Расстройства эмоциональной адаптации по мкб. История болезни F43.22 Смешанная тревожная и депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации

/F40 - F48/ Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства Введение Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства объединены в одну большую группу в силу их исторической связи с концепцией невроза и связи основной (хотя и не точно установленной) части этих расстройств с психологическими причинами. Как уже было отмечено в общем введении к МКБ-10, понятие невроза было сохранено не в качестве основополагающего принципа, а в целях облегчения идентификации тех расстройств, которые некоторые специалисты могут по-прежнему считать невротическими в их собственном понимании этого термина (смотри замечание по поводу неврозов в общем введении). Часто наблюдаются сочетания симптомов (самым распространенным является сосуществование депрессии и тревоги), особенно в случаях менее тяжелых расстройств, обычно встречающихся в сфере первичной медицинской помощи. Несмотря на то, что надо стремиться к выделению ведущего синдрома, для тех случаев сочетания депрессии и тревоги, в которых было бы искусственным настаивать на таком решении, предусмотрена смешанная рубрика депрессии и тревоги (F41.2).

/F40/ Фобические тревожные расстройства

Группа расстройств, в которой тревога вызывается исключительно или преимущественно определенными ситуациями или объектами (внешними по отношению к субъекту), которые в настоящее время не являются опасными. В результате эти ситуации обычно характерным образом избегаются или переносятся с чувством страха. Фобическая тревога субъективно, физиологически и поведенчески не отличается от других типов тревоги и может различаться по интенсивности от легкого дискомфорта до ужаса. Обеспокоенность пациента может концентрироваться на отдельных симптомах, таких как сердцебиение или ощущение дурноты, и часто сочетается с вторичными страхами смерти, потери самоконтроля или сумасшествия. Тревога не уменьшается от сознания того, что дру- гие люди не считают данную ситуацию столь опасной или угрожающей. Одно лишь представление о попадании в фобическую ситуацию обычно заранее вызывает тревогу предвосхищения. Принятие критерия, что фобический объект или ситуация являются внешними по отношению к субъекту, подразумевает, что многие страхи наличия какого-либо заболевания (нозофобия) или уродства (дисморфофобия) теперь классифицируются в рубрике F45.2 (ипохондрическое расстройство). Однако, если страх заболевания возникает и повторяется главным образом при возможном соприкосновении с инфекцией или загрязнении или является просто страхом медицинских процедур (инъекций, операций и т.д.), либо медицинских учреждений (стоматологических кабинетов, больниц и т.д.), в этом случае подходящей будет рубрика F40.- (обычно - F40.2, специфические (изолированные) фобии). Фобическая тревога часто сосуществует с депрессией. Предшествующая фобическая тревога почти неизменно усиливается во время преходящего депрессивного эпизода. Некоторые депрессивные эпизоды сопровождаются временной фобической тревогой, а пониженное настроение часто сопутствует некоторым фобиям, особенно агорафобии. Сколько диагнозов при этом необходимо ставить - два (фобическая тревога и депрессивный эпизод) или только один, - зависит от того, развилось ли одно расстройство явно раньше другого, и от того, является ли одно расстройство отчетливо преобладающим на момент постановки диагноза. Если критерии для депрессивного расстройства удовлетворялись еще до того, как впервые появились фобические симптомы, тогда первое расстройство надо диагностировать как основное (смотри замечание в общем введении). Большинство фобических расстройств, кроме социальных фобий, чаще встречается у женщин. В данной классификации паническая атака (F41.0), возникающая в установленной фобической ситуации, считается отражением тяжести фобии, которая должна кодироваться в первую очередь как основное расстройство. Паническое расстройство как таковое должно диагностироваться только при отсутствии каких-либо фобий, перечисленных в рубрике F40.-.

/F40.0/ Агорафобия

Термин "агорафобия" употребляется здесь в более широком смысле, чем при его изначальном введении или чем он до сих пор используется в некоторых странах. Теперь он включает страхи не только открытых пространств, но также близких к ним ситуаций, таких, как наличие толпы и невозможность сразу же вернуться в безопасное место (обычно - домой). Таким образом, термин включает в себя целую совокупность взаимосвязанных и обычно частично совпадающих фобий, охватывающих страхи выходить из дома: входить в магазины, толпу или общественные места или путешествовать одному в поездах, автобусах или самолетах. Несмотря на то, что интенсивность тревоги и выраженность избегающего поведения могут быть различны, это наиболее дезадаптирующее из фобических расстройств, и некоторые пациенты становятся полностью прикованными к дому. Многие больные ужасаются при мысли, что могут упасть и быть оставленными в беспомощном состоянии на людях. Отсутствие немедленного доступа и выходу является одной из ключевых черт многих агорафобических ситуаций. Большинство больных - женщины, и начало расстройства обычно приходится на ранний зрелый возраст. Могут также присутствовать депрессивные и обсессивные симптомы и социальные фобии, но они не преобладают в клинической картине. При отсутствии эффективного лечения агорафобия часто становится хронической, хотя и течет обычно волнообразно. Диагностические указания: Для постановки достоверного диагноза должны быть удовлетворены все из нижеперечисленных критериев: а) психологические или вегетативные симптомы должны быть первичным выражением тревоги, а не быть вторичными по отношению к другим симптомам, таким, как бред или навязчивые мысли; б) тревога должна быть ограничена только (или преимущественно) хотя бы двумя из следующих ситуаций: толпа, общественные места, передвижение вне дома и путешествие в одиночестве; в) избегание фобических ситуаций является или было выраженным признаком. Следует отметить: Диагностика агорафобии предусматривает сопряженное с перечисленными фобиями в определенных ситуаций поведение, направленное на преодоление страха и/или избегание фобических ситуаций, приводящее к нарушению привычного жизненного стереотипа и различной степени социальной дезадаптации (вплоть до полного отказа от любой деятельности вне дома). Дифференциальный диагноз: Необходимо помнить, что некоторые больные агорафобией испытывают лишь слабую тревогу, так как им всегда удается избежать фобические ситуации. Присутствие других симптомов, таких как депрессия, деперсонализация, обсессивные симптомы и социальные фобии, не противоречит диагнозу при условии, что они не преобладают в клинической картине. Однако, если у больного уже была отчетливая депрессия к моменту первого появления фобических симптомов, более подходящим основным диагнозом может быть депрессивный эпизод; это чаще наблюдается в случаях с поздним началом расстройства. Наличие или отсутствие панического расстройства (F41.0) в большинстве случаев попадания в агорафобические ситуации должно быть отражено с помощью пятого знака: F40.00 без панического расстройства; F40.01 с паническим расстройством. Включаются: - агорафобия без панического расстройства в анамнезе; - паническое расстройство с агорафобией.

F40.00 Агорафобия без панического расстройства

Включается: - агорафобия без панического расстройства в анамнезе.

F40.01 Агорафобия с паническим расстройством

Включается: - паническое расстройство с агорафобией. F40.1 Социальные фобии Социальные фобии часто начинаются в подростковом возрасте и сконцентрированы вокруг страха испытать внимание со стороны окружающих в сравнительно малых группах людей (в противоположность толпе), что приводит к избеганию общественных ситуаций. В отличие от большинства других фобий, социальные фобии одинаково часто встречаются у мужчин и у женщин. Они могут быть изолированными (например, ограничиваясь только страхом еды на людях, публичных выступлений или встреч с противоположным полом) или диффузными, включающими в себя почти все социальные ситуации вне семейного круга. Важным может быть страх рвоты в обществе. В некоторых культурах особенно пугающим может быть прямое столкновение с глазу на глаз. Социальные фобии обычно сочетаются с заниженной самооценкой и боязнью критики. Они могут проявляться жалобами на покраснение лица, тремор рук, тошноту или императивные позывы к мочеиспусканию, при этом иногда пациент убежден, что одно из этих вторичных выражений его тревоги является основной проблемой; симптомы могут прогрессировать вплоть до панических атак. Часто значительно выражено избегание этих ситуаций, что в крайних случаях может привести к почти полной социальной изоляции. Диагностические указания: Для постановки достоверного диагноза должны быть удовлетворены все нижеперечисленные критерии: а) психологические, поведенческие или вегетативные симптомы должны быть проявлением прежде всего тревоги, а не быть вторичными по отношению к другим симптомам, таким, как бред или навязчивые мысли; б) тревога должна быть ограничена только или преимущественно определенными социальными ситуациями; в) избегание фобических ситуаций должно быть выраженным признаком. Дифференциальный диагноз: Часто выражены и агорафобия и депрессивные расстройства, и они могут способствовать тому, что больной становится прикованным к дому. Если дифференциация социальной фобии и агорафобии представляет затруднения, агорафобию следует кодировать в первую очередь как основное расстройство; не следует ставить диагноз депрессии, если только не выявляется полный депрессивный синдром. Включаются: - антропофобия; - социальный невроз.

F40.2 Специфические (изолированные) фобии

Это фобии, ограниченные строго определенными ситуациями, такими как нахождение рядом с какими-то животными, высота, гроза, темнота, полеты в самолетах, закрытые пространства, мочеиспускание или дефекация в общественных туалетах, прием определенной пищи, лечение у зубного врача, вид крови или повреждений и страх подвергнуться определенным заболеваниям. Несмотря на то, что пусковая ситуация является изолированной, попадание в нее может вызвать панику как при агорафобии или социальной фобии. Специфические фобии обычно появляются в детстве или молодом возрасте и, если остаются нелеченными, могут сохраняться десятилетиями. Серьезность расстройства, возникающего в результате снижения продуктивности, зависит от того, насколько легко субъект может избегать фобическую ситуацию. Страх фобических объектов не обнаруживает тенденции к колебаниям интенсивности, в противоположность агорафобии. Обычными объектами фобий заболеваний являются лучевая болезнь, венерические инфекции и, с недавнего времени, СПИД. Диагностические указания: Для достоверного диагноза должны быть удовлетворены все нижеперечисленные критерии: а) психологические или вегетативные симптомы должны быть первичными проявлениями тревоги, а не вторичными по отношению к другим симптомам, таким как бред или навязчивые мысли; б) тревога должна ограничиваться определенным фобическим объектом или ситуацией; в) фобическая ситуация избегается, когда только это возможно. Дифференциальный диагноз: Обычно обнаруживается, что другие психопатологические симптомы отсутствуют, в отличие от агорафобии и социальных фобий. Фобии вида крови и повреждений отличаются от остальных тем, что приводят к брадикардии и иногда - синкопам, а не к тахикардии. Страхи определенных заболеваний, таких как рак, болезни сердца или венерические болезни, должны классифицироваться под рубрикой "ипохондрическое расстройство" (F45.2), если только они не связаны со специфическими ситуациями, в которых заболевание может быть приобретено. Если убежденность в наличии заболевания достигает интенсивности бреда, используется рубрика "бредовое расстройство" (F22.0х). Пациенты, которые убеждены в наличии у них нарушения или уродства определенной части тела (часто лицевой), объективно не замечаемых окружающими (что иногда определяется как дисморфофобия), должны быть классифицированы в рубрике "ипохондрическое расстройство" (F45.2) или "бредовое расстройство" (F22.0х), в зависимости от силы и стойкости их убежденности. Включаются: - боязнь животных; - клаустрофобия; - акрофобия; - фобия экзаменов; - простая фобия. Исключаются: - дисморфофобия (небредовая) (F45.2); - боязнь заболеть (нозофобия) (F45.2).

F40.8 Другие фобические тревожные расстройства

F40.9 Фобическое тревожное расстройство неуточненное Включаются: - фобия БДУ; - фобические состояния БДУ. /F41/ Другие тревожные расстройства Расстройства, при которых проявления тревоги являются главными симптомами, не ограничиваются особой ситуацией. Могут также присутствовать депрессивные и обсессивные симптомы и даже некоторые элементы фобической тревоги, но они являются отчетливо вторичными и менее тяжелыми.

F41.0 Паническое расстройство

(эпизодическая пароксизмальная тревожность)

Основным признаком являются повторные приступы тяжелой тревоги (паники), которые не ограничиваются определенной ситуацией или обстоятельствами и поэтому непредсказуемы. Как и при других тревожных расстройствах доминирующие симптомы варьируют у разных больных, но общими являются неожиданно возникающие сердцебиение, боли в груди, ощущение удушья. головокружение и чувство нереальности (деперсонализация или дереализация). Почти неизбежны также вторичный страх смерти, потери самоконтроля или сумасшествия. Обычно атаки продолжаются лишь минуты, хотя временами и дольше; их частота и течение рас- стройства довольно вариабельны. В панической атаке больные часто испытывают резко нарастающие страх и вегетативные симптомы, которые приводят к тому, что больные торопливо покидают место, где находятся. Если подобное возникает в специфической ситуации, например, в автобусе или в толпе, больной может впоследствии избегать эту ситуацию. Аналогично, частые и непредсказуемые панические атаки вызывают страх оставаться одному или появляться в людных местах. Паническая атака часто приводит к постоянному страху возникновения другой атаки. Диагностические указания: В этой классификации паническая атака, возникающая в установленной фобической ситуации, считается выражением тяжести фобии, которая в диагностике должна быть учтена в первую очередь. Паническое расстройство должно быть диагностировано как основной диагноз только при отсутствии любой из фобий в F40.-. Для достоверного диагноза необходимо, чтобы несколько тяжелых атак вегетативной тревоги возникали на протяжении периода около 1 месяца: а) при обстоятельствах, не связанных с объективной угрозой; б) атаки не должны быть ограничены известными или предсказуемыми ситуациями; в) между атаками состояние должно быть сравнительно свободным от тревожных симптомов (хотя тревога предвосхищения является обычной). Дифференциальный диагноз: Паническое расстройство необходимо отличать от панических атак, возникающих как часть установленных фобических расстройств, как уже отмечено. Панические атаки могут быть вторичными по отношению к депрессивным расстройствам, особенно у мужчин, и если также выявляются критерии депрессивного расстройства, паническое расстройство не должно устанавливаться как основной диагноз. Включаются: - панический приступ; - паническая атака; - паническое состояние. Исключается: - паническое расстройство с агорафобией (F40.01).

F41.1 Генерализованное тревожное расстройство

Основной чертой является тревога, которая носит генерализованный и стойкий характер, но не ограничивается какими-либо определенными средовыми обстоятельствами и даже не возникает с явной предпочтительностью в этих обстоятельствах (то есть она является "нефиксированной"). Как и при других тревожных расстройствах доминирующие симптомы очень вариабельны, но частыми являются жалобы на чувство постоянной нервозности, дрожь, мышечное напряжение, потливость, сердцебиение, головокружение и дискомфорт в эпигастральной области. Часто выражаются страхи, что больной или его родственник скоро заболеют, или с ними произойдет несчастный случай, а также другие разнообразные волнения и дурные предчувствия. Это расстройство более характерно для женщин и часто связано с хроническим средовым стрессом. Течение различно, но имеются тенденции к волнообразности и хронификации. Диагностические указания: У больного должны быть первичные симптомы тревоги большинство дней за период по крайней мере несколько недель подряд, а обычно несколько месяцев. Эти симптомы обычно включают: а) опасения (беспокойство о будущих неудачах, ощущение волнения, трудности в сосредоточении и др.); б) моторное напряжение (суетливость, головные боли напряжения, дрожь, невозможность расслабиться); в) вегетативную гиперактивность (потливость, тахикардия или тахипноэ, эпигастральный дискомфорт, головокружение, сухость во рту и пр.). У детей могут быть выраженными потребность быть успокаиваемыми и рецидивирующие соматические жалобы. Транзиторное появление (на несколько дней) других симптомов, особенно депрессии, не исключает генерализованного тревожного расстройства как основного диагноза, но больной не должен соответствовать полным критериям депрессивного эпизода (F32.-), фобического тревожного расстройства (F40.-), панического расстройства (F41.0), обсессивно-компульсивного расстройства (F42.х). Включаются: - тревожное состояние; - тревожный невроз; - невроз тревоги; - тревожная реакция. Исключается: - неврастения (F48.0).

F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство

Эта смешанная категория должна использоваться, когда присутствуют симптомы как тревоги, так и депрессии, но ни те, ни другие по отдельности не являются отчетливо доминирующими или выраженными настолько, чтобы оправдать диагноз. Если имеется тяжелая тревога с меньшей степенью депрессии, используется одна из других категорий для тревожных или фобических расстройств. Когда присутствуют депрессивные и тревожные симптомы, и они достаточно выражены для раздельной диагностики, тогда должны кодироваться оба диагноза, а настоящая категория не должна использоваться; если из практических соображений можно установить только один диагноз, депрессии следует отдать предпочтение. Должны иметь место некоторые вегетативные симптомы (такие как тремор, сердцебиение, сухость во рту, бурление в животе и пр.), даже если они непостоянны; не используется эта категория если присутствует только беспокойство или чрезмерная озабоченность без вегетативных симптомов. Если симптомы, отвечающие критериям этого расстройства, возникают в тесной связи со значимыми жизненными переменами или стрессовыми событиями жизни, тогда используется категория F43.2х, расстройство приспособительных реакций. Пациенты с такой смесью сравнительно легких симптомов часто наблюдаются при первичном обращении, но их гораздо больше существует в населении, не попадающих во внимание медиков. Включается: - тревожная депрессия (легкая или неустойчивая). Исключается: - хроническая тревожная депрессия (дистимия) (F34.1).

F41.3 Другие смешанные тревожные расстройства

Эта категория должна использоваться для расстройств, соответствующих критериям F41.1 генерализованного тревожного расстройства и имеющих также явные (хотя часто кратковременные) признаки других расстройств в F40 - F49, не удовлетворяя при этом критериям этих других расстройств полностью. Обычными примерами являются обсессивно-компульсивное расстройство (F42.х), диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44.-), соматизированное расстройство (F45.0), недифференцированное соматоформное расстройство (F45.1) и ипохондрическое расстройство (F45.2). Если симптомы, соответствующие критериям этого расстройства, возникают в тесной связи со значимыми жизненными переменами или стрессовыми событиями, используется категория F43.2х, расстройство приспособительных реакций. F41.8 Другие уточненные тревожные расстройства Следует отметить: В эту рубрику относятся фобические состояния, в которых симптомы фобии дополняются массивной конверсионной симптоматикой. Включается: - тревожная истерия. Исключается: - диссоциативное (конверсионное) расстройство (F44.-).

F41.9 Тревожное расстройство неуточненное

Включается: - тревожность БДУ.

/F42/ Обсессивно-компульсивное расстройство

Основной чертой являются повторяющиеся обсессивные мысли или компульсивные действия. (Для краткости термин "обсессивный" будет использоваться впоследствии вместо "обсессивно-компульсивный" по отношению к симптомам). Обсессивные мысли представляют собой идеи, образы или влечения, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному. Они почти всегда тягостны (потому что они имеют агрессивное или непристойное содержание или просто потому, что они воспринимаются как бессмысленные), и больной часто пытается безуспешно сопротивляться им. Тем не менее они воспринимаются как собственные мысли, даже если возникают непроизвольно и невыносимы. Компульсивные действия или ритуалы представляют собой повторяющиеся вновь и вновь стереотипные поступки. Они не доставляют внутреннего удовольствия и не приводят к выполнению внутренне полезных задач. Их смысл заключается в предотвращении каких-либо объективно маловероят- ных событий, причиняющих вред больному или со стороны больного. Обычно, хотя необязательно, такое поведение воспринимается больным как бессмысленное или бесплодное и он повторяет попытки сопротивления ему; при очень длительных состояниях сопротивление может быть минимальным. Часто имеют место вегетативные симптомы тревоги, но также характерны тягостные ощущения внутреннего или психического напряжения без очевидного вегетативного возбуждения. Существует тесная взаимосвязь между обсессивными симптомами, особенно обсессивными мыслями, и депрессией. У больных с обсессивно-компульсивным расстройством часто наблюдаются депрессивные симптомы, а у больных, страдающих рекуррентным депрессивным расстройством (F33.-), могут развиваться обсессивные мысли в течение депрессивных эпизодов. В обеих ситуациях, нарастание или снижение тяжести депрессивных симптомов обычно сопровождается параллельными изменениями в тяжести обсессивных симптомов. Обсессивно-компульсивное расстройство в равной степени может быть у мужчин и женщин, в основе личности часто выступают ананкастные черты. Начало обычно в детском или юношеском возрасте. Течение вариабельно и при отсутствии выраженных депрессивных симптомов вероятнее его хронический тип. Диагностические указания: Для точного диагноза, обсессивные симптомы или компульсивные действия, либо и те и другие должны иметь место наибольшее количество дней за период по крайней мере 2 недели подряд и быть источником дистресса и нарушения активности. Обсессивные симптомы должны иметь следующие характеристики: а) они должны быть расценены как собственные мысли или импульсы больного; б) должны быть по крайней мере одна мысль или действие, которым больной безуспешно сопротивляется, даже если наличествуют другие, которым больной более не сопротивляется; в) мысль о выполнении действия не должна быть сама по себе приятна (простое уменьшение напряженности или тревоги не считается в этом смысле приятным); г) мысли, образы или импульсы должны быть неприятно повторяющимися. Следует отметить: Выполнение компульсивных действий не во всех случаях обязательно соотносится с конкретными навязчивыми опасениями или мыслями, а может быть направлено на избавление от спонтанно возникающего ощущения внутреннего дискомфорта и/или тревоги. Дифференциальный диагноз: Дифференциальный диагноз между обсессивно-компульсивным расстройством и депрессивным расстройством может вызывать трудности, поскольку эти 2 типа симптомов часто возникают вместе. В остром эпизоде предпочтение должно отдаваться расстройству, симптомы которого возникли первыми; когда представлены оба, но ни один не доминирует, обычно лучше считать депрессию первичной. При хронических расстройствах должно отдаваться предпочтение тому из них, симптомы которого сохраняются наиболее часто при отсутствии симптомов другого. Случайные панические атаки или легкие фобические симптомы не являются препятствием для диагноза. Однако, обсессивные симптомы, развивающиеся при наличии шизофрении, синдрома Жилль де ла Туретта, или органического психического расстройства, должны расцениваться как часть этих состояний. Хотя обсессивные мысли и компульсивные действия обычно сосуществуют, целесообразно устанавливать один из этих типов симптоматики в качестве доминирующего у некоторых больных, поскольку они могут реагировать на разные виды терапии. Включаются: - обсессивно-компульсивный невроз; - обсессивный невроз; - ананкастный невроз. Исключается: - обсессивно-компульсивная личность (расстройство) (F60.5х). F42.0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления (умственная жвачка) Они могут принимать форму идей, психических образов или импульсов к действиям. Они очень различны по содержанию, но почти всегда неприятны для субъекта. Например, женщина мучается страхом, что она может случайно не устоять перед импульсом убить любимого ребенка, или же непристойных или богохульных и чуждых "я" повторяющихся образов. Иногда идеи просто бесполезны, включая бесконечные квази-философские рассуждения по малосущественным альтернативам. Эти не приводящие к решению рассуждения по альтернативам являются важной частью многих других обсессивных размышлений и часто сочетаются с невозможностью сделать тривиальные, но необходимые в повседневной жизни решения. Взаимосвязь между обсессивными размышлениями и депрессией особенно тесная: диагнозу обсессивно-компульсивного расстройства должно отдаваться предпочтение только если размышления возникают или продолжают оставаться при отсутствии депрессивного расстройства.

F42.1 Преимущественно компульсивное действие

(навязчивые ритуалы)

Большинство навязчивых действий (компульсий) касается соблюдения чистоты (особенно мытья рук), непрерывного контроля за предотвращением потенциально опасной ситуации или за порядком и аккуратностью. В основе внешнего поведения лежит страх, обычно опасности для больного или опасности, вызываемой больным, а ритуальное действие является бесплодной или символической попыткой предотвратить опасность. Компульсивные ритуальные действия могут ежедневно занимать помногу часов и иногда сочетаются с нерешительностью и медлительностью. Они в равной степени встречаются у обоих полов, но ритуалы мытья рук более характерны для женщин, а медлительность без повторения - для мужчин. Компульсивные ритуальные действия менее тесно связаны с депрессией, нежели обсессивные мысли, и более легко поддаются поведенческой терапии. Следует отметить: Помимо компульсивных действий (навязчивых ритуалов) - действий, непосредственно связанных с навязчивыми мыслями и/или тревожными опасениями и направленных на их предотвращение, в эту рубрику следует относить и компульсивные действия, выполняемые больным в целях избавления от спонтанно возникающего внутреннего дискомфорта и/или тревоги.

F42.2 Смешанные навязчивые мысли и действия

Большинство обсессивно-компульсивных больных имеют элементы как обсессивного мышления, так и компульсивного поведения. Эта субкатегория должна применяться если оба расстройства в равной степени выражены, как часто бывает, но целесообразно устанавливать только одно, если оно явно доминирует, поскольку мысли и действия могут реагировать на разные виды терапии.

F42.8 Другие обсессивно-компульсивные расстройства

F42.9 Обсессивно-компульсивное расстройство неуточненное

/F43/ Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации

Эта категория отличается от других тем, что включает расстройства, которые определяются не только на основе симптоматологии и течения, но и на основании наличия одного или другого из двух причинных факторов: исключительно сильного стрессового жизненного события, вызывающего острую стрессовую реакцию, или значительного изменения в жизни, приводящего к продолжительно сохраняющимся неприятным обстоятельствам, в результате чего развивается расстройство адаптации. Хо- тя менее тяжелый психосоциальный стресс ("жизненное событие") может провоцировать начало или способствовать проявлению очень широкого диапазона расстройств, классифицируемых в других рубриках этого класса, его этиологическое значение не всегда ясно и в каждом случае зависит от индивидуальной, часто особой уязвимости. Другими словами, наличие психосоциального стресса не необходимо и недостаточно для объяснения возникновения и формы расстройства. В отличие от этого, расстройства, рассматриваемые в данной рубрике, видимо, всегда возникают как прямое следствие острого тяжелого стресса или пролонгированной травмы. Стрессовое событие или продолжительные неприятные обстоятельства являются первичным и основным причинным фактором, и расстройство не возникло бы без их влияния. В эту категорию включаются реакции на тяжелый стресс и расстройства адаптации во всех возрастных группах, включая детей и подростков. Каждый из отдельных симптомов, из которых складываются острая реакция на стресс и расстройство адаптации, может встречаться и при других расстройствах, но имеются некоторые особые признаки в том, как проявляются эти симптомы, что оправдывает объединение этих состояний в клинической единице. Третье состояние в этом подразделе посттравматическое стрессовое расстройство - имеет относительно специфические и характерные клинические признаки. Расстройства в этой секции могут таким образом, рассматриваться как нарушенные адаптационные реакции на тяжелый пролонгированный стресс, в том смысле, что они препятствуют действию механизма успешной адаптации и поэтому ведут к нарушенному социальному функционированию. Акты самоповреждения, чаще всего самоотравления выписанными лекарствами, совпадающие по времени с началом стрессовой реакции или адаптационного расстройства, должны отмечаться с помощью дополнительного кода Х из Класса XX МКБ-10. Эти коды не позволяют провести дифференциацию между попыткой суицида и "парасуицидом", так как оба понятия включены в общую категорию самоповреждения.

F43.0 Острая реакция на стресс

Транзиторное расстройство значительной тяжести, которое развивается у лиц без видимого психического расстройства в ответ на исключительный физический и психологический стресс и которое обычно проходит в течение часов или дней. Стрессом может быть сильное травма- тическое переживание, включая угрозу безопасности или физической целостности индивидуума или любимого лица (например, природная катастрофа, несчастный случай, битва, преступное поведение, изнасилование) или необычно резкое и угрожающее изменение в социальном положении и/или окружении больного, например, потеря многих близких или пожар в доме. Риск развития расстройства увеличивается при физическом истощении или наличии органических факторов (например, у пожилых больных). В возникновении и тяжести острых реакций на стресс играют роль индивидуальная уязвимость и адаптивные способности; об этом свидетельствует тот факт, что это расстройство развивается не у всех людей, подвергшихся сильному стрессу. Симптомы обнаруживают типичную смешанную и меняющуюся картину и включают начальное состояние "оглушенности" с некоторым сужением поля сознания и снижением внимания, неспособность адекватно реагировать на внешние стимулы и дезориентировку. Это состояние может сопровождаться или дальнейшим уходом от окружающей ситуации (вплоть до диссоциативного ступора - F44.2), или ажитацией и гиперактивностью (реакция бегства или фуга). Часто присутствуют вегетативные признаки панической тревоги (тахикардия, потение, покраснение). Обычно симптомы развиваются в течение минут после воздействия стрессового раздражители или события и исчезают в течение двух-трех дней (часто часов). Может присутствовать частичная или полная диссоциативная амнезия (F44.0) эпизода. Если симптоматика сохраняется, то встает вопрос об изменении диагноза (и ведения больного). Диагностические указания: Должна быть обязательная и четкая временная связь между воздействием необычного стрессора и началом симптоматики; качало обычно немедленное или через несколько минут. Вдобавок, симптомы: а) имеют смешанную и обычно меняющуюся картину; в дополнение к инициальному состоянию оглушенности могут наблюдаться депрессия, тревога, гнев, отчаяние, гиперактивность и отгороженность, но ни один из симптомов не преобладает длительно; б) прекращаются быстро (самое большее в течении нескольких часов) в тех случаях, где возможно устранение стрессовой обста- новки. В случаях, где стресс продолжается или по своей природе не может прекратиться, симптомы обычно начинают исчезать спустя 24-48 часов и сводятся к минимуму в течение 3 дней. Этот диагноз не может быть использован для обозначения внезапных экзацербаций симптомов у лиц, уже имеющих симптомы, которые отвечают критериям любого психического расстройства, исключая таковые в F60.- (специфические расстройства личности). Однако, предшествующее психическое расстройство в анамнезе не делает неадекватным использование этого диагноза. Включаются: - нервная демобилизация; - кризисное состояние; - острая кризисная реакция; - острая реакция на стресс; - боевая усталость; - психический шок. F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство Возникает как отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или продолжительную) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которые в принципе могут вызвать общий дистресс почти у любого человека (например, природные или искусственные катастрофы, сражения, серьезные несчастные случаи, наблюдение за насильственной смертью других, роль жертвы пыток, терроризма, изнасилования или другого преступления). Предиспонирующие факторы, такие как личностные черты (например, компульсивные, астенические) или предшествующие невротическое заболевание могут понизить порог для развития этого синдрома или утяжелить его течение, но они не обязательны и недостаточны для объяснения его возникновения. Типичные признаки включают эпизоды повторного переживания травмы в виде навязчивых воспоминаний (реминисценций), снов или кошмаров, возникающих на фоне хронического чувства "оцепенелости" и эмоцио- нальной притупленности, отчуждения от других людей, отсутствия реакции на окружающее, ангедонии и уклонения от деятельности и ситуаций, напоминающих о травме. Обычно индивидуум боится и избегает того, что ему напоминает об изначальной травме. Изредка бывают драматические, острые вспышки страха, паники или агрессии, провоцируемые стимулами, вызывающими неожиданное воспоминание о травме или о первоначальной реакции на нее. Обычно имеет место состояние повышенной вегетативной возбудимости с повышением уровня бодрствования, усилением реакции испуга и бессонницей. С вышеперечисленными симптомами и признаками обычно сочетаются тревога и депрессия, нередкой является суицидальная идеация, осложняющим фактором может быть избыточное употребление алкоголя или наркотиков. Начало данного расстройства возникает вслед за травмой после латентного периода, который может варьировать от нескольких недель до месяцев (но редко более 6 месяцев). Течение волнообразное, но в большинстве случаев можно ожидать выздоровление. В небольшой части случаев состояние может обнаруживать хроническое течение на протяжении многих лет и переход в стойкое изменение личности после переживания катострофы (F62.0). Диагностические указания: Это расстройство не должно диагностироваться, если нет доказательств, что оно возникло в течение 6 месяцев от тяжелого травматического события. "Предположительный" диагноз возможен, если промежуток между событием и началом более 6 месяцев, но клинические проявления типичны и нет никакой возможности альтернативной квалификации расстройств (например, тревожное или обсессивно-компульсивное расстройство или депрессивный эпизод). Доказательства наличия травмы должны быть дополнены повторяющимися навязчивыми воспоминаниями о событии, фантазиями и представлениями в дневное время. Заметная эмоциональная отчужденность, оцепенение чувств и избегание стимулов, которые могли бы вызвать воспоминания о травме, встречаются часто, но не являются необходимыми для диагностики. Вегетативные расстрой- ства, расстройство настроения и нарушения поведения могут включаться в диагноз, но не являются первостепенно значимыми. Отдаленные хронические последствия опустошающего стресса, то есть те, которые манифестируют спустя десятилетия после стрессового воздействия, должны классифицироваться в F62.0. Включается: - травматический невроз.

/F43.2/ Расстройство приспособительных реакций

Состояния субъективного дистресса и эмоционального расстройства, обычно препятствующие социальному функционированию и продуктивности и возникающие в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому жизненному событию (включая наличие или возможность серьезной физической болезни). Стрессовый фактор может поражать интегральность социальной сети больного (потеря близких, переживание разлуки), более широкую систему социальной поддержки и социальных ценностей (миграция, положение беженца). Стрессор (стресс-фактор) может затрагивать индивидуума или также его микросоциальное окружение. Более важную, чем при других расстройствах в F43.-, роль в риске возникновения и формирования проявлений адаптационных расстройств играет индивидуальная предрасположенность или уязвимость, но тем не менее считается, что состояние не возникло бы без стрессового фактора. Проявления различны и включают депрессивное настроение, тревогу, беспокойство (или их смешение); чувство неспособности справляться, планировать или продолжать оставаться в настоящей ситуации; а также некоторую степень снижения продуктивности в ежедневных делах. Индивидуум может чувствовать склонность к драматическому поведению и вспышкам агрессивности, но они встречаются редко. Тем не менее, дополнительно, особенно у подростков, могут отмечаться расстройства поведения (например, агрессивное или диссоциальное поведение). Ни один из симптомов не является столь существенным или преобладающим, чтобы свидетельствовать о более специфическом диагнозе. Регрессивные феномены у детей, такие как энурез или детская речь или сосание пальца, зачастую являются частью симптоматики. При преобладании этих черт следует использовать F43.23. Начало обычно в течение месяца после стрессового события или изменения жизни, а продолжительность симптоматики обычно не превышает 6 месяцев (кроме F43.21 - пролонгированная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации). При сохранении симптоматики диагноз следует изменить в соответствии с имеющейся клинической картиной, а какой-либо продолжающийся стресс может быть закодирован с помощью одного из "Z"-кодов Класса XX МКБ-10. Контакты с медицинской и психиатрической службами вследствие нормальных реакций горя, которые соответствуют культуральному уровню данного лица и, обычно, не превышают 6 месяцев, не должны обозначаться кодами этого Класса (F), а должны квалифицироваться с помощью кодов Класса XXI МКБ-10, такими как, Z-71.- (консультирование) или Z73.3 (стрессовое состояние, не классифицируемое в других рубриках). Реакции горя любой длительности, оцениваемые, как анормальные вследствие их формы или содержания, должны кодироваться как F43.22, F43.23, F43.24 или F43.25, а те, которые остаются интенсивными и продолжаются более 6 месяцев, - F43.21 (пролонгированная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации). Диагностические указания: Диагноз зависит от внимательной оценки соотношения между: а) формой, содержанием и тяжестью симптомов; б) анамнестическими данными и личностью; в) стрессовым событием, ситуацией и жизненным кризисом. Наличие третьего фактора должно быть четко установлено и должны быть веские, хотя, возможно, и предположительные доказательства, что расстройство не появилось бы без него. Если стрессор относительно мал и если временная связь (менее 3 месяцев) не может быть установ- лена, расстройство следует классифицировать в другом месте в соответствии с имеющимися признаками. Включаются: - культурный шок; - реакция горя; - госпитализм у детей. Исключается:

Тревожное расстройство у детей, вызванное разлукой (F93.0).

При критериях расстройств адаптации клиническая форма или преобладающие признаки должны быть уточнены по пятому знаку. F43.20 Кратковременная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации Транзиторное мягкое депрессивное состояние, не превышающее 1 месяца по длительности. F43.21 Пролонгированная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации Легкое депрессивное состояние в ответ на длительную подверженность стрессовой ситуации, но продолжающееся не более 2 лет. F43.22 Смешанная тревожная и депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации Отчетливо выраженные тревожные и депрессивные симптомы, но их уровень не больше, чем в смешанном тревожном и депрессивном расстройстве (F41.2) или в другом смешанном тревожном расстройстве (F41.3).

F43.23 Расстройство адаптации

с преобладанием нарушения других эмоций

Обычно симптомы нескольких типов эмоций, таких как тревога, депрессия, беспокойство, напряженность и гнев. Симптомы тревоги и депрессии могут отвечать критериям смешанного тревожного и депрессивного расстройства (F41.2) или другого смешанного тревожного расстройства (F41.3), но они не являются столь преобладающими, чтобы могли быть диагностированы другие более специфические депрессивные или тревожные расстройства. Эта категория должна использоваться и у детей, когда имеется регрессивное поведение, такое как энурез или сосание пальца.

F43.24 Расстройство адаптации

с преобладанием нарушения поведения

Основным расстройством является нарушение поведения, то есть подростковая реакция горя, приводящая к агрессивному или диссоциальному поведению. F43.25 Смешанное расстройство эмоций и поведения, обусловленное расстройством адаптации Явными характеристиками являются как эмоциональные симптомы, так и расстройства поведения. F43.28 Другие специфические преобладающие симптомы, обусловленные расстройством адаптации F43.8 Другие реакции на тяжелый стресс Следует отметить: В эту рубрику относятся нозогенные реакции, возникающие в связи с тяжелым соматическим заболеванием (последнее выступает в качестве психотравмирующего события). Страхи и тревожные опасения по поводу своего нездоровья и невозможности полной социальной реабилитации, сочетающиеся с обостренным самонаблюдением, гипертрофированной оценкой угрожающих здоровью последствий заболевания (невротические реакции). При затяжных реакциях на первый план выступают явления ригидной ипохондрии с тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия, установлением щадящего "предохраняющего" от возможных осложнений или обострений соматической болезни режима (диета, главенство отдыха над работой, исключение любой информации, воспринимаемой как "стрессорная", жесткая регламентация физических нагрузок, приема медикаментов и пр. В ряде случаев сознание происшедших патологических изменений в деятельности организма сопровождается не тревогой и страхом, но стремлением к преодолению недуга с чувством недоумения и обиды ("ипохондрия здоровья"). Обычным становится вопрос о том, как могла произойти катастрофа, поразившая тело. Доминируют идеи полного восстановления "любой ценой" физического и социального статуса, ликвидации причин заболевания и его последствий. Больные ощущают в себе потенциальные возможности усилием воли "переломить" ход событий, положительно повлиять на течение и исход соматического страдания, "модернизировать" лечебный процесс нарастающими нагрузками или физическими упражнениями, производимыми вопреки медицинским рекомендациям. Синдром патологического отрицания болезни распространен преимущественно у больных с угрожающей жизни патологией (злокачественные новообразования, острый инфаркт миокарда, туберкулез с выраженной интоксикацией и пр.). Полное отрицание заболевания, сопряженное с убежденностью в абсолютной сохранности функций организма, встречается относительно редко. Чаще наблюдается тенденция к минимизации тяжести проявлений соматической патологии. В этом случае пациенты отрицают не заболевание как таковое, а лишь те его аспекты, которые имеют угрожающий смысл. Так, исключается возможность летального исхода, инвалидизации, необратимых изменений в организме. Включается: - "ипохондрия здоровья". Исключается: - ипохондрическое расстройство (F45.2).

F43.9 Реакция на тяжелый стресс неуточненная

/F44/ Диссоциативные (конверсионные) расстройства

Общие признаки, которые характеризуют диссоциативные и конверсионные расстройства, заключаются в частичной или полной потере нормальной интеграции между памятью на прошлое, осознании идентичности и непосредственных ощущений, с одной стороны, и контролировании движений тела, с другой. Обычно существует значительная степень сознательного контроля над памятью и ощущениями, которые могут быть выбраны для непосредственного внимания, и над движениями, которые надо выполнить. Предполагается, что при диссоциативных расстройствах этот сознательный и элективный контроль нарушен до такой степени, что он может меняться от дня ко дню и даже от часа к часу. Степень потери функции, находящейся под сознательным контролем, обычно трудно оценить. Эти расстройства обычно классифицировались, как различные формы "конверсионной истерии". Этот термин употреблять нежелательно в виду его многозначности. Предполагается, что описываемые здесь диссоциативные расстройства являются "психогенными" по происхождению, будучи тесно связанными по времени с травматическими событиями, неразрешимыми и невыносимыми проблемами или нарушенными взаимоотношениями. Поэтому часто можно делать предположения и интерпретации относительно индивидуальных способов преодоления непереносимого стресса, но концепции, выводящиеся из частных теорий, таких как "бессознательная мотивация" и "вторичная выгода", не включены в число диагностических указаний или критериев. Термин "конверсия" широко используется для некоторых из этих расстройств и подразумевает неприятный аффект, порожденный проблемами и конфликтами, которые индивидуум не может разрешить, и трансфированный в симптомы. Начало и окончание диссоциативных состояний часто внезапны, но они редко наблюдаются за исключением специально разработанных способов взаимодействия или процедур, таких как гипноз. Изменение или исчезновение диссоциативного состояния может ограничиваться длительностью этих процедур. Все типы диссоциативных расстройств имеют тенденцию к ремиттированию спустя несколько недель или месяцев, особенно, если их возникновение было связано с травматическим жизненным событием. Могут развиваться иногда более постепенно и более хронические расстройства, особенно параличи и анестезии, если начало связано с неразрешимыми проблемами или расстроенными межперсональными взаимосвязями. Диссоциативные состояния, которые сохранялись в течение 1-2 лет перед обращением к психиатру, часто резистентны к терапии. Пациенты с диссоциативными расстройствами обычно отрицают проблемы и трудности, которые очевидны для других. Любые проблемы, которые распознаются ими, приписываются больными диссоциативным симптомам. Деперсонализация и дереализация сюда не включаются, поскольку при них обычно нарушаются лишь ограниченные аспекты личностной идентичности, и потери продуктивности в ощущениях, памяти или движениях при этом нет. Диагностические указания: Для достоверного диагноза должны быть: а) наличие клинических признаков, изложенных для отдельных расстройств в F44.-; б) отсутствие какого-либо физического или неврологического нарушения, с которым могли бы быть связаны выявленные симптомы; в) наличие психогенной обусловленности в форме четкой связи по времени со стрессовыми событиями или проблемами или нарушенными взаимоотношениями (даже если она отрицается больным). Убедительные доказательства психологической обусловленности может быть трудно найти, даже если они обоснованно подозреваются. При наличии известных расстройств центральной или периферической нервной системы диагноз диссоциативного расстройства должен устанавливаться с большой осторожностью. При отсутствии данных о психологической обусловленности диагноз должен быть временным, и следует продолжать исследование физических и психологических аспектов. Следует отметить: Все расстройства этой рубрики при их персистировании, недостаточной связи с психогенными воздействиями, соответствии характеристикам "кататонии под маской истерии" (стойкий мутизм, ступор), выявлении признаков нарастающей астении и/или изменении личности по шизоидному типу следует классифицировать в пределах псевдопсихопатической (психопатоподобной) шизофрении (F21.4). Включаются: - конверсионная истерия; - конверсионная реакция; - истерия; - истерический психоз. Исключается: - "кататония под маской истерии" (F21.4); - симуляция болезни (сознательная симуляция) (Z76.5). F44.0 Диссоциативная амнезия Основной признак - потеря памяти, обычно на недавние важные события. Она не обусловлена органическим психическим заболеванием и слишком выражена, чтобы быть объясненной обычной забывчивостью или усталостью. Амнезия обычно фокусируется на травматических событиях, таких как несчастные случаи или неожиданная потеря близких, обычно она является парциальной и селективной. Генерализованность и полнота амнезии часто варьируют день ото дня и при оценке разными исследова- телями, но постоянным общим признаком является невозможность вспомнить в состоянии бодрствования. Полная и генерализованная амнезия является редкой и обычно представляет собой проявление состояния фуги (F44.1). В этом случае она должна быть классифицирована в качестве таковой. Аффективные состояния, которые сопровождают амнезию, очень разнообразны, но тяжелая депрессия является редкой. Могут быть очевидными растерянность, дистресс и разные степени поведения, направленного на поиск внимания, но иногда бросается в глаза позиция спокойной примиренности. Чаще всего заболевают в молодом возрасте, причем самые крайние проявления обычно имеют место у мужчин, подверженных стрессу сражений. У пожилых неорганические диссоциативные состояния являются редкими. Может наблюдаться бесцельное бродяжничество, обычно сопровождающееся гигиенической запущенностью и редко продолжающееся более одного-двух дней. Диагностические указания: Для достоверного диагноза требуются: а) амнезия, парциальная или полная, на недавние события травматической или стрессовой природы (эти аспекты могут выясниться при наличии других информантов); б) отсутствие органических расстройств мозга, интоксикации или чрезмерной усталости. Дифференциальный диагноз: При органических психических расстройствах обычно имеются другие признаки нарушения нервной системы, что сочетается с явными и согласующимися с ними признаками помрачения сознания, дезориентировки и колебания осознавания. Потеря памяти на совсем недавние события более характерна для органических состояний, безотносительно к каким-либо травматическим событиям или проблемам. Алкогольные или наркоманийные палимпсесты по времени тесно связаны со злоупотреблением психоактивными веществами, и утраченная память не может быть восстановлена. Потеря краткосрочной памяти при амнестическом состоянии (синдроме Корсакова), когда непосредственное воспроизведение остает- ся нормальным, но утрачивается через 2-3 минуты, не обнаруживается при диссоциативной амнезии. Амнезия после сотрясения или серьезной травмы мозга обычно является ретроградной, хотя в тяжелых случаях может быть и антероградной; диссоциативная амнезия обычно преимущественно ретроградная. Только диссоциативная амнезия может модифицироваться гипнозом. Амнезия после припадков у больных эпилепсией и при других состояниях ступора или мутизма, обнаруживающаяся иногда у больных шизофренией или депрессией, обычно может дифференцироваться за счет других характеристик основного заболевания. Труднее всего дифференцировать от сознательной симуляции, и здесь может потребоваться неоднократная и тщательная оценка преморбидной личности. Сознательная симуляция амнезии обычно связана с очевидными денежными проблемами, опасностью гибели в военное время или возможным тюремным заключением или смертным приговором. Исключаются: - амнестическое расстройство, вызванное употреблением алкоголя или других психоактивных веществ (F10-F19 с общим четвертым знаком.6); - амнезия БДУ (R41.3); - антероградная амнезия (R41.1); - неалкогольный органический амнестический синдром (F04.-); - постиктальная амнезия при эпилепсии (G40.-); - ретроградная амнезия (R41.2).

F44.1 Диссоциативная фуга

Диссоциативная фуга имеет все признаки диссоциативной амнезии в сочетании с внешне целенаправленными путешествиями, во время которых больной поддерживает уход за собой. В некоторых случаях принимается новая идентичность личности, обычно на несколько дней, но иногда на длительные периоды и с удивительной степенью полноты. Организованное путешествие может быть в места ранее известные и эмоционально значимые. Хотя период фуги амнезируется, поведение пациента в это время для независимых наблюдателей может представляться совершенно нормальным. Диагностические указания: Для достоверного диагноза должны быть: а) признаки диссоциативной амнезии (F44.0); б) целенаправленное путешествие вне пределов обычной повседневности (дифференциация между путешествием и блужданием должна проводиться с учетом местной специфики); в) поддержание ухода за собой (питание, умывание и пр.) и несложное социальное взаимодействие с незнакомыми людьми (например, больные покупают билеты или бензин, спрашивают как проехать, заказывают еду). Дифференциальный диагноз: Дифференциация с постиктальной фугой, наблюдающейся преимущественно после височной эпилепсии, обычно не представляет трудности при учете эпилепсии в анамнезе, отсутствии стрессовых событий или проблем и менее целенаправленной и более фрагментированной деятельности и путешествий у больных эпилепсией. Как и при диссоциативной амнезии может быть очень трудной дифференциация с сознательной симуляцией фуги. Исключается: - фуга после приступа эпилепсии (G40.-).

F44.2 Диссоциативный ступор

Поведение больного отвечает критериям ступора, но осмотр и обследование не выявляют его физической обусловленности. Как и при других диссоциативных расстройствах, дополнительно обнаруживается психогенная обусловленность в форме недавних стрессовых событий или выраженных межперсональных или социальных проблем. Ступор диагностируется на основании резкого снижения или отсутствия произвольных движений и нормальных реакций на внешние стимулы, такие как свет, шум, прикосновение. Длительное время больной лежит или сидит по существу неподвижно. Полностью или почти полностью отсутствуют речь и спонтанные и целенаправленные движения. Хотя может присутствовать некоторая степень нарушения сознания, мышечный тонус, положение тела, дыхание, а иногда и открывание глаз и координированные движения глаз таковы, что становится понятным, что больной не находится ни в состоянии сна, ни в бессознательном состоянии. Диагностические указания: Для достоверного диагноза должны быть: а) вышеописанный ступор; б) отсутствие физического или психического расстройства, которое могло бы объяснить ступор; в) сведения о недавних стрессовых событиях или текущих проблемах. Дифференциальный диагноз: Диссоциативный ступор следует дифференцировать от кататонического, депрессивного или маниакального. Ступору при кататонической шизофрении часто предшествуют симптомы и поведенческие признаки, предполагающие шизофрению. Депрессивный и маниакальный ступор развиваются относительно медленно, поэтому решающее значение могут иметь сведения, полученные от других информантов. В связи с широким распространением терапии аффективного заболевания на ранних стадиях депрессивный и маниакальный ступор встречаются во многих странах все реже. Исключаются: - ступор кататонический (F20.2-); - ступор депрессивный (F31 - F33); - ступор маниакальный (F30.28).

F44.3 Транс и одержимость

Расстройства, при которых имеется временная потеря как чувства личностной идентичности, так и полного осознавания окружающего. В некоторых случаях отдельные поступки управляются другой личностью, духом, божеством или "силой". Внимание и осознавание могут ограничиваться или фокусироваться на одном-двух аспектах из непосредственного окружения и часто наблюдается ограниченный, но повторяющийся набор движений, лоз и высказываний. Сюда должны включаться только те трансы, которые являются непроизвольными или нежелательными и затрудняют повседневную деятельность за счет того, что возникают или сохраняются и вне рамок религиозных или других культурально приемлемых ситуаций. Сюда не должны включаться трансы, развивающиеся в течение шизофрении или острых психозов с бредом и галлюцинациями, или расстройства множественной личности. Эту категорию не следует использовать и в тех случаях, когда предполагается, что состояние транса тесно связано с любым физическим расстройством (таким как височная эпилепсия или черепно-мозговая травма) или интоксикацией психоактивными веществами. Исключаются: - состояния, связанные с острыми или преходящими психотическими расстройствами (F23.-); - состояния, связанные с расстройством личности органической этиологии (F07.0х); - состояния, связанные с постконтузионным синдромом (F07.2); - состояния, связанные с интоксикацией, вызванной употреблением психоактивных веществ (F10 - F19) с общим четвертым знаком.0; - состояния, связанные с шизофренией (F20.-). F44.4 - F44.7 Диссоциативные расстройства движений и ощущений При этих расстройствах имеются потеря или затруднения движений или утрата ощущений (обычно кожной чувствительности). Поэтому больной представляется страдающим от физического заболевания, хотя таковое, объясняющее возникновение симптомов, не может быть обнаружено. Симптомы часто отражают представления больного о физическом заболевании, что может находиться в противоречии с физиологическими или анатомическими принципами. Кроме того, оценка психического состояния больного и его социальной ситуации часто предполагает, что снижение продуктивности, вытекающее из утраты функций, помогает ему избежать неприятного конфликта или косвенным образом выразить зависимость или негодование. Хотя для других проблемы или конфликты могут быть очевидными, сам больной часто отрицает их наличие и свои неприятности приписывает симптомам или нарушенной продуктивности. В разных случаях степень нарушения продуктивности, вытекающая из всех этих типов расстройств, может варьировать в зависимости от количества и состава присутствующих людей и эмоционального состояния больного. Другими словами, помимо основной и неизменной потери чувствительности и движений, которая не находится под произвольным контролем, в той или иной мере может отмечаться поведение, направленное на привлечение внимания. У некоторых больных симптоматика развивается в тесной связи с психологическим стрессом, у других эта связь не обнаруживается. Спокойное принятие тяжелого нарушения продуктивности ("красивое равнодушие") может бросаться в глаза, но не является обязательным; оно обнаруживается и у хорошо адаптированных лиц, перед которыми встает проблема явного и тяжелого физического заболевания. Обычно обнаруживаются преморбидные аномалии личностных взаимосвязей и личности; причем физическое заболевание, с симптоматикой напоминающей таковую у больного, может иметь место у близких родственников и друзей. Легкие и транзиторные варианты этих расстройств часто наблюдаются в подростковом возрасте, особенно у девочек, но хронические варианты обычно встречаются в молодом возрасте. В отдельных случаях устанавливается рецидивирующий тип реакции на стресс в виде этих расстройств, который может проявляться в среднем и пожилом возрасте. Сюда включаются расстройства лишь с потерей чувствительности, тогда как расстройства с дополнительными сенсациями, такими как боль, или другими сложными сенсациями, в формировании которых участвует вегетативная нервная система, помещены в рубрику

В третьем номере журнала Всемирная Психиатрия за 2013 год (в настоящее время доступен только на англ.языке , перевод на русский - готовится) рабочая группа по подготовке диагностических критериев МКБ-11 для расстройств, вызванных стрессом, представила свой проект нового раздела международной классификации.

ПТСР и расстройство адаптации являются одними из самых широко используемых диагнозов в системе оказания помощи при психических расстройствах во всем мире. Однако подходы к диагностике этих состояний на протяжении долгого времени остаются предметом серьезных споров в силу неспецифичности многих клинических проявлений, трудностей с разграничением болезненных состояний с нормальными реакциями на стрессовые события, наличием значимых культуральных особенностей в реагировании на стресс и пр.

Много критических замечаний было высказано в адрес критериев для этих расстройств в , DSM-IV и DSM-5. Так, например, по мнению членов рабочей группы, расстройство адаптации является психическим расстройством с одной из самых плохих дефиниций, из-за чего этот диагноз часто описывают в качестве некой «мусорной корзины» в схеме психиатрической классификации. Диагноз ПТСР критикуется за широкое сочетание различных кластеров симптомов, низкий диагностический порог, высокий уровень коморбидности, а в отношении критериев DSM-IV за то, что более 10 тысяч различных комбинаций из 17 симптомов могут приводить к постановки этого диагноза.

Все это послужило причиной для достаточно серьезной переработки критериев данной группы расстройств в проекте МКБ-11.

Первое нововведение касается название для группы расстройств, вызванных стрессом. В МКБ-10 существует рубрика F43 "Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации", относящаяся к разделу F40 - F48 "Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства". Рабочая группа рекомендует избегать широко применяемый, но вносящий путаницу, термин «расстройства, связанные со стрессом », в связи с тем, что многочисленные расстройства могут быть связаны со стрессом (например, депрессия, расстройства, связанные с употреблением алкоголя и других психоактивных веществ и пр.), но большая часть из них могут также возникать и при отсутствии стрессовых или травматических жизненных событий. В данном же случае, речь идет только о расстройствах, стресс для которых является обязательной и специфичной причиной их развития. Попыткой подчеркнуть этот момент в проекте МКБ-11 стало введение термина «disorders specifically associated with stress», который, вероятно, наиболее точно можно перевести на русский язык, как «расстройства, непосредственно связанные со стрессом ». Такое название планируется дать разделу, куда будут помещены рассматриваемые ниже расстройства.

Предложения рабочей группы, касающиеся отдельных расстройств, включают:

более узкую концепцию ПТСР , которая не позволяет выставлять диагноз на основе только неспецифичных симптомов;
новую категорию «комплексное ПТСР » ("complex PTSD"), которая, в дополнение к стержневым симптомам ПТСР, дополнительно включает три группы симптомов;
новый диагноз «пролонгированная реакция горя », используемый для характеристики пациентов, которые испытывают интенсивную, болезненную, приводящую к потери трудоспособности и аномально персистирующую реакцию на тяжелую утрату;
существенный пересмотр диагностики «расстройства адаптации », включающий конкретизацию симптомов;
пересмотр концепции «острой реакции на стресс » в русле представлений об этом состоянии, как о нормальном явлении, которое, однако, может потребовать клинического вмешательства.

В обобщенном виде предложения рабочей группы можно представить следующим образом:

	Предыду-щие коды МКБ-10	Основные диагностические признаки в новой редакции
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР )		Расстройство, которое развивается после воздействия экстремального угрожающего или ужасающего события или серии событий, и характеризуется тремя "стержневыми" проявлениями: повторным переживанием травматического события (ий) в настоящем времени в виде ярких навязчивых воспоминаний, сопровождающихся страхом или ужасом, флешбэками или ночными кошмарами; избеганием мыслей и воспоминаний о событии(ях), или избеганием деятельности или ситуаций, напоминающих событие(я); состоянием субъективного ощущения сохраняющейся угрозы в виде гипернастороженности или усиленных реакций испуга. Симптомы должны длиться не менее нескольких недель и вызвать значительное ухудшение функционирования. Введение критерия нарушения функционирования необходимо для повышения диагностического порога. Кроме того, авторы проекта также пытаются повысить простоту диагностики и уменьшить коморбидность путем выявления стержневых элементов ПТСР, а не перечней равнозначных «типичных признаков» расстройства, что, видимо, является неким отступлением от привычного для МКБ операционального подхода в диагностике к более близким для отечественной психиатрии представлениям о синдроме .
Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство		Расстройство, которое возникает после воздействия чрезвычайного или длительного по своей природе стрессора, от воздействия которого избавиться трудно или невозможно. Расстройство характеризуется основными (стержневыми) симптомами ПТСР (см. выше), а также (в дополнение к ним) развитием персистирующих, сквозных нарушений в аффективной сфере, отношении к самому себе и в социальном функционировании, включая: трудности в регуляции эмоций, ощущение себя как униженного, побежденного и ничего не стоящего человека, трудности в поддержании взаимоотношений Комплексное ПТСР - это новая диагностическая категория, она заменяет перекрывающуюся с ней категорию МКБ-10 F62.0 «Стойкое изменение личности после переживания катастрофы», которая не смогла привлечь научный интерес и не включала расстройства, возникающие из-за длительного стресса в раннем детстве. Данная симптоматика может возникнуть после воздействия единственного травматического стрессора, но чаще возникает вслед за тяжелым пролонгированным стрессом или множественными или повторяющимся нежелательным событиями, избежать воздействие которых не представляется возможным (например, воздействие геноцида, сексуальное насилие над детьми, нахождение детей на войне, жестокое бытовое насилие, пытки или рабство).
Пролонгированная реакция горя		Расстройство, при котором после смерти близкого человека сохраняются стойкая и всеохватывающая грусть и тоска по умершему или постоянная погруженность в мысли о покойном. Данные переживания: продолжаются аномально длительный период по сравнению с ожидаемой социальной и культурной нормой (например, по крайней мере 6 месяцев или больше в зависимости от культурных и контекстуальных факторов), они достаточно сильно выражены, чтобы вызвать значительное ухудшение в функционировании человека. Данные переживания также можно охарактеризовать как трудности принятия смерти, ощущение потери части самого себя, злобу в отношении потери, чувство вины или трудности с вовлечением в социальные и другие виды деятельности. Сразу несколько источников доказательств свидетельствуют о необходимости введения пролонгированной реакции горя: Существование этой диагностической единицы было подтверждено в широком диапазоне культур. Факторный анализ неоднократно демонстрировал, что центральный компонент пролонгированной реакции горя (тоска по умершему) независим от неспецифических симптомов тревоги и депрессии. При этом данные переживания не отвечает на лечение антидепрессантами (тогда как депрессивные синдромы, связанные с утратой, отвечают), а психотерапия, которая стратегически нацелена на симптомы пролонгированной реакции горя, демонстрирует большую эффективность в облегчении ее проявлений, чем лечение, направленное на депрессию Люди с пролонгированной реакцией горя имеют серьезные психосоциальные проблемы и проблемы со здоровьем, включая другие проблемы психического здоровья, такие как суицидальное поведение, злоупотребление психоактивными веществами, саморазрушающее поведение или соматические расстройства, такие как высокое артериальное давление и повышенная частота сердечно-сосудистых заболеваний Существуют особые мозговые дисфункции и когнитивные паттерны, связанные с пролонгированной реакцией горя
Расстройство адаптации		Реакция недостаточной адаптации на стрессовое событие, на продолжающиеся психосоциальные трудности или на комбинацию стрессовых жизненных ситуаций, которая, как правило, возникает в течение месяца после воздействия стрессора и имеет тенденцию к разрешению в течение 6 месяцев, если стрессовый фактор не сохраняется на более длительный срок. Реакция на стрессор характеризуется симптомами озабоченности проблемой, такими как чрезмерное беспокойство, рецидивирующие и мучительные мысли о стрессоре или постоянное размышление о его последствиях. Присутствует неспособность адаптироваться, т.е. симптомы мешают повседневному функционированию , возникают трудности с концентрацией внимания или нарушения сна, приводящие к нарушению работоспособности. Симптомы также могут быть связаны с потерей интереса к работе, общественной жизни, заботе о других, проведению досуга, приводящему к нарушению в социальном или профессиональном функционировании (ограничение круга общения, конфликты в семье, прогулы на работе и т.д.). Если критерии диагностики подходят для другого расстройства, то это расстройство следует диагностировать вместо расстройства адаптации. По мнению авторов проекта, доказательства валидности подтипов расстройства адаптации, описанных в МКБ-10, отсутствуют, в связи с этим они будут удалены из МКБ-11. Такие подтипы могут вводить в заблуждение за счет уделения особого внимания доминирующему содержанию дистресса, заслоняя тем самым лежащую в основе общность данных расстройств. Подтипы не имеют отношения к выбору лечения и не связаны с конкретным прогнозом
Реактивное расстройство привязанностей
Расстройство привязанностей по расторможенному типу		См. Rutter M, Uher R. Classification issues and challenges in childhood and adolescent psychopathology. Int Rev Psychiatry 2012; 24:514-29
Состояния, не являющиеся расстройствами и включенные в раздел «Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения» (глава Z в МКБ-10)
Острая реакция на стресс		Относится к развитию преходящих эмоциональных, когнитивных и поведенческих симптомов в ответ на исключительный стресс, такой как чрезвычайное травматическое переживание, которое влечет за собой серьезный вред или угрозу безопасности или физической целостности человека, или близких ему людей (например, природные катастрофы, несчастные случаи, военные действия, разбойные нападения, изнасилование), или неожиданные и грозящие опасностью изменения в социальном положении и/или окружении индивида, такие как потеря своей семьи в результате стихийного бедствия. Симптомы рассматриваются как нормальный спектр реакций , вызванных крайней тяжестью стрессора. Симптомы обычно обнаруживаются в течение периода от нескольких часов до нескольких дней от воздействия стрессовых стимулов или событий, и, как правило, начинают ослабевать в течение недели после этого события или после устранения угрожающей ситуации. По мнению авторов проекта, предлагаемое для МКБ-11 описание острой реакции на стресс "не соответствует требованиям определения психического расстройства", а длительность симптоматики будет помогать отличить острые реакции на стресс от патологических реакций, связанных с более тяжелыми расстройствами. Однако, если вспомнить, например, классические описания этих состояний Э.Кречмера (которого авторы проекта, видимо, не читали и последнее издание его "Истерии" на английском языке датируется 1926 годом), то все-таки их вынесение за границы патологических состояний вызывает некоторое сомнение. Наверное, следуя этой аналогии, из перечня патологических состояний и рубрик МКБ следовало бы изъять гипертонический криз или гипогликемические состояния. Они тоже являются только транзиторными состояниями, но не "расстройствами". В данном случае, нечеткий с медицинской точки зрения термин расстройство (disorder) авторы трактуют ближе к понятию болезни, чем синдрома, хотя согласно общей (для всех специальностей) концептуальной модели, используемой для подготовки МКБ-11, термин "расстройство" может включать, как болезни, так и синдромы.

Следующими шагами в развитии проекта МКБ-11 по расстройствам, непосредственно связанным со стрессом, будет его публичное обсуждение и испытания в «полевых» условиях.

Знакомство с проектом и обсуждение предложений будет осуществляться с помощью бета платформы МКБ-11 (http://apps.who.int/classifications/icd11/browse/f/en ). Полевые исследования будут оценивать клиническую приемлемость, клиническую утилитарность (например, простоту использования), надежность и, по мере возможности, валидность проектов определений и диагностических руководств, в частности, по сравнению с МКБ-10.

ВОЗ будет использовать два основных подхода для апробации проектов разделов МКБ-11: интернет-исследования и исследования в клинических условиях. Интернет-исследования будут осуществляться в первую очередь в рамках , в которой в настоящее время состоит более 7000 врачей психиатров и врачей первичной медицинской помощи. Исследование расстройств, непосредственно связанных со стрессом, уже запланировано. Исследования в клинических условиях будут осуществляться через международную сеть сотрудничающих центров клинических исследований ВОЗ.

Рабочая группа надеется на сотрудничество с коллегами по всему миру в апробации и дальнейшем уточнении предложений, касающихся диагностических указаний для расстройств, непосредственно связанных со стрессом, в МКБ-11.

Понравилось: 3

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

ГОУ ДПО «САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ»

КАФЕДРА ДЕТСКОЙ ПСИХИАТРИИ, ПСИХОПАТИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

ТЕМА РЕФЕРАТА:

РАССТРОЙСТВА АДАПТАЦИИ. СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА

ИСПОЛНИТЕЛЬ: СТОЛЬНИКОВА Ю.Н.

МЕСТО РАБОТЫ: ГУЗ

«ОБЛАСТНАЯ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ

БОЛЬНИЦА № 5»

МАГНИТОГОРСК, 2008 ГОД.

ВВЕДЕНИЕ

Вся история психиатрии является свидетелем того, что практически всегда объектом изучения психиатров были психотические формы психической патологии и органическая патология, как наиболее клинически выраженные заболевания, приводящие к наиболее грубым формам дезадаптации и требующие неотложных мер по лечению и предотвращению осложнений. Естественно, что зачастую не замечались, игнорировались, а, возможно, и не толковались как таковые многие клинически не выраженные, аморфные, не типичные, имеющие совершенно иной стереотип развития непсихотические формы психической патологии. Сегодня их принято обозначать как пограничные (малые) психические расстройства - неврозы, невротические реакции и состояния, личностные расстройства, поведенческие проявления, расстройства адаптации, соматоформные расстройства, психосоматические расстройства.

РАССТРОЙСТВА АДАПТАЦИИ

Определение расстройств адаптации, этиология

Расстройства адаптации (F43.2) по МКБ-10 характеризуются состоянием субъективного дистресса и эмоциональными нарушениями, возникающими в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому событию и создающим трудности для жизнедеятельности. Стрессовое событие может нарушить целостность социальных связей индивида или систему социальной поддержки и ценностей (миграция, статус беженца) либо внести изменения в жизнь (поступление в учебное заведение, начало или окончание профессиональной деятельности, неудача в достижении желаемой цели и пр.). Индивидуальная предрасположенность, уязвимость имеют значение, однако расстройство адаптации возникает именно в ответ на травмирующий фактор. Так, к примеру, чаще расстройства адаптации встречаются у лиц с крайне высокой личностной тревожностью, с серьезными соматическими заболеваниями, инвалидов, лиц, потерявших родителей в раннем детстве или испытывавших недостаток материнской заботы. Расстройства адаптации наиболее характерны для подросткового возраста, что, однако, не исключает возможности их возникновения в любом возрасте. Большинство симптомов ослабевает со временем без лечения, особенно после окончания действия стрессора; при варианте с возможным хроническим течением существует риск вторичной депрессии, тревоги и злоупотребления психоактивными веществами.

Диагностика расстройств адаптации

Расстройства адаптации диагностируются при соответствии состояния следующим критериям:

1) идентифицированный психосоциальный стресс, не достигающий чрезвычайного или катастрофального размаха, симптомы появляются в течение месяца;

2) отдельные симптомы (за исключением бредовых и галлюцинаторных), соответствующие критериям аффективных (F3), невротических, стрессовых и соматоформных (F4) расстройств и нарушений социального поведения (F91), не соответствующие полностью ни одному из них;

3) симптомы не превышают по длительности 6 месяцев с момента прекращения действия стресса или его последствий за исключением затяжных депрессивных реакций (F43.21).

Симптомы могут варьировать по структуре и тяжести. Расстройства адаптации в зависимости от доминирующих в клинической картине проявлений дифференцируются следующим образом:

F43.20 кратковременная депрессивная реакция преходящее состояние легкой депрессии, длящееся не свыше месяца;

F43.21 пролонгированная депрессивная реакция - легкое депрессивное состояние как реакция на затяжную стрессовую ситуацию, длящееся не свыше двух лет;

F43.22 смешанная тревожная и депрессивная реакция - представлена как тревожная, так и депрессивная симптоматика, по интенсивности не превышающая смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2) или другие смешанные тревожные расстройства (F41.3);

F43.23 с преобладанием нарушения других эмоций - симптоматика имеет разнообразную структуру аффекта, представлены тревога, депрессия, беспокойство, напряженность и гнев. Симптомы тревоги и депрессии могут соответствовать критериям смешанного тревожного и депрессивного расстройства (F41.2) или других смешанных тревожных расстройств (F41.3), но их выраженность недостаточна для диагностики более специфических тревожных или депрессивных расстройств. Эта категория должна использоваться и для реакций детского возраста, где дополнительно присутствуют такие признаки регрессивного поведения, как энурез или сосание пальца;

F43.24 с преобладанием нарушения поведения - расстройство затрагивает преимущественно социальное поведение, например, агрессивные или диссоциальные его формы в структуре реакции горя в подростковом возрасте;

F43.25 смешанное расстройство эмоций и поведения - определяющими являются как эмоциональные проявления, так и нарушения социального поведения;

F43.28 другие специфические преобладающие симптомы.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз расстройств адаптации следует проводить с посттравматическим стрессовым расстройством, острой реакцией на стресс, кратковременным психотическим расстройством, неосложненной тяжелой утратой. Посттравматическое стрессовой расстройство и острая реакция на стресс характеризуются тем, что эти диагнозы определяет необычность стресса, который выходит за рамки нормальных человеческих переживаний, например, война, массовая катастрофа, стихийное бедствие, изнасилование, взятие в заложники. Кратковременное психотическое расстройство характеризуется галлюцинациями и бредом. Неосложненная тяжелая утрата возникает перед ожидаемой смертью близкого человека или вскоре после нее; профессиональная или социальная деятельность ухудшается в пределах ожидаемого периода, затем спонтанно нормализуется.

Лечение

Для лечения расстройств адаптации предпочтительная психотерапия, которая включает исследование значения стрессора для пациента, обеспечение поддержки, побуждение к поиску альтернативных путей решения проблемы, проявление сочувствия. Если превалирует тревога, то целесообразно использование методик биологической обратной связи, релаксации и гипноза. Вмешательство во время кризиса направлено на содействие пациенту в быстром решении проблемы посредством использования методов поддержки, суггестии, переубеждения, модификации окружающей среды. В случае необходимости возможна госпитализация. Медикаментозная терапия показана при тяжелых расстройствах. Для лечения можно применять анксиолитические средства или антидепрессанты в зависимости от типа расстройства, но при этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не допустить возникновения зависимости от препарата (особенно при использовании бензодиазепинов).

СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Актуальность проблемы соматоформных расстройств

Проблема психосоматических соотношений является предметом дискуссий не только для психиатрии, но и для общей патологии человека. Вопрос влияния телесных ощущений в норме и патологии на психическую сферу и развитие различных психопатологических явлений не подлежит сомнению. Наличие соматопсихических расстройств является достоверным доказательством существования связи между телом и психикой.

Однако все более обогащающиеся клинические данные свидетельствуют, что и изменения в психической сфере могут вызывать телесные (в том числе и патологические) изменения, тем самым обусловливая развитие так называемых психосоматических заболеваний.

Проблема соматопсихической патологии достаточно подробно освещена в медицинской литературе. Что касается психосоматических нарушений, то они изучены недостаточно и многие вопросы, касающиеся данной проблемы, до сих пор далеки от разрешения. Среди них особо спорной и малоразработанной общемедицинской и психиатрической проблемой остается проблема соматоформных расстройств. Взгляды клиницистов на данную проблему крайне противоречивые, а нередко даже диаметрально противоположные и взаимоисключающие.

Своевременная диагностика и адекватное лечение этих состояний выдвигается в качестве первоочередных задач системы общественного здравоохранения. Сдвиги, которые имеют место в современной психиатрии, диктуют актуальность и необходимость концептуального исследования соматоформных расстройств. Эти сдвиги определяются, с одной стороны, смещением акцента с "большой" на "малую" психиатрию, неуклонным ростом пограничной психической патологии; с другой стороны, появилась необходимость осмысления накопившихся данных и сведений в отношении маскированных депрессий, конверсионных нарушений, ипохондрии, психовегетативных расстройств, являющихся фактически содержанием соматизированных психических нарушений. Наконец, необходимость исследования соматоформных расстройств обусловливается экономическими интересами - целесообразность дополнительных, порой неоправданных материально-финансовых расходов.

Определение

Соматоформные расстройства - группа расстройств, характеризующихся постоянными жалобами пациента на нарушение своего состояния, напоминающее соматическое заболевание; при этом не обнаруживают какого-либо патологического процесса, объясняющего их возникновение. Расстройства не обусловлены другим психическим заболеванием или злоупотреблением психоактивных веществ. Если у пациента имеется соматическое заболевание, данные истории болезни, соматического обследования и лабораторных анализов не могут объяснить причину и выраженность жалоб. Симптомы не придумывают намеренно, в отличие от искусственно демонстрируемых расстройств и симуляции. Несмотря на то, что возникновение и сохранение симптоматики часто тесно связано с неприятными событиями, трудностями или конфликтами, больные обычно противятся попыткам обсуждения возможности ее психологической обусловленности; это может иметь место даже при наличии отчетливых депрессивных и тревожных симптомов. Достижимая степень понимания причин симптоматики часто является разочаровывающей и фрустрирующей как для пациента, так и для врача.

Некоторые исследователи убеждены в том, что соматоформные симптомы являются на самом деле проявлениями скрытой депрессии, и на этом основании лечат их антидепрессантами, другие считают, что они являются особыми конверсионными, то есть диссоциативными расстройствами, и поэтому должны лечиться психотерапевтическими методами.

Частота соматоформных расстройств - 0,1-0,5% населения. Чаще соматоформные расстройства наблюдаются у женщин.

Классификация сомато формных расстройств (по МКБ-10)

F45.0 Соматизированное расстройство.

F45.1 Недифференцированное соматоформное расстройство.

F45.2 Ипохондрическое расстройство.

F45.3 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы.

F45.4 Устойчивое соматоформное болевое расстройство.

F45.8 Другие соматоформные расстройства.

F45.9 Соматоформное расстройство неуточненное.

Отдельные синдромы, встречающиеся при соматоформных расстройствах

Особо можно выделить конверсионные синдромы, астенические состояния, депрессивные синдромы, синдром нервной анорексии, синдром дисморфофобии (дисморфомании), которые входят в структуру различных соматоформных расстройств.

Конверсионные синдромы. Характеризуется изменением или утратой какой-либо функции тела (анестезии и парестезии конечностей, глухота, слепота, аносмия, псевдоцейзис, парезы, хореиформные тики, атаксия и т.д.) в результате психологического конфликта или потребности, при этом пациенты не осознают, какая психологическая причина обусловливает расстройство, поэтому не могут управлять им произвольно. Конверсия - трансформация эмоциональных нарушений в двигательные, сенсорные и вегетативные эквиваленты; эти симптомы в отечественной психиатрии обычно рассматривают в рамках истерического невроза.

Астенические состояния относятся к наиболее часто встречающимся в практике врача широкого профиля. Быстрая истощаемость выступает в этих случаях на фоне повышенной нервно-психической возбудимости. К числу жалоб соматического характера, с которым обращается пациент, относятся прежде всего изменчивые и многообразные головные боли, иногда типа "неврастенической каски", но также покалывание в области лба и затылка, ощущение "несвежей головы. Боли усиливаются при умственной нагрузке и обычно становятся более тяжелыми после полудня. Астенические состояния могут имитировать симптомы, свойственные тому или иному соматическому заболеванию. Это, как правило, сердцебиение, лабильность артериального давления, частые позывы к мочеиспусканию, дисменорея, снижение либидо, потенции и т.д.

Депрессивные синдромы также встречаются довольно часто (примерно в половине случаев состояние соматоформных больных квалифицируется как депрессивное). Особый интерес вызывает так называемая соматизированная (маскированная) депрессия.

Синдром нервной анорексии - прогрессирующее самоограничение в еде при сохранности аппетита с целью похудания в связи с убежденностью в чрезмерной полноте или из опасения располнеть. Это состояние встречается преимущественно у лиц женского пола в подростково-юношеском возрасте. Характерной для синдрома, выраженного во всей полноте, считается триада: отказ от еды, значительное похудание (порядка 25% преморбидной массы), аменорея.

Синдром дисморфофобии (дисморфомании). Это разновидность ипохондрических синдромов, преимущественно встречающаяся в подростковом возрасте (до 80%). При дисморфофобии имеет место патологическая убежденность либо в наличии какого-либо физического недостатка, либо в распространении больным неприятных запахов. При этом больные опасаются, что окружающие замечают эти недостатки, обсуждают их и смеются над ними. Для выраженного дисморфофобического синдрома типична триада признаков: идеи физического недостатка, идеи отношения, подавленное настроение.

В связи с убежденностью в существовании мнимого дефекта или при наличии какого-либо незначительного физического недостатка при чрезмерном его преувеличении больные упорно обращаются за помощью к врачам различных специальностей - косметологам, стоматологам, эндокринологам, пластическим хирургам.

Для больных с дисморфофобией характерна склонность к диссимуляции своего состояния. В связи с этим важно отметить наличие двух характерных симптомов, которые могут быть выявлены при расспросе больных и их родственников: это симптомы "зеркала" (пристальное разглядывание себя в зеркале с целью убедиться в наличии физического недостатка и попытаться подыскать выражение лица, скрывающего этот "дефект") и "фотографии" (последняя рассматривается как документальное подтверждение ущербности своей внешности, в связи с чем фотографирование избегается).

Клиника соматоформных расстройств

Рассмотрим наиболее частые варианты течения соматоформных расстройств.

Соматизированное расстройство. Основным признаком является наличие множественных, повторно возникающих и часто видоизменяющихся соматических симптомов, которые обычно имеют место на протяжении ряда лет, предшествовавших обращению пациента к психиатру. Большинство пациентов прошли длительный и сложный путь, включая первичную и специальную медицинскую службу, в ходе которого были получены негативные результаты обследований и могли быть выполнены бесполезные операции. Симптомы могут относиться к любой части тела или системе, но наиболее часто встречаются желудочно-кишечные ощущения (боль, отрыжка, регургитация, рвота, тошнота и т.д.), а также аномальные кожные ощущения (зуд, жжение, покалывание, онемение, болезненность и т.д.). Нередки сексуальные и менструальные жалобы.

Часто обнаруживается отчетливая депрессия и тревоги. Это может оправдать специфическое лечение. Течение расстройства хроническое и флюктуирующее, часто сочетается с длительным нарушением социального, межперсонального и семейного поведения. Расстройство значительно чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и часто начинается в молодом возрасте.

Нередко обнаруживается зависимость или злоупотребление лекарственными препаратами (обычно седатиками или анальгетиками) как следствие частых медикаментозных курсов.

Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы. Жалобы предъявляются больным таким образом, будто они обусловлены физическим расстройством той системы или органа, которые в основном или полностью находятся под влиянием вегетативной нервной системы, то есть сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной или дыхательной системы. (Сюда частично относится и мочеполовая система). Наиболее частые и яркие примеры относятся к сердечно-сосудистой системе ("невроз сердца"), дыхательной системе (психогенная одышка и икота) и желудочно-кишечной системе ("невроз желудка" и "нервный понос"). Симптомы обычно бывают двух типов, ни один из которых не указывает на физическое расстройство затрагиваемого органа или системы. Первый тип симптомов, на котором во многом основывается диагностика, характеризуется жалобами, отражающими объективные признаки вегетативного возбуждения, такие как сердцебиение, потение, покраснение и тремор. Второй тип характеризуется более идиосинкразическими, субъективными и неспецифическими симптомами, такими как ощущения мимолетных болей, жжения, тяжести, напряжения, ощущения раздувания или растяжения. Эти жалобы относятся больным к определенному органу или системе (к которым может относиться и вегетативная симптоматика). Характерная клиническая картина складывается из отчетливого вовлечения вегетативной нервной системы, дополнительных неспецифических субъективных жалоб и постоянных ссылок больного на определенный орган или систему в качестве причины своего расстройства.

У многих больных с этим расстройством имеются указания на наличие психологического стресса или затруднения и проблемы, которые представляются связанными с расстройством. Тем не менее, у значительной части больных, отвечающих критериям данного расстройства, отягощающие психологические факторы не выявляются. В некоторых случаях могут также присутствовать незначительные нарушения физиологических функций, такие как икота, метеоризм и одышка, но сами по себе они не нарушают основного физиологического функционирования соответствующего органа или системы.

Хроническое соматоформное болевое расстройство. Среди причин хронического соматоформного болевого расстройства выделяют психодинамические - боль проявляется, как способ добиться любви, избежать наказания и искупить вину, способ манипулирования близкими. Имеет значение поэтому вторичная выгода от данного симптома. Презентация боли может также быть способом удержания рядом с собой объекта любви или своеобразным рефлексом после длительного периода соматической или неврологической боли. В этиологии боли имеют значение центральные механизмы, связанные с уровнем эндорфинов.

Общими признаками этого расстройства являются: 1) длительность алгопатических состояний не менее 6 месяцев; 2) отсутствие подтверждаемой в результате специальных обследований соматической патологии, которая могла бы обусловить возникновение болей; 3) выраженность жалоб на боли и связанное с ними снижение адаптации значительно превышают в случаях сопутствующей соматической патологии ожидаемые последствия соматических симптомов. Дополнительными общими признаками алгопатий являются: 1) отсутствие симптомов эндогенного заболевания (шизофрения, МДП) и органического поражения ЦНС; 2) сопоставимость с наблюдаемыми при соматической патологии болевыми ощущениями.

Боль часто появляется в сочетании с эмоциональным конфликтом или психосоциальными проблемами, расцениваемыми в качестве главной причины. Как правило возникают головные боли, боли в спине, грудине, шее.

Ипохондрическое расстройство. Несмотря на то, что ипохондрия - один из наиболее частных психопатологических феноменов, вопросы нозологической оценки и выбора адекватных лечебных мер разработаны недостаточно.

Что же такое ипохондрия? Это чрезмерное, не имеющее реальных оснований внимание к своему здоровью, озабоченность даже незначительным недомоганием или убежденностью в наличии тяжелой болезни, нарушений в телесной сфере или уродства.

При ипохондрии речь идет не просто о тревожной мнительности как таковой, а о соответствующей психической, интеллектуализированной переработке тех или иных болезненных ощущений со стороны соматической сферы. Нередко дело заканчивается конструированием концепции определенного заболевания с последующей борьбой за его признание и лечение. Психопатологический характер ипохондрии подтверждается тем, что при сочетании ее с реальным соматическим заболеванием больной не обращает на последнее и доли того внимания, которое уделяет мнимому расстройству.

Ипохондрические состояния чаще развиваются в зрелом или пожилом возрасте, одинаково часто у мужчин и женщин.

К ведущим структурным элементам ипохондрического синдрома прежде всего относятся парестезии - ощущения онемения, покалывания, ползания мурашек и т.п., не обусловленные внешними раздражителями. Далее следуют психалгии, обусловленные не каким-то конкретным поражением, а являющееся следствием физиологического повышения болевого порога. Это обычные боли без реальных оснований, нередко множественные. Другим таким элементом являются сенестоалгии, которые отличаются более причудливым и своеобразным характером. Например, головные боли здесь уже жгучие, стреляющие, пронизывающие, колющие. Далее следуют сенестопатии - тоже возникающие спонтанно и крайне тягостные ощущения, не соответствующие по локализации конкретным анатомическим образованиям. Для сенестопатий характерны новизна и разнообразие ощущений; больные затрудняются точно описать их. И, наконец, синестезии - ощущения неясного тотального физического неблагополучия или недомогания со своеобразными, с трудом поддающимися описанию нарушения моторной сферы (неожиданная физическая слабость, покачивание и неуверенность при ходьбе, тяжесть или пустота в теле).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз соматоформных расстройств проводится с целой группой заболеваний, при которых пациенты предъявляют соматические жалобы. Так дифференциальный диагноз от ипохондрического бреда обычно основывается на внимательном рассмотрении случая. Хотя идеи больного сохраняются длительно и кажутся противоречащими здравому смыслу, степень убежденности обычно снижается в какой-то мере и на короткое время под влиянием аргументации, успокоения и проведения новых обследований. Кроме того, наличие неприятных и пугающих физических ощущений может рассматриваться как культурально приемлемое объяснение развития и сохранения убежденности в физическом заболевании.

Обязателен дифференциальный диагноз с соматическими расстройствами, хотя обычно больные попадают к психиатру после врачей соматического профиля. Но все же вероятность появления независимого соматического расстройства у таких больных не ниже, чем у обычных людей в том же возрасте.

Аффективные (депрессивные) и тревожные расстройства. Депрессия и тревога различной степени часто сопровождают соматизированные расстройства, однако их не следует описывать отдельно за исключением тех случаев, когда они достаточно явны и стабильны для того, чтобы оправдать собственный диагноз. Появление множественных соматических симптомов в возрасте после 40 лет может свидетельствовать о манифестации первичного депрессивного расстройства.

Также необходимо исключать диссоциативные (конверсионные) расстройства, расстройства речи, кусание ногтей, психологические и/или поведенческие факторы, связанные с нарушениями или болезнями, классифицированными в других рубриках, сексуальную дисфункция, не обусловленная органическими нарушениями или болезнями, тики, синдром Жилль де ла Туретта, трихотилломанию.

Лечение

Терапия соматоформных расстройств включает в себя широкий круг лечебных и профилактических мероприятий, требующих участия как врача-интерниста, так и психиатра и психотерапевта.

Огромное практическое значение имеет тот факт, что соответствующие психические расстройства могут не осознаваться самим больным либо диссимулироваться. Больные обычно противятся попыткам обсуждения возможности психологической обусловленности симптомов, даже при наличии отчётливых депрессивных или тревожных проявлений. Вследствие этого базисным направлением в лечении больных соматоформными расстройствами в настоящее время является психотерапия. Используется практически весь спектр современных форм и методов психотерапии. Широко применяется рациональная терапия, аутогенная тренировка, гипнотерапия, групповая, аналитическая, бихевиоральная, позитивная, клиент-центрированная терапия и др. Однако, несмотря на приоритетность психотерапевтической коррекции, превалирование в клинической картине соматовегетативных компонентов не даёт возможности обойтись без медикаментозной терапии. В инициальном периоде даже жёстко директивные методики не позволяют получить быстрого желаемого результата, что, в конечном итоге, компрометирует психотерапию как метод.

Фармакотерапия соматоформных расстройств предполагает использование широкого спектра психотропных средств - в первую очередь анксиолитиков, а также антидепрессантов, ноотропов и нейролептиков. Однако применение психотропных средств в клинике соматоформных расстройств имеет свои особенности. При назначении психотропных средств целесообразно ограничиваться монотерапией с использованием удобных в употреблении лекарственных препаратов. Учитывая возможность повышенной чувствительности, а также возможность побочных эффектов, психотропные средства назначаются в малых (в сравнении с используемыми в "большой" психиатрии) дозах. К требованиям относятся также минимальное влияние на соматические функции, вес тела, минимальные поведенческая токсичность и тератогенный эффект, возможность применения в период лактации, низкая вероятность взаимодействия с соматотропными препаратами.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выраженный клинический патоморфоз самих по себе соматоформных расстройств, значительное расширение их классификационной рубрификации и увеличение удельного веса соматической патологии, протекающей с пограничными психическими расстройствами, требует пересмотра и уточнения критериев дифференциальной диагностики и создаёт предпосылки для разработки новых диагностических и терапевтических подходов. Своевременное выявление и адекватная диагностика соматоформных расстройств имеет решающее значение для успешной терапии и благоприятного прогноза заболевания.

В связи с этим представляется целесообразным интеграция системы психотерапевтической помощи в общесоматические лечебно-профилактические структуры, открытие психосоматических отделений в структуре общесоматических больниц. Необходимо подчеркнуть также важную роль повышения знаний врачей общемедицинской сети. Для врачей общей практики должно быть предусмотрено преподавание основ медицинской этики, деонтологии и психотерапии, для врачей-психотерапевтов - углублённая профессиональная подготовка. Весьма актуальны разработка специальных учебных программ по конкретным проблемам психосоматической патологии (клиника, диагностика, терапия), проведение тематических конференций и семинаров, организация курсов повышения квалификации.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Т.Б. Дмитриева. «Клиническая психиатрия. Руководство для врачей и студентов» 1998 год.

2. Г.И. Каплан. Б.Дж. Сэдок. «Клиническая психиатрия. Из синопсиса по психиатрии в 2х томах» 1994 год.

3. Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова.

4. МКБ-10. Клиническая классификация.

Подобные документы

Теоретико-методологические аспекты психосоматических заболеваний. Их дефиниция и классификация. Актуальность проблемы соматоформных расстройств. Их клиника и лечение. Классификация и отдельные синдромы, встречающиеся при соматоформных расстройствах.

реферат , добавлен 05.02.2012

Причины соматоформных расстройств, при которых бессознательные мотивации приводят к нарушениям чувствительности. Обусловленность конверсионных расстройств эмоциональной реакцией на соматические заболевания. Клинические особенности заболевания.

статья , добавлен 17.11.2013

Развитие учения о неврозах. Причины возникновения у человека соматоформного расстройства как психического расстройства. Главные признаки конверсионного, соматизированного и психогенного болевого синдрома. Оказание врачами первичной медицинской помощи.

презентация , добавлен 27.10.2016

Связь между сосудистыми заболеваниями головного мозга и возникновением психических расстройств. Рубрикация церебрально-сосудистых расстройств в МКБ-10. Клиническая картина и патогенез. Диагностика психических расстройств церебрально-сосудистого генеза.

презентация , добавлен 09.12.2014

Понятие о соматоформных расстройствах, представления об их происхождении. Психопатологические синдромы, возникающие вследствие соматогенных влияний. Невротические и психические расстройства, развивающиеся вследствие искаженной реакции на болезнь.

реферат , добавлен 08.06.2010

Определение и симптомы тревожного расстройства. Их классификация и характеристика, предрасполагающие факторы и причины возникновения. Этапы диагностики ТР. Отличия когнитивного подхода к проблемам клиентов. Модели эмоциональных и личностных расстройств.

контрольная работа , добавлен 08.01.2014

Понятие депрессии. Жалобы, сопровождающие группу биопсихосоциальных проблем. Изучение роли генетических факторов в возникновении депрессивных расстройств. Гипотезы моногенного наследования аффективного расстройства. Современная теория нейромедиаторов.

презентация , добавлен 21.03.2014

Основными предрасполагающими причинами, приводящими к СДР. Ведущим звеном в патогенезе СДР. Клиника. Общие симптомы. Шкала для оценки тяжести дыхательных расстройств у новорожденных. Течение синдрома дыхательных расстройств. Диагностика. Лечение. Прогноз.

лекция , добавлен 25.02.2002

Механизмы воздействия психотравмирующих факторов (стрессов, конфликтов, кризисных состояний) на психику. Распространенность психосоматических расстройств, классификация психосоматических заболеваний. Общие признаки психосоматических расстройств.

презентация , добавлен 25.09.2017

Причинные факторы развития, процесс развития, особенности проявления невротических расстройств у детей. Восприятие ребенком-невротиком своего состояния. Последствия невротических расстройств у детей. Психотерапия невротических расстройств у детей.

Эта группа расстройств отличается от других групп тем, что в нее включены расстройства, идентифицируемые не только на основе симптоматики и характера течения, но также на основе очевидности влияния одной или даже обеих причин: исключительно неблагоприятного события в жизни, вызвавшего острую стрессовую реакцию, или значительной перемены в жизни, ведущей к продолжительным неприятным обстоятельствам и обусловившей нарушения адаптации. Хотя менее тяжелый психосоциальный стресс (жизненные обстоятельства) может ускорить начало или способствовать проявлению широкого спектра расстройств, представленных в этом классе заболеваний, его этиологическая значимость не всегда ясна, и в каждом случае будет признаваться зависимость от индивида, часто от его сверхчувствительности и уязвимости (т.е. жизненные события не являются обязательными или достаточными, чтобы объяснить возникновение и форму расстройства). Расстройства, собранные в этой рубрике, напротив, всегда рассматриваются как непосредственное следствие острого тяжелого стресса или продолжительного травмирования. Стрессовые события или продолжительные неприятные обстоятельства являются первичным или преобладающим причинным фактором и расстройство не могло бы возникнуть без их влияния. Таким образом, расстройства, классифицированные в этой рубрике, могут рассматриваться как извращенные приспособительные реакции на тяжелый или продолжительный стресс, при этом они мешают успешно справиться со стрессом и, следовательно, ведут к проблемам социального функционирования.

Острая реакция на стресс

Преходящее расстройство, которое развивается у человека без каких-либо других проявлений психических расстройств в ответ на необычный физический или психический стресс и обычно стихает через несколько часов или дней. В распространенности и тяжести стрессовых реакций имеют значение индивидуальная ранимость и способность владеть собой. Симптомы показывают типичную смешанную и изменчивую картину и включают первоначальное состояние «ошеломления» с некоторым сужением области сознания и внимания, невозможностью полностью осознать раздражители и дезориентированностью. Это состояние может сопровождаться последующим «уходом» из окружающей ситуации (до состояния диссоциативного ступора — F44.2) или ажиатацией и сверхактивностью (реакция полета или фуги). Обычно присутствуют отдельные черты панического расстройства (тахикардия, избыточное потоотделение, покраснение). Симптоматика обычно проявляется через несколько минут после воздействия стрессовых стимулов или события и исчезает через 2-3 дня (часто через несколько часов). Может присутствовать частичная или полная амнезия (F44.0) на стрессовое событие. Если вышеуказанная симптоматика устойчива, необходимо изменить диагноз. Острая: кризисная реакция реакция на стресс, Нервная демобилизация, Кризисное состояние, Психический шок.

А. Воздействие исключительно медицинского или физического стрессора.
Б. Симптомы возникают немедленно вслед за подверженностью стрессору (в течение 1 часа).
В. Выделяются две группы симптомов; реакция на острый стресс подразделяется:
F43.00 легкая выполняется только нижеследующий критерий 1)
F43.01 умеренная выполняется критерий 1) и имеются любые два симптома из критерия 2)
F43.02 тяжелая выполняется критерий 1) и имеются любые 4 симптома из критерия 2); или имеется диссоциативный ступор (см. F44.2).
1. выполняются критерии Б, В и Г для генерализованного тревожного расстройства (F41.1).
2. а) Уход от предстоящих социальных взаимодействий.
б) Сужение внимания.
в) Проявления дезориентации.
г) Гнев или словесная агрессия.
д) Отчаяние или безнадежность.
е) Неадекватная или бесцельная гиперактивность.
ж) Неконтролируемое и чрезмерное переживание горя (рассматриваемое в соответствии с
местными культуральными стандартами).
Г. Если стрессор преходящий или может быть облегчен, симптомы должны начинать
уменьшаться не более, чем через восемь часов. Если стрессор продолжает действовать,
симптомы должны начать уменьшаться не более, чем через 48 часов.
Д. Наиболее часто используемые критерии исключения. Реакция должна развиваться в
отсутствие любых других психических или поведенческих расстройств в МКБ-10 (за исключением Р41.1 (генерализованные тревожные расстройства) и F60- (расстройства личности)) и не менее, чем три месяца после завершения эпизода любого другого психического или поведенческого расстройства.

Посттравматическое стрессовое расстройство

Возникает как отсроченный или затянувшийся ответ на стрессовое событие (краткое или продолжительное) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которое может вызвать глубокий стресс почти у каждого. Предрасполагающие факторы, такие, как личностные особенности (компульсивность, астеничность) или нервное заболевание в анамнезе, могут снизить порог для развития синдрома или усугубить его течение, но они никогда не являются необходимыми или достаточными для объяснения его возникновения. Типичные признаки включают эпизоды повторяющихся переживаний травмирующего события в навязчивых воспоминаниях («кадрах»), мыслях или кошмарах, появляющихся на устойчивом фоне чувства оцепенения, эмоциональной заторможенности, отчужденности от других людей, безответности на окружающее и избегания действий и ситуаций, напоминающих о травме. Обычно имеют место перевозбуждение и выраженная сверхнастороженность, повышенная реакция на испуг и бессонница. С вышеупомянутыми симптомами часто связаны тревожность и депрессия, и не редкостью являются идеи самоубийства. Появлению симптомов расстройства предшествует латентный период после травмы, колеблющийся от нескольких недель до нескольких месяцев. Течение расстройства различно, но в большинстве случаев можно ожидать выздоровления. В некоторых случаях состояние может принять хроническое течение на многие годы с возможным переходом в устойчивое изменение личности (F62.0). Травматический невроз

А. Больной должен быть подвержен воздействию стрессорного события или ситуации (как коротко, так и длительно длящихся) исключительно угрожающего или катастрофического характера, что способно вызвать общий дистресс почти у любого индивидуума.
Б. Стойкие воспоминания или «оживление» стрессора в навязчивых реминисценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах, либо повторное переживание горя при воздействии обстоятельств, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором.
В. Больной должен обнаруживать фактическое избегание или стремление избежать обстоятельства, напоминающие, либо ассоциирующиеся со стрессором (что не наблюдалось до воздействия стрессора).
Г. Любое из двух:
1. психогенная амнезия (F44.0), либо частичная, либо полная в отношении важных аспектов периода воздействия стрессора;
2. Стойкие симптомы повышения психологической чувствительности или возбудимости (не наблюдавшиеся до действия стрессора), представленные любыми двумя из следующих:
а) затруднение засыпания или сохранения сна;
б)раздражительность или вспышки гнева;
в) затруднения концентрации внимания;
г) повышение уровня бодрствования;
д) усиленный рефлекс четверохолмия.
Критерии Б, В и Г возникают в течение шести месяцев стрессогенной ситуации или в конце периода стресса (для некоторых целей начало расстройства, отставленное более чем на шесть месяцев, может быть включено, но эти случаи должны быть точно определены отдельно).

Расстройство приспособительных реакций

Состояние субъективного дистресса и эмоционального расстройства, создающее трудности для общественной деятельности и поступков, возникающее в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому событию. Стрессовое событие может нарушить целостность социальных связей индивида (тяжелая утрата, разлука) или широкую систему социальной поддержки и ценностей (миграция, статус беженца) либо представлять широкий диапазон изменений и переломов в жизни (поступление в школу, приобретение статуса родителей, неудача в достижении заветной личной цели, уход в отставку). Индивидуальная предрасположенность или ранимость играют важную роль в риске возникновения и форме проявления расстройств приспособительных реакций, однако не допускается возможность возникновения таких расстройств без травмирующего фактора. Проявления очень вариабельны и включают подавленность настроения, настороженность или беспокойство (или комплекс этих состояний), ощущение неспособности справиться с ситуацией, запланировать все заранее или решить оставаться в настоящей ситуации, а также включает некоторую степень снижения способности действовать в повседневной жизни. Одновременно могут присоединяться расстройства поведения, особенно в юношеском возрасте. Характерной чертой может быть краткая или длительная депрессивная реакция или нарушение других эмоций и поведения: Культурный шок, Реакция горя, Госпитализм у детей. Исключено: тревожное расстройство у детей, вызванное разлукой (F93.0)

А. Развитие симптомов должно происходить в течение одного месяца после подверженности идентифицируемому психосоциальному стрессору, который не представляет собой необычный или катастрофический тип.
Б. Симптомы или нарушение поведения по типу, обнаруживаемому при других аффективных расстройствах (F30-F39) (за исключением бреда и галлюцинаций), любых расстройствах в F40-F48 (невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства) и расстройствах поведения (F91-),но при отсутствии критериев для этих конкретных расстройств. Симптомы могут быть вариабильными по форме и тяжести. Преобладающие особенности симптомов могут быть определены с использованием пятого знака:
F43.20 Короткая депрессивная реакция.
Преходящее легкое депрессивное состояние, длительностью не более одного месяца
F43.21 Пролонгированная депрессивная реакция.
Легкое депрессивное состояние, возникшее в результате пролонгированного действия стрессорной ситуации, но длительностью не более двух лет.
F43.22 Смешанная тревожная и депрессивная реакция.
Симптомы и тревоги, и депрессии отчетливо выражены, но по уровню не выше, чем определено для смешанного тревожного и депрессивного расстройства (F41.2) или других смешанных тревожных расстройств (F41.3).
F43.23 С преобладанием расстройств других эмоций
Симптомы обычно нескольких эмоциональных типов, такие как тревога, депрессия, беспокойство, напряженность и гнев. Симптомы тревоги и депрессии могут отвечать критериям смешанного тревожно-депрессивного расстройства (F41.2) или других смешанных тревожных расстройств (F41.3), но они не столь доминируют, что другие более специфические депрессивные или тревожные расстройства могли бы быть диагностированы. Эта категория должна также использоваться для реакций у детей, у которых также присутствует регрессивное поведение, такое как энурез или сосание пальцев.
F43.24 С преобладанием нарушения поведения. Основное нарушение затрагивает поведение, например, у подростков реакция горя проявляется агрессивным или асоциальным поведением.
F43.25 Со смешанными расстройствами эмоций и поведения. И эмоциональные симптомы, и нарушения поведения отчетливо выражены.
F43.28 С другими уточненными преобладающими симптомами
В. Симптомы не продолжаются более, чем шесть месяцев после прекращения действия стресса или его последствий, за исключением F43.21 (пролонгированная депрессивная реакция), но этот критерий не должен препятствовать предварительному диагнозу.

… распространенность психических расстройств, обусловленных нарушениями адаптации, среди взрослых лиц составляет 25 - 30%.

Само понятие «расстройства адаптации» получило широкое распространение в психиатрии в последние десятилетия. Эта диагностическая категория была впервые введена в третьей редакции Руководства по диагностике и статистике психических расстройств (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders III, DSM-III), однако наиболее подробно разработана в последующих классификациях болезней. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ- 10) расстройства адаптации отнесены к рубрике расстройств, связанных со стрессом. В DSM-IV они выделены в отдельную рубрику, но описываются как психические расстройства, в патогенезе которых эмоциональный стресс играет важную роль.

В современном общепринятом понимании «расстройство адаптации» представляет собой психологически понятный ответ на определенный стрессор или стрессоры, который приводит к появлению клинически значимых эмоциональных или поведенческих симптомов (расстройства адаптации встречаются в любой возрастной группе). В соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра диагностические критерии расстройства адаптации выглядят следующим образом:

А . Расстройство наблюдается в период адаптации к значительному изменению социального статуса (потеря близких или длительная разлука с ними, положение беженца и т. п.) или к стрессовому жизненному событию (в том числе – серьезное физическое заболевание).

B . Индивидуальная предрасположенность (уязвимость), но в сочетании с доказательствами того, что расстройство не возникло бы без воздействия стрессора.

C . Наличие симптомов:
- депрессивное настроение, тревога, беспокойство;
- чувство неспособности справится с ситуацией, приспособиться к ней;
- некоторое снижение продуктивности в повседневных делах;
- склонность к драматическому поведению, вспышки агрессии.

Чаще всего дезадаптация характеризуется тревожным настроением, ощущением неспособности справиться с ситуацией и даже снижением способности функционировать в повседневной жизни. Тревожность проявляется диффузным, крайне неприятным, часто неопределенным ощущением опасения чего-то, ощущением угрозы, чувством напряжения, повышенной раздражительностью, плаксивостью. Пациент испытывает «тревожное предчувствие» – ориентированная в будущее озабоченность, которая отражает готовность справиться с наступающими негативными событиями. Иногда пациент высказывает опасения в отношении реальных и/или предполагаемых неприятных событий. Например, своему окружению такой пациент может высказывать различные катастрофические мысли, связанные с мировым экономическим кризисом: «… а к весне в нашей стране все будут питаться исключительно черным хлебом и водой. И машин на улице не будет – не на что будет заправляться. Представляешь – пустые улицы…». Если слушатель также склонен к беспокойству, то слова пациента упали на благодатную почву, тревога начинает охватывать («заражать») окружение пациента. Такое распространение тревоги особенно характерно в периоды социального неблагополучия. В то же время тревога у этой категории пациентов может проявляться конкретными страхами, в первую очередь опасениями по поводу собственного здоровья. Пациенты испытывают страх перед возможным развитием инсульта, инфаркта, онкологического процесса и других тяжелых заболеваний. Эта категория пациентов характеризуется частым посещением врача, проведением многочисленных повторных инструментальных исследований, тщательным изучением медицинской литературы. Расстройство адаптации с депрессивным настроением характеризуется пониженным фоном настроения, иногда достигающим уровня тоски, ограничением привычных интересов, желаний. Пациенты высказывают пессимистические мысли в отношении текущих событий, однообразно негативно интерпретируют любые события, обвиняют себя и/или окружающих в невозможности влиять на события. Будущее представляется им исключительно в черных тонах. Для этой категории пациентов характерно умственное и физическое истощение, снижение концентрации внимания, ухудшение памяти, утрата интересов. Пациенты обращают внимание, что им трудно собраться с мыслями, любое начинание кажется невыполнимым, требуется волевое усилие, чтобы поддерживать обыденную бытовую активность. Отмечают затруднение концентрации внимания на одном вопросе, трудность в принятии решений, а затем в воплощении его в жизнь. Больные, как правило, осознают свою несостоятельность, однако стараются ее скрыть, приводя разнообразные причины в оправдание своего бездействия. Основной симптом депрессии – сниженное настроение (тоска) часто активно отрицается пациентом или рассматривается им, как малозначимый вторичный симптом, связанный с соматической патологией. В ряде случаев депрессивной аффект может скрываться за дополнительными психическими симптомами: раздражительностью, ипохондрическими идеями, тревогой, фобическими симптомами. Более половины больных с расстройствами адаптации не осознают, что страдают психическим расстройством, и предъявляют только соматические жалобы. При попытке врача обсуждать душевные переживания пациента, последний почти всегда выказывает негативную реакцию. Сужение круга интересов и утрата удовольствия (второй по значимости симптом депрессии) также могут игнорироваться больным; или определенные жизненные ограничения рассматриваются им, как неизбежное последствие соматического заболевания. В таких случаях для понимания причин дезадаптации пациента необходима объективная информация от близких родственников.

D . Доказанная временная связь между стрессором и возникшим расстройством – не более трех месяцев.

Помимо того, что симптомы расстройства адаптации начинаются в течение 3-х месяцев после начала стрессора, они не должны длиться больше чем 6-и месяцев после его прекращения. В случае если стрессор является острым (например, внезапное увольнение с работы), то начало расстройства, как правило, немедленное (или в течение нескольких дней), а его продолжительность относительно коротка (не более чем несколько месяцев). Если же психотравмирующее воздействие или его последствия пролонгированы, расстройство адаптации может принимать затяжной характер. Персистирование адаптационных нарушений или его прогресс к более серьезному расстройству (например, депрессивному эпизоду) более вероятен у детей и подростков. Считается, что расстройство адаптации должно разрешиться в течение 6 месяцев после завершения стрессора (или его последствий). Наряду с этим указывается, что симптомы могут сохраниться в течение длительного периода (то есть, дольше чем 6 месяцев), если они возникают в ответ на хронический стрессор или на стрессор, который имеет устойчивые последствия (например, финансовые и эмоциональные трудности вследствие развода).

Исследователями указывается, что стрессор может быть однократным (например, завершение романтических отношений) или многократным (выраженные профессиональные трудности или семейные проблемы), а также текущим (связанным с сезонными профессиональными кризисами) или непрерывным (проживание в соседстве с криминальными элементами или наркозависимыми). Стрессоры могут затрагивать как отдельного человека, микросоциальную группу (например, семью, воинское подразделение) или целые сообщество или общины (при стихийном бедствии или техногенной катастрофе). Некоторые стрессоры могут сопровождать события, связанные с нормальным развитием человека (например, начало обучения в школе, женитьба, появление детей, невозможность достижения поставленных профессиональных целей, выход на пенсию).

Ряд авторов подчеркивают (C.T. Kaelber, D.S.Rae, 1998; Ю.В. Попов, В.Д. Вид, 2006; и др.), что «расстройство адаптации» – это остаточная категория, используемая для описания клинических проявлений, являющиеся ответом на любой опознаваемый стрессор, но при этом, эти проявления «не должны соответствовать критериям других, более определенных расстройств» (например, тревожному или аффективному расстройству) и не должны являться просто усилением ранее существовавшей психической патологии. Однако расстройство адаптации может быть диагностировано при наличии других форм расстройств, если они не объясняют клиническую картину симптомов, которые возникли в ответ на стрессор, к примеру, у пациента может развиться кратковременная депрессивная реакция после потери работы, и в то же время у него имеется выставленный ранее диагноз обсессивно-компульсивного расстройства.

Современными исследователями подчеркивается, что при диагностике расстройства адаптации необходимо учитывать специфические культуральные, возрастные и гендерные особенности пациентов. Культурные установки человека должны приниматься во внимание при вынесении клинического суждения о степени адекватности реакции человека на конкретный стрессор.

Базовым, патогенетически ориентированным компонентом терапии расстройств адаптации является психотерапия, поскольку психогении играют ведущую роль в развитии этих расстройств. При кратковременных (до 3-х месяцев) адаптационных расстройствах, клиническая картина которых в основном определяется легко и/или умеренно выраженной тревожностью, психовегетативной и астенической симптоматикой, вполне достаточно дополнить психотерапию применением анксиолитических (транквилизирующих) средств. При этом целесообразно соблюдать принцип динамического наблюдения за состоянием больного с присоединением антидепрессанта в случае появления или усиления депрессивных проявлений. Ряд клинических признаков позволяет уточнить показания к назначению антидепрессантов: затяжное течение адаптационного расстройства с депрессивной симптоматикой; углубление депрессивной симптоматики с появлением в клинической картине аутохтонной гипотимии, явлений соматизации аффекта, усилением мотивационно-волевых и аффектогенных когнитивных нарушений. При этом принципы лечения депрессивных эпизодов и расстройств адаптации во многом сходны.

Дополнительная информация :