– это снижение внутренней температуры тела до 35°С и ниже в результате преобладания теплоотдачи над теплопродукцией. На начальной стадии наблюдается дрожь, учащение дыхания и сердцебиения, спазм периферических сосудов, дезориентация , сонливость, апатичность. В последующем отмечается угнетение деятельности всех органов и систем, при усугублении состояния наступает кома и смерть. Переохлаждение диагностируется на основании клинических данных, результатов измерения базовой температуры, в качестве дополнительных методов назначаются инструментальные и лабораторные исследования. Лечение включает активное и пассивное согревание, медикаментозную терапию, реанимационные мероприятия.

МКБ-10

T68 Гипотермия

Общие сведения

Переохлаждение (гипотермия) – патологическое состояние, которое может представлять опасность для жизни пациента. По статистике, в США из-за гипотермии ежегодно погибает примерно 700, в Великобритании – 300, в Канаде – 100 человек. Специалисты считают, что реальное количество смертей от переохлаждения выше, поскольку данное состояние не всегда диагностируется. Патология распространена повсеместно, чаще встречается в северных и умеренных широтах, количество случаев увеличивается в холодное время года. Риск развития гипотермии повышается у представителей крайних возрастных групп – младенцев и детей младшего возраста, пожилых и стариков. В малонаселенных зонах переохлаждение обычно возникает из-за недостаточной подготовленности к пребыванию в существующих погодных условиях. В городах жертвами гипотермии чаще становятся бездомные и лица, находящиеся в состоянии опьянения после употребления алкоголя.

Причины переохлаждения

Гипотермия развивается вследствие увеличенной потери тепла, которую не удается возместить за счет усиления теплопродукции организмом. Теплопотери происходят в результате проведения, конвекции и испарения. Проведением называется непосредственная передача тепла от тела окружающей среде, конвекцией – потеря тепла при движении воды или воздуха в непосредственной близости от поверхности тела, испарением – выделение тепла с водой при потоотделении, дыхании. Различают четыре основных причины переохлаждения:

• Недостаток теплопродукции. Наблюдается у недоношенных детей , людей старческого возраста, пациентов с алиментарной дистрофией , истощением на фоне тяжелых травм, острых и хронических заболеваний. Обнаруживается при некоторых гормональных расстройствах – гипокортицизме, гипопитуитаризме и гипофункции щитовидной железы.
• Увеличение теплопотерь . Отмечается при расширении сосудов вследствие интоксикации (чаще всего – алкогольной), приема лекарственных препаратов. Развивается при продолжительном пребывании в сухом холоде, погружении в холодную или прохладную воду. Определяется при некоторых кожных патологиях, например, ихтиозе , псориазе и эксфолиативном дерматите . Иногда становится результатом врачебных действий (при проведении длительных оперативных вмешательств, массивном переливании холодных растворов).
• Нарушения теплорегуляции . Выявляются при некоторых заболеваниях и травматических повреждениях центральной и периферической нервной системы, сопровождающихся сенсорными расстройствами (например, при повреждении крупных нервных стволов, параличах на фоне инсульта , черепно-мозговой или спинномозговой травмы , особенно – высокой, множественном склерозе, опухолях ЦНС, болезни Паркинсона). Могут возникать под влиянием некоторых токсинов и медикаментов.
• В рамках критических состояний . Может определяться при политравме, массивной кровопотере различного генеза, остром панкреатите , септических состояниях, обширных ожогах, уремии, диабетическом кетоацидозе . Провоцируется нарушениями терморегуляции, увеличенными чрескожными потерями воды, поведенческими нарушениями и другими причинами.

Зачастую патология имеет полиэтиологическое происхождение. Например, у стариков и лежачих больных при недостаточном уходе имеют значение возрастной или обусловленный нарушением теплорегуляции недостаток продукции тепла, низкая температура в помещении, хронические заболевания. Наиболее существенными внешними факторами являются температура окружающей среды, влажность и сила ветра. При пребывании на воздухе без движения при нулевой температуре смерть наступает в течение 10-12 часов, при аналогичных условиях в воде – через полчаса.

Влияние ветра рассчитывается на основании ветро-холодового индекса, существуют специальные таблицы, составленные с учетом этого показателя, отражающие опасность переохлаждения или отморожения при тех или иных погодных условиях. Несмотря на увеличение риска развития гипотермии по мере понижения температуры, наибольшее количество случаев заболевания у здоровых людей, по наблюдениям врачей-травматологов , связано с нахождением на улице в условиях низких положительных, а не отрицательных температур, что может объясняться недостаточной настороженностью, неподготовленностью к условиям внешней среды.

Патогенез

Переохлаждение является двухстадийным процессом, включающим стадию компенсации, возникающую при попытке организма откорректировать нарушение теплового баланса, и стадию декомпенсации, развивающуюся при срыве механизмов температурной регуляции. В стадии компенсации активируются реакции организма, направленные на снижение теплопотерь и повышение продукции тепла. Пациент меняет поведение (находит укрытие, надевает теплую одежду, включает обогреватель, использует одеяла и пр.). За счет сужения периферических сосудов и снижения потоотделения уменьшаются потери тепла через кожу. Усиливается кровоток во внутренних органах, возникают непроизвольные сокращения мышц (мышечная дрожь), обеспечивающие увеличение теплопродукции. Увеличивается диурез. Происходит выброс гормонов, которые участвуют в стрессовых реакциях, повышающих защитные способности организма в экстремальных обстоятельствах.

При неэффективности приспособительных механизмов и дальнейшем снижении температуры тела центральные механизмы теплорегуляции нарушаются, теплопродукция становится некоординированной и неэффективной. Центральная температура падает ниже 35°C, возникают пойкилотермические реакции, формируются порочные круги, усугубляющие состояние больного. Из-за уменьшения температуры снижается интенсивность тканевого обмена, что ведет к дальнейшему понижению температуры и снижению метаболизма. Сужение периферических сосудов сменяется их расширением, что влечет за собой увеличение теплопотерь, которые провоцируют дальнейшую дилатацию сосудов.

Из-за нарушения активности нервных центров прекращается мышечная дрожь, что потенцирует падение температуры тела и дальнейшее угнетение центральных механизмов регуляции деятельности мышц. Гипотермия центральной нервной системы является причиной снижения мозговой активности, в результате развиваются нарушения сознания , сонливость, апатия. Активные действия становятся невозможными, пациент замирает, что уменьшает шансы на спасение. Наступает состояние кажущегося умиротворения, псевдокомфорта, которое в последующем переходит в кому и завершается гибелью больного.

Классификация

Существует несколько классификаций переохлаждения. Поскольку выраженность проявлений не всегда совпадает с тяжестью гипотермии, для оценки обратимости процесса переохлаждение иногда систематизируют с учетом центральной температуры тела. Согласно такому делению существует четыре стадии патологии: три обратимых (легкая – 32-33°C, умеренная – 28-32°C, тяжелая – 24-28°C) и одна необратимая (крайне тяжелая – менее 24°C). Однако в клинической практике чаще пользуются классификацией, составленной на основании преобладающих компенсаторных реакций и включающей в себя три степени переохлаждения:

• Легкую или адинамическую (32-34°C). Сопровождается активацией механизмов теплообразования, сужением периферических сосудов, стрессовой стимуляцией симпатической нервной системы.
• Среднюю или сопорозную (29-32°C). Проявляется истощением компенсаторных механизмов, замедлением метаболизма в ЦНС, дискоординацией работы корковых и подкорковых нервных центров, угнетением дыхательного и сердечного центра в продолговатом мозге, значительным ухудшением или прекращением кровотока в периферических сосудах, возможно – отморожениями .
• Тяжелую или коматозную (ниже 31°C). Характеризуется срывом механизмов компенсации, тяжелыми нарушениями обмена и серьезными расстройствами работы мозговых структур, нарушениями работы проводящей системы сердца, поражением периферических тканей вплоть до обледенения.

Симптомы переохлаждения

При легкой степени возникает озноб, мышечная дрожь, кожные покровы становятся бледными, приобретают синюшный оттенок. Выявляется «гусиная кожа» и типичные нарушения речи. Отмечается нерезко выраженная брадикардия . АД обычно без изменений или незначительно повышено, дыхание учащено. Вначале пациент активно двигается, предпринимает меры для спасения. При продолжении действия холода больной становится вялым, апатичным. Речь, мыслительные процессы и реакции на внешние воздействия замедляются. У отдельных пациентов обнаруживаются поверхностные отморожения.

При средней степени определяется дальнейшее усугубление брадикардии, незначительное снижение АД и урежение дыхания до 8-12 дыхательных движений в минуту. Синюшность кожных покровов усиливается, становится особенно выраженной в области носа, ушей, дистальных отделов конечностей, вероятность возникновения отморожений увеличивается. Количество выделяемой мочи уменьшается из-за снижения почечного кровотока. Мышечная дрожь прекращается, мышцы коченеют, пациент принимает вынужденную позу – округляет спину, сгибает руки и ноги, приводит их к туловищу. Выраженная сонливость переходит в гипотермический сон и далее в кому, реакция на внешние раздражители существенно ослаблена, зачастую выявляется только при болевых воздействиях. Зрачки расширенные, реагируют на свет.

При тяжелой степени обнаруживается выраженная синюшность кожи, интенсивное мышечное окоченение. Частота пульса снижается до 20-30 уд. в мин., определяются аритмии , возможна фибрилляция. Редкое поверхностное дыхание сменяется периодическим (Биота или Чейн-Стокса). Отделение мочи прекращается из-за развития острой почечной недостаточности . Пациент находится в состоянии глубокой комы, реакции на все виды раздражителей отсутствуют, возможна слабая реакция зрачков на свет. Наблюдаются повторяющиеся генерализованные судороги с интервалом до получаса. Выявляются глубокие распространенные отморожения, возможно обледенение периферических участков тела (пальцев, кистей, стоп, частей лица), распространяющееся в проксимальном направлении. При снижении центральной температуры ниже 20°C определяется остановка дыхания, прекращение сердечной деятельности.

Осложнения

В раннем периоде возможно возникновение фибрилляции, отека мозга , отека легких . Нередко диагностируется острая почечная недостаточность. Повышается вероятность инфекционных осложнений, в том числе – пневмонии , хирургической раневой инфекции . Иногда причиной негативных последствий становятся ошибки при согревании, может наблюдаться перегревание из-за срыва механизмов теплорегуляции, падение АД и остановка сердца вследствие рефлекторного расширения сосудов при слишком быстром подъеме температуры. При глубоком отморожении может потребоваться ампутация конечности. У ряда больных в отдаленном периоде выявляются неврологические нарушения.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании внешнего осмотра, данных анамнеза (при тяжелом переохлаждении данные устанавливаются со слов очевидцев, нашедших пострадавшего, или сотрудников бригады скорой помощи) и результатов измерения температуры тела. Измерение в подмышечной впадине отражает поверхностную температуру и не является достоверным критерием наличия или отсутствия переохлаждения. Измерение проводят ректально, с помощью пищеводного зонда или в области носоглотки, учитывая, что ректальная температура может несколько отличаться от базовой, а показания, снятые в пищеводе, могут быть недостоверными из-за предшествующей терапии теплым воздухом.

В современной клинической практике используют специальные электронные термометры, оснащенные зондом, откалиброванные в диапазоне пониженных температур. Возможно измерение температуры свежей порции мочи. Оптимальным вариантом является проведение нескольких измерений в разных местах. Следует учитывать, что падение базовой температуры ниже критических показателей, отсутствие сердцебиения и дыхания не могут рассматриваться как свидетельство гибели больного (описан случай выживания при температуре 9°C, а также выздоровление после прекращения сердечной деятельности в течение 3 часов) из-за действия гипотермии, замедляющего развитие необратимых процессов в тканях. Смерть констатируют только при отсутствии признаков жизни после согревания.

Для подтверждения диагноза наряду с измерением температуры назначают ЭКГ , на которой выявляется волна Осборна. Перечень других лабораторных и инструментальных исследований при подозрении на данную патологию включает ОАК, ОАМ, определение мочевины, креатинина, глюкозы, электролитов, кислотно-основного состояния и pH крови, коагулограмму, измерение АД и почасового диуреза, пульсоксиметрию, рентгенографию грудной клетки . При травмах опорно-двигательного аппарата выполняют рентгенографию соответствующего сегмента, при возможном повреждении внутренних органов назначают УЗИ, КТ или МРТ, по показаниям производят лапароскопию и другие исследования.

Лечение переохлаждения

Лечение осуществляют специалисты в сфере практической травматологии и реаниматологии . Терапевтическая тактика определяется степенью гипотермии, характером и тяжестью нарушений жизнедеятельности организма. Во всех случаях необходимо срочно прекратить воздействие холода, провести мероприятия по пассивному согреванию. Больным с легкой степенью назначают теплое питье (сладкий чай), теплую ванну, грелки, избегая использования излишне нагретых жидкостей. При поверхностных отморожениях накладывают согревающие повязки на конечности.

При средней и тяжелой степени необходима интенсивная комплексная терапия, включающая в себя этиотропные, патогенетические и симптоматические мероприятия. Этиотропное лечение предполагает пассивное (одеяла, теплая сухая одежда) и активное (теплая ванна, прикладывание грелок к местам прохождения крупных сосудов) согревание. Активное согревание проводят, применяя жидкость, температура которой превышает температуру пострадавшего не более чем на 10°C. После повышения ректальной температуры до 33-34°C процедуру прекращают во избежание возможного перегревания на фоне еще не восстановившейся системы теплорегуляции.

Наряду с перечисленными способами эффективно согревание легких путем подачи влажного воздуха или кислородной смеси, подогретых до 42-44°C, внутривенных вливаний теплых растворов. При резистентности к перечисленным методам выполняют медиастинальный лаваж, экстракорпоральное согревание крови (гемодиализ , кардиопульмональное, вено-венозное и артериовенозное шунтирование), промывания желудка, мочевого пузыря, прямой кишки, плевральной полости теплыми растворами, однако эти методики сопряжены с риском развития осложнений, поэтому не применяются в составе стандартной терапии.

В основе патогенетического лечения лежат мероприятия по восстановлению деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем, коррекции обменных нарушений. Осуществляют освобождение дыхательных путей, проводят ИВЛ . При необходимости производят дефибрилляцию. Выполняют инфузионные вливания декстрана, солевых растворов, раствора глюкозы с витаминами и инсулином, по показаниям – переливания плазмы и плазмозаменителей. В рамках симптоматической терапии назначают препараты для нормализации мочеотделения, повышения АД, устранения болевого синдрома, предотвращения отека легких и мозга, коррекции существующей соматической патологии. При определении плана медикаментозной коррекции состояния пациента учитывают, что лекарственные средства в условиях выраженной гипотермии могут быть малоэффективными или оказывать непредсказуемое действие и должны применяться после достаточного согревания. Проводят лечение отморожений.

Прогноз и профилактика

Прогноз обычно (за исключением особо тяжелых случаев) в большей степени зависит от сопутствующей патологии, чем от тяжести переохлаждения. Смертность среди здоровых людей невысока. При наличии тяжелых травм и соматических заболеваний показатели летальности резко увеличиваются. Характерной особенностью данного состояния является возможность восстановления после длительного прекращения деятельности жизненно важных органов, обусловленная предохранительным эффектом охлаждения. Профилактические мероприятия предусматривают выбор одежды и планирование деятельности вне теплых укрытий с учетом погодных условий, коррекцию патологических состояний, являющихся факторами риска, обеспечение оптимального температурного режима в помещениях, особенно при проживании в них людей, имеющих предрасположенность к развитию гипотермии.

Переохлаждение (гипотермия)

Переохлаждение (гипотермия *) возникает при воздействии на организм низкой температуры, особенно если это сопровождается снижением теплопродукции.

* (Гипотермия используется в хирургии при тяжелых операциях, когда еобходимо снизить потребность организма в кислороде. )

Переохлаждение может наступать, когда температура окружающей среды всего на 10 - 15° С ниже температуры тела. Так, длительное (в течение нескольких часов) купание в жаркий летний день в воде при температуре 22° С может вызвать Переохлаждение. Ветер усиливает охлаждение, так как в этом случае все время сменяется воздух вокруг тела. Во влажной (сырой) атмосфере отдача тепла в окружающую среду происходит быстрее.

Состояние терморегуляции зависит не только от воздействия окружающей среды, но и от свойств организма. Возраст имеет большое значение в устойчивости организма к охлаждению. Особенно легко переохлаждаются грудные дети, так как у них механизмы терморегуляции еще несовершенны. Голодающие люди, старики, истощенные и страдающие различными заболеваниями лица, у которых снижен обмен веществ или нарушено кровообращение, особенно если это сопровождается снижением двигательной активности, сильнее страдают от понижения температуры окружающей среды. Фактором, предрасполагающим к переохлаждению, является большая потеря крови. Во фронтовых условиях причиной смерти раненых в зимнее время нередко было не тяжелое ранение, а переохлаждение. Переохлаждению способствует также усталость, угнетенное психическое состояние. Не случайно в трудных условиях зимних походов, на Крайнем Севере, в горах погибают от переохлаждения (замерзают) те, кто не верит в свои силы, теряет надежду на спасение. Другие лица, те, кто двигается, у кого хватает силы воли продолжать путь, чаще остаются живыми.

Способствует переохлаждению употребление алкоголя и наркотиков, вызывающих расширение сосудов, прилив крови к коже и увеличение теплоотдачи. Это создает ощущение тепла, но одновременно, усиливая теплоотдачу, приводит к снижению температуры тела. Люди в состоянии алкогольного опьянения в холодное время быстро переохлаждаются и замерзают.

Патогенез переохлаждения. В результате действия холода суживаются периферические сосуды и уменьшается теплоотдача. Одновременно повышается теплопродукция. Эти компенсаторные механизмы некоторое время позволяют сохранить температуру тела на постоянном уровне, чему способствуют повышение двигательной активности и дрожь (частые сокращения мышечных волокон), которые усиливают теплопродукцию.

В дальнейшем механизмы терморегуляции нарушаются. Возникает расширение сосудов кожи и увеличивается теплоотдача. Вследствие потери тепла и усиления потребности организма в кислороде наступает кислородное голодание и происходит угнетение деятельности центральной нервной системы. В это время чувство холода исчезает. Нарастает теплоотдача и температура тела постепенно снижается. Обмен веществ снижается, и постепенно все функции организма угнетаются: артериальное давление падает, частота сокращений сердца и дыхание замедляются, появляется чувство сильной усталости и сонливости. Смерть наступает от остановки дыхания при снижении температуры тела до 23 - 24° С.

Опухоли. Характеристика опухолевого процесса. Предопухолевые состояния и изменения, их сущность и морфологическая характеристика

Лихорадка. Причины лихорадочных реакций: инфекционные и неинфекционные лихорадки. Стадии лихорадок. Формы лихорадок в зависимости от степени поднятия температуры и типов температурных кривых

Гипотермия: виды, стадии и механизмы развития. Приспособительные реакции при гипотермии

Типовые формы нарушения терморегуляции. Гипертермия: виды, стадии и механизмы развития. Тепловой удар. Солнечный удар. Приспособительные реакции организма при гипертермии

Кома: общая характеристика. Понятия, виды коматозных состояний, основные патологические факторы развития коматозного состояния

Кома: общие механизмы развития и клинико-морфологические проявления коматозных состояний, значение для организма

Коллапс как форма острой сосудистой недостаточности. Причины, механизмы развития и основные проявления. Возможные исходы

Шок: общая характеристика, виды шока. Патогенез и стадии шока. Клинико-морфологические проявления при шоковых состояниях различного происхождения

Стресс: общая характеристика стресса, как неспецифической реакции организма на действия различных экстремальных факторов. Приспособительное и повреждающее значение стресса

Аутоиммунизация и аутоиммунные болезни. Определение формы. Причины. Исходы

Характеристика отдельных видов аллергий. Анафилактический шок

Иммунный дефицит: понятия и этиология. Синдром приобретённого иммунодефицита. Общая характеристика, значение для организма

Аллергические реакции. Определение понятий: аллергия, аллерген, сенсибилизация. Виды, стадии развития аллергических реакций

Приспособление, компенсация. Механизмы, стадии развития защитно-приспособительных реакций организма

Продуктивное воспаление. Основные формы. Причины. Исходы

Гранулематозное воспаление (острое и хроническое): этиология, механизмы развития, клинико-морфологическая характеристика. Виды гранулём

21. Основные признаки воспаления

Экссудация. Изменение местного кровообращения и их структур. Клинико-морфологические проявления экссудации. Виды и состав экссудата

Альтерация. Изменения обмена веществ, физико-химические свойства тканей и их структуры в очагах воспаления

Роль воспаления в патологии

Эмболия: определение, причины, виды, клинико-морфологическая характеристика

Инфаркт: определение, клинико-морфологическая характеристика, осложнения, исход

Тромбоз: определение, местные и общие факторы тромбообразования. Значение и исходы тромбоза. Тромб и его виды

Ишемия: определение, причины, клинико-морфологические проявления. Острая и хроническая ишемия

Расстройства микроциркуляции: основные формы, причины и механизмы нарушения

Венозная гиперемия (венозный застой). Местные и общие причинные факторы. Механизмы развития, клинико-морфологические проявления

Артериальная гиперемия: механизм развития и клинико-морфологические проявления

Нарушение кровообращения. Виды, общая характеристика, механизмы развития и клинические проявления, значения для организма

Некроз, как патологическая форма клеточной смерти. Причины, патогенез и морфогенез, клинико-морфологическая характеристика, исходы

Нарушение водного обмена. Гипо- и гипергидротация. Отёк. Основные патологические факторы отёка

Нарушение обмена билирубина. Желтухи: виды, механизмы возникновения и клинико-морфологические проявления (Смешанные дистрофии)

Мезенхимальные дистрофии (белковые, жировые, углеводные)

Паренхиматозные дистрофии (белковые, жировые, углеводные)

Дистрофия - определение, сущность, механизмы развития. Классификация

Общая этиология болезни. Понятие о факторах риска. Наследственность и патология

Патогенез и морфогенез болезней. Понятие "симптомы" и "синдромы", их клиническое значение

Предмет и задачи патологии, её связь с медико-биологическими и клиническими дисциплинами

Гипотермия: виды, стадии и механизмы развития. Приспособительные реакции при гипотермии

Гипотермия - нарушение теплового баланса, сопровождающееся снижением температуры тела ниже нормального значения.

Различают два вида гипотермии: :

эндогенная гипотермия (зависящая от внутренних факторов) - длительное обездвиживание, эндокринные заболевания (гипотериоз, недостаточность надпочечников);

экзогенная гипотермия (зависящая от внешних факторов) - холодное время года, несоответствующая одежда, низкая двигательная активность, введение блокаторов.

Стадии гипотермии :

компенсация - заключается в повышении теплопродукции (усиленная мышечная деятельность, интенсификация обменных процессов) и снижении теплоотдачи (спазм периферических сосудов, урежение дыхания, брадикардия);

относительная компенсация - характеризуется "поломом" и извращением терморегуляторных механизмов (расширение сосудов кожи, учащённое дыхание, тахикардия и т.д.) - температура тела понижается;

декомпенсация - падает артериальное давление, дыхание приобретает черты периодического, резко снижается уровень обменных процессов.

Приспособительные реакции организма при гипотермии . Вначале из-за действия холода сужаются периферические сосуды, и уменьшается отдача тепла. Повышается теплопродукция. Эти процессы некоторое время сохраняют нормальную температуру тела, чему также способствует повышение артериального давления и мышечная дрожь (усиливает теплообразование в мышцах). Если холод и дальше действует, то вследствие увеличения потери тепла и усиления потребности в кислороде наступает гипоксия (кислородное голодание) и торможение деятельности периферических сосудов. Теплоотдача увеличивается, температура тела снижается. Замедляется обмен веществ, угнетаются функции, артериальное давление снижается, ритм сердца и дыхания замедляются, появляется чувство усталости, сонливости. Смерть наступает от паралича дыхания при температуре тела 23-24 °С.

Типовые формы нарушения терморегуляции. Гипертермия: виды, стадии и механизмы развития. Тепловой удар. Солнечный удар. Приспособительные реакции организма при гипертермии

Температура тела человека поддерживается специализированной системой терморегуляции, включающей физические и химические механизмы. Центр терморегуляции находится в гипоталамусе.

Физическая терморегуляция:

испарение;

теплоизлучение;

коннекция.

Химическая терморегуляция:

образование АТФ в результате окисления;

распад АТФ.

Различают две типовые формы нарушения терморегуляции :

гипертермия - перегрев;

гипотермия - переохлаждение.

Гипертермия - нарушение теплового баланса организма, связанное с повышением температуры тела выше нормальных значений.

Виды гипертермии :

эндогенная гипертермия (зависящая от внутренних факторов) - воспалительный процесс;

экзогенная гипертермия (зависящая от внешних факторов) - высокая температура окружающей среды.

Стадии гипертермии :

компенсация - температура окружающей среды высокая, а температура тела человека 36,6 °C;

относительная компенсация - теплопродукция выше теплоотдачи; усиливается выделение пота и как следствие улучшается вентиляция;

декомпенсация (нарушается кровообращение, угнетается дыхание) - температура тела такая же как температура внешней среды.

Тепловой удар - возникает при высокой температуре и высокой влажности окружающей среды. Является 3 стадией экзогенной гипертермии. 1 и 2 стадии минуются. Наблюдается нарушение дыхания, падает давление, происходит потеря сознания.

Солнечный удар - возникает при перегреве головного мозга и центра терморегуляции вследствие прямого воздействия солнечного света. Наблюдается 3 стадия экзогенной гипертермии. Нарушается дыхание, ослабляется работа сердца, падает давление, происходит потеря сознания.

Приспособительная реакция организма при гипертермии :

расширение сосудов;

потоотделение.

"

Развитие гипотермии - процесс стадийный. В основе её формирования ле­жит более или менее длительное перенапряжение и в итоге срыв механиз­мов терморегуляции организма. В связи с этим при гипотермии различают две стадии её развития: 1) компенсации (адаптации) и 2) декомпенсации (деадаптации). Некоторые авторы выделяют финальную стадию гипотермии - замерзание.

Стадия компенсации

Стадия компенсации характеризуется активацией экстренных адаптивных реакций, направленных на уменьшение теплоотдачи и увеличение тепло­продукции.

Механизм развития стадии компенсации включает:

Изменение поведения индивида имеет целью его уход из условий, в которых действует низкая температура окружающей среды

Снижение эффективности теплоотдачи достигается благодаря уменьшению и прекращению потоотделения, сужению артериальных сосудов кожи и мышц, в связи с чем в них значительно уменьшается кровообращение.

Активацию теплопродукции за счёт увеличения кровотока во внутренних орга­нах и повышения мышечного сократительного термогенеза.

Включение стрессорной реакции (возбуждённое состояние пострадавшего, повышение электрической активности центров терморегуляции, увеличение секреции либеринов в нейронах гипоталамуса, в аденоциггах гипофиза - АКТ Г и ТТТ, в мозговом веществе надпочечников - катехоламинов, а в их коре - кортикостероидов, в щитовидной железе - тиреоидных гормонов).

Благодаря комплексу указанных изменений температура тела хотя и по­нижается, но ещё не выходит за рамки нижней границы нормы. Темпе­ратурный гомеостаз организма сохраняется.

Указанные выше изменения существенно модифицируют функцию ор­ганов и физиологических систем организма: развивается тахикардия, возрастают АД и сердечный выброс, увеличивается частота дыханий, нарастает количество эритроцитов в крови.

Эти и некоторые другие изменения создают условия для активации ме­таболических реакций, о чём свидетельствует снижение содержания гли­когена в печени и мышцах, увеличение ГПК и ВЖК, возрастание по­требления тканями кислорода. Интенсификация метаболических про­цессов сочетается с повышенным выделением энергии в виде тепла и препятствует охлаждению организма.

Если причинный фактор продолжает действовать, то компенсаторные реакции могут стать недостаточными. При этом снижается температура не только покровных тканей организма, но и его внутренних органов, в том числе и мозга. Последнее ведёт к расстройствам центральных меха­низмов терморегуляции, дискоординации и неэффективности процес­сов теплопродукции - развиваются их декомпенсация.

Стадия декомпенсации

Стадия декомпенсации (деадаптация) процессов терморегуляции является результатом срыва центральных механизмов регуляции теплового обмена.

На стадии декомпенсации температура тела падает ниже нормального уров­ня и продолжает сни­жаться далее. Температурный гомеостаз организма нарушается - организм становится пойкилотермным.

Причинаразвития стадии декомпенсации: нарастающее угнетение дея­тельности корковых и подкорковых структур головного мозга, включая центры терморегуляции. Последнее обусловливает неэффективность реакций теплопродукции и продолжающуюся потерю тепла организмом.

Патогенез

Нарушение механизмов нейроэндокринной регуляции обмена веществ и фун­кционирования тканей, органов и их систем.

Дезорганизация функций тканей и органов.

Угнетение метаболических процессов в тканях. Степень расстройств функ­ции и обмена веществ прямо зависит от степени и длительности снижения температуры тела.

Проявления

Расстройства кровообращения:

Уменьшение сердечного выброса как за счёт уменьшения силы сокраще­ния, так и за счёт ЧСС - до 40 в минуту,

Снижение АД,

Нарастание вязкости крови.

Нарушения микроциркуляции (вплоть до развития стаза):

Замедление кровотока в сосудах микроциркуляторного русла,

Увеличение тока крови по артериоловенулярным шунтам,

Значительное снижение кровенаполнения капилляров.

Повышение проницаемости стенок микрососудов для неорганических и орга­нических соединений. Это является результатом нарушения кровообращения в тканях, образования и высвобождения в них БАВ, развития гипоксии и ацидоза. Увеличение проницаемости стенок сосудов приводит к потере из крови белка, главным образом альбумина (гипоальбуминемия). Жидкость выходит из сосудистого русла в ткани.

Развитие отёка. В связи с этим ещё более повышается вязкость крови, что усугубляет расстройства микроциркуляции и способствует развитию сладжа, тромбов.

Локальные очаги ишемии в тканях и органах являются следствием указанных изменений.

Дискоординация и декомпенсация функций и метаболизма в тканях и орга­нах (брадикардия, сменяющаяся эпизодами тахикардии, аритмии сердца, ар­териальная гипотензия, снижение сердечного выброса, уменьшение частоты до 8-10 в минуту и глубины дыхательных движений, прекращение холодовой мышечной дрожи, снижение напряжения кислорода в тканях, падение его потребления в клетках, уменьшение в печени и мышцах содержания гликогена).

Смешанная гипоксия:

Циркуляторная (в результате снижения сердечного выброса, нарушения тока крови в сосудах микроциркуляторного русла),

Дыхательная (в связи со снижением объёма лёгочной вентиляции),

Кровяная (в результате сгущения крови, адгезии, агрегации и лизиса эритроцитов, нарушения диссоциации в тканях,

Тканевая (вследствие холодового подавления активности и повреждения ферментов тканевого дыхания).

Нарастающие ацидоз, дисбаланс ионов в клетках и в межклеточной жидкости.

Подавление метаболизма, снижение потребления тканями кислорода, нару­шение энергетического обеспечения клеток.

Формирование порочных кругов, потенцирующих развитие гипотермии и расстройств жизнедеятельности организма

Взаимозависимое нарастающее снижение интенсивности обмена веществ и температуры тела

Взаимопотенцирующее расширение поверхностных сосудов и снижение температуры тела

Взаимозависимое прогрессирующее снижение нервно-мышечной возбудимости, сократительного термогенеза и температуры тела

проф. К.М.Крылов
Общее охлаждение, отморожение
(этиология, патогенез, клиника,
лечение)
Санкт-Петербург, 2014 г.

«Биологически важно, что нижняя
температурная граница жизни
значительно шире, чем верхняя. 55оС или
несколько выше непреодолимы для жизни
из-за наступающего при этом
свертывания белка, низкие температуры
не вызывают коагуляции белка даже при
его замерзании».
«Чем сложнее организм, тем более он
чувствителен к действию низких
температур»
Т.Я.Арьев, Термические поражения, 1938, 1966

1. Обратная зависимость, существующая
между степенью выносливости организма
по отношению к холоду и сложностью его
строения.
2. В значительной мере определяющей
наступление отморожения является
несравненно большая резистентность
тканей, клеток и вообще живого белка по
отношению к холоду, чем к нагреванию.

Биологические особенности холодовой травмы человека

3. Замедление биохимических и
биологических процессов в охлажденном
участке, наступающее после того, как
начинает истощаться местная
терморегуляция и падает тканевая
температура.
4. Скрытый характер повреждений в периоде
гипотермии и проявление их спустя
известный срок после прекращения
действия низкой температуры.
5. Обратимость тканевых процессов
(своевременная помощь, корректное лечение).

Охлаждение

Общее
Местное

Общее охлаждение организма

Виды общей гипотермии

1) Физиологическая
2) Медицинская
3) Патологическая
4) Общая холодовая травма

Общее охлаждение является следствием нарушения теплового баланса и развивается при:

Теплоотдача
Теплопродукция

Терморегуляция – совокупность реакций организма, направленных на поддержание физиологической температуры.

Теплопродукция
Теплоотдача

При общем охлаждении различают фазы:

А) Компенсации
Теплоотдача
Потоотделение
Спазм сосудов
Б) Декомпенсации
Теплоотдача
Теплопродукция
Теплопродукция
Обмен веществ
ЧСС, АД, МОД
Глюкоза
Потребление кислорода в 5-6
раз
Потребление кислорода на 5%
каждый градус снижения
температуры

М.П. Старков (1957), Е.В. Майстрах (1962), Г.А. Акимов с соавт. (1977г.)

Общее охлаждение - ВОЗДЕЙСТВИЕ
ХОЛОДА, НЕ СОПРОВОЖДАЮЩЕЕСЯ
СНИЖЕНИЕМ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА НИЖЕ 35оС.
Переохлаждение организма – падение
температуры тела ниже 35оС, когда
компенсаторные механизмы терморегуляции
не справляются с его разрушающим
действием
Замерзание организма – патологическая
гипотермия, сопровождающаяся опасным
расстройством функций организма вплоть до
его гибели.
М.П. Старков (1957), Е.В. Майстрах (1962), Г.А. Акимов с соавт.
(1977г.)

Для человека снижение температуры в прямой кишке:

- до
о
25 С
- весьма опасно;
- до 20оС - почти
необратимо;
-
о
17-18 С
- смертельно.

Норма температуры тела у человека при разных способах измерения Метод измерения Норма Ректальное 36,6°C - 38,0°C Ушное 35,8°C - 38,0°C Лобное 35,8°C - 37,6

Норма температуры тела у человека при
разных способах измерения
Метод измерения
Ректальное
Ушное
Лобное
Оральное
Подмышечное
Норма
36,6°C - 38,0°C
35,8°C - 38,0°C
35,8°C - 37,6°C
35,5°C - 37,5°C
34,7°C - 37,3°C

Оптимальным местом для измерения
“внутренней” температуры тела является
тимпаническая температура. В отличие от
других областей тела, которыми обычно
пользуемся для измерения, значение
температуры и местное кровообращения в
области барабанной перепонки максимально
приближается к значению температуры крови,
которой питается гипоталамус, центр
терморегуляции организма.
Новые термометры, которые измеряют через слуховой проход излучение
температуры барабанной перепонки, так называемые «локаторы излучений,
чувствительные к инфракрасному лучу» или термометры с инфракрасным
излучением (ТИИ) с диапазоном измерения температуры от 0 до 50○С.

Тяжесть состояния при общем охлаждении зависит:

Температуры окружающей среды и
продолжительности действия
От метеорологических факторов
Состояние тепловой защиты
От силы и времени воздействия
холодового фактора

Устойчивость организма снижается при:

Физическом утомлении
Длительном голодании
Алкогольное опьянение
Кровопотеря
Шок
Травма
Возраст

Клиническая картина (дореактивный период)

1) Компенсаторная стадия
2) Адинамическая
3) Сопорозная
4) Коматозная

Компенсаторная стадия

Пострадавшие возбуждены.
Жалуются на озноб. Губы
цианотичны, кожные покровы
бледные, холодные, симптом
«гусиной кожи», мышечная дрожь,
одышка, тахикардия, повышение АД,
увеличение диуреза, Температура в
прямой кишке выше 35оС.

Адинамическая стадия

Сознание спутанное, заторможен.
Жалобы на головную боль,
головокружение, слабость, апатия,
сонливость.Снижение тонуса мышц,
угнетение сухожильных рефлексов.
Может отмечаться нарушение
координации движений, нарушение
зрения, галлюцинации. Легкое
повышение АД, тоны сердца
приглушены. Температура в прямой
кишке выше 35-30оС.

Сопорозная стадия

Резкое угнетение сознания. Отсутствие
мимики, нарушение речи, отмечается
увеличение тонуса скелетной
мускулатуры. Кожные покровы бледные,
иногда с мраморным оттенком. Зрачки
расширены. АД снижено, пульс от 50-30
ударов в минуту. Дыхание
поверхностное. ЧД 8-10 в 1 минуту.
Температура в прямой кишке 29-30оС.

Коматозная стадия

Сознание отсутствует, зрачки расширены,
роговичный рефлекс утрачен. Характерно
развитие судорожного сокращения и
повышение тонуса мышц. Дыхание редкое,
поверхностное до 3-4 в минуту. Пульс
определяется только на крупных артериях до
20 ударов в минуту.АД снижено. Выраженные
нарушения витальных функций. Температура
в прямой кишке ниже 25оС.

Реактивный (постгипотермический) период
После согревания организма наступает реактивный период.
Как правило, отмечается вялость, усталость, сонливость,
скованность движений, головная боль. В это время при
тяжёлом переохлаждении может развиться отёк внутренних
органов – мозга, лёгких и др. Есть вероятность
возникновения тромбозов. Возможны нарушения сердечнососудистой деятельности, развития острой почечной
недостаточности, расстройства со стороны нервной
системы (астенизация, психозы, трофические нарушения).
В последующем могут присоединяться воспалительные
явления со стороны внутренних органов (пневмонии,
бронхиты, плевриты, нефриты и др.). Прогноз при тяжёлой
степени общего охлаждения определяется развившимися
осложнениями.

Периоды общего охлаждения

I – Компенсаторный
II - Гипотермический
III – Постгипотермический
IV – Восстановительный
V – Отдаленных последствий

Первый период

компенсаторный, начинается с момента
воздействия низкой температуры до
начала снижения температуры тела
ниже 36оС. Клинически – мышечная
дрожь, чувство холода, апатия, вялость,
бледность кожных покровов с
незначительным цианозом. Дыхание,
АД, пульс, диурез – увеличены.

Второй период

гипотермии, с момента понижения
температуры ниже 36оС и до 24оС
(прекращение жизни или восстановление ее
при оказании помощи). Клиника – кожные
покровы от бледно-цианотического вида до
нормального. Сознание от ступора до
глубокой комы с расстройством зрения,
появления галлюцинаций. Урежение
дыхания и пульса постепенное до полной
остановки дыхания, затем пульса.
Медленное снижение АД, а при оказании
помощи идет постепенное неустойчивое

Третий период

ближайший, постгипотермический
(астенический, энцефалопатический),
начинается с момента восстановления
температуры тела и до стойкой
нормализации температуры (1-3 суток).
Клиника – отек мозга, нарушение психики
от гипервозбудимости до комы,
гипертермия, повышение сухожильных
рефлексов, нарушения памяти,
неравномерное дыханием, резкие

Четвертый период

восстановительный, начинается с 2-3 суток и
продолжается до 2-3 месяцев. Начинается
со стойкой нормализации температуры тела
и оканчивается полным или стойким
неполным восстановлением функций. Идет
постепенное восстановление сердечнососудистой, легочных систем, психики,
исчезают неврологические расстройства.
Восстановление со стороны ЖКТ, почек,
иммунологического статуса.

Пятый период

отдаленных последствий. После снижения острых
клинических проявлений со 2-3-го месяца после
травмы и может продолжаться несколько лет.
Клинически может проявляться повышенной
чувствительностью к холоду, явлениями астении,
нарушение памяти, речи, могут быть полиневриты,
гиперкинезы, гипергидроз, нейродистрофические
изменения во внутренних органах, в костях,
суставах, трофические нарушения на коже,
снижение веса, понижение устойчивости к
инфекции

Экстренная помощь

Первая помощь. Перенести пострадавшего в
теплое помещение, укрыть одеждой, дать горячее
питье (чай, кофе). Общий массаж тела.
Доврачебная помощь. Согревание в ванной или
от любого источника тепла. Температуру в ванной
за 15-20 мин следует повысить с 30 до 40° С.
Массаж. При сохраненном сознании - внутрь
горячий чай, кофе.
Врачебная неотложная помощь. В дополнение к
мероприятиям доврачебной помощи –
внутривенно 400 мл теплого 5% раствора
глюкозы. Сердечные и дыхательные
аналептики не вводить!

Экстренная помощь

В лечебном учреждении при общем
охлаждении II и III степени следует
максимально быстро поместить больного в
отделение анестезиологии и реанимации
(реанимации и интенсивной терапии).
Внутривенно (капельно) - 400 мл теплого 5%
раствора глюкозы, 90-180 мг преднизолона,
10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты (до
3-х раз в сутки). Согревание пострадавшего в
ванной. Согревание проводится в течение
0,5-1,5 ч до достижения ректальной
температуры до 35°С. После согревания внутривенное введение 400 мл 0,9% раствора
NaCl, 400 мл реополиглюкина, 100-150 мл 4-
5% раствора натрия бикарбоната.

Алгоритм оказания медицинской помощи

Принимает пострадавшего врач комбустиолог. При нарушении витальных
функций вызывается врач анестезиологреаниматолог.
При сборе анамнеза выяснить у
сопровождающего персонала
длительность воздействия холодового
фактора, состояние одежды и обуви,
характер оказания помощи. В истории
отметить температуру воздуха.

Необходимо произвести тщательный осмотр
пациента, предварительно сняв всю одежду.
При обследовании пострадавших необходимо
исключить травму головного мозга,
внутренних органов, ОИМ, так как следует
иметь в виду, что чаще общее охлаждение
является вторичным диагнозом. Если в ходе
обследования обнаруживается
сопутствующая патология, то в срочном
порядке вызвать: терапевта, нейрохирурга,
токсиколога, хирурга. Больной направляется
в профильное отделение с рекомендацией
плана лечения.

Измерить температуру в
прямой кишке и в подмышечной
впадине, отметить пульс, АД,
частоту и глубину дыхания,
состояние зрачков, мышечный
тонус, характер позы.

Обследование больного в срочном порядке должно
включать:
1) Кровь на сахар
2) Кровь на остаточный азот
3) Кровь на электролиты (калий, натрий)
4) Кровь на этанол, на токсины.
5) Коагулограмма.
6) Моча на этанол, токсины.
7) Рентгеноскопия органов грудной клетки.
8) Ренгенография черепа в 2 проекциях: переднезадне-аксилярной, боковой.
9) ЭКГ и Узи органов брюшной полости
10) Люмбальная пункция (при отсутсвии
противопоказаний: тяжелое, терминальное состояние,
АД меньше 90 мм.рт.ст., признаки страдания височных
долей головного мозга и задней черепной ямки)

При общей холодовой травме в компенсаторной
стадии:
Требуется только прекращение действия
холода.
1) Пострадавшего необходимо согреть,
поместив его в комнату с температурой
выше 20оС или закутать в ватное одеяло,
теплый спальный мешок. Дать горячее
сладкое питьё. Согревание возможно
также обдуванием теплым воздухом,
обкладыванием грелками,
электроодеялом, световыми лампами,
промыванием желудка теплой водой.

2) Врачебное наблюдение
необходимо в течение 1-3 суток.
3) При хронических заболеваниях
в анамнезе необходимо начать
профилактическое лечение для
предупреждения обострения
заболевания, так как холодовая
травма способствует обострению
хронических заболеваний.

При общей холодовой травме в
адинамической стадии:
Температура тела может
нормализоваться самостоятельно.
1) Внутривенно ввести раствор,
подогретый до 40-45оС
содержащий: 30-50 мл. 40% р-р
глюкозы, витамин С 5% - 5,0 мл.,
преднизолон 30-120 мг. для
уменьшения гипогликемии, для
снижения сосудистой
проницаемости и для снижения

2) Общее согревание больного обычно
проводится путём погружения его в ванну с
температурой воды примерно + 28 град.С.,
постепенно повышая температуру воды до 3638 град. С. Целесообразно в ванне производить
осторожное растирание тела мягкими
мочалками, что способствует восстановлению
сосудистого тонуса и рефлекторной
активности. Голова и шея должны быть
приподняты. Важно следить за показателями
артериального давления. Активное согревание
прекращают при температуре в прямой кишке
33-34ºС во избежание развития в последующем
гипертермического синдрома.

3) Если у пострадавшего имеется
местная холодовая травма
конечностей, то на них
накладываются теплоизолирующие
повязки и конечности в ванну не
погружают.
4) После согревания в ванне
пострадавшего помещают в
отделение интенсивной терапии для
проведения динамического
наблюдения и инфузионной терапии.
Все растворы вводят

5) В/в глюкоза 10% - 400 мл. +инсулин
12 ЕД. + витамин С 5% - 10 мл.
6) Полиглюкин 400 мл.
7) Внутривенно бикарбонат натрия 4% 100-200 мл. для снижения ацидоза.
8) Внутривенно раствор, содержащий:
200 мл 10% глюкозы + 200 мл 0,25%
новокаина + 15 мл- 300 мг трентала + 5 мл
5% аскорбиновой кислоты. Вводить
капельно, подогретым до температуры
36-37оС (для улучшения
микроциркуляции).

Введение сердечно-сосудистых
средств
10) Внутривенно 10 мл 10%
хлорида кальция
11) В подкожную клетчатку живота
гепарин 5000 ед. 2 раза в сутки с
ежедневным уменьшением дозы в
течение 5 дней.
12) В/м 1 мл 1% димедрола
9)

При сопорозной и коматозной стадии
При развитии признаков
дыхательной недостаточности
пострадавшего - интубация трахеи и
проведение ИВЛ, одновременно
проводя весь комплекс необходимой
терапии.
Согревание грудной клетки области
сердца, живота, области печени с
помощью электроламп или грелками

Глюкоза 40% - 40 мл, Вит. С 5% - 5,0
мл, Преднизолон 30-120 мг.
В/в глюкоза 5% - 400,0 + инсулин 12
ЕД.
Витамин С 5% - 10 мл
Полиглюкин 400,0
Бикарбонат натрия 4% - 200,0
Глюкоза 10% - 200,0 + новокаин 0,25%
- 200,0 +
трентал 300 мг – 5,0 +
аскорбиновая к-та 5% - 5,0

Хлорид кальция 10% - 10,0
Фуросемид, лазикс 0,06г. или
манитол 20% - 200,0
Контрикал, гордокс 100 ТЕ
Иммуномодуляторы (тактивин,
полиоксидоний) 1,0 в/к – 5 дней
начиная с 3х суток
Димедрол 1% - 1,0
Гепарин 5000 ед. – 4 раза/сутки
Коргликон 0,06% - 1,0
Антибиотики

В/м литическую смесь: 2 мл 50%
анальгина, 2 мл 4% амидопирина, 0,5 мл
2,5% аминазина и 1 мл. 2% димедрола.
Вводить ч/з 3-4 часа после начала
согревания при начинающейся высокой
гипотермии
СА, ПСС по Безредко
УВЧ на поясницу ч/з 6-8 часов после
начала согревания
Содовые ингаляции
Горчичники, круговые банки
Оксибаротерапия на 2-е сутки после
травмы

В восстановительном периоде:
Физиопроцедуры, дыхательная
гимнастика
Витаминотерапия
Транквилизаторы. Бромиды,
настойка женьшеня, элеутеорококка
Аминалон, гамалон 0,5г – 4
раза/сутки
При нарушении речи – логопед