Сосудистые психозы - расстройства психической деятельности в позднем возрасте. Сосудистые психозы При воспалении легких
Постепенно снижаются работоспособность, уровень суждений, замедляется темп мыслительной деятельности, усиливается утомляемость, больные становятся менее критичными. Появляется затруднение в решении новых проблем в быту и производственной деятельности. Нарушаются внимание и память. Вначале больные испытывают затруднения при воспроизведении информации в нужный момент, но позднее она самопроизвольно «всплывает» в памяти. Отмечаются трудности при воспроизведении дат, собственных имен и наименований, ухудшается запоминание.
Описанное состояние «снижения уровня личности» может длительное время оставаться стабильным и, как показали эпидемиологические исследования (Э. Я. Штернберг, 1977), не всегда переходит в деменцию. Число лиц с органическим психосиндромом во много раз больше, чем больных с выраженной деменцией.
Наиболее типичным для сосудистых заболеваний головного мозга, в первую очередь для атеросклероза, является лакунарное слабоумие, при котором не наблюдается грубых изменений личности, сохраняется ее ядро. Сильно нарушается память, в большей степени страдает фиксация, тогда как на прошлые события память длительное время сохраняется. Нередко возникает репродукционная амнезия. Постепенно снижаются запас знаний, профессиональных и бытовых навыков, уровень суждений, способность делать правильные выводы, разобраться в незнакомой ситуации, совершать простые арифметические действия, однако сохраняется ориентировка в окружающем и собственной личности.
Настроение у больных чаще снижено, они нередко раздражительны, слабодушны, бездеятельны. Длительное время сохраняется способность критически оценивать свою интеллектуальную несостоятельность и адекватно эмоционально на нее реагировать. Эта форма слабоумия развивается постепенно (в возрасте 60-65 лет) в виде усиления психоорганических расстройств, которые сформировались на более ранних стадиях болезни.
Амнестический тип деменции может развиваться после острых нарушений мозгового кровообращения или вслед за острыми сосудистыми психозами. У этих больных на первый план выступают грубые нарушения памяти в виде фиксационной амнезии с амнестической дезориентировкой, антероградной амнезией и парамнезиями. Способность к умозаключениям, критическая оценка своего состояния страдают меньше.
В возрасте старше 65-70 лет часто формируется псевдосепильный тип слабоумия. У больных наблюдаются грубые изменения личности - они становятся угрюмыми, раздражительными, ворчливыми, недоверчивыми по отношению к близким, нередко высказывают отрывочные бредовые идеи преследования, отношения и ущерба. Нарушения памяти диффузны и захватывают все стороны мнестической функции. При патолого-анатомическом исследовании обнаруживают, наряду с признаками сосудистого поражения головного мозга, атрофические изменения в нем.
К наиболее редким типам сосудистой деменции относится так называемая постапоплексическая деменния, сопровождающаяся очаговыми нарушениями, напоминающими картину болезни Альцгеймера или Пика. У больных обнаруживают афатические, апраксические и агностические расстройства. Такой тип слабоумия развивается обычно после инсульта, причем картина инсульта может быть стерта и его обнаруживают лишь на секции.
Редко наблюдаемой формой слабоумия при сосудистых заболеваниях головного мозга является также псевдопаралитическая деменция. Она чаше развивается у больных гипертонической болезнью в среднем возрасте. Больные эйфоричны, излишне говорливы, беспечны, двигательно расторможены. У них резко снижен уровень суждений, критика к своему состоянию. Память на настоящее и прошлое длительное время может оставаться относительно сохранной. На вскрытии находят очаги размягчения в лобных долях мозга.
Гипертонические психозы составляют около 25 % всех сосудистых психозов (С. Б. Семичов, Л. А. Соловьев, 1976). Они развиваются у больных более молодого возраста, с тревожно-мнительными чертами характера в преморбидном состоянии. В начальной стадии гипертонической болезни, как и при церебральном атеросклерозе, наблюдаются неврозоподобные синдромы. Астенические явления развиваются более остро и бурно, часто сопровождаются дисфориями, страхом. Обсессивно-фобический синдром, возникающий также остро, имеет конкретное содержание, больные испытывают страх умереть внезапно от инфаркта, инсульта или несчастного случая. Психоиатоподобные изменения чаше проявляются эгоцентризмом, несдержанностью аффекта, истерическими реакциями.
Психозы при гипертонической болезни нередко провоцируются неблагоприятными психическими факторами. Характерны нарушения сознания, кратковременные галлюцинаторно-параноидные или параноидные переживания, эмоционально насыщенные, сопровождающиеся выраженным страхом, тревогой. При депрессивных состояниях преобладает страх, который иногда трансформируется в тревогу и сопровождается бредовой интерпретацией событий и ощущений. Слабоумие развивается после инсультов, бывает лакунарным или псевдопаралитическим.
При артериальной гипотензии неврозоподобная симптоматика не сопровождается церебрастеническими явлениями, снижением памяти и интеллекта. Больные хуже чувствуют себя по утрам. В течение дня могут внезапно возникать периоды падения работоспособности и общего тонуса. Психопатологическая картина ограничивается астеническими и астенодепрессивными состояниями. Психозы бывают крайне редко, слабоумие не наблюдается.
Дифференциальная диагностика сосудистых психозов
У больных шизофренией, психогенными, инволюционными психозами в пожилом возрасте может развиваться атеросклероз, что привносит в клинику основного заболевания ряд особенностей, присущих сосудистой патологии.Проводя дифференциальную диагностику сосудистых психозоз, следует учитывать наличие астенического фона, на котором развиваются неврозоподобные, психотические состоянии и деменция. Типичным для сосудистых заболеваний признаком является нарушение сознания; оглушенность, сумеречное состояние, делириозный, аментивный, онейроидный синдромы. Не менее значимым признаком считают полиморфизм симптоматики, например включение галлюцинаций в структуру депрессивных состояний. Типичными признаками атеросклероза являются слабодушие, слезливость, гипертонической болезни - дисфорический оттенок переживаний (Н. Е. Бачериков, В. П. Линский, Г. А, Самардакова, 1984).
При отграничении сосудистых психозов должно учитываться интеллектуально-мнестическое снижение. В пользу сосудистого заболевания говорит так называемое мерцание симтпомов. Облегчает диагностику соматоневрологическая симптоматика.
Необходимо дифференцировать астенический синдром сосудистого генеза и неврастению, климактерические изменения, неврозоподобные синдромы при соматических заболеваниях, инфекциях и травмах головного мозга. Больные церебральным атеросклерозом предъявляют жалобы сосудистого характера: на головокружение, головную боль, шаткость при ходьбе, шум в ушах, голове, которые не исчезают после отдыха и лечения. При неврастении наблюдается связь с психотравмирующей ситуацией. Приятные эмоциональные переживания, отвлечение внимания от психической травмы положительно сказываются на общем состоянии и работоспособности больных.
Неврозоподобные синдромы, развивающиеся во время климакса, отличаются, прежде всего, вегетативно-диэнцефальными расстройствами. Заметных нарушений памяти и интеллекта у больных не обнаруживают. Иногда приходится дифференцировать сосудистый делирий и алкогольный делирий. Бедность галлюцинаторных переживаний, их монотонный характер, преобладание в переживаниях обыденных жизненных ситуаций, переход в аментивиое или сумеречное состояние сознания - типичные для сосудистой патологии признаки.
Трудности возникают при дифференциации так называемых эндоформных сосудистых психозов и пресенильных психозов, шизофрении и маниакально-депрессивного психоза. Э. Я. Штернберг (1977, 1983) считает, что особенностями этих форм сосудистых психозов являются простота клинической картины, ее рудиментарность, отсутствие тенденции к разрастанию и усложнению, редукция психопатологической симптоматики при улучшении общего состояния, частое включение острых психотических нарушений экзогенного типа.
Пресенильная депрессия характеризуется выраженностью тоскливо-тревожного настроения, ожиданием катастрофы, чувством безысходности. Суточные колебания настроения не наблюдаются.
Тревожно-тоскливый аффект сопровождается бредом самообвинения и самоуничижения, а в более позднем возрасте - ипохондрическим бредом, вплоть до бреда Котара. На высоте аффекта могут возникать вербальные иллюзии. Интеллектуально-мнестического снижения и характерных для церебрального склероза соматоневрологических нарушений обнаружить не удается. После выхода из психоза отмечается частичная критика к болезненным переживаниям.
При сосудистых депрессиях, в отличие от пресенильных, расстройствам настроения предшествует длительное неврозоподобное состояние. Бредовые идеи связаны со страхом и тревогой, по содержанию это чаще бред отношения и преследования. Возможны единичные вербальные галлюцинации. Настроение в течение дня значительно колеблется, ухудшаясь под воздействием неблагоприятных соматических и психических факторов.
После выхода из депрессии больные обычно критически оценивают свое болезненное состояние.
Пресенильный параноид характеризуется стойким систематизированным бредом «бытового» содержания, отсутствием галлюцинаций, стеничностью и активным бредовым поведением больных. При параноидном синдроме сосудистого генеза бред менее систематизированный и стойкий. Содержание бреда иногда нелепо и абсурдно. Поведение больных менее активно.
В случаях при позднем развитии шизофрении клиническая картина ее может напоминать сосудистые психозы, что обусловлено незначительной глубиной процессуальных изменений личности. Наибольшее сходство с сосудистыми психозами наблюдается при ипохондрической форме шизофрении. При постановке диагноза следует опираться на характерные изменения мышления в виде паралогичности и резонерства. Ипохондрические жалобы у больных шизофренией иногда нелепы, стойки, не поддаются психологической коррекции. Больные становятся менее привязанными к своим близким, их интересы оскудевают.
При сосудистых заболеваниях ипохондрические идеи тесно связаны с характерными для этих состояний неприятными соматическими ощущениями (паре- и гиперестезиями, сепестопатиями). Больные эмоционально адекватно реагируют на свое заболевание, на утрату трудоспособности, астенизированы, у них обнаруживают признаки интеллектуально-мнестической несостоятельности.Если при шизофрении наблюдается тенденция к разрастанию бреда, усложнению его содержания, появлению автоматизма и вербальных псевдогаллюцинаций, отсутствуют нарушения сознания, то при церебральном атеросклерозе содержание бреда беднее, нет символичности и неологизмов, психические автоматизмы редки и рудиментарны.
Депрессивные состояния при маниакально-депрессивном психозе, в отличие от сосудистых депрессий, стабильны, не сопровождаются астенией, слабодушием, характеризуются суточной динамикой (ухудшением по утрам) и наличием синдрома Протопопова (учащение пульса, расширение зрачков и склонность к запорам). Сосудистые депрессии не переходят в гипоманиакальные состояния и заканчиваются выраженной астенией или углублением органической симптоматики.
Реактивным психозам не свойственны нарушения сознания по органическому типу, снижение интеллекта и памяти. В пользу реактивного психоза свидетельствуют связь психопатологической симптоматики с содержанием психической травмы и выздоровление больных после разрешения психотравмирующей ситуации. При сосудистых психозах психическая травма играет роль лишь пускового механизма. В высказываниях больных, их поведении не отражается содержание психической травмы. Нет соответствия между тяжестью психопатологической картины и значимостью психотравмирующих переживаний. Устранение психотравмирующей ситуации не влияет на динамику сосудистого психоза.
При сосудистом слабоумии в большей степени выражена астения, чем при других формах деменции, личность больных длительно остается сохранной. Нередко на фоне слабоумия развиваются нарушения сознания,
Стадии и типы течения сосудистых психических нарушений
В течении церебрального атеросклероза и гипертонической болезни, осложненной атеросклерозом, выделяют три стадии (В. М. Банщиков, 1967; Ю. Е. Рахальский, 1972; М. С.Розова, 1973).Начальная, или I, стадия развивается в возрасте до 50 лет и клинически проявляется астенической, неврозоподобной симптоматикой, заострением характерологических черт личности. Под влиянием массивных экзогенных вредностей могут возникать острые психотические нарушения в виде расстройств сознания или параноидного синдрома. Энцефалопатическая (по В. М. Банщикову), или II, стадия характеризуется деструктивно-органическими и тромбонекротическими изменениями в головном мозге. Психические нарушения в этой стадии более многообразны: от неврозо- и психопатоподобных до психотических состояний и выраженного психоорганического синдрома. В III стадии углубляются деструктивно-атрофические изменения, преобладает синдром деменции.С. Б. Семичов и Л. А. Соловьев (1976) в 65 % случаев при атеросклеротических психозах наблюдали непрерывное течение сосудистых заболеваний головного мозга, постепенное формирование дефекта. И. М. Милопольская (1972) выделяет два типа течения церебрального атеросклероза с психическими нарушениями: волнообразный тип (если заболевание возникает у лиц среднего возраста) и непрерывно прогрессирующий (если заболевание начинает развиваться в позднем возрасте). Э. Я. Штернберг и Н. Г. Шумский (1971) при эндоформных сосудистых психозах отмечали относительно благоприятное течение сосудистого процесса. Психоз в таких случаях развивается через 10-15 лет после начала сосудистого заболевания. С. Б. Тургиев (1974) описал два варианта атеросклеротических психозов: 1) острые с обратимым и злокачественным типом течения;
2) хронические с прогрессирующим (непрерывным или приступообразным) и интермиттирующим течением.
М. С. Розова (1972) наблюдала три разновидности течения церебрального атеросклероза о психическими нарушениями:
1) медленно-прогредиентный тип, когда состояние больных длительное время компенсировано, астения выражена незначительно, психозы возникают только под воздействием массивных дополнительных вредностей;
2) подостро-прогредиентный (наиболее часто выявляемый) тип, отличающийся ранним появлением астении, острыми психотическими нарушениями (возможны инсульты, на 5-7-м году болезни развивается деменция); 3) злокачественным тип, который начинается сосудистым мозговым кризом (у больных быстро нарастает интеллектуально-мнестический дефект на фоне глубокой астении и обычно через 3-5 лет наступает летальный исход).
Принципы терапии, профилактики и социально-трудовой реабилитации больных
Лечение больных должно быть комплексным, ранним, длительным и систематическим. На всех стадиях заболевания показана так называемая базовая патогенетическая терапия, предусматривающая диетические рекомендации, применение средств, направленных на улучшение мозгового кровообращения и борьбу с явлениями гипоксии, гипохоле- стеринемических и фибринолитических препаратов.Необходимо соблюдать режим питания, принимать пищу в определенное время небольшими порциями, избегая переедания. Должна быть снижена энергетическая ценность пищи на 10-15 % (7000-11 000 кДж в сутки), надо ограничивать в рационе животные жиры и продукты, богатые холестерином (жирные сорта рыбы и мяса, яичный желток, икру, печень, почки), поваренную соль, экстрактивные вещества (бульоны, навары). Следует включать в пищу продукты, богатые липотропными веществами (творог, овсяную и гречневую каши), растительные масла, овощи, фрукты. В дневном рационе должно быть 30-40 г полноценных белков в виде нежирных сортов мяса, рыбы, нежирных молочных продуктов, яичного белка. Больным гипертонической болезнью рекомендуют продукты, богатые солями калия, магния (фасоль, сою, черную редьку, черноплодную рябину, инжир, столовую свеклу, курагу). При избыточной массе тела полезны разгрузочные дни (яблочные, кефирные, творожные). Рекомендуется полностью исключать кофе, крепкий чай, пряности и алкоголь. Необходимо нормализовать и стабилизировать артериальное давление. У больных пожилого возраста, страдающих гипертонической болезнью, артериальное давление необходимо снижать медленно, не доводя его до нормальных для молодого возраста цифр. Как пишет Л. Т. Малая (1982), у лиц пожилого возраста умеренное снижение артериального давления не ведет к уменьшению кровоснабжения мозга, так как компенсаторно уменьшается цереброваскулярное сопротивление. Следует помнить, что у пожилых людей вследствие снижения функции печени и почек медленно выводятся лекарственные вещества и повышена чувствительность к гипотензивным средствам.Рекомендуется снижать как систолическое, так и диастолическое давление на 10-30 мм рт. ст. (1,3-4,0 кПа). Резкое снижение артериального давления у пожилых больных гипертонической болезнью, осложненной атеросклерозом, нередко является фактором, приводящим к развитию психоза. Больным назначают 2-3 препарата: мочегонное, симпатолитические средства и гипотензивное вещество с преимущественно центральным действием. Среди мочегонных средств наиболее часто применяют дихлотиазид (гипотиазид) по 25-50 мг 1-2 раза в день в течение 3-7 дней с последующим перерывом на 3-4 дня. Более длительное действие оказывает хлорталидон (100-200 мг 1 раз в день или через день).
Для предотвращения гипокалиемии и гипергликемии следует назначать соли калия и противодиабетические препараты. При сахарном диабете гипотиазид противопоказан, больным рекомендуют верошиироп по 25 мг 2-6 раз в сутки.
Из симпатолитических средств применяют клофелин (гемитон) по 0,075 мг 2-3 раза в день в течение 20-30 дней. Его не следует сочетать с трициклическими антидепрессантами, так как они конкурентны в действии на центральную нервную систему. Снижать дозу клофелина надо постепенно, так как при резкой отмене препарата может развиться гипертонический криз.
Метилдофа (альдомет, допегит) принимают внутрь по 0,25 г 3-4 раза в день, через каждые 2-3 дня дозу можно увеличивать на 0,25-0,5 г (оптимальная суточная доза - 0,5-0,75 г). Препарат противопоказан при депрессии и паркинсонизме.
Как гипотензивные широко применяют препараты раувольфии: резерпин по 0,0001-0,00025 г в сутки внутрь после еды (хороший эффект дает сочетание резерпина с аминазином, противопоказано сочетание с ингибиторами моноаминоксидазы); депрессии (резерпин 0,0001 г, дибазол 0,02 г, гипотиазид 0,025 г, этаминал-натрий 0,05 г), начиная с 1/2 порошка 2-3 раза в день, можно довести до 3-4 порошков в день (курс лечения - до 20-30 дней); рауседил по 1 мл 0,1 % и 0,25 % раствора внутримышечно; раунатин по 0,0002 г (начинают с 1 таблетки после еды на ночь, постепенно прибавляют но 1 таблетке в день и доводят до 4-5 таблеток в день; курс лечения - 3-4 нед).
Больным пожилого возраста не рекомендуют назначать В-адреноблокаторы (анаприлин, вискен, метопролои), гидролизин, диаксозин, сильнодействующие мочегонные средства (фуросемид, этакриновую кислоту).
Для улучшения церебральной гемодинамики используют производные пуринов, в частности эуфиллин, который назначают внутривенно до 10 мл 2,4 % раствора в сочетании с 10 мл 40 % раствора глюкозы (вводят медленно; на курс лечения - до 10-20 инъекций). Эуфиллин дает сосудорасширяющий и противоотечный эффект. В качестве гипотензивных и спазмолитических средств применяют папаверина гидрохлорид (2 мл 2 % раствора подкожно), дибазол (2 мл 0,5 % раствора внутримышечно). Для поддержания спазмолитического эффекта назначают но-шпу (по 0,04 г 4 раза в день), циклоспазмол (по 0,2 г 2 раза в день). Нормализуют тонус мозговых сосудов девинкан (но 0,005 г 3-4 раза в день), пентоксифиллин (по 0,1-0,2 г 3 раза в день), кавинтон (по 0,005 г 3 раза в день).
В лечении начальных явлений церебрального атеросклероза эффективна никотиновая кислота. По данным А. Я. Минца (1970) и Д. Г. Германа с соавторами (1975), никотиновая кислота оказывает влияние через гипоталамус на парасимпатическую часть вегетативной нервной системы, расширяет мелкие сосуды, усиливает кровообращение мозга и окислительно-восстановительные процессы в организме, отношения к больному в семье и на производстве. Больные с непсихотической неврозоподобной симптоматикой, а также лица, перенесшие острые психозы с благоприятным исходом, обычно долгое время остаются трудоспособными, в редких случаях их признают инвалидами III группы. Больных, перенесших затяжные психозы, обычно признают инвалидами II группы, а в случае деменции с утратой навыков самообслуживания - инвалидами I группы.
При психопато- и неврозоподобных состояниях больные вменяемы и дееспособны. Если противоправное действие совершено в состоянии психоза, больных признают невменяемыми. Грубое интеллектуально-мнестическое снижение делает больных недееспособными и вызывает необходимость решать вопрос об их опеке. В уголовном процессе их признают невменяемыми.
Год рождения: 1941 г.
Место работы: пенсионер.
Домашний адрес: xxx
Дата поступления: 2 августа 2001 г. Направлена дневным отделением ОКПБ “Богородское”. (Госпитализирована добровольно).
Жалобы.
При поступлении больная предъявляла жалобы на чрезмерную, необъяснимую тревогу. на подавленное настроение, тоску, чувство вины перед родными, плохой сон. Также на редко возникающие, не сильные головные боли в правой, лобно-височной области. В настоящее время больная жалоб не предъявляет.
Анамнез жизни со слов больной.
Мать больной умерла в 1985 г., со слов больной страдала головными болями, более подробно о характере болей ничего рассказать не может. Других заболеваний не отмечает. Отец погиб на фронте, о его состоянии здоровья ничего не знает. Отмечает, что ее бабушка повесилась по неизвестным мотивам, имея на руках 5-ых детей. У больной есть старшие брат и сестра, оба здоровы.
Родилась от третьей беременности, третьих родов, в срок. Про течение беременности и родов ничего не знает. До семилетнего возраста росла и развивалась нормально (заикание, снохождение, энурез, страхи отрицает). В детский сад не ходила. В школу пошла с семи лет. Закончила 10-летнюю школу в Тейкове. Затем 18 лет работала ткачихой на фабрике (с 1958 г.). В 1977 г. переехала вместе с мужем и детьми в Иваново, где устроилась в СМУ, изолировала трубы. К работе всегда относилась ответственно, с интересом; конфликтов ни с начальством, ни с коллегами никогда не было. На пенсию ушла в 1992 г. в 51 год, т.к. производство, где работала больная, считается вредным.
Месячные регулярные с 14 лет, половой жизнью жила с 18- летнего возраста. Замужем с 1964 г., две беременности, двое родов. Имеет двоих детей: сына 1969 г. рождения и дочь 1966 г. рождения. Отношения с детьми хорошие. Имеет двоих внуков, отношения также хорошие; и детей и внуков очень любит, очень хорошо о них отзывается. В настоящее время проживает в деревне Большие Вязомцы Тейковского района вместе с мужем. Держат скотину, имеют большой приусадебный участок; большую часть работы по хозяйству выполняет сама, утверждает, что ей это нравится, даже остаются в деревню на зиму, хотя в Иванове есть квартира, в которой она прописана вместе с мужем, дочерью и внуком. Материально обеспечены; на нехватку средств больная не жалуется, хотя и она, и муж - на пенсии.
Наличия в прошлом пониженного настроения, ”срывов”, суицидальных мыслей при трудных жизненных ситуациях отрицает. Со слов больной всегда имела широкий круг общения, в настоящее время по мере возможности старается общаться с подругами. Контакт с людьми находит легко. Утверждает, что всегда могла управлять своими эмоциями.
Перенесенные заболевания: ОРЗ, воспаление легких, бронхит, ветряная оспа. В 1989 г. операция – варикофлебэктомия на правой ноге. Травм головы с потерей сознания не было. Аллергические реакции, инфекционные заболевания отрицает; наличие припадков, приступов, обмороков, носовых кровотечений не отмечает; не курит, алкоголь не употребляет. На наличие заболеваний соматического характера (опухоли, сердечно-сосудистых заболеваний, эндокринной патологии) не указывает; иногда возникают головные боли в правой лобно-височной области распирающего характера, интенсивные, купируются 1 таблеткой цитрамона; подобные боли возникают около 1-го раза в неделю. Отмечает производственные вредности, как на ткацком производстве, так и на стройке при работе с изолирующим материалом. Жару, холод, колебания атмосферного давления, транспорт переносит хорошо.
Анамнез заболевания со слов больной .
По словам больной ее заболевание началось из-за того, что с 1987 по 1989 гг. ее сын служил в Афганистане, и она очень сильно волновалась. Однако чувство необъяснимой тревоги не покидало ее и после тогою, как сын вернулся. В начале лета 2000 г. чувство тревоги, беспричинного волнения стали нарастать, и по настоянию родственников, больная обратилась в поликлинику к терапевту, который направил ее на консультацию к психотерапевту, после чего была добровольно госпитализирована. С 20/V11 по 20/V111 находилась на лечении в ОКПБ “Богородское”. После проведенного лечения чувствовала себя хорошо, психиатра не посещала, лечения не принимала. До июня 2001 г. ничего не беспокоило. Состояние изменилось в середине июня этого года: больная постоянно испытывала необъяснимое чувство тревоги (тревожилась буквально за все: за здоровье детей и внуков, боялась, что внуки недоедают; ощущала “невыносимое” чувство вины за то, что внук сломал руку, когда летом гостил у нее, и переживала, что дети перестанут с ней общаться из-за этого; тревожилась за квартиру в Иванове, и т.д.). Чувство тревоги было таким сильным, что больная потеряла аппетит, плохо спала, настроение снизилось; больная утверждает, что ей было настолько тяжело, что у нее стали даже появляться мысли покончить жизнь самоубийством; ощущение “ какого-то камня на душе…” не покидало ее “…ни на минуту”. По настоянию родственников обратилась к психиатру дневного стационара, после чего была добровольно госпитализирована в ОКПБ. После проведенного в ОКПБ лечения наблюдается заметное улучшение.
Анамнез заболевания со слов сына.
Выписана год назад из ОКПБ, была здорова, лекарства не принимала; жила в деревне с мужем; с детьми и внуками общалась с удовольствием. Соматически не болела, ЧМТ не было; была активной, сама вела хозяйство. Состояние ухудшилось в середине июня 2001 г., “ опять стала говорить, что дети плохо едят, что виновата перед ними “, говорила, что не хочет жить, плохо ела, плохо спала. По словам сына, стремилась уединиться, могла находиться одна до 2-3 часов; чем занималась, находясь в одиночестве, не известно. По настоянию родных обратилась в дневной стационар ОКПБ; согласилась на госпитализацию после небольших уговоров.
Выписка из истории болезни от 2/ VIII /2001.
При поступлении “больная задумчива, молчалива, гипомимична, мимика скорбная, походка замедленна, контакту доступна. На вопросы отвечает односложно, после пауз, печальным голосом. Сознание не помрачено, ориентирована в месте; дату не помнит, месяц, год назвала правильно. Галлюцинации не обнаруживаются, идеи воздействия отрицает. Мышление замедлено, ригидное, имеются бредовые идеи обкрадывания. Память, интеллект снижены; говорит о нежелании жить, не критична ”.
Соматическое обследование.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Телосложение правильное, по конституции нормостеник.
Тоны сердца приглушены, пульс 88 уд/мин., удовлетворительных качеств. АД – 160/80 мм.рт.ст. Дыхание через нос не затруднено. ЧД – 18 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Аппетит хороший. Язык влажный, обложен белым налетом. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 1 см ниже реберной дуги, край её плотный, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурических расстройств не выявлено. Физиологические отправления в норме.
Неврологическое обследование.
Сознание ясное. Положение активное. Черепные нервы: 1 пара: нарушений обоняния (гипо-, диз-, гиперосмий, обонятельных галлюцинаций) не отмечает; 11 пара: нарушений остроты зрения, полей зрения, цветоощущения, по словам больной, нет; гемианопсий (методом определения середины полотенца), зрительных галлюцинаций не выявлено; на глазном дне, по заключению окулиста, – гипертонический ангиосклероз сетчатки; 111, 1 V , V 1 пары: диплопии, анизокории, экзофтальма, блефароспазма, птоза, косоглазия, не выявлено; глазные щели одинаковые (0.9 см.); реакция зрачков на свет (прямая и содружественная) вялая, D=S; аккомодация и конвергенция ослаблены; V пара: нарушений болевой и тактильной чувствительности не выявлено; онемения, чувства ползания мурашек в области лица не отмечает; точки выхода тройничного безболезненны; напряжение жевательной мускулатуры с обеих сторон одинаковое; конъюктивальный, корнеальный и нижнечелюстной рефлексы сохранены; V 11 пара: наблюдается небольшая ассиметрия носогубных складок; углы рта симметричны, тесты с надуванием щек и показыванием зубов выполняет правильно, слёзотечения и ксерофтальмии нет, вкус на передних 2/3 языка сохранен, галлюцинаций не отмечает; V 111 пара: отмечает небольшое снижение остроты слуха; слуховых галлюцинаций, шума, головокружения, звона в ушах нет; наблюдается горизонтальный, крупноразмашистый нистагм; ротаторного, вертикального нистагма не обнаружено; 1 Х и Х пары: голос звучный, звуки произносит чисто, язычок расположен симметрично, небный и глоточный рефлексы сохранены; вкус на задней трети языка неизменён, нарушения сердечного ритма, функций ЖКТ не наблюдается; Х 1 пара: движения в шейном отделе и плечевом поясе (поворачивает голову, поднимает плечи и сводит лопатки) сохранены в полном объеме; Х 11 пара: наблюдается отклонение языка вправо; атрофии, фибриллярных подергиваний, тремора языка не отмечается. Двигательная сфера : активные и пассивные движения во всех суставах сохранены в полном объеме; сила мышц 5 баллов, проба Баре отрицательна; тонус мышц умеренный, одинаковый между сгибателями и разгибателями; сухожильные и надкостничные рефлексы (с сухожилий двуглавой и трехглавой мышц плеча, карпорадиальный, коленный, пяточный) умеренные, D=S; патологические рефлексы (Бабинского, Оппенгейма, Шефера, Россолима, Бехтерова, Жуковского), рефлексы орального автоматизма (хоботковый, назальный) не выявлены; при проведении пальце-носовой пробы отмечается непопадание; в позе Ромберга устойчива, но отмечается тремор рук; походка обычная. Чувствительная сфера : жалоб на изменение чувствительности больная не предъявляет, поверхностная чувствительность (температурная, болевая, тактильная) и глубокая чувствительность (мышечно – суставное чувство, чувство давления) не изменены, сложная чувствительность (дискриминационная чувствительность, двухмерно – пространственное чувство, стереогноз) не нарушены. Менингиальных симптомов (ригидности затылочных мышц, Брудзинского, Кернига) не выявлено. Заключение: наблюдается не ярко выраженная очаговая симптоматика.
Психическое состояние (на момент курации).
1. Внешний вид: больная опрятная, причесана, ходит по отделению в халате. Поза естественная, поведение, мимика и пантомимика адекватные ситуации.
2. В контакт с кураторами вступает активно, охотно разговаривает на отвлеченные темы, при разговоре о болезни испытывает неловкость,
стесняется; с окружающими – контакт избирательный.
3. Речь умеренной громкости, с эмоциональной окраской.
4. В месте, времени, собственной личности ориентирована полностью, сознание не нарушено.
5. Расстройств ощущений (ан-,гипо-,гипер-,синестезий, сенестопатий) не выявлено.
6. Расстройств восприятия (иллюзий, истинных и ложных галлюцинаций, психосенсорных нарушений) не отмечается.
7. Темп мышления замедлен; по форме, по логической направленности, по содержанию (бредовые идеи, сверхценные идеи, навязчивые идеи отсутствуют) мышление не нарушено.
8. Память: предъявляет жалобы на ухудшение памяти (указывает на то, что стала все забывать), однако при расспросе хорошо датирует события личной и общественной жизни. От проведения теста на запоминание 10 слов категорически отказалась.
9. Уровень умственного развития и аналитико-синтетическая функция снижены: поговорки и пословицы трактует в основном конкретно, просто-напросто пересказывая их содержание еще раз другими словами, т.е. преобладают конкретные ассоциации; не может выполнить тесты с определением 4-го лишнего (называет наугад лишний предмет, свой выбор обосновать не может, т.е. способность к абстрагированию снижена, но осознает, свою несостоятельность и очень стесняется, при дальнейшем проведении теста стала раздражаться. При проведении теста на сравнение пар слов больная не могла мыслить общими категориями; при сравнении коровы и лошади она из сходств указывала на наличие рогов, копыт и т.д., но не могла сказать, что это животные, т.е. не доступны обобщения; при определении различий больная засмущалась и отказалась называть; при сравнении пары лыжи-коньки больная не смогла назвать ни единого сходства, еще больше засмущалась и наотрез отказалась дальше отвечать на вопросы этого тест. При проведении тестов на выявление навыков счета считала медленно, отмечались трудности при переходе через десяток.
10. Настроение на момент курации спокойное, адекватное ситуации. Наблюдается эмоциональная лабильность и слабодушие (при рассказе о своем сыне использует высокопарные выражения, рассказывает с умилением).
11. Расстройств внимания не выявлено: больная внимательно слушает, при ответе на вопросы не отвлекается, при проведении теста на сохранности навыка счета больная считала не отвлекаясь, усталости не отмечает.
12. Отношение к собственной болезни в настоящее время адекватное, считает себя больной; на лечение согласна.
Лабораторные, инструментальные и другие специальные методы исследования.
Эр. – 4.1 т/л
Hb. – 135 г/л
Лейк. -10.4 г/л
СОЭ – 8 мм./ч
Протр. инд. – 87%
Заключение: патологии не выявлено.
2. Общий анализ мочи:
Уд.вес – 1031
Прозрачность – прозрачная
Цвет – св.-желтый
Реакция – кислая
Сахар – 27.7 ммоль/л
Лейк. – 2-4 в п/зр.
Соль – оксалаты +
Бактерии - +
Заключение: общий анализ мочи без патологии.
3. ЭКГ: ось не отклонена, ритм синусовый 86 уд./ мин., блокада правой ветки пучка Гисса. Заключение: грубой патологии не обнаружено.
4. Консультация гинеколога: заключение – здорова.
5. Электроэнцефалография: m- эхо не изменено, желудочковые комплексы не расширены, пульсация их не изменена. Заключение: патологии не обнаружено.
6. Консультация окулиста: заключение – гипертонический ангиосклероз сетчатки.
7. Консультация терапевта: заключение – гипертоническая болезнь 2 степени, прогрессирующее течение.
8. Консультация невролога: заключение – ДЭП 2 степени, церебральный атеросклероз, артериальная гипертензия.
Дневник:
04.09.01. Больная жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Тоны сердца приглушены, пульс 88 уд/мин., удовлетворительных качеств. АД – 160/80 мм.рт.ст. ЧД – 18 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Аппетит хороший. Физиологические отправления в норме. Психическое состояние: больная опрятна; в контакт вступает активно; расстройств ощущения и восприятия не отмечает; грубых расстройств мышления и памяти не отмечается; аналитико-синтетические функции без изменений; настроение спокойное, адекватное ситуации; нарушений внимания не обнаруживается; отношение к пребыванию в больнице критическое.
05.09.01. Больная жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Тоны сердца приглушены, пульс 84 уд/мин., удовлетворительных качеств. АД – 150/75 мм.рт.ст. ЧД – 19 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Аппетит хороший. Физиологические отправления в норме. Психическое состояние: больная опрятна; в контакт вступает активно; расстройств ощущения и восприятия не отмечает; грубых расстройств мышления и памяти не отмечается; аналитико-синтетические функции без изменений; настроение спокойное, адекватное ситуации; нарушений внимания не обнаруживается; отношение к пребыванию в больнице критическое.
Сосудистый психоз. Тревожно – депрессивный синдром.
Обоснование диагноза.
Диагноз тревожно – депрессивный синдром был поставлен на основании:
* анамнеза:
1. Больная отмечает ухудшение настроения с начала июня 2001 г., необъяснимой, сильной тревоги; нарушений сна и ухудшение аппетита в связи с таким состоянием; появление суицидальных мыслей.
* выписки из истории болезни:
1. Замедления в ассоциативном процессе (задумчива, молчалива, на вопросы отвечает односложно после пауз).
2. Двигательная заторможенность (больная заторможена, мимика скорбная, походка замедленна, на вопросы отвечает тихим, печальным голосом).
Психоз был поставлен на основании:
* анамнеза:
1. Подострое начало (нарастание симптоматики длилось около 1,5 месяцев).
2. Наличия тревожно-депрессивного синдрома.
* выписки из истории болезни:
1. Нарушения критики.
Сосудистая этиология психоза была выявлена на основании:
* анамнеза:
1. Жалобы на периодические головные боли мигренозного характера, периодическое повышение давления.
* Выявленных клинических симптомов и синдромов:
1. Нарушения эмоциональной сферы-слабодушие.
2. Нарушения мышления (замедление мышления), аналитико- синтетической функции и способности к абстрагированию (не возможность правильно трактовать пословицы, исключать “четвертое лишнее” и т.д.).
3. Критическое отношение к своей болезни (на момент курации).
* Данных дополнительных методов исследования:
1. Осмотр глазного дна: гипертонический ангиосклероз сетчатки.
2. Неврологическое обследование: ДЭП 2 степени, церебральный ангиосклероз.
3. Терапевтическое обследование: гипертоническая болезнь 2 степени, медленно прогрессирующее течение.
Дифференциальный диагноз.
Данное заболевание следует дифференцировать с:
1. Шизофренией. В отличие от шизофрении у больной не наблюдается негативная симптоматика: нет аутизма (больная активно общается с родственниками, легко вступает в контакт с мед. персоналом, нет эмоциональной тупости, абулии (у больной есть интересы, цели и т.д.), интрапсихической атаксии. Отсутствует и позитивная симптоматика, характерная для шизофрении: кататонические расстройства, бред.
2. Со старческим психозом. В отличие от старческого психоза, при котором наблюдается притупление эмоций, у больной отмечается эмоциональная лабильность и слабодушие.Также у больной наблюдается незначительное нарушение избирательной репродукции точной информации, что при старческом психозе носит ярко выраженный характер. В результате обследования у больной обнаружены сосудистые нарушения как головного мозга, так и всего организма в целом, что при старческом психозе может не носить столь яркий характер. В результате лечения у больной появилось критическое отношение к болезни, что не характерно для старческого психоза.
Тип течения заболевания.
У данной больной волнообразное течение заболевания.
Прогноз.
Прогноз относительно благоприятный в случае лечения препаратами, улучшающими мозговое кровообращение и стабилизации уровня дисциркуляторных нарушений. В случае дальнейшего быстрого прогрессирования дисциркуляторных процессов в головном мозге – прогноз не благоприятен: будет наблюдаться нарастание расстройств личности. Экспертиза: если заболевание будет прогрессировать, то при выраженной патологии (слабоумие, наличие бреда и т.д.) больная будет считаться невменяемой.
Лечение.
1. Правильная организация режима труда и отдыха и особенно режима питания (диетотерапия с исключением продуктов, содержащих большое количество холестерина, насыщенных жирных кисло; с включением в рацион морепродуктов, овощей, фруктов).
2. Необходимо пытаться исключить психоэмоциональные нагрузки.
3. В ОКПБ больной была назначена симптоматическая терапия: Rp Triftazini 0.005
D.t.d. N.30 in tab.
S. Принимать внутрь по 1 таблетке
Rp. Amitriptyline 0.001
D.t.d. N. 30 in tab.
S.Принимать внутрь по 1 таблетке
2 раза в день – утром и вечером.
Rp.Cyclodoli 0.002
D.t.d. N. 15 in tab.
S.Принимать: утром внутрь по 1 таблетке.
4. Необходимо назначение этиологического и патогенетического лечения: витамины Е, РР, В1, В6, В12 , никотиновая кислота, мисклерон, арахиден в качестве гиполипидемических средств; стугерон, энцефабол, кавинтон, церебрализин и т.д. с целью улучшения мозгового кровообращения.
Эпикриз.
Больная, ххх, 60 лет поступила на лечение в стационар ОКПБ “Богородское” 2.08.2001 из дневного отделения ОКПБ с диагнозом: сосудистый психоз; тревожно-депрессивный психоз. При поступлении больная предъявляла жалобы на чрезмерную, необъяснимую тревогу, на подавленное настроение, тоску, чувство вины перед родными, плохой сон. Также на редко возникающие, не сильные головные боли в правой, лобно-височной области. При обследовании выявились нарушения мышления, нарушения аналитико-синтетической функции, памяти; была выявлена негрубая неврологическая очаговая симптоматика. В стационаре диагноз был подвержден, и больной было назначено следующее лечение: проводилось следующее лечение: трифтазин по 5 мг. и амитриптилин по 25 мг. 2 раза в день. В процессе терапии, общее состояние больной улучшилось, отмечает улучшение сна, повышение настроения, исчезновение тревоги. После выписки необходима консультация терапевта и невропатолога с целью назначения лечения гипертонической болезни и дисциркуляторной энцефалопатии, больной следует избегать больших физических и эмоциональных нагрузок, соблюдать вышеуказанную диету и при появлении подобных состояний как можно раньше обращаться к психиатру.
Список использованной литературы.
1. Жариков Н.М., Урсова Л.Г., Хритинин Д.Ф. “Психиатрия”. - М.:Медицина, 1989.
2. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е. ”Психиатрия”. -М.:Медицина, 1995.
3. “Методическая разработка для студентов по экспериментально-психологическому исследованию больных”. - ИГМА, Кафедра психиатрии, 1981.
4. Лекции по психиатрии.
Сосудистые заболевания головного мозга со свойственными им разнообразными нервно-психическими нарушениями являются обычно одним из проявлений общих сосудистых заболеваний, из которых наиболее распространены атеросклероз, гипертоническая болезнь (или их сочетание), гипотоническая болезнь. Значительно реже встречаются психические расстройства в связи с облитерирующим (церебральным) тромбангиитом. ·
Психические нарушения · сосудистого происхождения весьма неоднородны как по клинической картине, так и по типу течения. Обычно выделяют следующие группы расстройств: 1) нарушения так называемого непсихотического уровня в виде астенической, неврозоподобной (неврастено-подобной, астеноипохондрической, астенодепрессивной) дис-форической и другой симптоматики и личностных изменений. Эти расстройства обычно являются начальными проявлениями сосудистого заболевания, развиваются с нарастающей интенсивностью или протекают волнообразно; 2) сосудистые психозы, имеющие клиническую картину различных вариантов помрачения сознания, галлюцинаторных, галлюцинаторно-параноидных, параноидных, аффективных и смешанных расстройств. Возникают остро, подостро, длительность их также различна (могут иметь эпизодический, более или менее длительный или затяжной характер течения); 3) сосудистая деменция. Характер и выраженность психических расстройств обычно связаны со стадией основного сосудистого заболевания, однако иногда такой прямой зависимости не отмечается: длительно протекающее сосудистое заболевание может не сопровождаться заметными психическими расстройствами либо проявляться незначительной неврозоподобной или психопатоподобной симптоматикой.
21.1. Психические нарушения при атеросклерозе мозговых артерий
Атеросклероз - самостоятельное общее заболевание с хроническим течением, возникающее чаще у пожилых людей, хотя возможно его появление и в довольно молодом возрасте.
Церебральный атеросклероз сопровождается рядом нервно-психических изменений и при неблагоприятном течении может привести к выраженному слабоумию или даже смерти.
Клинические проявления
Клиническая картина церебрального атеросклероза различна в зависимости от периода заболевания, выраженности его, характера течения и т. д. Довольно часто заболевание дебютирует неврозоподобной симптоматикой в виде раздражительности, повышенной утомляемости, снижения работоспособности, особенно умственной. Больные становятся рассеянными, с трудом концентрируют внимание, быстро устают. Характерной особенностью начального церебросклероза является также усиление, как бы своеобразное шаржирование прежних черт личности: люди, ранее недоверчивые, становятся откровенно подозрительными, беспечные - еще более легкомысленными, экономные - очень скупыми, склонные к беспокойству - выражение тревожными, недоброжелательные - откровенно злобными и т. д. Иными словами, то, что К. Шнейдер образно назвал “карикатурным искажением личности”. По мере развития заболевания все более отчетливо выявляются нарушения памяти и снижение работоспособности.
Больные забывают, что им нужно сделать, не помнят, куда они положили ту или иную вещь, с большим трудом запоминают новое. Особенно слабеет память на текущие события (прошлое больные могут помнить довольно хорошо), имена и даты (нарушение хронологической ориентации). Это заставляет больных, обычно критически оценивающих свое состояние, все чаще прибегать к записной книжке. В некоторых случаях дело может дойти до возникновения типичного синдрома Корсакова. По мере прогрессирования болезни меняется и мышление больных: оно теряет прежнюю гибкость и подвижность. Появляются чрезмерная обстоятельность, заострение на каких-то деталях, многословие, больные со все большим трудом выделяют главное, переключаются с одной темы на другую (наступает тугоподвижность, или, как это иначе образно называют, окостенение мышления). Очень характерной чертой церебрального атеросклероза является возникнове-
ние выраженной эмоциональной лабильности - так называемого слабодушия.
Больные становятся слезливыми, легко умиляются, не могут без слез слушать музыку, смотреть фильм, плачут при малейшем огорчении или радости, легко переходят от слез к улыбке и наоборот. Именно эта чрезвычайная эмоциональная лабильность страдающих церебральным атеросклерозом породила известное выражение “на чувстве этих больных можно играть, как на клавишах”. Типична также склонность к реакциям раздражения, постепенно усиливающимся вплоть до резких гневливых вспышек по самым незначительным поводам. Больные делаются все более трудными в общении с окружающими, у них развиваются эгоизм, нетерпеливость и требовательность; появляется чрезвычайная обидчивость. Выраженность нарушений мышления и памяти, эмоциональная несдержанность и особенности поведения говорят уже о наступлении так называемой атеросклеротической деменции, относящейся к разновидности лакунарного (парциального, дис-мнестического) слабоумия.
Церебральный атеросклероз может быть одной из причин эпилепсии, возникающей в пожилом возрасте. В ряде случаев появляется депрессия, нередко с повышенной мнительностью в отношении своего здоровья, а порой и с массой ипохондрических жалоб. Реже встречается эйфория. Иногда остро возникают (чаще ночью) состояния измененного сознания с бредом и галлюцинациями (зрительными и слуховыми), длящиеся обычно несколько часов, реже - дней. Могут возникать и длительные галлюцинации, преимущественно слуховые. Значительно чаще у больных с атеросклерозом мозговых сосудов отмечаются хронические бредовые состояния. Обычно это бред ревности, отношения, преследования, ипохондрический, сутяжный, но могут встречаться и бредовые идеи иного характера (бред изобретательства, любовный и т. д.). Нередко бред, возникший у больных с атеросклерозом, носит паранойяльный характер.
Характерным симптомом выраженного атеросклероза является инсульт. Происходит внезапное глубокое помрачение сознания, чаще всего кома. Могут быть состояния помрачения сознания в виде сопора или оглушения. Если поражение захватило жизненно важные центры, быстро наступает летальный исход. В иных случаях динамика состояния больного следующая: кома, длящаяся чаще всего от не-
скольких часов до нескольких дней, сменяется сопором, и лишь постепенно происходит прояснение сознания. В этом периоде постепенного выхода из коматозного состояния у больных наряду с дезориентировкой и спутанностью могут быть речевое и двигательное возбуждение, беспокойство, тревоги, страхи. Возможны и судорожные состояния. Последствиями инсультов бывают не только характерные неврологические нарушения (параличи, афазии, апраксии и т.д.), но часто и выраженные психические нарушения в виде так называемого постапоплексического слабоумия, носящего обычно также лакунарный характер.
Инсульты не всегда возникают внезапно, в ряде случаев им предшествуют продромальные явления (предынсульт-ные состояния). Предвестники выражаются в виде головокружений, приливов крови к голове, шума в ушах, потемнения или мелькания мушек перед глазами, парестезии на той или иной половине туловища. Иногда появляются парезы, расстройства речи, зрения или слуха, сердцебиение. Предынсультные состояния не обязательно должны кончаться типичным инсультом, порой дело ограничивается лишь этими преходящими нарушениями. Инсульты могут возникать как внезапно, так и в связи с различными провоцирующими факторами: состояния психического напряжения (гнев, страх, тревога), половыми и алкогольными эксцессами, переполнением желудка, запорами и т. д.
Больной 65 лет, в прошлом преподаватель географии. Отец больного страдал атеросклерозом, умер в 63 года после инсульта, мать скончалась от пневмонии в 60 лет. Больной, кроме детских инфекций и простудных заболеваний, ничем в прошлом не болел. Артериальное давление всегда было в пределах нормы. Алкоголем не злоупотреблял, но с юности много курил. По характеру был спокойным, трудолюбивым, несколько педантичным. Помимо преподавательской работы, много времени уделял написанию книг научно-популярного характера, работал до позднего вечера, не отдыхал. Последние 12 лет стал ограничивать свою деятельность только преподаванием, так как появилась повышенная утомляемость, особенно во второй половине дня: “Становился как выжатый лимон”. Стал плохо спать, с утра испытывал головные боли, “голова как свинцом налита”. Затем стал быстро уставать и от школьных уроков, проводил их вяло, иногда “вдруг забывал” какое-то географическое название и, “чтобы ученики не заметили, пытался как-то выкрутиться”: шутил над собой или незаметно переводил разговор на другую тему. Стало все труднее запоминать новый материал, к урокам начал все записывать, делал это все более тщательно и вообще становился все более педантичным. Появилась несвойственная ему ранее раздражительность, с трудом переносил разговоры учеников на уроках, однажды внезапно “дико” накричал на одного из учеников, устыдился своего поступка, со слезами на глазах стал просить прощения. Дома также возникали внезапные вспышки раздражения, потом раскаивался, плакал,
но быстро успокаивался, особенно если близкие начинали утешать его Оставил работу, был переведен на инвалидность. Прежде внимательный и заботливый к окружающим, стал более черствым, эгоистичным и обидчивым. По многу раз говорил об одном и том же, сердился и расстраивался, когда его не слушали. Отмечал все большие расстройства памяти на текущие события, путал дни недели и даты. Прошлое помнил довольно хорошо. Затем, выходя из дома погулять, стал забывать обратную дорогу, входил в чужие подъезды. Однажды ушел далеко от дома, растерянно бродил по улицам, плакал. Был-доставлен в милицию и после консультации вызванного психиатра направлен в психиатрическую клинику, где долго не мог запомнить имени лечащего врача, а наконец запомнив, называл им всех женщин из числа персонала. Не помнил текущих дат, ближайших событий, но часто вспоминал давние, уверял, что это было только что В частности, сообщал, что вчера бьи в издательстве, где выходит его очередная книга, на прошлой неделе ходил со своими учениками в горы, сегодня утром проверял экзаменационные билеты. Настроение неустойчивое: приветливость и благодушие внезапно сменяются вспышками гнева или плачем, особенно при воспоминании о каких-то старых, даже несуществующих обидах. В то же время следует прежним морально-этическим правилам: при приближении к нему любой женщины-служащей больницы встает, извиняется, что плохо выбрит, просит разрешения полежать в ее присутствии. Артериальное давление постоянно в пределах возрастной нормы.
Диагноз: церебральный атеросклероз; дисмнестическое (лакунарное, парциальное) слабоумие; корсаковский синдром.
Неврологические и соматические нарушения. Больные атеросклерозом часто испытывают головокружения, головные боли, шум в ушах (в виде гудков, свистков, шипения, постукивания и т. д.), нередко синхронный с пульсом. Характерны также жалобы на расстройства сна (заснув с вечера, больные обычно довольно скоро просыпаются и заснуть уже не могут, может быть также извращение ритма сна). При неврологическом обследовании часто обнаруживаются уменьшение величины зрачков и вялая их реакция на свет, тремор пальцев рук, нарушение координации тонких движений, повышение сухожильных рефлексов. По мере утяжеления заболевания неврологические нарушения становятся все более выраженными, особенно после инсультов, когда уже появляется грубая органическая симптоматика (паралич, афазия, апраксия и т.д.).
Из соматических нарушений обнаруживаются склеротические изменения периферических сосудов и внутренних органов (особенно сердца, аорты и почек), могут отмечаться повышение артериального давления, тахикардия, иногда периодически возникающее чейн-стоксово дыхание (при атеросклерозе артерий, питающих продолговатый мозг). Как на один из ранних симптомов церебрального
атеросклероза указывают на парестезии, и в частности глоссалгию - длительные болевые ощущения в языке, обычно в виде чувства жжения. Характерен и внешний вид больных: человек выглядит старше своего возраста, кожа его желтеет, становится дряблой и морщинистой, отчетливо обозначаются плотные и извитые подкожные сосуды, особенно на висках.
21.1.2. Этиология, патологическая анатомия и патогенез
Этиология и патогенез атеросклероза полностью пока еще не выяснены. Определенное значение имеет нарушение липидного обмена (главным образом холестеринового), приводящее к отложению липидов во внутренней оболочке артерий с последующим реактивным разрастанием соединительной ткани. Вследствие поражения сосудистой стенки происходят различной тяжести расстройства мозгового кровообращения, вызывающие те или иные поражения нервной ткани.
Для объяснения механизма поражения сосудов был предложен ряд теорий, в частности так называемая инфильт-рационная теория, согласно которой ведущая роль в развитии сосудистых изменений при атеросклерозе принадлежит инфильтрации стенок артерий липидами, циркулирующими в крови.
Однако в последние годы стали появляться исследования, свидетельствующие о том, что липидной инфильтрации часто предшествуют первичные изменения физико-химического состояния сосудистой стенки (накопление в интиме мукополисахаридов, жирных кислот, неэкстрагируемого коллагена, частичная гипоксия тканей сосудистой стенки, изменения ее проницаемости и проникновение белков плазмы в толщину интимы).
В возникновении психических нарушений несомненное значение имеют такие факторы, как гипоксия мозга или разрушение и гибель участков нервной ткани вследствие ишемии либо кровоизлияния в мозг. Дополнительными вредными факторами, влияющими как на основное заболевание, так и на возникновение и тяжесть психических нарушений, могут быть конституционально-генетические особенности, различные интоксикации, инфекции, общесоматические заболевания, эндокринные сдвиги, общие нарушения обменных процессов, особенности питания и об-
раза жизни, в том числе длительный и тяжелый, без необходимого отдыха интеллектуальный или физический труд.
21.1.3. Диагноз, течение и прогноз
Диагностика основывается на выявлении описанных выше нарушений, характере их возникновения и динамики у больных с соматоневрологическими признаками атеросклероза.
Подтверждением сосудистого генеза выявленных психических нарушений является обнаружение начальной психоорганической симптоматики: мнестических и аффективных нарушений, заострения личностных особенностей.
Течение часто имеет волнообразный характер, особенно в первые годы заболевания. Тяжесть прогноза определяется не только степенью поражения сосудов, но и локализацией процесса.
21.1.4. Профилактика и лечение
Для профилактики атеросклероза, помимо правильного пищевого режима (ограничение пищи, богатой холестерином и жиром) и исключения таких интоксикаций, как алкоголизм и курение, имеют очень большое значение правильная организация труда и отдыха, систематические посильные физические упражнения и особенно предупреждение перенапряжения центральной нервной системы.
Лечение атеросклероза (патогенетическое и симптоматическое) должно проводиться со строгим учетом всех особенностей клинической картины, быть комплексным и длительным, направленным как на нормализацию липидного обмена и церебральной гемодинамики, так и на активизацию метаболизма сосудистой стенки и нервных клеток.
При начальных проявлениях болезни показаны витаминотерапия, особенно витамины С и РР, а также поливитаминные препараты (аевит, ундевит, декамевит и т. д.). Назначают также лечение препаратами йода: кальцийодином, 0,3% раствором йодида калия (по одной столовой ложке 3 раза в день) или 5% раствором йодной настойки (начиная с 2-3 капель по 2 раза в день, постепенно прибавляя по 1-2 капли в день, довести до 15-20 капель 2 раза в день). Принимать в молоке после еды. Рекомендуются и пищевые продукты, содержащие йод, например морская капуста, осо-
бенно показанная при склонности к запорам. При лечении препаратами йода не следует забывать о возможных явлениях йодизма. Применяются линетол и близкий ему по действию арахиден, клофибрат (мисклерон), полиспонин, метионин.
На всех стадиях атеросклероза, в том числе и в инициальном периоде, показаны ноотропы (от греч. noos - разум, мышление и tropes - поворот, направление) в связи с их способностью улучшать биоэнергетический метаболизм нервных клеток и активизировать тем самым интегративные механизмы мозга. Это в первую очередь аминалон (гаммалон), пирацетам (ноотропил), пиридитол (энцефабол).
Улучшают мозговое кровообращение циннаризин (сту-герон), кавинтон, винкапан, девинкан, пентоксифиллин (трентал).
В последние годы для профилактики и лечения атеросклероза рекомендуются гемо- и плазмосорбция, замедляющие, приостанавливающие процессы накопления холестерина (Ю. М. Лопухин).
При динамических нарушениях мозгового кровообращения (наряду с дибазолом, лазиксом и т. д.) следует вводить внутримышечно пирацетам (ноотропил) в период кризиса, а затем продолжать лечение перорально.
Очень большое значение для лечения атеросклероза имеют диета, соблюдение режима труда и отдыха, лечебная фикультура, психотерапия.
При атеросклеротических психозах показано назначение производных фенотиазина: аминазина, тизерцина (нозинан, левомепромазин), этаперазина (трилафон, перфеназин). Применение нейролептиков следует начинать с малых, доз. При состоянии тревоги показаны транквилизаторы тазепам, мепротан, либриум, феназепам и т. д. Седативные средства при атеросклерозе следует назначать с осторожностью, так как возможен парадоксальный эффект - усиление беспокойства. В ряде случаев показаны антикоагулянты. При сочетании атеросклероза с гипертонической болезнью назначаются гипотензивные средства. При атеросклеротиче-ском слабоумии рекомендуются такие препараты, как це-ребролизин, липоцеребрин, фитин, метионин, а также но-отропные препараты. Очень важно следить за состоянием внутренних органов, особенно сердца и кишечника, у больных атеросклерозом.
Лечение при инсультах подробно изложено в учебниках
по неврологии и нейрохирургии. Терапия постинсультных состояний должна включать в себя ноотропные препараты, церебролизин, лечебную физкультуру, психотерапию при тревогах и беспокойстве.
По материалам лекции Видмановой Л.Н. «Сосудистые психозы» (Научный Центр Психического Здоровья РАМН, ведущее научное учреждение страны в области психического здоровья).
Систематизация психических нарушений с выделением отдельных нозологических единиц возможна лишь в части случаев, чаще же наблюдается сочетание различных сосудистых поражений или присоединение к имеющимся сосудистым расстройствам других. Атеросклеротический процесс может осложниться гипертонией и, наоборот, на поздних этапах гипертонической болезни может присоединиться атеросклероз. Также обстоит дело с артериосклерозом и тромбангиитом.
При разборе психических нарушений и психозов сосудистого генеза мы будем описывать общие нарушения, характеризующие всю группу сосудистых заболеваний головного мозга, и будем пытаться выделить нарушения, более характерные для того или иного сосудистого страдания.
Для всех сосудистых заболеваний характерны определенные симптомы - сосудистый симптомокомплекс :
Во-первых , дисмнестические расстройства, которые сочетаются обычно с аффективным слабодушием и склонностью к умилению.
Эти проявления сопровождаются сознанием болезни в той или иной степени и суетливей беспомощностью. Этот симптомокомплекс одинаков при различных сосудистых нарушениях.
Во-вторых , особенностью поражения психики при сосудистых страданиях является то, что при них больше создается впечатление тяжелого мозгового страдания, чем психического.
При сосудистых процессах наблюдаются нарушения памяти. Аффективное недержание, иногда эпизоды помрачения сознания, т.е. нарушения, которые встречаются при грубых мозговых страданиях (атрофиях, туморах и т.п.).
В-третьих , следует обращать внимание на то, что при всех сосудистых заболеваниях наблюдается волнообразность течения, т.е. течение с периодическими улучшениями.
При церебральном тромбангиите периоды улучшения могут длиться несколько лет, при атеросклерозе и гипертонической болезни - меньше, но все же характерно появление время от времени интермиттирующих психозов, протекающих с помрачением сознания.
(!) ЗАПОМНИТЕ: признаки сосудистого симптомокомлекса - сочетание дисмнестических расстройств и эмоциональной лабильностьи (эксплозивности), впечатление тяжелого мозгового страдания, волнообразность течения.
Несмотря на многообразие психических нарушений при сосудистых заболеваниях головного мозга, Э.Я. Штернберг считал наиболее удобной и отвечающей практическим требованиям систематику сосудистых психических расстройств без разделения на отдельные заболевания:
начальные, "непсихотические" неврозоподобные синдромы
различные синдромы сосудистой деменции
психотические синдромы
Рассмотрим психические нарушения при сосудистых поражениях исходя из нозологического разделения их на три основных сосудистых страдания (атеросклероз, гипертоническая болезнь, облитерирующий церебральный тромбангиит) с выделением стадий псевдоневрастении, деменции и психозов.
АТЕРОСКЛЕРОЗ
Атеросклероз обычно развивается исподволь, психические расстройства появляются незаметно.
Первые симптомы , обычно появляющиеся у больных время от времени, - головная боль, тяжесть в голове, шум в голове, мелькание мушек перед глазами, головокружения. Возникают расстройства сна - раннее пробуждение с ощущением, что больше не заснешь. Головокружения сопровождаются чувством тошноты, иногда больные ощущают приливы к голове. На этом этапе иногда обнаруживается повышенная утомляемость . Постепенно больные становятся все более раздражительными , вспыльчивыми, допускают несвойственную им ранее грубость. Появляется склонность к умилению как легкий признак аффективного недержания. Возникает рассеянность , как ранний признак нарушения памяти . Нарушается элективная способность памяти, что сказывается в затруднении воспроизведения имен, фамилий, дат. Отмечаются нарушения продуктивности . Становится затруднительной быстрая ориентировка в разнообразных, предъявляемых жизнью требованиях. Быстрое изменение ситуации вызывает у больных раздражение и растерянность, это свидетельствует о снижении психической адаптации. Привычную работу больные выполняют хорошо. Новое выполнить не могут. Снижается, так называемая, ручная умелость - становится недоступной работа, требующая точных движений. Меняется почерк, больные могут ронять предметы, все их движения становятся менее дифференцированными. Речь становится как бы неуклюжей - не могут с прежней четкостью изложить свою мысль. Произносят вводные фразы, приводят ненужные подробности. Настроение обычно не сколько снижено. Могут появляться тревожные опасения ипохондрического плана - часто больные опасается внезапной смерти.
Во второй этап заболевание переходит постепенно. Проявления болезни усиливаются. Головные боли становятся все более мучительными. Головокружения могут сопровождаться обмороками, временами с мгновенным помрачением сознания. У некоторых больных возникают эпилептиформные припадки . Походка становится неуверенной, шаги короткими. Появляется тремор рук . Речь иногда становится заплетающейся, могут возникать парафазии. Все более страдает память - начинают выпадать отдельные события из прошлого. При этом больные часто сами жалуются на забывчивость. Возникают явления раздражительной слабости. Выражена слезливость . Больные делается все более бестолковыми. Сознание болезни ещё имеется. Больные страдают от своей раздражительности, плохой памяти.
Далее развивается более грубое атеросклеротическое слабоумие - возникает аффективное огрубение , больные становятся эгоистичными, назойливыми, болтливыми и суетливыми. Возникает прогрессирующая амнезия. Слабоумие из лакунарного переходит в тотальное, т. е, утрачивается сознание болезни, теряется критическое отношение к своему состоянию. Речь становится более однообразной, парафазии возникают все чаще, отмечаются стойкие нарушения артикуляции. Больные с трудом обслуживают себя . Может возникать пространственная дезориентировка . Часто возникают конфабуляции. Настроение то благодушное, то раздраженно-гневливое, то растерянно-беспомощное. Ночью больные плохо спят, днем впадают в дремоту. Становятся неряшливыми , часто прожорливыми . Постепенно наступает маразм, прерываемый ведущим к смерти инсультом. Может быть и безинсультное течение. На стадии атеросклеротического слабоумия возникают психотические состояния , они развиваются или в продроме инсульта, свидетельствуя о грозящей больным опасности, или на постинсультном периоде. Собирательно их обозначают как состояния спутанности . Речь больных бессвязна, они беспокойны, пытается встать, хватают проходящих мимо. Глубоко дезориентированы, не узнают окружающих. Эти состояния трудно уложить в рамки обычных синдромов помрачения сознания, так как психопатологические проявления при них характеризуются атипичностью, рудиментарностью, синдромальной незавершенностью.
Острые сосудистые психозы обычно кратковременны - до нескольких часов, чаще возникают ночью, многократно повторяются. В отличие от острых симптоматических психозов, динамика острых сосудистых психозов характеризуется частой сменой различных синдромов помрачения сознания. В некоторых случаях эти психозы имеют более синдромально оформленный характер, чаще возникает состояние так называемого профессионального делирия или онейроида. Возникновение таких состояний свидетельствует о тяжести основного страдания.
Острые психозы могут давать начало подострым или так называемым переходным промежуточным психотическим состояниям . Переходные психозы, таким образом, могут быть связаны с состояниями измененного сознания, но могут возникать и самостоятельно, что вызывает значительные диагностические затруднения.
В качестве переходных психозов чаще наблюдаются
:
псевдопаралитические состояния
корсаковский амнестический синдром
затяжные астенодепрессивные состояния
тревожные депрессии
галлюцинаторно - бредовые психозы
апатико-абулические состояния
Особенно большие диагностические трудности возникают при развитии бредовых и депрессивных психозов, иногда подобные состояния необходимо дифференцировать от эндогенных или эндоформных психозов другого генеза.
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
В начальной псевдоневрастенической стад ии отмечается повышенная раздражительность, потеря самообладания, гиперестезия к прежде недейственным раздражителям. Значительно выражена утомляемость, истощаемость. Особенно характерным явлением для психики больных с гипертонической болезнью становится раздражительность - больные "вспыхивают" по малейшему поводу. Наблюдается суетливость с элементами слабодушия. Происходит своеобразная астенизация личности - появляется нерешительность, робость и несвойственные ранее сомнения в своих возможностях. Характерно возникновение неясной тревоги, боязнь воображаемого несчастья. Отмечаются приступы резких головных болей с чувством мучительного давлений в затылке и лбу, шум в ушах и голове. Часто возникают головокружение, ощущение постоянной несвежести в голове. Для данной стадии гипертонической болезни достаточно характерны пароксизмальные расстройства - обмороки, абсансы, речевые пароксизмы (преходящие дизартрии, парафазии). Внезапно может возникнуть нистагм, онемение пальцев рук, слабость в одной половине тела, мелькание мушек перед глазами, внезапное возникновение глухоты или слепоты. Психотические состояния более синдромально оформлены при гипертонической болезни, чем при чистом атеросклеротическом процессе.
Наблюдаются
:
онейроидные помрачения сознания
сумеречные помрачения сознания
делириозные состояния
Пароксизмальные состояния и психозы при гипертонической болезни склонны повторяться. При гипертонической болезни может развиваться псевдотуморозный синдром , который протекает с мучительной головной болью, рвотой, повышением артериального давления. На глазном дне могут развиваться явления застойного соска, сознание расстроено - вначале имеет место обнубиляция, затем состояние оглушения. Больные вялы, апатичны. Нередко наблюдается корсаковский амнестический синдром. Для дифференциации подобных состояний требуется проведение исследования ликвора, а также меры по понижению артериального давления, приводящие к исчезновению данного синдрома.
На поздних стадиях гипертонической болезни может развиваться псевдопаралитический синдром и корсаковский амнестический синдром, а также подострые психозы в виде тревожно-тоскливых состояний, напоминающих инволюционную меланхолию и бредовые психозы. Бредовые психотические состояния протекают с фабулой преследования, отравления, ущерба, иногда их называют раздражительными параноидами из-за особенно выраженной раздражительности и гневливости больных. Раздражительность чередуется с эпизодами благодушия. Вследствие длительно протекавшего заболевания развивается вышеописанное сосудистое слабоумие. Оно возникает после инсультов, длительных спазмов сосудов, в редких случаях, при безинсультном течении.
ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ТРОМБАНГИИТ
Церебральный тромбангиит - сосудистое заболевание головного мозга, протекающее с образованием тромбов и склерозом сосудов. Начинается оно в возрасте 25-35 лет, иногда несколько позже; у мужчин чаще, чем у женщин. Заболевание носит хронический характер, протекает в виде острых атак с длительными ремиссиями.
Начало болезни обычно острое с внезапным возникновением мучительных головных болей типа мигрени, мелькания перед глазами, головокружений и рвот. Могут развиваться, абсансы или эпилептиформные припадки . В начальной стадии заболевания могут иногда возникать сумеречные помрачения сознания , описаны случаи внезапного развития псевдодеменции. Далее следует достаточно длительные ремиссии. Острые атаки могут повторяться .
При дальнейшем прогрессировании заболевания по мере учащения болезненных явлений развивается стойкая астения , затем явления сосудистого слабоумия с выраженными нарушениями памяти, аффективным недержанием, вялостью, беспомощностью.
При церебральном тромбангиите описаны также
:
тревожно-депрессивные психозы
кататонические психозы
галлюцинаторно-бредовые психозы
которые в ряде случаев могут приобретать хроническое течение после предшествующих острых атак заболевания.
В некоторых случаях возникает необходимость дифференциальной диагностики этих психозов с психозами процессуального генеза.
Самостоятельным вариантом сосудистой деменций является альцгеймероподобная форма с очаговыми корковыми расстройствами, вызванными особой локализацией сосудистого процесса (Т.И. Гейер, В.М. Гаккебуш, А.И. Гейманович, 1912). А.В. Снежневский (1948) описал альцгеймероподобные клинические картины, возникающие в результате присоединения атеросклеротических изменений сосудов коры, к сенильно-атрофическому процессу. Аналогичные клинические картины могут развиваться и при чистой сосудистой природе заболевания.
ЭНДОФОРМНЫЕ ЗАТЯЖНЫЕ ИЛИ ХРОНИЧЕСКИЕ СОСУДИСТЫЕ ПСИХОЗЫ
Значительные диагностические трудности вызывают эндоформные затяжные или хронические сосудистые психозы. При них часто не удается обнаружить прямых причинно-следственных отношений между особенностями течения сосудистого процесса и развитием эндоморфных психотических состояний. В некоторых случаях последние можно достаточно легко отнести к психозам сосудистой природы, т.к. в этих случаях значительно выражены психоорганические расстройства, в прошлом отмечались экзогенные психотические эпизоды.
О сосудистом генезе этих психозов может свидетельствовать
:
простота
рудиментарность их психопатологических проявлений
В некоторых случаях эндоформные психозы с трудом удается отдифференцировать от психозов эндогенной природы, спровоцированных или видоизмененных сопутствующим сосудистым процессом. В семьях этих больных отмечается накопление шизоидных личностей. Преморбидные особенности больных также характеризуются различными вариантами шизоидных проявлений.
Э.Я. Штернберг описывал в качестве эндоформных сосудистых психозов затяжные паранойяльные состояния , возникающие чаще у мужчин в форме бреда ревности. Фабула бреда обычно мало разработана, бредовые идеи недостаточно систематизированы, часто отмечается сочетание идей ревности и ущерба. Настроение больных обычно подавлено, они раздражительны, слезливы, иногда злобны и агрессивны.
К эндоморфным сосудистым психозам Э. Я. Штернберг относил также хронический вербальный галлюциноз , развивающийся обычно за острым галлюцинаторным психозом. Для этих психотических состояний характерным является наличие поливокального истинного вербального галлюциноза, волнообразность течения, усиление галлюцинаторных проявлений в вечерние и ночные часы, преимущественно угрожающее содержание галлюцинаций. Такие психозы могут длиться годы без возникновения автоматизмов, идей воздействия. Развиваются проявления галлюцинаторного бреда.
Э.Я. Штернберг описывал также затяжные сосудистые депрессии , указывая на значительные трудности отграничения их от эндогенных аффективных психозов, впервые возникающих в пожилом возрасте при наличии сосудистого заболевания. Для нозологического отграничения этих депрессивных состояний необходимо привлечение всех данных анамнеза, исследование генетического фона и преморбидных особенностей больных.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Следует упомянуть об особенностях, позволяющих отдифференцировать проявления начальной псевдоневрастенической стадии сосудистых процессов от невротических расстройств . Следует обратить внимание на наличие выраженных соматических признаков сосудистых заболеваний, а также учесть особенности невротических расстройств, описанные в тексте лекции. Подспорьем для дифференциальной диагностики является наличие на псевдоневрастенической стадии дисмнестических расстройств, иногда пароксизмальных состояний.
Для отграничений сенильноподобной сосудистой деменции от старческого слабоумия следует обратить внимание на более острое начало заболевания при сосудистых процессах, волнообразность течения, наличие острых психотических эпизодов. Возникновение сенильноподобного сосудистого слабоумия связано, по-видимому, не только с возрастной инволюцией мозга, но и с преобладанием в старческом возрасте диффузных форм атеросклеротического процесса и вторичной атрофии коры головного мозга.
ЛЕЧЕНИЕ
Для лечения сосудистых психозов применяется аминазин в небольших дозах, сонапакс , малые дозы галоперидола или тизерцина . Комбинировать лекарственные средства следует очень осторожно, учитывая возможность развития экзогенных психотических состояний. Очень осторожно следует проводить лечение амитриптилином , который особенно часто ведет к развитию экзогенных эпизодов. В некоторых случаях на ранних этапах заболевания целесообразно лечение ноотропами в сочетании с аминазином.
ПРОГНОЗ
При прогнозе сосудистых психозов следует учитывать динамику психотических состояний. Переход эпизодов расстроенного сознания в астенодепрессивное или астенические состояния обычно свидетельствует о более благоприятном прогнозе. При смене эпизодов расстроенного сознания более грубыми психоорганическими проявлениями можно думать о возможности достаточно быстрого развития сосудистого слабоумия. При возникновении острых сосудистых психозов наблюдается известная корреляция между тяжестью основного заболевания и развитием психоза, при затяжных эндоформных психозах такой корреляции установить не удается.
