного яблока, а также рентгенографию в двух проекциях.

Лечение инородного тела глаз

Удаление инородных тел глаз, даже расположенных поверхностно (в конъюнктиве, склере или роговице), должен выполнять только офтальмолог. Попытки самостоятельно справиться с этой задачей могут привести к инфицированию глаз или еще большему травмированию его структур.
Поверхностно расположенные инородные тела удаляют амбулаторно под местной анестезией. Чаще всего процедура выполняется при помощи специального микроскопа - щелевой лампы. После нее обязательно назначаются противовоспалительные и антибактериальные глазные мази и капли, позволяющие предотвратить развитие выраженной воспалительной реакции.

Удаление внутриглазных инородных тел проводится в операционной при помощи достаточно сложного оборудования, микроскопа и различного хирургического инструментария. Так как проникающие ранения глазного яблока угрожают утратой зрительной функции, да и самого глаза, то операцию выполняют незамедлительно, т.е. по экстренным показаниям.

Профилактика инородного тела глаз

Для предотвращения попадания в глаза инородных тел следует при проведении сельскохозяйственных, столярных, слесарных, строительных работ использовать защитные очки.

Что делать при инородном теле глаз

Если в глаз попало инородное тело, то следует придерживаться следующих рекомендаций:

• Не трите и вообще как можно меньше трогайте пострадавший глаз. Если вы носите контактные линзы , то не снимайте их. Любые прикосновения к глазу способны изменить первоначальное положение инородного тела, протолкнуть его вглубь тканей глаза.
• Старайтесь держать пострадавший глаз закрытым. Чем сильнее и чаще вы будете моргать, тем сильнее будет выражено раздражение глаза.
• Не следует пытаться самостоятельно удалить инородное тело или доверять выполнение этой процедуры случайным лицам, находящимся поблизости. Это достаточно опасно и чревато серьезными последствиями.
• Как можно скорее обратитесь в медицинское учреждение за оказанием специализированной офтальмологической помощи.
• Обязательно сообщите врачу о том, с какими веществами или материалами вы работали в момент получения травмы.