Сколько стоит трансплантация почки в россии. Что нужно знать о пересадки почки? Где делают пересадку почки без донора

Единственным результативным в долгосрочной перспективе методом терапии хронической почечной недостаточности в термальной стадии является пересадка почки. Только посредством трансплантации почки возможно вернуть качество жизни пациенту на относительно долгий срок. Проблема трансплантации крайне актуальна в связи с большим количеством нуждающихся в ней - в Украине около 12% населения имеют хронические почечные заболевания.

Общие сведения о пересадке почки человека в современном мире

В современном мире трансплантация почек весьма востребована. Около половины проводимых в мире хирургических вмешательств с целью трансплантации органов занимают операции по пересадке почки. Каждый год в мире производится порядка 30 тыс. операций этого типа. При этом срок жизни больного после оперативного вмешательства в большинстве случаев составляет более пяти лет (такой результат наблюдается у 80% пациентов).

В сравнении с хроническим гемодиализом или перитонеальным диализом трансплантация почки значительно повышает качество жизни пациента, поскольку избавляет от необходимости длительной и возможно болезненной процедуры, и позволяет продлить жизнеспособность человека на более долгий срок. Однако ожидание операции может быть достаточно длительным в виду недостатка донорских органов, и в этом случае нуждающиеся в пересадке больные используют диализ как необходимую поддержку функционирования организма больного. Для сохранения пересаженной почки в работоспособном состоянии как можно более длительное время пациенту необходимо будет постоянно принимать лекарственные препараты, систематически наблюдаться у врачебного специалиста и вести здоровый образ жизни.

Способы получения трансплантата

Более эффективный результат дает трансплантация почки живого донора.

В качестве донора выступает живой человек (чаще из числа близких пациента либо незнакомый, пожелавший стать донором) или умерший (если этот человек до смерти или его родственники после не выразили отказ от донорства). Во втором случае чаще всего вероятно использование донорского органа людей, у которых была зафиксирована смерть головного мозга, что определяется бригадой врачебных специалистов различных направлений и для подтверждения проверяется дважды в течение 6-8 часов.

Согласно статистике, трансплантация почки живого донора дает более эффективный результат. Возможно, это связано с тем, что в этом случае доктор может планировать операцию заранее, и имеет больше времени на проведение анализов и подготовку пациента, тогда как трансплантация органа умершего донора проводятся экстренно ввиду невозможности сохранения почки в приемлемом состоянии на длительный срок.

Показания к проведению пересадки почки

Хронические патологии почек — главный показатель для трансплантации.

Главным показанием для трансплантации является наличие у пациента хронической почечной недостаточности в терминальной стадии (в таком состоянии почки не способны выполнять свои функции по очищению крови), которую невозможно компенсировать никак иначе. Терминальная почечная недостаточность является последней фазой хронических патологий почек, последствием врожденных аномалий либо травм. В данном случае требуется операция по трансплантации почки или постоянное применение заместительной почечной терапии (гемодиализа либо перитонеального диализа) для удаления токсических продуктов метаболизма из организма больного. Иначе в течение короткого времени наступает общая интоксикация организма и летальный исход.

К заболеваниям, способным спровоцировать хроническую почечную недостаточность, относятся:

• (воспаление интерстициальной ткани почек);
• пиелонефрит (воспалительный процесс инфекционного характера);
• гломерулонефрит (поражение клубочкового аппарата почек);
• поликистоз почек (образование доброкачественных кист в большом количестве);
• обструктивная или (поражение гломерулы и паренхимы почек);
• нефрит на фоне красной волчанки (воспаление почек при системной красной волчанке);
• нефросклероз (поражение нефронов и замещение ткани паренхимы почек соединительной тканью).

Противопоказания для трансплантации почки

Операция трансплантации почки не допускается в следующих случаях:

• Отсутствие совместимости, выраженного в перекрестной реакции иммунной системы реципиента с лимфоцитами донора органа. Подтверждается максимально возможная вероятность отторжения.
• Наличие инфекционных или злокачественных заболеваний в активной фазе либо излеченных менее 2-х лет назад, так как высок риск поражения пересаженного органа. Необходимость ожидания после излечивания таких заболеваний обусловлена вероятностью рецидива.
• Заболевание в стадии декомпенсации: сердечная недостаточность, гипертония, язвенные поражения желудка и прочие патологии системного характера (оказывают отрицательное влияние на приживаемость трансплантата).
• Изменение личности психотического типа на фоне наркомании, алкоголизма, шизофрении, эпилепсии и прочих психозов.

И донор и реципиент должны иметь одну группу крови.

Относительным противопоказанием считается возраст пациента - слишком юный или напротив пожилой, что обусловлено повышенной сложностью операции и сниженной вероятностью приживаемости трансплантата. Донор должен соответствовать заявленным требованиям к состоянию здоровья и отсутствию серьезных патологий. Группа крови донора и реципиента должна совпадать, кроме того, желательно соответствие по половому признаку и приблизительное сходство возраста, роста и веса.

Виды трансплантации

В зависимости от донора операции по трансплантации почки классифицируются следующим образом:

• изогенная или сингенная трансплантация, когда в качестве донора выступает генетически и иммунологически сходный с реципиентом близкий родственник;
• аллогенная трансплантация, когда донором является чужой человек, имеющий совместимость с реципиентом;
• реплантация - вживление человеку его же органа, например, при отрыве или отсечении почки вследствие травмы.

Классификация операций по виду размещения пересаженной почки в организме:

• гетеротопическая трансплантация, когда пересаженная почка размещается на анатомически предназначенном ей месте, собственная почка реципиента при этом удаляется;
• ортотопическая трансплантация, когда трансплантат размещается в другом месте брюшины, чаще в подвздошной зоне, неработающий орган не удаляется.

Подготовка к трансплантации

На подготовительном этапе происходит всестороннее клиническое обследование пациента с целью выявления возможных противопоказаний, поэтому проводятся:

• лабораторные анализы крови, мочи и мокроты;
• инструментальные методы (рентгенологическое и ультразвуковое исследование, гастроскопия, электрокардиография);
• осмотры врачебных специалистов (включая гинеколога, отоларинголога, психолога, стоматолога).

Непосредственно перед трансплантацией врач может назначить дополнительные процедуры.

При отсутствии противопоказаний определяется совместимость донора и реципиента. В случае необходимости диализа его проводят также непосредственно перед трансплантацией. Возможно назначение пациенту успокоительных препаратов. Прием пищи и питья осуществляется не позднее, чем за 8 часов до оперативного вмешательства. Кроме того, пациент подписывает пакет документов, включающий согласие на проведение хирургического вмешательства и всех сопутствующих манипуляций и подтверждение информирования о возможных рисках и угрозах.

В случае необходимости проводятся дополнительные хирургические мероприятия для подготовки к трансплантации:

• билатеральная нефрэктомия лапароскопическим способом - удаление собственной почки пациентам, имеющим инфекционные заболевания, с целью устранения очага инфекции;
• пилоропластика для пациентов с язвенными поражениями - расширение отверстия, соединяющего желудок с двенадцатиперстной кишкой, в случае его стеноза.

Проведение операции

При пересадке почки живого донора задействованы две команды врачей. Для пересадки органа умершего человека достаточно одной бригады, поскольку такая почка обычно подготовлена заранее. Трансплантация почки проводится под общей анестезией и длится от 2-х до 4-х часов. В то время как первая бригада проводит донору нефрэктомию, вторая бригада осуществляет подготовку места для трансплантата у реципиента. Затем орган помещают на подготовленное ложе и соединяют пересаженную почку с артерией, веной и мочеточником пациента. После проводится катетеризация мочевого пузыря, и подключение к аппарату сбора мочи.

Пересаженная почка может сразу начать производить мочу.

В случае успешной операции пересаженная почка начинает производить мочу в достаточно короткое время, нормальное функционирование органа достигается приблизительно в течение недели. Длительность пребывания в стационаре составляет до 2-х недель при отсутствии осложнений. Одна почка, оставшаяся у донора, со временем умеренно увеличивается и в полном объеме выполняет необходимые функции.

Трансплантация почек в российских государственных больницах проводится бесплатно. В частных медицинских центрах можно получить новый орган быстрее, но за это придется заплатить.

Еще недавно человек с почечной недостаточностью просто медленно угасал. Сейчас же пересадка органа дарит пациенту годы полноценной жизни. Трансплантация почки в России и ее стоимость – важные вопросы, волнующие пациента. Это сложнейшая операция, которая должна проводиться опытными специалистами, но зачастую для российских граждан проблема заключается не в поиске специалистов-трансплантологов, а в сложности отыскать донорскую почку.

Трансплантация почки в РФ

Почечная пересадка – самая распространенная операция в трансплантологии. На такие процедуры приходится 50% пересадок всех органов. Каждый год по всему миру выполняют 30 тысяч таких операций, а пятилетняя выживаемость пациентов достигается в 4/5 случаев. Но число больных, которым необходима , существенно больше количества проводимых трансплантаций. В основном это связано с дефицитом донорских органов.

По закону России, донорство имеет безвозмездную основу, а продажа органов противозаконна. Почка для трансплантации подбирается с соблюдением нескольких условий:

• она должна быть совместимой с организмом больного;
• донор связан с реципиентом родственными отношениями;
• есть согласие человека на использование его органов после смерти.

Любой гражданин России может рассчитывать на бесплатное предоставление донорского органа и оплату всех медицинских издержек. Очереди на органы в РФ нет, но существует лист ожидания. После внесения больного в этот список он обязан быть готовым в любое время примчаться в больницу.

Ждать подходящего органа можно как пару дней, так и несколько лет.

По факту большинство больных умирает, так и не дождавшись операции, поэтому более обеспеченные пациенты предпочитают обращаться в частные медицинские центры.

Влияющие на стоимость операции факторы

В частных медицинских центрах стоимость трансплантации может колебаться. Это будет зависеть от таких факторов:

• тип медучреждения;
• кто выступает донором;
• срочность операции и состояние больного.

Сколько стоит пересадка, также зависит от опыта специалиста, проводящего операцию. Когда речь идет о трансплантологе с многолетним стажем, стоимость операции возрастает на 30%, а то и вовсе наполовину. Поэтому на вопрос, сколько стоит пересадка почек в России, нет однозначного ответа.

Зачастую стоимость варьирует в пределах от 30 до 100 тысяч долларов.

Уже упоминалось, что в РФ официально запрещена торговля органами. Но если бы продажа почки была разрешена (как в Иране), то за нее можно было бы получить от 10 до 200 тыс. долларов, то есть от 600 тыс. до 15 млн рублей. На деле продажа органов ведется на черном рынке, где стоимость такого «товара» значительно ниже. На ценообразование влияют такие факторы:

• состояние органа;
• группа крови (ее редкость);
• образ жизни и наличие вредных привычек у донора;
• предрасположенность к аллергии и непереносимости определенных препаратов.

И хотя официальных данных о том, сколько стоит этот орган в РФ, нет, по некоторым данным, для покупателя он обойдется в сумму 10-100 тыс. долларов, а вот сам донор нередко получает на руки 2-20 тыс. долларов. На цену значительно влияет конкретная местность. Так, в провинции можно приобрести почку всего за какие-то 30-40 тысяч рублей.

Показания к пересадке

Как правило, пересадка необходима на терминальном этапе почечной недостаточности, когда оба органа (либо единственная почка) более не могут очищать кровь. В теле накапливаются азотистые шлаки, отравляющие организм. Без срочной коррекции это явление ведет к летальному исходу. Но никакими препаратами притормозить развитие почечной недостаточности невозможно.

Патологию провоцируют такие заболевания:

• хронический пиелонефрит или гломерулонефрит;
• врожденные патологии почек;
• опухолевые образования;
• мочекаменная болезнь;
• нефропатия при диабете;
• травмы.

По таким показаниям пересадка почки проводится вначале детям, поскольку прохождение гемодиализа для них весьма затруднительно.

Противопоказания для пересадки органа

Когда озвучен удручающий диагноз и планируется трансплантация почки, больному составляют список обследований для записи в лист ожидания. Во время диагностики исключают противопоказания для трансплантации органа:

• СПИД;
• наркоманию;
• активный гепатит;
• психические отклонения;
• активную форму туберкулеза;
• злокачественные образования;
• болезни со сроком жизни до 2 лет;
• тяжелые патологии сердечно-сосудистой системы;
• дыхательную недостаточность на фоне хронических недугов легких.

Подготовка к трансплантации

Чтобы вовремя выявить патологии-противопоказания, проводят комплекс обследований:

• фиброгастроскопия;
• коронароангиография;
• УЗИ органов брюшной полости;
• лабораторные анализы мочи и крови;
• типирование гистосовместимости по HLA;
• рентгенография легких и исследование их функциональности.

Ожидания пересадки, человек регулярно проходит гемодиализ. Ему приходится делать исследования на скрытые инфекции, а также прививки. Поскольку приглашение на операцию может поступить в любой момент, быть готовым к нему нужно всегда. После извещения нужно воздержаться от еды и побыстрее добраться до медицинского центра.

Плюсы органа от живого донора

Ожидание донорского органа – продолжительный процесс. Часто почки поступают от людей с констатированной смертью мозга, в основном это погибшие в автокатастрофах. Но все больше распространяется практика трансплантации органа от живого донора. Это объясняется такими факторами:

• плановостью вмешательства;
• меньшим числом осложнений;
• большей вероятностью приживаемости;
• скрупулезным обследованием донора;
• уменьшением срока холодовой ишемии;
• отсутствием продолжительного ожидания;
• вероятностью трансплантации до начала гемодиализа;
• увеличением продолжительности жизни после операции.

Донором может быть любой человек возрастом 18-65 лет, предоставивший согласие на извлечение почки. У него не должно быть соматических и психических патологий и артериальной гипертензии. Врач должен удостовериться в нормальной функции почек, поскольку в дальнейшем донору предстоит жить с одним органом.

Виды трансплантации

Трансплантация почек в России и за рубежом проходит по 2 основным методам:

• ортотопической;
• гетеротопической.

При ортотопической пересадке почка вживляется на типичное для нее место, заменяя нефункциональную. В ходе операции сшивают почечные артерии и вены с сосудами больного. Но такие вмешательства проводят редко из-за множества побочных эффектов.

В ситуации с гетеротопической операцией почка подшивается в нехарактерное для нее место (подвздошная зона). Во время такой операции сосуды органа соединяются с подвздошными, и лишь после восстановления кровоснабжения почки мочеточник вшивают в мочевой резервуар.

Последний вариант намного легче, ведь подвздошные сосуды больше почечных и доступ к ним не затруднен. Трансплантация длится 3-4 часа. Время играет решающую роль, когда осуществляется пересадка трупного органа. Если пересаживают орган от живого донора, в операционной одновременно работают две команды трансплантологов.

Среди всех случаев пересадки внутренних органов трансплантация почек является наиболее распространенной и составляет около 50% от общей суммы. Во время терминальной стадии хронической почечной недостаточности, причиной которой стал хронический гломерулонефрит или инсулинозависимый диабет, доктор в незамедлительном порядке назначает пациенту операцию по трансплантации. Специалисты выделяют и другие случаи, в которых показана пересадка почки. К таким причинам относятся:

• Почечный поликистоз;
• Гипертензивный нефросклероз;
• Диффузное заболевание соединительной ткани;
• Пиелонефрит;
• Нефросклероз.

Кому показана трансплантация почки

Пересадка почки назначается молодым людям, у которых стоит диагноз хронической почечной недостаточности. Трансплантация производиться лишь в том случае, если заболевание почки не имеет отношение к системному заболеванию, способному нанести вред органу, который пересаживается. Статистические показатели свидетельствуют о возросшем количестве случаев почечной трансплантации. Это объясняется тем, что хронический диализ не может дать таких результатов, которые получает пациент в случае пересадки почки. Лечение почечной недостаточности, которое называется гемодиализом, способно оказать неблагоприятное воздействие на физические и психические аспекты развития детей и молодых людей. В таком случае пациенты нуждаются в срочном хирургическом вмешательстве для трансплантации почки.

Противопоказания к пересадке почки

Пациенты перед назначением операции проходят тщательное обследование организма. Активные инфекции и злокачественные заболевания, устранение которых невозможно до проведения операции, являются основаниями для непроведения трансплантации почки. Дело в том, что иммуносупрессивная терапия, назначаемая реципиентам в послеоперационный период, может вызвать серьезные обострения названных заболеваний. Другими противопоказаниями для пересадки почки являются преклонный возраст, серьезные болезни сердечно-сосудистой системы, а также другие заболевания тяжелого характера. Слабая коммуникабельность пациента может стать причиной отказа в проведении операции по пересадке почки, как и другие элементы неадекватного поведения во время контакта с лечащим врачом. Как уже было сказано, необходимо полное обследования пациента для определения его готовности к операции. В ходе обследований с применением лабораторных методов необходимо определение AB0 и проведение титрования HLA на гистосовместимость.

Пересадка почки без каких-либо отрицательных последствий имеет место тогда, когда у живого донора и реципиента HLA-антигены идентичны. Удаление почки не приносит никакого дискомфорта для донора, так как оставшаяся почка в процессе гипертрофии полностью заменяет функции удаленного органа. Законодательство строго запрещает брать почку от платного донора. В случае нефрэктомии почки у мертвого донора приживление трансплантата происходит при проведении иммуносупрессивной терапии с соблюдением всех правил.

Куда производят трансплантацию почки

Чаще всего пересадка донорской почки производится в углубление на внутренней поверхности крыла подвздошной кости, которое носит название подвздошной ямки. Трансплантация происходит внебрюшинно. Чрезбрюшинная пересадка имеет место только в том случае, когда ребенку трансплантируют почку взрослого, имеющую большие размеры. Почка в таком случае помещается в область поясницы. После проведения операции внедрения почки в организм, происходит сшивание почечных сосудов с подвздошными артерией и веной. Далее производится имплантация косо срезанного мочеточника в мочевой пузырь. По типу конец в бок соединяются сначала почечная и подвздошная вены, после чего точно так же почечная и подвздошная артерии. В завершении между мочеточником и мочевым пузырем накладывается анастомоз.

Приживление почки

Почка начинает функционировать сразу после накладывания анастомоза, однако деятельность органа приходит в нормальное состояние только спустя несколько дней. Пациенты после операции продолжают проводить сеансы гемодиализа, так как почечная недостаточность полностью устраняется в течение нескольких недель. Также после трансплантации обязательна иммуносупрессивная терапия, индивидуально разработанная для каждого пациента.

Послеоперационные осложнения

На раннем послеоперационном периоде у реципиентов могут наблюдаться следующие осложнения:

• Внутреннее или внешнее кровотечение;
• Несостоятельность анастомоза мочеточника с мочевым пузырем;
• Формирование мочевых фистул;
• Заражение раны.

У некоторых пациентов может отслеживаться острая недостаточность, элементы отторжения почки и другие затруднения, связанные со сложным приживлением трансплантата в организме человека. Часть реципиентов, а именно 15% об общего числа, испытывает временное отсутствие функциональных характеристик трансплантируемой почки. Причиной тому могут служить различные заболевания почки, такие как грубая дистрофия или некроз. Ишемия и гипоксия способны спровоцировать их развитию. В таком случае реципиент может испытать на себе болезни по типу олигурии или анурии. Для того, чтобы функции почки были полностью восстановлены, проводят гемодиализ. В результате наблюдается нормализация деятельности почки не позже второй недели терапии. Если трансплантат отторгается организмом, то это может внести серьезные коррективы в послеоперационное лечение.

Отторжение сверхострой природы

Спустя непродолжительное время имеет место сверхострое отторжение почки. Она обретает сине-фиолетовый окрас вследствие остановки кровообращения. Моча не выделяется и фиксируется гибель трансплантата. Наблюдается отложение высокомолекулярного белка, который синтезируется в печени, и тромбоцитов в сосудах. В клубочках и перитубулярных сосудах скапливаются нейтрофилы, тромбоциты, эритроциты и фибрин. Иммунодепрессанты не способны справиться с сверхострым отторжением почки.

Фаза острого отторжения

На четвертый день после трансплантации может наблюдаться фаза острого отторжения. Подобный криз имеет свойство повторяться, иногда даже через годы после проведения операции. Исследование выявляют нефрит, который находится в промежутке между соседними тканями почки. Более того, в органе выявляется лимфоцитарная инфильтрация паренхимы, следствием чего фиксируется отек тканей. Все это влияет на болезненные процессы почки, которая увеличивается в размере, надрывается капсула и паренхима, наблюдается кровотечение. Организм человека в это время испытывает чувство боли в области трансплантируемой почки, температура тела растет. Человек испытывает сильную слабость. Уменьшается количество отделяемой почками мочи, растет азотемия. Медицина нашла способ предотвращаться все описанные выше симптомы. Пациенты, которые получают циклоспорин, предостерегают свой организм от подобных осложнений. Циклоспорин благоприятно влияет на почку, сдерживая ее размеры, а также способствует предупреждению повышения температуры тела. Единственное, с чем не может справиться лекарственное средство, это олигурия или анурия. Именно при наличии этих симптомов у пациентов фиксируется реакция отторжения трансплантата. Уточняется диагноз с помощью биопсии и ультразвукового исследования почки.

На ранних периодах проводят гистологические исследования, которые подтверждают прилипания лимфоцитов к эндотелию перитубулярных венул и капилляров. В результате значительного их скопления происходит разрыв сосудов. Это в свою очередь приводит к некрозу извитых канальцев и интерстициальным инфильтратам. Образованные мелкие лимфоциты в инфильтрате со временем становятся более крупными. Необратимость отторжения почки характеризуется набуханием интимы, что приводит к пролиферации эндотелиальных клеток. Затем следует облитерация просвета артерий фибрином, лимфоидными клетками и тромбоцитами. После подтверждения диагноза с помощью биопсии, приступают к незамедлительному препаратному лечению, которое во многих случаях приводит к устранению всех патологий.

Хроническая реакция отторжения

Утраты функций трансплантируемой почки могут случится вследствие хронической сосудистой реакции отторжения. Иммунодепрессивная терапия в такой ситуации зачастую бывает бессильна. Все это приводит к отмиранию почки, что в свою очередь требует дополнительной операции с последующей её пересадкой.

Иммунодепрессивное лечение и его последствия

Иммунодепрессивная терапия играет важнейшую роль в процессе приживления почки к новому организму. Цель данной терапии заключается в угнетении иммунной защитной реакции организма против трансплантата. Однако данный курс лечения не может происходить в разрезе от угнетения защитной реакции организма против различных инфекций. Почти все реципиенты испытывают заболевания мочевыделительной системы из-за попадания инфекции в практически незащищенный организм. В таком случае на помощь пациентам приходят антибактериальные препараты. Опасным является нагноение в области почки, которое угрожает развитию кровотечения или сепсиса.

Операция по трансплонтации

Трансплантация почки – операция, суть которой заключается в пересадке донорского органа. Здоровый, нормальный орган берут от живого человека или недавно умершего. Пересадка чаще всего осуществляется в область, где располагается подвздошная кость, чуть выше, а точнее в непосредственной близости от места, где находятся свои почки. Почка, которая перестала работать остается. Только лишь при увеличении её размеров, вследствие патологического процесса она удаляется полностью.

Показание к проведению операции это хроническая почечная недостаточность, в терминальной фазе, когда функция почки полностью утрачена.

Заболевания, которые могут предшествовать этому патологическому процессу:

• Воспалительные заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит).
• Поражение почек, на фоне сахарного диабета.
• Поликистоз.
• Травматические повреждения.
• Аномалии развития.
• Поражение почек при аутоиммунных заболеваниях.

Трансплантация почки, техника операции. Чаще всего данную операцию осуществляют от живого донора, а точнее от ближайшего родственника. Операция проводится двум людям одновременно. Одному осуществляют удаление почки, другому хирурги подготавливают место, куда будет пересажен орган. Аккуратно выделенную почку помещают в подготовленное место, и осуществляют поэтапный процесс соединения, артерией, веной, мочеточником.

Операция трансплантации почки, видео операции.

Пересаженная почка начинает работать быстро, в течение 7 дней. Нахождение в стационаре до 14 дней, если не возникает никаких осложнений.

Стоимость операции по трансплантации почки.

Точных цен на пересадку органов в России нет, так как законодательно торговля органами запрещена. Но возможен вариант добровольной отдачи почки. Примерная ценовая политики от 10 до 30 тыс. долларов, максимальная сумма около 100 тыс. долларов.

Стоимость операции

Трансплантация почки стоимость в России может несколько варьироваться от региона страны. По некоторым медицинским данным статистического плана, каждый тысяча восьмисотый человек имеет одну почку врожденного характера. Данное патологическое состояние появляется вследствие генного нарушения. В большинстве случаев часть пациентов даже и не догадываются, что у них одна почка. В целом данное состояние у человека не является опасным для дальнейшей жизни. Но если появляются некоторые сбои в жизнедеятельности человека, которые могут повлиять на работоспособность одной почки, то это действительно опасно. Необходимо срочным образом пересаживать орган. Трансплантация почек в России цена колеблется около десяти тысяч долларов.

Сколько стоит трансплантация почки, цена может зависеть от того, как будет договорено с пациентом. В большинстве странах мира пересаживать любые органы или продавать запрещено. Что касается в России, то торговля также запрещена, но все-таки есть способы произвести такую операцию. Что является удивительным, желающие продать свою почку, огромное количество. И необходимо всем понимать, что цену устанавливает сам донор. Трансплантация почки стоимость в Москве в среднем составляет около десяти тысяч долларов. Чтобы найти донора, который продаст свою почку необходимо ехать в русские глубинки, и искать там таких людей. Если все-таки вы нашли там донора, который требует около тридцати тысяч рублей, то вам круто повезло.

По некоторым неофициальным данным, финансовое поступление денежных средств донору намного меньше, чем дал реципиент на такую процедуру. Это всегда происходит тогда, когда есть посредники. Обычно такими посредниками являются неофициальные центры, который занимаются поисками как пациентов, так и доноров. Если данная компания небольших размеров, то их задача только поиски доноров и реципиентов. Но если это большой центр по данной специфике, то они готовы пациентов обслуживать как до операции, так и после. Естественно, наблюдается большая сумма оплаты за такое удовольствие. Обращаясь через такие компании, донор может получить довольно нищенское денежное довольствие - 4 тысячи долларов. При этом у такого человека ухудшается качество жизни и укорачивается его длительность пребывание на этой земле, примерно на 8-10 лет. При этом необходимо постоянно придерживаться диеты.

Клиники по трансплантации почек

К большому сожалению, с каждым годом растет список тех людей, которым требуется почка. Это связано по той причине, что растет количество людей с патологией почечного характера. Отделение трансплантации почки именно то место, где проводят такие операции по пересадке. Изучая статистику всемирной организации здравоохранения, то ежегодно в мире проводят около ста тысяч операцией по трансплантации. Их них около 75 процентов является именно пересадка почки.

Лучший центр в Москве по трансплантации почки можно выискать без особых проблем. Ведь, исходя из отзывов, можно выискать такие клиники. Очень часто обращаются люди за пересадкой почки с таким диагнозом, как недостаточность почечная хронического характера. Они постоянно востребованы к гемодиализу. Но данный способ, как трансплантация, полностью спасает ситуацию и человек далее живет обычной жизнью.

Все клиники по трансплантации почек дают заключение о том что, после пересадки, продлевается жизнь пациент на десять, двенадцать лет. При этом если данное вмешательство произведено вовремя и в заданные сроки. Специалисты в области медицины рекомендуют, что самая лучшая пересадка почки является родственника. Это связано с тем что, успех приживления донорской почки несколько выше. Ведь, к сожалению, бывают такие случаи, когда почка никаким образом не адаптируется в организме пациента.

Центр трансплантация почки в Москве кроме обычных операций по поводу пересаживания почек, производят и более тяжелые хирургические вмешательства. Таким операциями являются пересаживание почки с наличием мочевого пузыря, комбинация почки с печенью, у которого гепатит С вирусного генеза. Также делают такие операции как комбинация трансплантации почки с сердцем.

Трансплантация почек в России производят во многих крупных городах. Многих волнует вопрос, какова длительность работы донорской почки? Если произведена почка от живого человека, то пациент может прожить с ней 16-19 лет. А если произведена пересадка от умершего донора, то длительность функции такой почки составляет около десяти лет. Ну и по статистическим данным через 3-4 года, около 90% процентов всех про оперированных пациентов живут нормальной жизнью без каких-либо сбоев в организме.

Многие клиники, которые произвели пересадку органа, предупреждают, что не во всех случаях можно гарантировать нормальную работоспособность других органов, например сердечной системы. После пересадки органа, необходимо продержаться первые три месяца, после чего летальность пациентов снижается почти в два раза. То есть данный период предусматривает адаптацию донорского органа в организме реципиента. Необходимо также отметить, что если выполнять все рекомендации врача, соблюдать строгую диету, не злоупотреблять какими-либо алкогольными напитками, то можно предостеречь себя от негативных процессов в организме. Ведь в послеоперационный период необходимо также понимать что, операция это не решение проблем одним махом, реабилитация является половиной будущего благополучия. Соблюдение всех рекомендаций врача, является гарантом длительности жизни.

Трансплантация почки в спб практически ничем не уступает от клиник столицы. Здесь есть также квалифицированные специалисты, которые решат вашу проблему. На самом деле данный способ пересадки почки является самым эффективным методом борьбы с различными заболеваниями выделительной системы. Ведь различные консервативные методики всего лишь улучшают качество жизни, но никак не решают кардинально проблему. Поэтому трансплантация почки - единственное решение некоторых заболеваний данной системы.

Любые трансплантационные вмешательства имеет один специфический момент. Чтобы благополучно произошло нормальное приживление почки в организме больного, необходимо подавить его же иммунитет. Если такое не сделать, то резко повышается уровень отторжения как почки, так и любого другого органа. Очень большим стрессом для общего состояния больного является собственно пересадка органа, так и подавление иммунной защиты человека. Чтобы на таком ответственном этапе не произошло никаких сбоев в организме больного, необходимо тщательно придерживаться рекомендаций врача и употреблять здоровую пищу. Самое главное после операции - диета после трансплантации почки. Форум и другой источник информации доказывает, что строгое соблюдение диеты, залог длительной и благополучной жизни.

Как только пациенту произвели пересадку почки, то в последующие часы, согласно рекомендациям врача, можно дозированно употреблять жидкость. Если пить большое количество воды, то больному грозит отечный процесс. То есть почка, не может справиться с процессом фильтрации. В первые 24 часа больному можно употреблять небольшие порции жидкости, и больше ничего.

Потенция после трансплантации почки никаким образом не нарушается. То есть никаких изменений в других органах и системах кардинально не изменяется в худшую сторону. Реабилитация после трансплантации почки требует большого количества времени. Чтобы не наблюдались никакие негативные процессы в области пищеварительного тракта и иных проблем, необходимо придерживаться особого питания, который рекомендовал доктор. Такими пунктами являются:

• На вторые сутки после операции необходимо маленькими порциями употреблять кашицеобразную пищу. При этом частота употребления должна быть не менее 8 раз за 24 часа в сутки. Можно кушать продукции различных каш, жиденьких киселей, супы перетертого характера. Любая пища на данные сутки должна не соленая.
• На последующие третьи сутки можно постепенно разнообразить рациона употребления продуктов. Разрешено питаться больному чай некрепкого завара, кефир, парной омлет, бульон куриного приготовления, и супы овощного мелкого помола.
• На седьмые сутки можно употреблять некоторые мясные продукты – курица, индюшатина. Необходимо придерживаться такого приготовления, чтобы пища была нежирная. Категорически не рекомендовано употреблять соки цитрусового отжима, экзотические фрукты, помидоры, сладости.
• Если наблюдается положительная динамика, то через 4 недели можно постепенно питаться нормальной пищей, согласно той диеты, который установил ваш лечащий врач.

Состояние после трансплантации почки мкб 10 необходимо для врачей, для упорядочивания своей работы. Ведь данная классификация является международного пользования, и удобна в использовании. Секс после трансплантации почки, планирование ребенка – эти вопросы необходимо индивидуально интересоваться у вашего врача.

Некоторые особенности питания

Питание после трансплантации почки является неотъемлемой частью в дальнейшей реабилитации. Для каждого человека подбирается отдельная диета, согласно его конституции тела, весовой категории, возраста и других антропометрических критерий. Но есть основные каноны, которые касаются абсолютно всех:

• Продукты должны быть несоленого характера.
• Белки должен быть только растительного характера. При этом допускается небольшой процент белков животных.
• Запрещены абсолютно продукты жирного происхождения. Обычно такая жирность присуща в мясных продуктах, но если ее правильно приготовить, и избавить от жиров, то ее можно кушать.
• Нежелательно употреблять молоко, обычно кефир может заменить его.
• Также запрещено в рационе кетчупы, консервные продукты, майонезы, даже нежирные. Любые продукты, которые имеют в своем составе красители – табу.
• Изготовление пищи только вареным способом, никакого копчения или жарки.
• Запреты на различные специи, приправы и травы.
• Хлебобулочные изделия также не рекомендованы. Разрешено есть печенья галетного происхождения.
• Сушеные рыбы, а также ряд иных прикопченных морепродуктов.
• Полное исключение употребления спиртных напитков и курения табака.
• Запрет также распространяется на напитки кофейного, газированного характера. Хотя иногда можно употреблять, но очень редко.

Отеки после трансплантации почки могут настигать больных тогда, когда они выпили больше жидкости, чем разрешил им врач на первые и вторые сутки после операции. Очень часто у многих больных наблюдается резкое повышение аппетита в послеоперационный период. Это является очень большой проблемой. Такой факт возникает тогда, когда назначается больным препараты гормонального происхождения. А большое употребление пищи может привести к некоторым сбоям в области выделительной системы, то есть в почках. Далее избыточная масса тела может появляется вследствие образа жизни, который, как не удивительно, является малоподвижным в послеоперационный период. Обычно появление избытка массы тела появляется тогда, когда больной нарушается свой режим питания. Поэтому нарушать наставления доктора недопустимо. Необходимо составить свой рацион таким образом, чтобы калории, которые есть, надо их тратить, без излишка в организме.

Лечебная гимнастика после трансплантации почки является важнейшим моментом в области реабилитации таких больных. Типичное место припухлости после трансплантации почки у некоторых пациентов наблюдается, но именно лечебная гимнастика позволит в быстрые сроки купировать такую косметическую деформацию. Как было сказано выше, запрещено употреблять продукты питания копченого происхождения. Также к таким продуктам можно отнести сырные продукты. Они могут сильно навредить на почку, которая только начинает адаптироваться и приживляться к пациенту. Также врачи не рекомендуют употреблять продукты, такие как колбасы, сосиски, сардельки. Ведь они имеют повышенную жирность, которая может навредить и привести различные осложнения для пациента. Жизнь после трансплантации почки форум пациентов может говорить о том что, большинство из них довольны такой методикой лечения.

Таблица услуг

Название услуги	Цена
Первичная консультация уролога-андролога	3 190 руб.
Первичная консультация уролога	2 400 руб.
MAR тест	1 000 руб.
Спермограмма	1 990 руб.
Неспецифическая стимуляция сперматогенеза III комплекс	2 100 руб.
Диагностическая биопсия яичка	20 000 руб.
УЗИ урологическое экспертное	2 750 руб.
Исследование фрагментации ДНК сперматозоидов SCD	7 150 руб.
Исследование фрагментации ДНК сперматозоидов TUNEL с градиентом	8 000 руб.
Исследование фрагментации ДНК сперматозоидов TUNEL без градиента	8 800 руб.
УЗИ урологическое с допплерометрией	3 300 руб.
УЗИ урологическое экспертное	2 750 руб.

43 925 14.03.2019

Видео и расшифровка вебинара Людмилы Кондрашовой, председателя правления межрегиональной общественной организации нефрологических пациентов «НЕФРО-ЛИГА» - постановка диагноза, маршрутизация, квота

Людмила Кондрашов

Здравствуйте, дорогие друзья! Сегодня у нас вебинар, который посвящен трансплантации. Мне предварительно прислали достаточно много вопросов. У меня есть небольшая презентация. Небольшая потому, что делать презентацию состоящую из одного текста - это очень скучно, что касается трансплантации - картинок там не так много. И основные вопросы, которые мне задавали, я могу озвучить пока без презентации. Когда будет возможность и это будет необходимо, я буду включать презентацию в мой рассказ.

Показания к трансплантации почки

Показаниями к трансплантации почки являются терминальные стадии любого почечного заболевания потому, что, к сожалению, независимо от лечения заболевания, его возникновения — рано или поздно пациент с серьезным почечным заболеванием приходит к диализу, а потом встает вопрос, как с диализа сойти. Либо он должен пожизненно оставаться на диализе, поскольку почки не работают, либо он стремится к трансплантации, если это для него возможно.

Что означает терминальная стадия? Это означает, что почки утрачивают свои основные функции, в первую очередь, водовыделительную и функцию очищения от токсинов. Также они участвуют в гормональном обмене организма. Они вырабатывают гормон, который отвечает за продуцирование красных кровяных телец, то есть, нашей крови.

Еще вопрос: может ли быть ситуация, что трансплантация назначается без должных показаний или, наоборот, не назначают, хотя больному это показано?

Ответ: Нет, это невозможно. Дело в том, что нужно понимать — существует глобальная проблема острой нехватки донорских органов, тем более, в России. Поэтому, даже те пациенты, кому показана трансплантация, у кого нет к ней серьезных противопоказаний, не все будут трансплантированны. Если у пациента есть показания к трансплантации почки и есть возможность эту трансплантацию сделать, он, естественно, будет трансплантирован. Если же у пациента есть серьезные противопоказания, то, к сожалению, трансплантация для него не возможна. В частности, таким пациентом являюсь я, у меня есть много серьезных противопоказаний. Я никогда не буду трансплантированна и до конца своих дней останусь на диализе.

Особенности пересадки

Трансплантация почки - это хирургическая операция, заключающаяся в пересадке здорового органа от одного человека-донора, другому человеку, который нуждается в трансплантации почки, которая не выполняет свою функцию - реципиенту. Новая почка, как правило, работает за обе почки, которые утратили свою функцию.

Пересаживается почка, вопреки многим представлениям тех, кто далек от трансплантации - что-то слышал случайно в СМИ, что-то сказала соседка, кто-то рассказал на лавочке - на самом деле она пересаживается не назад, не вбок, да, немножко назад и вбок, где располагаются почки здорового человека, - а в брюшину. Пересаживается она либо в правую, либо в левую сторону брюшины, в зависимости от того, какая донорская почка есть у трансплантолога - правая или левая. Это место хорошо тем, что оно защищено костями таза, с одной стороны. Здесь близко подходят сосуды, питающие почку. Достаточно легко подшить новую почку, ее мочеточник к мочевому пузырю. И это место очень удобно для дальнейшего контроля, как живет, как чувствует себя донорский орган после пересадки. Ну, и, соответственно, человек с донорской почкой.

Подготовка к трансплантации

На самом деле, для человека, утратившего функцию почек, подготовка к трансплантации заключается только в одном - вы должны подойти к трансплантации как можно более сохранными. То есть, ваша основная задача - следовать рекомендациям врача и неукоснительно выполнять план лечения, который вам назначен. Если это гемодиализ - никаких пропусков, сокращений процедуры. Если это назначение препаратов, которые препятствуют возникновению осложнений, когда вы на гемодиализе - это неуклонный прием этих препаратов. Также это соблюдение диетических ограничений, поскольку у пациентов диализа есть диетические ограничения, которые могут влиять на состояние пациента. Это соблюдение режима сна, бодрствования и работы, если пациент продолжает работать. То есть, ваша задача - сохранить себя до трансплантации как можно в лучшем виде, скажем так, в наиболее лучшем виде подойти к трансплантации.

Противопоказания к трансплантации

Они делятся на две группы - абсолютные и относительные.

Абсолютные:

• Это низкая приверженность к терапии. Если пациент не компоентен и не привержен к терапии, как правило, это выясняется, когда он еще на диализе и даже не подошел к трансплантации. И с большой долей вероятности можно понимать, что когда он будет трансплантирован, он будет также нарушать режим лечения, режим соблюдения приема препаратов и так далее.
• Это злокачественное новообразование. Со злокачественным новообразованием на трансплантацию не берут. Это совершенно точно.
• Нарушение обмен веществ (оксалоз). Я вам поясню. Оксалоз - это интенсивное образование камней в почках в таком масштабе, что почки погибают от такого обилия камней. К сожалению, это патология, которая возвращается в трансплантате после операции, и возвращается в ста процентах случаев. Поэтому трансплантологи несколько лет назад полностью отказались от трансплантации детей, у которых есть подобного рода заболевания, так как все трансплантации, которые были ими сделаны, были неудачны. Через некоторое время трансплантированная почка погибала опять из-за интенсивного образования камней. Это стопроцентно, и здесь не было исключений, поэтому, к сожалению, с этим заболеванием не трансплантируют.
• Нарушение обмена веществ.
• Активный СПИД и гепатит. Ну, это понятно.
• Активный туберкулез.
• Терминальная стадия другого заболевания. Если, например, у человека легочная гипертензия в последней стадии, у него поражены тяжело легкие, то какой смысл ему пересаживать почку, если он просто не выживет, он даже не переживет самой операции.
• Тяжелая сосудистая патология, поскольку кровоснабжение нового органа, то есть, пересаженной почки требует хорошего кровотока, хорошего кровообращения.
• Наркотическая зависимость.
• Прогнозируемая длительность жизни больного менее пяти лет. Это скажем так, на мой взгляд, достаточно спорное положение. Но у нас по закону люди старше 65-ти лет не трансплантируются. Потому что вероятность того, что человек проживет достаточно большой период, превышающий пять лет, к сожалению, в нашей стране не так велика.

Есть относительные противопоказания. Их тоже достаточно много, но они относительными называются потому, что очень много зависит от той клиники, где вы собираетесь делать трансплантацию. Есть клиники с очень большими возможностями, которые эти относительные противопоказания убирают перед тем, как сделать трансплантацию пациенту.

• Например, пациент поступает с желудочным кровотечением, у него язва, серьезная. Его оперируют, эту язву ушивают, приводят пациента в порядок, в этом смысле все нормализуется, и он, в принципе, готов к трансплантации. То есть, эту проблему убрали, и у него уже нет какого-то противопоказания к трансплантации.
• Это хроническая инфекция мочевыводящих путей, тяжело поддающаяся лечению. Дело в том, что у пересаженной почки мочеточник короче, чем у обычной, поскольку она сидит в брюшине и сидит ближе к мочевому пузырю, поэтому любая инфекция, возникшая в мочевыводящих путях, легче поднимается к пересаженной почке. Здесь выше риски инфицирования самого органа.
• Это некомпенсируемый сахарный диабет. Я думаю, вы знаете, что некомпенсируемый сахарный диабет сам по себе приводит к поражению почек, к хронической почечной недостаточности.
• Инфекционные заболевания в фазе обострения с выраженной клинической картиной
• Неподдающиеся лечению злокачественные опухоли. Но, это понятно.
• Серьезные сопутствующие заболевания, представляющие либо риск для пациента при трансплантации, либо ставящие под сомнение долговременный успех трансплантации. У меня есть свои сопутствующие заболевания, которые, к сожалению, являются для меня противопоказанием к трансплантации.
• Эмоциональная неустойчивость больного и серьезные нарушения психики, потому, что после трансплантации прием препаратов, препятствующих отторжению органа, требует от пациента очень большой внутренней дисциплины. Препараты применяются по часам, пропуски их недопустимы, и даже есть достаточно строгие диетические ограничения, которые пациент должен соблюдать либо до конца своей жизни, либо до того момента, пока функционирует его новая почка.

Вопрос: могут ли взгляды разных специалистов насчет относительных и абсолютных противопоказаний отличаться? То есть, одна клиника не берет пациента, а другая согласна прооперировать.

Ответ: Я вам скажу так. Если с абсолютными противопоказаниями какая-то клиника собирается вас прооперировать - это означает, что она хочет на вас заработать денег потому, что высокотехнологичная медицинская помощь, к которой относится трансплантация, оплачивается из федерального бюджета в полном объеме. Как только пациент встает в лист ожидания, эти деньги, условно, резервируются за ним. И как только операция проведена, учреждение эти деньги получает.

Тем более это касается тех фирм, которые говорят: «Ой, они вас не взяли - да они просто не умеют. А вы нам заплатите, там, сто тысяч долларов, мы вам все пересадим». Да. Только здесь уже возникают вопросы — приживаемости органа, насколько добросовестно это будет сделано, каков будет подбор донорского органа. Поэтому, как правило, серьезные трансплантологи с абсолютными противопоказаниями не берут на трансплантацию.

Относительные противопоказания при должной работе врачей, могут быть убраны в достаточно большой степени, до такого уровня, чтобы человек смог пойти на трансплантацию и смог трансплантироваться.

Как определить, подойдет ли донорская почка

На самом деле, существует три параметра. Группа крови, но сейчас это не настолько принципиально, как было, скажем, десять лет назад потому, что современные методики позволяют пересаживать орган, не учитывая группу крови. Методика иммуносупрессии сейчас позволяет к этому фактору относиться более лояльно. Второй фактор - HLA, расшифровывается как «человеческий лейкоцитарный антиген»- генетический маркер, расположенный на поверхности лейкоцитов, белых кровяных телец. Как правило, три маркера мы получаем от матери и три от отца. Чем выше совместимость вот этих маркеров у донорской почки и у вас, тем дольше почка прослужит вам после трансплантации.

И еще фактор - это антитела. Иммунная система, как правило, к любому чужеродному органу вырабатывает антитела. Иногда в очень больших количествах, иногда почти никак. При первой пересадке делается специальный тест, то есть, кровь донора и кровь реципиента смешивается, и если не происходит никакой реакции, считается, что орган полностью пригоден к пересадке, и здесь никаких сюрпризов нам ждать не приходится в плане отторжения или неприживаемости органа. Это три основных параметра, по которым определяют, подойдет ли почка для трансплантации.

Здесь я прописала порядок обращения в Центр трансплантации. Любой гражданин Российской Федерации, кому показана трансплантация, может получить консультацию в транспланталогическом центре. Как правило, порядок записи на консультацию есть на сайте любого серьезного центра. Это Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова, Московский городской научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н. В. Склифосовского, Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского. У них всегда есть определенный порядок. Можно позвонить, записаться на консультацию. Существует список документов, которые необходимо с собой иметь, когда ты приходишь на консультацию. Я думаю, не стоит их зачитывать. Наверное, все умеют читать. И, потом, как мне сказали, презентации будут выложены в открытом доступе, и я не имею ничего против. Люди просто могут почитать внимательно, в этом разобраться. Есть порядок оформления на консультацию. Необходимо получить выписку. Если вы на диализе, то у своего диализного врача. Если вы пока на додиализной стадии и наблюдаетесь у нефролога, то - у нефролога. Поэтому, в принципе, к трансплантации вы начинаете двигаться от своего лечащего врача.

Затем вы обращаетесь к тому, кто занимается в поликлинике высокотехнологичной медицинской помощью. Обычно, врач, пишущий вам выписку, указывает, что вам рекомендована трансплантация, то есть высокотехнологичная медицинская помощь. С этим вы уже идете в поликлинику, как правило, по месту жительства. Там обычно есть человек, отвечающий за высокотехнологичную медицинскую помощь, вы делаете часть исследований, которые понадобятся для того, чтобы ваши документы были поданы на комиссию уже регионального органа здравоохранения, который выносит решение о том, что вам нужно выписать направление на высокотехнологичную медицинскую помощь. Это, фактически, означает, что за вами уже резервируются деньги, что вы будете трансплантированы, и что вы можете встать в лист ожидания и с этим уже все в порядке. То есть, ваша задача теперь - ждать, когда будет подходящая почка.

Что такое ВМП

Это высокотехнологичная медицинская помощь. Она является частью специализированной медицинской помощи и связана, обычно, с применением новых технологий и ресурсов, и также высокоемких ресурсных методов лечения.

Многие спрашивают, что такое квота? Квота - это фиксированный объем финансов и услуг, который не может быть превышен и выделяется государством, контролирующим распределение данной услуги своим гражданам. В данном случае речь идет о контроле выделения квот для трансплантации почки. Квота - не совсем верное название. На самом деле это означает, что человек получит трансплантацию почки бесплатно, это раз. А во-вторых, по квоте у нас может лечиться любой человек. Основания для получения квоты- показания к данному виду лечения, а не просто желание.

У бабушки на лавочке голова заболела и она — «пойду-ка я, по ВМП полечусь». Нет, так не пойдет, так не получится. Синонимом получения квоты можно считать направление на получение ВМП. Квота - это название, как бы сказать, — общечеловеческое, а не сугубо медицинское и не юридическое точно. Квота оформляется Талоном-направлением на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, выделяется за счет федерального бюджета. Высокотехнологичная медицинская помощь - это всегда федеральный бюджет.

Есть список высокотехнологичной медицинской помощи, который утверждается Минздравом Российской Федерации. С этим списком всегда можно ознакомиться. Если у вас возникают сомнения по поводу любого другого вида лечения: высокотехнологична ли эта медицинская помощь? Положена ли она вам? Бесплатна ли по федеральной квоте? Вы можете всегда этот список открыть, найти свою проблему или заболевание и посмотреть, есть ли оно в этом списке. Трансплантация в данный список входит.

Порядок направления определяется у нас Приказом Министерства здравоохранения от 29 декабря 2014 года № 931. Я не буду зачитывать, как он называется, эти юридические вещи, они все достаточно нудные.

Процедура получения квоты

Для получения талона-направления на ВМП необходимо обратиться в поликлинику по месту жительства, как я говорила, после своего лечащего врача. Поликлиника направляет ваши документы в региональный орган управления здравоохранения. И решение о необходимости открытия талона на высокотехнологичную медицинскую помощь должно быть принято региональным органом здравоохранения в течение десяти дней после того, как были поданы документы.

Вот такая маленькая схемка. Она более наглядная, более запоминающаяся. Потому что я когда эту презентацию делала, получилось очень много текста и мне показалось, что лучше люди пусть увидят эту простую схему – легче запомнить: сначала лечащий врач, потом - поликлиника, потом - региональный орган учреждения здравоохранения. Это то, что нужно, чтобы оформить документы на высокотехнологичную медпомощь, получить на нее направление и смело встать в лист ожидания. Вот документы, необходимые для оформления квоты:

• Заключение комиссии. В региональном органе учреждения здравоохранения будет обязательно комиссия по подбору больных для оказания высокотехнологичной медпомощи. Оно, это решение оформляется протоколом.
• Паспорт пациента.
• Свидетельство о рождении, если это дети.
• Страховой медицинский полис.
• Пенсионный страховой полис.
• Удостоверение об инвалидности, если оно есть.

Кто может быть донором почки

Донором может быть любой совершеннолетний здоровый человек, который находится с вами в кровном родстве. Это обязательное условие, потому что у нас нет так называемого эмоционального донорства, которое существует во многих странах, например, в Европе. Когда, скажем, подруга может отдать почку подруге, с которой они много лет вместе У нас возможно либо прижизненное донорство от родственника кровного, либо посмертное донорство от умершего человека.

Процесс донорства происходит следующим образом. Если это родственная трансплантация, она имеет преимущество перед посмертным донорством потому, что не связывает человека сроками ожидания донорского органа. То есть, можно со своим родственником всегда решить, в какой момент вы оба готовы к операции. Более того, человек, родственник, который готов вам пожертвовать свой орган для трансплантации, в любую секунду может от этого отказаться, и никто — ни врачи, ни сам пациент, которому был этот орган нужен, не имеют права возражать поскольку это совершенно добровольный акт, это дар гуманизма, дар жизни от одного человека другому. Это очень серьезное решение, поэтому обычно, при родственных трансплантациях, даже если мать отдает почку своему сыну, например, или дочке, ребенку, обязательно с человеком беседует психолог перед самой операцией, чтобы понять, какими соображениями он руководствуется, не передумал ли он, не было ли какого-то давления, либо каких-то обстоятельств, которые может быть он неправильно оценил. Ведь когда болен ребенок или твой близкий человек,не всегда можно принять адекватное решение поскольку ты нервничаешь, взвинчен, придавлен ситуацией. Поэтому на самой последней стадии перед операцией психолог обязательно беседует с твоим родственным донором.

Посмертное донорство

Существует два варианта. Первый - это остановка сердца вследствие какой-либо патологии, например, обширнейшего инфаркта. Только в том случае, если в данном лечебном учреждении есть бригада, которая занимается изъятием донорских органов, она может изъять донорские органы в течение тридцати минут. После смерти сердца, его гибели, есть всего 30 минут для того, чтобы остальные органы не погибли от недостатка кислорода и кровоснабжения. Если же это смерть мозга, второй вариант, вследствие обширного инсульта, тяжелейшей травмы головы и так далее, — существует много обстоятельств, — то тогда поддерживается искусственное кровоснабжение, искусственное дыхание, и там есть определенное время на изъятие донорских органов. То есть, легкие нужно изъять не позднее четырех часов. Сейчас, при современных методах консервации и поддерживания жизнедеятельности, почка может ждать, фактически, сутки. Но проблема в том, что процесс этот не быстрый. Смерть мозга констатируется целым консилиумом врачей, куда входят врачи таких специальностей как неврологи, патофизиологи, терапевты. Туда ни в коем случае не входят люди, которые занимаются сами трансплантацией. Трансплантологи в это комиссию не входят. То есть, она работает и заключение свое дает не зависимо от трансплантологической службы. И только когда эта комиссия, проведя все тесты, которые со стопроцентной уверенностью говорят, что - да, мозг этого человека полностью мертв, тогда может произойти изъятие донорских органов. Де-юре и де-факто полная, стопроцентная смерть мозга считается смертью человека.

Сейчас у нас пока действует закон 1992 года, в котором прописана презумпция согласия. То есть, человек при жизни не написавший отказ от донорства, по умолчанию, может быть использован как донор потенциальный. Но таких случаев у нас, на самом деле, не так много и мы узнаем о них только тогда, когда возникает какой-либо скандал на эту тему. К сожалению, лично мне доводилось присутствовать на разных мероприятиях, передачах, куда приглашали родственников тех, у кого взяли органы для трансплантации. Я вас не обманываю, часто вопрос ставился так: если вы берете бесплатно, то мы идем в суд, и это скандал; заплатите нам и берите, чего хотите. К сожалению, так дело обстоит.

На самом деле, добровольное донорство - вопрос этически очень сложный. Мы с 2014 года продвигаем проект, который написали два моих региональных лидера. Обе они трансплантированны. Называется он «Трансплантация. Я - за». Он должен сформировать в обществе положительное отношение к трансплантации и органному донорству, чего у нас нет. У нас эта отрасль медицины окружена таким безумным количеством страшилок, мифов, чудовищных домыслов, что когда мы сталкиваемся просто с обычными людьми на акции, которую проводим в рамках проекта, иногда бывает просто жутко слушать, что они говорят. Например, одна дама рассказала мне ужасную историю, как черные трансплантологи вырезали почку у кошки и пересадили человеку за деньги. Ну, я не могла это никак комментировать. Мне было очень смешно, я постаралась не смеяться очень сильно. Человек даже не включает голову, какого размера почка у кошки и какая она у человека.

Значит, донорская почка может храниться. У нас есть буклет, который вы открываете, разворачиваете и внутри там плакат, на котором поэтапно, в очень понятной форме написано, как проводится трансплантация. Вот здесь внизу шкала (на плакате) - сколько живет донорский орган. Это материалы, которые мы сделали в рамках своего проекта. У нас еще есть здоровенные плакаты, и мы их время от времени раздаем трансплантологам. Они их очень любят. Вот, обычно, сердце, легкие — 4-6 часов, печень - 12 часов, ну, почка сейчас до 24 часов. Это связано, конечно, с улучшением консервирующих технологий. Хотя я вам честно скажу, существует очень много тонкостей. В принципе, выживаемость у органа зависит даже от того, как часто его брали в руки до того, как пересадить. Там есть свои тонкости, которые не всегда рассказывают и, собственно, это ни к чему. Но просто интересно само по себе.

Трансплантация за границей

Да, трансплантации за границей делать можно. Но в отличие от России трансплантация для наших граждан за границей платная. Более того, там есть очень жесткие режимы ожидания донорской почки. То есть, если ты приехал и хочешь пересадить почку за деньги, это не означает, что тебя прооперируют вне очереди. Нет. В среднем в Германии ожидание донорского органа - это 5-7 лет. Пока они не прооперируют всех своих, кто стоял в очереди до тебя -придется ждать - и до тебя дело дойдет через 5-7 лет. Тем более, что Германия в отличие от многих других европейских стран отличается не очень высоким количеством донорских органов на миллион населения. В Испании этот процесс происходит несколько быстрее, но цены достаточно высоки - это где-то от 250 до 750 тысяч, в данном случае, долларов, евро, смотря где вы делаете операцию.

Операция эта платная. Не надо забывать, что в этом случае, к сожалению, платная не только сама операция, но и пребывание в стационаре, который вам понадобится, пока вы будете там лежать прооперированные и так далее. Если вы не знаете языка, вам нужна будет оплата переводчика, обязательно нужен кто-то, кто будет вам помогать в первый послеоперационный период потому, что трансплантация почки на самом деле дело не легкое.

Побочные эффекты

Как я говорю, чтобы трансплантироваться, надо быть на редкость здоровым человеком. Первые полгода большое количество иммуносупрессий, которые принимаются для того, чтобы не отторгся донорский орган. Есть такая иллюзия, что пересадился и здоровый побежал. Нет, это не так. Заболевание, которое было, оно никуда не девается. К сожалению, бывает возврат основного заболевания в трансплантате, но далеко не у всех и не все формы заболеваний. Потом, почка расценивается организмом как чужеродное что-то, вторгшееся, и его задача это чужеродное уничтожить. Для того, чтобы подавить имунный ответ организма, человек вынужден принимать достаточно большое количество препаратов, подавляющих его иммунитет, чтобы компенсировать часть вредных эффектов от этих препаратов, он, как правило, принимает еще гормоны в больших дозировках. А у гормонов есть своя обратная сторона. Они могут вызывать стероидный сахарный диабет и так далее. То есть, у человека могут возникать свои проблемы после трансплантации.

Сразу скажу, по своему опыту, организация наша существует более десяти лет. За то время, что она существует, две трети, кто у нас были на диализе, трансплантировались. Плюс еще мы общаемся с огромным количеством трансплантируемых пациентов. Лучше всего, конечно, трансплантацию переносят молодые. Молодым нечего делать на диализе. Они хорошо переносят трансплантацию, и они легко переносят побочные эффекты, которые могут возникнуть на фоне препаратов после трансплантации. То есть, у организма достаточно ресурса, чтобы эти эффекты как-то нивелировать. У меня есть на терапии парень, 23 года, врожденная патология печени, которому была сделана трансплантация два года назад. Он мне приносил недавно документы и зашел на скрюченных ногах. Я говорю: — Максим, что случилось? — Ой, Людмила Михайловна, я подумал, наверное, 10 км все-таки мне многовато бегать, надо чуть-чуть поменьше. Я говорю: — Ну, ты даешь! Он говорит: — Знаете, иногда сижу и думаю: неужели это все было со мной? Я, говорит, за эти два года уже привык быть здоровым человеком. Причем, по нему совершенно не скажешь, что у него были какие-то серьезные проблемы.

Гемодиализ в ожидании трансплантации

Не всегда пациент находится на гемодиализе в ожидании трансплантации. Идеальный вариант, когда пациент, уже подошедший к гемодиализу в терминальной стадии почечной недостаточности трансплантируется. Как правило, это родственная трансплантация, там нет режима ожидания донорского органа. То есть, вот договорились, все решили, трансплантировались. Это идеальный вариант. Потому что когда пациент попадает на диализ, к сожалению, почки работают 24 часа в сутки, а диализ очищает кровь от 12 до 15 часов в неделю. И этого явно не достаточно, копятся осложнения, организм теряет свой ресурс. Чем дольше вы на диализе, тем меньше вероятность того, что вы будете трансплантированы. Поэтому, чем быстрее происходит процесс трансплантации, тем лучше.

Нефротоксичность

Вопрос: Сколько живет человек после трансплантации и какие есть особенностинаблюдения пациента?

Ответ: Я вам сразу скажу, сколько человек проживет после трансплантации - это совершенно непредсказуемо, абсолютно. Я лично знаю людей, которые перешагнули 20-летний рубеж и знаю одного человека, который подбирается к 30-летнему рубежу. К сожалению, иммуносупрессия, которую человек должен принимать после трансплантации почки, чтобы подавить отторжение органа, токсична и для самой почки. Нефротоксичность, как говорят врачи. Есть такое термин — «хроническое посттрансплантационное отторжение». То есть, организм хронически пытается отторгнуть орган, а лекарство хронически пытается подавить это отторжение. И вот эта борьба, которая происходит в почке, в организме, она негативно влияет на почку, она (почка) постепенно теряет свою функцию, медленно угасая.

У кого-то процессы могут происходить достаточно быстро, но это даже не зависит от иммуносупрессии. Это зависит от организма самого человека. Это зависит от того, какой орган ему достался. Зачастую даже при контроле донорских органов непредсказуемо, как он может себя повести. Я знаю немало случаев, когда трансплантировали моих, им подшивали почку и она начинала работать уже на операционном столе. То есть, человека не успевали еще даже зашить, а почка уже заработала. А бывает отсроченная функция, когда человека прооперировали, все вроде гладко, все хорошо, и анализы хорошие, и по УЗИ все нормально, и другие исследования говорят о том, что все в порядке, а не дает мочи и - все. И вот эта отсроченная функция, она может длиться месяц, может, два. Я знаю человека, который два месяца ждал, пока заработает почка. Это женщина, молодая достаточно.

Продолжительность жизни

Конечно, многое зависит от дисциплины самого человека: соблюдает ли диетические ограничения, вовремя ли принимает препараты, в должное ли время показывается врачу, делает ли он назначенное ему обследование? Это зависит от очень многих факторов. А вообще, если честно, как правило, непредсказуемо. Но если только человек, который трансплантировался, постоянно пил, то да, можно сказать, что она проживет у него недолго. В остальных случаях, это непредсказуемо.

У молодых, как правило, почка живет дольше. У меня много молодых людей пересадилось, и все чувствуют себя очень хорошо. Они во-первых работоспособны, потом подавляющее большинство из них нарожало детей сразу после этого. У нас в институте Шумакова занимаются специально женщинами после трансплантации, которые рожают здоровых детей. Что касается молодых мужчин, то тут проблем вообще нет. Жена выносит, жена родит. Многие из них обзавелись детками, у одной пары растет малышка, ей уже 4 четыре года, они живут в Подмосковье, а еще у меня есть совершенно уникальная пара, они живут в Смоленске, и он и она трансплантированные, и их малышке сейчас уже, наверное, лет пять. Мы очень долго боролись за то, чтобы они не получали дженерические замены, а получили оригинальные препараты. Сейчас много дженериков на рынке. Все приспосабливаются, как могут, потому что, к сожалению, проблема дженериков - никуда не девается в России.

Многие российские компании по программе импортозамещения кинулись делать дженерические замены, которые, к сожалению, очень плохо работают, либо вообще не работают, дают много побочных эффектов и являются достаточно токсичными. Это не мое мнение, это мнение трансплантологов, с которыми я очень тесно общаюсь. В частности, в РНЦХ имени Петровского, институте хирургии, мониторят своих трансплантированных пациентов — кто на каких препаратах идет после трансплантации, что выдают в регионах. Здесь очень много трансплантируется пациентов, которые приезжают из регионов. И по некоторым нашим компаниям у них очень отрицательные отзывы. Поэтому много факторов желанности, но при хороших условиях, почка функционирует хорошо и безотказно годы и годы. Вот у моей доброй подруги почка проработала 24 года. К сожалению, она отторглась — была ситуация, связанная с очень тяжелым стрессом. А это тоже сказывается. Сказывается на всем организме, как у всех у нас, в том числе и на трансплантированном органе.

Терапия после операции

Вопрос: А правильно я понимаю, что терапия, которая назначается пациенту после трансплантации, оплачивается государством, но это как раз часто и оказываются дженерики, и вот здесь могла бы понадобиться помощь благотворительных фондов в закупке оригинальных препаратов.

Ответ: Да, особенно для детей. Извините, я вас перебью. Особенно для детей.

Вопрос: А как долго длится эта терапия?

Ответ: Пожизненно. Единственный случай, при котором данная терапия не нужна - это если вам почку отдал однояйцевый близнец. Это крайне редкий случай. Кстати, первая удачная долговременная трансплантация в мире была сделана именно от однояйцевого близнеца однояйцевому близнецу.

Вопрос: В случае необходимости повторной пересадки, бывают ли такие случаи, делают ли, и оплачивается ли это за счет бюджета?

Ответ: Да, оплачивается за счет бюджета, если это было не потому, что человек кололся, пил, падал с десятого этажа и пришел еще раз одну почку подсадить. Если угасание трансплантата произошло естественным путем, то да, все они подают, как правило, встают снова в лист ожидания. Это совсем другая жизнь, поверьте мне. Я вижу их, они же все на моих глазах. У нас очень много людей трансплантированных, особенно молодые - они совершенно другие. Во-первых, ты не прикован к аппарату искусственной почки три раза в неделю. Ты свободен, ты можешь работать, ты можешь поехать куда хочешь. И, конечно, когда они этой жизнью поживут, после того, как были прикованы к диализу, они хотят снова трансплантировать, чтобы жить нормальной жизнью. Тем более, как правило, когда они молоды, у них появляются уже семьи, появляются дети, они хотят и дальше со своей семьей, со своими детьми, жить полноценно и чувствовать всю вот эту радость жизни.

Жизнь на диализе

Какие есть государственные гарантии по доставке в больницу, везде ли это соблюдается, и какая помощь может понадобиться пациенту, который живет на диализе?

Доставка, транспортировка пациента к месту осуществления процедуры и обратно - это наша головная боль изначальная, с тех пор, как мы образовались, десять лет назад. Дело в том, что десять лет назад, когда появилась нефрология, я была уже три года на диализе. Я попала на диализ в 2005 в очень тяжелом состоянии, совершенно случайно, потому что диализных мест катастрофически не хватало, и меня взяли только потому, что моя мама делала огромную работу для клиники Сеченова. Она проектировщик объектов здравоохранения. Только поэтому меня взяли на диализ в Клинику ревматологии, нефрологии и профпатологии им. Е.М. Тареева. Когда меня привезли в клинику, я выглядела мыслящим водяным шаром. И вытаскивали меня из этого 2,5 месяца, как минимум, и за полгода я пришла в себя и стала похожа на человека.

Диализ стал бурно развиваться, когда его отдали в ОМС - обязательное медицинское страхование. Например, приходил инвестор, говорил: «Я хочу у вас диализный центр построить». Глава региона: «Ок, хорошо. Давай половину ты, половину регион». Сейчас они так делать не хотят. В регионах давно денег нет. И даже если они есть, их давать все равно не хотят. Как правило теперь инвестор, который хочет построить диализный центр, делает это за свои деньги, но оплату за процедуру, произведенную пациенту, он получает из фонда ОМС. Как только коммерсанты поняли, что это гарантированные деньги — ты сделал процедуру и денежки получил гарантированно, все, кому не лень, затопали ногами в диализ, даже те, кто до этого понятия не имел, что такое «медицина», не то что «диализ».

У нас стали расти диализные центры, как грибы, и отчасти сняли проблему транспортировки. Потому что раньше, если диализ где-то и был, то, как правило, в какой-то области, большой иди маленькой, он находился в одном-единственном областном городе, куда должны были люди добираться, как хотят. Никакой транспортировки не было. Пешком, на автобусе, на электричке, выезжаешь ты в пять утра, или ночью, и сутки или чуть больше тебе нужно на то, чтобы получить только процедуру, поскольку ты туда-сюда ездишь восемь часов - это никого не волновало. Мы этой темой очень серьезно занялись после того, как у нас умер пациент в Мурманской области, который проживал в двухстах километрах от центра диализа, и он физически не мог своим ходом добираться три раза в неделю до диализа.

К сожалению, диализ - это процедура жизнеспасающая, и если человек пропускает неделю (максимум - две), он умирает. Он пропустил несколько процедур, поскольку физически не мог добраться до диализа. Он умер. Мы подавали тогда в суд, получили решение Верховного суда, который признал транспортировку неотъемлемой частью процедуры гемодиализа. Но у нас нет прецедентного права, поэтому, к сожалению, мы очень много судимся по транспортировке, половину судов мы выиграем, половину проигрываем, все зависит от региона, честно вам скажу.

Но в прошлом году, после того, как одна из членов нашей организации, Клавдия Старцева, на прямой линии обратилась к президенту, прорвалась каким-то образом, было распоряжение президента изыскать финансовые средства в регионах для транспортировки пациентов диализа. Сейчас что-то сдвинулось. В некоторых регионах действительно выделяют транспорт, начинают возить. Где-то все продолжается так же: никакой транспортировки, хоть как-то узаконенной каким-то местечковым актом, нет. Но транспортировка вошла в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018-2020 годы. А поскольку она в программу госгарантии вошла, это означает, что она впервые за все это время была признана действительно неотъемлемой частью медицинской услуги.

Пока это все, что нам удалось пробить головой. Дальше посмотрим, как будет все развиваться. Что касается самого диализа, то три раза в неделю, минимум четыре часа потому, что диализ менее четырех часов не считается адекватным. Ну, максимум, пять часов. Есть разные виды диализа. Есть для особо тяжелых пациентов, которые еще связаны с онкологией — там круглосуточный диализ. Там есть специальный врач, который ночью находится с пациентом, который все крутится и крутится на аппарате искусственной почки. Я получаю диализ пять часов три раза в неделю. Я на четырех просто не вымываюсь.

Вопрос: С диализа, так скажем, сойти уже невозможно?

Ответ: Нет, надо понимать четко одну вещь: если вы на диализе - ваши почки погибли. Сойти с диализа, это такой миф, да, но не совсем точное выражение. Есть острые поражения почек обратимые. Они и разделяются поэтому на острые и хронические. Острые, это означает, что, например, человек перепил, по-простому говоря, или выпил не ту жидкость, которую они планировали с приятелями выпить. Или он вдруг поел грибков, а какой-то грибок оказался дико токсичный. И произошло поражение почек.

В этих случаях человека берут на диализ, и в такой ситуации ничто не мешает почке восстановиться. При таких видах поражения, как правило, почки восстанавливаются, но какое-то время человек должен побыть на диализе. В среднем, скажем так, если через три недели они не начали восстанавливаться, то там ловить нечего. Если через три недели пошли процессы восстановления - увеличился диурез, улучшились анализы и так далее, — почки восстанавливаются практически полностью, и человек уходит с диализа. Но таких случаев не очень много. Я знаю один уникальный случай, когда человек был - это мне рассказал мой первый диализный врач, он один из корифеев нашего диализа - 8 лет на диализе, и почки не восстановились из-за тромбоза почечных артерий. У них не стало кровоснабжения, они остановились, он попал на диализ. А диализ проводится с применением гепарина, поскольку ваша кровь все эти часы находится во внешнем контуре, проходит через очищающий диализатор, по системе бежит - чтобы не произошло тромбоза, он делается с применением гепарина. Вот поскольку этот человек 8 лет делал процедуру с гепарином, то у него рассосались тромбы и неожиданно заработали почки, наладилось кровоснабжение. Человек ушел с диализа через несколько лет. Но это уникальный случай.

Школы пациентов

Вопрос: Вы сказали, что чем дольше человек находится на диализе, тем у него меньше возможности пересадить почку. Сколько лет нужно быть на диализе, чтобы трансплантация стала невозможна

Ответ: Вы знаете, на наших конференциях и в школах пациентов очень часто, почти всегда бывают серьезные трансплантологи и на вопрос одного моего регионального лидера - она 19 лет была на диализе: «Есть ли у меня шанс трансплантироваться?» он сказал: «Нет». Но 19 лет на диализе - это большой срок. В то же время, должна сказать, я знаю двух человек: одна девушка у меня трансплантировалась, она была 11 лет на диализе, и в прошлом году трансплантировался мой друг, он был на диализе 15 лет. Сейчас он растит вторую внучку.

Вопрос: А можно ли обращаться в вашу организацию представителям некоммерческого сектора, если вдруг возникают или идут обращения от пациентов с проблемами почечной недостаточности?

Ответ: Да, конечно, мы помогаем независимо от членства организации. Для нас это не имеет значения. У нас на самом деле, де-юре самих членов не так много. Но мы работаем по территории всей России, реально, от Калининграда до Владивостока. Мы проводим очень много акций. Например, ко всемирному дню почки у нас проходят акции, как минимум, в 25 регионах. Причем, это не одна акция. Это три-четыре. Они включают и школы пациента. У нас идут пять социальных проектов больших. Первый - «Здоровые почки для всех». Это для всех абсолютно граждан, условно здоровых, взрослых и детей, для родителей с детьми.

То есть, мы пытаемся сформировать какую-то настороженность у родителей в плане почечных заболеваний потому, что часто они подкрадываются незаметно, и какие-то признаки, которые просвещенный в этом вопросе родитель может заметить у ребенка, другой может не заметить. Мы учим маленьких детей, что полезно, что вредно для почек. У нас для самых маленьких есть сказка, которая называется «Путешествие почек», волонтеры показывают ее в детских садах. Существует благотворительная программа — мои региональные лидеры посещают приюты, детские дома. В рамках, опять-таки, этого проекта мы делали несколько скринингов населения на раннее выявление предрасположенности к почечным заболеваниям. В результате этого скрининга сразу несколько человек попали к нефрологу, а несколько человек должны были быть на диализе уже позавчера, но люди об этом даже не подозревали. Есть «Грамотный пациент». Туда входит наша школа для диализных, для трансплантированных пациентов. Мероприятия во Всемирный день почки. Наши конференции ежегодные. «Трансплантация. Я - за!». Об этом проекте я уже упоминала. Его материалы вы видели.

Сейчас у нас появился совершенно новый проект, он опять-таки связан с трансплантацией, называется «Спорт - для жизни». Наши ребята, трансплантированные, диализные пациенты с прошлого года ездят на спортивные соревнования и привозят оттуда медали. Последний раз привезли из Малаги два серебра и четыре бронзы. Они были на соревнованиях в Польше, завоевали тоже кучу медалей. Были на соревнованиях в дружественном Казахстане. Это направление у нас сейчас очень развивается.

Потом, мои региональные лидеры, очень инициативные, они сейчас время от времени проводят спортивные межрегиональные турниры - например, «Екатеринбург против Ижевска». Сами там все организуют. Меня так ставят в известность: «Вот, мы там будем делать турнир». Ну, пожалуйста, делайте. И еще у нас есть такой проект, он называется «Поздравь больного ребенка - получи детскую улыбку». Обычно на День почки и Новый год мы посещаем детей. В первую очередь, в Санкт-Петербурге. У меня очень активно занимается этим наш региональный лидер Татьяна Тарасова. Мы посещаем детей в детских нефрологических отделениях. И устраиваем для них, как правило, какие-то праздники, концерты, подарки и так далее. Потому что я, во всяком случае, знаю, что такое быть больным ребенком.

Вопрос: Вы хотели показать ролик?

Ответ: Это наши координаты (на экране), если кому-то понадобится. Вот это первое - это наш сайт, нефрологи, координаты и мой телефон, который одновременно является телефоном организации. А второй - это название нашего проекта, связанного с трансплантацией и координаты сайта, именно связанного с этим проектом трансплантацией. Там кстати тоже есть много хорошей информации. Туда тоже можно зайти и почитать какие-то вещи о трансплантации, если нужно что-то узнать.

00:55:12 - 00:56:42 анимационный фильм о трансплантации от проекта «Трансплантация. Я - за!»

Пересадка почки - новый, быстро прогрессирующий метод оперативного лечения . Еще немногим более 10-15 лет назад все такие больные были обречены на неминуемую смерть. С введением в клиническую практику пересадки почки появилась реальная возможность продлить им жизнь на весьма существенные сроки - на 10-15 лет и более. В мире быстро растет число операций и клиник, где выполняются эти операции. Однако пересадка почки - принципиально новый вид оперативного вмешательства. Его принципиальная особенность в том, что для выполнения операции необходимо иметь донора; после удаления почки у донора ее жизнеспособность необходимо сохранять в течение более или менее длительного времени путем консервации; подбор донорского органа проводится с помощью иммунологических тестов; для сохранения жизнеспособности трансплантата больной в течение всей жизни должен получать довольно токсичную иммунодепрессивную терапию и находиться под наблюдением специалиста. В данной главе мы будем касаться только хирургических аспектов трансплантации почки .

Основным методом подготовки больных к трансплантации почки является хронический гемодиализ, Для проведения гемодиализа необходимо создание сосудистого доступа. В 1960 г. Quinton, Dillard, Scribner предложили для лечения ХПН гемодиализом из антитромбогенных веществ - силастика и тефлона. Предложенный в 1966 г. Brescia, Cimina, Appel, Hurwich метод создания подкожной явился дальнейшим усовершенствованием хирургических аспектов гемодиализа.

Кроме гемодиализа, для лечения больных ХПН и подготовки их к трансплантации почки применяют постоянный амбулаторный перитонеальный диализ. Хирургическим аспектом его является вживление специального катетера в брюшную полость. Хирургическая техника этой операции заключается в следующем. В стерильных условиях под местной инфильтрационной анестезией проводят разрез кожи длиной 1,5 см по средней линии живота на уровне верхней трети расстояния между пупком и лобком. Тупо раздвигают ткани до брюшины. Толстой иглой прокалывают брюшину и вводят около 1500 мл специально приготовленной диализирующей жидкости. В просвет катетера вводят металлический стилет и прокалывают брюшину; катетер продвигают на несколько сантиметров в полость брюшины, стилет удаляют и заменяют его мандреном с тупым концом. Имплантируемый катетер вместе с мандреном вводят по направлению к малому тазу и располагают его так, чтобы часть катетера с перфорационными отверстиями находилась в самых низких отделах малого таза. Так как катетер сделан из рентгеноконтрастного вещества, положение его можно контролировать под рентгеновским экраном. Мандрен извлекают, на кожу в области прокола накладывают 1-2 шелковых шва. Положение катетера фиксируют за счет специальной манжетки, которую помещают под кожей брюшной стенки.

Показания

Пересадка почки показана больным с терминальной стадией ХПН, у которых все возможные методы консервативной терапии оказались неэффективными и которым для сохранения жизни необходимо применение хронического гемодиализа. Показания для начала лечения хроническим гемодиализом такие же, как и для пересадки почки.

Наиболее часто терминальная стадия ХПН развивается вследствие , нефросклероза, обструктивных .

Противопоказания

Одним из наиболее частых ограничений для трансплантации почки является возраст. На ранних стадиях развития проблемы трансплантации почки существовало мнение, что пересадку почки целесообразно выполнять реципиентам в возрасте от 15 до 45 лет. Однако в настоящее время в связи с успехами трансплантации эти границы существенно расширились. Сейчас успешно выполняют пересадки почек детям в возрасте от 5 до 15 лет и лицам старше 60 и даже 70 лет. Однако следует подчеркнуть, что при пересадке почки пациентам старше 55 лет непосредственные и особенно отдаленные результаты значительно хуже, чем у больных более молодого возраста, за счет возрастания количества тромбозов сосудов мозга, таза, инфарктов миокарда и диабета.

При оксалозе часто наступает в первые месяцы после трансплантации; то же самое наблюдается и при амилоидозе. Поэтому эти два вида метаболических заболеваний, вызывающих терминальную стадию ХПН, считаются неблагоприятными для трансплантации почки.

Особенности предоперационной подготовки к трансплантации почки заключаются в необходимости проведения хронического гемодиализа. Из хирургических методов подготовки больных к трансплантации следует отметить билатеральную нефрэктомию, выполняемую при наличии у больного инфицированного поликистоза почек, . При наличии в анамнезе язвенной болезни в качестве подготовки к трансплантации выполняют пилоропластику с селективной ваготомией. В редких случаях выраженного гиперпаратиреоза возникает необходимость в удалении паращитовидных желез.

Техника пересадки почки

Общие принципы хирургии при пересадке почки остаются такими же, как и при выполнении других урологических операций. Однако в связи с проведением в послеоперационном периоде иммунодепрессивной терапии, резко снижающей пластические свойства тканей, а также выраженной белковой дистрофии, как правило, имеющейся у всех больных в терминальной стадии ХПН, требуется особенно деликатное обращение с тканями, оперирование с минимально возможной травмой тканей, особенно тщательный гемостаз. Ни в коем случае нельзя искусственно укорачивать время операции за счет небрежностей в хирургической технике. Если небольшая нечеткость в наложении сосудистых анастомозов при операциях на аорте, подвздошных и других крупных сосудах может остаться незамеченной и не повлечет за собой неблагоприятных последствий для больного, то при пересадке почки такие технические погрешности могут проявиться в на-рушении функции трансплантата, возникновении артериальной гипертензии не только в раннем, но и в отдаленном послеоперационном периоде, т. е. появляются такие функциональные нарушения, которые неопытные хирурги склонны объяснять реакцией отторжения там, где ее фактически нет.

Во время операции особенно важен тщательный гемостаз, так как у всех без исключения больных в терминальной стадии ХПН свертываемость крови снижена. Образование гематомы в послеоперационном периоде почти неизбежно ведет к нагноению в ране. Подавляющее большинство послеоперационных нагноений после пересадки почки является следствием плохого гемостаза. Все сказанное выше объясняет, почему к мастерству хирурга при пересадке почки предъявляются более высокие требования, чем при выполнении других видов хирургических вмешательств.

Общепринятой методикой операции является гетеротопическая трансплантация в правую или левую подвздошные области с анастомозированием почечной артерии с внутренней подвздошной артерией реципиента, а почечной вены - с наружной подвздошной веной реципиента; вшивают в . Ортотопическая трансплантация почки, предложенная еще в 1955 г. Хьюмом, широкого признания среди хирургов не получила, хотя имеется немногочисленная группа хирургов, применяющих ее до последнего времени. Ортотопическая трансплантация почки на место, где расположены собственные , значительно опаснее и сложнее гетеротопической. Трудности возникают из-за того, что при ортотопической трансплантации почечные сосуды донора приходится анастомозировать с почечными сосудами реципиента, которые часто при сморщивании почек уменьшаются в диаметре, особенно артерия, и, кроме того, нередко имеют аномальное строение. Помещение трансплантата в околопочечную клетчатку, высокочувствительную к инфекции, повышает опасность нагноения. Наблюдение за трансплантатом, помещенным глубоко под мышцами, выявление различных хирургических осложнений затруднено, возникновение мочевых свищей ведет к тяжелым, иногда фатальным последствиям.

Гетеротопические трансплантации технически легче, так как подвздошные сосуды реципиента значительно крупнее почечных, доступ к ним легче, расположены они более поверхностно; имеется возможность наложить уретероцистоанастомоз, который намного надежнее уретероуретероанастомоза. Перечисленные выше соображения дают основание подавляющему большинству хирургов отдавать предпочтение гетеротопической трансплантации перед ортотопической.

Правую или левую подвздошные области выбирают в зависимости от того, какая из почек донора (правая или левая) берется для трансплантации. Лучше пересаживать перекрестно - левую почку донора в правую подвздошную область, а правую почку - в левую подвздошную область. При этом пересаженная почка оказывается лежащей своей дорсальной поверхностью кпереди, мочеточник лежит впереди сосудов. Если пересаживать в ипсилатеральную подвздошную область, то лоханка и мочеточник оказываются лежащими сзади, что может привести к сдавлению их между телом почки и костями таза и нарушению пассажа мочи. В то же время многие хирурги считают, что левая почка может быть пересажена как в правую, так и в левую подвздошные области, что с успехом осуществляют на практике. Пересадка в левую подвздошную область производится при наличии правой донорской почки, а также в тех случаях, когда в правой подвздошной области ранее уже производились оперативные вмешательства. Операция слева несколько сложнее, чем справа, так как левая подвздошная вена несколько короче и лежит глубже, а сигмовидная кишка ухудшает экспозицию сосудов.

При пересадке почки применяют два вида доступа. Первый, косой, предложен Starzl и соавт. (1964). Выполняют его следующим образом. Разрез кожи проводят параллельно и на 2 см выше паховой связки длиной 15 - 20 см, заканчивают на 2 см выше лобкового симфиза. Затем рассекают вдоль волокон фасцию наружной косой мышцы, пересекают внутреннюю и поперечную мышцы, обнажают и отодвигают медиально брюшину.

Нами разработан и применяется многие годы другой доступ, клюшкообразный, параректальный. Его проводят по проекции латерального края прямой мышцы живота, начиная на 2 - 3 см выше уровня пупка, продолжают вертикально вниз, не доводя его на 2 см выше лобковой кости, переводят в горизонтальное направление и заканчивают на уровне срединной линии. Фасцию наружной косой мышцы рассекают по ходу волокон. По латеральному краю прямой мышцы живота рассекают сухожильную перемычку между прямой и внутренней косой мышцами живота, вскрывают предбрюшинную фасцию и обнажают брюшину. Разработанный нами доступ имеет то преимущество, что, применяя его, не приходится пересекать ни одну мышцу. Это значительно уменьшает травматичность доступа, кровоточивость операционной раны и кровопотерю, а следовательно, снижает риск образования гематомы и нагноения. Послеоперационных грыж при этом доступе мы ни разу не наблюдали при 400 с лишним операциях, в то время как при трансмускулярном доступе вследствие рассечения и последующей атрофии мышц возможно образование послеоперационных грыж.

После рассечения передней брюшной стенки обнажают предбрюшинную клетчатку и выделяют проходящие в ней в нижнем углу раны а. и v. epigastrica inferior, которые перевязывают и пересекают. У мужчин выделяют и мобилизуют семенной канатик и отводят его в медиальную сторону. Мы никогда не пересекаем семенной канатик, как это рекомендуют делать некоторые авторы, так как это приводит к атрофии и , и без того сниженной у этой категории больных. У женщин круглую связку матки перевязывают и пересекают.

Следующим этапом операции является выделение подвздошных сосудов. В зависимости от типа анастомоза выделяют внутреннюю или наружную подвздошные артерии, в более редких случаях анастомоз накладывают с общей подвздошной артерией. При выделении сосудов важно тщательно лидировать и коагулировать оплетающие их лимфатические сосуды для профилактики образования лимфом.

Внутреннюю подвздошную артерию мобилизуют по всей длине, включая начальные участки отходящих от нее ветвей. Лигатуры накладывают на начальные отделы ветвей внутренней подвздошной артерии. Это является надежной профилактикой соскальзывания лигатур и позволяет использовать максимальную длину артерии, что важно особенно в тех случаях, когда она очень короткая. Нередко от задней поверхности внутренней подвздошной артерии отходит кзади дополнительная веточка, при ее повреждении возникает довольно сильное кровотечение, особенно из дистального конца, который, сокращаясь, уходит в мышцы таза. В целях безопасности эту веточку лучше сначала прошить атравматической иглой, перевязать и лишь после этого пересечь.

Затем выделяют на всем протяжении наружную подвздошную вену и берут ее на держалку. На этом заканчивается этап подготовки сосудов реципиента к трансплантации почки.

После этого донорскую почку извлекают из контейнера, в котором она консервируется на время транспортировки, и кладут в лоток с холодным (+4 - +6°С) изотоническим раствором хлорида натрия. Обычно хирурги стремятся выполнить забор почки как можно скорее, чтобы сократить время первичной тепловой ишемии и как можно раньше начать перфузию и консервацию почки. При этом не имеется возможности тщательно выделить все элементы почечной ножки. Поэтому после извлечения почки из контейнера перед вшиванием ее донору прежде всего необходимо тщательно выделить все элементы почечной ножки, убрать лишнюю жировую клетчатку, перевязать коллатерали.

После этого формируют венчик круглой формы из стенки аорты вокруг устья почечной артерии в соответствии с диаметром внутренней подвздошной артерии. В тех случаях, когда предполагают наложение анастомоза с наружной подвздошной артерией или имеются две почечные артерии, из стенки аорты формируют венчик овальной формы.

У ряда больных внутренняя подвздошная артерия бывает окклюзирована либо вследствие проведенной ранее операции, либо в результате распространенного атеросклеротического процесса. В некоторых случаях путем эндартерэктомии удается восстановить ее проходимость. Если же артерия необратимо поражена, то анастомоз накладывают с наружной подвздошной артерией по типу «конец в бок». Этот же тип анастомоза выполняют при наличии двух и более почечных артерий. При этом предварительно пережимают проксимальный и дистальный концы наружной подвздошной артерии зажимами типа «бульдог», рассекают ее вдоль на длину будущего анастомоза, иссекают из стенки артерии овальное окошко и накладывают анастомоз непрерывным обвивным швом.

При наличии двух почечных артерий, которые взяты не единым блоком, а раздельно, целесообразно наложить два отдельных анастомоза: один анастомоз с внутренней подвздошной артерией по типу «конец в конец», а другой - с наружной подвздошной артерией по типу «конец в бок». Можно также применить другой технический прием: обе почечные артерии разрезают вдоль на протяжении 1,5 - 2 см, сшивают между собой, образуя общее устье типа «двустволки», а затем это вновь образованное устье анастомозируют с артерией реципиента.

В некоторых случаях, особенно при наличии трех и более почечных артерий, следует воспользоваться методикой, разработанной Н. А. Лопаткиным. Аорту донора иссекают вместе с устьями почечных артерий; из стенки аорты формируют сосуд, и затем этот сосуд обычным путем анастомозируют с одной из артерий реципиента.

Для предохранения почки от быстрого нагревания во время наложения анастомоза ассистент держит почку в губке, которую периодически смачивает холодным изотоническим раствором.

После наложения артериального приступают к выполнению венозного анастомоза. Наружную подвздошную вену пережимают двумя зажимами, наложенными на расстоянии 4 - 5 см друг от друга. Из передней стенки вены иссекают окошко (рис. 63, а) с таким расчетом, чтобы образованное отверстие было равно диаметру почечной вены. Промывают просвет вены изотоническим раствором хлорида натрия. Накладывают два шва-держалки на края анастомоза, затем выполняют сам анастомоз непрерывным обвивным швом атравматической иглой (рис. 63, б). При наличии двух почечных вен необходимо использовать все возможности, чтобы восстановить кровоток по обоим венозным стволам, используя те же самые методики, которые применяют при наличии множественных артериальных стволов. Однако перевязка одной, меньшей по диаметру, почечной вены не ведет к резкому нарушению оттока крови из почки и поэтому, когда другого выхода нет, считается допустимой.

При наличии очень короткой правой почечной вены ее можно удлинить следующим приемом. Почечную вену донора удаляют вместе с большим участком нижней полой вены. Из стенки нижней полой вены сверху и снизу от устья почечной вены иссекают два участка треугольной формы с вершиной, расположенной у устья почечной вены. Затем края нижней полой вены вверху и внизу сшивают между собой сосудистым швом.

После окончания сосудистых анастомозов почку включают в кровоток реципиента в следующей последовательности: сначала снимают зажим с проксимальной части подвздошной вены, потом с дистальной, затем с артерии. К моменту включения почки в кровоток необходимо следить за тем, чтобы у реципиента был достаточный объем общего кровотока. Для этого вливают кровь или жидкости. Ряд авторов рекомендуют в этот момент вводить лазикс или маннит для усиления диуреза.

После восстановления кровотока в почке последнюю укладывают в подвздошную ямку и приступают к восстановлению непрерывности мочевых путей.

Существуют четыре принципиально различные возможности восстановления мочевыводящего тракта: наложение уретероцистоанастомоза, уретероуретероанастомоза, пиело-пиелоанастомоза и уретеропиело-анастомоза.

В подавляющем большинстве случаев применяют уретероцистоанастомоз.

Уретероцистоанастомоз 1 можно выполнить по двум принципиально отличным друг от друга методикам: интравезикальной и экстравезикальной. Интравезикальная методика заключается в том, что мочевой пузырь широко вскрывают, мочеточник протягивают через стенку пузыря и пришивают его изнутри к слизистой оболочке. При экстравезикальной методике пузырь вскрывают только на величину соустья, и анастомоз накладывают вне полости пузыря. Наиболее распространенной из интравезикальных методик является методика, описанная впервые Политано и Лидбеттером (1958). Заключается она в следующем.

Выделяют и широко на протяжении 5 - 7 см вскрывают переднелатеральную стенку мочевого пузыря, края разреза берут на держалки. Несколько выше устья мочеточника надсекают слизистую оболочку и тупым путем отслаивают ее вверх и латерально на протяжении 2 см, формируя подслизистый туннель. В конце туннеля тупым зажимом прокалывают мышечную стенку пузыря. Конец мочеточника трансплантата захватывают зажимом и втягивают в полость пузыря. Избыточную часть мочеточника отсекают. Конец мочеточника по передней поверхности рассекают на протяжении 1 - 1,5 см, формируя так называемый «рыбий рот», который пришивают к слизистой оболочке мочевого пузыря узловыми швами атравматической иглой с рассасывающейся нитью (хромированный кетгут, дексон, вайокрил). Цистотомический разрез зашивают непрерывным обвивным швом, используя тот же материал, что и при наложении шва мочеточника. Затем накладывают второй ряд узловых швов. Фиксирование мочеточника к мочевому пузырю снаружи узловыми швами не все считают необходимым. В мочевом пузыре на 4 - 5 дней оставляют катетер Фолея.

Экстравезикальный уретероцисто-анастомоз выполняют следующим образом. Выделяют переднелатеральную стенку мочевого пузыря. Тупым путем в двух местах на расстоянии друг от друга в 2 - 3 см расслаивают стенку пузыря до слизистой оболочки. Оба этих отверстия соединяют между собой туннелем в подслизистом слое. Из проксимального канала в дистальный в подслизистом слое протягивают мочеточник. Излишнюю часть мочеточника отсекают. Конец мочеточника по дорсальной поверхности рассекают вдоль на протяжении 1,5 - 2 см. Лигируют, если необходимо, сосуды культи мочеточника. Вскрывают слизистую оболочку пузыря на протяжении 2 - 3 см. Мочеточник пришивают к краю слизистой оболочки пузыря узловыми швами. Стенку мочевого пузыря зашивают над анастомозом узловыми швами, используя атравматическую иглу с рассасывающейся нитью.

Некоторые хирурги восстанавливают отток мочи путем наложения пиелоуретероанастомоза. Они считают, что пиелоуретероанастомоз имеет следующие преимущества перед уретероцистоанастомозом: нет необходимости вскрывать мочевой пузырь и, следовательно, меньше возможность инфицирования раны, не развивается рефлюкс. Однако этот метод обладает серьезными недостатками, которые, с нашей точки зрения, перевешивают его достоинства. Эти недостатки заключаются в том, что он дает значительно более высокий процент мочевых свищей, чем при уретероцистоанастомозе, требует предварительной нефрэктомии у реципиента и возможен только в том случае, если у реципиента имеются здоровые мочеточники и нет пузырно-мочеточникового рефлюкса, в чем следует обязательно убедиться перед трансплантацией.

Выполняют уретеропиелоанастомоз следующим образом. Производят ипсилатеральное удаление собственной почки реципиента с оставлением достаточной длины собственного мочеточника. Конец мочеточника рассекают вдоль на протяжении 2 см. Выделяют лоханку донора, отсекают мочеточник от лоханки так, чтобы просвет отверстия лоханки был равен диаметру рассеченной части мочеточника реципиента. По краям анастомоза накладывают два швадержалки. Края лоханки и мочеточника сшивают непрерывным обвивным швом атравматической иглой с рассасывающейся нитью.

Жиль-Верне пропагандирует методику пиелопиелоанастомоза. По этой методике одновременно с трансплантацией производят нефрэктомию у реципиента, оставляя часть лоханки и следя за тем, чтобы не возникло нарушения кровоснабжения лоханки и мочеточника, однако это удается далеко не всегда. Выделяют и пересекают лоханку донорской почки. Анастомоз накладывают между двумя рассеченными лоханками. Эта методика широкого признания среди хирургов не получила. При уретеропиелоанатомозе и пиелопиелоанастомозе к мбюрже и его группа (1972) рекомендуют использовать нерассасывающийся шовный материал (нейлон).

И, наконец, четвертый метод востановления мочевых путей заключается в наложении уретероуретероанастомоза. При этом мочеточник донора отсекают на 3 см ниже лоханочно-мочеточникового сегмента, рассекают его вдоль на протяжении 2 - 3 см; выделяют достаточной длины мочеточник реципиента, конец его также рассекают вдоль на протяжении 3 см, и накладывают анастомоз между рассеченными концами мочеточников по описанной выше методике. При этом способе, как и при описанных выше двух предыдущих, процент возникновения мочевых свищей значительно больше, чем при уретероцистоанастомозе.

При трансплантации почки следует обратить особое внимание на бережное отношение к сосудам мочеточника как во время забора почки у донора, так и во время операции у реципиента. Образование мочевых свищей, некрозов стенки мочеточника в большинстве случаев вызвано повреждениями этих сосудов. В некоторых случаях отмечается значительное кровотечение из культи мочеточника. Кровоточащие сосуды при этом следует тщательно лигировать.

Следующим этапом операции является капсулотомия. Фиброзную капсулу рассекают по выпуклому краю почки от полюса до полюса. Мы еще добавляем радиальные разрезы от ребра к воротам почки по передней и задней поверхности. Справедливости ради следует отметить, что не все авторы считают капсулотомию необходимой, а некоторые даже возражают против нее. Мы считаем, что рассечение фиброзной капсулы предохраняет почку от сдавления в ней вследствие неизбежно возникающего в первые дни после трансплантации отека почки, предупреждает нарушение кровообращения в ней, разрыв. Мы ни разу не наблюдали отрицательных последствий капсулотомии и выполняем ее как пра-вило.

После капсулотомии почку тщательно укладывают в образованное для нее ложе, следя за тем, чтобы сосуды и мочеточник не были перегнуты и сдавлены. Рану тщательно отмывают от сгустков крови раствором антибиотиков и послойно зашивают.

"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА