Определение стадии меланомы, прогноз меланомы. Лучшие клиники по диагностике и лечению меланомы кожи Сателлиты меланомы

Меланома - редкий и тяжелый тип рака, который сначала поражает кожу, а затем может распространиться на другие органы.

Меланома относительна редка, но постепенно случаи заболевания учащаются. В среднем заболеваемость в нашей стране составляет 4,1 случая на 100 000 населения. Это один из самых распространенных типов рака среди людей в возрасте 15–34 лет, более трети случаев меланомы выявляют у людей моложе 55 лет.

Самый характерный признак меланомы - появление новой родинки или изменение внешнего вида старой. Родинка может появиться на любой части тела, но чаще всего это происходит на спине, ногах, руках или лице. В большинстве случаев меланома имеет неровную форму и неоднородный цвет. Она может быть крупнее обычных родинок, зудеть или кровоточить.

Меланома вызывается патологическим развитием клеток кожи. Считается, что частично в этом виновато воздействие ультрафиолетового излучения от естественных и искусственных источников. Если вы заметите изменение внешнего вида родинок, обратитесь к дерматологу. При подозрении на меланому он направит вас к онкологу - специалисту по злокачественным новообразованиям.

Основной метод лечения меланомы - хирургическая операция, хотя все зависит от конкретной ситуации. Если диагностировать и лечить меланому на ранней стадии, операция оказывается успешной. Если меланома достигнет поздней стадии, лечение будет заключаться в замедлении распространения рака и облегчении симптомов. Обычно это подразумевает лекарственное лечение, например, химиотерапию.

Если вы уже лечились от рака кожи, вам необходимо регулярно проходить обследования, чтобы избежать рецидива опухоли - повторного её образования. Вас также научат обследовать кожу и лимфоузлы, чтобы как можно скорее обнаружить меланому, если она вырастет вновь.

Симптомы меланомы

Считается, что более 50% всех меланом образуются из уже существующих родинок (невусов). Поэтому важно знать основные признаки «опасной родинки». Периодически нужно осматривать имеющиеся невусы, родимые пятна, веснушки, а также другие участки кожи, чтобы вовремя заметить какие-либо изменения.

Обычные родинки, как правило, имеют круглую или овальную форму, ровные и четкие края, не превышают 6 мм в диаметре и практически не меняют свой внешний вид. Подозрительными на развитие меланомы считаются следующие признаки:

увеличение размеров пигментного образования в течение нескольких недель или месяцев;
изменение формы родинки, появление лучиков у её краев, неровные и нечеткие границы;
образование рядом с пигментным пятном мелких дочерних «родинок»;
изменение цвета, появление красного или розового ободка вокруг родинки;
кровоточивость поверхности родинки, появление изъязвлений или корочек;
зуд или боль в области пигментного образования.

Меланомы могут появиться на любой части тела, но чаще всего она возникает на спине, ногах, руках и лице. Иногда меланома может появиться под ногтем. Редкой локализацией считаются глаза. Ее признаками могут быть появление темного пятна или ухудшение зрения, но чаще меланому глаза диагностирует окулист во время очередного осмотра.

Причины меланомы

Точные причины рака кожи до конца не известны. Однако считается, что в большинстве случаев меланома появляется в результате повреждения ДНК клеток кожи под воздействием ультрафиолета. Основной источник ультрафиолетового излучения - солнце.

Солнечный свет содержит три типа ультрафиолета:

ультрафиолет А (УФА);
ультрафиолет В (УФВ);
ультрафиолет С (УФС).

УФС задерживается атмосферой Земли, но УФА и УФВ проникают в атмосферу и могут повреждать кожу, увеличивая вероятность развития рака кожи. УФВ считается основной причиной рака кожи. Искусственные источники освещения, например, ультрафиолетовые лампы и солярий также повышают риск развития рака кожи. Неоднократные солнечные ожоги как от солнца, так и от искусственного источника освещения, повышают риск меланомы у людей всех возрастов.

Считается, что риск развития меланомы повышен у людей с большим количеством родинок на теле, а также при наличии пигментных пятен большого размера и необычной формы. Даже одна родинка нетипичной формы или очень большого размера повышает риск меланомы на 60%. Поэтому важно следить, не меняется ли внешний вид родинок, и избегать длительного воздействия на них солнечного света.

Результаты исследований позволяют предположить, что если у двух и более близких родственников был рак кожи (не обязательно меланома) риск развития меланомы повышается.

Считается, что определенные факторы повышают риск развития всех типов рака кожи:

бледная кожа, которая плохо загорает;
рыжие или светлые волосы;
голубые глаза;
пожилой возраст;
большое количество веснушек;
шрам от ожога или повреждение кожи при лучевой терапии;
заболевание, влияющее на вашу иммунную систему, например, ВИЧ.
препараты, подавляющие иммунную систему (иммунодепрессанты) - обычно используются после пересадки органов;
воздействие определенных химикатов - таких как креозот и мышьяк;
рак кожи в прошлом.

Диагностика меланомы

Следите за своими родинками и обращайтесь к врачу, если заметите изменения в их внешнем виде. Для самоконтроля вы можете вести дневник родинок - записывать их расположение, количество, а также фотографировать их. Такая «карта родинок» поможет в диагностике.

Заподозрить меланому вы можете сами, так же как и врач любой специальности при своем осмотре. Однако меланома - редкое заболевание, и многие врачи непрофильных специальностей сталкиваются с ним лишь раз в несколько лет. Поэтому при подозрении на меланому врач направит вас к специалисту - онкологу.

Самым простым способом подтвердить или опровергнуть диагноз меланомы является дерматоскопия или эпилюминесценция. Это осмотр подозрительного пигментного образования с большим увеличением. Врач может использовать обычную лупу, но чаще применяется специальный прибор - дерматоскоп (эпилюминисцентный микроскоп). Это устройство делает прозрачным верхний слой кожи, что позволяет подробно изучить строение опухоли.

Помимо дерматоскопии могут применяться и другие безоперационные методы исследования опухоли: с помощью ультразвука, радиоизотопной диагностики и пр. Если на поверхности образования есть язвочки или трещины, то с них делают мазок-отпечаток и затем под микроскопом ищут в нем опухолевые клетки. Такой метод называется цитологическим. Если в результате всех возможных методов исследования не удается однозначно определить является ли образование на коже меланомой, возможно проведение биопсии - взятие участка опухоли и исследование его в под микроскопом (гистологический метод).

Отношение к биопсии меланомы неоднозначное как у российских специалистов, так и у иностранных врачей. Потому что даже минимальная травматизация опухоли может привести к её бурному росту и распространению по организму. Однако в спорных случаях допускается применение эксцизионной биопсии. В этом случае хирург-онколог полностью иссекает подозрительное образование, отступив от него во все стороны 2-10 мм. Пока на рану накладываются швы, гистолог срочно исследует удаленные ткани под микроскопом. Обычно это происходит прямо в операционной и занимает 10-15 минут. Если в результате срочной гистологии подтверждается диагноз меланомы, то хирург сразу же приступает к повторной операции, объем которой будет зависеть от гистологического диагноза - стадии меланомы.

В большинстве случаев эксцизионная биопсия проводится под общей анестезией (наркозом). Это связано с риском распространения (размывания) опухолевых клеток с раствором анестетика, который вводят в ткани вокруг опухоли при проведении местного обезболивания. Кроме того, наркоз позволяет провести более обширную операцию, если подтвердится онкологический диагноз.

Чтобы проверить, не распространился ли рак на другие органы, кости или в кровеносную систему, будут проведены дополнительные обследования, например, компьютерная томография (КТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), анализы крови и др.

Биопсия сторожевого лимфоузла

Меланома быстро метастазирует, то есть образуют дочерние опухоли, которые распространяется с током крови, лимфы и контактным путем в другие ткани и органы. Однако считается, что самые первые метастазы задерживаются ближайшим лимфатическим узлом. Такой лимфоузел называют сторожевым или сигнальным, их может быть несколько, в зависимости от анатомического расположения опухоли. С помощью биопсии сторожевого лимфоузла можно выявить самые первые метастазы, когда заметных изменений в строении и структуре лимфатического узла еще не обнаруживается.

Рядом с удаленной меланомой в кожу вводится раствор синего пигмента и слабого радиоактивного химического вещества. Контрастный раствор следует по тем же лимфатическим протокам, по которым могли бы распространяться раковые клетки. Первый лимфоузел, которого достигает раствор, и есть сторожевой. Хирург может найти и удалить этот лимфоузел, не трогая остальных. Затем узел изучают под микроскопом.

Если в лимфатическом узле находят раковые клетки, значит есть риск, что метастазы опухоли есть и в других лимфоузлах. Если злокачественных клеток не находят, вероятность метастазов считают минимальной. Таким образом, биопсия сторожевого лимфоузла позволяет уточнить прогноз при опухоли и принять решение о необходимости удаления остальных лимфатических узлов, находящихся поблизости от меланомы - лимфодиссекции.

Стадии меланомы

Чтобы описать, как глубоко меланома проникла в кожу (толщину опухоли) и распространилась ли она на другие органы выделяют несколько стадий меланомы. Тактика лечения будет зависеть от того, какой стадии достигло заболевание.

Стадия 0 - меланома только на поверхности кожи.
Стадия 1А - толщина меланомы менее 1 мм.
Стадия 1В - толщина меланомы 1–2 мм, либо менее 1 мм, но поверхность кожи повреждена (образовались язвы) или ее клетки делятся быстрее обычного (митотическая активность).
Стадия 2А - толщина меланомы 2–4 мм, либо 1–2 мм, но на поверхности кожи образовались язвы.
Стадия 2В - толщина меланомы больше 4 мм, либо 2–4 мм и на поверхности кожи образовались язвы.
Стадия 2С - толщина меланомы более 4 мм и на поверхности кожи образовались язвы.
Стадия 3А - меланома проникла в 1-3 ближайших лимфоузла, но они не увеличены, на меланоме нет язв и она не распространилась дальше.
Стадия 3В - на меланоме образовались язвы, она проникла в 1-3 ближайших лимфоузла, но они не увеличены; или на меланоме нет язв, она проникла в 1-3 ближайших лимфоузла, и они не увеличены; или меланома распространилась на небольшой участок кожи или лимфатические протоки, но не на ближайшие лимфоузлы.
Стадия 3С - на меланоме образовались язвы, она проникла в 1-3 ближайших лимфоузла, они не увеличены; или меланома распространилась на 4 и более ближайших лимфоузла.
Стадия 4 - клетки меланомы распространились на другие органы, например, легкие, мозг или другие участки кожи.

Лечение меланомы

Лечение меланомы на начальной (0 и 1) стадии заключается в хирургическом удалении пигментного образования и небольшого участка здоровой кожи вокруг нее. Величина отступа от опухоли зависит от части тела и толщины меланомы, в среднем составляет около 1 см.

Если объем удаляемых тканей большой и сшить края раны после операции не удается, дефект закрывают путем пересадки кусочка кожи с другой части тела. Например, со спины, где шрам не будет заметен. После удаления меланомы на начальной стадии риск ее повторного появления мал, поэтому дополнительное лечение, как правило, не требуется. Возможно, вам нужно будет пройти несколько дополнительных осмотров, прежде чем вас выпишут.

Лечение меланомы 2 и 3 стадии проводится, как и в первом случае, с помощью хирургического удаления опухоли. Операция тоже завершается ушиванием раны или пластикой кожи. Однако эти стадии меланомы чаще метастазируют, поэтому в ходе операции хирурги могут сделать биопсию сторожевых лимфоузлов.

При положительном результате исследования возникает необходимость удалить все близлежащие лимфатические узлы, чтобы снизить риск распространения опухоли по организму. Этот этап операции называется полная лимфодиссекция. К сожалению, осложнением такого вмешательства может стать нарушение оттока лимфатической жидкости от нижележащих частей тела, что сопровождается лимфатическими отеками - лимфедемой.

После удаления меланомы вам потребуется периодически проходить повторные осмотры у онколога, чтобы врач мог контролировать процесс восстановления и следить за тем, чтобы опухоль не появилась вновь. Иногда после операции назначается дополнительное лечение - адьювантная терапия. Это применение различных лекарственных средств, которые уменьшают вероятность рецидива (повторного появления) опухоли и роста метастазов.

В настоящий момент нет единых стандартов адьювантной терапии при лечении меланомы 2 и 3 стадии, ведутся клинические испытания. В ряде случаев удается добиться хороших результатов, используя препараты интерферона в высоких дозах. Возможно ваш лечащий врач предложит вам участвовать в таких исследованиях.

При меланоме 4 стадии может оказаться затруднительным полностью избавиться от опухоли. Такое бывает, если:

диагноз поставлен на последней стадии;
рак распространился на другие органы (появились метастазы);
меланома появилась вновь после пройденного лечения (рецидив рака).

Однако даже в этих ситуациях нельзя терять надежду. Существуют различные способы замедлить развитие рака, облегчить симптомы и максимально продлить жизнь. Вам могут провести операцию по удалению меланомы, образовавшейся на новом месте, а также предложить лучевую терапию или лекарственное лечение. В последние годы были достигнуты значительные успехи в лечении меланомы. Лекарства для лечения меланомы меняются, в больницах внедряются новые лекарственные формулы. Одним из направлений терапии меланомы являются препараты, действующие на генном уровне, например, вемурафениб. Однако подобные лекарства подходят не всем. Вопросы лечения решаются индивидуально с врачом. Возможно участие в клинических испытаниях.

Лучевая терапия при меланоме на поздних стадиях

Лучевая терапия может назначаться после операции по удалению лимфоузлов, а также для облегчения симптомов меланомы на поздней стадии. Этот тип лечения рака заключается в использовании радиации, для уничтожения опухолевых клеток, которые невозможно удалить хирургическим путем.

Лучевая терапия проводится ежедневно, сеансы длятся 10–15 минут с перерывом на выходные. Возможные побочные эффекты лучевой терапии:

усталость;
тошнота;
отсутствие аппетита;
болезненность кожи.

Многих побочных эффектов можно избежать или облегчить их, при помощи лекарств, которые назначает врач, поэтому обязательно сообщайте ему свои жалобы. Как правило, побочные эффекты лучевой терапии проходят после окончания лечения.

Химиотерапия меланомы

Химиотерапия заключается в использовании противоопухолевых (цитотоксических) лекарств для уничтожения раковых клеток. Обычно химиотерапия назначается при метастазах меланомы или для облегчения симптомов на поздней стадии рака кожи. Чаще всего для лечения меланомы применяют дакарбазин и темозоломид, но могут использоваться и другие вещества. Декарбразин вводится через капельницу, а темозоломид принимается в виде таблеток.

Обычно сеансы химиотерапии проводятся раз в 3-4 недели, такие перерывы нужны, чтобы дать вашему телу и крови время на восстановление. Первый курс химии обычно проводится в больнице, под контролем медицинского персонала. Если переносимость лечения хорошая, последующие циклы химиотерапии могут быть проведени дома.

Основные побочные эффекты химиотерапии связаны с ее влиянием на организм в цедлм. Это усталость, повышенный риск инфекций, тошнота и рвота, язвы во рту . Многих побочных эффектов можно избежать или облегчить их, при помощи лекарств, которые назначает врач.

Иммунотерапия против рака кожи

Иммунотерапия заключается в использовании лекарств (зачастую производных веществ, естественным образом вырабатывающихся в организме), стимулирующих иммунитет организма на борьбу с меланомой. Два таких препарата, используются для лечения меланомы наиболее часто. Это интерферон-альфа и интерлейкин-2. Оба средства вводятся в виде инъекций в вену, под кожу или в область опухоли. Побочные эффекты включают в себя гриппозные симптомы, например, озноб, высокую температуру, боль в суставах и усталость.

Вакцины от рака кожи (меланомы)

Не прекращаются попытки разработать вакцину от меланомы. Это средство предполагается использовать либо для лечения рака кожи на поздней стадии, либо для профилактики рецидива меланомы у пациентов с высоким риском. Вакцина должна помочь иммунной системе быстро распознавать меланому и атаковать ее. Обычно вакцина вводится под кожу раз в несколько недель, зачастую на протяжении нескольких месяцев.

Пока данных об эффективности вакцины от меланомы недостаточно, поэтому такой вариант лечения врач может предложить только в рамках клинических исследований.

Моноклональные антитела для лечения меланомы

Наш иммунитет постоянно вырабатывает антитела, обычно для борьбы с инфекционными заболеваниями. Антитела или иммуноглобулины распознают чужеродные клетки в организме и уничтожают их. Искусственно созданные в лаборатории антитела можно запрограммировать на борьбу с клетками меланомы или заставить их уничтожать любую опухоль в определенной части тела. Как правило, созданные в лаборатории антитела называют моноклональными.

Ипилимумаб - это моноклональное антитело. Он ускоряет работу иммунной системы, позволяя организму бороться с различными заболеваниями, включая рак. Пока этот препарат не зарегистрирован на территории Российской Федерации, однако исследования его продолжаются.

Сигнальные ингибиторы против меланомы

Сигнальные ингибиторы - это лекарства, прерывающие сообщения (сигналы), которые заставляют раковые клетки бесконтрольно делиться. Таких сигналов сотни, и понять, какие из них нужно прерывать, непросто. Большинство этих сигналов передаются от оболочки клетки к ядру с помощью цепочки белков, воздействуя на которые можно прервать сигнал и остановить деление клетки.

Сейчас врачи и исследователи наиболее активно изучают сигнальные ингибиторы, которые могут блокировать белки под названием BRAF и МЕК. Уже сейчас существуют препараты, способные прерывать эти сигналы, но пока большинство из них доступны лишь в рамках клинических испытаний.

Клинические испытания лекарств

Клиническое испытание позволяет исследователям и врачам проверить на практике, насколько эффективно лекарство в лечении меланомы, а также отследить возможные побочные эффекты. Иногда в испытаниях участвуют препараты, которые уже используются в медицине, но для лечения других заболеваний. Даже если новый испытываемый препарат оказывается ничем не лучше уже существующего, информация, полученная в ходе исследования, крайне ценна для будущих пациентов.

Для больных раком участие в клинических испытаниях может быть реальным шансом бесплатно получить эксперементальное лечение, которое на общих основаниях будет стоить баснословных денег. Кроме того, результативность лечения среди участников клинических испытаний выше, чем у тех, кто проходит стандартное лечение, даже если им дают то же лекарство. Все клинические испытания проходят под пристальным наблюдением врачей и ученых. И все из существующих лекарств когда-то проходили клинические испытания. Для участия в таких исследованиях от вас потребуют письменное согласие, однако вы всегда сможете прервать лечение, если захотите.

Профилактика меланомы

Наилучший способ избежать любого рака кожи - беречь кожу от длительного воздействия ультрафиолета и солнечных ожогов. Если вы обгорали на солнце хотя бы раз в жизни, это может сказаться на её здоровье даже много лет спустя. Каждый раз, когда кожа подвергается воздействию избыточной солнечной радиации, это увеличивает вероятность меланомы. Ниже описаны простые меры защиты кожи от солнца.

Избегайте солнца в часы его пиковой активности. Пик солнечной активности приходится на период с 11:00 до 15:00, но в другое время солнце также может быть жарким и потенциально вредным. Не находитесь долго под солнцем в течение дня. Держитесь в тени и пользуйтесь солнцезащитным кремом.

Выбирайте одежду, защищающую от солнца , если вам приходится много времени проводить на улице в весенне-летний период. Надевайте шляпу, прикрывающую лицо и голову, и очки для защиты глаз. Покупайте очки, имеющие маркировку UV 400 или обеспечивающие 100% защиту от УФ лучей.

Пользуйтесь солнцезащитным кремом . Покупая солнцезащитный крем, убедитесь, что он подходит для вашего типа кожи и защищает и от ультрафиолета А (УФА), и от ультрафиолета В (УФВ). Рекомендуется солнцезащитный фактор (SPF) не ниже 15. Солнцезащитный крем нужно наносить примерно за 15 минут до выхода на солнце и обновлять каждые 2 часа. Если вы собираетесь купаться, используйте водостойкий солнцезащитный крем. Особое внимание уделяйте защите младенцев и детей. Их кожа гораздо чувствительнее, чем у взрослых, и регулярное воздействие солнца может привести к развитию рака в будущем. Перед выходом на улицу убедитесь, что дети правильно одеты, голова покрыта, и на кожу нанесен солнцезащитный крем с высоким SPF.

Загорайте умеренно . Если вы намерены загорать, делайте это постепенно, находясь под солнцем ограниченное время каждый день и пользуясь солнцезащитным кремом. Начиная загорать, проводите на солнце не более 30 минут, постепенно продлевая это время на пять-десять минут в день.

Ультрафиолетовые лампы и солярий. Для некоторых людей они могут быть опаснее, чем естественный солнечный свет, так как являются источником концентрированного УФ-излучения, кроме того, вызывают преждевременное старение кожи. Оборудование для загара с ультрафиолетовым излучением не рекомендуется использовать в следующих случаях:

у вас светлая чувствительная кожа, которая легко обгорает и плохо загорает;
у вас были солнечные ожоги, особенно в детстве;
у вас много веснушек и рыжие волосы;
у вас много родинок;
вы принимаете лекарства или используете кремы, повышающие чувствительность кожи к солнечному свету;
у вас заболевание, которое обостряется на солнечном свете;
у вас или вашего родственника был рак кожи;
ваша кожа уже сильно повреждена солнцем.

Если загар в солярии вам не противопоказан, обязательно соблюдайте правила техники безопасности. Не превышайте время и кратность процедур под «искусственным солнцем».

К какому врачу обращаться при меланоме?

Если вас беспокоит родинка или вы повредили её, например, при бритье обязательно обратитесь к врачу дерматологу, которого . Дерматолог сможет оценить внешний вид пигментного пятнышка, провести простые исследования, например, дерматоскопию. Меланома встречается очень редко и в большинстве случаев, сомнения оказываются напрасными. Если родинка не опасная, но мешает вам, например, трется об одежду, её можно удалить .

Если дерматолог заподозрит рак, он направит вас для более детального обследования к онкологу. Этот врач будет заниматься более сложной диагностикой образования и, в случае подтверждения диагноза, лечением меланомы. С помощью сервиса НаПоправку вы можете самостоятельно выбрать онколога .

Localisation and translation prepared by Napopravku.ru. NHS Choices provided the original content for free. It is available from www.nhs.uk . NHS Choices has not reviewed, and takes no responsibility for, the localisation or translation of its original content

Все материалы сайта были проверены врачами. Однако, даже самая достоверная статья не позволяет учесть все особенности заболевания у конкретного человека. Поэтому информация, размещенная на нашем сайте, не может заменить визита к врачу, а лишь дополняет его. Статьи подготовлены для ознакомительной цели и носят рекомендательный характер.

Меланома разновидность злокачественных опухолей кожи, характеризующаяся агрессивным ростом и проникновением вглубь тканей. Чаще всего меланома возникает из перерождающейся родинки (невуса), но может появляться на чистой коже. Основными симптомами являются большой размер, асимметричность, интенсивный тёмно-коричневый или чёрный цвет, появление на поверхности эрозий, язвочек, кровоточивость. Может беспокоить зуд и болезненность.

Чтобы оценить прогноз при меланоме кожи, необходимо рассмотреть факторы, влияющие на выживаемость.

Клинические варианты

. Имеет вид пятна, плотного на ощупь, с четкой границей. На поверхности могут быть мелкие узелки или появляться бесцветные участки. Растёт эта форма меланомы в течение нескольких лет. Чаще всего располагается на спине, но может затрагивать и другие участки тела – шею, голову, бёдра и голени. При поверхностной меланоме прогноз выживаемости составляет около 70%.
развивается, как правило, у мужчин на туловище. Появляется в виде узелка черного или фиолетового цвета, может изъязвляться. Опухоль с самого начала растёт глубоко, вертикально. Летальность примерно 50%.
Злокачественная . Возникает у каждого 10-го пациента с меланомой. Возникает у пожилых людей на лице под воздействием многолетнего солнечного излучения в виде пятна черного или коричневого цвета. Если этот вариант меланомы принимает горизонтальную форму развития, то течение заболевания относительно благоприятно, может длиться десятилетиями. При вертикальном прорастании происходит быстрое метастазирование, летальность 10%.
Периферическая лентигинозная меланома. Располагается на ладонях и подошвах. При поражении ногтевых лож наблюдается их пигментация. Выявляют периферическую форму меланомы поздно, только при достижении больших размеров, поэтому наблюдается высокая смертность.

Классификация меланомы

При оценке глубины прорастания за основу берут классификацию Кларка по степени поражения слоёв кожи:

I степень – опухоль расположена в верхнем эпителиальном слое;
II степень – меланома достигает сосочкового слоя дермы, прорастая через базальную мембрану;
III степень – новообразование проникает в сосочковый слой, вплоть до границ с сетчатым слоем дермы;
IV степень – меланома захватывает полностью сетчатый слой;
V степень – проникновение опухоли через все слои кожи в подкожную жировую клетчатку.

При I степени меланомы 10-летняя выживаемость составляет почти 100%, при II и III степенях – 90-95%, при IV – около 65%, V степень прорастания оставляет шансы всего каждому 4-му пациенту.

По распространённости в глубокие ткани и лимфатические узлы существует стадийная классификация:

1-я стадия – метастазы отсутствуют, опухоль проникает на глубину до 1, 5 мм;
2-я стадия – метастазов в регионарных лимфоузлах и во внутренних органах нет, глубина прорастания опухоли до 4 мм;
3-я стадия – независимо от степени прорастания в кожу, имеется метастазирование в близлежащие лимфатические узлы;
4-я стадия – поражение отдалённых лимфоузлов и метастазы внутренних органов. Чаще всего меланома метастазирует в головной мозг, лёгкие, кости.

При меланоме зависит от сочетания различных факторов: глубины прорастания, наличия метастазов в лимфоузлах, глубоких тканях и внутренних органах, клинической формы, анатомического расположения опухоли, пола и возраста пациента.

1 стадия

Меланома 1 стадии прогноз даёт очень хороший, на который влияет глубина прорастания. Если она составляет меньше 0,75 мм, выживаемость пациентов достигает 100%. При проникновении опухоли на расстояние в 1,5 мм выживает около 85% больных, но после лечения риск повторного развития новообразования остаётся у них в течение всей жизни. Если в этой стадии происходит изъязвление опухоли, то благоприятный прогноз уменьшается и летальность может достигать 50%.

2 стадия

При прорастании меланомы кожи до 4 мм благоприятный прогноз остаётся у 47% больных. В этом случае, помимо глубины проникновения, на прогноз может влиять множество других факторов, в том числе местонахождение опухоли. Прогноз меланомы кожи, располагающейся на конечностях, лучше в сравнении с опухолью на голове, шее или туловище, однако при расположении новообразования на кистях и стопах вероятность выздоровления уменьшается.

Поражение слизистых и волосистой части головы также в большинстве случаев приводит к плохому исходу. Если учитывать половую принадлежность, женщины показывают лучшую выживаемость перед мужчинами, независимо от возраста.

При меланоме 2 стадии прогноз зависит от наличия изъязвлений опухоли, что резко ухудшает течение, а выживаемость в течение пяти лет уменьшается с 55% до 15%. Зависит исход и от направления прорастания — вертикальный рост более злокачественный, чем горизонтальный. Наличие так называемых сателлитов – скоплений опухолевых клеток на некотором расстоянии от меланомы – приводит к быстрому прогрессированию и ухудшает прогноз.

Замечено, что если толщина меланомы более 4 мм – это является неблагоприятным прогностическим признаком, поскольку метастазирование происходит в 60% случаев и ведёт к быстрому летальному исходу.

По статистике, даже после хирургического лечения меланомы прогноз остаётся не очень благоприятным — возникает в течение 5 лет в 15% случаев. Имеется зависимость от толщины опухоли — чем толще образование, тем быстрее меланома вновь может возникнуть.

На 3 и 4 стадиях даже после лечения меланомы прогноз неблагоприятный – выживаемость составляет примерно 50% при поражении одного лимфатического узла и менее 20% при метастазировании в несколько лимфоузлов. В 4 стадии, при поражении внутренних органов, выживает в течение пяти лет около 5% пациентов.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Меланома является злокачественной опухолью нейроэктодермального происхождения, развивающейся из меланоцитов, расположенных преимущественно в коже. Во всем мире отмечается неизменная тенденция к постоянному росту заболеваемости меланомой кожи.

По данным Американского противоракового общества с 1973 по 2005 г. заболевамость меланомой кожи удвоилась и к настоящему времени составляет около 40-50 случаев на 100 тыс. человек среди европейцев. По оценкам того же общества, ежегодно в США выявляется около 60 тыс. новых случаев заболевания и умирают от меланомы около 7800 человек. Заболеваемость в Австралии удвоилась с 1983 по 1998 г. (с 25 случаев на 100 тыс. населения - как для мужчин, так и для женщин, до 50 - для мужчин и примерно 35 - для женщин).

Аналогичные тенденции роста заболеваемости меланомой отмечаются и в Европе, где в целом показатели остаются в пределах 5-20 на 100 тыс. населения, при этом наибольшая заболеваемость отмечается в развитых странах Северной Европы (Великобритании, Норвегии, Финляндии, Исландии, Дании, Швеции, Швейцарии, Королевстве Нидерландов и Германии), где она составляет от 8 до 18 на 100 тыс. населения. Наименьшие показатели заболеваемости в Европе отмечаются в Португалии, на Кипре и в Болгарии - менее 5 на 100 тыс., средние показатели (5-10 на 100 тыс.) характерны для Литвы, Латвии, Словакии, Украины, Польши.

В России абсолютное число больных с впервые в жизни установленным диагнозом меланомы в 2007 г. составило 7732 человека. В структуре онкологической заболеваемости доля меланомы кожи у мужчин составила 1 %, у женщин - 1,6 %. Отмечается рост заболеваемости: показатель впервые в жизни установленного диагноза в 1997 г. составил 3,89, в 2007 г. - 5,4.

Следует отметить, что среди всех злокачественных опухолей кожи меланома занимает особое место. Так, составляя структурно не более 10 % всех форм рака кожи, она ответственна за 80 % смертей, приходящихся на группу злокачественных опухолей кожи. Причина этого феномена состоит в том, что в отличие от базально-клеточного и плоскоклеточного рака кожи меланома является более злокачественной опухолью, для которой характерны не только местный рецидив или появление регионарных лимфогенных метастазов, но в значительно большей степени гематогенное метастазирование с развитием отдаленных метастазов.

Общемировая тенденция роста заболеваемости меланомой кожи объясняется произошедшим за последние десятилетия увеличением суммарного времени воздействия УФ-части спектра солнечного света на человека, генетически к этому не подготовленного.

Несмотря на быстрый рост заболеваемости меланомой кожи в мире, статистика смертности от этого заболевания практически не изменилась. Например, при почти двукратном росте заболеваемости в Австралии в период с 1983 по 1998 г. смертность от меланомы кожи осталась на прежнем уровне, а в США при более чем двукратном росте заболеваемости с 1973 по 2005 г. выросла незначительно. В России смертность от меланомы кожи пока продолжает расти.

ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ МАЛИГНИЗАЦИИ ПИГМЕНТНЫХ НЕВУСОВ, МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ ИХ ОЗЛОКАЧЕСТВЛЕНИЯ

Заболеваемость меланомой кожи выше среди европеоидов с 1-м и 2-м фототипами кожи - кельтским и скандинавским (табл. 10.1), составляющих большую часть населения Северной Европы. Среди людей с 3-м и 4-м фототипами заболеваемость меланомой кожи существенно ниже, а при 5-м и 6-м фототипах (афроамериканцы) меланома кожи - крайне редкое заболевание.

Таблица 10.1. Фототипы кожи по Д.Е. Фитцпатрику

Окончание табл. 10.1

Значимыми факторами риска развития меланомы кожи являются наличие 1-го и 2-го фототипов кожи у лиц, периодически или регулярно подвергающихся повышенной солнечной инсоляции в результате временного или постоянного проживания в регионах с жарким климатом.

Другими факторами риска являются 3 эпизода солнечных ожогов и более в течение жизни, наличие на поверхности кожи веснушек и лентиго или трех атипичных меланоцитарных невусов и более.

Весьма важным обстоятельством является то, что у части больных меланома развивается на месте существующего пигментного невуса. Меланомоопасные невусы представляют собой в основном приобретенные меланоцитарные невусы, а не врожденные.

Все пигментные невусы на коже человека можно разделить на 3 клинико-гистологических типа: внутридермальные, пограничные и смешанные (сложные).

Внутридермальные невусы характеризуются глубоким залеганием в толще дермы. При этом они приподнимают эпидермис и клинически выглядят в виде горошины или узелка, чаще светло-коричневых

оттенков. Внутридермальные невусы могут быть действительно врожденными или появляются на теле в раннем детском возрасте.

Когда в процессе формирования внутридермального невуса его клетки достигают базальной мембраны, которая отделяет собственно дерму от эпидермиса, возникает смешанный, или сложный, невус. Клинически он имеет сходство с внутридермальным невусом, только иногда вокруг основания подобного узелкового образования может наблюдаться небольшая кайма пигментации, представляющая собой приграничный к дерме и эпидермису компонент. Смешанный невус, как и внутридермальный, может быть врожденным или сформироваться сразу после рождения.

По большому счету, ни внутридермальный, ни смешанный типы невусов не являются меланомоопасными, хотя часто привлекают к себе внимание из-за не совсем эстетической формы (иногда наблюдается рост редких волосков на их приподнятой поверхности). Но всегда эти «родинки» имеют один доминирующий оттенок цвета - от светлодо темно-коричневого. В последнем случае они ложно привлекают к себе внимание, хотя в действительности настораживать должна не интенсивность пигментации, а полихромия, т.е. разные ее оттенки.

Онкологическую настороженность следует проявлять в отношении пограничного невуса, который действительно является меланомоопасным. Подобный тип невуса формируется вдоль границы дермы и эпидермиса. Клинически он представляет собой совершенно плоское пигментное образование. Пограничные невусы почти всегда бывают приобретенными. Чаще они начинают проявляться на разных участках тела в возрасте 15-25 лет. Долгое время их размеры не превышают 2-3 мм; это создает иллюзию у их носителя, что они существуют с рождения, хотя это не так. Большинство пограничных невусов так и остаются без изменений годами, однако некоторые из них могут иметь тенденцию к росту. Обычно это длительный процесс: за год подобного рода образование может увеличиться всего на 1 мм и, таким образом, достигнуть размеров до 1 см за несколько лет. Следует помнить, что если плоская приобретенная «родинка» увеличивается и достигает размера 5-6 мм, обязательно следует проконсультироваться у онколога. В случае роста пограничного невуса из него может сформироваться реальный предшественник меланомы кожи - диспластический невус, который характеризуется появлением легкой или выраженной ассиметрии, точечных участков депигментации, размером более 5 мм, со склонностью к заметному

росту за последние 1-2 года. Нередко эту заметную склонность к росту можно связать с интенсивным воздействием солнечных УФ-лучей (вплоть до ожогов кожи).

Данный процесс может иметь системный характер, в этом случае речь идет о так называемом синдроме множественных диспластических невусов, ассоциированном с меланомой, - FAMMM (Familial atypical multiple mole melanoma syndrome). Этот синдром служит наиболее значимым известным фактором риска развития меланомы кожи; основное его клиническое проявление - наличие множества диспластических невусов на поверхности кожи.

Помимо описанных, встречаются редкие пигментные образования кожи, также являющиеся меланомоопасными, - к ним относятся меланоз Дюбрея, невус Ота, гиганский врожденный меланоцитарный невус, голубой невус.

ОСОБЕННОСТИ РОСТА И МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ

Клинически меланома кожи представлена четырьмя основными формами с учетом как клинических симптомов, так и гистологических характеристик. Они включают:

Поверхностнораспространяющуюся меланому;

Акрально-лентигинозную меланому;

Меланому типа злокачественного лентиго;

Узловую меланому.

Первые 3 типа опухоли можно рассматривать вместе, поскольку в своем развитии они проходят 2 фазы роста. Опухолевый процесс начинается с распространения опухоли в горизонтальном направлении по поверхности кожи. Микроскопически он определяется как фаза радиального роста. Постепенно, в течение разного периода времени, в горизонтально распространяющейся опухоли начинают развиваться узловые компоненты: наступает 2-я, вертикальная фаза роста.

Поверхностнораспространяющаяся меланома - наиболее часто встречающаяся клиническая форма (70 %); возникает преимущественно на фоне существующего пигментного невуса; может находиться на любом участке кожи, у женщин чаще встречается на ногах, у мужчин - в области верхней половины спины; средний возраст начала заболевания - 30-50 лет (рис. 10.1). Эта форма характеризуется относительно благоприятным прогнозом, связанным с наличием 2 фаз развития - радиального и вертикального роста. В фазе радиального роста, которая может длиться несколько лет, опухоль обладает

Рис. 10.1. Меланома кожи правой голени

низким потенциалом для дальнейшего развития; в последующем эта фаза переходит в фазу вертикального роста, которая характеризуется проникновением опухолевых клеток в более глубокие слои кожи и подкожную жировую клетчатку, что способствует дальнейшему распространению болезни.

Акрально-лентигинозная меланома локализуется на коже ладоней, подошв и в области ногтевой пластины. Этот тип опухоли европеоидов встречается в 10 % случаев и более распространен среди представителей негроидной расы (до 70 %). По морфологическим и клиническим особенностям акрально-лентигинозная меланома в значительной степени схожа с поверхностнораспространяющейся формой, поскольку также характеризуется наличием двух фаз роста. Специфическая локализация опухоли затрудняет ее раннюю диагностику, что ухудшает прогноз заболевания.

Меланома типа злокачественного лентиго (лентиго-меланома) встречается довольно редко (5 % от всех форм меланомы) и выделена в особую группу вследствие некоторых клинических особенностей - позднего возраста начала заболевания (в среднем около 70 лет), анатомической локализации (преимущественно на коже лица), медленного роста и относительно благоприятного течения. Развивается на фоне предракового изменения кожи - злокачественного лентиго, которое характеризуется появлением различных по форме и окраске пигментных пятен, похожих на крупные веснушки, длительным хроническим течением и отсутствием способности к инвазии. Эта форма опухоли, как и поверхностнораспространяющаяся меланома, проходит 2 фазы роста, причем фаза радиального роста продолжается

до 10-20 лет, а фаза вертикального роста может длиться несколько лет, а не месяцев, как при меланоме поверхностнораспространяющегося типа. Такие особенности биологического развития объясняют отсутствие резких скачков в течении опухоли и относительно низкий риск развития метастазов. Прогноз при этой форме меланомы более благоприятный.

Узловая меланома - 2-я по частоте встречаемости форма (15 %); может возникать в любом возрасте, чаще развивается на неизмененной коже в области туловища, головы и шеи (рис. 10.2, 10.3). Характеризуется быстрым ростом (в течение нескольких месяцев) и менее благоприятным прогнозом в связи с отсутствием фазы радиального роста. Узловой тип меланомы, в отличие от первых трех типов, с самого начала развития опухолевого процесса не имеет

Рис. 10.2. Меланома кожи спины (а, б)

Рис. 10.3. Меланома кожи спины

горизонтального компонента и сразу представляет собой инвазивный узел в фазе вертикального роста.

К редким типам опухоли относят амеланотическую (беспигментную) меланому, клетки которой лишены пигмента, а поэтому опухоль не имеет характерной темной окраски, и десмопластический или нейротропный вариант меланомы.

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СИСТЕМЕ TNM (2002)

Правила классификации

В каждом случае необходимо гистологическое подтверждение

диагноза.

Регионарные лимфатические узлы

Локализация регионарных лимфатических узлов зависит от первичной опухоли.

Односторонние опухоли

Голова, шея: ипсилатеральные предушные, под-

нижнечелюстные шейные и надключичные лимфатические узлы.

Грудная клетка: ипсилатеральные подмышечные

лимфатические узлы.

Верхние конечности: ипсилатеральные локтевые и под-

мышечные лимфатические узлы.

Живот, ягодицы и пах: ипсилатеральные паховые лимфати-

ческие узлы.

Нижние конечности: ипсилатеральные подколенные и

паховые лимфатические узлы.

Перианальная область: ипсилатеральные паховые лимфати-

ческие узлы.

Опухоли пограничных зон

Лимфатические узлы, примыкающие с обеих сторон к пограничной зоне, рассматривают как регионарные. Пограничная зона распространяется на 4 см от указанных ниже ориентиров:

Любые метастазы в иные лимфатические узлы следует расценивать как М1.

Клиническая классификация TNM

Т - первичная опухоль

Размеры опухоли оценивают после ее иссечения (см. рТ). N - регионарные лимфатические узлы

Состояние регионарных лимфоузлов оценить невозможно. N0 - метастазов в регионарных лимфоузлах нет. N1 - метастазы в одном регионарном лимфоузле:

N1a - скрытые (микроскопические) метастазы.

N1b - макроскопические метастазы. N2 - метастазы в двух или трех регионарных лимфатических

узлах, а также сателлитные или транзитные метастазы:

N2a - скрытые (микроскопические) метастазы.

N2b - макроскопические метастазы.

N2c - сателлитные или транзитные метастазы без поражения регионарных лимфатических узлов. N3 - метастазы в четырех или более регионарных лимфатических узлах, сливающиеся метастазы, либо сателлитные (транзитные) метастазы с поражением регионарных лимфатических узлов.

Обратите внимание!

К внутрилимфатическим регионарным метастазам относят сателлитные метастазы (расположенные на расстоянии менее 2 см от первичного очага меланомы) и транзитные метастазы (расположенные на расстоянии более 2 см от первичного очага меланомы, но ближе, чем регионарные узлы 1-го порядка).

М - отдаленные метастазы

Мх - наличие отдаленных метастазов оценить невозможно.

М0 - отдаленных метастазов нет.

М1 - наличие отдаленных метастазов:

Мга - метастазы в коже, подкожной жировой клетчатке или отдаленных лимфатических узлах.

М1Ь - метастазы в легкие.

М1с - метастазы во внутренние органы либо отдаленные метастазы любой локализации с повышением уровня лактатдегидрогеназы сыворотки крови.

Патоморфологическая классификация pTNM

рТ - первичная опухоль

Патоморфологическая классификация pTNM основана на трех гистологических критериях:

1) толщина опухоли (метод Бреслоу ) - наибольший вертикальный диаметр опухоли, в мм;

2) глубина инвазии опухоли (метод Кларка );

3) наличие или отсутствие язвенного поражения первичной опухоли.

рТ - первичная опухоль

рТх - оценка первичной опухоли невозможна (тонкий срез выполнен скальпелем или имеет место регрессирующая меланома). рТ0 - первичная опухоль не обнаружена.

pTis - меланома in situ (1-й уровень инвазии по методу Кларка) - атипичная меланоцитарная гиперплазия, неинвазивная опухоль.

рТ1 - меланома толщиной до 1,0 мм с наличием или отсутствием изъязвления:

рТ1а - меланома толщиной до 1,0 мм с уровнем инвазии II или III и отсутствием изъязвления;

рТ1Ь - меланома толщиной до 1,0 мм с уровнем инвазии IV или V или с изъязвлением. рТ2 - меланома толщиной 1, 01-2 мм с наличием или отсутствием

изъязвления:

рТ2а - меланома толщиной 1,01-2 мм без изъязвления; рТ2Ь - меланома толщиной 1,01-2 мм с изъязвлением. рТ3 - меланома толщиной 2,01-4 мм с наличием или отсутствием изъязвления:

рТ3а - меланома толщиной 2,01-4 мм без изъязвления; рТ3Ь - меланома толщиной 2,01-4 мм с изъязвлением. рТ4 - меланома толщиной более 4 мм с наличием или отсутствием изъязвления:

рТ4а - меланома толщиной более 4 мм без изъязвления; рТ4Ь - меланома толщиной более 4 мм с изъязвлением.

pN - регионарные лимфатические узлы

С целью патоморфологической оценки показателя N проводят удаление 6 регионарных лимфатических узлов или более. В настоящее время принято, что отсутствие характерных изменений ткани при патоморфологическом исследовании биоптатов меньшего количества лимфатических узлов позволяет подтвердить стадию pNO. Оценка показателя pN, по данным биопсии сторожевого лимфатического узла, сопровождается указанием дополнительных индексов sn (например, pN1sn).

рМ - отдаленные метастазы

По данным Европейского общества медицинской онкологии (ESMO), 10-летняя выживаемость больных, у которых иссечение меланомы кожи было осуществлено на стадии IA, составляет до 90 %, в то время как при стадии IIc - лишь 32,3 % (табл. 10.2). Обе эти стадии характеризуются наличием лишь первичной опухоли при отсутствии клинически определяемых регионарных или отдаленных метастазов, и такое различие в выживаемости обусловлено только стадией самой опухоли - рТ. Стадию первичной меланомы кожи устанавливают на основании данных морфологического исследования, в ходе которого измеряют толщину и уровень инвазии опухоли по Breslow и Clark, а также определяют такую характеристику опухоли, как изъязвление.

Таблица 10.2. Стадирование меланомы кожи по AJCC (6-я классификация) и 10-летний прогноз при различных стадиях заболевания (2002 г.)

Окончание табл. 10.2

Видно, что еще до развития клинически и инструментально определяемых регионарных или отдаленных метастазов прогноз заболевания существенно различается в зависимости от стадии развития первичной опухоли. Это обусловлено биологическими особенностями меланомы кожи - агрессивным течением и ранним лимфогенным и гематогенным метастазированием, возможным наличием неопределяемых современными методами исследования микрометастазов уже на ранних стадиях, при толщине меланомы >1 мм.

Метастазирование меланомы происходит лимфогенным путем в кожу, лимфатические узлы и гематогенным путем - в печень, легкие, головной мозг, кости, почки, надпочечники. Тенденции к метастазированию меланомы зависят от биологических особенностей опухоли. Встречаются формы, которые метастазируют в течение длительного времени только лимфогенно в регионарные лимфатические узлы. Существуют меланомы с высоким потенциалом злокачественности, со склонностью к раннему гематогенному метастазированию. Особо следует выделить такие формы кожных метастазов, как сателлитная, узловая, рожеподобная, тромбофлебитоподобная.

Сателлиты - это мелкие множественные высыпания около первичного очага или на некотором расстоянии от него в виде пятен, сохранивших окраску первичной опухоли. Узловая форма кожных метастазов проявляется множественными подкожными узлами различного размера, которые могут располагаться на любом расстоянии от первичной опухоли. Рожеподобная форма кожных метастазов выглядит как участок отечной кожи синевато-красного цвета, окружающей опухоль. Тромбофлебитоподобная форма кожных метастазов проявляется радиально распространяющимися болезненными уплотнениями, расширенными поверхностными венами и гиперемией кожи вокруг меланомы.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика меланомы кожи первоначально основывается на визуальных признаках проявлений этой опухоли. Диагностический алгоритм визуальной оценки пигментного образования включает в себя оценку размеров, симметрии, краев, цвета и динамики эволюционных изменений образования. Традиционно данный алгоритм описывается правилом ABCDE:

A - asymmetry: оценивается симметричность образования; для меланомы кожи характерна асимметрия, выражающаяся

в геометрическом несоответствии одной половины образования другой.

B - boundary: край меланомы кожи обычно неровный, изъеденный.

С - color: для меланомы кожи характерны неоднородность окраски, вариабельность цветовой гаммы - от черного до белого и голубого.

D - dimension: для меланомы кожи характерен диаметр >6 мм,

однако данная харакетристика не является обязательной. E - evolution или elevation: какие-либо изменения пигментного образования в течение последних 6 мес - 1 года или образование, возвышающееся над поверхностью кожи (характеризует узловой компонент). Наличие подозрения на меланому кожи, основанного на данных клинических признаках, является показанием к проведению эксцизионной (тотальной) биопсии пигментного образования.

Единственным окончательным методом диагностики и стадирования меланомы кожи является морфологическое исследование образования, иссеченного в пределах здоровых тканей.

Стандартом ВОЗ, ESMO и NCCN (Национальной противораковой согласительной сети США) при выявлении кожного образования, подозрительного на меланому, является эксцизионная биопсия с отступом в пределе 2 мм - 1 см от края образования.

Методы специального обследования

Несмотря на кажущуюся простоту представленного выше диагностического алгоритма, первоначальная оценка пигментного образования может быть затруднительной. Это связано с широким распространением среди европеоидов других образований кожи, внешние характеристики которых могут напоминать меланому кожи: различных меланоцитарных, сложных и пограничных невусов, возрастного лентиго, гемангиом и других. Также следует заметить, что сложности в визуальной оценке образования возникают именно на ранних стадиях меланомы, в фазе горизонтального роста, когда узлового компонента еще нет.

Особую сложность в диагностике представляют пациенты с синдромом множественных диспластических невусов, у которых формально могут быть подозрительными на меланому кожи несколько десятков или сотен невусов. В этих условиях проведение эксцизионной биопсии всех подозрительных образований не представляется

возможным и в связи с этим требуется более точная предварительная диагностика с учетом того, что данный синдром является наиболее значимым фактором риска развития меланомы кожи.

В настоящее время ведется поиск более эффективных неинвазивных методов диагностики меланомы кожи, одним из которых является эпилюминесцентная дерматоскопия, позволяющая оценить как «классические» ABCDE-симптомы при 10-60-кратном увеличении, так и наличие в пигментном образовании специфических дерматоскопических симптомов меланомы. Сегодня в дерматоскопической диагностике меланомы кожи общеприняты 2 основных алгоритма, учитывающих эти симптомы: алгоритм Штольца, оценивающий образование по ABCDE-системе, и алгоритм Аргезиано, суммирующий баллы, полученные при оценке дерматоскопических характеристик.

Таким образом, при использовании эпилюминесцентной дерматоскопии в большинстве случаев удается отдифференцировать меланому кожи от доброкачественных образований, выделить образования, требующие эксцизионной биопсии и динамического наблюдения. У пациентов с FAMMM-синдромом динамический контроль с помощью данного метода исследования является адекватным способом оценки изменений в диспластическом невусе и диагностики меланомы на ранней стадии ее развития.

При выявлении меланомы кожи для исключения диссеминации процесса европейскими стандартами рекомендуется выполнять:

Общий анализ крови, определять уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и щелочной фосфатазы в сыворотке крови;

Рентгенографию органов грудной клетки;

УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, регионарных лимфатических узлов - при толщине опухоли > 1 мм или при подозрительных клинических находках.

Другие специальные исследования (КТ, ПЭТ, радиоизотопные исследования) проводятся по клиническим показаниям, при обоснованном подозрении на наличие метастазов в каком-либо конкретном органе или области.

ЛЕЧЕНИЕ

В лечении меланомы кожи применяются хирургические, лучевые, лекарственные методы лечения, а также их комбинации (комбинированный метод).

Хирургическое лечение

Необходимо иссечение первичной опухоли в пределах здоровых тканей с краями резекции от границы опухоли:

0,5 см для стадии IA;

1,0 см для стадии IB-IIA;

2,0 см при толщине опухоли >2 мм.

Увеличение границ отступа нецелесообразно, так как не предотвращает дальнейшего прогрессирования заболевания: биологической особенностью кожи является раннее метастазирование, а не локальный рецидив (рис. 10.4, 10.5).

Исключениями из этого правила служат десмопластический вариант меланомы кожи и меланома кожи особых локализаций.

Для десмопластического (или нейротропного) варианта меланомы кожи характерно развитие местных рецидивов, в связи с этим для данного типа опухоли считается целесообразным резекцию выполнять с отступом от края опухоли >3 см.

Особой локализацией меланомы кожи считается кожа пальцев, подногтевого ложа, стопы; при таком расположении соблюдение требуемого отступа не всегда возможно. С учетом биологических особенностей меланомы допускается уменьшение величины отступа при условии адекватного динамического наблюдения в последующем.

Выполнение профилактической регионарной лимфаденэктомии или проведение лучевой терапии на регионарные лимфатические

Рис. 10.4. Иссечение меланомы кожи Рис. 10.5. Макропрепарат меланомы живота кожи после иссечения

В учреждениях онкологического профиля может быть рекомендована биопсия сторожевого лимфатического узла, позволяющая определить наличие микрометастазов непосредственно в лимфатическом узле, к которому идет лимфооток от области удаленного новообразования. Методика биопсии сторожевого лимфатического узла подразумевает введение в анатомическую область первичной опухоли радионуклида и определение его накопления в конкретных регионарных лимфатических узлах с последующей тотальной биопсией последних.

При наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы, выявленные перед иссечением первичной опухоли или после ее иссечения (т.е. являющиеся дальнейшим развитием опухолевой болезни), всем больным, способным перенести хирургическое вмешательство, показана регионарная лимфаденэктомия. При этом должно проводиться иссечение всех групп поверхностных и глубоких лимфатических узлов данной области.

При отдаленных метастазах хирургическое лечение (метастазэктомия) показано в следующих случаях:

Наличие единичных резектабельных метастазов, так как установлено, что метастазэктомия в этих случаях может улучшить прогноз;

Наличие резектабельных метастазов, непосредственно угрожающих жизни больного или существенно ухудшающих прогноз вследствие своей локализации (например, метастазов в головной мозг);

С целью уменьшения количества опухолевой массы перед предполагаемым лекарственным лечением (так называемые циторедуктивные операции);

С целью получения опухолевого материала для приготовления вакцин в рамках клинических исследований либо с иными научными целями.

Меланома кожи не является радиочувствительной опухолью, в связи с чем возможности ее лучевого лечения ограничены. Лучевая терапия может использоваться при наличии множественных транзиторных метастазов конечности, при наличии неоперабельных метастазов в головном мозгу - как самостоятельный метод или в комбинации с лекарственным или хирургическим методами. Также

паллиативная лучевая терапия может быть целесообразна при метастатическом поражении костей, поскольку обладает, кроме прочего, выраженным противоболевым эффектом.

Меланома не относится к химиочувствительным опухолям, поэтому возможности химиотерапии при меланоме ограничены.

Иссечение первичной опухоли обеспечивает хороший прогноз для жизни больных только на стадиях IA-IB, при толщине опухоли до 1-2 мм. При большей толщине опухоли или при наличии изъязвления удаление первичной меланомы кожи не гарантирует выздоровления. У35 % больных в дальнейшем развиваются регионарные и отдаленные метастазы уже на стадии IIA, а при наличии на момент диагностики метастазов в регионарные лимфатические узлы прогноз еще хуже. Высокий риск метастазирования спустя некоторое время после иссечения первичной опухоли обусловлен биологической особенностью меланомы: способностью к раннему метастазированию с наличием клинически неопределяемых микрометастазов уже на относительно ранних стадиях болезни.

Эта особенность меланомы и связанное с ней ухудшение прогноза на ранних стадиях обусловливают необходимость поисков режимов адъювантной терапии для стадий IIA и выше, которые могли бы снизить риск дальнейшего прогрессирования заболевания.

Широкомасштабные исследования эффективности адъювантной химиотерапии не подтвердили ее эффективности, поэтому химиотерапия в адъювантном режиме не рекомендована в странах Европы и Северной Америки.

Поскольку меланома кожи традиционно считается иммуногенной опухолью, предпринимались попытки разработать режимы адъювантной иммунотерапии. Из исследованных в адъювантном режиме препаратов некоторую эффективность продемонстировали препараты рекомбинантных α-интерферонов. Эти исследования продемонстрировали, что α-интерфероны, применяемые в высоких дозах, способны уменьшить риск прогрессирования заболевания примерно на 15 %, что позволило FDA (Администрация по контролю за пищевыми продуктами и медикаментами США) рекомендовать высокодозную интерферонотерапию для адъювантного лечения меланомы кожи.

Следует отметить, что высокодозная адъювантная терапия α-интерферонами представляет собой лечение, сопровождающееся выраженной токсичностью, что обусловливает необходимость его

отмены примерно у половины больных. Соотношение риск-польза при применении такого лечения неоднозначно, в связи с чем на территории Европы и в России высокодозная адъювантная иммунотерапия не получила распространения. Здесь чаще применяются режимы интерферонотерапии с использованием среднемалых доз, однако эффективность этих режимов при их значительно меньшей токсичности до сих пор не подтверждена крупными клиническими исследованиями. В связи с этим ESMO до сих пор не признан какой-либо стандарт адъювантной терапии в лечении меланомы кожи.

Целесообразность проведения адъювантной иммунотерапии как в Европе, так и в США определяется общим состоянием, возрастом больного, переносимостью лечения. Альтернативой адъювантной иммунотерапии является наблюдение.

В связи с низкой чувствительностью метастазов меланомы кожи к химиотерапии эффективных методов лекарственного лечения не разработано. Тем не менее применение химиотерапии при метастатической болезни в ряде случаев способно принести пользу больному: в 10-20 % случаев отмечается определенный эффект от химиотерапии, выражающийся в клиническом ответе на лечение: удается добиться частичного уменьшения метастазов (частичный эффект) или стабилизации болезни. Редко (менее чем в 5 % случаев) отмечается полный эффект - исчезновение проявлений болезни (метастазов) на фоне лечения. При том, что статистически наличие клинических ответов не связано с увеличением выживаемости, химиотерапия метастатической меланомы может быть целесообразна в качестве паллиативного лечения, с целью уменьшения на какой-то период симптомов заболевания, с возможностью проведения циторедуктивных операций на фоне стабилизации, что может быть, в свою очередь, связано с увеличением продолжительности жизни конкретного больного, а также с улучшением качества жизни пациентов.

«Классическим» препаратом в лечении метастатической меланомы кожи является дакарбазин (диметилтриазеноимидазолкарбоксамид - ДТИК). Это алкилирующее соединение: препарат нарушает синтез ДНК и РНК за счет образования комплексов с карбониевыми

ионами и останавливает митотический клеточный цикл. Частота клинических ответов при его применении в монорежиме составляет 10-20 %. Другим препаратом для лечения метастатической меланомы, активно использующимся в последнее десятилетие, является темозоламид. Попадая в кровь, он при физиологических значениях рН подвергается быстрому химическому превращению с образованием активного соединения - монометилтриазеноимидазолкарбоксамида (МТИК); последнее, являясь химическим аналогом ДТИК, обладает важным отличием от него - способностью проникать через гематоэнцефалический барьер, что обусловливает возможность применения препарата при метастазах меланомы в головной мозг. Он удобен в применении благодаря лекарственной форме - выпускается в виде капсул для приема внутрь.

Еще одним препаратом, применяющимся в монорежиме при метастатической меланоме, является фотемустин. Представляя собой производное нитрозомочевины и обладая иным механизмам действия, фотемустин также проникает через гематоэнцефалический барьер, что позволяет использовать его в качестве альтернативы темозоламиду.

Существующие режимы полихимиотерапии повышают частоту ответов на лечение до 30-40 %, но не ассоциированы с увеличением выживаемости больных. В связи с выраженной токсичностью режимы полихимиотерапии целесообразно применять при резистентности опухоли к препаратам, используемым в монорежимах.

В лечении метастатической меланомы помимо химиотерапевтических могут применяться режимы биохимиотерапии. Аналогично ситуации с химиотерапией, нет доказательств того, что биохимиотерапия с использованием рекомбинантных цитокинов способна привести к увеличению продолжительности жизни, однако сравнительно лучшая переносимость при аналогичной клинической эффективности обусловили ее достаточно широкое распространение. В биохимиотерапии могут применяться различные комбинации химиопрепаратов с рекомбинантными цитокинами - как α-интерферонами, так и интерлейкином-2.

Применение рекомбинантных цитокинов в монорежимах при метастатической меланоме редко сопровождается выраженным клиническим ответом, однако в отдельных случаях такие монорежимы могут применяться в качестве альтернативы химиотерапии.

НАБЛЮДЕНИЕ

С учетом высокого риска прогрессирования заболевания на стадиях IIB и выше, а также того, что и на ранних стадиях возможно появление регионарных и отдаленных метастазов после иссечения первичной опухоли, всем больным с подтвержденным диагнозом меланомы кожи показано наблюдение у онколога по определенному алгоритму.

1. В первые 2 года, когда риск прогрессирования заболевания наиболее высок, всех больных онколог должен осматривать 1 раз в 3 мес. С проведением:

Осмотра кожных покровов, включая область послеоперационного рубца и его пальпации;

Пальпации периферических лимфатических узлов, по возможности - УЗ-регионарных лимфатических узлов;

По показаниям - исследования органов брюшной полости, грудной клетки (УЗИ, рентгенография, РКТ), головного мозга (МРТ или РКТ с контрастированием при появлении неврологической симптоматики).

2. В последующие 3 года, до достижения 5-летнего периода после операции, обследование проводится 1 раз в полгода; процедуры обследования аналогичны таковым в первые 2 года. По достижении 5-летнего срока больные с толщиной первичной опухоли <1,5 мм могут дальше не проходить регулярных обследований, однако должны быть должным способом информированы о возможном прогрессировании заболевания и необходимости самообследования кожных покровов и периферических лимфатических узлов, а также о необходимости обращения к онкологу при появлении каких-то новых симптомов.

3. Больным с опухолью толщиной 1,5 мм и больше после 5 лет показано наблюдение 1 раз в полгода в течение еще 5 лет, до достижения 10-летнего периода от момента операции.

Все пациенты с меланомой кожи, а также здоровые люди с синдромом множественных диспластических невусов должны быть информированы об опасности инсоляции, обучены методикам самообследования кожи и периферических лимфатических узлов.

Вопросы для самоконтроля

1. Назовите особенности эпидемиологии меланом.

2. Какие факторы, способствующие малигнизации пигментных невусов, вы знаете?

3. Назовите меры профилактики меланомы.

4. Охарактеризуйте особенности роста и метастазирования меланом.

Меланома - это злокачественное новообразование, одна из самых агрессивных форм рака кожи. Беда заключается в том, что иммунная система человека практически не реагирует на меланому и не пытается с ней бороться, поэтому она может быстро прогрессировать и давать метастазы.

Рак - это результат аномального и бесконтрольного размножения «сошедших с ума» клеток. В случае с меланомой беда приключается с клетками меланоцитами, вырабатывающими пигмент меланин, который отвечает за загар, веснушки, пигментные пятна, цвет глаз и волос. Эти клетки располагаются:

в коже - в эпидермисе и на границе с дермой;

в слизистых оболочках (эпителии).

Меланому часто называют «переродившейся родинкой». И действительно, чаще всего она развивается из уже существующей родинки, или, по-научному, невуса. Именно поэтому невусы надо ежегодно показывать дерматологу для определения их состояния.

По традиции в мае, по инициативе марки La Roche-Posay, проводится День меланомы. Многие клиники приглашают всех желающих на бесплатный осмотр, чтобы своевременно обнаружить родинки, требующие особого контроля.

«Меланома может возникнуть даже в полости рта и на задней поверхности глазного яблока. Особенно ей нравятся зоны, часто подставляемые солнцу, а также те, где ее сложно заметить: между пальцами, на волосистой части кожи головы, в складках кожи. Врачи отмечают, что в последние десятилетия резко выросло число случаев меланомы на голенях у мужчин, объясняется это модой на шорты-бермуды».

Факторы риска

У меланомы много факторов риска.

1
Пребывание на солнце без солнцезащитных средств или с недостаточной защитой.
2
Увлечение солярием и солнечными ваннами.
3
Светлая кожа (I-II фототипы). Это не значит, что представители других фототипов гарантированно застрахованы от меланомы. Но бледная кожа хуже защищена от ультрафиолета.
4
Обилие родинок, а также наличие темных и выпуклых родинок. Считается, что если родинок в целом более 50, это уже фактор дополнительного риска. По данным НИИ онкологии имени академика Петрова, 70% потенциально опасных невусов врожденные, а 30% - приобретенные.
5
Пережитые (даже в далеком детстве) солнечные ожоги.
6
Генетическая предрасположенность. Как считают ученые, основную роль играет «слабое звено» в иммунной системе, которое мешает сопротивляться злокачественному новообразованию.
7
Возраст 50+. Средний возраст людей с диагнозом «меланома» составляет 57 лет.

Среди дерматологов бытует мнение, что при входе в солярий должна быть надпись: "Вы входите сюда за раком кожи". © Getty Images

Разновидности меланомы

Поверхностно распространяющаяся меланома

На ее долю приходится около 70% всех случаев. Несколько чаще эта форма встречается у женщин в возрасте от 30 до 50 лет. Подозрительная родинка, чуть выступающая над кожей, начинает увеличиваться в размерах и постепенно превращается в зернистое пятнышко (а затем и пятно) с неровными краями и неоднородного цвета - от коричневого до черного.

Как видно из названия, сначала эта форма меланомы длительное время растет вширь. И только на второй стадии переходит к более опасному росту вглубь. Поэтому за родинками важно наблюдать.

Нодулярная меланома

Это так называемая узловая меланома. Она составляет около 15% всех случаев и чаще поражает мужчин. Эта форма считается самой неблагоприятной, поскольку злокачественное образование довольно быстро начинает расти вглубь кожи, что ускоряет образование метастазов. Выглядит как красно-коричневый или черный узловатый бугорок на поверхности кожи. Отсюда и название.

Беспигментная

Беспигментная, или ахроматичная, меланома развивается довольно редко, буквально в 1–2% случаев. Однако она особенно коварна именно потому, что ее просто не видно. Также как и нодулярная, она представляет собой маленькое узелковое, шершавое на ощупь уплотнение на коже, но оно может быть никак не окрашено, что ничуть не мешает опухоли прогрессировать.

Лентиго-меланома (лентигинозная)

Эта форма составляет около 5% случаев и обычно развивается уже после 55 лет, начинается со светлого плоского небольшого пятна, которое довольно быстро увеличивается в размерах и оказывается не просто пигментным пятном, а меланомой. Эту форму называют также «веснушкой Хатчинсона». Она чаще встречается у женщин и в основном - на лице. Поэтому следите за пигментацией!

Акральная лентигинозная меланома

Веретеноклеточная меланома

Редкая форма, развивается обычно (но не всегда) в детском и подростковом возрасте. Название свое получила по вытянутой форме клеток, которые формируют образование. Оно представляет собой небольшой выпуклый бугорок, розоватый или телесного цвета, гладкий или шершавый на ощупь, который довольно трудно принять за злокачественную опухоль. Никаких болезненных ощущений этот вид меланомы не причиняет, только растет - это и есть основной тревожный знак.

Первые симптомы и признаки меланомы

Как определить начальную стадию

«Метод ABCDE предназначен для самодиагностики новообразований кожи (но не заменяет регулярного похода к врачу для контроля за родинками).

A - АSYMMETRY (асимметрия) . Доброкачественная родинка всегда симметрична. Если родинка не симметричная, есть риск развития меланомы.

В - BORDERS (границы) . У доброкачественной родинки ровные, четкие границы. У меланомы границы обычно неровные, как клякса.

С - COLOR (цвет) . Родинка, в которой присутствуют сразу несколько цветов (разные оттенки коричневого, черного) - тревожный сигнал. Меланома может стать также красной, белой или синей.

D - DIAMETER (диаметр) . Диаметр родинки стал больше ластика на карандаше (6 мм). Доброкачественные родинки, как правило (но не всегда!), меньше.

Е - EVOLUTION (изменение) . Любое изменение размера, формы, цвета, появление кровоточивости, зуда, болезненности - настораживающий признак. Необходимо срочно обратиться к врачу».

На начальной стадии меланомы все переродившиеся клетки находятся в пределах поверхностного слоя кожи - эпидермиса, поэтому избавиться от нее легче.

Для первичного обследования достаточно дерматоскопа, но окончательный диагноз «меланома» можно поставить лишь на основе гистологического исследования удаленного образования (невуса).

Сейчас существуют даже мобильные приложения, которые помогают оценить состояние родинки. Но настоятельная просьба, а точнее требование: не увлекайтесь самодиагностикой. Компетентно проанализировать симптомы и признаки меланомы может только врач.

На второй стадии меланомы родинка продолжает трансформироваться, может болеть, кровоточить, зудеть. Опухоль разрастается уже до 4 мм вглубь, проникает в дерму, при этом оставаясь внешне в тех же границах, что и раньше. Но метастазов пока нет, так как злокачественное образование не добралось еще до лимфоузлов и крупных кровеносных сосудов.

К сожалению, без регулярного осмотра, меланома может оставаться незамеченной и прогрессировать.

Как бороться с меланомой

Если поставлен диагноз или даже есть лишь подозрение, что невус злокачественный, чаще всего принимается решение о проведении хирургической операции - полном удалении образования с захватом части неповрежденных близлежащих тканей.

Группы риска

Подытоживая сказанное, напомним, что в группу риска входят следующие категории:

любители позагорать;

светлокожие люди;

люди с большим количеством родинок и выраженной пигментацией;

люди старше 50 лет;

люди с семейной историей меланомы.

К какому врачу стоит обратиться

К дерматологу, как и к терапевту, надо обращаться хотя бы раз в год для общего осмотра и консультации, не дожидаясь тревожных симптомов.

Дерматолог с помощью дерматоскопа осмотрит кожу, родинки, оценит их состояние и активность. Довольно часто врач оставляет себе «фото на память», чтобы при следующем визите можно было оценить состояние и развитие того или иного невуса.

Обзор средств

Несмотря на крайнюю серьезность такого заболевания, как меланома, существует простой способ профилактики. Ученые университета Осло провели масштабное исследование и выяснили, что даже использование крема с SPF 15 уже снижает риск развития меланомы на 33%. Для нашей неизбалованной солнцем бледной кожи нужны средства с SPF не ниже 30, а если кожа особенно светлая, а также при наличии родинок и пигментных пятен выбирайте SPF 50. Выбор огромен.

Cолнцезащитный увлажняющий сухой спрей для лица «Эксперт защита», SPF 50 оберегает кожу от лучей обоих типов (A и B), увлажняет. удобен в применении - можно наносить непосредственно на лицо.

Солнцезащитный крем «Эксперт защита», SPF 50+, Garnier подходит для лица и тела, содержит витамин Е и комплекс химических солнцезащитных фильтров, ограждающих кожу от лучей широкого спектра.

Солнцезащитное молочко Sublime Sun «Экстра защита», SPF 50+, L’Oréal Paris обогащено антиоксидантами, нейтрализующими угрозу повреждения кожи ультрафиолетом.

Солнцезащитный стик для чувствительных зон кожи и губ Capital Idéal Soleil, SPF 50+, Vichy , удобно держать под рукой, где бы вы ни гуляли в солнечное время. С его помощью легко защитить нос, скулы, уши и зону пробора, которые быстро обгорают.

Солнцезащитное средство для лица в компактном формате Anthelios XL, SPF 50+, La Roche-Posay позволяет быстро обновить защиту от солнца. Оберегает от лучей широкого спектра. Предназначено в том числе для чувствительной кожи.

Тающее увлажняющее солнцезащитное молочко Lait Solaire, SPF 50, Biotherm подходит и для лица, и для тела. Помимо эффективного солнцезащитного комплекса содержит антиоксидант токоферол, который помогает справиться с повреждающим действием ультрафиолета.

Солнцезащитный лосьон для лица и тела Activated Sun Protector for Face and Body, SPF 50, Kiehl’s сохраняет в коже влагу, содержит антиоксидант витамин Е и масло сои.

Основа под макияж Maestro UV, SPF 50, Giorgio Armani представляет собой полноценное солнцезащитное средство. Только имейте в виду, что защиту от ультрафиолета рекомендуется обновлять каждые 2 часа - основа подойдет для утреннего макияжа, если основная часть дня все же пройдет в закрытом помещении.

Для детей

Не дает песку налипать на кожу и не доставляет неприятных ощущений. Распыление будет эффективным независимо от положения флакона.

– самая часто встречающаяся разновидность меланомы. Обычно диагностируется в молодом и среднем возрасте, чаще поражает кожу туловища и нижних конечностей. На начальных стадиях представляет собой неравномерно пигментированное пятно с четкими границами, незначительно приподнятое над уровнем кожи. В последующем опухоль увеличивается, становится бугристой и изъязвляется. На поверхности формируются участки некроза. Опухоль образует сателлиты и дает метастазы. Диагностируется с учетом данных дерматоскопии, анализа на онкомаркеры и результатов послеоперационной биопсии. Лечение – операция, рентгенотерапия.

Общие сведения

Поверхностно-распространяющаяся меланома составляет около 70% в общей структуре меланом. Обычно развивается на фоне пигментного невуса . Средний возраст начала заболевания – 30-50 лет. В 98% случаев поражает лиц, принадлежащих к белой расе. Отмечается преобладание больных женского пола. У женщин новообразование чаще выявляется в области нижних конечностей, у мужчин – в зоне спины. У представителей негроидной расы обоих полов поверхностно-распространяющаяся меланома обычно развивается в области подошв.

Причины поверхностно-распространяющейся меланомы

Причины развития точно не выяснены. Неоплазии образуются на фоне доброкачественных пигментных образований-предшественников – диспластического невуса или врожденного невоклеточного невуса. Примерно у 10% больных выявляется наследственная предрасположенность (наличие меланом у родственников первой и второй линии). Поверхностно-распространяющейся меланомой чаще страдают голубоглазые блондины со светлой кожей. Обнаруживается связь с избыточной инсоляцией, особенно значимую роль играют постоянное длительное пребывание на солнце (устойчивое стремление достичь заметного загара) и повторные солнечные ожоги, в том числе – разделенные значительными временными промежутками.

Наиболее важными отличительными гистологическими признаками поверхностно-распространяющейся меланомы являются вид и закономерности распространения атипичных клеток в фазе горизонтального роста. Клетки неоплазии крупные, цитоплазма обильная, в ней просматриваются гранулы пигмента. Ядра также крупные, с неровной мембраной и эозинофильными ядрышками. Клетки выявляются во всех слоях эпидермиса до сосочкового слоя дермы. В дерме определяется лимфоцитарная инфильтрация.

В фазе вертикального роста гистологическая картина поверхностно-распространяющейся меланомы претерпевает определенные изменения. Атипичные меланоциты вначале инфильтрируют сосочковый и ретикулярный слои дермы, а потом проникают в подлежащие ткани. По своему внешнему виду клетки новообразования приближаются к эпителиоидным. Количество пигмента в цитоплазме уменьшается. Инфильтрация становится менее выраженной и выявляется по периферии новообразования.

Симптомы поверхностно-распространяющейся меланомы

На ранних стадиях меланома представляет собой коричневатое пятно неравномерной окраски с черными и розовато-серыми вкраплениями. Преимущественная окраска пятна определяется зонами скоплений атипичных меланоцитов. Клетки в роговом слое окрашивают неоплазию в черный цвет, клетки на уровне базальной мембраны – в коричневый. Пятно незначительно возвышается над уровнем кожи. Края пятна четкие, ровные, неправильной формы. По периферии просматривается ободок гиперемии.

Продолжительность фазы горизонтального роста поверхностно-распространяющейся меланомы колеблется от нескольких месяцев до нескольких лет. В течение этого времени опухоль становится более плотной, ее поверхность чернеет и приобретает глянцевый блеск. У некоторых пациентов выявляются новообразования с депигментированным центром и плотными черными краями. Плоское пятно постепенно превращается в более выпуклый узел. Кожа в области узла истончается, новообразование легко кровоточит. На поверхности меланомы возникают изъязвления и очаги некроза.

Вокруг неоплазии появляются сателлиты, свидетельствующие о местном распространении онкологического процесса. Лимфогенное метастазирование поверхностно-распространяющейся меланомы сопровождается увеличением регионарных лимфоузлов. Возможно появление гематогенных очагов в легких, печени, костях, головном мозге, почках и надпочечниках. При отдаленных метастазах могут выявляться нарушения со стороны пораженных органов. На заключительных стадиях отмечаются выраженная слабость, повышение температуры и значительное уменьшение массы тела.

Диагностика поверхностно-распространяющейся меланомы

Диагностика основывается на анамнезе, результате анализа крови на онкомаркеры и визуальных признаках поверхностно-распространяющейся меланомы, выявляемых при проведении дерматоскопии . В пользу меланомы свидетельствуют асимметрия пятна, неровные края, неоднородность окраски и диаметр более 6 мм. При этом учитывают, что ни одна из перечисленных характеристик не является абсолютным подтверждением злокачественности процесса. При постановке предварительного диагноза также берут в расчет возвышение новообразования над поверхностью кожи, изменение размеров, формы и расцветки пятна в течение последних нескольких месяцев либо лет.

Предоперационную биопсию при поверхностно-распространяющихся меланомах дерматоонкологи не проводят из-за увеличения вероятности метастазирования. Дифференциальный диагноз осуществляют с другими видами меланомы, болезнью Педжета и диспластическим невусом. Окончательный диагноз выставляют на основании данных гистологического исследования удаленной опухоли. Для обнаружения лимфогенных метастазов выполняют УЗИ и биопсию лимфоузлов . Наличие гематогенных метастазов подтверждают данными сцинтиграфии костей скелета, рентгенографии грудной клетки , УЗИ брюшной полости и других исследований.

Лечение и прогноз поверхностно-распространяющейся меланомы

Лечение оперативное. Неоплазию иссекают вместе с 0,5-2 см окружающих здоровых тканей. Проводят срочное гистологическое исследование для выявления злокачественных клеток по краю разреза. При наличии признаков распространения меланомы до зоны разреза объем операции расширяют. В ряде случаев также применяют комбинированную терапию, представляющую собой сочетание близкофокусной рентгенотерапии и хирургического вмешательства. При поверхностно-распространяющейся меланоме с поражением лимфоузлов проводят тотальную регионарную лимфаденэктомию . При наличии одиночных отдаленных метастазов и метастазов, представляющих непосредственную опасность для жизни пациента, осуществляют оперативное удаление вторичных очагов.

При невозможности радикального лечения назначают паллиативную терапию . Например, при множественном метастазировании в кости проводят системную радионуклидную терапию , которое, несмотря на низкую чувствительность поверхностно-распространяющейся меланомы к данному виду терапии, позволяет значительно снизить интенсивность болевого синдрома. Паллиативное лечение может включать в себя как лучевую терапию , так и химиотерапию , которая в ряде случаев позволяет добиться уменьшения размера вторичных очагов, увеличить продолжительность и улучшить качество жизни пациентов.

Прогноз зависит от фазы роста, толщины и распространенности поверхностно-распространяющейся меланомы. Средний уровень летальности при данном заболевании составляет 31%. Вероятность лимфогенного метастазирования колеблется от 5% в фазе горизонтального роста до 35-75% в фазе вертикального роста. Толщина новообразования менее 1,5 мм считается прогностически благоприятной. При толщине неоплазии 1,5-3,5 мм прогноз оценивают, как сомнительный, при толщине более 3,5 мм – как плохой. Профилактика рецидивов предполагает ежеквартальные осмотры, пальпацию лимфоузлов и инструментальные исследования (рентгенографию , УЗИ, МРТ) в первые 2 года после хирургического удаления поверхностно-распространяющейся меланомы. В последующие 3 года перечисленные мероприятия проводят раз в 6 месяцев.