Лапароскопическая аппендэктомия: преимущества и недостатки. Лапароскопическая аппендэктомия (удаление аппендицита): показания, плюсы, проведение, реабилитация Эндоскопическая аппендэктомия ход операции шовный материал

Лечение аппендицита всегда подразумевает под собой проведение операции. Перед хирургическим вмешательством пациенту назначают подготовительные мероприятия: берут анализы, делают рентген и УЗИ, изучают анамнез. Только после получения результатов обследования приступают к аппендэктомии. Существует несколько разновидностей этой операции. О них мы более подробно поговорим в сегодняшней статье.

Что такое аппендицит?

Это острое хирургическое заболевание, проявляющееся болью в области живота и симптомами интоксикации. Оно характеризуется воспалением червеобразного отростка — аппендикса. В детском возрасте он принимает активное участие в местном иммунитете. Однако со временем эта функция утрачивается. Червеобразный отросток становится бесполезным образованием. Поэтому его удаление не несет в себе негативных последствий для организма.

Аппендицит обычно диагностируется у молодых людей. Причины развития воспалительного процесса до сих пор неизвестны. Медики высказывают различные предположения и гипотезы. При кажущейся простоте диагноза выявить его на начальном этапе достаточно сложно. Патология часто «маскируется» под другие заболевания, имеет нетипичное течение. Вне зависимости от того, по какой причине возник аппендицит, аппендэктомия — это единственный вариант его лечения.

Показания к операции

Аппендэктомия относится к категории вмешательств, которые проводятся в экстренном порядке. При этом основное показание к операции — воспалительный процесс в острой форме. Планово хирургическое вмешательство назначается в случае Это патология, при которой червеобразный отросток сливается с участками кишечника, сальника или брюшины. После ее стихания (примерно через 2-3 месяца от начала заболевания) проводится операция. Если симптомы интоксикации нарастают стихийно, происходит разрыв абсцесса с последующим перитонитом, пациент нуждается в экстренном вмешательстве.

Подготовка к процедуре

Операция аппендэктомия длится не более часа. Во время вмешательства используется общий или Выбор конкретного варианта зависит от возраста больного, его состояния и наличия сопутствующих патологий. Например, детям и людям с избыточным весом, а также при психических заболеваниях или нервном перевозбуждении рекомендуется общий наркоз. Пациентам с худощавым телосложением предпочтительнее местная анестезия. К этой же категории относятся беременные женщины, поскольку общий наркоз негативно воздействует на плод.

Аппендэктомия — это экстренная операция. Она не предполагает достаточно времени, чтобы подготовить пациента. Поэтому перед вмешательством назначается минимальное количество обследований: анализы крови и мочи, УЗИ, рентген. Для исключения патологий придатков женщинам дополнительно рекомендуется консультация у гинеколога.

Непосредственно перед самой операцией в мочевой пузырь устанавливается катетер, выполняется промывание желудка. При запорах показана клизма. Весь подготовительный этап длится не более 2 часов. После подтверждения диагноза врач также определяет конкретный вариант вмешательства. Сегодня проведение данной операции возможно несколькими способами (традиционный, лапароскопический и транслюминальный).

О каждом из них будет подробно рассказано чуть ниже.

Традиционная аппендэктомия

Лечение аппендицита этим способом принято делить на две части. Сначала врач получает оперативный доступ, а затем переходит к процедуре выведения слепой кишки. Вмешательство длится не более одного часа.

Чтобы получить доступ к воспаленному отростку, хирург делает разрез на коже в правой Его длина обычно составляет 7 см. Ориентиром служит точка Мак-Бурнея. После рассечения кожи и жировой клетчатки врач проникает непосредственно в полость живота. Мышцы отодвигаются в стороны без разрезов. Последним препятствием является брюшина. Ее также рассекают между зажимами.

Если спайки и сращения в брюшине отсутствуют, хирург приступает к выведению слепой кишки с червеобразным отростком. Извлечение аппендикса возможно двумя способами: ретроградно и антеградно. Последний вариант используется чаще всего. При этом специалист перевязывает сосуды брыжейки, накладывает зажим на основание отростка, а после его ушивает и отсекает. Ретроградная аппендэктомия осуществляется в иной последовательности. Сначала отсекается червеобразный отросток, его культя помещается в кишку, накладываются швы. После этого специалист поэтапно ушивает сосуды брыжейки, она удаляется. Необходимость проведения такой операции обусловлена локализацией аппендикса в забрюшинном пространстве или наличием многочисленным спаек.

Транслюминальная аппендэктомия

Это Доступ к воспаленному отростку осуществляется посредством гибких инструментов, которые врач вводит через естественные отверстия на теле.

Проведение вмешательства возможно двумя способами: трансвагинально или трансгастрально. В первом случае инструменты вводят через маленький разрез во влагалище, а во втором — в стенке желудка. Такая операция обладает множеством преимуществ. Она характеризуется сравнительно небольшим реабилитационным периодом, быстрым выздоровлением и отсутствием видимых косметических дефектов. К сожалению, подобную процедуру выполняют не в каждой клинике и исключительно на платной основе.

Лапароскопическая аппендэктомия

Данная относится к категории щадящих методов терапии. Она обладает следующими преимуществами:

• низкая травматичность;
• отсутствие косметического дефекта;
• быстрый восстановительный период;
• возможность использования местной анестезии;
• малая вероятность развития осложнений.

С другой стороны, лапароскопическая аппендэктомия имеет несколько недостатков. Например, для ее проведения требуется наличие дорогостоящего оборудования, а врач должен обладать соответствующими знаниями. В особо серьезных клинических случаях, особенно при перитоните, она нецелесообразна и даже опасна.

Из каких ключевых моментов состоит лапароскопическая аппендэктомия? Ход операции включает:

1. Выполнение небольшого прокола в области пупка. Через него врач вводит лапароскоп и осматривает полость изнутри.
2. В зоне лобка и правого подреберья дополнительно делают несколько разрезов. Они необходимы для введения хирургических инструментов. Врач захватывает аппендикс, перевязывает кровеносные сосуды и отсекает брыжейку. После этого отросток удаляется из организма.
3. Специалист проводит санацию брюшной полости, при необходимости устанавливает дренаж.

Лишь в редких случаях сопровождается осложнениями лапароскопическая аппендэктомия. Ход процедуры контролируется сразу несколькими врачами, поэтому косметический эффект определяется их стараниями и умениями.

Восстановительный период

Во время реабилитации особое значение играет уход за раной. Перевязки осуществляются через сутки, а при наличии установленных дренажей — ежедневно.

Многие пациенты жалуются на дискомфорт и даже боль спустя несколько часов после вмешательства. Такие симптомы считаются естественными, пугаться их не стоит. В случае острой необходимости врач назначает больному анальгетики.

Большинство пациентов в период восстановления предпочитает соблюдать строгий ссылаясь на слабость. Это неправильно. Чем раньше больной начнет двигаться, тем меньше риск развития осложнений. Даже короткая прогулка по палате или больнице позволяет кишечнику быстрее включиться в работу.

Противопоказания

Данная операция практически не имеет противопоказаний. Однако для безопасного проведения процедуры врач должен оценить состояние больного. Например, лапароскопическая аппендэктомия не рекомендуется в следующих случаях:

1. Прошло более 24 часов с момента появления первых признаков недуга.
2. Наличие сопутствующих воспалительных процессов в органах ЖКТ.
3. Диагностированные ранее серьезные заболевания сердечной или легочной систем.

В перечисленных случаях лапароскопическая техника аппендэктомии заменяется традиционной.

Возможные осложнения

Появление осложнений после вмешательства возможно, поэтому за пациентом требуется постоянное наблюдение. Сама операция протекает благополучно, а негативные последствия чаще всего обусловлены необычной локализацией отростка в брюшной полости.

Какие осложнения аппендэктомии могут ожидать пациентов? Наиболее распространенным последствием операции считается нагноение шва. С такой проблемой приходится сталкиваться каждому пятому пациенту. Также не исключено развитие перитонита, тромбоэмболии, спаечной болезни. Самым опасным осложнением является сепсис, когда гнойное воспаление приобретает хронический характер.

Стоимость процедуры и отзывы пациентов

Аппендэктомия — это операция, которая обычно проводится в экстренных случаях. При человек может умереть. Поэтому говорить о стоимости подобного рода терапии нелогично. Традиционная аппендэктомия осуществляется бесплатно. Социальный статус больного, его возраст и гражданство не имеют значения. Такой порядок заведен во всех современных государствах.

Врачи могут спасти жизнь человека, сделав ему операцию. Однако последующее наблюдение и диагностика часто требуют дополнительных расходов. Например, общий анализ крови или мочи стоит около 500 рублей. За консультацию у профильного специалиста придется отдать чуть больше 1 тыс. рублей. Затраты после вмешательства, связанные с необходимостью продолжения лечения, обычно покрываются страховкой.

Аппендэктомия — это незапланированная операция. Поэтому мнения пациентов о пройденной терапии часто варьируются. Если патология имела ограниченный характер, а медицинская помощь была оказана качественно и своевременно, отзывы будут положительными. Особенно хорошие впечатления оставляет после себя лапароскопия. Ведь буквально через несколько дней после вмешательства пациент может возвращаться к привычной жизни. Осложненные формы болезни переносятся значительно хуже, а негативные воспоминания у пациентов остаются навсегда.

Статью подготовил:

Аппендицит – воспаление отростка слепой кишки. Для лечения патологии используется лапароскопическая аппендэктомия. Это инновационный вариант операции с целью полного удаления малоинвазивным хирургическим путем воспаленного отростка и устранения последствий при осложненном течении болезни.

Отросток слепой кишки воспаляется из-за влияния разных факторов

В этой статье вы узнаете:

Суть операции

Малоинвазивная процедура пришла на смену классической аппендэктомии, которая предполагает удаление элемента кишки через один продольный разрез. В отличие от этого при малом вмешательстве производится три точечных (круговых) надреза диаметром до одного сантиметра каждый, через которые в брюшную полость вводятся инструменты.

Один надрез делается рядом с пупком для введения камеры, второй – внизу живота, третий – в области аппендикса (зависит от выявленных при осмотре пациента особенностей).

Используется процедура с 1990 года. В настоящее время признана золотым стандартом в лечении аппендицита. Отросток обнаруживается, отсекается от соседних тканей через перевязку у основания и вытаскивается наружу через разрез. Выделяют три способа проведения операции, что отражено таблице.

Тип	Описание	Условие применения
Экстракорпоральный	С помощью лапароскопа отросток выводится на поверхность, затем проводится классическое его удаление и наложение швов, промывание внутренностей, фиксация дренажных трубок.	Подвижная кишка, малый диаметр отростка, отсутствие инфильтрата.
Интракорпоральный	Манипуляции проводятся внутри пациента.	Самый популярный вариант. Используется в остальных случаях.
Комбинированный	Внутреннее отсекание брыжейки, выведение наружу изолированного аппендикса, классическое удаление.	Короткая брыжейка.

Плюсы и минусы

Основной плюс малого хирургического вмешательства – несколько вариантов обработки брыжейки в зависимости от конкретного случая (анатомия человека, степень прогресса воспаления, состав аппаратурного оснащения). Однако, в ограничениях их применения одновременно кроются и минусы.

Лапароскопия при аппендиците – это надежный и малоинвазивный способ лечения

Так, например, лигатурный способ лапароскопии наиболее распространен, оправдан практически во всех случаях. Но требует особой осторожности при короткой брыжейке (менее трех сантиметров), инфильтрате, недостатке оснащенности операционной плотными нитями, рассасывающимися за два – три месяца. Клипирование недопустимо при отеке и инфильтрате, но показано при аномальном расположении и форме (размере) отростка. Аппаратный способ лапароскопии неэффективен при неверной анатомии расположения отростка и короткой брыжейке. Погружной тип применяется при большом диаметре отростка, включении в воспаление купола слепой кишки.

К другим преимуществам лапароскопии при аппендиците относится:

• точность и эффективность (утверждение диагноза в 100% случаев и возможность обнаружить сопутствующие заболевания или первопричину воспаления аппендикса);
• возможность индивидуального подхода к конкретному случаю;
• быстрая реабилитация;
• минимальные травмы;

Выполнение лапароскопической операции возможно и во время беременности

• допустимость использования метода при ожирении пациента, беременности, гангрене, перфорации, воспалении брюшины;
• минимальный риск осложнений.

Недостатки лапароскопии при аппендиците носят скорее второстепенный характер. К ним относится недостаточная компетентность специалистов, нехватка оборудования (инструменты отличаются высокой стоимостью), наличие противопоказаний.

Показания к операции

Показанием к лапароскопии служит острая и . К другим показаниям к лапароскопии при аппендиците относится:

• диагностика с целью уточнения диагноза при неясной картине и наблюдении за пациентом в условиях стационара в течение четырех – шести часов;
• сложность дифференциации воспаления аппендикса у женщин от проблем гинекологического характера;
• сахарный диабет (при классической операции велик риск нагноения);

Лапароскопия позволяет без осложнение удалить аппендицит пациентам с лишним весом

• ожирение второй – третьей степени (классическая операция требует большого разреза, что опасно нагноением);
• предпочтение пациента.

С каждым годом малоинвазивный метод применяется все чаще. Во многих клиниках крупных городов он считается основным, а не классическая аппендэктомия.

Подготовка к операции

Подготовка к лапароскопии при аппендиците предполагает сдачу анализов. Исследуются общие показатели крови и мочи, определяется свертываемость крови, реакция на ВИЧ, гепатиты и сифилис. Проводится ультразвуковое исследование и электрокардиограмма. Анестезиолог и (или) лечащий врач уточняют особенности здоровья пациента, отсутствие аллергии, прием каких-либо препаратов в настоящее время.

Непосредственно перед операцией место манипуляций обрабатывается, дезинфицируется, очищается от волосяного покрова. Как правило, происходит вмешательство под общим наркозом, но возможна местная анестезия. Первый вариант позволяет максимально расслабить мышцы и облегчить введение газа в полость живота.

Перед проведением операции необходимо сделать комплексный анализ крови

В операционной важно соблюдать правило расстановки персонала и оборудования. Фигурируют три человека. Хирург и ассистент – слева, стойка камеры – справа, медсестра – мобильна. Стол, на котором лежит пациент подвижен. Классическое расположение предполагает небольшой наклон влево, легкое опущение подголовника, ноги пациента разведены в стороны, одна рука пациента выпрямлена (правая).

Из инструментов необходим лапароскоп, камера с монитором, лампы, инсуффлятор, прибор для коагуляции (лазер или электричество), отсос, троакары, сшиватели, ножницы, зажимы, щипцы, игла Вереша.

Этапы процедуры

Операция в среднем длится полчаса. Предполагает три этапа, четвертый – реабилитация пациента. Доступ к аппендиксу при лапароскопии осуществляется с помощью трех проколов. Первый – выше пупка (диаметром в один сантиметр), второй – слева в подвздошной области, третий – в правом мезогастральном отделе. Иногда выполняется четвертый прокол над лобком (диаметр – 5 мм). В зависимости от результатов осмотра и выявленных анатомических особенностей проколов может быть больше, возможно другое их расположение.

Операция проводится без больших полостных разрезов

После следует введение инструментов полость и осмотр органов. Оценивается состояние, выбирается способ иссечения брыжейки (коагуляция, лигитация, клипирование, аппаратное отсечение). Для чего ее вытягивают вперед и вниз. На втором этапе лапароскопической аппендэктомии аппендикс отсекают и извлекают. В опасных запущенных условиях его изначально помещают в контейнер. После все органы еще раз осматриваются, полость очищается, инструменты извлекаются, раны зашиваются.

Возможные противопоказания

Противопоказанием к лапароскопии является позднее обращение в больницу при аппендиците (спустя сутки и более с начала воспаления), разлитой перитонит, аппендикулярный инфильтрат, абсцесс, сердечно-сосудистые заболевания, беременность, онкология.

Однако большая часть специалистов считает, что хорошо подготовленный хирург способен провести операцию при любых осложнениях (при условии верно подобранного варианта хода операции и наличии всех необходимых инструментов). Кроме случаев противопоказаний к любому хирургическому вмешательству (кровотечения и разжиженная плазма, болезни сердца, печени и почек, поздние сроки беременности). Но и эти ситуации рассматриваются индивидуально, так как лечение у аппендицита одно – хирургия. А лапароскопия – вариант наименьшего вмешательства.

При перитоните использовать лапароскопию нельзя

Абсолютным противопоказанием к малой хирургии является спаечный процесс, инфильтрация основания отростка, периаппендикулярный процесс, крайне тяжелое течение воспаления (срастание петель, брюшины или других органов, множественные гнойники).

Реабилитация после операции

Реабилитационный период после малоинвазивного удаления аппендикса не превышает недели. При неосложненном течении воспаления к привычной жизни пациент полностью возвращается через две недели.

Уже к заключению первого дня дренажные трубки удаляются, допустимо вставать, пациенту разрешается употреблять жидкую пищу. Диета после лапароскопии при аппендиците предполагает пятиразовый прием постных пресных блюд. Исключается острое и соленое, жареное, жирное. Рекомендуется употреблять каши, супы, пюре. С четвертых суток можно есть мясо и хлеб, рыбу, овощи. Йогурты, кефиры, сыр, сухофрукты и натуральные десерты (мед, мармелад) – с разрешения врача и не ранее седьмых суток.

Швы после лапароскопии обычно снимают через неделю

Через две недели ограничений по питанию нет (если реабилитация проходит гладко, а аппендицит не был осложнен), допускается употребление сырых продуктов. Но холестериновые и «искусственные» элементы (в том числе консервы и маринады) лучше исключить на два месяца.

Швы снимаются на 7-10 сутки. Или рассасываются самостоятельно при соответствующих нитях. В первые дни всегда назначаются обезболивающие и антибактериальные препараты.

На внутреннем уровне повреждения от операции могут сохраняться до двух месяцев. Потому нельзя поднимать тяжести, перенапрягаться, допускать повышения давления (в том числе из-за пищи).

О проведении реабилитации после лапароскопии вы можете узнать из этого видео:

Возможные осложнения

Среди последствий лапароскопии при аппендиците встречается внутреннее кровотечение, спайки, инфицирование (внешнее и внутреннее), остаточное нагноение (абсцессы, перитонит), грыжа (возникает на 7-28 день), ожог слепой кишки (проявляется на пятый день болями и гипертермией), несостоятельность культи. Эти осложнения редки и в разы менее вероятны по сравнению с классической аппендэктомией. Чаще встречается понижение кровяного давления.

Лапароскопия относится к малоинвазивным хирургическим методам. Назначается эта манипуляция при многих патологиях пищеварительного тракта, репродуктивной и мочеполовой систем. Последнее десятилетие метод лапароскопического исследования активно применяется для оперирования больных с воспаленным аппендицитом, когда речь идет о плановых операциях и отсутствия серьезной опасности для жизни пациента. Перед лапароскопией требуется обязательно пройти небольшое медицинское обследование, по результатам которого специалист сможет определить, насколько такое лечение безопасно для конкретного пациента.

Применять метод подобного лечения можно для больных, страдающих от острого и хронического типа патологии. При первом виде заболевания больной жалуется на сильное повышение температуры тела, изменяется картина крови, может отмечаться легкая и вполне терпимая боль на правой стороне. Основная локация болезненных ощущений в таком случае – это правый бок и паховая область, но постепенно дискомфорт может смещаться. Боль с учетом осложнения состояния будет нарастать и становится трудно терпимой.

Внимание! Если острый аппендицит развивается у пациентов, у которых отросток расположился из-за анатомической особенности близко к мочевому пузырю, в урине могут появиться элементы эритроцитов.

При хронической форме аппендицита диагностика может занять продолжительное время, так как болезнь обычно проявляет себя только систематическими болями в подвздошно-паховом районе. Проводится оперативное вмешательство только при подтвержденном диагнозе.

Внимание! Особенно рекомендован такой метод лечения пациентам с сахарным диабетом, так как их состояние часто вызывает гнойные процессы при массивных оперативных вмешательствах. Использование лапароскопического метода минимизирует возможность воспаления в восстановительный период.

Противопоказания к применению лапароскопии при аппендиците

Несмотря на то, что подобная методика относится к одним из самых безопасных и щадящих, ее нельзя применять при следующих противопоказаниях:

• проблемы со свертываемостью крови;
• последний триместр беременности;
• невозможность использования общего наркоза;
• имеется полостная операция в прошлом анамнезе больного;
• слишком большая масса тела пациента со значительной жировой прослойкой в месте разрезов;
• нет данных о реальном воспалительном процессе, но при невозможности длительного периода времени определить точный диагноз лапароскопия все равно проводится, но уже больше в качестве метода диагностирования;
• имеются серьезные гнойные процессы вне брюшной области;
• регистрация плотного инфильтрата в пораженной области;
• появление признаков возможно развивающегося перитонита или его реальное развитие;
• наличие спаек на кишечнике.

Внимание! При наличии избыточной массы тела или небольших проблем со свертываемостью крови специалист может принять решение о проведении лапароскопии, но только при условии отсутствия иных отягощающих обстоятельств. Особенно часто специалисты пренебрегают противопоказанием в виде избыточной массы тела, так как полосная операция для таких больных еще более опасна, чем лапароскопический метод.

Преимущества подобного лечения

Полостная операция – это серьезное испытание для здоровья пациента. В этом плане метод лапароскопии в несколько раз безопаснее и продуктивнее. Больному не требуется длительное пребывание в условиях врачебного стационара, отсутствует повышенный болевой синдром в восстановительный период. Также в несколько раз быстрее восстанавливается кишечник, что избавляет пациента от проблем в виде запоров или диареи. Это в свою очередь снижает риск обезвоживания или интоксикации в восстановительный период.

Внимание! Такая операция также хороша с эстетической точки зрения. Разрезы имеют небольшую длину и быстро рубцуются, оставляя на коже небольшую еле заметную полоску.

Правила удаления аппендицита при лапароскопии

Обычно подобное вмешательство планируют заранее, так как при экстренных случаях почти 100% больных оперируются полостным методом. Для проведения вмешательства специалист всегда потребует анализы крови и результаты УЗИ. При остром типе заболевания обязательно проводится рентгенологическое исследование, во время которого специалист может обнаружить дополнительные сложности в виде скопившихся твердых каловых масс и иных нарушений. Обязательно проверяется анамнез на противопоказания, описанные выше. Операция всегда проводится строго под общим наркозом.

Если операция запланированная и не носит острого характера, больного максимально готовят к ней. Обязательно назначается клизма, которая устранит скопившийся кал, снимет повышенное газообразование, что может мешать нормальной работе хирурга. Также за два часа до начала оперативного вмешательства больному вводятся терапевтические дозы антибиотиков и успокоительных препаратов. Если состояние пациента быстро ухудшается, ему вводят дозы антибиотиков и сразу отправляют на операционный стол.

Внимание! Для лучшего прохода лапароскопической трубки больного укладывают с легким наклоном тела в левую сторону. Благодаря такому положению слепая кишка уходит в сторону печени, что позволяет более безопасно проводить манипуляцию.

Сама операция состоит из нескольких обязательных этапов:

Возможные осложнения после лапароскопии по удалению аппендицита

Побочный эффект	Частота проявления
Перфорация аппендицита из-за слабости зажима	Редко
Перфорация слепого отдела кишечника	Редко
Плохое закрытие протока артерии, ведущей к аппендициту, что провоцирует кровотечение	Иногда
Плохая санация разрезов, наложенных швов и воспаленных мест	Иногда
Образование небольших гематом на брюшной стенке	Часто
Некротические процессы на оставшейся части аппендицита	Иногда
Образование грыжи на разрезах	Редко
Развитие перитонита после операции	Редко
Массивные кровотечения из-за повреждения артерий	Редко

Внимание! Во многом появление побочных эффектов после проведения хирургического вмешательства зависит от квалификации хирурга и наличия противопоказаний к процедуре, которые были проигнорированы.

Восстановительный период после лапароскопии при аппендиците

Независимо от того, какой тип аппендицита потребовал оперативного вмешательства, больной после врачебных манипуляций должен 4-6 часов оставаться в постели. Если идет нормальный процесс заживления ран, у пациента не возникает серьезных осложнений, швы снимаются через 9-10 дней после проведенного вмешательства.

Внимание! Если швы становятся влажными, пациенту назначается их дополнительная обработка при помощи стерильных тампонов с Йодинолом. При нагноениях небольшого характера назначается зеленка, которой швы обрабатываются 2-3 раза в сутки.

Нередко специалисты накладывают швы с рассасывающейся нитью. Внутри такие материалы самостоятельно полностью растворяются и не вызывают интоксикации. Снаружи такие нити просто отпадают, когда рана достаточно стянется и сможет начать заживать самостоятельно.

В обязательном порядке после проведения лапароскопических манипуляций больному вводится антибиотик, который защищает пациента от возможного воспалительного процесса и нагноения. На период восстановления запрещены физические нагрузки.

Внимание! В обязательном порядке больного садят на строгую диету, которая полностью исключает употребление острых, соленых, жирных и жареных продуктов. Правильное питание на нежирных супах, легких кашах дает возможность пищеварительной системе адаптироваться к новым условиям и избежать появления диареи или запоров.

Лапароскопия – один из самых щадящих методов лечения аппендицита, но только при условии отсутствия экстренных показаний для лечения возникшего опасного состояния. При соблюдении техники выполнения оперативного вмешательства восстановительный период занимает минимум времени и больной может достаточно быстро вернуться к полноценному и привычному образу жизни.

Видео — Лапароскопия аппендицита

В 1894 г. McArthur и МсВигпеу описали стандарт­ный открытый хирургический доступ для аппендэктомии с раздвижением мышечных волокон. Этот доступ оставался неизменным в течение почти столетия до тех пор, пока немецкий Kurt Semm в 1980 г. не произвел первую лапароскопическую аппендэктомию. Когда Semm представил свое со­общение на съезде , президент Немецкого хи­рургического общества публично пригрозил его за это повесить. Многое изменилось за 25 лет, и лапаро­скопия стала обычным методом лечения аппендици­та. За последние 10 лет разработаны различные новые устройства для пересечения брыжейки, перевязки и пересечения аппендикса. В обозримом будущем - чреспросветная с доступом через естественные отверстия организма. Хотя пока нет опубликованных сообщений об аппендэктомии, проведенной с помощью этого нового неоднозначного и даже захватывающего метода, со временем они, несомненно, появятся.

Аппендэктомия - наиболее частая экстренная аб­доминальная , проводимая в США; при­мерно 12% мужчин и 23% женщин подвергаются ап­пендэктомии в течение жизни.

Вехи в диагностике и лечении Год Основные исследования Страна Вклад 1735 Claudius Amyartd Англия Первое сообщение об аппендэктомии (через мошоночный разрез по поводу грыжи и калового свища) 1711 LorenzHeister Германия Первое описание абсцесса, прилежащего к гангренозному аппендиксу при аутопсии 1827 Francois Metier Франция Описал шесть случаев аутопсии людей с гангреной аппендикса и первым высказался о необходимости его хирургического удаления 1848 Henry Hancock Англия Первое сообщение о периаппендикулярного абсцесса 1880 Lawson Tait Англия Первая аппендэктомия по поводу гангренозного аппендицита 1883 Abraham Groves Канада Аппендэктомия по поводу острого воспаления (не сообщалось до 1934 г.) 1886 Reginald Fitz США Впервые использовал термин «аппендицит» и описал клинические симптомы 1886 RJ. Hall США Удалил перфорированный аппендикс во время операции по поводу ущемленной паховой грыжи 1887 Edward R. Cutter США Произвел аппендэктомию по поводу неперфоративного аппендицита (сообщено в 1889 г.) 1980 Kurt Semm Германия Первая лапароскопическая аппендэктомия (сообщил в 1982 г.)

Благодаря улучшению качества анестезии, хирур­гической помощи в пред- и послеоперационном пе­риоде и значительному улучшению качества ранней диагностики смертность среди пациентов с неперфоративным аппендицитом составляет всего 0,05%, а пациентов с перфорацией - 0,27%. Несмотря на такой прогресс, в лечении все еще присутствуют нерешенные проблемы. Раневая ин­фекция встречается примерно в 5% случаев рутинной аппендэктомии по поводу острого аппендицита. В 13-29% случаев острого аппендицита отмечает­ся перфорация червеобразного отростка, что в основ­ном можно объяснить поздней диагностикой. Перфо­рация ведет к повышению частоты развития раневой инфекции, формированию внутрибрюшных абсцес­сов, системным септическим осложнениям и смерти. Количество напрасных аппендэктомий (количество пациентов, оперированных по поводу аппендицита, у которых червеобразный отросток оказался гистоло­гически неизмененным) остается постоянным, дости­гая, по данным разных , 10-20%. Одна­ко весьма вероятно, что если в отношении пациентов с болями в животе для диагностики будут более плано­мерно применять компьютерную томографию, количе­ство напрасных аппендэктомий в будущем значитель­но снизится.

АНАТОМИЯ

Червеобразный отросток - узкое трубчатое образо­вание, которое исходит из задней поверхности слепой кишки, места слияния тений ободочной кишки. Обыч­но считается, что ширина аппендикса составляет 1 см, а длина - примерно 10 см, хотя характерны нормаль­ные вариации размера и расположения аппендикса. Положение кончика аппендикса особенно непред­сказуемо. «Нормальная» его локализация - в правом нижнем квадранте, на крестцовом мысе - отмечается менее чем в 40% случаев. Наиболее часто аппендикс расположен сзади от слепой кишки (ретроцекально), его можно обнаружить также в поло­сти таза (тазовый аппендикс) или сзади от терминаль­ного отдела подвздошной кишки (ретроилеальный). Относительная частота встречаемости различных ло­кализаций червеобразного отростка - широко обсуж­даемый вопрос.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АППЕНДИЦИТА

Причина острого аппендицита - обтурация просве­та, которая вызывает инфекционный процесс. Рас­тяжение стенок в результате обтурации просвета червеобразного отростка каловым камнем, гиперплазированными лимфатическими узлами или опухолью приводит к стимуляции висцеральных афферентных нервов отростка и тонкой кишки и возникновению спастических болей, точную локализацию которых бы­вает трудно определить. Боли обычно локализуются в области пупка, и часто бывает так, что пациент ощу­щает не в правых отделах живота, а дискомфорт. Также на этой стадии пациента могут беспокоить анорексия и тошнота.

Обтурация просвета червеобразного отростка (так же как и других органов тела, выстланных эпи­телием) в итоге приводит к застою и инфекции. Бак­терии, находящиеся в просвете отростка, проникают в его стенку, в результате чего возникает воспаление серозной оболочки. При контакте воспаленной сероз­ной оболочки червеобразного отростка с париеталь­ной брюшиной происходит стимуляция соматических нервов брюшины, и ранее неспецифические боли лока­лизуются в правом нижнем квадранте живота. На этой стадии пациента могут беспокоить рвота, лихорадка, озноб или диарея.

Болезненность живота при пальпации - необяза­тельное условие наличия острого аппендицита. Бо­лезненность при аппендиците обычно определяется в правом нижнем квадранте, может локализоваться или не локализоваться в точке Мак-Бурнея (2 / 3 рас­стояния от пупка до передней верхней подвздошной ости). Имеется множество специфических клиниче­ских симптомов, характерных для острого аппенди­цита, хотя ни один из них нельзя считать таким надежным, как совокупность всех клинических данных. Основные показатели жизнедеятельности и данные лабораторных исследований также могут помочь при постановке диагноза в случае подозрения на острый аппендицит. Небольшое учащение пульса и повышение температуры тела отмечают часто, хотя повышение температуры выше 38,5 °С в неосложненных случаях встречается редко. В опубликованных данных часто подчеркивается, что хотя чуть меньше 4% пациентов с острым аппендицитом и имеют абсо­лютно нормальный уровень лейкоцитов крови и нор­мальную лейкоцитарную формулу, это не должно препятствовать дальнейшему наблюдению или опера­тивному лечению.

На практике чаще всего приходится проводить дифференциальную диагностику аппендицита со сле­дующими заболеваниями: гастроэнтеритом, воспа­лительными заболеваниями тазовых органов, инфек­циями мочевых путей, трубной (внематочной) бере­менностью, пиелонефритом, болезненной овуляцией, дивертикулитом, уретеролитиазом и болезнью Крона. Поскольку острый аппендицит может симулировать множество состояний (если в диагностике не приме­няют поперечную томографию), нередко во время операции находят неизмененный аппендикс.

Аппендэктомию можно провести с помощью от­крытого или лапароскопического доступа. Преимуществом традиционной открытой операции служит доказанная успешность, поэтому, возможно, к ней не­обходимо прибегать в случаях, когда диагноз острого аппендицита очевиден. Приверженцы лапароскопи­ческой аппендэктомии считают, что возможности лапароскопии для ревизии брюшной полости выше, чем возможности разреза Мак-Бурнея, и, следователь­но, лапароскопия наиболее полезна в случаях, когда есть сомнения относительно точности поставленного диагноза. Хотя лапароскопическую аппендэктомию можно безопасно провести при остром аппендиците, перфоративном аппендиците, аппендиците у беременных и детей, ее преимущества никогда не были подтверждены хотя бы одним крупным рандомизированным клиническим исследованием. Было проведено лишь одно исследование среди па­циентов с повышенной массой тела, которое выявило снижение интенсивности послеоперационного боле­вого синдрома и более короткое время выздоровления после лапароскопического варианта операции.

К потенциальным недостаткам лапароскопического доступа относятся более высокая цена, большая про­должительность операции и склонность к формиро­ванию абсцессов брюшной полости. Четкие показания к лапароскопической или, наоборот, к традиционной открытой аппендэктомии точно определены не были. Авторы, однако, почти полностью перешли на лапаро­скопический доступ при аппендэктомии.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ

Пациента укладывают в З0-градусное положе­ние Тренделенбурга, руки фиксируют по сторонам. Доступ в брюшную полость - инфраумбиликальный, с использо­ванием 12-миллиметрового троакара, с помощью закрытой (игла Вереша) или открытой (троакар Хэссона) методики. После инсуффляции С0 2 до 15 мм рт.ст. через 10-миллиметро­вый кожух вводят 5-миллиметровый лапароскоп и проводят ревизию брюшной полости. Обычно осматривают печень, желчный пузырь, тонкую кишку, участки толстой кишки, моче­вой пузырь, матку и яичники. На этом этапе в правом нижнем квадранте идентифицируют слепую кишку и червеобразный отросток

Для того чтобы избежать повреждения эпигастраль- ных сосудов, вводят 2 дополнительных троакара под лапаро­скопическим контролем с транслюминацией брюшной стенки. В левом нижнем квадранте по срединно-ключичной линии уста­навливают 5-миллиметровый троакар, такой же троакар вводят по средней линии над лоном. Небольшие отклонения от стан­дартных точек введения троакаров могут отмечаться в соответ­ствии с видимой локализацией аппендикса в брюшной полости. Согласно общему принципу введения троакаров, для того чтобы свести к минимуму перекрещивание инструментов во время диссекции, расстояние между троакарами должно составлять не менее пяти поперечных пальцев. Если визуализация затруд­нена, можно установить дополнительный 5-миллиметровый порт в эпигастрии или правом верхнем квадранте. С помощью зажима, введенного через надлобковый порт, червеобразный отросток и его брыжейку отводят кпереди и латерально. Пятимиллиметровую камеру удаляют из пупочного порта и устанавливают в порт, находящийся в левом нижнем квадранте. Степлер «Endo GIA» (US Surgical Corp., Norwalk, CT) используют для пересечения червеобразного отростка в области его основания. Троакар вместе с зажимом удаляют одним блоком, при этом червеобразный отросток находится внутри троакара. Если аппендикс крупный и рыхлый, для его извлечения можно использовать специальный эндоскопический контейнер («EndoCatch»; US Surgical Corp.). Контейнер затягивают вокруг аппендикса после частичного втяжения в 12-миллиметровый троакар. Затем троакар и контейнер одновременно удаляют.

Если верхушка или тело червеобразного отростка гангренозно изменены, а основание относительно интактное, сначала лучше пересечь основание, а затем проводить диссекцию брыжейки и пораженного сегмента. Этот метод, названный «ретроградная аппендэктомия», ограничивает попадание содержимого аппендикса в брюшную полость и облегчает диссекцию. Ретроградную аппендэктомию можно успешно провести лапароскопически. Основание лигируют и пересекают с помощью степлера «Endo GIA» (USSurgi­cal Corp., Norwaik, CT). Также на основание можно накинуть эндоскопическую петлю и пересечь его острым путем. Брыжейку аппендикса рассекают аналогичным способом, аппендикс удаляют. В этой ситуации устройство «LigaSure»(Valleylab, Boudler, CO) приносит большую пользу, так как помогает предотвратить кровотечение из аппендикулярной артерии и снизить продолжительность операции. Это делают с осторожностью, чтобы не повредить восходящую ободочную кишку. После полного освобождения основания аппендикса осуществляют ретроградную аппендэктомию, как было описано выше. Вместо устройства «LigaSure»(Valleylab, Boudler, CO) можно использовать степлер. С помощью степлера, введенного через пупочный порт, лигируют и пересекают основание и брыжейку, в то время как зажимом удерживают натянутой по направлению к передней брюшной стенке брыжейку аппендикса.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ

В целом лапароскопическая аппендэктомия дает от­личные результаты. Во всей исследованной группе пациентов конверсия в открытую аппендэктомию со­ставила только 6%. Тяжелые осложнения и раневая инфекция были отмечены в 3 и 1,4% случаев соот­ветственно. Из тяжелых осложнений наиболее часто отмечались тазовые абсцессы, которые преобладали при проведении лапароскопическим доступом более трудных апендэктомий (при гангренозном и перфоративном аппендиците).

Опубликованы ретроспективные обзоры, ретроспективные сравнительные исследова­ния, проспективные нерандомизированные, проспективные рандомизированные исследования и метаанализы на данную тему. Безопасность и эффективность этой операции четко подтверждены ретроспективными сравнитель­ными и нерандомизированными исследованиями. Од­нако ее превосходство над открытой операцией оста­ется недоказанным. Некоторые проспективные иссле­дования показали снижение количества осложнений и частоты возникновения раневой инфекции, снижение болезненности и улучшение кон­троля боли, более короткую длительность госпитализации и более быстрое возвращение к повседневной активности. Однако другие исследования не выявили преимуществ лапа­роскопии в отношении послеоперационных резуль­татов. Более того, экономия средств благо­даря снижению продолжительности госпитализации и ускоренному выздоровлению, возможно, нивелиру­ется повышенными расходами на проведение опера­ции.

Первые лапароскопические операции точно ко­пировали открытые в методике работы с брыжейкой: аппендикулярную артерию лигировали или клипировали, брыжейку пересекали с помощью электрокоа­гуляции или эндоножниц, вокруг культи аппендикса накладывали петлю. Внедрение в последующем в рабо­ту эндоскопического степлера позволило сэкономить время и снизить количество послеоперационных внутрибрюшных абсцессов. Был описан одновремен­ный захват степлером аппендикса вместе с брыжейкой.

Недавно было введено в практику такое техноло­гическое новшество, как биполярное устройство, контролируемое по принципу обратной связи, которое эффективно ко­агулирует сосуды диаметром до 7 мм с минимальным рассеянием термальной энергии. Доказана безопас­ность применения его при разных хирургиче­ских операциях. Устройство экономит вре­мя, предотвращая кровотечение из аппендикулярной артерии. В качестве его основного недостатка можно назвать высокую цену, даже по сравнению с эндостеплером]. Успешно применяемые ультразвуковые ножницы тоже имеют подобный недостаток.

В заключение следует отметить, что лапароско­пическая аппендэктомия, которую можно провести безопасно и надежно, - важная технология в арсенале общего хирурга. Факт, что она стала операцией выбора во всех случаях при подозрениях на острый аппенди­цит, не подтвержден данными, доступными на сегод­няшний день. Несмотря на отсутствие прочной до­казательной базы, эта техника стала предпочтитель­ной в подавляющем большинстве случаев. Операцию можно провести быстро и эстетично с использова­нием 12-миллиметрового пупочного порта в нижнем отделе живота, двух 5-миллиметровых портов в ниж­нем отделе живота с применением 5-миллиметрового 30-градусного лапароскопа. В неосложненных случаях пациентов выписывают из больницы через 24-36 ч по­сле вмешательства и они быстро возвращаются к по­вседневной активности. Использование компьютерной томографии брюшной полости значительно снижает количество напрасных аппендэктомий в клинике ав­торов, но у пациентов с сомнительным диагнозом ла­пароскопия, несомненно, обеспечивает более полный осмотр брюшной полости, чем разрез в правом нижнем квадранте живота. Отбросив предвзятость и базируясь на доступных данных, можно сказать, что лапароско­пическую аппендэктомию, так же как и большинство лапароскопических операций, необходимо проводить выборочно, исходя из клинических проявлений, воз­можностей данной клиники и опыта хирурга.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Заключается в следующем:

Положение больного во время лапароскопической аппендэктомии: лежа на спине с опушенным изголовьем операционного стола на 10-15° и поворотом влево на 15-20°.

Техника. Во время лапароскопической аппендэктомии используют 3 точки вве­дения троакаров:

• Точка 1, троакар 10 мм - параумбиликальная точка для проведения лапаро­скопа.
• Точка 2 (Мак-Бурнея), троакар 10 мм - в правой паховой области.
• Точка 3, троакар 5 мм - по средней линии на 3-5 см выше лобка.

Ход операции

После ревизии органов брюшной полости и малого таза с помощью атравматических щипцов червеобразный отросток захватывают за верхушку и основание Брыжейку органа пережимают зажимом, коагулируют током высокой частоты и пересекают. Часть брыжейки с артерией червеобразного отростка пережимают клипсами. При хроническом на основание отростка на­кладывают клипсы (по две пары) навстречу друг другу, чтобы полностью перекрыть его просвет, при остром - основание отростка перевязывают тремя лигатурами (кетгутовыми петлями), две из которых накладывают на оставшуюся часть р. одну - на подлежащую удалению. Червеобразный отросток пересекают с помощью электрохирургического инструмента и вытягивают из брюшной полости через троакар диаметром 10 мм. При , осложнен­ном перитонитом, операция заканчивается брюшной полости. Проводят десуффляцию. Троакары вытягивают. Раны зашивают одним швом.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Видео:

Полезно:

Статьи по теме:

1. Лапароскопическая операция при аппендиците (лапароскопическая аппендэктомия) у больных острым аппен­дицитом производится в следующих случаях: при...
2. Наиболее распространенным способом аппендэктомии является открытая операция, осуществляемая через относительно большой разрез брюшной стенки. Ее...
3. В 1894 г. McArthur и МсВигпеу описали стандарт­ный открытый хирургический доступ для аппендэктомии с раздвижением...