Диафрагма и межреберные мышцы. Отверстия диафрагмы

Диафрагма , diaphragma (thoraco-abdominale) - непарная мышцу, которая представляет собой тонкую пластинку (сухожильных - в центре и мышечную - по краям), вставленную в apertura thoracicus inferior.
Диафрагма имеет форму свода, которое выпячиванием обращено в грудную полость и отграничивает ее от брюшной полости. Мышечные пучки берут начало от костных и хрящевых частей apertura thoracica inferior и от поясничных позвонков. Пучки направляются к середине и заканчиваются в сухожильном центре, centrum tendineum. Диафрагму разделяют на три части:
1. Поясничную часть, pars lumbalis diaphragmatis.
2. Грудинную часть, pars sternalis diaphragmatis.
3. Реберную часть, pars costalis diaphragmatis.
1. Поясничная часть , pars lumbalis diaphragmatis - задний отдел диафрагмы, занимает участок четырех верхних поясничных позвонков, делится на две ножки: правую, crus dextrum, и левую, crussinistrum. Ножки восходят в переднелатеральной поверхности тел I-III (справа I-IV) поясничных позвонков и от медиальной и латеральной дугообразных связок, lig. arcuatum mediale et laterale. Медиальная дугообразная связка, lig. arcuatum mediale, натянутая над передней поверхностью m. psoas major от тела к поперечному отростку II . Латеральная дугообразная связка, lig. arcuatum laterale, перебрасывается над m. quadratus lumborum от поперечного отростка и поясничного позвонка к XII ребра. Медиальные мышечные пучки диафрагмальных ножек направляются вверх, сходятся и образуют аортальное отверстие, hiatus aorticus, через которое проходят aorta и грудной проток, ductus thoracicus. Чуть выше медиальные мышечные пучки образуют пищеводное отверстие, hiatus oesophagus, через который проходят пищевод и блуждающие нервы. Сквозь пищеводное отверстие проходят так называемые скользящие (хиатальные) грыжи, которые при рентгенологическом обследовании встречаются у 40% населения (Jon A. Reid, 1997).
Кроме того, в ножках поясничной части находятся две парные щели: щель, через которую справа проходит непарная вена, v. azygos, и, nn. splanchnicus major et minor, слева - полунепарная вена, v. hemiazygos, nn. splanchnicus major et minor, и щель, через которую проходит симпатический ствол, truncus sympaticus.
2. Грудинная часть , pars sternalis diaphragmatis - состоит из незначительных пучков, которые берут начало от processus xiphoideus. Между pars sternalis diaphragmatis и pars costalis diaphragmatis и между pars costalis и pars lumbalis diaphragmatis находятся парные более или менее выраженные треугольные щели: груднинно-реберные треугольники и пояснично-реберные треугольники, trigonum sternocostales et trigonum lumbocostales. В этих местах грудная и брюшная полость отделены друг от друга серозной оболочкой. Иногда эти треугольники являются местом образования диафрагмальных грыж (врожденных или приобретенных).
Сухожильный центр, centrum tendineum - это плотная блестящая пластинка, которая образована переплетением волокнистых пучков, является продолжением мышечных волокон. В заднем отделе справа от средней линии находится отверстие нижней полой вены, for. venae cavae inferior, которое со всех сторон ограничено волокнистой тканью, через него проходит нижняя полая вена, v. cava inferior.
Грудная и брюшная поверхности диафрагмы покрыты фасциями: сверху - fascia endothoracica, снизу - fascia endoabdominalis, а те, в свою очередь, серозными оболочками. К диафрагме прилегают такие органы: сверху в области centrum tendineum - сердце; по бокам - легкие; снизу - печень, желудок, надпочечники, почки и селезенка. В диафрагме можно выделить два купола: правый и левый. Вершины куполов достигают справа - уровня четвертого межреберья, а слева - пятого межреберья.
3. Реберная часть , pars costalis diaphragmatis - представляет собой широкий отдел диафрагмы, который берет начало от шести нижних ребер зубцами. Ее мышечные пучки заворачивают дугообразно и заканчиваются в передних краях centrum tendineum.
Функция: диафрагма является главной мышцей дыхания, который изменяет объем грудной клетки. При сокращении она опускается на 1-3 см. Это придает ей более плоскую форму и способствует вдоху. Диафрагма приводит брюшной тип дыхания. Количество сокращений диафрагмы у взрослого человека колеблется от 16 до 20 за одну минуту. Кроме дыхательной функции, диафрагма способствует движению крови к сердцу и опустошению полых органов.
Кровоснабжение: аа. pericardiacophrenicae, phrenicae superior, phrenicae inferior, musculophrenicae, intercostales posteriores.
Иннервация: nn.phrenici (C III-C VI).

Условно границу диафрагмы можно провести по нижнему краю . Верхушка правого купола диафрагмы обычно находится на уровне четвертого межреберного промежутка, верхушка левого купола – на уровне пятого. При вдохе куполы диафрагмы уплощаются и опускаются на 2-3 см.

В по месту начала мышечных пучков различают три части: грудинную, реберную и поясничную. От задней поверхности мечевидного отростка грудинная часть. Наиболее широкая реберная часть начинается на внутренней поверхности костных и хрящевых частей шести нижних ребер. Поясничная часть делится на правую и левую ножку. Каждая из них идет от переднебоковой поверхности 1-3 поясничных позвонков и сухожильных пояснично-реберных связок.

В диафрагме есть три отверстия: аортальное, пищеводное и отверстие полой вены.

Зачем нужна диафрагма

Диафрагма исполняет роль главной дыхательной мышцы. При сокращении она уплощается, что способствует увеличению объема грудной клетки и вдоху. При расслаблении принимает выпуклую сферическую форму, что уменьшает грудную клетку и обеспечивает выдох.

Непроизвольные толчкообразные сокращения диафрагмы приводят к икоте.

Диафрагма выполняет также опорную (статическую) функцию, поддерживая нормальное грудной и брюшной полостей, способствует оттоку из печени и нижней полой вены к сердцу и продвижению пищи по пищеводу.

Механизмы вдоха и выдоха

При вдохе диафрагма опускается вниз и отодвигает органы брюшной полости. Грудная клетка при этом поднимается межреберными мышцами вверх, вперед и в стороны. Вслед за увеличением объема грудной полости газы, содержащиеся в легких, прижимают их к пристеночной плевре. Давление внутри легочных альвеол падает, и в них поступает наружный воздух.

Выдох начинается с расслабления межреберных мышц. Грудная стенка под действием силы тяжести опускается, растянутая стенка живота начинает давить на органы брюшной полости, те – на диафрагму, и диафрагма поднимается. При уменьшении объема грудной полости легкие сдавливаются, что повышает давление воздуха в легочных альвеолах (оно становится выше атмосферного) и способствует выходу части воздуха наружу.

Регуляция дыхания

Концентрация кислорода и углекислого газа в крови должны поддерживаться на постоянном уровне. Дыхательный центр, состоящий из центров вдоха и выдоха, регулирующих работу дыхательных мышц, располагается в продолговатом мозге. Вдох рефлекторно вызывается спадением легочных альвеол, выдох – их расширением. Также возможно сознательно влиять на ритм дыхания.

Диафрагма, diaphragma, — непарная, широкая мышца, в виде купола замыкает нижнюю апертуру грудной клетки.

Пучки мышечной части диафрагмы начинаются от внутреннего края нижней апертуры грудной клетки. Поэтому в диафрагме различают грудинную, реберную и поясничную части.

Грудинная часть , pars sternalis, — наименьший отдел диафрагмы. Начинается от задней поверхности мечевидного отростки и переходит в сухожильный центр.

Реберная часть , pars costalis, составляет наибольшую часть диафрагмы и начинается от внутренней поверхности костных и хрящевых частей шести нижних ребер. Мышечные пучки, направляясь вверх и кнутри, переходят в сухожильный центр.

Поясничная часть , pars lumbalis, начинается от поясничных позвонков и состоит из двух, правой и левой, ножек, crus dextrum et crus sinstrum.

Каждая из ножек берет свое начало от переднебоковой поверхности тел I-III (справа I-IV) поясничных позвонков и от медиальной и латеральной дугообразных связок, ligg. arcuata mediale et laterale.

Медиальная дугообразная связка, lig. arcuatum mediale, в форме плотного соединительнотканного образования дугообразно натягивается над передней поверхностью большой поясничной мышцы, m. psoas major, от тела к поперечному отростку I поясничного позвонка.

Латеральная дугообразная связка, lig. arcuatum laterale, перебрасывается над m. quadratus lumborum от поперечного отростка поясничного позвонка к XII ребру, Медиальные мышечные пучки диафрагмальных ножек, направляясь кверху, сходятся и образуют аортальное отверстие, hiatus aortkus, пропускающее аорту и грудной лимфатический проток, ductus thoracicus. Несколько выше медиальные мышечные пучки обеих ножек ограничивают пищеводное отверстые, hiatus esophageus , пропускающее пищевод, esophagus, и блуждающие нервы, rm. vagi, а затем направляются к центру.
Кроме того, в ножках поясничной части диафрагмы отмечают две парные щели: щель, через которую проходит справа непарная вена, v. azygos, и внутренностные, большой и малый, нервы, nn. splanchnic) major el minor, слева — полунепарная вена, v. hemiazygos, и те же нервы, и щель, через которую проходит симпатический ствол, l rune us sympathicus.
Между грудинкой и реберной частями диафрагмы, а также между реберной и поясничной находятся то более, то менее выраженные треугольные щели: иногда они являются местом образования д и аф par-мал ьнмх грыж.
Мышечные пучки диафрагмы, направляющиеся к центру, переходят в сухожильные, образуя сухожильный центр, centrum lendineum. Эшт у час гик диафрагмы имеет вид трилистника, одна лопасть которого обращена кпереди (на ней лежит ), а
две другие — в стороны (на них располагаются легкие). В заднем отделе сухожильного центра, вправо от срединной линии, имеется отверстие нижней полой вены, foramen venae cavae (см.рис. 316, 317), через которое проходит нижняя полая вена.
Грудная и брюшная поверхности диафрагмы непосредственно покрыты фасци- ями, а те в свою очередь — соединительной тканью, соответственно подплевральной и подбрюшинной клетчаткой, являющейся основой для серозного покрова пристеночного листка брюшины со стороны полости живота, пристеночного листка плевры и перикарда со стороны грудной полости. При этом к грудной поверхности диафрагмы прилегают легкие и сердце, к брюшной -печень, желудок, селезенка, а к участкам диафрагмы, не покрытым пристеночным листком брюшины, — поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, и надпочечники.
В расслабленном состоянии диафрагма имеет форму скошенной сферической выпуклости, обращенной в сторону грудной полости. В диафрагме можно различить два купола — правый и левый. Вершины купо-лов достигают справа уровня четвертого межреберья, а слева — пятого. При сокращении диафрагмы купола ее уплощаются, вследствие чего емкость грудной полости увеличивается.
Функция: диафрагма является главной дыхательной мышцей, которая при сокращении уплощается, способствуя вдоху, и принимает форму сферы при выдохе.
Иннервация: nn. phrenici (Cin-Cv).
Кровоснабжение: аа. pericardia-cophrenicae, phrenica superior, phrenica inferior, musculophrenica, intercostales posteriores.

Диафрагма (diaphragma) (рис. 167) - непарная мышечно-апоневротическая пластинка, разделяющая грудную и брюшную полости. Со стороны этих полостей диафрагма покрыта тонкими фасциями и серозными оболочками. Диафрагма имеет форму свода, выпуклостью обращенного в грудную полость, что обусловлено более высоким давлением в брюшинной полости и низким - в плевральной.

Мышечные пучки диафрагмы радиально ориентированы к ее центру и по месту начала разделяются на поясничную, реберную и грудинную части.

167. Диафрагма и мышцы задней стенки живота (по Р. Д. Синельникову).
1 - centrum tendineum; 2 - for. venae cavae inferioris; 3 - hiatus esophageus; 4 - hiatus aorticus; 5 - pars lumbalis; 6 - pars costalis; 7 - m. transversus abdominis; 8 - m. qudratus lumborum; 9 - psoas major; 10 - m. iliacus.

Поясничная часть (pars lumbalis) наиболее сложная. Состоит из трех парных ножек: медиальной (crus mediale), промежуточной (crus intermedium) и латеральной (crus laterale).

Медиальная ножка, парная, правая, начинается от передней поверхности lig. longitudinale anterior позвоночника на уровне III-IV поясничных позвонков, левая - короче и формируется на уровне II поясничного позвонка. Мышечные пучки правой и левой ножек поднимаются и на уровне I поясничного позвонка частично взаимно перекрещиваются, образуя аортальное отверстие (hiatus aorticus) диафрагмы для прохождения аорты и начала грудного лимфатического протока. Край аортального отверстия имеет сухожильное строение, что предохраняет от сдавления аорту при сокращении диафрагмы. Мышечные пучки на 4-5 см выше и левее аортального отверстия вновь перекрещиваются, образуя отверстие для прохождения пищевода (hiatus esophageus), переднего и заднего стволов блуждающих нервов. Мышечные пучки ограничивают это отверстие и выполняют функцию пищеводного жома.

Промежуточная ножка, парная, начинается там же, где и предыдущая, поднимается по боковой поверхности позвонков несколько латеральнее от медиальной ножки. Выше аортального отверстия пучки расходятся радиально. Между медиальной и промежуточной ножками имеется незначительная щель справа для прохождения nn. splanchnici et v. azygos, слева - nn. splanchnici et v. hemiazygos.

Латеральная ножка, парная, наиболее крупная из всех трех ножек, берет начало от двух дуг (arcus medialis et arcus lateralis), представляющих утолщенную фасцию, переброшенную соответственно через m. psoas major и m. quadratus lumborum. Crus mediale натянута между телом I или II поясничного позвонка и поперечным отростком I позвонка. Crus laterale более длинная, начинается от верхушки поперечного отростка I поясничного позвонка и прикрепляется к XII ребру. Латеральная ножка, начавшись от этих дуг, первоначально сращена с задней частью грудной клетки, а затем отклоняется вперед и веерообразно рассыпается в куполе. Между латеральной и промежуточной ножками формируется узкая щель для прохождения truncus sympathicus.

Реберная часть парная - наиболее обширный отдел диафрагмы. Начинается зубцами от внутренней поверхности хрящей VII-XI ребер. Мышечные пучки переходят в сухожильный центр диафрагмы. На стыке латеральной ножки, поясничной и реберной частей имеются треугольные пространства (trigonum lumbocostale), лишенные мышечных пучков и покрытые плеврой, а также брюшиной и тонкими фасциями.

Грудинная часть диафрагмы начинается от внутренней поверхности мечевидного отростка грудины и, поднимаясь, включается в сухожильный центр диафрагмы. Около края грудины, между грудиной и реберной частями мышцы, также имеется щель (trigonum sternocostale) для прохождения a. et v. thoracicae internae.

Через эти слабые места диафрагмы возможно проникновение внутренних органов брюшной полости в грудную полость.

Сухожильный центр (centrum tendineum) занимает купол диафрагмы и формируется сухожилием мышечных частей (рис. 167). Справа от средней линии и несколько кзади, у купола, есть отверстие для прохождения нижней полой вены (for. venae cavae inferioris). Между краем отверстия диафрагмы и стенкой нижней полой вены имеются коллагеновые пучки.

На диафрагме располагаются легкие и сердце. От соприкосновения сердца на диафрагме есть сердечное вдавление (impressio cardiaca).

Правый купол диафрагмы более высокий, чем левый, так как со стороны брюшной полости прилежат: справа более массивная печень, а слева селезенка и желудок.

Иннервация: n. phrenicus (CIII-V)
Функция. При сокращении диафрагмы сухожильный центр опускается на 2-4 см. Так как париетальный листок плевры сращен с диафрагмой, то при опускании купола увеличивается плевральная полость, что создает разность воздушного давления между полостью плевры и просветом альвеол легких. При опускании диафрагмы легкое расширяется и наступает фаза вдоха. При расслаблении диафрагмы под влиянием внутрибрюшного давления купол вновь поднимается и занимает первоначальное положение. Это соответствует фазе выдоха.

(diaphragma, s.m. phrenicus) - подвижная мышечно-сухожильная перегородка между грудной и брюшной полостями. Диафрагма имеет куполообразную форму, обусловленную положением внутренних органов и разностью давлений в грудной и брюшной полостях. Выпуклой стороной диафрагма направлена в грудную полость, вогнутой - вниз, в брюшную полость. Диафрагма является главной дыхательной мышцей и важнейшим органом брюшного пресса. Мышечные пучки диафрагмы располагаются по периферии, имеют сухожильное или мышечное начало на костной части нижних ребер или реберных хрящах, окружающих нижнюю апертуру грудной клетки, на задней поверхности грудины и поясничных позвонках. Сходясь кверху, к середине диафрагмы, мышечные пучки переходят в сухожильный центр (centrum tendineum). Соответственно началу различают поясничную, реберную и грудинную части диафрагмы. Мышечные пучки поясничной части (pars lumbalis) диафрагмы начинаются на передней поверхности поясничных позвонков, образуя правую и левую ножки (crus dextrum et crus snistrum), а также на медиальной и латеральной дугообразных связках. Медиальная дугообразная связка (lig. arcuatum mediale) натянута над большой поясничной мышцей между латеральной поверхностью 1 поясничного позвонка и верхушкой поперечного отростка II поясничного позвонка. Латеральная дугообразная связка (lig. arcuatum laterale) проходит поперечно спереди по квадратной мыише поясницы и соединяет верхушку поперечного отростка 11 поясничного позвонка с XII ребром.

Правая ножка поясничной части диафрагмы развита сильнее и начинается на передней поверхности тел I-IV поясничных позвонков. Левая ножка берет начало на первых трех поясничных позвонках. Правая и левая ножки диафрагмы внизу вплетаются в переднюю продольную связку позвоночника. Вверху мышечные пучки этих ножек перекрещиваются впереди тела I поясничного позвонка, ограничивая аортальное отверстие (hiatus aorticus). Через это отверстие проходят аорта и грудной (лимфатический) проток. Края аортального отверстия диафрагмы ограничены пучками фиброзных волокон - это срединная дугообразная связка (lig. arcuatum medianum). При сокращении мышечных пучков ножек диафрагмы эта связка предохраняет аорту от сдавления. Выше и левее аортального отверстия мышечные пучки правой и левой ножек диафрагмы вновь перекрещиваются, а затем вновь расходятся, образуя пищеводное отверстие (hidtus esophageus). Через это отверстие пищевод вместе с блуждающими нервами проходит из грудной полости в брюшную. Между мышечными пучками правой и левой ножек диафрагмы проходят соответствующие симпатический ствол, большой и малый чревные нервы, а также непарная вена (справа) и полунепарная вена (слева).

С каждой стороны между поясничной и реберной частями диафрагмы имеется треугольной формы участок, лишенный мышечных волокон, - так называемый пояснично-реберный треугольник. Здесь брюшная полость отделяется от грудной полости лишь тонкими пластинками внутрибрюшной и внутригрудной фасций и серозными оболочками (брюшиной и плеврой). В пределах этого треугольника могут образовываться диафрагмальные грыжи.

Реберная часть (pars costalis) диафрагмы начинается на внутренней поверхности шести-семи нижних ребер отдельными мышечными пучками, которые вклиниваются между зубцами поперечной мышцы живота.

Грудинная часть (pars sternalis) диафрагмы самая узкая и слабая, начинается на задней поверхности грудины.

Между грудиной и реберными частями диафрагмы также имеются треугольные участки - грудино-реберные треугольники , где, как отмечалось, грудная фасция и брюшная полости отделены друг от друга лишь внутригрудной и внутрибрюшной фасциями и серозными оболочками (плеврой и брюшиной). Здесь также могут образовываться диафрагмальные грыжи.

В сухожильном центре диафрагмы справа имеется отверстие нижней полой вены (foramen venae cavae), через которое эта вена проходит из брюшной полости в грудную.

Функция диафрагмы: при сокращении диафрагмы ее купол уплощается, что ведет к увеличению грудной полости и уменьшению брюшной. При одновременном сокращении с мышцами живота диафрагма способствует повышению внутрибрюшного давления.

Заболевания диафрагмы

Повреждения диафрагмы могут быть при проникающих ранениях груди и живота и при закрытой травме, в основном при транспортной или кататравме (падение с высоты). На фоне этой травмы повреждения диафрагмы не всегда определяются клинически, но во всех случаях повреждений груди и живота диафрагма должна быть обследована в обязательном порядке, причем нужно помнить, что в 90-95% случаев закрытой травмы повреждается левый купол.

Наиболее частой патологией диафрагмы являются грыжи. По локализации различают грыжи купола диафрагмы и пищеводного отверстия. Крайне редко бывают грыжи щели симпатического ствола, нижней полой вены, отверстия межреберного нерва, но они не дают клиники и чаще служат операционной находкой. По происхождению грыжи делятся на врожденные и приобретенные, при пропущенном разрыве. Клинические проявления зависят от величины грыжевых ворот и тканей, выходящих через них в грудную полость. При малых размерах и пролабировании только сальника клинических проявлений грыжи может и не быть. Наиболее остро протекают ущемленные грыжи купола диафрагмы (грыжи пищеводного отверстия никогда не ущемляются): внезапный приступ резких болей в эпигастрии и грудной клетке, могут быть даже болевой шок, сердцебиение, одышка, рвота, при ущемлении кишки - признаки кишечной непроходимости.

Скользящие грыжи купола диафрагмы, чаще травматического генеза, но могут формироваться и при недоразвитии диафрагмы с локализацией в области реберно-поясничного треугольника, обычно слева (грыжа Богдалека), сопровождаются двумя синдромами: гастроинтестинальным и кардио-респираторным или их сочетанием. Гастроинтестинальный синдром проявляется болями в эпигастрии и подреберье {чаще в левом), грудной клетке, отдающими кверху - в шею, руку, под лопатку, исхуданием, рвотой, иногда с примесью крови, парадоксальной дисфагией (свободно проходит твердая пища, ажидкая задерживается с последующей рвотой). При пролабировании в грудную полость желудка может быть желудочное кровотечение. Кардиореспираторный синдром проявляется цианозом, одышкой, сердцебиением, которые усиливаются после еды, физической нагрузки, при положении в наклон. При физикальном исследовании грудной клетки может быть изменение перкуторного звука {тимпанит или тупость), ослабление или отсутствие дыхания в нижних долях, могут выявляться кишечные шумы и др.

Грыжи диафрагмального отверстия сопровождаются болью и жжением в эпигастрии и за грудиной, изжогой, отрыжкой воздухом, срыгиванием, иногда дисфагией. Симптоматика усиливается после еды, в горизонтальном положении, наклонах туловища. Может формироваться синдром Сена: сочетание грыжи пищеводного отверстия, желчнокаменной болезни и дивертикулитов толстой кишки. Редко может встречаться релаксация диафрагмы: врожденные, вызванные недоразвитием мускулатуры, и приобретённые, формирующиеся при воспалительных процессах в диафрагме, повреждениях диафрагмального нерва. Сопровождаются болями в эпигастрии и подреберьях, одышкой, приступами сердцебиения, чувством тяжести после еды, отрыжкой, тошнотой, запорами, слабостью. У больных частые рецидивирующее пневмонии нижних долей.

Комплекс обследования должен включать: рентгенографию легких и живота, по показаниям проводят исследование с контрастированием желудка и кишечника бариевой взвесью и пневмоперитонеумом (осторожно, с готовым набором для пункции плевральной полости или торакоцентеза), лапароскопию или торакоскопию с искусственным пневмотораксом, ФГС. Цель исследования не только установить патологию диафрагмы, но и провести дифференциальную диагностику с опухолями пищевода, опухолями и кистами в печени, селезенки.

Тактика: лечение проводят оперативное, обследование сложное, поэтому пациент должен быть госпитализирован в торакальное отделение, реже в отделение абдоминальной хирургии.