Диффузный аденомиоз 3 степени. Степени аденомиоза и их характерные проявления

Частота заболеваемости аденомиозом имеет широкие пределы - 5-70%. Причина такого «разброса» статистических данных состоит в отсутствии единых стандартов диагностики и неспецифичности клинических проявлений патологии. Различны и мнения по поводу интерпретации понятий аденомиоз и эндометриоз - в чем разница? Одни специалисты первым термином обозначают одну из форм , другие - начальную его стадию, третьи считают эти два заболевания различными по происхождению, развитию, гистологическому строению и клиническому течению.

Патология имеет тенденцию к постоянному росту, особенно среди молодых женщин. Кроме того, в структуре болезней женских половых органов она находится на третьем месте (после миом и воспалительных процессов), а перерождение эндометриоза в злокачественные опухоли регистрируется в 0,1-24%.

Определение и виды заболевания

Матка состоит из трех слоев: серозный (со стороны брюшной полости), мышечный (миометрий) и слизистый, или эндометрий (со стороны полости матки). Суть заболевания заключается в разрастании ткани, похожей на эндометрий, за пределы слизистой оболочки. Она по внешнему виду может быть похожа на воспалительный инфильтрат, кистозные образования и узлы, по структуре и функциям - идентична эндометрию, но менее подвержена специфическим изменениям, зависящим от менструального цикла.

Характерными свойствами эндометриоза, которые сближают его со злокачественным опухолевым процессом, являются:

• отсутствие соединительнотканной капсулы;
• инфильтрирующий (проникающий) рост в соседние ткани с нарушением структуры последних;
• способность к метастазированию (переносу) в соседние ткани и отдаленные органы по лимфатическим и кровеносным сосудам.

Эндометриоз - это гормонозависимый доброкачественный опухолевидный процесс, который возникает на фоне дисбаланса гормональной и иммунной систем организма. В нем участвует ткань, по структуре и функциям идентичная эндометрию, но иногда развивающаяся по типу злокачественной опухоли, то есть за пределами нормальных границ эндометрия, и имеющая склонность к инфильтративному росту, иногда - к метастазированию.

Классификация эндометриоза в зависимости от его локализации и тяжести течения

Аденомиоз, как разновидность эндометриоза

Таким образом, в соответствии с классификацией, аденомиоз тела матки с перешейком - это лишь частная, локальная, наиболее частая разновидность эндометриоза со всеми основными его характеристиками. Однако симптоматика и осложнения характерны именно для этой локализации, с учетом которой осуществляются диагностика и лечение.

Во многих работах используется словосочетание «аденомиоз шейки матки». С учетом существующей классификации оно неверно, поскольку локализация патологического процесса во влагалищной части шейки и по задней ее поверхности относится не к внутреннему, а к наружному внебрюшинному эндометриозу. Он чаще возникает в результате травмирования слизистой оболочки и заноса в нее клеток патологической ткани при инструментальных абортах и других лечебно-диагностических манипуляциях. Эндометриоз шейки матки определяется при осмотре ее в зеркалах, а также посредством кольпоскопии или эндоскопической цервикоскопии (осмотр канала шейки) в виде красноватых или фиолетовых пятен.

Формы и стадии аденомиоза

Различают следующие формы заболевания:

1. Очаговую
2. Диффузную
3. Узловатую

Очаговый аденомиоз матки

Представляет собой отдельные единичные очаги эндометриоза в миометрии, то есть, поражены не все стенки матки, а отдельные ее участки. Эта форма чаще встречается в пременопаузальном периоде (в 45-50 лет).

Диффузный аденомиоз

Характеризуется не обособленными очагами, в отличие от очагового, а равномерным распределением патологической ткани по всему миометрию. При этом в слизистой оболочке образуются «слепые карманы» различной глубины. Они проникают в следующие маточные слои, вплоть до образования свищей, открывающихся в полость малого таза.

Возможно сочетание очаговой и диффузной форм, тогда речь идет о диффузно – очаговом аденомиозе.

Узловатая, или узловая форма

Характерна прорастанием патологических элементов в мышечный слой с формированием плотных узлов без капсулы. В связи с наличием функционирующей в соответствии с менструальным циклом железистой ткани, в этих узлах обычно присутствует прозрачная или «шокалодной» окраски жидкость или кровь.

Узлы формируются из-за того, что в мышечные ткани, окружающие очаги эндометриоза, проникают кровянистые выделения менструальноподобного характера. Они содержат частички разрушенных тканей, а также протеолитические и липолитические ферменты, выделяемые эндометриодной тканью и расщепляющие белки и жиры. Это объясняет отсутствие капсулы у эндометриозных узлов. Узловая форма заболевания очень сходна с .

Достаточно часто встречается миома матки в сочетании с аденомиозом на фоне гиперпластических (разрастание) процессов в эндометрии. Многие оперирующие авторы такое сочетание отмечают в 49-85% миоматоза и считают его неслучайным, что объясняется идентичными причинами, факторами риска, клиническими проявлениями и особенностями механизма развития. Это сочетание наиболее часто встречается у женщин в пре- и постменопаузальном периодах. Оно значительно увеличивает риск перерождения миоматозных образований с эндометриозом в злокачественную опухоль.

В зависимости от глубины внедрения патологической ткани в мышечный слой матки, различают следующие стадии аденомиоза:

1. I ст. - врастание на незначительную глубину, в подслизистый слой
2. II ст. - очаги поражения достигают ½ толщины мышечного слоя
3. III ст. - эндометриозная ткань пронизывает всю толщину миометрия
4. IV ст. - патологическая ткань выходит за пределы миометрия, поражая серозную оболочку, то есть париетальную (внутреннюю часть) брюшины малого таза, и соседние органы.

Факторы риска

Общепризнанными наиболее вероятными факторами риска аденомиоза являются:

• дисфункциональные состояния эндокринной и иммунной систем;
• возраст;
• наследственная предрасположенность;
• социально – экономическое положение.

Мене вероятные факторы:

• позднее начало менструаций и половой жизни;
• поздние или/и осложненные роды;
• частые аборты и лечебно-диагностические манипуляции на половых органах;
• частые или длительные стрессовые нагрузки, ожирение;
• избыточное солнечное облучение и тепловые процедуры в области малого таза.

Клинические признаки аденомиоза и его диагностика

Проявления болезни не являются специфическими именно для аденомиоза. Однако наиболее типичные симптомы - это:

1. Тазовые боли и боли в нижних отделах живота, связанные с менструацией (альгоменорея),накануне, во время и в течение нескольких дней после ее окончания. Болевой синдром наиболее выражен при узловатой форме заболевания, а в зависимости от стадии - при I, III и IV стадиях, то есть при поверхностном или очень глубоком поражении. Особенно сильные боли сопутствуют поражению перешейка матки. При локализации в задних отделах перешейка боль иррадиирует (отдает) в область прямой кишки и копчика, в одном из маточных углов - в соответствующую паховую зону.
2. Обильные и длительные менструальные кровотечения (гиперполименорея) или кровотечения из половых путей в период между менструациями (метрорагия) по типу кровомазания, что встречается реже. Гиперполименорея наиболее часто сопутствует диффузной форме аденомиоза. Особенно обильные и длительные кровотечения, выраженный болевой синдром и постгеморрагическая анемия характерны для сочетания миомы с аденомиозом.
3. Появление темно-коричневых выделений до наступления менструации и на протяжении нескольких дней после ее окончания.
4. Средняя или тяжелая форма предменструального синдрома (у 40%) - вегетативно-сосудистые и нервно-психические расстройства.
5. Неприятные ощущения или/и боли во время полового акта (диспареуния), особенно при поражении перешейка.
6. Бесплодие или невынашивание беременности.

Диагностика аденомиоза

Основана на симптоматике и комплексном обследовании женщины. Оно включает обычный гинекологический осмотр с бимануальным обследованием и взятием мазков из влагалища и цервикального канала, кольпоскопию с прицельной биопсией (при необходимости), раздельное диагностическое выскабливание полости матки под контролем гистероскопии, компьютерную томографию (КТ) и магниторезонансную томографию (МРТ).

В последнем случае характерными критериями заболевания являются увеличенная полость матки, измененные форма и рельеф ее слизистой оболочки (феномен «волнообразования»). В эндометрии определяются образования (узлы) с нечеткими границами, имеющие желтую или бледно-желтую окраску, и с характерными «глазками».

Наиболее ценный и доступный метод, получивший широкое распространение в диагностике различных форм эндометриоза и в значительной степени ориентирующий на то, как лечить аденомиоз - это трансвагинальное и абдоминальное . Оно проводится в период второй фазы менструального цикла - за несколько дней до начала менструации. При этом особое внимание уделяется состоянию базального слоя эндометрия.

Главные признаки аденомиоза на узи :

УЗИ малого таза является ценным методом, но при его использовании возможны гипер- или гиподиагностика, что зависит от выраженности процесса, опыта врача и качества оборудования. С увеличением стадии патологического процесса и его распространенности, а также выраженности клинической симптоматики повышается и степень выявляемости заболевания. Высокой диагностической способностью, превышающей 90%, обладает МРТ.

Лечение аденомиоза

Если заболевание протекает без болей и кровотечений, то есть без явной симптоматики, и выявлено при случайных осмотрах, нет необходимости в проведении специфического лечения, особенно если женщина не планирует беременности.

К сожалению, терапевтический, консервативный хирургический или комбинированный методы лечения редко приводят к полному выздоровлению. Поздние стадии аденомиоза - наиболее частая причина бесплодия. В то же время, своевременно начатое лечение в определенных случаях способно привести к более или менее длительной ремиссии заболевания, позволяющей забеременеть и родить ребенка, но часто существует риск самопроизвольного аборта или, в лучшем случае, преждевременных родов.

После беременности и родов у многих женщин остается риск маточных кровотечений и распространения в организме очагов эндометриоза. Но иногда после родов бывает наступление ремиссии в связи с тем, что беременность является своеобразной менопаузой, и активность патологической ткани снижается.

При отсутствии беременности возможно проведение (ЭКО). Однако аденомиоз и эко могут быть совместимыми понятиями только в том случае, если предварительно провести хирургическое и курс терапевического лечения. Эффективность ЭКО при этом заболевании составляет от 30 до 60%.

Тактика терапевтических методов состоит в применении препаратов преимущественно гормонального характера, направленных на угнетение избыточной активности гормональной системы, и воздействие на иммунную систему организма. Цель лечения - подавление активности эндометриоидных очагов и атрофия патологической ткани.

К таким средствам относятся:

1. Препараты группы оральных контрацептивов последнего поколения - Ярина, Марвелон, Регулон, Силест, Жанин и др. Длительность их непрерывного приема должна составлять от полугода до 1 года. При легкой степени заболевания часто возникает некроз патологических очагов с уменьшением или исчезновением боли у 60-95% больных, а в 50% возможно наступление беременности.
2. Препараты группы прогестагенов - Гестринон, Медроксипрогестерон и др., также вызывающие атрофию эндометриоидных очагов.
3. Андрогенные препараты (Даназол), препятствующие росту уже имеющихся старых очагов, а при возникновении - предотвращают появление новых.
4. Аналоги ГнРГ (гонадотропин-рилизинг-гормон), длительность лечения которыми составляет (в зависимости от препарата и выраженности болезни) от 3-х месяцев до 1 года и более. Механизм их действия - снижение секреции эстрогенов. Наиболее применяемые препараты - Трипторелин и Бусерелин.
5. Иммуномодулирующие средства.
6. Обезболивающие и гемостатические препараты (симптоматическая терапия).

Выбор препаратов должен осуществляться только специалистом и под строгим его контролем, поскольку некоторые из них, особенно аналоги ГнРГ, обладают побочными эффектами в виде остеопороза, диффузной алопеции, вегетативных и психогенных реакций по типу климактерического синдрома.

Хирургическое лечение используется в случаях:

• желания женщины иметь детей;
• аденомиоза III и IV стадий;
• наличия узловой формы;
• сочетания аденомиоза с миомой;
• неэффективности консервативной терапии.

Оно может быть консервативным или радикальным. Первое состоит в устранении видимых очагов с помощью радиоволн, лазера или электрокоагуляции, а также в применении лазерной абляции, эмболизации маточных артерий (особенно при сочетании с миомой). Однако нередко консервативные хирургические методы способствуют трансплантации патологических тканей в соседние участки и органы.

Единственно эффективным методом лечения при обильных кровотечениях, развитии анемии и неэффективности консервативной терапии является хирургическое удаление матки. В период менопаузы, в связи со снижением активности женских половых гормонов, у большинства женщин происходит уменьшение очагов эндометриоза и их атрофия.

Многие женщины недостаточно хорошо следят за здоровьем и не проходят регулярно медицинские обследования. На очередном осмотре доктор может поставить такой диагноз, как аденомиоз 1 степени, однако заболевание способно прогрессировать и вызывать осложнения. Патология вызывает разрастание эндометрия как в матке, так и за ее пределами. Каждой представительнице прекрасного пола следует знать: что это такое, первые признаки и как лечить недуг. Если вовремя не диагностировать его и не начать терапию, то не исключено в будущем бесплодие.

Простыми словами об аденомиозе

Данное заболевание характеризуется разрастанием эндометрия в мышечную ткань матки, а при прогрессировании патологии и в близкорасположенные органы (придатки, прямая кишка, брюшная полость). Аденомиоз относится к эндометриозу, уплотнения считаются доброкачественной опухолью. Возникает у женщин в возрасте 28–40 лет, но бывает более раннее или позднее возникновение. Перед наступлением климакса недуг угасает, но уже разросшаяся ткань без терапии не исчезает самостоятельно.

В норме клетки располагаются только во внутреннем слое матки, который называется эндометрием. В первые дни цикла его составляет ростковая оболочка, далее клетки созревают и становятся готовыми для оплодотворения. Если же этого не произошло, то эндометрий постепенно отторгается и выходит естественным путем. Этот процесс называется менструацией и знаком каждой женщине. Длится на протяжении всего детородного возраста, однако во время могут возникнуть те или иные расстройства. Одно из них – это аденомиоз матки, при котором эндометрий прорастает точечно в мышечные ткани органа. В результате некоторые места становятся деформированными и утолщенными, что негативно отражается на репродуктивной функции организма. Осложнения возникают разными – от неправильного цикла до бесплодия.

Есть 4 степени и формы заболевания, которые влияют на схему лечения, поэтому самостоятельно пить какие-либо препараты нельзя. Немного о каждой из них:

• аденомиоз 1 степени – эндометрий распространяется только в подслизистом слое матки, не выходя за его пределы;
• аденомиоз 2 степени – прорастание доходит до мышечного слоя органа, наблюдается всего несколько уплотнений;
• аденомиоз 3 степени – процесс затрагивает внешний слой матки, называющийся серозной оболочкой, очагов намного больше;
• аденомиоз 4 степени – эндометрий выходит за пределы органа, прорастая в брюшную полость, является необратимым процессом.

По форме заболевание бывает узловым, очаговым, диффузным и диффузно-узловым. В первом случае формируется множество небольших узелков, состоящих из менструальной крови и соединительной ткани. Очаговые могут появляться в период менопаузы, разрастания находятся в мышечном слое органа. Терапия затягивается на долгое время, нередки случаи повторного воспаления. Диффузная форма характеризуется врастанием эндометрия в большую часть матки и считается самой тяжелой. Оперативное вмешательство противопоказано, так как удаление может привести к сильному кровотечению и летальному исходу. Возникает у женщин в возрасте 30–35 лет, вызывая тяжелые осложнения. Последняя форма, как ясно из названия, сочетает в себе сразу диффузный и узловой вид.

Причины развития болезни

Точные причины возникновения эндометриоза до сих пор не выяснены до конца. Есть лишь предположения специалистов о том, что провоцирует патологический процесс в организме женщины. Однако можно с легкость сказать, сбои гормонального фона отрицательно влияют на репродуктивную систему и вызывают аденомиоз 1, 2 и 3 степени. Наблюдается связь при повышенном уровне таких гормонов, как эстроген, прогестерон, пролактин и ФСГ. Среди провоцирующих факторов:

• различные хирургические вмешательства (например, кесарево сечение, удаление кисты и другие подобные процедуры);
• искусственное прерывание беременности;
• изменения организма, происходящие после 35–45 лет;
• наследственность;
• сбои менструального цикла;
• длительное пребывание на открытом солнце без средств защиты, а также частое посещение солярия.

Женщины, перенесшие гинекологические операции попадают в группу риска. Именно по этой причине после кесарево сечения, абортов, удаления кисты или миомы требуется проходить регулярное медицинское обследование. Не стоит пренебрегать указаниями врача, надеясь, что недуг пройдет самостоятельно.

Симптомы болезни

Аденомиоз подразделяют на классическое проявление патологии и бессимптомное течение. Наиболее опасна ситуация без каких-либо признаков. Заболевание может продолжаться довольно долго, а появятся выраженные симптомы уже при аденомиозе матки 2 степени. Женщину с данным заболеванием беспокоят боли внизу живота до, во время и после менструации. Иногда могут наблюдаться коричневые выделения из влагалища, а также дискомфорт при половом акте. Длительность цикла изменяется, зачастую сокращается на несколько дней.

Сильные боли бывают только, если патологический процесс затронул большую часть стенок матки. Кроме этого, выброс крови в брюшную полость вызывает симптомы перитонита. Болезненные ощущения локализуются не только в животе, но и паху (к примеру, покалывание в прямой кишке). При запущенной форме диффузно-узлового типа удается самостоятельно прощупать увеличение матки. Такие симптомы говорят о поражении всего органа и 3–4 стадии аденомиоза, откладывать визит к врачу не стоит, так как самостоятельно избавиться от проблемы не удастся.

Критические дни могут идти более долгий срок, чем раньше, на фоне чего нередко развивается железодефицитная анемии. О ней свидетельствует постоянная усталость, слабость, озноб, головокружение, бледность и обмороки. Представительница прекрасного пола может страдать от депрессивного состояния или неуверенности в себе, хотя до заболевания такого не наблюдалось.

К какому врачу обращаться

При любом подозрении на патологию необходимо обратиться к гинекологу. Специалист проведет осмотр с помощью зеркала, а затем назначит дополнительные исследования. Они нужны для того, чтобы доктор мог точно поставить диагноз и назначить эффективное лечение. Пройти придется следующие процедуры:

Какой вид лечения Вы предпочитаете?

Можно выбрать до 3 вариантов!

Ищу метод лечения по интернету

Общий балл

Самолечение

Общий балл

Бесплатная медицина

Общий балл

Платная медицина

Общий балл

Само пройдет

Общий балл

Народная медицина

Общий балл

Спрашиваю у знакомых

Общий балл

Гомеопатия

Общий балл

• ультразвуковое исследование, помогающее оценить здоровье органов (яичники, матка, мочевой пузырь, прямая кишка);
• мазки для определения состояния микрофлоры влагалища и выявления инфекционных заболеваний;
• гистероскопия или лапароскопия.

В большинстве случаев достаточно сделать УЗИ и сдать мазки. Дополнительные исследования нужны, если для постановки диагноза и выбора метода лечения недостаточно данных. Иногда женщине предлагают посетить других специалистов: эндокринолога, гастроэнтеролога, иммунолога. Данная мера требуется, чтобы выявить провоцирующие факторы или сопутствующие заболевания.

Методы лечения и прогноз

Существует 2 способа лечения аденомиоза – это медикаментозный и хирургический. На выбор метода влияет множество факторов, в числе которых возраст пациентки, течение и стадия заболевания, а также состояние здоровья. Важную роль играет желание женщины в будущем иметь детей. При оперативном вмешательстве иногда удаляют большую часть матки, если болезнь была запущена.

Медикаментозная терапия

Врачи назначают женщине разные гормональные препараты, которые должны создать искусственную менопаузу, а также лекарства для снятия воспалительного процесса, витаминные комплексы и многое другое. При необходимости требуется пройти курс от анемии или заболеваний нервной системы.

Терапия гормонами длится до полугода, еще 5–6 месяцев будет восстанавливаться менструация. Выписать для приема могут препараты для восстановления функции репродуктивной системы, оральные контрацептивы, андрогенные средства, модуляторы прогестероновых рецепторов. Выпускаются медикаменты в разных формах: свечи для введения во влагалища, таблетки, капли или капсулы для приема внутрь, внутримышечные инъекции. Есть негормональные лекарства, в которых есть растительные и вспомогательные компоненты. Действие направлено на восстановление менструального цикла, поэтому применяют в качестве комплексной терапии при аденомиозе.

Для улучшения защитной функции организма целесообразно выбирать иммуномодуляторы. Они быстро повышают иммунитет, уменьшают побочные эффекты во время приема некоторых препаратов, а также позволяют избавиться от воспалительного процесса. Их лучше применять в комплексе с другими противовоспалительными препаратами, например, Кетопрофеном, Нимесилом или Гинеколем. Назначают их для снятия боли во время критических дней и уменьшения кровотечения.

Если по результатам анализов выявлены венерические или грибковые заболевания, то дополнительно требуется пройти курс антибиотиков и противомикотических препаратов. Часто пациенткам рекомендуют делать спринцевание с лечебными травами, использовать свечи или крема для обработки слизистых оболочек.

Оперативное лечение

Хирургическое вмешательство необходимо в том случае, если с помощью медикаментозной терапии не удалось достигнуть желаемого эффекта или патология после проведенного лечения прогрессирует. Показаниями к процедуре также является тяжелое течение болезни (аденомиоз матки 3 и 4 степени) и узловая форма. Стойкая анемия – еще одна причина воспользоваться данным методом лечения. Однако большинство таких способов не подходит женщинам, которые желают сохранить детородную функцию органов и планируют детей.

Оперативное лечение может быть радикальным или органосохраняющим. Примерами первого вида служит пангистерэктомия, гистерэктомия, удаление матки, а второго – ФУЗ-абляция, эмболизация маточных артерий, магнитотерапия, электрофорез. Современная медицина позволяет избавиться от уплотнений без общего наркоза и болевых ощущений. Реабилитационный период длится недолго, по сравнению с традиционными способами, детородная функция сохраняется, эффект заметен практически сразу.

Спрогнозировать дальнейшую ситуацию точно при использовании органосохраняющей терапии невозможно. По статистике медицинских форумов, патология вновь возвращается в первый год у каждой 5 пациентки. Последующие несколько лет процент повторного заболевания доходит до 70. После 45–55 лет вероятность рецидивов сокращается, ведь функция репродуктивной системы медленно угасает.

Аденомиоз способен спровоцировать развитие тяжелых осложнений, поэтому лучше обращаться к врачу, выявив первые симптомы. Осмотр у врача нужно проходить не менее 1–2 раз в год – это позволит заметить патологию на ранней стадии. В качестве профилактики рекомендуется отказаться от вредных привычек и вести здоровых образ жизни, а также забыть о тяжелой физической работе.

Вы можете задать свой вопрос нашему автору:

Аденомиоз, или эндометриоз – это патологический процесс, при котором слой эндометрия разрастается до ненормальных размеров и его клетки прорастают в другие слои матки.

Заболевание относится к доброкачественным, но при отсутствии должного лечения постепенно приводит к появлению опухолей. Как гласит международный список, в котором приведена классификация заболеваний, такой недуг относится к классу болезней мочеполовой системы, а именно к тем, которые протекают в женском организме без воспалительного процесса.

Особую опасность болезнь представляет для женщин детородного возраста, так как вызывает проблемы с зачатием или бесплодие. Рассмотрим подробно, что же это такое – аденомиоз матки.

Причины появления

Специалисты отмечают, на сегодняшний день до конца не определены причины и механизмы возникновения патологии. С уверенностью они говорят об одном – заболевание является гормонозависимым, его развитие зачастую спровоцировано нарушениями в работе иммунной системы.

Причиной появления болезни могут быть механические повреждения матки, целостности ее внутреннего слоя. Выскабливание становится причиной развития воспалительного процесса, нарушается «защитный» слой между эндометрием и мышцами. Вследствие этого клетки эндометрия беспрепятственно проникают вглубь, продолжая процесс циклической функции.

Факторы риска

Специалисты выделили факторы риска, повышающие возможность развития патологии:

• наследственная предрасположенность;
• раннее или позднее начало менструации;
• лишний вес, ожирение;
• позднее начало половой жизни;
• тяжелые роды;
• аборты, диагностические выскабливания;
• использование в качестве контрацепции вагинальной спирали, оральных средств;
• болезни воспалительного процесса придатков, матки, кровотечения;
• перенесенные иммунные, аллергические заболевания, нарушающие работу иммунной системы;
• низкий уровень жизни;
• физически тяжелая работа;
• постоянные стрессы, малоподвижный образ жизни;
• заболевания желудочно-кишечного тракта, гипертония;
• состояние экологии.

Что происходит в организме?

Эндометрий представляет собой внутренний маточный слой, который в норме не распространяется за пределы детородного органа. При патологическом делении клеток они могут распространиться не только на другие органы женской половой системы (яичники, маточные трубы, влагалище), но и в другие ткани организма - например, в желудочно-кишечный тракт, мочевыводящую систему, пупок и послеоперационные раны.

Чаще всего эндометриоз концентрируется именно на половых органах, и может быть как внешним (когда ненормальное деление клеток наблюдается в яичниках или во влагалище), так и внутренним, сосредоточенным в матке. В МКБ 10 приведены все разновидности эндометриоза согласно месту его расположения:

• На яичниках. Наличие узлов может привести к образованию эндометриоидных кист. В международной классификации такому заболеванию присвоен номер 80.1;
• На фаллопиевых трубах, что может привести к закрытию просвета трубы и невозможности забеременеть. Номер в классификации – 80.2;
• На брюшине – номер 80.3;
• Во влагалище и на участке между маточной шейкой и прямой кишкой – номер 80.4;
• На кишечнике, вследствие чего может развиться непроходимость и проблемы со стулом, – номер 80.5;
• На швах после операций – номер 80.6, характеризуется кровоточивостью шва во время менструации;
• В других органах и тканях тела – номер 80.8.

Оказавшись в неположенном месте, клетки внутреннего маточного слоя продолжают работать так, как если бы они находились в матке, то есть отслаиваются согласно менструальному циклу. Это приводит к развитию воспалительного процесса, который необходимо срочно остановить, иначе он приведет не только к сбоям в работе органа, но и в ее полной остановке. Например, если клетки эндометрия попадут в миометрий, это может привести к дегенеративным изменениям, поэтому аденомиоз тела матки рано или поздно приведет к невозможности зачать и выносить ребенка.

Стадии и формы патологии

Тяжесть заболевания определяется по характеру, размерам эндометриоидных разрастаний и глубине поражения детородного органа.

Формы патологии:

• Диффузная форма – эндометрий проникает в мышечные волокна матки и разрастается в длину, образуя множественные очаги поражения. Патологический процесс довольно быстро поражает всю поверхность матки. На запущенной стадии клетки эндометрия пронизывают матку насквозь и выходят в брюшную полость.
• Узловая форма – в волокнах матки формируются неровные узелки разного размера. Вокруг очагов поражения скапливается соединительная ткань, которая уплотняет стенки образовавшейся полости. Образуются так называемые капсулы, которые при отторжении эндометрия наполняются кровью. Не имея выхода, сгустки крови находятся внутри аденомиозных узлов, вызывая длительные отеки мышечных волокон матки. Иногда полости с кровью прорываются, вызывая внутреннее кровоизлияние.
• Очаговая форма – эндометриоидные ткани разрастаются в толще миометрия в виде множественных очагов. При очаговой форме пораженные участки имеют четкие границы. В запущенных случаях очаговый аденомиоз матки опасен для жизни. Патологические очаги сильно разрастаются, выходя за пределы матки, в результате образуются свищи в полости малого таза.
• Смешанная (диффузно-узловая) форма – одновременно сочетает все признаки вышеперечисленных патологических форм.

Аденомиоз – один из видов эндометриоза. Внутренний аденомиоз затрагивает только полость, шейку матки и маточные трубы. Если новообразования затрагивают соседние органы (кишечник, мочевой пузырь), то такую патологию называют наружный эндометриоз.

Симптомы аденомиоза

Симптомы аденомиоза матки в классическом варианте течения заболевания достаточно характерны. Уже только на основании таких проявлений в большинстве случаев можно заподозрить эту патологию.

Основные признаки эндометриоза матки:

1. Главным симптомом аденомиоза матки является нарушение менструального цикла по типу гиперполименореи. Менструации при этом становятся обильными, длительными (продолжительностью более недели). Нередки маточные кровотечения.
2. Практически всегда возникает альгодисменорея – болезненные менструации.
3. Часто наблюдаются предменструальные кровомазания – появление скудных кровянистых выделений («мазни») за несколько дней до предполагаемой менструации.
4. Болевые ощущения внизу живота не всегда связаны с менструацией. Иногда они могут иметь практически постоянный характер, иррадиировать в поясницу и область промежности. Такое обычно встречается при распространенном эндометриозе.
5. Диспареуния – боль или дискомфорт при сексуальных отношениях.
6. Первичное или вторичное бесплодие.
7. Патология беременности – привычное невынашивание.
8. Психоневрологические расстройства встречаются практически у всех больных. К ним относятся раздражительность, эмоциональная лабильность, нарушения сна и т. п.

В некоторых случаях, особенно на ранних стадиях, заболевание может иметь бессимптомное течение.

Стадии развития заболевания

Аденомиоз развивается в четырех последовательных стадиях.

Степени аденомиоза:

1. Первая стадия – очаги поражения не выходят за пределы внутренней оболочки матки, глубина прорастания небольшая. Аденомиоз 1 степени хорошо поддается лечению.
2. Вторая стадия – ткани эндометрия прорастают почти до середины толщины маточной стенки и локализуются в более глубоких слоях мышечной ткани. Аденомиоз 2 степени лечат как консервативно, так и хирургическим путем.
3. Третья стадия – эндометриоидные ткани поражают практически весь мышечный слой матки. Аденомиоз 3 степени в основном лечится хирургическими методами.
4. Четвертая стадия – патологические очаги выходят за пределы стенок матки и растут в направлении других органов брюшной полости.

Аденомиоз при беременности

Несмотря на то, аденомиоз является одной из самых частых причин бесплодия, после своевременного комплексного лечения наступление беременности у женщин с этим заболеванием возможно. Нередким осложнением беременности при аденомиозе является угроза прерывания, поэтому такие беременные наблюдаются в группе повышенного риска. Тщательное наблюдение и своевременная коррекция возникающих нарушений в большинстве случаев помогают избежать грозных осложнений.

Как это ни парадоксально, в отдельных случаях беременность может стать своеобразным «методом лечения» аденомиоза, поскольку она является «физиологической менопаузой» (известный факт – аденомиоз является гормонозависимым состоянием и регрессирует с наступлением менопаузы). В такой ситуации очаги аденомиоза становятся неактивными и перестают разрастаться. Ошибочно полагать, что заболевание исчезнет.

Любой случай беременности, осложненный аденомиозом, требует индивидуального подхода. План наблюдения и лечения составляется для каждой такой больной и учитывает большое количество факторов, причем имеют значение форма и степень аденомиоза, наличие осложнений и сочетание аденомиоза с другими патологическими процессами в матке, например, миомой. Если до наступления беременности аденомиоз не вызывал у женщины жалоб и протекал бессимптомно, ее беременность может протекать благополучно.

Иногда беременные женщины с аденомиозом беспокоятся о влиянии своего заболевания на состояние плода. Подобные опасения беспочвенны – аденомиоз не угрожает нормальному внутриутробному развитию плода. Лечение беременных с аденомиозом направлено на устранение угрозы выкидыша и преждевременного прерывания беременности. Иногда для этой цели используются гормональные средства и негормональная терапия, аналогичная таковой у женщин с невынашиванием беременности и миомой матки.

К сожалению, возможности врача для лечения аденомиоза у беременной пациентки ограничены. Шансы на успех повышаются, если данная патология будет обнаружена до наступления беременности, так как арсенал лечебных мероприятий при аденомиозе у небеременных значительно больше. Если женщина, зная о наличии у себя аденомиоза, планирует стать мамой, ей необходимо заблаговременно обратиться к врачу за соответствующим лечением.

Диагностика

Чтобы назначить безопасное лечение, стоит обсудить план с терапевтом, гематологом, эндокринологом и гастроэнтерологом. Перед хирургическим вмешательством требуется специальная подготовка. Сначала оценивают текущее состояние здоровья при помощи различных анализов крови и мочи. Определяют также группу крови и резус-фактор (во время операции требуется переливание). Повторно изучают мазки из влагалища, чтобы определить состояние микрофлоры. Также проверяют состояние сердца и легких.

Эти меры предосторожности не всегда обязательны, но они позволяют избежать осложнений и негативных последствий.

Методы диагностики аденомиоза:

• осмотр на гинекологическом кресле;
• кольпоскопия;
• УЗИ органов малого таза;
• изучение мазков;
• лапароскопия, гистероскопия.

Признаки аденомиоза при УЗИ:

• увеличенные размеры органа;
• неоднородная структура мышечного слоя или неоднородная эхогенность;
• нечеткая граница между миометрием и эндометрием;
• наличие инородных очагов в мышечном слое;
• резкое утолщение одной стенки матки.

При осмотре на гинекологическом кресле врач диагностирует увеличение матки и её округлую форму. Подтвердить диагноз позволяет гистероскопия. Она показывает точки на эндометрии, которые соответствуют участкам, где ткань проросла в мышечный слой.

Иногда для постановки диагноза обращаются к магнитно-резонансной томографии. МРТ показан в том случае, когда УЗИ не находит достоверных признаков аденомиоза. Чаще всего это происходит при узловой форме, сочетающейся с миомой матки. Метод позволяет провести дифференциальную диагностику, то есть отличить узлы аденомиоза от миомы.

В чем опасность аденомиоза (эндометриоза)?

Эндометриоз считается доброкачественной гиперплазией (патологическим разрастанием ткани), поскольку переселившиеся в другие органы и ткани клетки эндометрия сохраняют свою генетическую структуру. Однако такие признаки, как способность к прорастанию в другие органы, тенденция к расселению по всему организму и резистентность к внешнему воздействию – роднят его со злокачественными опухолями.

Слово «доброкачественный» также говорит о прогнозе заболевания – оно протекает годами и десятилетиями, как правило, не приводя к тяжелому истощению организма и гибели. Однако, так же как и в случае со злокачественной гиперплазией (рак, саркома и т.д.), аденомиоз (эндометриоз) сложно поддается консервативному лечению, а операции по поводу данной патологии намного объемней, чем в случае с доброкачественными опухолями, поскольку сложно определить границу между больной и здоровой тканью.

Наиболее частое осложнение аденомиоза связано с тем, что функционирующие в соответствии с месячным циклом клетки эндометрия приводят к обильным кровотечениям, что чревато развитием острого или/и хронического малокровия. В некоторых случаях пациенток приходиться госпитализировать, и даже оперировать в срочном порядке по поводу угрожающих жизни кровотечений.

Аденомиоз склонен к распространению процесса на другие органы и ткани, что приводит к системным поражениям. При экстрагенитальном расположении клеток эндометрия возможен целый ряд осложнений, требующих экстренного медицинского вмешательства (кишечная непроходимость при эндометриозе желудочно-кишечного тракта, гемоторакс (заполнение плевральной полости кровью) при эндометриозе легкого и т.п.).

И наконец, еще одна опасность эндометриоза вообще, и аденомиоза в частности – угроза злокачественной генетической трансформации переселившихся клеток. Такая трансформация весьма реальна, поскольку любая гиперплазия имеет более или менее выраженную тенденцию к озлокачествлению, а на новом месте клетки эндометрия вынуждены существовать в крайне неблагоприятных условиях.

Лечение аденомиоза

Поскольку эндометриоз зависит от содержания в крови эстрогена (так ситуация улучшается при беременности, когда создается физиологический низкий уровень эстрогенов), его медикаментозное лечение направлено на подавление секреции эстрогена.

Очаг эндометриоза реагирует на изменение уровня половых гормонов аналогично, но не идентично нормальному эндометрию. Метилтестостерон и другие андрогенные препараты (кроме даназола), а также диетилсильбестрол при эндометриозе в настоящее время не применяют, поскольку они малоэффективны, имеют много побочных эффектов и оказывают неблагоприятное воздействие на плод при наступлении беременности на фоне лечения.

Препараты применяемы при лечении аденомиоза

1) Пероральные контрацептивы – они имитиурют беременность, вызывают аменорею и децидуальную реакцию нормального эндометрия и очагов эндометриоза. Часто при подобном лечении происходит некроз очагов эндометриоза и их полное исчезновение. Для лечения можно применять любые пероральные контрацептивы, содержащие хотя бы 0,03 мг этинилэстрадиола. Их назанчают в непрерывном режиме в течении 6-12 месяцев. Уменьшение болезненных месячных и болей внизу живота отмечается у 60-95% больных. Частота наступления беременности сразу после лечения достигает 50%. Частота рецидивов 17-18% и увеличивается с каждым годом на 5-6%.

2) Прогестагены – довольно эффективны, при более дешевой стоимости (чем, например, даназол). Вызывают атрофию очагов эндометрия. Как правило применяют следующие препараты:

• Гестринон – по 1,25-2,5 мг 2 раза в неделю; подавляет рост очагов эндометриоза, но не приводит к их исчезновению. Приводит к медикаментозной аменорее. Месячные восстанавливаются через месяц после отмены препарата.
• Дидрогестерон – по 10 мг 203 раза/сутки
• Медрогксипрогестерон – наиболее изученный для эндометриоза – применяют следующим образом: в дозе 30 мг/сут устраняет боль; можно увеличить при кровянистых выделениях.

Побочные действия данной группы препаратов включают в себя: тошноту, увеличение веса. Возможны кровянистые выделения, для купирования которых часто назначают эстрогены короткими курсами.

3) Андрогены. Даназол – препятствует росту старых очагов, а вызывая аменорею, и новых очагов эндометриоза. Вызывает длительную ремиссию при эндометриозе и эффективен при ряде аутоиммунных заболеваний. Назначают в дозе 800 мг/сут или 600 мг/сут. Сначала его применяют в дозе 200 мг 2 раза в сутки, потом увеличивают, пока не наступит медикаментозная аменорея и не начнут уменьшаться проявления заболевания. Данный препарат обладает серьезными побочными эффектами: увеличение веса, снижение полового влечения, косметические дефекты (угри, сыпь). Может повреждать клетки печени, следовательно при болезнях печени противопоказан. Отменяют при наступлении беременности, так как крайне высок риск вирилизации плода женского пола (появления мужских половых черт).

4) Аналоги гонадолиберина . К ним относятся: лейпролелин, бусерилин, нафарелин, гистрелин, гозерелин и т.д. Способ применения: интраназально (капли или спрей), подкожно или внутримышечно. Лечение проводить до достижения уровня эстрадиола в сыворотке крови 20-40пг/мл. Обязательно контроль этинилэстрадиола в крови, так как его дальнейшее уменьшение может приводить к остеопарозу. К осложнениям относят: атрофический вагинит, снижение полового влечения и остеопароз. Для профилактики последнего осложнения необходимо назанчать одновременно с эстрогенами и прогестагенами. Остеопароз остается насущной проблемой при лечении данными препаратами (наиболее применимый у нас в стране бусерилин), так как лечение нередко длится более 6 месяцев, тогда как плотность кости как раз через 6 мес. начинает снижаться.

Какой именно препарат назначить, врач решает в зависимости от тяжести аденомиоза и наличия противопоказаний. Любое самолечение аденомиоза невозможно и глупо по сути своей.

Хирургическое лечение аденомиоза

Хирургическое вмешательство является одним из методов лечения аденомиоза. Проводят операцию только при наличии прямых показаний после предварительно проведенного медикаментозного и физиотерапевтического лечения.

Общими показаниями к хирургическому лечению аденомиоза являются:

• неэффективность гормональной терапии в течение полугода и более;
• спаечные процессы (наличие тяжей из соединительной ткани между органами);
• сочетание аденомиоза с миомой матки (доброкачественной опухолью мышечного слоя матки);
• массивные кровотечения при аденомиозе, которые не поддаются медикаментозному лечению;
• сопутствующие заболевания, при которых противопоказана гормональная терапия;
• высокий риск развития онкологических заболеваний (рака).

Общими противопоказаниями к хирургическому лечению являются:

• отказ пациентки от хирургического лечения;
• хронические заболевания в стадии обострения;
• инфекционные заболевания;
• нарушения системы гемостаза (биологической системы, поддерживающей кровь в жидком состоянии, а при нарушении целостности кровеносного сосуда останавливающей кровотечение);
• снижение иммунитета;
• общее истощение организма;
• тяжелая анемия (малокровие).

В зависимости от объема вмешательства, хирургическое лечение делят на:

• органосохраняющие хирургические вмешательства;
• радикальные хирургические вмешательства.

По типу доступа хирургического вмешательства выделяют:

• лапаротомию – для доступа к органам брюшной полости проводится разрез брюшной стенки;
• лапароскопию – проведение операции специальными инструментами через небольшие разрезы в области живота под контролем видеоэндоскопа;
• вагинальную хирургию – доступ к матке осуществляют через влагалище без повреждения целостности кожного покрова.

При выборе метода хирургического лечения учитываются:

• возраст женщины;
• степень поражения;
• желание женщины иметь детей;
• продолжительность заболевания;
• сочетание аденомиоза с другими заболеваниями матки;
• выраженность симптомов.

Радикальные хирургические вмешательства

При радикальной операции полностью удаляются внутренние женские половые органы (матка и яичники). Такой метод лечения позволяет полностью устранить заболевание и его распространение за пределы матки. Радикальная операция является крайним методом лечения.

Показаниями к радикальному хирургическому лечению аденомиоза являются:

• прогрессирование заболевания после 40 лет;
• неэффективность консервативного лечения и органосохраняющего хирургического лечения;
• аденомиоз III степени диффузно-узловой формы в сочетании с миомой матки (доброкачественной опухолью мышечного слоя матки);
• высокий риск развития онкологических заболеваний;
• аденомиоз с ярко выраженными симптомами;
• лечение пациенток, не планирующих беременность.

В зависимости от объема удаляемых тканей выделяют:

• субтотальную гистерэктомию – удаление матки с сохранением шейки матки, яичников, маточных труб;
• тотальную гистерэктомию — удаление матки и шейки матки с сохранением маточных труб и яичников;
• гистеросальпингоовариэктомию – удаление матки с яичниками и маточными (фаллопиевыми) трубами с сохранением шейки матки;
• радикальную гистерэктомию – удаление матки, яичников, фаллопиевых труб, шейки матки, верхней части влагалища, лимфоузлов и окружающей тазовой клетчатки.

По операционному доступу выделяют:

• лапаротомическую гистерэктомию (полостная операция);
• лапароскопическую гистерэктомию;
• вагинальную гистерэктомию (кольпогистерэктомию).

После удаления матки может возникнуть постгистерэктомический синдром – комплекс симптомов, возникающих после удаления матки с сохранением одного или двух яичников. Механизм развития заключается в нарушении микроциркуляции яичников и возникновении зон ишемии (зон с уменьшенным кровоснабжением). Проявляется синдром снижением работоспособности, повышенной утомляемостью, вялостью, депрессиями, приступами сердцебиения, повышением давления, повышенной потливостью, склонностью к отекам.

Органосохраняющие хирургические вмешательства

Принцип органосохраняющей операции заключается в иссечении, прижигании очагов поражения с сохранением органа. Проводится операции лапароскопическим методом, то есть при помощи специальных инструментов через небольшие разрезы в области живота. Данный метод не позволяет полностью избавиться от заболевания, но сохраняет детородную функцию женщины. Поэтому такой тип операции показан женщинам, планирующим беременность.

Показаниями к органосохраняющей операции являются:

• аденомиоз II – III стадии с гиперплазией (увеличением объема ткани за счет увеличения количества клеток) эндометрия;
• спаечные процессы в области фаллопиевых труб;
• неэффективность консервативного лечения;
• наличие соматических заболеваний, при которых невозможно длительное гормональное лечение – сахарный диабет, эпилепсия, тяжелые патологии печени и другие;
• кисты (патологические полости с содержимым) яичников;
• желание женщины иметь детей в будущем;
• выраженные симптомы аденомиоза;
• молодой возраст пациентки;
• гнойные процессы женских половых органов.

При лапароскопии применяют острый метод иссечения ткани при помощи скальпеля или прижигание (коагуляцию) с использованием различных видов энергии.

При операции используют:

• электрокоагуляцию — при помощи специальных электрических инструментов проводят прижигание (коагуляцию) очагов аденомиоза вследствие воздействия на них постоянного электрического тока;
• лазерную коагуляцию – прижигание очагов аденомиоза под воздействием хирургического лазера;
• аргоноплазменную коагуляцию – разрушение ткани при воздействии радиоволны, усиленной инертным газом – аргоном;
• лазерный дриллинг (гольмиевый лазер) – создание каналов в миометрии, которые препятствуют распространению патологии, подходит для лечения диффузного аденомиоза.

Народные средства

Наряду с медикаментозным лечением (с разрешения врача) можно применять народные средства для лечения аденомиоза. Существует множество травяных сборов, которые необходимо принимать не только с лечебной целью, но и для общего укрепления организма, повышения иммунитета. Важно помнить, что любое нетрадиционное лечение должно оговариваться с лечащим врачом.

Рецепты отваров и настоев:

• Листья подорожника (одна ложка) необходимо измельчить, а затем залить крутым кипятком. Настаивать данный отвар не менее двух часов. Способ приема: Разделить отвар на 4 приема. Первый – обязательно натощак, а остальные — в течение дня, прием отвара не обязательно связывать с приемом пищи.
• Остановить менструальное кровотечение, снять воспаление в матке, ускорить обмен веществ поможет отвар крапивы. Приготовление отвара: необходимо стаканом крутого кипятка залить две столовые ложки крапивы. Дать настоятся и остудить. Способ приема: разделить содержимое стакана на четыре или пять приемов, употребить в течение дня.
• Лечебными свойствами обладает свежий сок столовой свеклы. Способ приема: принимать каждое утро перед едой по сто грамм свежего сока.
• Для укрепления миометрия следует пройти курс лечения отваром из пастушьей сумки. Приготовление: одну столовую ложку залить стаканом (один) крутого кипятка. Настаивать один час. Способ приема: принимать не менее четырех раз в день по одной полной столовой ложке. Важно – за полчаса до приема пищи.
• Кора калины – еще одно уникальное средство для борьбы с аденомиозом. Приготовление: кора калины (одна столовая ложка) заливается также одним стаканом кипятка, обязательно настоять около часа. Способ приема: только три раза в день по две столовые ложки, с приемом пищи связывать не обязательно.

Отвары лечебных трав для борьбы с аденомиозом можно но использовать для спринцевания. Пример наиболее эффективного рецепта: кора дуба, омела, эвкалипт, пион, тысячелистник и календула берут в одинаковых порциях, затем смесь заливают крутым кипятком и обязательно настаивают один час. Можно ежедневно использовать для спринцевания.

– форма . В подавляющем большинстве случаев обнаруживается у женщин после 40 лет на фоне многократных инструментальных абортов, других оперативных внутриматочных вмешательств.

Это хроническое заболевание индуцирует развитие , значительно снижает качество жизни женщины и остаётся неразрешённой проблемой современной гинекологии.

Очаговый аденомиоз матки – что это такое?

Аденомиоз или — доброкачественное врастание базального слоя эндометрия в миометрий с образованием в толще маточной стенки эндометриоидных фокусов.

Очаговый аденомиоз – локальная форм аденомиоза – представляется единичным или множественным очагом эктопических желёз и стромы эндометрия, окружённым изменёнными гладкомышечными волокнами.

Иными словами при очаговом аденомиозе эндометриоидная ткань поражает не всю матку, а ограниченный участок маточной стенки.

Формы аденомиоза:

• Диффузный
• Очаговый

Распространённость различных форм аденомиоза

Диффузно-очаговая форма аденомиоза

Изолированный очаговый аденомиоз встречается довольно редко (не более 7% от всех случаев болезни). Гораздо чаще наблюдают смешанную диффузно-очаговую форму аденомиоза 2-3 степени, когда крупный локальный эндометриоидный очаг сочетается с рассеянными по всему миометрию мелкими поражениями.

Диффузно-очаговый аденомиоз

Чем опасно прорастание эндометрия в миометрии?

Повышая свою жизнеспособность, клетки эктопического эндометрия развивают агрессивные к окружающим тканям свойства:

• Для ослабления местного иммунитета они в большом количестве вырабатывают простагландины – биоактивные вещества, индуцирующие воспаление, отёк и боль.
• Для поддержания своего активного роста, ткани аденомиозного очага автономно синтезируют эстрогены и создают местный гормональный дисбаланс (локальную эстрогению ).
• Уклоняясь от тотального гормонального контроля, аденомиозная ткань становится малочувствительной к прогестерону – гормону, подавляющему пролиферативный рост желёз в очаге болезни.

В то же время эндометриоидная ткань остаётся аналогом слизистой матки, поэтому во время месячных «менструирует».Часть кровянистого продукта по эндометриоидным ходам выводится в полость матки, индуцируя мажущие «шоколадные» выделения, обильные длительные менструации, приводящие к вторичной анемии. Другая часть — скапливается в просвете эктопических желёз, формируя крупную кисту (кистозная форма очагового аденомиоза).

Эндометриоидная ткань склонна к инфильтративному росту. Даже минимальные аденомиозные поражения матки в 40-50% случаев сочетаются с ретроцервикальным или экстрагенитальным эндометриозом кишечника, других структур малого таза.

Вторжение эктопического эндометрия дезорганизует миометрий. Связанное с ним хроническое воспаление и эстрогения индуцируют уплотнение, укрупнение и трансформацию мышечных волокон, формирование лейомиоматозных узелков и гладкомышечных тяжей.

Диффузно-очаговый аденомиоз в 80-90% случаев сочетается с множественной миомой тела матки

Внутриматочный патологический процесс нарушает общий иммунный и гормональный статуса женщины. У больных аденомиозом выявляются структурно-функциональные нарушения яичников, дисфункция центров нейроэндокринной регуляции, аутоиммунные, невротические и метаболические расстройства.

Очаговый аденомиоз – доброкачественное опухолеподобное эстрогензависимое воспалительное заболевание с хроническим рецидивирующим течением

Причины очагового аденомиоза

Среди множества гипотез появления эндометриоза в развитии аденомиоза ведущую роль занимают:

• Генетическая предрасположенность – врождённая склонность к проникновению частиц эндометрия в миометрий на определённых этапах менструального цикла.
• Смещение эндометрия через травмированный миометрий при механическом или воспалительном повреждении подлежащей к эндометрию промежуточной или переходной зоны миометрия (Junctional Zone, JZ) – естественного тканевого барьера между слизистым и мышечным слоями маточной стенки.

95% пациенток с аденомиозом в прошлом делали медицинские аборты. 75% — подвергались раздельному диагностическому выскабливанию слизистой матки. 3% — длительно использовали внутриматочные противозачаточные спирали, ношение которых осложнялось хроническим эндо- и/или миометритом.

Факторы, повышающие риск развития очагового аденомиоза:

• Хирургические гинекологические вмешательства: инструментальные аборты, кесарево сечение, гистерорезектоскопия, «слепые» диагностические выскабливания, ручная ревизия полости матки, др.
• Неадекватная установка и/или длительное ношение внутриматочных контрацептивных систем.
• Воспалительные процессы в области гениталий.
• «Семейный» аденомиоз – врождённая предрасположенность к болезни, наследуемая близкими родственницами.
• Нарушение иммунитета.
• Хронический стресс.
• Метаболические нарушения, ожирение.
• Гипертония.
• Эндокринные болезни, в том числе диабет.
• Патология ЖКТ .
• Хронический тонзиллит.
• Плохая экология, неудовлетворительная медико-социальная обстановка.
• Алкоголь.
• Гиподинамия.

Симптомы очагового аденомиоза

• Синдром тазовой боли: постоянные, не связанные с менструацией, тянущие боли внизу живота, отдающие в поясницу и/или прямую кишку.
• Болезненные менструации.
• Болезненный половой акт.
• Мажущие кровянистые (коричневые или «шоколадные») выделения из половых органов: ациклические контактные, до и/или после менструации.
• Обильные менструации (гиперменорея).
• Иногда: дисфункциональные маточные кровотечения.
• Иногда: постгеморрагическая (вторичная) анемия.
• Спонтанные выкидыши, преждевременные роды, аномальные послеродовые кровотечения.
• Бесплодие.

Может ли очаговый аденомиоз протекать бессимптомно?
ДА!
У 12% пациенток болезнь выявляется случайно, на УЗИ, во время профилактического осмотра.

Диагностика очагового аденомиоза

До 80% случаев очаговый аденомиоз диагностируют в позднем репродуктивном возрасте или в пременопаузе . Но истинную длительность заболевания от начала его развития до момента обнаружения определить практически невозможно.

Диагностика аденомиоза начинается с тщательного сбора жалоб и объективного гинекологического обследования пациентки.

Первичным инструментальным методом выявления любой внутриматочной патологии остаётся эхография — ультразвуковое сканирование органов малого таза с использованием влагалищного датчика (трансвагиналоное УЗИ).

Точность УЗИ-диагностики диффузно-очаговой формы аденомиоза 1-3 степени достигает 96%

Несмотря на высокую информативность УЗИ, зачастую возникает ряд трудностей и с интерпретацией результатов исследований – сложно отличить очаговый аденомиоза от диффузно-очагового или узлового, от миомы или порока развития матки.

Эхографию матки при аденомиозе следует проводить в динамике: за несколько дней до и после менструации.

Эхо-признаки очагового аденомиоза

2D-УЗИ
Эхографические признаки двухмерной диагностики очагового аденомиоза

• Матка увеличена.
• Асимметрия толщины маточных стенок.
• Деформация базального слоя эндометрия.
• В миометрии визуализируется кистозная структура, без чётких границ с ободком повышенной эхогенности.
• Деформация наружного контура миометрия.
• Васкуляризация в патологическом очаге усилена.

2D-УЗИ. Признаки очаговой формы аденомиоза 3D-УЗИ
Эхографические признаки трёхмерной диагностики очагового аденомиоза

• Увеличение размера тела матки за счёт патологического очага.
• Неравномерное увеличение толщины и изменение эхо-структуры переходной зоны.
• В миометрии видна единичная или множественная кистозная структура с гипоэхогенным мелкодисперсным содержимым, с гиперэхогенным ободком, без чётких границ.
• Одностороннее увеличение толщины наружного миометрия.

3D-УЗИ. Очаговая форма аденомиоза

По результатам УЗИ болезнь можно только предположить. В рамках дообследования и уточнения диагноза проводится МРТ.

«Золотым стандартом» диагностики очаговой формы аденомиоза считается МРТ – магнитно-резонансная томография органов малого таза

Перспективным направлением верификации очагового аденомиоза является МР-спектроскопия, оценивающая особенности обмена веществ в локусе болезни.

Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием и гистологическим исследованием удалённых тканей
при очаговом аденомиозе в первую очередь проводится для исключения/подтверждения сочетанной с аденомиозом доброкачественной (гиперплазия, полип) или злокачественной (аденокарцинома) патологии эндометрия.

Если гистероскопия не визуализирует признаки аденомиоза, это не исключает возможность очагового эндометриоидного процесса в толще миометрия.

Очаговый аденомиоз матки – лечение

Выбор метода лечения при очаговом аденомиозе зачастую представляет большую проблему и во многом зависит от возраста пациентки, степени распространённости аденомиоза, тяжести клинических проявлений, наличия сопутствующих генитальных и соматических заболеваний.

Стадии или степени распространения аденомиоза

Тактика лечения аденомиоза всегда согласовывается с пациенткой и в первую очередь отталкивается не от результатов УЗИ, а от предъявляемых жалоб и объективной клинической картины.

Очаговый аденомиоз 1 и 1-2 степени – лечение

Выявление признаков аденомиоза 1-2 степени на УЗИ не является безусловным показанием к гормональному лечению

Ряд специалистов считают, что если у пациентки нет жалоб на здоровье, нет клинических проявлений предполагаемого (не подтверждённого гистологией) заболевания, то гормональное лечение не назначается. Рекомендуется осмотр гинеколога и УЗИ-контроль 1 раз в 6 месяцев.

Вместе с тем многие исследователи настаивают на целесообразности длительного сдерживающего лечения лёгких форм аденомиоза низкодозированным монофазными оральными контрацептивами или чистыми гестагенами (пероральными, внутриматочными) с минимальной нагрузкой (диеногест, левоноргестрел) до момента планируемой беременности или наступления естественной менопаузы.

Очаговый аденомиоз 2 и 2-3 степени – лечение

Ведение очагового аденомиоза лёгкой и умеренной степени зависит от формы и тяжести клинических проявлений болезни.

Для лечения незначительного болевого синдрома используют анальгетики, НПВС .

В случаях более значительной симптоматики проводится консервативная гормональная терапия.

Препараты для лечения очагового аденомиоза

Терапия первого этапа не требует гистологического подтверждения диагноза. Применяются:

• Монофазные КОК в непрерывном режиме:
  препарат выбора — (диеногест+этинилэстрадиол).
  Дженерики : «Силует», «Бонадэ», «Диециклен»
• Гестагены в непрерывном режиме:
  препарат выбора — (диеногест).

Клинический случай:

Жалобы пациентки: тазовые боли, длительные обильные менструации.

Результаты УЗИ: в левом углу матки ближе к наружному (серозному) покрову обнаружено гетероэхогенное образование 3,5 х 5,3 х 4,2 см с мелкодисперсным содержимым внутри, с гиперэхогенным периферическим ободком до 2 см. Деформация наружного миометрия. Признаки очагового аденомиоза.

Результаты МРТ: подтверждён очаговый аденомиоз.

Было предложено хирургическое лечение, от которого пациентка отказалась.

Назначено: препарат «Визанна» в непрерывном режиме.

Клинический эффект: положительный.

Терапия второго этапа назначается при неэффективности или непереносимости терапии первого этапа:

• ЛНГ-ВМС «Мирена» (левоноргестрел)
• А-ГнРГ курсом не более 24 недель:
  Выбор экспертов — «Диферелин» (трипторелин)
  Дженерики: «Декапептил-депо», «Трипторелин-лонг»
  Популярные А-ГнРГ: «Золадекс» (гозорелин), Бусерелин.

Очаговый, диффузно-очаговый
аденомиоз 3, 3-4 степени – лечение

Изолированный аденомиоз умеренно-тяжёлой и тяжёлой степени встречается крайне редко. Чаще он сочетается с миомой матки, патологией яичников, гиперплазией эндометрия и/или миометрия, сопровождается выраженной симптоматикой и лечится оперативно .

Клинический случай:

Жалобы пациентки: выраженные тазовые боли.

Результаты УЗИ: По левому ребру матки в нижней трети миометрия обнаружено гетероэхогенное образование размерами 4,3 х 5,1 х 3,5 см с наружной зоной повышенной эхогенности. Деформация наружного миометрия с выбуханием в брюшную полость. Признаки очагового аденомиоза.

Результаты МРТ: предположительно очаговый аденомиоз.

Консервативное хирургическое лечение: проведена успешная органосохраняющая лечебная лапароскопия с иссечением патологического очага и последующим восстановлением маточной стенки.

Гистологический диагноз: очаговый аденомиоз.

Операция – необходимость?

Показания к хирургическому лечению очагового аденомиоза:

• Неэффективность консервативной терапии.
• Связанные с аденомиозом менструальные или ациклические маточные кровотечения, приводящие к анемии, резистентные к медикаментозному лечению.
• Хронические тазовые боли, диспареуния , значительно снижающие уровень жизни, резистентные к медикаментозному лечению.
• Аденомиоз в сочетании с другой гинекологической патологией, требующей хирургического лечения.
• Диффузно-узловой аденомиоз 3-4 степени.
• Ассоциированное с аденомиозом нарушение функции соседних с маткой органов.

У молодых женщин , заинтересованных в сохранении детородной способности, по возможности выполняются органосохраняющие реконструктивно-пластические операции. Оптимальный хирургический доступ – лапароскопический .

У женщин в пре- и постменопаузе производится надвлагалищная или тотальная (полная) ампутация матки — гистерэктомия.

Гистерэктомия – неблагоприятный исход поздней диагностики или неадекватной медикаментозной терапии аденомиоза

Тотальное удаление матки – это вынужденная мера, печальный результат позднего обращения женщины к врачу, неверного выбора консервативной терапии или отказа пациентки по личным мотивам от рекомендованного гормонального лечения.

Каждая женщина, невыполняющая назначенного врачом медикаментозного лечения аденомиоза, должна знать о возможных негативных последствиях такого решения.

Возможные долгосрочные последствия гистерэктомии

– заболевание, при котором внутренняя оболочка (эндометрий) прорастает в мышечную ткань матки. Является разновидностью эндометриоза. Проявляется длительными обильными менструациями, кровотечениями и коричневатыми выделениями в межменструальный период, выраженным ПМС, болями во время менструаций и во время секса. Аденомиоз обычно развивается у больных детородного возраста, угасает после наступления климакса. Диагностируется на основании гинекологического осмотра, результатов инструментальных и лабораторных исследований. Лечение консервативное, оперативное либо комбинированное.

МКБ-10

N80 Эндометриоз

Общие сведения

Аденомиоз – прорастание эндометрия в подлежащие слои матки. Обычно поражает женщин репродуктивного возраста, чаще возникает после 27-30 лет. Иногда бывает врожденным. Самостоятельно угасает после наступления климакса . Является третьим по распространенности гинекологическим заболеванием после аднексита и миомы матки и часто сочетается с последней. В настоящее время гинекологи отмечают рост заболеваемости аденомиозом, что может быть связано как с увеличением количества иммунных нарушений, так и с усовершенствованием методов диагностики.

Больные аденомиозом часто страдают бесплодием , однако прямая связь между болезнью и невозможностью зачать и выносить ребенка пока точно не установлена, многие специалисты считают, что причиной бесплодия является не аденомиоз, а сопутствующий эндометриоз . Регулярные обильные кровотечения могут вызывать анемию. Выраженный ПМС и интенсивные боли во время менструаций негативно влияют на психологическое состояние пациентки и могут становиться причиной развития невроза . Лечение аденомиоза осуществляют специалисты в сфере гинекологии .

Причины аденомиоза

Причины развития данной патологии пока точно не выяснены. Установлено, что аденомиоз является гормонозависимым заболеванием. Развитию болезни способствуют нарушения иммунитета и повреждения тонкой прослойки соединительной ткани, разделяющей эндометрий и миометрий и препятствующей росту эндометрия вглубь стенки матки. Повреждение разделительной пластинки возможно при абортах , диагностических выскабливаниях , использовании внутриматочной спирали , воспалительных заболеваниях, родах (особенно – осложненных), операциях и дисфункциональных маточных кровотечениях (особенно – после операций или на фоне лечения гормональными средствами).

В числе других факторов риска развития аденомиоза, связанных с деятельностью женской репродуктивной системы – слишком раннее либо слишком позднее начало менструаций, позднее начало половой жизни, прием оральных контрацептивов, гормональная терапия и ожирение , влекущее за собой увеличение количества эстрогенов в организме. К факторам риска возникновения аденомиоза, связанным с нарушениями иммунитета, относят плохую экологическую обстановку, аллергические заболевания и частые инфекционные болезни.

Отрицательное влияние на состояние иммунной системы и общую реактивность организма также оказывают некоторые хронические заболевания (болезни пищеварительной системы, гипертоническая болезнь), избыточные или недостаточные физические нагрузки. Определенное значение в развитии аденомиоза имеет неблагоприятная наследственность. Риск возникновения данной патологии повышается при наличии близких родственниц, страдающих аденомиозом, эндометриозом и опухолями женских половых органов. Возможен врожденный аденомиоз вследствие нарушений внутриутробного развития плода.

Патогенез

Аденомиоз – разновидность эндометриоза, заболевания, при котором клетки эндометрия размножаются за пределами слизистой оболочки матки (в маточных трубах, яичниках, пищеварительной, дыхательной или мочевыводящей системе). Распространение клеток происходит контактным, лимфогенным или гематогенным путем. Эндометриоз не является опухолевым заболеванием, поскольку гетеротопически расположенные клетки сохраняют свою нормальную структуру.

Вместе с тем, заболевание может вызвать целый ряд осложнений. Все клетки внутренней оболочки матки вне зависимости от их месторасположения под влиянием половых гормонов претерпевают циклические изменения. Они интенсивно размножаются, а затем отторгаются во время менструации. Это влечет за собой образование кист, воспаление окружающих тканей и развитие спаечных процессов. Частота сочетания внутреннего и внешнего эндометриоза неизвестна, однако специалисты предполагают, что у большинства больных аденомиозом матки есть гетеротопические очаги клеток эндометрия в различных органах.

Классификация

С учетом морфологической картины различают четыре формы аденомиоза:

• Очаговый аденомиоз . Клетки эндометрия внедряются в подлежащие ткани, образуя отдельные очаги.
• Узловой аденомиоз . Клетки эндометрия располагаются в миометрии в виде узлов (аденомиом), по форме напоминающих миому. Узлы, как правило, множественные, содержат полости, заполненные кровью, окружены плотной соединительной тканью, образующейся в результате воспаления.
• Диффузный аденомиоз . Клетки эндометрия внедряются в миометрий без образования четко различимых очагов либо узлов.
• Смешанный диффузно-узловой аденомиоз . Представляет собой сочетание узлового и диффузного аденомиоза.

С учетом глубины проникновения клеток эндометрия выделяют четыре степени аденомиоза:

• 1 степень – страдает только подслизистый слой матки.
• 2 степень – поражается не более половины глубины мышечного слоя матки.
• 3 степень – страдает более половины глубины мышечного слоя матки.
• 4 степень – поражается весь мышечный слой, возможно распространение на соседние органы и ткани.

Симптомы аденомиоза

Самым характерным признаком аденомиоза являются длительные (свыше 7 дней), болезненные и очень обильные менструации. В крови нередко выявляются сгустки. За 2-3 суток до менструации и в течение 2-3 суток после ее окончания возможны коричневатые мажущие выделения. Иногда наблюдаются межменструальные маточные кровотечения и коричневатые выделения в середине цикла. Больные аденомиозом часто страдают тяжелым предменструальным синдромом .

Еще одним типичным симптомом аденомиоза являются боли. Боли обычно возникают за несколько суток до начала менструации и прекращаются спустя 2-3 суток после ее начала. Особенности болевого синдрома определяются локализацией и распространенностью патологического процесса. Самые сильные боли возникают при поражении перешейка и распространенном аденомиозе матки, осложненном множественными спайками. При локализации в области перешейка боли могут иррадиировать в промежность, при расположении в области угла матки – в левую или правую паховую область. Многие пациентки предъявляют жалобы на боли во время полового акта, усиливающиеся накануне менструаций.

Клинические проявления болезни могут не соответствовать тяжести и распространенности процесса. 1 степень аденомиоза, как правило, протекает бессимптомно. При 2 и 3 степени может наблюдаться как бессимптомное или малосимптомное течение, так и выраженная клиническая симптоматика. 4 степень аденомиоза, как правило, сопровождается болями, обусловленными распространенным спаечным процессом, выраженность остальных симптомов может варьировать.

В ходе гинекологического осмотра выявляется изменение формы и размера матки. При диффузном аденомиозе матка становится шаровидной и увеличивается в размере накануне менструаций, при распространенном процессе размер органа может соответствовать 8-10 неделям беременности. При узловатом аденомиозе обнаруживается бугристость матки или опухолевидные образования в стенках органа. При сочетании аденомиоза и миомы размер матки соответствует размеру миомы, орган не уменьшается после менструаций, остальные симптомы аденомиоза обычно сохраняются без изменений.

Осложнения

Более половины пациенток с аденомиозом страдает бесплодием, причиной которого являются спайки в области маточных труб, препятствующие проникновению яйцеклетки в полость матки, нарушения структуры эндометрия, затрудняющие имплантацию яйцеклетки, а также сопутствующий воспалительный процесс, повышение тонуса миометрия и другие факторы, увеличивающие вероятность самопроизвольного прерывания беременности . В анамнезе у больных может выявляться отсутствие беременности при регулярной половой жизни либо множественные выкидыши.

Обильные менструации при аденомиозе нередко влекут за собой развитие железодефицитной анемии , которая может проявляться слабостью, сонливостью, быстрой утомляемостью, одышкой, бледностью кожи и слизистых, частыми простудами, головокружениями, обмороками и предобморочными состояниями. Тяжелые ПМС, долгие менструации, постоянные боли во время менструаций и ухудшение общего состояния вследствие анемии снижают устойчивость пациенток к психологическим стрессам и могут провоцировать развитие неврозов.

Диагностика

Диагноз аденомиоз устанавливается на основании анамнеза, жалоб пациентки, данных осмотра на кресле и результатов инструментальных исследований . Гинекологический осмотр проводят накануне менструации. Наличие увеличенной шаровидной матки либо бугристостей или узлов в области матки в сочетании с болезненными, продолжительными, обильными менструациями, болями при половом акте и признаками анемии является основанием для постановки предварительного диагноза «аденомиоз».

Основным методом диагностики является УЗИ . Наиболее точные результаты (около 90%) обеспечиваются при проведении трансвагинального ультразвукового сканирования , которое, как и гинекологический осмотр, выполняется накануне менструации. Об аденомиозе свидетельствует увеличение и шаровидная форма органа, различная толщина стенок и кистозные образования размером более 3 мм, появляющиеся в стенке матки незадолго до менструации. При диффузном аденомиозе эффективность УЗИ снижается. Наиболее эффективным диагностическим методом при этой форме заболевания является гистероскопия .

Гистероскопия также используется для исключения других заболеваний, в том числе – миомы и полипоза матки , гиперплазии эндометрия и злокачественных новообразований. Кроме того, в процессе дифференциальной диагностики аденомиоза применяется МРТ, в ходе которого можно выявлять утолщения стенки матки, нарушения структуры миометрия и очаги внедрения эндометрия в миометрий, а также оценивать плотность и структуру узлов. Инструментальные методы диагностики при аденомиозе дополняют лабораторными исследованиями (анализ крови и мочи, исследования на гормоны), позволяющими диагностировать анемию, воспалительные процессы и нарушения гормонального баланса.

Лечение аденомиоза

Лечение аденомиоза может быть консервативным, оперативным или комбинированным. Тактика лечения определяется с учетом формы аденомиоза, распространенности процесса, возраста и состояния здоровья пациентки, ее желания сохранить детородную функцию.

Консервативная терапия

Вначале проводят консервативную терапию. Пациентам назначают гормональные препараты, противовоспалительные средства, витамины, иммуномодуляторы и средства для поддержания функции печени. Проводят лечение анемии. При наличии невроза больных аденомиозом направляют на психотерапию, применяют транквилизаторы и антидепрессанты.

Хирургическое лечение

При неэффективности консервативной терапии осуществляют хирургические вмешательства. Операции при аденомиозе могут быть радикальными (пангистерэктомия , гистерэктомия , надвлагалищная ампутация матки) или органосохраняющими (эндокоагуляция очагов эндометриоза). Показаниями к эндокоагуляции при аденомиозе являются гиперплазия эндометрия, нагноение, наличие спаек, препятствующих попаданию яйцеклетки в полость матки, отсутствие эффекта при лечении гормональными средствами в течение 3 месяцев и противопоказания к проведению гормональной терапии.

В качестве показаний к удалению матки рассматриваются прогрессирование аденомиоза у пациенток старше 40 лет, неэффективность консервативной терапии и органосохраняющих хирургических вмешательств, диффузный аденомиоз 3 степени или узловой аденомиоз в сочетании с миомой матки, угроза озлокачествления.

Терапия при беременности

Если аденомиоз выявляется у женщины, планирующей беременность, ей рекомендуют осуществлять попытки зачатия не ранее, чем через полгода после прохождения курса консервативного лечения или проведения эндокоагуляции. В течение первого триместра больной назначают гестагены.

Вопрос о необходимости гормональной терапии во втором и третьем триместре беременности определяется с учетом результата анализа крови на содержание прогестерона. Беременность является физиологической менопаузой, сопровождается глубокими изменениями гормонального фона и позитивно влияет на течение заболевания, уменьшая скорость разрастания гетеротопических клеток эндометрия.

Прогноз

Аденомиоз – хроническое заболевание с высокой вероятностью развития рецидивов. После проведения консервативной терапии и органосохраняющих оперативных вмешательств в течение первого года рецидивы аденомиоза выявляются у каждой пятой женщины репродуктивного возраста. В течение пяти лет рецидивирование наблюдается более чем у 70% пациенток. У больных преклимактерического возраста прогноз при аденомиозе более благоприятный, что обусловлено постепенным угасанием функции яичников. После пангистерэктомии рецидивы невозможны. В климактерическом периоде наступает самостоятельное выздоровление.