Электротравма клиника неотложная помощь. Виды и лечение электротравм у детей и взрослых

Клиническая картина электротравмы сложна и разнообразна. Электрический ток при прохождении через организм человека вызывает общие нарушения и местные изменения. Даже воздействие электрического тока с одинаковыми характеристиками в каждом конкрет­ном случае приводит к развитию различных патологических измене­ний в организме, что зависит от сочетания многих причин. К ним относятся, прежде всего, продолжительность контакта, тип включе­ния в электрическую цепь (одно- или двухполюсное), состояние кож­ного покрова, пути тока в организме и ряд других факторов. Исход травмы (выживание или смерть пострадавшего) зависит от этих и ряда других факторов.

Электротравма, полученная при прохождении через организм высо­ковольтного электричества, имеет следующую особенность: чем более велики разрушения тканей по пути прохождения тока (особенно если он прошел через конечности), тем менее вероятна смерть на месте.

Смерть пострадавшего от электротравмы может наступить мгновенно или спустя какое-то время. Среди причин гибели пострадав­ших ведущее место отводится сердечной патологии (фибрилляции желудочков), второе место - т. н. «электрическому шоку» и третье - параличу дыхания центрального характера, а также спазму голосо­вой щели. В некоторых случаях смерть пострадавшего может наступить через несколько дней после получения электротравмы (так называемая - поздняя смерть). Некоторые авторы указывают, что при воз­действии на организм электрического тока высокого напряжения может наступить глубокое угнетение ЦНС, прежде всего, происходит торможение центров, управляющих дыханием и сердечной деятельностью. Настоящий симптомокомплекс получил название мнимой смерти при поражениях электрическим током . Клинически это состояние проявляется резко ослабленной сердечной деятельностью и дыханием. Если не принять экстренных мер по оказанию помощи пострадавшему, мнимая смерть может перейти в настоящую. Мнимая смерть наступает вследствие трех основных причин:

Угнетения функции продолговатого мозга;

Фибрилляции желудочков сердца;

Титанического спазма дыхательной мускулатуры.

В состоянии мнимой смерти в коре головного мозга возникает охранительное торможение, а центры подкорковой сферы обеспечивают существование организма на минимальном уровне. Исход травмы зависит от состояния центров продолговатого мозга.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЭЛЕКТРОТРАВМ

В настоящее время нет единой общепринятой классификации электротравм. Для практических целей удобно выделять четыре степени тяжести поражения:

I степень - кратковременные судорожные сокращения мышц без потери сознания;

II степень - судорожное сокращение мышц с потерей сознания, но

сохранившимся дыханием и функцией сердца;

III степень - потеря сознания и нарушение сердечной деятельности или дыхания (либо того и другого вместе);

IV степень - моментальная смерть.

Тяжесть электротравмы и ее исход во многом зависят от общего состояния организма. Психическое возбуждение, алкогольное опьянение, утомление, перегревание, кровопотеря повышают чуствительность рганизма к электротравме. При поражениях электричеством необходимо выделять ведущий компонент травмы.

Местные проявления при поражениях электричеством :

1) контактные поражения (истинные электроожоги);

2) ожоги вспышкой вольтовой дуги;

3) вторичные термические ожоги;

4) смешанные и комбинированные поражения – это сочетание общей электротравмы с электроожогом или с вторичными термическими ожогами и механи­ческими травмами.

Отличительные признаки поражениявольтовой дуги:

1. Поражаются, как правило, открытые участки тела (лицо, кисти).

2. Обычно поражение I-II степени, поверх­ностное.

3. Нередко при вспышке вольтовой дуги ультрафиолетовым излучением поражаются глаза, и развивается клиническая картина электроофтальмии.

4. Выраженное закопчение и «металлизация» кожных покровов.

5. Ожоги в области кистей сопровождаются вегетативными расстройствами.

Отличительные признаки контактных электроожогов:

Контактные электроожоги (в чистом виде) редко бывают обширными и чаще локализуются на верхних конечностях (на кистях).

Электрические ожоги образуются главным обра­зом в местах входа и выхода электрического тока, так называемые «знаки тока». Возникающие при электроожогах «знаки тока» бывают разного размера и формы. Часто их форма соответствует поверхности контак­та с токонесущей поверхностью. Внешний вид зависит от физических свойств электрического тока. Цвет может быть раз­ный - от белого до черного, что зависит от наличия или отсутствия вспышки в момент контакта кожи с токонесущим проводом. «Знаки тока» могут выглядеть как мозолевидные образования с западением в центре.

Поражения, как правило, глубокие. Глубина пораже­ния кожи прямо зависит от напряжения электрического тока. Чем выше напряжение тока - тем тяжелее поражение. Поражение распространяется на всю толщу кожи и подкожно-жировую клетчатку.

При действии высоковольтного электричества может иметь место обугливание и разрывы тканей на большую глубину.

При действии высоковольтных токов (с напряжением свыше 1000 В) поражения кожи возможны и в других участках тела.

При прохождении тока по верхней конечности происходит ее судорожное сгибание, и между двумя соприкасающимися поверхностями (плеча и предплечья, или плеча и туловища) возникает дуговой разряд с выде­лением большого количества тепла.

Наиболее тяжелое течение имеют электроожоги головы. Вслед­ствие малого количества мягких тканей на голове и высокого сопро­тивления костей черепа, действие токов высокого напряжения вызы­вает электроожоги IV степени.

При прохождении электрического тока через конечности возможно повреждение сосудисто-нервного пучка, вследствие чего нередко приходится выполнять ампутации.

Лечение такого рода пострадавших проводится в специализированных ожо­говых стационарах.

Лечение в стационаре.

В стационаре продолжается общее и местное согревание. Для этого могут использоваться теплые ванны с постепен­ным в течение 40 мин повышением температуры воды от 20 до 40 °С. Внутривенно вводятся подогретые растворы реополиглюкина, глюкозы.

Применяются препараты, улучша­ющие кровообращение и снимающие спазм сосудов: нико­тиновая кислота, папаверин, но-шпа.

Антибиотики для профилактики пневмонии.

Местное лечение отморожений зависит от степени глуби­ны поражения и проводится по принципам лечения ожогов.

Электротравма - это поражение разрядом электри­ческого тока или молнии, сопровождающееся глубокими изменениями со стороны центральной нервной системы, дыхательной и сердечно-сосудистой систем в сочетании с местными повреждениями.

Различают поражения током низкого напряжения и вы­соковольтные травмы.

Токи низкого напряжения обычно используются в бытовых электроприборах.

Общее действие тока низкого напряжения заклю­чается в судорожном сокращении мышц, вследствие чего пострадавший не в состоянии освободиться от источника напряжения.

Может наблюдаться потеря сознания, нару­шение сердечной деятельности и дыхания.

Местному действию тока низкого напряжения подвер­гаются, как правило, кисти. Кожные покровы кистей рук часто бывают влажными и становятся хорошими проводни­ками электричества. Обычно возникают глубокие ожоги Шб- 1У сте­пеней.

В результате такого ожога можно лишиться пальцев кисти.

Наиболее опасны для жизни токи высокого напряжения . Такие травмы возможны при контакте с проводами, несущими технический ток высокого напряжения, при проникновении в трансфор­маторные будки, при проведении земляных работ в зоне прохождения кабеля высокого напряжения и в других, спе­циально обозначенных знаком «высокое напряжение» ме­стах.

В результате общего действия токов высокого напряжения смерть может наступить мгновенно или спустя не­сколько часов после прекращения действия тока.

Причиной смерти на месте чаще все­го являются: остановка дыхания или фибрилляция (беспорядоч­ные сокращения) желудочков сердца.

Отдаленными причинами смерти могут быть электрошок, который развивается на фоне угнетения функций головно­го мозга или поздние нарушения сердечной де­ятельности, возникающие на фоне гипоксии миокарда вследствие спазма коронарных артерий (инфарктоподобные изменения).

Вследствие местного воздействия высокого напряжения пострадавшие лишаются конечностей.

По тяжести электоротравма может быть:

- легкой, когда отмечались судороги без потери сознания и без нарушений дыхания и сердечной деятельности;

- средней тяжести, когда на фоне судорог имела место потеря сознания, но без нарушений дыхания и сердеч­ной деятельности;

- тяжелой, когда на фоне судорог, потери сознания от­мечались нарушения дыхания и сердечной деятель­ности;

- крайне тяжелой, когда под воздействием тока мгновен­но развивается состояние клинической смерти.

При осмотре пострадавших на теле обнаруживают метки входа и выхода тока.

Алгоритм неотложной помощи при электротравме. (Рис. 15)

1. Обесточить пострадавшего с непременным соблюдением тех­ники личной безопасности. Следует защитить себя токонепроводящими ма­териалами - резина, сухое дерево, сухая хлопчатобумаж­ная одежда, несколько плотных листов бумаги. Дать команду окружающим отойти на безопасное расстояние. Отключить выключатель или рубильник, перерубить топо­ром, ножом или другим острым предметом провод, ски­нуть с пострадавшего оголенный провод сухой палкой, от­тащить его за его же одежду от источника тока. (Рис. 14)

2. При клинической смерти - базовая сердечно-легочная реанима­ция, оксигенотерапия.

3. При экстрасистолии - лидокаин 2.% раствор - 2 мл на 10 мл 40 % раствора глюкозы внутривенно из расчета 1 мг лидокаина сухого вещества на килограмм массы тела (одна ампула на 40 кг массы тела пациента).

4. При судорогах, психомоторном возбуждении: седуксен (аналог 0,5 % раствор 2 мл внутримышечно (внутривенно), или натрия оксибутират 20 % раствор 10 мл внутривенно, или магния сульф, 25 % раствора 10 мл внутримышечно.

5. При гипотензии - глюкоза 5 % раствор (реополиглюкин\ 400 мл с дофамином 0,5 % раствор 5 мл внутривенно капельно со скоростью, обеспечивающей поддержание систолического АД на уровне 100 мм рт. ст. в объеме, определяемом временем доставки в стационар.

6. При ангинозных болях (стенокардии) - нитроглицерин в таблет­ках под язык, анальгин.

7. Для профилактики отека головного мозга – лазикс.

8. При электроожогах - асептические сухие повязки местно.

9. При обширных травмах конечностей или отрывах их транспортная иммобилизация после временной остановки кровотечения и наложения асеп­тических повязок.

10. Согреть пострадавшего, к голове холод.

Тактическое решение - доставка в стационар на носилках лежа, под контролем состояния функций жизнеобеспечения.

Доставке в стационар подлежат все пострадавшие при обраще­нии за медицинской помощью в течение 6 сут. после электротрав­мы вне зависимости от наличия и степени выраженности патологи­ческих симптомов ввиду опасности внезапного развития поздних жизнеугрожающих состояний.

Проблема электрической травмы, за исключением поражений молнией, стала актуальной сравнительно недавно. На сегодняшний день постоянное увеличение количества источников электроэнергии, связанное с развитием научно-технического прогресса, безусловно, повышает уровень комфортности жизни, но вместе с тем обусловливает высокую частоту возникновения электротравм и электроожогов.

Несмотря на то что электричество прочно вошло в жизнь человечества сравнительно недавно, история поражений электрическим током от искусственных источников изучается в течение длительного времени. Первое сообщение о смерти вследствие поражения электрическим током плотника от генератора переменного тока появилось в 1879 году в Лионе, Франция.

Первым случаем гибели от электрического тока в США стала смерть Samuel Smith при контакте с генератором переменного тока в Буффало. Поскольку данное событие произошло в присутствии многих свидетелей, а смерть пострадавшего была расценена как быстрая и безболезненная, было предложено использовать электрический ток в качестве «гуманного» средства смертной казни. Первым преступником, казненным с применением данного метода, был William Kemmeler, приговоренный к смерти в штате Нью-Йорк в 1890 году.

Частота поражений от ударов электрическим током в развитых странах составляет 2-3 случая на 100 000 населения. Ожоги электричеством составляют 2-3 % среди ожогов от других причин, но, несмотря на сравнительно скромное место, часто являются причиной инвалидности, а в некоторых случаях и смерти, что ставит их на одно из первых мест по значимости.

От электротравм наиболее часто страдают лица молодого и трудоспособного возраста. Мужчины погибают от электротравмы практически в 4 раза чаще, чем женщины.

Патогенез

Патогенез поражения электрическим током до конца не ясен, поскольку практически невозможно изучить процессы, происходящие в живых тканях в момент прохождения через них электрического тока.

Аномальное прохождение электронов через тело в момент поражения электрическим током приводит к повреждениям или гибели организма путем деполяризации клеточных мембран нервов и мышц, обусловливая возникновение патологических электрических ритмов в сердце и центральной нервной системе, приводит к возникновению наружных и внутренних электрических ожогов вследствие нагревания и испарения клеточных мембран.

Прохождение электрического тока через мозг приводит к потере сознания и возникновению судорог вследствие возникновения очагов патологической деполяризации нейронных мембран. В тяжелых случаях подобная деполяризация приводит к параличу дыхания, который является одной из причин гибели от поражения электрическим током.

Поражение переменным током при прохождении его через сердце способно вызвать фибрилляцию.

Если пострадавший подвергается непрерывному действию тока в течение некоторого времени, нарушение транспорта кислорода вследствие нарушения дыхания и спазма гладкой мускулатуры сосудов может привести к ишемическому повреждению мозга и внутренних органов.

Электрический ток оказывает на человека тепловое, электрохимическое и биологическое воздействие. Электрическая энергия, проходя по тканям организма, встречает на своем пути сопротивление и переходит, согласно закону Джоуля, в тепловую энергию.

Электрохимические изменения под действием тока приводят к агрегации тромбоцитов и лейкоцитов, перемещению внутри- и внеклеточных ионов, поляризации белков, образованию газа и пара, придающим тканям ячеистый вид, и др.

Биологическое действие проявляется нарушением проводимости сердца, нарушением работы нервной системы, сокращением скелетной мускулатуры и др.

Собственно электроожоги образуются в результате превращения электрической энергии в тепловую в тканях пострадавшего. Электрические ожоги возникают главным образом в местах входа тока (от источника электроэнергии) и его выхода (к земле), в местах наибольшего сопротивления, образуя ожоговые поверхности различной площади и глубины, чаще всего в виде так называемых меток, или знаков тока .

Электрическая энергия, превращаясь в тепловую, коагулирует и разрушает ткани. Однако специфичность проявления электрических ожогов обусловлена не только глубиной самого коагуляционного некроза, но и поражением окружающих ожог тканей и общими изменениями, возникающими в результате прохождения электричества. Следует помнить, что электрический ток повреждает ткани не только в месте его приложения, но и на всем пути прохождения.

Тяжесть и характер электротравмы в основном определяются следующими факторами: видом, силой и напряжением тока, путем его прохождения через организм, длительностью его действия и сопротивлением тканей.

Известно, что постоянный ток менее опасен, нежели переменный. Действие переменного тока на организм зависит от его частоты. Так, низкочастотные токи (50-60 Гц) более опасны, чем высокочастотные.

Однако наибольшее значение имеют сила и напряжение электрического тока. Порог восприятия силы постоянного тока, входящего в тело, составляет 5-10 миллиампер (мА), порог восприятия используемого в быту переменного тока (60 Гц) — 1-10 мА.

При токе 10-15 мА человек не может оторвать руки от электропроводов. Ток силой 0,05-0,1 ампер (А) признается смертельным, хотя в отдельных случаях смерть может наступать и при меньшей силе.

Различают поражения электрическим током низкого и высокого напряжения, а также поражение атмосферным электричеством (молнией). Низким считается напряжение до 1000 вольт, высоким - более 1000 вольт.

Следует отметить, что поражение током высокого напряжения может происходить и без непосредственного контакта с источником электроэнергии в результате действия шагового напряжения или вольтовой дуги.

Под термином «шаговое напряжение » понимают разность напряжения между двумя точками земли, находящимися на расстоянии шага (обычно 0,8 м). Оно возникает в результате электризации земли случайно упавшим или проложенным в земле проводником с высоким напряжением тока или же может наблюдаться во время вхождения в землю разряда атмосферного электричества (молнии).

Под термином «вольтова дуга » понимают перемещение электрического заряда по воздуху на расстояние от нескольких сантиметров до метра от источника тока с высоким напряжением в несколько киловольт. Возникающие при этом локальные ожоги - ограниченные, но распространяющиеся на большую глубину. Возникновению дугового контакта способствует повышенная влажность воздуха.

Низковольтные ожоги преимущественно бытовые. Электрический ток низкого напряжения обычно проходит с учетом пути наименьшего сопротивления, то есть по тканям, обладающим низким сопротивлением, которые располагаются в порядке, описанном ниже.

Высоковольтные ожоги чаще возникают на производстве (при установке аппаратов, при контактах с высоковольтными линиями и т.п.), как правило, они более тяжелые, нередко сочетаются с механической травмой и ожогами пламенем от горящей одежды и располагающихся рядом предметов.

Ток высокого напряжения распространяется по кратчайшему пути, вызывая значительно более тяжелые повреждения. Часто развивается ожоговая болезнь. Характерны сочетанные и комбинированные поражения магистральных сосудов с некрозом мышечных массивов, повреждения внутренних органов. Общее действие тока на организм наблюдается у большинства пациентов. Летальные исходы, как правило, возникают именно в результате высоковольтных поражений.

Наряду с силой и напряжением тока большое значение имеет путь его прохождения от точки входа до точки выхода. Путь тока через тело называют петлей тока . Наиболее опасным вариантом считается т.н. полная петля (две руки - две ноги), в этом случае ток неизбежно проходит через сердце, что может вызвать нарушение его работы вплоть до остановки.

Прохождение электрического тока по различным путям в некоторой степени условно. Даже при одной и той же петле ток в организме может продвигаться по ряду параллельных проводников с различным сопротивлением и ответвлениями согласно закону Кирхгофа.

Сопротивление различных тканей существенно варьирует и связано с удельным весом жидкости, присутствующей в них. Так, наименьшим сопротивлением обладают нервная система, кровь, слизистые оболочки и мышцы. Среднее сопротивление имеет сухая кожа. Высокое сопротивление свойственно хрящевой ткани, костям и жировой ткани.

Следует отметить, что сопротивление может меняться в зависимости от объективных обстоятельств. Так, сухая и утолщенная кожа людей, занимающихся ручным трудом, оказывает значительно большее сопротивление по сравнению с влажной и тонкой кожей.

Существенное значение имеет продолжительность контакта пострадавшего с источником электроэнергии. Так, при воздействии тока высокого напряжения потерпевший может быть сразу же отброшен за счет резкого сокращения мышц. Вместе с тем при более низком напряжении спазм мышц может обусловить длительный захват проводника руками. Чем продолжительнее действие тока, тем больше тяжесть поражения и выше вероятность летального исхода.

Наряду с характеристиками самого электричества следует учитывать и некоторые другие факторы. Так, во влажных и сырых помещениях (бани, ванные, землянки и т.п.) проводимость электричества существенно увеличивается. Исход электротравм в то же время во многом зависит от состояния организма в момент поражения и возраста пострадавшего.

Клиническая картина

Клиническая картина весьма разнообразна и во многом зависит от тяжести и особенностей самой электротравмы. Ток, проходя через различные органы и ткани, вызывает целый ряд серьезных нарушений.

Для классификации тяжести электрических поражений обычно используют шкалу, предложенную Г.Л. Френкель, а также классификацию С.А. Полищук и С.Я. Фисталь.

Г.Л. Френкель предлагает классифицировать тяжесть электротравмы следующим образом:

• I степень - частичные судороги;
• II степень - общая судорога, не влекущая за собой после отключения тока состояния прострации;
• III степень - тяжелая прострация и невозможность некоторое время двигаться и после отключения тока, с потерей сознания или без него;
• IV степень - моментальная смерть или смерть с предшествующей прострацией.

• Легкая электротравма - судорожное сокращение мышц без потери сознания.
• Электротравма средней тяжести - судорожное сокращение мышц и потеря сознания, ЭКГ в норме.
• Тяжелая электротравма - потеря сознания и нарушение сердечной и дыхательной деятельности.
• Крайне тяжелая электротравма - клиническая смерть.

Основными причинами смертельных исходов при электротравме принято считать остановку сердца, чаще вследствие фибрилляции, остановку дыхания из-за паралича дыхательного центра, шока, а также вследствие комбинации указанных причин.

Описано немало случаев внезапной смерти пострадавших через несколько часов после электротравмы на фоне кажущегося благополучия. Поэтому любой пострадавший от удара электрического тока должен быть в обязательном порядке госпитализирован в специализированный стационар, где при необходимости ему может быть оказана неотложная реанимационная помощь.

При воздействии электрического тока высокого напряжения может наступить глубокое расстройство деятельности ЦНС с торможением центров сердечно-сосудистой и дыхательной систем, называемое мнимой смертью или электрической летаргией. Клинически такое состояние проявляется незаметной сердечной и дыхательной деятельностью. Если в таких случаях проводятся необходимые реанимационные мероприятия, то чаще всего они приводят к успеху, в противном случае, при отсутствии адекватной помощи, возможно действительное наступление смерти.

В случае массивной электротравмы могут развиваться признаки шока, требующие проведения интенсивной терапии.

Часто отмечаются поражения нервной системы , расстройства кровообращения, дыхания, возникают электроожоги различной степени обширности.

Электрический ток, проходя через структуры нервной системы, приводит к нарушению ее функций, иногда оставляя после себя тяжелые повреждения в виде кровотечений, отеков и др. Может отмечаться потеря сознания различной продолжительности и степени с последующей ретроградной амнезией, судороги, головокружение, головная боль.

В ряде случаев наблюдаются симптомы повышенного внутричерепного давления (светобоязнь, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, эпилептиформные припадки и т.п.). Нередки более или менее стойкие парезы или параличи нервов с двигательными, чувствительными и трофическими нарушениями.

Возможно расстройство терморегуляции с асимметрией температуры в различных областях тела, исчезновение физиологических рефлексов и появление патологических и др. В более легких случаях клинические проявления ограничиваются мельканием в глазах, слабостью, разбитостью и т.д.

Среди органических повреждений типичными считают спинально-атрофические заболевания, связанные с поражением током спинного мозга в области передних рогов мозга и серого вещества в окружности центрального канала, проявляющиеся трофическими и вазомоторными нарушениями в иннервируемых областях.

Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы , как правило, носят в большей мере функциональный характер и часто выражаются в форме различных нарушений ритма сердечной деятельности (синусовая аритмия, тахи- и брадикардия, экстрасистолия, явления сердечной блокады). Наиболее тяжелым нарушением является фибрилляция желудочков и остановка сердца.

Длительный спазм сосудов, как уже было сказано, может привести к ишемическим поражениям центральной нервной системы, конечностей и внутренних органов. Для длительного спазма сосудов конечностей клинически характерна их синюшность, отечность, похолодание и отсутствие пульса на магистральных сосудах.

Действие тока на поперечно-полосатую и гладкую мускулатуру приводит к ее спазму, что может выразиться судорогами скелетных мышц, спазмом мышечного слоя сосудов с повышением артериального давления, коронароспазмом. Повреждение током стенок сосудов в некоторых случаях приводит к последующим аррозивным кровотечениям.

Значительное сокращение скелетных мышц при поражении током высокого напряжения или атмосферным электричеством может приводить к переломам позвоночника и длинных трубчатых костей.

Преобладание явлений испарения и некроза в поперечно-полосатой мускулатуре приводит к ее отеку с ущемлением в фасциальных футлярах, что требует неотложной хирургической коррекции. Кроме того, отек мышц вызывает или усугубляет сдавление сосудисто-нервных пучков конечностей с усугублением явлений отека и ишемии.

Вследствие воздействия яркого света, возникающего, например, при вольтовой дуге, может поражаться зрение, что проявляется в виде кератита, хориоидита с последующим развитием катаракты, которая наблюдается примерно в 6 % случаев поражения током высокого напряжения. Также могут наблюдаться отслойка сетчатки и гифема.

Возможны поражения органов чувств, что проявляется шумом в ушах, понижением слуха, расстройством осязания. При воздействии тока высокого напряжения или молнии могут наблюдаться разрывы барабанных перепонок, травмы среднего уха с развитием гематотимпанума, отоликвореи и последующей глухотой.

Иногда встречается травматическая эмфизема и отек легких, а при поражении током высокого напряжения - ушибы и разрывы легких, функциональная недостаточность печени, гломерулонефрит, преходящие энтериты. Описаны случаи поражения желудка, поджелудочной железы, желчного пузыря.

В местах наибольшего сопротивления тока - входа и выхода - вследствие перехода электрической энергии в тепловую образуются ожоги, вплоть до обугливания конечностей и участков тела при тяжелых поражениях, или чаще всего в виде электрометок, или знаков тока, представляющих собой участки сухого некроза.

Форма электрометок - округлая или овальная, но может быть и линейной; цвет обычно светлее окружающей кожи - серовато-белый или бледно- желтый. Нередко по краям пораженной кожи имеется валикообразное возвышение, вследствие чего середина метки кажется несколько запавшей.

Характерным признаком электрометок являются их полная безболезненность из-за поражения нервных окончаний. Иногда отмечается отслоение эпидермиса в виде пузырей, но, в отличие от термических ожогов, без жидкого содержимого. Волосы в области электрометок, сохраняя свою структуру, спиралевидно закручиваются.

Характерно явление металлизации - отложения частиц металла проводника в коже (желто-коричневого цвета - железа, сине-зеленого цвета - меди и т.д.). При электротравме низкого напряжения они располагаются на поверхности, высокого - распространяются вглубь кожи. Вследствие этого в зоне контакта могут отображаться детали конфигурации проводника.

Метки выхода, как правило, более выражены, чем метки входа. В местах сгибов ток, проходя по более короткому пути, может выйти из тела и вновь войти, оставляя этапные электрометки.

Следует отметить, что электроожоги часто не ограничиваются знаками тока на коже. Для них характерно более глубокое распространение с первичным некрозом глубжележащих тканей - мышц, сухожилий, суставов, костей и др., что и обусловливает реальную тяжесть поражения пациентов.

Нередко очаги некроза располагаются под внешне здоровой кожей. При массивном поражении мышц и высвобождении миоглобина возможно развитие синдрома, схожего с краш-синдромом.

В некоторых случаях при воздействии тока высокого напряжения в костях могут образовываться так называемые «жемчужные бусы», представляющие собой результат расплавления и последующего застывания фосфорнокислого кальция в виде округлых белых образований диаметром 1-2 мм.

Возможно последующее вторичное расширение зон некроза вследствие тромбоза и частичной гибели сосудов после воздействия электрического тока, что затрудняет раннее определение всего объема поражения. Отторжение сухого струпа происходит медленно. Нередки аррозивные кровотечения во время демаркации.

Вторичными повреждениями при электротравме, непосредственно не связанными с действием тока, чаще всего являются термические ожоги от загоревшихся предметов, механические травмы в результате падения с высоты, отбрасывания от источника электроэнергии и т.п., способные значительно утяжелить общее состояние пострадавших.

Клиническое течение электроожогов во многом схоже с течением термических ожогов. При обширных поражениях, в том числе и глубоколежащих тканей (мышц, костей и т.д.), велика вероятность развития ожоговой болезни.

Некоторые особенности имеет клиническая картина поражения молнией. Отмечается более высокая летальность, которая обычно составляет 70-90 %, и частая потеря сознания. В местах контакта молния вызывает глубокое обугливание тканей, а иногда и разрывы кожи. Характерна симметричность поражений при прохождении электрического разряда от головы к обеим ногам и преимущественное поражение нижней части тела от шагового напряжения, возникающего при ударе молнии вблизи пострадавшего.

Следует отметить, что клинические проявления электротравмы, в зависимости от ее конкретных особенностей, могут значительно варьировать - от поражений легкой степени до крайне тяжелых состояний, приводящих в некоторых случаях к смерти пострадавших.

Лечение

Конечный исход электротравмы во многом зависит от оказания быстрой и адекватной первой медицинской помощи.

В первую очередь, если пострадавший находится под действием электрического тока, указанное воздействие необходимо прекратить, соблюдая установленные правила безопасности. Если имеется возможность, необходимо разомкнуть электрическую цепь при помощи прерывателя цепи или выключателя, либо выдернув вилку из штепсельной розетки.

Если это по какой-либо причине сделать невозможно, то нужно удалить источник тока от пострадавшего, используя изолирующие предметы, например, сухую деревянную палку, одежду, веревку, кожаные или резиновые перчатки и др.

Для изоляции самого спасающего можно также использовать изолирующие предметы - сухие доски, резину, автомобильную шину и др. При освобождении пострадавшего от источника выше 1000 вольт следует принимать специальные меры безопасности.

После освобождения пострадавшего от действия тока приступают к оказанию первой помощи. Важно сразу же правильно оценить состояние сердечной и дыхательной деятельности. При необходимости начинают реанимационные мероприятия согласно алгоритму АВС - закрытый массаж сердца, искусственную вентиляцию легких (дыхание «рот в рот» и др.).

Прибывшая на место травмы бригада скорой медицинской помощи должна быстро оценить ситуацию и определить очередность реанимационных мероприятий. Если имеются признаки клинической смерти, необходимо немедленно начать (или продолжить) непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких дыхательным аппаратом через маску, а при неэффективности провести интубацию трахеи.

В случае безуспешности этих мероприятий в течение 2-3 мин необходимо интракардиально ввести 1 мл 0,1% раствора адреналина и 10 мл 10% раствора кальция хлорида, внутривенно (в/в) - 1 мл 0,05% раствора строфантина, разведенного в 20 мл 40% раствора глюкозы, или провести электрическую дефибрилляцию сердца.

Транспортируют в лечебное учреждение пострадавших с признаками шока только в положении лежа при постоянном контроле сердечной деятельности. Эвакуация таких больных, если она длится более 20-25 мин, должна сопровождаться проведением противошоковых мероприятий в пути следования: ингаляции кислорода, в/в введение коллоидных плазмозамещающих и электролитных растворов (реополиглюкин, гемодез, лактасол и др.), применение кардиотонических, антигистаминных, спазмолитических, анальгезирующих средств и др.

В стационаре после принятия экстренных мер по стабилизации сердечной и дыхательной деятельности собирают анамнез, выясняют условия травмы, проводят общее обследование (рентгенографию грудной и брюшной полости, ЭКГ, компьютерную томографию головы, а также грудной и брюшной полости по показаниям) для исключения возможной комбинированной травмы (переломы, тупые травмы и т.п.).

Принципы интенсивной терапии электротравмы, ожогового шока и местного лечения электропоражений на всех этапах медицинской помощи едины.

Перед транспортировкой на обожженные поверхности накладывают сухие марлевые или контурные повязки. Наложение мазевых повязок противопоказано.

Больные с глубокими электроожогами, электротермическими поражениями любых локализаций должны быть обеспечены специализированным лечением в возможно ранние сроки.

Все пострадавшие с явлениями шока подлежат госпитализации в отделение или палаты реанимации и интенсивной терапии. Больные с ограниченными электроожогами без признаков электрического или ожогового шока госпитализируются в общие палаты хирургического стационара.

Пострадавшие без локальных поражений, даже при удовлетворительном состоянии, госпитализируются на 2-3 дня в общетерапевтическое отделение для наблюдения и обследования. Им проводят местное консервативное лечение: туалет ожоговых ран, по показаниям - перевязки.

Здесь же лечатся больные с электротравмой. Им по показаниям вводят сердечные и антиаритмические препараты, витамины, другие симптоматические средства (коргликон, АТФ, кокарбоксилаза, нитроглицерин, эуфиллин, лидокаин, витамин С и др.).

Трансфузионная противошоковая терапия при электротравме должна быть направлена на нормализацию центральной и периферической гемодинамики. Такую терапию целесообразно начинать с введения электролитных сбалансированных растворов для коррекции быстро развившихся водно-солевых расстройств в различных водных секторах организма.

После этого вводят коллоидные плазмозаменители, а изогенные белковые препараты применяют, как правило, не ранее чем через 8-12 ч после поражения. Объем инфузионной терапии в первые сутки шока составляет от 30 до 80 мл/кг массы тела пострадавшего (в зависимости от тяжести шока) под контролем почасового выделения мочи (оптимально - 1,5-2,0 мл/кг массы тела).

Количество вводимых трансфузионных средств в последующие двое суток уменьшают на 25-35 %. В комплекс трансфузионной терапии при электротравме необходимо включение относительно большого количества 10% глюкозы (100-150 мл/с).

Назначают также антикоагулянты прямого действия (гепарин) и антиагреганты (трентал, курантил, троксевазин), препараты, улучшающие метаболизм сердечной мышцы, по показаниям используются антигистаминные средства и кортикостероиды, анальгетики, спазмолитики, а-адреноблокаторы, витамины, осмодиуретики и салуретики.

Для лечения или предупреждения аритмии показано введение антиаритмических средств (изоптин 0,25% 2 мл в/в, лидокаин 10% 2 мл внутримышечно). Непременным является применение гидрокарбоната натрия и ингибиторов протеолиза (гордокс, контрикал и др.).

При локализации поражений в области головы, особенно с длительной утратой сознания, требуется усиление дегидратационной терапии петлевыми или осмотическими диуретиками (лазикс, маннитол).

При поражениях конечностей в качестве неотложного мероприятия показано внутриартериальное (хуже - внутривенное) введение спазмолитиков (папаверин 2% 2 мл, никотиновая кислота 0,1% 1 мл с новокаином 0,5-1% 10 мл) и гепарина 5-10 тыс. ЕД. Суточная доза гепарина не должна превышать 20-30 тыс. ЕД.

Наряду с ранней интенсивной трансфузионной терапией, другими медикаментозными назначениями пострадавшие с электротравмой нуждаются в неотложных активных хирургических вмешательствах - некротомии, рассечении фасций, раскрытии и дренировании на всем протяжении мышечных массивов пораженных сегментов конечности. При циркулярных глубоких поражениях необходима декомпрессивная некротомия в первые часы после травмы, в том числе в состоянии ожогового шока.

Любое подозрение на повреждение магистральных сосудов является показанием к проведению фасциотомии до проксимального уровня омертвения мышц. Фасциотомия показана при субфасциальном отеке и увеличении сегмента конечности в объеме, отсутствии или ослаблении пульсации магистральных сосудов, изменении окраски кожных покровов сегмента конечности (бледность, цианоз, мраморность), снижении или отсутствии тактильной или болевой чувствительности. Обязательным условием является рассечение фасции над каждой группой мышц.

Декомпрессивная некротомия, фасциомиотомия, внутриартериальное введение спазмолитиков и гепарина эффективны в первые 6-12 ч после травмы. Проведение этих мероприятий позже 24 ч нередко оказывается запоздалым, а после 36-48 ч - неэффективным.

При аррозивном кровотечении уже в ЦРБ или ЦГБ должна осуществляться перевязка сосудов на протяжении.

При комбинированных поражениях с наличием ушибленных ран, открытых переломов, вывихов первичная хирургическая обработка ран, остеосинтез, аппаратная стабилизация проводятся после противошоковых мероприятий.

Местное лечение начинают с первичной обработки обожженных поверхностей. В первую очередь выполняют неотложные хирургические вмешательства (декомпрессивные разрезы, перевязка сосудов, ампутации).

При глубоком некрозе, вызывающем сдавление мягких тканей, в возможно ранние сроки выполняют декомпрессивные разрезы в виде некротомий, фасциотомий, миофасциотомий. Такие разрезы уменьшают сдавление нервно-сосудистого пучка, предотвращают вторичный ишемический некроз и одновременно являются информативным диагностическим приемом, определяющим глубину распространения некроза.

При аррозивньгх кровотечениях выполняют перевязку сосудов на протяжении.

Существенная глубина некроза при электроожогах нередко требует решения вопроса об ампутациях (в 10-15 % случаев). Показанием к ампутации служит тотальный некроз мягких тканей конечностей или их сегментов с вовлечением в процесс суставов, магистральных сосудов и нервных стволов. Промедление с ампутацией в таких случаях чревато развитием гангрены, острой почечной недостаточности, сепсиса и гибелью пациента.

Как правило, раны после ампутации оставляют открытыми для контроля за дальнейшим течением раневого процесса. В случае его благоприятного течения раны закрывают при помощи кожной пластики. Формированием культи для ношения протеза занимаются, как правило, уже в период реабилитации.

Хирургическую обработку, остеосинтез и другие необходимые хирургические вмешательства при комбинированной травме с наличием механических ран, открытых переломов и т.п. выполняют обычно после проведения противошоковых мероприятий и стабилизации общего состояния пациента.

Хирургические и химические некрэктомии остаются одним из основных методов местного лечения электроожогов. Трудность раннего выявления всей глубины поражения тканей обусловливает относительную частоту этапных некрэктомий. Их проведение позволяет не только предотвратить развитие гнойно-воспалительных осложнений, но и существенно ускорить подготовку ран к пластическому закрытию.

Подготовленные раны закрывают, как правило, при помощи аутодермопластики или, в случаях обнажения глубоколежащих структур - костей, суставов, нервов и др., пластики кожно-фасциальными или кожно-мышечными лоскутами на питающей ножке.

Реконвалесценты, перенесшие электротравму, нередко нуждаются в проведении длительной реабилитации, поскольку действие электрического тока может вызвать осложнения в отдаленном периоде. К таким осложнениям относятся поражения центральной и периферической нервной системы (энцефалопатии, парезы, невриты, трофические язвы), сердечно-сосудистой системы (дистрофические изменения миокарда, нарушения ритма и проводимости), катаракты, нарушения слуха, а также расстройства функций других органов и систем.

Повторные воздействия электричеством могут привести к раннему артериосклерозу, облитерирующему эндартерииту, стойким вегетативным изменениям. Кроме того, электрические ожоги нередко заживают с образованием деформаций и контрактур, требующих проведения реконструктивно-восстановительных операций.

Таким образом, неотложная помощь и последующее этапное лечение электротравмы с учетом ее тяжести предполагают проведение интенсивных противошоковых мероприятий, а также компенсации дыхания и сердечной деятельности при одновременном активном ведении местных повреждений, включая экстренные хирургические вмешательства.

Лечение электротравмы, характеризующейся чрезвычайным разнообразием клинических проявлений и структурно-функциональных нарушений, безусловно, является мультидисциплинарной задачей и требует пристального внимания врачей различных специальностей.

Электротравмы составляют 2 - 2,5 % среди всех травматических повреждений, однако большой процент смертности и инвалидности при поражении электрическим током ставит их на одно из первых мест по значимости (МКБ-10 - T75.4 - воздействие электрического тока).

Производственные и бытовые поражения электричеством происходят, главным образом, под действием токов напряжения от 127 до 380 В. Эти поражения током дают чаще смертельные исходы в связи с тем, что вызывают фибрилляцию желудочков сердца, в то время как токи высокого напряжения вызывают большие ожоги. Ввиду хорошей электропроводимости нервной ткани сильнее всего в человеческом организме поражается нервная система. Тяжесть поражения зависит от: силы тока, напряжения тока, продолжительности воздействия электрического тока, состояния организма во время электротравмы (утомление, опьянение, повышенная влажность кожи усиливают действие электрического тока).

Патоморфология . При гистологическом исследовании нервной системы погибших после электротравмы обнаруживаются отек мягкой оболочки головного мозга, сужение сосудов, вазопарезы, точечные геморрагии, выпотевание плазмы, разрывы сосудистых стенок, набухание, тигролиз, деформация и сморщивание ядер, разрушение отростков нервных клеток, местами нейронофагия и гибель клеток. В зависимости от длительности воздействия и силы электрического тока в нервной ткани происходят вначале функционально-динамические сдвиги, которые могут приводить к стойким структурным изменениям.

Патогенез электротравмы . В первую очередь электрический ток поражает вегетативную нервную систему. Вследствие этого развиваются вазомоторные расстройства, приводящие к вторичным изменениям нервной ткани - ишемии, некрозу. Кроме того, электрический ток оказывает и прямое влияние на нервную ткань, вызывая ультрамолекулярное сотрясение цитоплазмы, смещение ионов. В результате возникают биопотенциалы повреждения, которые являются причиной дальнейшего повреждения нервной ткани и формирования различных патофизиологических изменений. Электрический ток оказывает на нервную систему свое патологическое действие и рефлекторным путем.

Клиническая картина . В зависимости от характера клинических симптомов и интенсивности их проявления выделяют четыре степени электротравмы:

I.первая степень характеризуется развитием судорожных сокращений мышц без потери сознания. Все больные в таких случаях отмечают ощущение напряжения и скованности мышц, затруднение дыхания из-за сокращения дыхательной мускулатуры;
II.вторая степень характеризуется судорожным сокращением мышц и потерей сознания;
III.третья степень проявляется потерей сознания, нарушением сердечно-сосудистой деятельности и дыхания;
IV.четвертая степень - клиническая смерть.

При I и II степени могут возникнуть симптомы повышения внутричерепного давления, неврологические и психические расстройства. Поражение нервной системы, как правило, обнаруживается непосредственно после электротравмы, но иногда признаки поражения нервной системы появляются спустя некоторое время . Обычно человек, подвергшийся электротравме, теряет сознание , наступает полное выключение двигательной, чувствительной и рефлекторной функции, т. е. развивается состояние шока . Во время падения возможен ушиб головы. Поэтому картина часто усугубляется признаками черепно-мозговой травмы. Имеет значение также сильное психотравмирующее воздействие электрического тока. После восстановления сознания возможны возбуждение, спутанность, ретроградная амнезия, головная боль и даже судороги; затем происходит полное восстановление. Также потеря сознания может быть отсроченной или повторяющейся , представляя собой в этих случаях, вероятно вазодепрессорные обмороки.

Для коматозного состояния , обусловленного воздействием техногенного электричества, характерны угнетение дыхания вплоть до его полной остановки и коллапс. Последний бывает связан как с фибрилляцией желудочков сердца, так и с параличом сосудодвигательного центра, а также уменьшением объема циркулирующей крови. У пострадавших могут повторяться тонические и клонические судороги, развивается шок, почечная недостаточность. После выхода из коматозного состояния отмечаются длительная вялость, адинамия, ретроградная амнезия. Давление цереброспинальной жидкости нередко повышено, возможны субарахноидальные кровоизлияния.

Если пострадавших удается вывести из шокового состояния, то со стороны нервной системы у них обнаруживаются самые разнообразные поражения :

Электротравматический энцефаломиелоз, для которого характерна диффузность, множественность симптоматики - нарушения психики, мозжечковые симптомы, параличи конечностей, нарушение черепно-мозговой иннервации, расстройства чувствительности, функций тазовых органов и др.;
электротравматический энцефаломиелоз который характеризуется моносимптомами - гемиплегией, поражением зрительных нервов и др.;
нередко после электротравмы развиваются эпилептиформные припадки, протекающие по типу общих или локальных приступов;
поражение периферических нервов - мононевропатии (локтевого, малоберцового и часто обусловлены местным термическим воздействием тока);
возможно развитие синдрома полного нарушения проводимости спинного мозга;
функциональные нарушения со стороны вегетативной нервной системы: лабильность вазомоторов лица, приливы крови к лицу, акроцианоз, гипергидроз, местные отеки, сердцебиение, головокружение, головная боль - эти явления обычно сопровождаются жалобами на повышенную раздражительность, эмоциональную возбудимость, утомляемость и т.п.;
поражения черепных нервов при электротравме обычно связаны с субарахноидальными кровоизлияниями.

Функциональные нарушения центральной нервной системы у лиц, перенесших электротравму, остаются на длительное время, что приводит к полной или частичной утрате работоспособности. У пострадавших снижается память, внимание, появляется рассеянность, повышенная утомляемость (астенизация).

Дополнительно к выше изложенному (касательно поражения вегетативной нервной системы), следует отметить, что вегетативные нарушния при электротравме проявляются в зрачковых аномалиях, потере периферического пульса, похолодании, бледности или цианозе парализованных конечностей. Пролонгированный дыхательный паралич и бинокулярный мидриаз могут симулировать смерть. Это объясняет то, почему люди, «умершие» от электротравмы, через большой период времени «оживают», после сердечно-легочной реанимации. Схожий синдром наблюдается и при поражении промышленным током высокого напряжения.

Мононевропатии . Повреждение происходит как вследствие коагуляционного некроза самого нерва, так и мышц, в результате чего развивается их отек, приводящий к сдавлению нервов. В отсроченном периоде нерв может сдавливаться и рубцовой тканью. Ток низкого напряжения может повреждать периферические нервы лишь при длительном контакте или при снижении сопротивления кожи. В этих случаях нерв иногда поражается на отдалении от точки вхождения тока, например, прохождение тока от кисти до кисти может вызывать брахиальную плексопатию. Но обычно поражается один нерв, что проявляется болью в момент удара током и мышечной слабостью в зоне соответствующей иннервации, развивающуюся примерно через 1 (один) час после травмы. Как правило, восстановление – полное.

Типичный результат прохождения молнии через тело – преходящий периферический сенсомоторный паралич. Шарко назвал его – «керауноплегия» - «молниевый паралич» (греч. ceraunos – молния).

Прохождение электрического тока высокого напряжения через спинной мозг вызывает развитие отставленной миелопатии с поражением белого вещества. Преобладают пирамидные дефекты, чувствительные расстройства выражены меньше; тазовые нарушения не характерны. Симптоматика развивается, примерно, через неделю после электротравмы. Треть больных полностью выздоравливает, у трети – остаются некоторые симптомы, а в трети случаев симптоматика остается стабильной. Это состояние следует дифференцировать с компрессией спинного мозга при переломе грудных позвонков, который может наблюдаться в результат падения при травме или тетанического сокращения паравертебральных мышц во время электрического шока. Диагностическим признаком является отсутствие болевого синдрома.

При воздействии тока низкого напряжения может возникать спинальный атрофический паралич , обусловленный поражением серого вещества. Его развитие также отсрочено – через недели или месяцы появляется похудание мышц, иннервируемых из сегментов, через которые прошел ток. Через несколько месяцев наступает стабилизация процесса, иногда возможно улучшение.

Поражение головного мозга . Череп имеет высокое сопротивление, предохраняя головной мозг от воздействия электричества. Через него проходит ток только высокого напряжения. Тепло, генерируемое при этом прохождении, вызывает коагуляцию крови в подлежащих дуральных синусах и коагуляционный некроз мозга. Воздействие электротока вызывает и цереброваскулярные осложнения, такие как инфаркт мозга, субарахноидальные и внутримозговые кровоизлияния. Точная причина их развития неизвестна. Вероятно высокая температура вызывает коагуляционый некроз эндотелия и мышечной оболочки сосудов мозга, артерии становятся дилятированными, образуются фузиформные аневризмы. Кроме того может развиться тромбоз, кардиоэмболия из пристеночного тромба, разрыв сосуда. Тромбоз венозных синусов также может быть причиной развития инфаркта мозга. Другими причинами цереброваскулярных осложнений могут быть острая внутричерепная гипертензия (до 400 мм.водн.ст.) и остановка сердца.

Как показали клинические наблюдения, электрический ток способствует обострению хронического патологического процесса или развитию нового заболевания . Электрический ток больше, чем другие травмирующие факторы, обладает способностью вызывать нарушения во всех системах организма в момент его воздействия. Поэтому в первые часы и даже ближайшие дни после электротравмы трудно определить дальнейшее течение и исход болезни.

Нередко тяжелая электротравма заканчивается смертью, механизм которой сводится к трем моментам : угнетению функций продолговатого мозга; фибрилляции желудочков сердца, вызванного непосредственным прохождением электрического тока через сердце; тетаническому спазму дыхательных мышц.

В отдаленном периоде после электротравмы иногда развивается психоорганический синдром вследствие прогрессирующей атрофии вещества мозга и гидроцефалии. Характерны упорные головные боли, астенизация, нарушения памяти, эмоциональная и вегетативная лабильность. Нередки также периферические вегетативные синдромы (локальный цианоз, гипергидроз или ангидроз, локальное поседение или выпадение волос и др.). После электротравмы возможны затяжные астенические состояния, при которых часто отмечаются психопатии. Дифференциация указанных синдромов, иногда внешне сходных, требует детального клинического обследования.

© Laesus De Liro

Уважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: [email protected] ) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.

Posts from This Journal by “архив” Tag

• Постинъекционные невропатии

  Среди различных ятрогенных мононевритов и невропатий (от применения лучевой энергии, фиксирующих повязок или в результате неправильного положения…

• 
  Влияние ЛОР-патологии на развитие краниальных невропатий

  Вопросам взаимосвязи ЛОР-заболеваний с различными болезнями нервной системы уделялось большое внимание отечественными и зарубежными учеными…

• 
  Болевое поведение

  … в отличие от других сенсорных систем, боль не может рассматриваться вне зависимости от переживающей ее личности. Все многообразие…

Поражения электрическим током возникают чаще всего вследствие непосредственного контакта с токопроводящим проводником или через электрическую дугу, образующуюся в результате ионизации воздуха между человеком и источником электричества.

Электрический ток распространяется преимущественно по тканям с высокой электропроводностью (кровь, спинномозговая жидкость, мышцы), наименьшей электропроводностью обладают сухая кожа, кости, жировая ткань.

Электротравмой называют местные и общие изменения в организме, вызванные действием электрической энергии. В структуре травматических повреждений человека электротравма встречается редко - 1-2,5% от всех механических повреждений. Частота летальных исходов от поражения электричеством составляет 10% (Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г., 2000).

Различают несколько вариантов поражения техническим электричеством.

При непосредственном контакте с проводником электрического тока.

Бесконтактно. Через дуговой контакт при поражении током высокого напряжения.

«Шаговое напряжение», которое возникает из-за разности потенциалов на двух конечностях, касающихся земли вблизи лежащего на грунте провода.

Электроожоги вследствие воздействия электрического тока возникают потому, что электрическая энергия преобразуется в тепловую и при этом существенно повреждает ткани и органы. Причем в наибольшей степени страдают ткани с высоким сопротивлением - кожа и кости.

Направление распространения электрического тока часто скрыто. Есть такое понятие как «путь прохождения электрического тока через тело человека», наиболее опасными считаются те, которые проходят через сердце. При этом возникает фибрилляция миокарда. Ожоги же распространяются вглубь тканей по типу «воронки» или «айсберга», когда видимая часть ожога значительно меньше по величине, чем невидимая. На коже находят метки электрического тока. Функциональное обследование может и не выявить точную локализацию и выраженность поврежденных тканей.

Для электротравмы характерны «скрытый» период клинических проявлений, медленное отторжение некротических тканей, заторможенность регенеративных процессов, очаги остеолиза в костях, а также отсутствие воспалительных изменений вокруг мест приложения тока (ожогов) (Неговский В.А., 1977).

Клинические наблюдения показывают, что при внезапной смерти здорового человека реанимационные мероприятия могут быть эффективными даже спустя 8-10 мин после наступления фибрилляции сердца или остановки дыхания (Неговский В.А., 1977).

Включение человека в цепь электрического тока может быть одноили двуполюсным. Чаще встречается однополюсное подключение, когда пострадавший прикасается к одному полюсу. Однополюсное включение в цепь при отсутствии заземления неопасно. Двухполюсное подключение подразумевает прикосновение пострадавшего к двум источникам электрического тока. При таком включении исход травмы зависит от путей прохождения электрического тока по телу пострадавшего.

Выделяют своеобразную форму поражения человека электрическим током под названием «шаговое напряжение». Шаговое напряжение - это такой вид поражения человека электрическим током, когда он попадает в «электрический кратер». «Электрический кратер» образуется при электризации почвы, в случаях соприкосновения с ней оборванного провода линии высоковольтной передачи. Поражение электрическим током возникает при движении человека поперек концентрических линий «электрического кратера».

Чем шире шаг человека, тем больше разность потенциалов между точками опоры человека, т.е. подошвами и тем сильнее действие электричества. Поэтому в «электрическом кратере» необходимо передвигаться «гусиным шагом» т.е. так, чтобы носок обуви одной ноги касался (на земле) пятки другой ноги. Безопаснее если человек будет двигаться под острым углом к концентрическим линиям кратера.

Поражающее действие электрического тока зависит от его физических характеристик, а также условий контакта и свойств организма пострадавших. Физические характеристики тока складываются из его силы, напряжения, частоты и типа.

Сила тока. Опасным для жизни человека ток становится когда его величина равна или превышает 0,1 А. Определяющим фактором, от которого зависит поражение электрическим током человека, является электрическое сопротивление тела человека, которое формирует величину протекающего тока и интенсивность поглощения энергии. На электрическое сопротивление тела человека, главным образом его кожного покрова, влияет множество факторов: влажность кожи, ее целостность, состояние нервной проводимости, влажность окружающей среды, время года и т.д. Наибольшее сопротивление имеет сухая кожа, ее увлажнение снижает сопротивление во много раз, что способствует увеличению силы тока, проходящего через тело человека, а значит и его опасность для жизни пострадавшего. В зависимости от мощности тока (напряжения) электротравму можно разделить следующим образом.

Высоковольтная, напряжение составляет выше 1 000 Вт.

Сверхвысоковольтная, десятки и сотни кВт (Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г., 2000; Петрова И.Ф., Петров Н.В., Торяник Е.Н., 2000).

Токи, сила которых достигает 25-80 мА, могут при достаточной экспозиции вызвать острую электрическую асфиксию. Наибольшую опасность для жизни представляют токи силой более 100мА, обусловливающие прекращение координированных сокращений сердца и наступление фибрилляции.

Токи высокого напряжения вызывают смертельные поражения в меньшем проценте случаев, чем токи боле низкого напряжения. При высоком напряжении поражается преимущественно дыхательный аппарат.

Переменный ток значительно опаснее постоянного. С ростом напряжения увеличивается поражающая сила постоянного тока. Ток частотой порядка 50 Гц наиболее опасен в отношении развития фибрилляции желудочков, ток, частотой порядка 200 Гц вызывает остановку дыхания.

Весьма неблагоприятно на исход лечения влияет продолжительность воздействия тока.

Тетаническое сокращение дыхательных мышц возникает при прохождении тока вдоль туловища. В момент замыкания тока происходит сильный выдох, так как мышцы выдоха сильнее, чем мышцы вдоха. При величине тока 15-25 мА возникают судорожные сокращения мышц, которые становятся настолько сильными, что пострадавший лишается возможности самостоятельно отключиться от токонесущего предмета (феномен «неотпускающего тока»). Токи, сила которых достигает 25-80 мА (при достаточной экспозиции), могут вызвать острую электрическую асфиксию. Трансбульбарное прохождение тока может вызвать спазм голосовой щели.

При прохождении тока через сердце возникают различные нарушения функции возбудимости и проводимости, характер которых определяется физическими параметрами тока и временем его воздействия.

Остановка сердца при электротравме не всегда связана с фибрилляцией желудочков но может быть обусловлена раздражением блуждающего нерва (Неговский В.А., 1977).

Так, напряжение до 40 В обычно не вызывает смертельных поражений человека. Смертельные и тяжелые поражения чаще всего отмечаются при воздействии электрического тока бытового назначения. Его напряжение составляет 127-220 В, а частота 50 Гц. Промышленный трехфазный электрический ток с частотой 50 Гц вызывает тяжелую электротравму.

При прохождении низковольтного (до 1 000 В) тока через организм человека смерть происходит чаще всего вследствие развития фибрилляции сердца.

Токи высокого напряжения (свыше 1000 В) оказывают выраженное теплотворное действие в местах контакта, что приводит к возникновению электроожогов.

Низковольтный (до 500 В) переменный ток более опасен для человека, чем постоянный, свыше 500 В более опасен постоянный ток. Наиболее опасным для человека является действие переменного тока с частотой 50 Гц (тока бытового назначения), вызывающего фибрилляцию сердца.

Для возникновения поражений электрическим током большое значение имеют пути его прохождения через организм человека, так называемые «петли тока». Наиболее опасна та «петля тока», которая проходит через сердце, например: левая рука - левая нога или рука - рука.

Наиболее тяжелые последствия имеют место при прохождении тока от одной руки к другой, от левой руки или от обеих рук к ногам, от головы к рукам или ногам.

Клинические проявления воздействия электрическим током подразделяются на общие (электротравма) и местные (электроожоги). Нередко они сочетаются.

Возможны потеря сознания (кратковременная или глубокая и длительная), цианоз, гипотензия, нередко повышается АД вследствие сосудистого спазма. При резком угнетении сердечно-сосудистой деятельности и дыхания пострадавшие иногда производят впечатление умерших («мнимая смерть»). Это состояние, как правило, обратимо при своевременном реанимационном пособии. В ряде случаев при потере сознания пострадавший не способен оторваться от токонесущего проводника, а при падении с высоты получает механические травмы различной тяжести.

Определенное значение имеют электрохимический и механический эффекты. При действии токов очень высокого напряжения могут возникать повреждения в виде расслоения тканей и даже отрывы конечностей (взрывоподобное действие электрического разряда). Вследствие судорожного сокращения мышц возможны отрывные и компрессионные переломы костей.

Электроожоги практически всегда бывают глубокими (III Б-IV степени). Ткани повреждаются в местах входа и выхода тока, на соприкасающихся поверхностях тела по пути кратчайшего прохождения тока, иногда в зоне заземления. Пораженные ткани обычно представлены сухим струпом, как бы вдавленным по отношению к окружающей неповрежденной коже. Возможна вторичная гибель тканей из-за спазма и тромбоза кровеносных сосудов, в том числе и магистральных. Процесс отторжения омертвевших тканей протекает длительно из-за большой глубины поражения (некроз мышц, сухожилий и даже костей). Нередко развиваются гнойные осложнения.

Электрические ожоги часто сочетаются с термическими, вызванными вспышкой электрической дуги, воспламенением одежды. Для таких ожогов характерно закопчение и металлизация обожженных участков как следствие «разбрызгивания» и сгорания мелких металлических частиц проводников. Поражаются преимущественно открытые части тела (лицо, кисти), а ожоги обычно поверхностные, но при воспламенении одежды они, как правило, глубокие.

При повреждении организма человека электрическим током различают специфическое и неспецифическое его воздействие. К специфическим видам воздействия тока относят биологическое, электрохимическое, тепловое и механическое. К неспецифическим видам воздействия тока относят воздействие яркой вспышки (вольтовой дуги) на органы зрения, разрывы полых органов, переломы костей при судорожных сокращениях мышц и т.д.

Биологическое действие тока заключается в том, что, оказывая действие на нервные рецепторы и ткани организма, он вызывает фибрилляцию миокарда, вызывая тоническое сокращение мышц, нарушает функцию внешнего дыхания, артериальную гипертензию и т.д. Электрохимическое и тепловое действие тока заключается в том, что возникают электроожоги и прежде всего в местах входа и выхода электрического тока при прохождению его через тело человека, прежде всего это кожа и кости. Что касается механического воздействия тока, то оно заключается в расслоении и разрыве тканей из-за быстрого выделения большого количества тепловой энергии при прохождении токов высокого напряжения через ткани человека.

Клиническая картина травмы имеет своеобразный характер, который заключается в том, что прохождение электрического тока через организм человека вызывает общие нарушения и местные изменения тканей. Как сроки развития, так и степень выраженности этих нарушений могут быть разными. К примеру, смерть пострадавших может быть мгновенной, а может наступить через несколько дней после травмы. Воздействие электрического тока высоких энергий, особенно в случаях выраженных ожогов, может и не вызывать гибели пострадавшего. Но ведущими симптомами в клинике поражения электрическим током являются нарушения в сердечно-сосудистой системе и системе дыхания. Это - фибрилляция миокарда, мерцательная аритмия, ишемические изменения в миокарде вплоть до некроза. Тяжесть и исход электротравмы во многом зависят от общего состояния пострадавшего, его возраста, наличия и выраженности сопутствующей патологии.

Среди местных проявлений при поражении электрическим током превалируют электроожоги, которые в зависимости от величины напряжения могут быть различной глубины, но редко (в чистом виде) занимают большую площадь. В основном поражение распространяется на всю толщу кожи и подкожно-жировую клетчатку в виде воронки, т.е. чем глубже ожог, тем большие массивы тканей он поражает. Такое явление еще называют феноменом айсберга. Прохождение электричества через конечности иногда сопровождается повреждением сосудистонервного пучка, что заставляет нередко производить в дальнейшем ампутации. Наиболее тяжело протекают электроожоги головы из-за того, что малое количество мягких тканей и высокое сопротивление костей черепа создают такие условия, при которых токи высокого напряжения вызывают ожоги IV степени. При электроожогах у пострадавших на коже часто находят различной окраски, от белой до черной, мозолевидные образования с западением в центре, которые по форме соответствуют токонесущим контактам, так называемые «метки тока».

В настоящее время из-за отсутствия единой классификации электротравм, в практической деятельности применяется классификация, где учитывается четыре степени тяжести поражения (Цит. по Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.П., 2000):

I степень - кратковременные судорожные сокращения мышц без потери сознания;

II степень - судорожное сокращение мышц с потерей сознания, но сохранившимся дыханием и функцией сердца;

III степень - потеря сознания и нарушение сердечной деятельности или дыхания (либо того и другого вместе);

IV степень - моментальная смерть.

Неотложная помощь при поражении электричеством заключается в том, что выполнение относительно простых мероприятий в первые минуты после электротравмы часто позволяет сохранить жизнь пострадавшему. Главное условие оказания помощи - это обесточить пострадавшего, т.е. прекратить действие электрического тока на человека путем отключения тока, либо оттащить пострадавшего от токонесущего предмета с соблюдением всех правил и мер предосторожности (согласно инструкции). Во всех случаях развития клинической смерти в том числе «состоянии мнимой смерти», которая для непрофессионала ничем не отличается (внешне) от клинической смерти, необходимо проводить комплекс реанимационных мероприятий в течение 40-45 мин (желательно до появления самостоятельного дыхания), либо до появления трупных пятен (при неэффективности реанимационных мероприятий). В случаях нарушения ритмической деятельности сердца обязательна электрическая кардиоверсия либо дефибрилляция, при отсутствии дефибриллятора реанимационные мероприятия необходимо начинать с механической дефибрилляции, т.е. прекардиального удара.

В случаях положительного исхода реанимационных мероприятий больных необходимо госпитализировать на 3 дня с соблюдением постельного режима независимо от тяжести поражения, если нет необходимости проведения терапии локальных проявлений электротравмы. Наличие неврологических и психопатологических последствий воздействия электрического тока у пострадавших требует наблюдения или консультации специалистов разного профиля (терапевтов, невропатологов и др.).