Поясничная симпатэктомия с обеих сторон. Поясничная симпатэктомия, осложнения после операции, последствия

Поясничная симпатэктомия – это хирургический способ лечения гипергидроза, а также хронической недостаточности артериального кровоснабжения нижних конечностей при помощи резекции 2 – 4 ганглия поясничного отдела позвоночного столба. Оперативное вмешательство при таких заболеваниях проводится с использованием ретроперитонеального доступа, однако наиболее эффективным способом лечения является применение симпатэктомии поясничной, позволяющей улучшить кровоток.

Показания к оперативному вмешательству

Показаниями к проведению операции, помимо гипергидроза, являются:

развитие диабетической ангиопатии;
облитерирующие эндартриты;
неспецифические артриты 1 и 2 стадий;
3 стадия постфлебитического синдрома глубоких венозных нарушений в нижних конечностях;
облитерирующие атеросклерозы в сосудах нижних конечностей.

Кроме того, оперативное вмешательство возможно в качестве дополнительного способа к реконструктивным хирургическим вмешательствам на аорте и ее ответвлениях, а также при хронических нарушениях артериального кровотока (2 и 3 степени).

Методика выполнения эндоскопической симпатэктомии

Противопоказания к проведению процедуры

До того, как принять решение о применении оперативного вмешательства, врач должен оценить все возможные риски лечения.

Прямыми противопоказаниями к проведению операции являются:

диабетические заболевания любой степени тяжести;
патологические нарушения в работе эндокринной системы;
инфекционно-воспалительные заболевания;
развитие вторичного гипергидроза;
тяжелое течение легочной эмфиземы и плеврита;
присутствие в анамнезе пациента оперативного вмешательства на органах брюшной полости;
симптомы сердечной и дыхательной недостаточности.

В ходе операции выполняется клипирование симпатических волокон

Кроме того, в обязательном порядке выполняется аллерготестирование, чтобы избежать возможных осложнений в ходе операции по пересечению (клипированию) симпатического волокна.

Подготовительный этап

Особое внимание уделяется предоперационной подготовке пациента, которая предусматривает прохождение тщательного обследования с использованием стандартных методов диагностирования:

забор мочи и крови для клинического анализа;
биохимический анализ крови;
определение группы крови и резуса крови пациента;
анализ на ВИЧ-инфицирование, гепатиты, сифилис и т. д.
Кроме того, предусмотрено флюорографическое обследование, а также мониторинг электрокардиограммы.

Перед операцией обязательны некоторые процедуры. Среди них - взятие крови на анализ

Ход оперативного вмешательства

Стандартная операция предусматривает обязательное использование эпидурального наркоза или интубационной анестезии. Пациента укладывают в то же положение, что и при выполнении дискэктомии ретроперитониальной, затем операционное поле подготавливается к выполнению хирургического вмешательства.

Разрез выполняется параллельно участку схождения косых и прямых мышц живота, ближе к пупочной впадине. Глубина разреза составляет 10 мм. Это позволяет определить 1 порт для того, чтобы ввести эндоскоп.

На начальном этапе хирургом выполняется пальцевое вылущивание забрюшинного пространства. Затем проводится разделение фасций баллонным диссектором. При достаточно большом размере образованной полости баллон удаляется и устанавливается 2 порт для хирургического инструментария. Иногда в ходе операции используется ретрактор, который вводится в оперируемую полость после образования 1 порта.

После вскрытия тканей забрюшинного пространства дополнительно вводятся 2 троакара, которые облегчают работу хирурга. Далее ретрактор отслаивает от брюшины и забрюшинной клетчатки мышцы, что обеспечивает доступ к ганглиям и симпатическим волокнам.

На заключительном этапе выполняется отделение симпатических ганглиев диссектором. Сначала рассекается симпатический ствол с его одновременным приподнятием над близлежащими тканями, далее рассекаются симпатические стволовые ответвления с последующим выделением симпатических ганглиев.

Возможные осложнения

В ходе любого оперативного вмешательства возможны различного рода осложнения, в том числе и при выполнении поясничных симпатэктомий, которые проявляются следующим образом:

крайне редко отмечается кровотечение, которое может развиться в результате повреждений кожи, крупных кровеносных сосудов и межреберных промежутков;
при попадании крови или воздуха в плевральную область возможно развитие гемоторакса или пневмоторакса;
при недостаточном соблюдении правил асептики при выполнении операции возможно различного рода инфицирование;
в послеоперационном и реабилитационном периоде может развиться гепиргидроз компенсационного характера, который может протекать с такой интенсивностью, что требуется удаление клипсы. Это может привести к восстановлению функции симпатического ствола и возвращению исходного состояния;
может развиться постсимпатэктомический болевой симптом, изменение вкуса, повышенная сухость кожных покровов, невралгии и нарушения эякуляции;
при вовлечении в патологический процесс внутригрудного звездчатого узла возможно развитие синдрома Горнера, который характеризуется птозом (опущением верхнего века), сужение зрачка и западение глазного яблока.

Наиболее опасные последствия симпатэктомии – внезапная остановка сердца и анафилактический шок.

Три основных признака синдрома Горднера, как осложнение после симпатэктомии

Важно отметить, что у части пациентов даже после оперативного вмешательства отсутствует положительный эффект, а в некоторых случаях симптоматика способна, наоборот, усилиться, что объясняется присутствием нервов Кунца. Однако альтернативные варианты практически отсутствуют. Самостоятельное восстановление удаленного сегмента симпатического ствола невозможно. Статистические данные утверждают, что осложнение встречается в 5% среди всех выявленных случаев.

Необходимо учитывать, что количество симпатических ганглиев иногда не соответствует количеству позвонков в поясничной области. Нередко возможно слияние ганглиев в один узел. Симпатэктомия выполняется только в случае неэффективности остальных методик лечения и выполняется с учетом течения болезни и индивидуальных особенностей пациента.

26.05.2017

Вы узнаете, что такое симпатэктомия, когда она проводится, а также в чем разница между эндоскопическим торакальным и торакоскопическим методом проведения операции. Также рассмотрим цены и отзывы на такое лечение.

Помимо всего прочего, я расскажу, при каких болезнях делается такая операция, какие есть показания и противопоказания. Немного затронем ход проведения операции и возможные риски для здоровья пациента.

Что такое симпатэктомия

— это хирургическая операция по блокированию нервов в симпатической нервной системе.

Как правило, проводится она в двух главных случаях:

При (повышенной потливости)
При атеросклерозе нижних конечностей (делается для увеличения кровотока)

Ниже мы рассмотрим эти две главные задачи более подробно.

Эндоскопическая симпатэктомия при гипергидрозе

Эндоскопическая симпатэктомия — это операция, которую используют в крайней выраженности ладонного гипергидроза и при стрессовом покраснении лица.

Сама операция предложена достаточно давно. Еще в конце 19 века. Однако в то время она использовалась по самому широкому кругу показаний и при чем не всегда эффективно.

Первые использования против гипергидроза были проведены в 20-ые годы прошлого века. Однако широко симпатэктомия стала использоваться только с внедрением торакоскопической техники.

Вначале были примитивные торакоскопы с отсутствием серьезных оптических усилий. Однако уже с использованием современной эндоскопической аппаратуры, проведение таких операций стало намного проще, безопаснее и без осложнений.

В настоящее время при операции используются тонкие эндоскопы, хорошая увеличивающая оптика и прекрасные инструменты. Все это делает операцию наиболее безопасной в квалифицированных руках.

Требования к операции

Современные выполнения операции по симпатэктомии базируется в нескольких положениях:

Ее должен выполнять торакальный хирург . Чтобы ни говорили другие хирурги, которые берутся за выполнение этой операции, возможен потенциальный риск осложнений. В таком случае только опыт торакального хирурга может спасти пациента от очень серьезных проблем.
Операция должна выполняться при наличии квалифицированной анестезиологической бригады . Хотя операция достаточно быстрая. Однако в процессе ее выполнения возможны определенные изменения ритма сердечной деятельности и снижение потребления кислородом. К таким поворотам анестезиолог должен быть заранее готов.
Операционная должна быть оборудована хорошим эндоскопическим оборудованием . Поскольку операция проводится на очень мелких структурах, то необходима четкая видимость и их прекрасное увеличение.

Как проводится торакальная симпатэктомия

Эндоскопическую торакальную симпатэктомию (еще называют грудной ) выполняют под общим обезболивающим и с двух сторон. Иногда пациенту говорят, что мы вам выполним операцию с одной стороны. Дальше вы побудете с дренажером 2 — 3 дня и потом вас выпишем. А через некоторое время (1 — 6 месяцев ) сделаем операцию.

Вот если вам такое сказали, то я бы предостерег вас от проведения операции в таких клиниках. Поскольку они явно не обладают современными знаниями по данной области хирургии.

Всегда симпатэктомию можно выполнять за один этап. Исключения могут лишь составить очень редкие случаи, о которых поговорим чуть ниже.

Вообще, операция начинается с введения в грудную клетку (в плевральную полость) углекислого газа. Благодаря этому легкое спадает и отходит от верхушки плевральной полости. В итоге оголяется нерв. Его нужно рассмотреть, выделить и потом либо пересечь, либо удалить его участок, либо клепировать.

В хороших клиниках в основном предпочитают клепирование . Тогда у пациента сохраняется вероятность восстановления нерва после удаления клипса.

Необходимость в такой предосторожности обусловлена тем, что одним из нежелательных побочных эффектов проведения симпатэктомии является риск развития сильной потливости туловища . Так называемый компенсаторный гипергидроз.

При ладонном гипергидрозе он не беспокоит столь часто. Однако, как минимум у 4 % пациентов, прооперированных при ладонном гипергидрозе, вызывается очень сильная потливость туловища. Она создает еще больше проблем пациентам, чем при потливости ладошек.

После завершения операции с одной стороны, хирург расправляет легкое и не оставляет дренажей (трубок в плевральной полости ) за исключением определенных случаях. Например, если выражены спайки в плевральной полости.

Кстати, наличие спаек, это еще одно обоснование того, почему операцию должен выполнять именно торакальный хирург. Только он сможет адекватно оценить состояние легких и возможность проведения операции на другом легком без ущерба здоровью пациента.

Грудная симпатэктомия с другой стороны выполняется точно также. Особенностью может быть то, что при выполнении второго этапа анестезиолог может отметить некоторое снижение насыщение крови кислородом. Но это потом очень быстро компенсируется.

На этом втором этапе также происходит снижение частоты сердечных сокращений, что является прямым следствием симпатэктомии.

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде пациентам требуется покой и контрольные рентгенологические исследования. В отдельных случаях могут использовать ультразвуковой контроль.

Сразу после операции могут беспокоить достаточно интенсивные боли в области груди и между лопатками. Это является непосредственным следствием вхождения троаканов между ребрами.

Но уже на следующий день острота боли существенно снижается. В основном пациенты уходят без необходимости приема обезболивающих препаратов. А в течение 3 — 4 дней боль как правило, полностью проходит.

Разрезы в эндоскопической симпатэктомии минимальны. Поэтому после снятия швов и после 2 — 3 месяцев они белеют и становятся практически незаметными.

Симпатэктомия при покраснении лица

К другим показаниям для проведения симпатэктомии могут рассматриваться методы покраснения лица. При этом операция проводится по нескольку другим требованиям. Проводится выше в более рискованной для неопытного хирурга зоне.

Эта операция более ответственная. Поэтому перед ее проведением обязательно узнайте репутацию о данной клинике и ее врачах.

Именно после этой операции встречаются осложнения в виде синдрома Горнера . Также необходим очень четкий отбор пациентов, поскольку риск выраженного компенсаторного гипергидроза существенно выше чем при операции против ладонного гипергидроза.

Сильный компенсаторный гипергидроз встречается почти у 9 % пациентов.

Симпатэктомия как при ладонном гипергидрозе, так и при стрессовом покраснении лица является крайним методом лечения. В любом случае нужно попробовать все возможности для консервативной терапии чтобы избежать хирургического вмешательства.

Но если необходимость в проведении такой операции сохраняется, то обращаться лучше в клиники, которые имеют уже значительный опыт в проведении данного лечения. Также должен быть хирург, который будет готов ко всем потенциальным проблемам, встречающиеся во время операции.

Чем опасна торакоскопичесая симпатэктомия

— это традиционный метод манипуляций с симпатическим нервным стволом. То есть разрезается кожа и мышцы в области шеи, что дает очень обширный доступ к нерву.

Вот как раз из-за обширного хирургического доступа могут возникнуть проблемы после такого метода операции. Например, может быть обильное кровотечение. Поэтому никогда не соглашайтесь на такой метод проведения операции!

Эндоскопический вариант более безопаснее и не оставляет заметных шрамов. Для сравнения при таком методе делается надрез менее одного сантиметра. Также используется боле современное оборудование, благодаря которому уменьшаются риски для здоровья.

— это паллиативный метод лечения заболеваний кровоснабжения конечностей, сопровождающихся ишемией, перемежающейся хромотой и трофическими нарушениями. Метод позволяет улучшить кровообращение без вмешательства на магистральных сосудах.

Поясничная симпатэктомия при атеросклерозе нижних конечностей

Заболевания:

Атеросклероз нижних конечностей
Трофические язвы голеней
Диабетическая макроангиопатия
Эндартериит и др.

Сама по себе симпатэктомия подразумевает выключения из нормальной работы нервных узлов, отвечающих за сужение периферических сосудов.

Раньше такие вмешательства были частью вмешательства на артериях либо производились самостоятельно. Для этого использовались методы открытой хирургии, а сам доступ производился под общим наркозом.

Учитывая, что симпатические узлы лежат на передней поверхности позвоночника, заходить хирургу приходилось достаточно глубоко. В итоге, были осложнения от наркоза, операционного доступа, от длительного пребывания в стационаре и так далее.

На сегодняшний день используется модифицированная методика симпатэктомии при атеросклерозе нижних конечностей. Она проводится под контролем компьютерного томографа.

Врачи прицельно и очень точно пунктируют зону узла. Далее непосредственно вводится нейролитический препарат, который полностью выключает узел из нормального функционирования.

Введение нейролитического препарата

Следствием этой процедуры является отключение суживающего действия на сосуды. В итоге сосуды расширяются и наполняются кровью.

Первые эффекты мы видим в первые 30 минут. Ноги начинают теплеть, снижается болевой синдром, улучшается кровоснабжение конечностей.

Показания для проведения операции симпатэктомия

Показания для проведения операции симпатэктомия являются некоторые заболевания артерий и некоторые заболевания вен с трофическими изменениями.

В первую очередь такую методику используют для пациентов, которые не могут пойти на открытые вмешательства по шунтированию, протезированию артерий.

Дело в том, метод относится к непрямой васкуляризации и магистральные артерии в этой ситуации не задействуются.

Какие существуют риски?

Симпатический узел находится в непосредственной близости от больших сосудов таких, как аорта и нижняя полая вена. Поэтому проведение такого метода лечения сопровождено с рисками кровотечений .

Следующим противопоказанием является травма нервного корешка . Все зависит от точности. В случае если повреждается нервный корешок, то может отключаться чувствительность. Как правило, болевые синдромы не наступают.

В случае адекватной терапии такие симптомы купируются в течении 2 — 3 месяцев как правило, без побочных явлений.

Также учитывая, что в этой процедуре используются различные препараты, могут развиваться анафилактические реакции . В основном, на местные анестетики. Могут развиваться и индивидуальные реакции на используемые в процессе процедуры йод и йодсодержащие препараты.

Также к побочным эффектам риска могут относиться повреждения вокруг лежащих органов таких как лоханка почки, мочеточники и так далее. Инфицирование тоже относится к рискам. Поэтому процедура требует исполнения в асептических условиях.

Также к рискам относится пневмоторакс . Возникает в случае если идет работа на высоко лежащих симпатических узлах. Либо возникает в случае значимых деформаций позвоночника таких как сколиоз, грыжа позвоночника и так далее.

В ряде случаев возникает невралгия по ходу нервного корешка и могут возникать нейропатии по переднебоковой поверхности бедра. Такое явление самостоятельно проходит в течение 2 — 3 месяца.

В случае полного блока симпатических узлов с двух сторон, у мужчин могут проявляться явления сухого оргазма и нарушения эякуляции .

Противопоказания при симпатэктомии

Кому мы не можем проводить симпатэктомию и какие есть противопоказания? Если у пациента есть очаги хронической инфекции (инфицированная гангрена или язвы) то ввиду рисков распространения инфекций, такую процедуру проводить очень опасно.

Если у пациента был инсульт или инфаркт на протяжении ближайших трех месяцев, тут есть риск рецидива. В таком случае человека сначала отводят на реабилитацию и только после этого проводят данную процедуру.

Если у пациента есть клаустрофобия , то его должны сразу предупредить, что требуется длительное нахождение в замкнутом пространстве. Поэтому учитывая возможность панических атак, таких пациентов не каждый врач сможет допустить к лечению.

У пациентов с сердечной недостаточностью 3 степени могут быть декомпенсации сердечной деятельности. Поэтому по такому виду патологии врачи на операцию не возьмут.

Также есть запрет в случае проявления аллергических реакций на препараты, которые используются во время процедуры.

Противопоказанием также является, если вы принимаете препараты антикоагулярного ряда. Например, фраксипарин, клексан, варфарин, ксарелто, продакса и др. Ведь тогда проведение процедуры будет сопряжено со значимыми кровотечениями и формированием гематом.

Преимущества симпатэктомии при атеросклерозе нижних конечностей

Давайте разберем преимущества симпатэктомии при атеросклерозе нижних конечностей. В нормальных клиниках этот метод относится к малоинвазивным. Поэтому имеет достаточно большое количество преимуществ перед открытым хирургическим вмешательством.

Во-первых, это отсутствие обширного хирургического доступа. Соответственно, количество инфекций, которые прогнозируются у больного, значительно меньше. Также отсутствует наркоз и его риски. Сама процедура проводится под местной анестезией.

Учитывая, что нет наркоза и большого хирургического доступа, количество осложнений уменьшается в десятки раз. Летальность при проведении этой процедуры очень мизерная. Как правило, это меньше 1%. Пациенты такую операцию переносят очень хорошо.

Сама процедура не требует большой подготовки за исключением того, что врачи просят пациента заранее не кушать. А в случае каких-либо проявлений страха или нервозности, врачи просят заранее принят седативные препараты.

Ход операции поясничной симпатэктомии

Сейчас немного поговорим про ход операции поясничной симпатэктомия. Как правило, пациент в положении лежа подается в компьютерный томограф. Далее врачи маркируют остистые отростки поясничных позвонков, проводят первичное сканирование и отмечают зону, куда проводится игла и проводник.

Различают следующие виды симпатэктомии: тотальную симпатэктомию, т. е. иссечение пограничного симпатического ствола на значительном протяжении; трункулярную симпатэктомию - резекцию пограничного ствола между двумя ганглиями; ганглиэктомию - удаление симпатического узла; спланхникэктомию - резекцию чревных нервов и периартериальную симпатэктомию - резекцию наружной оболочки артериальной стенки вместе с проходящими в ней нервами. Наряду с симпатэктомией существуют операции симпатикотомии, которые заключаются в пересечении какого-либо отдела симпатического нерва без его резекции.

Лечебный эффект этих операций заключается в устранении патологических импульсов, идущих из очага поражения и вызывающих возникновение стойких очагов возбуждения в ЦНС. При симпатэктомии сосуды в десимпатизированной области расширяются. В связи с этим терапевтический эффект наиболее выражен при заболеваниях, сопровождающихся спазмом сосудов.

Основными показаниями к применению симпатэктомии являются вегетативные болевые синдромы, трофические язвы, а также патологические процессы, связанные с расстройствами периферического кровообращения (облитерирующий эндартериит, болезнь Рейно, эритромелалгия).

После операции исчезает спазм сосудов в пораженной конечности, уменьшается отек, исчезают боли, происходит заживление язв.

Симпатэктомия при гипергидрозе

Вылечить гипергидроз можно хирургическим путем. Один из самых известных способов - эндоскопическая симпатэктомия. Это операция по удалению потовых желез: при этом процедура позволяет избавить от проблем потливости навсегда, в отличие от мазей и присыпок, которые дают временный эффект. Врачи настаивают на том, что начинать лечение гипергидроза следует с консервативного метода, и только когда он показал отрицательный результат, проводить симпатэктомию.

Для радикального и бесповоротного удаления чрезмерной потливости можно прибегать к оперированию.

Что такое симпатэктомия?

Симпатэктомией называют хирургическое удаление потовых желез, с целью прекращения передачи нервного импульса по симпатическим волокнам.

Метод используется давно, причем эффект наблюдается максимальный. Стоит отметить, что бывали случаи рецидива, хотя зависят они от способа проведения операции, и использования консервативной методики. Симпатэктомия позволяет проводить лечение гипергидроза, оказывая воздействие на симпатический ствол. После определенных манипуляций, потовые железы на конкретных участках тела перестают функционировать.

Показания и противопоказания

Удаление потовых желез - это риск, потому к методу прибегают в крайнем случае, когда другие методы оказались бессильны. Показанием является наличие гипергидроза разной локализации. Стоит отметить, что в начале прошлого века поясничная симпатэктомия проводилась при терапии сосудов нижних конечностей. Но перед назначением операции врачи проводят полную диагностику организма, и при обнаружении таких болезней, такой способ лечения противопоказан. К ним относят:

сахарный диабет;
нарушение органов эндокринной системы;
инфекции;
гипергидроз, вызванный другой болезнью;
проведенные ранее операции в малом тазу;
плеврит;
эмфизема;
недостаточность сердца, легких.

Вернуться к оглавлению

Разновидности операции

Симпатэктомия при гипергидрозе - блокада нервного сигнала, который отправляет симпатический ствол к потовым железам. Для этого применяются различные методы воздействия на нерв: традиционный, эндоскопический, чрезкожный и клипирование. Кроме того, разновидности операций делят в зависимости от локализации:

Традиционный метод используется очень редко, ввиду травмоопасности и болезненности, поскольку метод предусматривает проведение операции с помощью крупных надрезов. Ей на смену пришла эндоскопическая система, которая предусматривает небольшие надрезы, с использованием современной аппаратуры. Чрезкожный метод позволяет снизить выделение пота в подмышечной области. Суть его состоит во введении химического вещества в нерв. Метод не так широко используется, так как неудобен для врача, достаточно травмоопасен. Клипирование - способ, при котором происходит блокировка нервного узла специальными скобами (клипсами). Их можно со временем снять.

Эндоскопическая разновидность операции

Эндоскопическая симпатэктомия - неполное удаление нервов, которые находятся в области груди, отвечающие за стимуляцию работы желез. Операция занимает 90 минут и проходит под наркозом. При этом грудная клетка остается цела и травмируется минимально, поскольку врач вводит прибор-эндоскоп через маленький разрез, с помощью которого становится виден симпатический ствол. Нерв зачастую блокируют методом клипирования. После операции пациенту необходима реабилитация. После процедуры запрещается поднимать тяжелые предметы, заниматься физическими нагрузками месяц. Показания к проведению - гипергидроз верхней части туловища.

Торакоскопическое удаление

Торакоскопическая операция проводится все реже, так как она болезненна и травматична, велик риск развития осложнений во время и после операции. Такой метод удаляет потовые железы с помощью больших разрезов на коже под мышкой. Учитывая то, что симпатический ствол находится в близком контакте с другими органами, врач вынужден проявлять предельную осторожность, чтобы не зацепить легкое, не вызвать кровотечение.

Поясничное удаление

Процедура аналогичная эндоскопии, с той разницей, что клипируют (иногда рассекают) ствол в пояснице, а точнее - поясничной ганглии. Удаление проводится под анестезией или наркозом, при этом разрезы делают в боковой части живота. Эта процедура длительная и тяжелая, поскольку симпатический ствол находится глубоко, чтобы дотянуться до него понадобится преодолеть подкожно-жировой слой, расслоить ткани брюшины, потом постепенно вводить эндоскоп. Эта операция позволяет избавиться от повышенно потливости ног и стоп.

Проведение операции

Ход операции при эндоскопической симпатэктомии проводится в несколько этапов:

Проводится местное анестезирование области между ребер, затем - необходимые манипуляции с эндоскопом.
Когда прибор введен в грудь, туда накачивается воздух, чтобы ствол был лучше виден.
На нерв накладывают скобу, или он рассекается, что прерывает поступление импульса.
Далее, воздух выкачивают, и проводят аналогичные манипуляции с противоположной стороны грудины.
Раны зашивают хирургическими нитями.

Вернуться к оглавлению

Есть ли осложнения?

Операционное вмешательство при гипергидрозе чревато осложнениями, среди них такие:

инфицирование;
гипергидроз компенсационный - ответ организма на операцию, когда начинает сильно потеть другая часть тела;
постоперационный болевой синдром;
сильная сухость кожи, особенно в районе ладоней;
невралгия;
синдром Горнера наблюдается редко, он связан с западанием глазного яблока, сужением зрачка.

Однако не только после операции наблюдаются осложнения, во время ее проведения врач может столкнуться с пневмотораксом или остановкой сердца. Пневмоторакс возникает тогда, когда в плевральную полость попадет воздух или кровь. В свою очередь, кровотечение, хоть и встречается не так часто, но может быть вызвано травмированием кожи или кровеносных сосудов.

Симпатэктомия что это такое

СИМПАТЭКТОМИЯ [лат. (systema nervorum) sympathicum симпатическая нервная система + греч. ektome иссечение, удаление; син. симпатикотомия ] - хирургическая операция - резекция симпатического нервного ствола (его узлов или ветвей).

Различают тотальную С.- удаление пограничного ствола с цепочкой симпатических узлов, частичную - удаление симпатического узла, трункулярную - резекция симпатического ствола, периартериальную - удаление каротидного гло-муса, наружной оболочки или адвентиции артерий, с проходящими в ней симпатическими волокнами, спланхнэктомию - резекцию чревных нервов. Кроме того, выделяют преганглионарную и постганглионарную С. Различают также одностороннюю и двустороннюю С., одномоментную и поэтапную С.

Цель С.- прерывание патол. центростремительных импульсов, создающих стойкие очаги возбуждения в ц. н. с., а также нарушение потока центробежных патологических импульсов, способных вызывать вазомоторный спазм, расстройства кровообращения, гуморальные и трофические нарушения в очаге поражения. В результате С. в этих условиях наступает вазодилатация, снимается периферический спазм, улучшается коллатеральное кровообращение в десимпатизированной области. Под влиянием С. улучшается капиллярное кровообращение, ускоряется заживление трофических язв, ограничиваются участки некроза, уменьшаются Фоли, стихает воспалительный процесс-.

С. относится к паллиативным методам лечения. Ее производят при облитерирующих поражениях сосудов конечностей, болезни Рейно, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, нарушениях мозгового кровообращения. С. применяют также при болевых синдромах, каузалгиях, табетических кризах, симпаталгиях, при панкреатите, бронхиальной астме и склеродермии. С. А. Русанов с успехом использовал поясничную С. на стороне поражения для борьбы с грозящей ишемической гангреной нижней конечности после перевязки раненой магистральной артерии. В этих случаях С. целесообразна, если но-вокаииовая блокада поясничных ганглиев дала достаточно отчетливый, но кратковременный эффект.

Противопоказаниями к С. являются тяжелое состояние больного, сердечно-сосудистая и эндокринная недостаточность, туберкулез легких и плевры (грудная С.), воспалительные заболевания органов грудной и брюшной полости. Относительное противопоказание к грудной С.- кифосколиотическая деформация позвоночника с реберным горбом.

Подготовка к операции и обезболивание такие же, как при оперативных вмешательствах на шее, грудной и брюшной полостях. При шейной С. может быть применена местная анестезия (см. Анестезия местная), грудную и брюшную С. проводят под наркозом (см. Ингаляционный наркоз).

Для удаления верхнего шейного симпатического узла (С1) используют зачелюстной доступ (см. Ганглиэктомия, Рамикотомия). После обнажения сосудисто-нервного пучка шеи вскрывают превертебральную фасцию и проводят рамикотомию, ганглиэктомию. При необходимости более радикальной десимпати-зации ганлиэктомию сочетают с денудацией (см.) сонных артерий и резекцией каротидного гломуса. Средний шейный симпатический узел обнаруживается на уровне щитовидной железы. Нижний шейный симпатический или звездчатый узел удаляют передним или задним доступом. При переднем доступе производят поперечный надключичный или продольный разрез соответственно грудино-ключично-сосцевидной мышце. Обнажают сосудисто-нервный пучок шеи, подключичную артерию. В глубине раны позади сосудов определяют звездчатый узел. Вскрыв плеврокостальную связку, его удаляют.

С. в грудном отделе может осуществляться экстраплеврально и трансплеврально, а также при торакоскопии (эндоскопическая С.). Экстраплеврально грудную С. осуществляют разрезом сзади по средней линии или паравертебрально. После резекции поперечных отростков и одного-двух прилежащих ребер обнажают париетальную плевру и резецируют узлы симпатического ствола, к-рые располагаются вблизи межреберных нервов. Трансплеврально С. производят разрезом по IV межреберью или боковым подмышечным разрезом с последующим вскрытием плевры над симпатическим стволом. Эндоскопическую грудную С. осуществляют при торакоскопии (см.) через IV межреберье по средней подмышечной линии. После введения торакоскопа манипулятором отводят верхнюю долю легкого книзу и медиально. Электрокаутс-ром рассекают плевру и внутригрудную фасцию. Симпатический ствол выделяют манипулятором, пересекают соединительные ветви и иссекают узлы.

Поясничную С. производят чрезбрюшинным и внебрюшинным доступами. При чрезбрюшинном доступе вскрывают брюшную полость (см. Лапаротомия). Рассекают париетальную брюшину соответственно аорте или нижней полой вене на стороне предполагаемой С. При одномоментной ганглиэктомии и резекции верхнего подчревного сплетения разрез продлевают книзу и кнутри. После двусторонней ганглиэктомии резецируют верхнее подчревное сплетение на бифуркации аорты. При внебрюшинном доступе используют разрез кнаружи от прямой мышцы живота или от XI ребра к подвздошному гребню.

В послеоперационном периоде назначают противовоспалительные и обезболивающие средства, проводят комплекс мероприятий, направленных на профилактику пневмонии, пареза кишечника, нарушений сердечной деятельности.

При проведении С. возможны различные осложнения, преимущественно за счет оперативных погрешностей. После шейной С. иногда развиваются парезы мышц шеи, нарушения фонации. При удалении звездчатого узла описаны расстройства дыхания и рефлекторная остановка сердца, повреждение грудного лимф, протока. Грудная С. может осложняться плевритом, гемотораксом, пневмонией. При эндоскопической грудной С. описаны повреждения легких, межреберных артерий, гемоторакс, плеврит. При поясничной С. возможны повреждения мочеточников, образование за-брюшинной гематомы, нередко развивается парез кишечника.

Ближайшие результаты С., по различным данным, характеризуются выраженным леч. эффектом в 50-80% случаев. Отдаленные результаты не всегда положительны. Лучшие исходы С. отмечают при функциональных изменениях; при органических поражениях, в случаях выраженных трофических расстройств, эффект С. значительно слабее.

Библиография: Иванов И. А. Адренал- и симпатэктомия при облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей, Сов. мед., № 1, с. 72, 1979, библиогр.; Кохан Е. П., Зобнин И. В. и М и р о н е н к о А. А. Отдаленные результаты поясничной симпатэктомии у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей, Хирургия, № 1, с. 59, 1979; Михайловен и й В. С. Хирургические вмешательства на вегетативной нервной системе при неукротимых болях в тазовой области, Вопр. нейрохир., Л‘- 3, с. 35, 1967; Нестеров С. С., 0 в ч и н II и к о в В. А. и М и з Ilii о в К. Н. Поясничная симпатэктомия при лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, Хирургия, Ли 2, с. 23, 1978; Русанов С. А. Распознавание и лечение огнестрельных ранений кровеносных сосудов конечностей, М., 1954; Фокин А. А., Шапиро М. Я. и В е р б о в е ц к и й JI. П. Эндоскопическая грудная симпатэктомия, Гр\тдн. хир., № 4, с. 77, 1976; M a t-t a’s s i R., Miele F. a. D’Ange- 1 o F. Thoracic sympathectomy, J. cardiovasc. Surg. (Torino), v. 22, p. 336, 1981; S e b e s t e n y M. u. a. Spater-gebnisse der thorakalen Sympathektomie b ei verschiedenen Krankheitsbildern, Acta chir. Acad. Sci. hung., Bd 19, S. 69, 1978.

Торакальная симпатэктомия: нюансы операции

Записаться на прием

Задать вопрос онлайн

Заказать обратный звонок

Постоянно и чрезмерно потные ладони – явление неприятное и довольно часто встречающееся. Справиться с такой проблемой возможно несколькими способами. Наиболее распространенным оперативным методом лечения является торакальная симпатэктомия. Однако, при всей простоте, операция имеет свои нюансы. Подробнее о них, и о том, почему так важно, чтобы данную процедуру выполнял именно торакальный хирург, нам рассказывает руководитель Центра лечения гипергидроза в Москве, к.м.н. Кузьмичев Владимир Александрович.

- Владимир Александрович, в каких случаях проводится торакальная симпатэктомия?

К торакальной симпатэктомии обращаются только в тех случаях, когда консервативные методы не помогают. Основные из них – это концентрированные медицинские антиперспиранты, ионофорез и инъекции ботулотоксинов (Ботокса). Последние являются наиболее результативными и позволяют справиться с гипергидрозом сильной степени выраженности. При этом, особенность данного лечения заключается в том, что оно не обладает никакими побочными эффектами.

Тем не менее, существует группа пациентов, которым справиться с ладонным гипергидрозом удается только с помощью оперативных методов, конкретнее с применением эндоскопической торакальной симпатэктомии. Это относится, в первую очередь, к людям с довольно сильным потоотделением ладоней, и к тем, кому не достаточно помог ионофорез.

К этой группе относятся так же те пациенты, для которых инъекции ботулотоксинов не доступны по материальным причинам, либо их действие оказывается слишком коротким.

Торакальная симпатэктомия показана и при покраснении лица, так называемый Блашинг Синдром, эритрофобия. Однако стоит учесть тот факт, что он помогает не при всех формах покраснения, а лишь при весьма специфических.

Третьим видом показаний могут быть болевые синдромы в конечностях, вследствие предшествующих травм. Торакальная симпатэктомия применяется и как вспомогательный метод, например, после операции по пересадки нервов при травме. В этом случае она помогает их регенерации.

- Такая операция покрывается полисом ОМС?

В России сам гипергидроз, будь то подмышечный или ладонный, не входит в перечень заболеваний, лечение которых подлежит покрытию страховым полисом. Соответственно и эндоскопическая торакальная симпатэктомия не входит в перечень обеспечиваемых региональными стандартами заболеваний. Плюс при проведении симпатэктомии важно понимать, кому следует ее проводить, а кому нет.

- И в каких случаях нельзя проводить сипатэктомию?

Противопоказания к торакальной симпатэктомии строятся на основании ожидаемых рисков побочных проявлений операции. В частности, ведущем риском при симпатэктомии является потливость туловища. Соответственно, проводить данную операцию у таких пациентов крайне не желательно. Дополнительным функциональным противопоказанием является наличие у пациентов редкого пульса. Связано это с тем, что операция сама по себе приводит к снижению частоты сердечных сокращений, и если у человека исходный редкий пульс, то операция лишь усугубит проблему.

Запрещено проводить симпатэктомию и профессиональным спортсменам или же тем, у кого работа связана с большой аэробной нагрузкой. Я часто отказывал профессиональным спортсменам, находящимся в состоянии активного периода своей карьеры.

Естественно, к противопоказаниям относятся и общие заболевания. Сюда же входит перенесенная до этого серьезная пневмония и оперативные вмешательства на легкие. Связано это с тем, что возникает спаечный процесс, который затрудняет проведение операции.

- Когда стали практиковать симпатэктомию в России?

Симпатэктомию эпизодически проводят вот уже на протяжении 20 лет. Распространение данная операция получила где-то в начале 2000-х, а мы являемся пионерами этой методики на нашей Родине.

За рубежом первая операция была выполнена в конце 1940-х годов в Германии австрийским хирургом Куксом. Но широко использоваться эндоскопическая симпатэктомия стала в начале 1990-х. Распространителем технологии по всему миру была клиника в Швеции. Поэтому, в настоящее время, данная процедура используется практически во всех странах.

- Как долго Вы практикуете торакальную симпатэктомию?

- Вы согласны с мнением, что симпатэктомию должны проводить только торакальные хирурги?

Да, абсолютно. Поскольку оценить состояние легкого, спаек и пневмостаза может только торакальный хирург. Обычный хирург не обладает данным, свойственным первому, опытом. Отсюда и возникают неверные суждения, выводы, метод лечения, что приводит к плохим результатам операции.

- А какие клинические случаи из Вашей практики подтверждают доводы о том, что эндоскопическую симпатэктомию должны выполнять торакальные хирурги?

В данном случае опыт торакальной хирургии позволяет распознать определенные ситуации, при которых меняется принцип операции.

Например, примерно у 1 из 500 пациентов встречается такое состояние как доля непарной вены. Это довольно редкая аномалия, которая характеризуется наличием фиброзной перепонки, закрывающей верхние грудные отделы симпатического ствола. Мы сталкивались с такой ситуацией дважды. Естественно, поскольку у нас был необходимый опыт, операция прошла без проблем. Однако, если операцию бы делал не торакальный хирург, то я уверен практически на 100 %, этого проявления не заметили бы.

Или же иногда,у оперируемого находят спаечные процессы. Нам достаточно сразу определить насколько операция будет преодолима, и что нужно сделать для того, чтобы обезопасить состояние пациента.

- А если все же была проведена неудачная симпатэктомия, можно ли все-таки исправить неудовлетворительный результат?

Провести повторную операцию можно. В своей практике нам не раз приходилось повторно оперировать, анализировать истории болезни и наблюдать таких пациентов, которые делали операцию у неопытных хирургов, не являющихся торакальными. Крайне обидно, что в тех случаях, когда операция могла быть выполнена без травм и осложнений, приходилась делать вторичные операции и решать последствия совершенно нелепых вмешательств.

- Какие самые важные нюансы у операции Вы можете назвать, практикуя ее уже много лет?

В первую очередь нужно сказать, что эта операция качества жизни, поэтому пациент должен быть застрахован от малейших осложнений. К минимуму должны быть сведены и болевые ощущения в послеоперационном периоде. Очень важным нюансом является правильная анестезия. Но самое главное в этом случае - это отбор пациентов. Следуя достаточному опыту, мы с большей долей вероятности сможем предсказать, у какого пациента будут выраженные побочные проявления и отговорить его в определенных случаях от операции.

Наконец, операция должна быть сделана технически правильно. В нашей практике было такое, что приходилось 4 раза переделывать операции проведенные не торакальными хирургами (в одном случае - эндоскопическим общим хирургом, в 3-х других пластическими хирургами и урологами) – когда те просто не находили нерв, а вместо этого повреждали вспомогательные нервы, что приводило к выраженной дисэстезии на руках.

Во-первых, не следует рассматривать торакальную симпатэктомию как панацею и как первый метод избавления от проблемы ладонного гипергидроза. Необходимо тщательно проанализировать возможности консервативного лечения и обдумать риски побочных эффектов. Во-вторых, нужно обязательно получить несколько мнений и правильно подойти к выбору хирурга. Только торакального и только в оборудованной специальным оборудованием клинике.

Спасибо, Владимир Александрович, за подробный рассказ!

Эндоскопическая симпатэктомия - торакальная и торакоскопическая

Что такое симпатэктомия

Симпатэктомия - это хирургическая операция по блокированию нервов в симпатической нервной системе.

Симпатическая нервная система

Как правило, проводится она в двух главных случаях:

При гипергидрозе (повышенной потливости)
При атеросклерозе нижних конечностей (делается для увеличения кровотока)

Ниже мы рассмотрим эти две главные задачи более подробно.

Эндоскопическая симпатэктомия при гипергидрозе

Эндоскопическая симпатэктомия - это операция, которую используют в крайней выраженности ладонного гипергидроза и при стрессовом покраснении лица.

Требования к операции

Современные выполнения операции по симпатэктомии базируется в нескольких положениях:

Ее должен выполнять торакальный хирург. Чтобы ни говорили другие хирурги, которые берутся за выполнение этой операции, возможен потенциальный риск осложнений. В таком случае только опыт торакального хирурга может спасти пациента от очень серьезных проблем.
Операция должна выполняться при наличии квалифицированной анестезиологической бригады. Хотя операция достаточно быстрая. Однако в процессе ее выполнения возможны определенные изменения ритма сердечной деятельности и снижение потребления кислородом. К таким поворотам анестезиолог должен быть заранее готов.
Операционная должна быть оборудована хорошим эндоскопическим оборудованием. Поскольку операция проводится на очень мелких структурах, то необходима четкая видимость и их прекрасное увеличение.

Как проводится торакальная симпатэктомия

Эндоскопическую торакальную симпатэктомию (еще называют грудной) выполняют под общим обезболивающим и с двух сторон. Иногда пациенту говорят, что мы вам выполним операцию с одной стороны. Дальше вы побудете с дренажеромдня и потом вас выпишем. А через некоторое время (1 - 6 месяцев) сделаем операцию.

Эндоскопическая торакальная симпатэктомия

Необходимость в такой предосторожности обусловлена тем, что одним из нежелательных побочных эффектов проведения симпатэктомии является риск развития сильной потливости туловища. Так называемый компенсаторный гипергидроз.

После завершения операции с одной стороны, хирург расправляет легкое и не оставляет дренажей (трубок в плевральной полости) за исключением определенных случаях. Например, если выражены спайки в плевральной полости.

Послеоперационный период

Но уже на следующий день острота боли существенно снижается. В основном пациенты уходят без необходимости приема обезболивающих препаратов. А в течениедней боль как правило, полностью проходит.

Разрезы в эндоскопической симпатэктомии минимальны. Поэтому после снятия швов и послемесяцев они белеют и становятся практически незаметными.

Симпатэктомия при покраснении лица

Сильный компенсаторный гипергидроз встречается почти у 9 % пациентов.

Чем опасна торакоскопичесая симпатэктомия

Торакоскопическая симпатэктомия - это традиционный метод манипуляций с симпатическим нервным стволом. То есть разрезается кожа и мышцы в области шеи, что дает очень обширный доступ к нерву.

Поясничная симпатэктомия - это паллиативный метод лечения заболеваний кровоснабжения конечностей, сопровождающихся ишемией, перемежающейся хромотой и трофическими нарушениями. Метод позволяет улучшить кровообращение без вмешательства на магистральных сосудах.

Поясничная симпатэктомия при атеросклерозе нижних конечностей

Атеросклероз нижних конечностей
Трофические язвы голеней
Диабетическая макроангиопатия
Эндартериит и др.

На сегодняшний день используется модифицированная методика симпатэктомии при атеросклерозе нижних конечностей. Она проводится под контролем компьютерного томографа.

Введение нейролитического препарата

Показания для проведения операции симпатэктомия

Какие существуют риски?

Симпатический узел находится в непосредственной близости от больших сосудов таких, как аорта и нижняя полая вена. Поэтому проведение такого метода лечения сопровождено с рисками кровотечений.

Следующим противопоказанием является травма нервного корешка. Все зависит от точности. В случае если повреждается нервный корешок, то может отключаться чувствительность. Как правило, болевые синдромы не наступают.

Также учитывая, что в этой процедуре используются различные препараты, могут развиваться анафилактические реакции. В основном, на местные анестетики. Могут развиваться и индивидуальные реакции на используемые в процессе процедуры йод и йодсодержащие препараты.

Также к побочным эффектам риска могут относиться повреждения вокруг лежащих органов таких как лоханка почки, мочеточники и так далее. Инфицирование тоже относится к рискам. Поэтому процедура требует исполнения в асептических условиях.

Также к рискам относится пневмоторакс. Возникает в случае если идет работа на высоко лежащих симпатических узлах. Либо возникает в случае значимых деформаций позвоночника таких как сколиоз, грыжа позвоночника и так далее.

В ряде случаев возникает невралгия по ходу нервного корешка и могут возникать нейропатии по переднебоковой поверхности бедра. Такое явление самостоятельно проходит в течениемесяца.

В случае полного блока симпатических узлов с двух сторон, у мужчин могут проявляться явления сухого оргазма и нарушения эякуляции.

Противопоказания при симпатэктомии

Кому мы не можем проводить симпатэктомию и какие есть противопоказания? Если у пациента есть очаги хронической инфекции (инфицированная гангрена или язвы) то ввиду рисков распространения инфекций, такую процедуру проводить очень опасно.

Если у пациента был инсульт или инфаркт на протяжении ближайших трех месяцев, тут есть риск рецидива. В таком случае человека сначала отводят на реабилитацию и только после этого проводят данную процедуру.

Если у пациента есть клаустрофобия, то его должны сразу предупредить, что требуется длительное нахождение в замкнутом пространстве. Поэтому учитывая возможность панических атак, таких пациентов не каждый врач сможет допустить к лечению.

У пациентов с сердечной недостаточностью 3 степени могут быть декомпенсации сердечной деятельности. Поэтому по такому виду патологии врачи на операцию не возьмут.

Также есть запрет в случае проявления аллергических реакций на препараты, которые используются во время процедуры.

Противопоказанием также является, если вы принимаете препараты антикоагулярного ряда. Например, фраксипарин, клексан, варфарин, ксарелто, продакса и др. Ведь тогда проведение процедуры будет сопряжено со значимыми кровотечениями и формированием гематом.

Преимущества симпатэктомии при атеросклерозе нижних конечностей

Ход операции поясничной симпатэктомии

Отметка зоны прокалывания

После этого производится пункция иглой, контроль введения нейролептического препарата и контроль попадания в зону деструкции узла.

Уже после проведения процедуры, с которой пациенты могут уходить самостоятельно, врачи проводят дополнительные исследования. Они отмечают, насколько эффективно было проведение операции.

После проведения процедуры, конечность должна потеплеть. Должно появиться чувство наполнения вен и снизиться болевой синдром. Как правило, после проведения симпатэктомии при атеросклерозе нижних конечностей, такой эффект наступает практически у всех пациентов.

Таким образом, если есть необходимость восстановления кровообращения, симпатэктомия может использоваться только как дополнительный метод к лечению. А учитывая, что она дает хорошие результаты, общие результаты лечения могут значительно улучшиться.

Симпатэктомия цена

Цена на симпатэктомию бывает разной. Все зависит от клиники, ее оборудования, от врачей и так далее. Также играет и расположение. По некоторым районам цены могут завышаться в несколько раз.

Как правило, в таких клиниках оборудование не слишком убитое. Да и врачи уже с опытом. Ведь хорошим врачам идут дополнительные надбавки за услуги. А если будете лечится в дешевых клиниках, то будет большая вероятность на плохое лечение.

Теперь вы знаете, что такое симпатэктомия. Выбирайте эндоскопический торакальный метод. Торакоскопический более опасен для здоровья.

Обязательно учтите все риски, показания и противопоказания. Не все могут допускаться к операции. Также прежде чем пройти такое лечение, рекомендую сначала попробовать консервативные методы.

Если же вам срочно нужна такая операция, то позаботьтесь о выборе хорошей клиники. За дешевизной не гонитесь. Если бюджет не позволяет, то старайтесь брать средние расценки. Также перед заявкой на лечение, обязательно соберите всю информацию о клинике. В общем, будьте здоровы!

УДК 616-072.1:616.832.14

Л.Э. Гылыков, Б.Ч. Дамдинов, Б.А. Дониров

видЕоэндоскопия при поясничной симпАтэктомии

Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко (Улан-Удэ)

Результаты использованиявидеоэндоскопической поясничной симпатэктомии свидетельствуют об ее высокой эффективности, и. малой травматичности. Сокращается, длительность оперативного вмешательства и послеоперационной реабилитации больных, снижается, вероятность осложнений. Данное вмешательство является, предпочтительным, по сравнению с традиционными операциями, особенно у больных с тяжелой, сопутствующей, патологией. Оно может, быть рекомендовано и. как самостоятельный, метод лечения, и. как дополнение к реконструктивным, операциям, на сосудах ниже паховой складки.

Ключевые слова: видеоэндоскопия, поясничная симпатэктомия

videoendoscopy at lumbar sympathectomy

L.E. Gilikov, B.Ch. Damdinov, B.A. Donirov

Republican Clinical Hospital named after N.A. Semashko (Ulan-Ude)

The results of using videoendoscopic lumbar sympathectomy testify to its high efficacy and low traumaticity. Duration of surgical intervention and postoperative rehabilitation, and also probability of complications are reduced. This intervention is preferable in comparison with traditional surgeries especially in patients with severe concomitant diseases. It may be recommended, as an independent method, of treatment and. as an addition. to reconstructive surgeries on vessels lower inguinal fold.

Key words: videoendoscopy, lumbar sympathectomy

введение

В последнее десятилетие в оперативной хирургии многих специальностей наблюдается все большее распространение эндоскопических операций . Это связано с совершенствованием эндоскопических хирургических методик, которые показали свое преимущество в разных областях, обеспечивая пациентам больший комфорт, лучшие результаты и даже снижение количества осложнений. Однако в сосудистой хирургии, особенно при операциях на аорте, требующих, как правило, более свободного доступа, имеются некоторые опасения по поводу перехода на данный метод . И все же одной из ниш для применения эндоскопических операций в ангиологии является выполнение видеоэндоскопических симпатэктомий.

Ганглионарная симпатэктомия - одно из наиболее известных и широко распространенных оперативных вмешательств для лечения больных с облитерирующими поражениями сосудов нижних конечностей, внедренное Diez в 1924 году. Считается, что ганглионарная симпатэктомия наиболее полно и длительно устраняет ангиоспазм , ликвидирует или в значительной степени уменьшает сопутствующие боли, таким образом воздействуя на основные патологические звенья облитерирующих заболеваний магистральных и периферических артерий (ОЗМПА). Эффективность десимпатизации повышается при ее сочетании с другими патогенетически обоснованными операциями .

Однако традиционные доступы к грудному и поясничному симпатическим стволам отличает высокая травматичность (необходимость торакотомии при грудной симпатэктомии, пересечение большой

группы мышц при выполнении внебрюшинного доступа при поясничной симпатэктомии). Таким образом, изначально можно прогнозировать различные интра- и постоперационные осложнения: нагноение ран, пневмо- и гемоторакс, повреждения сосудов забрюшинного пространства, развитие стойкого пареза кишечника, забрюшинные гематомы, пересечение мочеточника и пр. Актуальность данной проблемы высока для лиц пожилого и старческого возраста, имеющих выраженную сопутствующую патологию.

Поэтому применение минимальной инвазивной хиругии, к каковой относится видеоэндоскопи-ческая симпатэктомия, может являться альтернативным способом оперативного лечения больных с ОЗМПА .

материал и методы

Для лечения облитерирующих заболеваний артерий верхних конечностей в нашем отделении с 1996 года успешно применяется торакоскопическая грудная симпатэктомия. Учитывая значительный лечебный и экономический эффект от проведения этой операции, мы стали более активно проводить в жизнь тактику применения эндоскопических операций и на поясничном симпатическом стволе. С 1999 года для всех пациентов, направляемых в наше отделение по поводу ОЗМПА нижних конечностей, рассматривалась возможность проведения эндоскопической поясничной симпатэктомии. Показаниями к операции являлось наличие у больных облитерирующего эндартериита и облитерирую-щего атеросклероза сосудов нижних конечностей с дистальным уровнем поражения. При отборе

больных на операцию руководствовались следующими критериями: наличие дистального уровня поражения артерий нижних конечностей и положительная проба с вазодилататорами при проведении реовазографии. Для объективизации степени нарушения кровоснабжения нижних конечностей использовали реовазографию и ультразвуковую допплерометрию сосудов, при необходимости выполнялось рентгенконтрастное исследование сосудов. Степень ишемии нижних конечностей определяли по классификации Фонтена в модификации А.В. Покровского. Пациентам, удовлетворявшим критериям отбора, предлагалось проведение эндоскопической операции. После получения объяснения пациенты давали информированное согласие. Видеоэндоскопическая поясничная симпатэктомия выполнялась на эндоскопических аппаратах фирм «Richard Wolf», «Karl Shtorz».

ТЕХНИКА ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПОЯСНИЧНОЙ СИМПАТЭКТОМИИ

Видеоэндоскопическая поясничная симпатэк-томия выполнялась под общим наркозом в положении больного на здоровом боку с использованием валика. В поясничной области по средней подмышечной линии с помощью 10-миллиметрового торакопорта с оптикой под контролем глаза создавалась полость в забрюшинном пространстве под давлением газа до 15 мм рт. ст. В сформированную полость по передней подмышечной линии вводились два 5-миллиметровых торакопорта и далее с помощью обычных зажимов тупым путем осуществлялся доступ по направлению к позвоночнику и, соответственно, к поясничным симпатическим ганглиям. Ганглии на уровне L2 - L4 выделялись и отсекались, после чего проводилась проверка гемостаза с последующим удалением газа, извлечением инструментов и наложением кожных швов.

За период 1999 - 2003 гг. в отделении хирургии сосудов Республиканской клинической больницы г. Улан-Удэ выполнено более 20 видеоэндоскопи-ческих поясничных симпатэктомий больным с облитерирующими заболеваниями нижних конечностей. Нами исследовано 11 последних больных, оперированных по данной методике, причем двум из них - с обеих сторон (1-я группа). Для сравнения была взята группа пациентов, оперированных в этот же период по традиционной открытой методике общим количеством 20 человек (2-я группа). Средний возраст пациентов 1-й группы составил 53 (46 - 60) года, средний возраст пациентов 2-й группы составил 54,5 (41 -65) года, то есть достоверной разницы в возрасте не выявлено (р = 0,74). Пациенты обеих сравниваемых групп имели ишемию 11Б степени.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Продолжительность времени вмешательства при открытом способе поясничной симпатэктомии составляла 45 (35 - 50) минут. После внедрения видеоэндоскопического метода поясничной симпа-тэктомии продолжительность операции составила

35 (20 - 45) минут, но эти различия недостоверны (р = 0,12).

При проведении оперативного вмешательства в 1-й группе зафиксировано два осложнения - пнев-моперитонеум, который в дальнейшем был устранен эндоскопическим путем, и парез кишечника, возникший после двусторонней десимпатизации. В остальных случаях послеоперационное наблюдение показало значительное снижение болей, связанных с операцией, адекватное восстановление кишечного транзита, быстрое общее восстановление. Во 2-й группе зафиксировано 6 осложнений, из которых было 1 нагноение послеоперационной раны, 4 послеоперационных пареза кишечника, 1 гематома и 1 кровотечение. Однако значимых различий по наличию осложнений в 1-й и 2-й сравниваемых группах не выявлено (р = 0,25).

Благодаря малой травматичности видеоэндо-скопической операции, больные уже на вторые сутки могли свободно передвигаться и продолжать медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. Послеоперационный койко-день в 1-й группе составил 4 (4 - 4) дня, во 2-й группе - 10 (8-14) дней. Разница оказалась статистически достоверной (р = 0,000007), что доказывает выраженный экономический эффект от проведения видеоэндо-скопических симпатэктомий.

ОБСУЖДЕНИЕ

Видеоэндоскопические манипуляции в забрю-шинном пространстве по понятным причинам сопровождаются значительными техническими сложностями. Для профилактики осложнений во время и после операции большое значение имеет четкая визуализация основных анатомических структур. Для снижения риска травмы магистральных сосудов, а также париетальной брюшины и мочеточника при поясничной симпатэктомии необходимо соблюдать осторожность при создании полости в забрюшин-ном пространстве и мобилизации симпатического ствола, а также обеспечивать полную визуализацию рабочей части эндоскопических инструментов при проведении электрокоагуляции, исключив возможность контакта с прилегающими органами. Поэтому большое значение имеют квалификация и опыт оперирующего эндоскопического хирурга.

Непосредственные результаты поясничной эндоскопической симпатэктомии очень обнадеживающие. Практически у всех больных с ОЗМПА в послеоперационном периоде отмечается отчетливая положительная динамика, проявляющаяся в увеличении кожной температуры, исчезновении дисгидроза, изменении кожной окраски. Это доказывает ее высокую эффективность, сравнимую с таковой при традиционном доступе. Кроме того, после эндоскопической поясничной симпатэктомии могут быть успешно выполнены реконструктивные операции на артериях ниже паховой складки с восстановлением магистрального кровотока. Несомненно, что все больные после десимпатизации должны находиться под длительным регулярным наблюдением с проведением противорецидивных

курсов медикаментозного лечения. От этих факторов в значительной степени зависят характер течения и прогноз облитерирующих заболеваний артерий, а также своевременный и адекватный выбор тактики лечения.

Таким образом, результаты использования ви-деоэндоскопической поясничной симпатэктомии свидетельствуют об ее высокой эффективности и малой травматичности. Сокращается длительность оперативного вмешательства и послеоперационной реабилитации больных, снижается вероятность осложнений. Данное вмешательство является предпочтительным по сравнению с традиционными операциями, особенно у больных с тяжелой сопутствующей патологией. Оно может быть рекомендовано и как самостоятельный метод лечения, и как дополнение к реконструктивным операциям на сосудах ниже паховой складки. Хорошие непосредственные и в большинстве случаев отдаленные результаты являются основанием для более широкого использования этих операций в комплексном лечении больных с облитерирующими заболеваниями сосудов конечностей разной этиологии.

литература

1. Гаибов A^. Роль ганглионарной симпатэктомии в лечении облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей У К.К. Гаибов, Д.Д. Султанов, М.Ш. Бахрудзинов УУ Aнгиология и сосудистая хирургия. - 2001. - Т. 7, № 1. - С. 70 - 74.

2. Кохан Е.П. Поясничная симпатэктомия в лечении заболеваний сосудов (история, проблемы, перспективы) У Е.П. Кохан, В.Е. Кохан, О.В. Пин-чук. - М., 1997. - 125 с.

3. Кохан Е.П. Удаление внутригрудных симпатических ганглиев в лечении болезни Рейно У Е.П. Кохан, О.В. Пинчук, A^. Фоменко УУ Эндоскопическая хирургия. - 1997. - № 1. - С. 3 - 5.

Оперативное вмешательство на поясничном отделе симпатического ствола выполняется с целью купирования признаков гипергидроза. Кроме того, методика часто применяется для лечения болевого синдрома, разнообразных заболеваний сосудистой системы. Традиционно выполняется с помощью внебрюшинного ретроперитонеального доступа. С развитием медицинских технологий, хирурги все чаще прибегают к эндоскопической забрюшинной поясничной симпатэктомии. Кроме гипергидроза показаниями к проведению подобной процедуры может служить:

Облитерирующие эндартерииты и неспецифическая форма артрита.
Диабетическая ангиопатия.
Атеросклероз облитерирующий: сосуды нижних конечностей.

Нюансы поясничной симпатэктомии

Чтобы достичь ожидаемого эффекта – необходимо удалить не менее четырех ганглиев. После того как они были удалены, ход операции меняется. Ретрактор меняют на зажимы, а диссектор на хирургические ножницы. Ганглии, расположенные у симпатического ствола, иссекаются без коагуляции, что позволяет избежать болей в послеоперационном периоде. Поясничная симпатэктомия наиболее результативна, если одномоментно проводится с двух сторон.

Если вмешательство проводится по принципу эндоскопической ретроперитонеальной дискэктомии, то возможны осложнения. Обычно все манипуляции занимают до 60 минут.

С какой целью проводят подобную операцию

Симпатические волокна, отвечающие за иннервацию подмышечной области и туловища, отходят из Th2, Th3 и, частично, Тh4-ганглиев. Поясничная симпатэктомия необходима для лечения гипергидроза. Излишняя потливость встречается достаточно часто и доставляет немало дискомфорта и хлопот. Чтобы предотвратить массированное потоотделение проводится полная резекция самого симпатического ствола или нескольких ганглиев.

В некоторых случаях ход операции подразумевает иссечение коммуникантных волокон. Но зачастую хирурги используют более расширенный вариант методики. Если у больного выявлен преимущественный гипергидроз туловища, то используют метод пересечения коммуникантных веток в том месте, где локализуется болезнь. Чтобы точно определить эти места – проводят потоотделительные тесты, и с их помощью выявляют локализацию очагов интенсивного потоотделения. Степень иссечения этих веток зависит от результатов специфического теста и соответствует зонам иннервации.

Общее описание: ход операции

Больной, которому предстоит перенести поясничную эндоскопическую симпатэктомию, укладывается так же, как и при выполнении ретроперитонеальной дискэктомии. Стандартный ход операции предполагает применение интубационной анестезии или сильный эпидуральный наркоз. Разрезы проводятся вдоль участка, где косые мышцы сходятся с прямой мышцей живота, на уровне пупочной впадины. Мягкие ткани разрезаются в длину на 10 мм, что позволяет установить первый порт, предназначенный для введения эндоскопа.

В первую очередь хирург проводит пальцевую диссекцию тканей, находящихся в забрюшинном пространстве. Поэтапное фасциальное разделение выполняется с помощью баллонного диссектора. Как только размер созданной полости будет достаточным, баллон удалят и установят второй порт, предназначенный для хирургических инструментов. Некоторые хирурги во время операции используют ретрактор, введенный сразу после установки первого порта, еще до эндоскопа.
После того как будут препарированы ткани забрюшинного пространства – ход операции несколько изменится, вводятся еще два троакара по 5 мм, что облегчит работу с хирургическими инструментами: первый на расстоянии 3 см от гребня подвздошной кости, а второй – на 3 см дальше реберной дуги по линии подмышек.
Затем с помощью ретрактора от мышц отслаивают брюшину и забрюшинную клетчатку, появляется доступ к ганглиям и соединительным волокнам симпатического ствола. Ствол расположен: по левой стороне – между поясничными мышцами и аортой, по правой стороне – между поясничными мышцами и нижней полой веной.
Следующий этап – последовательное выделение симпатических ганглиев. Используя диссектор отделяют симпатический ствол, поднимая его над подлежащими тканями. L- образный электрод пересекает ветки симпатического ствола, после выделяют симпатические ганглии.

Поясничная симпатэктомия: метод выбора

Локальная форма гипергидроза встречается гораздо чаще, чем генерализированная. В такой ситуации интенсивность потоотделения будет гораздо выше на стопах и ладонях, при этом может распределяться не симметрично. Чтобы назначить правильное лечение, врач должен четко определить тип гипергидроза: первичный или вторичный. Это обязательное условие, на основании которого выбирают соответствующий метод купирования патологических состояний.

Вторичный гипергидроз предполагает, что весь ход терапевтического воздействия будет направлен на устранение основной болезни. Первичный гипергидроз сначала лечат всеми доступными консервативными методами, применяя местную терапию, вяжущие средства и общие меры воздействия на организм в целом.

И только в том случае, если все эти способы не оказывают никакого результата, то больному может быть предложена поясничная симпатэктомия. Из большого выбора среди всех хирургических методик – симпатэктомия является методом выбора. Объем иссечения симпатических стволов определяют согласно индивидуальным особенностям течения болезни. Для каждого отдельного пациента эти критерии будут уникальными.