Степень инвазии меланомы по кларку. Меланома

Перед тем как приступить к терапии, специалист должен выявить стадию опухоли кожи. В расчет берется ряд значимых показателей.

К таким показателям относятся:

• распространенность злокачественных клеток на лимфатические узлы, локализующиеся вблизи;
• размер новообразования;
• глубина опухоли.

При необходимости лимфатические узлы иссекаются. Так ведется контроль над меланомой кожи и берется ткань для анализа. Специалист осматривает больного, и если поражение раковыми клетками объемное, проводят сканирование костей и мозга, обследование грудной клетки, изучение функционирования печени и забор анализа крови.

Особенности течения

Выделяется несколько стадий опухоли, прогноз каждой из них различный.

Бывает нулевая, первая, вторая, третья, четвертая стадии:

1. Нулевая – опухолевые клетки расположены только во внешней ткани дермы, вглубь они не идут.
2. На первой стадии опухоли кожи толщина не превышает 1 миллиметра, на поверхности дермы могут появляться язвочки. Лимфатические узлы не затронуты. В некоторых ситуациях опухоль может достигать в толщину 2 мм, но изъязвления в данном случае не образуются.
3. На второй стадии прогноз все еще оптимистичный. Толщина опухоли равняется 1-2 миллиметрам, поверхность может быть изъязвлена. В эту же группу относят поражения с толщиной свыше 2 мм, их поверхность может иметь изъязвления. Идет распространение на близко находящиеся лимфатические узлы.
4. На третьем этапе прогноз хуже. Идет распространение на близко находящиеся ткани и лимфатические узлы. Может наблюдаться выход зараженных клеток за основное образование, но без затрагивания лимфатических узлов.
5. На четвертой стадии прогноз самый плохой. На этом этапе поражаются лимфоузлы, органы, близко расположенные участки кожи.

Важно! Даже грамотное выявление стадии меланомы кожи не предотвращает возникновение рецидивов. Рак может появиться вновь и возникнуть на другой части тела.

Распределение больных меланомой кожи по толщине и уровню инвазии опухоли (абсолютное число (%))

Особенности течения по Кларку

Прогноз на 1 и 2 стадии может идти по Кларку:

1. На первом этапе инвазии новообразование располагается в пределах дермы.
2. На втором уровне по Кларку идет распространение новообразования в сосочковый слой кожи.
3. На третьем уровне новообразование доходит до границы между сетчатым и сосочковым слоями кожи.
4. На четвертом этапе по Кларку идет прорастание в сетчатый слой кожи.
5. На пятом опухоль распространяется в клетчатку под кожей.

Особенности течения по Бреслоу

Толщину образования по Бреслоу определяют при помощи микрометра от уровня базальной мембраны. Если инвазия составляет до 0,85 миллиметров, риск метастазирования низкий.

Толщина Бреслоу говорит об абсолютной глубине проникновения злокачественного новообразования в дерму (как выглядит опухоль с той или иной толщиной можно увидеть на фото). Измерение идет в миллиметрах. Принимается во внимание толщина от верхнего слоя до самых глубинных слоев.

По шкале выделяют 4 класса:

• Т1 (тонкие меланомы) – 1 миллиметр или менее.
• Т2 – от 1 до 2 мм.
• Т3 от 2 до 4 мм.
• Т4 – толщина свыше 4 миллиметров (толстые опухоли).

Зависимость результатов 5-летней выживаемости радикально оперированных больных первичной меланомой кожи от толщины первичной опухоли по Бреслоу

Толщина первичной опухоли, мм	Общее число больных	Число больных, проживших 5 и более лет
		абс. число

* Различие в результатах выживаемости между группами больных с толщиной первичной опухоли соответственно 1.51-2.00 мм и 2.01-2.50 мм статистически достоверно. Х 2 - 5.22, Р < 0.05; r = -0.934, td - 4.9752, Р < 0.01, при п = 12.

Прогнозы на разных стадиях

Прогноз ставят исходя из стадии:

• На первой и второй образование находится в первичном очаге. При этом пятилетняя выживаемость равна 85%.
• На третьей стадии идет поражение регионарных лимфатических узлов и метастазирование. В итоге пятилетняя выживаемость снижается до 50% (при затрагивании одного лимфоузла). Если затронуто несколько узлов, прогноз ухудшается – 15-20%.
• При 4 стадии 5-летняя выживаемость составляет всего 5%.

Выявляют меланому кожи в основном на 1 и 2 стадии, клинические фото опухоли детально отображает состояние кожи больного. Прогноз при этом зависит от толщины новообразования. Именно она является показателем массы новообразования, а от этого зависит риск появления метастазов.

У меланомы стадии 1 (как она выглядит, вы можете увидеть на фото), если толщина менее 0,75 мм, лечение может быть проведено хирургическим путем. При этом прогноз благоприятный, а пятилетняя выживаемость достигает 96-99%. Примерно у 40% пациентов толщина новообразования небольшая. Они относятся к группе низкого риска. При метастазировании в процессе гистологического исследования очага может быть выявлена или спонтанная регрессия, или вертикальный рост.

В 60% случаев опухоль с толщиной более 3,64 миллиметров приводит к летальному исходу. Определить ее можно по внешним признакам – меланома возвышается над уровнем дермы.

Выживаемость зависит и от месторасположения опухоли. Лучше, если новообразование появилось на голенях и предплечьях, хуже – если на слизистой, голове, стопах или кистях.

Неблагоприятные признаки

На начальных стадиях выживаемость у женщин лучше, чем у мужчин. Это обусловлено тем, что располагается новообразование у женщин преимущественно на голенях. В этом месте увидеть опухоль легче при визуальном осмотре.

У пожилых людей выживаемость хуже, это связано с тем, что меланому выявляют на поздней стадии и у мужчин она может носить акрально-лентигинозный характер.

Меланома может появляться вновь. Спустя 5 лет после удаления данный процесс встречается в 10% случаев. Чем толще опухоль, тем больше риск ее рецидивирования.

Из неблагоприятных признаков на 1 и 2 стадии стоит отметить:

• возникновение островков-сателлитов, располагающихся вне основного очага;
• изъязвления;
• высокая митотическая активность.

Определение пятилетнего процента выживаемости

Пятилетняя выживаемость по системе Кларка определяется следующим образом:

1. Первый уровень инвазии – опухоль находится в пределах дермы (100%).
2. Второй уровень – прорастание в сосочковый слой (95%).
3. Третий уровень – прорастание в границы между сетчатым и сосочковым слоями (82%).
4. Четвертый – проникновение в сетчатый слой дермы (71%).
5. Пятый – проникновение в клетчатку (49%).

Заключение

Определить стадию меланомы можно по нескольким разработанным системам. Во внимание принимается толщина опухоли, ее размер, наличие изъязвлений, глубина поражения. Выживаемость пациента напрямую зависит от стадии. Лечение подбирается в каждом конкретном случае индивидуально.

На начальных стадиях шансы на выздоровление лучше, играет роль и место локализации новообразования, пол больного и множество других признаков. На последних стадиях развития болезни шансы выжить не такие хорошие, но при правильно подобранной терапии они есть.

Меланома составляет 1% онкологических заболеваний. В основном, меланомы развиваются de novo, однако около 15% возникает из существующих пигментированных (меланомоопасных) невусов. К ним относят: невус Ито, невус Ота, синий невус, пограничный невус, меланоз Дюбрея. Частота . Заболеваемость: 4,5 на 100 000 населения в 2001 г. Заболеваемость меланомой быстро растёт в течение последних нескольких десятилетий и составляет 2,5 10% от всех вновь выявляемых опухолей кожи. Меланомой страдают чаще всего лица в возрасте 30-50 лет. Факторы риска : инсоляция и наследственная отягощённость. Генетические аспекты . Отягощённость: . 155601, CDKN2A, MTS1, P16, MLM, CMM2, 600160, 9p21; . CDK4, 123829, 12q14; . D2S448, MG50, 600134, 2p25.3; . Меланома кожи злокачественная, CMM, MLM, DNS, 155600, 1p36.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

Симптомы (признаки)

Клиническая картина . Меланома — опухоль, состоящая из клеток, вырабатывающих пигмент меланин, поэтому она в большинстве случаев имеет тёмную окраску. В 20-30% случаев локализация меланом — голова и шея, однако она может возникнуть на любом участке кожи, включая ладонь и подошву, ногтевое ложе. Частая локализация опухоли у мужчин — спина, грудная клетка и верхние конечности, у женщин — грудь, нижние конечности (места частой травматизации — зона ремешков обуви, лямок бюстгальтера). Изредка меланома возникает на слизистых оболочках ротовой полости, носоглотки, влагалища, анального канала, пищевода, бронхов и билиарного тракта. Примерно у 1/3 больных с диссеминированным процессом не удаётся определить первичный очаг, несмотря на тщательное клиническое обследование. Заподозрить меланому можно при изменении цвета, размера или формы невуса. Пёстрое (красным, розовым, голубым цветом) окрашивание коричневого пигментного невуса или обесцвечивание, изъязвление — весьма подозрительно на развитие меланомы.Множественные первичные опухоли могут возникнуть синхронно или метахронно, поэтому бывает трудно отличить первичную опухоль от эпидермотропных метастазов. Злокачественная меланома часто и широко метастазирует. Обычный тип метастазирования — появление внутрикожных и подкожных «сателлитов» по ходу лимфатических сосудов, множественное поражение отдалённых органов и тканей (особенно печень, кости, лёгкие и головной мозг).

Классификация (критерии — гистологический вариант и распространённость опухоли) . Поверхностная меланома (70% всех меланом). Чаще располагается на спине и голенях. Средний возраст больных — 50 лет. Опухоль с неровными краями, окраска варьирует. Атипичные клетки локализуются в верхних слоях дермы, распространяясь в латеральном направлении. Прогноз, как правило, благоприятный. Узловатая меланома (15%). Опухоль синего цвета, без определённой локализации, встречается в пожилом возрасте. Опухолевые клетки распространяются вертикально с быстрой инвазией дермы. Прогноз неблагоприятный. Акролентиговидная и слизистая меланомы (10%). Опухоль с неровными краями, чёрного цвета, может быть беспигментной. Растёт медленно в радиальном направлении, обычно в верхних слоях дермы (на ладонях, подошвах). Прогноз зависит от степени инфильтрирующего роста опухоли. Злокачественное лентиго (меланотические веснушки) — самая редкая форма. Развивается в 60-70 лет. Узелки в виде пятен от жёлто - коричневого до почти чёрного цвета, диаметром 1,5-3 мм, формируются в гладких веснушках. Рост опухоли медленный, в радиальном направлении в верхних слоях дермы. Прогноз благоприятный.

Стадии . Размер опухоли как критерий прогноза, в отличие от всех других опухолей, неприемлем для меланомы. Значение имеет толщина первичной опухоли. Исходя из этого, определение категории Т возможно только гистологически (pT), т.е. необходимо иссечение опухоли, при этом нельзя применять соскобы и пункционные биопсии (при подозрении на меланому) . Гистологически определение стадии основано на микроскопическом измерении толщины опухоли по двум системам: .. Абсолютная толщина опухоли (по Бреслоу) .. Глубина инвазии (по отношению к структурам кожи) по Кларку. При различных значениях по разным системам, используют наибольшую категорию Т в любой из них.

Уровни инвазии меланомы по Кларку.. I — опухолевый рост в пределах эпидермиса.. II — опухоль проникает в сосочковый слой дермы.. III — опухоль в пределах сосочкового слоя дермы, не проникает в сетчатый слой дермы.. IV — опухоль проникает в сетчатый слой дермы.. V — инвазия подкожной клетчатки. Толщина первичного очага по Бреслоу — метод определения степени злокачественности опухоли: измерение глубины инвазии в мм.. Низкий риск метастазирования — опухоли I, II, III уровней по Кларку и глубиной инвазии менее 0,76 мм.. Высокий риск метастазирования — опухоли IV, V уровней по Кларку и глубиной инвазии более 1,5 мм.

TNM - классификация (применяют только для меланомы кожи, см. также Опухоль, стадии) .. pTis — меланома in situ — атипичная гиперплазия меланоцитов, выраженная дисплазия меланоцитов (I уровень инвазии по Кларку) .. pТ1 — опухоль толщиной до 0,75 мм, распространяющаяся до сосочкового слоя (II уровень инвазии по Кларку) .. pТ2 — опухоль толщиной более 0,75 мм, но менее 1,5 мм и/или инфильтрирует сосочковый слой (III уровень инвазии по Кларку) .. pТ3 — опухоль толщиной более 1,5 мм, но менее 4 мм и/или инфильтрирует сетчатый слой (IV уровень инвазии по Кларку) .. Т3a — опухоль толщиной до 3,0 мм.. Т3b — опухоль толщиной до 4,0 мм.. Т4 — опухоль при наличии следующих признаков: толщина опухоли более 4 мм или опухоль инфильтрирует подкожную клетчатку (V уровень инвазии по Кларку) — Т4a .. имеются «сателлиты» в пределах 2 см от первичной опухоли — Т4b .. N1 — метастазы до 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов.. N2 — метастазы более 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов и/или транзиторные метастазы.

. Группировка по стадиям. Стадия 0: TisN0M0 . Стадия I: T1-2N0M0 . Стадия II: T3N0M0 . Стадия III .. T1-4N1-2M0 .. T4N0M0 . Стадия IV: T1-4N0-2M1 .

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ
. Ведущий метод лечения — хирургический. При установленном диагнозе выполняют широкое иссечение тканей, отступив от края опухоли на 3-3,5 см (на коже лица не менее 1,5 см). Возможно выполнение лазерной или криодеструкции.. Для меланом in situ приемлемо иссечение здоровой кожи на расстоянии 0,5-1,0 см от края опухоли.. Для опухолей менее 0,75 мм в толщину достаточно иссечь 1-2 см здоровой кожи по периферии опухоли.. Для опухолей более 0,75 мм в толщину показано иссечение 3 см здоровой кожи.

Лимфаденэктомия.. Лимфаденэктомию выполняют только при наличии клинических признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.. Профилактическая и/или диагностическое удаление клинически непораженных лимфатических узлов показано только в следующих случаях... Расположение опухоли над группой лимфатических узлов при V уровне инвазии... Глубина инвазии более 0,75 мм при опухолях III-V уровней.. В последнее время широко стали использовать методику исследования «сторожевого узла» для уточнения показаний к лимфаденэктомии.

При генерализации процесса проводят химиотерапию (дакарбазин, препараты платины). Часто используют эндолимфатическое введение препаратов в соответствующую конечность (при меланоме кожи конечностей). Регионарная гипертермическая перфузия. Иммунотерапия эффективна при лечении кожных метастазов. Лучевая терапия — паллиативное лечение метастазов в головном мозге и костях.

С адъювантной целью химиотерапию проводят редко, в основном при неблагоприятном прогнозе, чаще предпочтение отдают иммунотерапии.

Прогноз. Меланома наименее предсказуемый вид из злокачественных опухолей. «Толстые» (>1,5 мм) опухоли и/или поражение лимфатических узлов — фактор, предполагающий возникновение отдалённых метастазов. Однако некоторые «тонкие» (<0,76 мм) меланомы, метастазируют в первую очередь в висцеральные оболочки. Иногда метастазы остаются клинически скрытыми на протяжении значительного периода (до 30 лет) после постановки диагноза. При локализованной опухоли 5 - летний уровень выживаемости достигает 80-90% . При поражении регионарных лимфатических узлов показатель снижается до 30-50% . Больные с отдалёнными или висцеральными метастазами умирают в сроки до 12 мес, однако в тоже время возможна и спонтанная регрессия процесса.

МКБ-10 . C43 Злокачественная меланома кожи. D03 Меланома in situ

Меланома - злокачественное новообразование кожи, развивающееся из меланоцитов - клеток, мигрирующих в раннем эмбриональном периоде из нейроэктодермы в кожу, глаза, дыхательные пути и кишечник.

Меланоциты способны образовывать своеобразные «гнезда» из клеток с различной степенью дифференцировки. Внешне скопления меланоцитов проявляются невусами (родимыми пятнами). Меланома была впервые описана в 1806 г. Рене Лаэннеком.

, , , ,

Код по МКБ-10

C43-C44 Меланома и другие злокачественные новообразования кожи

Эпидемиология

Заболеваемость во всех возрастных группах составляет в настоящее время около 14 случаев на 100000 населения в год. При этом по оценкам Национального Института Рака, для белого населения США вероятность развития болезни составляет 1:100. У темнокожих эту опухоль встречают крайне редко, поэтому ее риск у этой категории не определён.

Меланома чрезвычайно редка у детей: её частота у них составляет около 1% случаев этой опухоли во всех возрастных группах. Частота ее развития увеличивается с возрастом. Тем не менее, у детей выделяют два пика заболеваемости этой опухолью: 5-7 и 11-15 лет.

, , , , , , , , , , , , , ,

Причины меланомы

В развитии меланомы выделяют два основных предрасполагающих фактора - травму и инсоляцию. Оба эти типа воздействий провоцируют злокачественное перерождение элементов кожи. Это диктует необходимость планового удаления невусов с участков, где они подвергаются наибольшей травматизации одеждой и обувью, а также требует отказа от чрезмерного увлечения загоранием на солнце и в соляриях.

Другие предрасполагающие факторы развития злокачественного новообразования кожи - принадлежность к белой расе (чем светлее кожа, тем этот риск выше), наличие случаев заболевания этой опухолью в семейном анамнезе, наличие на коже большого количества невусов, для взрослых лиц - возраст до 45 лет. По сравнению с постоянной инсоляцией более меланоопасны короткие, но интенсивные дозы инсоляции.

В качестве профилактики наиболее эффективно уменьшение времени пребывания под действием прямых солнечных лучей и ношение головных уборов и одежды, максимально закрывающих кожные покровы, менее эффективны - солнцезащитные кремы.

, , , , , ,

Симптомы меланомы

В 70% случаев меланома развивается из невусов, в 30% - на «чистых» участках кожи. Локализацией новообразования может быть любой участок тела. Наиболее часто (50% случаев) она возникает на коже конечностей, несколько реже (35%) - в области туловища и наименее часто (25%) на голове и шее.

Как выглядит меланома?

• Поверхностная распространяющаяся - развивается из уже существующего невуса, в течение нескольких лет имеет медленные темпы роста. Это наиболее частая форма злокачественного новообразования.
• Узловая представляет собой узел рыхлой консистенции на коже. Нередко изъязвляется, имеет быстрые темпы роста. Находится на 2-м месте по частоте после поверхностной распространяющейся.
• Злокачественное лентиго (меланотическая веснушка Хатчинсона) - сходна с поверхностной распространяющейся, характерна для лиц пожилого возраста. Обычно локализуется на лице.
• Периферическое лентиго - поражает ладони, подошвы стоп, может локализоваться на ногтевом ложе. Наиболее характерна для лиц, не принадлежащих к белой расе. Прогноз обычно неблагоприятный, так как опухоль может оставаться недиагностированной до достижения значительных размеров.

Выделяют три ранних и четыре поздних признака меланомы.

Ранние признаки:

• высокие темпы роста;
• разрастание одного из участков кожи с его деформацией:
• изъязвление и спонтанная кровоточивость.

Поздние признаки:

• появление сателлитов (внутрикожных отсевов опухоли) вокруг первичной опухоли:
• увеличение регионарных лимфатических узлов (при поражении метастазами);
• опухолевая интоксикация;
• визуализация при помощи инструментальных методов отдалённых метастазов.

В англоязычных странах для запоминания признаков новообразования используют акроним ABCD:

• A (Assymetry) - несимметричность формы и распределения пигмента. Буква «А» также означает, что внешний вид (Appearance) опухоли обязательно необходимо оценить.
• В (Borders) - края рака часто имеют неправильную звёздчатую форму и кровоточат (Bleed).
• С (Change) - при любом изменении характеристик родимое пятно необходимо осмотреть на предмет злокачественного новообразования.
• D (Diameter) - диаметр большинства меланом больше 6 мм, хотя не исключены и новообразования меньшего размера.

Для меланомы характерны лимфогенное метастазирование с поражением, в первую очередь регионарных лимфатических узлов и гематогенное метастазирование с поражением лёгких, головного мозга, других органов. Риск метастаэирования возрастает при увеличении толщины новообразования и глубины её инвазии в дерму и подкожную клетчатку.

Стадии

При оценке первичной опухоли имеет значение глубина инвазии рака в кожу и подлежащие ткани. В клинической практике используют классификацию по Кларку (Clark. 1969), предусматривающую пять степеней инвазии.

• I степень инвазии по Кларку (melanoma in situ) - рак расположен в эпителии, не проникая через базальную мембран.
• II степень инвазии по Кларку - новообразование проникает через базальную мембрану и распространяется в сосочковый слой дермы.
• III степень инвазии по Кларку - рак распространяется в сосочковый слой дермы, при этом опухолевые клетки накапливаются на границе сосочкового и ретикулярного слоев, не проникая в последний.
• IV степень инвазии по Кларку - новообразование распространяется в ретикулярный слой дермы.
• V степень инвазии по Кларку - рак распространяется на подкожную жировую клетчатку и другие структуры.

Бреслоу (Breslow. 1970) предложил оценивать глубину проникновения меланомы в кожу и подлежащие ткани по толщине удалённой опухоли. Оба принципа (Кларка и Бреслоу) объединены в классификацию, предложенную Американским Объединенным Комитетом по Классификации Рака (AJCCS) (при этом рекомендовано отдавать предпочтение критериям по Бреслоу).

• Iа стадия - толщина составляет 0,75 мм и/или степень инвазии по Clark II (рТ1), регионарные (N0) и отдалённые (М0) метастазы отсутствуют.
• Ib стадия - толщина составляет 0.76-1,50 мм и/или степень инвазии по Clark III (pT2): N0. М0.
• IIа стадия - толщина 1.51-4.00 мм и/или степень инвазии по Clark IV (рТЗ). N0. М0.
• IIb стадия - толщина более 4.00 мм и/или степень инвазии по Clark V (pT4); N0, МО.
• III стадия - метастазы в регионарные лимфатические узлы или метастазы in-transit (сателлиты); любое рТ, N1 или N2, МО.
• IV стадия - отдалённые метастазы: любое рТ. любое N. Ml.

, , , , ,

Диагностика меланомы

Особенность диагностики - категорический запрет на проведение аспирационной и инцизионной биопсии (частичного иссечения этой опухоли или подозрительного невуса). Подобное вмешательство даёт импульс к интенсивному росту и метасгазированию опухоли. В отношении меланомы допустимо только полное удаление в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием. Методом дооперационной оценки злокачественности образования на коже служит термография. При наличии кровоточащей, изъязвлённой опухоли возможно выполнение отпечатка с ее поверхности с последующим цитологическим исследованием.

Диагностику возможных лимфогенных и гематогенных метастазов строят по стандартному плану обследования онкологического больного.

, , ,

Обязательные диагностические исследования

• Полное физикальное обследование с оценкой местного статуса
• Клинический анализ крови
• Клинический анализ мочи
• Биохимический анализ крови (электролиты, общий белок, печеночные пробы, креатинин, мочевина, лактатдегидрогеназа, щелочная фосфатаза, фосфорно-кальциевый обмен)
• Коагулограмиа
• Термография
• УЗИ области поражения УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства
• Рентгенография органов грудной полости в пяти проекциях (пряной, двух боковых, двух косых)
• Завершавший этап – гистологическая верификация диагноза. Возможно выполнение отпечатков с препарата для цитологического исследования.

Дополнительные диагностические исследования

• При наличии изъязвленной кровоточащей опухоли – цитологическое исследование отпечатка с поверхности опухоли
• При подозрении на метастазы в легкие - РКТ органов грудной полости
• При подозрении на метастазы в брюшной полости - УЗИ, РКТ брюшной полости
• При подозрении на метастазы в головном мозг - ЭхоЭГ и РКТ головного мозга

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика меланомы и незлокачественных элементов на коже ребёнка зачастую трудна. Критериями диагностики могут служить характерные для этого вида рака быстрые темпы роста, опережающие рост ребёнка, неправильная или зубчатая форма краёв опухоли, нередко кровоточащих, изменение цвета невуса при перерождении его в злокачественное новообразование. Диагностику затрудняет также вариабельность окраски этой опухоли. Кроме типичного коричневого, её поверхность может иметь оттенки голубого, серого, розового, красного или белого цвета.

Лечение меланомы

В лечении ведущим методом служит радикальное хирургическое удаление меланомы - иссечение до фасции в пределах здоровых тканей со значительным запасом неизменённой кожи по периферии опухоли. Запас здоровых тканей по периферии выбирают в зависимости от толщины опухоли: внутриэпителиальное новообразование - 5 мм; при толщине опухоли до 1 см - 10 мм; более 1 см - 20 мм. При диагностике поражённых метастазами регионарных лимфатических узлов одновременно с удалением первичной опухоли производят лимфодиссекцию.

На сегодняшний день наиболее злокачественным (хуже, чем рак) новообразованием кожи является меланома от начальной до 4 стадии. Ее влияние на организм человека зависит от стадии и выраженности клинических проявлений. Встречается данное заболевание не так уж и редко: среди всех случаев рака им отводится около 2%, среди рака кожи — 10%. Меланома — злокачественная опухоль (вариант рака), происходящая из мутировавших пигментных клеток кожи (меланоцитов), в которых в норме образуется меланин.
Содержание:

Способы разделения меланомы на стадии.

Существует множество вариантов разделения меланомы на стадии.

Стадии меланомы по Кларку.

Способ разделения на стадии по Кларку носит вспомогательный характер, обычно, его указывают в дополнение к основному. Он учитывает глубину прорастания в кожу. Чем глубже прорастание - тем опаснее заболевание. Здесь не 4, а все 5 стадий.

• 1 стадия меланомы по Кларку — меланома располагается в пределах наружного слоя кожи (эпидермиса);
• 2 — проникновение раковых клеток через базальную мембрану, достигает сосочкового слоя дермы кожи;
• 3 — полное распространение опухоли по сосочковому слою дермы, глубже него не прорастает;
• 4 стадия меланомы по Кларку - прорастание раковых клеток в нижележащий сетчатый слой дермы;
• 5 стадия — распространение опухоли в слой подкожно-жировой клетчатки (подкожный жир) или глубже.

Стадии меланомы по TNM (основная классификация).

Назначение заболеванию определенной комбинации цифр к буквам TNM - это и есть основной способ разделения на стадии. Онкологи могут ограничиваться этой комбинацией и им будет понятен прогноз и тактика лечения. Если в дальнейшем происходит рецидив или прогрессирование - предпочитают оставлять первоначальные показатели TNM, в уточняющем диагноз пояснении пишут, в каком направлении изменился диагноз (появление метастазов и т. д.). Указание в пояснении на метастазы в ближайшие лимфатические узлы фактически меняет изначальный N (переход в 3 стадию). Появление отдаленных метастазов в органы и ткани, кожу в другом месте меняет показатель M (что означает переход в 4 стадию). Собственно, классические 4 стадии можно узнать на основе цифр, присоединенных к буквам TNM.
Разделение меланомы на стадии по системе TNM предусматривает группировку в зависимости от показателей TNM. Т в этой системе означает tumor (сам очаг рака), его шифруют цифрами от 0 до 4 в зависимости от глубины прорастания в кожу. N означает - nodus (лимфоузлы), определяется значением от 0 до 3 в зависимости от степени проникновения в ближайшие лимфатические узлы. Буква M — это metastasis (факт их наличия или отсутствия), появление метастазов меланомы в кожу в другом месте, отдаленные лимфоузлы и другие органы). M0 означает отсутствие метастазов на момент установки диагноза.

Система TNM для определения стадии меланомы.

Оценка самого очага меланомы (Т)

• Tis - отдельные группы клеток, превратившихся в меланому (in situ)
• T1a - меланома толщиной меньше 1 мм, без язвы
• T1b - толщиной меньше 1 мм, с язвой
• T2a - толщиной 1-2 мм, без язвы
• T2b - толщиной 1-2 мм, с язвой
• T3a - толщиной 2-4 мм, без язвы
• T3b - толщиной 2-4 мм, с язвой
• T4a - толщиной больше 4 мм, без язвы
• T4b - меланома толщиной больше 4 мм, с язвой

Оценка регионарных лимфоузлов (N)

• N0 - нет поражения лимфоузлов
• N1 -1 метастаз лимфоузле
• N1а - виден только под микроскопом
• N1b - виден на УЗИ или чувствуется на ощупь (при пальпации)
• N2 - метастазы в 2-3 лимфатические узла
• N2a - все видны только под микроскопом
• N2b - видны на УЗИ или чувствуются на ощупь (при пальпации)
• N2c - мелкие очаги отсева рядом с меланомой (спутниковые метастазы)
• N3 - метастазы в 4 лимфоузла, спутниковые метастазы

Оценка наличия или отсутствия метастазов (M)

• M0 - отдаленные метастазы отсутствуют
• M1a - метастазы в кожу, окружающие ткани или отдаленные лимфоузлы
• M1b - метастазы обнаруживаются в легких
• M1c - метастазы с подъёмом ЛДГ (лактатдегидрогеназа)

Разделение меланомы на 4 стадии (клиническое).

Узнаваемые большинством людей 4 стадии рака можно подобрать и для меланомы на основе цифр в TNM. В современном варианте после цифры, обозначающей стадию, можно указывать буквы А для более благоприятных вариантов болезни или B для менее благоприятных.

Начальные стадии меланомы.

0 стадия — рак in situ (на месте), это самая начальная стадия меланомы, ее клетки не распространяются дальше поверхностного слоя кожи, располагаясь строго в эпидермисе. Это соответствует классификации по TNM: TisN0M0.
1 A стадия меланомы — рак расположен в пределах поверхностного слоя, толщина ее менее 1,3 мм. Метастазов не выявлено, изъязвления эпидермиса нет. Скорость деления клеток небольшая (меньше 1 на квадратный миллиметр кожи). По TNM этот вариант начальной стадии меланомы соответствует T1aN0M0.
1 B стадия — это T1bN0M0 или T2aN0M0 — толщина опухоли менее 1,3 мм кожи, при этом скорость деления клеток более 1 на квадратный миллиметр, и при этом изъязвления эпидермиса не наблюдается. Или толщина может быть до 2,3 мм, но при этом язвенных изменений кожных покровов не будет. И при первом, и при втором варианте, обязательным условием является отсутствие метастазов в лимфатических узлах и внутренних органах.

2 Стадия меланомы.

2 A стадия меланомы можно считать начальной по TNM это T2bN0M0 или T3aN0M0. Первый вариант — толщина меланомы находится в пределах от 1,3 до 2,3 мм, и при этом образуются язвы на коже. Второй вариант — толщина от 2,3 до 4,3 мм, но язв нет.
2 B стадия меланомы может условно считаться начальной. Это T3bN0M0 или T4aN0M0 по TNM. В первом случае толщина меланомы может быть от 2,3 до 4,3 мм, в сочетании с наличием язвы кожи. Во втором случае толщина больше 4 мм, но при этом язв нет.
2 C стадию меланомы уже можно не считать начальной. Она соответствует T4bN0M0 — рак толщиной более 4,3 мм в сочетании с образованием множественных язв кожи. При этом, метастазов ни в лимфатических узлах, ни во внутренних органах нет.

3 Стадия меланомы.

3 A стадия меланомы объединяет множество вариантов T1aN1aM0 , T2aN1aM0 , T3aN1aM0, T4aN1aM0, T1aN2aM0 , T2aN2aM0, T3aN2aM0, T4aN2aM0 - рак достигает толщины от 1,3 мм до 4,3 мм и более, при этом язв кожи нет. Метастазирование происходит только в ближайшие лимфатические узлы (от 1 до 3).
3 B стадия меланомы содержит еще больше вариантов сочетания TNM. Их можно разделить на 3 основных потока:

1. T1bN1aM0, T2bN1aM0, T3bN1aM0, T4bN1aM0, T1bN2aM0, T2bN2aM0, T3bN2aM0, T4bN2aM0 — меланома может распространяться на глубину от 1,3 мм до 4,3 мм и более, и сочетаться с язвами кожных покровов. Метастазирование происходит только в ближайшие к меланоме лимфатические узлы, при этом, они увеличиваются в своих размерах незначительно.
2. T1aN1bM0, T2aN1bM0,T3aN1bM0, T4aN1bM0, T1aN2bM0, T2aN2bM0,T3aN2bM0, T4aN2bM0 — толщина опухоли так же находится в пределах от 1,3 мм и более, дает метастазы в близлежащие лимфатические узлы с их обязательным значительным увеличением. На коже не наблюдается изъязвление эпидермиса.
3. T1aN2cM0, T2aN2cM0, T3aN2cM0, T4aN2cM0 - прорастание клеток меланомы происходит в лимфатические протоки, может также распространяться по эпидермису, а также, поражаются лимфатические узлы, располагающиеся рядом с меланомой. Лимфатические узлы выглядят, как гроздья, увеличиваются в размерах в несколько раз. Толщина опухоли может быть от 1,3 до 4,3 мм и более, но при этом изъязвления нет.

3 C стадия меланомы - так же может быть представлена тремя основными потоками:

1. T1bN1bM0, T2bN1bM0, T3bN1bM0, T4bN1bM0, T1bN2bM0, T2bN2bM0, T3bN2bM0, T4bN2bM0 — метастазирование происходит в ближайшие лимфатические узлы с их значительным увеличением, других метастазов нет. Глубина проникновения в эпидермис может быть различной, но обязательно сочетание с язвенным поражением кожи.
2. T1bN2cM0, T2bN2cM0, T3bN2cM0, T4bN2cM0 — метастазирование происходит не только в ближайшие лимфатические узлы, но и в лимфатические протоки, на кожные покровы, расположенные рядом с опухолью. Лимфатические узлы резко увеличены в размерах, болезненны. Толщина опухоли может быть от 1,3 до 4,3 мм и более, но при этом обязательно сочетание с изъязвлением кожных покровов.
3. T1aN3M0, T2aN3M0, T3aN3M0, T4aN3M0, T1bN3M0, T2bN3M0, T3bN3M0, T4bN3M0 - метастазы меланомы распространяются более, чем на 4 лимфатических узла, которые резко увеличены в размере, или же распространяется на сросшиеся между собой лимфатических узлы, а так же может метастазировать в лимфатические протоки. По глубине проникновения опухоль может более 4,3 мм. Сочетается с изъязвлением кожи.

4 Стадия меланомы.

4 стадия меланомы соответствует любым значениям классификации по TNM, где в конце стоит M1a,M1b или M1c, то есть - TхNхM1. При этом, появляются метастазы меланомы в отдаленные лимфатические узлы с их увеличением, или кожу в отдаленных местах, или во внутренние органы (легкие, печень, головной мозг, печень, и другие). Рак может распространяться как по всей поверхности кожи, так и в подкожно-жировой клетчатке. В глубину злокачественная опухоль распространяется, обычно, более 4 мм.

Симптомы меланомы на разных стадиях. Как выглядит?

Как выглядит меланома на начальной стадии?

На начальной стадии меланома может выглядеть как обычное пятно коричневого цвета, оно может быть родимым или появиться позже в течение жизни. Если меланома беспигментная - то пятно будет розовым, или даже телесного цвета. Еще один вариант развития - появление изменений (симптомов) в целой части родинки или в каком-то ее фрагменте. Изменения касаются однородности цвета, пропорциональности формы, четкости краев, увеличения в размерах или по высоте. Подробнее фото и признаки смотрите на данном сайте . На начальной стадии меланомы (иногда и на 4-ой) самочувствие людей не страдает, никаких общих симптомов нет. Они активны, ведут привычный образ жизни. Изменений ни в общем состоянии, ни в анализах крови нет. Диагноз, к сожалению, обычно ставится случайно, при проведении профессиональных осмотров или при обращении к врачу с другой проблемой.

На фото меланома начальной стадии. Выглядит, как чуть воспаленное пятно с неровными контурами и неравномерной окраской. Чуть выше имеется диспластический невус.

Еще одна меланома начальной стадии. Однако, с одного из краев имеется более насыщенная окраска, что означает более глубокое прорастание.

Для того, чтобы выявить меланому на начальной стадии от врача онколога или дерматолога требуются большие усилия. В некоторых случаях потребуется фиксация на фото, последующие визиты (через три месяца или ранее) для выявления характерных симптомов со временем. Вспомогательными методом служит дерматоскопия, когда специальными приспособлениями подозрительное образование увеличивается в 10 раз. Однако, и она часто не является достаточной. В трудных случаях наиболее эффективно удалить подозрительное образование или его часть (к примеру, в крупных конгенитальных невусах) для последующего исследования под микроскопом. Это называется инцизионной или эксцизионной биопсией (в зависимости от объема удаленных тканей). При выявлении меланомы после биопсии в дальнейшем проводят стандартную большую операцию с глубоким вырезанием большого лоскута кожи. В любом случае, если требуется выявить меланому на начальной стадии, когда прогнозы на эффективность лечения гораздо выше, надо обращаться к специалисту онкологу или дерматологу. Безусловно, это стоит времени и денег, которых и так мало в нашей жизни. Однако, меланома - это не то заболевание, которое можно выращивать до 2 или 3 стадии без серьезных последствий.

Как выглядит меланома на 2 стадии?

Начиная со 2-ой и 3-ей стадии, может (далеко не всегда) ухудшаться общее самочувствие пациентов. Появляются такие симптомы, как потеря масса тела, которая не связана с питанием. Ухудшается аппетит, извращается вкус. В общем анализе крови, иногда, наблюдается анемия, лейкоцитоз и повышается скорость оседания эритроцитов. Однако, основные изменения происходят в области меланомы, чаще всего увеличиваются ее размеры в ширину, насыщенность или пестрота цвета и другие признаки меланомы . С увеличением стадии выраженность общих симптомов и местных признаков нарастает.

Симптомы меланомы 3 стадии.

На фото так выглядит меланома кожи 2-3 стадии. В данном случае это зависит от наличия или отсутствия поражения лимфоузлов.

На фото меланома 3 стадии на ноге. Видны мелкие очаги отсева рядом с большой опухолью.

Для установления 3 стадии меланомы главным условием является выявление метастазов в регионарные лимфоузлы. Эти метастазы могут быть выявлены при помощи пальпации (увеличение, уплотнение лимфоузлов) или УЗИ исследования. В некоторых случаях вырезаются и исследуются под микроскопом сигнальные лимфоузлы, выявляемые специальным окрашиванием. Если там оказывается метастаз - то вырезают уже всю группу целиком. В области самой меланомы чаще всего отмечается появление очага или очагов, увеличивающих в высоту. Как это выглядит – смотрите на фото в данной статье. Начинается кровотечение, покалывание или даже боль в коже рядом или в самой злокачественной «родинке». Метастазы в лимфоузлы могут появляться не сразу, а через месяцы или годы после операции. В таких случаях онкологи изначальные TNM, обычно, не меняют. Однако, это означает переход в 3-ю стадию меланомы.

Симптомы меланомы 4 стадии.

Для 4 стадии меланомы характерно появление метастазов на коже в других областях, в отдаленных лимфоузлах (внутригрудных, забрюшинных, на противоположной стороне тела), во внутренних органах (чаще всего в печени, легких или головном мозге). Для их выявления требуется проведение УЗИ исследований, рентгенографии. Однако, лучше будет проводить компьютерную томографию грудной клетки, брюшной полости, МРТ головного мозга и малого таза (все с контрастом). На 4 стадии меланомы симптомы появляются из-за нарушения функций органов, в которые попали метастазы. От вредных химических продуктов, выделяющихся из клеток злокачественной опухоли, страдает общее самочувствие. Сама меланома на 4 стадии начинает выглядеть все более угрожающе, растет в размерах все быстрее. Во всю наблюдаются такие симптомы, как кровотечение
Встречаются случаи, когда изначальный очаг не найден при полном обследовании, был в свое время удален, содран, сам ушел (бывает и такое). Однако, заболевание сразу начало проявляться с метастазов в кожу, внутренние органы или лимфоузлы. Метастаз исследуют под микроскопом и находят, что он появился из меланомы. Это тоже считается 4 стадией меланомы, однако, лечение пытаются начинать с хирургического удаления единственного метастаза или близко расположенной группы, и лишь затем приступают к химиотерапии или иммунотерапии.
Учитывая плохие прогнозы, нередким является появление метастазов уже после полностью проведенного лечения. Это тоже будет 4 стадия меланомы. Онкологи, обычно, оставляют изначальные показатели TNM, а на прогрессирование с метастазами указывают в комментариях к диагнозу.

На фото меланома 4 стадии. В области рубца после операции видны ее метастазы разного цвета и размеров.

Меланома 4 стадии на фото выглядит примерно так. Наряду с ростом в высоту идет проникновение вглубь и появление метастазов. В данном варианте беспигментная, похожа на плоскоклеточный рак.

Прогноз меланомы по стадиям.

Обычно, под прогнозом на различных стадиях меланомы подразумевают пятилетнюю выживаемость. То есть, это шанс на то, что при полноценном лечении пациент в течение пяти лет не умрет от метастазов меланомы. И после 5-ти лет сохраняется вероятность их появления, хотя, значительно снижается. Для России нет нормальной статистики. Очевидно, что она различается в зависимости от региона. Все представленные данные по выживаемости американские. Следует отметить, что существуют длительно развивающиеся варианты меланомы (Меланоз Дюбрея, лентиго-меланома), которые до перехода в узловую форму растут несколько лет. В первую очередь, следует выявлять на начальной стадии именно эти варианты. В остальных случаях следует надеяться на бдительность пациентов и внимательность врачей. При выявлении и своевременно начатом лечении 1 A стадии меланомы, пятилетняя выживаемость составляет от 96% до 98%, для 1 B выживаемость 87 %. В России пациенты чаще всего начинают беспокоиться при появлении кровотечений, боли, росте «родинки» в высоту. Эти местные симптомы соответствуют, как минимум, 2 B стадии, где прогноз на пятилетнюю выживаемость значительно падает до 66%. А если еще дожидаться каких-то общих симптомов - то это будет 4 стадия с выживаемостью в 10% в течение 5-ти лет. Диагноз, поставленный на 4 стадии меланомы, говорит о позднем выявлении и глубоком распространении опухолевого процесса. Прогноз для жизни при этом неблагоприятный, выживаемость низкая несмотря на любое лечение.
Таким образом, меланома кожи является очень важной проблемой, смертность от которой с каждым годом растет благодаря моде на загар. Чтобы исключить наличие этой патологии, и не упустить драгоценное время при ее наличии, необходимо регулярное посещение специалиста.

Вконтакте

Стадийная классификация меланом кожи была разработана Международным Противораковым Союзом (UICC) и основана на принципах классификации TNM с введением в нее критериев микростадирования уровня инвазии и толщины опухоли. В 1989 г. эта классификация была опубликована в отдельном русскоязычном издании «TNM Классификации злокачественных опухолей», выпущенном Министерством здравоохранения РФ и рекомендованном для практического использования в лечебных учреждениях России.

Согласно этой классификации меланом кожи , символ Т отражает размеры первичной опухоли. В настоящее время дооперационная оценка первичной опухоли при меланоме не производится, так как линейные размеры меланомы на поверхности кожи не отражают адекватно ее биологические особенности. Так, например, при плоских неинвазивных формах роста меланомы кожи с размерами больше 2 см в диаметре прогноз лучше, чем при инвазивной нодуляр-ной меланоме диаметром не более 1 см. Поэтому оценка первичной опухоли производится только после ее удаления и гистологического исследования послеоперационного материала. Для этого вводится дополнительный символ «р» (pathology) перед «Т», указывающий на то, что стадирование производилось после микроскопического исследования. Для определения микростадии первичной опухоли пользуются классификацией Кларка, позволяющей определять уровень инвазии, и методикой Бреслоу, по которой определяется толщина этой инвазии.

Для первичной не метастатической меланомы кожи выделяют следующие стадии:
pTis - опухоль полностью расположена в эпидермисе без инвазии собственно дермы - I уровень инвазии по Кларку.
рТ0 - первичная опухоль не определяется - как, например, в случае спонтанной регрессии меланомы радиальной стадии роста. При этом могут быть анамнестические указания на существование какое-то время назад пигментной опухоли.

рТх- недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
рТ1 - опухоль инфильтрирует кожу, захватывая частично сосочковый слой дермы (II уровень инвазии по Кларку), толщиной не более 0,75 мм по Бреслоу.
рТ2 - опухоль инфильтрирует весь сосочковый слой дермы до ретикулярного, не проникая в последний (III уровень инвазии по Кларку), толщиной 0,75-1,5 мм по Бреслоу.

рТ3 - опухоль инфильтрирует ретикулярный слой дермы (IV уровень инвазии по Кларку) , толщиной до 4 мм по Бреслоу:
рТ3а - опухоль толщиной до 3 мм;
рТ3б - опухоль толщиной до 4 мм. рТ4 - опухоль инфильтрирует подкожно-жировую клетчатку (V уровень инвазии), толщиной более 4 мм, и/или имеются сателлиты в пределах 2 см от первичной опухоли:
рТ4а - опухоль более 4 мм толщиной
рТ4б - сателлит(ы) в пределах 2 см от первичной опухоли.

Символ N указывает на наличие метастазов меланомы в регионарные лимфатические узлы.
Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.
N1 - метастазы до 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов.

N2 - метастазы более 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов и/или транзиторные метастазы:
N2a - метастазы только в лимфатических узлах;
N2б - транзиторные метастазы;
N2c - оба вида метастазов.

Символ М - показатель наличия отдаленных метастазов.
Ml - имеются отдаленные метастазы:
Ml a - метастазы в коже, или подкожной клетчатке, или в лимфатических узлах за пределами регионарной зоны;
М1б - висцеральные метастазы.

Эту группировку по стадиям меланомы нельзя признать безупречной. Так, например, стадия Т4 включает в себя прогностически разнородных больных: тех, у кого при глубокой инвазии первичной опухоли нет метастазов, и тех, у кого есть транзиторные метастазы. Прогноз у последних, естественно, хуже. Категория N2 также включает в себя прогностически неидентичных больных, так как известно, что обширный метастатический процесс в регионарных лимфатических узлах неблагоприятнее наличия транзиторных метастазов меланомы.