Уход за больными детьми. Психологические проблемы семей с детьми, перенесшими онкозаболевание, на этапе ремиссии и методы работы с ними Уход за больными с колостомой и двуствольным анусом

Год издания и номер журнала:

Материал подготовлен на основе работы, проведённой в рамках программы психологической реабилитации семей с детьми, перенесшими онкологическое заболевание, на базе санатория «Русское поле» Минздравсоцразвития России.

Онкологическое заболевание ребенка – серьезное испытание не только для него самого, но и для всей его семьи. Заболевшего ребенка и его семью сопровождает множество трудностей, причем не только в периоды постановки диагноза и лечения, но и после его завершения, в случаях выздоровления . Выход в ремиссию является достаточно сложным периодом в жизни ребенка, т.к. он испытывает страдания в связи с теми изменениями, которые привнесла в его жизнь болезнь, и требуется немало времени и усилий, чтобы принять их . Болезнь, включаясь в социальную ситуацию развития, меняет условия протекания многих видов деятельности, что может привести к появлению отдельных психологических последствий, существенно влияющих на протекание естественных кризисов взросления и становление личности даже в отдаленном периоде после окончания лечения .

Несомненно, что онтогенез ребенка, перенесшего онкологическое заболевание, зависит от многих факторов: психологические проблемы самого ребёнка; психологические проблемы его родителей; социальная среда, в которой находится ребёнок; протекание процесса реабилитации.

Основной ресурс детского развития заключен в ближайшем окружении, а именно - в семье. От родителей, в первую очередь, ребенок должен получать поддержку, представление о самом себе, набор стратегий адаптивного поведения. Но психореабилитационные мероприятия, как правило, направлены исключительно на детей, перенесших заболевание, что, учитывая вышесказанное, является недостаточным.

В связи с этим одним из важных направлений является психологическая реабилитация семей онкологических больных. Цель психологической реабилитации на этапе ремиссии - помочь ребёнку и его родителям адаптироваться к новым условиям жизни, социальному пространству, от которого они за время лечения, в связи с длительностью пребывания в стационаре и ограничительным режимом после него отвыкают. Также важно помочь им справиться с последствиями проявления психологических травм, полученных на этапе лечения.

Возникает вопрос: почему одни семьи имеют возможность адаптироваться к изменившимся условиям жизни, принять их и способствовать нормальной социализации детей, а другие, несмотря на благоприятный медицинский прогноз, остаются годами в ситуации болезни, находясь в изоляции от общества и в постоянной тревоге? Очевидно, в одних семьях есть ресурс для адаптации и движения вперед, а в других полученная травма ломает механизмы адаптации.

Построение реабилитационной работы должно базироваться на необходимости совмещения медицинской стратегии лечения с осуществлением стратегии психолого-социальной реабилитации ребенка и его семьи на всех этапах специализированной помощи .

Для понимания того, какими могут быть методы психологической работы и на что они должны быть направлены, необходимо выделить круг проблем, с которыми сталкиваются такие семьи. Психологические проблемы в семьях детей с онкологическими заболеваниями во многом универсальны. Но наличие в каждой семье собственной истории, способов коммуникации, сформированных паттернов поведения, несомненно, заставляет говорить об индивидуальном подходе в работе с каждой семьей.

Тем не менее, при работе в рамках программы психологической реабилитации на базе санатория "Русское поле" выделены группы проблем, с которыми сталкиваются семьи, перенесшие онкозаболевание у ребенка.

1. Информирование детей о характере их заболевания

Этот вопрос актуален и на стадии лечения, и в период ремиссии. Заболевание ребёнка вызывает сильные переживания родителей. Желание уберечь от подобных переживаний детей, заставляют мам и пап скрывать информацию о заболевании. Кроме того, наличие в обществе мифологии вокруг заболевания создает представление о нем как о подлежащем сокрытию. Наличие подобной тайны увеличивает эмоциональную дистанцию между родителями и ребенком, способствует нарастанию напряженности в отношениях. Часто собственный страх не дает родителям быть откровенными, хотя дети вполне способны адекватно реагировать на подобную информацию. Также знание об особенностях перенесенного заболевания, мерах предосторожности необходимо подрастающим детям. Это позволяет им более самостоятельно заботиться о себе, нести ответственность за свое здоровье, что помогает их сепарации в подростковом периоде.

2. Соблюдение ограничительного режима для ребенка

После тяжелого длительного курса лечения и выхода в ремиссию родители испытывают тревогу по поводу повторного возникновения у ребёнка онкологических симптомов и рецидива. Накладываемые ограничения особенно жестки в первые 5 лет ремиссии. В связи со сниженным иммунитетом рекомендуется избегать инфекций, а, следовательно, и широкого общения со сверстниками, травм, переутомления, перегрева на солнце; необходим особый подход к диете. Перенесенные испытания вселяют стойкую тревогу в родителей, заставляя их перестраховываться и не снимать ограничения даже после длительного срока ремиссии. Но естественный процесс развития детского организма требует разнообразия и вызывает противодействие к ограничениям, создавая напряжения в отношениях между ребёнком и родителями.Кроме того, это затрудняет восстановление социализации ребенка, возвращение его в школу, в детский коллектив, ограничивает даже разрешенную врачами деятельность.

3. Отставание в психическом развитии

Во время консультаций часто звучала жалоба на снижение внимания, на проблемы с памятью у детей, особенно у только что вернувшихся в школу после домашнего обучения. Замечено также, что после продолжительного домашнего обучения дети временно утрачивают способность концентрироваться в условиях класса. Таким образом, проблемы с вниманием и памятью пересекаются с проблемами адаптации к школе .
Как правило, это связано с периодом лечения, когда актуальным является вопрос сохранения жизни и здоровья. Организм ребёнка находится под сильным воздействием разнообразных лекарств, которые нарушают естественный и последовательный ход развития всего организма. Химиотерапия, облучение, безусловно, оказывают влияние на многочисленные структуры. Происходит затормаживание как в физическом, так и в психическом развитии ребёнка. Но по мере выздоровления и адаптации детского организма, достигается компенсация в развитии, которая может различаться по времени протекания у каждого ребёнка индивидуально.

4. Появление страхов

Многие дети после лечения начинают испытывать страхи. Это связано как с действием препаратов на нервную систему, так и с перенесенной психотравмой . Возникает боязнь замкнутых пространств, патологический страх инфекций, темноты и т.д.

5. Проявление агрессивных тенденций у детей

Специфическое сложное лечение при онкозаболеваниях влияет на психику детей. Импульсивность, эмоциональная лабильность, выражение агрессии тревожит родителей, заставляет их обращаться по этому поводу к психологу.

Причём эти агрессивные проявления, исходя из полученных результатов рисуночных тестов "Несуществующее животное", имеют защитную тенденцию. В рисунках разных детей, на изображённых несуществующих животных изобилуют признаки повышенной агрессивности - различные выступы и выросты . Но в контексте описания детьми рисунка и предназначения этих: шипов, когтей, клыков и т.д., фигурирует необходимость защищаться от врагов. К этой же причине относится наличие в рисунках признаков вербальной агрессии - зубастости несуществующего животного. На рисунках детей, находящихся в ремиссии, можно отметить присутствие деталей и признаков, относящихся к проявлению защитных тенденции и вербальной агрессии (когти, шипы, иголки, зубы).

Рис 1. Рисунок "Несуществующее животное", выполненный Анной, 8 лет.

Описание рисунка Анной: имя животного Крокодилоед. Живёт в Африке, делает гнёзда у трясин. Кушает крокодилов, прочую живность, в том числе людей, пьёт кровь. Есть друзья: львы, питоны, удавы, пираньи, они вместе охотятся. В свободное время отдыхает, осматривает местность. Тело защищено твёрдой шкурой и жёсткими шипами. Враги: пантеры, слоны, стервятники, бизоны. Боится человека, потому что опасен, с ружьём. Желания: - расселиться по всему свету; - чтоб стихийные бедствия были редкие (пожары, землетрясения, торнадо).

Для многих детей после онкозаболевания внешняя среда кажется угрожающей. Подобная реакция возможна на фоне болезненного лечения, замкнутого образа жизни, недружелюбного отношения сверстников и трудностей налаживанием контакта с ними. Боясь этой пугающей среды, ребёнок стремиться защититься через агрессивные действия.

6. Трудности в детско-родительских отношениях

Эта тема сама по себе часто требует отдельного к себе внимания в воспитании детей. Но онкологическое заболевание ребенка вносит определенную специфику в эти отношения. Заболевшему ребёнку на момент лечения уделяется максимум внимания и заботы. Это является необходимым условием для выздоровления. После тяжелого длительного курса лечения и выхода в ремиссию родители испытывают тревогу по поводу повторного возникновения у ребёнка онкологических симптомов и рецидива .

Постепенно эта необходимость теряет свою актуальность, но для родителей выздоравливающего ребёнка часто бывает трудно вернуться в те воспитательные рамки, которые были до заболевания. Последствия действия химиотерапии на нервную систему выражаются, в частности, в повышенной раздражительности ребенка, его истериках. Соблюдение четкой предсказуемой позиции с наложением ограничений и предъявлением необходимых требований кажется родителям жестким и трудноосуществимым, они склонны скорее попустительствовать капризам, подстраиваться под них, чем действовать последовательно (особенно, если они ощущают себя виновными в болезни). В результате в ходе ремиссии на фоне постепенного функционального восстановления нервной системы происходит закрепление проблемного поведения ребенка, ребенок "научается" манипулировать родителями при помощи истерик и непослушания. Повышенное внимание на этапе выздоровления, переходит в гиперопекающие родительские функции, что также влечёт сложности в детско-родительских отношениях. Перенесенные испытания вселяют стойкую тревогу в родителей, заставляя их перестраховываться и не снимать ограничения даже после длительного срока ремиссии. При такой линии родительского поведения особенно сложно бывает подросткам, которые лишаются возможности учиться самостоятельности и ответственности за себя. В борьбе за независимость подростки остро конфликтуют с родителями .

7. Трудности взаимоотношений с сиблингами

При наличии в семье сиблинга возникает диспропорция в отношениях взрослых к изначально здоровому и выздоравливающему ребёнку. Это вызывает непонимание и ревность одного из них, что в итоге влечёт напряжение как в отношениях сиблингов, так и в детско-родительских. Здоровый сиблинг часто воспринимает долгое пребывание одного из родителей (как правило, матери) в стационаре как пренебрежение им и долго хранит обиду, особенно, если после возвращения домой родителя долгожданное участие не оказывается в желаемом объеме. Переболевший же ребенок рассчитывает на сохранение повышенного внимания матери и может болезненно реагировать на его ослабление. Подобная ситуация провоцирует возникновение сиблинговых конфликтов .

8. Изменения жизненных ценностей и жизни в целом после заболевания ребёнка у родителей

Специфика заболевания и лечения, мифы, сложившиеся в обществе по поводу онкологических заболеваний, провоцируют у родителей чувство страха за жизнь ребенка, не дают полной уверенности в успешном исходе лечения.

Степень травматизации при столкновении с этими чувствами зависит от продолжительности нахождения в стрессовой ситуации. Также влияют личностные особенности родителей, тяжесть протекания заболевания и лечения, врачебный прогноз, наличие психотравмирующих эпизодов в личной истории и т.п.. Фактически находясь в состоянии предварительного горевания, родители проживают осложненное горе, предпосылками которого являются: ожидание утраты, внезапная утрата, утрата детей. Завершенная работа горя при утратах способствует разряжению насыщенных негативных эмоциональных реакций .

При успешном лечении, движении к выздоровлению преодолевается критическая неопределённость состояния болезни. Родители, подвергнувшиеся сильным переживаниям, при улучшении состояния ребёнка, прерывают процесс горевания. При этом насыщенность эмоциональных переживаний периода лечения у них сохраняется и актуализируется при малейшей реконструкции угрозы для ребёнка. Это вызывает изменение жизненных приоритетов в зависимости от силы травматизации. Как правило, на первый план выходят темы жизни и здоровья значимых близких людей, на фоне нивелирования всего остального. В свою очередь это определяет направления развития сферы жизнедеятельности и функционирования в социуме. Так, например, многие матери после болезни ребенка отказываются от продолжения профессиональной карьеры, становясь домохозяйками, решив посвятить себя сохранению здоровья близких, контролю за ними. Часто происходит отказ от удовольствий, граничащий с самонаказанием, утрата круга друзей. Происходит потеря ресурсов для восстановления физических и моральных сил, нарастает эмоциональное напряжение. Кроме того, сфокусированность исключительно на потребностях ребенка, хотя и наполняет смыслом жизнь женщины, но делает сына или дочь зависимыми от нее, тормозит их полноценное возвращение в социум, препятствует их развитию.

9. Изменение супружеских отношений

Онкологическое заболевание ребёнка требует быстрых и своевременных решений родителей для его лечения. Семья подвергается влиянию мощного стрессора, который влияет по-разному на каждого его члена. После первичного стресса от диагноза семье необходимо перераспределение функциональных обязанностей для решения новых задач, связанных с лечением ребёнка. На этом этапе большое значение имеют уже сложившиеся отношения между супругами, степень гибкости семейной системы. В зависимости от этого супруги либо проявляют взаимную поддержку и перестраиваются под новые условия функционирования (20,8% семей, проходящих лечение в санатории "Русское поле"), либо дистанцируются и проявляют деструктивные формы взаимоотношений (17,7% семей) . В любом случае супружеские отношения преобразовываются.

Важным фактором для уменьшения травматизации родителей является их способность оказывать эмоциональную поддержку друг другу. Большое значение имеет характер сложившихся между ними отношений до болезни ребенка. Замечено, что семьи, в которых в качестве реакции на стресс было принято дистанцирование, сложнее адаптируются в ситуации тяжелой болезни ребенка. Супруги при этом оказываются в изоляции друг от друга и в одиночку пытаются справиться с горем, что усугубляет переживания. Частым вариантом может являться уход одного из супругов (как правило, мужа) в дисфункцию (алкоголизм, потеря работы и т.п.). Возникающие при этом обиды, непроговоренные взаимные претензии, тяжесть переживаний вызывают ухудшение отношений и могут привезти к их разрыву, нередко во время госпитализации ребенка (7,7% семей) . Тогда на травму, связанную с болезнью, накладывается травма развода.
Отмечено также, что даже в парах, успешно перестроивших свое взаимодействие во время болезни, сохранивших доверие и эмоциональную близость, наблюдается отказ от проведения совместного досуга. Как известно, совместный супружеский досуг - значимый ресурс для поддержания и развития супружеской подсистемы. Отказ от него подкрепляет триангулированность ребенка, лишает его возможной автономности, а родителей - полноценного супружества.

10. Вопросы, связанные с рождением последующих детей

Страх потери ребенка может актуализировать вопрос о рождении младших сиблингов. В качестве проблемы встает наделение будущего новорожденного образом потенциально замещающего ребенка. Также мотивацией к рождению второго ребёнка может выступать потенциально-возможное им донорство клеток. Подобное отношение к репродукции является следствием воздействия на родителей сильных стрессоров и показывает степень травмированности. Кроме того, на этом фоне возможно возникновение психогенного бесплодия, когда при физическом репродуктивном здоровье наблюдается неспособность к зачатию. Вероятно, это вызвано конфликтом установок: потенциальный ребенок нужен в качестве замещающего или донора, но есть страх, что и он может заболеть. Или: новорожденный потребует внимания родителей, соответственно, переболевший ребенок его недополучит, что может быть чревато незамеченным вовремя рецидивом.

11. "Застревание" в ситуации болезни в связи с получением вторичной выгоды

Естественно, эта проблема не озвучивалась клиентами в процессе консультирования и, возможно, не всегда осознавалась. Но прочное встраивание болезни в семейную систему не дает членам семьи легко отказаться от функционирования в "околобольничном" режиме. Супруги, утратившие контакт непосредственно между собой, могут общаться по поводу перенесенной болезни ребенка. При этом ребенок "удерживается" в положении больного, потому что такая его позиция сохраняет супружество. Социально неадаптированная мать, боясь своей несостоятельности в социуме, также может "застревать" в ситуации болезни ребенка, неоправданно задерживать его возвращение в школу, потому что только так она чувствует себя востребованной и компетентной. Кроме того, сложные материальные условия многих семей заставляют их надеяться на продление инвалидности детей, рассчитывая на продолжение предоставления льгот. Эти объяснимые с человеческой точки зрения моменты, тем не менее, удерживают детей в положении "больных" даже спустя многие годы после заболевания и не дают им эффективно адаптироваться в жизни.
Таким образом, очевидна необходимость психологической помощи семьям детей-онкопациентов в период ремиссии. Обращает внимание, насколько детская проблематика зависит от эмоционального состояния родителей, от их позиции. Например, вопросы адаптации к социуму после болезни, самооценки детей напрямую связаны с влиянием родителей на эти аспекты.

Использование в работе разных психотерапевтических направлений, подходов и техник позволяют гибко подходить к решению тех или иных запросов, соответственно реагировать на индивидуальные особенности каждой семьи и её членов.

Работа в рамках программы реабилитации на базе санатория "Русское поле" показала целесообразность и эффективность сочетания семейного, индивидуального консультирования и групповых встреч взаимоподдержки.

При работе использовались техники следующих подходов:

Системный семейный подход: циркулярное интервью; работа с параметрами семейной системы, прямые и парадоксальные предписания.
Гуманистический подход: эмпатическое слушание; контейнирование; отражение чувств и т.д.
Арт-терапия: рисуночные проективные методики -"Несуществующее животное", "Счастливое несуществующее животное", "Злое несуществующее животное";рисуночные тесты: "Человек - Дом - Дерево"; "Семья"; "Семья животных".
Когнетивно-имагинативный подход: десенсибилизация - на управление воображением.

Работая с детьми в режиме семейного консультирования, а также при индивидуальной работе с ними, часто возникала ситуация, при которой ребёнок стеснялся присутствующего родителя или психолога, вел себя скованно, закрыто для общения. В этих случаях оказалось полезным использование рисуночных тестов. Этот метод помогает понять эмоциональный настрой ребенка, его представление о себе и окружающих, выявить стратегии его поведения. Кроме того, это позволяет не только заинтересовать ребёнка и вовлечь его в беседу, но и оценить уровень психического развития. Как известно, при химиотерапевтическом и лучевом лечении часто страдает нервная система. С помощью указанного метода можно предположить, в какой степени имеются нарушения концентрации внимания, моторики, есть ли неврологические нарушения. Исследования детских рисунков показали, что в развитии рисования имеются четкие возрастные стадии, сменяющие друг друга. При нарушении в умственном развитии наблюдается запаздывание в переходе ребёнка от стадии к стадии, своего рода остановка на ранних стадиях, что позволяет делать оценочные выводы . Терапевтическое значение имеет предоставление ребенку возможности выразить на бумаге свои непроговоренные переживания. Также высокая проективность данного подхода позволяет в игровой, ненавязчивой форме получить материал для интерпретации. Рисуночные методики позволяют видеть актуальные переживания детей, в том или ином виде передаваемые в рисунках.

Рисуночный тест "Несуществующее животное", проведённое с мальчиком Алексеем 7-ми лет, подтвердило предположения предварительного общения о наличии эмоциональных переживаний по поводу своей неполноценности.

Рис 2. Рисунок "Несуществующее животное", Алексей, 7 лет.

В описании рисунка " Мотьа Котьа " ребёнок рассказывает о своём "Несуществующем животном" как: "О мальчике и девочке 6 и 7 лет, живущие на другой планете в дупле, передвигаются ползая по земле. Когда вырастут будут ходить. Есть друзья, тоже двойняшки. Им нравится играть в мяч, любят рисовать. Родители живут далеко. Есть деревня, которая называется "бабушкина", куда они часто наведываются".

При диагнозе нейробластома забрюшинного пространства, в возрасте 7 месяцев у Алексея появился паралич нижних конечностей. После прохождения удачного курса лечения онкологического заболевания, постепенно адаптируясь в естественных условиях, мальчик ощущает себя отличающимся от других детей, что вызывает у него эмоциональные переживания, сложности в общении со сверстниками. В течение нескольких лет он старается быть "таким же, как все", справляется со многими трудностями, учится ходить. В рисунке Алексея животное имеет характерный интровертный вид: замкнутость линий, отсутствие рук и ног. Отсутствие конечностей может говорить не только об интровертности мальчика, но и об его актуальных переживаниях - невозможности передвижения на собственных ногах, воспринимаемых как отсутствующих. Однако в рассказе о рисунке он предполагает такую возможность для "своего животного" в более старшем возрасте. Это может говорить о его позитивном видении своего будущего.

При работе со страхами, которые нередко встречаются у детей, перенесших психотравмирующее событие (в данном случае - тяжелая болезнь и сложное лечение), использование рисунков является эффективным средством в психологической работе. Предложение нарисовать свой страх и "расправиться" с ним в безопасной атмосфере не только помогает ребенку, но и дает родителю инструмент помощи сыну или дочери, которым он может пользоваться самостоятельно. Также информирование взрослого о роли и функции рисунков в эмоциональной жизни детей снижает родительскую тревогу по поводу слишком мрачных и агрессивных изображений, помогает им видеть ребенка не как "отклоняющегося от нормы", а как выражающего собственные, не всегда осознаваемые переживания, от которых он, таким образом, помогает себе избавляться.

В ряде случаев эффективным показало себя применение техники десенсибилизации по методу Р.П.Ловелле, используемой в когнитивно-имагинативном подходе . Наличие непрожитого горя, патология горя, затрудненная вербализация переживаний, высокое эмоциональное и физическое напряжение клиента являются показаниями для использования данного метода.

На один из приёмов пришла женщина, внешне эмоционально отстраненная. С порога она сказала, что не сможет быть на приёме в связи с плохим самочувствием. Но, тем не менее, присела и начала общение. Выяснилось, что у её 10-летней дочери в 2004 году диагностировали лейкоз. Период, связанный с постановкой диагноза и лечения, она вспоминать не хотела из-за сильных негативных эмоциональных переживаний. Женщина выглядела подавленной и не шла на контакт, анамнез был скудным, информации для гипотез дальнейшего хода встречи не хватало. В поиске ресурсных возможностей психолог предложил ей сеанс релаксирующей десенсибилизации, на который она согласилась. После первого сеанса на управляемое воображение, при обсуждении пережитых во время него эмоциональных реакций, актуализировались чувства, связанные с утратой значимых людей: отца и брата, которые умерли незадолго до заболевания дочери. В период же курса лечения онкозаболевания дочери умер муж. Эта информация помогла сконцентрировать работу на переживаниях, вызванных осложненным гореванием по поводу множественных утрат. Всего было проведено два релаксирующих сеанса десенсибилизации на управляемое воображение. Сеансы десенсабилизации позволили женщине почувствовать мышечное расслабление, управлять ресурсными образами и приятными воспоминаниями прошлого. Это в свою очередь дало возможность на приёмах отреагировать сдерживаемые эмоциональные переживания и вербализовать "хранящиеся" многие годы непережитые чувства.

При первой встрече с пришедшей на приём семьей возникают разные гипотезы о возможных направлениях работы. Но первой задачей при любом варианте работы является создание располагающей, безопасной среды взаимодействия. Необходимым для этого является использование техник гуманистического подхода, которые во многом позволяют создать доверительный, поддерживающий диалог. Эмпатическое слушание, отражение чувств, контейнирование создают ощущение поддержки и принятия. Это снижает напряжение при тревожных состояниях и позволяет участникам психологической работы более эффективно прорабатывать актуальные вопросы. Гуманистический подход позволяет заменять диагноз выяснением ценности целей и их выбором самим пациентом. Роль же психотерапевта направлена на создание условий для того, чтобы личность клиента смогла достичь своих целей, не тех целей, которые предсказывает теория или хотел бы достичь терапевт, а свободно выбранных самим клиентом .

Принципы гуманистического подхода показали свою эффективность не только в индивидуальных встречах, но и при проведении групп взаимоподдержки. Главной их идеей было предоставление участникам возможности самим определять тему беседы. При таком подходе группа сама определяет те актуальные темы, которые формируются в течение встречи. Психолог же следит за соблюдением принятых правил группы, сопровождает и корректирует процесс обсуждения, делая акцент на ресурсных областях (позитивный, функциональный опыт совладания с ситуацией). Недирективная позиция ведущего даёт возможность участникам группы не только проявлять взаимный интерес в исследовании актуальных тем, создавая тем самым сплочённость группы, но и развивать и принимать собственную рефлексию.
На проводимых групповых встречах наиболее часто обсуждались темы необходимости и целесообразности информирования ребёнка об онкологическом заболевании, степени ограничительного режима для ребёнка в повседневной жизни, взаимосвязи заболевания ребёнка и изменившихся детско-родительских и супружеских отношений. Как правило, родители удерживают в себе те переживания, которые они испытывали в периоды постановки и лечения заболевания, беспокоясь о здоровье и жизни своего ребёнка. При наличии безопасной среды среди единомышленников на групповых встречах у родителей появляется не только возможность вербализировать свои чувства, но и понять, что они не одиноки в своих переживаниях. Кроме того, опыт родителей, которые, оказавшись в подобной ситуации, смогли справиться со своими страхами и вернуть ребенка к полноценной жизни, дает поддержку и практические советы тем, кто еще опасается отказаться от ограничений.
Стоит отметить пользу информирования клиентов во время консультаций. Психолог может предоставлять информацию о специфике протекания восстановительных процессов психики в период ремиссии, о характерных признаках возрастных периодах у детей, о кризисах взросления, о функциональном устройстве семьи, о способах эффективной коммуникации и т.д. Информирование, предоставляя недостающие знания по широкому кругу вопросов, способно снижать тревогу и расширять спектр возможных вариантов действий, как у детей, так и у родителей.

Выбор тех или иных техник разных подходов исходил из актуальности и востребованности в каждом отдельном случае. При семейном консультировании чаще других использовались техники системного семейного подхода. Они способствуют выстраиванию диалога между родителями и детьми, открывая новые стороны и возможности общения, как для родителей, так и для детей. При работе с семьёй, когда на приёме вместе присутствуют родитель с ребёнком, продуктивному способу взаимодействия способствовала техника циркулярного интервью. Она позволяет получать данные о семье, делать акцент на обнаружение различий между реакциями и взглядами членов семьи, вводить в семейную систему новую информацию о ней самой, осознавать членам семьи последствия своего поведения . Эта техника также помогает психологу сохранять нейтральность по отношению к разным членам семьи. Циркулярные вопросы позволяют родителям услышать от ребёнка о тех ощущениях и представлениях, которые возникают у него в ответ на те или иные события в семье или взаимоотношения с взрослыми. Это заставляет родителей по-новому посмотреть на своего ребёнка, который, "как оказывается", многое видит, слышит и понимает. Техника циркулярного интервью способствует сближению во взаимоотношениях, позволяет приобрести новый опыт общения и даёт возможность избегать двойных посланий, которые часто фрустрируют детей. Ребёнку же это позволяет почувствовать себя услышанным, быть полноправным участником диалога с родителем, что актуально для детей, стремящихся к "взрослости" и самостоятельности.

Трудности адаптации к школьным занятиям, поведенческие нарушения у детей, страхи, сиблинговые и детско-родительские конфликты и т.д. - проблемы, для решения которых в консультировании хорошо зарекомендовала себя техника прямых и парадоксальных предписаний, используемая в системной семейной терапии . Эта техника позволяет дать толчок к изменениям внутрисемейного общения, отойти от стереотипного взаимодействия, получить новый опыт в коммуникации. Например, при жалобе на повторяющиеся истерики ребенка, сопутствующие выполнению уроков и адресованные маме, было дано парадоксальное предписание. Ребенок обязывался скандалить в течение пяти минут перед каждым выполнением домашнего задания, при этом мать должна была следить, чтобы истерики были регулярными, своевременными и качественными. После двух "обязательных" истерик ребенок отказался от них: его потребность во внимании и разделении чувств была удовлетворена. После этого на консультации совместно с матерью и ребенком был выработан подробный план "хорошего" обращения к маме за помощью, на которое она не могла не прореагировать.

Литература:

Аралова М. П., Асманян К. С. Поливеченко М. Г. Психологическое исследование родительского отношения к дошкольникам в стадии ремиссии острого лимфобластного лейкоза // Материалы первой Всероссийской конференции с международным участием "Социальные и психологические проблемы детской онкологии". - М.: GlaxoWelcomе., 1997. - с. 105-107.
Бялик М. А., Моисеенко Е. Е., Николаева В. В., Урядницкая Н. А. Особенности психологической адаптации и лечения детей с онкопатологией // Материалы первой Всероссийской конференции с международным участием "Социальные и психологические проблемы детской онкологии". - М.: GlaxoWelcome., 1997. - с. 97-99.
Варга А.Я. Введение в системную семейную психотерапию "Когито-центр", 2008.
Венгер А.Л., " Психологические рисуночные тесты " Изд-во ВЛАДОС-ПРЕСС, 2006.
Волкан В., Зинтл Э. Жизнь после утраты: Психология горевания. "Когито-центр"./ 2007.
Гусева М.А., Антонов А.И., Лебедь О.Л., Карпова В.М., Цейтлин Г.Я. Социальные проблемы семей, имеющих детей-инвалидов с онкологическими заболеваниями, Высшее образование для 21 века: 6-я международная научная конференция. Москва, 19-21 ноября 2009 г.: Доклады и материалы. Секция 8. Социальное образование/ отв.ред. С.В.Овчинникова. - М.: Изд-во Моск. Гуманит. Ун-та, 2009.
Добряков И.В., Защиринская О.В., Психология семьи и больной ребёнок, - СПб.: "Речь", 2007.
Климова С.В., Л.Л.Микаэлян, Е.Н. Фарих, Е.В. Фисун. Основные направления психологической помощи семьям с детьми, страдающими онкологическими заболеваниями, в условиях стационара. Журнал ИППиП, №1 март 2009 г., доступно в сети интернет по адресу: (апрель 2010 г.)
Крыжановская Л.М. Психолого-педагогическая реабилитация подростков "Владос", 2008.
Лебединский В.В. Нарушение психического развития в детском возрасте. " Академия ", 2007.
Михайлова С.Н., Моисеенко Е.И., Сурина И.А., Ясонов А.В., Ясонова Н.А. Социальная адаптация молодежи, перенесшей в детском возрасте онкологическое заболевание: Материалы первой Всероссийской конференции с международным участием "Социальные и психологические проблемы детской онкологии". - М.: GlaxoWelcome. - 1997.
Моисеенко Е. И., Писаренко Н. А., Цейтлин Г. Я. Психологическая адаптация семьи с ребенком с онкологическим заболеванием на этапе ремиссии: Материалы первой Всероссийской конференции с международным участием "Социальные и психологические проблемы детской онкологии". - М.: GlaxoWelcome. - 1997.
Обухова Л.Ф., Возрастная психология: учебник для вузов - М.: Высшее образование; МГППУ, 2007.
Рейнальдо Перес Ловелле. Психотерапевтическое лечение фобических состояний и посттравматического стресса. "Маренго Интернейшнл принт", Москва, 2001.
Фисун Е.В., "Системный подход в психологической работе с онкопациентами и членами их семей", доступно в сети интернет по адресу:http://www.supporter.ru/ (апрель 2010.)
Фоа Э.Б., Кин Т.М., Фридман М.Дж. (ред.) Эффективная терапия посттравматического стрессового расстройства. , 2006г., 467 с.
Цейтлин Г.Я. Материалы симпозиума "Актуальные проблемы реабилитации в детской онкологии". "Модель городской/региональной системы комплексной реабилитации детей с онкологическими заболеваниями". // "Саров ЛТД" -2009.
Черников А.В. Системная семейная терапия: Интегративная модель диагностики. - Изд. 3-е, испр. и доп. М.: Независимая фирма “Класс”, 2001. - 208 с. - (Библиотека психологии и психотерапии, вып. 97.

ОСОБЕННОСТИ УХОДА ЗА ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ

Каковы особенности работы медсестры с онкологическими больными?

Особенностью ухода за больными со злокачественными новообразованиями является необходимость особого психологического подхода. Нельзя допускать, чтобы больной узнал истинный диагноз. Терминов «рак», «саркома» следует избегать и заменить их словами «язва», «сужение», «уплотнение» и т. д. Во всех выписках и справках, выдаваемых на руки больным, диагноз тоже не должен быть понятным для пациента. Следует быть особенно осторожным в беседе не только с больными, но и с их родственниками.

Онкологические больные имеют очень лабильную, уязвимую психику, что необходимо иметь в виду на всех этапах обслуживания этих больных.

Если нужна консультация со специалистами другого медицинского учреждения, то вместе с больным направляется врач или медицинская сестра, которые перевозят документы. Если такой возможности нет, то документы посылают по почте на имя главного врача или выдают родственникам больного в запечатанном конверте. Действительный характер заболевания можно сообщить только ближайшим родственникам больного.

Каковы особенности размещения больных в онкологическом отделении?

Надо стараться отделить больных с запущенными опухолями от остального потока больных. Желательно, чтобы больные с начальными стадиями злокачественных опухолей или предраковыми заболеваниями не встречали больных, имеющих рецидивы и метастазы. В онкологическом стационаре вновь прибывших больных не следует помещать в те палаты, где есть больные с поздними стадиями заболевания.

Как осуществляется наблюдение и уход за онкологическими больными?

При наблюдении за онкологическими больными большое значение имеет регулярное взвешивание, так как падение массы тела является одним из признаков прогрессирования болезни. Регулярное измерение температуры тела позволяет выявить предполагаемый распад опухоли, реакцию организма на облучение. Данные измерения массы тела и температуры должны быть зафиксированы в истории болезни или в амбулаторной карте.

При метастатических поражениях позвоночника, нередко возникающих при раке молочной железы или легких, назначают постельный режим и подкладывают под матрац деревянный щит во избежание патологических переломов костей. При уходе за больными, страдающими неоперабельными формами рака легких, большое значение имеют пребывание на воздухе, неутомительные прогулки, частое проветривание помещения, так как больные с ограниченной дыхательной поверхностью легких нуждаются в притоке чистого воздуха.

Как осуществляются санитарно-гигиенические мероприятия в онкологическом отделении?

Необходимо обучить больного и родственников мероприятиям гигиенического характера. Мокроту, которую часто выделяют больные, страдающие раком легких и гортани, собирают в специальные плевательницы с хорошо притертыми крышками. Плевательницы нужно ежедневно мыть горячей водой и дезинфицировать 10- 12 % раствором хлорной извести. Для уничтожения зловонного запаха в плевательницу добавляют 15-30 мл скипидара. Мочу и испражнения для исследования собирают в фаянсовое или резиновое судно, которое следует регулярно мыть горячей водой и дезинфицировать хлорной известью.

Что представляет собой режим питания онкологических больных?

Важен правильный режим питания. Больной должен получать пищу, богатую витаминами и белками, не менее 4-6 раз в день, причем следует обращать внимание на разнообразие и вкусовые качества блюд. Придерживаться каких-либо специальных диет не следует, нужно лишь избегать чрезмерно горячей или очень холодной, грубой, жареной или острой пищи.

Каковы особенности кормления больных с раком желудка?

Больных с запущенными формами рака желудка следует кормить более щадящей пищей (сметана, творог, отварная рыба, мясные бульоны, паровые котлеты, фрукты и овощи в размельченном или протертом виде и др.) Во время еды обязателен прием 1-2 столовых ложек 0,5-1 % раствора хлористоводородной кислоты.

Выраженная непроходимость твердой пищи у больных с неоперабельными формами рака кардиального отдела желудка и пищевода требует назначения калорийной и богатой витаминами жидкой пищи (смётана, сырые яйца, бульоны, жидкие каши, сладкий чай, жидкое овощное пюре и др.). Иногда улучшению проходимости способствует следующая смесь: спирт-ректификат 96 % - 50 мл, глицерин - 150 мл (по одной столовой ложке перед едой). Прием указанной смеси можно комбинировать с назначением 0,1 % раствора атропина по 4-6 капель на столовую ложку воды за 15-20 минут до еды. При угрозе полной непроходимости пищевода необходима госпитализация для паллиативной операции. Для больного, имеющего злокачественную опухоль пищевода, следует иметь поильник и кормить его только жидкой пищей. В этом случае"часто приходится пользоваться тонким желудочным зондом, проводимым в желудок через нос.

Каковы особенности работы медсестры с онкологическими больными?

Каковы особенности размещения больных в онкологическом отделении?

Как осуществляется наблюдение и уход за онкологическими больными?

Как осуществляются санитарно-гигиенические мероприятия в онкологическом отделении?

Что представляет собой режим питания онкологических больных?

Каковы особенности кормления больных с раком желудка?

Больных с запущенными формами рака желудка следует кормить более щадящей пищей (сметана, творог, отварная рыба, мясные бульоны, паровые котлеты, фрукты и овощи в размельченном или протертом виде и др.) Во время еды обязателен прием 1-2 столовых ложек 0,5-1 % раствора хлористоводородной кислоты.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА

СЕСТРИНСКИЙ УХОД ЗА ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ

Введение

Заключение

Литература

Введение

Первичные злокачественные опухоли ЦНС в структуре всей онкологической заболеваемости составляют около 1,5%.

У детей опухоли ЦНС встречаются значительно чаще (? в 20%) и уступают только лейкозам. В абсолютных значениях заболеваемость увеличивается с возрастом. Мужчины болеют в 1,5 раза чаще женщин, белые - чаще, чем представители других рас. На одну опухоль спинного мозга приходится свыше 10 опухолей головного мозга. Метастатические опухоли ЦНС (преимущественно головного мозга) развиваются у 10-30% пациентов со злокачественными опухолями других органов и тканей.

Предполагается, что они встречаются даже чаще, чем первичные опухоли ЦНС. Наиболее часто в головной мозг метастазируют рак легкого, молочной железы, меланома кожи, рак почки и колоректальный рак.

Абсолютное большинство (более 95%) первичных опухолей ЦНС возникает без видимых причин. К факторам риска развития заболевания относятся облучение и отягощенная наследственность (I-го и II-го). Влияние мобильной связи на возникновение опухолей ЦНС в настоящее время не доказано, но контроль за воздействием этого фактора продолжается.

1. Особенности ухода за онкологическими больными

Каковы особенности работы медсестры с онкологическими больными? Особенностью ухода за больными со злокачественными новообразованиями является необходимость особого психологического подхода. Нельзя допускать, чтобы больной узнал истинный диагноз. Терминов «рак», «саркома» следует избегать и заменить их словами «язва», «сужение», «уплотнение» и т. д.

Во всех выписках и справках, выдаваемых на руки больным, диагноз тоже не должен быть понятным для пациента.

Следует быть особенно осторожным в беседе не только с больными, но и с их родственниками. Онкологические больные имеют очень лабильную, уязвимую психику, что необходимо иметь в виду на всех этапах обслуживания этих больных.

Если нужна консультация со специалистами другого медицинского учреждения, то вместе с больным направляется врач или медицинская сестра, которые перевозят документы.

Если такой возможности нет, то документы посылают по почте на имя главного врача или выдают родственникам больного в запечатанном конверте. Действительный характер заболевания можно сообщить только ближайшим родственникам больного.

Каковы особенности размещения больных в онкологическом отделении? Надо стараться отделить больных с запущенными опухолями от остального потока больных. Желательно, чтобы больные с начальными стадиями злокачественных опухолей или предраковыми заболеваниями не встречали больных, имеющих рецидивы и метастазы.

В онкологическом стационаре вновь прибывших больных не следует помещать в те палаты, где есть больные с поздними стадиями заболевания.

Как осуществляется наблюдение и уход за онкологическими больными? При наблюдении за онкологическими больными большое значение имеет регулярное взвешивание, так как падение массы тела является одним из признаков прогрессирования болезни. Регулярное измерение температуры тела позволяет выявить предполагаемый распад опухоли, реакцию организма на облучение.

Данные измерения массы тела и температуры должны быть зафиксированы в истории болезни или в амбулаторной карте.

Как осуществляются санитарно-гигиенические мероприятия в онкологическом отделении?

Необходимо обучить больного и родственников мероприятиям гигиенического характера. Мокроту, которую часто выделяют больные, страдающие раком легких и гортани, собирают в специальные плевательницы с хорошо притертыми крышками. Плевательницы нужно ежедневно мыть горячей водой и дезинфицировать 10-12% раствором хлорной извести. Для уничтожения зловонного запаха в плевательницу добавляют 15-30 мл. скипидара. Мочу и испражнения для исследования собирают в фаянсовое или резиновое судно, которое следует регулярно мыть горячей водой и дезинфицировать хлорной известью.

Что представляет собой режим питания онкологических больных?

Важен правильный режим питания.

Больной должен получать пищу, богатую витаминами и белками, не менее 4-6 раз в день, причем следует обращать внимание на разнообразие и вкусовые качества блюд. Придерживаться каких-либо специальных диет не следует, нужно лишь избегать чрезмерно горячей или очень холодной, грубой, жареной или острой пищи.

Каковы особенности кормления больных с раком желудка? Больных с запущенными формами рака желудка следует кормить более щадящей пищей (сметана, творог, отварная рыба, мясные бульоны, паровые котлеты, фрукты и овощи в размельченном или протертом виде и др.).

Во время еды обязателен прием 1-2 столовых ложек 0,5-1% раствора хлористоводородной кислоты. Выраженная непроходимость твердой пищи у больных с неоперабельными формами рака кардиального отдела желудка и пищевода требует назначения калорийной и богатой витаминами жидкой пищи (смётана, сырые яйца, бульоны, жидкие каши, сладкий чай, жидкое овощное пюре и др.). Иногда улучшению проходимости способствует следующая смесь: спирт-ректификат 96% - 50 мл., глицерин - 150 мл. (по одной столовой ложке перед едой).

Прием указанной смеси можно комбинировать с назначением 0,1% раствора атропина по 4-6 капель на столовую ложку воды за 15-20 минут до еды. При угрозе полной непроходимости пищевода необходима госпитализация для паллиативной операции. Для больного, имеющего злокачественную опухоль пищевода, следует иметь поильник и кормить его только жидкой пищей. В этом случае часто приходится пользоваться тонким желудочным зондом, проводимым в желудок через нос.

2. Особенности организации ухода медицинской сестрой за онкологическими больными

2.1 Организация медицинской помощи населению по профилю «онкология»

Медицинская помощь больным оказывается в соответствии с «Порядком оказания медицинской помощи населению», утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года №915н. Медицинская помощь оказывается в виде:

Первичной медико-санитарной помощи;

Скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

Специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи;

Паллиативной медицинской помощи.

Медицинская помощь оказывается в следующих условиях:

Амбулаторно;

В дневном стационаре;

Стационарно.

Медицинская помощь онкологическим пациентам включает:

Профилактику;

Диагностику онкологических заболеваний;

Лечение;

Реабилитацию пациентов данного профиля с использованием современных специальных методов и сложных, в том числе уникальных, медицинских технологий.

Медицинская помощь осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи.

2.1.1 Оказание первичной медико-санитарной помощи населению по профилю «онкология»

Первичная медико-санитарная помощь включает:

Первичную доврачебную медико-санитарную помощь;

Первичную врачебную медико-санитарную помощь;

Первичную специализированную медико-санитарную помощь.

Первичная медико-санитарная помощь предусматривает профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний и медицинскую реабилитацию по рекомендациям медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается медицинскими работниками со средним медицинским образованием в амбулаторных условиях.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается амбулаторно и в условиях дневного стационара врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами) по территориально-участковому принципу.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается в первичном онкологическом кабинете или в первичном онкологическом отделении врачом-онкологом.

При подозрении или выявлении у больного онкологического заболевания врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют больного на консультацию в первичный онкологический кабинет или первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения направляет больного в онкологический диспансер или в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, для уточнения диагноза и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

2.1.2 Оказание скорой, в том числе специализированной, медицинской помощи населению по профилю «онкология»

Скорая медицинская помощь оказывается в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 ноября 2004 года №179 "Об утверждении Порядка оказания скорой медицинской помощи" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 ноября 2004 года, регистрационный №6136), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 августа 2010 года №586н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30 августа 2010 года, регистрационный №18289), от 15 марта 2011 года №202н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 апреля 2011 года, регистрационный №20390) и от 30 января 2012 года №65н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 марта 2012 года, регистрационный №23472).

Скорая медицинская помощь оказывается фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи, врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации.

Также в амбулаторных и стационарных условиях при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

При подозрении и (или) выявлении у больного онкологического заболевания в ходе оказания ему скорой медицинской помощи, таких больных переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения.

2.1.3 Оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи населению по профилю «онкология»

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь, оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний, требующих использования специальных методов и сложных (уникальных) медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, осуществляется по направлению врача-онколога первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения, врача-специалиста при подозрении и (или) выявлении у больного онкологического заболевания в ходе оказания ему скорой медицинской помощи. В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей, и вносится в медицинскую документацию больного.

2.1.4 Оказание паллиативной медицинской помощи населению по профилю «онкология»

Паллиативная медицинская помощь оказывается медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию паллиативной медицинской помощи, в амбулаторных, стационарных условиях, условиях дневного стационара и включает в себя комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли, в том числе с применением наркотических средств, и облегчение других тяжелых проявлений онкологических заболеваний.

Оказание паллиативной медицинской помощи в онкологическом диспансере, а также в медицинских организациях, располагающих отделениями паллиативной помощи, осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-онколога первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения.

2.1.5 Диспансерное наблюдение онкологических пациентов

Больные с онкологическими заболеваниями подлежат пожизненному диспансерному наблюдению в первичном онкологическом кабинете или первичном онкологическом отделении медицинской организации, онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями. Если течение заболевания не требует изменения тактики ведения больного, диспансерные осмотры после проведенного лечения осуществляются:

В течение первого года - один раз в три месяца;

В течение второго года - один раз в шесть месяцев;

В дальнейшем - один раз в год.

Информация о впервые выявленном случае онкологического заболевания направляется врачом-специалистом медицинской организации, в которой установлен соответствующий диагноз, в организационно-методический отдел онкологического диспансера для постановки больного на диспансерный учет. В случае подтверждения у больного факта наличия онкологического заболевания, информация об уточненном диагнозе больного направляется из организационно-методического отдела онкологического диспансера в первичный онкологический кабинет или первичное онкологическое отделение медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, для последующего диспансерного наблюдения больного.

2.2 Организация деятельности онкологический диспансер

Регистратура поликлиники диспансера занимается оформлением пациентов на приём к врачу-онкологу, гинекологу-онкологу, врачу онкологу, врачу гематологу-онкологу. Регистратура ведёт учёт поступающих на стационарное, амбулаторное обследование с целью консультации.

Подтверждения или уточнения диагноза, консультации: хирурга-онколога, гинеколога-онколога, эндоскописта, врача-гематолога. План лечения больных со злокачественными новообразованиями решает КЭК. Клиническая лаборатория, где проводятся клинические, биохимические, цитологические, гематологические исследования.

Рентген - диагностический кабинет выполняет исследования больных для уточнения диагноза и дальнейшего лечения в онкологическом диспансере (рентгеноскопия желудка, рентгенография грудной клетки, рентгенография костей, скелета, маммография), специальные исследования для лечения (разметки таза, прямой кишки, мочевого пузыря).

Эндоскопический кабинет предназначен для проведения эндоскопических лечебно-диагностических процедур (цистоскопия, ректороманоскопия, ЭФГДС).

Процедурный кабинет служит для выполнения врачебных назначений амбулаторным больным.

Кабинеты: хирургический и гинекологический, в которых проводится приём амбулаторных пациентов и консультации врачами-онкологами.

На амбулаторном приёме пациентов, после их обследования, решается вопрос о подтверждении или уточнения данного диагноза.

2.3 Особенности ухода медицинской сестрой за онкологическими больными

Современное лечение онкологических больных является сложной проблемой, в решении которой принимают участие врачи различных специальностей: хирурги, лучевые специалисты, химиотерапевты, психологи. Такой подход к лечению больных требует также и от онкологической сестры решения многих разнообразных задач. Основными направлениями работы медицинской сестры в онкологии являются:

Введение лекарственных препаратов (химиотерапии, гормонотерапии, биотерапии, обезболивающих препаратов и др.) согласно врачебным назначениям;

Участие в диагностике и лечении возникающих в процессе лечения осложнений;

Психологическая и психосоциальная помощь больным;

Образовательная работа с пациентами и членами их семьи;

Участие в проведении научных исследований.

2.3.1 Особенности работы медицинской сестры при проведении химиотерапии

В настоящее время при лечении онкологических заболеваний в БУ «Нижневартовский онкологический диспансер» предпочтение отдается комбинированной полихимиотерапии.

Использование всех противоопухолевых препаратов сопровождается развитием побочных реакций, так как у большинства из них низкий терапевтический индекс (интервал между максимально переносимой и токсичной дозой). Развитие побочных реакций при использовании противоопухолевых препаратов создает определенные проблемы для пациента и медицинского персонала, осуществляющего уход. К одним из первых побочных эффектов относится реакция гиперчувствительности, которая бывает острой или отсроченной.

Острая реакция гиперчувствительности характеризуется появлением у пациентов одышки, хрипов, резкого падения АД, тахикардии, ощущения жара, гиперемии кожных покровов.

Реакция развивается уже на первых минутах введения препарата. Действия медсестры: немедленно прекратить введение препарата, срочно сообщить врачу. Чтобы не пропустить начало развития этих симптомов, медсестра постоянно наблюдает за пациентом.

Через определенные интервалы времени она контролирует АД, пульс, частоту дыхания, состояние кожных покровов и любые другие изменения самочувствия пациента. Мониторинг необходимо проводить при каждом введении противоопухолевых препаратов.

Отсроченная реакция гиперчувствительности проявляется устойчивой гипотонией, появлением сыпи. Действия медсестры: уменьшить скорость введения препарата, немедленно сообщить врачу.

Из других побочных действий, возникающих у пациентов, получающих противоопухолевые препараты, следует отметить нейтропению, миалгии, артралгии, мукозиты, желудочно-кишечную токсичность, периферическую нейтропатию, алопецию, флебит, экстравазацию.

Нейтропения - одно из наиболее частых побочных явлений, которое сопровождается снижением количества лейкоцитов, тромбоцитов, нейтрофилов, сопровождается гипертермией и, как правило, присоединением какого-либо инфекционного заболевания.

Возникает обычно на 7-10 день после химиотерапии и длится 5-7 дней. Необходимо измерять температуру тела два раза в день, раз в неделю проводить ОАК. Для снижения риска инфицирования пациент должен воздержаться от излишней активности и соблюдать покой, исключить контакты с больными респираторными инфекциями, не посещать места с большой скученностью людей.

Лейкопения - опасна развитием тяжелых инфекционных заболеваний, в зависимости от тяжести состояния пациента, требует введения гемостимулирующих средств, назначения антибиотиков широкого спектра действия, помещения пациента в стационар.

Тромбоцитопения - опасна развитием кровотечений из носа, желудка, матки. При снижении количества тромбоцитов необходимо немедленное переливание крови, тромбоцитарной массы, назначение кровеостанавливающих препаратов.

Миалгии, артралгии (боли в мышцах и суставах), появляются через 2-3 суток после инфузии химиопрепарата, боли могут быть различной интенсивности, длятся от 3 до 5 дней, часто не требуют лечения, но при выраженных болях пациенту назначают нестероидные ПВП или ненаркотические анальгетики.

Мукозиты, стоматиты проявляются сухостью во рту, ощущением жжения во время приёма пищи, покраснением слизистой оболочки рта и появлением на ней язв.

Симптомы появляются на 7-й день, сохраняются в течение 7-10 дней. Медсестра объясняет пациенту, что он ежедневно должен осматривать слизистую полости рта, губы, язык.

При развитии стоматита необходимо пить больше жидкости, часто полоскать рот (обязательно после приёма пищи) раствором фурациллина, чистить зубы мягкой щёткой, исключать острую, кислую, твёрдую и очень горячую пищу. Желудочно-кишечная токсичность проявляется анорексией, тошнотой, рвотой, диареей.

Возникает в 1-3 сутки после лечения, может сохраняться в течение 3-5 дней. Тошноту и рвоту вызывают почти все цитостатические препараты. Тошнота у пациентов может наступать лишь при одной мысли о химиотерапии или при виде таблетки, белого халата.

При решении этой проблемы, каждый пациент нуждается в индивидуальном подходе, назначении врачом противорвотной терапии, сочувствии не только родственников и знакомых, а в первую очередь медицинского персонала.

Медицинская сестра обеспечивает спокойную окружающую обстановку, по возможности уменьшает влияние тех факторов, которые могут спровоцировать тошноту и рвоту.

Например, не предлагает пациенту пищу, которая вызывает у него тошноту, кормит маленькими порциями, но чаще, не настаивает на приеме пищи, если пациент отказывается есть. Рекомендует есть медленно, избегать переедания, отдыхать до и после еды, не переворачиваться в постели и не лежать на животе в течение 2 часов после еды.

Медицинская сестра заботится о том, чтобы рядом с пациентов постоянно находилась ёмкость для рвотных масс, и чтобы он всегда мог вызвать помощь. После рвоты пациенту нужно дать воды, чтобы он мог прополоскать рот.

Необходимо информировать врача о частоте и характере рвотных масс, о наличии у пациента признаков дегидратации (сухая, неэластичная кожа, сухие слизистые, снижение диуреза, головная боль). Медицинская сестра обучает пациента основным принципам ухода за полостью рта и объясняет ему, почему это так необходимо.

Периферическая нефропатия характеризуется головокружением, головной болью, онемением, мышечной слабостью, нарушением двигательной активности, запорами.

Симптомы появляются после 3-6 курсов химиотерапии, могут сохраняться около 1-2 месяцев. Медсестра информирует пациента о возможностях появления вышеуказанных симптомов и рекомендует срочно обращаться к врачу при их возникновении.

Аллопеция (облысение) возникает практически у всех пациентов, начиная со 2-3 недели лечения. Волосяной покров полностью восстанавливается через 3-6 месяцев после завершения лечения.

Пациента необходимо психологически подготовить к потере волос (убедить приобрести парик или шляпу, использовать косынку, обучить некоторым косметическим приёмам).

Флебит (воспаление стенки вены) относится к местным токсическим реакциям и является частым осложнением, которое развивается после многократных курсов химиотерапии. Проявления: припухлость, гиперемия по ходу вен, уплотнение стенки вены и появление узелков, боль, исчерченность вен. Флебит может длиться до нескольких месяцев.

Медсестра регулярно осматривает пациента, оценивает венозный доступ, выбирать подходящий медицинский инструментарий для введения химиопрепарата (иглы типа «бабочка», периферические катетеры, центральные венозные катетеры).

Лучше использовать вену с максимально широким диаметром, что обеспечивает хороший кровоток. По возможности чередовать вены разных конечностей, если этому не препятствует анатомические причины (послеоперационный лимфостаз).

Экстравазация (попадание под кожу лекарственного средства) является технической ошибкой медицинского персонала.

Также причинами экстравазации могут быть анатомические особенности венозной системы пациента, ломкость сосудов, разрыв вены при высокой скорости введения препаратов. Попадание под кожу таких препаратов как адриамицид, фарморубицин, митомицин, винкристин, приводит к омертвению тканей вокруг места инъекции.

При малейшем подозрении на то, что игла находится вне вены, введение препарата следует прекратить, не вынимая иглы, попытаться аспирировать содержимое, попавшее под кожу лекарственное вещество, обколоть поражённый участок антидотом, обложить льдом.

Общие принципы профилактики инфекций, связанных с периферическим венозным доступом:

1. Следовать правилам асептики во время проведения инфузионной терапии, включая установку и уход ха катетером;

2. Проводить гигиеническую обработку рук до и после проведения любых внутривенных манипуляций, а также перед надеванием и после снятия перчаток;

3. Проверять сроки годности лекарственных препаратов и устройств перед проведением процедуры. Не допускать использования лекарственных препаратов или устройств с истекшим сроком годности;

4. Обрабатывать кожу пациента кожным антисептиком перед установкой ПВК;

5. Регулярно промывать ПВК для поддержания проходимости. Катетер следует промывать до и после проведения инфузионной терапии для предотвращения смешивания несовместимых лекарственных препаратов. Для промывания допускается использование растворов, набранных в одноразовый шприц объемом 10 мл. из одноразовой ампулы (ампула NaCl 0,9% 5 мл. или 10 мл.). В случае использования раствора из флаконов больших объёмом (NaCl 0,9% 200 мл., 400 мл.), необходимо, чтобы флакон использовался только для одного пациента;

6. Зафиксировать катетер после установки с помощью повязки;

7. Заменить повязку немедленно при нарушении её целостности;

8. В условиях стационара проводить осмотр места установки катетера каждые 8 часов.

В амбулаторных условиях раз в сутки. Более частый осмотр показан при введении в вену раздражающих препаратов.

Оценивать состояние места введения катетера по шкалам флебитов и инфильтрации и делать соответствующие отметки в листе наблюдения за паллиативной медицинской помощи.

2.3.2 Особенности питания онкологического пациента

Диетическое питание онкологического пациента должно решать две задачи:

Защита организма от поступления с пищей канцерогенных веществ и факторов, провоцирующих развитие злокачественной опухоли;

Насыщение организма пищевыми веществами, препятствующими развитию опухолей - натуральными антиканцерогенными соединениями.

Исходя из вышеперечисленных задач, медицинская сестра дает рекомендации пациентам, которые хотят придерживаться противоопухолевой диеты:

1. Избегайте избыточного потребления жиров. Максимальное количество свободного жира - 1 ст. ложка растительного масла в день (желательно оливкового). Избегайте других жиров, особенно животных;

2. Не используйте жиры, повторно используемые для жарки и перегретые во время кулинарной обработки. Во время кулинарной обработки продуктов необходимо использовать жиры, устойчивые к нагреванию: сливочное или оливковое масло. Добавлять их следует не во время, а после кулинарной обработки продуктов;

3. Готовьте с небольшим количеством соли и не добавляйте соль в пищу;

4. Ограничьте сахар и другие рафинированные углеводы;

5. Ограничьте употребление мяса. Замените его частично растительными белками (бобовые), рыбой (предпочтительны мелкие глубоководные сорта), яйцами, молочными продуктами пониженной жирности. При употреблении мяса исходите из его «ценности» в порядке убывания: нежирное белое мясо, кролик, телятина, курица свободного содержания (не бройлер), постное красное мясо, жирное мясо. Исключите колбасы, сосиски, а также мясо, жаренное на углях, копченое мясо и рыбу;

6. Варите продукты на пару, запекайте или тушите на медленном огне с минимальным количеством воды. Не ешьте подгоревшую пищу;

7. Употребляйте крупы из цельного зерна, хлебобулочные изделия, обогащенные пищевыми волокнами;

8. Используйте для питья родниковую воду, отстаивайте воду или очищайте её другими способами. Пейте вместо чая отвары трав, фруктовые соки. Старайтесь не употреблять газированных напитков с искусственными добавками;

9. Не переедайте, ешьте, когда чувствуете голод;

10. Не употребляйте алкоголь.

2.3.3 Проведение обезболивания в онкологии

Вероятность появления болей и их выраженности у онкологических пациентов зависит от множества факторов, среди которых - расположение опухоли, стадия заболевания и местонахождение метастазов.

Каждый пациент воспринимает боль по-разному, и это зависит от таких факторов, как возраст, пол, порог болевого восприятия, наличие болей в прошлом и другого. Психологические особенности, такие как страх, тревога и уверенность в неизбежной смерти также могут влиять на восприятие боли. Бессонница, усталость и тревога понижают болевой порог, а отдых, сон и отвлечение от болезни повышают его.

Методы лечения болевого синдрома подразделяются на лекарственные и нелекарственные.

Лекарственное лечение болевого синдрома. В 1987 году Всемирная Организация Здравоохранения постановила, что «анальгетики являются основой лечения боли при раке» и предложила «трёхступенчатый подход» для выбора анальгетических препаратов.

На первом этапе применяется ненаркотический анальгетик с возможным добавлением дополнительного препарата.

Если боль сохраняется или усиливается с течением времени, используется вторая ступень - слабый наркотический препарат в сочетании с ненаркотическим и возможно - с адьювантным препаратом (адъювант - вещество, используемое в соединении с другим для повышения активности последнего). В случае неэффективности последнего используется третий этап - сильный наркотический препарат с возможным добавлением ненаркотического и адъювантного препаратов.

Ненаркотические анальгетики используются для лечения умеренных болей при раке. Эта категория включает в себя нестероидные противовоспалительные средства - аспирин, ацетаминофен, кеторолак.

Наркотические анальгетики используются для лечения средне- и сильно выраженных болей при раке.

Подразделяются на агонисты (полностью имитирующие эффект наркотических средств) и агонисты-антагонисты (имитирующие лишь часть их эффектов - оказывая обезболивающее действие, но не влияя на психику). К последним относятся морадол, налбуфин и пентазоцин. Для эффективного действия анальгетиков очень важен режим их приема. В принципе возможны два варианта: прием в определенные часы и «по потребности».

Исследования показали, что первый способ при хроническом болевом синдроме эффективнее, и во многих случаях требует более низкой дозы препаратов, чем при второй схеме.

Нелекарственное лечение боли. Медицинская сестра для борьбы с болевыми ощущениями может использовать физические методы и психологические (релаксация, поведенческая терапия).

Значительно снизить болевые ощущения можно, изменяя образ жизни пациента и среду, которая его окружает. Следует избегать деятельности, провоцирующей боль, использовать при необходимости поддерживающий ворот, хирургический корсет, шины, приспособления для ходьбы, инвалидное кресло, подъёмник.

При уходе за пациентом медицинская сестра учитывает, что дискомфорт, бессонница, усталость, тревожность, страх, гнев, психическая изоляция и социальная заброшенность обостряют у пациента восприятие боли. Сопереживание окружающих, релаксация, возможность творческой деятельности, хорошее настроение повышают устойчивость онкологического больного к восприятию боли.

Медицинская сестра при уходе за пациентом с болевым синдромом:

Действует быстро и с сочувствием при просьбе пациента об обезболивании;

Наблюдает за невербальными признаками состояния пациента (мимика, вынужденная поза, отказ от движений, подавленное состояние);

Обучает и разъясняет пациентам и ухаживающим за ними родственникам схемы приёма лекарств, а также нормальные и побочные реакции при их приёме;

Проявляет гибкость в подходах к обезболиванию, не забывает и о не лекарственных методах;

Принимает меры для профилактики запоров (советы по питанию, двигательной активности);

Оказывает психологическую поддержку пациентам и их

родственникам, применяет меры отвлечения, релаксации, проявляет заботу;

Проводит регулярную оценку эффективности обезболивания и своевременно докладывает врачу обо всех изменениях;

Поощряет пациента вести дневник об изменениях своего состояния.

Избавление онкологических пациентов от боли - первооснова программы их лечения.

Этого можно достичь только при совместных действиях самого пациента, членов его семьи, врачей и медицинских сестер.

2.3.4 Паллиативный уход за онкологическими пациентами

Паллиативный уход за тяжелобольным пациентом - это, прежде всего, максимально качественный уход.

Свои знания, умения и опыт медицинская сестра должна сочетать с заботой о человеке.

Создание благоприятных условий для онкологического пациента, деликатное и тактичное отношение, готовность оказать помощь в любую минуту являются обязательными - обязательные условия качественного сестринского ухода.

Современные принципы сестринского ухода:

1. Безопасность (предупреждение травматизма пациента);

2. Конфиденциальность (подробности личной жизни пациента, его диагноз не должны быть известны посторонним);

3. Уважение чувства достоинства (выполнение всех процедур с согласия пациента, обеспечение уединения при необходимости);

4. Независимость (поощрение пациента при появлении им самостоятельности);

5. Инфекционная безопасность.

У онкологического пациента нарушено удовлетворение следующих потребностей: в движении, нормальном дыхании, адекватном питании и питье, выделении продуктов жизнедеятельности, отдыхе, сне, общении, преодолении боли, способности поддерживать собственную безопасность. В связи с этим возможно появление следующих проблем и осложнений: возникновение пролежней, дыхательных нарушений (застойные явления в легких), нарушения мочевыделения (инфицирование, образование камней в почках), развития контрактур суставов, гипотрофия мышц, дефицита самоухода и личной гигиены, запоров, нарушения сна, дефицита общения. Содержание сестринского ухода за тяжелобольным пациентом включает в себя следующие пункты:

1. Обеспечение физического и психологического покоя - для создания комфорта, уменьшения действия раздражителей;

2. Контроль соблюдения постельного режима - для создания физического покоя, профилактики осложнений;

3. Изменение положения больного через 2 часа - для профилактики пролежней;

4. Проветривание палаты, комнаты - для обогащения воздуха кислородом;

5. Контроль физиологических отправлений - для профилактик запоров, отеков, образования конкрементов в почках;

6. Контроль состояния пациента (измерение температуры, АД, подсчет пульса, ЧДД) - для ранней диагностики осложнений и своевременного оказания неотложной помощи;

7. Мероприятия по соблюдению личной гигиены для создания комфорта, профилактики осложнений;

8. Уход за кожей - для профилактики пролежней, опрелостей;

9. Смена постельного и нательного белья - для создания комфорта, профилактики осложнений;

10. Кормление пациента, помощь при кормлении - для обеспечения жизненно важных функций организма;

11. Обучение родственников мероприятиям по уходу - для обеспечения комфорта пациента;

12. Создание атмосферы оптимизма - для обеспечения максимально возможного комфорта;

13. Организация досуга пациента - для создания максимально возможного комфорта и благополучия;

14. Обучение приемам самоухода - для поощрения, мотивации к действию.

Заключение

В данной работе были изучены особенности ухода медицинской сестры за онкологическими пациентами.

Актуальность рассматриваемой проблемы чрезвычайно велика и заключается в том, что, в связи с увеличением заболеваемости злокачественными новообразованиями растет потребность в оказании онкологическим больным специализированной помощи, особое внимание уделяется сестринскому уходу, так как медицинская сестра - это не просто помощник врача, а грамотно, самостоятельно работающий специалист.

Подводя итог проделанной работы, можно сделать следующие выводы:

1) Нами был проведен анализ факторов риска возникновения онкологических заболеваний. Выявлены общие клинические признаки, изучены современные методы диагностики и лечения злокачественных новообразований; медицинский онкологический больница

2) В ходе работы была рассмотрена организация оказания медицинской помощи;

3) Проанализирована деятельность медицинской сестры;

4) Проведено анкетирование пациентов;

5) В ходе исследования были использованы статистический и библиографический методы.

Проведен анализ двадцати литературных источников по теме исследования, который показал актуальность темы и возможные пути решения проблем по уходу за онкологическими пациентами.

Литература

1. М.И. Давыдов, Ш.Х. Ганцев., Онкология: учебник, М., 2010 г., - 920 с.

2. Давыдов М.И., Ведьшер Л.З., Поляков Б.И., Ганцев Ж.Х., Петерсон С.Б., Онкология: модульный практикум. Учебное пособие / 2008. - 320 c.

3. С.И. Двойников, Основы сестринского дела: учебник, М., 2007 г., стр. 298.

4. Зарянская В.Г., Онкология для медицинских колледжей - Ростов н/Д: Феникс / 2006.

5. Зинькович Г.А., Зинькович С.А., Если у тебя рак: Психологическая помощь. Ростов н/Д: Феникс, 1999. - 320 с., 1999.

6. Каприн А.Д., Состояние онкологической помощи населению России / В.В. Старинский, Г.В. Петрова. - М.: Минздрава России, 2013.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Факторы риска возникновения онкологических новообразований. Современные методы диагностики, лечения онкологических заболеваний. Обязанности палатной медицинской сестры. Проведение обезболивания в онкологии. Сестринский уход за онкологическими пациентами.

дипломная работа , добавлен 05.11.2014

Исследование причин, механизмов развития, клинических проявлений, диагностики, профилактики и лечения рака лёгких. Характеристика организации работы клиники пульмонологии. Анализ новых методов в процесса сестринского ухода за онкологическими больными.

курсовая работа , добавлен 16.09.2011

Этиология и патогенез цирроза печени. Его клинические проявления, осложнения, принципы диагностики и лечения. Алкоголизация как фактор риска развития болезни. Роль медицинской сестры в профилактике употребления алкоголя. Сестринский уход за пациентами.

дипломная работа , добавлен 03.08.2015

Диагностика онкологических заболеваний. Опухоли из сосудистой ткани. Хирургические методы лечения опухолей. Лечение хронической боли у онкологических больных. Онкологическая помощь в России. Сестринский процесс при работе с онкологическими больными.

контрольная работа , добавлен 27.11.2011

Статистика и причины развития остеопороза - заболевания, при котором кости становятся очень тонкими и хрупкими. Основные методы исследования костей и суставов. Обязанности медицинской сестры при уходе за больными, виды физических нагрузок и упражнения.

курсовая работа , добавлен 10.04.2016

Клиническая картина и особенности диагностики ожогов. Определение функциональных обязанностей медицинской сестры по уходу, лечении, профилактики и реабилитации больных с ожогами. Прогноз при ожогах, определяющие его факторы, основные причины смерти.

реферат , добавлен 12.06.2016

Сестринский уход за пациентами после эндопротезирования тазобедренных суставов в послеоперационном периоде в условиях травматолого-ортопедического отделения. Информирование пациентов с коксартрозами и переломами шейки бедра о возможностях хирургии.

дипломная работа , добавлен 08.02.2017

Организация оказания паллиативной помощи в учреждениях хосписного типа. Безопасность и защита сестринского персонала. Характеристика деятельности отделения хоспис. Роль старшей медицинской сестры в организации ухода за пациентами данного учреждения.

дипломная работа , добавлен 11.05.2015

Основная задача реаниматологического лечения в отделении больницы. Тактика поведения медицинской сестры. Обязанности и круг манипуляций, которые она должна осуществлять. Оказание доврачебной помощи при неотложных состояниях. Методы работы с пациентами.

аттестационная работа , добавлен 16.11.2015

Классификация ожогов по глубине и типу повреждения. Химические ожоги. Кислоты и соли тяжелых металлов. Ожоговая болезнь. Правило девяток, сотни, индекс Франка. Сестринский уход в ожоговом отделении. Роль медицинской сестры при лечении пациентов с ожогами.