Вариантная стенокардия принцметала. Вариантная стенокардия: причины, симптомы и лечение

Редкая по своей симптоматике болезнь, стенокардия Принцметала появляется в период покоя, особенно в утренние часы и вечером. Происходящий резкий спазм коронарной артерии несет за собой болевые ощущения и шоковое состояние организма, вызывая страх смерти.

Этот был описан еще в 1959 г. Американский кардиолог М. Принцметал со своими помощниками предположили, что вариантная стенокардия появляется вследствие резкого увеличения тонуса коронарных артерий в области атеросклеротической бляшки. Предложенное ими лечение сводилось к приему сосудорасширяющих медицинских препаратов и народных средств.

Стенокардия Принцметала: что это такое, каковы симптомы, опасно ли заболевание и как его избежать - вопросы, которые тревожат многих.

Что такое стенокардия Принцметала

Стенокардия считается одной из форм ишемической болезни сердца и имеет свою формулировку в международной классификации заболевания (МКБ). Ее возникновение проявляется в болевых ощущениях в районе грудной клетки. Происходящий в коронарных артериях спазм, перекрывая их, резко уменьшает приток крови к мышце миокарда, что создает нехватку кислорода в сердце, болевой шок.

Стенокардия делится на два типа, одним из которых является вазоспастическая, вариантная форма заболевания. Она относится к нестабильному виду болезни. Приступ вазоспастической формы возникает при спонтанном спазме кровеносных сосудов, доставляющих кровь к сердечной мышце. Нехватка крови в мышце миокарда провоцирует сбой в стабильной работе, нарушая ритм сердцебиения.

К сведению! Данной сердечной патологией страдают в среднем не более пяти процентов пациентов с диагнозом «ИБС» в возрастной группе от тридцати до пятидесяти лет.

Симптомы стенокардии Принцметала

Симптоматика вариантной формы заболевания имеет повторяющиеся периоды. Непредсказуемое ее поведение может длиться до 60 – 90 дней. Основное время возникновения таких приступов с 23.00 до 7.00 утра. Протяженность приступа составляет 3 – 16 минут. После этого боль проходит на неопределенное время. Предсказать появление следующего болевого пика невозможно. Симптоматика заболевания:

болевой синдром в области сердца;
во время приступа вариантной формы болезни в грудной клетке возникает сдавливающее чувство, отдающее в челюстной отдел, правую часть тела (плечо, рука);
боль появляется в спокойном состоянии (в бездействии);
периодичность боли каждую ночь (почти в одно время);
протяженность болевого симптома 3 – 16 минут;
употребление нитроглицерина снимает болевые ощущения;
в тяжелой форме заболевание вызывает обморочное состояние, .

Из-за непредсказуемой природы болей у этой патологии появилось еще одно название - вариантная стенокардия. Бывает, что приступы сопровождаются побочными признаками, такими как:

скачки артериального давления,
рвотные позывы,
выделение холодного пота,
сильная головная боль в затылочной части,
сбой ритма сердцебиения,
бледность,
резкое появление одышки (нехватка кислорода).

Важно! При появлении таких симптомов требуется срочное оказание помощи и посещение специалиста.

Причины развития заболевания

Вариантная стенокардия появляется в ходе спазма любой коронарной артерии. Возникший спазм перекрывает ток крови к миокарду и провоцирует приступ . Возможные причины, подталкивающие развитие заболевания:

Атеросклероз. Провоцирует стенокардию в начальной стадии развития.
Злоупотребление вредными привычками (курение, алкогольная зависимость).
Прием наркотических средств (кокаин, тяжелые группы наркотических химических соединений).
Холецистит (закупорка кровеносных сосудов).
Авитаминоз Е (недостаток витамина Е).
Вегето-сосудистая дистония.
Пережитый стресс.
Общее переохлаждение организма (застуженные нервные окончания, отвечающие за рефлекторную работу сердечной мышцы).
Болезнь крови (уменьшение в крови эритроцитов, переносящих кислород).
Аллергическая реакция на прием медикаментов.
Гипертония.

Механизм появления и протекания этого заболевания имеет название - патогенез стенокардии. Патогенез вариантной стенокардии основан на резком спазме коронарных сосудов (артерий), перекрывающем доступ крови в сердечную мышечную ткань.

Диагностика стенокардии

Появление симптомов вариантной стенокардии требует незамедлительного проведения диагностических мероприятий. Беря во внимание все возможные риски этой патологии, нужно в короткие сроки установить диагноз и осуществить лечебную терапию.

Сложность диагностирования заключается в том, что данное заболевание обостряется в режиме покоя. Поэтому при изучении патогенеза стенокардии обращают внимание на выраженную патологию кислородного голодания сердечной мышцы.

Использование электрокардиографии для выявления этого вида болезни возможно при обострении симптоматики в момент нахождения на стационарном лечении (когда пациент находится под постоянным наблюдением). Характерные признаки стенокардии по кардиограмме:

Подъем сегмента RS-T выше изолинии, через зубец Т в момент ангинозного болевого синдрома. Характерный вид для .
Зубец U заостренного или инверсного вида говорит о сбое в электропроводимости и .
Увеличение и расширение зубца R. Возбужденное состояние желудочков сердца.

После прекращения болевых ощущений показатели ЭКГ приходят в норму. Поэтому для получения данных и правильного установления диагноза используют коронарографию или метод велоэргометрической пробы.

Метод коронарографии

Проведенные методом коронарографии исследования предоставляют самые точные и полные данные. Рентгеноконтрастный способ дает возможность обнаружить проблемное место и размер сужения коронарной артерии. Причины назначения этого метода обследования:

Лечение лекарственными препаратами не приносит результата.
Осложнение по данным клинического обследования.
Предоперационное состояние пациента.
Стенокардия.

Делают местную анестезию. Потом специальным катетером проникают через артерию на предплечье в коронарный просвет сосудов и вводят специальный раствор (рентгеноконтрастное вещество). Используя прибор (ангиограф) и данный раствор, определяют отклонения в сосудах. Все действия фиксируются и выводятся на специальный экран. После изучения полученных данных определяется необходимая терапия.

Метод велоэргометрической пробы

Этот метод исследования дает возможность выяснить состояние сердечной активности, используя постепенно нарастающие нагрузки. Используют его осторожно, в зависимости от состояния пациента.

Лечение стенокардии Принцметала

Лечить вариантную стенокардию следует в условиях постоянного наблюдения за пациентом. Основные шаги в лечении:

Купирование возникающих спазмов коронарных артерий.
Стабилизация артериального давления (назначают «Комбиприл-кв»).
Предотвращение инфаркта миокарда при хроническом заболевании стенокардией (прописывают «Карведилол-кв»).
Назначение постельного режима.
Диета.

Назначаются лекарства внутривенно и внутримышечно:

Введение в вену нитроглицерина. Для расширения сосудов и уменьшения количества приступов.
Препараты для снижения свертываемости крови и препятствующие образованию тромбов.
Уколы для обезболивания симптомов.
Бета-блокаторы для уменьшения частоты сердечных ритмов.

Все назначенные процедуры проводятся под наблюдением специалиста, во избежание непредвиденных ситуаций. Если во время диагностики обнаруживают атеросклеротические бляшки (при стенокардии Принцметала), возможно назначение хирургического вмешательства:

Аортокоронарное шунтирование.
Стентирование.

Прогнозы, профилактика

Клиническое состояние пациента в основном неблагоприятное, требующее постоянного контроля медицинского персонала из-за нестабильности болезни. При отсутствии поражения сосудов наступает редко. В обратном случае, при возникновении патологии, 10 % пациентов умирают. Те из пациентов, кто пережил , обязаны встать на учет у кардиолога для периодического обследования. Для продления жизни больного в первую очередь необходимо решать проблему с атеросклерозом:

Соблюдать диету.
Поддерживать распорядок дня (питание, отдых, сон).
Избегать стрессовых ситуаций.
Для снижения холестерина разрешено пользоваться народными методами и нетрадиционной медициной.
Следить за артериальным давлением.

Стенокардия Принцметала - очень опасное и обманчивое заболевание, за счет своей клинической нестабильности. При первых признаках и симптомах такой патологии необходимо срочно посетить специалиста. Соблюдение необходимых правил профилактики заболевания сохранит жизнь и здоровье.

Вазоспастическая (спонтанная, вариантная) стенокардия - одна из форм ишемической болезни сердца, характеризующаяся стенокардией, вледствие спазма коронарных артерий.

Вазоспастическая стенокардия характеризуется тем, что возникает не связи с обстоятельствами и факторами, приводящими к повышению потребностей миокарда в кислороде, то есть отсутствует связь стенокардии с физической нагрузкой или внезапным повышением артериального давления.

При селективной коронароангиографии у больных с вазоспастической стенокардией не обнаруживается явных признаков атеросклеротического поражения коронарных артерий, то есть отсутствует органическая их обструкция. Атеросклеротические изменения сосудов минимальны. Следовательно, ведущее значение в развитии вазоспастической стенокардии играет динамическая обструкция коронарных артерий, обусловленная их спазмом.

Механизмы развития коронароспазма при вазоспастической стенокардии многообразны и заключаются в следующем:

Факторы риска

Установлено, что важным фактором риска развития вазоспастической стенокардии является курение. Провоцировать ангинозный приступ могут также гипервентиляция, локальное или общее охлаждение.

Клинические проявления и ЭКГ-изменения

Больные со спастической стенокардией обычно моложе, чем пациенты, страдающие стабильной или нестабильной стенокардией атеросклеротического генеза и, как правило, не имеют факторов риска ИБС, за исключением курения.

Основным клиническим проявлением вазоспастической стенокардии является внезапно возникающий в состояний покоя, вне связи с физической нагрузкой или подъемом артериального давления, приступ интенсивной боли в области сердца. Эта боль имеет, как правимо, типичную загрудинную локализацию и иррадиацию, и продолжается около 10-20 мин. Иногда боль имеет более широкую зону локализации и может быть более продолжительной- до 30 мин. У некоторых больных приступы ангиоспастической стенокардии все-таки могут провоцироваться физической нагрузкой в ранние утренние часы, но не в другое время суток (возможно, потому что утром тонус коронарных артерий выше, чем днем). Характернейшей особенностью вазоспастической стенокардии является появление ангинозных приступов в промежутке времени от полуночи до 8 ч утра, нередко в 3-4 ч ночи.

Провоцировать появление приступов вазоспастической стенокардии могут общее или местное охлаждение, гипервентиляция. Общее состояние больных в момент приступа стенокардии в большинстве случаев можно оценить как состояние средней тяжести. Могут отмечаться бледность кожи, гипергидроз. При исследовании сердечнососудистой системы можно обнаружить приглушение сердечных тонов. Артериальное давление и частота пульса нормальные. Однако приблизительно у 50% больных во время приступа вазоспастической стенокардии наблюдаются нарушения сердечного ритма . Об этом следует помнить практическому врачу, т.к. иногда нарушения сердечного ритма определяют прогноз жизни больного. У больных могут быть зарегистрированы экстрасистолия (желудочковая, суправентрикулярная, политопная), пароксизмальная тахикардия, мерцание и трепетание предсердий.

Нарушения ритма сердца обусловлены трансмуральной ишемией, возникающей во время спазма субэпикардиальных коронарных артерий. В связи с преходящим характером ишемии миокарда нарушения сердечного ритма также являются транзиторными.

Чрезвычайно характерны ЭКГ изменения . Классическим ЭКГ признаком вазоспастической стенокардии является быстропреходящим подъем интервала ST, свидетельствующий о трансмуральной ишемии миокарда. Интервал ST смещается кверху над изолинией на 2 мм или больше, иногда это смещение принимает куполообразный характер и сливается с зубцом Т, что заставляет проводить дифференциальную диагностику с инфарктом миокарда. В отличие от инфаркта миокарда приступ вазоспастической стенокардии хорошо купируется нитроглицерином, после чего исчезают и ЭКГ-проявления.

При спазмировании не эпикардиальных, а более мелких интрамуральных и субэндокардиальных ветвей коронарных артерий ишемия миокарда является не трансмуральной, а чаще субэндокардиальной, что проявляется на ЭКГ смещением интервала ST не кверху, а книзу по ишемическому типу (обычно строго горизонтальное смещение).

Во время приступа вазоспастической стенокардии могут наблюдаться изменения зубца Т. Обычно подъем интервала ST сопровождается появлением негативности зубца Т.

При подозрении на появление приступов вазоспастической стенокардии целесообразно проводить суточное ЭКГ-мониторирование. Это особенно важно, когда возникают предположения о возможности стенокардии Prinzmetall, но анамнез не очень убедителен, больной не находится в стационаре и выполнить ЭКГ-исследование невозможно. Суточное холтеровское ЭКГ-мониторирование позволяет не только констатировать вазоспастическую стенокардию, но и зарегистрировать различные нарушения ритма сердца, а также эпизоды бессимптомного смещения интервала ST кверху от изолинии (так называемые безболевые формы стенокардии Prinzmetall).

В межприступном периоде состояние больных удовлетворительное, переносимость физических нагрузок хорошая, ЭКГ нормальная.

Пробы с физической нагрузкой (ВЭМ, тредмил-тест) выявляют высокую толерантность и отсутствие ишемических изменений ЭКГ в связи с отсутствием выраженного атеросклеротического процесса в коронарных артериях и их стенозирования.

Нагрузочные пробы для диагностики вазоспастической стенокардии

Для диагностики вазоспастической стенокардии во внеприступном периоде применяются нагрузочные пробы (эргометриновая, гипервентиляционная, холодовая и информационная).

Диагностические критерии вазоспастической стенокардии

Возникновение приступов стенокардии в покое, обычно в конце ночи, в ранние утренние часы.

Цикличность приступов, появление их через определенные временные интервалы.

Отсутствие связи возникновения приступов с физической нагрузкой в течение дня.

Преходящий подъем интервала ST во время ангинозного приступа (у некоторых депрессия интервала ST или инверсия зубца Т).

Отсутствие гемодинамически значимого атеросклеротического поражения коронарных артерий или совершенно интактные коронарные артерии (при коронарографии).

Развитие приступа стенокардии и подъем интервала ST после внутривенного введения эргометрина или после внутрикоронарного введения ацетилхолина, после гипервентиляционной или холодовой пробы.

Купирующий стенокардию и профилактический эффект нитроглицерина и антагонистов кальция, но не бета-адреноблокаторов.

Дифференциальная диагностика вазоспастической и стенокардии напряжения

Признаки	Стенокардия напряжения	Вазоспастическая
Условия возникновения приступа	После физической нагрузки или эмоционального напряжения, острого подъема АД	Возникает в состоянии покоя
Время возникновения приступа	В любое время суток	Чаще всего ночью или рано утром
Длительность периодов нарастания и уменьшения интенсивности боли	Продолжительность периода нарастания боли превышает длительность периода ее ослабления	Периоды нарастания и уменьшения интенсивности боли одинаковы по длительности
Типичные изменения ЭКГ	Депрессия сегмента ST ишемического типа (у некоторых в сочетании с аритмиями)	Подъем сегмента ST (у 50 % в сочетании с аритмиями)
Возникновение приступа при выполнении пробы с физической нагрузкой	Характерно	Не характерно
Толерантность к физической нагрузке	Обычно низкая	Обычно высокая
Данные коронарографии	Сужение коронарных артерий, выраженное и распространенное, вовлечение 2-3 артерий	Коронарные артерии нормальные или незначительно измененные
Размеры и локализация возможного в последующем инфаркта миокарда	Любая локализация и любая протяженность	Обычно трансмуральный, обширный
Влияние на течение приступа бета-адреноблокаторов	Положительное	Отсутствие эффекта или ухудшение

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Спонтанная (вариантная, вазоспастическая, Принцметала) стенокардия впервые описана М. Принцметалом в 1959 г. Это особая форма стенокардии покоя, которая возникает внезапно, без действия провоцирующих факторов, характеризующаяся спазмом КА, тяжелым болевым ангинозным приступом и значительным преходящим подъемом сегмента RS-Т на ЭКГ. В основе вариантной стенокардии лежит выраженный спазм КА, ведущий к ее кратковременной динамической окклюзии. Прекращение или резкое уменьшение коронарного кровообращения приводит к глубокой, часто трансмуральной, ишемии миокарда, снижению локальной сократимости ЛЖ, асинергии сокращений и значительной электрической нестабильности миокарда, проявляющейся нарушением ритма и проводимости.

Морфологические изменения венечных сосудов у больных со стабильной стенокардией весьма вариабельны. В одних случаях имеется более или менее выраженный фиксированный стеноз проксимальной КА, обусловленный атеросклеротической бляшкой, суживающей просвет артерии. В других случаях атеросклеротическое сужение крупных КА по данным КАГ может быть минимальным или даже отсутствовать совсем. Спазм КА происходит на уровне мелких интрамуральных венечных сосудов, морфологические изменения которых обычно не фиксируются при КАГ.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические проявления спонтанной (вариантной) стенокардии Принцметала имеют некоторые особенности, отличающие ее от типичной стенокардии напряжения. Интенсивные болевые приступы возникают в покое, чаще ночью во время сна, или в ранние утренние часы (от 4 до 6 ч утра). Болевым приступам обычно не предшествуют какие-либо явные провоцирующие факторы, в том числе те, которые сопровождаются повышением потребности миокарда в кислороде (увеличение ЧСС, подъем уровня АД). Боли локализуются за грудиной, иррадиируют в левую руку, плечо, лопатку. Продолжительность боли может быть различной (от 5-10 до 20-30 минут). Нередко на фоне болевого приступа возникает брадикардия. Тахикардия может появиться на высоте приступа или в конце его, но лишь как следствие рефлекторной активации САС в ответ на боль, пробуждение или прием нитроглицерина.

Боли могут сопровождаться одышкой, слабостью, потливостью, головокружением, что указывает на снижение сократимости ЛЖ и выраженные вегетативные расстройства. Прием нитроглицерина не всегда купирует боль и облегчает состояние больного. Хороший эффект получают от применения блокаторов медленных кальциевых каналов группы нифедипипа. Другими частыми проявлениями вариантной стенокардии являются нарушения ритма и проводимости, возникающие во время ангинозного приступа и обусловленные выраженной электрической нестабильностью ишемизированной сердечной мышцы и замедлением проводимости.

У больного во время приступа вариантной стенокардии могут развиться преходящие внутрижелудочковые и атриовентрикулярные блокады, частая желудочковая экстрасистолия высоких градаций, пароксизмальная тахикардия или даже фибрилляция желудочков. Внезапное формирование АВ-блокады II или III степени, остановка синусового узла могут сопровождаться синкопальными состояниями.

Есть два клинических варианта течения ИБС у больных со стенокардией Принцметала. У половины больных с наличием фиксированного стеноза КА ночные приступы спонтанной стенокардии сочетаются с типичной стенокардией напряжения, обусловленной фиксированным стенозом КА и повышением потребности миокарда в кислороде. В этих случаях приступы стенокардии напряжения возникают в дневные часы и обычно провоцируются физической нагрузкой, психоэмоциональным напряжением, подъемом АД, тогда как приступы вариантной стенокардии, обусловленные спазмом КА, возникают спонтанно ночью или под утро. Толерантность к физической нагрузке у таких больных может быть существенно снижена из-за наличия стеноза КА.

Пристального внимания заслуживают случаи, когда у больного, страдающего стенокардией напряжения, впервые появляются описанные приступы спонтанной стенокардии, что обычно указывает на обострение ИБС, вызванное формированием осложненной атеросклеротической бляшки (нестабильная стенокардия).

У лиц молодого возраста, отсутствует гемодинамически значимое сужение КА, поэтому спонтанная вазоспастическая стенокардия может быть единственным клиническим проявлением ИБС, а стенокардия напряжения отсутствует. Характерна сравнительно хорошая переносимость физических нагрузок. Физикальные данные у больных вазоспастической стенокардией могут быть самыми разнообразными. Нередко они напоминают таковые при стабильной стенокардии напряжения. Прогноз при спонтанной стенокардии определяется степенью выраженности коронарного стеноза (Rovai D. et al., 1997). У этих больных несколько чаще развиваются инфаркт миокарда, аритмии и внезапная смерть (Mayer S., Hillis L.D., 1998), особенно при учащении приступов (Малая J1.T., Бабаджан В.Д., 2005). При лечении прогноз благоприятный.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Электрокардиография

Типичным ЭКГ-признаком спонтанной стенокардии является подъем сегмента RS-Т выше изолинии, свидетельствующий о наличии выраженной трансмуральной ишемии миокарда, обусловленной преходящей динамической окклюзией КА. В редких случаях наблюдается ишемическая депрессия сегмента ST ниже изолинии, что указывает на возникновение субэндокардиальной ишемии, обусловленной неполным перекрытием крупной КА или спазмом более мелких интрамуральных венечных сосудов (мелких артерий и артериол) при развитии коллатералей. После купирования приступа вазоспатической стенокардии сегмент RS-Т возвращается к изоэлектрической линии.

Приводим собственное наблюдение. Больной Т., 36 лет доставлен в городской кардиологический центр Самары с диагнозом ИМ. В отделении интенсивной терапии и реанимации на фоне проведения тромболитической терапии, инфузии нитратов, введения Р-адреноблокаторов ангинозные боли длительностью до 30 минуту рецидивировали 4 раза.

Рисунок 12. ЭКГ больного Т., 46 лет. Диагноз: ИБС. Вариантная стенокардия (М.Л. Качковский)

На ЭКГ во время каждого приступа отмечался подъем сегмента SТ в отведениях V1-V6, достигающий 9 мм (рисунок 12). После приступа ЭКГ приходила к норме. Кардиоспецифические ферменты в сыворотке крови не повышались. Диагностирована вариантная стенокардия. Проведение терапии антагонистами кальция дало быстрый эффект и прекратило рецидивы ангинозной боли.

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру

Важное значение в диагностике вазоспастической стенокардии Принцметала имеет холтеровское длительное ЭКГ-мониторирование. На ЭКГ во время приступов стенокардии наблюдается внезапный подъем сегмента RS-Т выше изолинии (трансмуральная ишемия). Эти изменения сегмента так же как и приступы стенокардии, развиваются в покое, чаще ночью, и не сопровождаются увеличением ЧСС более чем на 5 ударов в минуту. Это принципиально отличает вазоспастическую стенокардию от приступов стенокардии напряжения, обусловленных повышением потребности миокарда в кислороде.

иступ вазоспастической стенокардии и ЭКГ-признаки ишемии миокарда могут исчезнуть, несмотря на увеличение ЧСС, обусловленное рефлекторной реакцией на боль, пробуждение и/или прием нитроглицерина (феномен «прохождения через боль»). Непрерывная запись ЭКГ позволяет выявить еще одни важный отличительный признак: смещение сегмента RS-Т в начале приступа происходит очень быстро, скачкообразно и так же быстро исчезает после окончания спастической реакции.

Функциональные нагрузочные тесты

У значительного числа больных пробы с дозированной физической нагрузкой оказываются отрицательными. Это связано с отсутствием гемодинамически значимого органического сужения просвета венечных сосудов, а также с тем, что физическая нагрузка и увеличение ЧСС достаточно редко могут спровоцировать приступ вариантной стенокардии, сопровождающейся выраженным спазмом КЛ. Только у больных на высоте нагрузки удается спровоцировать приступ вазоспастической стенокардии и/или подъем сегмента RS-Т. Характерным является постоянное колебание толерантности к физической нагрузке, быстрое изменение степени коронарного резерва. Такие изменения обусловлены меняющимся тонусом КЛ, степенью динамической обструкции просвета сосуда.

Функциональные пробы

Холодовая проба. Руку пациента до середины предплечья помещают на 3- 5 мин в воду, охлажденную до температуры + 4°С. ЭКГ регистрируют в течение 10 мин после окончания холодового воздействия. Проба отличается низкой чувствительностью, поскольку ишсмические изменения сегмента RS-Т выявляются примерно у 15-20% больных вазоспастической стенокардией.

Пробу с эргометрином считают наиболее адекватной для выявления вазоспастических реакций у больных ИБС, у которых во время коронароангиографии не обнаруживается стенозирование КЛ. Проба с эргометрином опасна развитием тяжелых осложнений (ИМ, внезапная смерть, желудочковые аритмии), поэтому она используется в диагностике ИБС в условиях специализированных научно-исследовательских учреждений.

Основой медикаментозной терапии являются блокаторы медленных кальциевых каналов. Эффективными могут оказаться любые препараты группы верапамнла, нифедипина или дилтиазема, в том числе их сочетание. Предпочтительно использовать антагонисты кальция пролонгированного действия (ретардные формы). Приступы ночной стенокардии покоя обычно купируются приемом нитроглицерина. В этих случаях нитроглицерин выступает как артериолярный вазодилататор, устраняющий спазм КЛ. Для профилактики приступов вазоспастической стенокардии Принцметала используют нитраты пролонгированного действия. В большинстве случаев необходимо предусмотреть прием нитратов в вечернее время, а не утром и днем, как при стабильной стенокардии напряжения. Возможна комбинация ретардных форм нитратов с одним или даже двумя блокаторами медленных кальциевых каналов: нитраты + нифедипин + верапамил или нитраты + нифедипин + дилтиазем.

Иногда целесообразно применение блокаторов а-адренорецепторов.

отличие от больных стабильной стенокардией напряжения, у пациентов с вазоспастической стенокардией применение b-адреноблокаторов может резко ухудшить состояние. Для профилактики ОКС у данной категории больных целесообразно использовать курантил, обладающий не только мощным антитромбоцитарным эффектом, но и выраженными вазодилатационными свойствами. Препарат принимают в дозе 225 мг в сутки. Хирургическое лечение больных со стенокардией Принцметала неэффективно. Склонные к спазму КА очень чувствительны к различным механическим манипуляциям. Поэтому у таких пациентов любое оперативное вмешательство может привести к развитию ИМ и жизнеопасных желудочковых аритмий.

Прогноз определяется двумя основными факторами: степенью фиксированной коронарной обструкции; наличием или отсутствием осложненной атеросклеротической бляшки в КА, ведущей к дестабилизации ИБС и повышению риска развития ИМ и внезапной сердечной смерти. Если у больного имеют место тяжелые, длительные или впервые возникшие и повторяющиеся приступы стенокардии Принцметала, которые могут быть отнесены к нестабильной стенокардии, прогноз достаточно серьезен: у 20-25% больных в течение 3-х месяцев развивается ИМ или наступает внезапная сердечная смерть. При стабильном характере вариантной стенокардии редкие и легко купирующиеся болевые приступы под влиянием лечения прекращаются, иногда на многие годы, и прогноз определяется степенью коронарной обструкции и числом пораженных КА. Семилетняя выживаемость больных — 97%.

медпортал.com

Причины и механизмы стенокардии Принцметала

В основе стенокардии Принцметала лежит внезапный резкий преходящий спазм крупной ветви венечной артерии до состояния критической или тотальной обструкции, что приводит к сокращению или значительному уменьшению притока крови к миокарду.

Главным этиологическим фактором стенокардии Принцметала является атеросклероз, нередко еще в своей начальной стадии. Пациенты со стенокардией Принцметала, как правило, являются злостными курильщиками и часто имеют различные сопутствующие заболевания (артериальную гипертензию, холецистит, язвенную болезнь, аллергические реакции и др.), характеризующиеся дисбалансом в состоянии вегетативной нервной системы и наклонностью к сосудистым спазмам.

Приступы стенокардии Принцметала могут вызываться локальным или общим охлаждением, эмоциональным стрессом, гипервентиляцией, сопровождающейся дыхательным алкалозом, однако чаще возникают без видимых причин. Характерным признаком стенокардии Принцметала служит развитие приступов в состоянии покоя, при отсутствии провоцирующих факторов либо при выполнении обычной, хорошо переносимой физической нагрузки.

Спазм сосудистой стенки и уменьшение просвета коронарной артерии могут быть обусловлены повышением активности симпатической и парасимпатической нервной системы, а также вазоконстрикторным действием серотонина, гистамина, тромбоксана. Важным моментом является функциональное состояние эндотелия венечных артерий: эндотелиальная дисфункция и коагуляции крови играет существенную роль в патогенезе коронарной болезни.

У 95% больных со стенокардией Принцметала в коронарных артериях не развивается гемодинамически значимого стеноза. Сосудистый спазм обычно возникает в субэпикардиальной (проксимальной) части артерий, в области ее атеросклеротически измененного участка, однако может диффузно охватывать всю артерию с ее мельчайшими ответвлениями. При стенокардии Принцметала возможен спазм морфологически не измененных венечных артерий.

Симптомы стенокардии Принцметала

Приступы стенокардии Принцметала развиваются в покое, обычно ночью или в ранние утренние часы. Возможен вариант возникновения ангинозных болей во время повседневной умеренной физической нагрузки, часто в одно и то же время суток.

Клинически приступ стенокардии Принцметала характеризуется внезапным появлением болей в сердце, интенсивного давящего, жгучего, режущего характера. На высоте приступа возникает профузное потоотделение, тахикардия, артериальная гипотония (иногда, напротив, отмечается повышение АД), головная боль, тошнота, бледность кожных покровов, обморочное состояние. Может иметь место нарушение сердечного ритма и проводимости, чаще по типу трепетания предсердий, пароксизмальной желудочковой тахикардии, желудочковой экстрасистолии; атриовентрикулярной блокады, блокады ножек пучка Гиса; в редких случаях — фибрилляции желудочков.

Приступ стенокардии Принцметала продолжается от 5 до 15 минут, иногда до получаса, переносится пациентом намного тяжелее, чем приступ обычной стенокардии, трудно купируется. Приступы могут повторяться сериями, несколько раз подряд с промежутками в 2-15 минут; в других случаях приступы носят одиночный, спорадический характер, возникая один раз в сутки, неделю, месяц. Вне приступов пациенты чувствуют себя практически здоровыми. На фоне приступа стенокардии Принцметала может развиться обширный трансмуральный инфаркт миокарда с исходом в аневризму сердца или наступить внезапная остановка сердца.

Т. о., основными клиническими особенностями стенокардии Принцметала служат более тяжелые и длительные ангинозные приступы, возникающие в покое, протекающие с выраженными вегетативными нарушениями, жизнеугрожающими расстройствами ритма и проводимости.

Диагностика стенокардии Принцметала

Основным объективным диагностическим критерием стенокардии Принцметала служит ЭКГ, зарегистрированная во время приступа. Классическим признаком стенокардии Принцметала является подъем S-T-сегмента, характерный для трансмуральной ишемии миокарда. В отличие от инфаркта миокарда, при котором подъем соответствующего сегмента держится около месяца, при стенокардии Принцметала данные изменения регистрируются кратковременно, обычно в течение 5–20 мин., пока длятся ангинозные боли.

Менее специфичными электрокардиографическими признаками стенокардии Принцметала могут служить расширение и увеличение амплитуды зубца R, заострение или инверсия зубца U, нарушения сердечного ритма и проводимости. Последующее холтеровское ЭКГ-мониторирование позволяет выявить преходящие эпизоды ишемии, возникающие без значимых изменений ЧСС, что подтверждает факт вазоконстрикции.

При подозрении на стенокардию Принцметала, для индукции ангиоспазма, проводятся провокационные пробы с гипервентиляцией, с введением эргометрина, ацетилхолина, ишемический тест, холодовый тест. Нагрузочные исследования (велоэргометрия, тредмил-тест) выявляют относительно высокую толерантность к физическим нагрузкам. При коронарографии у половины пациентов со стенокардией Принцметала обнаруживается отсутствие функционально значимого (более 50%) стеноза венечных артерий.

Лечение стенокардии Принцметала

При подозрении на стенокардию Принцметала больные должны быть госпитализированы. Целью лечения служит устранение ангиоспазма и ишемии миокарда, уменьшение вероятности возникновения аритмий, острого инфаркта миокарда и внезапной коронарной смерти.

С целью купирования приступов стенокардии Принцметала назначается нитроглицерин сублингвально; в дальнейшем рекомендуется прием нитратов пролонгированного действия. Одновременно (или вместо нитратов) назначаются антагонисты кальция (нифедипин, верапамил, дилтиазем), расширяющие коронарные и коллатеральные артерии. При обструктивных заболеваниях коронарных артерий к терапии добавляются b-блокаторы. Больным со стенокардией Принцметала также показан прием малых доз антиагрегантов (ацетилсалициловой кислоты).

Следует помнить, что при резком прекращении лечения большими дозами нитратов и антагонистами кальция, может развиваться синдром отмены, выражающийся в увеличении частоты ангинозных приступов до 50% и более, развитии острого инфаркта миокарда. При сочетании стенокардии Принцметала с тяжелым атеросклерозом коронарных сосудов возможно хирургическое лечение — аорто-коронарное шунтирование, ангиопластика и стентирование коронарных артерий.

www.krasotaimedicina.ru

Причины

Стенокардия Принцметала возникает из-за нарушения коронарного кровотока в результате спазма коронарной артерии, поставляющей в сердце кровь. При проведении коронарографии спазм артерии хорошо визуализируется. Коронарография – исследование сосудов сердца с помощью рентгена при использовании контрастного вещества.

Не известно точно, по какой причине возникает спазм артерий. Часть специалистов считает, что спазм возникает из-за местной дисфункции эндотелия (слоя клеток, выстилающих поверхность сосудов изнутри). Многие связывают возникновение вариантной стенокардии с наличием ишемической болезни сердца, снижением проходимости коронарной артерии, так как спазм происходит обычно на участке с нарушением проходимости.

Главное отличие спонтанной стенокардии от других видов в том, что она возникает как результат спазма сосуда, а не как следствие сужения сосуда (уменьшения проствета) из-за атеросклероза. Атеросклероз – заболевание, при котором на внутренней поверхности сосудов откладываются жиры в виде бляшек. То есть у человека, не страдающего атеросклерозом, может случиться приступ вариантной стенокардии.

До 90% случаев вариантной стенокардии регистрируется у мужчин. Это редкое заболевание. Выявлено, что большинство пациентов с таким диагнозом – много курящие люди, часто страдающие другими заболеваниями и состояниями, например:

Артериальной гипертензией.
Холециститом.
Язвенной болезнью.
Аллергией.
Сильным стрессом.
Употреблением алкоголя, наркотических препаратов, некоторых лекарственных препаратов, приводящих к сужению сосудов.

Названные заболевания, как курение и другие вредные привычки, вызывают дисбаланс вегетативной нервной системы, повышают вероятность возникновения спазмов.

Стенокардия Принцметала диагностируется не более чем у 5% пациентов, обращающихся к врачу с жалобами, характерными для стенокардии. Отмечено, что в разных странах эта цифра существенно отличается. Например, в Великобритании эти случаи единичны, а в Японии, Южной Корее спазмы артерий сердца отмечают у 40% людей, страдающих стенокардией.

Вариантная стенокардия редко является единственным диагнозом, часто она сопровождает стенокардию напряжения.

Симптомы

Симптомами спонтанной стенокардии являются:

Диагностика

Диагностировать спонтанную стенокардию значительно труднее, чем более частый вид – стенокардию напряжения. Приступы возникают в состоянии покоя. Главным критерием при постановке диагноза в этом случае являются показания ЭКГ. Коронарография помогает увидеть сужение артерий, выявить место спазма.

При диагностике используют провокационные тесты. Суть их в том, что специалисты намеренно вызывают спазм артерии с помощью лекарственных средств и наблюдают с использованием ЭКГ за работой сердца в таком состоянии. Во время первых таких процедур умерло несколько пациентов. Поэтому сегодня тесты проводятся с использованием коронарографии, которая помогает быстро увидеть спазм и, если нужно, снять его, введя определенный препарат.

Лечение

Основой лечение является устранение факторов, провоцирующих приступы:

Алкоголь.
Курение.
Стрессы.
Тревожность.

При приступе нужно принять нитроглицерин. Дальнейшее лечение проводится под наблюдением специалиста стационарно. При этом обычно используются следующие лекарственные средства:

Блокаторы кальциевых каналов, предотвращающие спазмы.
Бета-адреноблокаторы и нитраты или (и) блокаторы – назначаются при наличии ИБС.
В некоторых случаях показано хирургическое лечение.

moeserdtse.ru

Особенности болезни

Стенокардией Принцметала называется одна из форм стенокардии покоя, которая возникает на фоне коронарного ангиоспазма. Патология получила своё название в честь кардиолога М. Принцметала, который первым описал эту форму в 1959 году. В международной классификации болезней 10 пересмотра заболеванию присвоен код I20.

Стенокардию Принцметала также называют нестабильной вазоспатической, вариантной и спонтанной. Патология относится к редким, поскольку встречается примерно у 3% больных. Чаще всего встречают мужчины в возрасте 30-50 лет. Иногда вариантная стенокардия сочетается со стенокардией напряжения.

О том, что является причиной вариантной стенокардии типа Принцметала, мы расскажем вам далее.

Более подробно об особенностях стенокардии Принцметала расскажет Елена Малышева в своем видеосюжете:

Причины возникновения

Стенокардия Принцметала проявляется на фоне спазма венечной артерии. Спазм длится до обструкции критической формы, что приводит к ухудшению тока крови к миокарду. Наиболее частая причина спазма - атеросклероз, бляшки которого сужают просвет сосудов.

Также к спазму может приводить:

переохлаждение организма;
сильный эмоциональный стресс;
гипервентиляция;
излишняя активность симпатической и парасимпатической нервной сис-мы;
стеноз;

Как показывается статистика, большая часть заболевших (свыше 50%) - курильщики с большим стажем, к тому же страдают сопутствующими болезнями, например, гипертензией, холециститом, язвой и т. п.

О том, какие симптомы имеет вариантная (спонтанная, вазоспастическая) стенокардия Принцметала, читайте далее.

Симптомы

Характерный признак стенокардии - болевые приступы. Чаще всего они появляются в ночное или утреннее время, могут не имеет веской для этого причины. Боль идёт со стороны сердца, имеет давящий и режущий характер, может отдавать в другие части тела. Приступ характеризуется так же:

профузным потоотделением;
тахикардией;
гипотонией;
болью в области головы;
бледностью кожи;
обмороками;

Иногда состояние может сопровождаться нарушением ритма сердечной мышцы, атриовентрикулярной блокадой, фибрилляцией желудочков.

Обычно, приступы длятся не дольше 15 минут. В очень редких случаях боль продолжается до получаса и переносится очень тяжело. На фоне приступа может развиться инфаркт миокарда, поэтому при затяжном его течении необходимо вызвать скорую помощь.

Диагностика

В начале диагностических процедур врач собирает анамнез семьи и жизни. Затем проводит аускультацию, на которой выслушиваются шумы, а также физикальный осмотр. Эти процедуры нужны для проведения дифференциальной диагностики и постановки первичного диагноза.

В дальнейшем больному назначают:
Ан-зы мочи и крови для обнаружения сопутствующих заболеваний.
Биохимический анализ крови для оценки содержания холестерина, белка и других элементов, помогающих установить причину заболевания.
ЭКГ, определяющим основной признак стенокардия Принцметала - подъём S-T-сегмента
ЭКГ-мониторинг по Холтеру, который выявляет преходящую ишемию.
Провокационную пробу с гипервентиляцией для индукции ангиоспазма.
Ишемический и холодовый тесты.
Велоэргометрию, выявляющую степень переносимости физ. упражнений.
Коронарографию, которая обнаруживает стеноз у половины пациентов.

Также пациенту может назначаться МРТ, если в его населённом пункте есть подходящий исследовательский прибор. О лечении синдрома Принцметала поговорим далее.

Лечение

Лечение оптимально проводить в стационаре, поскольку так можно контролировать динамику болезни. Основу лечения составляет сочетание терапевтического и медикаментозного методов. В очень редких случаях больному требуется операция.

Терапевтическим способом

Основу терапевтической методики составляет полный пересмотр жизненных принципов. Пациент должен отказаться от вредных привычек, бросить курить и пить. Также важно скорректировать питание:

Ограничить потребление животных жиров до 30% от общей калорийности.
Ограничить потребление соли.
Ограничить потребление специй и пряностей.
Принимать поливитамины.
Особое внимание уделять белковым продуктам и овощам.

Наряду с этим больной должен заниматься лечебной физкультурой, включающей кардиоупражнения.

Медикаментозным методом

В качестве длительной медикаментозной терапии больным назначают:

нитраты;
антагонисты кальция;
альфа-адреноблокаторы;

Для купирования приступов стенокардии пациент должен пить нитроглицерин (под язык) и нифедипин.

Операция

Хирургическое вмешательство показано только в случае значительного сужения артерии и тогда, когда стенокардия развивается в области стеноза. Применяются такие манипуляции, как:

Ангиопластика. Во время операции сосуд расширяется при помощи баллона, а в таком состоянии фиксируется металлическим тентом.
Аортокоронарное шунтирование. Операция подразумевает подшивание какого-либо сосуда пациента к венечной артерии, чтобы пустить кровь в обход суженого места.

В очень редких случаях болезнь поражает сердце до такой степени, что оно перестаёт быть способным работать самостоятельно. Тогда пациенту показано хирургическое вмешательство.

Профилактика вариантной стенокардии Принцметала

Профилактические мероприятия стенокардии Принцметала сводятся к общим правилам:

Диета с пониженным содержание животного жира и соли, повышенным — овощей и злаковых культур.
Исключение алкоголя и табака.
Соблюдение режима отдыха и труда.
Здоровый сон не менее 8 часов.
Избегание стрессов.

Осложнения

Наиболее частое осложнение стенокардии Принцметала - инфаркт миокарда, при котором гибнет часть клеток сердечной мышцы. Также при отсутствии адекватного лечения стенокардия может приводить к:

аритмии;
тяжёлой форме тахикардии;

Наиболее страшное осложнение заболевания — внезапная сердечная смерть, которая может быть обратимой, если вовремя оказать медицинскую помощь.

В завершение поговорим о прогнозе при вазоспастической стенокардии.

Прогноз

Прогнозировать течение стенокардии сложно, поскольку состояние зависит от различных факторов: тяжести приступов, возраста пациента и других.

Если сердце поражено слабо, то процент летального исхода крайне низок: всего 0,5 в год.
При тяжёлом поражении сердца летальность составляет 25%.

Еще больше полезной информации по стенокардии Принцметала и другим ее видам вы найдете в следующем видеосюжете:

Стенокардия вариантная — вид стенокардии, при котором боли возникают в состоянии покоя, с преходящим подъемом сегмента 5Г. Объясняется это преходящим спазмом венечных артерий. Исследователь Принцметал описал эту стенокардию в 1959 году, потому второе ее название — по имени этого исследователя. Данных о распространенности заболевания нет.

Патогенез

Основной патогенетический механизм — спазм коронарной артерии. В эндотелии образуются эрозии, формируется фибромускулярная дисплазия, увеличивается количество клеток в адвентиции. Тонус венечных сосудов зависит от равновесия сосудорасширяющих и сосудосуживающих факторов. Среди вазодилатирующих факторов называют оксид азот. При атеросклерозе предположительно уменьшается выработка этого фактора эндотелием либо он активно распадается. Вследствие этого процесса увеличивается активность сосудосуживающих агентов, развивается спазм венечных артерий. Важную роль играет недостаток N0 и излишнее количество эндотелина.

Выраженный спазм приводит к трансмуральной ишемии, которая характеризуется дискинезией стенки левого желудочка. Зафиксировать ее можно при помощи ЭхоЭКГ. Причиной ишемии является выраженное транзиторное снижение доставки кислорода. К спазму коронарной артерии приводят такие факторы:

прием кокаина
курение
гипомагниемия
прием суматриптана или
дефицит витамина Е
пребывание в холоде
гипервентиляция

Симптомы и диагностика

Симптомом вариантной стенокардии является типичная ангинозная боль за грудиной. Она появляется чаще всего в ночные часы или рано утром, приступ длится 15 минут и более. На пике боли могут появиться желудочковые аритмии или АВ-блокады. Купировать приступ можно при помощи приема нитроглицерина под язык, но не во всех случаях.

Вариантная стенокардия может возникать при стабильной стенокардии напряжения у 50% пациентов. У больных она может появиться в остром периоде инфаркта миокарда, после аортокоронарного шунтирования и чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики. Также один из симптомов вариантной стенокардии является мигрень, она отмечается у четверти больных.

Также у ¼ больных происходит сочетание вариантной стенокардии с феноменом Рейно. Также при рассматриваемом заболевании может параллельно развиваться аспириновая астма. Среди диагностических признаков вариантной стенокардии выделяют обмороки, возникающие вследствие желудочковых аритмий или АВ-блокад. Течение болезни может быть волнообразным, с длительными периодами ремиссии.

ЭКГ . Если при болевом приступе сделать запись ЭКГ, виден будет подъем сегмента 5Т и возвращение его к изолинии после купирования болевого синдрома. Также ЭКГ показывает инверсию зубца Г, псевдонормализацию зубца Г, депрессию сегмента 5Т.

Суточное мониторирование ЭКГ . Этот метод помогает выявить эпиздоды элевации сегмента 5Г.

ЭКГ при пробе с физической нагрузкой . Провоцирует стенокардию с подъемом сегмента 5Т у 30% больных в активную фазу болезни.

Провокационные пробы. Используются такие их виды для диагностики вариантной стенокардии:

проба с гипервентиляцией;
холодовая;
фармакологические пробы с допамином, ацетилхолином.

Холодовая проба дает возможность обнаружить стенокардический приступ только у 10 больных из 100. Суть метода заключается в том, что руку до середины предплечья погружают в воду, имеющую температуру +4 °С. Длительность погружения составляет от 3 до 5 минут. Проба считается положительной, если во время погружения или на протяжении следующих 10-ти минут после нее на ЭКГ проявились ишемические изменения.

Коронарная ангиография . Позволяет выявить преходящий локальный спазм венечной артерии, расположенный обычно в месте атеросклеротического поражения (даже независимо от степени его выраженности).

Лечение

Чтобы купировать приступ вариантной стенокардии, как уже было отмечено выше, используют нитроглицерин (драже под язык). Если приступы участились, что говорит об обострении болезни, врач может назначить нитраты пролонгированного действия. Эффективен : дают больному 2-4 раза в сутки в дозе от 10 до 40 мг. Ретардные формы нужно принимать 1-2 раза в сутки до 40-120 мг.

Также для лечения часто используют блокаторы медленных кальциевых каналов — пролонгированные препараты нифедипина (доза составляет 10-30 мг в сутки), верапамила (480 мг в сутки), дилтиазема (360 мг в сутки). Медики предлагают также комбинирование нифедипина и , нифедипина и верапамила. Можно применять пролонгированные нитраты вместе с двумя блокаторами медленных кальциевых каналов.

Позитивный эффект дает использование при вариантной стенокардии а-адреноблокаторов. Нельзя применять р-Адреноблокаторы, потому что эти препараты могут только удлинить приступ. Для профилактики приступов вариантной стенокардии применяют блокаторы медленных кальциевых каналов. Лечение нужно продолжать на протяжении от 3 до 6 месяцев. На протяжении этого периода есть вероятность осложнений. Лекарства этой группы врачи отменяют постепенно. Нельзя применять лечение сугубо р-Адреноблокаторами. Их можно комбинировать с блокаторами медленных кальциевых каналов при наличии стабильной стенокардии напряжения. Больным с вариантной стенокардией, как и при других формах ИБС, для профилактики инфаркта миокарда показано применение ацетилсалициловой кислоты.

Хирургическое лечение

При выявлении с помощью коронарной ангиографии выраженного атеросклеротического сужения артерий рекомендуют проведение коронарного шунтирования или баллонной дилатации. Однако, по данным некоторых авторов, показатели операционной смертности и послеоперационных инфарктов миокарда у больных с вариантной стенокардией выше, чем у больных без вариантной стенокардии.

Прогноз

У больных приступы могут прекратиться без всякого лечения, что носит в медицинской литературе название спонтанной ремиссии. У части пациентов на протяжении 3 месяцев появляется . На прогноз сильно влияет то, в какой степени выражен атеросклероз венечных артерий.

Неблагоприятным прогноз считается наличие факторов риска ИБС, стенозы коронарных артерий (выявляются с помощью коронароангиографии), повторные рефрактерные спазмы.

Вариантная стенокардия — стенокардия, характеризующаяся появлением боли в покое и сопровождающаяся преходящим подъёмом сегмента ST. Этот вид стенокардии обусловлен преходящим спазмом венечных артерий, поэтому обычно возникает вне связи с физической нагрузкой. Статистические данные. Распространённость неизвестна, но, по - видимому, заболевание возникает довольно редко.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

I20.8

Причины

Этиология и патогенез . Тонус венечных сосудов зависит от равновесия сосудорасширяющих и сосудосуживающих факторов. К вазодилатирующим факторам относят оксид азота (NO), так называемый эндогенный релаксирующий фактор. При наличии атеросклероза и гиперхолестеринемии, по - видимому, уменьшается выработка этого фактора эндотелием, либо он распадается в большей степени, т.е. уменьшается эндотелиальная вазодилататорная функция. Это приводит к увеличению активности сосудосуживающих агентов, что способствует развитию спазма венечных артерий. Выраженный спазм вызывает трансмуральную ишемию, которая характеризуется дискинезией стенки левого желудочка, обнаруживаемой при ЭхоКГ, и подъёмом сегмента ST на ЭКГ. Вариантная стенокардия может возникать при стабильной стенокардии напряжения у 50% пациентов. Нередко отмечают её появление у больных в остром периоде ИМ, а также после операций аортокоронарного шунтирования и чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики.

Симптомы (признаки)

Клинические проявления. Типичная ангинозная боль за грудиной, возникающая чаще ночью или в ранние утренние часы, продолжительность приступа может быть более 15 мин. Сублингвальный приём нитроглицерина в большинстве случаев купирует приступ вариантной стенокардии. Характерно появление боли в ночное время или рано утром без связи с внешними факторами. На высоте боли возможно появление желудочковых аритмий или АВ - блокад. Обмороки вследствие желудочковых аритмий или АВ - блокад могут быть диагностическими признаками вариантной стенокардии. Характерный сопутствующий признак — мигрень, возникающая у 25% пациентов. У 25% пациентов вариантная стенокардия сочетается с феноменом Рейно. Заболевание может протекать волнообразно — после нескольких приступов возможен длительный период ремиссии, а затем возобновление приступов вариантной стенокардии.

Диагностика

Инструментальные данные. Если удаётся записать ЭКГ во время болевого приступа, регистрируют подъём сегмента ST (чаще сразу в нескольких отведениях), и возвращение его к изолинии после купирования болевого синдрома. Суточное мониторирование ЭКГ также может выявить эпизоды элевации сегмента ST . ЭКГ при пробе с физической нагрузкой провоцирует стенокардию с подъёмом сегмента ST у 30% больных в активную фазу болезни. Провокационные пробы: холодовая, проба с гипервентиляцией, фармакологические пробы с допамином, ацетилхолином. Холодовая проба позволяет выявить приступ стенокардии и изменения ЭКГ у 10% пациентов (помещают руку до середины предплечья в воду температурой +4 °С на 3-5 мин; проба считается положительной при появлении ишемических изменений на ЭКГ во время погружения или в течение последующих 10 мин) . Коронарная ангиография позволяет выявить преходящий локальный спазм венечной артерии, располагающийся обычно в месте атеросклеротического поражения (причём независимо от степени его выраженности).

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ

Лекарственная терапия. Для купирования приступа вариантной стенокардии применяют нитроглицерин сублингвально. При обострении заболевания (учащении приступов) возможно применение нитратов пролонгированного действия: изосорбид мононитрат назначают в дозе 10-40 мг 2-4 р/сут, а ретардные формы — 40-120 мг 1-2 р/сут. Могут быть рекомендованы блокаторы медленных кальциевых каналов — пролонгированные препараты нифедипина (10-30 мг/сут), верапамила (480 мг/сут), дилтиазема (360 мг/сут). Возможна комбинация нифедипина и верапамила, нифедипина и дилтиазема, а также тройная комбинация: пролонгированные нитраты + 2 блокатора медленных кальциевых каналов. Отмечен положительный эффект применения a - адреноблокаторов, амиодарона, гуанетидина, клонидина при вариантной стенокардии. b - Адреноблокаторы могут удлинять приступ вариантной стенокардии, поэтому они не показаны данной категории пациентов. Больным с вариантной стенокардией, как и при других формах ИБС, для профилактики ИМ показано применение ацетилсалициловой кислоты.

Хирургическое лечение. При выявлении с помощью коронарной ангиографии выраженного атеросклеротического сужения артерий рекомендуется проведение коронарного шунтирования или баллонной дилатации. Однако имеются данные о том, что показатели операционной смертности и послеоперационных ИМ у больных с вариантной стенокардией выше, чем у больных без вариантной стенокардии.

Прогноз. Достаточно часто возникает спонтанная ремиссия (исчезновение приступов), иногда длящаяся годами. У ряда больных в течение 3 мес возникает ИМ. В большой степени на прогноз больных вариантной стенокардией влияет степень выраженности атеросклероза венечных артерий.

Синонимы. Стенокардия Принцметала. Вазоспастическая стенокардия. Спонтанная стенокардия.

МКБ-10 . I20.8 Другие формы стенокардии