Типичными причинами внешнего инфицирования являются. Осложнения катетеризации вен
Катетеризация вены (центральной или периферической) является манипуляцией, позволяющей обеспечить полноценный венозный доступ к кровеносному руслу у пациентов, требующих длительных или постоянных внутривенных инфузий, а также в целях более быстрого оказания экстренной помощи.
Венозные катетеры бывают центральными и периферическими, соответственно первые используются для пунктирования центральных вен (подключичных, яремных или бедренных) и могут быть установлены только врачом реаниматологом-анестезиологом, а вторые устанавливаются в просвет периферической (локтевой) вены. Последняя манипуляция может быть выполнена не только врачом, но и медсестрой или анестезисткой.
Центральный венозный катетер представляет собой длинную гибкую трубочку (около 10-15 см), которая прочно устанавливается в просвете крупной вены. В данном случае осуществляется особый доступ, потому что центральные вены располагаются довольно глубоко, в отличие от периферических подкожных вен.
Периферический катетер представлен более короткой полой иглой с расположенной внутри тонкой иглой-стилетом, которой и осуществляется прокол кожи и венозной стенки. Впоследствии игла-стилет удаляется, и тонкий катетер остается в просвете периферической вены. Доступ к подкожной вене обычно не сложен, поэтому процедура может быть выполнена медсестрой.
Преимущества и недостатки методики
Несомненным преимуществом катетеризации является осуществление быстрого доступа к кровеносному руслу пациента. Кроме этого, при постановке катетера исключается необходимость ежедневной пункции вены с целью проведения капельных внутривенных вливаний. То есть пациенту достаточно однократно установить катетер вместо того, чтобы каждое утро вновь “колоть” вену.
Также к преимуществам можно отнести достаточную активность и подвижность больного с катетером, так как пациент может двигаться после проведения инфузии, а ограничений к движениям рукой с установленным катетером нет.
Из недостатков можно отметить невозможность длительного присутствия катетера в периферической вене (не более трех суток), а также риск возникновения осложнений (хоть и крайне низкий).
Показания для постановки катетера в вену
Часто в экстренных условиях доступ к сосудистому руслу пациента невозможно осуществить другими методами в силу многих причин (шок, коллапс, низкое АД, спавшиеся вены и др). В таком случае для спасения жизни тяжелого пациента требуется введение медикаментов так, чтобы они попали сразу в кровеносное русло. И здесь на помощь приходит катетеризация центральных вен. Таким образом, основным показанием для постановки катетера в центральную вену является оказание экстренной и неотложной помощи в условиях реанимационного отделения или палаты, где проводится интенсивная терапия пациентам с тяжелыми заболеваниями и расстройствами функций жизнедеятельности.
Иногда может осуществляться катетеризация бедренной вены, например, если врачи проводят (искусственная вентиляция легких + непрямой массаж сердца), а еще один врач осуществляет венозный доступ, и при этом не мешает своим коллегам манипуляциями на грудной клетке. Также катетеризацию бедренной вены можно попытаться выполнить в машине скорой помощи, когда периферических вен не найти, а введение препаратов требуется в экстренном режиме.
катетеризация центральной вены
Кроме этого, для постановки центрального венозного катетера существуют следующие показания:
- Проведение операции на открытом сердце, с помощью аппарата искусственного кровообращения (АИК).
- Осуществление доступа к кровеносному руслу у тяжелых пациентов, находящихся в условиях реанимации и интенсивной терапии.
- Установка электрокардиостимулятора.
- Введение зонда в сердечные камеры.
- Измерение центрального венозного давления (ЦВД).
- Проведение рентгеноконтрастных исследований сердечно-сосудистой системы.
Установка периферического катетера показана в следующих случаях:
- Раннее начало инфузионной терапии на этапе скорой медицинской помощи. При госпитализации в стационар у пациента с уже установленным катетером продолжается начатое лечение, тем самым экономится время для постановки капельницы.
- Установка катетера пациентам, которым планируются обильные и/или круглосуточные вливания медикаментов и медицинских растворов (физ. раствор, глюкоза, раствор Рингера).
- Внутривенные вливания пациентам хирургического стационара, когда в любой момент может потребоваться операция.
- Использование внутривенного наркоза при малых оперативных вмешательствах.
- Установка катетера роженицам в начале родовой деятельности для того, чтобы в родах не возникало проблем с венозным доступом.
- Необходимость многократного забора венозной крови на исследования.
- Переливания крови, особенно многократные.
- Невозможность питания пациента через рот, и тогда с помощью венозного катетера возможно проведение парентерального питания.
- Внутривенная регидратация при обезвоживании и при электролитных изменениях у пациента.
Противопоказания для проведения катетеризации вен
Установка центрального венозного катетера противопоказана в случае наличия у пациента воспалительных изменений на коже подключичной области, в случае нарушений свертываемости крови или травмы ключицы. В связи с тем, что катетеризация подключичной вены может быть осуществлена как справа, так и слева, то наличие одностороннего процесса не помешает установке катетера на здоровой стороне.
Из противопоказаний для периферического венозного катетера можно отметить наличие у пациента локтевой вены, но опять же, если возникает необходимость в катетеризации, то можно осуществить манипуляцию на здоровой руке.
Как проводится процедура?
Особой подготовки к катетеризации как центральных, так и периферических вен, не требуется. Единственным условием при начале работы с катетером является полное соблюдение правил асептики и антисептики, в том числе обработка рук персонала, устанавливающего катетер, и тщательная обработка кожи в области, где будет осуществляться пункция вены. Работать с катетером, разумеется, необходимо с помощью стерильного инструментария – набора для катетеризации.
Катетеризация центральных вен
Катетеризация подключичной вены
При катетеризации подключичной вены (при “подключичке”, на сленге анестезиологов), выполняется следующий алгоритм:
Видео: катетеризация подключичной вены – обучающее видео
Катетеризация внутренней яремной вены
катетеризация внутренней яремной вены
Катетеризация внутренней яремной вены несколько отличается по технике:
- Положение пациента и обезболивание то же, что и при катетеризации подключичной вены,
- Врач, находясь у головы пациента, определяет место пункции – треугольник, образованный ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, но на 0.5-1 см кнаружи от грудинного края ключицы,
- Вкол иглы осуществляется под углом 30-40 градусов по направлению к пупку,
- Остальные шаги в проведении манипуляции те же, что и при катетеризации подключичной вены.
Катетеризация бедренной вены
Катетеризация бедренной вены от вышеописанных отличается значительно:
- Пациента укладывают на спину с отведенным кнаружи бедром,
- Зрительно измеряют расстояние между передней подвздошной остью и лонным сочленением (лобковым симфизом),
- Полученную величину делят на три трети,
- Находят границу между внутренней и средней третями,
- Определяют пульсацию бедренной артерии в паховой ямке в полученной точке,
- На 1-2 см ближе к половым органам находится бедренная вена,
- Осуществление венозного доступа проводится с помощью иглы и проводника под углом 30-45 градусов по направлению к пупку.
Видео: катетеризация центральных вен – обучающий фильм
Катетеризация периферической вены
Из периферических вен наиболее предпочтительны в плане пункции латеральная и медиальная вена предплечья, промежуточная локтевая вена, а также вена на тыле кисти.
катетеризация периферической вены
Алгоритм введения катетера в вену на руке сводится к следующему:
- После обработки рук антисептическими растворами выбирается необходимый по размеру катетер. Обычно катетеры маркируются в зависимости от размеров и имеют разную расцветку – фиолетовый цвет у самых коротких катетеров, имеющих малый диаметр, и оранжевый цвет у самых длинных с большим диаметром.
- Пациенту накладывается жгут на плечо выше места катетеризации.
- Пациента просят “поработать” кулаком, сжимая и разжимая пальцы.
- После пальпаторного определения вены осуществляется обработка кожи антисептиком.
- Проводится пункция кожи и вены иглой-стилетом.
- Игла-стилет вытаскивается из вены с одновременным введением канюли катетера в вену.
- Далее к катетеру подсоединяется система для внутривенных инфузий и осуществляется вливание лечебных растворов.
Видео: пункция и катетеризация локтевой вены
Уход за катетером
Для того, чтобы минимизировать риски развития осложнений, за катетером должен осуществляться правильный уход.
Во-первых, периферический катетер должен быть установлен не более, чем на трое суток. То есть, катетер может стоять в вене не более 72-х часов. Если пациенту требуется дополнительное вливание растворов, следует убрать первый катетер и поставить второй, на другой руке или в другую вену. В отличие от периферического, центральный венозный катетер может находиться в вене до двух-трех месяцев, но при условии еженедельной замены катетера на новый.
Во-вторых, заглушка на катетере должна каждые 6-8 часов промываться гепаринизированным раствором. Это необходимо для предотвращения кровяных сгустков в просвете катетера.
В-третьих, любые манипуляции с катетером должны осуществляться согласно правилам асептики и антисептики – персонал должен тщательно обрабатывать руки и работать в перчатках, а место катетеризации должно быть защищено стерильной повязкой.
В-четвертых, для предотвращения случайного обрезания катетера категорически запрещается пользоваться ножницами при работе с катетером, например, для обрезки лейкопластыря, которым повязка фиксируется к коже.
Перечисленные правила при работе с катетером позволяют значительно снизить частоту тромбоэмболических и инфекционных осложнений.
Возможны ли осложнения во время катетеризации вен?
В связи с тем, что катетеризации вен является вмешательством в организм человека, предугадать, как организм отреагирует на это вмешательство, невозможно. Разумеется, у подавляющего большинства пациентов никаких осложнений не возникает, но в крайне редких случаях такое возможно.
Так, при установке центрального катетера редкими осложнениями является повреждение соседних органов – подключичной, сонной или бедренной артерии, плечевого нервного сплетения, перфорация (прободение) плеврального купола с проникновением воздуха в плевральную полость (пневмоторакс), повреждение трахеи или пищевода. К подобного рода осложнениям относится и воздушная эмболия – проникновение в кровеносное русло пузырьков воздуха из окружающей среды. Профилактикой осложнений является технически правильное проведение катетеризации центральных вен.
При установке как центрального, так и периферического катетеров, грозными осложнениями являются тромбоэмболические и инфекционные. В первом случае возможно развитие и тромбозов, во втором – системное воспаление вплоть до (заражения крови). Профилактикой осложнений является тщательное наблюдение за зоной катетеризации и своевременное удаление катетера при малейших местных или общих изменениях – боли по ходу катетеризированной вены, покраснение и припухлость в месте пункции, повышение температуры тела.
В заключение необходимо отметить, что в большинстве случаев катетеризация вен, особенно периферических, проходит для пациента бесследно, без каких-либо осложнений. А вот лечебное значение катетеризации сложно переоценить, потому что венозный катетер позволяет осуществлять тот объем лечения, который необходим для пациента в каждом отдельном случае.
60 UpdatehAmesthesiaДОСТУП К ЦЕНТРАЛЬНОЙ ВЕНЕ И МОНИТОРИНГ
Г, Хокинг (Суррей, Великобритания)
Доступ к центральной вене заключается в установке катетера в вену, впадающую непосредственно в магистральные вены и затем - в сердце. Основными показаниями к катетеризации центральной вены служат:
измерение центрального венозного давления (ЦВД)
невозможность катетеризации периферических вен
назначение инотропных и вазопрес-сорных препаратов, которые не могут быть назначены в периферическую вену
назначение гипертонических растворов, в том числе растворов для парентерального питания
проведение гемодиализа и плазмафе-реза
Существуют различные центральные вены и методики их катетеризации. Необходимо помнить, что за исключением наружной яремной вены все остальные центральные вены располагаются достаточно глубоко и пунктируются практически вслепую. В связи с этим, пункция и катетеризация центральных вен могут сопровождаться повреждением соседних анатомических структур, особенно при выполнении манипуляции неопытным оператором. Как правило, вены располагаются рядом с артериями и нервами, которые лег-
Ко можно задеть при неправильном направлении иглы. Кроме того, подключичная вена располагается рядом с куполом плевры, повреждение которого может вести к развитию пневмоторакса. Таким образом, выбор центральной вены зависит от целого ряда факторов, перечисленных в таблице 1. Типы катетеров для центральных вен
Существуют катетеры, различающиеся по длине, внутреннему диаметру, количеству портов (каналов), методу введения, материалу и способу фиксации. Чаще всего используют катетеры длиной 20 см (для подключичной и внутренней яремной вен) и 60 см (для бедренной и основной вен). Методы введения катетера
Предложено несколько методик введения катетера в центральную вену: Катетер на
игле, Данный катетер представляет собой удлиненную модификацию обычной внутривенной канюли, может-быть введен за короткий промежуток времени и требует минимального количества дополнительных материалов. Диаметр катетера превышает диаметр его иглы, что снижает риск кровотечения из вены. Тем не менее, использование данной методики способно в некоторой степени увеличивать риск осложнений непреднамеренной пункции артерии. Кроме того, следует помнить о возможности повреждения катетера его иглой.
Таблица 1. Факторы, определяющие выбор центральной вены
Пациент:
Оператор:
Технические характеристики:
Необходимое оборудование:
На какой период нужен катетер?
Для измерения ЦВД кончик катетера должен располагаться в пределах грудной клетки, поэтому катетер, расположенный в бедренной вене, должениметь достаточную длину.
Теоретические знания и практический опыт - необходимо наличие специалистов, владеющих методикой катетеризации центральной вены и обладающих опытом ее выполнения.
Частота успешной катетеризации вены
Частота расположения катетера, позволяющего вести мониторинг ЦВД
Частота осложнений
Возможность выполнения у различных возрастных групп
Легкость обучения
Пункция видимой и пальпируемой вены или "слепая" пункция, основаннаяна
Знании анатомических ориентиров
Доступность оборудования, необходимого для катетеризации
Стоимость процедуры
Возможность применения катетера в течение длительного времени
^ Update In Anaesthesia 61
Рис. 1. Различные методы катетеризации.
Катетер на проводнике (методика Сель-дингера), Этот метод применяется наиболее часто. Для пункции вены лучше использовать иглу относительно небольшого диаметра (18 или 20 G). Через иглу в вену вводят проводник, после чего игла удаляется. Как правило, проводник снабжен гибким J-образным концом, позволяющим снизить риск перфорации стенки вены и помочь в прохождении проводника через клапаны (как, например, при катетеризации наружной яремной вены). По проводнику в вену продвигают катетер. Проводник не следует продвигать на слишком большое расстояние, в противном случае повышается рискузлообразования, перфорации стенки сосуда и аритмий. Применение специальных дилататоров, а также небольшой разрез кожи в месте пункции позволяют ввести
По проводнику катетер достаточно большого
Размера.
^ Катетер, вводимый через иглу или канюлю. Катетер вводится через расположенные в вене иглу или канюлю. Этот метод применяется все реже, так как диаметр иглы превышает диаметр катетера, что создает предпосылки для подтекания крови вокруг катетера. Кроме того, при проблемах с продвижением катетера вглубь вены его извлечение через иглу может сопровождаться обрезанием части катетера и возникновением материальной эмболии. Данный метод может служлишь лишь запасной методикой при антекуби-тальном доступе.
62 UpdatehAmesthesia
Таблица 2. Оборудование и инструментарийддя катетеризации центральной вены
^ У Кровать, носилки, каталка или операцион-ный стол
У Стерильный набор для катетеризации центральной вены и раствор антисептика
S Местный анестетик - например, 5 мл 1% раствора лидокаина
^ У Катетер соответствующего размера
S Шприцы и иглы
У Обычный или гепаринизированный физраствор для заполнения и промывания катетера
^ У Шовный материал - например, шелк 2/0. Если шелк на прямой игле, то иглодержатель не нужен.
У Стерильная повязка
У Бритвенные принадлежности
^ У Возможность проведения рентгенографии грудной клетки
У Дополнительный инструментарий для мониторинга ЦВД - магистрали, трехходовой краник, стерильный физраствор с системой для внутривенных вливаний, шкала, градуированная в см, или оборудование для инва-зивного мониторинга
^ Подготовка к катетеризации центральной вены
Основные мероприятия по подготовке к катетеризации центральной вены примерно одни и те же, независимо от ее методики и доступа. Клиницисты, осуществляющие катетеризацию центральной вены, должны быть обучены методике опытным врачом. При отсутствии достаточного опыта наименьшее количество осложнений наблюдается при катетеризации основной и бедренной вен. Общие мероприятия
Убедитесь в необходимости катетеризации центральной вены и выберите наиболее подходящий ситуации доступ. Объясните больному, что вы собираетесь делать.
Если место пункции покрыто волосами, сбрейте их (особое внимание - в области бедра).
Тщательно соблюдая правила асептики, подготовьте все необходимое оборудование и инструментарий. Прочитайте инструкцию к катетеру.
Обработайте кожу больного в зоне пункции антисептиком и накройте ее стерильной пеленкой.
Введите в точку пункции и глубже расположенные ткани раствор местного анестетика. Если вы ожидаете трудностей при
катетеризации, используйте эту же иглу для идентификации вены, чтобы вводить иглу большего диаметра в уже известном направлении. Данный прием позволяет снизить риск повреждения анатомических структур, расположенных рядом с веной. Придайте больному положение, необходимое для выбранного доступа. Избегайте длительного нахождения пациента в положении Тренделенбурга, особенно при дыхательной недостаточности. Еще раз идентифицируйте анатомические ориентиры и введите иглу в нужном направлении. После прохождения кожи продвигайте иглу по направлению к вене, постоянно подтягивая поршень шприца. Если игла продвинута достаточно глубоко, медленно извлекайте ее, продолжая аспирацию (часто вена находится в спавшемся состоянии; в этом случае ее стенка может "присасываться" к срезу иглы). При использовании катетера на игле или катетера, вводимого через иглу или канюлю, продвиньте его в вену, удалите иглу, промойте катетер физраствором и фиксируйте его.
При использовании проводника (метод Сельдингера), проведите его в вену J-образным концом и удалите иглу. Катетеры относительно небольшого диаметра могут быть установлены сразу по проводнику. Контролируйте, чтобы проводник постоянно выступал за проксимальный конец катетера, в противном случае он может целиком мигрировать в вену. При использовании катетеров большего диаметра перед их введением часто нужно расширить отверстие в коже. Для этого делают небольшой разрез кожи и фасций в месте входа проводника. Вслед за этим по проводнику вкручивающими движениями вводят дилататор. При его введении следует избегать чрезмерных усилий. При удалении дилататора из вены постарайтесь не вытащить проводник. После удаления дилататора в вену по проводнику вводят катетер (см. выше). Проверьте, осуществим ли забор крови из всех портов катетера и промойте катетер физраствором.
^ Update In Anaesthesia 63
Фиксируйте катетер к поверхности кожи с помощью шва и накройте его стерильной повязкой. Закрепите пластырем внутривенные магистрали, чтобы предотвратить образование петель и излишнее натяжение, которое может привести к дислокации катетера.
Соедините катетер с системой для внутривенных вливаний.
^ После установки катетера
Удостоверьтесь, что физраствор свободно поступает в катетер, а из катетера осуществим забор крови.
По возможности, назначьте больному рентгенографию грудной клетки в положении сидя, чтобы проверить месторасположение кончика катетера и исключить пневмо-, гидро- или гемоторакс. Рент-
Таблица 3. Проблемы при катетеризации центральных вен
Пункция артерии
Подозрение на пневмоторакс
Воздушная эмболия
Проводник не продвигается в вену
Продолжающееся кровотечение в месте вкола
Как правило, легко диагносцируется при появлении пульсирующего кровотока из иглы. Идентификация пункции артерии может быть затруднена на фоне гипоксии и гипотензии. В сомнительной ситуации можно присоединить к игле пластиковую магистраль, заполненную физраствором, и измерить высоту столба жидкости (при пункции артерии >30 см). Удалите иглу и осуществите компрессию места пункции не менее 10 мин. При минимальном отеке в зоне пункции можно попытаться повторно пунктировать вену или использовать другой доступ.
Возникает при свободной аспирации воздуха в шприц (подобная ситуация может также возникнуть при неплотном контакте иглыи шприца); может сопровождаться появлением одышки. Необходимо прекратить попытки катетеризации вены этим доступом. Закажите рентгенографию легких и, при наличии пневмоторакса, установите плевральный дренаж. При абсолютных показаниях к катетеризации центральной вены используйте альтернативный доступ С ЭТОЙ ЖЕ СТОРОНЫ или пунктируйте бедренную вену. Для предотвращения риска двустороннего пневмоторакса НЕ ПЫТАЙТЕСЬ пунктировать подключичную или яремную вену с противоположной стороны.
Возникают при слишком глубоком введении проводника или катетера (в правый желудочек). Средняя глубина расположения катетера у взрослых составляет 15 см (для подключичной и яремной вен). При аритмии подтащите катетер наружу.
Происходит, как правило, на фоне гиповолемии при открытии канюли или павильона иглы. Профилактика - тщательное соблюдение техники пункции и придание больному положения Тренде -ленбурга.
Проверьте, в вене ли игла. Промойте ее физраствором. Попробуйте немного изменить направление иглы вдоль просвета вены или повернуть ее. Повторно аспирируйте кровь. Если проводник проходит через иглу, но его продвижение в вену затруднено, осторожно извлеките его назад. Если при извлечении проводника вы чувствуете сопротивление, удалите его вместе с иглой; это снижает риск срезания проводника острием иглы. Продолжите выполнение манипуляции.
Надавите на место пункции с помощью стерильной салфетки. Если у больного нет коагулопатии, кровотечение должно остановиться. Сильное кровотечение может потребовать хирургического вмешательства.
64 UpdatehAmesthesia
и дислокация. Хотя данный доступ позволяет добиться высокой частоты успешных результатов, частота осложнений катетеризации подключичной вены выше, чем в других случаях. Катетеризации подключичной вены следует избегать на фоне коагулопатии. Анатомия. Подключичная вена располагается в нижней части надключичного треугольника (рис. 2) и собирает кровь от вен верхней конечности. Медиально подключичная вена граничит с задним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, каудально - со средней третью ключицы и латерально - с передним краем трапецевидной мышцы. Подключичная вена является продолжением подмышечной вены и начинается на уровне нижнего края первого ребра. Затем она переходит первое ребро и поднимается в медиальном направлении, после чего отклоняется вниз и немного
генографию лучше проводить через 3-4 ч после пункции, так как ее более раннее выполнение может не выявить симптомов, характерных для вышеперечисленных осложнений. При проведении мониторинга ЦВД кончик катетера должен располагаться в верхней полой вене над местом ее перехода в правое предсердие. Проверьте, чтобы за пациентом был возможен уход квалифицированной медсестры. Дайте сестре письменные инструкции по использованию катетера и сообщите, с кем ей связаться в случае возникновения проблем. Практические проблемы, общие для катетеризации центральных вен
Рис. 2. Анатомия шейной области
В таблице 3 перечислены проблемы, которые могут возникнуть при катетеризации центральных вен. Осложнения
Основные осложнения, которые могут возникнуть при катетеризации центральной вены, перечислены в таблице 4. Частота осложнений варьирует при различных доступах.
^ Подключичная вена
Подключичная вена обладает достаточно широким диаметром (1-2 см у взрослых). Как правило, вена не спадается засчет фиксации окружающими тканями. Тем не менее, на фоне шока некоторые авторы предпочитают выполнять венесекцию или пунктировать наружную яремную вену. Подключичный доступ к центральной вене часто используют у пациентов, находящихся в сознании, а также при подозрении на травму шейного отдела позвоночника. Подключичный катетер легче фиксировать; реже происходят его смещение
^
Таблица 4. Потенциальные осложнения
Ранние
Пункция артерии
Кровотечение
Повреждение грудного лимфатического протока
Повреждение нервов
Воздушная эмболия
Материальная эмболия
Пневмоторакс
Поздние
Тромбоз вены
Перфорация и тампонада сердца
Инфекция
Гидроторакс
^ Update In Anaesthesia 65
Вперед, пересекая точку отхождения передней лестничной мышцы от первого ребра. Наэтом уровне подключичная вена вступает в грудную полость, где располагается за грудинно-ключичным сочленением и соединяется с внутренней яремной веной. Спереди на всем протяжении вена прикрыта ключицей; сзади и выше нее расположена подключичная артерия. За артерией, над гру-динным концом ключицы лежит купол плевры.
^ Подготовка к венозному доступу и положение тела больного, Пациент лежит на спине, руки вдоль туловища. Кровать наклоняют головным концом вниз; это положение увеличивает наполнение центральных вен и позволяет предотвратить воздушную эмболию. Больного просят повернуть голову в сторону, противоположную месту пункции (исключение - повреждение шейного отдела позвоночника). Предпочтительнее катетеризация правой подключичной вены; это обусловлено риском повреждения грудного лимфатического протока при венепункции слева. Методика. Встаньте на стороне венепункции рядом с больным. Идентифицируйте середину ключицы и яремную вырезку грудины. Игла вводится на 1 см ниже ключицы сбоку от среднеключичной линии. Удерживая иглу горизонтально, продвиньте ее за ключицу и направляйте на яремную вырезку. Если игла упирается в ключицу, извлеките ее и измените направление вкола, сделав его чуть глубже, чтобы пройти за ключицу. Не проводите иглу далее грудинно-ключичного сочленения. Осложнения. При катетеризации подключичной вены могут произойти все вышеперечисленные осложнения. По сравнению с другими доступами, чаще встречаются пневмоторакс (2-5%), гемоторакс и хилоторакс (накопление лимфы в плевральной полости в результате повреждения грудного лимфатического протока). В ряде случаев катетер оказывается не в грудной полости, а в яремной вене или противоположной стороне пункции подключичной вене. Это не позволяет осуществлять надежный мониторинг ЦВД и инфузию ряда препаратов (гипертонические растворы, вазоконстрикторы).
^ Практические проблемы, специфические для подключичного доступа Игла упирается в ключицу: Проверьте, правильно ли вы выбрали точку пункции. Измените направление вкола, сделав его чуть глубже, чтобы пройти за ключицу; в то же время, необходимо избежать повреждения плевры. Попробуйте положить
Подушку под плечи больного или попросите ассистента потянуть руку больного вниз.
^ Не можете найти вену: направьте иглу чуть краниальней.
Не удается пунктировать вену после многочисленных попыток: НЕ УПОРСТВУЙТЕ, так как с каждой новой попыткой возрастает риск осложнений. Попробуйте использовать альтернативный доступ НА ТОЙ ЖЕ СТОРОНЕ. Противо-положную сторону можно использовать для венепункции только после того, как вы исключили пневмоторакс с помощью рентгенографии.
^ Кончик катетера расположен не в грудной полости: Как правило, диагносциру-ется при рентгенографии грудной клетки. Дополнительным признаком дислокации катетера может служить отсутствие колебаний столба жидкости с дыханием. Простым тестом, позволяющим определить смещение подключичного катетера в яремную вену, может служить быстрое введение 10 мл физраствора в катетер. При этом проводят аускультацию в проекции яремной вены на шее. Если катетер расположен в яремной вене, раздастся характерный шум. Кроме того, прохождение болюса физраствора через яремную вену можно определить пальпаторно.
66 UpdatehAmesthesia
Ся вниз по шее, располагаясь сначала сзади внутренней сонной артерии, затем латераль-но, и, наконец, антеролатерально. При увеличении объема циркулирующей крови вена может смещаться еще латеральнее. На уровне грудинно-ключичного сочленения внутренняя яремная вена сливается с подключичной; вместе они образуют безымянную вену (рис. 2). Пациент лежит на спине, руки вдоль туловища. Кровать наклоняют головным концом вниз; это положение увеличивает наполнение центральных вен и позволяет предотвратить воздушную эмболию. Голову больного поворачивают в сторону,противоположную месту пункции. Поворот головы должен быть небольшим; в противном случае повышается риск пункции артерии. Методика. Встаньте со стороны головного конца кровати. Пропальпируйте перстневидный хрящ и, сбоку от него, сонную артерию; продвижение иглы не должно быть направлено на нее. Удерживая пальцы на артерии, введите иглу под углом к коже 30-40°. Направляйте иглу к ипсилатеральному соску больного. Вена располагается на глубине 2-3 см от поверхности кожи. Если не удается пунктировать вену, направьте иглу латеральнее. Осложнения. При наличии определенного практического опыта этот доступ сопровождается низкой частотой осложнений. При пункции артерии необходимо осуществлять компрессию места вкола. Если иглу не вводить глубоко, пневмоторакс встречается редко. Практические проблемы
^ Не можете пропальпировать пульс на сонной артерии. Проверьте состояние больного! Попробуйте про пальпировать пульс на противоположной стороне шеи. Если проблемы с идентификацией сонной артерии сохраняются, лучше использовать другой доступ, чем пытаться пунктировать яремную вену вслепую.
^ Пункция артерии. Удалите иглу и прижмите место пункции на 10 мин.
Не можете найти вену. Перепроверьте анатомические ориентиры. Убедитесь,что вы не сдавливаете сонную артерию; при этом вы можете сдавить и яремную вену. Увеличьте наклон головного конца кровати. Если у пациента выражена гиповоле-мия, но с катетеризацией центральной вены можно подождать, и есть доступ к периферической вене, увеличьте скорость инфузионной терапии. При этом вены постепенно наполнятся, и их будет легче
Анатомия. Наружная яремная вена образуется засчет слияния задней ветви задней лицевой вены и задней вены ушной раковины и собирает кровь от поверхностных структур лица и волосистой части головы. От угла нижней челюсти наружная яремная вена идет вниз, наискосок пересекает грудинно-ключично-сосцевидную мышцу и заканчивается у середины ключицы, где впадает в подключичную вену. Размер вены в значительной степени варьирует. В надключичной области и у места впадения в подключичную вену наружная яремная вена снабжена клапанами. Наличие последних может препятствовать дальнейшему прохождению катетера. При использовании проводника с J-образным концом, сопротивление на уровне клапанов на выходе из наружной яремной вены можно преодолеть путем ротации проводника. Кроме того, состояние наружной яремной вены во многом зависит от индивидуальных вариаций и от состояния больного. Подготовка к катетеризации и положение больного, Пациент лежит на спине, руки вдоль туловища. Кровать наклоняют головным концом вниз; это положение увеличивает наполнение центральных вен и позволяет предотвратить воздушную эмболию. Голову больного поворачивают в сторону,противоположную месту пункции. Методика. Встаньте со стороны головного конца кровати. Идентифицируйте наружную яремную вену в той точке, где она пересекается с грудинно-ключично-сосцевидной
^ Update In Anaesthesia 67
Мышцей. Если вена не визуализируется и не пальпируется, используйте другой доступ. Игла вводится в той точке, где вена лучше всего видна и пальпируется. Проведите через иглу или канюлю проводник, а по нему - катетер.
Осложнения
Если вена хорошо видна и пальпируется, доступ сопровождается минимальным количеством осложнений. ^ Практические проблемы
Вена не видна: Попросите пациента сделать глубокий вдох и натужиться (прием Вальсальвы). Если больному проводится ИВЛ, на короткий промежуток времени раздуйте легкие. Нажмите на участок кожи над серединой ключицы; в этой точке наружная яремная вена впадает в подключичную вену и в грудную клетку. Если не один из этих приемов не позволяет сделать наружную яремную вену видимой, используйте другую вену.
^ Катетер не проходит в подключичную вену: Нажмите на участок кожи над серединой ключицы. Попытайтесь провести катетер, поворачивая его вокруг оси или на фоне промывания физраствором. Если вы используйте проводник, также попробуйте ротировать его, если чувствуете сопротивление. Поверните голову больного в одну или другую сторону. В большинстве случаев целесообразно сначала пунктировать вену обычной внутривенной канюлей, а затем провести по ней проводник. При этом отсутствует риск срезания проводника иглой во время его продвижения и ротации.
Эта вена наиболее безопасна для пункции. Кроме того, ее легче всего пунктировать у детей на фоне реанимационных мероприятий и отсутствия периферического венозного доступа. Так как катетеризация бедренной вены обладает минимальным риском серьезных осложнений, она оптимальна при отсутствии у оператора практического опыта. Бедренная вена может быть использована лишь ограниченный промежуток времени в связи с риском развития катетер-зависимого сепсиса при проникновении в катетер микроорганизмов, обитающих в паховой области. При повреждениях таза и органов брюшной полости лучше использовать альтернативный доступ. Катетеризация бедренной вены не является методикой выбора для мониторинга ЦВД, так как его показатели будут зависеть от внутри-брюшного давления. Достоверных показате-
Лей ЦВД можно добиться лишь при введении в бедренную вену длинного катетера, кончик которого находится над уровнем диафрагмы. Анатомия. Бедренная вена начинается от подкожного отверстия бедра и сопровождает бедренную артерию, заканчиваясь на уровне паховой складки, где она переходит в наружную подвздошную вену. В бедренном треугольнике бедренная вена лежит медиальнее артерии и занимает среднюю часть бедренного влагалища, располагаясь между артерией и бедренным каналом. Бедренный нерв лежит латеральнее артерии. Вена отделена от кожи поверхностной и глубокой фасциями.
^ Подготовка к катетеризации и положение больного, Отведите бедро и немного ротируйте его кнаружи.
Методика. Идентифицируйте пульсацию бедренной артерии на 1-2 см ниже паховой складки. Введите иглу на 1 см медиальнее этой точки и направляйте иглу в краниальном направлении и медиально под углом 20-30° к коже. У взрослых вена располагается, как правило, на глубине 2-4 см от поверхности кожи. У маленьких детей вена лежит более поверхностно, поэтому угол наклона иглы целесообразно уменьшить до 10-15°. Осложнения. Если иглу направляют лате-рально, возможны пункция бедренной артерии и повреждение бедренного нерва. Чаще, чем при других доступах, возникают инфекционные осложнения, поэтому катетер в бедренной вене не предназначен для длительного использования. Практические проблемы
^ Не можете пропальпировать пульс на бедренной артерии. Попробуйте про-пальпировать пульс с противоположной стороны. Измерьте артериальное давление. Купируйте гипотензию и снова попытайтесь идентифицировать пульс. Если нельзя использовать другой доступ, попробуйте провести пробную пункцию бедренной вены тонкой небольшой (внутримышечной) иглой. Если пробная пункция получилась, пунктируйте бедренную вену обычной иглой рядом с местом пробной пункции. При пункции артерии зажмите пальцами место пункции и направьте иглу медиальнее.
^ Не можете найти вену: Проверьте анатомические ориентиры. Помните, что можете сдавливать бедренную вену при пальпации бедренной артерии. Ослабьте давление на артерию, но оставьте пальцы на коже в ее проекции. Повторите попытку венепункции. Осторожно направьте иг-
Лу чуть латеральнее, но постарайтесь не пунктировать артерию. ^ Антекубитальные вены
Антекубитальные вены представляют наиболее безопасный венозный доступ. Для проведения в центральную вену используется катетер длиной 60 см. Хотя в локтевой ямке расположено несколько вен, предпочтительнее пунктировать те из них, которые расположены на ее медиальной стороне. Анатомия. Венозная кровь оттекает от верхней конечности через основную и головную вены, связанные друг с другом системой ком-муникантных вен (рис. 3).
Рис. 3. Система вен верхней конечности
^ Основная вена. Проходит по руке вдоль медиальной поверхности предплечья, собирая кровь с медиальной части верхней конечности. В области локтя основная вена располагается спереди медиального надмыщелка. На этом уровне в нее впадает средняя локтевая вена. В дальнейшем основная вена идет по медиальному краю плеча. В средней части плеча она проникает через глубокую фасцию и превращается в подмышечную вену, располагающуюся рядом с плечевой артерией. Головная вена. Проходит по передне-медиальной части руки. На уровне локтя сообщается с основной веной посредством
Средней локтевой вены. Затем головная вена поднимается вдоль боковой поверхности двуглавой мышцы плеча до нижней части большой грудной мышцы. Здесь она проникает через ключично-грудную фасцию и после этого идет под ключицей и впадает в подмышечную вену. В ряде случаев, головная вена может сообщаться с наружной яремной веной.В конечном отделе головная вена снабжена клапанами. Наличие клапанов и острый угол впадения в подмышечную вену часто затрудняют проведение катетера через головную вену. Срединная локтевая вена. Срединная локтевая вена - крупная вена, исходящая из головной вены в нижней части локтевого сгиба, пересекающая его и впадающая в основную вену в верхней части локтевой ямки. Срединная локтевая вена собирает кровь от вен верхней части предплечья, которые также могут стать объектом катетеризации. Эта вена отделена от плечевой артерии утолщенной порцией глубокой фасции (апоневроз двуглавой мышцы плеча).
^ Подготовка к катетеризации и положение больного, Наложите жгут на верхнюю конечность для растяжения вен и выбора оптимальной вены для пункции.
Приоритет вен для пункции расположен в следующем порядке:
Вена на медиальной стороне локтевой ямки - основная или срединная локтевая вены. Даже если эти вены не видны, как правило, они легко пальпируются.
Вена на заднемедиальной части предплечья - ветвь основной вены. Для верификации вены при пункции необходима ротация руки.
Головная вена.
Методика. Встаньте со стороны той конечности, где предполагается пункция вены. Определите длину катетера, которая необходима для того, чтобы он достиг верхней полой вены. Пунктируйте вену канюлей, удалите иглу и введите катетер на небольшое расстояние (2-4 см у взрослых, 1-2 см у детей). Снимитес конечности жгут. Проводите катетер на необходимое расстояние.
Осложнения. Если диаметр катетера меньше диаметра иглы, использованной для пункции вены, может возникнуть местное кровотечение. Надавите на место вкола через стерильную салфетку.
^
Update In Anaesthesia 69
Значения ЦВД Низкие
Таблица 5. Схематическая интерпретация показателей ЦВД на фоне гипотензии
Лечение
Инфузионная нагрузка* до стабилизации ЦВД. При росте ЦВД, но сохраняющихся гипотензии и снижении диуреза - инотропы.
М i.i м диагноз
Гиповолемия
Другие возможные Предполагае-
симптомы
Инфузионная нагрузка (см. выше), инотропы или вазопрессоры.
Сепсис
Тахикардия
Нормальное АД
или гипотензия
Снижение диуреза
Пониженное на
полнение капилля
ров
^ Низкие, или нор- Тахикардия
мальные, или вы- Признаки инфекции
сокие Гипертермия
Инфузионная нагрузка (см. выше). Веноконстрикция может поддерживать нормальное ЦВД.
Гиповолемия
Нормальные
Вазодилатация/ вазоконстрикция Тахикардия Снижение диуреза Пониженное наполнение капилляров
Напряженный пневмоторакс
Плевральная пункция и дренирование
Высокие
Одностороннее проведение дыхания
Сердечная недостаточность
Кислород, диуретики, положение полусидя, возможно - инотропы.
Высокие
Асимметрия грудной клетки Коробочный звук при перкуссии Смещение трахеи Тахикардия Одышка
Третий тон сердца Розовая пенистая мокрота Отеки
Тампонада сердца Пункция и дренирование полости перикарда
^
Очень высокие
Гепатомегалия Тахикардия Приглушенные тоны сердца
* Инфузионная нагрузка. При гипотензии на фоне нормальных значений ЦВД назначают пробус инфузионной нагрузкой - болюсное введение 250-500 мл внутривенного раствора. В ееходеоцени-
вают ЦВД, АД, ЯСС, диурез и наполнение капилляров. При необходимости, нагрузочную пробу про
водят повторно до нормализации остальных параметров гемодинамишилидотогомомента,ко-
гда ЦВД начинает превышать свои нормальные значения. На фоне острой кровопотери, кромеин-
фузии коллоидных и кристаллоидных растворов, требуется г ем отрансфузия. Среди кристаллоидов
предпочтение отдается растору Рингера и физраствору (при диарее, кишечной непроходимости, рвоте, ожогах и др.).
^ Практические проблемы
Катетер не проходит до верхней полой вены: Не форсируйте продвижение катетера. Если вы используете методику "катетер через иглу" и уверены, что катетер расположен в вене, извлеките иглу из вены и сдвиньте ее к проксимальному концу катетера. Этот прием позволяет свободно
Манипулировать катетером без риска срезания его частей. Попытайтесь провести катетер, поворачивая его вокруг оси или на фоне промывания физраствором. Измените положение руки пациента. Уход за катетером в центральной вене Соблюдайте правила асептики при установке катетера, введении в него различ-
70 UpdatehAmesthesia
Ных растворов и смене внутривенных магистралей.
Место входа катетера в кожу должно быть накрыто стерильной сухой салфеткой.
Убедитесь, что катетер хорошо закреплен, и ему не грозит дислокация (смещение катетера повышает риск инфекционных осложнений и тромбообразования).
При возникновении признаков инфекционных осложнений смените катетер.
Удалите катетер сразу, когда отпадет в нем необходимость. Чем дольше катетер стоит в вене, тем выше риск сепсиса и тромботических осложнений.
В целях уменьшения риска тромбоза и катетер-зависимого сепсиса некоторые авторы рекомендуют смену катетера каждые 7 дней. Тем не менее, при соблюдении правил асептики и отсутствии признаков воспаления и сепсиса эта позиция может быть оспорена. Рутинная замена катетера, не основанная на клинической необходимости, ведет к необоснованному увеличению количества повторных канюляций и потенциальных осложнений, что несет для пациента дополнительный риск.
Кровь из вен большого круга кровообращения попадает в правое предсердие. Давление в правом предсердии и является центральным венозным давлением (ЦВД). ЦВД определяется функцией правых отделов сердца и дав-
Таблицаб.
Лением венозной крови в полой вене. В норме увеличение венозного возврата ведет к повышению сердечного выброса без значительных изменений венозного давления. Тем не менее, при нарушении функции правого желудочка или при обструкции легочного кровотока ЦВД резко возрастает. Кровопотеря или вазо-дилатация, напротив, приводят к снижению венозного возврата и падению ЦВД. ЦВД часто используют для оценки функции системы кровообращения, в первую очередь, функции сердца и объема циркулирующей крови (ОЦК). К сожалению, ЦВД не отражает напрямую эти параметры, но, в комплексе с остальными симптомами, этот показатель может быть достаточно информативным. Как известно, доставка крови в большом круге кровообращения зависит от функции левого желудочка. При нормальной функции сердца ЦВД коррелирует с показателями давления в левом предсердии, однако, при сердечной недостаточности функции левых и правых отделов нарушаются в разной степени. Эта ситуация может быть оценена клинически лишь путем катетеризации легочной артерии и измерения давления заклинивания легочных капилляров (см. ниже). Показания к измерению ЦВД
Гипотензия, рефрактерная к общепринятой терапии
Прогрессирующая гиповолемия в результате выраженных водно-электролитных нарушений
Заболевания
Ситуация
Легочная эмболия Высокое внутригрудное давление
Левожелудочковая недостаточность
Констриктивные перикарда
Блокирована ватная пробка на вершине манометра Полная блокада сердца
Стеноз/недостаточность трехстворчатого клапана
^ Эффект на ЦВД
Повышение легочного сосудистого сопротивления, однако, функция левых отделах сердца и давление в них могут находиться в пределах нормы. Для обеспечения адекватного возврата крови клевым отделам может потребоваться более высокий,чем обычно, уровень ЦВД.
Повышение легочного венозного давления и нагрузки на правые отделы сердца.
Первоначально ЦВД может быть нормальным, но при прогрес-сировании левожелудочковой недостаточности нарастает и ЦВД.
Парадоксальное повышение ЦВД на вдохе и снижение на выдохе (в норме - противоположная ситуация). Абсолютный уровень ЦВД будет выше в результате нарушенного наполнения сердца. Жидкость в магистрали не совершает поступательных движений.
"Пушечные" волны на кривой ЦВД - пульсирующий элемент волны: сокращение предсердия против закрытого трехстворчатого клапана посылает возвратную волну назад в верхнюю полую вену. Среднее значение ЦВД может повышаться.
^
Update In Anaesthesia 71
Рис. 4. A - измерение центрального венозного давления манометром с физраствором и трехходовым краном. В - измерение ЦВД с помощью иглы-бабочки, введенной в резиновую часть стандартной инфузионной системы.
Инотропная/вазопрессорная поддержка ^ Как измерить ЦВД
ЦВД можно измерить, используя манометр, заполненный внутривенным раствором и соединенный с катетером в центральной вене. Перед измерением необходимо "обнуление" на уровне правого предсердия, примерно по средней подмышечной линии в четвертом межреберье в положении больного на спине. Повторные измерения должны осуществляться в том же положении; точка "обнуления" маркируется крестиком на коже больного. Проверьте проходимость катетера, возможность введения в него растворов и забора из катетера крови. Откройте трехходовой краник и заполните физраствором соединительные магистрали. Исключите наличие обструкции на различных участках системы. Проверьте, не блокирована ли и не намокла ли ватная заглушка на вершине манометра. Поверните краник таким образом, чтобы катетер сообщался с манометром. Уровень жидкости в манометре соответствует ЦВД и измеряется всм водного столба (см вод. ст.). Мениск жидкости колеблется во время дыхания и может слегка пульсировать, поэтому необходимо фиксировать средние значения этого показателя. Альтернативным вариантом измерения ЦВД может служить игла типа "бабочка", которая вводится в
Прилегающую к катетеру часть системы для внутривенных вливаний (рис. 4). Этот участок изготовлен из резины и используется в качестве инъекционного порта. В условиях отделения реанимации и в операционной измерение ЦВД производится, как правило, с помощью электронного трансдюсера, позволяющего мониторировать на дисплее показатели и форму кривой ЦВД. На мониторе ЦВД регистрируется в мм ртутного столба (mmHg). Единицы измерения ЦВД можно легко соотносить друг с другом, зная, что 10 см вод. ст. соответствуют 7,5 mmHg или 1 кПа. Интерпретация ЦВД
Как уже было указано ранее, ЦВД не отражает состояние ОЦК напрямую и зависит от функции правых отделов сердца, венозного возврата, податливости правых отделов, внут-ригрудного давления и положения пациента. Кроме ЦВД, необходимо учитывать и другие параметры функции сердца и водного баланса (пульс, АД, диурез и др.). Наиболее важными с клинической точки зрения являются не абсолютные значения этих показателей, а их динамика в ходе проводимой терапии. Нормальные величины ЦВД составляют 5-10 см вод. ст.; при ИВЛ они возрастают еще на 3-5 см вод. ст. Даже на фоне гиповолемии значения ЦВД могут находиться в пределах нормы
72 UpdatehAmesthesia
За счет веноконстрикции. Схематическая интерпретация показателей ЦВД представлена в табл. 5.
^ Клинические примеры интерпретации показателей ЦВД
Женщина 20 лет с массивным послеродовым кровотечением. Несмотря на начатую инфузионную терапию, сохранялась гипо-тензия, рефрактерная к увеличению объема инфузии. Начат мониторинг ЦВД. Ге-модинамические показатели: ЧСС 130 уд/мин, АД 90/70 mmHg, ЦВД +1 см вод. ст. Значение ЦВД подтверждает сохраняющуюся гиповолемию. После дальнейшего увеличения темпов инфузионной терапии уменьшилась тахикадия; показатели АД и ЦВД нормализовались.
Мужчина 32 лет с повреждением грудной клетки и нижних конечностей, пострадавший в дорожно-транспортном происшествии. При поступлении выявлен правосторонний пневмоторакс. Плевральная полость дренирована. На этом фоне достигнуто улучшение функции внешнего дыхания, однако, несмотря на инфузионную нагрузку, сохранялась гипотензия. После начала мониторинга ЦВД зарегистрированы следующие гемодинамические показатели: ЧСС 120 уд/мин, АД 90/60 mmHg, ЦВД +15 см вод. ст. Набухание вен шеи также свидетельствовало о высоком ЦВД. Произведена повторная оценка клинических данных, выявлен напряженный пневмоторакс слева. После дренирования левой плевральной полости состояние улучшилось.
Мужчина 19 лет поступил с инфицированной раной нижней конечности. ЧСС 135 уд/мин, АД 80/30 mmHg, ЦВД +7 см вод. ст., гипердинамический тип кровообращения. Тахикардия и гипотензия оказались рефрактерны к инфузионной нагрузке; начата инотропная терапия. В данном случае, гипотензия обусловлена наличием септицемии.
Использование показателей ЦВД для оценки функции сердца и ОЦК основывается на предположении, что у больного отсутствуют дисфункция правого желудочка и легочная гипертензия. В табл. 6 перечислены некоторые ситуации, при которых интерпретация ЦВД затруднена.
^ Удаление катетера
Снимите с катетера защитную повязку и удалите швы. Попросите пациента сделать вдох и
Полностью выдохнуть. На момент задержки дыхания удалите катетер и осуществляйте компрессию места пункции не менее 5 мин. При удалении катетера не следует использовать избыточного усилия. Если при извлечении катетера возникли проблемы, постарайтесь покрутить его и, таким образом, постепенно извлечь. Если проблемы с удалением катетера сохраняются, накройте его стерильной повязкой и позовите на помощь более опытного коллегу.
^ Катетеризация легочной артерии катетером Сван-Ганца
Катетер Сван-Ганца представляет собой катетер для центральной вены с небольшим надувным баллоном на конце. Катетер вводится в центральную вену и, в дальнейшем, заплывает с помощью баллончика в правое предсердие, правый желудочек и легочную артерию. Положение катетера при его продвижении может быть установлено путем оценки формы кривой и значений давления на различных участках сосудистого русла. В правильной позиции, в надутом состоянии баллон окклюзирует одну из ветвей легочной артерии, что позволяет измерить давление дис-тальнее места окклюзии (давление окклюзии легочной артерии или давление "заклинивания", так как баллончик заклинивается в артерии). При надутом баллоне, между кончиком катетера и левым предсердием возникает постоянный столб жидкости. Величина давления заклинивания, таким образом, не зависит от функции клапанов сердца или патологии со стороны легких. В связи с этим, по сравнению с ЦВД, давление заклинивания позволяет более точно оценить венозный возврат к левым отделам сердца. Однако, этот метод является более инвазивным и дорогостоящим. Более того, катетеризация легочной артерии требует более высокой квалификации оператора и сопровождается более высоким количеством осложнений.
Катетеризация легочной артерии используется, как правило, у больных с патологией клапанного аппарата сердца, право желудочковой недостаточностью и заболеваниями легких,то есть в тех ситуациях, когда ЦВД недостоверно отражает изменения давления в левом предсердии. При использовании специального компьютера с помощью катетера Сван-Ганца можно рассчитать сердечный выброс методом термодилюции. Это позволяет в значительной степени облегчить правильный выбор терапии у многих больных. Т ем не менее, пока не получено результатов, подтверждающих, что катетеризация легочной артерии может дос-
Update In Anaesthesia 73
Товерно улучшить клинический исход (см. список литературы).
Литература
Handbook of Percutaneous Central Venous Catheterisation. Rosen M, Latto IP, ShangNgW. WB Saunders Company Ltd. 1981
Watters DA, Wilson IH. The practice of central venous pressure monitoring in the tropics. Tropical Doctor 1990; 20(2): 56-60 Connors AF et al. The effectiveness of right heart catheterizationin the initial care of critically ill patients. JAMA 1996; 276(11):889-97
Ранение подключичной артерии. Это обнаруживается по пульсирующей струе алой крови, поступающей в шприц. Игла извлекается, место пункции прижимается на 5-8 минут. Обычно ошибочный прокол артерии в последующем не сопровождается какими-либо осложнениями. Однако, возможно образование гематомы в переднем средостении.
Прокол купола плевры и верхушки легкого с развитием пневмоторакса. Безусловный признак ранения легкого – появление подкожной эмфиземы. Вероятность осложнения пневмотораксом повышена при различных деформациях грудной клетки и при одышке с глубоким дыханием. В этих же случаях пневмоторакс наиболее опасен. Одновременно возможно повреждение подключичной вены с развитием гемопневмоторакса. Обычно это бывает при многократных безуспешных попытках пункции и грубых манипуляциях. Причиной гемоторакса может быть также перфорация стенки вены и париетальной плевры очень жестким проводником для катетера. Применение таких проводников должно быть запрещено . Развитие гемоторакса может быть связано и с повреждением подключичной артерии. В таких случаях гемоторакс бывает значительным. При пункции левой подключичной вены в случае повреждения грудного лимфатического протока и плевры возможно развитие хилоторакса. Последний может проявиться обильным наружным лимфоистечением по стенке катетера. Встречается осложнение гидротораксом в результате установки катетера в плевральную полость с последующим переливанием различных растворов. В данной ситуации после проведения катетеризации подключичной вены необходимо выполнить контрольную рентгенографию грудной клетки с целью исключения данных осложнений. Важно учитывать, что при повреждении иглой легкого пневмоторакс и эмфизема может развиться как в ближайшие минуты, так и спустя несколько часов после проведения манипуляции. Поэтому при трудной катетеризации, а тем более при случайной пункции легкого, необходимо целенаправленно исключить наличие данных осложнений не только сразу после пункции, но и в течение последующих суток (частая аускультация легких в динамике, рентгенологический контроль и т. д.).
При чрезмерно глубоком введении проводника и катетера возможно повреждение стенок правого предсердия, а также трехстворчатого клапана с тяжелыми расстройствами сердечной деятельности, образованием пристеночных тромбов, которые могут служить источником эмболии. Некоторые авторы наблюдали шарообразный тромб, который выполнял всю полость правого желудочка. Это наблюдается чаще при использовании жестких полиэтиленовых проводников и катетеров. Их применение должно быть запрещено . Чрезмерно упругие проводники рекомендуется перед использованием подвергнуть длительному кипячению: это снижает жесткость материала. Если нет возможности выбора подходящего проводника, а стандартный проводник очень жесткий, некоторые авторы рекомендуют выполнить следующий прием – дистальный конец полиэтиленового проводника предварительно несколько подгибается так, чтобы сформировался тупой угол. Такой проводник часто гораздо легче провести в просвет вены, не травмируя ее стенки.
Эмболия проводником и катетером. Эмболия проводником возникает вследствие срезания проводника краем острия иглы при быстром подтягивании на себя глубоко введенного в иглу проводника. Эмболия катетером возможна при случайном срезании катетера и его ускальзывании в вену во время пересечения ножницами или скальпелем длинных концов фиксирующей нити или при удалении нити, фиксирующей катетер. Извлекать проводник из иглы нельзя. При необходимости следует извлекать иглу вместе с проводником.
Воздушная эмболия. В подключичной вене и верхней полой вене в норме давление может быть отрицательным. Причины эмболии: 1) засасывание при дыхании воздуха в вену через открытые павильоны иглы или катетера (эта опасность наиболее вероятна при выраженной одышке с глубокими вдохами, при пункции и катетеризации вены в положении больного сидя или с приподнятым туловищем); 2) ненадежное соединение павильона катетера с насадкой для игл переливающих систем (не герметичность или не замеченное разъединение их при дыхании, сопровождается засасыванием воздуха в катетер); 3) случайное срывание пробки с катетера с одновременным вдохом. Для предупреждения воздушной эмболии во время пункции игла должна быть соединена со шприцем, а введение катетера в вену, отсоединение шприца от иглы, открытие павильона катетера следует производить во время апное (задержка больным дыхания на вдохе) или в положении Тренделенбурга. Предотвращает воздушную эмболию закрытие открытого павильона иглы или катетера пальцем. Во время искусственной вентиляции легких профилактика воздушной эмболии обеспечивается вентиляцией легких повышенными объемами воздуха с созданием положительного давления в конце выдоха. При проведении инфузии в венозный катетер необходимо постоянное внимательное слежение за герметичностью соединения катетера и переливающей системы.
Ранение плечевого сплетения и органов шеи (наблюдается редко). Эти повреждения возникают при глубоком введении иглы с неправильно выбранным направлением вкола, при большом числе попыток пунктировать вену в разных направлениях. Особенно это опасно при изменении направления иглы после ее глубокого введения в ткани. При этом острый конец иглы травмирует ткани по принципу стеклоочистителя автомобиля. Для исключения этого осложнения, после неудачной попытки пункции вены, иглу необходимо полностью извлечь из тканей, изменить угол ее введения по отношению к ключице на 10-15 градусов и лишь после этого осуществлять пункцию. При этом точка вкола иглы не меняется . Если проводник не проходит через иглу, необходимо с помощью шприца убедиться, что игла находится в вене, и вновь, несколько подтянув иглу на себя, попытаться без насилия ввести проводник. В вену проводник должен проходить абсолютно свободно.
Воспаление мягких тканей в месте пункции и внутрикатетерная инфекция – редкое осложнение. Необходимо удалить катетер и более строго соблюдать требования асептики и антисептики при выполнении пункции.
Флеботромбоз и тромбофлебит подключичной вены. Встречается чрезвычайно редко, даже при длительном (несколько месяцев) введении растворов. Частота указанных осложнений снижается если используются высококачественные нетромбогенные катетеры. Снижает частоту флеботромбоза регулярное промывание катетера антикоагулянтом не только после инфузий, но и в длительных перерывах между ними. При редких трансфузиях катетер легко закупоривается свернувшейся кровью. В таких случаях необходимо решить вопрос о целесообразности сохранения катетера в подключичной вене. При появлении признаков тромбофлебита катетер должен быть извлечен, назначается соответствующая терапия.
Диспозиция катетера. Заключается в выхождении проводника, а затем и катетера из подключичной вены в яремные (во внутреннюю или наружную). При подозрении на диспозицию катетера производится рентгенологический контроль.
Непроходимость катетера. Это может быть связано со свертыванием крови в катетере и его тромбозом. При подозрении на образование тромба катетер следует удалить. Грубой ошибкой является продавливание тромба в вену путем «промывания» катетера введением в него жидкости под давлением или путем прочищения катетера проводником. Непроходимость может быть связана также с тем, что катетер перегибается или упирается концом в стенку вены. В этих случаях незначительное изменение положения катетера позволяет восстановить его проходимость. Катетеры, устанавливаемые в подключичную вену, должны иметь на торце поперечный срез. Недопустимо применение катетеров с косыми срезами и с боковыми отверстиями у дистального конца. В таких случаях возникает зона просвета катетера без антикоагулянтов, на которой образуются висячие тромбы. Необходимо неукоснительное соблюдение правил ухода за катетером (см. раздел «требования к уходу за катетером»).
Паравенозное введение инфузионно-трансфузионных сред и других лекарственных препаратов. Наиболее опасно введение раздражающих жидкостей (хлористый кальций, гиперосмолярные растворы и др.) в средостение. Профилактика заключается в обязательном соблюдении правил работы с венозным катетером.
Наиболее частыми причинами неудач и возникновения осложнений при катетеризации периферических вен являются отсутствие практических навыков у медицинского персонала, а также нарушение методики постановки венозного катетера и ухода за ним.
Все осложнения, связанные с катетеризацией периферической вены, можно разделить на общие и местные. Местные развиваются в месте установки катетера или в непосредственной близости от него (например, по ходу вены, в которой находится ПВК), к ним относятся гематома, инфильтрация, флебит и тромбоз вены. Общие осложнения связаны с генерализацией местных осложнений или исходно развиваются вдали от места нахождения внутривенного катетера (это воздушная эмболия, тромбоэмболия, катетерный сепсис). Они вызывают тяжелое нарушение общего состояния организма.
Местные осложнения.
Гематома - это скопление крови в тканях. Гематома может образоваться в результате вытекания крови из сосуда в ткани, которые прилегают к месту установления катетера. Это может произойти в результате неудачной пункции вены непосредственно в момент установления ПВК или в результате следующего удаления катетера. Поэтому, во избежание образования гематомы, обусловленной установлением ПВК, необходимо обеспечить адекватное наполнение вены, а также тщательным образом выбрать место установления катетера.
Профилактика: не делайте венепункцию слабо контуруемых сосудов. Образование гематомы при удалении катетера можно избежать, если прижать место венепункции в течение 3-4 минут после удаления ПВК. Также можно поднять конечность.
Тромбоз вены возникает при формировании тромба в просвете сосуда. Это может случиться при несоответствии диаметра вены и размера катетера, дефектах ухода.
Профилактика. Во избежание развития тромбоза необходимо производить правильный выбор размера катетера в соответствии с величиной пунктируемой вены, придерживаться правил ухода. Канюли из качественных материалов (полиуретан, политетрафторэтилен, фторэтиленпропилен-кополимер) обладают меньшей тромбогенностью, не полиэтиленовые и полипропиленовые катетеры. Профилактикой тромбоза также является смазывание участка кожи над местом предполагаемого нахождения катетера в вене гепариновыми гелями ("Лиотон").
Инфильтрация образуется в том случае, если лекарственные препараты или вливаемые растворы поступают под кожу, а не в вену. Проникновение в ткань некоторых растворов, таких как гипертонический, щелочной или раствор цитостатиков, может вызывать некроз тканей. Поэтому очень важно выявить инфильтрацию на ранних стадиях. При возникновении первых признаков инфильтрации стоит немедленно удалить ПВК. Чтобы избежать инфильтрации, используйте гибкие капиллярные катетеры и тщательным образом их фиксируйте.
Профилактика. Используйте турникет для стабилизации катетера, если последний установленный в месте изгиба. Проверяйте, не снизилась ли температура тканей, а также наличие отека вокруг места введения катетера.
Флебит - воспаление интимы вены, которое может возникнуть в результате химического, механического раздражения или инфекции. Наиболее частыми возбудителями катетерных инфекций являются коагулазонегативные стафилококки и Staphylococcus aureus, энтерококки, Candida (часто на фоне антибиотикотерапии), резистентных ко многим антимикробным препаратам.
Кроме воспаления может сформироваться также тромб, что приводит к развитию тромбофлебита. Среди всех факторов, которые содействуют развитию флебита (таких как размер катетера, место венепункции и т.д.), особенно важными являются длительность пребывания катетера в вене и тип жидкости, которая вводится. Важна осмолярность препарата (выраженные флебиты развиваются при осмолярности более 600 мОсм/л, таблица 8.1) и рН вводимого раствора (лимитирующие значения рН влияют на развитие флебита). Все внутривенные доступы должны регулярно контролироваться для выявления симптомов флебита. Любой случай флебита должен быть документирован. Обычно случаи флебита составляют 5% и менее.
Первыми признаками возникновения флебита является покраснение и боль в месте стояния катетера. На более поздних стадиях наблюдаются отечность и образование пальпируемого "венозного тяжа". Повышение температуры кожи в месте установления катетера может свидетельствовать о наличии локальной инфекции. В особенно тяжелых случаях эритема распространяется более чем на 5 см проксимальнее места нахождения конца катетера, при этом в месте установления катетера и при удалении его может отмечаться выделение гноя. Это может привести к гнойному флебиту и/или септицемии, являющихся одними из самых тяжелых осложнений внутривенной терапии и обусловливающих высокий уровень смертности. При наличии тромба и/или подозрении на инфицирование катетера после его извлечения кончик канюли иссекается стерильными ножницами, помещается в стерильную пробирку и отсылается в бактериологическую лабораторию на исследование. При возникновении гнойного флебита или септицемии необходимо взять на исследование культуру крови и исследовать cito! Для предупреждения флебита: при постановке ПВК следует строго придерживаться правил асептики и антисептики; отдавать предпочтение наименьшему из возможных размеров катетера для осуществления конкретной программы терапии; осуществлять надежную фиксацию ПВК; выбирать катетеры высокого качества; перед введением лекарственных препаратов производить их разведение, практиковать медленную их инфузию; кожу над местом предполагаемого нахождения катетера в вене смазывать противовоспалительными в комбинации с гепа-ринизированными гелями ("Фастум-гель", "Лиотон"), перед нанесением геля произвести обезжиривание кожи спиртовым раствором. С профилактической целью также рекомендуется регулярно менять вену, в которой располагается периферический венозный катетер (каждые 48-72 часа), однако в клинических условиях это требование соблюдать сложно, поэтому если нет признаков флебита или других осложнений, современные периферические венозные катетеры высокого качества могут находиться в вене все необходимое для осуществления инфузионной терапии время.
Общие осложнения
Тромбоэмболия развивается в случае, если кровяной сгусток на катетере или стенке вены отрывается и с кровотоком продвигается к сердцу или системе легочного кровообращения. Риск образования тромбов может быть существенно снижен путем применения катетера малого размера, что постоянно обеспечивает удовлетворительный кровоток вокруг катетера.
Профилактика. Избегайте установления ПВК в вены нижних конечностей, потому что в этом случае риск тромбообразования выше. В случае прекращения инфузии, обусловленной образованием кровяного сгустка на конце катетера, его стоит удалить и вставить новый соответственно схеме изменения места его установления. Промывание обтурированного тромбом катетера может привести к отрыву сгустка и миграции его в направлении сердца.
Наиболее редким осложнением является отрыв и миграция периферического венозного катетера.
ГЛАВА 3 Практическая часть
3.1 Статистическое сравнение
№1 Хотели бы вы? Чтобы вам при лечении устанавливали венозный катетер?
№2 Устраивает ли вас уход проводимы персоналом за катетером?
№3 Были ли какие бы то ни было осложнении после установки ПВК?
№4 Хотели бы в дальнейшем применить венозный катетер в лечении?
Результаты сравнения
Я, повел опрос у пациентов ЛПУ города Севастополя. Благодаря опросу выяснилось, что большинство пациентов хорошо относятся к применению ПВК, но также существуют люди (пациенты) совсем не знакомые с новыми методами инфузионной терапии. Ммножество пациентов не знают, что такое катетер, и каково его применение в лечении.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В ходе написания курсовой работы мною были подробно изучены принципы инфузионной терапии. Основной задачей инфузионной терапии является поддержание эффективного внутрисосудистого объема без избыточного увеличения интерстициальной жидкости, поэтому правильное применение инфузионных растворов в адекватных дозах в нужное время может улучшить результаты лечения хирургических больных, а перегрузка жидкостью потенциально их ухудшает.
Интраоперационпая инфузионпая терапия - серьёзный инструмент для уменьшения летальности и частоты осложнений. Поддержание адекватной гемодинамики в интраоперационном периоде, особенно преднагрузки и сердечного выброса, абсолютно необходимо для профилактики тяжёлых сердечно-сосудистых осложнений как во время вводного, так и во время основного наркоза. Знание фармакологии анестетиков, правильное положение больного, соблюдение температурного режима, респираторная поддержка, выбор методики оперативного вмешательства, область и продолжительность операции, степень кровопотери и травматизация тканей - вот факторы, которые следует учитывать при определении объёма инфузии.
Поддержание адекватного объёма внутрисосудистой жидкости и преднагрузки важно для поддержания нормальной тканевой перфузии. Хотя количество вводимой жидкости, безусловно, является основным, нужно учитывать также и качественные характеристики вводимой жидкости: способность увеличивать доставку кислорода, влияние на свёртывание крови, баланс электролитов и кислотно-основное состояние. В отечественной литературе появились авторитетные и обстоятельные исследования, которые также доказывают прямой и опосредованный экономический эффект при использовании растворов гидроксиэтилированного крахмала.
При критических состояниях, которые сопровождаются генерализованным повреждением эндотелия и снижением онкотического давления плазмы, препаратами выбора в программе инфузионной терапии являются растворы гидроксиэтилированного крахмала различной концентрации и молекулярной массы (Рефортан, Стабизол и другие).
При принятии решения об объеме и качественном составе инфузионной терапии следует учитывать различие между обезвоживанием и гиповолемией. Обезвоживание в результате повышенных потерь с мочой, перспирацией и голоданием требует коррекции кристаллоидными растворами, в то время как острый дефицит внутрисосудистого объема (гиповолемия), сопровождающийся снижением сердечного выброса, часто может требовать применения коллоидных растворов, хотя дискуссия об их использовании еще продолжается.
Для предотвращения развития гиперволемии при определении объема инфузионной терапии целесообразно ориентироваться на макрогемодинамические показатели системы кровообращения и тщательно соблюдать поддержание адекватного суточного баланса.
Коллоидные препараты для инфузии, включая ГЭК, показаны для лечения гиповолемии, вызванной острой кровопотерей, без превышения максимально допустимых суточных доз.
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д.м.н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2011
2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. – М.: Медицина. – 2010.
3. А.А. Рагимов Г. Н. Щербакова Руководство по инфузионно-трансфузионной терапии – М: МАИ, 2008
4. В. Хартиг Современная инфузионная терапия. Парентеральное питание - М: Медицина,
5. О. Б. Павлов, В. М. Смирнов. Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния. инфузионная терапия. - Минск, 2007г.
6. М.М.Горн У.И.Хейтц, П.Л. Водно-электролитный и кислотно-основной баланс. - С-Пб: Невский диалект, 2011
7. «Основы анестезиологии и реаниматологии» под редакцией В.Н.Кохно. Учебное пособие. Новосибирск. Сибмедиздат. НГМУ. 2012г. 435стр.
8. Барыкина Н.В., Зарянская В.Г. Сестринское дело в хирургии
Б Учебное пособие. - Изд. 12-е. Серия "Среднее профессиональное образование". Ростов-на-Дону, Феникс, 2012.
9. «Основы анестезиологии и реаниматологии» под редакцией В.Н.Кохно. 2-е издание,переработанное и дополненное. Учебное пособие. Новосибирск. Сибмедиздат. НГМУ. 2010г. 526стр
Но мнению Н. К. Пермякова (1985), проанализировавшего при чипы различных травматических осложнении лечения, период неоправданного легкомыслия в отношении так называемых "простых" хирургических врачебных манипуляций чрезмерно затянулся. Кажущаяся простота, возможность выполнения в условиях самой элементарной технической оснащенности способствовали созданию иллюзии общедоступности этих методов при самых скромных технических навыках. В этой связи целесообразно еще раз напомнить, что пункция органов, полостей и различных сосудов человека всегда сопряжена с опасностью возникновения многообразных осложнений.
К сожалению, проведение такого рода врачебных вмешательств чревато опасными осложнениями, вплоть до гибели больного. Одним из важных правил любой катетеризации является объективизация контроля окончательного расположения катетера. Для этого используют рентгеноконтрастные катетеры или проводят пробу с рентген контрастированием
Все известные в настоящее время осложнения при пункции и катетеризации сосудов можно условно разделить на две группы: осложнения, возникающие при выполнении пункции, и осложнения, связанные с катетеризацией и последующим пребыванием катетера в вене.
Среди причин осложнений, связанных с нарушением техники пункции или катетеризации сосудов (артерий и вен), можно отметить следующие:
- избыточное механическое повреждение сосудов с кровоизлияниями;
- механическое повреждение органов и анатомических образований;
- введение инфузионных растворов в околососудистое пространство с (или без) некрозом тканей и асептическим воспалением;
- введение или миграция инородных тел в сосуды и сердце (например, катетеров и их фрагментов);
- неправильное введение катетера (например, вместо верхней полой — во внутреннюю яремную вену и т. п.).
Катетеризацию артерии проводят чаще всего при операциях па сердце с использованием искусственного кровообращения. Необходимость повторного забора проб крови для определения напряжения газов и концентрации электролитов служит дополнительным показанием для введения катетера в артерию.
Катетер в центральную вену чаще всего вводят для парентерального питания и контроля за центральным венозным давлением в месте впадения полой вены в правое предсердие. В некоторых случаях его вводят для извлечения воздушных и других эмболов, создания временного трансвенозного доступа, введения сосудисто-активных препаратов и инфузий при отсутствии для этого других возможностей (Рид А. Н., Канлан Дж. А. 1997).
А. Н. Рид и Дж. А. Каплан (1997) приводят следующий перечень осложнений при катетеризации артерии:
- снижение или прекращение кровотока;
- ослабление пульсации дистальных отделов артерии;
- цианоз в дистальных отделах конечности ;
- утрата конечности в связи с окклюзией артерии (плечевой, подмышечной, бедренной) тромбирование катетера;
- ишемия кишечника, ночек, нижних конечностей при канюлировании пупочной артерии;
- эмболия сосудов мозга по системе сонной артерии при катетеризации височной артерии;
- центральный эмбол из-за применения приборов, создающих потоки с высоким давлением;
- срыв тромба, образовавшегося при повторном введении иглы верхней частью катетера;
- пузырьки воздуха;
- повреждение локтевого нерва при катетеризации локтевой артерии;
- повреждение других сенсорных нервов;
- кровотечение из-за расхождения соединений катетера;
- неправильные результаты измерения;
Из этого перечня следует, что осложнения весьма разнообразны. К наиболее распространенным осложнениям авторы относят нарушение кровотока в артерии либо во время введения катетера, либо после деканюлирования. В основе этого осложнения лежит тромбоз , спазм артерии или недостаточность коллатерального кровообращения.
Пункция и катетеризация бедренной артерии с последующей ретроградной катетеризацией аорты используются в клинической практике для проведения контрпульсации при преимущественно левожелудочковой сердечной недостаточности, а также для различных других лечебно-диагностических процедур.
В последние годы получила широкое распространение пункция и катетеризация верхней полой вены через подключичную (подключичная кавакатетеризация). Анализ литературных и собственных данных о последствиях применения этого метода позволил среди причин возникновения различных осложнений пункции и катетеризации выделить следующие:
- незнание врачом топографо-анатомических особенностей над- и подключичной областей;
- травматично выполненные пункция и катетеризация;
- несоблюдение правил выполнения пункции и катетеризации;
- нарушение правил асептики и антисептики во время пункции и катетеризации, а также во время ухода за катетером;
- технические дефекты эксплуатации катетера, в том числе оставление в катетере крови, белковых препаратов, солевых растворов;
- недостаточное крепление катетера к коже;
- длительное (более 10 суток) нахождение катетера в вене.
Л. К. Агеев и соавт. (1982) проанализировали результаты патологанатомических вскрытии 569 умерших, подвергавшихся при жизни подключичной кавакатетеризации. Характер и частота возникавших при этом осложнений были следующими:
- флеботромбозы и тромбофлебиты (у 29,8 % больных);
- сепсис (у 1,93 % больных);
- тромбоэмболии легочных артерий (у 1,76 % больных);
- повреждения подключичной артерии (у 0,53 % больных).
прободение катетером:
- верхней полой вены (у 0.53 % больных);
- правого предсердия (у 0,17 % больных);
- повреждение катетером легких (у 0,53 % больных).
Нами предлагается следующая принципиальная классификация осложнений пункции и катетеризации подключичной вены.
Классификация осложнений пункции и катетеризации подключичной оспы. Осложнения пункций подключичной вены:
- Неудавшаяся пункция;
- Непланируемая (случайная) пункция близлежащих органов и тканей, прокол или разрыв сосудов: ошибочная пункция или двойной прокол подключичной артерии вместо одноименной вены;
- Разрыв подключичной вены;
- Прокол плевры;
- Повреждение лимфатического протока с лимфореей;
- Прокол трахеи с развитием эмфиземы шеи, средостения;
- Пункционное повреждение щитовидной или вилочковой желез;
- Повреждение рядом расположенных нервных стволов и узлов;
- Повреждение возвратного нерва;
- Повреждение диафрагмального нерва;
- Повреждение верхнего звездчатого узла;
- Повреждение плечевого сплетения;
- Прокол пищевода с последующим развитием медиастинита;
- Наружное кровотечение, гематома;
- Засасывание воздуха н воздушная эмболия в момент снятия ширина с иглы 2. Осложнения катетеризации и последующего пребывания катетера в вене;
- Ошибочная ретроградная катетеризация яремных вен подключичной вены противоположной стороны, других ветвей или периферического отдела подключичной вены, нижней полой вены;
- Ускользание проводника в вену и миграция его в полость правых отделов сердца;
- Случайное извлечение (удаление или выпадение) катетера.;
- Паравенозное расположение катетера, введение жидкости:
- Отек окружающих тканей н сдавление подключичной вены;
- Некроз в месте паравазального введения лекарств;
- Катетеризация плевральной полости;
- Гидроторакс;
- Отрыв сосудистой части катетера, проводника (срезание или надрезание иглой), с миграцией его в полость сердца или легкое;
- Ускользание и миграция катетера в вену и сердце ;
- Полный перегиб катетера в вене;
- Узлообразование катетера в виде "восьмерки" в верхней полой вене;
- Засасывание воздуха с воздушной эмболией в момент снятия ширина с иглы или при недостаточном "замке" катетера.
- Тромботические осложнения;
- Тромбоз катетера с возникновением паракатетеризационного тромба;
- Тромбоз вены, правых отделов сердца, связанный с повреждением концом катетера сосудистой стенки (эндотелия, эндокарда);
- Отек подкожной клетчатки вследствие тромбоза подключичной вены в месте впадения грудного лимфатического протока;
- Тромбоэмболия сосудов легких;
- Облитерация просвета вены в результате организации тромба;
- Травматические повреждения стенок сосудов и сердца;
- Перфорация концом катетера стенки пены, правого предсердия и правого желудочка;
- Гемотампонада перикарда;
- Внутреннее кровотечение;
- Инфекционно-септические осложнения;
- Инфицирование катетера при длительном пребывании в сосуде;
- Местные воспалительные процессы (абсцессы , флегмоны, тромбофлебиты);
- Медиастинит;
- Катетеризационный сепсис;
- Болевой синдром и области сердца;
- Другие осложнения катетеризации.