Люмбальная пункция техника проведения. Люмбальная пункция

Люмбальная пункция – процесс забора из позвоночного канала спинномозговой жидкостью, с последующим ее исследованием. Данная процедура может потребоваться для диагностирования целого ряда заболеваний нервной системы или в лечебных целях. Назначить люмбальную пункцию могут при черепно-мозговых травмах или кровотечениях. Чтобы избежать головной боли после ее проведения, пациенту рекомендовано в течение суток соблюдать постельный режим.

Спинномозговая пункция проводится для выявления инфекций в ликворе, измерения его давления. Еще одно ее назначение – отбор ликвора из спинномозгового канала в случае его избытка, введение лекарственных средств («Диклофенак», антибиотиков или химиотерапевтических препаратов). Показания к люмбальной пункции можно условно разделить на абсолютные и относительные.

Абсолютные показания указывают на те состояния, при которых люмбальная пункция является обязательной. Среди них можно выделить такие:

1. Подозрения на поражение ЦНС инфекцией (при менингите, энцефалите и т. д.).
2. Наличие злокачественных образований в мозге или его оболочках.

Для чего делается люмбальная пункция? На вопрос ответит врач аллерголог-иммунолог Ермаков Георгий Александрович:

1. Диагностика ликвореи. Для этого в спинномозговой канал вводятся контрастные вещества.
2. , которое произошло под паутинной оболочкой.

К относительным показаниям люмбальной пункции относят случаи, когда решение о целесообразности проведения процедуры принимает лечащий врач:

• Септическая сосудистая эмболия.
• При .
• Системная красная волчанка и другие патологии соединительной ткани.
• При воспалительной полиневропатии.
• Лихорадки невыясненного происхождения у ребенка первых лет жизни.

Противопоказания к проведению

Существуют ситуации, когда проведение любмальной пункции может быть опасным для пациента или даже угрожать его жизни. В таких случаях проводить ее строго запрещено. К противопоказаниям для проведения процедуры относят:

1. Окклюзивная гидроцефалия.

1. Диагностирование новообразования большого размера в головном мозге.
2. Высокое внутричерепное давление.

При выявлении таких патологий, проводить люмбальную пункцию запрещено, так как это может спровоцировать осевое вклинение, когда часть мозга способна опуститься в затылочное отверстие, вызвав этим нарушения в работе расположенных здесь жизненно важных центров. Риск такого вклинения значительно повышается в том случае, если используется толстая игла для спинномозговой пункции или же проводится отбор большого объема жидкости.

Если же врач считает, что процедура является необходимой для конкретного пациента, то выводить допускается минимальное количество ликвора, а при возникновении признаков вклинивания, необходимо в срочном порядке вернуть в спинномозговой канал извлеченную ранее жидкость.

Среди других противопоказаний к проведению люмбальной пункции выделяют:

• Высыпания гнойного характера в поясничной области.
• Нарушения свертываемости крови.
• Кровоизлияния в головной или спинной мозг в результате разрыва аневризмы.

• Период беременности.
• Лечение препаратами, которые способны разжижать кровь.
• Блокада подпаутинного пространства.

Данные противопоказания медики называют относительными, и люмбальная пункция может быть проведена, если имеются жизненно важные показания. При этом важно учитывать все возможные риски и осложнения, которые может вызвать процедура.

Возможные осложнения

Как правило, осложнения после проведения поясничной пункции возможны только в том случае, если алгоритм проведения был нарушен. При этом могут возникнуть такие последствия:

1. Постпункционный синдром. В результате такой патологии, клетки эпителия попадают в оболочку спинного мозга. Происходит смещение или расширение сосудов в головном мозге.
2. Геморрагические осложнения (внутримозговая или внутричерепная гематома). В результате нарушения проведения процедуры возможно возникновение кровотечения.
3. Тератогенный фактор – возникновение эпидермоидной опухоли в позвоночном канале из-за смещения в его полость кожных элементов. В результате образования опухоли, пациент испытывает боль ноющего характера в пояснице и нижних конечностях, которые со временем способны усиливаться. Причиной этого фактора становится отсутствие или неправильное размещение в пункционной игле стилета.

Подробнее об осложнениях после проведения пункции:

1. Травмирование нервных окончаний, межпозвонковых дисков или присоединение инфекции.
2. Ликвородинамическое осложнение. Возникновение опухоли в спинномозговом канале провоцирует высокое давление ликвора в нем, что во время выполнения люмбальной пункции может вызвать неврологический дефицит и острую боль.
3. Изменение состава ликвора. При введении в субарахноидальную область воздуха, лекарственных препаратов или других инородных тел, возможно возникновение менингиальной реакции.
4. Другие осложнения. После проведения люмбальной пункции, пациент может почувствовать головокружение или тошноту. Такие симптомы обычно быстро проходят. Если спинномозговая пункция была проведена с нарушениями, то может возникнуть радикулит, миелит или .

Проведение пункции

Такая процедура, как пункция спинномозговой жидкости не требует специальной подготовки и выполняется в течение нескольких минут. Чтобы избежать различных осложнений после ее проведения, пациенту рекомендуют соблюдать постельный режим в течение первых суток.

Спинальная пункция должна проводиться в лабораторных условиях. Специального оборудования для проведения люмбальной пункции не нужно, однако все должно быть стерильным.

Техника проведения люмбальной пункции:

• Место прокола обрабатывается антисептиком, спиртом и раствором йода.
• Вокруг места, где будет производиться прокол, накладываются стерильные салфетки.
• Пациент ложиться на бок с согнутыми в коленях ногами. Голова прижимается к груди. Реже спинномозговая пункция проводится в положении сидя с согнутой спиной. При проведении люмбальной пункции у детей, удерживать малыша в правильном положении должен помощник.
• Определяется место введения иглы (у новорожденных и маленьких детей – между 4 и 5 поясничными позвонками, у взрослых – между 2 и 3).

Алгоритм проведения люмбальной пункции

• В это место вводится анестезирующее вещество («Лидокаин», «Новокаин»).
• Через несколько минут вводится игла. Если все сделано правильно, то исходя из отзывов пациентов, в момент введения ощущается проваливание иглы в мозговую оболочку.
• Извлекается стилет из иглы, после чего начинается движение спинномозговой жидкости.
• Давление жидкости измеряется при помощи манометра.
• Игла извлекается, а на место ее введения накладывается стерильная повязка.

Исследование спинномозговой жидкости

Обычно, собранная при люмбальной пункции спинномозговая жидкость подлежит общему, микробиологическому и биохимическому исследованию.

Проводя общий анализ, проводится оценка плотности ликвора, его цвет, уровень кислотности, определяется количество клеток в 1 мкл и наличие в нем белка. Если необходимо, то лаборант проверит наличие в жидкости клеток эпидермиса, арахноэндотелия или опухолевых составляющих.

Нормальной считается плотность жидкости 1,005-1,008. Если она повышена, это может говорить о наличии воспалительного процесса. В случае снижения плотности, можно говорить об избытке жидкости.

Нормальным результатом уровня кислотности считается 7,35-7,8. Его повышение указывает на паралич, эпилепсию или нейросифилис. Понижение свидетельствует о развитии энцефалита или менингита.

В нормальном состоянии ликвор должен быть прозрачным. Темный оттенок указывает на развитие желтухи или распространении метастазов меланомы. Если он имеет желтоватый оттенок, это указывает на кровоизлияние в паутинное пространство, высокое значение белка или билирубина.

Нормой белка считается показатель не выше 0,45 г/л. Его уровень может существенно увеличиваться при гидроцефалии, новообразованиях или воспалительных процессах и других патологиях центральной нервной системы.

Во время биохимического исследования, лаборант определит уровень некоторых веществ:

1. Глюкозы (норма 2,2-3,9 ммоль/л). Во время развития энцефалита или менингита ее уровень снижается. А при инсульте – увеличивается.
2. Лактат (норма 1,1-2,4 ммоль/л). Повышение этого вещества указывает на наличие бактериального менингита, ишемии, гидроцефалии или абсцесса мозга. Уровень лактата снижается в результате менингита, вызванного вирусами.
3. Хлориды (норма 118-132 моль/л). При эхинококкозе, или новообразовании в нем, концентрация хлоридов увеличивается, а при бруцеллезе или нейросифилисе – снижается.

Во время проведения микробиологического анализа, ликвор окрашивают в зависимости от предполагаемого вида возбудителя и проводят посев на питательную среду. Так медик может выявить конкретного возбудителя и определить его чувствительность к действию лекарственных препаратов.

Иногда после проведения любмальной пункции, в ликворе можно обнаружить кровь. Выделяют 2 основные причины ее наличия: механическое повреждение сосуда в момент проведения процедуры или кровоизлияние в паутинную оболочку. Чтобы определить точную причину, собранную жидкость делят на 3 пробирки. В случае, когда жидкость окажется везде равномерно окрашенной, то можно говорить о произошедшем кровоизлиянии. Если в разных пробирках ликвор будет иметь разную степень окрашивания, то, скорее всего, был поврежден сосуд во время взятия любмальной пункции.

Цвет спиномозговой жидкости в норме и при некоторых патологических состояниях. А — норма; Б — помутнение ликвора от примеси большого количества форменных элементов (менингит); В, Г — примесь крови в ликворе (субарахноидальное кровоизлияние, травма); Д — попадание крови в ликвор при проведении пункции (« путевая кровь») — после центрифугирования становится прозрачным, на дне пробирки оседают форменные элементы; Е, И — ксантохромия ликвора в результате гемолиза эритроцитов; Ж — зеленоватая окраска ликвора при гнойных менингитах; З — образование пленки фибрина при большом содержании фибриногена

На результат проведенной люмбальной пункции могут повлиять такие факторы:

• Неправильные действия медиков или неспокойное положение пациента.
• Наличие обезвоживания организма.
• Кровотечение, которое происходит в цереброспинальную полость.
• Ожирение.
• Тяжелые формы артрита.
• Перенесенные ранее хирургические вмешательства на позвоночной области.

Стоимость проведения люмбальной пункции может отличаться в зависимости от выбранного медицинского учреждения, сложности и характера проведения исследований ликвора. Средняя цена может варьироваться от 1500 до 5500 рублей.

Люмбальная пункция является очень информативной диагностической процедурой, которая также может использоваться в лечебных целях. Так же как и других методов исследования, у нее есть свои показания и противопоказания. В случае нарушения техники проведения процедуры, у пациента могут возникнуть осложнения и другие негативные реакции, поэтому выполнять ее должен только квалифицированный медик.

Принимать решение о целесообразности выполнения спинномозговой пункции может только лечащий врач, который оценит все возможные риски. В большинстве случаев, процедура переносится хорошо, однако иногда у пациента могут возникнуть осложнения. При появлении любых неприятных симптомов после проведения пункции, пациенту важно обратиться к врачу.

Пункцию делает врач при активном участии медицинской сестры.

Показания:

Дифференцирование менингита с менингизмом;

Подозрение на менингит;

Определение характера менингита (серозный, гнойный, геморрагический);

Дифференциальная диагностика менингита с другой патологией (черепно-мозговая травма, опухоль мозга и др.).

Оснащение:

Специальная стерильная игла с мандреном;

3-5 стерильных пробирок;

Спиртовой раствор йода, 70% спирт;

0,5% раствор новокаина;

Шприцы ёмкостью 2 и 5 мл в стерильной упаковке;

Стерильные ватные и марлевые шарики;

Ватный тампон на деревянной палочке;

Лейкопластырь;

Средства индивидуальной защиты (перчатки, маска, очки).

1. Готовят пациента психологически, объяснив необходимость проведения процедуры и ход её выполнения.

2. Моют руки, обрабатывают антисептиком, надевают перчатки, маску.

3. Укладывают пациента на край стола с максимально согнутой кпереди головой и приведёнными ногами к туловищу. При необходимости медицинская сестра помогает принять нужное положение.

4. Другая медсестра намечает точку для пункции, для чего палочкой, с намотанной на неё ватой и смоченной раствором йода, проводит линию, соединяющую гребни подвздошных костей, и перпендикулярно линию по остистым отросткам позвонка. Точка пересечения этих линий будет соответствовать остистому отростку четвёртого поясничного позвонка.

5. Прокол производится между остистыми отростками третьего и четвёртого поясничных позвонков после обработки места пункции сначала спиртовым раствором йода, затем 70% спиртом.

6. Признаком правильного введения иглы в спинномозговой канал является истечение из неё ликвора после удаления мандрена.

7. В первую пробирку берётся 1-2 мл ликвора для определения цитоза, во вторую – 2-5 мл для бактериологического исследования, в третью – 1,5-2 мл для определения содержания белка, сахара, хлоридов и показателя осадочных проб.

8. После манипуляции игла извлекается, место прокола обрабатывается йодом, отверстие в коже заклеивается стерильной наклейкой.

9. Сразу после пункции пациента укладывают в положение на животе на два часа без подушки. Это время пациент находится под наблюдением медицинской сестры.

Примечание:

При неудавшейся люмбальной пункции её следует повторить после введения в намеченное место укола 0,5% раствора новокаина;

Примесь крови в ликворе при менингитах может быть обусловлена повреждением сосуда во время пункции («проводная кровь»).

Подготовка пациента и техника выполнения ректороманоскопии

Ректороманоскопию проводит врач с активным участием медицинской сестры.

Показания:

Воспалительный процесс толстого кишечника (дизентерия, амебиаз, эшерихиоз);

Неспецифический язвенный колит;

Злокачественные и доброкачественные опухоли;

Инородные тела.

Инструментарий.

Ректоскопический набор состоит из трёх никелированных трубок длиной 20, 25 и 30 см, диаметром 2см, а также одной «детской» трубки длиной 20 см и диаметром 1 см. Для каждой трубки имеется проводник – ламподержатель соответствующей длины, в конец которого ввинчивается электрическая лампочка. Важной частью ректоскопа является головка-держатель, в которой закрепляется при помощи резьбового замка одна из смотровых трубок. Внутри головки имеется специальное контактное гнездо, куда ввинчивается ламподержатель. На головке-держателе расположена контактная втулка, которая служит для присоединения к ректоскопу ручки-переключателя. Проводник ввинчивается в гнездо ламподержателя, соединённого с ручкой ректоскопа, через которую проходит электрошнур. Наконечники электрошнура соединяются через понижающий трансформатор с электрической сетью. На ручке ректоскопа имеется выключатель.

Ректоскоп снабжён мандреном, на внутреннем конце которого имеется олива с вырезом для ламподержателя (обтуратор). Смотровая трубка (тубус) закрепляется плотно у головки-держателя при помощи кольца. На наружно-боковой поверхности головки-держателя имеется маленький кран. К нему присоединяется резиновая трубка от груши-баллона для нагнетания воздуха. В ректоскопический набор также входит окуляр и увеличительная лупа.

Оснащение:

Ректоскопический набор;

Инструкция по устройству ректоскопа;

Средства индивидуальной защиты (фартук, перчатки, маска, очки);

Марлевые салфетки, вата, ватные тампоны;

Спирт 70%, вазелин;

Наконечник резиновый, груша-баллон;

Простыня с отверстием в центре;

Лоток для отработанного материала;

- ёмкость (ведро) с 3% раствором хлорамина.

Алгоритм выполнения манипуляции:

1. Подготовить пациента психологически, объяснив необходимость исследования и ход его выполнения.

2. Предложить пациенту принять коленно-локтевое положение на специальном столе для производства ректороманоскопии.

3. Тщательно осмотреть анальную и перианальную области.

4. Провести пальцевое исследование прямой кишки.

5. Ягодицы и бёдра больного закрыть простынёй с отверстием, центр которого располагается на уровне заднего прохода.

6. Смазать вазелином конец ректоскопической трубки (тубуса) и выступающую часть оливы обтуратора.

7. Пальцами левой руки развести кожные складки в анальной области.

8. Ввести осторожно вращательными движениями конец ректоскопа в анальный канал на глубину 4-5 см.

9. Извлечь из ректоскопа обтуратор, включить осветительную систему и наружное отверстие тубуса закрыть окуляром.

10. Обтуратор опустить в ёмкость с 3% раствором хлорамина.

11. Дальнейшее продвижение ректоскопа производить под контролем зрения на глубину 25-30 см от ануса.

12. При появлении спазма стенки кишечника с помощью груши-баллона поддувают небольшое количество воздуха.

13. Следует медленно выводить тубус ректоскопа, повторно осматривая слизистую оболочку кишечника.

14. После извлечения из анального канала тубуса ректоскопа его также необходимо поместить в ёмкость с 3% раствором хлорамина, а все остальные части ректоскопа дезинфицируются с помощью ваты, смоченной спиртом.

15. Помочь пациенту встать с ректоскопического стола и отвести его в палату.

Осложнения:

Прободение прямой или сигмовидной кишки при неосторожном обращении с ректоскопом;

Поверхностное повреждение слизистой оболочки кишечника из-за повышенной ранимости её вследствие воспалительного процесса.

Примечание:

Перед проведением ректороманоскопии вечером сделать очистительную клизму;

Лёгкий ужин (чай с печеньем);

Накануне исследования утром за 3-4 часа до манипуляции сделать повторную очистительную клизму.

Промывание желудка

Показания:

Удаление из желудка отравляющих веществ, принятых внутрь;

Удаление из желудка забродившей пищи, слизи при гастритах, пилоростенозе и других состояниях;

Бактериологическое выделение возбудителя при острых кишечных инфекциях.

Противопоказания:

Органические сужения пищевода;

Острые пищеводные и желудочные кровотечения;

Стенокардия, инфаркт миокарда, аневризма аорты;

Нарушение мозгового кровообращения;

Химические ожоги кислотами и щелочами (спустя не более 4 ч после отравления).

Оснащение:

Стерильный желудочный зонд;

Стерильная стеклянная воронка ёмкостью 0,5 л;

Шпатель, роторасширитель, языкодержатель;

- ёмкость с раствором для промывания желудка;

Стерильная банка с крышкой для забора желудочного содержимого для лабораторного исследования его;

- ёмкость для сбора промывных вод;

Лоток стерильный и лоток для использованного материала;

Полотенце, кувшин;

Стерильный пинцет;

Вазелиновое масло;

Простыня (пелёнка), клеёнка;

Средства индивидуальной защиты (водонепроницаемый фартук (2), перчатки);

- ёмкость с дезраствором для обеззараживания поверхностей и использованного оснащения;

Бланк-направление в лабораторию.

Алгоритм выполнения процедуры:

1. Информируйте пациента о необходимости выполнения процедуры, её сущности.

2. Получите согласие пациента (близких родственников) на выполнение процедуры.

3. Вымойте и просушите руки.

4. Наденьте фартук, перчатки.

5. На стерильном лотке соберите стерильную систему для промывания желудка.

6. Определите глубину введения зонда, для чего измерьте зондом расстояние от переносицы до пупка, сделайте отметку на зонде.

7. Слепой конец зонда смажьте вазелиновым маслом.

8. Усадите пациента на стул, наденьте на него фартук, удалите изо рта съёмные зубные протезы.

9. К ногам пациента поставьте ёмкость (таз) для сбора промывных вод.

10. Объясните пациенту, что во время введения зонда нельзя его сдавливать зубами, выдёргивать, а следует дышать носом, делать глотательные движения.

11. Возьмите систему для промывания в правую руку, станьте справа от больного и предложите ему открыть рот.

12. Положите слепой конец зонда, смазанный вазелином, на корень языка и попросите пациента делать глотательные движения, продвигая в это время зонд.

13. Введите зонд до сделанной на нём отметки.

14. Опустите конец зонда с воронкой до уровня колен.

15. Наклонив немного воронку, заполните её чистой водой из кувшина (0,5 л).

16. Медленно поднимите воронку вверх выше головы пациента и следите за уровнем воды в воронке. Как только вода достигнет устья воронки, опустите её ниже колен. Вода с содержимым желудка будет обратно поступать в воронку. Проследите, чтобы количество выведенной воды равнялось количеству введённой.

17. Опустите воронку над ёмкостью (тазиком) и вылейте её содержимое.

18. Повторите процедуру до получения чистых промывных вод.

19. После окончания промывания отсоедините воронку, опустите зонд над тазиком до полного стока остатков жидкости, затем удалите зонд из желудка.

20. Снимите фартук с больного, обеспечьте ему покой.

21. Снимите перчатки, вымойте и просушите руки.

Примечание:

При заборе промывных вод желудка для лабораторного (чаще бактериологического) исследования промывание желудка проводится чистой кипячёной водой без добавления гидрокарбоната натрия или перманганата калия.

I.Показания для проведения люмбальной пункции

Подозрение на менингит, менингоэнцефалит.

Судорожный синдром неясного генеза.

Кома неясной этиологии.

Лихорадка (38 – 40 0) неясного генеза у детей раннего возраста.

Наличие острых вялых параличей или парезов.

Противопоказания для проведения люмбальной пункции

Картина инфекционно-токсического шока.

Отек головного мозга.

Дислокация и вклинение мозга.

Наличие яркой очаговой симптоматики (пункция делается после проведения осмотра глазного дна, КТ, МРТ в случае исключения объемного процесса, такого как опухоль, гематома, абсцесс).

II. Техника выполнения спинномозговой (люмбальной) пункции

Подготовить к пункции стерильную иглу с мандреном, две пробирки, одна из них должна быть стерильной и иметь пробку.

Больной укладывается на манипуляционном столе, на правый бок.

Врач, выполняющий пункцию, тщательно моет руки, надевает стерильные перчатки, обрабатывает их спиртом.

Медицинская сестра перед проведением пункции обрабатывает кожу над поясничным отделом позвоночника, начиная с места предполагаемой пункции и далее, в виде расходящихся кругов, вначале 2 раза йодом, а затем 3 раза спиртом, чтобы полностью удалить остатки йода. Кроме того, обрабатывается кожа над гребнем подвздошной кости.

Помощник, фиксирующий больного, максимально сгибает его, чтобы увеличить пространство между остистыми отростками позвонков.

Врач определяет место введения пункционной иглы. Он нащупывает гребень подвздошной кости и от него опускает перпендикуляр до позвоночника, место пересечения соответствует промежутку между 3 и 4 поясничными позвонками. Пункцию можно производить в этом промежутке или подняться на один позвонок выше, на этих уровнях нет вещества мозга, поэтому пункция безопасна.

Перед пункцией можно провести анестезию места прокола лидокаином или прокаином: внутрикожно вводят 0,1 – 0,2 мл анестетика, формируя «лимонную корочку», затем вводят 0,2 – 0,5 мл анестетика в более глубокие слои кожи. Чаще же пункция производится без предварительной анестезии.

Иглу с мандреном срезом вверх вводят перпендикулярно коже в центр межпозвоночного промежутка, затем иглу продвигают медленно, чуть отклоняя острие иглы (на 10 – 15 0) к головному концу. При продвижении иглы врач ощущает три провала: после прокола кожи, межпозвоночной связки и твердой мозговой оболочки.

После третьего провала извлекают мандрен и смотрят: не выделяется ли ликвор из пункционной иглы. Если жидкости нет, то иглу продвигают до появления спинномозговой жидкости, при этом периодически (через каждые 2 – 3 мм) извлекают мандрен. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не провести иглу слишком далеко и не проколоть переднее венозное сплетение позвоночного канала – это самое частое осложнение люмбальной пункции.

Когда игла достигла спинномозгового канала, необходимо измерить давление спинномозговой жидкости: из иглы извлекается мандрен, прикрепляют к игле запорное устройство и манометр, по высоте столба спинномозговой жидкости в манометре судят о давлении. При отсутствии манометра давление спинномозговой жидкости оценивается приблизительно по скорости истечения ликвора из иглы. У здорового человека ликвор вытекает редкими каплями – 40-60 капель в минуту.

После отключения манометра производится забор спинномозговой жидкости в две пробирки: а) в стерильную пробирку набирают 2 мл. для бактериоскопического, бактериологического исследования и реакции латексной агглютинации (РЛА); б) во вторую пробирку – для определения клеточного состава, концентрации белка, глюкозы (1мл.) Необходимо исключить быстрое истечение ликвора, регулируя скорость его выведения мандреном.

После забора спинномозговой жидкости иглу вынимают, не вставляя полностью мандрен, так как возможно защемление спинномозговых корешков и последующий их отрыв при извлечении иглы, что обусловит появление болевого синдрома и двигательных нарушений.

На кожу в области пункционного отверстия кладется сухой стерильный ватный тампон, который фиксируется пластырем.

После пункции больного в горизонтальном положении транспортируют на кровать и на 2 часа укладывают на живот без подушки под головой. Детей первого года жизни кладут на спину, подложив под ягодицы и ноги подушку. Горизонтальное положение больного с несколько опущенным головным концом позволяет избежать осложнения спинномозговой пункции – дислокации мозга и его вклинения в большое затылочное отверстие.

В течение 3 – 4 часов после пункции (каждые 15 мин.) наблюдают за состоянием больного, чтобы своевременно распознать дислокацию мозга и оказать неотложную помощь, т.к. через пункционное отверстие в твердой мозговой оболочке еще 4 – 6 часов происходит истечение спинномозговой жидкости.

После проведения люмбальной пункции больной должен соблюдать строгий постельный режим: в течение 2 – 3 суток при получении нормальных показателей ликвора, и до 14 дней – при выявлении патологических изменений в спинномозговой жидкости.

Спинномозговая пункция – распространенная врачебная процедура для диагностики и лечения многих нервных болезней. Другие названия – поясничный прокол, поясничная, или спинальная, пункция. Выполняется прокол субарахноидального (подпаутинного) пространства на поясничном уровне. В результате прокола спинномозгового канала вытекает ликвор, или спинномозговая жидкость, отчего снижается внутричерепное давление. Лабораторное исследование ликвора позволяет выяснить причину многих болезней. Методика была разработана более 100 лет назад.

Немного эмбриологии

В процессе развития плода головной и спинной мозг развиваются из нервной трубки. Все, что имеет отношение к нервной системе – нейроны, сплетения, периферические нервы, расширения, или цистерны с желудочками, ликвор, – имеет единое происхождение. Поэтому по составу спинномозговой жидкости, взятой из каудального (хвостового) отдела спинномозгового канала, можно судить о состоянии всей нервной системы.

В процессе роста плода костный остов спинномозгового канала (позвонки) растет быстрее, чем нервная ткань. Поэтому спинномозговой канал заполнен спинным мозгом не весь, а только до 2-го поясничного позвонка. Далее до места соединения с крестцом имеются только тонкие пучки нервных волокон, которые свободно свисают внутри канала.

Такое строение позволяет прокалывать спинномозговой канал без боязни повреждения вещества мозга. Выражение «пункция спинного мозга» неправильно. Никакого мозга там нет, есть только оболочки мозга и ликвор. Соответственно, «страшилки» о том, что манипуляция вредна и опасна, не имеют под собой основания. Прокол проводится там, где что-то повредить невозможно, есть свободное пространство. Общее количество ликвора у взрослого человека − около 120 мл, полное обновление происходит за 5 дней.

Развитие методов нейровизуализации, улучшение приемов обезболивания и рентгенологического контроля несколько уменьшили потребность в этой манипуляции, но при многих болезнях люмбальная пункция по-прежнему остается лучшим лечебно-диагностическим приемом.

Цели поясничной пункции

Пункция спинномозговой жидкости выполняется для:

• получения биоматериала для исследования в лаборатории;
• определения давления ликвора, которое может быть нормальным, повышенным или пониженным, когда жидкость получить не удается;
• эвакуации избытка спинномозговой жидкости;
• введения лекарств непосредственно в нервную систему.

После доступа в цереброспинальный канал используются все возможности для лечения, проведения необходимых манипуляций. Само по себе снижение давления ликвора способно сразу облегчить состояние пациента, а введенные лекарства мгновенно начинают свое действие. Лечебный эффект в некоторых случаях наступает «на игле», непосредственно в момент удаления лишней жидкости. Негативные последствия манипуляции преувеличены.

Показания и противопоказания

Показания для люмбальной пункции такие:

• энцефалиты, менингиты и другие поражения нервной системы, вызванные инфекциями – бактериальными, вирусными и грибковыми, в том числе сифилис и туберкулез;
• подозрение на кровоизлияние под паутинную оболочку (субарахноидальный промежуток), когда кровь подтекает из поврежденного сосуда;
• подозрение на злокачественный процесс;
• аутоиммунные заболевания нервной системы, в частности подозрение на синдром Гийена-Барре и рассеянный склероз.

Противопоказания относятся к состояниям, когда при резком падении давления ликвора может произойти вклинение вещества мозга в большое затылочное отверстие либо пункция не улучшит состояния человека. Никогда не делают пункцию при подозрении на смещение мозговых структур, это запрещено с 1938 года. Не делают пункцию при отеке мозга, больших опухолях, резко повышенном давлении ликвора, гидроцефалии или водянке головного мозга. Эти противопоказания – абсолютные, но есть еще и относительные.

Относительные – это состояния, при которых пункция нежелательна, но при угрозе жизни ими пренебрегают. Стараются обойтись без прокола при болезнях свертывающей системы крови, гнойничках на коже в поясничной области, беременности, приеме антиагрегантов, или лекарств, разжижающих кровь, кровотечении из аневризмы. Беременным выполняется только в крайнем случае, если иной способ спасения жизни невозможен.

Техника выполнения

Методика амбулаторная, при необходимости после нее человек может возвращаться домой, но все же чаще выполняется в период стационарного лечения. Техника манипуляции несложная, но требует аккуратности и отличного знания анатомии. Главное – правильно определить точку прокола. При некоторых болезнях позвоночника выполнить прокол невозможно.

Набор инструментов включает шприц 5 мл, иглу Бира для пункции, стерильные пробирки для полученного ликвора, корнцанг, перчатки, ватные шарики, стерильные пеленки, анестетики, спирт или хлоргексидин для обеззараживания кожи, стерильную салфетку для заклеивания места прокола.

Выполнение начинается с разъяснения всех подробностей. Пациента укладывают на кушетку в позу эмбриона, чтобы спина была выгнута, так лучше прощупывается позвоночник, все его отростки и промежутки между ними. Область будущего прокола обкладывают стерильным бельем, образуя операционное поле. Место прокола обрабатывают йодом, затем смывают йод спиртом, при необходимости предварительно удаляют волосы. Обезболивают кожу и последующие слои местным анестетиком, ожидают его действия.

Игла для спинномозговой пункции (Бира) бывает диаметром от 2 до 6 мм, длиной от 40 до 150 мм. Короткие и тонкие иглы используются у детей, размер для взрослых подбирается по конституции человека. Иглы одноразовые, из медицинской нержавеющей стали, имеют мандрен, или тонкий металлический стержень внутри.

Прокол производится послойно до проникновения в спинномозговой канал. Из иглы начинает подтекать ликвор, который удерживается мандреном. После извлечения мандрена первым делом измеряют давление ликвора − присоединяют трубочку с делениями. В норме давление находится в пределах от 100 до 150 мм водного столба.

Ликвор собирают в 3 пробирки для общего анализа, микробного и биохимического состава.

После извлечения иглы нужно полежать на животе 2-3 часа, нельзя поднимать тяжести и подвергать себя физической нагрузке. В некоторых случаях требуется соблюдать постельный режим до 3-х дней.

Показатели, определяемые в ликворе

Лаборатория изучает такие параметры:

1. Плотность – увеличивается при воспалении, уменьшается при «лишнем» ликворе, норма − 1,005–1,008.
2. pH – норма от 7,35 до 7,8.
3. Прозрачность – в норме спинномозговая жидкость прозрачная, муть появляется при увеличении лейкоцитов, наличии бактерий, примеси белка.
4. Цитоз, или количество клеток в 1 мкл − при разных видах воспалений и инфекций обнаруживаются разные клетки.
5. Белок – норма не более 0,45 г/л, повышается практически при всех патологических процессах.

Исследуется также уровень глюкозы, лактата, хлоридов. При необходимости мазок из ликвора окрашивается, изучаются все клетки, их тип и стадия развития. Это важно при диагностике опухолей. Иногда выполняется бактериальный посев, устанавливается чувствительность бактерий к антибиотикам.

Осложнения

Частота их колеблется от 1 до 5 случаев на 1000 человек.

Таблица осложнений при люмбальной пункции

Осложнение	Механизм
осевое вклинение	резкое смещение мозговых структур, при котором происходит сдавление в костном кольце. В настоящее время встречается крайне редко в связи с тем, что диагностическое оборудование повсеместно доступно
менингизм	раздражение мозговых оболочек, проявляющееся головной болью, тошнотой, напряжением затылочных мышц
инфекции нервной системы	возникают при нарушении антисептических правил, когда микробы проникают в спинномозговой канал на игле с поверхности кожи спины, в настоящее время бывает редко
сильные головные боли	окончательный механизм неясен, связывают с изменением давления ликвора и нарушением его циркуляции
корешковые боли	возникают при прокалывании тонких нервных волокон, повреждении их пункционной иглой
кровотечения	при приеме антиагрегантных средств, болезнях свертывающей системы крови
эпидермоидная киста	возникает при заносе клеток эпидермиса в церебральный канал
менингеальная реакция	изменение показателей ликвора после введения лекарств или контрастных средств

Люмбальная пункция остается единственным методом исследования, которая обеспечивает непосредственный доступ к нервной системе, точно устанавливает диагноз. Данные поясничной пункции «весят» иногда больше, чем инструментальные методы обследования. Диагностика при помощи пункции неоспорима.

Новые результаты

В последние годы поясничная пункция стала использоваться для диагностики ранних когнитивных или познавательных нарушений у лиц среднего и пожилого возраста. Исследованиями установлено, что существуют биомаркеры сосудистых и нейродегенеративных процессов, происходящих в головном мозге.

Специфическим маркером церебральных когнитивных нарушений являются бета-амилоидный белок и тау-протеин. При болезни Альцгеймера уровень амилоида снижается, а тау-протеина повышается. Установлены средние нормальные значения этих показателей: амилоидный белок − ниже 209 пг/мл, а тау-протеин − не выше 75 пг/мл (пикограмм на миллилитр).

Эта манипуляция имеет еще одно название – люмбальная, в большинстве случаев используется в неврологии для постановки окончательного диагноза путем забора спинномозговой жидкости и ее анализа. У процедуры есть свои показания, противопоказания и особенности.

Люмбальная пункция – показания

Если пациенту назначена спинномозговая пункция, показания к этому могут быть абсолютными и относительными. То есть проведение манипуляции обязательно или можно обойтись и без нее (в таком случае решает лечащий врач). Что касается заболеваний, то к абсолютным показаниям можно отнести следующие:

• инфекционные заболевания ЦНС;
• злокачественные новообразования;
• кровоизлияния.

Относительными показаниями считаются:

• рассеянный склероз;
• септическая эмболия сосудов;
• лихорадка неизвестного происхождения у детей до 2 лет;
• системная .

К показаниям для процедуры также можно отнести:

• спинальную анестезию перед операциями;
• обезболивание родов;
• измерение давления в ликворе (спинномозговой жидкости);
• введение лекарственных препаратов.

Чем опасна спинномозговая пункция?

Пункция спинномозговой жидкости – одна из самых сложных диагностических манипуляций, которая должна проводиться квалифицированным специалистом и обязательно в стационаре. Главная опасность заключается в попадании инфекции в спинной мозг и его повреждении. Как ни парадоксально, но при проведении люмбальной пункции сам спинной мозг остается не затронутым.

Люмбальная пункция – больно ли это?

Люмбальная пункция проводится при предварительном местном обезболивании с помощью лидокаина. Ощущения после введения этого анестетика испытывал почти каждый: это онемение, похожее происходит при лечении зубов. За счет анестезии сам укол практически безболезненный. При задевании спинномозгового нерва пациент может почувствовать прострел, подобный токовому удару. Распространены жалобы на головную боль.

Вот, как облегчить симптомы спинномозговой пункции:

1. С самого начала после проведения манипуляции пациенту прописывается абсолютный постельный режим как минимум на 18 часов. Иногда при необходимости его продлевают до 3 дней.
2. При болях (головных и в месте прокола) назначается обезболивающая терапия в виде приема НПВП.
3. Также больному рекомендовано обильное теплое питье. При необходимости вводятся плазмозаменители.

Противопоказания к люмбальной пункции

Эта манипуляция для специалистов не особо сложная. Но так как есть вероятность возможных негативных последствий, существуют и свои противопоказания. Для диагностических целей берут всего 5 мл ликвора, а в сутки его образуется около 700 мл. При введению в иглу контрастного вещества около 10 мл жидкости попадает в спинномозговое пространство. Возможно попадание инфекций через иглу, а также травмируются сосуды. Исходя из вышесказанного, процедуру проводить не следует:

• при внутричерепной гематоме, ущемлении ствола мозга, его отеке, абсцессе, объемном образовании и других видоизменениях мозга;
• при травматических шоках;
• при большом поражении спинных тканей и пролежнях в месте, где делается прокол;
• при геморрагическом диатезе;
• при паталогиях спинномозгового канала и нарушении циркуляции ликвора;
• при окклюзионной форме гидроцефалии.

Одним из неприятных и часто встречающихся последствий является головная боль после спинномозговой пункции. Она нередко встречается у пациентов разного возраста. Как правило, при вставании боль усиливается, при нахождении в положении лежа наоборот уменьшается. Иглы меньшего диаметра уменьшают частоту возникновения головной боли. Зачастую симптом проходит самостоятельно и спонтанно. Также для избавления от него применяется постельный режим, обильное питье, анальгетики и кофеин.

Набор для спинномозговой пункции

Для манипуляции необходим следующий набор инструментов, препаратов и материалов:

• раствор йода 5%;
• спирт
• коллодий;
• раствор новокаина 0,5%;
• шприцы 5 и 10 мл;
• тонкие иглы к шприцам;
• игла для люмбальной пункции (наиболее удобные гибкие иридиево-платиновые иглы, которые не ломаются и не ржавеют);
• водяной манометр, чтобы контролировать давление спинномозговой жидкости;
• пробирки стерильные, салфетки и вата.

Подготовка к спинномозговой пункции

Спинномозговая (люмбальная) пункция предполагает предварительную подготовку. Для начала врач должен выяснить следующие обстоятельства:

• в отношении пациента женского пола, не беременна ли она;
• есть ли у больного аллергические реакции на лекарства и анестетики;
• принимаются ли какие-либо лекарственные препараты в настоящий момент;
• о нарушениях свертываемости крови.

Какой-то сложной подготовки проведение манипуляции не требует. Есть лишь определенные правила. У пациента должен быть опорожнен мочевой пузырь и очищен кишечник. Последний прием пищи осуществляется не позднее 2 часов до процедуры. От курения в день проведения люмбальной пункции рекомендовано воздержаться. Все остальные процедуры и лекарственные препараты отменяют.

Проведение спинномозговой пункции

Люмбальная пункция – техника выполнения:

1. Обработка антисептическим мылом, затем спиртом или йодом.
2. Наложение салфетки вокруг места прокола.
3. Пациент принимает необходимое положение: лежа на боку, подогнув колени, прижав голову к грудной клетке или сидя, согнув спину вперед.
4. Обработка места прокола спиртом.
5. Определение места прокола (у взрослых – между 2 и 3 поясничными позвонками, у детей – между 4 и 5).
6. Введение местного анестезирующего средства (раствор новокаина или лидокаина).
7. После 2-3 минут ожидания действия анестетика вводится игла для спинномозговой пункции. При правильном введении врач и пациент ощущают ее проваливание в область твердой мозговой оболочки.
8. Извлечение мандрена, начинает течь ликвор.
9. Измерение давления манометром.
10. Наложение стерильной повязки на место прокола.