Симптомы заболевания диафрагмы. Как определить оптимальное значение диафрагмы для объектива Диафрагма симптомы и лечение

Воспаление диафрагмы (диафрагматит) - бывает острым и хроническим, неспецифическим и, встречающимися значительно реже - специфическим.

В легких случаях воспаления диафрагмы происходит расширение кровеносных сосудов, затем присоединяются явления лимфангита. При нарастании воспалительных явлений появляются отечность тканей диафрагмы и мелкоклеточная инфильтрация, отдельные мышечные волокна становятся гомогенными и распадаются на фрагменты. Развивается флегмонозный пандиафрагматит, осложняющийся иногда гнойным расплавлением диафрагмы и образованием более или менее значительного дефекта.

Симптомы воспаления диафрагмы

Вторичные поражения диафрагмы, развивающиеся при поддиафрагмальном абсцессе, при прилежащих к ней гнойниках печени или легкого отступают по сравнению с основной патологией на второй план (если не считать случаев с гнойным расплавлением участка диафрагмы). Самостоятельное значение неспецифический диафрагматит приобретает в более редких случаях, когда в картине заболевания он занимает основное место и проявляется выделенным впервые М. М. Виккером (1926) диафрагмальным симптомокомплексом. Последний состоит в появлении боли в зоне прикрепления диафрагмы к грудной стенке, распространяющейся на живот, болезненности при пальпации указанных областей и ограниченном или диффузном напряжении брюшных мышц. хорошо знакомо появление этого симптомокомплекса при нижнедолевых пневмониях и диафрагмальных плевритах, когда он может приводить к диагностике острого живота. Нередко при этом оказывается положительным френикус-симптом. Одним из дифференциально-диагностических признаков диафрагматита является отсутствие усиления болей при движениях.

Развитие диафрагмального симптомокомплекса обычно указывает на наличие по соседству с диафрагмой первичного воспалительного очага. При этом характерно, что в первые дни воспаления диафрагмы редко удается выявить аускультативные или перкуторные изменения, которые чаще всего появляются лишь на 3-й день. Возникающее к этому времени притупление перкуторного звука на стороне поражения зависят от появления выпота и повышения уровня стояния диафрагмы. Аускультативные признаки нижнедолевой пневмонии также появляются не сразу. Ряд расценивает подобный вторичный диафрагматит как наддиафрагмальный плеврит, однако, при диафрагматите на первом месте стоит расстройство функции диафрагмы.

Хирургическое значение острого воспаления диафрагмы, вызванного наддиафрагмальным первичным воспалительным очагом, заключается в необходимости дифференцировать его с острыми заболеваниями брюшной полости, когда необходимо экстренное оперативное вмешательство.

При поддиафрагмальном перитоните или абсцессе, особенно если они обусловлены послеоперационной недостаточностью швов анастомозов, может образоваться поддиафрагмально-плевральный или поддиафрагмально-легочный (иногда перикардиальный) свищ. Разрушение диафрагмы при гнойниках, расположенных выше ее, наблюдается значительно реже. В литературе есть описания 4 случаев прорыва поддиафрагмального абсцесса через диафрагму в ткань легкого с последующим самоизлечением. Однако такой благоприятный исход является исключением, чаще больные погибают от такого грозного осложнения. Гнойный диафрагматит с некрозом и образованием поддиафрагмально-легочного свища сопровождается внезапным кашлем с обильным выделением мокроты обычно такого же характера, как и поддиафрагмальный экссудат, с одышкой. При прорыве в плевру остро возникает резкая в боку и пояснице (с появлением, как это наблюдалось у одной из наших больных, симптома Пастернацкого), затрудненное дыхание, коллапс. Плевральную полость в таких случаях нужно дренировать. Если поддиафрагмально-легочный или плевральный свищ, иногда сообщающийся и с просветом желудка, приобретает хроническое течение, то необходимо его ликвидировать хирургическим путем. При этом большое внимание следует уделять пластике диафрагмы за счет ее собственных тканей (применение аллопластических протезов при нагноении противопоказано!).

Хроническое воспаление диафрагмы

Хронический неспецифический диафрагматит (обычно последствие острого) проявляется симптомами, присущими остаточным явлениям плеврита, а рентгенологически, высоким стоянием уплощенной или деформированной в зоне поражения диафрагмы, ограничением ее подвижности и выраженными плевральными наложениями и спайками. Хронический диафрагматит может приводить к развитию ограниченной релаксации диафрагмы, способствовать травматическому, а иногда и спонтанному ее разрыву.

Специфическое воспаление диафрагмы

Из специфических воспалений диафрагмы чаще наблюдается туберкулезный диафрагматит и лишь в виде весьма редкой патологии - сифилитический и грибковый (актиномикоз). Поверхностный диафрагматит развивается почти у всех больных с туберкулезным плевритом. Мышечный слой диафрагмы может поражаться при милиарном туберкулезе. При актиномикозе диафрагма поражается вторично со стороны легких, желудка или селезеночного угла толстого кишечника. Гуммозное поражение диафрагмы может быть первичным и вторичным.

Диагностика грыж пищеводного отдела диафрагмы представляет собой целый комплекс процедур, которые необходимы для выявления нарушений и сопутствующих факторов. На первом этапе врач проводит осмотр больного и изучает симптоматику заболевания, которая выражается в определенных признаках. При наличии жалоб у пациента на симптомы, характерные для данной патологии, специалист назначает комплексное обследование на основании составленного анамнеза.

На образование грыжи пищеводного отдела диафрагмы указывают такие факторы, как боль в области солнечного сплетения, сопровождаемая также сердечно-сосудистые и бронхо-легочные заболевания. Могут присутствовать и явления, свойственные для гастроэзофагеальных рефлекторных недугов. В связи с этим, диагностика грыж пищеводного отдела диафрагмы очень затрудняется, так как по одним признакам, беспокоящим больного, невозможно поставить диагноз. Учитывая этот факт, для подтверждения подозрений о наличии грыжи, пациенту назначают такие процедуры, как:

1. Рентгенография пищевода и желудка.
2. Эзофагоскопия.
3. Эндоскопическая биопсия слизистой.
4. Морфологическое исследование биоптата.
5. Анализ кала на скрытую кровь.
6. Эзофагеальная манометрия.
7. Внутрижелудочная и внутрипищеводная рН-метрия.
8. Гастрокардиомониторинг.
9. Импедансометрия.

Рассмотрим подробнее, для чего необходим каждый вид исследования и какую информацию он предоставляет.

Такой тип диагностики применяется в большинстве случаев, когда человека беспокоят боли в солнечном сплетении.
При проведении рентгенографии можно обнаружить признаки, свидетельствующие о развитии грыжи пищеводного отдела диафрагмы. На наличие болезни указывают следующие факторы:

• завышенное расположение пищеводного сфинктера;
• отсутствие поддиафрагмального пищеводного отдела;
• размещение кардии над диафрагмой;
• расширение отверствия пищевода;
• задержание бариевой взвеси в грыже.

Рентгенография пищевода и желудка

Эта диагностическая методика позволяет выявить грыжу пищеводного отдела диафрагмы благодаря тому, что обследуемого человека размещают в положение по Тренделенбургу, при котором область таза и туловища находится выше головы. При такой позиции тела больного повышается внутрибрюшное давление и это способствует получению более достоверных сведений при проведении рентгена. Перед выполнением рентгеноскопии пациенту дают принять раствор сернокислого бария.

Эзофагоскопия

Данные, полученные при выполнении такого вида диагностики, могут указывать на патологию пищевода только косвенно. При проведении эзофагоскопии:

• отмечается пролабирование слизистой оболочки желудка в полость пищевода;
• определяется халазия кардии (недостаточность);
• выявляется морфологический эквивалент рефлюксного заболевания.

Эндоскопия

Данный вид диагностики направлен прежде всего на определение таких явлений:

• смещение линии пищевода и желудка выше диафрагмы;
• симптомы гастрита, эзофагита;
• наличие признаков эрозии слизистой и язвы.

Полученные данные могут указывать на развитие грыжи, но для точного подтверждения диагноза необходимы результаты рентгенографии.

Эндоскопическая биопсия и исследование биоптата

Диагностический осмотр слизистой и изучение биоптата необходимы для исключения такого сопровождающего нарушения, как опухоли в пищеводе.

Анализ кала

У больного берут кал с целью исследования на наличие в нем скрытой крови и распознания возможного латентного кровотечения из органов желудочно-кишечного тракта.

Эзофагеальная манометрия

Занимает одно из главных мест в диагностике грыж пищеводного отверствия диафрагмы. Метод дает возможность изучить:

• длину пищевода;
• перистальтическую и спастическую активность (амплитуду, продолжительность и характер сокращений);
• состояние сфинктеров (кардиального и глоточно-пищеводного).

При помощи эзофагеальной манометрии оценивается и эффективность применяемой медикаментозной терапии.

Гастрокардиомониторинг

Применяется совместно с импедансометрией и внутрижелудочной и внутрипищеводной рН-метрией. Главная задача таких диагностических процедур - исследование среды желудочно-кишечного тракта.

При подозрении на гастроэзофагеальное рефлюксное заболевание (параэзофагеальные грыжи) больному назначают проведение суточного рН-мониторинга, для оценки частоты забросов содержимого желудка в пищевод и их особенностей.

Если в анамнезе пациента имеют место язвенные болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, то дополнительно делают фракционную диагностику желудочного сока.

В каждом отдельном случае, при подозрении на грыжи пищеводного отверствия диафрагмы, врач индивидуально может назначить определенный комплекс диагностических мер, включающий только некоторые методики из перечисленных.

Диагноз травмы диафрагмы иногда бывает однозначен, но чаще связан с трудностями У персонала, оказывающего помощь на догоспитальном этапе, нужно получить информацию о механизме повреждения.

Анамнез закрытой травмы может возбудить подозрение относительно повреждения диафрагмы. У пострадавших в автокатастрофе показателем тяжести травмы может быть информация о скорости и силе удара, степени повреждения транспортного средства, наличии деформации пассажирского салона, наличии или отсутствии деформации рулевого колеса и о том, использовались ли средства извлечения пострадавшего.

Падения с высоты или прямые удары в торакоабдоми-нальную область, полученные внутри автомобиля или в результате наезда на пешехода, или указание на сдавление должны также насторожить хирурга-травматолога в отношении повреждения диафрагмы.

Напротив, проникающая травма в торакоабдоминальной области немедленно предупреждает хирурга-травматолога о возможности повреждения диафрагмы. Передняя торакоабдоминальная область определяется как область, ограниченная сосками сверху и реберным краем снизу. Латеральная часть торакоабдоминальной области ограничивается сверху линией, проведенной от передней подмышечной линии на уровне сосков назад, к верхушке лопатки, а снизу - к реберному краю. Задняя торакоабдоминальная область определяется спереди линией на уровне верхушек лопатки и снизу линией, начинающейся у задней подмышечной линии на уровне самых нижних ребер.
В целом частота проникающих ранений одинакова в передней, латеральной и задней торакоабдоминальной области.

Клиническая картина при повреждении диафрагмы в результате торакоабдоминальной травмы, заключает в себе весь спектр тяжести. Проявления могут колебаться от гемодинамической стабильности с незначительными проявлениями или их отсутствием до шока и массивного разрушения торакоабдоминальной области, как это обычно бывает при огнестрельных ранениях с близкого расстояния.

Симптомы в случаях диафрагмальной грыжи можно описать как грудные и внутрибрюшные. Грудная симптоматика обычно связана с объемом плеврального пространства, который занимают сместившиеся из брюшной полости органы, а также с наличием или отсутствием расширения желудка. Основными симптомами являются одышка, ортопноэ и боль в груди. Боль может быть диафрагмальной и иррадиировать в область надплечья (симптом Кера), может быть связана с повреждением грудной стенки или раздражением плевры. В случае прогрессирующего расширения желудка с непроходимостью, по мере сдавления легкого может развиться тяжелая дыхательная недостаточность с такими же симптомами, как при напряженном пневмотораксе, тогда как внутрибрюшные симптомы могут быть легкими и местными или распространенными, с тяжелой болью в животе.

Физикальные находки также можно описать как грудные и внутрибрюшные. Грудные проявления включают приглушенные дыхательные шумы или даже кишечные шумы при аускультации грудной клетки, притупление при перкуссии грудной клетки, крепитацию из-за переломов ребер и парадоксальные движения грудной стенки вследствие болтающихся фрагментов. Внутрибрюшные проявления могут включать ладьевидный живот из-за смещения внутренностей, местное или распространенное и сильное напряжение живота с симптомами защиты и отдачи.

Начальный подход к диагностике повреждений диафрагмы включает рентгеновское исследование грудной клетки портативным аппаратом (РГК). Нормальная или неспецифическая РГК наблюдается при первичном обследовании у 20-50% пациентов с повреждением диафрагмы. Сообщается, что диагностическая точность первичной РКГ составляет 27-62% для левосторонних повреждений и всего 17% для правосторонних повреждений.

Первичная рентгенография может выявить газовый пузырь желудка или ободочной кишки в левой половине грудной клетки. Иногда при острых разрывах левой половины диафрагмы назогастральные трубки, введенные на этапе реанимации, обнаруживаются в левой половине грудной клетки. Можно обнаружить поднятую диафрагму, переломы ребер со смещением и без него, наличие болтающихся сегментов и/или переломы грудины. В редких случаях в правой половине грудной клетки можно обнаружить печень К другим редким результатам относятся криволинейные тени и уровни жидкости, соответствующие другим полым органам, таким как ободочная или тонкая кишка.

На первичной рентгенограмме разрыв диафрагмы можно спутать с ателектазом нижней доли с подъемом желудка и половины диафрагмы, гемотораксом, пневмотораксом, расширением желудка, ушибом легкого, внутрибрюшной жидкостью, травматическим пневматоцеле и частичной или полной эвентрацией диафрагмы.

Полезность исследований с контрастом подтвердилась в случаях, когда диагноз повреждения диафрагмы не установлен при первичной рентгенографии органов грудкой клетки. Подавляющее большинство таких исследований выполняется после выявления хронического, длительного выпадения брюшных внутренностей, хотя они также ценны и в острых ситуациях. Очевидно, что для проведения таких исследований пациент должен иметь стабильную гемодинамику. Контрастное исследование желудка часто определяет наличие желудка в левой половине грудной клетки. Бариевая клизма как сама по себе, так и при двойном контрастировании, также поможет обнаружить вышедшую в грудную полость ободочную кишку.

Целенаправленное ультразвуковое исследование брюшной полости при травме (FAST) является методом точной оценки пациентов с травмой. Было несколько сообщений о выявлении при УЗИ повреждений диафрагмы, включая разорванную или неопределяемую диафрагму и перемещение печени или петель кишечника через дефект в диафрагме.

Обычная компьютерная томография (КТ) имеет чувствительность 14-61% и специфичность 76-99% при диагностике разрыва . Эта вариабельность отражает ограничения относительно толстых осевых срезов (10 мм) при движениях и дыхании пациента, а также плохое качество реконструкций.

Для усовершенствованных спиральных КТ-сканеров диагностическая точность выше с положительными и отрицательными прогностическими значениями и точностью диагностики повреждений диафрагмы 80-100%. В одной серии было показано, что многодатчиковая КТ полезна при диагностике повреждений правой половины диафрагмы.

Сообщалось об использовании магнитно-резонансной томографии (МРТ) для диагностики разрывов диафрагмы. Shanmuganathan et al. подтвердили повреждение диафрагмы у 44% пациентов, которые обследовались с помощью МРТ после закрытой травмы. В будущем МРТ найдет более широкое применение в диагностике повреждений диафрагмы.

Со времени внедрения в 1965 г. Root et al ., диагностический лаваж брюшной полости (ДЛБП) был основой абдоминальной диагностики. Однако теперь он в основном заменен FAST и спиральной КТ. Достоверность ДЛБП в оценке повреждения диафрагмы в целом плохая, но он может иметь диагностическое значение, если промывная жидкость вытекает из плеврального дренажа. ДЛБП в настоящее время используется как диагностический метод при травмах диафрагмы только после проникающих ран.

Минимально инвазивная технология (лапароскопия и торакоскопия) является эффективным средством оценки диафрагмы на предмет повреждения. Ivatury et al. сообщили об опыте лапароскопии в серии из 100 гемодинамически стабильных пациентов с проникающей травмой живота, 60 из которых имели раны в торакоабдоминальной области или верхних квадрантах живота, и обнаружили 17 разрывов диафрагмы. Они заключили, что диагностическая точность лапароскопии превосходна при гемоперитонеуме, повреждениях паренхиматозных органов и разрывах диафрагмы, и определили лапаротомию превосходным инструментом оценки диафрагмы при торакоабдоминальных повреждениях.

Задача одного из проспективных исследований лапароскопической диагностики проникающих повреждений левой торакоабдоминальной области заключалась в определении частоты повреждений диафрагмы. В этом исследовании 119 случаев проникающего торакоабдоминального ранения слева последовательно изучали физикально, с помощью рентгенографии грудной клетки и лапароскопии. Полное обследование проведено 107 пациентам, в 50 случаях потребовалось проведение экстренной лапа-ротомии и 57 подверглись лапароскопии. Общая встречаемость повреждений диафрагмы составила 42% (59% после огнестрельных ранений и 32% после колотых ран). В группе пациентов с повреждениями диафрагмы у 31% не было болей в животе, у 40% были нормальные данные рентгенографии органов грудной клетки и только у 49% был выявлен сочетанный гемопневмоторакс.

У пятнадцати (26%) пациентов, подвергнутых лапароскопии , были скрытые повреждения диафрагмы. На основании полученных данных был сделан вывод, что встречаемость повреждений диафрагмы в сочетании с проникающей торакоабдоминальной травмой высока, а клинические и рентгенографические данные ненадежны для обнаружения скрытых повреждений диафрагмы. Лапароскопия оказалась точным методом для обнаружения этих повреждений у пациентов без иных показаний к лапаротомии. В проспективном исследовании 34 гемодинамически стабильных, бессимптомных пациентов с торакоабдоминальными проникающими повреждениями все пациенты подверглись диагностической лапароскопии для осмотра диафрагмы на предмет повреждения, после чего выполнялась подтверждающая лапаротомия или видеоассистированная торакоскопия. Специфичность, чувствительность и отрицательная прогностическая ценность составили 100%, 87,5% и 96,8%, соответственно. Исходя из этого, сделан вывод, что для исключения повреждения диафрагмы у бессимптомных, гемодинамически стабильных пациентов с проникающими торакоабдоминальными повреждениями вполне достаточна только лапароскопия.

Диафрагма человека представляет собой тонкую перегородку между брюшной и грудной полостями. Центральная ее часть состоит из сухожилий, края - из мышечной ткани. По форме она напоминает купол, направленный выпуклой стороной в грудную полость.

Диафрагма человека выполняет в организме ряд важных функций, главной из которых является обеспечение дыхания.

Строение диафрагмы

Обычно выделяют 3 отдела диафрагмы: грудинный, реберный и поясничный. Такое подразделение обусловлено местами отхождения мышечной ткани. Грудинный отдел - самая узкая часть из всех. Он берет начало от внутренней стороны мечевидного отростка. Реберная часть начинается в районе 7-12 ребер. Поясничный отдел условно разделяют на 2 части, которые соединяются между собой ближе к сухожильному центру.

Отверстия в диафрагме

Диафрагма человека содержит естественные отверстия, через которые пролегает аорта, нижняя полая вена и пищевод. Волокна поясничного отдела образуют проход для пищевода. Сам проход окружен мышечными пучками, которые формируют диафрагмальный сфинктер. Он блокирует проникновение пищи из желудка обратно в пищевод. Кровеносные сосуды проходят через сухожилия диафрагмы. Сухожильная часть, в отличие от мышц, не может пережать сосуды при диафрагменном сокращении, что обеспечивает непрерывность кровеносного потока.

Основные функции

Диафрагма человека выполняет в организме ряд жизненно важных функций. Обычно их разделяют на 2 общие группы:

1. Статические функции. Диафрагма обеспечивает опору для прилегающих внутренних органов, а также разделяет брюшную и грудную полости.

2. Динамические функции. Диафрагма человека участвует в процессе дыхания, помогает моторно-пищеварительной деятельности и обеспечивает лимфообращение.

Заболевания диафрагмы

Существуют различные варианты нарушения структуры диафрагмы. В этом случае есть вероятность проникновения внутренних органов из одной полости в другую. Результатом становится появление сбоев в их работе. Например, могут возникнуть нарушения сердечного ритма, расстройства дыхательной системы или пищеварительного тракта. Причиной чаще всего является релаксация диафрагмы или появление диафрагмальной грыжи.

Возникновение релаксации диафрагмы

Релаксация характеризуется высоким расположением диафрагмы или ее части при сохранении общей целостности органа. Она бывает полной или частичной. Причиной ее возникновения является повреждение диафрагмальных нервных окончаний в результате травмы или воспалительного процесса.

Также релаксация может быть врожденной. Иногда релаксацию диафрагмы целенаправленно вызывают хирургическим методом. Например, при удалении легкого, пораженного опухолью, образуется пустое пространство в плевральной полости. С целью уменьшения его размеров врачом вызывается релаксация правого купола диафрагмы. Для этого хирург травмирует диафрагмальный нерв.

Диафрагмальная грыжа

Грыжу от релаксации отличает наличие отверстия в диафрагме. Причем внутренние органы могут проникать из нижней части в верхнюю как через естественные отверстия, так и через искусственно возникшие. Лечение в большинстве случаев применяется терапевтическое, однако возможно и операционное вмешательство.

23.10.2010 21210 Советы по фотографии 0

Вы случайно не заметили, что резкость ваших фотографий, получаемых на выходе, может варьироваться от кадра к кадру?

Я уже не раз замечал, просматривая полученные фотографии, что при съемке практически того же объекта, в одних и тех же условиях освещения и с одним и тем же объективом резкость изображений немного отличается от кадра к кадру.

Один снимок получается предельно четким, а следующий смазанным по отношению к нему. В чем же проблема?

Существует множество факторов, которые могут повлиять на резкость картинки, но после проведения анализа отснятого материала я пришел к выводу, что в данной ситуации вступает в игру используемое при съемке значение диафрагмы.

В середине диафрагменного диапазона моего объектива фотографии были четкими, но на обоих концах диапазона (особенно при полностью открытой диафрагме, когда значения минимальны) они получались немного смазанными.

Большинство объективов имеют оптимальное значение, или диапазон диафрагменных значений, при котором они выдают максимально качественную и четкую картинку.

К примеру, при игре в большой теннис также существует понятие некоторой оптимальной точки на теннисной ракетке. Эта точка позволяет усилить силу удара при отбивании или подаче мяча. Таким же образом и в фотосъемке - если выяснить, какое оптимальное значение диафрагмы у объектива, то можно использовать его более эффективно.

Во многих объективах это оптимальное значение находится в одном или двух стопах от максимального значения диафрагмы. Таким образом, с помощью объектива с максимальной диафрагмой f/4 более четкие фотографии можно получить при значении диафрагмы в диапазоне от f/5.6 до f/8 range (или даже меньше).

Так как определить оптимальное значение диафрагмы конкретного объектива?

Возьмите нужный объектив на фотосессию и постарайтесь провести съемку во всем диапазоне диафрагменных значений, например, переключите фотоаппарат в режим приоритета диафрагмы, а затем сделайте несколько снимков одной и той же сцены с разными значениями диафрагмы.

При загрузке фотографий на компьютер и их последующем просмотре обратите внимание на EXIF данные каждой фотографии, особенно на значение диафрагмы. По мере просмотра отснятого материала (просматривайте снимки при 100%-м разрешении), вы должны заметить фотографии, которые получились четче, чем остальные. Проверьте при каком значении диафрагмы они были получены, после чего вы сможете использовать свой объектив для получения исключительно четких снимков.

Не забывайте, что диафрагма - важнейший инструмент в руках фотографа, влияющий на ГРИП! И при грамотном управлении глубиной резкости - оптимальное значение диафрагмы будет отличаться от требуемой для конкретной фотосессии.

Поэтому опытные фотографы имеют целый парк объективов в своем кофре.

Вместо заключения

Означает ли все вышесказанное, что вы должны избегать съемки за пределами оптимального значения диафрагмы? Ни в коем случае нет! Бывают ситуации, когда необходимо полностью открыть диафрагму (например, при слабом освещении, или для получения небольшой ГРИП) или, наоборот, прикрыть диафрагму при съемке пейзажа - тем не менее, лишние знания вам не помешают, так как вы сможете максимально использовать сильные и слабые стороны своего объектива, а это, в свою очередь, позволит получать качественные фотографии.

Всего вам фотографического!