Повторная операция опухоль на яичнике. Ранние симптомы опухоли

Инна Березникова

Время на чтение: 4 минуты

А А

Исходя из клеточных изменений у женщин, все патологические новообразования яичников делятся на 2 группы – и злокачественные. Но это деление условное, так как многие доброкачественные опухоли могут становиться злокачественными в репродуктивный период.

Характеристика злокачественных образований у женщин

Основными признаками злокачественных новообразований является стремительный рост, отсутствие оболочки, способность к проникновению и повреждение здоровых тканей. При этом прорастают соседние лимфатические и кровеносные сосуды, происходит диссеминация (распространение) раковых клеток в отдаленные органы по лимфе и кровотоку. Из-за диссеминации формируются метастатические опухоли в отдаленных и соседних органах.

При микроскопическом исследовании становятся заметными отличия раковых клеток от здоровых. Но злокачественные клетки схожи с доброкачественными (эмбриональными).

Характеристика доброкачественных опухолей

Такие образования имеют оболочку, поэтому ограничены от соседних тканей. Но с увеличением, доброкачественные опухоли могут сдавливать близлежащие органы, изменяя из функции и анатомию.

По гистологии имеется мало отличий между доброкачественным образованием и здоровыми тканями органа, не нарушают их и не образуют метастазы. Поэтому при хирургической операции по устранению таких патологий организм женщин полностью выздоравливает.

К опухолевым образованиям относят серозные и фолликулярные кисты, кисты желтого тела. К эпителиальным образованиям также относят пограничные опухоли (Бреннера, мучинозные, серозные и эндометриозные патологии).

Симптомы

У доброкачественных и симптомы могут быть одинаковыми:

чувство тяжести в нижнем отделе брюшины;
несильные боли, которые характеризуются женщинами как тянущие и односторонние;
бесплодие;
периодические или постоянные боли, локализующиеся в разных зонах брюшины;
нарушение менструального цикла;
частые мочеиспускания;
метеоризм и увеличение объемов живота, нарушение кишечных функций.

При превышении параметров опухоли на яичнике могут усиливаться симптомы. Но часто пациентки не придают особого значения признакам патологических процессов.

Некоторые кистозные образования, которые развивались из половых, зародышевых или жироподобных клеток, могут вырабатывать гормоны, формируя специфические симптомы:

появление угревой сыпи;
уменьшение размеров молочных желез, увеличение клитора;
длительное отсутствие менструаций;
формирование синдрома Иценко-Кушинга;
облысение или усиление роста волос на теле.

На поздних этапах появления раковых опухолей развивается метастазирование, для которого характерны следующие симптомы: анемия, слабость, выпоты в области брюшины, одышка, непроходимость кишечника и пр.

Часто симптомы серозных опухолей пограничного типа практически не отличаются от признаков метастазирования злокачественных образований.

При злокачественной, пограничной и доброкачественной патологии яичников может возникать частичный или полный перекрут опухоли. По сравнению с анатомической ножкой, хирургическая состоит из нервов, сосудов, участка брюшины, маточной трубы и широкой маточной связки.

Поэтому могут проявляться симптомы нарушенного питания новообразования с рвотой, тошнотой, резкими болями, повышенной температурой, учащенным пульсом и расстройствами кишечника.

Если у женщин выявлено злокачественное новообразование, которому характерны метастатические поражения яичников, то основные симптомы метастазов следующие:

возникновение кашля, кровохарканья, болевых ощущений при дыхании;
наличие кахексии или желтухи;
наличие отдаленных образований в позвонках, тканях и органах;
высокое СОЭ и анемия;
снижение аппетита.

Причины патологий яичников

Основными причинами развития опухоли яичников относят:

бесплодие;
наследственность;
смена сроков менопаузы или менструального цикла;
вредные привычки;
работа с химическими канцерогенами;
эндокринные заболевания (микседема, токсический диффузный зоб, заболевания надпочечников, аутоиммунный тиреоидит, дисфункция гипофиза, сахарный диабет).

Развитию злокачественных болезней способствуют следующие факторы: кистозные образования, миомы, дисфункции придатков, гиперплазия эндометрия и доброкачественные новообразования.

Основы диагностических исследований

Для определения правильного диагноза врач должен проанализировать жалобы пациентки, провести детальное гинекологическое исследование, провести оценку менструальной функции. Также к диагностике относится ультразвуковое исследование, проведение биохимических анализов на онкомаркеры.

В соответствии с показаниями может назначаться компьютерная и магнитно-резонансная томография и рентгенологическое обследование. На основании гистологии врач сможет определить прогноз и подходящее лечение патологии.

Лечение

В основном после получения гистологического заключения, специалист планирует операцию. Если опухоль стала кровоточить, инфицироваться или распадаться, то осуществляется экстренное вмешательство. При окружении новообразования яичника плотной капсулой, его не удаляют. Но совместное удаление придатка с опухолью происходит при их совместном прорастании и невозможности выделения.

При серьезных показаниях женщин осуществляется экстирпация матки с трубами и яичниками, а иногда с большим сальником. Такую операцию выполняют при злокачественной опухоли, после чего проводится лечение у гинеколога-онколога.

Чтобы подавить возможные рецидивы заболевания придатков, выполняется гормональное лечение с введением гормонов, которые противоположны по действию элементам, отвечающим за рост опухоли.

Из-за того, что новообразование развивается в основном из-за экстрогенов, то назначается введение большого объема андрогенов, что оказывает благоприятное воздействие на продолжительность жизни женщин после перенесенной операции.

Проведение химиотерапии у женщин

Как правило, после операции назначается лечение химиотерапией для обезвреживания раковых клеток. Продолжительность курса подбирается в индивидуальном порядке, но примерно продолжается 6 месяцев. Лечение химпрепаратами может выполняться перед операцией, чтобы сократить размеры новообразования медикаментозно.

Часто при раке придатков могут появляться метастазы, поэтому назначается несколько курсов химиотерапии.

Противораковые препараты редко применяются в таблетках, так как в основном используются инъекции.

Такое лечение основано на использовании следующих средств: Таксол, Карбоплатин, Гемцитабин, Цисплатин, Топотексан, Доксорубицин, Липозомаль. Некоторые средства нужно сочетать и вводить в брюшную полость через катетер.

Некоторые пациенты отказываются от химиотерапии, но при этом трудно прогнозировать выздоровление. С помощью химиопрепаратов обезвреживаются все группы опасных клеток.

Лечение народными способами

На народные способы терапии рака придатков не надо возлагать много надежд, поэтому лучше обратиться за консультацией к специалисту. При такой патологии полезно будет пить 3 раза в день по стакану свекольного сока, потреблять прополис.

Также хорошим действием обладает отвар лавровишни, листья которой заливаются молоком, доводятся до кипения и остужаются. После процеживания смесь нужно пить перед едой 3 раза в день.

Диета при раке придатков матки требуется как в процессе терапии, так и при выздоровлении пациентки. Но воздействие химиопрепаратов может негативно отразиться на вкусовых рецепторах, отвращение к пище может быть вызвано частой тошнотой и рвотой.

Из-за этого рацион должен состоять из простых продуктов:

фрукты, овощи;
йогурт, творог;
рыба и нежирное мясо;
листовая зелень;
цельнозерновые продукты;
морепродукты (тунец, морская капуста, лосось, устрицы, креветки).

Из широкого разнообразия разрешенных продуктов можно готовить вкусные блюда, но при этом нельзя пользоваться соусами и приправами. Продукты лучше есть в отварном, сыром виде или приготовленными на пару. При запекании нельзя пользоваться жиром.

Порции должны быть небольшими, достаточно калорийными. Продукты с содержанием белка быстрее будут восстанавливать пораженные клетки.

При раке придатков исключаются из рациона мучные изделия, полуфабрикаты, алкоголь, шоколад, кондитерские изделия, крепкий чай и кофе. Нельзя есть копченые, острые и жирные блюда, наваристые бульоны. Перед приобретением продуктов нужно изучать их состав, потому что имеющиеся консерванты и добавки могут неблагоприятно отразиться на состоянии здоровья.

Профилактические меры

С помощью профилактики можно снизить вероятность появления патологий придатков. В основном такая проблема появляется при постменопаузе, когда посещения гинеколога становятся нерегулярными. Чтобы устранить риск появления рака женских органов следует регулярно ходить к специалисту, проходить своевременные исследования.

При наличии каких-либо подозрений желательно пройти дополнительные исследования, так как лечение поздних стадий рака будет проходить сложнее.

Среди всех женских онкологий рак яичников занимает по распространенности второе место после шеечного рака.

Подобная патология опасна латентным развитием, что приводит к поздней диагностике, когда опухоль начинает распространять метастазы.

Только у 30% пациенток яичниковый рак удается выявить на начальных стадиях, в остальных случаях патология начинает проявляться только на 3-4 стадии. Именно из-за этого подобный рак называют тихим убийцей.

Самой частой разновидностью онкологии яичников является рак, распространяющийся вдоль поверхности органа. Чаще всего он поражает женщин перед либо после менопаузы, особенно у женщин с поздно наступившей менопаузой или поздно родивших первенца, либо страдающих бесплодием.

Меньше всего рискуют получить яичниковый рак женщины, принимающие препараты оральной контрацепции.

Причины возникновения

На сегодня у ученых относительно причин возникновения яичникового рака остается больше вопросов, нежели ответов.

Однако существует несколько теорий и предположений, согласно которым рак яичника развивается:

Под влиянием изменений гормонального статуса;
При наличии генетических факторов;
Из-за неблагоприятного воздействия окружающей среды;
В возрасте после 40;
Если у пациентки нереализованная репродуктивная функция либо рождение первенца пришлось на довольно зрелый возраст (после 35);
Под влиянием наследственности.

Классификация рака яичников

Яичниковые опухоли могут иметь первичный, вторичный либо метастатический характер. Первичный рак изначально развивается в форме злокачественной опухоли, а вторичный возникает вследствие перерождения ранее доброкачественных образований.

Метастатический яичниковый рак формируется вследствие распространения метастаз из опухоли другой локализации, например, груди, легких и пр.

Рак яичника относится к классу злокачественных новообразований и в классификации болезней числится под кодом С56.

К распространенным видам рака яичников относятся:

серозный;
эпителиальный;
железистый;
муцинозный;
смешанный.

Среди первичных злокачественных опухолей встречаются:

Дисгерминомы – образования, формирующиеся из зачаточных яичниковых тканей, отличаются высоким показателем злокачественности;

Фото раковой опухоли яичника — дисгерминомы

Карциномы недифференцированные – соединительнотканные опухоли;
– формируется еще до рождения в процессе внутриутробного развития из тканей разного типа;
Гонадобластомы – опухоли, возникающие на фоне генетических нарушений;
Хорионэпителиома – наиболее свойственна женщинам 25-30-летнего, она формируется из клеточных структур плодного яйца и рассматривается врачами как одна из самых злокачественных яичниковых опухолей.

Симптомы

Ежегодно яичниковый рак выявляется у 25 тысяч пациенток 50-летнего возраста и старше.

На ранних этапах развития опухоль никак себя не выдает, протекая бессимптомно, что и считается наиболее опасным. Симптомы обычно начинают проявляться, когда опухолевый процесс приобретает значительные масштабы и начинает метастазировать.

Первые признаки заболевания

Чаще всего рак яичника определяется уже на поздних этапах опухолевого процесса, что приводит к высокому показателю смертности от подобной патологии. Поэтому женщинам, находящимся в группе риска, рекомендуется особенно внимательней относиться к своему здоровью.

Симптомы рака яичников на ранних стадиях можно легко спутать с другими недугами, потому как они не отличаются специфичностью.

О развитии в яичниках злокачественного опухолевого процесса являются:

Признаки апатии;
Чрезмерная утомляемость;
Постоянная слабость;
Общее недомогание.

Как видно, такие состояния довольно часто присутствуют в нашей жизни, поэтому поначалу спутать злокачественную онкологию яичников с другим заболеванием весьма просто.

Подобные признаки в большинстве случаев не являются необходимостью для посещения врача и воспринимаются как последствия усталости. Тем временем опухоль продолжает расти, приобретая более типичную клиническую картину.

Основная симптоматика

К основным проявлениям рака яичника относятся:

Боль в животе снизу, отдающая поясницу либо ноги, особенно часто появляется после физических нагрузок;
Месячные становятся нерегулярными;
Живот увеличивается в объеме, часто беспокоит изжога, метеоризм;
Быстрый набор или, наоборот, потеря в весе;
Недомогания в утренние часы;
Одышка, сонливость, вялость и быстрая утомляемость;
Сексуальная близость вызывает дискомфорт;
Кровянистые влагалищные изменения;
Частые тошнотно-рвотные позывы, отсутствие аппетита;
Частые позывы к опорожнению прямой кишки, обусловленные давлением опухоли на малотазовые органы.

Стадии и прогноз выживаемости

Яичниковая злокачественная онкология развивается в 4 этапа:

1 стадия – опухолевый процесс поражает один яичник только с левой либо с правой стороны. Выживаемость в подобном случае составляет порядка 73%;
2 стадия – рак распространяется на обе железы. 5-летняя выживаемость наблюдается лишь у 45%;
3 этап – раковый процесс распространяется в брюшную полость. Прогноз выживаемости примерно 21%;
4 стадия – яичниковый рак проникает в соседние органические структуры и активно метастазирует по всему телу. Выживаемость лишь 5%.

Метастазирование

Яичниковый рак может метастазировать несколькими способами: гематогенным, лимфогенным и имплантационным.

Чаще всего метастазы распространяются по организму контактным (или имплантационным) способом, когда опухолевые клеточные структуры переносятся с опухоли на здоровые ткани.

Поначалу метастазы распространяются в соседние органы вроде труб или тела матки, а потом опухоль распространяет метастазы в брюшную полость за границы малотазовой области. Имплантационный путь метастазирования считается одним из ранних способов распространения яичникового рака.

Более поздним путем метастазы распространяются лимфогенно. В этом случае опухолевые клетки проникают в лимфоток и переносятся с ним по организму. При гематогенном метастазировании распространение раковых клеточных структур осуществляется посредством кровотока.

Около 90% случаев метастазирования осуществляется лимфогенно или имплантационно, а гематогенное распространение обнаруживается не более чем у 5% пациенток.

В соответствии с целью метастаз у женщин возникают такие признаки, как:

Кашель с отхаркиваниями кровью;
Пожелтение кожи;
Болезненность в костных тканях;
Неврологические нарушения вроде головных болей или судорог и пр.

Осложнения

Любая яичниковая опухоль способна перекрутиться, что приведет к прекращению ее питания и кровообращения.

В результате развивается опухолевый некроз, который сопровождается острыми болями, гипертермией и нуждается в непременном оперативном вмешательстве.

Довольно характерным осложнением яичниковой онкологии является асцит, который заключается в скоплении жидкости в забрюшинном пространстве. Подобный процесс проявляется увеличением живота не пропорционально телу. Иногда жидкость скапливается и в грудной области, о чем говорит одышка и плевральный выпот.

Рак яичника может осложняться отечностью конечностей, лимфостазом, плевритом, разрывом стенок органа и пр.

Одним из частых осложнений является и канцероматоз, когда раковые клетки лимфогенно переносятся в область брюшной полости, там они закрепляются на серозной оболочке, напоминая просяные зернышки. Затем клетки будут постепенно объединяться, сливаясь в крупную опухоль.

Как определить опухоль?

Относится к весьма сложным задачам. Если симптоматика опухоли не выражена, то своевременно обнаружить патологию можно только при регулярных гинекологических осмотрах.

Для выявления онкологии яичников проводятся такие процедуры:

Гинекологический осмотр, двуручное интравагинальное исследование, в процессе которого удается прощупать бугристую опухоль плотной консистенции. Если образование мелкое, то подобным способом его обнаружить вряд ли удастся;
Малотазовое ультразвуковое исследование, которое осуществляется с использованием трансвагинальных датчиков и допплеровского картирования;
Лапароскопия, после которой опухоль подвергается морфологической диагностике;
Магнитно-резонансная либо ;
Рентгенологическая диагностика;
Гистологическое исследование опухолевой ткани.

Рак яичников нередко можно спутать с кистой, однако, последняя отличается от онкологии отсутствием клеточного роста. Только профессиональная диагностика поможет точно определить характер образования.

Можно ли вылечить рак яичников?

Видео о принципах лечения рака яичников:

Хирургическая терапия предполагает удаление обоих яичников, маточного тела и сальника, который представляет собой ткань, покрывающую брюшные органы. При необходимости проводится удаление некоторых лимфоузлов, в которых вероятно наличие метастазов.

Если опухоль носит распространенный характер, то особенно важное значение имеет максимальное удаление опухолевых клеток. На 4 стадии яичникового рака показана паллиативная терапия, целью которой является облегчение жизни больной.

После оперативного лечения пациенткам обычно назначается химио- либо радиотерапия. Основу химиотерапевтического лечения составляет применение платиновых препаратов вроде Карбоплатина или Цисплатина. Обычно назначается 4-6 курсов, между которыми полагается трехнедельный перерыв.

После окончания терапии пациентка систематически наблюдается у онкогинеколога. Сначала (первые 2 года) пациентка должна проходить обследование раз в 3 месяца, затем визиты к врачу осуществляются раз в полгода.

Профилактика

Профилактические мероприятия для предупреждения рака яичников заключаются в регулярных гинекологических осмотрах, включающих ультразвуковую диагностику.

Особенно необходим подобный подход женщинам, относящимся к группе риска. Кроме регулярного врачебного наблюдения, необходима коррекция образа жизни с исключением пагубных привычек.

Рекомендуется питаться рационально и сбалансировано, больше двигаться, своевременно рожать детей. Необходимо вовремя лечить разного рода половые инфекции, избегать агрессивного внешнего воздействия вроде облучения, длительного ультрафиолетового воздействия и деятельности на вредных химических производствах.

Все это поможет сократить риск развития яичниковой злокачественной онкологии до минимума.

Видеопередача о раке яичников:

Яичники представляют собой небольшого размера органы (объем каждого из них около 12 куб. см), расположенные слева и справа нижней части живота. Каждый из них состоит из множества фолликулов, внутри которых содержатся яйцеклетки. Каждый менструальный цикл созревший фолликул лопается и высвобождает яйцеклетку, после чего образуется желтое тело, продуцирующее прогестерон. Если же он не лопается по каким-либо причинам, у женщины может возникнуть киста или опухоль яичника.

Прогестерон необходим для продвижения яйцеклетки по фаллопиевым трубам. Неоплодотворенная яйцеклетка отторгается вместе с верхним слоем эпителия матки, т.е. происходит менструация. Уровень прогестерона в этот момент падает, но при оплодотворении яйцеклетки он продолжает расти, способствуя правильному развитию плода.

Факт. Количество фолликулов не растет с течением жизни - их необходимый запас присутствует уже у новорожденной девочки и со временем истощается под влиянием различных факторов.

Кроме прогестерона, яичники вырабатывают эстрогены и андрогены. Эстрогены - женские гормоны, формирующие «женскую фигуру», соответствующие манеры поведения и отвечающие за правильную работу половых органов. В организме мужчин они содержатся в незначительном количестве. Андрогены - мужские гормоны, которых достаточно мало у женщин. Однако они считаются для женщин не менее необходимыми половыми гормонами. Нарушение гормонального баланса у женщин чревато появлением опухоли на яичнике.

Причины развития опухоли

Доброкачественные и злокачественные опухоли яичников имеют схожие причины возникновения. Точные причины их развития неизвестны, но выделены наиболее вероятные из них.

Эндометриоз - разрастание клеток эндометрия, часто приводящее к возникновению кист и опухолей

Основные причины развития опухоли в яичнике у женщин:

генетическая предрасположенность;
длительный репродуктивный период - раннее начало и позднее окончание менструаций;
преждевременная остановка менструаций (ранний климакс);
нарушения гормонального фона;
заболевания эндокринных органов;
вредные привычки - алкоголизм, курение;
аборты;
хирургические вмешательства на органах брюшной полости;
воспаление половых органов;
сахарный диабет;
инфекционные и вирусные половые инфекции.

Совет. Посещение гинеколога дважды в год необходимо даже при отсутствии жалоб - это позволит выявить заболевание на ранней стадии.

Симптомы

Симптоматика определяется стадией развития опухоли, ее видом, размером, степенью злокачественности. Злокачественные образования чаще сопровождаются более резкими симптомами, чем доброкачественные опухоли.

Симптомы опухоли яичника у женщин:

болевые ощущения - боль может носить ноющий, режущий или опоясывающий характер, отдавать в поясничную и крестцовую область;
боли во время полового акта;
большой размер опухоли яичника может проявляться несимметричным увеличением живота;
проблемы с менструальным циклом - выделения становятся скудными или, наоборот, обильными, цикл может протекать нерегулярно;
межменструальные кровотечения;
частые позывы к мочеиспусканию;
запоры;
длительное отсутствие беременности.

Важно! Нарушение работы некоторых других органов (заболевания легких, органов пищеварения, мигрени, нарушения артериального давления) может свидетельствовать о распространении метастазов злокачественной опухоли.

У некоторых женщин при опухоли на яичнике могут возникать такие симптомы, как общая слабость, быстрая утомляемость, потеря аппетита и истощение. Общие анализы крови при этом могут показать недостаток гемоглобина в крови и высокое содержание лейкоцитов, свидетельствующее о воспалении.

Виды опухолей яичника

Опухоли могут быть доброкачественными, злокачественными и гормонопродуцирующими.

Доброкачественные растут достаточно медленно, но могут превратиться в злокачественное образование, скорость роста которого значительно выше. Кроме того, злокачественные опухоли могут поражать соседствующие органы и распространять метастазы.

Гормонопродуцирующие опухоли яичника вырабатывают дополнительное количество половых гормонов, что приводит к гормональному сбою.

Некоторые виды опухолей:

Эпителиальные. Встречаются наиболее часто, обычно носят злокачественный характер. Делятся на подвиды:

серозные - могут иметь любую степень злокачественности, в том числе относиться к пограничным опухолям яичника, т.е. иметь низкую степень злокачественности. Характеризуются прорастанием в капсулу органа;
муцинозные - внешне напоминают кисты, многокамерны, часто перерождаются в рак;
эндометриоидные - образуются при эндометриозе.

Гранулезоклеточные опухоли яичника. Встречаются у женщин любого возраста, в т.ч. у детей, являются гормонопродуцирующими. Увеличение степени злокачественности снижает их гормональную активность.
Андробластомы. Продуцируют гормоны, формирующие вторичные половые мужские признаки, доброкачественные.
Герминогенные опухоли яичников:

дисгерминомы - злокачественные образования, хорошо поддающиеся лечению;
тератомы (в зрелом состоянии - дермоидные кисты) - злокачественные образования, могут иметь различный вид.

Факт. Наиболее выраженные симптомы характерны для гормонопродуцирующих опухолей, остальные виды часто диагностируются на поздних стадиях развития.

Диагностика

Определить опухоль яичников легче всего с помощью УЗИ, КТ или МРТ половых органов. Для точного определения ее вида и степени злокачественности необходимо сдать анализ крови на онкомаркеры, провести биопсию или лапароскопию для взятия кусочка опухоли на исследование. Кроме того, обязателен гинекологический осмотр и консультация врача для определения характера течения менструаций и ранее перенесенных заболеваний.

Лечение

После того, как удалось определить опухоль яичников - ее вид, размер и степень злокачественности, назначают лечение. Обычно лечение проводят хирургическим путем. Тип проводимой операции зависит от возраста женщины, ее желания родить ребенка и степени распространения заболевания.

Обычно при операции удаляется опухоль вместе с яичником и фаллопиевой трубой. При поражении двух яичников могут удалить оба органа и обе маточные трубы. Женщинам, желающим иметь детей, удаляется только часть пораженного органа и опухоль. Возрастным пациенткам проводится полное удаление внутренних половых органов.

Заключение

Каждая женщина, заботящаяся о собственном здоровье и желающая иметь детей, обязана регулярно посещать гинеколога. Многие опухоли при выявлении их на ранних стадиях имеют положительный прогноз лечения. Запущенные заболевания сложно вылечить без последствий для организма.

Доброкачественные новообразования в яичниках возникают у женщин в любом возрасте. К факторам риска относят наследственную предрасположенность, имеющиеся или перенесенные гинекологические заболевания (эндометриоз, миома матки), патологии эндокринной системы, возраст старше 45 лет и другие.

Виды опухолей

В зависимости от клеточного строения новообразования в яичниках делят на три группы:

Эпителиальные опухоли яичников , образующиеся из тканей эпителия яичника. К ним относятся эндометриоидные, серозные, муцинозные, опухоли Бреннера и другие новообразования.
Стромальные опухоли яичников , наиболее частой разновидностью которой является фиброма яичника.
Герминогенные опухоли яичников , возникающие в период внутриутробного развития (дермоидная киста, тератома и др.).

Симптомы

Опасность опухолей правого и левого яичника у женщин в том, что чаще всего они протекают без явных симптомов и обнаруживаются случайно, когда могут достигать больших размеров. Некоторые пациентки жалуются на следующие проявления заболевания:

тянущие боли и чувство тяжести в нижней части живота, обычно с одной стороны;
нарушения менструального цикла, сопровождающиеся кровотечениями между менструациями;
увеличение живота;
нарушение функций кишечника и/или мочиспускания.

Методы диагностики опухолей яичников

Своевременная диагностика позволяет обнаружить опухоль в начале ее развития и выполнить операцию с сохранением органа. В нашем Центре хирургии есть все условия для быстрого и точного проведения диагностических мероприятий.

Инструментальные обследования врачи выполняют с использованием современной аппаратуры. Все анализы вы можете сдать в Центре хирургии за 1–2 дня: благодаря наличию собственной лаборатории результаты будут готовы в минимальные сроки. Для уточнения диагноза гинекологи проводят следующие обследования:

двуручный осмотр в кресле;
УЗИ органов малого таза;
МРТ или КТ для исключения злокачественных процессов;
анализы на онкомаркеры;
диагностическая лапароскопия.

Оперативное лечение опухоли яичника

Решение о выборе метода хирургического лечения доброкачественной опухоли яичника у женщин принимает врач, исходя из результатов диагностики. Лапароскопическую цистэктомию или резекцию яичника выполняют при наличии опухоли небольшого размера. Врач делает три прокола в брюшной полости, через которые вводит видеооборудование и эндоскопический инструмент. С их помощью хирург выполняет цистэктомию, удаляя только опухоль, или проводит резекцию, удаляя опухоль и иссекая небольшое количество здоровых тканей во избежание развития рецидива. Обе операции позволяют сохранить яичник.

Доброкачественные опухоли яичников - одна из самых актуальных проблем современной гинекологии, так как они возникают в любом возрасте, снижают репродуктивный потенциал женщины, являются показанием для оперативного лечения. Риск малигнизации остаётся высоким, результаты лечения злокачественных опухолей яичников неудовлетворительны, так как чаще больная обращается к врачу уже с запущенной стадией.

КОД ПО МКБ-10

D27 Доброкачественные новообразования яичников..
N83.0 Фолликулярная киста яичника..
N83.1 Киста жёлтого тела..
N83.2 Другие и неуточнённые кисты яичника..
Q50.5 Эмбриональная киста широкой связки.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Считают, что одна из 70 новорождённых девочек в течение жизни заболеет опухолью яичника, а одна из 100 - умрёт от рака яичников. Опухоли и опухолевидные образования яичников составляют до 14% опухолей женских половых органов, доброкачественных - до 80% всех опухолей яичников, при этом большая часть представлена кистозными образованиями, требующими дифференциального диагноза с ретенционными кистами. Почти каждая женщина в течение жизни сталкивается с тем или иным заболеванием, сопровождающимся увеличением яичника. Доброкачественные опухоли составляют 85% всех новообразований, а шанс, что у пациентки до 45 лет опухоль окажется злокачественной, составляет 1 из 15. Рак яичников занимает первое место по позднему обнаружению среди опухолей женской репродуктивной системы, вносит самый весомый вклад в показатели смертности от рака половых органов. Так, из числа больных с впервые зарегистрированным онкологическим заболеванием среди больных раком эндометрия умерло 13,4%, молочной железы - 12%, шейки матки - 20%, раком яичников - 31,1%. При этом позднее обнаружение среди взятых на учёт при раке молочной железы составило 37,8%, эндометрия - 20%, шейки матки - 39%, яичников - 65%!

ПРОФИЛАКТИКА ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ

Доказана профилактическая роль длительного применения КОК монофазного действия. При применении монофазных КОК непрерывно в течение года риск опухоли снижается в 6 раз, протективное действие продолжается не менее 15 лет. У женщин с реализованной репродуктивной функцией опухоли яичников диагностируют значительно реже. Важное значение придают низкокалорийной диете с высоким содержанием растительной клетчатки, витамина А и селена. Перевязка маточных труб и гистерэктомия значительно снижают риск опухоли яичника, хотя механизм протективного действия остаётся неясным.

СКРИНИНГ

Скрининг опухолей яичников недостаточно разработан. Регулярное гинекологическое обследование достоверно не увеличивает частоту обнаружения доброкачественных опухолей яичника. Общепризнано значение регулярного УЗИ с использованием влагалищного датчика и цветового доплеровского картирования. Проводят исследование онкомаркёров, особенно СА 125, а в последнее время - сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF). Однако, за исключением VEGF, наиболее информативными эти показатели становятся только в постменопаузе. Рекомендован профилактический онкогенетический скрининг женщинам с семейным анамнезом опухолей яичников или излеченных от нейроэндокринных опухолей других локализаций.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Следует отметить, что именно отечественными учёными была предложена клиникоморфологическая классификация опухолей яичников, впервые принятая в 1973 г. ВОЗ. В настоящее время считают обязательным использование современных классификаций по гистотипам МКБ 10го пересмотра на основании приказа МЗСР РФ №3 от 12.01.1998 г. Устаревшие термины («кистома») необходимо из употребления исключить. Пересмотр гистологической классификации специалистами ВОЗ в 2003 г. представлен ниже.

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ ВОЗ (2003)

ПОВЕРХНОСТНЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНОСТРОМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Серозные опухоли

Злокачественные:
Аденокарцинома.
Поверхностная сосочковая (папиллярная) аденокарцинома.
Пограничные опухоли:
Папиллярная кистозная опухоль.
Поверхностная папиллярная опухоль.
Аденофиброма, цистаденофиброма.
Доброкачественные:
Цистаденома.
Папиллярная цистаденома.
Поверхностная папиллома.

Муцинозные опухоли

Злокачественные:
Аденокарцинома.
Аденокарцинофиброма (злокачественная аденофиброма).
Пограничные опухоли:
Интестинальный тип.
Эндоцервикальный тип.
Доброкачественные:
Цистаденома.
Аденофиброма и цистаденофиброма.
Муцинозная кистозная опухоль с пристеночными узлами.
Муцинозная кистозная опухоль с псевдомиксомой брюшины.

Эндометриоидные опухоли , включающие варианты с плоскоклеточной дифференцировкой

Злокачественные:
Аденокарцинома, другой специфичности.
Аденокарцинофиброма (злокачественная аденофиброма).
Злокачественная мюллеровская смешанная опухоль (карциносаркома).
Аденосаркома.
Эндометриальная стромальная саркома (низкой степени дифференцировки).
Недифференцируемая яичниковая саркома.
Пограничные опухоли:
Кистозная опухоль.
Аденофиброма и цистаденофиброма.
Доброкачественные:
Цистаденома.
Аденофиброма и цистаденофиброма.

Светлоклеточные опухоли

Злокачественные:
Аденокарцинома.
Аденокарцинофиброма (злокачественная аденофиброма).
Пограничные опухоли:
Кистозная опухоль.
Аденофиброма и цистаденофиброма.
Доброкачественные:
Цистаденома.
Аденофиброма и цистаденофиброма.

Переходноклеточные опухоли

Злокачественные:
Переходноклеточная карцинома (небреннеровский тип).
Злокачественная опухоль Бреннера.
Пограничные:
Пограничная опухоль Бреннера.
Пролиферативный вариант.
Доброкачественные:
Опухоль Бреннера.
Метапластический вариант.
Плоскоклеточные опухоли
Плоскоклеточная карцинома.
Эпидермоидная киста.

Смешанные эпителиальные опухоли

Злокачественные.
Пограничные.
Доброкачественные.

Недифференцируемые и неклассифицируемые опухоли

Недифференцируемая карцинома.

Аденокарцинома, другой специфичности .

ОПУХОЛИ ПОЛОВОГО ТЯЖА И СТРОМАЛЬНЫЕ

Гранулёзостромальноклеточные опухоли
Группа гранулёзоклеточных опухолей:
Взрослая гранулёзоклеточная опухоль.
Ювенильная гранулёзоклеточная опухоль.
Группа текомфибром:
Текома, если другое не указано:
Типичная (8600/0).
Лютеиновая (8601/0).
Фиброма (8810/0).
Клеточная фиброма (8810/1).
Фибросаркома (8810/3).
Стромальная опухоль с минорными элементами полового тяжа.
Склерозирующая стромальная опухоль.
Signetring стромальная опухоль.
Неклассифицируемые.
Опухоли из клеток Сертоли
Группа опухолей из клеток Сертоли и Лейдига (андробластомы):
Высокодифференцируемые.
Промежуточные (переходной дифференцировки):

Низкодифференцируемые (саркоматоидные):
Вариант с гетерологическими элементами.
Сетчатая:
Вариант с гетерологическими элементами.
Опухоли из клеток Сертоли.
Опухоли из клеток Лейдига.
Смешанные или неклассифицируемые опухоли стромы полового тяжа
Опухоли полового тяжа с трубчатыми структурами.
Гинандробластома.
Неклассифицируемые опухоли полового тяжа.
Стероидноклеточные опухоли
Стромальная лютеома.
Группа опухолей из клеток Лейдига:
Опухоль из гилюсных клеток.
Опухоль из клеток Лейдига, негилюсный тип.
Опухоль из клеток Лейдига, если другое не указано.
Липидноклеточные опухоли, если другое не указано:
Высокодифференцированные.
Злокачественные.

ГЕРМИНОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Примитивные герминогенные опухоли
Дисгерминома (9060/3).
Опухоль желточного мешка (9071/3):
Поливезикуллярная вителлиновая опухоль.
Железистый вариант.
Гепатоидный вариант.
Эмбриональная карцинома
Полиэмбриома
Хориокарцинома, не связанная с беременностью
Смешанные герминогенные опухоли (специфический компонент)
Двуфазные и трёхфазные тератомы
Незрелая тератома.
Зрелая тератома:
Солидные.
Кистозные:
Дермоидная киста.
Фетиформная тератома (гомункулюс).
Монодермальная тератома и соматический тип опухолей, ассоциированных с дерматоидными кистами:
Струма яичника:
Доброкачественная.
Злокачественная.
Карциноидная группа:
Инсулярные.
Трабекулярные.
Муцинозные.
Карциноидная струма.
Смешанные.
Группа нейроэктодермальных опухолей:
Эпиндимома.
Примитивная нейроэктодермальная опухоль.
Медуллоэпителиома.
Глиобластома мультиформная.
Другие.

Группа карцином:
Плоскоклеточная карцинома.
Аденокарцинома.
Другие.
Группа меланоцитом:
Злокачественная меланома.
Меланоцитарный невус.
Группа сарком.
Группа опухолей сальных желёз:
Сальная аденома.
Сальная карцинома.
Группа опухолей питуитарного типа.
Группа опухолей сетчаточного типа.
Другие.

ГЕРМИНОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПОЛОВОГО ТЯЖА

Гонадобластома

Смешанные герминогенные опухоли с элементами опухоли полового тяжа
Вариант опухоли с злокачественными герминогенными клетками.

ОПУХОЛИ СЕТИ ЯИЧНИКА

Аденокарцинома
Аденома
Цистаденома
Цистаденофиброма

НЕТИПИЧНЫЕ ОПУХОЛИ

Мелкоклеточная карцинома, гиперкальциемический тип
Мелкоклеточная карцинома, пульмонарный тип
Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома
Гепатоидная карцинома
Первичная яичниковая мезотелиома
Опухоль Вильмса
Гестационная хориокарцинома
Пузырный занос
Железистая кистозная карцинома
Базальноклеточная опухоль
Опухоль из вольфовых ходов
Параганглиома
Миксома
Опухоли мягких тканей, не специфичные для яичника
Другие

ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ПРОЦЕССЫ

Лютеома беременности
Стромальный гипертекоз яичника
Стромальная гиперплазия яичника
Фиброматоз
Массивный отёк яичника
Другие

ЛИМФОИДНЫЕ И ГЕМОПОЭТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ

Злокачественная лимфома (специфический тип)
Лейкемия (специфический тип)
Плазмоцитома

ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКА

Этиология опухолей яичников неизвестна. В происхождении опухолевидных образований яичников большую роль придают гормональным нарушениям и, возможно, воспалению. Однако доказать роль тех или иных гормональных нарушений достоверно не удалось. Существует концепция повышенной овуляторной нагрузки на яичник, так называемая гипотеза непрерывной овуляции, подтверждающаяся более частым возникновением опухолей в единственной оставшейся после односторонней аднексэктомии гонаде. Полагают, что эпителиальные опухоли возникают из инклюзионных кист покровного эпителия, возникших в местах частых овуляций. Однако роль стимуляторов овуляции в этой связи не доказана окончательно. Широко распространена теория развития эпителиальных опухолей яичника из покровного эпителия.

Предполагают, что опухоли полового тяжа и герминогенные опухоли могут развиваться вследствие эмбриональных нарушений на фоне гипергонадотропинемии, что объясняет возрастные пики заболеваемости опухолями яичников в периоде полового созревания и перименопаузе.

Факторы риска опухолей яичника:

раннее менархе;
поздняя менопауза;
нарушения репродуктивной функции;
высококалорийная диета с большим содержанием насыщенных жирных кислот;
генетическая предрасположенность;
бесплодие;
курение.

Нейроэндокринные нарушения, заболевания щитовидной железы, ожирение достоверно не ассоциированы с опухолями яичников и в доказательных моделях не описаны.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез опухолей яичников изучен недостаточно и вызывает много споров. Полагают, что эпителиальные опухоли яичников развиваются из покровного эпителия в результате формирования инклюзионных кист, возможно, на фоне гипергонадотропинемии. Гормональные нарушения, так же как и иммунные, с позиций доказательной медицины первичными не считают. Возможно, гипергормонемия связана с низким содержанием ГСПГ. Известно, что употребление с пищей растительной клетчатки приводит к выделению в просвет тонкого кишечника и повторному всасыванию в кровоток соединений со слабой эстрогенной активностью, увеличивающих синтез ГСПГ печенью. Этот механизм увеличивает содержание свободных стероидов в сыворотке крови. В патогенезе опухолей яичника доказана роль нарушений барьерных функций тонкой кишки и связанной с этим эндотоксинемии. Опухоли полового тяжа и стромальноклеточные опухоли развиваются из эмбриональных закладок на фоне гипергонадотропинемии и нереализованной репродуктивной функции.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКА

Специфических клинических проявлений неосложнённые доброкачественные опухоли яичника не имеют, дебютируя в основном осложнениями. Напротив, опухолевидные образования яичников чаще проявляют себя характерной клинической картиной. Все опухоли и опухолевидные образования яичников рекомендовано описывать пятью пальпаторными признаками:

одностороннее или двустороннее;
подвижность;
болезненность;
консистенция;
размеры.

Необходимо учитывать возможность малигнизации и отношение к менструальному циклу.

ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЯИЧНИКОВ

Фолликулярная киста яичника наиболее часто развивается у молодых женщин, чаще проявляя себя нарушениями менструального цикла. Нередко после задержки менструации у таких пациенток возникает обильное кровотечение. Может быть бессимптомной и проходить без лечения. Фолликулярная киста односторонняя, подвижная, безболезненная, эластической консистенции, до 6 см в диаметре. Кисты не содержат аденогенного эпителия, как цистаденомы, поэтому их малигнизация невозможна. Часто исчезает в течение 3–6 мес.
Киста жёлтого тела характеризуется задержкой менструации, нагрубанием молочных желёз; со временем появляются скудные кровяные выделения из половых путей. Возможен весь комплекс сомнительных признаков беременности, поэтому может стать необходимым исключение эктопической беременности. Пальпаторные данные схожи с таковыми для фолликулярной кисты. Кисты жёлтого тела могут разрываться, особенно во время полового акта.
Простая (серозная) киста яичника - как правило, находка патолога при отсутствии эпителиальной выстилки. Гинекологи до морфологического исследования обычно трактуют как фолликулярную кисту или простую серозную цистаденому. Способность к малигнизации не доказана.
Параовариальную кисту в МКБ-10 рассматривают как эмбриональное нарушение, хотя в последнее время чаще трактуют как цистаденому мезосальпинкса. Возникает из остатков мезонефроса. Проявляется чаще перекрутом ножки. Киста односторонняя, подвижная, тугоэластической консистенции, до 10 см, хотя редко бывает очень больших размеров. При УЗИ обычно рядом с кистой хорошо визуализируется ткань яичника.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ

Эпителиальные опухоли яичников специфической клинической картины не имеют. Опухоли односторонние, подвижные, безболезненные, до 10–15 см, тугоэластической консистенции. Двусторонние опухоли нужно рассматривать как подозрение на малигнизацию. Менструальный цикл не изменяют. Иногда есть жалобы на боли в низу живота, носящие самый разнообразный характер. Как правило, осложнения проявляют себя сильным болевым синдромом (перекрут ножки опухоли, дегенерация капсулы, кровоизлияние, разрыв капсулы). Сдавление соседних органов у пациенток репродуктивного возраста даже при больших размерах опухоли встречают нечасто. Это осложнение характерно для подростков. На операции особую настороженность должны вызывать двусторонние опухоли, особенно папиллярные, с эвертирующим ростом, если сосочки крошатся и кровоточат. В этих случаях необходимо выполнение объёма операции, соответствующего таковому при раке яичников. Муцинозные опухоли злокачественны в 5–10% наблюдений, что, изза нередко больших размеров опухоли, может остаться незамеченным даже при гистологическом исследовании. Миксома брюшины (муциноматоз) характеризуется наличием в брюшной полости большого количества слизи с одновременным поражением яичника (муцинозная опухоль) и червеобразного отростка. Первичным при этом поражении считают аппендикс. Пограничные опухоли или опухоли низкой степени злокачественности могут распространяться по брюшной полости, поражать большой сальник. Возможны рецидивы. Необходимы интраоперационное стадирование и выполнение объёма операции как при ранних раках яичника с учётом возраста, репродуктивного статуса и, при возможности, концентрации VEGF.
Опухоли полового тяжа и стромальноклеточные . Эти опухоли иногда называют гормонпродуцирующими, хотя реальной гормональной активностью они обладают лишь у 10–14% пациенток. Фиброма гормонально неактивна. Как правило, опухоли односторонние, плотные, подвижные, безболезненные, небольших размеров. Возможны нарушения менструального цикла. Текаклеточную опухоль чаще обнаруживают в постменопаузе, а гранулёзоклеточную - у молодых пациенток. Диагностируют злокачественные варианты. Выделяют ювенильную гранулёзоклеточную опухоль и взрослую. При малигнизации ювенильная опухоль протекает более благоприятно. При текаклеточной опухоли и фиброме возможно развитие так называемой триады Мейгса - гидроторакс, асцит, анемия. Состояние проходит после удаления опухоли. Возможность развития синдрома Мейгса при доброкачественных опухолях яичника требует обязательной морфологической верификации диагноза до начала проведения любых схем химиотерапии. Маскулинизирующие опухоли (Сертоли–Лейдига) регистрируют очень редко. Они обладают омужествляющей активностью. Первично злокачественные, односторонние, неравномерной консистенции, могут быть до 15 см в диаметре. Встречают солиднокистозные варианты. При гомологичном строении андробластом прогноз благоприятный. Гетерологичные мезодермальные включения резко ухудшают прогноз. Стромальноклеточные опухоли обладают андрогенной активностью, описаны больше у беременных, обнаруживают их редко, диагностируют чаще при гистологическом исследовании.
Герминогенные опухоли . Наиболее часто диагностируемая доброкачественная герминогенная опухоль - зрелая тератома. Как правило, опухоль односторонняя, у 15–25% пациенток может быть двусторонней, подвижная, неравномерной консистенции, до 15 см в диаметре. Менструальный цикл не изменяет. Малигнизация в тератобластому спорна, большинство учёных считают последнюю опухолью, возникающей de novo. Описаны остеосаркомы, образующиеся в зрелых тератомах в шестой декаде жизни, что отличает их от метастатических, когда первичный очаг развивается во втором десятилетии. В зрелой тератоме возможны находки не только волос, жировых включений и зачатков зубов, но и гомункулюсов, что и отражено в новой классификации. Риск перекрута при тератомах составляет 15%. Обычно опухоль удаётся вылущить в пределах здоровой ткани. Нарушение целостности капсулы не ухудшает послеоперационных результатов при условии тщательной санации брюшной полости.

ДИАГНОСТИКА ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКА

Порядок диагностики

1. Анамнез.
2. Гинекологическое исследование (выявление опухоли и определение ее величины, консистенции, подвижности, чувствительности, расположения по отношению к органам малого таза, характера поверхности опухоли).
3. Ректовагинальное исследование (для исключения прорас¬тания опухоли в другие органы малого таза).
4. Ультразвуковое исследование: с наполненным мочевым пузырем; трансвагинальная эхография.
5. Пункция кистозных образований с последующим цитоло-гическим исследованием полученной жидкости.
6. Цветовая допплерография (дифференциальная диагности¬ка доброкачественных и злокачественных опухолей).
7. Определение опухолеассоциированных маркеров, в част-ности, СА-125; СА-19,9; СА-72,4.
8. Компьютерная и/или магнитно-резонансная томография.
9. Рентгенография желудочно-кишечного тракта (для исклю-чения метастатической опухоли, рака Крукенберга).
10. Ирригоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия.
11. Цитоскопия и экскреторная урография.
12. Лимфо- и ангиография (в исключительных случаях).

АНАМНЕЗ

При изучении семейного анамнеза у пациенток с опухолями яичников особое внимание следует обратить на наличие злокачественных опухолей у ближайших родственников вследствие возможности развития семейных форм рака яичника, составляющего 10% от спорадических форм опухолей. Других специфических особенностей анамнеза не существует.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определение опухолевых маркёров - этап важный, но не решающий в постановке диагноза. Как правило, концентрации онкомаркёров - существенное подспорье при определении их дискриминанты у больных с диагностированной опухолью для разработки дальнейшей тактики ведения во время химиотерапии.

Опухолевые маркёры:

онкофетальные и онкоплацентарные Аг (раковоэмбриональный Аг, альфафетопротеин, ХГЧ) имеют диагностическую ценность при герминогенных опухолях;
опухольассоциированные Аг (СА 125, СА 199) наиболее востребованы в практике, так как отражают риск малигнизации эпителиальных опухолей, особенно в постменопаузе. Однако концентрация СА 125 может повышаться при воспалении, эндометриозе, беременности;
фактор роста (VEGF - сосудистый эндотелиальный фактор роста) обладает высокой степенью корреляции с процессом малигнизации. Перспективен для выбора объёма операции при пограничных опухолях в молодом возрасте;
продукты онкогенов (BRCA1,2) отражают генетический риск развития некоторых органспецифичных форм рака, особенно молочной железы и яичников.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УЗИ. При проведении любого УЗИ у пациентки с подозрением на новообразование яичника необходимо учитывать возраст, фазу менструального цикла, состояние репродуктивной функции, тщательно собирать анамнез. Желательно применение трансабдоминальных и трансвагинальных датчиков, позволяющих дифференцировать некоторые структуры таза при неопорожнённом до конца мочевом пузыре. Небольшие образования яичника предпочтительно исследовать трансвагинальным датчиком, тогда как крупные - трансабдоминальным. Оценивают размеры, структуру, наличие перегородок, ячеек, структуру и толщину капсулы, наличие взвеси или другого содержимого, пристеночных включений. Следует помнить, что у пациенток репродуктивного возраста различные фолликулярные структуры яичника размером до 3 см не следует трактовать как кисты, так как даже в нестимулированном цикле доминантный фолликул может достигать 3 см. В постменопаузе трансвагинальное исследование позволяет выявить яичник у 80–85% пациенток в виде однородной гипоэхогенной структуры. Цветное допплеровское картирование имеет определённое значение в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей, так как при злокачественных новообразованиях выявляются хорошо васкуляризованные злокачественные опухоли с атипичным венозным кровотоком и низкой резистентностью кровотока. Наличие или отсутствие кровотока в яичниковых артериях в период постменопаузы, по данным ЦДК, имеет большое значение в выборе врачебной тактики. У женщин с выраженной эктрагенитальной патологией, небольшими гладкостенными образованиями (до 3–4 см в диаметре) без кровотока возможно динамическое наблюдение. Обнаружение кровотока у данного контингента больных является показанием для оперативного лечения.
Цитологическое исследование - самый ранний метод, предложенный для диагностики доброкачественных опухолей яичника. Однако необходимость пункции брюшной полости через задний свод влагалища, высокая частота ложноотрицательных результатов ограничивают применение этого метода. Можно использовать для контроля химиотерапии у пациенток после нерадикального лечения в репродуктивном возрасте. Иногда используют для первичной диагностики рака в недостаточно оснащённых учреждениях.
Рентгенологические методы при доброкачественных опухолях яичника малоинформативны. Исключение составляют рентгенпозитивные структуры в зрелых тератомах и диагноз триады Мейгса. Однако рентгенологическое исследование грудной клетки в обязательном порядке проводят всем больным с доброкачественной опухолью яичника для определения положения сердечнолёгочной тени, исключения метастатического поражения, триады Мейгса. Проводят и рентгенконтрастное обследование ЖКТ - ирригоскопия.
КТ применяют для определения органности и внеорганности опухоли, дифференциального диагноза с дивертикулёзом сигмовидной кишки, дистопированной почкой, опухолями костей таза. Информативна КТ и для определения границ опухоли и вовлечения соседних органов. В качестве метода скрининга - чрезмерно дорогостоящая процедура.
МРТ особенно ценна для определения прорастания в предлежащие к опухоли органы, характеризуется меньшей лучевой нагрузкой по сравнению с КТ. Применение в программах скрининга возможно, однако также ограничено высокой стоимостью исследования. Возможность выявления опухоли, начиная с 2 см в диаметре, лишает эти методы значительных преимуществ перед УЗИ в программах массового скрининга.
Эндоскопические методы. Стандарты обследования и лечения включают обязательное обследование ЖКТ у всех больных с новообразованиями яичника для исключения метастазов рака желудка в яичник и вовлечения в процесс прямой и сигмовидной кишок. Обязательно проведение эзофагогастроскопии. От проведения колоноскопии можно отказаться у молодых больных с небольшими подвижными доброкачественными опухолями и кистами яичников. При невозможности провести колоноскопию допустима ирригоскопия. При любых нарушениях менструального цикла и постменопаузальных метроррагиях необходимо проведение гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания. Выскабливание без гистероскопии вообще и у таких пациенток недопустимо. Лапароскопия в последнее время приобретает характер хирургического доступа, однако применение диагностической лапароскопии может быть полезно в качестве стадирующей процедуры при злокачественных опухолях, невозможности провести дифференциальный диагноз осложнения доброкачественных опухолей яичника, какой-либо формы тазового абсцесса (пиовар, пиосальпинкс) и острого аппендицита. Как правило, диагностическая лапароскопия переходит в лечебную. Необходимо во время диагностической лапароскопии взять смывы из латеральных каналов, поддиафрагмального пространства и малого таза. Возможна биопсия подозрительных участков. В ряде ситуаций диагностическая или стадирующая лапароскопия с успехом заменяет диагностическую лапаротомию.
Диагностическая лапаротомия остаётся окончательным хирургическим методом дифференциальной диагностики.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику доброкачественных опухолей яичника прежде всего проводят с опухолевидными образованиями яичников, так как это важно для выбора тактики ведения и сохранения репродуктивной функции. Ретенционные кисты яичников, как правило, представляют собой тонкостенные жидкостные образования эластической консистенции, подвижные, безболезненные, редко превышают в размерах 6 см. Может присутствовать нарушение менструального цикла. Дополнительные методы исследования (УЗИ, ЦДК, КТ, МРТ) подтверждают наличие тонкой капсулы, гомогенное эхонегативное содержимое, отсутствие перегородок и кровотока. Доброкачественные опухоли яичников, как правило, односторонние, подвижные, тугоэластической констистенции, достигают 10–15 см в диаметре, а муцинозные цистаденомы и больше. Менструальная функция не изменена. При УЗИ обнаруживают достаточно толстую стенку кистозного образования, возможно наличие перегородок и пристеночных включений. В последнее время некоторые исследователи предлагают специальные таблицы, позволяющие на основании учёта определённых сонографических показателей (размеры опухоли, наличие перегородок, взвеси, пристеночных включений) с учётом возраста и показателей СА 125 и VEGF определять характер образования и прогнозировать наличие злокачественной опухоли яичника. Иногда при УЗИ удаётся выявить асцитическую жидкость, однако этот признак свидетельствует о развившемся процессе, так как, по современным представлениям, даже в так называемых ранних злокачественных опухолях яичника присутствует риск метастазирования в костный мозг.

В дальнейшем наблюдают нарастание асцита, увеличение живота в объёме. Двуручное исследование позволяет обнаружить плотные вколоченные бугристые опухоли, плохо смещающиеся в малом тазу. Нужно помнить, что синдром малых признаков для рака яичников нехарактерен, и если таковое состояние присутствует, то нужно исключить опухоль ЖКТ. При эпителиальных злокачественных опухолях менструальная функция может быть не нарушена. Эндометриоидные кисты яичников могут никак себя не проявлять, но у большой части пациенток при тщательном сборе анамнеза удаётся выявить жалобы на сильные боли и дискомфорт при половом акте, нередко приводящие к полному отказу от половой активности, иногда при наличии внутреннего эндометриоза есть скудные кровяные выделения до и после болезненной менструации. Данные УЗИ свидетельствуют о наличии образования в области придатков матки с утолщённой капсулой, изменяющегося в зависимости от фазы цикла, содержимое - мутная взвесь, трудно дифференцируемая от муцинозной цистаденомы.

Тубоовариальное воспалительное образование (абсцесс) зачастую сложно дифференцировать с доброкачественной опухолью яичника, так как характерная клиническая картина воспаления может быть стёртой, например при хламидийной этиологии воспаления, а размеры и консистенция образования может напоминать таковую при доброкачественной опухоли. Необходимо помнить, что оба состояния - абсолютное показание к оперативному лечению, и, зачастую, окончательный диагноз выставляет морфолог. Важно также учитывать, что болевой синдром при доброкачественных опухолях яичника - признак серьёзных осложнений, требующих оперативного лечения, что важно с юридической точки зрения. Миома матки с отдельным субсерозным узлом может симулировать солидную опухоль яичника. Помощь в диагностике оказывает УЗИ. При перекруте ножки узла клиническая картина практически идентична перекруту ножки опухоли яичника. Оба эти состояния - показание к оперативному лечению, при перекруте ножки опухоли - к экстренному.

При беременности редко возникает необходимость в дифференциальной диагностике с опухолью яичника. Чаще необходимо дифференцировать кисту жёлтого тела с доброкачественной опухолью яичника во время беременности. Ключевой пункт диагностики - исчезновение кисты жёлтого тела при включении гемохориального типа кровообращения, то есть к 16 неделям беременности. Если яичниковое образование к этому сроку не регрессировало - это опухоль, при которой может быть поставлен вопрос об оперативном лечении. В случае дивертикулёза сигмовидной кишки может возникнуть необходимость в дифференциальной диагностике с доброкачественной опухоли яичника слева. Необходимо проведение КТ, МРТ, колоноскопии. Окончательный диагноз иногда выставляют во время проведения диагностической лапаротомии в совместной бригаде, состоящей из гинеколога и хирурга. Спаечный процесс с образованием кистозных полостей представляет собой сложную задачу для клинициста.

Заболевание возникает после перенесённых операций на органах малого таза и может клинически никак не проявляться, вызывая резонную онкологическую настороженность наблюдающего врача наличием длительно существующего образования. Характерных клинических признаков не имеет, в редких наблюдениях возможна помощь УЗИ. Диагноз дистопированной почки устанавливают с помощью экскреторной урографии. Опухоли забрюшинного пространства и внеорганные опухоли таза возникают редко и крайне сложны в диагностике. При физикальном обследовании могут настолько деформировать анатомию малого таза, что лишь КТ и МРТ позволяют получить информацию о реальном расположении органов. Проведение всего комплекса эндоскопических и дополнительных инструментальных методов диагностики обязательно. В дифференциальной диагностике отдельных доброкачественных опухолей яичника друг с другом нет необходимости, так как опухоль яичника - абсолютное показание к оперативному лечению у любых пациенток.

Невозможность исключить острый аппендицит.
Дистопия почки.
Любые другие пороки мочевыводящих путей.
Внеорганные и костные опухоли таза.
Дивертикулёз сигмовидной кишки.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Доброкачественная опухоль яичника слева.

ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКА

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Цели лечения доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичника зависят от возраста, репродуктивного статуса и гистотипа опухоли. В репродуктивном возрасте во время операции необходимо стремиться к сохранению ткани яичника и профилактике ТПБ. В перименопаузе основная задача - радикальное лечение, позволяющее избежать рецидива и сохранить высокое качество жизни. Необходимо помнить, что в настоящее время выбор тактики ведения определяется соображениями качества жизни, в том числе сексуальной, так как для полной социальной реабилитации пациентки необходимо быстрое возвращение больных к обычной активности.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Доброкачественные опухоли и кисты яичников, сохраняющиеся в течение 4–6 месяцев, или размером более 6 см в диаметре - абсолютное показание к госпитализации. Любые боли в низу живота у таких больных - также показание к экстренной госпитализации.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

С позиций доказательной медицины, немедикаментозное лечение доброкачественных опухолей яичника не проводят. Ретенционные кисты регрессируют самостоятельно (иногда назначают КОК). Если ретенционное образование не исчезает в течение 1–3 менструальных циклов, а также если размеры ретенционного образования превышают 6 см в диаметре, в силу риска осложнений показана оперативная лапароскопия.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

С позиций доказательной медицины, противовоспалительное, гормональное, ферментное лечение опухолевидных образований яичника достоверно не изменяет объективные результаты лечения. Лечение доброкачественных опухолей яичников только оперативное.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Любая истинная опухоль - абсолютное показание к оперативному лечению. Традиционно при доброкачестенной опухоли яичника выполняли нижнесрединную лапаротомию, в репродуктивном возрасте - аднексэктомию, в перименопаузе - гистерэктомию с придатками. Однако в настоящее время доступ выбора при доброкачественных опухолях яичника и ретенционных кистах - лапароскопический, что значительно уменьшает риск возникновения спаечного процесса, ускоряет реабилитацию, улучшает репродуктивные результаты. Лапароскопический доступ позволяет прецизионно визуализировать и идентифицировать ткани с целью точного отделения здоровой ткани от больной. Перенесённые лапаротомии, избыточный вес, возраст не считают абсолютными противопоказаниями к оперативной лапароскопии. Современные технические возможности визуально контролируемого введения первого троакара, дооперационное УЗИ сводят риск осложнений введения первого троакара к минимуму, хотя и не редуцируют их совсем.

В постменопаузе лапароскопический доступ позволяет снизить риск послеоперационных осложнений, в том числе тромбоэмболических, раньше активизировать пациентку, уменьшить сроки нетрудоспособности. В целом малоинвазивная хирургия позволяет обеспечить высокое качество жизни и быстрое возвращение к нормальной социальной активности. В репродуктивном возрасте при ретенционных кистах выполняют максимально щадящую резекцию яичника в переделах здоровых тканей. При доброкачественной опухоли яичника резекция яичника допустима, однако необходимы ревизия контрлатерального яичника и экстренная гистологическая диагностика. При подозрении на малигнизацию и при сомнительных данных экстренного гистологического исследования выполняют аднексэктомию с поражённой стороны, секторальную биопсию контрлатерального яичника, оментэктомию, смывы из латеральных каналов, таза и поддиафрагмального пространства. Окончательно тактику ведения определяют после получения данных планового гистологического исследования и верификации морфологического диагноза в специализированном учреждении. В перименопаузе показана гистерэктомия с придатками, при подозрении на малигнизацию необходима оментэктомия.

Пограничные опухоли яичника в репродуктивном возрасте могут быть прооперированы в объёме аднексэктомии, секторальной биопсии второго яичника, тщательной ревизии брюшной полости с взятием смывов, если не повышены концентрации СА 125 и VEGF и гарантировано диспансерное наблюдение. Пункция кистозных образований даёт 60% ложноотрицательных результатов, кроме того, её считают недопустимой манипуляцией.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИЯМ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Любые интраоперационные проблемы необходимо своевременно решать с привлечением соответствующих специалистов. Однако оперирующий гинеколог обязан владеть минимально необходимыми навыками для коррекции возникающих проблем.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

После консервативных операций, проведённых лапароскопическим доступом, сроки реабилитации не превышают 2 нед, после радикальных - 6–8 нед. Сексуальная активность возможна после операций на придатках матки с 7х суток послеоперационного периода, аэробные физические нагрузки - с 5–7х суток, после радикальных операций сексуальная и физическая активность возможна через 6–8 нед после операции.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

При любом увеличении яичника необходима немедленная консультация гинеколога.