Раной называется повреждение, характеризующееся нарушением целостности кожных покровов, слизистых оболочек, а иногда и глубоких тканей и сопровождающееся болью, кровотечением и зиянием.

Боль в момент ранения вызывается повреждением рецепторов и нервных стволов. Ее интенсивность зависит от:

• количества нервных элементов в зоне поражения;
• реактивности пострадавшего, его нервно-психического состояния;
• характера ранящего оружия и быстроты нанесения травмы (чем острее оружие, тем меньшее количество клеток и нервных элементов подвергается разрушению, а следовательно, и боль меньше; чем быстрее наносится травма, тем меньше болевых ощущений).

Кровотечение зависит от характера и количества разрушенных при ранении сосудов. Наиболее интенсивное кровотечение бывает при разрушении крупных артериальных стволов.

Зияние раны определяется ее величиной, глубиной и нарушением эластических волокон кожи. Степень зияния раны также связана с характером тканей. Раны, располагающиеся поперек направления эластических волокон кожи, обычно отличаются большим зиянием, чем раны, идущие параллельно им.

В зависимости от характера повреждения тканей раны могут быть огнестрельными, резаными, колотыми, рубленными, ушибленными, размозженными, рваными, укушенными и др.

Огнестрельная рана

Огнестрельные раны возникают в результате пулевого или осколочного ранения и могут быть сквозными, когда имеются входное и выходное раневые отверстия; слепыми, когда пуля или осколок застревают в тканях; и касательными, при которых пуля или осколок, пролетая по касательной, повреждает кожу и мягкие ткани, не застревая в них. В мирное время часто встречаются дробовые ранения являющиеся результатом случайного выстрела на охоте, неосторожного обращения с оружием, реже вследствие преступных действий. При дробовом ранении, нанесенном с близкого расстояния, образуется большая рваная рана, края которой имбибированы порохом и дробью.

Резаная рана

Резаные раны — результат воздействия острого режущего орудия (нож, стекло, металлическая стружка). Они имеют ровные края и малую зону поражения, но сильно кровоточат.

Колотая рана

Колотые раны наносят колюшим оружием (штык, шило, игла и др.). При небольшой зоне повреждения кожи или слизистой они могуг быть значительной глубины и представляют большую опасность в связи с возможностью поражения внутренних органов и заноса в них инфекции. При проникающих ранениях груди возможно повреждение внутренних органов грудной клетки, что приводит к нарушению сердечной деятельности, кровохарканью и кровотечению через ротовую и носовую полости. Проникающие ранения живота могут быть с повреждением и без повреждения внутренних органов: печени, желудка, кишечника, почек и др., с их выпадением или без выпадения из брюшной полости. Особенно опасны для жизни пострадавших одновременные повреждения внутренних органов грудной клетки и брюшной полости.

Рубленая рана

Рубленные раны наносят тяжелым острым предметом (шашка, топор и др.). Они имеют неодинаковую глубину и сопровождаются ушибом и размозжением мягких тканей.

Ушибленные, размозженные и рваные раны являются следствием воздействия тупого предмета. Они характеризуются неровными краями и пропитаны кровью и омертвленными тканями на значительном протяжении. В них часто создаются благоприятные условия для развития инфекции.

Укушенная рана

Укушенные раны наносят чаше всего собаки, редко дикие животные. Раны неправильной формы, загрязнены слюной животных. Течение этих ран осложняется развитием острой инфекции. Особенно опасны раны после укусов бешенных животных.

Раны могут быть поверхностными или глубокими, которые, в свою очередь, могут быть непроникающими и проникающими в полость черепа, грудной клетки, брюшную полость. Проникающие ранения особенно опасны.

При проникающих ранениях груди возможно повреждение внутренних органов грудной клетки, что является причиной кровоизлияний. При кровоизлиянии в ткани кровь пропитывает их, образуя припухлость, называемую кровоподтеком. Если кровь пропитывает ткани неравномерно, то вследствие раздвигания их образуется ограниченная полость, наполненная кровыо, называемая гематомой.

Проникающие ранения живота, как уже отмечалось, могут быть с повреждением и без повреждения внутренних органов, с их выпадением или без выпадения из брюшной полости. Признаками проникающих ранений живота, кроме раны, является наличие в нем разлитых болей, напряжение мышц брюшной стенки, вздутие живота, жажда, сухость во рту. Повреждение внутренних органов брюшной полости может быть и при отсутствии раны, в случае закрытых травм живота.

Все раны считаются первично зараженными. Микробы могут попасть в рану вместе с ранящим предметом, землей, кусками одежды, воздухом, а также при прикосновении к ране руками. При этом попавшие в рану микробы могут вызвать ее нагноение. Мерой профилактики заражения ран является наиболее раннее наложение на нее асептической повязки, предупреждающей дальнейшее поступление в рану микробов.

Другим опасным осложнением ран является их заражение возбудителем столбняка. Поэтому с целью его профилактики при всех ранениях, сопровождающихся загрязнением, раненому вводят очищенный противостолбнячный анатоксин или противостолбнячную сыворотку.

Кровотечение, его видны

Большинство ран сопровождается опасным для жизни пострадавшего осложнением в виде кровотечения. Под кровотечением понимается выхождение крови из поврежденных кровеносных сосудов. Кровотечение может быть первичным, если возникает сразу же после повреждения сосудов, и вторичным, если появляется спустя некоторое время.

В зависимости от характера поврежденных сосудов различают артериальные, венозные, капиллярные и паренхиматозные кровотечения.

Наиболее опасно артериальное кровотечение, при котором за короткий срок из организма может излиться значительное количество крови. Признаками артериального кровотечения является алая окраска крови, ее вытекание пульсирующей струей. Венозное кровотечение, в отличие от артериального, характеризуется непрерывным вытеканием крови без явной струи. При этом кровь имеет более темный цвет. Капиллярное кровотечение возникает при повреждении мелких сосудов кожи, подкожной клетчатки и мышц. При капиллярном кровотечении кровоточит вся поверхность раны. Всегда опасно для жизни паренхиматозное кровотечение, которое возникает при повреждении внутренних органов: печени, селезенки, почек, легких.

Кровотечения могут быть наружные и внутренние. При наружном кровотечении кровь вытекает через рану кожных покровов и видимых слизистых оболочек или из полостей. При внутреннем кровотечении кровь изливается в ткани, орган или полости, что носит название кровоизлияний. При кровоизлиянии в ткани кровь пропитывает их, образуя припухлость, называемую инфильтратом или кровоподтеком. Если кровь пропитывает ткани неравномерно и вследствие раздвигания их образуется ограниченная полость, наполненная кровью, ее называют гематомой. Острая потеря 1-2 л крови может привести к смерти.

Одним из опасных осложнений ран является болевой шок, сопровождающийся нарушением функций жизненно важных органов. Для профилактики шока раненому вводят шприц-тюбиком противоболевое средство, а при его отсутствии, в случае если нет проникающего ранения живота, дают алкоголь, горячий чай, кофе.

Прежде чем приступить к обработке раны, ее нужно обнажить. При этом верхнюю одежду в зависимости от характера раны, погодных и местных условий или снимают, или разрезают. Сначала снимают одежду со здоровой стороны, а затем — с пораженной. В холодное время года во избежание охлаждения, а также в экстренных случаях при оказании первой помощи пораженным, находящимся в тяжелом состоянии одежду разрезают в области раны. Нельзя отрывать от раны прилипшую одежду; ее надо осторожно обстричь ножницами.

Для остановки кровотечения используют прижатие пальцем кровоточащего сосуда к кости выше места ранения (рис. 49), придание поврежденной части тела возвышенного положения, максимальное сгибание конечности в суставе, наложение жгута или закрутки и тампонаду.

Способ пальцевого прижатия кровоточащего сосуда к кости применяется на короткое время, необходимое для приготовления жгута или давящей повязки. Кровотечение из сосудов нижней части лица останавливается прижатием челюстной артерии к краю нижней челюсти. Кровотечение из раны виска и лба останавливается прижатием артерии впереди уха. Кровотечение из крупных ран головы и шеи можно остановить прижатием сонной артерии к шейным позвонкам. Кровотечение из ран на предплечье останавливается прижатием плечевой артерии посредине плеча. Кровотечение из ран кисти и пальцев рук останавливается прижатием двух артерий в нижней трети предплечья у кисти. Кровотечение из ран нижних конечностей останавливается прижатием бедренной артерии к костям таза. Кровотечение из ран на стопе можно остановить прижатием артерии, проходящей по тыльной части стопы.

Рис. 49. Точки пальцевого прижатия артерий

На мелкие кровоточащие артерии и вены накладывается давящая повязка: рана накрывается несколькими слоями стерильной марли, бинта или подушечки из индивидуального перевязочного пакета. Поверх стерильной марли кладется слой ваты и накладывается круговая повязка, причем перевязочный материал, плотно прижатый к ране, сдавливает кровеносные сосуды и способствует остановке кровотечения. Давящая повязка успешно останавливает венозное и капиллярное кровотечение.

Однако при сильном кровотечении следует наложить выше раны жгут или закрутку из подручных материалов (ремень, носовой платок, косынка — рис. 50, 51). Жгут накладывается следующим образом. Часть конечности, где будет лежать жгут, обертывают полотенцем или несколькими слоями бинта (подкладка). Затем поврежденную конечность приподнимают, жгут растягивают, делают 2-3 оборота вокруг конечности, чтобы несколько сдавить мягкие ткани, и закрепляют концы жгута с помощью цепочки и крючка или завязывают узлом (см. рис. 50). Правильность наложения жгута проверяется прекращением кровотечений из раны и исчезновением пульса на периферии конечности. Затягивайте жгут до остановки кровотечения. Через каждые 20-30 мин расслабляйте жгут на несколько секунд, чтобы стекла кровь и затягивайте снова. Всего можно держать затянутый жгут не более 1,5-2 часов. При этом раненую конечность следует держать приподнятой. Чтобы контролировать длительность наложения жгута, своевременно его снять или произвести ослабление, под жгут или к одежде пострадавшего прикрепляют записку с указанием даты и времени (час и минуты) наложения жгута.

Рис. 50. Способы остановки артериального кровотечения: а — ленточный кровоостанавливающий жгут; б — круглый кровоостанавливающий жгут; в — наложение кровоостанавливающего жгута; г — наложение закрутки; д — максимальное сгибание конечности; е — двойная петля брючного ремня

При наложении жгута нередко допускают серьезные ошибки:

• накладывают жгут без достаточных показаний — его следует применять лишь в случаях сильного артериального кровотечения, которое невозможно остановить другими способами;
• жгут накладывают на обнаженную кожу, что может вызвать ее ущемление и даже омертвение;
• неправильно выбирают места для наложения жгута — его надо накладывать выше (нейтральнее) места кровотечения;
• неправильно затягивают жгут (слабое затягивание усиливает кровотечение, а очень сильное — сдавливает нервы).

Рис. 51. Остановка артериального кровотечения закруткой: а, б, в — последовательность операций

После остановки кровотечения кожа вокруг раны обрабатывается раствором йода, марганцовки, бриллиантовой зелени, спиртом, водкой или, в крайнем случае, одеколоном. Ватным
или марлевым тампоном, смоченном одной из этих жидкостей, кожу смазывают от края раны снаружи. Не следует заливать их в рану, так как это, во-первых, усилит боль, а во-вторых, повредит ткани внутри раны и замедлит процесс заживления. Рану нельзя промывать водой, засыпать порошками, накладывать на нес мазь, нельзя непосредственно на раневую поверхность прикладывать вату — все это способствует развитию инфекции в ране. Если в ране находится инородное тело, ни в коем случае не следует его извлекать.

В случае выпадения внутренностей при травме живота, их нельзя вправлять в брюшную полость. В этом случае рану следует закрыть стерильной салфеткой или стерильным бинтом вокруг выпавших внутренностей, положить на салфетку или бинт мягкое ватно-марлевое кольцо и наложить не слишком тугую повязку. При проникающем ранении живота нельзя ни есть, ни пить.

После завершения всех манипуляций рана закрывается стерильной повязкой. При отсутствии стерильного материала чистый кусок ткани проведите над открытым пламенем несколько раз, потом нанесите йод на то место повязки, которое будет соприкасаться с раной.

При травмах головы на рану могут накладываться повязки с использованием косынок, стерильных салфеток и липкого пластыря. Выбор типа повязки зависит от расположения и характера раны.

Рис. 52. Наложение повязки на голову в виде «чепца»

Так на раны волосистой части головы накладывается повязка в виде «чепца» (рис. 52), которая укрепляется полоской бинта за нижнюю челюсть. От бинта отрывают кусок размером до 1 м и кладут его серединой поверх стерильной салфетки, закрывающей раны, на область темени, концы спускают вертикально вниз впереди ушей и удерживают в натянутом состоянии. Вокруг головы делают круговой закрепляющий ход (1), затем, дойдя до завязки, бинт оборачивается вокруг нес и ведут косо на затылок (3). Чередуя ходы бинта через затылок и лоб (2-12), каждый раз направляя его более вертикально, закрывают всю волосистую часть головы. После этого 2-3 круговыми ходами укрепляют повязку. Концы завязывают бантом под подбородком.

При ранении шеи, гортани или затылка накладывается крестообразная повязка (рис. 53). Круговыми ходами бинт сначала укрепляют вокруг головы (1-2), а затем выше и позади левого уха его спускают в косом направлении вниз на шею (3). Далее бинт идет по правой боковой поверхности шеи, закрывает ее переднюю поверхность и возвращается на затылок (4), проходит выше правого и левого уха, повторяет сделанные ходы. Повязка закрепляется ходами бинта вокруг головы.

Рис. 53. Наложение крестообразной повязки на затылок

При обширных ранах головы, их расположении в области лица лучше накладывать повязку в виде «уздечки» (рис. 54). После 2-3 закрепляющих круговых ходов через лоб (1) бинт ведут по затылку (2) на шею и подбородок, делают несколько вертикальных ходов (3-5) через подбородок и темя, затем из-под подбородка бинт идет по затылку (6).

На нос, лоб и подбородок накладывают пращевидную повязку (рис. 55). Под повязку на раненую поверхность подкладывают стерильную салфетку или бинт.

Повязку на глаз начинают с закрепляющего хода вокруг головы, затем бинт ведут с затылка под правое ухо на правый глаз или под левое ухо на левый глаз и после этого начинают чередовать ходы бинта: один — через глаз, второй — вокруг головы.

Рис. 54. Наложение повязки на голову в виде «уздечки»

Рис. 55. Пращевидные повязки: а — на нос; б — на лоб: в — на подбородок

На грудь накладывают спиральную или крестообразную повязку (рис. 56). Для спиральной повязки (рис. 56, а) отрывают конец бинта длиной около 1,5 м, кладут его на здоровое надплечье и оставляют висеть косо на груди (/). Бинтом, начиная снизу со спины, спиральными ходами (2-9) бинтуют грудную клетку. Свободно висящие концы бинта связывают. Крестообразную повязку на грудь (рис. 56, б) накладывают снизу круговыми, фиксирующими 2-3 ходами бинта (1-2), далее со спины справа на левое надплечье (J), фиксирующим круговым ходом (4), снизу через правое надплечье (5), опять вокруг грудной клетки. Конец бинта последнего кругового хода закрепляют булавкой.

При проникающих ранениях грудной клетки на рану надо наложить внутренней стерильной поверхностью прорезиненную оболочку, а на нее стерильные подушечки пакета индивидуального перевязочного (см рис. 34) и туго забинтовать. При отсутствии пакета герметичная повязка может быть наложена с использованием лейкопластыря, как это показано на рис. 57. Полоски пластыря, начиная на 1-2 см выше раны, черепицеобразно приклеивают к коже, закрывая таким образом всю раневую поверхность. На лейкопластырь кладут стерильную салфетку или стерильный бинт в 3-4 слоя, далее слой ваты и туго забинтовывают.

Рис. 56. Наложение повязки на грудь: а — спиральной; б — крестообразной

Рис. 57. Наложение повязки лейкопластырем

Особую опасность представляют ранения, сопровождающиеся пневмотораксом со значительным кровотечением. В этом случае наиболее целесообразно закрыть рану воздухонепроницаемым материалом (клеенкой, целлофаном) и наложить повязку с утолщенным слоем ваты или марли.

На верхнюю часть живота накладывается стерильная повязка, при которой бинтование проводится последовательными круговыми ходами снизу вверх. На нижнюю часть живота накладывают колосовидную повязку на живот и паховую область (рис. 58). Она начинается с круговых ходов вокруг живота (1-3), затем ход бинта с наружной поверхности бедра (4) переходит вокруг него (5) по наружной поверхности бедра (6), и далее опять делают круговые ходы вокруг живота (7). Небольшие непроникающие раны живота, фурункулы закрываются наклейкой с использованием лейкопластыря.

Рис. 58. Наложение колосовидной повязки: а — на нижнюю область живота; б — на паховую область

На верхние конечности обычно накладывают спиральные, колосовидные и крестообразные повязки (рис. 59). Спиральную повязку на палец (рис. 59, а) начинают ходом вокруг запястья (1), далее бинт ведут по тылу кисти к ногтевой фаланге (2) и делают спиральные ходы бинта от конца до основания (3-6) и обратным ходом по тылу кисти (7) закрепляют бинт на запястье (8-9). Крестообразную повязку при повреждении ладонной или тыльной поверхности кисти накладывают, начиная с фиксирующего хода на запястье (1), а далее по тылу кисти на ладонь, как показано на рис. 59, б. На плечо и предплечье накладывают спиральные повязки, бинтуя снизу вверх, периодически перегибая бинт. Повязку на локтевой сустав (рис. 59, в) накладывают, начиная 2-3 ходами (1-3) бинта через локтевую ямку и далее спиральными ходами бинта, попеременно чередуя их на предплечье (4, 5, 9, 12) и плече (6, 7, 10, 11, 13) с перекрещиванием в локтевой ямке.

На плечевой сустав (рис. 60) повязку накладывают, начиная от здоровой стороны из подмышечной впадины по груди (1) и наружной поверхности поврежденного плеча сзади через подмышечную впадину плечо (2), по спине через здоровую подмышечную впадину на грудь (3) и, повторяя ходы бинта, пока не закроют весь сустав, закрепляют конец на груди булавкой.

Рис. 59. Повязки на верхние конечности: а — спиральная на палец; б — крестообразная на кисть; в — спиральная на локтевой сустав

Повязки на нижние конечности в области стопы и голени накладываются так, как показано на рис. 61. Повязку на область пятки (рис. 61, а) накладывают первым ходом бинта через наиболее выступающую ее часть (1), далее поочередно выше (2) и ниже (3) первого хода бинта, а для фиксации делают косые (4) и восьмиобразные (5) ходы бинта. На голеностопный сустав накладывают восьмиобразную повязку (рис. 61, б). Первый фиксирующий ход бинта делают выше лодыжки (1), далее вниз на подошву (2) и вокруг стопы (3), затем бинт ведут по тыльной поверхности стопы (4) выше лодыжки и возвращаются (5) на стопу, затем на лодыжку (6), закрепляют конец бинта круговыми ходами (7- 8) выше лодыжки.

Рис. 60. Наложение повязки на плечевой сустав

Рис. 61. Повязки на область пятки (а) и на голеностопный сустав (б)

На голень и бедро накладывают спиральные повязки так же, как на предплечье и плечо.

Повязку на коленный сустав накладывают, начиная с кругового хода через надколенную чашечку, а затем ходы бинта идут ниже и выше, перекрещиваясь в подколенной ямке.

На раны в области промежности накладывается Т-образная бинтовая повязка или повязка с помощью косынки (рис. 62).

Рис. 62. Косыночная повязка на промежность

При оказании первой помощи при ранениях может также осуществляться по показаниям иммобилизация пораженной области и транспортировка в медицинское учреждение.

Классическими представителями рубящих орудий являются топоры, колуны, косари. В практике судебно-медицинского эксперта чаще всего приходится иметь дело с различными видами топоров. Топором можно причинить не только рубленые, но и резаные, а также колото-резаные повреждения.

Морфологическая характеристика рубленых ран

Подобно другим повреждениям, причиненным острыми предметами, рубленые раны имеют края, концы, стенки и дно. Характер и морфологические особенности рубленых ран определяются, прежде всего, количеством кинетической энергии, сообщенной тканям, которая в свою очередь зависит от величины и массы орудия, а также скорости ударного воздействия. Свою лепту, безусловно, вносят и такие факторы как острота лезвия и характер травмируемых тканей.

Форма ран

В судебно-медицинской практике наиболее часто встречаются следующие формы рубленых ран: веретенообразная, овальная, щелевидная, треугольная и дугообразная .

Необходимыми условиями формирования ран веретенообразной или овальной формы, отличающихся лишь степенью зияния, являются расположение их перпендикулярно либо под углом по отношению к лангеровским линиям и воздействие только средней части лезвия, без вовлечения в процесс ранения носка или пятки. Если дефект ткани отсутствует, и края сопоставляются легко, то после их сведения рана приобретает линейную форму. Образование щелевидной раны возможно в случаях ее расположения параллельно направлению волокон кожи.

Если в процесс формирования повреждения вовлекается носок или пятка, возможно образование ран неправильной треугольной формы.

Дугообразная форма раны возникает при действии рубящего предмета под углом к поверхности кожи.

Края ран

Края ран обычно ровные, вследствие разрезания тканей под действием острого края рабочей части топора. Но если действовало тупое лезвие или лезвие с дефектами, отмечается мелкая неровность краев, обусловленная раздавливанием кожи и хорошо различимая при стереомикроскопическом исследовании.

Весьма характерным признаком рубленой раны является осадненность ее краев , особенно четко выявляемая при стереомикроскопическом исследовании и при изучении гистологических срезов кожи. Осаднение формируется в результате сдавливания кожи между лезвием и подкожными тканями в момент удара. Эпидермис при этом как бы «срывается» и увлекается в рану. Одновременно происходит трение краев повреждения о боковые поверхности клина топора. Выраженность зоны осаднения определяется степенью и углом заточки лезвия, толщиной клина топора, загрязненностью его рабочей части, направлением плоскости удара по отношению к поверхности кожных покровов.

При использовании рубящего орудия с притупленным лезвием отмечается выраженное осаднение краев раны, равно как и в случаях применения топоров со значительным углом заточки острого края, или с неровной, шероховатой поверхностью щек. Степень осаднения прямо пропорциональна толщине клина топора.

Если удар был нанесен под некоторым наклоном по отношению к травмируемой поверхности, отмечается неравномерное осаднение краев повреждения. Край раны со стороны острого угла наклона лезвия всегда осаднен в большей степени, чем противоположный, что указывает на направление действия травмирующего предмета.

В случаях применения орудий со значительными загрязнениями на рабочей поверхности (ржавчина, смазка) по краям повреждения наблюдаются также участки обтирания, нередко маскирующие зоны осаднения. Используя некоторые лабораторные методики (диффузионно-контактный метод, спектральный анализ), в области краев раны можно обнаружить микрочастицы металла, из которого изготовлено травмирующее орудие.

Края рубленых повреждений могут быть кровоподтечными вследствие сдавления и ушиба мягких тканей клином топора, что особенно выражено в случаях локализации повреждений в тех анатомических областях, где близко подлежит кость.

Характерными являются повреждения волос по краям рубленой раны . При воздействии достаточно острого лезвия наблюдается ровное пересечение волос, плоскость которого соответствует направлению плоскости разруба мягких тканей. Если лезвие действовало своей средней частью, отмечается пересечение волос только в средней части раны, а по периферии, в области концов, целостность волос не нарушена, и они в виде мостиков нависают над раневой щелью. Соответственно действию острого края стержни волос могут быть несколько размяты.

При ударах пяткой или носком все волосы по краям повреждения пересекаются и «мостики» отсутствуют.

Полного разделения волос может и не быть, если для нанесения повреждения использовался предмет с тупым или деформированным лезвием. В таких случаях наряду с ровно пересеченными волосами наблюдаются размятые, раздавленные, разорванные на разных уровнях, и даже вывихнутые волосы по краям раны. Аналогичные повреждения возникают при воздействии твердых тупогранных предметов.

Концы ран

Форма и особенности концов рубленой раны зависят от глубины погружения клина топора, его толщины и положения орудия в момент удара. В тех случаях, когда удар наносится с незначительной силой, в образовании повреждения принимает участие только средняя часть лезвия и полного погружения клина не происходит. При этом формируется рана веретенообразной (если орудие действовало по нормали) или дугообразной (при действии под наклоном) формы с острыми концами. Нередко в таких случаях, при условии, что лезвие было достаточно острым и повреждены были только кожа и подкожно-жировая клетчатка, рубленая рана практически не отличается от раны, причиненной режущим орудием.

Стенки ран при визуальном исследовании выглядят ровными и гладкими. При изучении их с помощью лупы обнаруживаются небольшие неровности, особенно по мере приближения ко дну раны, где отмечаются признаки размозжения тканей.

Направление стенок раны обусловлено механизмом действия рубящего орудия. Если плоскость удара ориентирована перпендикулярно по отношению к травмируемой поверхности, стенки располагаются отвесно. В тех случаях, когда рубящий предмет воздействовал под некоторым углом, стенки раны имеют соответствующий наклон в ту или иную сторону, одна из них скошена, другая подрыта.

Мягкие ткани, составляющие стенки раны, могут иметь различного рода макро- и микроналожения, характер которых зависит от степени загрязнения травмирующей части рубящего орудия.

Дно раны

Одним из отличительных признаков рубленых повреждений является их глубина. Они довольно глубоки и, как правило, затрагивают подлежащие кости. В дне раны обнаруживаются пересеченные волосы, костные осколки, нити одежды, фрагменты размозженных мышц и подкожной жировой клетчатки. При ударах затупленными орудиями на дне раны могут образовываться тканевые перемычки.

Важной особенностью рубящих орудий является повреждение подлежащей костной ткани. Характер повреждения костей определяются свойствами самого предмета, а также строением (трубчатые, плоские) и свойствами кости (плотность, эластичность). Характерный признак воздействия рубящего предмета на костную ткань – шлиф, т. е. динамический след, отображающий мелкие и крупные неровности и дефекты кромки лезвия, возникающие при заточке или эксплуатации предмета, и образующийся в результате его скольжения по возникающей в момент разруба стенке повреждения. Он представляет собой совокупность валиков и борозд, выявляемых при макро- и микроскопическом исследовании. Следы скольжения микрорельефа лезвия топора хорошо отображаются на компактном веществе трубчатых и плоских костей, а также на хрящах.

В судебно-медицинской практике чаще встречаются повреждения плоских костей (преимущественно черепа), которые могут быть щелевидными, оскольчатыми или в виде поверхностных насечек. Щелевидные повреждения возникают в случаях воздействия рубящего предмета с относительно тонким клином и остро заточенным лезвием. Вследствие стирающего и уплотняющего действия боковых граней (щек) клина топора всегда образуется дефект костной ткани. Как и на коже, края и концы костных дефектов имеют свои особенности, зависящие от механизма действия и уровня погружения травмирующего орудия. Удары могут наноситься либо в перпендикулярной плоскости, либо под углом. В первом случае, при воздействии средней части лезвия при неполном его погружении, возникающие щелевидные костные дефекты характеризуются ровными краями и острыми концами со стороны наружной костной пластинки. При ударах со значительной силой и полном погружении лезвия топора края повреждения на наружной костной пластинке выглядят ровными, концы - П-образными. В этом случае размеры сформировавшегося перелома практически соответствуют длине лезвия и толщине клина топора на уровне его погружения в кость.

Если в образовании костного повреждения принимает участие только один край лезвия (носок или пятка), возникает щелевидно-треугольный дефект, один конец которого острый, а другой – П-образный или закругленный.

Противоположный край повреждения характеризуется отгибанием, надламыванием, отслоением и стиранием компактного слоя с формированием мелких костных отломков. Соответствующая стенка дефекта подрыта, на внутренней костной пластинке отмечается более выраженный скол компактного вещества. Объем повреждений внутренней костной пластинки всегда больше при более глубоком проникновении рубящего орудия.

Достаточно проблематичной является диагностика рубленых повреждений плоских костей (черепа), образующихся от действия рубящих предметов с затупленным лезвием. В общем и целом они практически не отличаются от повреждений, возникших под влиянием тупогранных предметов. Как правило, в таких случаях образуются вдавленные или оскольчатые переломы.

В судебно-медицинской практике в подавляющем большинстве случаев приходится иметь дело с рублеными повреждениями, нанесенными посторонней рукой с целью убийства. Самоубийства встречаются крайне редко, гораздо чаще имеют место случаи членовредительства.

Для действия посторонней руки характерен ряд признаков :

• самая различная локализация повреждений (при убийстве чаще в области головы);
• количество повреждений различно. Как правило, они глубокие, тяжелые, иногда каждое из них в отдельности может привести к смерти;
• в случае множественных повреждений длинники ран, как правило, ориентированы в различных направлениях;
• при сопротивлении жертвы всегда обнаруживаются признаки борьбы и самообороны;
• характерными являются повреждения одежды.

Для рубленых ран, причиненных собственной рукой при попытках самоубийства характерны :

• преимущественная локализация повреждений на голове в какой-либо одной ее области, чаще – в лобно-теменной или теменной, вблизи стреловидного шва;
• весьма существенным признаком является множественность, поверхностность, однонаправленность (соответственно сагиттальной плоскости) и параллельность повреждений. Большинство из них заканчивается в мягких тканях, некоторые захватывают только наружную костную пластинку и иногда губчатое вещество, повреждения твердой мозговой оболочки и вещества головного мозга встречаются редко. Все повреждения локализуются на относительно ограниченном участке;
• в подавляющем большинстве случаев при воздействии собственной руки травмообразующим фактором служит пятка топора, гораздо реже – средняя часть лезвия. Повреждения от действия носка при самоповреждениях головы практически не встречаются;
• повреждения одежды не характерны, поэтому травмируемая область, как правило, освобождается от головного убора;
• незначительная тяжесть повреждений, которые сами по себе зачастую не приводят к смерти. Отсроченное наступление летального исхода возможно в связи с развившимися осложнениями, в т.ч. инфекционными.

К признакам умышленно нанесенных рубленых ран при членовредительстве можно отнести следующие :

• объектами травматического воздействия в таких случаях являются дистальные отделы конечностей: кисти и стопы;
• обычно для достижения максимального результата (полной травматической ампутации) повреждаемая часть тела помещается на твердую основу. В противном случае возникают лишь поверхностные повреждения (надрубы, насечки);
• удары наносятся по обнаженной части тела;
• направление удара удобно для действия собственной руки;
• нередко имеют место множественные рубленые повреждения различной глубины, локализующиеся в одной анатомической области параллельно друг другу и являющиеся результатом неоднократных травматических воздействий;
• несоответствие характера повреждения обстоятельствам, якобы имевшего место случайного повреждения;
• для рубленых повреждений, являющихся результатом членовредительства, как правило, не характерны повреждения элементов одежды.

Для выяснения обстоятельств получения травмы, помимо изучения области повреждения, необходимо проведение следственного эксперимента, в ходе которого пострадавший в полном объеме воспроизводит последовательность действий, приведших к возникновению повреждения. Внимательное наблюдение за действиями подэкспертного позволяет выявить противоречия, касающиеся положения тела и травмированной конечности, направления движения орудия, локализации и ориентации повреждений на теле пострадавшего.

Публикуется с некоторыми сокращениями

РУБЛЕНЫЕ РАНЫ наносятся острым оружием, имеющим большую массу, обычно топором. Наиболее частая локализация: голова, ноги от коленного сустава и ниже, реже - кисти и пальцы рук. Как правило, рубленые раны являются тяжелыми и часто опасными для жизни. Обычно это открытые переломы с повреждениями мягких тканей, характерными для глубоких резаных ран, в.которых, однако, всегда выражены явления ушиба.
Непосредственно связанные с ранением анатомические разрушения и утрата функции всегда значительны. Дело может доходить до отсечения периферических частей конечностей. Кровотечение может быть весьма интенсивным. Массивные ранения конечностей могут вести к шоку. Раны, проникающие в полость черепа, обычно сопровождаются состоянием мозговой комы.
Неотложная помощь заключается в мероприятиях по временной остановке кровотечения, профилактике шока и в защите раны от вторичной инфекции. Наложение жгута показано при повреждении крупных артерий (например, бедренной). Обычно кровотечение останавливается под давящей асептической повязкой. Для подавления боли и уменьшения возбуждения, обычно наблюдающегося у раненых, вводится оромедол или морфин. Производится тщательная транспортная, иммобилизация. При оказании неотложной помощи раненым в голову, находящимся в состоянии мозговой комы, следует помнить, что у них, как правило, развивается состояние гипоксии и им угрожают осложнения, связанные с аспирацией в дыхательные пути рвотных масс. В обязанности лица, оказывающего неотложную помощь и сопровождающего таких раненых в больницу, входит подача им кислорода, тщательный туалет полостей рта и глотки при рвоте, а также устранение других механических препятствий дыханию (западение языка и пр.).
Хирургическая обработка ран производится в стационаре. Рана повторно орошается мыльным и физиологическим раствором для удаления загрязнения и мелких инородных тел. Объем иссечения обычно значителен в связи с наличием в ране тяжело ушибленных, порой размозженных и разорванных тканей. Кровотечение останавливается перевязкой сосудов. Сосудистый шов вряд ли уместен.
Поскольку почти всегда в ране имеется перелом костей, отломки репонируются в процессе обработки, допустима их фиксация металлическими стержнями. В целях профилактики инфекции следует считать обязательным местное и общее применение антибиотиков в процессе обработки и в послеоперационном периоде. Обработка заканчивается наложением глухих швов или рана зашивается с выпускниками. Конечность в заключение иммобилизируется.
Особого внимания требует обработка ран в области суставов. Раны, проникающие в сустав, должны быть обработаны с величайшей тщательностью во избежание последующего развития артрита. Иммобилизация при ранах, проникающих в сустав, проводится до минования угрозы инфекционных осложнений.

Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»

Популярные статьи сайта из раздела «Сны и магия»

Когда снятся вещие сны?

Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...

. Магия приворота Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?

Рубленные раны

Рубленные раны (vulnus caesum) - возникают в результате воздействия острого предмета (топор, шашка, сабля) с большей силой перпендикулярно или под углом к тканям. Для них характерно глубокое повреждение, широкое зияние, ушиб и сотрясение окружающих тканей.

Они занимают промежуточное положение между резаными и ушибленными. Края раны ровные с осаднением и кровоизлияниями вокруг. Болевой синдром значительный, могут возникать сильные кровотечения. Часто повреждаются внутренние органы, кости, сосуды и нервы.

Ушибленные раны

Ушибленные раны (vulnus contusum) - возникают при воздействии тупого жесткого предмета с широкой повреждающей поверхностью на ткани в областях, где имеется твердая опора в виде костей.

Для того, чтобы преодолеть сопротивление кожи, ранящий предмет должен повредить менее прочные, но хрупкие глубокие образования (мышцы, кости). Характерно наличие большого количества размятых, ушибленных, пропитанных кровью тканей.

Рана имеет неправильную форму, неровные края, широко зияет. Вокруг раны имеется широкая зона повреждения тканей с пропитыванием их кровью и нарушением жизнеспособности, которые подвергаются в дальнейшем некрозу.

Болевой синдром выражен из-за большой зоны повреждения, кровотечение чаще небольшое, т. к. сосуды быстро тромбируются вследствие повреждения стенки сосудов на большом протяжении.

Cодержание статьи: classList.toggle()">развернуть

Если отсутствует индивидуальная защита в производственных помещениях или не соблюдается безопасность в быту, возникают рубленые раны. Они встречаются нечасто, но отличаются своей тяжестью и высоким процентом последующей инвалидности потерпевших.

Что такое рубленая рана

Рубленая рана – это нарушение целости кожи механическим путем, а также подкожно-жирового слоя, мягких тканей, образуется при перпендикулярном воздействии тяжелого острого предмета, нанесенном с большой силой и скоростью.

Нередко орудие поражения наносит травмы, при которых повреждаются крупные кровеносные сосуды, нервные окончания, связки и сухожилия, кости, суставы. Очень часто при таких ранениях вскрываются внутренние полости (грудная клетка, живот, череп).

Порой рубленые травмы возникают при падении сверху тяжелого острого предмета, при зажимании конечности между тяжелыми деталями станка или вращающимися механизмами. Такие ситуации возникают в производственных цехах, на дачном участке при распиливании бревен, колке дров, а также в случае криминальных разборок, когда удар наносится с большой силой.

Признаки и симптомы травмы

Рубленая поверхность имеет некоторые особенные черты, которые должны учитываться при оказании доврачебной помощи и последующим лечении такой травмы. Поражающий предмет имеет острые края, значительный вес, следовательно, рубленные раны имеют признаки и/или ран.

Признаки рубленой раны:

Высокая сила поражающего предмета порой повреждает внутренние полости, кости, суставы, иногда случается травматическая ампутация конечностей.

Наблюдается некрозная зона, очень высок риск загрязнения раны патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, в результате чего часто развиваются гнойно-септические последствия.

Рубленая раневая поверхность заживает длительное время, чаще всего вторичным натяжением, после срастания краев остается заметный косметический изъян.

Первая помощь при рубленых ранах

Самостоятельно обрабатывать и заниматься лечением рубленой раневой поверхности не рекомендуется, так как большая площадь поражения подразумевает загрязнение большим количеством микроорганизмов.

При ране рубленого типа следует позвонить в скорую помощь или своими силами как можно скорее доставить пострадавшего человека в больницу, предварительно остановив кровотечение.

Потеря крови в результате такой травмы массивная, кровотечения чаще всего смешанные, поэтому накладывать жгут не рекомендуется. Для временной остановки крови необходимо наложить тугую давящую повязку или использовать тампонаду при помощи стерильного марлевого бинта.

Как наложить давящую повязку :

• Положить на рану сложенный в несколько слоев бинт или стерильные салфетки;
• Сверху на салфетку уложить плотный тугой валик или подушечку из ткани;
• Давящий предмет должен равномерно прикрывать всю поверхность повреждения;
• Туго забинтовать конечность, чтобы кровотечение остановилось;
• Пострадавшую конечность следует приподнять;
• Если имеется открытый перелом, произвести иммобилизацию при помощи подручных средств, захватывая два соседних сустава.

Для того, чтобы уменьшить боль, пострадавшему можно дать любой доступный препарат . Нестероидные ПВП (Диклофенак, Ибупрофен) в данной ситуации будут оказывать недостаточный эффект. Лучше использовать такие анальгетики как Кетанов, Трамадол.

Лечение после оказания первой помощи

I этап – остановка крови. Первая врачебная помощь осуществляется в стационаре.

При рубленых травмах очень важно остановить кровь . Образование тромбов естественным путем происходит редко, ввиду того, что рубленые повреждения очень массивные. Таким пострадавшим требуется оперативное вмешательство, на сосуды накладываются швы или применяется электрокоагуляция.

Похожие статьи

При травматических ампутациях, например пальцев, должен ставиться вопрос о необходимости восстановить поврежденный орган. Восстановительный период зависит от времени с момента травмы, а также от технических возможностей стационара.

Если в медицинском учреждении имеется специализированное отделение и срок травмы составляет не больше 6 часов, сосудистые хирурги проводят такую операцию.

II этап – антисептическая обработка. Требуется очистить рану от механических или инфекционных загрязнений. Для этого применяют различные антисептики на водной основе, такие как Фурацилин, калия перманганат, Мирамистин и др. Спиртовые растворы не применяют, чтобы избежать добавочного травмирования и ожога.

III этап – дренирование и наложение швов. При повреждениях с рубленой поверхностью швы накладывают для ускорения регенерации. Несмотря на это после заживления остаётся большой рубец из соединительной ткани либо образуется келоидная ткань на том месте, где была рана. В такой ситуации косметический дефект устраняется с помощью хирургической коррекции.

Последствия и сроки заживления

Рубленые повреждения организма заживают вторичным натяжением, при этом все три фазы раневого процесса ярко выражены:

• Фаза гидратации и отторжение мертвых тканей – в первый период раневого процесса сосуды, которые расположены близко к ране расширяются. Происходит выпотевание плазмы и выход лейкоцитов из сосудов. Жидкий экссудат разжижает омертвевшие участки;
• Второй период очищения – некротические ткани и мелкие чужеродные тела отторгаются вместе с экссудатом, иногда он гнойный;
• Третья стадия заживления – начинается эпителизация и образование рубца. Постепенно вызревает грануляция, затем она замещается рубцовой тканью. При образовании соединительной ткани края раны сближаются и стягиваются, соединительная ткань постепенно накрывает грануляцию.

Лечение рубленых ран лучше доверить специалистам, в условиях медицинского учреждения можно вовремя определить осложнения, хирурги назначат квалифицированное лечение. Если терапия проводится в домашних условиях, нужно постоянно внимательно осматривать рану и следить за потерпевшим.

Если у человека повышается температура, в пораженном очаге появляется боль, необходимо срочно обратиться в больницу за квалифицированной помощью, так как в этом случае можно предположить инфекционный процесс, который опасен.

Рубленые травмы заживают очень долго, так как у них большая площадь повреждения. Порой образуется контрактура конечностей, этот процесс является необратимым.

Ввиду того, что границы раны рваные и прерывистые, то после заживления образуется толстый коллоидный рубец, что создает значительный эстетический дефект.

Кроме эстетической причины коллоидные рубцы не несут никакой опасности, они не перерождаются в злокачественные образования. Для устранения дефекта используют криохирургию, лазерную шлифовку или хирургическое иссечение рубца.