Пемфигоид — виды, лечение, причины и диагноз. Буллезный пемфигоид: что это, симптомы и лечение Буллезный пемфигоид лечение народными средствами

Буллезный пемфигоид – дерматологическое заболевание, связанное с нарушением работы иммунной системы из-за воздействия на ткани определённых аутоиммунных тел. Чаще всего оно развивается у пожилых людей и по симптомам похоже на пузырчатку: на коже конечностей и живота образуются симметрично расположенные напряжённые пузыри с прозрачной жидкостью внутри. Для диагностирования болезни требуются иммунологические и гистологические исследования, для лечения назначаются цитостатические и глюкокортикостероидные средства, витамины и диета.

Особенности буллезного пемфигоида

Буллезный пемфигоид Левера – хроническое заболевание кожи, которое сопровождается многочисленными высыпаниями и зудом. На слизистых оболочках сыпь появляется крайне редко. Правильно поставить диагноз позволяет биопсия, иммунофлюоресцентное исследование кожного покрова и сыворотки крови. Помимо глюкокортикостероидов в большинстве случаев необходимо длительное поддерживающее лечение с использованием иммунодепрессантов.

В группу риска входят мужчины старше 60 лет, реже болеют женщины, совсем редко – дети. Напряжённые пузыри (буллы) на поверхности кожи образуются по причине слияния аутоиммунных антител класса IgG с антигенами BPAg1 или BPAg2. В зависимости от распространения сыпи различают две формы буллезного пемфигоида – локализованную и генерализованную. По характеру течения и симптоматике болезнь делится на типичную и нетипичную.

Нетипичная форма – это пемфигоид:

Дисгидрозиформный (похож на атопическую экзему, сыпь локализуется на подошвах и ладонях).
Узловой (множественные узловые образования на коже, зуд).
Вегетирующий (многочисленные бляшки в складках кожи).
Везикулёзный (группы мелких пузырьков – везикул).
Узелковый (узелки на коже).
Эритродермический (по симптомам очень похож на эритродермию).
Экзематозный (симптоматика схожа с экземой).

Под термином «пемфигус» долгое время подразумевался любой вид пузырчатых высыпаний. Только в 1953 году доктор Левер выделил клинические и гистологические признаки, характерные для буллезного пемфигоида. Спустя десять лет учёные выяснили, что в поражённых тканях циркулируют антитела, действующие на базальную мембрану кожи. Это позволило сделать вывод, что именно они вызывают отслоение эпидермиса, вследствие которого на коже образуются пузыри.

Пемфигоид развивается в два этапа:

Продромальный. Длится от нескольких месяцев до нескольких лет, сопровождается зудом и неспецифической сыпью. На этом этапе сложно поставить правильный диагноз, поэтому болезнь часто путают с холинергической крапивницей, дерматитом Дюринга, пруриго, хронической экземой, различными видами зудящих дерматозов.
Буллезный. На коже появляются пузыри, зуд не становится меньше. На этом этапе болезнь легко диагностировать.

Иногда пемфигоид сопровождается головной болью и лихорадкой, как при ветряной оспе и других инфекционных заболеваниях. Пожилые пациенты нередко теряют аппетит, ощущают слабость. Болезнь протекает долго, периоды регресса чередуются с периодами обострений. Вероятность заболеть до 60 лет очень мала, после 60 – 8 случаев на миллион, после 90 лет – 250 на миллион. Некоторые исследователи связывают пемфигоид с рядом вакцин и трансплантацией органов. Но передаётся ли болезнь таким путём, пока не доказано. Как выглядит болезнь Левера на разных стадиях, можно увидеть на представленных ниже фото.

Симптомы буллезного пемфигоида

Чаще всего диагностируется классическая форма буллезного пемфигоида. Как правило, сыпь появляется на туловище и конечностях. Иногда её можно обнаружить в крупных естественных складках кожи, на лице и волосистой части головы. Высыпания множественные, очаги симметричные. Это пузырьки (везикулы, буллы) с напряжённой поверхностью, наполненные прозрачной жидкостью, реже – гноем. В некоторых случаях они возникают на здоровой коже, но чаще – на покрасневшей. Характерная сыпь может разбавляться папулами и уртикарными элементами, как при соркаидозе.

Через несколько дней пузырьки самопроизвольно лопаются, на их месте образуются эрозии и язвы. Однако они достаточно быстро заживают, поэтому не затягиваются корками.
Сыпь на слизистой полости рта появляется только у 20% больных, все равно потом пузырьки возникают на туловище и конечностях. Сыпь на конъюнктиве, слизистых носоглотки и половых органов – единичные случаи.

В местах локализации сыпи появляется ощущение зуда, иногда пациенты жалуются на головную боль, ухудшение аппетита, общую слабость. Буллезный пемфигоид относится к хроническим заболеваниям, его течение – это череда регрессов и рецидивов.

Причины буллезного пемфигоида

По своей этиологии заболевание имеет иммунологическое происхождение. Утверждать подобное позволяют аутоиммунные антитела, воздействующие на эпидермис, они обнаружены у 100% заболевших. О присутствии этих антител сигнализирует антиС3-коньюгант в реакции иммунофлюоресценции. Они воздействуют на трансмембранный белок (коллаген) и цитоплазматический белок (БП230), отвечающие за целостность эпителия.

Факторами, провоцирующими буллезный пемфигоид Левера, являются:

Приём пеницилламина, пенициллина, сульфасалазина, спиронолактона, фуросемида, нейролептиков и некоторых других лекарственных препаратов.
Ультрафиолетовые лучи в сочетании с антралином, лучевая терапия при лечении рака молочной железы.
Рассеянный склероз, красный плоский лишай, язвенный колит, ревматоидный артрит, сахарный диабет, некоторые другие хронические заболевания.

Буллёзный пемфигоид у детей

Буллёзный пемфигоид у детей диагностируется крайне редко, поэтому не рассматривается как отдельная группа заболеваний. Для лечения в этом случае применяются те же методы, что и для взрослых, однако требуется более осторожный и взвешенный подход.

Диагностика буллезного пемфигоида

Диагностика буллезного пемфигоида Левера основывается на результатах клинических исследований крови и лабораторных исследований материала, взятого с поражённых участков.

После опроса и осмотра пациента врач назначает:

Пробу на отшелушивание (симптом Никольского) – при небольшом механическом воздействии на повреждённые участки она отрицательная, при пузырчатке – положительная.
Электронное и световое микроскопическое исследование – изучается фибриновая сеть полости пузыря (буллы), моноклеарные инфильтраты (уплотнения), эпидермальная щель, эозинофильные утолщения кожного покрова.
Иммунофлюоресценцию (прямую и непрямую) – на предмет циркулирующих антител к базальной эпидермальной мембране, выявления С3 и (или) lgG1, lgG4 вдоль неё, а также отсутствия акантолиза.
Иммунное микроскопическое исследование – с помощью электрического тока и золота.
Иммунное химическое исследование методом иммуноблота экстракта кератиноцитов или иммунопреципитации – для определения аутоантител класса G.
Анализ эозинофилов – на их количество в крови и содержимом пузырьков.
Йодный тест (пробу Ядассона) – тест считается положительным, если после приёма 5% раствора йодида калия и нанесения на повреждённые участки кожи мази с 50% содержанием этого вещества наблюдается обострённая реакция эпидермиса.

Если болезнь протекает тяжело, внутрь йодид калия не принимается из-за опасности сильного обострения.

Буллезный пемфигоид Левера дифференцируют от:

Холинергической крапивницы.
Атопической экземы.
Соркаидоза.
Дерматита Дюринга.
Пруриго.
Хронической экземы.
Эритродермии.
Многоморфной эритемы.
Буллезной токсикодермии.
Неакантолитической пузырчатки.
Истинной акантолитической пузырчатки.

Лечение буллезного пемфигоида

Основу лечения буллезного пемфигоида составляют гормональные препараты. Назначают средние дозы лекарств этой группы с постепенным уменьшением по мере выздоровления.

В более тяжёлых случаях назначаются:

Цитостатические средства.
Антигистаминные препараты.
Витамины.

Для снятия зуда и заживления сыпи используют наружные средства – специальные кремы и мази. Если разрешит врач, можно обратиться к народной медицине.

Народные средства:

Настойка элеутерококка – принимайте по 30 капель 2 раза в сутки.
Травяной сбор – смешайте в равных пропорциях тысячелистник, пастушью сумку, листья крапивы, корень змеевика, берёзовые почки, листья эвкалипта и плоды софоры японской. 2 ст. ложки смеси залейте 200 мл кипятка, оставьте на 10-12 часов. Процедите, принимайте по 70 мл три раза в день.
Крапива или алоэ – отожмите из листьев сок. Смачивайте в нём бинт и накладывайте на места высыпаний. Сверху закрывайте плёнкой для компрессов, закрепляйте пластырем или бинтом.

Осложнения при буллезном пемфигоиде

При неправильном лечении буллезного пемфигоида или его отсутствии велика вероятность присоединения вторичной бактериальной или вирусной инфекции. Как следствие – нарушения работы иммунной системы, в тяжёлых случаях – сепсис и летальный исход. Может ли буллезный пемфигоид перерождаться в раковые опухоли, до сегодняшнего времени неясно.

Профилактика буллезного пемфигоида

Первичных профилактических мер для предупреждения буллезного пемфигоида Левера нет, а чтобы продлить срок ремиссии и избежать обострения, больной должен соблюдать безглютеновую диету, избегать попадания солнечных лучей на кожу, механических и температурных травм.

Прогноз лечения неопределённый, поскольку это хроническое, труднопрогнозируемое заболевание, а большинство пациентов – пожилые люди с различными сопутствующими патологиями. По некоторым данным, смертность составляет 30%, но здесь не учитываются усугубляющие факторы и другие болезни. У детей и подростков синдром Левера легко излечивается.

Не стоит забывать, что буллезный пемфигоид часто развивается как вторичное заболевание на фоне других патологических процессов. Он считается маркером онкологии. Поэтому при появлении первых признаков нужно как можно раньше обратиться к врачу. Он проведёт диагностику, назначит лечение и направит на всестороннее обследование, способное развеять подозрения на рак. Если диагноз будет неутешительным, с большой долей вероятности можно утверждать, что это плоскоклеточный рак кожи.

Буллезным пемфигоидом называют хроническое аутоиммунное поражение кожных покровов, которое возникает чаще всего у лиц старшего возраста.

Клиническая картина данного заболевания напоминает симптоматику обычной . Основное проявление – образование напряженных пузырей (в основном на коже рук, ног и передней брюшной стенки). При этом патологические очаги распределяются симметрично. Помимо местной симптоматики, возникает нарушение общего состояния организма, которое у пожилых может привести к летальному исходу.

Диагноз ставят на основании жалоб пациента, осмотра, гистологического изучения кожных покровов на пораженных участках, а также результатов иммунологической диагностики.

Лечебные меры заключаются в использовании иммуносупрессивных и цитотоксических (подавляющих рост определенных клеток) препаратов.

Оглавление:

Общие данные

Буллезный пемфигоид относится к числу хронических рецидивирующих заболеваний кожи, имеющих аутоиммунный характер – это значит, что организм воспринимает собственные ткани как чужие и начинает с ними бороться.

Болезнь схожа с пузырчаткой, так как при ней образуются такие же пузыри. Но в отличие от пузырчатки, при буллезном пемфигоиде не происходит акантолиза – разрушения межклеточных связей, при этом формирование пузырей в эпидермисе развивается как вторичный процесс. Впервые такие признаки описываемого заболевания в средине прошлого века изучил ученый Левер – он и выделил буллезный пемфигоид в отдельную нозологическую единицу (до этого пемфигоидом называли все виды пузырчатого высыпания).

Заболевание чаще всего диагностируется у лиц в возрасте старше 60 лет, среди пациентов преобладают мужчины.

Обратите внимание

Чем старше человек, тем шансы заболеть буллезным пемфигоидом выше. Так, риск развития описываемой патологии в 90 лет более чем в 300 раз выше, чем в 60.

Также дерматологи в разные годы описали около 100 клинических случаев буллезного пемфигоида у детей и подростков – он получил название соответственно инфантильного и подросткового буллезного пемфигоида .

Имеются данные, указывающие на взаимосвязь между буллезным пемфигоидом и рядом онкологических заболеваний. Поэтому некоторые клиницисты предлагают рассматривать данную патологию как онкологический процесс. Основание для этого имеется – буллезный пемфигоид нередко выявляют на фоне , и других органов и тканей.

Патология имеет и другие названия – это парапемфигус и старческий герпетиформный .

Причины

Причины возникновения буллезного пемфигоида достаточно спорны и на данный момент являются поводом для дискуссии в научных кругах. Сформировано несколько основных гипотез, с помощью которых пытаются объяснить причины развития описываемой патологии. Основными теориями являются:

генетическая;
лекарственная;
травматическая;
возрастная.

Наиболее достоверным выглядит объяснение развития этой патологии возникновением мутаций, которые влияют на тканевую совместимость, и ткани из разряда «своих» переходят в разряд чужеродных.

Теория имеет следующее подтверждение: среди пациентов, у которых был выявлен буллезный пемфигоид, большое количество лиц имело мутированные гены с длинной маркировкой ГКГС DQB1 0301. Но прямая связь патологии с наличием такого вида нарушения на данный момент не установлена.

Сторонники лекарственной теории утверждают, что развитие буллезного пемфигоида запускается из-за приема определенных лекарственных средств. Подтверждением, что данная теория не лишена смысла, является то, что буллезный пемфигоид нередко развивается у пациентов, у которых длительное время проводится медикаментозное лечение – в частности, такими препаратами, как:

фуросемид (мочегонный препарат);
йодид калия (применяется в лечении ряда патологий щитовидной железы);
амоксициллин (один из представителей антибиотиков широкого спектра действия).

Обратите внимание

Травматическая теория объясняет развитие буллезного пемфигоида травматическим воздействием на кожные покровы, которое запускает реакцию организма в виде кожных нарушений.

Сторонники возрастной теории утверждают, что буллезный пемфигоид развивается на фоне возрастных изменений кожных покровов человека.

Собственно, подтверждением их правоты является то, что описываемое заболевание чаще диагностируется в пожилом возрасте, более того, дальнейшее старение увеличивает шансы заболеть буллезным пемфигоидом. Но возрастная теория не объясняет, какие причины приводили к развитию данного заболевания у детей и подростков.

Также выделены способствующие факторы – те, на фоне которых буллезный пемфигоид развивается более «охотно». Это:

Часто такие факторы могут воздействовать на протяжении всей жизни пациента, но быть проигнорированными – тем не менее, в пожилом возрасте проявляется их воздействие на кожу человека.

Развитие патологии

Хотя причины возникновения буллезного пемфигоида до сих пор остаются под вопросом, развитие болезни изучено лучше.

Суть следующая: белки человеческого организма начинают распознаваться им как чужеродные, поэтому подвергаются закономерной атаке, чтобы быть обезвреженными. Конкретно это два протеина кожных покровов, которые являются функционально связанными – они оба:

принимают участие в формировании межклеточных связей;
поддерживают нормальную структуру многослойного эпителия.

У всех пациентов, у которых был диагностирован буллезный пемфигоид, в плазме крови обнаруживают определенные антитела, призванные бороться с вышеуказанными белками. Также в развитии процесса задействованы Т-лимфоциты – клетки иммунной системы, которые:

отвечают за клеточный иммунный ответ;
активируют В-лимфоциты, вырабатывающие антитела, которые отвечают за так называемый гуморальный иммунитет.

Организм направляет Т-лимфоциты и антитела, которые в буквальном понимании ведут себя агрессивно, к собственным протеинам кожи и слизистых оболочек, при этом начинается своеобразная «война клеток». Далее в патологический очаг проникают другие клетки, призванные бороться с чужеродными агентами – нейтрофилы и эозинофилы. У некоторых пациентов с буллезным пемфигоидом определяется также увеличение количества так называемых тучных клеток – разновидности иммунных клеток.

Когда клетки кожи не выдерживают атаки, они начинают изменяться. Сперва в них образуются вакуоли – микрополости. Их так много, что когда они начинают сливаться, то в результате такого процесса образуются пузыри, наполненные жидкость. Причем, сверху такие пузыри могут быть прикрыты неизменным отшелушившимся эпидермисом, но при прогрессировании патологии он подвергается некрозу (отмирает).

Так как восстанавливающие свойства тканей не страдают, дно пузыря покрывается слоем новых клеток. Вот на этом этапе заболевание и напоминает обычную пузырчатку.

При буллезном пемфигоиде также может присоединиться воспалительное (а нередко – инфекционно-воспалительное) поражение. Но такой процесс у разных больных выражен неодинаково – у кого-то он интенсивный, а у кого-то и вовсе не выявляется. Тем не менее, на тканевом уровне признаки хотя бы минимальной инфильтрации (пропитывания) кожи лимфоцитами, нейтрофилами и эозинофилами в наличии всегда. Воспаление может затрагивать как отдельные, так и все слои кожи.

Симптомы буллезного пемфигоида

Чаще всего первые проявления описываемой патологии начинают появляться у лиц после 60 лет. Различают две базовые стадии заболевания:

предпузырьковую;
пузырьковую.

В предпузырьковой стадии симптоматика буллезного пемфигоида выражена незначительно и очень часто бывает неспецифичной, поэтому не указывает на наличие именно данного заболевания. Клиническая картина состоит из симптомов:

местных;
общих.

Типичными местными признаками буллезного пемфигоида являются:

покраснение;
несущественные высыпания;
эрозии.

Характеристики зуда:

по локализации – чаще всего со стороны кожных покровов рук, ног и нижней части живота;
по выраженности – различной интенсивности (этот показатель очень нестабильный).

Высыпания зачастую имеют эритематозный характер – они представляют собой мелкие красные точки.

Обратите внимание

Эрозии возникают приблизительно у третьей части пациентов с диагностированным буллезным пемфигоидом. Чаще всего их обнаруживают на слизистых оболочках полости рта и влагалища.

При дальнейшем прогрессировании патологии на скомпрометированных участках кожных покровов образуются пузыри. Их характеристики следующие:

по форме – полусферические;
по размеру – составляют в среднем 1-3 см в диаметре;
по консистенции – напряженные.

Оболочка таких пузырей довольно прочная, поэтому их не так легко травмировать. Внутри пузырей имеется серозное содержимое, в ряде случаев – с примесью крови. При присоединении инфекционного агента содержимое такого пузыря может быть гнойным.

При вскрытии пузырей на коже образуются эрозии, но они отличаются от тех эрозий, которые возникали на ранних этапах развития патологии. Они имеют красный цвет, а их поверхность – влажная и нежная. Такие эрозии заживают достаточно быстро за счет того, что эпидермис над ними «нарастает» быстро. При этом следы после заживления невыраженные.

Но пузыри – не единственный тип высыпаний, которые могут появиться при буллезном пемфигоиде. Пациенты нередко жалуются на появления высыпаний в виде – их еще называют уртикарными. Морфологические элементы такой сыпи могут быть различных размеров и выраженности.

Общими симптомами буллезного пемфгоида являются признаки ухудшения общего состояния организма. Это:

лихорадка – одновременно наблюдающиеся гипертермия (повышение температуры тела) и озноб. Гипертермия может достигать 38,5-39,0 градусов по Цельсию. Иногда отмечается только повышение температуры тела без озноба;
ухудшение аппетита вплоть до его полного исчезновения;
существенное похудение вплоть до истощения;
общее недомогание;
слабость;
разбитость.

Чаще всего нарушение общего состояния при буллезном пемфигоиде отмечается у ослабленных пациентов – например, из-за сопутствующего заболевания. Оно не настолько безобидное, как может показаться – так, прогрессирующее истощение может привести к летальному исходу.

Для буллезного пемфигоида характерно затяжное течение с регулярно чередующимися периодами обострения и ослабевания – при этом общая симптоматика и кожные проявления ослабевают и активизируются снова.

У части больных (по разным данным – от 15 до 30%) были зафиксированы случаи самопроизвольного выздоровления.

Диагностика

Диагноз ставят на основании характерных жалоб пациента, анамнеза болезни, результатов дополнительных методов исследования (физикальных, иммунологических и гистологических).

При физикальном обследовании определяется следующее:

при осмотре – его результаты зависят от стадии буллезного пемфигоида. Могут выявляться эритематозная сыпь, пузыри, уртикарные высыпания, заживающие эрозии, иногда покрытые подсохшей коркой;
при пальпации (прощупывании) – отмечается болезненность вокруг зоны поражения. При попытке снять корочки под ними открывается кровоточащая поверхность.

Инструментальные методы исследования в диагностике буллезного пемфигоида не являются определяющими – их привлечение показано для оценки общего состояния в случае его ухудшения. Так, может быть проведена (ЭКГ) для оценки сердечно-сосудистой деятельности пожилых пациентов, нарушения которой являются непосредственной причиной летального исхода.

Из лабораторных методов исследования наиболее информативными являются:

– у половины пациентов обнаруживается умеренное повышение количества эозинофилов (эозинофилия), что сигнализирует о повышенной чувствительности организма. Также возможно увеличение количества лейкоцитов (лейкоцитоз);
реакция иммунопреципитации – с ее помощью выделяют иммуноглобулин, появляющийся при аутоиммунной патологии организма;
простая световая микроскопия – под микроскопом оценивают состояние пораженных участков кожи. Ее ткани при этом буквально пропитаны клетками иммунной системы;
иммунофлуоресцентная микроскопия – более прогрессивный метод, чем простая световая микроскопия. С его помощью определяют скопление иммуноглобулинов и некоторых других органических соединений, повышенное количество которых указывает на развитие аутоиммунного процесса.

Вспомогательными являются бактериоскопический и бактериологический методы исследования – они помогают выявить патогенную микрофлору, которая обсеменила эрозивные поверхности. В первом случае под микроскопом изучают мазки-отпечатки эрозий, выявляя в них возбудителей. Во втором случае делают посев соскоба эрозий на питательные среды, ожидают роста колоний, по ним определяют тип возбудителя.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную (отличительную) диагностику буллезного пемфигоида чаще всего проводят с такими заболеваниями и патологическими состояниями, как:

Осложнения

Наиболее частыми осложнениями буллезного пемфигоида являются:

пиодермия – гнойничковое поражение поверхностных слоев кожи;
– ограниченный гнойник;
– разлитое гнойное поражение;
– распространение инфекции по всему организму с током крови.

Лечение буллезного пемфигоида

Лечение буллезного пемфигоида – консервативное. Оно может быть общее и местное.

В основе общего лечения – следующие назначения:

иммуносупрессивные препараты;
цитостатические средства.

Из стероидных препаратов используются преднизолон, метилпреднизолон и другие. Их назначают длительное время, первые дозировки – высокие, далее их постепенно снижают на протяжении 6-9 месяцев. Но такое лечение не является полноценным – пациентами в основном являются пожилые люди, у которых глюкокортикостероиды вызывают массу побочных эффектов. Выходом из ситуации является назначение уменьшенной дозы стероидных препаратов внутрь и местное использование мазей, изготовленных на основании стероидов.

В качестве иммуносупрессивного средства хорошо себя зарекомендовал циклоспорин, а из цитостатических препаратов – метотрексат, циклофосфамид.

Из немедикаментозных общих методов применяется плазмафарез с двойной фильтрацией – очищение крови с помощью специальной аппаратуры. Плазмафарез значительно усиливает эффект медикаментозной терапии и помогает существенно ускорить выздоровление.

Для местного лечения используются:

мази, изготовленные на основании глюкокортикостероидов;
антисептические препараты – в частности, анилиновые красители. Их используют для профилактики присоединения вторичных инфекций.

Обратите внимание

Лечение буллезного пемфигоида очень длительное (составляет не менее полутора лет), при этом требует терпения как больного, так и врача. Но даже при адекватных назначениях и скрупулезном выполнении пациентом всех врачебных назначений у 15-20% пострадавших могут возникнуть рецидивы.

Профилактика

Так как истинные причины развития буллезного пемфигоида не установлены, специфических методов профилактики не разработано. Основываясь на предположениях об этиологии (причинных факторах) возникновения этого заболевания, риск его развития можно снизить, если соблюдать следующие рекомендации:

лекарственные препараты принимать только по назначению врача и под его контролем;
избегать ситуаций (бытовых, производственных и так далее), которые могут привести к травматизации кожных покровов;
следить в молодости за состоянием кожи, предупреждать возникновение кожных заболеваний, а при их появлении – своевременно диагностировать и лечить их. Соблюдение таких рекомендаций поможет замедлить процессы старения кожи, а значит, ее склонность к развитию данной патологии.

Пациенты, которые страдают от буллезного пемфигоида или уже успешно прошли лечение, должны избегать воздействия на кожные покровы травмирующих факторов. В первую очередь это:

ультрафиолетовое облучение;
воздействие высоких и низких температур;
даже незначительное механическое травмирование.

В противном случае могут возникнуть рецидивы заболевания.

Прогноз

Прогноз при буллезном пемфигоиде в большинстве случаев остается неопределенным. Не всегда можно предугадать ход развития этого заболевания из-за его хронического специфического течения, а также из-за того, что большинство пациентов – это люди преклонного возраста, которые, к тому же, под занавес жизни уже имеют ряд сопутствующей патологии, ухудшающей течение описываемого заболевания.

По разным данным, смертность от буллезного пемфигоида составляет от 10 до 40%. Но такие статистические показатели считаются некорректными, так как непосредственной причиной смерти пожилого человека могут быть возрастные критические изменения и нарушения вследствие сопутствующих болезней, поэтому нельзя сказать достоверно, причиной смерти были они или все же буллезный пемфигоид.

Прогноз при детских и подростковых формах данного заболевания гораздо лучше – они в большинстве случаев успешно вылечиваются.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

Буллёзный пемфигоид (второе название – болезнь Левера) – это хроническое поражение кожных покровов с образованием пузырей. Заболевание носит доброкачественный характер.

Чаще всего, буллёзный пемфигоид развивается у лиц пожилого возраста, средний возраст больных -65 лет. Однако иногда данное заболевание диагностируется и у молодых, и даже и детей.

Симптомы буллёзного пемфигоида имеют много общего с обыкновенной , однако, механизм развития у этих заболеваний разный.

Причины развития

Аутоиммунные факторы влияют на развития заболевания.

Точные причины развития пемфигоида в буллезной форме неизвестны. Хотя в недавнем прошлом ученым удалось получить доказательства того, что важную роль в развитии данного дерматоза играют аутоиммунные факторы.

При болезни Левера в крови и жидкости, наполняющей пузыри, обнаружены специфические антитела к базальной мембране кожи. Причем, чем активнее развивается воспалительный процесс, тем выше титр антител.

Есть мнение, что буллёзный пемфигоид является маркером развития онкологических заболеваний. Поэтому всех пациентов с болезнью Левера направляют на обследование с целью исключения онкологии. Также некоторые ученые относят буллёзный пемфигоид к такой группе заболеваний как .

Клиническая картина

Чаще всего, буллёзный пемфигоид протекает в классической форме. Как правило, в патологический процесс охватывает кожу туловища и конечностей. Реже в зону поражения входит кожа головы, лица и крупных естественных складок. При болезни Левера высыпания, как правило, располагаются симметрично.

Основным элементом высыпаний являются пузыри и везикулы, наполненные прозрачным (редко геморрагическим) содержимым. Пузыри имеют плотные напряженные покрышки. Высыпания могут располагаться на внешне здоровой коже, но чаще он появляются на фоне покраснения. Появление пузырей может сопровождаться появлением папулезных и уртикарных элементов как при .

При болезни Левера образованные пузыри существуют несколько дней, затем самопроизвольно вскрываются с образованием эрозийно-язвенных дефектов. Эрозии достаточно быстро эпителизируются, поэтому для данного заболевания образование корок нехарактерно.

Примерно у 20% больных на первом этапе течения буллёзного пемфигоида высыпания появляются на слизистой полости рта, по мере развития заболевания в процесс вовлекается и кожа. Как следствие высыпания на слизистой может развиться такое заболевание как . При буллёзном пемфигоиде появление высыпаний на слизистых носа, глотки, половых органов и конъюнктиве возможно в исключительных случаях.

В течение заболевания можно выделить два периода:

Продромальный;
Буллезный.

Продромальный период может продолжаться на протяжении нескольких месяцев, а иногда даже нескольких лет. В это время больных беспокоит зуд, появления неспецифических (папулезных или уртикарных) высыпаний. Других появлений болезни Левера не отмечается, поэтому на этом этапе очень редко удается поставить правильный диагноз. Больных пытаются лечить от , пруриго, и других зудящих дерматозов. Однако долговременных результатов предпринимаемые меры не приносят.

Нередко только с наступлением буллезной фазы болезни Левера и появлением пузырей удается поставить правильный диагноз.

Субъективные ощущения при болезни Левера выражаются появлением зуда. Реже больные жалуются на боль и лихорадочные состояния как при заражении и др. инфекционными заболеваниями. У истощенных пациентов, особенно в преклонном возрасте, нередко болезнь Левера сопровождается потерей аппетита, прогрессирующей общей слабостью. Буллёзный пемфигоид является длительно протекающим заболеванием, для которого характерны чередования рецидивов и ремиссий.

Методы диагностики

Диагностика в буллезном периоде болезни Левера не вызывает затруднений и основывается на специфических клинических проявлениях заболевания – появлении напряженных пузырей как при , быстропротекающем процессе эпителизации образующихся эрозий.

Синдром Никольского (специфический признак некоторых заболеваний, характеризующийся отслаиванием эпидермиса) при пемфигоиде отрицательный.

При неспецифическом клиническом течении болезни Левера важное диагностическое значение приобретает гистологическое исследование материала, забранного из мест поражения. При проведении гистологических исследований удается выявить вакуоли и пузыри, расположенные подэпидермальной области. В жидкости, наполняющей пузыри, обнаруживаются гистиоцитарные элементы, лимфоциты, эозинофилы.

Пемфигоид в буллезной форме следует отличать от пузырчатки истинной, и других заболеваний, для которых характерны буллезные высыпания.

Лечение

Для лечения применяют препараты, содержащие глюкокортикостероиды.

Терапия при болезни Левера должна подбираться индивидуально, лечение пемфигоида обязательно должно быть комплексным. Выбор схемы лечения буллёзного пемфигоида зависит от распространенности процесса, тяжести протекания процесса, общего состояния больного, выявленных сопутствующих заболеваний.

Основным средством лечения буллёзного пемфигоида являются препараты, содержащие глюкокортикостероиды. Как правило, на первом этапе лечения болезни Левера назначается введение 60-80 мг препарата в пересчете на преднизолон в сутки. Затем производится плавная корректировка дозы в сторону снижения. В некоторых случаях необходимо назначение препаратов в более высоких дозах.

Кроме того для лечения буллёзного пемфигоида применяют иммуносупрессоры и цитостатики – Циклоспорин A, Азатиоприн, Циклофосфамид и пр.

Есть данные о получении хорошего терапевтического эффекта при лечении пемфигоида от комплексного применения глюкокортикостероидов и цитостатиками. Для лечения болезни Левера дополнительно могут быть назначены системные энзимы, доза которых зависит от тяжести симптомов.

Наружно для лечения буллёзного пемфигоида применяют мази с содержанием глюкокортикостероидов и анилиновые красители, например, фуркоцин.

Лечение народными средствами

Перед применением методов фитотерапии для лечения буллёзного пемфигоида необходимо проконсультироваться с врачом, наблюдающим за течением заболевания.

При болезни Левера рекомендуется принимать по 30 капель настойки элеутерококка дважды в сутки.
В лечении буллёзного пемфигоида может помочь сбор трав Нужно взять по 50 граммов софоры японской (плоды), эвкалипта (листья), почек березы, змеевика (корневища) травы крапивы, пастушьей сумки и тысячелистника. Заваривать по две ложки смеси стаканом кипятка вечером. Настаивать на протяжении ночи. Уром процедить настой, разделить на три порции. Выпить в течение дня.
Для наружного лечения проявлений буллёзного пемфигоида можно использовать сок, выжатый из листьев алоэ или крапивы. В соке следует смочить отрезок бинта и наложить на пузыри или эрозии. Сверху закрыть компресс пленкой и закрепить бинтом или пластырем.

Профилактика и прогноз

Профилактических мероприятий для предотвращения развития буллёзного пемфигоида не разработано. Прогноз при своевременно начатом лечении хороший.

Однако не следует забывать, что болезнь Левера часто является вторичным заболеванием и является маркером онкологии. Поэтому при выявлении буллёзного пемфигоида пациента необходимо направить на всестороннее обследование для исключения онкологического диагноза.

Буллезный пемфигоид (L12.0)

Дерматовенерология

Общая информация

Краткое описание

РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВ

Москва - 2015

Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10
L 12.0

Определение
Буллезный пемфигоид (bullous pemphigoid ) - аутоиммунное заболевание кожи, вызванное продукцией аутоантител к компонентам полудесмосом (антигенам BP180 и BP230) и характеризующееся образованием субэпидермальных пузырей.

Классификация

Общепринятой классификации не существует.

Этиология и патогенез

В большинстве случаев развитие буллезного пемфигоида не связано с каким-либо провоцирующим фактором. У части больных буллезным пемфигоидом появление высыпаний обусловлено приемом лекарственных препаратов, воздействием физических факторов, вирусными инфекциями.

Лекарственными препаратами, с которыми может быть связано развитие буллезного пемфигоида, являются пеницилламин, пенициллины и цефалоспорины, каптоприл и другие ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; фуросемид, аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты, нифедипин. Известны случаи развития буллезного пемфигоида после введения вакцины против гриппа, антистолбнячного анатоксина. Описано развитие буллезного пемфигоида после воздействия физических факторов - ультрафиолетового облучения, лучевой терапии, термических и электрических ожогов, после хирургических процедур. Предполагается, что развитию буллезного пемфигоида могут способствовать вирусные инфекции (вирусы гепатитов В и С, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр) .

Развитие буллезного пемфигоида вызвано продукцией IgG аутоантител к белкам BP180 (коллаген XVII типа) и BP230, входящих в состав полудесмосом, которые являются структурным компонентом базальной мембраны кожи.

Согласно данным Федерального статистического наблюдения заболеваемость буллезным пемфигоидом в Российской Федерации в 2014 году составила 1,1 случай на 100000 взрослого населения (в возрасте 18 лет и старше), а распространенность - 2,6 случаев на 100000 взрослого населения. Болеют в основном лица пожилого возраста. Cреди людей в возрасте старше 80 лет заболеваемость буллезным пемфигоидом достигает 15-33 случаев на 100000 соответствующего населения в год .

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Поражение кожи при буллезном пемфигоиде может быть локализованным или генерализованным. Высыпания чаще локализуются на конечностях, животе, в пахово-бедренных складках, на внутренней поверхности бедер. Высыпания у больных буллезным пемфигоидом могут быть полиморфными. Заболевание обычно начинается с появления эритематозных, папулезных и/или уртикароподобных высыпаний, сопровождающихся зудом. Эти высыпания могут существовать в течение нескольких месяцев, после чего появляются пузыри. Пузыри имеют напряженную, плотную покрышку, округлую или овальную форму, серозное или серозно-геморрагическое содержимое, располагаются на эритематозном фоне или на видимо неизмененной коже. Образовавшиеся на месте пузырей эрозии, при отсутствии вторичного инфицирования, быстро эпителизируются, не склонны к периферическому росту. Симптом Никольского отрицательный. Слизистые оболочки поражаются у 10-25% больных. Заболевание характеризуется хроническим рецидивирующим течением.

Степень тяжесть буллезного пемфигоида определяется по числу появляющихся пузырных элементов. Буллезный пемфигоид определяют как тяжелый при появлении более 10 пузырей в сутки на протяжении 3-х дней подряд, как легкий - при появлении 10 или менее пузырей в сутки .

Диагностика

Диагностика буллезного пемфигоида основана на выявлении клинических признаков заболевания и обнаружении IgG антител к белкам компонентов базальной мембраны кожи :
При гистологическом исследовании биоптата кожи со свежим пузырем выявляют субэпидермальную полость с поверхностным инфильтратом в дерме, состоящим из лимфоцитов, гистиоцитов и эозинофилов, что не всегда позволяет отличить буллезный пемфигоид от других заболеваний с субэпидермальным расположением пузыря (герпетиформный дерматит Дюринга, приобретенный буллезный эпидермолиз).
Для выявления IgG к белкам компонентам базальной мембраны кожи проводится иммуногистохимическое исследование биоптата видимо непораженной кожи больного, при котором обнаруживают линейное отложение IgG и/или C3 компонента комплемента в области базальной мембраны. При необходимости дифференциальной диагностики с приобретенным буллезным эпидермолизом проводится дополнительное иммунофлюоресцентное исследование биоптата кожи, предварительно расщепленного выдерживанием в 1М растворе хлорида натрия в течение 1 суток. Это исследование позволяет выявить отложение IgG в верхней части (покрышке) полости, образовавшейся в зоне дермо-эпидермального соединения.

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать заболевание следует с буллезной формой герпетиформного дерматита Дюринга, экссудативной многоформной эритемой, вульгарной пузырчаткой, буллезной токсидермией, приобретенным буллезным эпидермолизом.

Нозология Признак	Буллезный пемфигоид	Герпетиформный дерматит Дюринга	Многоформная эритема	Вульгарная пузырчатка	Буллезная токсидермия	Приобретенный буллезный эпидермолиз
Возраст больных	Пожилой	Любой	Молодой	Любой	Любой	Любой
Течение	Хроническое	Хроническое	Острое	Хроническое	Острое	Хроническое
Преимущественная локализация высыпаний	Нижняя часть живота, паховые складки, конечности	Туловище и конечности	Тыльная поверхность кистей и стоп, разгибательные поверхности предплечий и голеней, красная кайма губ, слизистая оболочка полости рта, реже - поражение глаз и гениталий	Слизистая оболочка полости рта, гениталий, туловище и конечности	Любой участок кожного покрова, возможно поражение слизистых оболочек и конъюнктивы	Любой участок кожного покрова и слизистых оболочек
Появление высыпаний после механического воздействия	-	-	-	-	-	+
Герпетиформное расположение сыпи	±	+	-	-	-	-
Мишеневидные элементы	-	-	+	-	-	-
Симптом Никольского	-	-	-	+	±	-
Эозинофилия в содержимом пузырей	±	+	-	-	-	-
Акантолитические клетки в мазке отпечатке со дна эрозий	-	-	-	+	-	-
Расположение пузыря в коже	Субэпидермаль-ное	Субэпидермаль-ное	Субэпидермаль-ное	Внутриэпидер-мальное	Субэпидермаль-ное	Субэпидермаль-ное
Результаты РИФ	Отложение IgG в зоне дермо-эпидермального соединения	Отложение IgA в области верхушек дермальных сосочков		Отложение IgG в области межклеточных промежутков эпидермиса	Отрицательные или неспецифичес-кие	Отложение IgG или IgA в зоне дермо-эпидермального соединения
Результаты РИФ участка видимо здоровой кожи, расщепленной 1 М раствором NaCl	Отложение IgG в области покрышки артифициаль-ного пузыря (со стороны эпидермиса)	Не применяется	Не применяется	Не применяется	Не применяется	Отложение IgG в области дна артифициаль-ного пузыря (со стороны дермы)
Зуд	Характерен	Характерен	Редко	Редко	Возможен	Возможен

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за рубежом

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цель лечения
- достижение ремиссии.

Общие замечания по терапии
При назначении и проведении терапии больных буллезным пемфигоидом следует учитывать:
1) Ограничения к применению ряда препаратов у больных пожилого возраста.
2) Возможные сопутствующие заболевания пациента (сахарный диабет, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, неврологические заболевания).
3) Нежелательные явления, ассоциированные с системной терапией и топической терапией.
Во время лечения системными глюкокортикостероидами необходимо проводить измерения артериального давления для контроля состояния сердечно-сосудистой системы и контроль уровня глюкозы в крови.
Во время терапии цитостатиками следует контролировать содержание гемоглобина и эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в периферической крови, показателей функций печени и почек, показатели общего анализа мочи. При проведении терапии системными глюкокортикостероидными препаратами и иммуносупрессантами также необходимо своевременно выявлять признаки инфекционных заболеваний и осложнений.

Схемы лечения

При буллезном пемфигоиде легкой степени тяжести :
- клобетазола дипропионат 0,05% 1 раз в день наружно на очаги поражения (B) .
Через 15 дней после достижения клинического эффекта (прекращение появления новых высыпаний и зуда, начало эпителизации эрозий) постепенно уменьшают количество наносимого топического глюкокортикостероидного препарата (D) .
При отсутствии клинического эффекта от терапии топическим глюкокортикостероидным препаратом в течение 1-3 недель:
- преднизолон перорально в дозе 0,5 мг на кг массы тела в сутки (С). По достижении клинического эффекта дозу преднизолона постепенно снижают до 0,1 мг на кг массы тела в сутки. Длительность терапии составляет 4-12 месяцев .

При буллезном пемфигоиде тяжелой степени тяжести :
- клобетазола дипропионат 0,05% (B) наружно 1 раз в день на очаги поражения . Через 15 дней после достижения клинического эффекта (прекращение появления новых высыпаний и зуда, начало эпителизации эрозий) постепенно уменьшают количество наносимого топического глюкокортистероидного препарата (D) .
+
- преднизолон перорально 0,5-0,75 мг на кг массы тела в зависимости от тяжести состояния. При назначении в суточной дозе менее 0,5 мг на кг массы тела эффективность преднизолона недостаточна . Увеличение дозы преднизолона выше 0,75 мг/кг веса не приводит к повышению эффективности терапии . Постепенное снижение дозы системного кортикостероида начинают через 15 дней после достижения клинического эффекта терапии - прекращение появления новых высыпания и зуда, начала эпителизации эрозий и продолжают в течение 4-6 месяцев до поддерживающей дозы 0,1 мг/кг/сутки. Если пациент находится в состоянии клинической ремиссии в течение 3-6 месяцев, лечение можно прекратить (D) .
В случае рецидива доза кортикостероидного препарата повышается до первоначального уровня .

При необходимости уменьшения дозы системных кортикостероидов назначаются:
- плазмаферез 8 процедур в течение 4 недель в сочетании с преднизолоном перорально в суточной дозе 0,5 мг на кг массы тела (C)
или
- азатиоприн 2 мг на кг массы тела в сутки в течение 3-4 недель в сочетании с преднизолоном 0,5 мг на кг массы тела в сутки (C) . Назначение азатиоприна в дозе 100-150 мг перорально в сутки в сочетании с преднизолоном 1 мг на кг массы тела в сутки не приводит к повышению эффективности терапии буллезного пемфигоида по сравнению с монотерапией преднизолоном 1 мг на кг массы тела в сутки, но вызывает увеличение числа нежелательных явлений, связанных с терапией (C) .

или
- микофенолата мофетил 1000 мг 2 раза в день (2000 мг в сутки) перорально в течение 6 недель в сочетании с преднизолоном 0,5 мг на кг массы тела в сутки (C) ;
или
- метотрексат 5-15 мг в неделю перорально или внутримышечно, корректируя дозу в сторону повышения или понижения в зависимости от эффективности и переносимости в сочетании с клобетазола дипропионатом 2 раза в день наружно на всю поверхность тела за исключением лица в течение 3 недель с последующим постепенным снижением суточной дозы клобетазола дипропионата в течение 12 недель, затем - метотрексат 10 мг в неделю в виде монотерапии в течении 4-12 месяцев (C) .
или
- циклофосфамид перорально 50 мг в сутки, при недостаточной эффективности - 100 мг в сутки (D) .

Помимо назначения топических кортикостероидных препаратов проводится обработка крупных пузырей и эрозий:
- пузыри вскрывают проколом и дренируют, оставив покрышку (D) ;
- эрозивные очаги поражения обрабатывают раствором антисептиков: хлоргексидин 0,05-0,2% раствор, мирамистин, 0,01% раствор, бриллиантовый зеленый 1% спиртовой раствор (D) .

Требования к результатам лечения
- прекращение прогрессирования заболевания;
- уменьшение зуда;
- эпителизация эрозий.

Тактика при отсутствии эффекта от лечения
В случае отсутствия эффекта от терапии системными и топическим глюкокортикостероидными препаратами в течение нескольких недель дополнительно назначаются иммуносупрессивные препараты или плазмаферез.

Профилактика
Методов профилактики не существует.

Госпитализация

Показания к госпитализации

Тяжелое течение буллезного пемфигоида, требующее системной терапии;
- отсутствие эффекта от проводимого лечения топическими кортикостероидами в амбулаторных условиях;
- наличие вторичного инфицирования в очагах поражения.

Информация

Источники и литература

Клинические рекомендации Российского общества дерматовенерологов и косметологов
1. 1. Kirtschig G., Middleton P., Bennett C. et al. Interventions for bullous pemphigoid. Cochrane Database Syst Rev 2010; 10: CD002292. 2. Parker S.R., Dyson S., Brisman S. et al. Mortality of bullous pemphigoid: an evaluation of 223 patients and comparison with the mortality in the general population in the United States. J Am Acad Dermatol 2008; 59 (4): 582–588. 3. Schmidt E., Zillikens D. Pemphigoid diseases. Lancet 2013; 381: 320–332. 4. Lo Schiavo A., Ruocco E., Brancaccio G. et al. Bullous pemphigoid: Etiology, pathogenesis, and inducing factors: Facts and controversies. Clin Dermatol 2013; 31: 391–399. 5. Joly P., Roujeau J.C., Benichou J. et al. A comparison of two regimens of topical corticosteroids in the treatment of patients with bullous pemphigoid: a multicenter randomized study. J Invest Dermatol 2009; 129 (7): 1681–1687. 6. Feliciani C., Joly P., Jonkman M.F. et al. Management of bullous pemphigoid: the European Dermatology Forum consensus in collaboration with the European Academy of Dermatology and Venereology. Br J Dermatol 2015; 172: 867–877. 7. Murrell D.F., Daniel B.S., Joly P. et al. Definitions and outcome measures for bullous pemphigoid: recommendations by an international panel of experts. J Am Acad Dermatol 2012; 66: 479–485. 8. Joly P., Roujeau J.C., Benichou J. et al. A comparison of oral and topical corticosteroids in patients with bullous pemphigoid. N Engl J Med 2002; 346 (5): 321–327. 9. Roujeau J.C., Guillaume J.C., Morel P. et al. Plasma exchange in bullous pemphigoid. Lancet 1984; 2 (8401): 486–488. 10. Morel P., Guillaume J.C. Treatment of bullous pemphigoid with prednisolone only: 0.75 mg/kg/day versus 1.25 mg/kg/day. A multicenter randomized study. Ann Dermatol Venereol 1984; 111 (10): 925–928. 11. Beissert S., Werfel T., Frieling U. et al. A comparison of oral methylprednisolone plus azathioprine or mycophenolate mofetil for the treatment of bullous pemphigoid. Arch Dermatol 2007; 143 (12): 1536–1542. 12. Guillaume J.C., Vaillant L., Bernard P. et al. Controlled trial of azathioprine and plasma exchange in addition to prednisolone in the treatment of bullous pemphigoid. Arch Dermatol 1993; 129 (1): 49–53. 13. Du-Thanh A., Merlet S., Maillard H. et al. Combined treatment with low-dose methotrexate and initial short-term superpotent topical steroids in bullous pemphigoid: an open, multicentre, retrospective study. Br J Dermatol 2011; 165 (6): 1337–1343. 14. Heilborn J.D., Ståhle-Bäckdahl M., Albertioni F. et al. Low-dose oral pulse methotrexate as monotherapy in elderly patients with bullous pemphigoid. J Am Acad Dermatol 1999; 40: 741–749. 15. Dereure O., Bessis D., Guillot B., Guilhou J.J. Treatment of bullous pemphigoid by low-dose methotrexate associated with short-term potent topical steroids: an open prospective study of 18 cases. Arch Dermatol 2002; 138: 1255–1256. 16. Gual A., Iranzo P., Mascaro J.M. Treatment of bullous pemphigoid with low-dose oral cyclophosphamide: a case series of 20 patients. J Eur Acad Dermatol Venereol 2014; 28: 814–818. 17. Le Roux-Villet C., Prost-Squarcioni C., Oro S. et al. Role of the nurse in care of bullous pemphigoid. Rev Infirm 2010; 160: 38–40. 18. Venning V.A., Taghipour K., Mohd Mustapa M.F. et al. British Association of Dermatologists’ guidelines for the management of bullous pemphigoid 2012. Br J Dermatol 2012; 167:1200–1214. 19. Милявский А.И., Кривошеин Ю.С., Логадырь Т.А., Винцерская Г.А. Эффективность мирамистина в дерматовенерологии. Вестн. Дерматол. Венерол. 1996; (2). 67–69. 20. Привольнев В.В., Каракулина Е.В. Основные принципы местного лечения ран и раневой инфекции. Клин микробиол антимикроб химиотер 2011, 13, (3): 214–222.

Информация

Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю "Дерматовенерология", раздел «Буллезный пемфигоид»:
1. Карамова Арфеня Эдуардовна - заведующий отделом дерматологии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, кандидат медицинских наук, г. Москва
2. Чикин Вадим Викторович - старший научный сотрудник отдела дерматологии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, кандидат медицинских наук, г. Москва
3. Знаменская Людмила Федоровна - ведущий научный сотрудник отдела дерматологии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, г. Москва

МЕТОДОЛОГИЯ

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
· Консенсус экспертов;
· Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Уровни доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3	Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
4	Мнение экспертов

Методы, использованные для анализа доказательств:
· Обзоры опубликованных мета-анализов;
· Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
Консенсус экспертов.

Сила	Описание
А	По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
С	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points - GPPs ):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Пемфигоид - кожное заболевание, которым страдают в основном люди преклонного возраста. По внешним проявлениям недуг напоминает пузырчатку. Зачастую напряжённые пузыри распределяются на сгибательных поверхностях конечностей, животе, нижней части туловища. Своевременное лечение болезни избавит от ряда нежелательных последствий.

Что представляет собой пемфигоид

Пемфигоид - заболевание, предположительно аутоиммунного характера, проявляющееся образованием на коже и слизистых оболочках пузырей различного размера. Недуг возникает, как правило, у лиц преклонного возраста (старше 65 лет). Пемфигоид начинается с образования на коже одного или нескольких толстостенных полупрозрачных пузырей диаметром 0,5–3 см. По мере прогрессирования недуга число волдырей изменяется в большую сторону.

Разновидности болезни

В данную группу недугов входят пузырные дерматозы, не сопровождающиеся акантолизом - патологическим процессом в шиповатом и зернистом слоях эпидермиса.

Разновидности пемфигоида:

рубцующийся. Данный вид пемфигоида поражает преимущественно слизистые оболочки (конъюнктивальная оболочка, миндалины, язычок, мягкое нёбо). Патологии подвержены больше женщины, нежели мужчины. В группе риска - люди старше 50 лет. Пузырьки появляются на одних и тех же местах, что приводит к атрофическим рубцовым изменениям на слизистой оболочке;

буллёзный (пемфигоид Левера). Главное место дислокации пузырных элементов - конечности и туловище. Слизистая оболочка рта (щёки, граница твёрдого и мягкого нёба) поражается у 30% пациентов. Недугом затронут только верхний слой кожи. Высыпания болезненны, сопровождаются зудом. Внутри пузырей находится прозрачная жидкость (иногда с примесью крови);
доброкачественная неакантолитическая пузырчатка. Поражает только слизистую оболочку рта и характеризуется хроническим течением;
ювенильный. Это пемфигоид, возникающий в детском возрасте;
гестационный. Это довольно редкая аутоиммунная патология, наблюдающаяся во время беременности и в раннем послеродовом периоде. У 90% женщин первые элементы сыпи возникают в зоне пупка. В дальнейшем высыпания распространяются на иные области живота, бедра, кисти;

стафилококковый (пиококковый). Характеризуется стремительным и значительным распространением пузырей. Возбудитель недуга - золотистый стафилококк. Заболевание поражает новорождённых в первые дни его жизни. Переносчиком инфекции является медицинский персонал и матери малышей.

Видеоролик: все о буллёзном пемфигоиде

Причины возникновения недуга

На сегодняшний день нет точных данных, что служит толчком к появлению этой болезни. Однако большинство дерматологов склоняется к аутоиммунной природе подобного состояния. Об этом свидетельствует патологическая реакция иммунной системы пациента на собственные ткани организма.

Считается, что факторами, способными спровоцировать заболевание, являются:

вакцинация;
ультрафиолетовое излучение, ожоги;
лучевая терапия;
отторжение почечного трансплантата;
повреждение или сильное раздражение дермы;
приём некоторых лекарственных препаратов (Фуросемид, Пенициллин, Фенацетин, Каптоприл, Амоксициллин).

Зачастую пемфигоид сочетается с неврологическими недугами (болезнь Паркинсона, паралич, биполярные расстройства и т. д.).

Факторами, способствующими развитию болезни, являются:

курение;
смена климатического пояса;
значительные физические нагрузки;
стрессы.

Клинические признаки

В начальной стадии заболевания симптомы зачастую неспецифичны . У пациентов появляется зуд разной интенсивности, иногда возникают покраснения на коже, отёчность и несущественные высыпания, которые могут сохраняться длительное время (вплоть до нескольких месяцев). Буллёзная стадия характеризуется развитием пузырьков на покрасневшей или визуально здоровой коже. Волдыри содержат прозрачную, иногда с примесью крови, жидкость. Очаги поражения носят симметричный характер и располагаются на слизистых оболочках глаз, носа, пищевода, сгибательных поверхностях конечностей.

При буллёзном пемфигоиде пузыри могут сливаться и поражать обширные площади кожи

В острой стадии пациент чувствует общее недомогание, теряет аппетит. При пемфигоиде Левера пузыри существуют несколько дней, а затем самопроизвольно вскрываются. При этом на дерме остаются эрозийно-язвенные дефекты, которые заживают через несколько недель.

Диагностические мероприятия

Такое заболевание, как пемфигоид, внешне проявляется подобно ряду иных недугов (дерматит Дюринга, истинная пузырчатка, многоформная эритема). Поэтому для установки верного диагноза крайне важно обратиться к квалифицированному специалисту. Дерматолог произведёт внешний осмотр и направит пациента на лабораторные иммунохимические исследования. Иногда требуется дополнительная консультация офтальмолога и стоматолога.

В некоторых ситуациях (гестанционный, рубцующийся пемфигоид) обычная диагностика должна быть дополнена забором содержимого пузырей для их дальнейшего гистологического исследования.

Методы диагностики:

простая световая микроскопия. Посредством исследования исключается акантолиз - дегенеративные изменения шиповатого слоя кожи;
иммунофлуоресцентная микроскопия. Этот гистологический метод позволяет выявить аутоантитела в сыворотке крови - скопление иммуноглобулинов класса G и фракций комплемента вдоль базальной мембраны эпидермиса. С помощью особого микроскопа обнаруживается свечение антител, меченных флюоресцентными красителями и связанных с антигенами;
иммуноэлектронная микроскопия. При проведении данного метода иммуноглобулины помечаются золотом, после чего специалисты изучают их расположение;
иммуноблоттинг - метод, позволяющий выявить циркулирующие в крови аутоантитела. В основе способа лежит разделение белков в зависимости от молекулярной массы и их дальнейший перенос с помощью геля на нитроцеллюлозную мембрану. Если имеются антитела против конкретных антигенов возбудителя, то на ней появляется тёмная линия. Материалом для исследования является плазма крови пациента или сыворотка. Метод отличается высокой информативностью и достоверностью.

Таблица: отличие буллёзного пемфигоида от вульгарной пузырчатки

Признак	Вульгарная пузырчатка	Буллёзный пемфигоид
Пузыри	крупные, вялые, нестойкие	мелкие, напряжённые, стойкие
Эрозии	длительно существующие, болезненные, увеличивающиеся в размерах	нестойкие, не увеличивающиеся в размерах
Корки	длительно существующие, серозные	серозные
Механические симптомы	1. Синдром Никольского на видимо неизменённой коже - положителен. 2. Краевой симптом Никольского положителен. 3. Симптом Асбо-Хансена (заключается в том, что при надавливании пальцем на неповреждённый кожный пузырь его площадь увеличивается) положителен.	1. Синдром Никольского на видимо неизменённой коже - отрицателен. 2. Периферическая отслойка эпителия вокруг эрозии 1–2 мм (при пузырчатке 1–3 см). 3. Симптом Асбо-Хансена положителен.
Локализация в области рта	в области зева	слизистая оболочка щёк, дёсен, нёба
Цитологическое исследование	акантолитические клетки (изменённые округлые клетки шиповатого слоя эпидермиса) обнаруживаются	акантолитические клетки не обнаруживаются, большое количество эозинофилов
РИФ (материалом исследования служит сыворотка пациента)	антитела к межклеточному веществу и десмосомам	антитела к базальной мембране

Как избавиться от патологии

Выбор схемы лечения пемфигоида зависит от ряда факторов:

общего состояния пациента;
сопутствующих недугов;
распространённости процесса;
тяжести протекания;
разновидности недуга.

Терапия проводится врачом только после получения результатов микроскопических исследований.

Медикаментозная терапия

Лечение пемфигоида сводится к приёму:

цитостатиков и иммуносупресоров (Азатиоприн, Циклоспорин, Метотрексат, Хлорамбуцил). Данные препараты обладают мощной иммунодепрессивной активностью, блокируют работу иммунной системы. Цитостатики применяют при тяжёлом течении заболевания. Они дают хороший лечебный эффект в сочетании с глюкокортикоидными гормонами;
кортикостероидных гормонов (Преднизолон). Препараты этой группы оказывают выраженное противовоспалительное, противоаллергическое и иммуносупрессивное действие, уменьшают содержание Т-лимфоцитов в крови. Длительность лечения определяется степенью тяжести болезни. Кортикостероидные гормоны - препараты первой линии для лечения буллёзного пемфигоида;
витаминных комплексов, укрепляющих стенки сосудов.

При расположении пузырей на слизистой оболочке ротовой полости назначаются полоскания антисептическими растворами (Мирамистин, Хлоргексидин, Фурацилин). Для лечения глазной сыпи применяют глазные капли с глюкокортикоидами, антибактериальные и антисептические препараты (Окомистин, Левомицетиновые капли).

Медикаментозные средства - фотогалерея

Метотрексат - цитостатический препарат из группы антиметаболитов, антагонистов фолиевой кислоты, оказывает выраженное иммуносупрессивное действие Мирамистин - это антисептик, который способен бороться с различными микроорганизмами Окомистин - офтальмологический препарат, антисептического действия, который применяется местно в виде капель Преднизолон - синтетический глюкокортикоидный лекарственный препарат Витамин С оказывает положительный эффект на состояние сосудов

Нужна ли диета

При лечении пемфигоида пациентам предписывается особый режим питания и вводится ряд ограничений. Если у больного поражена слизистая оболочка ротовой полости, пищевода, глотки - приём обычной твёрдой пищи крайне затруднителен. В таком случае спасением станут вегетарианские протёртые супы, жидкие каши, рыбное суфле, запечённые овощи и фрукты. Показана диета, бедная клейковиной.

Пациентам по возможности следует исключить сахар, копчёности, соусы, животные жиры, сократить до минимума потребление молочных продуктов.

Гигиена

Кожа при пемфигоиде требует особого ухода. Для предотвращения дальнейшего инфицирования пузыри следует обрабатывать антисептиками (Фукорцин, Бриллиантовый зелёный). Не рекомендуется купаться при наличии пузырной сыпи.

Бриллиантовый зелёный применяют для обработки пузырей при заболевании

Народные средства

Пемфигоид - аутоиммунное заболевание, лечение которого требует комплексного подхода. Параллельно с медикаментозной терапией в домашних условиях можно применять отвары, настои и соки лекарственных растений.

Народные средства, которые используют при пемфигоиде:

Прогноз для пациентов и профилактика

Своевременное лечение и отсутствие онкологического процесса - залог благоприятного исхода течения такого недуга, как пемфигоид . При выполнении предписаний врача пациентам удаётся достичь стойкой ремиссии. Во время терапии больным следует придерживаться сбалансированной диеты, избегать значительных физических нагрузок, стрессов. Наиболее благоприятный прогноз для детей.

Пузырьки на коже могут стать открытыми воротами для болезнетворных бактерий и микробов, вызывая значительные воспалительные процессы (от нагноений до сепсиса).

Локализация булл на конъюнктиве без соответствующего лечения может привести к её сморщиванию, потере подвижности глазного яблока и даже слепоте.

Следует помнить, что пемфигоид может быть началом онкологического процесса, поэтому крайне важно пройти тщательное обследование.

К сожалению, мероприятий, которые бы предупредили появление болезни, не существует.

Пемфигоид - аутоиммунное заболевание, которое требует своевременного медикаментозного лечения. Пациенту следует пройти всестороннее обследование, сбалансировано питаться и выполнять предписания дерматолога (окулиста, стоматолога).