Герниопластика: суть, виды, показания, варианты операции, реабилитация. Лапароскопическое грыжесечение Протокол операции лапароскопическая герниопластика

Грыжа – это заболевание, которое ухудшает жизнь человека. Но медицина имеет решение этой проблемы – лапароскопическая герниопластика. Операция, которая позволит улучшить состояние здоровья и избавит от грыжи в любом ее проявлении.

Определение

К наиболее распространенным видам грыж относится:

• паховая и бедренная грыжи, возникающие после 45 лет;
• пупочная, распространенная у детей дошкольного возраста.

Статистика свидетельствует, что 30% проведенных детских операций припадают на ликвидацию грыжи живота. Что касается риска рецидивов после хирургического вмешательства, то происходит это в 8 случаях из 10. Все вышеизложенное указывает насколько проблема лечения грыжи актуальна.

Лапароскопическая герниопластика – это хирургическое вмешательство, проводимое через небольшие надрезы в коже с использованием специального видео устройства и прокалывающего оборудования. Это направление высокопопулярно и заняло свою нишу медицины в лечении грыж, желчнокаменных болезней, гинекологических отклонений.

Виды герниопластики

Классическое лечение грыжи предусматривает сшивание места, где происходит выпячивание с использованием только собственных тканей больного. Называют такие операции – натяжной способ лечения. Герниопластика значительно отличается от классического подхода и является более высокоэффективной. Разделяют это направление на два вида:

1 Открытая герниопластика предусматривает вскрытие кожных покровов и «усиление» места выпячивания специальной сеткой из полимерных инертных материалов. Благодаря этому отсутствует натяжение тканей, сокращается реабилитационный период, снижается риск рецидивов.

2 Лапароскопическая герниопластика, которая предусматривает ликвидацию патологии с помощью всего трех небольших проколов. Этот способ наименее травматичный, практически не имеет осложнений.

Как проводится лапароскопическая герниопластика

При проведении хирургического вмешательства прокол кожных покровов брюшной стенки делается в трех местах тонкой трубкой (троакар). После по трубке, введенной в районе пупка, опускают в брюшную полость лапароскоп. Это приспособление оснащено маленькой видеокамерой, благодаря которой хирург видит все манипуляции на экране. Также на лапароскопе размещен источник света.

Через оставшиеся два прокола вводятся необходимые инструменты для операции:

• граспер, то есть зажим, которым хирург закрывает синтетической «заплаткой» ослабленные ткани;
• инструмент для закрепления «заплатки».

Для восстановления после операции достаточно 2–3 дня и пациент возвращается к нормальной жизнедеятельности, но без физических нагрузок. Через 2 недели – 3 месяца (в зависимости от вида грыжи) можно полноценно заниматься спортом и поднимать тяжести.

Техника проведения

Принцип проведения лапароскопической герниопластики идентичен для любого вида патологий.

1 На коже производится три надреза 1–2 см. Хирург отслаивает брюшину и вводит в полость троакар. 2 В брюшную полость нагнетается углекислый газ. В дальнейшем это позволяет хирургу работать с внутренними органами.

3 В три надреза вводятся инструменты-манипуляторы и лапароскоп (микрокамера), благодаря которому все происходящее внутри выводится на экран. 4 Хирург проводит все необходимые манипуляции, ориентируясь на экран. После окончания оперативных действий инструменты достаются, а надрезы ушиваются.

Операции проводятся исключительно под общим наркозом. Связано это с тем, что во время оперативного вмешательства в подкожные полости нагнетается углекислый газ.

Подготовка к операции

Перед проведением операции врач консультирует больного и направляет на обязательное прохождение таких исследований:

• лабораторный анализ крови и мочи;
• флюорография или рентген легких;
• проводиться ЭКГ.

На основании полученных исследований, вносятся корректировки в запланированную операцию. На кануне дня операции, начиная с 18.00 больной не принимает пищу. Непосредственно перед хирургическим вмешательством нужно принять гигиенический душ, а в некоторых случаях, провести очистительную клизму.

Герниопластика паховой грыжи

Лапароскопическая герниопластика паховой грыжи направлена на устранение причины появления грыжи путем сшивания места выпячивания или имплантацией синтетической «заплатки».

Обратите внимание!

Особенностью операции при удалении паховой грыжи является тот факт, что часто во время операции обнаруживается грыжа и с другой стороны.

Оперативное вмешательство проходит через три надреза:

• для введения лапароскопа;
• для выполнения манипуляций (два надреза) немного выше паховой области.

Первоначально хирург визуально устанавливает причину образования грыжевого кармана. После удаляется или возвращается в нормальное положение часть тонкой кишки (петля кишки), которая спровоцировала выпячивание и накладывается «заплатка». Закрепляется она на мышцах брюшины специальными титановыми скрепками.

Длительность операции не превышает часа. Через 2–3 дня болевые ощущения исчезают, а возвращается человек к полноценной жизни в течение месяца. В большинстве случаев после лапароскопии грыжа не дает рецидивов и устраняется безвозвратно.

Видео

На видео приведена операция в режиме реального времени и можно пронаблюдать этапы операции изнутри.

Лапароскопическая герниопластика пупочной грыжи

Основным методом лечения пупочной грыжи является герниопластика. Если нет противопоказаний, то большинство пациентов склоняются к проведению операции лапароскопическим (закрытым) способом.

Лапароскопическая герниопластика паховой грыжи проводится стандартным способом с тремя проколами:

• первый для визуализации процесса. Трокар производится в супра- или инфраумбиликальном районе;
• два дополнительных по обеим краям прямых мышц на уровне трокара для визуализации.

В сравнении с другими способами лечения такая операция характеризуется минимальной вероятностью осложнений, а реабилитационный период составляет 5–7 дней.

Ели рассматривать способ проведения операции с косметической точки зрения, то лапароскопия значительно предпочтительней других способов вмешательства.

Ноцицептивный синдром и осложнения

После герниопластики, даже лапароскопической, появляется болевой синдром, который называют ноцицептивным. Если операция прошла успешно, то через 3 дня болевые ощущения уменьшаются. Но в некоторых случаях могут присутствовать осложнения в виде нагноения, растяжения нитей, смещения импланта и др.

Выявляются осложнения уже на 2–3 день после операции. Чаще всего выражается оно в виде серомы, когда составляющие лимфы скапливаются возле имплантированной ткани. О таком скоплении жидкости может свидетельствовать припухлость в месте вмешательства. Для ликвидации таких последствий назначают соответствующую терапию.

Лапароскопическая герниопластика — лучшее решение проблемы брюшной и паховой грыжи. После закрытого хирургического вмешательства пациент быстро восстанавливается. Непродолжительный послеоперационный период и уже через 2–4 дня человек может возвращаться к обычной жизни.

(Всего 2 195, сегодня 1)

например, петли кишечника, желудок, мочевой пузырь, жировая клетчатка с сохранением целостности всех оболочек и кожных покровов.

Грыжи различают:

• паховые;
• бедренные;
• пупочные;
• послеоперационные грыжи;
• грыжи белой линии живота.

Группы риска по возникновению грыж

• люди, которые имеют слабые мышцы передней брюшной стенки, это характерно для людей старшего возраста и для ведущих малоподвижный образ жизни;
• имеющие заболевания пищеварительной системы, и все, у кого есть склонность к частым запорам;
• те, кому приходится часто носить тяжести, или заниматься другим напряжённым физическим трудом, например, копать;
• люди, страдающие заболеваниями простаты и проблемами с мочеиспусканием;
• страдающие хроническими заболеваниями дыхательной системы, сопровождающимися приступами кашля.

В чем опасность грыжи?

Грыжа не проходит сама и требует хирургического лечения. Она может привести к осложнениям, в том числе и угрожающим жизни. Это в первую очередь ущемление грыжевого содержимого, когда ткани, или органы внутри грыжевого мешка слишком сильно сжимаются окружающими мышцами в месте выпячивания и прекращается приток крови к тканям внутри грыжи. Прекращение кровоснабжения приводит к омертвению ткани. Если после ущемления грыжа вправится обратно, то часть омертвевшей ткани может привести к очень серьёзному осложнению– перитониту. Если его вовремя не начать лечить, возможен смертельный исход.

Виды герниопластики

1. Пластика местными тканями, в том числе с применением синтетических протезов.

Современным хирургическим методом является лапароскопическая герниопластика . Лапароскопическая герниопластика это ненатяжной метод. Грыжевой дефект укрывается синтетическим протезом, введенным через небольшие проколы в передней брюшной стенке с использованием видеохирургического оборудования.

Существуют две разновидности операции: трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика (ТАПБ) и тотальная экстраперитонеальная герниопластика (ТЭП). Методику выбирает хирург индивидуально, в зависимости от величины и этиологии грыжи.

Этапы эндоскопической герниопластики

1. Установка видеохирургического оборудования, всего лишь через 3 прокола в передней брюшной стенке.

2. Восстановление анатомической целостности переднею брюшной стенки с удалением грыжевого мешка.

3. Установка сетчатого импланта

4. Передняя брюшная стенка после операции, отмечаются 3 маленькие ранки по 5 мм после видеодоступа, которые заживут практически бесследно.

Преимущества эндоскопической герниопластики:

• Сетчатый имплант закрывает все слабые места в передней брюшной стенки, соответственно появление рецидивов практически маловероятна;
• Отсутствие больших рубцов на коже;
• Короткий период выздоровления, не требует госпитализации в стационаре более 1-го дня;
• Большинство людей могут приступить к труду на следующий день.

Запись на прием к врачу хирургу

Обязательно пройдите консультацию квалифицированного специалиста в области хирургических вмешательств в клинике «Семейная».

Лапароскопические вмешательства при паховых грыжах являются наиболее бурно развивающимся направлением герниопластики. Появившись в 1991 году, в настоя­щее время эти технологии уже достаточно хорошо отработаны, занимают прочные позиции в арсенале хирургов, занимающихся пластикой грыжевых дефектов и, на­ряду с пластикой Lichtenstein, являются альтернативой натяжным методам пласти­ки. Существуют два основным метода эндоскопической пластики, один из которых производится через брюшную полость (ТАРР), другой выполняется без входа в брюшную полость (ТЕРА). Наиболее часто применима в настоящее время трансаб­доминальная пластика.

Лапароскопическая предбрюшинная протезирующая герниопластика (ТАРР)

Операция начинается с вкола первого троакара, который производится тотчас над пупком. Второй и третий троакары устанавливаются в правой и левой подвздош­ных областях соответственно. При использовании аппарата Endouniversal исполь­зуется второй порт диаметром 12 мм, при использовании аппарата Protack можно использовать второй порт диаметром 5 мм (при этом сетка вводится в брюшную полость через 10 мм троакар после удаления эндоскопа). Операция начинается с осмотра брюшной полости. Основные ориентиры ниж­ней части переднем брюшной стенки показаны на рис. 3.1. При этом главными ориентирами паховом области (кроме самого грыжевого мешка, разумеется) явля­ются нижние надчревные сосуды и семенном канатик (рис. 3.2). На следующем рисунке (рис. 3.3) представлены основные места выхода па­ховых и бедренной грыж. Для проведения основных этапов операции больного необходимо перевести в по­ложение Тренделенбурга, с опущенным головным концом.

Брюшина рассекается ножницами П-образно, дугообразно или Г-образно (на рис. 3.4. показан дугообразный разрез брюшины), при этом разрез должен оги­бать латеральную и медиальную паховые ямки.

Далее брюшина отсепаровывается от поперечной фасции. Тупым путём грыжевой мешок отделяется от элементов семенного канатика и от грыжевых ворот (рис. 3.5). При этой манипуляции желательно не использовать рассечения тканей, а пользоваться именно тупым разделением. Это правило позволит предупредить повреждение семенного канатика или сосудов яичка. Выделение грыжевого мешка производится до тех пор, пока он не перестает уходить в паховый канал. Грыжевой мешок должен свободно располагаться в брюшной полости. Если возникает кровотечение из мелких сосудов, оно останавливается коагуляцией. Наличие полного гемостаза после выделения грыжевого мешка важно для предотвращения возникновения гематом мошонки и брюшной полости.

Необходимо стремиться к полному выделению анатомических структур, к которым будет осуществляться крепление сетки. Так же надо выделить верхний край брюшины для того, чтобы сетка свободно помещалась в предбрюшинное пространство. После этого этап выделения можно считать законченным.

Производится подготовка трансплантата к пластике. При этом могут использо­ваться различные виды кроев, а также возможно применение сетки без ее кроя. После подготовки трансплантата он вводится в брюшную полость. Если использовался 12мм троакар, введение сетки осуществляется через него (рис. 3.6). Если использовались два 5 мм троакара, введение сетки производится через 10 мм троакар в области пупка, без визуального контроля.

Сетка помещается позади семенного канатика. Если производился крой, то се­менной канатик помещается в выкроенное отверстие (рис. 3.7, 3.8). Если крой не производился, то сетка помещается перед семенным канатиком (рис. 3.9). После расправления сетки она должна закрывать все возможные отверстия для выхода паховых и бедренных грыж. После расправления и правильного размещения сетки она должна быть подшита к брюшной стенке.

Фиксация обычно начинается с раскроенной части сетки и продолжается по периметру, избегая случайного прошивания нижних эпигастральных сосудов (рис. 3.8, 3.9, 3.10). Общее число скобок от 5 до 10 штук. При подшивании сетки часто используется прием «противодавления», когда свободной рукой брюшная стенка давится в сторону герниостеплера. Если крой сетки не производился, и она помещена перед семенным канатиком (это часто рекомендуют делать при прямых паховых грыжах), то важно первоначально зафиксировать сетку, подшив ее к Куперовой связке и поперечной фасции. После этого сшивается брюшина, как правило с помощью герниостеплера (рис. 3.11). На этом этап пластики можно считать законченным. В некоторых случаях, при недостаточности задней стенки пахового канала или большом дефекте считается возможным предварительное ушивание дефекта ручным лапароскопическим швом с последующей пластикой сеткой. О.Э. Луцевич при больших пахово-мошоночных грыжах предложил комбинированную методику, при которой первоначально через разрез в паховой области производится выделение и пересечение шейки грыжевого мешка (с сохранением самого мешка в мошонке), затем лапароскопически производится окончательное выделение брюшины и пластика грыжевых ворот. Такая методика позволяет упростить выделение грыжевого мешка.

Лапароскопическая предбрюшинная герниопластика в настоящее время применяется наиболее часто, особенно она показана при необходимости проведения диагностической лапароскопии, а также при необходимости выполнения симультанных операций на органах брюшной полости.

Эндовидеохирургическая внебрюшинная протезирующая герниопластика (ТЕРА)

Эта операция является более дорогостоящей по расходному материалу и более сложной в исполнении. Наибольшее распространение она получила в США. В Казахстане пока не накоплен большой опыт выполнения подобных операции.

Данным вид операции осуществляется без вхождения в брюшную полость, то есть без лапароскопии как таковом. Первым троакар диаметром 10 мм вводится под пупком до предбрюшинного пространства, без входа в брюшную полость. Проще всего это сделать методом «открытой лапароскопии». При этом производится мини разрез кожи, клетчатки, апоневроза (рис. 3.12). Тупо пальцем создается первичное пространство в предбрюшинной клетчатке (рис. 3.13), в которое затем вводится дилятатор (рис. 3.14, 3.15). Дилятатор тупо проводится до лона (рис. 3.16), после этого раздувается баллон с введением углекислоты или физиологического раствора под давлением. Такие баллоны называются spacemaker (рис. 3.17). Баллон-дилятатор держится в надутом состоянии 3-4 минуты. После создания рабочего пространства по средней линии вводятся два рабочих троакара, диаметром 12 и 5 мм. После создания рабочей полости в рану вводится троакар со специальным обтуратором, который позволяет поддерживать давление углекислого газа в предбрюшинном пространстве (рис. 3.18). Еще раз подчеркнем, что очень важно не попасть в брюшную полость, иначе продолжение операции чисто предбрюшинным способом становится невозможным. В предбрюшинном пространстве тупым путем разделяют рыхлые сращения, выделяют грыжевой мешок из окружающих тканей. Выделяются элементы семенного канатика и поперечная фасция.

В предбрюшинное пространство вводится имплантат, который расправляется и укладывается, как и при лапароскопической герниопластике. После расправления и помещения протеза в правильную позицию он фиксируется герниостеплером (рис. 3.19). При данном виде герниопластики удобно использовать герниостеплер с голов­кой, вращающейся под углом 45 градусов (Endouniversal) (рис. 3.20).

Общие принципы проведения лапароскопических герниопластик при паховых грыжах можно сформулировать следующим образом:

1. Выкраивание лоскута брюшины и препаровка предбрюшинного пространства должны иметь размеры, достаточные для свободного расположения имплантата.

2. Грыжевой мешок должен быть полностью мобилизован и вывернут, либо ре­зецирован для предотвращения заворачивания нижнего края протеза в области шейки мешка после его перитонизации.

3. Независимо от вида грыжи, размер протезном сетки должен быть достаточ­ным для укрытия обеих паховых и бедренном ямок (8х13 см).

4. При косых паховых грыжах обязателен крой имплантата с подведением его под мобилизованный семенной канатик.

5. При наложении скобок необходимо учитывать анатомию пахового канала и места прохождения основных сосудов и нервов.

6. Желательна фиксация медиального угла протезной сетки к надкостнице лон­ного бугорка (при наличии степлеров, способных его прошивать).

7. При фиксировании верхнего края протеза, рекомендуется использовать прием «противоупора» рукой брюшной стенки, напротив степлера, в этом случае скрепки располагаются перпендикулярно к ней и проникают глубже.

Лапароскопическая герниопластика имеет свое определенное место в хирургии па­ховых грыж и вместе с пластиком по Lichtenstein является альтернативой натяж­ным способам пластики. Что касается показаний к каждому из этих видов, они до сих пор не определены. Необходимо отметить, что лапароскопическая герниоплас­тика по сравнению с пластиком Lichtenstein является более сложным вмешатель­ством, требующим не только хорошего знания эндоскопическом анатомии паховой области, но и безупречных навыков лапароскопической хирургии.

Развитие герниологии идет по пути увеличения надежности применяемых способов пластики пахового канала при одновременном уменьшении травматичности методик. Хорошо зарекомендовавшие себя способы пластики собственными тканями (по Кукуджанову, Shouldice) сохраняют свои позиции при пластике небольших паховых грыж с неполным разрушением задней стенки пахового канала. При значительном поражении задней стенки они вытесняются вариантами пластики “без натяжения” (лапароскопические методики, по Lichtenstein), которые продемонстрировали большую эффективность при длительном наблюдении и позволяют реабилитировать больного в сжатые сроки. Лапароскопические методики в силу своей сложности, дороговизны и не всегда достаточной надежности применяются в основном при рецидивных и двухсторонних грыжах, а также при выполнении сочетанных лапароскопических вмешательств. Под воздействием экономических и социальных факторов и благодаря развитию малоинвазивных технологий во всем мире развивается амбулаторная герниология. Это существенно удешевляет лечение и позволяет помочь большему числу больных.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Грыжи передней стенки живота и паховой области – едва ли не самая распространенная патология в общей хирургии, единственным радикальным методом лечения которой считается операция – герниопластика.

Грыжа – это выпячивание органов живота, покрытых брюшиной, через естественные каналы или те места, которые недостаточно укреплены мягкими тканями. Изучение особенностей этого патологического процесса легло в основу целого направления медицинской науки – герниологии.

Грыжевое выпячивание – патология отнюдь не новая, известная человеку уже несколько тысячелетий. Незадолго до начала нашей эры предпринимались попытки оперативного лечения грыж, в средние века этим занимались цирюльники и даже палачи, прокалывая и отрезая участки содержимого грыжевого мешка или вводя туда различные растворы.

Отсутствие элементарных знаний в области анатомического строения грыж, несоблюдение правил асептики, невозможность адекватного обезболивания делали операции по грыжесечению практически бесполезными, а более половины больных были обречены на гибель после такого лечения.

Переломным моментом в хирургическом лечении грыж стал конец 19 века, когда операции стало возможным проводить под наркозом и были разработаны принципы профилактики инфекционных осложнений. Неоценимый вклад в развитие герниопластики внес итальянский хирург Бассини, совершивший настоящий прорыв – после его операций рецидивы случались не более чем в 3% случаев, в то время как у других хирургов этот показатель достигал 70%.

Главным недостатком всех известных способов герниопластики до второй половины прошлого столетия оставался факт натяжения тканей в области ушивания грыжевых ворот, что способствовало осложнениям и рецидивам. К концу ХХ века и эта проблема была решена – Лихтенштейн предложил использовать композитную сетку для укрепления брюшной стенки.

На сегодняшний день существует более 300 модификаций герниопластики, операции выполняются открытым доступом и лапароскопически, а метод Лихтенштейна и в нынешнем веке считается одним из самых эффективных и современных.

Разновидности операций при грыжах

Все вмешательства, проводимые для устранения грыжевых выпячиваний, условно делят на 2 разновидности:

• Натяжная герниопластика.
• Ненатяжное лечение.

Натяжной способ лечения грыжи осуществляется только за счет собственных тканей больного, которые сопоставляются в зоне грыжевых ворот и сшиваются. Главный недостаток – натяжение, при котором высока вероятность несостоятельности шва, неправильного рубцевания, что и обуславливает длительный реабилитационный период, болевые ощущения после операции и сравнительно высокий процент рецидивирования.

Ненатяжная герниопластика – более современный и высокоэффективный способ хирургического лечения грыж, когда отсутствие натяжения достигается использованием сеток из полимерных инертных материалов. Такая пластика грыжевых ворот снижает вероятность повторного выхода органов до 3% и меньше, заживление происходит быстро и безболезненно. Ненатяжной способ – наиболее часто используемый на сегодняшний день.

В зависимости от доступа герниопластика может быть:

1. Открытой;
2. Лапароскопической.

По возможности предпочтение отдается лапароскопической герниопластике как наименее травматичному варианту лечения, с меньшим риском осложнений. Кроме того, эти операции возможны у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Герниопластику проводят и под общим наркозом, и в условиях местной анестезии, что предпочтительнее у больных с патологией органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. Эндоскопическая герниопластика (лапароскопия) требует эндотрахеального наркоза и миорелаксации.

Не глядя на великое множество способов пластики грыжевых ворот, все эти операции имеют сходные этапы:

• В начале хирург разрезает мягкие ткани и отыскивает место выпячивания.
• Содержимое грыжи либо «отправляется» обратно в брюшную полость, либо удаляется (по показаниям).
• Заключительный этап – пластика грыжи, которая происходит множеством известных способов в зависимости от варианта, строения и расположения грыжи.

Когда проводится герниопластика и кому она противопоказана?

Любую грыжу можно устранить радикально только хирургическим путем, консервативное лечение способно лишь замедлить прогрессирование и облегчить неприятные симптомы заболевания, поэтому уже само наличие грыжевого выпячивания можно считать поводом к операции, с которой, однако, хирурги не всегда спешат.

Планируя герниопластику, врач оценивает пользу от предполагаемого вмешательства и возможные риски. Особенно это касается пожилых пациентов и лиц с тяжелой сопутствующей патологией. В большинстве случаев плановая операция переносится хорошо, но иногда случается, что с грыжей жить безопаснее, нежели проводить операцию, особенно, если для этого требуется общий наркоз.

Относительным показанием к хирургическому лечению грыжи живота считается наличие вправимого выпячивания небольшого размера, когда риск ущемления минимален, а общее состояние больного не нарушено. Способ выбирается индивидуально с учетом локализации грыжи.

Если грыжа не вправляется, то вероятность опасных осложнений, в числе которых и ущемление, возрастает в разы, поэтому хирурги таким пациентам настойчиво советуют оперироваться, сильно не откладывая лечение.

Абсолютными показаниями к герниопластике считаются:

1. Ущемление грыжи – лечение будет экстренным;
2. Рецидив после предыдущей операции грыжесечения;
3. Выпячивание в зоне послеоперационных рубцов;
4. Вероятность разрыва грыжи, если кожа над ней истончена или воспалена;
5. Спаечная болезнь брюшной полости с нарушением проходимости кишки;
6. Обтурационная непроходимость кишечника.

Существуют и препятствия к хирургическому иссечению грыжевых выпячиваний. Так, пациентам после 70 лет с заболеваниями сердца или легких в стадии декомпенсации операция противопоказана даже при гигантских размерах грыж (это не касается случаев ущемления, требующих неотложного лечения).

Беременным женщинам с грыжами живота хирург почти наверняка посоветует повременить с операцией, которую более безопасно будет провести после родов, лапароскопия и вовсе запрещена.

Острые инфекционные заболевания, сепсис, шок, терминальные состояния служат противопоказанием ко всем видам герниопластики, а выраженная степень ожирения делает невозможной лапароскопию.

Пациентам с циррозом печени, у которых имеется высокая портальная гипертензия с асцитом и варикозным расширением вен пищевода, при сахарном диабете, некорригируемом инсулином, тяжелой почечной недостаточности, серьезной патологии свертывания крови, а также больным с послеоперационными грыжами, появившимися после паллиативного лечения рака, в операции будет отказано в связи с высоким риском для жизни.

Современный уровень хирургической техники, возможность местного обезболивания и лапароскопического лечения делают герниопластику более доступной для тяжелых больных, а перечень противопоказаний постепенно сужается, поэтому в каждом случае степень риска оценивается индивидуально и, возможно, врач даст согласие на операцию после тщательнейшей подготовки больного.

Предоперационная подготовка

Предоперационная подготовка при планируемой герниопластике мало чем отличается от таковой при любом другом вмешательстве. При плановой операции хирург назначает оптимальную дату, до которой пациент в своей поликлинике проходит необходимые исследования:

• Общий и биохимический анализы крови;
• Исследование мочи;
• Флюорографию;
• Обследования на ВИЧ, гепатиты, сифилис;
• Определение группы крови и резус-принадлежности;
• Анализ на свертываемость;
• УЗИ органов живота.

По показаниям могут быть проведены и другие процедуры.

Если больной принимает какие-либо препараты, то обязательно необходимо сообщить об этом врачу. Большую опасность при планировании операции могут представлять антикоагулянты и кроверазжижающие средства на основе аспирина, прием которых способен спровоцировать сильное кровотечение. Отменять их нужно не за день или два, поэтому лучше обсудить этот вопрос заранее, когда дата операции только выбирается.

Самое позднее – за сутки до операции пациент приходит в клинику с уже готовыми результатами анализов, некоторые исследования могут быть проведены повторно. Хирург еще раз осматривает грыжевое выпячивание, анестезиолог обязательно беседует о характере обезболивания и выясняет возможные противопоказания к тому или иному методу.

Накануне вмешательства больной принимает душ и переодевается, после ужина ничего не ест, питье допускается только по согласованию с врачом. При сильном волнении могут быть назначены легкие седативные препараты, в ряде случаев вентральных грыж обязательна очистительная клизма.

Утром пациент отправляется в операционную, где проводится общий наркоз либо вводится местный анестетик. Длительность вмешательства зависит от типа обработки грыжевых ворот и строения самой грыжи.

Особенностью вентральной грыжи очень большого размера считают увеличение внутрибрюшного давления во время погружения кишечника обратно, внутрь живота. На этом этапе возможно увеличение высоты стояния диафрагмы, из-за чего легкие будут расправляться в меньшем объеме, сердце может изменить свою электрическую ось, а со стороны самого кишечника возрастает риск пареза и даже непроходимости.

Подготовка при огромных вентральных грыжах обязательно включает максимальное опорожнение кишечника посредством клизмы или употребления специальных растворов для профилактики вышеперечисленных осложнений.

Варианты операций грыжесечения и способы пластики ворот грыжи

После обработки операционного поля и разреза мягких тканей хирург достигает содержимого грыжи, осматривает его и определяет жизнеспособность. Грыжевое содержимое при некрозе или воспалительном процессе удаляется, а если ткани (обычно – петли кишечника) здоровы, то они вправляются обратно самопроизвольно или рукой хирурга.

Для того, чтобы решить проблему раз и навсегда, очень важно выбрать оптимальный способ обработки ворот выпячивания – пластики. Абсолютное большинство операций на этом этапе совершаются ненатяжным способом.

Метод Лихтенштейна

Герниопластика по Лихтенштейну – самый распространенный и наиболее популярный вариант закрытия грыжевых ворот, который не требует длительной подготовки пациента, относительно прост в исполнении и дает минимум осложнений и рецидивов. Единственным недостатком его можно считать необходимость имплантации полимерной сетки, цена на которую может быть довольно высокой.

операция по Лихтенштейну

Этот тип операции возможен при большинстве разновидностей грыж – пупочной, паховой, бедренной. Место выхода органов укрепляется сеткой из синтетического материала, инертного по отношению к тканям пациента. Сетчатый имплант устанавливается под мышечный апоневроз, при этом разрезов мышц и фасцией не происходит – операция малотравматична, и это одно из основных ее преимуществ.

Герниопластика по Лихтенштейну проводится под общим наркозом или путем местной анестезии, открытым доступом или посредством эндоскопического вмешательства. При лапароскопии через один разрез возможно установить сетки сразу на оба паховых или бедренных канала в случае, если патология носит двусторонний характер.

Менее травматичной считается обтурационная герниопластика, которая очень схожа с методикой Лихтенштейна, но не требует вскрытия грыжи и сопровождается значительно меньшим разрезом кожи.

Видео: герниопластика по Лихтенштейну

Натяжная герниопластика по Бассини

Классическая операция, разработанная Бассини, применяется и в настоящее время. Она показана в качестве пластики паховых грыж и наилучший результат дает при небольшом объеме выпячивания, особенно, если оно возникло впервые.

Разрез до 8 см в длину делается немного отступя вверх от паховой связки, брюшина при этом не рассекается. Хирург отыскивает семенной канатик, вскрывает его и определяет грыжевой мешок, содержимое которого возвращается в живот, а часть оболочек отсекается. После ликвидации грыжи происходит пластика задней стенки пахового канала по Бассини – к связке подшивается прямая мышца живота, наверх помещается семенной канатик, после ушивается апоневроз наружной косой мышцы и покровные ткани.

пластика задней стенки пахового канала по Бассини

Способ Мейо

Грыжесечение по Мейо показано при пупочных выпячиваниях. Его относят к числу натяжных методов. Кожу разрезают продольно, обходя пупок слева, затем отсепаровывают кожу с клетчаткой от стенки грыжевого мешка и рассекают пупочное кольцо.

При методе Мейо пупочное кольцо рассекается поперек, при другой разновидности пластики пупочной грыжи – по Сапежко – разрез идет вдоль пупка.

пластика по Мейо

Когда грыжевой мешок полностью выделен, внутренняя его часть возвращают обратно в живот, а оболочку грыжи иссекают, зашивая серозный покров наглухо. При операции по методу Мейо сначала подшивается верхний апоневротический край прямой мышцы, потом – нижний, при этом последний укладывается под верхний и фиксируется, а при завершении пластики свободный верхний край апоневроза фиксируется к нижнему самостоятельным швом. Такая сложная последовательность наложения швов обеспечивает многослойность и прочность стенки живота в месте бывшего грыжевого выпячивания.

Лапароскопическая герниопластика

Лапароскопическое хирургическое лечение – самый щадящий метод при любой хирургической патологии. Эндоскопическая герниопластика с успехом применяется уже многие годы и показывает не только высокую эффективность, но и безопасность даже для тех пациентов, которым в открытой операции может быть отказано.

Преимущества лапароскопической герниопластики – это, прежде всего, быстрое восстановление с минимальными болезненными ощущениями и хороший эстетический результат, а основные недостатки – необходимость проведения общего наркоза с использованием миорелаксантов и значительная продолжительность вмешательства.

При эндоскопической герниопластике хирург делает три небольших разреза на стенке живота, через которые вводятся инструменты. В брюшную полость нагнетается газ для улучшения обзорности, затем хирург тщательно осматривает органы, отыскивает грыжу, определяет ее точный объем, расположение, особенности анатомии. Вариант пластики выбирается индивидуально – возможно как ушивание, так и имплантация полимерной сетки.

При крупных грыжах, когда лапароскопия может быть травматичной в качестве способа выделения мешка, а также в отсутствие технических возможностей выделить содержимое посредством лапароскопии возможно сочетание открытого доступа с кожным разрезом на первом этапе операции и эндоскопической установки сетки на завершающем.

Послеоперационный период и осложнения

При благоприятном течении послеоперационного периода швы на коже удаляются к концу первой недели, после чего пациента выписывают домой. Следующие несколько недель прооперированные больные постепенно возвращаются к привычному образу жизни, соблюдая рекомендации врача и следуя некоторым ограничениям. На полное восстановление может уйти от трех месяцев до полугода.

В раннем послеоперационном периоде при необходимости назначаются анальгетики. Важно соблюдать диету, препятствующую запорам, так как любое напряжение стенки живота может спровоцировать рецидив или расхождение швов.

Первые несколько недель запрещаются активные физические упражнения, подъем тяжестей – на длительный срок, полезно ношение специальных бандажей. После того, как швы заживут, врач порекомендует начинать упражнения для укрепления мышц пресса, чтобы предупредить повторное грыжеобразование.

Операции герниопластики практически всегда хорошо переносятся и относительно редко дают осложнения , но все же они возможны:

1. Воспалительный и гнойный процесс в области послеоперационной раны;
2. Рецидивирование;
3. Повреждение окружающих органов, нервов или сосудов в процессе операции;
4. Сильное натяжение тканей, прорезывание шовных нитей;
5. Премещение сетчатого имплантата относительно места его первоначальной установки;
6. Спаечная болезнь;
7. Отторжение имплантата.

Операции грыжесечения чаще всего проводятся бесплатно в обычных хирургических отделениях, но желающие повысить комфортность лечения и качество используемых материалов, а также выбрать конкретного специалиста могут прооперироваться платно. Цена на герниопластику начинается от 15-20 тысяч рублей при грыжах до 5 см, выпячивания большего размера потребуют и больших вложений – до 30 тысяч. Установка сетчатого имплантата обойдется в среднем в 30-35 тысяч рублей.

Видео: герниопластика пупочной грыжи

Герниопластика – это хирургическое лечение грыжи (от лат. Hernia – грыжа). Ранее оперативное лечение грыжи чаще называли грыжесечением или операцией по удалению грыжи , но такое название не отвечает сути операции – ведь грыжа вправляется, а не иссекается. В настоящее время лечение грыжи осуществляется, по возможности, лапароскопическим методом – то есть с помощью инструментов, вводимых через небольшие отверстия в брюшной стенке, без широкого разреза брюшной полости.

Грыжа – это выпячивание органов из той полости, которую они должны занимать. Подобное выпячивание происходит через нормально существующие или патологические отверстия. Чаще всего встречаются грыжи живота.

Натяжная и ненатяжная герниопластика

Единственный способ устранить грыжу – это хирургическое лечение. Современные медицинские технологии позволяют производить герниопластику грыжи с применением сетчатых имплантов, что значительно снижает риск повторного образования грыжи. Раньше грыжу лечили так: вправляли орган на надлежащее место, после чего область грыжевых ворот (отверстия, через которое произошло выпячивание) укрепляли собственными тканями организма. В результате мягкие ткани (мышцы и сухожилия) в месте операции оказывались натянутыми. В этих условиях вероятность прорезывания швов и рецидива грыжи была достаточно высокой – до 25%.

Использование полимерных сеток позволяет избежать натяжения тканей. Сетка укрепляет область грыжевых ворот. В течение месяца сетка врастает в ткани. Подобный каркас надежно удерживает органы на своем месте. При герниопластике без натяжения риск повторного образования грыжи в среднем не превышает 1%.

Как проводится лапароскопическая герниопластика

Делается прокол в области пупка, через который в брюшную полость вводится лапароскоп, оснащенный видеокамерой и источником света. Видеокамера передает изображение органов на монитор, что дает возможность хирургу видеть, что он делает. Через два других отверстия вводятся хирургические инструменты, необходимые для проведения операции. Сетка-имплант накладывается на грыжевое отверстие изнутри брюшной полости, что обеспечивает равномерное распределение давления на значительную площадь. Сетка закрепляется скобами или швами.

Операция проводится под общим наркозом. В среднем сама операция продолжается 1 час.

Подготовка к операции по удалению грыжи

Подготовка к операции по удалению грыжи заключается в отказе от еды после 18-00 в день накануне герниопластики. На момент операции кишечник должен быть пуст.

После герниопластики

Одним из преимуществ лапароскопической хирургии является быстрое заживление. Для восстановления после лапароскопии требуется значительно меньшее время, чем после полостной операции.

После проведения лапароскопической герниопластики пациенту необходимо побыть в стационаре под медицинским контролем (обычно - до вечера того же дня, когда была произведена операция). Боль в области проколов проходит, как правило, в течение одного-двух дней. Так что уже через два дня можно вернуться к привычному образу жизни, в том числе к вождению автомобиля. Единственное, чего следует избегать – это значительных физических нагрузок и поднятия тяжестей. Для того чтобы снять и это ограничение необходимо показаться хирургу приблизительно через 2 недели.